Caso: Sobredosis Radiológi a Panama 2000Caso: Sobredosis Radiológi a Panama 2000Univ. Yupanqui Condori Cristhian S.Univ. Condori Quispe GroverAnalisis Numeri o MAT-1567 de o tubre de 2012

Caso: Sobredosis Radiológi a Panama 2000Indi e1 Ante edentes2 La investiga ión3 Bibliogra�a

Caso: Sobredosis Radiológi a Panama 2000Ante edentes1936:En 1936, el Presidente Juan Demóstenes Arosemena (un médi o) on ibió la idea de rear el Instituto Na ional de Radiología1940:El 18 de septiembre,durante la administra ión del presidenteAugusto Boyd, fueron inauguradas las instala iones del InstitutoNa ional de Radiología. El Instituto era parte del Hospital SantoTomás y lo onformaban 4 médi os, 3 enfermeras y 40 amas.

Caso: Sobredosis Radiológi a Panama 2000Ante edentesEquipamientoInstrumentos que se usan en el Instituto Na ional del Cán er dePanama City (2000)

Caso: Sobredosis Radiológi a Panama 2000Ante edentesEl informeUna falla de software y no seguir pro edimientos por parte dehumanos ausa que se propor ionen dosis erroneas a pa ientes en elInstituto Na ional del Cán er de Panama City. 8 personas murieron,20 on problemas de salud graves y do tores fueron a usados deasesinato

Caso: Sobredosis Radiológi a Panama 2000Ante edentesFotograma 1aDouble-loop method; the omputed treatment time per dosefra tion was 1.01 minute

Caso: Sobredosis Radiológi a Panama 2000La investiga iónFotograma 1bThe oordinates for ea h blo k entered separately; the omputedtreatment time per dose fra tion was 0.50 minute.

Caso: Sobredosis Radiológi a Panama 2000La investiga iónLa bomba de obaltoes una máquina de radioterapia, para el tratamiento dedeterminadas patologías. Su denomina ión viene dada por usar unisotopo radia tivo de obalto del 160, para el tratamiento de di haspatologíasLa vida media de este radionú lido es de 5,27 años

Caso: Sobredosis Radiológi a Panama 2000La investiga iónTreatment Planing System (TPS)Las instru iones TPS al entrar las oordenadas del perímetro delblindaje ampo y después de digitalizar un bloque a la vez, a unmáximo de uatro bloques. Sin embargo, la digitaliza ión de adabloque por separado fue de mu ho tiempo

Caso: Sobredosis Radiológi a Panama 2000La investiga iónEl equipo Medi oLos físi os médi os se dividían en dos ategorías: (1)dosimetría-externa para los 56 pa ientes on án er de uellouterino, endometrio, útero, próstata, o el re to y (2) la dosimetríade braquiterapia para 17 mujeres tratadas de án er de uellouterino y / o endometrio.

Caso: Sobredosis Radiológi a Panama 2000La investiga iónPrimer CASO:hubo un pa iente que había ini iado tratamiento de próstata ennoviembre de 2000 en el ION y a ausa de las ompli a ionesintestinales, fue interrumpido su tratamiento después de seissesiones y ompleto el tratamiento en un entro privado. En el entro privado el físi o médi o (el mismo el físi o médi o quetrabaja en el ION) al ulado el tiempo de tratamiento tomando larela ión de las tasas de dosis de la unidad de obalto ION y la del entro privado unidad de obalto, sin darse uenta de que tenía unerror o urrió en la determina ión de tiempo de tratamiento original.Un informe anterior (8) indi a que el pa iente tenía no se ha ompletado el tratamiento y por lo tanto no habia sidosobreexpuesto. Los físi os médi os de la OPS se enteró de que,mientras que la dosis pres rita fue de 65 Gy, la dosis re ibida fue de93 Gy (1), y no 19,35 Gy, omo originalmente reportado (8).

Caso: Sobredosis Radiológi a Panama 2000La investiga iónExampleEstados Unidos utiliza una desvia ión entre un 10% para llamardosis Pres ription delivered una "Mala Pres rip ion" (13)

Caso: Sobredosis Radiológi a Panama 2000La investiga iónMas CasosEn mayo de 2002, 17 de los 28 pa-sobreexpuesta pa ientes habíanmuerto dentro de los 35 días a 21 meses después de siendo tratado.Tre e de las muertes fueron ausadas por ompli a iones re tales.La muerte omenzó a o urrir uando las dosis re tal al anzó elequivalente de 70-80 Gy en 2-Gy fra ionesLos pa ientes que murieron en el primer po os meses después deltratamiento ha tenido una herida severa en el intestino delgado ygrueso, lo que resultó en un alto nivel de sepsis se undaria. Lospa ientes que murieron más tarde, se a er a un año después de laradioterapia, tenían daño en el intestino grueso, lo que resulta enobstru ión iones, ne rosis y perfora iónEn abril de 2004, 32 meses después de la �nal del tratamiento de laterapia de radia ión, el pa iente había desarrollado paraplejía totalde las extremidades inferiores. En noviembre de 2004, ella habíamuerto, la fe ha exa ta de su muerte no fue registrado en el ION.En agosto de 2005, 23 pa ientes habían falle ido, por lo menos 18de ellos de efe tos de la radia iónEn el San Juan de Dios Hospital, un entro de Costa Ri a el So ialSe urity Agen y (Caja Costarri- ense de Seguro So ial), en SanJosé, Costa Ri a, un físi o- ista ometido un error en la alibra iónde una alea ión de obalto-60 unidad. Interpretó de imales deminutos, segundos, y siempre que la instala ión on grá� os de tasade dosis que estaban en un error en un 45%. El error de ál ulo dio omo resultado la sobreexposi ión de 114 pa ientes de radioterapiabe- entre 26 de agosto y 27 de septiembre de 1996

Caso: Sobredosis Radiológi a Panama 2000La investiga iónCasos Similares en el MundoEl aso más notable de underexpo- quetuvo lugar desde 1982 hasta 1990 en el Reino Unido, en el norte deSta�ordshire Royal In�rmary, en la iudad de Stoke-on-Trent en el ondado de Sta�ord- shire. Fue debido a una omprensiónin ompleta y ensayo de un sistema de plani� a ión de tratamiento(12). De los 1 045 pa ientes tratados inade uadamente, 492 deellas desarrollaron re urren ias lo ales (39)

Caso: Sobredosis Radiológi a Panama 2000La investiga iónCONSECUENCIASLas autoridades reguladoras de Panamá y en la Estados Unidos ydos organiza iones interna ionales puso en mar ha una serie deinvestiga iones para ayudar a prevenir in identes en el futuro deeste tipo de "a identes." Mayo-junio de 2001, justo después deque la FDA se dio uenta de la sobreexposi ión Panamá, La FDAen ontró que Multidata habían re ibido al menos seis denun iasa er a de los errores de ál ulo rela ionadas on la insu� ien ia dela empresa de software de plani� a ión de tratamiento de radia iónen el manejo iertos tipos de bloques (polígonos)La FDA también des ubrió que in luso los más re- iento versióndel algoritmo de Multidata TPS fue ausal de el mismo error. Por onsiguiente, la FDA obligó a la empresa a emitir una adverten ia atodos sus TPS

Caso: Sobredosis Radiológi a Panama 2000La investiga iónLa ondenaEl 18 de mayo de 2004, un tribunal de primera instan ia para elION tres físi os omenzaron en la iudad de Panamá. El �s al habíapedido que fueran ondenados por segundo homi idio premeditado.Ni el ION ni los in o on ólogos impli ados fueron a usados. El 18de No- noviembre de 2004, se anun ió que uno de los los físi os fueabsuelto, pero eran los otros dos de larado ulpable, ondenado a uatro años de prisión, y prohibió ejer er su profesióndurante siete añosEl jui io por el físi o ostarri ense que tuvo mal alibrada la unidadde obaltoterapia se ini ió el 26 de febrero 2000, en presen ia de 35supervivientes pa- los pa ientes y los familiares de 80 pa ientes quehabían muerto. Se le a usó de negligen ia en 30 homi idios y 59lesiones por radia ión. También fue a usado de falsi� a ión dedo umentos y uso de do umentos falsos. En 30 Julio de 2001, fueabsuelto de estos dos últimos argos, pero fue de larado ulpablede 14 homi idios y 50 ra- lesiones media ión. Fue ondenado aseis años de prisión e inhabilita ión del ejer i io profesionalpara in o años.

Caso: Sobredosis Radiológi a Panama 2000Bibliogra�aPanamaHOY Mu has osas han ambiado en el ION desde el Lasobreexposi ión de pa ientes o urrió. La radia ión On ol- gíadepartamento se ha trasladado a un nuevo edi� io dentro de laremodela ión del Hospital Gorgas.Gra ias a una dona ión de EE.UU. $ 6,5 millones realizada por elGobierno de Taiwán al Gobierno de Panamá, el equipo se omponea tualmente de tres lineal a eleradores (dos de ellos on fotones deenergía dual y ele trones),Juan Pablo Barés, que Fue el dire tor del ION y que animó a estainvestiga ión.1 http://www. o hihuahua. om/med_difequipos.html2 http://www.multidata-systems.de/3 http://s ien eblog. om/ ommunity/older/ar hives/M/2/fda1410.htm4 http://www.mundoso ial.net/entrevista/portada/juan-pablo-bares- omprometido- on-una- ausa

Caso: Sobredosis Radiológi a Panama 2000Bibliogra�a5 http://1.bp.blogspot. om/-ZiymOFq2aWE/T3Ee14uRJfI/AAAAAAAABS0/FojensKJ9KQ/s1600/radio irug%25C3%25ADa.jpg6 http:// dn.medgadget.es/wp- ontent/uploads/2012/07/yulhjo2t-290x290.jpg7 Mi hael Douglas, Quimioterapia y Op iones para Curar elCan er www. herada. om8 http://www.e- onsulta. om/2012/ a he/ om_zoo/images/120916-obesidad_690 b298bf403baed77358f30980307 .jpg