Casi clinici del mercoledìCasi clinici del mercoledì

Reparto di gastroenterologia pediatrica

TUTOR AIF

Prof. R. Troncone Dott.ssa G. Aloj

UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI NAPOLI FEDERICO IISCUOLA DI SPECIALIZZAZIONE IN PEDIATRIA

Un bambino che perde tanta albumina...

Vincenzo, 10 aa e 4 /12Vincenzo, 10 aa e 4 /12

A 8 anni e 2/12 primo episodio di edema agli arti inferiori con:- ipoalbuminemia- proteinuria (610 mg/24 ore)- ipocomplementemia- distensione intestinale e versamento nel Douglas di discreta entità- presenza di H. Pylori nelle feci- ANA +, CIC +, VES +

Nel sospetto di S. Nefrosica pratica steroidi per 5 mesi

Allergia a dermatofagoidi, PLV, albume nella prima infanzia

Etnia asiatica

A 9 anni e 4/12 nuovo ricovero per ipoalbuminemia con:- Lieve proteinuria (346 mg/24 ore)- ANA, ENA, Anti-dsDNA +++

Pratica steroidi per 3 mesi

A 10 anni e 3/12 nuovo RO Nefrologia Osp. A 10 anni e 3/12 nuovo RO Nefrologia Osp. Santobono per incremento dei valori di Santobono per incremento dei valori di proteinuria, con riscontro durante il ricovero di:proteinuria, con riscontro durante il ricovero di:

- Ipoalbuminemia- Ipoalbuminemia- Lieve proteinuria (sia totale che diurna che - Lieve proteinuria (sia totale che diurna che notturna), non nefrosicanotturna), non nefrosica- Ipocomplementemia (C3 e C4)- Ipocomplementemia (C3 e C4)

Esclusa proteinuria ortostatica e sindrome Esclusa proteinuria ortostatica e sindrome nefrosica. Sospettata enterodispersione.nefrosica. Sospettata enterodispersione.

A 10 anni e 4/12 RO d’urgenza presso il nostro DAP per

edema massivo degli arti inferiori in corso di otite.

Dati obiettivi rilevanti:- Edema massivo agli arti inferiori, sovrapubico, peripalpebrale- Iperpiressia- Secrezione purulenta al canale auricolare dx- Rantoli subcrepitanti alle basi - Linfoadenopatia laterocervicale e sottoangolomandibolare- Lieve epatomegalia

A 9 anni e 9/12 DH reumatologico:

-ANA, Anti-dsDNA, Anti-SSa,

Anti-SSb, Anti-Sm - Aumento CIC- Ipergammaglobulinemia- AntiTgasi dubbi con EMA -

Indagini di I livello:

- Albumina: INDOSABILE!- Indici di flogosi: elevati (PCR 38, VES 75, Iperfibrinogenemia, Leucocitosi neutrofila lieve)- Ig Tot, C3, C4: nella norma- CIC elevati- Es urine: nella norma- Proteinuria delle 24 ore: 234 mg/24h- Indici di funzionalità epatica: nella norma- Eco addome: nella norma- RX torace: accentuazione della trama vascolare, più evidente in ilo-basale e para-cardiaca dx.

Enteropatia protido-disperdente?

Dosaggio a1 antitripsina fecale: 7,21 mg/gr di feci (vn < 0,44 +/- 0,06)

Scintigrafia con albumina marcata: protido dispersione enterica significativa, con accumulo di grado elevato in regione duodeno-digiunale ed accumulo tardivo anche in regione ileo-cecale da probabile transito endoluminale.

Riepilogo dei problemiRiepilogo dei problemi

Ipoalbuminemia severa ma occasionale, responsiva a steroidiLieve proteinuria, mai nel range nefrosico (max 610 mg/24h)ANA, Anti-dsDNA, Anti-Sm, Anti-SSa e Anti-SSb positiviPregressa ipocomplementemiaPregresso riscontro di H. Pylori su feci

Calo ponderaleIndici di flogosi elevatiOtite media acutaEnteropatia protido-disperdente di grado elevato, con interessamento maggiore della regione duodeno-digiunale

•Ipoalbuminemia severa ma occasionale, responsiva a steroidi

•Lieve proteinuria, mai nel range nefrosico (max 610 mg/24h)

•ANA, Anti-dsDNA, Anti-Sm, Anti-SSa e Anti-SSb positivi

•Pregressa ipocomplementemia

•Pregresso riscontro di H. Pylori su feci

•Calo ponderale

•Indici di flogosi elevati

•Otite media acuta

•Enteropatia protido-disperdente di grado elevato, con interessamento maggiore della regione duodeno-digiunale

Ipotesi diagnostiche e relative indagini

Cardiopatia Ecocardiografia nella norma

Infezioni gastrointestinali (batteri, parassiti)

Coprocoltura, Parassitologico: negativiAssenza di diarrea

Infezione da Giardia lamblia

No dolore addominale, alvo regolareCalo di pesoColonscopia: Iperplasia linfoide all’ileo terminaleEs Parassitologico con ricerca Giardia: negativo

Infezione da CMV Sierologia positiva per infezione pregressa (IgG)

Infezione da micobatteri Intradermoreazione di Mantoux negativaRX torace negativa

Infezione da H. Pylori Antigene fecale presenteSierologia per H Pylori positiva (58 EIU) EGDS compatibileCLO test negativo a 10 min, dubbio a 60 min. Es istologico: negativo per H. Pylori, ma numerosi cocchi morti??.

Linfangiectasia intestinale

IpergammaglobulinemiaSottopopolazioni linfocitarie nella normaEGDS, Videocapsula, Colonscopia: negative per linfangiectasiaEs istologico: Stasi linfatica e micro linfangiectasia a livello della mucosa duodenale e gastrica

Walker et al. Pediatric gastrointestinal disease

MICI Calprotectina 130 Indici di flogosi negativizzatiEGDS e Colonscopia non compatibiliBiopsie gastro-duodenali: compatibili con gastropatia cronica nell’ambito di un disordine autoimmunitarioBiopsie ileo e colon: non compatibile

Celiachia Anti Tgasi ed EMA debolmente positivi Biopsia duodenale nei limiti della norma

Sprue tropicale/ Malattia di Whipple Assenza di diarrea acquosa e di malassorbimentoIstologia non compatibile

Malattia di Menetrier EGDS: ipertrofia delle pliche gastriche con nodularità della mucosaEs istologico: non compatibile

Allergia alimentare IgE pari a 3214 KU/lRAST moderatamente positivi per Albume, latte, grano, glutine, pollo; debolmente positivi per pesceQuadro clinico eccessivo?

Gastroenterite eosinofilica Biopsia duodenale non suggestiva

Esofagite peptica, Gastrite erosiva, Duodenite ulcerativa, Poliposi multipla

Endoscopia non compatibileEs. istologico non compatibile

Malrotazione intestinale Eco addome negativa

Walker et al. Pediatric gastrointestinal disease

Linfoma intestinale IgE pari a 3214 KU/lMarkers tumorali (LDH, Ferritina) sempre nella normaEcografia del collo per linfonodi: pacchetti linfonodali di forma ovalare, con ilo conservato e vascolarizzazione centrale di natura verosimilmente reattivaEco addome negativaEGDS + Videocapsula + Colon negative per linfangiectasie Es. istologico: micro linfangiectasie secondarie?Entero-RMN con studio linfonodi intestinali: negativa

Porpora di SH Assente vasculite, assente ematuria, assente dolore addominale

AIG Storia clinica non suggestiva

Lupus eritematoso sistemico

ANA +; Anti-Ssa, Anti-SSb +++; Anti-dsDNA -; Iper-IgE Ottima risposta agli steroidiAssenza di un quadro mucosale endoscopico definito, ma coinvolgimento di gran parte del tratto intestinaleEs istologico da EGDS: compatibile con gastropatia cronica nell’ambito di un disordine autoimmunePresenza di contestuale lieve proteinuria

Difetti di glicosilazione(CDG-1a; CDG-1b; CDG-1c)

Età d’esordio avanzataFunzionalità epatica nella norma Assenza di diarreaAssenza di ipoglicemiaAssenza di sintomi neurologici

Walker et al. Pediatric gastrointestinal disease

Riepilogo … alla luce delle indaginiRiepilogo … alla luce delle indagini

Etnia asiatica Ipoalbuminemia severa ma occasionale, responsiva a steroidi Lieve proteinuria, mai nel range nefrosico (max 610 mg/24h) Calo ponderale ANA, Anti-SSa e Anti-SSb positivi; CIC elevati Pregressi anti-dsDNA molto elevati Enteropatia protido-disperdente di grado elevato, con

interessamento maggiore della regione duodeno-digiunale Lieve positività di anti-Tgasi ed EMA Iper-IgE con positività di RAST per alimenti Lieve aumento di calprotectina fecale EGDS: ipertrofia delle pliche gastriche con nodularità della

mucosa

Ipertrofia delle pliche gastriche

Nodularità della mucosa

Pregresso ed attuale riscontro di H. Pylori su feci CLO test dubbio a 60 min Es istologico: stasi linfatica e linfangiectasia microscopica a

livello gastro-duodenale + quadro di gastropatia cronica compatibile con disordine AI

H. Pylori su mucosa gastrica: negativo, numerosi cocchi morti??

Videocapsula: Iperplasia linfoide a livello del tratto distale dell’ileo

Colonscopia: Iperplasia linfoide della mucosa ileale. Aree di iperemia al retto-sigma

Iperplasia linfoide all’ileo terminale

Iperemia del retto-sigma

Come proseguire?Come proseguire?

Per la celiachia:Test di permeabilità ai due zuccheri: negativoRivalutazione della sierologia alla luce della ANA +:

EMA assentiDosaggio linfociti intraepiteliali: nella normaDosaggio depositi di IgA anti-Tgasi: assentiTipizzazione HLA: DQ2/DQ8 assenti

Per l’allergia alimentare:Atopy Patch Tests per latte, riso, semolino, pomodoro, tuorlo, albume: negativi Clinica, endoscopia e istologia non suggestivi

Terapia eradicante di tipo sequenziale (PPI + amoxicillina per 7 gg quindi PPI + claritromicina + metronidazolo per altri 7 gg)

Per la linfangiectasia intestinale:Linfangiectasie solo microscopiche

Inizia dieta con olio MCT

Nuova caduta dei valori di albumina a

distanza di 6 giorni dall’inizio della dieta

Per l’infezione da H. Pylori:Urea Breath test: fortemente positivoRivalutazione con colorazione istochimica della biopsia gastrica: numerose forme coccoidi e forme batteriche ascrivibili ad H Pylori

Koletzko S et al JPGN 2011;53: 230–243

Nuova caduta dei valori di albumina in VIII giornata di Tx

Si ritorna al Lupus, ma…Si ritorna al Lupus, ma…Vincenzo LES

Enteropatia protido-disperdente

ANA +

Anti-Ssa, Anti-SSb +++

Anti-dsDNA e anti-Sm prima +++, ora -

Iper-IgE

Ottima risposta a CCS

Assenza di quadro endoscopico definito, ma coinvolto gran parte del tratto intestinale

Es istologico da EGDS: gastropatia cronica nell’ambito di un disordine autoimmune

Contestuale lieve proteinuria

Etnia asiatica

Rash malare

Rash discoide

Fotosensibilità

Ulcere orali o nasali

Artrite

Sierosite

Interessamento renale (proteinuria persistente > 0,5 g/24h e/o cilindri cellulari e/o biopsia renale compatibile)

Convulsioni e/o psicosi

Interessamento ematologico

Anti-dsDNA, Anti-Sm, LAC

ANA

Chiediamo aiuto alla letteratura!!!Chiediamo aiuto alla letteratura!!!

ENTEROPATIA PROTIDO-DISPERDENTE

AUTOIMMUNITA’

65% di pz di etnia asiatica 71% di pz ha proteinuria < 500 mg/24h Profilo anticorpale: ANA, anti-dsDNA, anti-SSa, anti-SSb, anti-Sm 84% di pz perdita a livello del piccolo intestino 50% di pz non ha diarrea 68% di pz non mostra anomalie alla EGDS 52% di pz non mostra anomalie alla colonscopia Buona risposta a CCS Da un punto di vista istologico:

- edema della mucosa 64%

- infiltrato infiammatorio 73%

- linfangiectasia 15%

- atrofia della mucosa 3%

- vasculite 2%

- mucosa normale 20%

Review su un totale di 112 pts con

LUPLE di cui 9 pts di età < 16 aa

J ClinGastroenterol. 2001 Oct;33(4):340-1.

Primary protein-losing enteropathy in anti-double-stranded DNA disease: the

initial and sole clinical manifestation of occult systemic lupus erythematosus?Northcott KA, Yoshida EM, Steinbrecher UP.

Nel 48% dei casi la PLE rappresenta la prima manifestazione di LES

Vincenzo inizia il 3° ciclo di steroidi:Vincenzo inizia il 3° ciclo di steroidi:

3 boli di metilprednisolone ev 20 mg/kg/die Quindi prednisone per os 1 mg/kg/die Si associa azatioprina 2 mg/kg/die

Finalmente si dimette con albumina di 2,7 g/dl (stabile da circa 7 giorni)

Nei mesi successivi, in corso di terapia, mantenimento dell’albuminemia

Attualmente il piccolo non ha presentato altri segni di LES

ConclusioniConclusioni

In caso di ipoalbuminemia non spiegata tenere conto della possibile perdita intestinale

Nella ricerca di una diagnosi cercare un collegamento tra aspetti diversi apparentemente isolati

Le patologie autoimmuni in età pediatrica hanno aspetti più sfumati e complessi dell’età adulta

Prima di iniziare una terapia, specie se steroidea, fare ogni sforzo possibile per confermare la diagnosi

(Utilità del criterio ex adiuvantibus)

Grazie!