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Capitolo | 19 |

Tumori cerebrali pediatriciCesare Colosimo, Maria Carmela Sciandra, Eleonora Antichi, Annibale Botto, Rosalinda Calandrelli

InTRoDUzIonE

Dopo le leucemie, i tumori cerebrali pediatrici (TCP) rappresentano, la seconda neoplasia dell’età pediatrica per frequenza; costituiscono il 20-25% di tutte le neoplasie pediatriche e hanno un’incidenza di 3-4 ca-si/anno/100.000 bambini, con lieve predilezione per la razza bianca e per il sesso maschile. Nella fascia pediatrica la maggior parte dei tumori cerebrali è rappresentata da tumori primitivi e intrassiali, con localizzazione prevalente (sovra/sottotentoriale) che dipende dall’età. Nei primi 2 anni di vita la prevalenza è maggiore per i tumori sovra-tentoriali (60%). Dai 3 ai 10 anni è maggiore la frequenza dei tumori sottotentoriali (65%). Oltre i 10 anni, la prevalenza è nuovamente dei tumori sovratentoriali. I TCP rappresentano un gruppo estremamente eterogeneo per istologia, sintomatologia, prognosi e trattamento; la classificazione neuropatologica, ovviamente comune in adulti e bam-bini, è già stata riportata nel Capitolo 8, dedicato ai tumori cerebrali degli adulti. La diagnosi di natura, largamente basata sulla DPI, è più agevole nei tumori sottotentoriali e di aree particolari (come quella soprasellare) per la possibilità di utilizzare criteri semeiologici più stringenti e per il minor numero di oncotipi, mentre è più problematica per i tumori degli emisferi cerebrali. In sede sottotentoriale i TCP più comuni sono l’astrocitoma pilocitico (30%), il medulloblastoma-PNET (25%), il glioma diffuso del tronco (20%) e l’ependimoma (12%). Molto meno frequenti sono i tumori teratoidi-rabdoidi atipici (ATRT), gli emangioblastomi (HB), i dermoidi, i gangliogliomi/citomi, i me-ningiomi, i glioblastomi (GBM) e le metastasi. I tumori sovratentoriali originano e crescono nel 50% negli emisferi cerebrali (in sede sottocor-ticale, corticale superficiale, nucleo-basale/talamica), nel 30-35% nella regione soprasellare, nell’8-10% nella regione pineale, nel 5% in sede endoventricolare e, molto raramente, in sede extrassiale. Esiste un certo numero di sindromi familiari che si associano a elevata incidenza di tumori del sistema nervoso centrale (SNC), come la neurofibromatosi di tipo 1 e 2 (NF1, NF2), la sclerosi tuberosa, la malattia di von Hippel-Lindau, la sindrome di Li-Fraumeni e la sindrome di Turcot: a queste sindromi può essere imputata l’insorgenza di poco meno del 5% dei tumori del SNC. La sintomatologia varia in funzione di dimensioni, sede e rapidità di crescita del tumore ed è frequentemente condizio-nata dal comune sviluppo di idrocefalo ostruttivo. Il quadro clinico, nei tumori sovratentoriali, è dominato dall’ipertensione endocranica,

dall’epilessia e dai deficit neurologici ingravescenti, mentre macrocrania (50%), vomito e letargia/irritabilità (33%) sono prevalenti in età infan-tile. A proposito dell’epilessia, sono relativamente caratteristici dell’età pediatrica tumori benigni corticali che si rendono responsabili di comi-zialità di lunga durata, quali i tumori disembrioplastici neuroepiteliali (DNET), i gangliogliomi (GG) e gli xantoastrocitomi pleomorfi (XAP). Nei sottotentoriali, atassia e deficit dei nervi cranici accompagnano – e talvolta precedono – i deficit neurologici imputabili alla sofferenza delle vie lunghe. Una caratteristica generale di molti TCP è rappresen-tata dalla maggior frequenza (rispetto agli adulti) di disseminazione per via liquorale, che si verifica soprattutto nei tumori maligni, quali medulloblastomi, ATRT, GBM, ma anche in tumori istologicamente benigni quali ependimomi, astrocitomi pilocitici (soprattutto nelle varianti pilomixoidi), GG e XAP.

noTE DI TECnICA

Al di sotto dei 6 anni e talvolta anche dopo (in pazienti scarsamente collaboranti), l’esecuzione di una RM richiede quasi costantemente assistenza anestesiologica (sedazione o vera e propria anestesia gene-rale) e quindi un’adeguata organizzazione della sala diagnostica, in cui devono essere presenti le apparecchiature per il necessario monitoraggio delle funzioni vitali (compatibili con il sistema RM). Nella scelta delle sequenze di immagini e nella relativa valutazione si deve tenere conto dell’immaturità dell’encefalo e delle conseguenti modificazioni dei con-trasti T1 e T2 (vedi Capitolo 16); solo dopo i 24 mesi i contrasti diven-gono simili – anche se non uguali – a quelli degli adulti. L’immaturità dell’encefalo, per esempio, rende scarsamente utili, nel primo anno di vita, sequenze quali le FLAIR (a TR lungo) che invece rappresentano la tecnica più sensibile nelle lesioni encefaliche dell’adulto.

L’uso del mdc paramagnetico è pressoché obbligato nei tumori, ma si deve ricordare che, in ogni singolo caso, soprattutto nei bambini al di sotto dei 6 mesi, deve essere considerato il rapporto costo-beneficio e, sebbene non siano praticamente segnalati casi di fibrosi nefrogenica correlati con i mdc a base di gadolinio nei bambini, è prudente valutare la funzione renale prima della somministrazione. Ancora a proposito della RM, una nota merita la possibilità di studi RM funzionali in pediatria; nei bambini più grandi e collaboranti – dopo un’opportuna

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Patologia pediatricaSezione | 3 |

istruzione e con la collaborazione dei genitori – è possibile ottenere ottimi risultati con la tecnica BOLD (vedi Introduzione e Capitolo 1) e dimostrare i rapporti tra tumore e aree eloquenti adiacenti; con la trattografia, allo stesso modo, si può definire il rapporto tra bersagli chirurgici/bioptici e principali fasci di sostanza bianca (SB), soprattutto con i fasci corticospinali. Nei pazienti che devono essere sedati, è stata introdotta la pratica della “RM funzionale passiva”, in cui lo stimolo è rappresentato da ascolto di suoni/parole e/o movimenti passivi e si va a valutare la connettività tra le diverse aree funzionali cerebrali in condizioni di riposo e di stimolo.

La TC dovrebbe essere limitata, in pediatria, alle urgenze/emergenze, sfruttando la sua capillare diffusione sul territorio e la sua rapidità (secondi, compatibile con condizioni critiche e scelte immediate); si tratta di un primo livello diagnostico in emergenza, che non prevede la somministrazione di mdc organoiodati. Si può ricorrere alla TC – come completamento selettivo della RM – per la ricerca di calcificazioni intralesionali e/o per la valutazione di fini strutture ossee corticali. Al di fuori di queste evenienze, il ricorso alla TC do-vrebbe essere bandito per la particolare vulnerabilità dei bambini alle radiazioni ionizzanti e il rischio non trascurabile di aumento della possibilità di sviluppare una neoplasia secondaria. L’utilizzo di altre metodiche nella diagnostica dei tumori cerebrali pediatrici è molto limitato. L’ecografia può essere utilizzata solo nei neonati attraverso la finestra acustica fontanellare, ancora pervia; l’angiografia è limitata ormai a casi selezionati (grazie alla disponibilità dell’angio-RM), nei quali, per lo più, si ipotizza la necessità di devascolarizzare il tumore e ridurne il bulking.

APPRoCCIo DIAGnoSTICo RAzIonALE

Nel Capitolo 8, dedicato ai tumori cerebrali dell’adulto, è stato proposto un procedimento logico per valutare i reperti della DPI, pervenire a una ragionevole ipotesi di natura e produrre un referto in cui sono definite le informazioni necessarie alla scelta terapeutica. Questo procedimento logico mantiene tutta la sua validità nella DPI dei TCP, ma deve essere adattato a uno scenario molto diverso, poiché – come ricordato nel para-grafo introduttivo di questo capitolo – natura, evolutività e distribuzione dei TCP sono molto diverse da quelle degli adulti. Se, negli adulti, la maggior parte dei tumori primitivi è costituita da gliomi degli emisferi cerebrali, in cui il compito del (neuro)radiologo consiste essenzialmente nella definizione del grading e dell’estensione dell’infiltrazione marginale e – meno comunemente – nella diagnosi differenziale rispetto alle più rare neoplasie non gliali, nei bambini i tumori sono molto più eterogenei per istologia e aggressività, e tendono a concentrarsi in aree specifiche, nelle quali è necessario conoscere le istologie di più frequente riscontro, nelle diverse fasce di età tra 0 e 18 anni. Questo approccio per aree/sedi di origine riduce il novero delle diagnosi differenziali e consente, insieme con il rilievo delle modalità di crescita e la caratterizzazione (RM morfologica, RM non morfologica e TC), la formulazione di un referto efficace e spesso conclusivo. Secondo questo modo di proce-dere, diviene essenziale – e preliminare a qualsiasi altra valutazione – la precisa definizione di sede di origine in una delle principali aree/compartimenti nelle quali possono essere ricondotti i TCP, aree che so-no riassunte nella Tabella 19.1. Nel caso dei TCP, quindi, conoscendo

Tabella 19.1 Sede di origine e natura dei tumori cerebrali pediatrici nelle principali aree

Sottotentoriali

Troncoencefalo Quarto ventricolo Cervelletto Extrassiali

Gliomi• Astrocitoma(fibrillarediffuso,

anaplastico, pilocitico)• GBM• Ganglioglioma• OligodendrogliomaTumori non gliali• PNET• Metastasi

• Ependimoma• Subependimoma• Papillomaplessi• ATRT

• Astrocitoma• MB-PNET• ATRT• Ganglioglioma

• Schwannoma/meningioma(NF2)• ATRT

Sovratentoriali

Regione pineale Soprasellari Emisferici Endoventricolari Extrassiali

Ghiandola pineale• Pinealoblastoma(PNET)• PineocitomaLamina quadrigemina• GliomaRecesso post-terzo ventricolo/acquedotto• Germinoma• Teratoma• GliomaSpazio cisternale• Meningioma

Vie ottiche• Glioma(Astrocitomapilocitico)Ipotalamo• Glioma(Astrocitomapilocitico)• AmartomaRecesso anteriore del terzo ventricolo• Glioma(astrocitomapilocitico)• Gliomacordoide• GerminomaCisterna soprasellare• CRF• AdenomaIpofisi• Adenoma• CRF• Pituicitoma

Cortico-sottocorticaliGliomi• Astrocitoma• Ependimoma• OligodendrogliomaTumori neurogliali• Ganglioglioma• NeurocitomacentraleTumori embrionali• PNET• ATRTTumori a cellule germinaliDNET

Profondi (talamici/n. basali)• Astrocitomapilocitico• Astrocitomaanaplastico• Ganglioglioma• Neurocitomacentrale

Tumori dei plessi• Papilloma• Carcinoma• Metastasi• MeningiomaTumori delle pareti ventricolari• Ependimoma• Astrocitoma

subependimale a cellule giganti

Meningioma

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CapitoloTumori cerebrali pediatrici | 19 |

l’età/sesso del bambino e la presentazione clinica, il procedimento logico prevede la definizione dell’origine (struttura anatomica) e delle modalità di crescita (rispetto alle strutture adiacenti) e quindi la carat-terizzazione (anatomia macroscopica, cellularità, architettura tissutale, vascolarizzazione e perfusione, metabolismo), soprattutto con la RM. La differenza principale rispetto agli adulti è rappresentata dall’impor-tanza prevalente della sede di origine, per la peculiare distribuzione delle tanto diverse eziologie nelle diverse aree. Per questo motivo, la presentazione dei tumori più comuni e rilevanti in ognuna delle prin-cipali aree riportate nella Tabella 19.1 partirà dalle possibili strutture di origine e dalla semeiotica essenziale che consente di definirla. Per quanto riguarda le modalità di crescita e la caratterizzazione, si rinvia al Capitolo 8, dedicato ai tumori cerebrali dell’adulto, anche se le modalità di crescita sono anch’esse fortemente influenzate dall’am-biente anatomico dell’area di sviluppo. La successiva trattazione si basa sull’approccio per aree, come schematizzato nella Tabella 19.1, con l’unica eccezione del paragrafo che viene dedicato ai tumori del primo anno di vita.

TUMoRI SoTToTEnToRIALI

I tumori sottotentoriali originano dal tronco encefalico, dal cervelletto, dal quarto ventricolo (IVv) o da strutture extrassiali; naturalmente è possibile essere più precisi e identificare l’epicentro (cioè l’origine) definendo, nel caso del tronco, la sede bulbare, pontina, mesencefa-lica (ventrale o dorsale) o in un peduncolo cerebellare; nel caso del cervelletto, la sede vermiana (inferiore o superiore), la sede emisferica corticale o profonda, nel flocculo, nelle tonsille. La RM, con la sua multiplanarità, consente, nella maggior parte dei casi, la precisa attri-buzione della lesione utilizzando la semeiotica morfologica (Fig. 19.1). Un tumore del tronco ne determina il rigonfiamento, con riduzione del-lo spazio subaracnoideo cisternale, deformazione e dislocazione del IVv; un tumore del IVv lo occupa/espande, sposta indietro il verme e in avan-ti il ponte. Un tumore cerebellare, se origina dal verme, deforma/sposta in avanti il IVv, se origina in un emisfero tende a dislocare controlateral-mente il IVv, ridurre l’ampiezza della cisterna dell’angolo e sospingere in avanti il flocculo e in basso la tonsilla omolaterale; in caso di lesioni voluminose, anche il tronco encefalico è dislocato controlateralmente. Un tumore extrassiale, poco comune, allontana le strutture intrassiali dalle pareti ossee del compartimento sottotentoriale e tende a obliterare gli spazi cisternali.

Tumori del tronco encefalicoNei bambini sono quasi esclusivamente gliomi, per la maggior parte astrocitomi di grado istologico II-III, diffusamente infiltranti, a origine pontina, senza indicazioni chirurgiche e con prognosi infausta; meno comunemente lo stesso tipo di tumore origina nel bulbo o nel mesen-cefalo; i gliomi della lamina quadrigemina sono considerati a parte, sia per la loro comune “indolenza clinica”, sia perché, quando cospicui, entrano in diagnosi differenziale con gli altri tumori della regione pineale. In piccola parte i gliomi pontini sono invece tumori focali/circoscritti e in questo caso si tratta di astrocitomi pilocitici (AP) o di gangliogliomi (GG), per lo più con sede bulbare, nei quali la prognosi è molto migliore e ci sono ottime possibilità chirurgiche. Tuttavia, la natura focale e ben demarcata di un tumore del tronco non garantisce l’istologia benigna, poiché con questo aspetto possono presentarsi anche astroblastomi e glioblastomi. Molto rari sono gli oligoden-drogliomi, i tumori neuroectodermici primitivi (PNET) e i linfomi. Per il limitato spazio a disposizione e per gli scopi di questo testo, ci si limita a presentare con maggiore dettaglio i tumori più comuni e tipici, ovvero i gliomi pontini/bulbopontini diffusi e gli astrocitomi pilocitici del bulbo.

Glioma pontino diffusoQuesto tumore rappresenta circa il 20% dei TCP sottotentoriali e si trova più comunemente nella fascia di età 3-10 anni, senza predilezione di sesso; la sintomatologia è soprattutto segnata da deficit di nervi cranici, atassia, compromissione delle vie lunghe e nistagmo. La sede di sviluppo e la crescita infiltrativa rendono rischiosa anche la biopsia e quindi il trat-tamento, usualmente con radioterapia (RT) e chemioterapia (CHT), viene spesso intrapreso sulla base della sola diagnosi RM. Indipendentemente dal grado istologico, la sopravvivenza media dalla diagnosi è di 12-15 mesi. Il reperto tipico RM (Fig. 19.2) è quello di una lesione che rigonfia più o meno evidentemente il ponte, con segnale elevato in T2, margini sfumati per la crescita infiltrativa, senza impregnazione dopo mdc o solo con minimi e tenui focolai di impregnazione. Con la crescita infiltrativa il tumore tende a estendersi in senso cranio-caudale e in senso trasversale (nei peduncoli cerebellari) e l’entità dell’estensione corrisponde all’ag-gressività. Ci sono frequentemente componenti esofitiche, soprattutto ventrali, prepontine e nelle cisterne degli APC, con possibile encasement dell’arteria basilare. Il reperto di focolai di CE, di aree di ipointensità in T2, di ristretta diffusione, di aumento del rCBV, di marcato incremento del picco di colina (in spettroscopia), depone per maggiore malignità. Nonostante l’aggressività biologica, i gliomi pontini provocano solo ra-ramente e tardivamente idrocefalo. Gliomi infiltranti come quelli pontini possono localizzarsi, più raramente, nel bulbo e nel mesencefalo.

Figura 19.1 Sede di origine dei tumori sottotentoriali nel tronco encefalico, nel verme cerebellare/quarto ventricolo e negli emisferi cerebellari. A,B. Immagini sagittali T2-TSE. C,D. Immagini sagittali T1-TSE dopo mdc. Il glioma pontino (A) rigonfia il ponte, oblitera lo spazio subaracnoideo prepontino e disloca indietro il IVv. Il medulloblastoma (B), originante dal tetto del IVv, non è separabile dal verme cerebellare inferiore e oblitera quasi completamente il IVv con dislocazione in avanti del ponte e del bulbo. L’ependimoma (C) occupa gran parte del IVv (da cui origina) e non è separabile dal pavimento ventricolare; si noti, invece, l’evidenza di un preciso piano di separazione rispetto al verme cerebellare. L’astrocitoma pilocitico (D), in questo caso, è completamente intraparenchimale nell’emisfero cerebellare e determina dislocazione caudale della tonsilla cerebellare omolaterale.

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Astrocitoma pilocitico bulbareDiversamente da quanto definito nei gliomi pontini (tumori diffusi), nel bulbo e nel midollo allungato si possono trovare tumori con prevalenti caratteristiche espansive (Fig. 19.3), con minore tendenza all’infiltra-zione e margini più netti in T2, di solito con CE (anche parziale) e con tendenza alla crescita esofitica posteriore. Si tratta per lo più di AP (o di GG) in cui la rimozione chirurgica è ottenibile con ottimi risultati clinici ed è quindi ovvio il rilievo assunto dalla corretta diagnosi radiologica nella scelta terapeutica. Come sarà detto a proposito delle localizzazioni cerebellari o sovratentoriali, gli AP, pur rappresentando tumori focali di grado I, presentano alcune caratteristiche di atipicità: possono infatti dare localizzazioni per diffusione liquorale, avere CBV elevato e incre-mento del picco della colina. È quindi essenziale integrare lo studio RM morfologico con i dati perfusionali e spettroscopici.

Tumori del quarto ventricoloIl IVv è la sede di origine più comune dei tumori sottotentoriali; dal tetto del IVv (velo midollare superiore) originano i più comuni medullobla-stomi (MB) della linea mediana e nel IVv e nei suoi forami si sviluppano gli ependimomi (EP), terza neoplasia pediatrica sottotentoriale per frequenza (dopo AP e MB); anche gli ATRT – di cui si dirà a proposito dei tumori del primo anno di vita – hanno sede comune nel IVv.

Si è preferito trattare i MB nei tumori cerebellari (nel successivo para-grafo) sia perché, di fatto, non sono separabili dal verme cerebellare, sia perché possono localizzarsi anche negli emisferi cerebellari. I tumori dei plessi corioidei del IVv sono di eccezionale rarità nei bambini, mentre sono meno rari negli adulti. L’EP è dunque il tumore propria-mente endoventricolare del IVv, mentre in ambito sovratentoriale è quasi sempre extraventricolare intraparenchimale; il picco di incidenza dell’EP del IVv si colloca tra 1,5 e 6 anni, con lieve preferenza per i maschi. Si tratta quasi costantemente di tumori benigni e a lento accrescimento, anche se considerati di grado II, con alcune varianti istologiche (che non influenzano la prognosi, né il reperto di DPI) e rare varianti anaplastiche di grado III. La sopravvivenza a 5 anni è intorno al 60-70%, largamente influenzata dalla radicalità chirurgica; le localizzazioni leptomeningee intracraniche e spinali si rilevano nel 5-10% dei casi, talvolta con un intervallo di molti anni dalla rimo-zione dell’EP. La sintomatologia di esordio è quella dell’ipertensione endocranica, con atassia e dolore cervicale/torcicollo, fortemente condizionata dall’idrocefalo.

Il reperto RM caratteristico dell’EP (Fig. 19.4) è rappresentato pro-prio dall’evidenza di una massa che, con crescita “plastica”, riempie ed espande il IVv; la massa può essere mediana o eccentrica (se origi-na da un forame laterale del IVv); la crescita attraverso i fori del IVv porta l’EP verso lo spazio cisternale dell’APC e può dare l’impressione di una sede extrassiale. L’origine prevalente dal pavimento del IVv

Figura 19.2 Glioma pontino “diffuso”. A. Immagine assiale FLAIR. B,C. Immagini coronale e sagittale T2-TSE. D. Mappa perfusionale (CBV), tecnica DSC. E. Immagine sagittale GRE-T1, dopo mdc. F. Immagine sagittale T2 con sovrapposizione della ricostruzione trattografica (DTI). Il tumore, disomogeneo, viene correttamente valutato nella sua estensione con le immagini T2 nei tre piani; l’epicentro è localizzato nella porzione inferiore del ponte, con estensione alla giunzione bulbopontina e crescita esofitica ventrale; il IVv è ridotto e dislocato indietro. Nel contesto della neoformazione infiltrante ci sono aree di relativa ipointensità in T2 (più cellulari) (B,C), a cui, in questo caso, corrisponde rottura di barriera e CE (E). Nello studio perfusionale (D) la mappa evidenzia aree di incremento del rCBV che si localizzano nella componente con CE. La trattografia (F) dimostra prevalente dislocazione all’indietro delle vie lunghe discendenti, con riduzione dei contingenti di fibre coinvolti dall’infiltrazione neoplastica.

Figura 19.3 Astrocitoma pilocitico bulbare. A. Immagine sagittale T1-TSE. B. Immagine assiale T2-TSE. C. Immagine assiale T1-TSE dopo mdc. Il tumore è localizzato nel bulbo, con margini molto netti (comportamento espansivo e non infiltrativo), forte ipointensità in T1 (A), iperintensità in T2 (B) e impregnazione dopo mdc (C); la crescita esofitica porta la massa a sporgere nello spazio cisternale a livello del forame magno. Non c’è edema perilesionale.

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consente di trovare un piano di separazione (sul piano sagittale) rispetto al verme, contrariamente a quanto si verifica nel MB. L’EP è un tumore di segnale RM e densità TC disomogenei: il segnale RM è eterogeneo in T2, in T1 e in diffusione, e il CE è di solito parziale e discontinuo; i reperti della spettroscopia e della perfusione non sono specifici; possono esserci componenti emorragiche. Le calcificazioni si rilevano con la TC in quasi la metà degli EP, di solito piccole. In TC le componenti solide non calcifiche non sono iperdense (come invece si verifica nei MB).

Tumori cerebellariSecondo quanto anticipato, si considerano cerebellari sia il MB, sia gli astrocitomi che, insieme, rappresentano almeno l’80-90% di tutti i tumori del cervelletto, caratterizzati da scenari clinici e prognostici opposti: il MB è molto maligno, con necessità di terapia chirurgica, RT e CHT integrate e con sopravvivenza a 5 anni <50%, mentre il prototipo dell’astrocitoma cerebellare è l’AP, curato in maniera definitiva dalla rimozione chirurgica. La diagnosi differenziale, come detto più avanti, è in genere possibile con la DPI.

MedulloblastomaIl MB viene giustamente considerato il prototipo del tumore maligno pediatrico sottotentoriale e costituisce circa il 15% di tutti i TCP e il 35% dei sottotentoriali, frequente soprattutto nella fascia di età tra 6 e 11 anni, con predilezione per i maschi. Origina più frequentemente sulla linea mediana, dal tetto del IVv (velo midollare posteriore) o late-ralmente negli emisferi (strato granulare esterno); nel primo caso coin-volge il verme cerebellare e occupa il IVv, nel secondo caso si comporta come una massa emisferica intraparenchimale superficiale. Esistono diverse varianti istologiche (classica-vermiana, desmoplastica, laterale-emisferica; neuroblastomatosa – con “nodularità estensiva”; a grandi cellule), con prognosi diversa. Le forme eccentriche/desmoplastiche sono meno aggressive, quelle con “nodularità estensiva” rispondono meglio alla CHT. Nelle più comuni forme classiche la notevole invasivi-tà e la tendenza alla disseminazione liquorale comportano, anche dopo rimozione totale, RT e CHT, una sopravvivenza a 5 anni che non supera il 50% (pur con variabilità nelle diverse casistiche); la maggior parte delle recidive si verifica a distanza, per localizzazioni leptomeningee intracraniche e intrarachidee, la cui frequenza giustifica la necessità di estendere l’esame RM con mdc – alla diagnosi e nel follow-up – anche al rachide. Il MB classico (Fig. 19.5) si presenta come una massa ro-tondeggiante, non separabile dal tetto del IVv e dalla corrispondente porzione del verme, con segnale intermedio in T2 (cioè non molto ele-vato), a cui corrispondono diffusione ristretta, iperdensità in TC senza mdc (per l’elevata cellularità e l’elevato rapporto nucleo-citoplasma). Dopo mdc, il CE si trova nell’85% dei casi, di entità variabile, eteroge-neo e talvolta anche tenue. I margini possono apparire anche molto netti, ma spesso si colgono segni indicativi della natura infiltrativa; usualmente la massa è demarcata dalla cavità del IVv; calcificazioni ed

Figura 19.4 Ependimoma del quarto ventricolo. A. Immagine sagittale T1-TSE. B, Immagine assiale T2-TSE. C,D. Immagini sagittale e assiale T1-TSE dopo mdc. Il tumore espande il IVv (e determina idrocefalo), rimanendo ben demarcato dal verme cerebellare (in particolare sul piano sagittale, in A). Il tumore è molto disomogeno in tutte le sequenze e anche dopo mdc. La sua localizzazione è sostanzialmente mediana con crescita nei forami del IVv, maggiore a destra, dove la massa sporge più evidentemente nello spazio cisternale dell’angolo pontocerebellare.

Figura 19.5 Medulloblastoma della linea mediana (verme cerebellare). A. Immagine assiale T2-TSE. B. Immagine assiale DWI. C. Mappa perfusionale (rCBV), tecnica DSC. D. Immagine sagittale T1-TSE con mdc. E. Spettroscopia (Single Voxel TE = 144). Il tumore occupa il IVv, origina dal tetto ventricolare/verme cerebellare inferiore, contrassegnato da segnale relativamente basso in T2 (A) ed elevato in DWI (B, per l’elevata cellularità). In questo caso l’impregnazione è intensa e omogenea (D). I valori di CBV sono molto elevati nella mappa perfusionale (C). La spettroscopia (E) è tipica di un tumore maligno, a rapida crescita, con rapporti Cho/Cr e Cho/NAA intorno a 4.

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emorragie non sono comuni (<20%). La perfusione mostra, nelle aree solide, valori elevati di rCBV e spesso incompleto recupero della curva (alta permeabilità); la spettroscopia non è specifica, con aumento del picco di colina, riduzione del NAA e frequente aumento del lattato. Nelle forme desmoplastiche laterali (Fig. 19.6 A,B) le caratteristiche di segnale sono analoghe, talvolta con segnale più basso in T2 (per la desmoplasia) e con CE ancora più variabile, comunemente a contatto con la superficie meningea. Le forme neuroblastomatose (con “esten-siva nodularità”, Fig. 19.6 C,D) sono in genere molto voluminose, con margini netti policiclici, frequentemente paramediane, con segnale e densità analoghi a quanto descritto. Le localizzazioni secondarie sono possibili in tutte le varianti e si riconoscono per l’impregnazione micronodulare, lineare, a placca dopo mdc, sempre a contatto con il LCR. La diagnosi differenziale con gli EP è basata sia sulla diversa sede di origine (pavimento del IVv), sia sul segnale/densità più eterogeneo e indicativo di cellularità inferiore. Al di sotto dei 2 anni, si deve consi-derare la possibilità dei tumori teratoidi-rabdoidi atipici (ATRT), molto simili al MB e ricordati nel paragrafo finale di questo capitolo (Tumori del primo anno di vita). La diagnosi differenziale rispetto agli AP viene sintetizzata nel paragrafo successivo, riservato a questi comuni tumori cerebellari benigni.

Astrocitoma pilociticoL’AP, al contrario del MB, è considerato il prototipo del TCP benigno, circoscritto, di grado I, molto frequente (complessivamente un quarto dei TCP è costituito da AP), curato definitivamente dalla rimozione chirurgica; peraltro, è peculiare che spesso, dopo la rimozione subtotale, il residuo rimane stabile o addirittura regredisce. Viene diagnosticato

di solito tra 4 e 15 anni di età (comunque, nell’80-90% dei casi prima di 18 anni), in seguito a comparsa di atassia o di segni di ipertensione endocranica, principalmente per l’idrocefalo. L’AP è un tumore quasi esclusivamente pediatrico, con sede preferenziale negli emisferi cere-bellari (in cui si trova il 60% degli AP), nella regione ottico-diencefalica (25%), negli emisferi cerebrali e nel tronco encefalico; la NF1 rappre-senta certamente una condizione predisponente. L’AP cerebellare, nella sua presentazione più tipica, appare come un tumore cistico con nodulo murale, meno frequentemente come tumore solido o come tumore solido che contiene un’area centrale cistica.

È una neoplasia con scarsa cellularità, con aspetti di vascolarizzazione e metabolismo che possono simulare il comportamento dei tumori maligni. Il reperto in DPI (Figg. 19.7 e 19.8) è condizionato soprattutto dalla presenza e dalle dimensioni delle cisti, con tumore cistico con nodulo murale o tumore solido che presenta segnale elevato in T2 e marcato CE dopo mdc; la scarsa cellularità giustifica l’iperintensità in T2, la diffusione non ristretta e anche l’ipodensità in TC senza mdc. Le calcificazioni e le emorragie intralesionali sono rare. Nella sede cerebellare si possono verificare fluttuazioni del CE dopo mdc (in as-senza di interventi terapeutici) ma questo evento – così comune nelle localizzazioni sovratentoriali – è più raro nel cervelletto. Il reperto perfusionale è variabile, poiché nella componente solida si possono trovare valori di rCBV ridotti o aumentati. La spettroscopia è spesso fuorviante, con aumento del picco della colina e marcatori della necrosi come il lattato, come nei tumori maligni. La cisti ha parete di spessore variabile e il suo contenuto è più intenso del LCR perché iperprotei-naceo. L’edema è in genere discreto e condiziona i segni di massa e lo sviluppo dell’idrocefalo (molto frequente). La diagnosi differenziale si pone soprattutto con il MB e con l’ependimoma; rispetto al MB, gli

Figura 19.6 Medulloblastomi “desmoplastico” e con “estensiva nodularità”. A. Immagine assiale T2-TSE. B. Immagine assiale DWI. C. Immagine coronale T2-TSE. D. Immagine assiale T1-TSE dopo mdc. Nel primo caso (A,B) di medulloblastoma desmoplastico la sede è propriamente emisferica cerebellare destra, con piccole componenti cistiche e con predominante quota solida, caratterizzata da basso segnale in T2 e diffusione ristretta, per la cellularità; l’effetto massa è relativamente modesto, limitato alla dislocazione del IVv, per la quasi completa mancanza di edema. Nel secondo caso, con “estensiva nodularità” (C,D), il tumore presenta aspetto policiclico, con basso segnale in T2 delle componenti nodulari e corrispondente impregnazione dopo mdc. La sede di origine è parasagittale sinistra, l’edema e l’effetto massa molto pronunciati, con dislocazione in avanti e a destra del IVv e obliterazione completa degli spazi cisternali sottotentoriali.

Figura 19.7 Astrocitoma pilocitico cerebellare “solido”. A. Immagine assiale T2-TSE. B. Immagine assiale DWI. C,D. Immagini assiale e sagittale T1-TSE dopo mdc. Il tumore presenta margini molto netti, ben demarcato dal modesto edema perilesionale, pressoché interamente solido, discretamente iperintenso in T2 (A), con diffusione non ristretta (B) e con marcata impregnazione dopo mdc (C,D). C’è solo una piccola componente cistica marginale, disposta a circondare il nodulo solido. La sede di origine è parasagittale, il IVv viene dislocato in avanti e verso sinistra, le tonsille cerebellari sono impegnate nel forame magno.

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elementi principali sono la ridotta cellularità, la sede e la mancanza/scarsezza di caratteristiche infiltrative. Rispetto all’EP, la sede non en-doventricolare, la mancanza di crescita plastica nei forami del IVv, la morfologia della cisti e la maggiore omogeneità di segnale e CE sono i caratteri distintivi.

TUMoRI DELLA REGIonE PInEALE

Nel contesto degli scopi di questo volume, si considera il termine “tu-more della regione pineale” in senso allargato e facendo riferimento – in generale – all’area più ampia in cui è situata la ghiandola pineale. I tumori di questa “area” sono più frequenti nei bambini che negli adulti e rappresentano il 3-8% delle neoplasie endocraniche nella po-polazione pediatrica, con predilezione per il sesso maschile. Possono originare propriamente dalla ghiandola pineale o da strutture adiacenti (lamina quadrigemina, regione posteriore del terzo ventricolo, spazi cisternali) e la sintetica presentazione che segue si basa proprio sulla sede di origine di questi tumori. La sintomatologia è correlata alla sede di origine, ma anche alle dimensioni e ai rapporti della malattia con le strutture critiche adiacenti; può essere del tutto aspecifica, con cefalea e vomito (segni di ipertensione endocranica), oppure mirare più precisa-mente alla sede di insorgenza, per esempio con sindrome di Parinaud, per l’effetto sulla regione quadrigeminale. Certamente la conoscenza dei reperti clinici, dei dati demografici e di laboratorio è utile per restringere

il novero delle ipotesi diagnostiche, se razionalmente confrontata con i reperti RM. La semeiotica morfologica, anche in quest’area, deve mirare innanzitutto alla definizione dell’epicentro della lesione (Fig. 19.9), attribuendola in questo modo al parenchima ghiandolare pineale (pine-ocitoma, pineoblastoma) o a strutture limitrofe quali appunto la regione posteriore del terzo ventricolo (tumori a cellule germinali, gliomi ecc.), alla lamina quadrigemina (gliomi) o alla sede extrassiale (meningiomi, tumori disontogenetici). Tuttavia, di fronte a lesioni voluminose non è sempre agevole/possibile definire epicentro/sede di origine; solo dopo il tentativo di assegnazione a una sede di origine si dovrebbero consi-derare modalità di crescita e segnale RM/densità TC. In età pediatrica, nella regione pineale sono più frequenti i tumori a cellule germinali (germinomi), seguiti dai tumori a origine dal parenchima ghiandolare (pineoblastoma e pineocitoma); meno frequenti sono invece i tumori gliali ed estremamente rari quelli extrassiali (meningiomi).

Tumori della ghiandola pinealeRappresentano il 15% dei tumori della regione pineale e, tra i diversi istotipi (pineocitoma, tumori parenchimali pineali di grado intermedio, pineoblastoma altamente maligno, tumore papillare), il più frequente in età pediatrica è il pineoblastoma. Come regola generale, i tumori a origi-ne dal parenchima ghiandolare espandono e alterano l’architettura della ghiandola pineale, facendo “esplodere” la calcificazione ghiandolare; ne consegue l’utilità della TC – a completamento della RM – per la possibi-lità di riconoscere i frammenti calcifici dislocati verso la periferia.

Figura 19.8 Astrocitoma pilocitico “cistico” del verme cerebellare. A. Immagine assiale T1-TSE. B. Immagine coronale FLAIR. C,D. Immagini assiale e sagittale T1-TSE dopo mdc. Il tumore, molto voluminoso, origina dalla porzione superiore del verme e sporge in alto verso lo iato tentoriale (D). La massa è costituita quasi completamente da una voluminosa cisti principale, con contenuto di segnale iperintenso rispetto al LCR (sia in T1, A, sia in FLAIR, B). La componente solida è limitata a un cercine irregolare, ipointenso in T1 e iperintenso in FLAIR, con marcata impregnazione dopo mdc (C,D), più spesso in sede posteriore, dove è presente una componente cistica più piccola. Il tronco encefalico è dislocato in avanti, il IVv è obliterato, l’idrocefalo triventricolare è molto evidente.

Figura 19.9 Sede di origine dei tumori dell’“area pineale”. A. Immagini sagittali T2-TSE (pineocitoma). B. Immagine sagittale T1-TSE dopo mdc (germinoma). C. Immagine sagittale T2-TSE (glioma calcifico della porzione posteriore del IIIv). D. Immagine sagittale FLAIR (glioma indolente della lamina quadrigemina). I casi illustrati, sul piano sagittale dimostrano la necessità di identificare origine e caratteristiche dei tumori locoregionali: in A, il pineocitoma, parzialmente cistico, origina propriamente dalla ghiandola pineale; in B, il germinoma infiltra la ghiandola pineale e le pareti della regione posteriore del IIIv; in C, il tumore è contenuto nella porzione posteriore del IIIv, con forte ipointensità, per la sua densa calcificazione, e si insinua nell’angolo compreso tra mesencefalo e lamina quadrigemina, per la sua tendenza a crescere verso l’imbocco dell’acquedotto di Silvio; in D, il glioma è limitato alla tumefazione della lamina quadrigemina, che occlude l’acquedotto.

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PineoblastomaIl pineoblastoma (grado IV WHO) è il principale tumore neuroecto-dermico primitivo (PNET) dell’età pediatrica, a origine dai precursori embrionali delle cellule del parenchima ghiandolare (pineociti), e co-stituisce circa il 30-45% dei tumori della ghiandola pineale. Si manifesta comunemente nei primi 3 anni di vita, senza predilezione di sesso. L’alta malignità e la tendenza alla disseminazione precoce negli spazi subaracnoidei rendono necessario lo studio RM dell’intero nevrasse. Ha le stesse caratteristiche degli altri PNET, presentandosi come una massa eterogenea (Fig. 19.10) – con emorragia e necrosi – con caratteristiche infiltrative, in cui le componenti solide sono ipercellulari e con alto rapporto nucleo-citoplasma. Queste caratteristiche comportano segnale relativamente basso in T2 e diffusione ristretta in DWI; le componenti non necrotiche/non emorragiche hanno intenso CE dopo mdc. Oltre alle caratteristiche di segnale, le dimensioni >3 cm e la crescita infiltrativa (con coinvolgimento delle strutture limitrofe quali corpo calloso, mesen-cefalo, talami) tendono a differenziarlo dal pineocitoma (grado II WHO), raro nei bambini, più circoscritto e con segnale più omogeneo.

Tumori della regione posteriore del terzo ventricoloI tumori a cellule germinali (TCG) sono i più frequenti tumori del-la regione pineale, costituendo il 3-5% dei tumori pediatrici e più della metà dei tumori della regione pineale. Originano da residui primordiali dell’ectoderma, mesoderma ed endoderma, con tendenza

a prediligere la linea mediana e il terzo ventricolo (IIIv). Nella po-polazione pediatrica prevalgono i germinomi rispetto alle varianti non germinomatose (teratoma, carcinoma a cellule embrionali e coriocarcinoma) e, tra questi, i teratomi. La predilezione per il sesso maschile è nettissima nelle localizzazioni pineali, soprattutto nella fascia di età intorno ai 10 anni. Il riscontro di marker quali a-FP e b-HCG nel liquor e nel siero è di supporto alla diagnosi. Più rari sono gli astrocitomi, in cui l’elemento principale è usualmente la sede/epicentro ventricolare.

GerminomaIl germinoma (GE) rappresenta il 3-8% dei tumori pediatrici del SNC, il 65-70% di tutti i TCG. Il germinoma pineale colpisce soprattutto maschi tra 10 e 12 anni. Deriva da cellule germinali totipotenti extra-gonadiche che si localizzano nella porzione posteriore del IIIv. Il GE si presenta come una massa, con caratteristiche infiltrative, che ingloba la ghiandola pineale e la sua calcificazione e – talvolta – anche la regione posteriore del IIIv. Come il pineoblastoma, presenta elevata cellularità (e quindi relativa ipointensità in T2 e diffusione ristretta), marcato CE (Fig. 19.11) e tendenza alla disseminazione liquorale e all’infiltrazione del parenchima cerebrale adiacente. Il GE ha in genere una buona pro-gnosi (sopravvivenza a 5 anni del 90%), per l’efficacia della RT e della CHT. Nei GE pineali non è raro il riscontro di una seconda localizza-zione nei recessi anteriori del IIIv, probabilmente con il meccanismo della disseminazione nel LCR (quindi analogo a quello implicato nelle possibili localizzazioni leptomeningee intrarachidee).

Figura 19.10 Pineoblastoma (PNET pineale). A. Immagine assiale T2-TSE. B. Immagine assiale DWI. C. Immagine sagittale T2-TSE. D. Immagine sagittale GRE-T1 dopo mdc. L’epicentro del tumore è la ghiandola pineale; il tumore è fortemente ipointenso in T2 (A,C), con componenti iperintense in DWI (B, cellularità elevata), con completa impregnazione dopo mdc (D); c’è una piccola componente cistica localizzata in prossimità dell’imbocco dell’acquedotto di Silvio (freccia in C). L’acquedotto di Silvio è occluso, con idrocefalo triventricolare, e la porzione posteriore del IIIv obliterata dalla massa.

Figura 19.11 Germinomi della regione pineale e con doppia localizzazione, pineale e soprasellare. A,C. Immagini coronale e assiale T2-TSE. B,D. Immagini sagittali T1-TSE, dopo mdc. Nel primo caso (A,B) il tumore originante dall’area pineale infiltra la ghiandola pineale, la regione posteriore del IIIv e la lamina quadrigemina, ed è contrassegnato da ipointensità in T2 (A, per la cellularità) e da impregnazione dopo mdc (B), con minuscole componenti cistiche. L’acquedotto di Silvio è occluso con discreto idrocefalo. Nel secondo caso (C,D) si tratta di una doppia localizzazione, meglio documentata nelle immagini dopo mdc (D), con verosimile origine pineale e seconda localizzazione (per via LCR?) che riempie a stampo i recessi anteriori del IIIv; notare, infatti, l’estensione fino a riempire il recesso infundibolare (doppia freccia). Il tessuto patologico, anche in questo caso, è relativamente ipointenso in T2 (C, per l’elevata cellularità); in T2 si vede, inoltre, l’aspetto francamente infiltrante nei confronti delle aree adiacenti e si apprezza anche l’edema reattivo dei tratti ottici (asterischi).

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TeratomaIl teratoma segue per frequenza il GE ed è la neoplasia congenita più frequente nel bambino. Presenta dimensioni variabili e picco d’in-cidenza nella prima decade di vita. Derivando da due o tre foglietti germinativi, l’aspetto RM/TC è dominato di solito dall’eterogeneità di densità e segnale, potendo contenere grasso, capelli, denti e ossa. Per tale motivo, con la DPI non è possibile differenziare le forme ma-ture, che presentano elementi cellulari ben differenziati, dalle forme immature, ad andamento clinico maligno e con alta tendenza alla disseminazione liquorale.

Carcinoma embrionarioIl carcinoma embrionario è un tumore relativamente raro nell’età pediatrica, in quanto rappresenta il 10% di tutti i TCG. Il picco d’età è nella pubertà, mentre è raro a un’età inferiore ai 4 anni. È un tumore molto aggressivo e ha la tendenza a metastatizzare per via sistemica. La diagnosi differenziale rispetto al GE può essere impossibile.

Tumori della lamina quadrigeminaSi tratta di tumori gliali, quasi costantemente di basso grado, che si scoprono per l’idrocefalo determinato dall’ostruzione acqueduttale. In realtà, anche se l’astrocitoma viene considerato la neoplasia più comune della lamina, una diagnosi istologica viene ottenuta solo raramente in queste lesioni, che per lo più mostrano scarsa o nulla tendenza alla crescita (e per questo sono spesso definite “gliomi indolenti”). Si ritiene che derivino da astrociti stromali (che hanno sede nella la-mina quadrigemina, nello splenio del corpo calloso, nel talamo). Più spesso queste lesioni (Fig. 19.12) sono iperintense in T2, difficili da

marginare in T1, senza alcuna impregnazione dopo mdc; la diagnosi deriva dal riconoscimento dell’ostruzione acqueduttale e quindi della tumefazione della lamina e il follow-up solo raramente mostra un in-cremento dimensionale significativo nel tempo. Neoplasie con le stesse caratteristiche di segnale e con la stessa “indolenza” clinica possono originare in sede pre- o paracqueduttale, anche in questo caso per lo più senza CE e con la comune conseguenza dell’ostruzione acqueduttale e dell’idrocefalo. Meno frequenti, sia nella lamina quadrigemina, sia nella sede preacqueduttale, sono le forme ben circoscritte, a lenta crescita, con impregnazione in genere parziale dopo mdc e segnale elevato/eterogeneo in T2, con le caratteristiche già descritte a proposito degli astrocitomi pilocitici (AP); diversamente da quanto si osserva negli AP cerebellari, nelle sedi pineale e soprasellare è molto comune osservare fluttuazione del CE, in assenza di qualsiasi terapia (Fig. 19.13).

Tumori degli spazi cisternaliNei bambini i tumori extrassiali sono molto rari; il meno raro è il me-ningioma, in genere nelle fasce di età più alte e nelle NF2. Il reperto di DPI è analogo a quello degli adulti, con isointensità in T1 e T2, possibili calcificazioni nel contesto, intenso CE e base durale.

TUMoRI DELLA REGIonE SoPRASELLARE

In quest’area relativamente piccola si concentra quasi il 30% dei TCP sovratentoriali (Figg. 19.14-19.17). La metà di questi tumori è costituita da craniofaringiomi, con picco di incidenza intorno ai 10 anni di vita, seguiti in ordine di frequenza dagli astrocitomi ottico-ipotalamici, più frequenti nei primi anni di vita e appannaggio preferenziale della NF1, dai GE, dagli amartomi, da tumori disontogenetici quali dermoidi, epidermoidi e teratomi. Prima dei 14 anni, invece, gli adenomi ipofi-sari – di gran lunga i più frequenti negli adulti – sono estremamente rari. Indipendentemente dalla natura, la sintomatologia dei tumori di quest’area è conseguenza dell’effetto sulle vie ottiche e sull’asse

Figura 19.12 Glioma “indolente” della lamina quadrigemina. A,B. Immagini assiale e sagittale T2-TSE. C. Immagine coronale FLAIR. D. Immagine sagittale T1-TSE dopo mdc. L’epicentro della lesione, iperintensa in T2 e FLAIR, senza CE, è localizzato nella porzione superiore della lamina quadrigemina a sinistra; le immagini T2 dimostrano l’estensione infiltrativa che supera la linea mediana, raggiunge le strutture preacqueduttali e si estende verso i nuclei talamici posteriori di sinistra. L’acquedotto di Silvio è occluso; l’idrocefalo è stato già trattato tramite terzo ventricolo-cisternostomia endoscopica. In casi come questo i controlli nel tempo non mostrano modificazioni/evolutività e si tratta quasi invariabilmente di gliomi di grado I, senza impregnazione dopo mdc.

Figura 19.13 Astrocitoma pilocitico della lamina quadrigemina con “fluttuazione” spontanea del CE. A-D. Immagini assiali T1-TSE dopo mdc. Le immagini T1 dopo mdc sono di esami eseguiti a 12 mesi di distanza l’uno dall’altro, in paziente con idrocefalo triventricolare, trattato mediante derivazione ventricoloperitoneale. Le dimensioni complessive del tumore si modificano in maniera impercettibile, mentre si apprezza nel tempo – e senza nessuna terapia – un’evidente modificazione/riduzione del CE. Questa fluttuazione spontanea del CE supporta la diagnosi di astrocitoma pilocitico.

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Figura 19.14 Due casi di voluminosi craniofaringiomi soprasellari con cospicue ed eterogenee componenti cistiche. A. Immagine sagittale GRE-T1. B. Immagine assiale T2-TSE. C. Immagine assiale TC. D. Immagine sagittale T1-TSE. E,F, Immagini coronale e sagittale T1-TSE, dopo mdc. Nel primo caso (A-C), il tumore consta di numerose componenti cistiche, soprasellare, presellare, prepontina/retroclivale, di elevato segnale in T1 (A), di segnale intermedio in T2 (B) e iperdense in TC (C). Le componenti solide sono molto più piccole, propriamente soprasellari, densamente calcifiche (frecce in C). La crescita soprasellare deforma e riduce la porzione anteriore del IIIv. Nel secondo caso, la crescita soprasellare è ancora più cospicua, con molteplici componenti cistiche, una delle quali arriva fino alla regione pineale (asterisco in D e F). Le cisti hanno segnale diverso, ma comunque superiore a quello liquorale. La componente solida è cospicua, prevalentemente sopra-, retrosellare, con disomogenea ma intensa impregnazione dopo mdc; il CE margina le voluminose cisti.

Figura 19.15 Craniofaringioma intra- e soprasellare. A. Immagine sagittale T1-TSE. B, Immagine assiale T2-TSE. C,D. Immagini sagittale e assiale T1-TSE dopo mdc. Il craniofaringioma espande il cavo sellare, dimostrando in questo modo la sua sede di origine, e occupa lo spazio cisternale soprasellare, con disposizione retrochiasmatica; sia sul piano sagittale (A), sia sul piano assiale (B), il chiasma (doppia freccia) si colloca davanti alla massa. La componente solida con CE ha prevalente localizzazione intrasellare; la cisti si sviluppa in alto, sollevando chiasma e “muso” del IIIv, con impregnazione delle sue pareti.

Figura 19.16 Due diversi casi di astrocitoma delle vie ottiche in corso di neurofibromatosi. A. Immagine assiale T2-TSE. B. Immagine sagittale T1-TSE dopo mdc. C,D. Immagini assiali T1-TSE dopo mdc. Nel primo caso (A,B) il tumore determina tumefazione del nervo ottico di sinistra estesa fino alla componente intracranica e al chiasma; la componente che rigonfia il nevo presenta il caratteristico aspetto con dilatazione dello spazio periottico, con CE prevalente nella componente intracranica. Nel secondo caso (C,D) si documenta l’evoluzione a 12 mesi di un tumore delle vie ottiche che coinvolge ambedue i nervi, il chiasma, l’ipotalamo e anche i peduncoli cerebrali. L’aspetto amartomatoso, già descritto a proposito del nervo ottico, si accompagna a una cospicua crescita ipotalamica e mesencefalica. In D (dopo 1 anno e senza nessuna terapia) si registra la netta riduzione dell’estensione del CE dopo mdc e anche una minima riduzione “spontanea” delle dimensioni delle componenti neoplastiche nel nervo ottico di sinistra e nell’ipotalamo.

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ipotalamo-ipofisario; pertanto, oltre che con i segni – aspecifici – di ipertensione endocranica e idrocefalo, queste neoplasie si manifesta-no con disturbi del visus, con ritardo di accrescimento e altri segni di ipopituitarismo o con diabete insipido.

Nonostante il relativo “affollamento” di tumori di natura tanto diversa, nell’area soprasellare la diagnosi differenziale è usualmente ottenibile con il razionale impiego delle tecniche e l’analisi dei re-perti di DPI e grazie al confronto con i dati epidemiologici, clinici e laboratoristici. Anche in quest’area, in cui si trovano, tanto ravvicinati, infundibulo/peduncolo ipofisario, adeno/neuroipofisi, nervi/chiasma/tratti ottici, nuclei ipotalamici/recessi anteriori del IIIv, carotidi interne/altri elementi del poligono di Willis, fini strutture ossee della base del cranio, la chiave interpretativa è costituita dalla ricerca dell’epicentro/origine del tumore, punto di partenza preliminare alla valutazione delle modalità di crescita e alla caratterizzazione RM/TC. Nella ricerca dell’origine della lesione si devono riconoscere e valutare i punti di riferimento anatomici: chiasma ottico, asse infundibolare/peduncolo, cavo sellare, recessi anteriori del IIIv, corpi mammillari.

CraniofaringiomaI craniofaringiomi (CRF) sono il 50% dei tumori dell’area sellare/soprasellare pediatrica e circa il 5-8% di tutti i TCP, con predilezione per la fascia di età 7-12 anni (l’altro picco si colloca tra 40 e 60 an-ni). Sono tumori istologicamente del tutto benigni (grado I WHO) e originano da elementi epiteliali dei residui del dotto craniofaringeo (di Rathke) da cui originano le strutture della pars puberale (infundi-bolo e adenoipofisi); nei bambini sono quasi esclusivamente forme adamantinomatose, contrassegnate da componenti cistiche con calci-ficazioni e aree solide, mentre negli adulti il 15% dei CRF appartiene alla variante papillare, che è in genere solida e senza calcificazioni. I CRF sono del tutto benigni, ma evocano una reazione gliotica e tenaci aderenze della capsula cistica alle strutture circostanti che rendono la rimozione radicale difficile e gravata da complicanze non trascurabili, soprattutto per le lesioni vascolari (con possibile ostruzione, pseudoa-neurismi), ipotalamiche e dell’infundibolo; nonostante questi rischi, la rimozione microchirurgica rimane il principale presidio terapeu-tico, con possibile integrazione con RT esterna o intracistica. Per il

neurochirurgo è essenziale conoscere l’epicentro del CRF rispetto al chiasma ottico, in modo da scegliere la via di accesso più agevole e il (neuro)radiologo, nel suo referto, deve sempre definire la sede pre- o retrochiasmatica del CRF.

Il CRF origina in prossimità della linea mediana e lungo la linea che parte dal IIIv e arriva al rinofaringe (quella del dotto craniofaringeo), ma nella maggior parte dei casi l’origine si colloca all’altezza del recesso infundibolare/peduncolo con sviluppo nello spazio cisternale ottico-chiasmatico: per questo, il 70% dei CRF è soprasellare. Se l’origine è più caudale si sviluppano i CRF intrasellari e intra-soprasellari (20-25% del totale), con possibile allargamento del cavo sellare; solo eccezio-nalmente l’origine è più craniale (con rari CRF intra-IIIv) o più caudale (con CRF intrasfenoidali o addirittura rinofaringei). Il reperto più tipico del CRF soprasellare (Fig. 19.14) è quello di una massa con epicentro mediano soprasellare, pre- o retrochiasmatico, con componenti cistiche a volte molto voluminose e in genere multiple, con calcificazioni (per lo più a guscio o a zolle attorno a una cisti) e componenti solide (che possono essere limitate alle pareti della/e cisti o essere più estese) con CE dopo mdc. Le cisti hanno contenuto variabile, ma sia per l’elevata concentrazione proteica, sia per le componenti colesteriniche e – ra-ramente – emorragiche sono in genere iperintense in T1 (aspetto a “olio di motore”); tuttavia, le cisti possono avere segnale solo di poco superiore al LCR o, al contrario, avere un contenuto proteico così elevato da divenire ipointense in T2. Le componenti solide possono essere densamente calcifiche e talvolta non hanno CE; ai margini ci sono frequentemente alterazioni di segnale, iperintense in T2, che possono rappresentare tessuto “patologico”, gliosi reattiva o edema; nei CRF l’edema può essere particolarmente evidente nel chiasma e nei tratti ottici, tanto da far sospettare estensione infiltrativa e simulare un glioma ottico. Talvolta i CRF soprasellari, soprattutto per la presenza di grandi cisti, sono enormi e si sviluppano anche in sede parasellare (nelle fosse craniche medie), retrosellare (anche nella FCP) e meno comunemente in sede presellare nella FCA. I CRF intra-soprasellari (Fig. 19.15) e quelli sellari hanno in genere dimensioni molto minori e, quando puramente intrasellari, possono avere un reperto molto si-mile a un adenoma o a una cisti tipo Rathke. Si tratta infatti di lesioni di aspetto cistico, con o senza allargamento della sella turcica, segnale iperintenso in T1 e variabile in T2 (a seconda della concentrazione pro-

Figura 19.17 Voluminoso astrocitoma pilocitico ipotalamco/chiasmatico, in bambina di 3 anni con otticopatia ingravescente. A-C. Immagini sagittale, coronale e assiale T2-TSE. D,E, Immagini sagittale e coronale T1-TSE dopo mdc. F. Immagine assiale DWI. L’enorme tumore non è separabile dal chiasma ottico e dall’ipotalamo e ha determinato grossolano rimodellamento del solco chiasmatico e della base cranica, con prevalente sviluppo mediano, componenti pre- e retrosellare. Sul piano assiale il tumore assume una forma “a clessidra”, con encasement e sollevamento dei tratti A1 delle arterie cerebrali anteriori (B). Il tumore è fortemente iperintenso in T2 (A-C), con marcato CE dopo mdc; la diffusione non è ristretta (F, scarsa cellularità).

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teica) che sono molto simili ad adenomi emorragici (peraltro rarissimi nei bambini); in questi casi il ricorso alle sequenze T2* GRE/SWI e soprattutto il reperto TC di calcificazioni porta alla corretta diagnosi. I CRF intra-IIIv sono eccezionali nei bambini e la diagnosi differenziale di CRF intraventricolare papillare, astrocitoma, ependimoma o glioma cordoide può essere impossibile.

Glioma ottico-ipotalamicoI gliomi ottico-ipotalamici (GOIP) sono particolarmente frequenti nei bambini, costituiti quasi esclusivamente da astrocitomi benigni, tipica-mente pilocitici; secondo la provenienza delle casistiche e il limite di età considerato, rappresentano il 2-5% di tutti i TCP, con picco di incidenza intorno ai 5 e 6 anni, lieve predilezione per il sesso femminile e oltre il 60% dei casi insorgente nella NF1. La natura benigna, l’usuale lento ac-crescimento, la compromissione spesso tardiva del visus, la possibilità di lunga stazionarietà (e addirittura di spontanea regressione), insieme con i rischi e le difficoltà della rimozione chirurgica radicale, impon-gono un comportamento prudente nei confronti di queste neoplasie. In realtà, nell’ambito dei GOIP si trovano forme relativamente indo-lenti – con estensione variabile lungo le vie ottiche – e forme – so-prattutto neonatali e dei primi 2-3 anni di vita – con crescita rapida, voluminose masse ipotalamiche, ipertensione endocranica, idrocefalo e, di fatto, un comportamento biologico “maligno”; complessiva-mente il 25% dei GOIP è limitato ai nervi ottici e il 75% si estende al chiasma e oltre.

Nella NF1 i GOIP possono interessare un solo nervo ottico, ma più spesso entrambi, con variabile estensione posteriore fino a poter arri-vare “a stampo” nei tratti ottici e fino alla corteccia calcarina; in questi casi il correlato clinico può essere minimo ed è comune osservare la riduzione spontanea, specie dopo biopsia e/o rimozione parziale. Nella NF1 (Fig. 19.16) i tumori dei nervi ottici hanno un caratteristico aspetto “amartomatoso”, con ampia dilatazione degli spazi liquorali periottici e scarsa impregnazione dopo mdc.

Il segnale e il CE dei GOIP, senza o con NF1, sono molto variabili, con componenti solide di variabile intensità in T2, ma in genere elevata, componenti cistiche micro- e macroscopiche e peculiarità del CE, prevalente nelle componenti ipotalamiche e con spontanea fluttuazione in assenza di qualsiasi intervento terapeutico. In questi tumori, dunque, la comparsa/scomparsa, l’aumento/riduzione del CE non possono essere considerati indice di progressione/regressione e nel follow-up si devono valutare le dimensioni complessive della lesione, soprattutto con le immagini T2. Accanto a queste forme si trovano invece GOIP con epicentro ipotalamico (Fig. 19.17), non dissociabili dal chiasma ottico, di grandi dimensioni soprattutto nei primi 2 anni di vita, fortemente iperintensi in T2, con marcato CE dopo mdc, di solito ben demarcati ed edemigeni. Questi GOIP sono usualmente pilocitici, ma possono essere anche varianti pilomixoi-di nelle quali non è raro osservare disseminazione craniospinale, riconosciuta grazie all’impregnazione nodulare o “a placca” dopo mdc. Recenti casistiche sottolineano che le caratteristiche distintive delle forme pilomixoidi – rispetto ai comuni AP – consistono nel-la mancanza di componenti cistiche, nella maggiore omogeneità dell’iperintensità T2 e del CE, e anche nella maggiore tendenza a invadere SB e SG.

Germinoma soprasellarePossono rappresentare seconde localizzazioni di germinomi pineali (Fig. 19.11) o originare dalla porzione anteriore del IIIv, soprattutto dall’infundibolo, con crescita infiltrativa e possibile coinvolgimento delle cisterne, dell’ipofisi, dei seni cavernosi e della base del cranio nelle lesioni più voluminose e aggressive. I germinomi soprasellari non hanno la squisita predilezione per i maschi sottolineata nella regione pineale e, anzi, sono appena più frequenti nelle femmine. Le caratteri-

stiche di segnale sono quelle già descritte nella regione pineale, in cui l’elevata cellularità (relativa ipointensità in T2 e diffusione ristretta), la mancanza di componenti cistiche e il CE rendono agevole la diagnosi differenziale con i CRF; la bassa cellularità e la tendenza a seguire le vie ottiche orientano invece verso i GOIP.

Amartoma ipotalamicoSono piccole masse amartomatose che si localizzano al livello del pavi-mento della porzione anteriore del IIIv, a metà strada tra l’infundibolo e i corpi mammillari, e che in genere si accompagnano a pubertà precoce e talvolta caratteristicamente a epilessia gelastica (con scoppi di riso o pianto); il reperto RM tipico (Fig. 19.18) è quello di una masserella rotonda che rigonfia il pavimento del IIIv, di dimensioni variabili (in media 1 cm), isointensa in T1, tenuemente iperintensa o isointensa in T2, iperintensa in FLAIR, senza CE. È frequente il riscontro di ipertrofia adenoipofisaria (per produzione di releasing factors ipotalamici).

Tumefazioni neoplastiche e non del recesso infundibolare e del peduncoloSi è già detto della localizzazione nel recesso infundibolare dei germi-nomi primitivi o secondari soprasellari e di come questi tumori possano esordire solo con una minima tumefazione infundibolare. Nei bambini lo stesso reperto – associato alla scomparsa della fisiologica iperinten-sità in T1 della neuroipofisi – si può trovare nel granuloma eosinofilo e anche nelle localizzazioni di linfoma o di tumori metastatizzanti nel LCR, come il MB.

Figura 19.18 Amartomi ipotalamici. A. Immagine sagittale T1-TSE. B. Immagine assiale T2-TSE. C. Immagine sagittale GRE-T1. D. Immagine assiale T2-TSE. Nel primo caso (A,B) è dimostrata la presentazione più tipica, con piccola tumefazione rotondeggiante (frecce), che sporge in basso dal pavimento del IIIv, davanti alla sede dei corpi mammillari, con segnale isointenso in T1 (A) e appena iperintenso in T2 (B). Nel secondo caso (C,D), molto meno comune, l’amartoma forma una voluminosa massa aggettante in sede prepeduncolare, ma originante dalla regione del tuber e dal pavimento della porzione anteriore del IIIv; la lesione è ipointensa in T1 (C) e più nettamente iperintensa in T2 (D), con segnale lievemente superiore a quello corticale. In ambedue i casi non si associa iperplasia dell’adenoipofisi.

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TUMoRI DEGLI EMISFERI CEREBRALI

Rispetto agli adulti, in cui la stragrande maggioranza dei tumori è costi-tuita da gliomi diffusamente infiltranti con prevalenza (50%) di GBM e tendenza degli astrocitomi/oligoastrocitomi non anaplastici a trasfor-marsi in forme più maligne e aggressive, in età pediatrica i tumori gliali sono frequentemente benigni e circoscritti, senza evoluzione maligna, e si possono trovare tumori non astro-oligodendrogliali, quali l’epen-dimoma (che in sede sovratentoriale è quasi sempre intraparenchima-le), i PNET e gli ATRT. I gliomi anaplastici e i GBM sono molto meno comuni rispetto agli adulti. La presentazione clinica più comune dei tumori emisferici pediatrici è rappresentata dall’epilessia e ci sono tumori tipici degli emisferi cerebrali dei bambini che si manifestano solo con comizialità e – molto a lungo – senza altri sintomi e senza progressione clinica; a questo proposito, trattandosi di una problematica molto comune in pediatria, saranno ricordati i gangliogliomi (GG), i tumori disembrio-plastici neuroepiteliali (DNET) e gli xantoastrocitomi pleomorfi (XAP). Dal punto di vista chirurgico è poi importante separare i più comuni tumori cortico-sottocorticali (originanti dalla corteccia e/o dalla SB sottocorticale) dai tumori “profondi” che hanno sede/origine nei talami e nei nuclei basali; in queste sedi “profonde” si trovano prevalentemente gliomi che possono essere sia focali/circoscritti, sia diffusamente infiltranti. A seconda della sede superficiale/corticale o “profonda” si potrà valutare l’impiego, prechirurgico, di tecniche come la RM-f e la trattografia per la valutazione dell’accesso e del rischio chirurgico. Per gli scopi di questo volume ci si limita a riassumere i tumori più comuni e con aspetti più tipici.

Tumori astrocitari/oligodendrogliali cortico-sottorticaliCon questa definizione ci si riferisce a tutti i tumori astrocitari/oligoden-drogliali a sede “non profonda”; per quanto qualsiasi tumore si possa trovare a qualsiasi età, si può certamente dire che gli astrocitomi pilocitici

e gli ependimomi sono di riscontro più frequente nell’infanzia, mentre gli astrocitomi diffusamente infiltranti diventano più comuni dopo i 10 anni e, nella fascia di età tra 12 e 18 anni, i TCP emisferici sono molto più simili a quelli dell’adulto. La diagnosi differenziale è difficile e talvolta impossibile, anche perché, diversamente da quanto sottolineato nelle aree precedente-mente trattate, manca – o è molto meno applicabile – il criterio differen-ziale della sede di origine; a questo proposito si può cercare di distinguere i tumori propriamente corticali/superficiali da quelli originanti dalla SB. La valutazione si deve poi basare su modalità di crescita (con netta separazione tra tumori focali/ circoscritti e infiltranti) e caratterizzazione.

Astrocitoma pilociticoGli AP emisferici hanno presentazione radiologica molto simile a quella degli analoghi tumori sottotentoriali e soprasellari; la sintomatologia è molto variabile, ma l’epilessia è il sintomo che porta più frequentemente alla richiesta di DPI e per questo motivo la diagnosi differenziale nelle lesioni corticali si pone soprattutto con il gruppo di neoplasie – di cui si dirà più avanti – dei tumori epilettogeni corticali. L’AP corticale/sotto-corticale (Fig. 19.19) appare come una massa a margini netti, iperintensa in FLAIR e T2, spesso disomogenea, usualmente con componenti solide che hanno intenso CE; il nodulo solido può essere iscritto sulla parete di una cisti, ma talvolta il tumore consta di aree di vario segnale in T2, di aree cistiche, di aree con CE, variamente arrangiate; la disomogeneità non deve far pensare a un tumore maligno. Per quanto concerne il comporta-mento non sempre “benigno” dell’AP – in perfusione e spettroscopia – si rimanda a quanto definito per gli AP cerebellari, con possibile aumento rispettivamente di rCBV e del picco della colina come nei tumori di alto grado; la diffusione non è ristretta per la scarsa cellularità.

Astrocitoma anaplastico e glioblastomaSono molto più rari rispetto agli adulti, ma la presentazione radiologica è molto simile. Gli astrocitomi anaplastici (AA) sono tumori diffusa-mente infiltranti (Fig. 19.20), spesso di segnale disomogeneo in T1 e

Figura 19.19 Astrocitomi pilocitici degli emisferi cerebrali (localizzazione cortico-sottocorticale). A. Immagine assiale FLAIR. B. Immagine assiale DWI. C. Immagine assiale T1-TSE dopo mdc. D. Immagine assiale FLAIR. E. Immagine assiale T1-TSE dopo mdc. F. Immagine assiale T1 con sovrapposizione della ricostruzione trattografica (DTI). Nel primo caso (A-C), con localizzazione temporale sinistra, l’AP ha il caratteristico aspetto cistico con piccolo nodulo murale corticale; la cisti è a contenuto tenuemente iperintenso rispetto al LCR in tutte le immagini e il piccolo nodulo murale (frecce) è iperintenso in FLAIR, senza diffusione ristretta e con marcato CE. Nel secondo caso (D-F) il tumore, interamente solido, ha il suo epicentro sulla corteccia della superficie mesiale occipitoparietale; i margini sono molto netti in FLAIR (D), l’impregnazione è parziale e disomogenea (E) e non c’è edema perilesionale. La trattografia dimostra che le radiazioni ottiche e gli adiacenti tratti di sostanza bianca sono dislocati ma non infiltrati.

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T2, con componenti di segnale relativamente ipointenso in T2 e con diffusione ristretta, correlate con le aree di cellularità più elevata; quasi costantemente si rileva CE, di solito irregolare e/o parziale. La perfusio-ne evidenzia componenti con rCBV elevato e la spettroscopia mostra rapporto colina/NAA invertito e rapporto colina/creatina molto elevato. Vale la regola enunciata a proposito degli adulti, secondo la quale si deve attentamente valutare l’estensione dell’alterazione di segnale in T2/FLAIR, specie nei fasci/tratti di SB e nelle commissure, evitando la superficiale interpretazione di edema e utilizzando spettroscopia e perfusione per riconoscere la crescita infiltrativa.

I GBM pediatrici sono rari, ma possono trovarsi in tutte le fasce di età pediatrica e addirittura costituire tumori congeniti; la prognosi dei GBM dell’infanzia – pur se molto severa – è molto meno drammatica rispetto a quella degli adulti e i casi di guarigione non sono eccezionali. Il GBM presenta caratteristiche infiltrative, ma può apparire con margini netti (Fig. 19.20), ma sempre con componenti con segnale indicativo di elevata cellularità (diffusione ristretta, ipointensità in T2) e quasi costantemente con aree necrotiche, specie centrali. Nelle componenti solide si trovano elevatissimi valori di rCBV con CE e la spettroscopia è “dominata” dalla coesistenza di elevatissimo picco di colina e marcatori della necrosi (lipidi e lattato).

EpendimomaGli ependimomi (EP) sovratentoriali sono quasi esclusivamente intra-parenchimali (e non intraventricolari come quelli sottotentoriali). La maggior parte degli EP sono tumori a lento accrescimento, di grado I WHO; meno del 10% è costituito da ependimoblastomi di grado III. La distinzione dagli astrocitomi può essere quasi impossibile, anche se nella sua manifestazione più tipica l’EP (Fig. 19.21) appare come una massa voluminosa, lobulata, con sviluppo transmantellare (si estende dalla SB profonda subependimale fino quasi alla superficie corticale), con segnale ipointenso in T1 e iperintenso in T2, senza diffusione ristretta, molto disomogeneo e con CE altrettanto disomogeo e molto marcato.

Figura 19.20 Gliomi maligni degli emisferi cerebrali. A. Immagine assiae T2-TSE. B. Immagine assiale DWI. C. Immagine coronale T1-TSE dopo mdc. D,E. Immagini assiali T2-TSE. F. Immagine assiale T1-TSE, dopo mdc. Nel primo caso (A-C) la lesione infiltrante coinvolge la corteccia prerolandica e la SB sottocorticale fino al centro semiovale, con diffusa alterazione di segnale in T2 (A), con componenti di diffusione ristretta (B) e con piccola e tenue area di impregnazione dopo mdc (freccia in C). Nel secondo caso (D-F), di un neonato a termine, il voluminoso tumore con impregnazione dopo mdc (F) presenta segnale ipointenso in T2, per l’elevata cellularità, con piccole componenti cistico/necrotico (frecce in D ed E).

Figura 19.21 Ependimoma occipitale sinistro. A. Immagine assiale T2-TSE. B-D, Immagini assiale, coronale e sagittale T1-TSE dopo mdc. Il voluminoso tumore, con segnale e CE molto disomogenei, coinvolge a tutto spessore il parenchima occipitale, con area centrale priva di impregnazione dopo mdc e prevalente irregolare CE periferico. La lesione è completamente intraparenchimale/extraventricolare.

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Tumori corticali epilettogeniCome anticipato, si sono voluti raccogliere e confrontare qui i reperti di DPI, soprattutto di RM, dei tre tumori, prevalentemente corticali, responsabili di epilessia di lunga durata.

Il ganglioglioma (GG) è un tumore misto neuronale/gliale in cui la componente gliale può essere di tipo pilocitico o diffusamente in-filtrante (molto meno frequentemente). Di norma il GG è benigno, classificato come grado I WHO, e ha sede più tipica temporo-basale (Fig. 19.22 A,B), dove si presenta con un aspetto del tutto simile all’AP, con le medesime caratteristiche di segnale e con componenti solide di forte iperintensità in T2 e CE dopo mdc. In altri casi il GG ha sede molto superficiale (Fig. 19.22 C,D) e per questo motivo – e per la sua crescita molto lenta – determina rimodellamento del tavolato interno (scalloping); in questi casi il tumore può essere del tutto privo di CE. In TC il GG è di solito ipodenso, ma può contenere calcificazioni. Sia pure eccezionalmente, il GG può dare localizzazioni secondarie lepto-meningee attraverso il LCR e la sua componente gliale può avere una trasformazione anaplastica. Una forma molto particolare di GG – quasi inconfondibile in RM – è quella desmoplastica infantile (DIG), che viene ricordata nell’ultimo paragrafo di questo capitolo, a proposito dei tumori del primo anno di vita.

Il tumore disembrioplastico neuroepiteliale (DNET) è stato descritto solo molto recentemente e, negli ultimi 10-15 anni, la frequenza della diagnosi di DNET è molto cresciuta, poiché probabilmente in passato, senza le attuali conoscenze e senza la disponibilità delle tecniche immu-noistochimiche, questi tumori venivano classificati come displasie corti-cali o come gliomi di basso grado. In effetti, i DNET sono a metà strada tra una malformazione e un tumore – e possono tra l’altro associarsi a displasie, specie in sede temporale –, hanno sede propriamente corticale e morfologia che può essere nodulare, cistica o corrispondere alla tume-fazione di un giro (gyrus-like); le forme gyrus-like si associano frequente-mente a scalloping del tavolato interno (come nei GG). Solo raramente il DNET forma masse cospicue e dimostra una certa evolutività, magari evidenziata da una ricrescita dopo la rimozione parziale o subtotale. Il DNET è ubiquitario, ma è più frequente in sede temporo-basale e sulla

convessità fronto-parietale (Fig. 19.23). Il segnale RM è iperintenso in T2 e ipointenso in T1, senza diffusione ristretta; poco comune il rilievo di CE dopo mdc, rare le calcificazioni. La diagnosi ancora una volta non è basata su densità/segnale, ma sulla sede intracorticale; l’aspetto

Figura 19.22 Gangliogliomi temporo-basale (A,B) e corticale iuxtarolandico (C,D). A. Immagine coronale T2-TSE. B. Immagine assiale T1-TSE dopo mdc. C. Immagine assiale TC. D. Immagine coronale T2-TSE. Nel primo caso (A,B) il ganglioglioma temporo-basale sinistro presenta un aspetto del tutto simile a quello di un astrocitoma pilocitico, con forte iperintensità in T2 (A) e noduli di intenso CE (B) dopo mdc. Nel secondo caso (C,D) il ganglioglioma consta di una componente sottocorticale calcifica (C), con una più estesa componente solida corticale che arriva a contatto con il tavolato interno e vi determina minimo rimodellamento (freccia)

Figura 19.23 Due casi di tumore disembrioplastico neuroepiteliale (DNET). A. Immagine assiale TC. B. Immagine coronale T2-TSE. C. Immagine assiale T1-TSE dopo mdc. D. Immagine sagittale T2-TSE. E. Immagine assiale FLAIR. F. Immagine coronale IR. Nel primo caso (A-C) il DNET presenta il caratteristico aspetto gyrus-like con tumefazione della circonvoluzione temporale inferiore che determina scalloping del tavolato interno (frecce in A), con segnale di poco superiore a quello corticale in T2 (B) e parziale CE dopo mdc (C). Nel secondo caso (D-F) il tumore è molto voluminoso e determina scalloping osseo della convessità del tavolato interno parietale, con aspetto complessivo a cuneo nell’immagine sagittale (D), in cui l’apice profondo della lesione arriva all’ependima ventricolare (freccia). La lesione ha un aspetto simil-cistico nell’immagine IR (F), ma in realtà è interamente solida con un discreto cercine di più forte iperintensità nelle immagini FLAIR (E).

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gyrus-like è quasi inconfondibile, mentre le forme nodulari sono simili ai GG e, nei casi di lesioni voluminose, la chiave interpretativa è spesso rappresentata dalla morfologia complessiva triangolare, con apice che si affonda verso la SB profonda e si avvicina al ventricolo e dalla presenza di un cercine iperintenso (meglio evidente in FLAIR).

Lo xantoastrocitoma pleomorfo (XAP) è un tumore dei bambini e dei giovani adulti, raro negli anziani, considerato di grado II, con possi-bilità di determinare disseminazione attraverso il LCR; lo XAP è una neoplasia molto superficiale, cortico-piale, costantemente affiorante alla superficie meningea; in passato era considerato di grado I, ma la sua possibile evolutività lo ha spostato a grado II, con eventualità addirittura di avere forme a evoluzione anaplastica (grado III). Lo XAP (Fig. 19.24) può apparire come un’infiltrazione corticale “a placca”, con margini molto sfumati, definiti soprattutto dalle sequenze FLAIR, in genere con CE molto parziale, oppure apparire come una cisti con una placca superficiale che presenta intenso CE; segnale e densità non hanno nulla di specifico. La diagnosi differenziale si pone soprattutto con forme molto superficiali di AP e, nei primi 2 anni di vita e nelle forme cistiche, con il DIG (vedi oltre).

Gliomi profondi degli emisferi cerebraliLa localizzazione di tumori gliali, per lo più astrocitari, nei nuclei basali e nei talami è molto meno frequente di quella cortico-sottocorticale. In sede profonda si trovano prevalentemente AP (circoscritti) e astrocitomi anaplastici (diffusamente infiltranti), meno comunemente oligoden-drogliomi e gliomi misti, gangliogliomi, neurocitomi centrali e tumori embrionali. I più comuni AP e AA profondi (Fig. 19.25) presentano ca-ratteristiche RM (e TC) analoghe a quelle descritte a proposito degli stessi tumori con sede cortico-sottocorticale e si deve ancora una volta sottoline-are l’importanza di distinguere con la DPI i tumori focali/circoscritti con scarsa cellularità e CE (generalmente AP) dai tumori diffusi/diffusamente infiltranti, spesso privi di CE, generalmente di natura anaplastica.

Figura 19.24 Xantoastrocitoma pleomorfo (XAP) frontale sinistro. A-C. Immagini assiale, coronale e sagittale FLAIR. D. Immagine assialeT1-TSEdopomdc.LoXAPappareiperintensonelleimmaginiFLAIR con selettivo coinvolgimento cortico-piale e con piccola placca diimpregnazionedopomdc;pertanto,larealeestensionedelloXAP deve essere valutata nelle immagini FLAIR multiplanari.

Figura 19.25 Astrocitomi emisferici con localizzazione “profonda”. A. Immagine assiale T2-TSE. B. Immagine Assiale T1-TSE con mdc. C. Mappa perfusionale (rCBV), tecnica DSC. D. Immagine sagittale T1 con sovrapposizione della ricostruzione trattografica (DTI). E. Immagine assiale T2-TSE. F. Immagine assiale T1-TSE con mdc. Nel primo caso di astrocitoma pilocitico (A-D) la lesione talamica sinistra ha caratteristiche tipiche: margini netti (A), impregnazione dopo mdc (B), CBV ridotto nello studio perfusionale (C) rispetto al controlato, con dislocazione – e non infiltrazione – degli adiacenti fasci di SB nella trattografia (D). Nel secondo caso di astrocitoma anaplastico (E,F) la diffusa infiltrazione coinvolge ambedue i talami, determina idrocefalo ed è caratterizzata da segnale iperintenso in T2 (E) e ipointenso in T1 senza CE (F).

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Tumori “embrionali”Si tratta di tumori estremamente maligni (grado IV WHO) e invasivi, composti da cellule neuroepiteliali indifferenziate con nuclei molto grandi e scarso citoplasma, con predilezione per la fascia di età fino a 6-7 anni, che rappresentano complessivamente meno del 5% dei TCP (considerando le localizzazioni sotto- e sovratentoriali). Negli anni questi tumori sono stati variamente denominati (neuroblastoma, ependimoblastoma, retinoblastoma, medulloepitelioma, pinealobla-stoma ecc.), con il risultato di una notevole confusione. Tra i tumori embrionali degli emisferi cerebrali si considerano il tumore neuroec-todermico primitivo (PNET) e il tumore teratoide-rabdoide atipico (ATRT). I PNET sovratentoriali sono rari, con prognosi molto sfavore-vole e sopravvivenza a 5 anni di circa il 30-35%, anche se trattati con chirurgia, RT e CHT. Si tratta di solito di tumori grandi e disomogenei, con reperto TC e RM (Fig. 19.26) delle componenti solide simile a quello dei MB cerebellari (ipointensità in T2 e “diffusione ristretta”, per alta cellularità, CE dopo mdc), ma con maggiore frequenza di ri-scontro di calcificazioni, cisti e necrosi. Il mdc è essenziale per rilevare la disseminazione subaracnoidea e intraventricolare. Molto rari sono i casi di PNET senza CE. La diagnosi o il sospetto di PNET impone l’estensione dello studio con mdc al rachide, sia alla diagnosi, sia nel follow-up. Anche i reperti di spettroscopia sono simili a quelli del MB, con elevato picco della colina, marcata riduzione del NAA, possibile presenza di lipidi e lattato.

Il tumore teratoide-rabdoide atipico (ATRT) è un tumore tipicamen-te infantile (età <3 anni), in cui la localizzazione sottotentoriale è lievemente più comune di quella sovratentoriale, con prognosi in-fausta e sopravvivenza media <2 anni, ulteriormente ridotta in caso di diffusione leptomeningea. L’elemento identificativo è il reperto di cellule rabdoidi frammiste a elementi neuroectodermici primitivi che lo rendono simile al PNET e ai MB. Anche le caratteristiche di segnale, di diffusività protonica e il profilo metabolico (in spettroscopia) sono simili a quelli dei PNET.

TUMoRI EnDoVEnTRICoLARI

I tumori intraventricolari sono relativamente rari e possono essere razionalmente classificati in base alla sede di origine: plessi coroidei (papilloma e carcinoma dei plessi), pareti ventricolari (ependimomi), lamina subependimale (astrocitomi subependimali a cellule giganti), setto pellucido (neurocitoma centrale). La sintomatologia può essere minima o assente, anche perché nella maggior parte dei casi si tratta di tumori benigni; il sintomo più comune è l’ipertensione endocranica determinata da idrocefalo per iperproduzione di LCR (papilloma dei plessi) o ostruzione endoventricolare.

Tumori dei plessi coroideiSono tumori complessivamente rari (0,4-0,6% di tutti i TCP), ma co-stituiscono il 10-20% dei tumori nel primo anno di vita. L’80% dei casi è costituito da papillomi (PPC), mentre il restante 20% da carcinomi (CPC), meningiomi e metastasi.

Papilloma dei plessi coroideiI PPC rappresentano il 2-4% di tutti i TCP, ma si trovano quasi esclu-sivamente nel primo anno di vita. La sopravvivenza a 5 anni è quasi del 100%. Originano dall’epitelio del plesso coroideo, si localizzano prevalentemente nell’atrio dei ventricoli laterali (70%) o nel IIIv, molto meno frequentemente nel IVv (nei bambini) e sono benigni (grado I WHO), ben circoscritti, con un aspetto plurilobulato, con peduncolo vascolare che li connette al plesso coroideo; non è eccezionale che ab-biano un vero peduncolo e che per questo motivo appaiano “mobili” (Fig. 19.27). In RM appaiono come una massa solida, con aspetto “ a cavolfiore”, immagini vascolari di flow-voids, marcato e omogeneo CE dopo mdc (per la ricca vascolarizzazione e la mancanza della BEE), talvolta con calcificazioni (25%) e meno comunemente con emorragie intralesionali.

Carcinoma dei plessi coroideiI CPC sono molto più rari dei PPC, con picco tra 2 e 4 anni, senza predilezione di sesso, con rapido accrescimento e notevole aggressività (grado III WHO) e localizzazione esclusiva nei ventricoli laterali. La necrosi e la tendenza a invadere sia l’ependima ventricolare sia il pa-renchima extraventricolare circostante e l’associato edema vasogenico peritumorale sono elementi caratteristici del CPC. In TC e RM appaiono come masse più eterogenee del PCP, con frequente necrosi e alta cel-lularità (ipointensità in T2, diffusione ristretta). Il CPC ha un’elevata tendenza alla diffusione nel LCR, con possibili lesioni “secondarie” craniospinali e sopravvivenza a 5 anni <50%.

Tumori a origine dalle pareti ventricolariPrendono origine dall’ependima ventricolare (ependimomi) o dalla lamina subependimale (astrocitomi subependimali a cellule giganti) e si accrescono nella cavità ventricolare.

Figura 19.26 PNET occipitoparietale sinistro. A. Immagine assiale T2-TSE. B. Immagine assiale T2* GRE. C,D. Immagini assiale e coronale T1-TSE dopo mdc. Tumore con esteso edema e contrassegnato da forte ipointensità nelle immagini T2 (A), che si accentua in quelle T2* (B), per la presenza di emorragie intratumorali; l’impregnazione dopo mdc è intensa e irregolare, con componenti necrotiche centrali.

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EpendimomaÈ un tumore gliale che origina da cellule ependimali differenziate loca-lizzate lungo le pareti ventricolari; le localizzazioni sovratentoriali, nei ventricoli laterali, sono estremamente rare. Le caratteristiche di segnale RM/densità TC sono state descritte nelle più comuni localizzazioni sottotentoriali nel IVv.

Astrocitoma subependimale a cellule gigantiSi trova quasi esclusivamente nella sclerosi tuberosa, in cui il 5-20% dei pazienti è portatore/sviluppa un astrocitoma subependimale a cellule giganti (ASCG), con presentazione clinica di solito tra la prima e la seconda decade; pertanto, gli ASCG si trovano per lo più associati con tuberi corticali e noduli amartomatosi subependima-li, da cui l’ASCG può derivare. Gli ASCG sono tumori glioneurali, solidi, di dimensioni variabili, con lenta crescita (grado I WHO), ben circoscritti, con origine in prossimità di un forame di Monro; l’ostruzione del forame comporta spesso idrocefalo monoventrico-lare. Il trattamento consiste nella rimozione chirurgica. In RM e TC (Fig. 19.28) sono caratterizzati dalla sede, dalla coesistenza degli amartomi corticali e subependimali e soprattutto dal marcato CE (a differenza dei noduli subependimali, che ne sono in genere privi); sono frequentemente calcifici, mentre solo raramente contengono focolai emorragici e necrotici.

TUMoRI DEL PRIMo Anno DI VITA

Fermo restando quanto descritto nei paragrafi precedenti, è opportuno sottolineare che vi sono tumori di riscontro più comune – o quasi esclusivo – nel primo anno di vita. In questa fascia di età prevalgono numericamente i tumori sovratentoriali, soprattutto astrocitari, ma quasi il 10% dei casi è costituito da papillomi dei plessi coroidei (Fig. 19.27); sono anche molto più comuni, rispetto ad altre fasce di età, teratomi, PNET, DNET e ATRT. Tra i tumori sovratentoriali, sono relativamente frequenti gli astrocitomi ottico-diencefalici, per lo più pilocitici o pilomixoidi, ma è necessario ricordare, per la sua pecu-liarità, il ganglioglioma desmoplastico infantile (DIG). I DIG sono di riscontro esclusivo al di sotto dei 2 anni e si presentano con un aspetto RM/TC tipico e inconfondibile (Fig. 19.29): un voluminoso tumore cistico, in genere sepimentato, con nodulo/placca murale superficiale, caratterizzato da basso segnale in T2 (effetto della desmo-plasia) e impregnazione dopo mdc, con espansione dell’emicranio e macrocrania.

In sede sottotentoriale i tumori più comuni sono rappresentati da astrocitomi pilocitici e MB cerebellari, e da ependimomi del IVv con le caratteristiche precedentemente descritte; sono però relativamente più frequenti, rispetto alle altre fasce di età, gli ATRT. Gli ATRT possono ori-ginare nel IVv, nel cervelletto o essere extrassiali, nello spazio cisternale

Figura 19.28 Astrocitoma subependimale a cellule giganti (ASCG). A,B. Immagini assiale e coronale T2-TSE. C,D. Immagini assiale e sagittale T1-TSE dopo mdc. La formazione nodulare endoventricolare (ASCG), in rapporto con il foro di Monro di sinistra, va incontro a intensa impregnazione dopo mdc (C,D) e determina modica dilatazione del ventricolo omolaterale; il segnale della piccola massa è isointenso alla corteccia cerebrale in T2 (A,B). Nello stesso paziente sono visibili numerose alterazioni di segnale corticali (A), soprattutto nell’emisfero di sinistra, riconducibili agli amartomi corticali (“tuberi”) caratteristici della sclerosi tuberosa.

Figura 19.27 Papilloma dei plessi coroidei. A. Immagine assiale T2-TSE. B-D, Immagini sagittale e assiali T1-TSE dopo mdc. Nel primo esame (A,B) il tumore appare localizzato nel IIIv, con idrocefalo iperteso, caratteristica ipointensità nelle immagini T2 (A) e aspetto “a cavolfiore” con intensa impregnazione dopo mdc (B). Nel secondo esame, dopo la derivazione ventricoloperitoneale (C,D), il tumore si è apparentemente spostato nel trigono ventricolare e nella cella media di sinistra, sempre contrassegnato dall’intensa impregnazione dopo mdc. In realtà si tratta di papilloma peduncolato che, per questo motivo, modifica la sua localizzazione endoventricolare.

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e – come ricordato a proposito delle forme sovratentoriali – sono an-cora più maligni dei MB. Le caratteristiche di segnale sono molto simili a quelle dei MB, per il basso segnale in T2 e per la diffusione ristretta (determinati dalla elevata cellularità), con CE variabile (Fig. 19.30). La diagnosi differenziale con il MB è pressoché impossibile nel verme/IVv e il sospetto deve sollevarsi soprattutto nel primo anno di vita; il reperto di un tumore infiltrante e ipercellulare con le caratteristiche RM suddette a sede extrassiale (nel primo anno di vita) porta più facilmente alla diagnosi corretta.

Figura 19.29 Ganglioglioma desmoplastico infantile (DIG). A. Immagine assiale T2-TSE. B. Immagine assiale T1-TSE dopo mdc. L’emicranio di sinistra è espanso da una voluminosa neoformazione cistica, con segnale superiore a quello liquorale. C’è una cospicua placca corticale, ipointensa in T2 (A), con marcata impregnazione dopo mdc (B) per la desmoplasia e la vascolarizzazione; l’impregnazione si estende a un setto che sepimenta la cisti.

Figura 19.30 Tumore teratoide-rabdoide atipico (ATRT) sottotentoriale in bambino di 4 mesi. A,C. Immagini assiale e coronale T2-TSE. B. Immagine assiale DWI. D. Immagine sagittale T1-TSE, dopo mdc. Il tumore è localizzato nel IVv, con segnale irregolarmente ipointenso in T2 (A,C), diffusione ristretta (B, per l’elevata cellularità) e coinvolgimento del verme e del tetto del IVv. Dopo mdc, l’impregnazione è tenue e molto parziale (D). L’idrocefalo triventricolare è molto evidente. Il reperto è del tutto simile a quello di un medulloblastoma.

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Capitolo 19 - Doctor33 · cefalo; i gliomi della lamina quadrigemina sono considerati a parte, sia...

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