” …” …makingmaking the the diagnosisdiagnosis clinically clinically can still be a challenge”can still be a challenge”

CASI CLINICI CONTROVERSI CASI CLINICI CONTROVERSI IN MEDICINA DELLO SPORTIN MEDICINA DELLO SPORT

Dott.ssa Federica AlvitiDott.ssa Federica AlvitiDott.ssa Federica AlvitiDott.ssa Federica Alviti

ATLETA DI INTERESSE NAZIONALE: DONNADONNA

ETA’: 34aa34aa

ATTIVITA’ FISICA PRATICATA: BASKET (cestista)BASKET (cestista)

Gennaio 2013Gennaio 2013

Caso ClinicoCaso Clinico

Gennaio 2013Gennaio 2013

• Algia spalla destra, ingravescente• Dolore: esacerbato dai movimenti di flessione anteriore e

abduzione extrarotazione• Non riferisce traumi e/o infortuni• Sospende attività fisica ma non regressione dei sintomi• Fans A/B

Si sottopone a visita specialistica ortopedica in seguito alla quale viene prescritta

RMN spalla destraRMN spalla destra

• Lieve disomogeneità del tendine sottoscapolare come per tendinosi

• Minima falda fluida intraarticolare

• Nella norma le restanti strutture della cuffia dei rotatori

• Nella norma il tendine del capo lungo del bicipite • Nella norma il tendine del capo lungo del bicipite

• Integri i cercini glenoidei

ArtroArtro--RMN spalla destraRMN spalla destra

«…Permezione di mdc in corrispondenza dell’inserzione

dell’ancora dell’ancora bicipitalebicipitale, di non sicuro significato patologico, da

correlare con il dato clinicocorrelare con il dato clinico, potendosi riferire , per

caratteristiche RM aa forame forame labralelabrale.

Ipoplasia del cercine glenoideo Ipoplasia del cercine glenoideo anteroantero--superioresuperiore

No lesioni delle restanti porzioni dei cercini glenoidei e dei No lesioni delle restanti porzioni dei cercini glenoidei e dei

tendini della cuffia dei rotatori, TLCB in sede.»

ATTESA DI INTERVENTO CHIRURGICO ””DIAGNOSTICO””

PER SOSPETTA SLAP LESIONSOSPETTA SLAP LESION

INTERVENTO CHIRURGICOIN ARTROSCOPIA

ASSENZA DI SLAP LESION EFFETTUATO DEBRIDEMENT

…la spalla nello sport overhead!

«…Negli sport «…Negli sport overheadoverhead la spalla è costretta a la spalla è costretta a

gradi estremi di movimento, gradi estremi di movimento,

iperabduzioneiperabduzione ed ed extrarotazioneextrarotazione, che , che

incrementano incrementano

le forze di taglio e di compressione agenti le forze di taglio e di compressione agenti le forze di taglio e di compressione agenti le forze di taglio e di compressione agenti

sull’articolazione sull’articolazione glenoomeraleglenoomerale che nel tempo che nel tempo

usurano le strutture capsulousurano le strutture capsulo--labralilabrali e della e della

cuffia dei rotatori…»cuffia dei rotatori…»

Burkhart SS. Arthroscopy. 2003

……Il gesto atletico richiede Il gesto atletico richiede

una serie complessa di movimenti una serie complessa di movimenti

finemente coordinati, finemente coordinati,

indispensabile indispensabile

per trasferire in modo efficiente per trasferire in modo efficiente

Kibler WB. Am J Sports Med.1998

per trasferire in modo efficiente per trasferire in modo efficiente

l’energia cinetica dalla terra (punto d’appoggio) l’energia cinetica dalla terra (punto d’appoggio)

ai segmenti distali (la mano) e soprattutto alla pallaai segmenti distali (la mano) e soprattutto alla palla

“…“…L’alterazioneL’alterazione delladella catena catena cineticacinetica

produce produce alterazionealterazione del del movimentomovimento e e

delladella distribuzionedistribuzione delledelle forzeforze

con con inevitabileinevitabile

sovraccaricosovraccarico funzionalefunzionale ””

Grossman MG,et al. J Bone Joint Surg Am. 2005

The overhead athlete’s shoulder must be:

Lax enough Lax enough

Trying to Explain Injury: Trying to Explain Injury: The Thrower’s ParadoxThe Thrower’s Paradox

Lax enough Lax enough

to allow excessive external rotation to allow excessive external rotation

to accommodateto accommodate power generationpower generation

Stable enough to prevent injuryStable enough to prevent injury

SLAP LESION….. BackgroundSLAP LESION….. Background

1985 Andrews et al.1985 Andrews et al.: : LESIONE DEL LABRUM (antero-superiore)1985 Andrews et al.1985 Andrews et al.: : LESIONE DEL LABRUM (antero-superiore)73 atleti (PITCHERS E ATLETI OVERHEAD)

1990 Snyder et al.: 1990 Snyder et al.: LESIONE DEL LABRUM in 100 ArtroscopieIntroduzione del termine “SLAP lesion”

DEFINIZIONE:DEFINIZIONE:

“…The injury of the Superior Labrum “…The injury of the Superior Labrum

begins Posteriorly and extends Anteriorly, begins Posteriorly and extends Anteriorly,

stopping before or at the midstopping before or at the mid--glenoidglenoid notch and notch and stopping before or at the midstopping before or at the mid--glenoidglenoid notch and notch and

including the "anchor" of the biceps tendon to the including the "anchor" of the biceps tendon to the

labrum...”labrum...”

INCIDENZAINCIDENZA

La reale incidenza non è chiara in letteraturama….la % degli interventi artroscopici è in reale aumentola % degli interventi artroscopici è in reale aumento

SNYDER et al., 1995: SNYDER et al., 1995: 6% Slap lesion (140)6% Slap lesion (140)

2375 2375 artroscopieartroscopie di di spallaspalla2375 2375 artroscopieartroscopie di di spallaspalla

SPEED et al., 2005: SPEED et al., 2005: 4% to 8% 4% to 8% for primary carefor primary care

….INCIDENZA….INCIDENZA

dal 9,4% (2003)

al 10,1% (2008)

….INCIDENZA….INCIDENZA

INCIDENZA INCIDENZA

dal 4% (2002)dal 4% (2002)

al 22,3% (2010)

IL LABRUM GLENOIDEOIL LABRUM GLENOIDEO

“…UNO DEI MAGGIORI

STABILIZZATORI STATICI

DELL’ARTICOLAZIONE DELL’ARTICOLAZIONE

GLENOOMERALE…”

Pagnani MJ et al., J Bone Joint Surg Am 1995Turkel SJ et al., J Bone Joint Surg Am 1981

…non solo il tubercolo …non solo il tubercolo sovraglenoideosovraglenoideo

�� 60% 60% DELLE FIBRE ORIGINANO DAL TUBERCOLO SOVRAGLENOIDEO

�� 40% 40% DAL LABRUM GLENOIDEO

� SOLO LABRUM POSTERIORE

� LABRUM POSTERIORE E UNA PICCOLA QUOTA LABRUM ANTERIORE

� LABRUM ANTERIORE E POSTERIORE (=%)

� LABRUM ANTERIORE E UNA PICCOLA QUOTA LABRUM POSTERIORE

4 DIFFERENTI SEDI DI INSERZIONE

Tuoheti Y. et al., Arthroscopy 2005 Huber et al., Arthroscopy 1997

Vangsness CT Jr, et al., J Bone Joint Surg Br. 1994

Varianti Varianti CostituzionaliCostituzionali

“..Has a variable attachment above the equator of the glenoid..”

Altchek DW, Am J Sports Med,1992

��SublabralSublabral HoleHole��SublabralSublabral HoleHole

��BufordBuford ComplexComplex

SublabralSublabral HoleHole

�10% dei soggetti

�labbro glenoideo distaccato

Varianti Varianti CostituzionaliCostituzionali

�labbro glenoideo distaccato

prossimalmente

solco situato tra il normalelabbro anterosuperiore e il margine anteriore della cartilagine articolare della glena.

BufordBuford ComplexComplex

�1.5% dei soggetti

�LGOM cordoniforme

�Assenza del labbro

Varianti Varianti CostituzionaliCostituzionali

�Assenza del labbro

glenoideo a livello

sovraequatoriale

Williams MM, etal.,The Buford complex-the ‘‘cordlike’’ middle glenohumeral ligament andabsent anterosuperior labrum complex: a normal anatomic capsulolabral variant.Arthroscopy 1994;10:241-7.

Varianti Anatomiche e Varianti Anatomiche e SlapSlap lesionlesion

691 artroscopie di spalla 98 pz. (14.18%) varianti

del labrum antero-superiore

Esiste una correlazione statisticamente significativa trale due varianti e la presenza di SLAP

CLASSIFICAZIONE DI SNYDERCLASSIFICAZIONE DI SNYDERSLAP I: FRAMMENTAZIONE/DEGENERAZIONE DEL MURO DEL LABRUM

SUPERIORESLAP II: DISTACCO DELL’INSERZIONE BICIPITALE DALLA GLENASLAP III: LESIONE A MANICO DI SECCHIO DEL LABRUM, BICIPITE IN SEDESLAP IV: LESIONE A MANICO DI SECCHIO DEL LABRUM, DISTACCO DEL

BICIPITE

Andrews et al., 1984: La contrazione eccentrica del bicipite, durante la fase di decelerazione dell’arto

mette in tensione il tendine del clb a livello dell’ancora bicipitale

EZIOLOGIAEZIOLOGIA--…Diverse teorie

Andrews JR, Carson WG. Orthop Trans. 1984Andrews JR et al. Carson WG, Am J Sports Med. 1985

La stimolazione elettrica del bicipite in artroscopia dimostrò che la contrazione del muscolo determinava un allontanamento dell’ancora bicipitale dal labrum

Andrews et al.,1985:

PheelPheel--back back mechanismmechanism::

In abduzione ed extrarotazione

massima si sviluppa

EZIOLOGIAEZIOLOGIA--…Diverse teorie

una forza di torsione

a livello della base del clb

Burkhart SS, Morgan CD. Arthroscopy. 1998

Ad arto abdotto ed extroruotato

il trochite si appoggia alla porzione

postero-superiore del labrum

ImpingementImpingement InternoInternoEZIOLOGIAEZIOLOGIA--…Diverse teorie

postero-superiore del labrum

intrappolando la superficie postero

superiore della CR

Jobe CM.. Arthroscopy1995Walch G,. J Shoulder Elbow Surg. 1992.

GIRD: GIRD: GlenohumeralGlenohumeral IntrarotationIntrarotation DeficitDeficit“…the loss in degrees of “…the loss in degrees of glenohumeralglenohumeral

internal rotation of the throwing internal rotation of the throwing

EZIOLOGIAEZIOLOGIA--…Diverse teorie

Grossman MG:, 2005

Wilk KE., 2005

Laudner KG,2006

Burkhart SS,2003

internal rotation of the throwing internal rotation of the throwing

shoulder compared with the nonshoulder compared with the non--

throwing shoulder”.throwing shoulder”.

“…Glenohumeral internal rotation (GIR)

as key to normal force development;

when altered, beyond certain levels,

it changes GH kinematics

and it is implicated

Burkhart et al., 2003

� Perdita dell’IR>18°

and it is implicated

in shoulder and elbow injury”

“…Concluded that a shift “…Concluded that a shift

posteriorposterior--inferior of the capsule inferior of the capsule

forces the humeral head forces the humeral head forces the humeral head forces the humeral head

posterior/superior which could explain posterior/superior which could explain

the etiology of SLAP lesions”the etiology of SLAP lesions”

Grossman et al. JBJS 2005

SICK Scapula

• Malposizionamento della scapola

• Prominenza del bordo inferomediale

• Dolore e mal posizionamento della coracoide

• Discinesia nei movimenti

Burkhart 2003

• Tilt anteriore della scapola• Abbassamento della spalla• Retrazione del m. piccolo pettorale• Coracoide spostata in anteroinferiormente e più lateralmente

DISCINESIA SCAPOLARE

Tipo I: prominenza del bordo scapolare inferomediale

Tipo II: prominenza margine mediale

Tipo III: prominenza del bordo scapolare superomediale

AdattamentiAdattamenti in in rispostarispostaal al gestogesto atleticoatletico

�Aumento dell’ER

�Riduzione IR

�Aumento della retroversione testa omerale

�Pseudolassità anteriore�Pseudolassità anteriore

�Retrazione ed ispessimento capsula posteroinferiore

FONDAMENTALE...FONDAMENTALE...

� Attenta anamnesi

� Esame obiettivo accurato

� Richiesta di Imaging appropriato

DIAGNOSIDIAGNOSI

“…The goal “…The goal

is to make an accurate is to make an accurate

diagnosis,sodiagnosis,so that that

an appropriate treatment plan an appropriate treatment plan

can be initiated”.can be initiated”.

SintomatologiaSintomatologia riferitariferita da da pazientepazienteDoloreDolore: : vagovago

Sensazione di click, scatto, schiocco esacerbata dell’ERSensazione di click, scatto, schiocco esacerbata dell’ER

I sintomi spesso aspecifici eI sintomi spesso aspecifici ecomuni ad altre patologie della spallacomuni ad altre patologie della spalla

Esame clinico-StoriaStoria

RiduzioneRiduzione di di forzaforza e e delladella performanceperformance

DebolezzaDebolezza

Movimento che esacerbano il dolore (relazione con il lancio)

Sensazione Sensazione di instabilità (se di instabilità (se coinvolta coinvolta la capsula la capsula e/o e/o il il labrumlabrum anteriore)anteriore)

LESIONI ASSOCIATELESIONI ASSOCIATE

INCIDENZA

� Lesione parziale della CR: 29%

� Slap lesion isolata: 28%

� Lesione completa CR: 22%

� Bankart lesions: 22%� Bankart lesions: 22%

Snyder et al., 1995

Maffet MW, et al., Am J Sports Med. 1995

� ROM ATTIVO e PASSIVO

� Insorgenza del dolore

� Quantificare IR e ER� Sempre comparative con l’arto controlaterale

� CINEMATICA SCAPOLARE

Esame obiettivo

� CINEMATICA SCAPOLARE

� INSTABILITA’

� PATOLOGIA CR ASSOCIATE

� FORZA MUSCOLARE

Special TestsLabrum Glenoideo e Instabilità

�� Biceps Load I and IIBiceps Load I and II�� Kim TestKim Test�� Jerk TestJerk Test�� ActiveActive--Compression Test (O’Brien)Compression Test (O’Brien)�� Crank TestCrank Test

Apprehension TestApprehension TestCrank TestCrank Test

�� Apprehension TestApprehension Test�� Relocation TestRelocation Test�� Load and ShiftLoad and Shift�� SulcasSulcas SignSign�� Speed’sSpeed’s test test �� The The ResistedResisted supinationsupination externalexternal rotationrotation

((supinationsupination/ER) test/ER) test

Special TestsSpecial TestsLabrum Labrum GlenoideoGlenoideo e e InstabilitàInstabilità

Sensibilità e SpecificitàSensibilità e Specificità

Knesek M et al., 2012

ActiveActive--Compression Test (O’Brien)Compression Test (O’Brien)

Spalla flessa a 90° addotta 20°avambraccio pronato e intraruotatoResistenza dell’esaminatore applicata contro l’elevazione del braccioTest + comparsa di dolore che scompare se il braccio durante il test è in supinazione

ResistedResisted--SupinationSupination O’Brien SJ et al. Am J Sports Med. 1998

Pz supinoSpalla abdotta 90°Gomito flesso Avambraccio posizione neutra L’esaminatore extraruota passivamente la spalla mentre ostacola la supinazione dell’avambraccio.Questo test simula il meccanismo di Peel-back della slap lesion

ResistedResisted--SupinationSupinationExternalExternal--rotationrotation Test Test

Myers et al Am J Sports Med. 2005

Biceps load test II Biceps load test II

Pz. Supino Arto flesso 120° massima extrarotazioneGomito flesso 90° e avambraccio supinatoIl pz flette il gomito contro ResistenzaTest + se compare dolore

SLAP SLAP prehensionprehension test test Seung-Ho Kim,et al., Arthroscopy 2001SLAP SLAP prehensionprehension test test Arto abdotto a 90°gomito esteso ed avambraccio pronatoIl pz esegue adduzione orizzontale del artoTest + se compare dolore

87.5% sensibilità

Seung-Ho Kim,et al., Arthroscopy 2001

Carlos A. et al., Arthroscopy 2003

IMAGINGIMAGING�� RMNRMN

�� ArtoArto--RMN GOLD STANDARDRMN GOLD STANDARD

RECENTI STUDI HANNO CONFERMATO L’UTILITA’ DELL’ARTROARTRO--RMNRMN NELLA DIAGNOSI DELLA SLAP LESION

SENSIBILITA’ tra 82 82 --100%, 100%, SPECIFICITA’ tra 71 and 98%, 71 and 98%, ACCURATEZZA tra 83 and 94%83 and 94%

Dinauer PA, et al.,. Skelet Radiol 2007JinW, et al.,AJR Am J Roentgenol 2006

Complesso labiobicipitale Labrum cartilagineo

Lesione del labrum

Lesione dell’ancora bicipitale

RIABILITAZIONERIABILITAZIONE

CORREGGERE GLI CORREGGERE GLI SQUILIBRI SQUILIBRI BIOMECCANICI BIOMECCANICI MANIFESTAZIONE DELLA RISPOSTA AL MANIFESTAZIONE DELLA RISPOSTA AL

SOVRACCARICO FUNZIONALE SOVRACCARICO FUNZIONALE

OBIETTIVI DELLA OBIETTIVI DELLA RIABILITAZIONERIABILITAZIONE

Current Concepts in the Rehabilitation of the Overhead Throwing AthleteKevin E. Wilk,*† PT, Keith Meister,‡ MD, and James R. Andrews, MD

Rispettando, entro certi limiti, Rispettando, entro certi limiti, gli gli adattamenti fisiologici «specifici» adattamenti fisiologici «specifici»

indotti dal gesto atletico necessari per indotti dal gesto atletico necessari per una una buona performancebuona performance

Programma multifasico Programma multifasico coerente con lo stadio della patologiacoerente con lo stadio della patologia

Prima del rientro in campo allenamenti differenziati Prima del rientro in campo allenamenti differenziati per la ripresa del gesto atletico specificoper la ripresa del gesto atletico specifico

CONTROLLO CONTROLLO DELL’INFIAMMAZIONEDELL’INFIAMMAZIONE

Crioterapia, Fans, Terapia fisica

RIABILITAZIONERIABILITAZIONE

PROPRIOCEZIONE E PROPRIOCEZIONE E CONTROLLO CONTROLLO

NEUROMUSCOLARENEUROMUSCOLARE

RECUPERORECUPEROROMROM

ELASTICITA’ T. MOLLIELASTICITA’ T. MOLLISQUILIBRI MUSCOLARISQUILIBRI MUSCOLARI

� Stretching capsula posteroinferiorem.piccolo pettorale

� Rinforzo dei muscoli ER

degli stabilizzatori della scapola

(es. trapezio inf., serrato ante., romboidi)

Untreated, Untreated,

Dysfunctional Shoulder Disease, Dysfunctional Shoulder Disease,

untreated SLAP lesions untreated SLAP lesions

can becan be

a potentially devastating injury that a potentially devastating injury that a potentially devastating injury that a potentially devastating injury that

can lead to chronic pain, can lead to chronic pain,

as well as a significantas well as a significant

loss of function and performance..loss of function and performance..

RETRAZIONE+

ISPESSIMENTO

Recesso Capsularepostero-inferiore

Capsula Articolarebanda posteriore del LGOI (fino a 6mm)

GIRD: GIRD: GlenohumeralGlenohumeral IntrarotationIntrarotation DeficitDeficit

Grossman et al. 2005; Burkhart SS, et al., 2000;Verna C. 1991; Morgan CD. 2003

(fino a 6mm)

stiramento della capsula anteriore(secondario)

Aumento dell’extrarotazione

…IL LABRUM GLENOIDEO…IL LABRUM GLENOIDEO--AnatomiaAnatomia

� STRATO FIBROSO PERIFERICO

� ZONA DI TRANSIZIONE FIBROCARTILAGINEA

Regione inferiore: adesa alla cartilagine • Regione inferiore: adesa alla cartilagine articolare della glena

• Regione superiore: simil-meniscoide

più mobile

Cooper DE at al., J Bone Joint Surg Am 1992

Kanatli et al., J Shoulder Elbow Surg 2010

�Ancora i LGO

�Aumenta la superficie di contatto

della glena

�Aumenta la concavità della cavità

glenoidea (50%)

Agisce come “chock block” contro la

…IL LABRUM GLENOIDEO…IL LABRUM GLENOIDEO

�Agisce come “chock block” contro la

dislocazione della testa omerale

�Trasmette le forze di trazione

che si scaricano sulla capsula e

sul capo lungo del bicipite

CLASSIFICAZIONE DI SNYDER CLASSIFICAZIONE DI SNYDER modificatamodificata

Powell SE, et al., 2004Angelo RL.2003

Maffet et al., 1995

SLAP TIPO II

• ANTERIORE• POSTERIORE• ANTERIORE E POSTERIORE.

CLASSIFICAZIONE DI SNYDER CLASSIFICAZIONE DI SNYDER modificatamodificata

• ANTERIORE E POSTERIORE.

Morgan et al., 1998

102 PZ. Con SLAP II102 PZ. Con SLAP II

64% LESIONE POSTERIORE E/O COMBINATE ANTERIORE+POSTERIORE

PATTERN PREDOMINATE DI FIBRE DI INSERZIONE DEL BICIPITE A LIVELLO DEL LABRUM POSTERO SUPERIORE