Cardiopatie neonatali rinelli
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Dal Feto al Neonato…...
dalla Sala Parto alla Terapia Intensiva
Ospedale Pediatrico Bambino Gesù, Cardiologia
Gabriele Rinelli
Dal Feto al Neonato…... Università “La Sapienza” 01-07-2013
Diagnosi
• Anamnesi
Eta’ Neonato
• Esame Obiettivo
• Clinica
1. Sat O2, Emogas (cianosi)
2. RX Torace
3. ECG
Sospetto Diagnostico
Inquadramento Fisiopatologico
Dal Feto al Neonato…... Università “La Sapienza” 01-07-2013
Ipotesi Diagnostica
Inquadramento Fisiopatologico
•Sat O2 transcutanea/Emogas Fondamentale
•Rx torace Molto importante
•ECG Utile raramente diagnostico nel neonato,utile
nell’infante/adolescente (criterio debole)
•Soffio Cardiaco (criterio debole neonatale, forte in adolescente adulto) •Tachicardia, Tachipnea, Epatomegalia senza Rds o altro (criterio forte) •Assenza polsi femorali (specifico poco sensibile neonato, forte infante/adolescente) • Ipossia normocapnica resistente all’ O2 (criterio forte)
Dal Feto al Neonato…... Università “La Sapienza” 01-07-2013
Soffio
“Innocente” “Funzionale” “Non patologico” “Fisiologico”
Esame Obiettivo
• Sistolico (proto meso)
• Dolce, bassa frequenza
• Ubiquitario (maggiore alla base)
• Prevalentemente evidente in posizione supina
• Cambia intensita’ con la postura
• 80 % Infanti e bambini
• Soffio “Innocente” raro nel neonato
Soffio nel neonato in genere e’
PATOLOGICO
Dal Feto al Neonato…... Università “La Sapienza” 01-07-2013
Diagnosi
Ecocardiografia
Cateterismo cardiaco RMN
Angio TAC
Medicina Nucleare
Dal Feto al Neonato…... Università “La Sapienza” 01-07-2013
Classificazione C.C.
Urgenze Neonatali
Non Urgenze Neonatali
Gruppo Fisiopatologico
Clinica Ecocardio
Dal Feto al Neonato…... Università “La Sapienza” 01-07-2013
Classificazione C.C.
Gruppo Fisiopatologico
• Cianogene / Non Cianogene
• Con shunt cardiaco / Senza shunt cardiaco
• Flusso Polmonare Aumentato/Ridotto/Normale (QP/QS = 1)
QP/QS (portata polmonare / portata sistemica)
QP/QS > 1 flusso polmonare aumentato
QP/QS < 1 flusso polmonare diminuito
Circuiti in parallelo
Trasposizione delle grandi Arterie
Dotto dipendenza polmonare
Atresia Polmonare a setto intatto
Atresia Polmonare con DIV
Stenosi Polmonare critica (APSI)
Cardiopatia complessa con atresia/stenosi polmonare severa
Dotto dipendenza sistemica
Cuore sinistro ipoplasico/ipoplasticoide/S. Shone
Interruzione arco aortico
Coartazione severa
Ritorno venoso polmonare anomalo totale ostruito
Malattia di Ebstein severa
Classificazione C.C. Urgenze Neontali
Cianogena da circuiti in parallelo
Cianogena, Ipoafflusso Polmonare, Mixing
Cianogena, Iper/normo flusso Polmonare, Mixing
Cianogena, Iperafflusso Polmonare, Mixing
Cianogena, Normo/Ipo flusso Polmonare, Shunt
Dal Feto al Neonato…... Università “La Sapienza” 01-07-2013
Dal Feto al Neonato…... Università “La Sapienza” 01-07-2013
PGE1 (0,01 γ/Kg/min)
Prostaglandine (Prostin)
Tengono il dotto aperto
Effetto collaterale maggiore: Apnea
Nel sospetto clinico fondato di un neonato
cardiopatico specialmente se dotto
dipendente
SOMMINISTARE PGE1
Cosa fare ?
Dal Feto al Neonato…... Università “La Sapienza” 01-07-2013
Trasporto in centro di
Cardiologia e Cardiochirurgia Pediatrica
Prostaglandine
Cosa fare ?
Dal Feto al Neonato…... Università “La Sapienza” 01-07-2013
CC Cianogene, con Shunt Dx-Sn
• Tetralogia di Fallot
• Cardiopatia complessa con stenosi Polmonare • Ventricolo destra a doppia uscita
• Atresia della tricuspide
• Cuore univentricolare
• Ventricolo sinistro a doppia uscita
• Trasposizione congenitamente corretta delle grandi arterie
Non Urgenze Neontali
QP/QS < 1
Dal Feto al Neonato…... Università “La Sapienza” 01-07-2013
• Difetto Interventricolare
• Difetto Interatriale
• Dotto Arterioso Pervio
• Canale Atrio Ventricolare
• Ritorni Venosi Polmonari Anomali e Totali
• Truncus Arteriosus
• Cardiopatie Congenite Complesse con shunt sn-dx senza ostruzione polmonare
• Finestra Aorto Polmonare
• Fistole Coronariche o Fistole A-Venose (cerebrali)
Non Urgenze Neontali
CC Non Cianogene, con Shunt Sn-Dx QP/QS > 1 = Iperafflusso Polmonare
Dal Feto al Neonato…... Università “La Sapienza” 01-07-2013
Epidemiologia PREVALENZA
PER 10.000
Difetto del setto interventricolare, tipo membranoso 9,87
Difetto del setto interventricolare, tipo muscolare 4,73
Stenosi della valvola polmonare 3,78
Difetto del setto atrioventricolare 3,53
Tetralogia di Fallot 3,26
Difetto del setto atriale 3,21
Trasposizione delle grosse arterie 2,64
Cuore sinistro ipoplasico 1,78
Difetti di lateralità e della loop 1,44
Coartazione dell’aorta 1,39
Pervietà del dotto arterioso 0,88
Stenosi valvolare aortica 0,81
Valvola aortica bicuspide 0,74
Ritorno venoso polmonare totale anomalo 0,66
Atresia polmonare con setto interventricolare integro 0,58
Interruzione dell’arco aortico 0,58
Truncus Arteriosus 0,49
Anomalia di Ebstein 0,47
Atresia della tricuspide 0,36
Ventricolo destro a doppia uscita, senza trasposizione delle grosse arterie 0,33
– Baltimore-Washington Infant Study (1981-1989; Ferencz et al., 1993)
22
CC Non Cianogene, Senza Shunts Cardiaci
Ostruzioni Sinistre Cor Triatriatum
Ring Mitralico
Stenosi Sottovalvolare Aortica
Stenosi Sopravalvolare Aortica
Coartazione Aortica
Ostruzioni Destre Cor Triatriatum destro
Ventricolo dx Bicamerato
Stenosi Sottovalvolare Pol.
Stenosi Sopravalvolare Pol.
Stenosi dei Rami Polmonari
Valvulopatie (displasie) Aorta, Mitrale, Polmonare, Tricuspide
Non Urgenze Neontali
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CC Cianogene, Senza Shunts
Esistono ?????
Non Urgenze Neontali
NO !!!
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Assenza di sintomi «pericolosi» primi giorni di vita
Trasporto ? se necessario differito (non urgente)
Cosa fare ?
Non Urgenze Neontali
Visite ambulatoriali successive di follow up e poi
se necessita chirurgia invio a centro
riferimento
a
Accordi per visita ambulatoriale successiva alla
dimissione (protetta) con centro di
riferimento b
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Attenzione !!
Non Urgenze Neontali
Possono avere caratteristiche anatomiche che le rendono
URGENZE NEONATALI
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CC “non urgenza neonatale”
Es . DIV + Coartazione
Circuiti in parallelo
Trasposizione delle grandi Arterie
Dotto dipendenza polmonare
Atresia Polmonare a setto intatto
Atresia Polmonare con DIV
Stenosi Polmonare critica
Cardiopatia complessa con atresia/stenosi polmonare
Dotto dipendenza sistemica
Cuore sinistro ipoplasico/ipoplasticoide/S. Shone
Cardiopatia complessa con Atresia aortica/ipoplasia
arco/coartazione
Interruzione arco aortico
Coartazione severa
Ritorno venoso polmonare anomalo totale ostruito
Malattia di Ebstein severa
Classificazione C.C. Urgenze Neontali
Cianogena da circuiti in parallelo
Cianogena, Ipoafflusso Polmonare, Mixing
Cianogena, Iper/normo flusso Polmonare, Mixing
Cianogena, Iperafflusso Polmonare, Mixing
Cianogena, Normo/Ipo flusso Polmonare, Shunt
Circuiti in parallelo
Trasposizione delle grandi Arterie
Dotto dipendenza polmonare
Atresia Polmonare a setto intatto
Atresia Polmonare con DIV
Stenosi Polmonare critica
Cardiopatia complessa con atresia/stenosi polmonare
Dotto dipendenza sistemica
Cuore sinistro ipoplasico/ipoplasticoide/S. Shone
Interruzione arco aortico
Coartazione severa
Ritorno venoso polmonare anomalo totale ostruito
Malattia di Ebstein severa
Classificazione C.C. Urgenze Neontali
Cianogena da circuiti in parallelo
Cianogena, Ipoafflusso Polmonare, Mixing
Cianogena, Iper/normo flusso Polmonare, Mixing
Cianogena, Iperafflusso Polmonare, Mixing
Cianogena, Normo/Ipo flusso Polmonare, Shunt
Dal Feto al Neonato…... Università “La Sapienza” 01-07-2013
Dal Feto al Neonato…... Università “La Sapienza” 01-07-2013
TGA
Clinica -> Ipotesi Diagnostica
Cianosi non sensibile al O2
Pochi segni clinici di malessere
Eupnoico/lievemente tachipnoico
ROC: ndp
ECG: Normale
Fegato nei limiti
RX Torace: Cuore di normali dimensioni
flusso normale/lievemente
aumentato
Segni di scompenso
Tachipnoico, tachicardico
ROC: SS 2/6 eiettivo, II tono
ECG: Normale
Fegato ingrandito
RX Torace: Cardiomegalia, flusso
aumentato
Cianosi intensa
ROC: SS 3-4/6 eiettivo
ECG: Normale
Fegato nei limiti
RX Torace: Cuore di normali dimensioni
flusso ridotto
TGASI TGA+DIV
TGA+DIV+SP
TGA Cianosi non sensibile al O2
RX Torace: Cuore di normali dimensioni
flusso normale/lievemente aumentato
RX Torace: Cardiomegalia, flusso aumentato
TGASI TGA+DIV
TGA+DIV+ SP
RX Torace: Cuore di normali dimensioni flusso ridotto
TGA
Diagnosi Differenziale Clinica
Pochi segni clinici di malessere
Eupnoico/lievemente tachipnoico
ROC: No Soffi
ECG: Normale
Fegato nei limiti
RX Torace: Cuore di normali dimensioni
flusso normale/lievemente
aumentato
Nessun’altra
Cardiopatia
Cianogena
TGASI
Dal Feto al Neonato…... Università “La Sapienza” 01-07-2013
Dal Feto al Neonato…... Università “La Sapienza” 01-07-2013
TGA Ecocardiografia
Normale
Dal Feto al Neonato…... Università “La Sapienza” 01-07-2013
TGA Ecocardiografia
Normale
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TGA Ecocardiografia
Normale
Dal Feto al Neonato…... Università “La Sapienza” 01-07-2013
TGA
Trattamento
Trattamento medico/cat.card int. in attesa di intervento correttivo
SWITCH delle Grandi Arterie ± chiusura DIV
TGA+DIV+SP: Se necessario intervento di shunt Sistemico
Polmonare -> dopo settimane/mesi correzione
(Switch vs Rastelli vs REV vs Nicaidoh)
TGASI: Entro 10-15 gg di vita
TGA+DIV: Entro 30-40 gg di vita
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TGA
Trattamento Pre Chirurgia
Ampio DIA DIA Piccolo
PGE1
Cat. Cardiaco
Rashkind
± STOP PGE1
Chirurgia
PGE1 (0,01 γ/Kg/min)
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Rashkind (Atriosettostomia)
Aumentare Dimensioni Comunicazione Interatriale
Aumentare Mixing
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Switch (Intervento di Jatene)
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Switch
(Intervento di Jatene)
Mortalita’
Precoce
3-5 %
Tardiva
0 - 1%
Sopravvivenza a 20 anni
> 90 %
Circuiti in parallelo
Trasposizione delle grandi Arterie
Dotto dipendenza polmonare
Atresia Polmonare a setto intatto
Atresia Polmonare con DIV
Stenosi Polmonare critica
Cardiopatia complessa con atresia/stenosi polmonare
Dotto dipendenza sistemica
Cuore sinistro ipoplasico/ipoplasticoide/S. Shone
Interruzione arco aortico
Coartazione severa
Ritorno venoso polmonare anomalo totale ostruito
Malattia di Ebstein severa
Classificazione C.C. Urgenze Neontali
Cianogena da circuiti in parallelo
Cianogena, Ipoafflusso Polmonare, Shunt/mixing
Cianogena, Iper/normo flusso Polmonare, Mixing
Cianogena, Iperafflusso Polmonare, Mixing
Cianogena, Normo/Ipo flusso Polmonare, Shunt
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Atresia Polmonare a Setto Intatto
APSI
Dal Feto al Neonato…... Università “La Sapienza” 01-07-2013
Dal Feto al Neonato…... Università “La Sapienza” 01-07-2013
APSI Epidemiologia
0.083 / 1000 nati vivi
0,71 % di tutte le CC
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APSI Anatomia
Dimensioni del VD
Grado di displasia della V. Tricuspide
(Ipoplasia, displasia, stenosi , Insufficienza
Atresia Polmonare
Flusso sviluppa le strutture cardiache
Insufficienza della tricuspide sviluppa il VD
APSI Anatomia e Fisiopatologia
Dal Feto al Neonato…... Università “La Sapienza” 01-07-2013
Dal Feto al Neonato…... Università “La Sapienza” 01-07-2013
APSI Anatomia (sinusoidi)
Dal Feto al Neonato…... Università “La Sapienza” 01-07-2013
APSI
Clinica -> Ipotesi Diagnostica
Cianosi non sensibile al O2
Eupnoico/lievemente tachipnoico
ROC: ndp
Fegato nei limiti
ECG: Asse normale o sinistro,
atriomegalia dx, scarsi voltaggi
destri, ipertrofia VS
RX Torace: Cuore di normali dimensioni
flusso ridotto
VD Piccolo
Cardiopatie Congenite con Dotto Dipendenza Polmonare
APSI
Clinica -> Ipotesi Diagnostica
Cianosi non sensibile al O2
Eupnoico/lievemente tachipnoico e
ROC: SS da IT
Fegato nei limiti/aumentato
ECG: Asse normale o sinistro,
atriomegalia dx, voltaggi destri
presenti, ipertrofia VS
RX Torace: Cuore di dimensioni
aumentate flusso ridotto
VD Sviluppato
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DIAGNOSI
ECOCARDIOGRAFIA
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APSI Ecocardiografia
Normale
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APSI Ecocardiografia
Normale
APSI Ecocardiografia
Normale
APSI Ecocardiografia
Dal Feto al Neonato…... Università “La Sapienza” 01-07-2013
Normale
APSI
Trattamento Trattamento medico int. in attesa di intervento correttivo
PGE1 (0,01 γ/Kg/min)
Prostaglandine (Prostin)
Tengono il dotto aperto
Effetto collaterale maggiore: Apnea
Nel sospetto clinico fondato di un neonato
cardiopatico specialmente se dotto
dipendente
SOMMINISTARE PGE1
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APSI
Trattamento
VD Piccolo (sospetto ECO sinusoidi )
Chirurgia (1° Stadio)
Shunt SP
PGE1 (0,01 γ/Kg/min)
Cateterismo
VD Piccolo No Sinusoidi
Sinusoidi Circolazione coronarica dipendente
VD ±Ipoplasico/Normale
Chirurgia (1° Stadio)
Outflow Patch + Shunt SP
Cateterismo Interventistico
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APSI
Trattamento con Sinusoidi o VD quasi assente
(Non decompressione)
Chirurgia (1° Stadio)
Shunt SP
Chirurgia (2° Stadio)
Glenn
Chirurgia (3° Stadio)
Fontan
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APSI
Trattamento: Apertura flusso anterogrado
Chirurgia (2° Stadio)
Glenn (1 ventricolo e mezzo) Chiusura DIA e shunt
(CC e/o Chirurgia)
Chirurgia (1° Stadio)
Outflow Patch + Shunt SP
Chirurgia (3° Stadio)
Fontan
Raramente
Cateterismo Interventistico 1
2
3
Dal Feto al Neonato…... Università “La Sapienza” 01-07-2013
APSI
Mortalita’
1° Stadio
5-7%
Sopravvivenza a 15 anni
c.a 90 %
2 ° Stadio
5%
3 ° Stadio
8-10%
Sopravvivenza a 15 anni
c.a 70-80 %
Sopravvivenza a 15 anni
? Alta 85-90 %
Atresia Polmonare
Con
Difetto Interventricolare
Dal Feto al Neonato…... Università “La Sapienza” 01-07-2013
Dal Feto al Neonato…... Università “La Sapienza” 01-07-2013
AP+DiV Epidemiologia
2 % di tutte le CC
40 % pts hanno sindrome di
Di George (delezione 22q11)
Dal Feto al Neonato…... Università “La Sapienza” 01-07-2013
AP+DIV Anatomia e Fisiopatologia
Sat 02
Presenza di Collaterali Sistemico Polmonari
Atresia Polmonare + DIV
Numero e distribuzione dei collaterali
contribuiscono alla Sat O2
Atresia Polmonare + DIV + Collaterali S-P
• Tratto d’efflusso ventricolare destro:
- atresia infundibolare
- atresia giunzione infundibolo-polmonare
• Difetto interventricolare: v. t. di Fallot con SP
ampio DIV conoventricolare da malallineamento
• Sorgenti di flusso ematico polmonare:
- dotto arterioso: Tipo A
- collaterali sist.-polm. (MAPCAs) Tipi B e C
• Arterie polmonari:
- ben rappresentate
- ipoplasiche ± difettive
- discontinue / assenti Type A
Type B Type C
AP+DIVAnatomia
Dal Feto al Neonato…... Università “La Sapienza” 01-07-2013
AP+DIV
Clinica -> Ipotesi Diagnostica
Cianosi non sensibile al O2
Eupnoico/lievemente tachipnoico
ROC: ndp
Fegato nei limiti
ECG: Sostanzialmente normale, ipetrofia
VD
RX Torace: Cuore di normali dimensioni
a scarpa flusso ridotto
Senza Collaterali (tipo A o TF con AP)
Dal Feto al Neonato…... Università “La Sapienza” 01-07-2013
AP+DIV
Clinica -> Ipotesi Diagnostica
Cianosi variabile
da marcata non sensibile a O2 a lieve
Sat da 50% a 90%
Eupnoico/tachipnoico
ROC: SSD emitoraci
Fegato nei limiti/aumentato
ECG: Sostanzialmente normale, ipetrofia
VD, ingrandimento atriale sn
RX Torace: Cuore di normali dimensioni
a scarpa con flusso ridotto/ben
rappresentato
Presenza di Collaterali Tipo B/C
Dal Feto al Neonato…... Università “La Sapienza” 01-07-2013
Diagnosi
ECOCARDIOGRAFIA
Cateterismo Cardiaco
Planning e Interventistico
Dal Feto al Neonato…... Università “La Sapienza” 01-07-2013
AP+DIV Ecocardiografia
Normale
Dal Feto al Neonato…... Università “La Sapienza” 01-07-2013
AP+DIV Ecocardiografia
Dal Feto al Neonato…... Università “La Sapienza” 01-07-2013
AP+DIV Ecocardiografia
Normale
Dal Feto al Neonato…... Università “La Sapienza” 01-07-2013
AP+DIV Ecocardiografia (Collaterali)
Dal Feto al Neonato…... Università “La Sapienza” 01-07-2013
AP+DIV tipo A Planning Chirurgico
No Mapcas (Tetralogia di Fallot con Atresia Polmonare)
Shunt Correzione
2° Stadio
7-8 Kg
Solo eco pre - op Solo eco pre - op
CC pre - op
Cat. Interventistico
AP+DIV+MAPCAs: Timing Chirurgico
Diagnosi: Eco
1-5 Mesi Cateterismo
Dipende da Sat O2
Paziente Stabile Cianotico
1 ° Chirurgia 5-8 Kg
Paziente Stabile Poco Cianotico
o Iperafflusso Polmonare
4-5 Mesi Cateterismo
1° Chirurgia entro l’anno di
vita per evitare la
vasculopatia polmonare
Cataterismo Cardiaco di controllo/interventistico dopo la correzione e durante i vari stadi
Condotto VD- AP + Unifocalizzazione
Chiusura DIV
Dal Feto al Neonato…... Università “La Sapienza” 01-07-2013
AP+DIV+MAPCAs: Sopravvivenza
• Pazienti c.a 80
• Sindrome di Di George 43 %
• Sopravvivenza a 10 anni 85 %
Dal Feto al Neonato…... Università “La Sapienza” 01-07-2013
Ospedale Bambino Gesù’ 1994 - 2008
Circuiti in parallelo
Trasposizione delle grandi Arterie
Dotto dipendenza polmonare
Atresia Polmonare a setto intatto
Atresia Polmonare con DIV
Stenosi Polmonare critica
Cardiopatia complessa con atresia/stenosi polmonare
Dotto dipendenza sistemica
Cuore sinistro ipoplasico/ipoplasticoide/S. Shone
Interruzione arco aortico
Coartazione severa
Ritorno venoso polmonare anomalo totale ostruito
Malattia di Ebstein severa
Classificazione C.C. Urgenze Neontali
Cianogena da circuiti in parallelo
Cianogena, Ipoafflusso Polmonare, Shunt
Cianogena, Iper/normo flusso Polmonare, Shunt
Cianogena, Iperafflusso Polmonare, Shunt
Cianogena, Normo/Ipo flusso Polmonare, Shunt
Dal Feto al Neonato…... Università “La Sapienza” 01-07-2013
HLHS
Clinica -> Ipotesi Diagnostica
Cianosi lieve moderata (95-85% Sat O2)
Eupnoico/ Tachipnea lieve moderata
ROC: ndp
Fegato nei limiti, lievemente aumentato
ECG: ingrandimento atriale destro,
ipertrofia ventricolare destra, scarsi
voltaggi sinistri (rS, v5,v6)
RX Torace: Cuore aumentato, flusso alto
COA Severa
Clinica -> Ipotesi Diagnostica ALLA NASCITA NESSUN SINTOMO
Bassa Portata con prognosi infausta alla chiusura dotto
(5-10 gg di vita eccezionalmente 30 gg di vita)
Acidosi metabolica severa
Irritabilita’ iniziale seguita da torpore
Cianosi da elevata estrazione periferica
Oligo/anuria
Polsi Iposfigmici/Assenti alla chiusura dotto
Sintomi legati alla severita’ della Coartazione
ECG, RX. ROC sostanzialmente normali
Dal Feto al Neonato…... Università “La Sapienza” 01-07-2013
IAA
Clinica -> Ipotesi Diagnostica
ALLA NASCITA NESSUN SINTOMO
Sintomi legati alle malformazioni associate
Bassa Portata con prognosi infausta alla chiusura dotto
(5-10 gg di vita eccezionalmente 30 gg di vita)
Acidosi metabolica severa
Irritabilita’ iniziale seguita da torpore
Cianosi differenziale (arti inferiori)
Oligo/anuria
Dal Feto al Neonato…... Università “La Sapienza” 01-07-2013
Dal Feto al Neonato…... Università “La Sapienza” 01-07-2013
HLHS Ecocardiografia
Normale
Dal Feto al Neonato…... Università “La Sapienza” 01-07-2013
HLHS Ecocardiografia
COA Ecocardiografia
Dal Feto al Neonato…... Università “La Sapienza” 01-07-2013
Cardiopatie Congenite con Dotto Dipendenza Sistemica
HLHS
Trattamento
Norwood I stadio classica
PGE1 (0,01 γ/Kg/min)
Cateterismo
Norwood II stadio / Glenn /Comprehensive
Norwood Sano Ibrido
Cateterismo
Norwood III stadio / Fontan
4-6 Mesi
2 Anni
Cardiopatie Congenite con Dotto Dipendenza Sistemica
HLHS
Mortalita’ 1° Stadio
20-30% 2 ° Stadio
5%
3 ° Stadio
10 %
Sopravvivenza a 10 anni 82% dopo Fontan
Trapianto Cardiaco
Dal Feto al Neonato…... Università “La Sapienza” 01-07-2013
Cosa fare ?
Arriva un neonato sospetto
cardiopatico !
Neonato Cardiopatico
Dal Feto al Neonato…... Università “La Sapienza” 01-07-2013
Trasferimento
«Urgente»
Neonato Cardiopatico
Cosa fare ?
CC Urgenza
Neonatale Pge1
CC «Non» Urgenza
Neonatale
Follow up
« Trasferimento non urgente»
Grazie!
Dal Feto al Neonato…... Università “La Sapienza” 01-07-2013