Il sottoscritto Francesco Perticone

ai sensi dell’art. 76 comma 4 dell’Accordo Stato-Regioni del 2 febbraio 2017 e in accordo con il Codice Etico della SIMI dichiara

per l’evento in oggetto l’ASSENZA di qualsiasi conflitto d’interessi

Dipartimento di Scienze Mediche e Chirurgiche Università Magna Græcia di Catanzaro

Cattedra e Scuola di Specializzazione in Medicina Interna

Prof. Francesco Perticone

perticone@unicz.it

Il Metodo Clinico tra cronicità e innovazione

Per ben condurre la propria ragione

e cercare la verità nelle scienze

Regole certe

e facili

che

esattamente osservate

non potranno far scambiare

mai

per vero ciò che è falso

Descartes: 1617

Cosa è il metodo clinico?

Perché il metodo clinico?

Quale metodo clinico?

Sapere di base

Anamnesi e esame obiettivo

Formulazione di ipotesi diagnostiche

Esperienza-intuizione

Diagnosi differenziale

Diagnosi

Terapia

Test diagnostici

METODO CLINICO

Criteri

probabilistici

“Outcome”

EBM

EBM

EBM

MODALITA’ DI RAGIONAMENTO CLINICO SISTEMA 1: Pattern recognition; Rule-out worst case;

Event driven

Veloce, intuitivo, induttivo, euristico, basato sul

riconoscimento e acquisito in gran parte attraverso

l’esperienza (utilizzabile da medici esperti)

SISTEMA 2: Ipotetico-deduttivo; Algorithmic; Exhaustive

Più lento, razionale, deduttivo, basato su regole esplicite,

analitico (utilizzabile da medici meno esperti, funzionale

alla didattica)

IL RAGIONAMENTO CLINICO:

PIÙ MODELLI O UN UNICO MODELLO

CON DIVERSI PROCESSI DI PENSIERO?

ALL’INTERNO DEL METODO SONO

ATTIVABILI CORTO-CIRCUITI

DIAGNOSTICI CHE PERMETTONO DI

FORMULARE UNA IPOTESI DIAGNOSTICA

PRINCIPALE SULLA SCORTA DI ALCUNI

ELEMENTI IMMEDIATI (DOORWAY

DIAGNOSIS)…..

VARIANTI DEL METODO

VARIANTI DEL METODO

…..O SULLA BASE DI UNA PRECISA

RAPPRESENTAZIONE DEL PROBLEMA

DEL PAZIENTE CHE COMPRENDE, IN

MODO PIÙ O MENO COMPLETO, LE

CARATTERISTICHE ESSENZIALI

DELL’ILLNESS SCRIPT DEL MEDICO

UTILIZZAZIONE DELLE VARIE FASI DEL METODO

IL RICONOSCIMENTO DELL’ILLNESS

SCRIPT È PREROGATIVA PREDOMINANTE

DEI MEDICI PIÙ ESPERTI CHE

AUMENTANO NEL TEMPO IL NUMERO E LA

COMPLESSITÀ DEI LORO ILLNESS SCRIPT,

UNITAMENTE ALLA CAPACITÀ DI

RICHIAMARLI ALLA MEMORIA

LIMITI DELLE VARIANTI

LA DIAGNOSI BASATA SULLA PATTERN

RECOGNITION HA IMPORTANTI

LIMITAZIONI E ANCHE MEDICI ESPERTI

POSSONO ESSERE INDOTTI IN ERRORE.

LIMITI DELLA PATTERN RECOGNITION

• QUANDO C’È UN OVERLAP NELLE

CARATTERISTICHE CLINICHE DI DIVERSE

MALATTIE

• SE IL PAZIENTE HA UNA PRESENTAZIONE

ATIPICA DI MALATTIA O NON DIMOSTRA

TUTTE LE CARATTERISTICHE DELL’ ILLNESS

SCRIPT MEMORIZZATO

• QUANDO IL CLINICO RICHIAMA ALLA MENTE

SOLO RECENTI ESPERIENZE O ESPERIENZE

CARATTERIZZATE DA PARTICOLARE VISSUTO

EMOTIVO

Co

mp

lessit

à

Intuitivo Analitico

Ragionamento

IL RAGIONAMENTO CLINICO SECONDO LA COMPLESSITA’ DEL CASO

• Cultural framework of competences and skills

• Need of prediction (early diagnosis)

• Prevention (intervention on healthy persons)

• Tailored therapy and follow-up

Personalized approach

to medicine is based on

the perturbations in a

single cell genome or

proteome and can help

to decide which patients

to treat and how they

should be treated

right drug

at the right dose

to the right patient

THE FAVORABLE….

“One size fits all” versus Precision Medicine

Medical diagnostics and treatments have long been focused on the general principles

that work for the majority of patients, but not for all patients of a specific group

PMI IS BASED UPON AN INTEGRATIVE PERSONAL OMICS PROFILE

1960: Philadelphia

2001

Chromosome (CML)

imatinib

1974: Factor V Leiden

no effect on

Mutation (thrombosis) thrombosis

management

THE CRITICAL

Precision medicine ignores the global healthcare

challenges

More than

14 million

people

diagnosed

with cancer

annually

500+ million

people suffer

from

respiratory

diseases

An

estimated

1.56 billion

adults with

high blood

pressure in

2025

400 Million

people

worldwide

have

diabetes

The huge issue of chronic-degenerative diseases!

LA MEDICINA DI PRECISIONE:

I SUOI LIMITI POTENZIALI

Trattamento ottimale per l’individuo, ma…

Scarsa considerazione dei problemi della

comunità (public health)

Problemi di implementazione (legali, etici,

economici, privacy, sicurezza dei dati)

La PMI aumenterà le differenze di salute negli

USA (e altrove!) invece di eliminarle?

Bayer and Salea, NEJM 2015; 373: 499

efficacia, aa ‘70/80

EBM e costo/efficacia, aa ‘90

qualità e sicurezza, aa ‘2000

sostenibilità

Riferimenti culturali della

Sanità

World life expectancy

has risen from 47 years during

1950-1955 to 70 years during

2010-2015

By 2050 nearly 8 in 10 of the world’s

older population will live in the less

developed region

(Source: UN Department of

Economics and Social Affairs, ……)

AGING: A GLOBAL CHALLENGE!

Older citizens are often affected by multiple,

chronic and complex diseases apparently

independent from each other:

MULTIMORBIDITY

• 40-50% degli anziani ha due o più malattie

croniche apparentemente non connesse tra loro

(multimorbilità)

• Nel 2060, i grandi anziani con multiple malattie

croniche saranno circa 75 milioni in Europa (10%

della popolazione) (Marengoni et al. Aging

Research Review 2011;10:430)

• E consumeranno sempre più farmaci!

INVECCHIAMENTO, MULTIMORBILITA’

E POLIFARMACO TERAPIA: I NUMERI DI UN’EPIDEMIA IN EUROPA (E IN ITALIA!)

CONSEGUENZE DELLA MULTIMORBILITA

E POLIFARMACO TERAPIA

Non solo un problema di costi!

La terapia con farmaci multipli aumenta: mortalità, ospedalizzazione, ricovero in RSA e invalidità

“Polypharmacy itself should be perceived as a disease, with more serious consequences and complications of the diseases these different drugs have been prescribed for”

Garfinkel & Mangin. Arch Intern Med 2010, 170: 1648

NUOVI PARADIGMI DI RICERCA PER IL PROBLEMA

DELLA MULTIMORBILITÀ E POLIFARMACOTERAPIA

• Le multiple malattie croniche concomitanti nel

paziente complesso sono veramente

indipendenti?

• Poiché la polifarmacoterapia è dannosa, quali dei

tanti farmaci prescritti sulla base delle linee guida

e EBM sono veramente essenziali?

• Per rispondere a questi e altri quesiti sono

necessari nuovi paradigmi di ricerca biologica e

clinica nella complessità!

Complex Systems

A complex system is a system composed of

interconnected parts that as a whole exhibit one or

more properties not obvious from the properties of

the individual parts

social systems, human economies Cells, human beings

Eur Respir J 2014; 44: 775–788

Graphical illustration of the diseasome (middle layer), where two diseases are connected if they have a common genetic or functional origin (bottom layer). A third relevant network for human disease is the social network (top layer), which encompasses all human-to-human interactions and may play a role in the spread of infectious and noninfectious (obesity, smoking) diseases

MULTIMORBIDITY IN HUMAN DISEASES

DRUG CHOICE:

DISEASE OR PERSON CENTERED?

Evidence-based

drug choice

Disease

Disease

+

Patient

Functional status

Cognitive status

Life expectancy

Geriatric syndromes

Patient preferences

Personalized

drug

treatment

PERSONALISED DRUG CHOICE

Disease

+

Patient

Functional status

Cognitive status

Life expectancy

Geriatric syndromes

Patient preferences

Personalized

drug choice

LA COMPLESSITÀ E IL METODO

In termini puramente epistemologici si potrebbe affermare che la complessità proceda verso una prospettiva diversa, e per certi aspetti, opposta alla semplicità. Le procedure classiche della ricerca scientifica sono connotate dal tentativo d’individuare l’elemento più semplice in grado di spiegare questa o quella complessità del reale. Una delle più grandi aspirazioni della fisica, da Galileo a Newton, è stata quella di scoprire le leggi che reggono l’Universo e ricondurne la complessità alla semplicità delle sue leggi costitutive. Quando si è spostata l’attenzione verso l’infinitamente piccolo e l’infinitamente grande ci si è accorti che in questi estremi avvengono fenomeni che la fisica classica non riesce a spiegare. Il molto grande è divenuto l’ambito della relatività di Einstein che ha determinato il superamento della visione deterministica dell’Universo. Nel molto piccolo, la teoria quantistica, elaborata da Plank, ha evidenziato che l’idea di una semplicità, priva di complessità, è una pura astrazione. Come per la realtà intera, anche per l’essere umano si è sempre cercato un principio fondamentale, l’arché di Aristotele, il punto d’inizio, a partire dal quale, è possibile sviluppare un logos. Senza questo termine iniziale regrediremmo all’infinito in una serie interminabile di spiegazioni, senza spiegare nulla.

L ’ approccio sistematico alla

complessità non vuole dire mera

comprensione olistica dell’individuo

malato.

Non potendo prescindere dalla realtà

sanitaria ed economica in cui ci troviamo,

questo approccio si propone di individuare

fra tutti i determinanti e le loro connessioni

quelli che hanno un ruolo chiave

nell’influenzare lo stato di salute

dell’individuo, sia nell’immediato sia nel

futuro, in modo da identificare le priorità e

pianificare una strategia terapeutica e

assistenziale unitaria.

LA COMPLESSITÀ E IL

METODO

Il Fenotipo o Fenoma

Complesso, lungi dall’essere

una semplice sommatoria

delle condizioni morbose che

lo compongono, rappresenta

un’entità fenomenica in cui le

singole parti interagiscono fra

loro in maniera dinamica con

i determinanti non biologici, al

fine di realizzare un unico

sistema funzionale.

IL MEDICO E LA

COMPLESSITÀ

La complessità diventa la sfida da

raccogliere:

“ c ’ é complessità quando sono

inseparabili le differenti

componenti che costituiscono un

tutto (come quella economica,

politica, sociologica, psicologica,

affettiva) e quando c’e un tessuto

interdipendente, interattivo e inter-

retroattivo fra le parti e il tutto e

fra il tutto e le parti “

(Morin E.

2000)

Chronic Care Model

Expanded Chronic Care Model, affida a un team assistenziale multiprofessionale la gestione

proattiva dei pazienti affetti da patologie croniche, sulla base di percorsi assistenziali predefiniti

e con il supporto di sistemi informatizzati, nonché l’adozione di iniziative di prevenzione

primaria e la promozione di corretti sili di vita nei confronti di tutti i propri assistiti

Badante usa disabile in sedia a rotelle come portaborse

“Curare e anche una politica.

Può essere fatto con un rigore di cui la dolcezza e il

rivestimento essenziale.

Un’attenzione squisita alla vita

che si veglia e si sorveglia.

Una precisione costante.

Una sorta di eleganza negli atti,

una potenza e una leggerezza,

una presenza e una sorta di

percezione molto attenta che

osserva i minimi segni.

E’ una sorta di opera, di poema

che la sollecitudine intelligente

compone.”

Paul Valery