APPARATO CARDIOVASCOLARE E LAVORO

Non è frequente che le cardiovasculopatie siano determinate dall’attività lavorativa, mentre accade spesso invece di dover verificare l’idoneità al lavoro di un cardiopatico.

VARIABILI CHE INFLUENZANO L’APPARATO CARDIOVASCOLARE

- Agenti fisici - Agenti chimici - Variabili psicosociali

Intrinseche al lavoro Condizioni ergonomiche e ambientali Turni Carico di lavoro Compiti lavorativi Livello di pericolosità Sedentarietà

Legate alla carriera Incongruità di stato (mansioni al di sopra o al di sotto del livello

culturale del soggetto) Livello retributivo Prospettive professionali

Organizzative Relazionali

Compagni di lavoro Dirigenti Pubblico

Le variabili psicosociali interferiscono con l’apparato cardiovascolare poiché generano stress, che può arrecare danno in due modi:

Indiretto : c’è alterazione del comportamento (può riguardare dieta, alcool, fumo, sedentarietà) con aumento dei fattori di rischio

Diretto : si ha attivazione neuroendocrina che favorisce l’ipertensione, l’aterosclerosi, la coronaropatia

Oltre a queste variabili, devono essere considerati altri fattori:- Valutazione funzionale cardiovascolare del soggetto- Valutazione prognostica della cardiopatia eventualmente presente- Inserimento lavorativo del cardiopatico

VALUTAZIONE FUNZIONALE

Il parametro più usato è la potenza aerobica (consumo massimo di ossigeno in corso di lavoro muscolare), che si misura con il test cardiopolmonare, una prova da sforzo su tappeto o cyclette che misura anche ossigeno e anidride carbonica respiro per respiro. Col test si può:

- Quantificare la capacità di lavoro- Differenziare dispnee cardiache da dispnee polmonari- Verificare la causa di interruzione precoce del test (esaurimento muscolare, malattia

cardiopolmonare, simulazione)

Altri parametri utilizzabili sono VO2max (il consumo di ossigeno al culmine dello sforzo) e VO2AT (il consumo di ossigeno alla soglia anaerobica, la soglia oltre la quale si comincia a produrre acido lattico). Questi ultimi due parametri sono compresi nella classificazione di Weber:

Classe VO2max VO2AT ClinicaA >20 >14 Classe I NYHA

B-D ? ? ?E <6 3-4 Classe IV NYHA

VALUTAZIONE PROGNOSTICA

Vari studi hanno cercato di individuare i parametri più importanti da considerare, che devono portare ad una stratificazione del rischio ed un successivo giudizio di idoneità basati sui seguenti fattori:- Mansione del soggetto e incidenza funzionale della cardiopatia su di essa (es. un impiegato avrà

meno problemi di uno spaccatore di pietre)- Stabilità clinica della malattia e stima della probabilità di nuovi eventi- Definizione della ipersuscettibilità del cardiopatico al lavoro sulla base della diminuzione di

performance e sull’aumento della probabilità d’insorgenza di nuovi eventi acuti (favoriti dal lavoro sulla patologia di base)

- Analisi dei compiti e dell’ambiente di lavoro

In definitiva si deve stimare la congruità della prestazione richiesta con la capacità funzionale del soggetto, tenendo sempre conto dell’ipersuscettibilità del cardiopatico.

L’ipersuscettibilità dipende dal tipo di cardiopatia alla base:- Cardiopatia ischemica, valvulopatie, cardiomiopatie determinano ridotta tolleranza allo sforzo- Cardiopatia ischemica, cardiomiopatie, WPW, sindrome del QT lungo determinano rischio

aritmogeno (in particolare se aumentano in circolo le catecolamine)- Protesi valvolari, fibrillazione atriale, dilatazione del ventricolo sinistro determinano rischio

emorragico da uso di anticoagulanti orali

INSERIMENTO LAVORATIVO E GIUDIZIO DI IDONEITA’

Non esistono criteri normativi di consenso che supportano il processo decisionale: alla fine è il medico a decidere. Sulla decisione influisce anche il pericolo che si può concretizzare sull’ambiente di lavoro:

- Pericolo per sé: o Lavoro in ponteggio Rischio di feriteo Lavoro agricoloo Attività di vigilanzao Lavoro notturno

- Pericolo per gli altri: o Autistao Controllore di voloo Controllore di centrali termoelettricheo Operaio di gru

Esempi di requisiti per l’idoneità alla guida nelle principali cardiopatie: Coronaropatia

o Stabileo Fattori di rischio controllatio Classe funzionale Ao Non aritmie inducibilio Non ischemie inducibili

Ipertensione o PA buona sia con controllo singolo, sia con monitoraggio continuoo Non cardiopatia ipertensivao Test ergometrico normale

Cardiomiopatia dilatativa o Classe funzionale Ao Frazione di eiezione >0,4o Non aritmie

Valvulopatie o Ritmo sinusaleo Classe funzionale A e NYHA Io Valvulopatia lieve all’ecodoppler

Cardiopatie congenite o Aorta bicuspide non stenoticao DIA operati precocementeo Tetralogia di Fallot operata precocemente e in classe A

Bisogna comunque sempre tenere presente che:- Può esserci aumento del rischio di disabilità improvvisa- Un malore può esporre a pericolo numerose altre persone, se chi ne è colpito ricopre un ruolo di

responsabilità- È difficile il reinserimento al lavoro

Parlando delle vere e proprie cardiopatie professionali, la grande diffusione nella popolazione delle macroangiopatie, la mancanza di specificità delle forme professionali, la grande quantità di fattori di rischio non correlati al lavoro determinano notevole difficoltà per la diagnosi differenziale con le forme non professionali. Possono venirci in aiuto:- Criterio epidemiologico- Riproducibilità sperimentale- Specificità e peculiarità del quadro clinico (quasi mai presente)

L’azione aterogena può essere: Generica (agenti che favoriscono lo sviluppo di fattori di rischio) Specifica (agenti che intervengono in modo diretto)

Fattori in grado di determinare cardiopatie professionali: Agenti fisici

Agenti termici (freddo scatena l’angina; in generale si pensa ad un’azione proaterosclerotica diretta da parte di questi agenti)

Radiazioni ionizzanti (vasculopatie polidistrettuali per azione aterosclerotica con meccanismi non noti)

Radiofrequenze e microonde (danno ai centri ipotalamici con possibile ipertensione) Elettricità (angiospasmo, coagulazione intravasale, aritmie; colpite soprattutto le

coronarie ma anche altri distretti) Rumore (accelerazione dell’aterogenesi: iperlipidemia, ipertensione; determina anche

iperaggregabilità piastrinica) Vibrazioni (azione traumatica diretta con occlusioni di tipo trombotico)

Agenti chimici Piombo e Mercurio (determinano alterazioni vasali renali, cerebrali, coronariche, agli

arti inferiori; l’azione del piombo è aterogena tramite l’alterazione del metabolismo lipidico, il danno di parete da angiospasmi ripetuti, l’ipertensione sia per il vasospasmo sia di tipo nefrogeno per azione sulle arteriose renali)

Cadmio (miocardiopatia; azione aterogena; ipertensione) Antimonio, arsenico (vasculolesività)

Solfuro di carbonio (azione aterogena per la quale è usato negli animali da esperimento; diminuzione fibrinolisi; interferenza con metabolismo delle catecolamine, dei lipidi, dei glicidi; iperaggregazione piastrinica; alterazione della funzione tiroidea; ipertensione)

Cobalto (proaterosclerotico) Litio (proaterogeno sui distretti splancnico e cerebrale; angiospasmo da astinenza) Monossido di Carbonio e Cloruro di metilene (proaterosclerotici per alterazioni

lipidiche, danno di parete, iperaggregabilità piastrinica; colpite soprattutto le coronarie)

Nitroglicerina (la continua esposizione porta ad alterazioni vascolari coronariche e cerebrali)