NUTRIZIONE ORTOPEDIA ALIMENTAZIONE - [ A R E T R E' ] · Convulsioni benigne con gastroenterite F....

N. 4 Settembre 2017Anno 4

PERIODICO DI AGGIORNAMENTO E CULTURA PER LO SPECIALISTA

Poste Italiane SpA - Spedizione in abbonamento postale 70% - LO/MI

ISSN

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a r e t r é

ed

i tore

Direttore scientifico Prof. Marcello Giovannini

N. 4 Settembre 2017


NUTRIZIONELe vitamine del gruppo Bnelle età pediatriche

ORTOPEDIAL’approccio alla scoliosi:uno schema a punteggi

ALIMENTAZIONEI presupposti e i riscontri della dieta mediterranea

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SOMMARIO PERIODICO DI AGGIORNAMENTO E CULTURA PER LO SPECIALISTA

Organo uf� ciale della Società Italiana di Nutrizione Pediatrica (SINUPE)

Autorizzazione del tribunale di Milano n. 386 del 2/12/2013

DIRETTORE RESPONSABILE: Silvano Marini

DIRETTORE SCIENTIFICO: prof. Marcello Giovannini

COORDINAMENTO SCIENTIFICO: prof.ssa Enrica Riva

RESPONSABILE MKT EDITORIA: Elisabetta Bossi

DIREZIONE, REDAZIONE, ABBONAMENTI E AMMINISTRAZIONE: Aretré srl - via Fara 39 - 20124 Milanotelefono 02.22.199.780 fax 02.22.199.809 e.mail: [email protected]

STAMPA: Litorama spa, Mazzo di Rho (Mi)

TARGET: 7.500 pediatri SSN

PERIODICITÀ: bimestrale

SPEDIZIONE: Poste Italiane SpA - Spedizione in abbo-namento postale 70% - LO/MI

ABBONAMENTI: tariffa annuale € 25; copia arretrata (se disponibile) € 5 + spese di spedizione

L’Iva sull’abbonamento di Mondo Pediatrico e sul singolo numero è compresa nel prezzo di vendita ed è assolta dall’editore (a norma dell’art. 74 lett. C del Dpr 26/10/1972 n. 633)

I dati relativi agli abbonati sono trattati elettronicamente e utilizzati dall’editore per la spedizione di Mondo Pediatrico e di altro materiale medico-scientifi co. Ai sensi dell’art. 7 D. Lgs 30/06/2003 n. 196, è possibile consultare, modifi care e cancellare i dati o semplicemente opporsi al loro utilizzo scrivendo a: Aretré srl, Mondo Pediatrico, via Fara 39 - 20124 Milano

Aretré ha ottenuto la certifi cazione del proprio siste-ma qualità ISO 9001:2008Il sistema di Gestione è applicabile a: comunicazione istituzionale di prodotto; attività congressuali e corsi di formazione continua in sanità; creazione di siti e portali; attività editoriale

INFORMAZIONI PER GLI AUTORI

Il periodico Mondo Pediatrico pubblica contributi inediti relativi all’età evolutiva in forma di articoli di aggiornamento, review e commenti alla letteratura, casi clinici. Gli Autori dei contributi sono responsabili del loro contenuto e delle immagini allegate. La pub-blicazione dei testi e delle immagini è subordinata all’approvazio-ne della direzione e del coordinamento scientifi co ed è passibile di eventuali modifi che determinate dalle esigenze redazionali.

Il testo di contributi, in lingua italiana e formato digitale, deve es-sere corredato di un titolo succinto, dei nomi (per esteso) degli Autori con precisazione dell’istituto e/o ente di appartenenza, nonché nome, indirizzo e recapito telefonico dell’Autore per eventuali contatti e/o comunicazioni. Il testo dev’essere inoltre accompagnato da un riassunto (massimo 700 battute) in italia-no, titoli e didascalie di tabelle e fi gure (che vanno numerate in ordine progressivo), eventuale bibliografi a essenziale, con le voci elencate in base alle vigenti norme internazionali, identifi cate nel testo con numeri arabi ed elencate al termine del dattiloscritto nell’ordine in cui sono state citate. Le immagini, di dimensioni mi-nime pari a 100 x 150 mm, vanno inviate in fi le separati dal testo e dalle tabelle, preferibilmente in formato jpg o tiff e con risoluzione minima di 300 dpi (output).

Il materiale da pubblicare va indirizzato alla professoressa Enrica Riva, Clinica Pediatrica, Università degli Studi, Ospedale San Paolo, via A. di Rudinì 8, 20142 Milano

a r e t r é

ed

i tore 3 ◗ Editoriale

Integratori alimentari: una scelta condivisa

M. Giovannini

4 ◗ News

6 ◗ Eventi & congressi

8 ◗ Nutrizione Vitamine del gruppo B nelle età pediatriche

G. Banderali, F. Betti, A. Re Dionigi, V. Sottili, E. Verduci, M. Giovannini

16 ◗ Ortopedia L’approccio alla scoliosi: uno schema a punteggi

S. Giacomini

22 ◗ Alimentazione

I presupposti e i riscontri della dieta mediterranea

N. Giovannini

32 ◗ Neurologia

Convulsioni benigne con gastroenterite

F. Salvini, R. Romano, E. Tota, A. Mingarelli, E. Salvatici,

G. Cefalo, G. Banderali

36 ◗ Work in progress

Le mamme adolescenti e l’allattamento al seno

M. Giovannini, G. Banderali, A. Lops

40 ◗ Il messaggio

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MAUN 16 01 Materiale promozionale depositato presso l’AIFA il: 06/10/2016

claritromicina

cefixima

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EDITORIALE

3Settembre 2017

I dati delle industrie e degli organi di sorveglian-za del mercato farmaceutico riguardanti le vendite degli integratori alimentari, sia per gli adulti sia per l’età pediatrica, sono negli ultimi dieci anni in con-tinuo e costante aumento, nonostante il fenomeno della denatalità. E’ opinione diffusa che gli integra-tori alimentari, in particolare quelli “naturali” a base di piante, non possano far male in quanto appunto “naturali” e spesso accade che vengano sommini-strati ai bambini in maniera autonoma e senza in-formarne il pediatra. Questo anche grazie alla loro presenza ormai ubiquitaria, persino negli scaffali del supermercato, dove possono facilmente � nire nel carrello della spesa insieme a carne e surgelati, nel migliore dei casi dopo una veloce lettura della confezione che ne recita le proprietà. Infatti, essen-do gli integratori classi� cati come alimenti e non come farmaci, non c’è alcun obbligo di inserire nel-la confezione i foglietti illustrativi, né di riportare in etichetta la quantità di principio attivo contenuto.

Ma l’utilizzo di prodotti, seppur da banco, in base all’autoprescrizione o al consiglio di conoscenti o operatori non quali� cati, non è privo di rischi. Al punto che lo stesso Istituto Superiore di Sanità, an-che tenendo conto del crescente interesse dei con-sumatori verso gli integratori, ha attivato un sistema di segnalazione delle reazioni avverse.

D’altra parte, sono molte le condizioni che indica-no l’utilizzo degli integratori. Pensiamo al ferro, per esempio: esistono situazioni a rischio di carenza di questo microelemento, come i bambini di basso peso alla nascita o che assumono elevate quantità di alimenti che limitano la biodisponibilità di questo micronutriente (esempio il latte vaccino) o quelli appartenenti a famiglie di basso livello socio-eco-nomico o immigrate. E poi esistono anche periodi a rischio, come le fasi di rapida crescita dell’orga-nismo (l’epoca fetale, l’adolescenza) e i primi mille giorni di vita.

Un ulteriore esempio, oggi di stretta attualità con-siderato il rapido diffondersi di mode alimentari al-ternative come il vegetarianesimo o il veganesimo in forma più o meno restrittiva e non sempre segui-te dal punto di vista pediatrico, sono le vitamine del gruppo B. Esse svolgono molteplici funzioni, essenziali e sono fondamentali per lo sviluppo di tutti gli organi e apparati, in particolare del sistema nervoso. In considerazione del loro importante ruo-lo, l’apporto di vitamine del gruppo B con la dieta deve essere adeguato e la loro assunzione deve rispettare le quantità raccomandate e le necessità individuali. Una dieta carente in uno qualsiasi dei fattori del complesso B è spesso carente anche per quanto riguarda l’apporto di altre vitamine dello stesso gruppo: per questo risulta più pratico sup-plementare la dieta con l’intero gruppo B. Tre le più note e le più studiate, la vitamina B9 (o acido folico) e la vitamina B12.

Concludendo, occorre evitare gli eccessi. No dun-que all’autoprescrizione e no alle situazioni che possono portare a gravi rischi carenziali con danni all’organismo. Il ruolo “amico” di mediatore e di “consigliere” del pediatra è un concetto che mi sta a cuore. E quello degli integratori alimentari è l’ennesimo esempio di come sia necessaria una collaborazione, un’alleanza basata sulla � ducia tra la famiglia e il pediatra. Fermo restando l’educa-zione alla salute e a una sana alimentazione che deve partire � n dal concepimento, sappiamo come in diverse occasioni gli integratori alimentari siano necessari e diventino un ausilio insostituibile per noi pediatri. Per questo, il pediatra deve conosce-re questo “strumento nutrizionale” per utilizzarlo quando serve, insegnando anche alle famiglie ad usarlo quando serve, e a non considerarlo né un so-stituto di alimenti non introdotti con la dieta, né un semplice “ricostituente“ da somministrare ad ogni inizio di primavera.

INTEGRATORI ALIMENTARI: UNA SCELTA CONDIVISA

Marcello Giovannini

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sempre al tuo fianco

Una consolidata esperienza nel trattamentodi un’ampia gamma di infezioni pediatriche1-5

Oltre all’elevata efficacia, l’associazione

amoxicillina/acido clavulanico ha un

profilo di sicurezza ben noto in base

al suo uso in oltre 819 milioni

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Le reazioni avverse più comunemente riportate sono diarrea, nausea e vomito.5

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Classic Brands GSK: qualità, esperienza, risultati.

* Regime di fornitura: medicinale soggetto a prescrizione medica (RR) ** Sono fatte salve eventuali riduzioni e/o modifiche imposte autoritariamente dall’Autorità Sanitaria competente. BIBLIOGRAFIA: 1. Guven M., Bulut Y., Sezer T., et al. Bacterial etiology of acute otitis media and clinical efficacy of amoxicillin–clavulanate versus azithromycin. Int J Ped Otorhinolaryngology 2006;70:915–923 - 2. Hartman-Adams H. et al. Impetigo: Diagnosis and Treatment, American Family Physician Vol 90, Nr 4, Aug 15, 2014 - 3. Chiappini E. et al. Rational use of antibiotics for the management of children’s respiratory tract infections in the ambulatory setting: an evidence-based consensus by the Italian Society of Preventive and Social Pediatrics, Paediatric Respiratory Reviews 15 (2014) 231–236 - 4. White B. Diagnosis and Treatment of Urinay Tract Infections in Children, American Family Physician, Vol 83, Nr 4, Feb 15, 2011 - 5. Augmentin RCP - 6. White A.R., Kaye C., Poupard J., Pypstra R., Woodnutt G., Wynne B. Augmentin (amoxicillin/clavulanate) in the treatment of community-acquired respiratory tract infection: a review of the continuing development of an innovative antimicrobial agent. JAC 2004; 53 (Suppl S1): i3-i20. La segnalazione delle reazioni avverse sospette che si verificano dopo l’autorizzazione del medicinale è importante, in quanto permette un monitoraggio continuo del rapporto beneficio/rischio del medicinale. Agli operatori sanitari è richiesto di segnalare qualsiasi reazione avversa sospetta tramite il sito web dell’Agenzia Italiana del Farmaco: http://www.aifa.gov.it/content/segnalazionireazioni-avverse. Codice ZINC: ITA/CAM/0007/17. Depositato presso AIFA – Ufficio Informazione medico scientifica ai sensi degli artt. 119-120 del D.Lvo n. 219/06 in data 18/07/2017

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NEWS

4 Settembre 2017

LE PRIME REGOLE DELLA SCRITTURASI IMPARANO PRIMA DEI TRE ANNIAvendo analizzato 179 bambini “under 5”, uno studio dell’Università di Washington a St.Louis pubblicato sulla rivista “Child Development” sug-gerisce che già sotto i tre anni si iniziano a cono-scere i primi aspetti della lettura e della scrittura. Alla richiesta di cercare di scrivere le parole di cui ascoltavano il suono, i bambini non usavano ovvia-mente le lettere giuste, ma già attorno ai tre anni iniziavano a riprodurre la lunghezza della parola e a comprendere i collegamenti di alcune lette-re dell’alfabeto. Secondo gli autori, l’esposizione precoce a parole scritte può essere importante per dare un impulso alla capacità di lettura, scrittura e ortogra� a. E anche per diagnosticare precoce-mente eventuali debolezze in questi campi, per anticipare eventuali interventi correttivi.

DORMIRE UN PO’ PIÙ A LUNGO PROTEGGE DAL RISCHIO DI DIABETESecondo uno studio condotto alla St. George’s University di Londra e pubblicato su “Pediatrics” i bambini che dormono in media un’ora in meno per notte hanno più probabilità di sviluppare il diabete, presentano una glicemia più alta e una maggiore resistenza all’insulina. Lo studio ha an-che calcolato i bene� ci metabolici di mezz’ora in più per notte: una riduzione di 0,1 kg/metro qua-drato dell’indice di massa corporea e una riduzio-ne dello 0,5 per cento nella resistenza all’insulina. Al di là del dato, si tratta di riduzioni sicuramente signi� cative che potrebbero comportare un im-portante impatto a lungo termine per la salute dei bambini e dei futuri adulti.

GLI ACCORGIMENTI PER EVITARE I DANNI DEGLI ZAINI PESANTI

Con il ritorno a scuola si ripresenta il problema degli zaini troppo pesanti e delle conseguenze per la schiena. Vale quindi la pena di riprendere i consigli sul tema divulgati dal Presbyterian Morgan Stanley Children’s Hospital di New York.1. Lo zaino non dovrebbe pesare più del 15 per cento del peso corporeo del bambino2. Se i libri pesano troppo, se ne può parlare con l’insegnante per sapere se è possibile lasciarli a scuola. In alternativa, meglio optare per uno zaino con le rotelle 3. Gli zaini a due bretelle sono meglio di quelli con una tracolla e il bambino va incoraggiato a indossare lo zaino su

entrambe le spalle per distribuire uniformemente il peso. 4. Lo zaino, inoltre, non deve essere più lungo del tronco del bambino, assicurandosi che non penda più di 10 centimetri sotto la vita per evitare posture anomale.5. Preferire gli zaini con bretelle larghe e imbottite che non rischino di incidere le spalle. Meglio se è imbottita anche la parte posteriore per evitare ferite accidentali causate dagli oggetti al suo interno.In ogni caso, veri� care sempre se si manifestano cambiamenti di postura, formicolii o segni dolorosi sulle spalle.

L’ACCETTAZIONE DELLE VERDURE HA ORIGINE NELL’ALLATTAMENTOLe verdure rappresentano un osta-colo proverbiale verso l’obiettivo di una corretta alimentazione dell’in-fanzia: dif� cile convincere i bambini e ancora più dif� cile far entrare que-sti alimenti nella dieta quotidiana. Con il problema si è confrontato an-che il Monell Chemical Senses Cen-ter di Filadel� a, con uno studio che conferma anche su questo versante il continuum tra la vita fetale, l’allat-tamento e l’età neonatale. Sottoline-ato che il gradimento delle verdure inizia già nella vita fetale e che se la futura mamma ne mangia durante la gravidanza il liquido amniotico abi-tua il nascituro al loro sapore, lo stu-dio pubblicato su “American Journal

of Clinical Nutrition” ha approfondi-to il periodo dell’allattamento. Sono state esaminate 97 neomamme che allattavano al seno, dividendole in quattro gruppi più i controlli. In buo-na sostanza, prima delle poppate del piccolo, le neomamme hanno be-vuto una tazza di centrifuga a base di verdure. Poi, al momento dello svezzamento sono state osservate le reazioni dei piccoli di fronte a porzio-ni di cereali semplici o aromatizzati alla carota: i bambini che erano stati esposti a sapori vegetali durante la poppata hanno mostrato di preferire i cereali all’aroma di carota, un gu-sto che conoscevano e gradivano. I controlli no.

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Una consolidata esperienza nel trattamentodi un’ampia gamma di infezioni pediatriche1-5

Oltre all’elevata efficacia, l’associazione

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CALENDARIO

Dose giornaliera e modo d’uso (1)

● 1 bustina al giorno (dose massima) al bisogno, oppure mezz’ora prima del viaggio.

● Versare la polvere in 50-150 ml d’acqua e mescolare bene � no a completo discioglimento ed assumere.

INTEGRATORE

ALIMENTARE

1. Perido Natural Foglietto illustrativo

INTEGRATORE ALIMENTARE a base di:

• ZENZERO che può risultare utile per la sua AZIONE ANTINAUSEA (1)

• Assieme alla CAMOMILLA per favorire laNORMALE FUNZIONE DIGESTIVA (1)

CON VITAMINE DEL GRUPPO B (1)

Vitamina B

Zenzero

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Settembre 2017Settembre 2017

EVENTI & CONGRESSI

6

AL CONGRESSO SIP DI NAPOLIIL FOCUS SINUPE SUGLI INTEGRATORISi è tenuto a Napoli, nella cornice del Maschio Angioino, il 73° Congresso Nazionale della Società Italiana di Pediatria (presidenti Antonio Correra, Giovanni Corsello e Al-berto Villani), dal titolo “I bambini crescono”. Come sempre, è stato un appuntamento ricco di sessioni e diverse sono state le tematiche prese in esame, palcoscenico per gli interventi di numerosi esperti, ricercatori e scienziati dediti alla salute del bambino. Si ricorda, per esempio, la sessione in collaborazione con la SINUPE (Società Italiana di Nutrizione Pediatrica), intitolata “Alimentazione nei primi 1000 giorni di vita: gli integra-tori” e presieduta da Marcello Giovannini (Professore Emerito di Pediatria, Università di Milano), con la collaborazione di Giacomo Faldella (Professore di Pediatria, Universi-tà di Bologna), Luigi Martemucci (direttore U.O. Pediatria, Ospedale Santobono Pau-sillipon di Napoli), Enrica Riva (Presidente SINUPE).Nella delicata � nestra dei primi mille giorni di vita, le richieste di micronutrienti come il ferro possono essere davvero elevate e dif� cili da assicurare, con conseguente rischio di de� cit. Proprio dell’integrazione di ferro nei primi tre anni di vita ha parlato Andrea Vania (Professore di Pediatria, Università di Roma), concentrandosi sulle raccomanda-zioni per la supplementazione � n dalla gravidanza, al � ne di ridurre il rischio di de� cit e i problemi correlati, come ritardo di sviluppo e delle funzioni superiori. Ha proseguito i lavori Elvira Verduci (Pediatra e ricercatore dell’Università di Milano) che ha parlato del pesce come alimento e preziosa fonte di DHA; un micronutriente che sin dalla epoca del preconcepimento svolge fondamentale azione nel neurosviluppo e in quella fase che prende il nome di cosiddetto “brain growth spurt”, ossia il delicato periodo in cui il sistema nervoso del feto e del neonato/lattante si forma e in cui è par-ticolarmente suscettibile, essendo assai plastico.Le vitamine del gruppo B, in particolare la B9 e la B12, e i rischi derivati da un loro de� -cit, sono state trattate nella presentazione di Giuseppe Banderali (Direttore Pediatria e Neonatologia-Pat. Neonatale Ospedale San Paolo-Milano), in quanto componenti im-portanti di sistemi enzimatici coinvolti in differenti processi metabolici che permettono l’utilizzo di carboidrati, lipidi e proteine per ricavare energia. Ha proseguito parlando di probiotici Valerio Nobili (Direttore Unità di epatologia, OPBG - Università di Roma). È ormai noto come un’adeguata colonizzazione microbica dell’intestino in epoca neonatale sia necessaria per la stimolazione dell’immunità innata ed adattiva e per la prevenzione di malattie in� ammatorie ed immunomediate, e di come questa colonizzazione avvenga dai primi istanti dopo la nascita. Negli ultimi anni si è sempre più evidenziato il ruolo chiave del microbiota nello sviluppo di obesità e del-le sue complicanze, con meccanismi non ancora del tutto chiariti, ed è stato collegato, grazie alle sue capacità immunomodulatrici, allo sviluppo di patologie quali la celiachia. Un innovativo argomento è stato trattato nella relazione di Rita Nocerino (Ricercatore dell’Università Federico II di Napoli) che ha descritto l’attività dei postbiotici, prodotti della fermentazione di composti alimentari da parte del microbiota come gli acidi grassi a corta catena tra cui l’acido acetico, l’acido propionico e l’acido butirrico, utili a livello sistemico per ridurre lo stato in� ammatorio e regolare la risposta immunitaria. A chiudere la sessione SINUPE è stato Enrico Bertino (Direttore della Struttura Com-plessa Direzione Universitaria Neonatologia dell’Azienda Ospedaliera O.I.R.M. S. Anna di Torino.) che ha mostrato i vantaggi della forti� cazione del latte materno, che deve essere considerato il migliore alimento anche per il neonato pretermine (anche quello di peso molto basso), per i suoi effetti anti-infettivi e le sue proprietà nutrizionali. La sua forti� cazione è indicata per soddisfare le esigenze nutrizionali e di sviluppo del neonato pretermine.In conclusione, il professor Giovannini ha ricordato come, fermo restando l’importanza di un’alimentazione equilibrata, l’integratore non è un sostituto della dieta, ma una po-tenziale necessità in alcune fasce di età a rischio di carenza, in periodi critici particolar-mente sensibili dell'età pediatrica.

SETTEMBRE

XXIII CONGRESSO NAZIONALE SOCIETÀ ITALIANA DI NEONATOLOGIA25-28 settembre Milano, MiCo Milano Congressi

Segreteria organizzativa: Biomedia Tel: 02 45498282Fax: 02 45498199 e-mail: [email protected]

OTTOBRE

37° CONGRESSO NAZIONALE DI ANTIBIOTICOTERAPIA IN ETÀ PEDIATRICA19-21 ottobre Milano, Hotel Marriott

Segreteria organizzativa: MCA Scienti� c EventsTel: 02 34934404e-mail: info@mcascienti� cevents.eu

2ND CONGRESS OF JOINT EUROPEAN NEONATAL SOCIETIES (JENS)THE EUROPEAN SOCIETY FOR PAEDIATRIC RESEARCH (ESPR), THE EUROPEAN SOCIETY FOR NEONATOLOGY (ESN), THE UNION OF EUROPEAN NEONATAL AND PERINATAL SOCIETIES (EUNPS), THE EUROPEAN FOUNDATION FOR THE CARE OF NEWBORN INFANTS (EFCNI)31 ottobre-4 novembreVenezia, Centro congressi Lido di Venezia

Segreteria organizzativa: MCA Events Tel: 02 349 344 04Fax: 02 349 343 97 e-mail: info@mcascienti� cevents.eu

CALENDARIO

Dose giornaliera e modo d’uso (1)

● 1 bustina al giorno (dose massima) al bisogno, oppure mezz’ora prima del viaggio.

● Versare la polvere in 50-150 ml d’acqua e mescolare bene � no a completo discioglimento ed assumere.

INTEGRATORE

ALIMENTARE

1. Perido Natural Foglietto illustrativo

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• Assieme alla CAMOMILLA per favorire laNORMALE FUNZIONE DIGESTIVA (1)

CON VITAMINE DEL GRUPPO B (1)

Vitamina B

Zenzero

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9Settembre 2017

epatomegalia, ipotono e ipore� essia, intubato per insuf� cienza cardiaca congestizia destra, con completa risoluzione del quadro clinico sei ore dopo la somministrazione di 50 mg di tiami-na endovena.4I valori di riferimento consigliate dai LARN (li-velli di assunzione di riferimento dei nutrienti per la popolazione italiana) variano a seconda dell’età o dalla compresenza di particolari con-dizioni para-� siologiche, come la gravidanza e l’allattamento (Tabella 3). Nello speci� co, le quantità delle diverse vitamine di gruppo B as-sunte nel corso dell’età evolutiva variano con la fascia di età.5

Nei lattanti � no a sei mesi l’apporto delle vi-tamine del gruppo B dipende dalla quantità contenuta nel latte. Dopo i sei mesi o con l’ini-zio del divezzamento, l’apporto dipende pre-valentemente dagli alimenti introdotti con la dieta. Per gli adolescenti (15-17 anni) i livelli

9Settembre 2017

BIOTINA BIOCITINA (REAZIONI DI CARBOSSILAZIONE E TRASFERIMENTO DI GRUPPI CARBOSSILICI)

TIAMINA (B1) TIAMINA PIROFOSFATO (REAZIONI DI CARBOSSILAZIONE DI ALFA-CHETOACIDI)

RIBOFLAVINA (B2) COENZIMI FLAVINICI : FMN E FAD (OSSIDOREDUTTASI)

NICOTINAMIDE (PP) COENZIMI NICOTINAMIDICI: NAD E NADP (OSSIDOREDUTTASI)

PIRODOSSINA (B6) PIRIDOSSAL FOSFATO (TRANSAMINASI)

PANTOTENATO COENZIMA A (TRASPORTATORE DI ACIDI)

ACIDO FOLICO ACIDO TETRAIDROFOLICO E ACIDI FOLINICI: TRASPORTATORE DI FRAMMENTI MONOCARBONIOSI

COBALAMINA (B12) COENZIMI COBAMIDICI : TRASPORTATORI DI METILI (UNITÀ MONOCARBONIOSE)

BIOCITINA (REAZIONI DI CARBOSSILAZIONE E TRASFERIMENTO DI GRUPPI

TABELLA 1. IL RUOLO CHIAVE ENZIMATICO DELLE VITAMINE DEL GRUPPO B

FIGURA 1. RUOLO CHIAVE NEL METABOLISMO ENERGETICO DELLE VITAMINE DEL GRUPPO B A LIVELLO DEL CICLO DI KREBS18

Cibo

Piruvato

Acetyl-coa

Succinil-CoA

Citrato

Isocitrato

α-chetoglutaratoSuccinato

Fumarato

Malato

Ac. ossaloacetico

Metilmalonil-CoAPropionil-CoA

ac. α-chetobutirrico

Glicogenoda fegato & tessuti muscolari

GlucosioFibre dieteticheNeoglucogenesi

Glicogenolisi

Glicolisi

SCFAPiruvatoLattatoGlicerolo

B2 (FADH2)

B2 (FADH2)

B5 (CoA)

B5 (CoA)

B5 (CoA)B7

B12

B1 (TPP)

B1 (TPP)

B3 (NADH)B3 (NADH)

B3 (NADH)

Ciclo di Krebs

MICROBIOTA

06_Nutrizione_VitB_7.indd 9 14/09/17 12:42

NUTRIZIONE

8 Settembre 2017

l complesso vitaminico B com-prende un gruppo di vitamine idrosolubili de� nite essenziali, in quanto l’organismo non è in grado di sintetizzarle in modo autonomo e in quantità suf� -

ciente. Le vitamine del gruppo B fungono da componenti fondamentali di sistemi enzimatici (coenzimi), giocando un ruolo chiave in diffe-renti processi metabolici volti al ricavo di ener-gia dall’utilizzo di carboidrati, lipidi e proteine (Tabella 1 e Figura 1). In presenza di una dieta varia ed equilibrata l’in-staurarsi di una carenza di queste vitamine è un evento raro, tuttavia, quando presente, in con-siderazione del loro esteso ruolo metabolico, la manifestazione del de� cit risulta pleiotropica, andando da semplici conseguenze (dermatiti, disturbi dell’alvo e dell’umore, astenia, anemia lieve, dif� coltà di concentrazione e lievi disturbi oculari quali fotosensibilità e bruciore), a pre-sentazioni di drammatico impatto clinico, come cardiopatia, encefalopatia, convulsioni e panci-topenia (Tabella 2).1 Il de� cit protratto di tiamina (B1), per esempio, determinando l’incapacità delle cellule di convertire il glucosio in energia può causare un progressivo danno neurologi-

Vitamine del gruppo Bnelle età pediatricheDALLE CONSEGUENZE DEI DEFICIT ALLE ESIGENZE DELLE DIVERSE FASCE D’ETÀ FINO ALLE MODALITÀ PIÙ EFFICACI DI SOMMINISTRAZIONE, TUTTO QUELLO CHE IL PEDIATRA DEVE SAPERE SU UN COMPLESSO VITAMINICO ESSENZIALE CHE INTERPRETA UN RUOLO CHIAVE IN MOLTEPLICI PROCESSI METABOLICI COINVOLTI NELLA PRODUZIONE DI ENERGIA DALL’ASSUNZIONE DI CARBOIDRATI, LIPIDI E PROTEINE.

I

Giuseppe Banderali, Federica Betti, Alice Re Dionigi, Valentina Sottili, Elvira Verduci*, Marcello Giovannini° *Clinica Pediatrica Presidio Ospedaliero San Paolo di Milano, Università di Milano°Professore Emerito di Pediatria, Università di Milano

co noto come encefalopatia di Wernicke, dove l’alterazione in acuto delle strutture limitrofe del III ventricolo (talamo, ipotalamo, corpi mammil-lari, sostanza grigia e peri-acqueduttale, Figura 2) conduce alla triade sintomatologica caratte-rizzata da oftalmoplegia, atassia e de� cit cogni-tivi2, � no all’evoluzione in danno cronico nell’80 per cento dei pazienti non trattati con lo svilup-po di amnesia anterograda e confabulazione (sindrome di Korsakoff). Sempre il de� cit di B1 è responsabile di una condizione clinica nota come beri–beri, nella sua forma umida con dan-no cardiaco � no al collasso cardiocircolatorio, oppure neurologica, con progressiva paralisi simmetrica ascendente da polineurite periferica � no al coinvolgimento del sensorio. Nella forma infantile di beri-beri umido i sintomi iniziali nei primi tre-quattro mesi di vita sono caratteriz-zati da cianosi per alterazione della contrattilità del miocardio e afonia per paralisi delle corde vocali, mentre tra i sette-nove mesi è possibile si manifesti una forma pseudomeningitica.3 Un esempio è il caso descritto in letteratura di un lattante thailandese di un mese allattato esclusi-vamente al seno da madre con alimentazione a base quasi esclusiva di riso, ricoverato per alvo diarroico, pianto debole, edema generalizzato,


11Settembre 2017

VITAMINE INTAKE ALIMENTARE FUNZIONI SINTOMI DI CARENZA

B1 TIAMINA

CEREALI INTEGRALI, GERME DI GRANO, LIEVITO DI BIRRA, CRUSCA, SEMI E LEGUMI, PAPPA REALE, SOIA, MANDORLE, NOCI, LATTE, CARNE

AGISCE IN DECARBOSSILAZIONI OSSIDATIVE

- LIEVE CARENZA: ASTENIA, DISTURBI GASTROINTESTINALI- GRAVE CARENZA: BERI BERI, ENCEFALOPATIA DI WERNICKE

B2 RIBOFLAVINA

LATTE, FEGATO, UOVA, LIEVITO DI BIRRA, VEGETALI A FOGLIA VERDE

È UN COSTITUENTE DELLE FLAVOPROTEINE, ENZIMI IMPORTANTI NELLE REAZIONI DI TRASFERIMENTO DELL'IDROGENO; PARTECIPA AL METABOLISMO DEGLI AMINOACIDI, DEGLI ACIDI GRASSI, DEI CARBOIDRATI

ARRESTO DELLA CRESCITA, LESIONI DELLE MUCOSE E DELL'EPITELIO DELL'OCCHIO (CHEILITE, AFTOSI, FOTOFOBIA, BRUCIORE AGLI OCCHI, ECZEMI)

B3 NIACINA

CARNE, PESCE, CEREALI INTEGRALI, SEMI, LEGUMI, LIEVITO DI BIRRA, VERDURE E FRUTTA

È UN COFATTORE DI SISTEMI DI DEIDROGENASI

PELLAGRA

B5 ACIDO PANTOTENICO

PESCE, UOVA, CEREALI, LEGUMI, BROCCOLI, CAVOLI, PAPPA REALE, LIEVITO DI BIRRA, GRANO SARACENO

È UN PRECURSORE DEL COENZIMA A

DIARREA, DERMATITE, PARESTESIA

B6 PIRIDOSSINA

CEREALI, BANANE, AVOCADO, NOCCIOLE, LIEVITO DI BIRRA E PATATE

È UN COSTITUENTE DEI COENZIMI PER DECARBOSSILAZIONE E METABOLISMO DEGLI ACIDI GRASSI

ANEMIA, ALTERAZIONE DEL COMPORTAMENTO, CONVULSIONI

B7 BIOTINA

CARNE, UOVA, AVENA, CAVOLI, FUNGHI, LEGUMI, RISO INTEGRALE, LIEVITO DI BIRRA

È UN COENZIMA PER ALCUNE CARBOSSILASI

ECZEMA, ALTERAZIONE DEL TONO DELL'UMORE

B9 ACIDO FOLICO

VERDURE A FOGLIA VERDE (SPINACI, BROCCOLI, ASPARAGI, LATTUGA), LEGUMI, CEREALI, ARANCE (E SUCCO), LIMONI, KIWI, FRAGOLE, FEGATO

PARTECIPA A REAZIONI DI SINTESI, RIPARAZIONE E METILAZIONE DEL DNA

MALFORMAZIONI NEONATALI, ANEMIA MEGALOBLASTICA

B 12 COBALAMINA

CARNE, PESCE, UOVA, FORMAGGI

PARTECIPA ALLA SINTESI DEL DNA E DELL'EMOGLOBINA, AL METABOLISMO DELL'OMOCISTEINA

ANEMIA MEGALOBLASTICA, STANCHEZZA E PERDITA DELLA MEMORIA, DISTURBI COGNITIVI, ACCUMULO DI OMOCISTEINA

INTAKE ALIMENTARE FUNZIONI SINTOMI DI CARENZA

TABELLA 2. FONTI ALIMENTARI DELLE VITAMINE DEL COMPLESSO DEL GRUPPO B E MANIFESTAZIONI CLINICHE DI UNA LORO CARENZA1


NUTRIZIONE

10 Settembre 2017

di assunzione di riferimento sono in generale sovrapponibili a quelli degli adulti. Per il bam-bino allattato al seno, il contenuto nel latte materno di alcune vitamine del complesso B – niacina, cobalamina, piridossina, acido pan-totenico – dipende dall’assunzione materna di tali micronutrienti attraverso alimenti o supple-menti;6,7 l’intake materno non in� uisce signi� -cativamente sulla concentrazione nel latte di tiamina e folati, per effetto nell’ultimo caso della presenza di proteine leganti i folati nella ghiandola mammaria che ne facilitano l’uptake dal circolo ematico, così che la concentrazio-ne nel latte materno risulti cinque-dieci volte superiore.8 Il latte materno è un alimento di-namico, in grado di adattarsi alle esigenze del metabolismo in crescita. Questo vale anche per alcune vitamine di gruppo B la cui con-centrazione è soggetta a � uttuazioni in deter-minati periodi dopo la nascita: per esempio quella della piridossina nel latte materno risul-ta più bassa nelle prime due settimane dalla nascita per poi aumentare progressivamente9 come anche il contenuto di tiamina, più basso nel colostro e nel latte di transizione rispetto al latte maturo10, mentre la concentrazione di cobalamina tende a ridursi progressivamente durante il periodo di allattamento11. Per i bam-bini alimentati invece con formula adattata particolare attenzione, specie nel caso di diete di esclusione “non evidence based”, deve es-sere posta nell’utilizzo di prodotti ipoallergeni-ci o idrolisati, poiché l’ultilizzo di un prodotto non adeguato potrebbe condurre al de� cit di biotina.12

Dopo i sei mesi, gli apporti delle vitamine di gruppo B sono relativi prevalentemente alle fonti alimentari introdotte a partire dal divez-zamento. La determinazione dei valori di as-sunzione di riferimento si effettua ricorrendo a modelli lineari di estrapolazione da uno sta-dio di vita a un altro, per esempio ottenendo i valori per bambini e adolescenti partendo da quelli degli adulti e tenendo conto di una serie di variabili de� nite, come i fattori di crescita e il peso corporeo. In alternativa si può proce-dere a una correzione per peso corporeo degli apporti nel primo semestre di vita, stimati con-siderando la concentrazione media della vita-mina nel latte materno. Per la fascia di età sei-dodici mesi è indicata l’assunzione adeguata (AI), che de� nisce l’apporto che si ritiene in grado di soddisfare i fabbisogni della popola-zione, il cui valore è ricavato dagli apporti medi osservati in una popolazione apparentemente

sana ed esente da carenze manifeste. Per tut-te le altre fasce d’età, sono indicati invece sia l’assunzione raccomandata per la popolazione (PRI) sia il fabbisogno medio (AR), dove PRI rappresenta il livello di assunzione della vita-mina suf� ciente a soddisfare il fabbisogno del 97,5 per cento dei soggetti sani nella speci� ca fascia d’età, mentre AR rappresenta il livello di assunzione della vitamina suf� ciente a soddi-sfare i fabbisogni del 50 per cento di soggetti sani nella speci� ca fascia d’età. L’assunzione adeguata (AI) è il parametro utilizzato quando altri riferimenti (AR e PRI) non possono essere ragionevolmente formulati sulla base delle evi-denze scienti� che disponibili.

Figura 2. Si osserva l’evoluzione del danno dalla fase di presentazione clinica acuta (a) dove il reperto è di normalità, a distanza di 6 giorni dall’insulto (b), dove emerge il danno a carico delle strutture limitrofe il III ventricolo, corpi mammillari (punta di freccia), regione periacqueduttale (freccia bianca) e talami mediali (frecce nere)2


13Settembre 2017

L’integrità del microbiota è un altro importante fattore da considerare nell’instaurarsi di un de-� cit vitaminico di tipo B, poiché i lattobacilli e i bi� dobatteri, favoriti ad esempio dall’allattamen-to al seno, fungono da unica fonte endogena essenziale di produzione di alcune vitamine del gruppo B (tiamina, ribo� avina e acido folico19). In� ne, tra i fattori di rischio non modi� cabili, merita menzione l’etnia. Sulla base di un re-cente sondaggio americano che considera l’a-limentazione dai due anni di età in poi senza considerare i bambini allattati al seno,20 emerge come la popolazione nera non ispanica sia a maggior rischio di de� cit di ribo� avina, mentre per quanto riguarda la vitamina B6, il cui fab-bisogno incrementa in modo lineare all’età, il discorso è valido anche per l’etnia ispanica so-prattutto a partire dai sei anni. Da questo punto di vista la piramide transculturale si pone come elemento risolutivo di prevenzione.21

Qualora pertanto sia necessaria un’integrazione vitaminica del gruppo B cambia la modalità di somministrazione nelle varie fasi dell’età evo-

VIT. C(mg)

TIAMINA(mg)

RIBOFLAVINA(mg)

NIACINA(mg)

VIT. B6(mg)

FOLATI(μg)

VIT. B12(μg)

VIT. A(μg)

VIT. D(μg)

BAMBINI - ADOLESCENTI1-3 ANNI 25 0,3 0,4 5 0,4 110 0,7 200 10

4-6 ANNI 30 0,4 0,5 6 0,5 140 0,9 250 10

7-10 ANNI 45 0,6 07 9 0,7 210 1,3 350 10

MASCHI 11-14 ANNI 65 0,9 1,1 13 1,0 290 1,8 400 10

15-17 ANNI 75 1,0 1,3 14 1,1 320 2,0 500 10

FEMMINE 11-14 ANNI 55 0,8 1,0 13 1,0 290 1,8 400 10

15-17 ANNI 60 0,9 1,1 14 1,1 320 2,0 400 10

ADULTIMASCHI 18-29 ANNI 75 1,0 1,3 14 1,1 320 2,0 500 10

30-59 ANNI 75 1,0 1,3 14 1,1 320 2,0 500 10

60-74 ANNI 75 1,0 1,3 14 1,4 320 2,0 500 10

≥75 ANNI 75 1,0 1,3 14 1,4 320 2,0 500 10

FEMMINE 18-29 ANNI 60 0,9 1,1 14 1,1 320 2,0 400 10

30-59 ANNI 60 0,9 1,1 14 1,1 320 2,0 400 10

60-74 ANNI 60 0,9 1,1 14 1,3 320 2,0 400 10

≥75 ANNI 60 0,9 1,1 14 1,3 320 2,0 400 10

GRAVIDANZA 70 1,2 1,4 17 1,6 520 2,2 500 10

ALLATTAMENTO 90 1,2 1,5 17 1,7 450 2,4 800 10

minico del gruppo B, necessitando quindi di adeguato monitoraggio e integrazione.18 Tra i fattori di rischio da considerare vi sono anche le infezioni ricorrenti, gli stati cronici di in� ammazione, il frequente ricorso all’utilizzo di antibiotici e il ritardo di crescita. E’ inoltre importante ricordare che la cottura in acqua o in olio altera il contenuto alimentare di alcune vitamine del gruppo B per via della loro ter-molabilità (tranne la B3, la B2 e parzialmente la B12), mentre la B2 e la B6 sono fotosensibili, per cui la loro presenza nei cibi dipende dall’e-sposizione di questi alla luce e dalla durata e/o dal metodo di preparazione–conservazione. Un utile accorgimento è dunque rappresen-tato dal consumo crudo dell’alimento, oppure dalla cottura a vapore. L’assunzione di caffei-na come quella di antiacidi e antibiotici riduce l’assorbimento della tiamina. Anche le abitu-dini e gli stili di vita rivestono un ruolo impor-tante: la semplice attività � sica, per esempio, incrementa il fabbisogno basale della vitamina B2 del 20 per cento.

TABELLA 3. SI OSSERVA L’INCREMEN-TO DEL FAB-BISOGNO VITAMINICO, IN PARTICO-LARE PER ACIDO FOLICO IN GRAVIDAN-ZA E ALLAT-TAMENTO4


NUTRIZIONE

12 Settembre 2017

In considerazione delle evidenze e delle attua-li raccomandazioni disponibili, in presenza di una dieta varia ed equilibrata, anche per ma-dri che allattano in modo esclusivo al seno, la supplementazione delle vitamine di gruppo B non è indicata, poiché in tale caso l’instaurarsi di un de� cit è evenienza alquanto rara.5 Pos-sono tuttavia sussistere fattori concomitanti in presenza di una dieta adeguata, oltre a età, gravidanza e allattamento, che incrementano il rischio di un de� cit vitaminico, la cui cono-scenza è quindi importante, al � ne di identi� -care i soggetti e prevenirlo con un adeguato monitoraggio ed eventuale supplementazio-ne. Il primo esempio è costituito dai neonati prematuri, la cui supplementazione vitaminica è necessaria e protratta nel tempo per la ne-cessità di garantire l’integrità delle molteplici vie metaboliche essenziali al loro processo di sviluppo, nonché i ritmi più sostenuti della loro velocità di crescita.13

Dal punto di vista genetico esistono polimor� -smi coinvolti nella regolazione del metabolismo

VIT. C(mg)

TIAMINA(mg)

RIBOFLAVINA(mg)

NIACINA(mg)

VIT. B6(mg)

FOLATI(μg)

VIT. B12(μg)

VIT. A(μg)

VIT. D(μg)

BAMBINI - ADOLESCENTI1-3 ANNI 25 0,3 0,4 5 0,4 110 0,7 200 10

4-6 ANNI 30 0,4 0,5 6 0,5 140 0,9 250 10

7-10 ANNI 45 0,6 07 9 0,7 210 1,3 350 10

MASCHI 11-14 ANNI 65 0,9 1,1 13 1,0 290 1,8 400 10

15-17 ANNI 75 1,0 1,3 14 1,1 320 2,0 500 10

FEMMINE 11-14 ANNI 55 0,8 1,0 13 1,0 290 1,8 400 10

15-17 ANNI 60 0,9 1,1 14 1,1 320 2,0 400 10

ADULTIMASCHI 18-29 ANNI 75 1,0 1,3 14 1,1 320 2,0 500 10

30-59 ANNI 75 1,0 1,3 14 1,1 320 2,0 500 10

60-74 ANNI 75 1,0 1,3 14 1,4 320 2,0 500 10

≥75 ANNI 75 1,0 1,3 14 1,4 320 2,0 500 10

FEMMINE 18-29 ANNI 60 0,9 1,1 14 1,1 320 2,0 400 10

30-59 ANNI 60 0,9 1,1 14 1,1 320 2,0 400 10

60-74 ANNI 60 0,9 1,1 14 1,3 320 2,0 400 10

≥75 ANNI 60 0,9 1,1 14 1,3 320 2,0 400 10

GRAVIDANZA 70 1,2 1,4 17 1,6 520 2,2 500 10

ALLATTAMENTO 90 1,2 1,5 17 1,7 450 2,4 800 10

vitaminico che possono determinare un’altera-zione del loro assorbimento o utilizzo, come nel caso della mutazione del gene SCL19A2, codi-� cante il trasportatore tipo2 ad alta af� nità della tiamina, coinvolto nella genesi della sindrome di Rogers, principalmente caratterizzata da ane-mia megaloblastica, diabete mellito e ipoacusia neurosensoriale.14 Vi sono poi patologie croni-che quali obesità, malassorbimento gastroin-testinale (celiachia, MICI, gastrite atro� ca, ecc.) e tumori15, l’utilizzo di farmaci quali inibitori di pompa, anticonvulsivanti, antimalarici e antitu-bercolari16 nonché regimi dietetici restrittivi non adeguatamente supplementati (diete vegane17) che incrementano il rischio di sviluppo di de� cit vitaminico di tipo B. Tra i regimi dietetici peculiari è utile ricordare quelli necessari in presenza di patologie meta-boliche. Nel caso infatti dei pazienti affetti da iperfenilalaninemia posti in terapia dietetica, vi è evidenza scienti� ca che il regime dietetico a ridotto e controllato introito di fenilalanina espone anche a un incrementato de� cit vita-


24 07 2017 Oscillococcinum 17 ann MF 210x280 Mondo Pediatrico ALTA DEF

”oscillococcinum® è normalmente proposto per la prevenzione e per la terapia dell’influenza e delle sindromi cliniche simil-influenzali2 ”.(Bellavite P. oscillococcinum® e influenza. Storia, evidenze e ipotesi. Edizioni Libreria Cortina Verona 2008. p.7)

Uno studio in real life3 condotto su 459 pazienti seguiti nell’arco di 10 anni ha evidenziato “come il medicinale omeopatico (oscillococcinum®) abbia avuto un effetto preventivo sulla minor incidenza di episodi RTI” (Infezioni del Tratto Respiratorio) e che “l’effetto protettivo osservato è coerente con altri studi che hanno documentato il suo effetto sul trattamento di sintomi sia influenzali che simil-influenzali”.(Beghi GM, Morselli-Labate AM. Does homeopathic medicine have a preventive effect on respiratory tract infections? A real life observational study. Multidiscip Respir Med. 2016; 11:12)

Uno studio clinico4 randomizzato in doppio cieco su individui che avevano consultato il Medico di Medicina Generale e il Medico Internista per sintomi simil-influenzali (dei quali 188 trattati con oscillococcinum® e 184 con placebo) ha dimostrato che: “1) la riduzione dei sintomi dopo 48 ore è risultata significativamente più elevata nel gruppo trattato con oscillococcinum® rispetto al gruppo placebo; 2) i sintomi sono scomparsi

con rapidità significativamente maggiore nel gruppo trattato con oscillococcinum® rispetto al gruppo placebo”.(Papp R, Schuback G, Beck E, Burkardt G, Bengel J, Lehrl S, et al. oscillococcinum® in patients with influenza-like syndromes: a placebo controlled double-blind evaluation. Br Homeopath J. 1998; 87:69–76)

“oscillococcinum® è un medicinale omeopatico dei Laboratoires Boiron, unico, originale e brevettato. Da sempre è preparato in diluizione korsakoviana (200 K)2 ”.(Bellavite P. oscillococcinum® e influenza. Storia, evidenze e ipotesi. Edizioni Libreria Cortina Verona 2008. p.21)

oscillococcinum®, 30 e 6 dosi, contiene diluizioni omeopatiche che, per le loro basse concentrazioni molari, non presentano generalmente tossicità chimica, controindicazioni, interazioni farmacologiche direttamente legate alla quantità di prodotto assunto5-7.oscillococcinum®, in quanto medicinale omeopatico, è adatto ad adulti, bambini3,5, anziani3,5, pazienti politrattati3,8, pazienti con BPCO, allergie respiratorie, asma e altre malattie respiratorie3.oscillococcinum®: utilizzato da oltre 30 anni in 50 paesi del mondo.

oscillococcinum® è normalmente proposto per la con rapidità significativamente maggiore nel gruppo oscillococcinum®oscillococcinum® è normalmente proposto per la con rapidità significativamente maggiore nel gruppo

D.Lgs. 219/2006 art.85: “Medicinale omeopatico senza indicazioni terapeutiche approvate”.D. Lgs. 219/2006 art.120 1 bis: “Trattasi di indicazioni per cui non vi è, allo stato, evidenza scientificamente provata

dell’efficacia del medicinale omeopatico”.Medicinale non a carico del SSN.

rispetto al gruppo placebo; 2) i sintomi sono scomparsi

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www.boiron.it Servizio Informazioni Boiron numero verde 800-032203

Il medicinale omeopatico oscillococcinum® per la prevenzione e il trattamento dell’influenza

e delle sindromi influenzali1

Bibliografia1. Mathie RT, Frye J, Fisher P. Homeopathic Oscillococcinum® for preventing and treating influenza and influenza-like illness. Cochrane Database Syst Rev. 2015; 1:CD001957. doi: 10.1002/14651858.CD001957. 2. Bellavite P. Oscillococcinum e influenza. Storia, evidenze e ipotesi. Edizioni Libreria Cortina Verona 2008. p.7,21. 3. Beghi GM, Morselli-Labate AM. Does homeopathic medicine have a preventive effect on respiratory tract infections? A real life observational study. Multidiscip Respir Med. 2016; 11:12. 4. Papp R, Schuback G, Beck E, Burkardt G, Bengel J, Lehrl S, et al. Oscillococcinum in patients with influenza-like syndromes: a placebo controlled double-blind evaluation. Br Homeopath J. 1998; 87:69–76. 5. Boulet J. Homéopathie – L’enfant. Marabout 2003. p.14-17. 6. Homeopathic and Anthroposophic Medicinal Products. Legislative term 2009-2014 of the European Parliament and the European Commission. ECHAMP E.E.I.G. European Coalition on Homeopathic and Anthroposophic Medicinal Product. 7. Kirby BJ. Safety of homeopathic products. Journal of the Royal Society of Medicine. 2002; 95 (5):221, 222. Disponibile su: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1279671/. 8. Jouanny J, Crapanne JB, Dancer H, Masson JL. Terapia omeopatica: possibilità in patologia acuta. Ariete Salute; 1993. 1: p.81.

24 07 2017 Oscillococcinum 17 ann MF 210x280 Mondo Pediatrico ALTA DEF.indd 1 24/07/17 14:2906_Nutrizione_VitB_7.indd 15 14/09/17 12:42

NUTRIZIONE

14 Settembre 2017

lutiva. Nel neonato estremo pretermine, per esempio, così come nel bambino con patologie gastrointestinali o chirurgiche gravi e complesse, che non consentono un’alimentazione naturale o comunque per via enterale, la somministrazione di oligoelementi come le vitamine del gruppo B deve essere effettuata per via parenterale. Negli altri casi può essere attuata per via enterale–ora-le, ponendo accortezza nella scelta di un prodot-to sia che favorisca la compliance del bambino (in termini organolettici) sia nel contempo che garantisca la sua sicurezza in termini di ecci-pienti, con l’obiettivo di minimizzare il rischio di eventi avversi su base tossica da sovradosaggio o di carattere allergico. I preparati vitaminici in

gocce o in sciroppo sono preferibili, potendo essere somministrati anche insieme agli alimen-ti. I preparati vanno conservati sempre chiusi, in luoghi tendenzialmente freschi e poco luminosi e lontani da fonti dirette di luce e di calore. È opportuno non utilizzare i preparati aperti per periodi di tempo superiori a un anno. Quando necessario, va favorita l’assunzione combinata di vitamine e oligominerali, in considerazione della sinergia dei loro meccanismi di azione e, in al-cuni casi, dell’assorbimento a livello intestinale. Gli integratori in epoca neonatale rispondono all’esigenza di trattare o prevenire la carenza di elementi indispensabili per lo stato di salute, per la crescita e per lo sviluppo anche a distanza.22

1. Bona G, Savastio S. Analizzare il ruolo nutrizionale e me-tabolico delle vitamine di gruppo B, SIP, Le vitamine del gruppo B, tra carenze e nuovi bisogni, Maggio 2017

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11. EFSA Panel on Dietetic Products, Nutrition and Allergies (NDA). Scienti� c Opinion on Dietary Reference Values for cobalamin (vitamin B12). EFSA Journal 2015;13(7):4150

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16. Rodà D, Rozas L, Fortuny C et al. Impact of the Incre-ased Recommended Dosage of Isoniazid on Pyridoxine Levels in Children and Adolescents. Pediatr Infect Dis J 2016;35(5):586 9

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18. Phenylketonuria: nutritional advances and challen-ges Marcello Giovannini et al. Nutrition & Metabolism 2012, 9:7 http://www.nutritionandmetabolism.com/con-tent/9/1/7

19. LeBlanc JG, Florian Chain et al. Benefcial efects on host energy metabolism of short-chain fatty acids and vitamins produced by commensal and probiotic bacteria ; Microb Cell Fact (2017) 16:79 DOI 10.1186/s12934-017-0691

20. DATA SOURCE: What we Eat in America, NHANES 2013-2014

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22. Corsello G. Le vitamine del gruppo B: perché, quando e come somministrarle SIP, Le vitamine del gruppo B, tra carenze e nuovi bisogni, Maggio 20

tine de� ciendy due to hypoallergenic formula nutrition in

BIBLIOGRAFIA

24 07 2017 Oscillococcinum 17 ann MF 210x280 Mondo Pediatrico ALTA DEF

”oscillococcinum® è normalmente proposto per la prevenzione e per la terapia dell’influenza e delle sindromi cliniche simil-influenzali2 ”.(Bellavite P. oscillococcinum® e influenza. Storia, evidenze e ipotesi. Edizioni Libreria Cortina Verona 2008. p.7)

Uno studio in real life3 condotto su 459 pazienti seguiti nell’arco di 10 anni ha evidenziato “come il medicinale omeopatico (oscillococcinum®) abbia avuto un effetto preventivo sulla minor incidenza di episodi RTI” (Infezioni del Tratto Respiratorio) e che “l’effetto protettivo osservato è coerente con altri studi che hanno documentato il suo effetto sul trattamento di sintomi sia influenzali che simil-influenzali”.(Beghi GM, Morselli-Labate AM. Does homeopathic medicine have a preventive effect on respiratory tract infections? A real life observational study. Multidiscip Respir Med. 2016; 11:12)

Uno studio clinico4 randomizzato in doppio cieco su individui che avevano consultato il Medico di Medicina Generale e il Medico Internista per sintomi simil-influenzali (dei quali 188 trattati con oscillococcinum® e 184 con placebo) ha dimostrato che: “1) la riduzione dei sintomi dopo 48 ore è risultata significativamente più elevata nel gruppo trattato con oscillococcinum® rispetto al gruppo placebo; 2) i sintomi sono scomparsi

con rapidità significativamente maggiore nel gruppo trattato con oscillococcinum® rispetto al gruppo placebo”.(Papp R, Schuback G, Beck E, Burkardt G, Bengel J, Lehrl S, et al. oscillococcinum® in patients with influenza-like syndromes: a placebo controlled double-blind evaluation. Br Homeopath J. 1998; 87:69–76)

“oscillococcinum® è un medicinale omeopatico dei Laboratoires Boiron, unico, originale e brevettato. Da sempre è preparato in diluizione korsakoviana (200 K)2 ”.(Bellavite P. oscillococcinum® e influenza. Storia, evidenze e ipotesi. Edizioni Libreria Cortina Verona 2008. p.21)

oscillococcinum®, 30 e 6 dosi, contiene diluizioni omeopatiche che, per le loro basse concentrazioni molari, non presentano generalmente tossicità chimica, controindicazioni, interazioni farmacologiche direttamente legate alla quantità di prodotto assunto5-7.oscillococcinum®, in quanto medicinale omeopatico, è adatto ad adulti, bambini3,5, anziani3,5, pazienti politrattati3,8, pazienti con BPCO, allergie respiratorie, asma e altre malattie respiratorie3.oscillococcinum®: utilizzato da oltre 30 anni in 50 paesi del mondo.

D.Lgs. 219/2006 art.85: “Medicinale omeopatico senza indicazioni terapeutiche approvate”.D. Lgs. 219/2006 art.120 1 bis: “Trattasi di indicazioni per cui non vi è, allo stato, evidenza scientificamente provata

dell’efficacia del medicinale omeopatico”.Medicinale non a carico del SSN.

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Il medicinale omeopatico oscillococcinum® per la prevenzione e il trattamento dell’influenza

e delle sindromi influenzali1

Bibliografia1. Mathie RT, Frye J, Fisher P. Homeopathic Oscillococcinum® for preventing and treating influenza and influenza-like illness. Cochrane Database Syst Rev. 2015; 1:CD001957. doi: 10.1002/14651858.CD001957. 2. Bellavite P. Oscillococcinum e influenza. Storia, evidenze e ipotesi. Edizioni Libreria Cortina Verona 2008. p.7,21. 3. Beghi GM, Morselli-Labate AM. Does homeopathic medicine have a preventive effect on respiratory tract infections? A real life observational study. Multidiscip Respir Med. 2016; 11:12. 4. Papp R, Schuback G, Beck E, Burkardt G, Bengel J, Lehrl S, et al. Oscillococcinum in patients with influenza-like syndromes: a placebo controlled double-blind evaluation. Br Homeopath J. 1998; 87:69–76. 5. Boulet J. Homéopathie – L’enfant. Marabout 2003. p.14-17. 6. Homeopathic and Anthroposophic Medicinal Products. Legislative term 2009-2014 of the European Parliament and the European Commission. ECHAMP E.E.I.G. European Coalition on Homeopathic and Anthroposophic Medicinal Product. 7. Kirby BJ. Safety of homeopathic products. Journal of the Royal Society of Medicine. 2002; 95 (5):221, 222. Disponibile su: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1279671/. 8. Jouanny J, Crapanne JB, Dancer H, Masson JL. Terapia omeopatica: possibilità in patologia acuta. Ariete Salute; 1993. 1: p.81.

24 07 2017 Oscillococcinum 17 ann MF 210x280 Mondo Pediatrico ALTA DEF.indd 1 24/07/17 14:2906_Nutrizione_VitB_7.indd 14 14/09/17 12:42

17Settembre 2017 17Settembre 2017

L’approccio alla scoliosi:uno schema a punteggi

SINDROMI MALFORMATIVE GENETICHE (anche senza diagnosi genetica speci� ca) 2 PUNTI

FAMIGLIARITÀ POSITIVA (non oltre cugini I grado) 1 PUNTO

CRESCITA STATURALE ≥ 5 CM (nell’ultimo semestre) 1 PUNTO

PERIODO PERI-PUBERALE (pre-post 6-8 mesi) 1 PUNTO

GIBBO DORSALE (indipendentemente dai gradi scoliometro) 3 PUNTI

ROTAZIONE LOMBARE (prominenza + evidente con � ex del tronco) 3 PUNTI

ASIMMETRIA TRIANGOLI DELLA TAGLIA (spazio di luce fra braccio e � anco) 2 PUNTI

ASIMMETRIA DELLE SPALLE (inclinazione linea bisacromiale) 1 PUNTO

ASIMMETRIA DEL BACINO (inclinazione linea bisiliaca) 1 PUNTO

IPERCIFOSI (esclusa la posturale astenica) 1 PUNTO

IPERLORDOSI (in ortostasi con ginocchia estese) 1 PUNTO

SCAPOLE ALATE (in ortostasi con braccia lungo i � anchi) 1 PUNTO

ASPETTO MARFANOIDE (anche senza speci� ca diagnosi di sindrome) 1 PUNTO

MACCHIE CUTANEE CAFFÈ-LATTE (≥2 anche senza diagnosi di neuro� bromatosi)

1 PUNTO

ANAMNESI

ESAME OBIETTIVO

TRATTAMENTO

0-2 PUNTICONTROLLO CLINICO 4-6 MESI

≥5 PUNTIINVIO A SPECIALISTA CON RX

RACHIDE PANORAMICO2 POSE IN ORTOSTASI

3-4 PUNTIRX RACHIDE PANORAMICO

2 POSE IN ORTOSTASI

INVIO A SPECIALISTA CON RX ESEGUITE

rx positivarx negativa

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ORTOPEDIA

16 Settembre 2017

L’approccio alla scoliosi:uno schema a punteggiNELL’INTENTO DI FAVORIRE UN COMPORTAMENTO UNIFORME DI FRONTE AL PROBLEMA, VIENE PROPOSTO AL PEDIATRA UNO SCHEMA DI VALUTAZIONE A PUNTEGGI DA APPLICARE AI CASI SOSPETTI PER LA DIAGNOSI E IL PRIMO TRATTAMENTO DI UN PAZIENTE AMBULATORIALE. DI SEGUITO, PROPONIAMO ANCHE UNA PANORAMICA SULLE CARATTERISTICHE DI QUESTA PATOLOGIA COSÌ DIFFUSA E POTENZIALMENTE INVALIDANTE, FINO ALL’INVIO ALLO SPECIALISTA E ALL’ADOZIONE DELLE OPPORTUNE CONTROMISURE.

Stefano GiacominiSSD Chirurgia delle Deformità del Rachide, Istituto Ortopedico Rizzoli – Bologna

ella mia carriera di medico chirurgo ortopedico, una del-le più grandi soddisfazioni professionali e umane è stata quella di ricevere, da parte di alcuni miei giovani pazienti,

commoventi lettere di ringraziamento. Una di queste lettere/poesia si intitolava: “L’alle-ato”, poiché era così che mi vedeva questa ragazzina dodicenne affetta da scoliosi in trattamento ortesico da anni.Ed è proprio di “alleati” che lo specialista ortopedico ha bisogno per il miglior tratta-mento di una patologia così diffusa ed a vol-te invalidante come è la scoliosi. Elemento decisivo rimane sempre la diagno-si precoce e per questo il primo “� ltro” del pediatra risulta fondamentale. Lo scopo del-lo schema diagnostico terapeutico proposto è quello di fornire al pediatra uno strumento semplice, agile, ef� cace e uniforme per la diagnosi e il primo trattamento di un pazien-te ambulatoriale con sospetto di scoliosi.Tale schema non ha la pretesa di essere né protocollo né linea guida, ma solamente una proposta di comportamento uniforme di fron-te allo stesso problema. Il concetto base è

Nquello di dare un punteggio ai ragionamenti che lo specialista solitamente attua di fronte a una scoliosi al primo approccio, per poi diver-si� care l’atteggiamento diagnostico-terapeu-tico su percorsi separati e ben de� niti.Saranno graditi eventuali suggerimenti per possibili modi� che in corso d’opera per poi inviare richiesta uf� ciale di patrocinio al GIS. (Gruppo Italiano Scoliosi) e alla SITOP (So-cietà Italiana di Ortopedia e Traumatologia Pediatrica).Una prima simulazione per la veri� ca e mes-sa a punto dei punteggi è stata eseguita in sede ambulatoriale con 40 pazienti (25 fem-mine, 15 maschi) con età da 10 a 14 anni (media 11,5), il più possibile estraniandosi dalla � gura di specialista ortopedico, calan-dosi nei panni non facili del pediatra. La sen-sazione � nale, una volta calibrati i punteggi e veri� cata l’attendibilità, è stata piacevole, come quella che può provare un musicista che accorda uno strumento e che cerca di scrivere uno spartito con una chiave di più facile lettura.Se un domani avrò riscontro positivo nell’a-ver dato minimo contributo, sarà musica per le mie orecchie.


19Settembre 2017

24 07 2017 Stodal 15 annuncio MF 210x280 Mondo Pediatrico ALTA DEF

I componenti contenuti in Stodal® sciroppo sono tradizionalmente utilizzati dalla farmacologia omeopatica e le diluizioni omeopatiche presenti in Stodal® sciroppo sono preparate in conformità alla Farmacopea Europea in vigore.

Uno studio condotto su Stodal® ha dimostrato che: “Lo sciroppo omeopatico testato potrebbe essere un’opzione terapeutica per soggetti con malattie delle alte e basse vie respiratorie in cui la tosse e la sovrapproduzione di muco sono i sintomi principali, poiché il trattamento si è dimostrato ben tollerato ed efficace nel ridurre la viscositàdelle secrezioni e nel migliorare la tosse”.

“Questo studio randomizzato, in doppio cieco, contro placebo dimostra che il medicinale omeopatico testato è risultato più efficace e più veloce di un placebo nel dare

D.Lgs. 219/2006 art. 85: “Medicinale omeopatico senza indicazioni terapeutiche approvate”.D.Lgs. 219/2006 art. 120 1 bis: “Trattasi di indicazioni per cui non vi è, allo stato, evidenza scientificamente provata dell’efficacia

del medicinale omeopatico”.Medicinale non a carico del SSN

1. Boulet J. Homéopathie: l’enfant. Marabout; 2003. p.16,123. 2.Rocher C. Homéopathie: la femme enceinte. Marabout; 2003. p.16. 3. Boiron M, Payre-Ficot A. Omeopatia il manuale per il farmacista. Tecniche Nuove, 1999. p.23. 4.Jouanny J, Crapanne JB, Dancer H, Masson JL. Terapia omeopatica: possibilità in patologia acuta. I volume. Ariete Salute; 1993. p.81. 5.Bernardini S, Macrì F, Zanino L. Guida all’omeopatia. Società italiana di omeopatia e medicina integrata (SIOMI). Milano: Elsevier; 2008. p. 32-3. 6. Zanasi A, Mazzolini M, Tursi F, Morselli-Labate AM, Paccapelo A, Lecchi M. Homeopathic medicine for acute cough in upper respiratory tract infections and acute bronchitis: arandomized, double-blind, placebo-controlled trial. Pulm Pharmacol Ther. 2014;27:102-8.

risultato più efficace e più veloce di un placebo nel dare

D.Lgs. 219/2006 art. 85: “Medicinale omeopatico senza indicazioni terapeutiche approvate”.

www.boiron.it Servizio Informazioni Boiron numero verde 800-032203Dep

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TOSSE ?STODAL® sciroppo

sollievo alla tosse causata da URTI senza complicazioni”.(Zanasi A, Mazzolini M, Tursi F, Morselli-Labate AM, Paccapelo A, Lecchi M. Homeopathic medicine for acute cough in upper respiratory tract infections and acute bronchitis: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Pulm Pharmacol Ther. 2014;27:102-8).

Stodal® sciroppo non contiene sostanze mucolitiche né principi attivi ad azione sedativa che inducono sonnolenza.Stodal® sciroppo, in quanto medicinale omeopatico, è adatto a adulti, bambini, anziani1,2 e pazienti politrattati3-5 .Stodal® sciroppo è utilizzabile in qualsiasi momento della giornata, 3-5 volte al giorno e, previa diagnosi medica, anche per lunghi periodi6.La sua palatabilità favorisce una buona aderenza al trattamento.

Stodal® sciroppo: utilizzato da oltre 60 anni in 39 paesi del mondo.

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ORTOPEDIA

18 Settembre 2017

Con il termine “scoliosi” si intende la � essio-ne, rotazione e la eventuale torsione su tre piani della colonna vertebrale.La scoliosi classica, cosiddetta idiopatica, cioè senza una causa ben de� nita, si riscontra in cir-ca l’80 per cento dei casi mentre nel restante 20 per cento si dividono le scoliosi in congeni-te, sindromiche, neuromuscolari (Figura 1).L’età d’insorgenza è variabile distinguendole in infantili, giovanili, adolescenziali e adulte (Figura 2) ; il sesso maggiormente interessato è il femminile(Figura 3).La progressione della curva sarà legata all’ età di insorgenza e al raggiungimento della ma-turità scheletrica nonché alla genetica stessa della scoliosi (Figura 4).A questo punto risulta fondamentale una dia-gnosi precoce grazie ad una attenta valutazio-ne da parte dei genitori, insegnanti, pediatri dei soggetti in accrescimento che presentino anomalie o asimmetrie di spalle, � anchi, ba-cino che vadano oltre i comuni vizi posturali.Sarà poi il medico specialista, una volta in-quadrata l’entità del problema e le possibili evoluzioni, a proporre fondamentalmente tre strade: la prima, più semplice, consiste in un monitoraggio clinico-radiogra� co nel tempo e nell’esecuzione di sana ginnastica; la strada in-termedia prevede un trattamento conservativo con busti e/o gessi ortopedici su misura, atti ad evitare un’ulteriore evoluzione delle curve scoliotiche durante il completamento dello sviluppo; la terza strada consiste nell’interven-to chirurgico, per ridurre e bloccare le curve scoliotiche che hanno superato la tolleranza � siologica ed estetica (> 50° Cobb).Il trattamento ortesico presenta una gamma di busti “storici” che variano a seconda delle età e del tipo di curva da trattare; vengono ese-guiti su misura da tecnici ortopedici e collau-

Fondamentale l'attenta valutazione dei soggetti

in accrescimento che presentino anomalie o

asimmetrie di spalle, � anchi, bacino che vadano oltre i comuni vizi posturali

Figura 1

Figura 3

Figura 5

Figura 2

Figura 4

24 07 2017 Stodal 15 annuncio MF 210x280 Mondo Pediatrico ALTA DEF

I componenti contenuti in Stodal® sciroppo sono tradizionalmente utilizzati dalla farmacologia omeopatica e le diluizioni omeopatiche presenti in Stodal® sciroppo sono preparate in conformità alla Farmacopea Europea in vigore.

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“Questo studio randomizzato, in doppio cieco, contro placebo dimostra che il medicinale omeopatico testato è risultato più efficace e più veloce di un placebo nel dare

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del medicinale omeopatico”.Medicinale non a carico del SSN

1. Boulet J. Homéopathie: l’enfant. Marabout; 2003. p.16,123. 2.Rocher C. Homéopathie: la femme enceinte. Marabout; 2003. p.16. 3. Boiron M, Payre-Ficot A. Omeopatia il manuale per il farmacista. Tecniche Nuove, 1999. p.23. 4.Jouanny J, Crapanne JB, Dancer H, Masson JL. Terapia omeopatica: possibilità in patologia acuta. I volume. Ariete Salute; 1993. p.81. 5.Bernardini S, Macrì F, Zanino L. Guida all’omeopatia. Società italiana di omeopatia e medicina integrata (SIOMI). Milano: Elsevier; 2008. p. 32-3. 6. Zanasi A, Mazzolini M, Tursi F, Morselli-Labate AM, Paccapelo A, Lecchi M. Homeopathic medicine for acute cough in upper respiratory tract infections and acute bronchitis: arandomized, double-blind, placebo-controlled trial. Pulm Pharmacol Ther. 2014;27:102-8.

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TOSSE ?STODAL® sciroppo

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Stodal® sciroppo non contiene sostanze mucolitiche né principi attivi ad azione sedativa che inducono sonnolenza.Stodal® sciroppo, in quanto medicinale omeopatico, è adatto a adulti, bambini, anziani1,2 e pazienti politrattati3-5 .Stodal® sciroppo è utilizzabile in qualsiasi momento della giornata, 3-5 volte al giorno e, previa diagnosi medica, anche per lunghi periodi6.La sua palatabilità favorisce una buona aderenza al trattamento.

Stodal® sciroppo: utilizzato da oltre 60 anni in 39 paesi del mondo.

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ORTOPEDIA

20 Settembre 2017

dati dal medico specialista che ne de� nirà nel tempo anche le eventuali modi� che o il rifa-cimento. Il trattamento prevede tempi lunghi, a volte anche di 8-10 anni, come nei casi di scoliosi ad insorgenza precoce, ed un utilizzo medio giornaliero che varia dalle 10 alle 20 ore circa (Figure 5 e 6).Fondamentale diventa in questo caso il suppor-to della famiglia che deve creare le condizioni, di concerto con il medico specialista, per stimo-lare il piccolo paziente all’utilizzo di un tratta-mento così lungo ed a volte gravoso, facendosi sentire come una “squadra” dedicata con tutte le forze alla risoluzione del problema.Il trattamento chirurgico prevede una stabiliz-zazione e una riduzione delle curve scoliotiche grazie all’utilizzo di uno strumentario vertebrale in titanio costituito di viti, barre, uncini che nei trattamenti de� nitivi delle scoliosi dell’adole-scenza o dell’adulto rimarranno in sede, inglo-bate in un callo osseo di artrodesi (Figura 7).Diversamente, nelle scoliosi precoci altamen-te evolutive sarà necessario l’utilizzo di uno strumentario provvisorio allungabile con siste-ma meccanico o magnetico nell’attesa di una maggior crescita corporea (Figura 8). Rispetto al sistema tradizionale, il sistema allungabile magnetico ha l’enorme vantaggio, quando applicabile, di non necessitare di ulteriori in-terventi per gli allungamenti, possibili in que-sto caso con un semplice trasduttore esterno ambulatoriale (Figura 9).Ribadiamo allora il concetto di prevenzione che necessita di una “previsione”, dal latino tardo “praevisio”, da “praevidere”, cioè vede-re prima che ciò accada, in una sorta di sup-posizione, presentimento, intuizione o, come direbbero gli antichi: profezia (Figura 10).In realtà la previsione è tanto più reale quanto più noti sono gli indizi che spesso la natura ci offre e che sta a noi saper cogliere per averne vantaggio.

Il trattamento ortesico prevede tempi lunghi:

la famiglia, di concerto con lo specialista, deve costituire una "squadra" dedicata con tutte le forze alla soluzione

del problema.

Figura 6

Figura 8

Figura 10

Figura 7

Figura 9


23Settembre 2017

Nel 1993 l’Unesco riconosce la piramide medi-terranea come: “... molto più che un semplice alimento. Promuove l’interazione sociale, poi-ché il pasto in comune è alla base dei costumi sociali e delle festività condivise da una data comunità, e ha dato luogo a un notevole cor-pus di conoscenze, canzoni, massime, racconti e leggende. La Dieta si fonda nel rispetto per il territorio e la biodiversità, e garantisce la con-servazione e lo sviluppo delle attività tradizio-nali e dei mestieri collegati alla pesca e all’a-gricoltura nelle comunità del Mediterraneo”.La DM è nota per essere un regime alimentare “protettivo”, basandosi prevalentemente su ali-menti di origine vegetale (cereali integrali, frut-ta, verdura, olio extravergine d’oliva, legumi e noci frequentemente e in grandi quantità), con-sumo moderato di pesce, carne bianca, uova e prodotti caseari e solo sporadica assunzione di carne rossa, processata e prodotti dolciari.I tre maggiori effetti biologici della dieta medi-terranea sono associati a:◗ proprietà antiossidanti (polifenoli per esem-

pio)◗ capacità anti-in� ammatorie (omega 3, DHA

per esempio)◗ potenziale prebiotico (� bre).Le tre proprietà collimano nella riduzione dello stress ossidativo e dell’aging tissutale. La DM così si candida come uno dei gold standard preventivi. Come precisato da Miguel Martin-Gonzales12, i bene� ci sono superiori alla som-ma dei singoli componenti nutrizionali e la si-nergia dell’insieme ne è il vero moltiplicatore.

Dieta e fabbisognodurante la gravidanzaNegli ultimi anni, diverse metanalisi hanno di-mostrato che l’aderenza a un pattern di tipo mediterraneo si associa a una signi� cativa ridu-zione della mortalità e dell’incidenza di “non-communicable-diseases”2-3. Anche durante le prime epoche di vita, e quindi i “primi 1000 giorni” (la � nestra tra il concepimento e i pri-mi due anni), la DM sembra giocare un ruolo importante. Infatti l’alimentazione materna, già nella gravidanza, in� uenza non solo la preven-zione delle patologie della gravidanza ma gli stessi esiti perinatali tra cui il tasso di crescita fetale e la salute a lungo termine del bambino.La DM in gravidanza è divenuta reale riferi-mento di adeguato bilancio tra macro e micro-nutrienti oltre che di maggior sostenibilità in termini ambientali. Da parte sua, lo stato nu-trizionale rientra tra i dieci fattori di rischio di

complicanze in gravidanza (Tabella 1).Le � uttuazioni inerenti alla gravidanza stessa impongono il rispetto della cronobiologia del-la dieta – calorici e nutrizionali – rispetto al-lesingole fasi della gravidanza13. Il fabbisogno calorico segue un aumento differente attra-verso i trimestri: nel primo un aumento di 100 kcal, nel secondo si triplica a 300 kcal e in� ne nell’ultimo le richieste caloriche si massimizza-no a 450 kcal (Tabella 2). Tale schema sarà da commisurare alle caratteristiche biometriche materne (BMI) d’inizio gravidanza (Tabella 2).

NUTRIZIONALI

OBESITÀ ECCESSIVA O RIDOTTO BMI

BASSO STATO SOCIO-ECONOMICO

GRAVIDANZE RAVVICINATE O MULTIPLE

IPERTENSIONE ARTERIOSA

DIABETE GESTAZIONALE MATERNO

NEFROPATIE

STRESS

TABAGISMO E/O ABUSO DI DROGHE

VIOLENZA DOMESTICAVIOLENZA DOMESTICA

TABELLA 1. FATTORI DI RISCHIO COMPLICANZE IN GRAVIDANZA

BMI PRIMA DELLA GRAVIDANZA(BODY MASS INDEX = BMI)

AUMENTO DI PESO TOTALE RACCOMANDATO IN GRAVIDANZA

BMI < 18,5SOTTOPESO

12,5 - 18,0 kg 28,0 - 40,0 lbs

BMI 18,5 - 24,9PESO NORMALE

11,5 - 16,0 kg 25,0 - 35,0 lbs

BMI 25,0 - 29,9SOVRAPPESO

7,0 - 11,5 kg 15,0 - 25,0 lbs

BMI ≥ 30OBESITA'

5,0 - 9,0 kg 11,0 - 20,0 lbs

AUMENTO DI PESO TOTALE

TABELLA 2. L’ADEGUAMENTO PONDERALE IN GRAVIDANZA

Body Mass Index (BMI) = Weight (kg)/[Height (m)]2

08_Alimentazione_DietaMedit_8.indd 23 14/09/17 13:00

ALIMENTAZIONE

22 Settembre 2017

l rispetto del binomio “stile di vita & nutrizione” si inserisce uni-versalmente come la nuova fron-tiera preventiva e terapeutica in ambito sociale, � nanziario, sani-tario ed epigenetico1-4. Il rispetto

di tale sodalizio nella fase perinatale ne esprime ancor più i bene� ci nell’immediato e a lungo ter-mine sia per la salute dell’uomo di “per sé” ma anche per le stesse nicchie ecologiche.Dalle ricerche epidemiologiche pioneristiche di Barker5-8 sull’effetto perinatale della restri-zione dietetica materna in gravidanza e dall’a-nalisi comparata di Ancel Keys9-11 nei confronti di abitudini alimentari emerge incontrovertibil-mente che il consumo di una dieta bilanciata e varia prima del concepimento, in gravidanza e puerperio è essenziale per esprimere il poten-ziale di salute della diade mamma-bambino.

Non solo nutrizionema anche stili di vitaLa bontà della dieta mediterranea (DM) viene riscontrata per la prima volta da uno studio di popolazione condotto a Creta dalla Rockefel-ler Foundation che ne riconosceva gli ampi vantaggi per la salute – intesa come longevità e riduzione degli accidenti cardiovascolari – ri-

I presupposti e i riscontridella dieta mediterraneaPARTENDO DALLA STORIOGRAFIA DELLA DIETA DIFFUSA SOPRATTUTTO IN GRECIA E NELL'ITALIA MERIDIONALE, QUESTA REVIEW NE RIPERCORRE I BENEFICI SULLA DIADE MATERNO-INFANTILE AFFRONTANDO TEMI COME I FABBISOGNI NUTRIZIONALI IN GRAVIDANZA, LA FETAL ORIGINS HYPOTESIS E LA DIETA PRECONCEZIONALE DELLA COPPIA, FINO AI RISCONTRI CLINICI RIGUARDANTI SIA LA MADRE SIA IL BAMBINO.

I

La dieta mediterranea non va intesa soltanto per gli speci� ci riferimenti

agli aspetti nutrizionali, ma comprende anche atteggiamenti di frugalità,

convivialità, stili di vita attivi e moderazione nei consumi.

Niccolò GiovanniniFondazione IRCCS Ospedale Maggiore Policlinico,Clinica Ostetrica e Ginecologica Mangiagalli e Regina Elena, Milano

spetto alla dieta tipica americana.Ancel e Maria Keys9-11 nel 1961 diedero avvio al primo e più noto studio epidemiologico comparativo tra sette differenti paesi da cui emergeva la dieta mediterranea come la più salutare. Questo studio contribuirà alla de� ni-zione e individuazione topogra� ca della DM, con Creta, la Grecia e l’Italia meridionale come il “core” di una dieta che non si limita agli aspetti nutrizionali ma comprende atteggia-menti di frugalità, convivialità, stili di vita attivi e moderazione nei consumi. Sedici paesi gra-vitano intorno a tale tipologia di dieta seppure con le rispettive speci� cità.


25Settembre 2017

◗ nel primo trimestre: downregulation della crescita fetale con neonati “SGA” ma pro-porzionati. La riduzione del peso si manter-rà anche a un anno di vita. Ciò esporrà nella vita adulta al seguente programming: obe-sità per le femmine, rischio di aterogenesi e di infarto emorragico per tutti

◗ nel secondo trimestre: alterazione della crescita feto-placentare a cui segue insuli-no- resistenza, con peso ridotto alla nascita ma pieno recupero a un anno di vita. Il pro-gramming comporterà un rischio di corona-ropatia nella vita adulta e dismetabolismo glucidico-diabete non insulino dipendente

◗ nell’ultimo trimestre: il “brain sparing ef-fect” si instaura in utero per cui il privilegio alla circolazione cerebrale impone una va-socostrizione del distretto splancnico fetale con peso neonatale normale ma asimmetri-co. A un anno dalla nascita si assisterà a una riduzione della traiettoria di crescita. La vita adulta sarà caratterizzata da aumentata su-scettibilità a coronaropatie, malattie trom-boemboliche, ipertensione, ipercolestero-lemia.

Curiosamente, la popolazione indagata duran-te il contemporaneo assedio di Leningrado ha portato risultati opposti. I feti di Leningrado non hanno acquisito un aumento del rischio nella vita adulta di malattie cardiovascolari, metaboliche. Questa differenza si spiega con una stazionarietà della restrizione calorica nella fase preconcezionale e gravidica che ha per-messo l’instaurarsi di meccanismi protettivi in modo coerente non soggetta a sbalzi nutrizio-nali. Infatti, la restrizione calorica a Leningra-do durò oltre tre anni rispetto ai cinque mesi olandesi.Tali studi, sotto l’acronimo DOHD (Deve-

lopment of Health and Diseases), hanno posto le basi epidemiologiche per i successivi studi di epigenetica perinatale in cui sono enfatizza-te le condizioni ambientali prima e dopo par-to. Oggi la Fetal Origins Hypothesis assorbe il precedente acronimo DOHD e comprende i seguenti presupposti:1. latenza: evidenza tardiva degli effetti2. persistenza: effetti fetali proseguono secon-

do continuum3. programming epigenetico: attivazione di

un gene speci� co a seconda dell’ambiente prenatale.

La dieta di coppiaprima del concepimentoLa capacità ovulatoria è favorita dal manteni-mento di un rapporto di indice di massa cor-porea materna bilanciato (BMI). Per converso, l’obesità materna porta alla riduzione del tasso ovulatorio e della qualità ovocitaria (Chavarro JE, 2008). La copresenza di obesità e sindro-me dell’ovaio micropolicistico espone a un au-mento del rischio di alterazioni del Dna mito-condriale e rilascio di radicali liberi (ROS).Il tasso ovulatorio può essere ridotto da un aumentato consumo di proteine animali (OR 1.39), aggravandosi con diete ad alto carico glucidico (1.92), mentre diete basate sui vege-tali migliorano il tasso ovulatorio (0,78). Anche ridotti indici della massa corporea materna comportano un’alterazione della capacità ovu-latoria. La dieta del partner modula gli indici di funzio-nalità del gamete maschile. Jaime Mendiola riscontra che i maschi normospermici hanno una dieta in linea con il pro� lo mediteranneo, ovvero con maggior intake di carboidrati, � -bre, folati, vitamina C, licopene e ridotto con-

CARENZE ECCESSIFERRO GRASSI SATURI - TRANS

VITAMINA D COLESTEROLO

CALCIO N-6 /N-3 >>

FIBRE PESTICIDI

IODIO FERRO

ANTIOSSIDANTI (VIT C, E, ECC..) PROTEINE

FOLATO – B12 CALORIE ➡ “PESO/BMI”

OMEGA 3 (DHA, ECC..)

ZINCO

TABELLA 4. ALTERAZIO-NI DELL’IN-TAKE DI NUTRIENTI IN GRAVI-DANZA


ALIMENTAZIONE

24 Settembre 2017

La composizione dei macronutrienti ha i se-guenti riferimenti:◗ lipidi 20-35 per cento (acidi grassi polinsa-

turi 4-8 per cento con rapporto tra omega 6 e omega 3 di 4/1)

◗ carboidrati 45-60 per cento (zuccheri sem-plici < 15 per cento)

◗ proteine 10-15 per cento (a elevato valore biologico).

L’incremento del fabbisogno di micronutrienti in gravidanza supera quello di calorie. Acido folico, iodio, vitamina A, B, D prevedono un au-mento di oltre 50 per cento rispetto al consumo consueto. Le richieste marziali aumentano di oltre 100 per cento e 200 mg al dì per l’acido docosaesaenoico DHA. In alcuni casi, come per l’acido folico, è bene assicurare una forti� cazio-ne di 400 mcg al dì nel bimestre che precede il concepimento. Anche in questo ambito è ide-ale modulare l’adeguamento dei micronutrienti rispetto allo stato di partenza misurato tramite indici di laboratorio (Tabella 3).Nonostante le evidenze, il de� cit di micronu-trienti (Tabella 4) è ubiquitario e presente anche in contesti socio-economici privilegiati. In parti-colare, ferro, iodio, calcio, acido folico, vitami-

MICRONUTRIENTE PAZIENTI SUPPLEMENTAZIONEFOLATI TUTTE LE PAZIENTI

PZ A RISCHIO (ASSUNZIONE ANTIEPILETTICI, PREGRESSO FIGLIO

CON DTN, RIDOTTO ASSORBIMENTO INTESTINALE)

400 mcg AL GIORNO INIZIANDO ALMENO 2 MESI PRIMA DEL

CONCEPIMENTO

4 mg AL GIORNO GIÀ DAL CONCEPIMENTO

FERRO PZ CON FERRITINEMIA < 30 mcg/l (O HB > 11 g/dl)

PZ CON FERRITINEMIA 30 - 70 mcg/l

80 - 100 mg AL GIORNO

30 - 40 mg AL GIORNO

VITAMINA D TUTTE LE PAZIENTI

PZ A RISCHIO DI CARENZA (OBESE, ADOLESCENTI, IPERPIGMENTAZIONE

CUTANEA, VELATE, MALATTIE DA MALASSORBIMENTO, AUMENTATO

RISCHIO PREECLAMPSIA)

600 UI AL GIORNO

1000 UI AL GIORNO

CALCIO PZ A RISCHIO DI SVILUPPARE DISORDINI IPERTENSIVI (OBESE, IPERTESE PRECONCEZIONALI,

ADOLESCENTI, GEMELLARIPZ INTOLLERANTI AI LATTICINI

1,5 - 2 g AL GIORNO DI CALCIO ELEMENTARE EQUIVALENTI

A 3,75 - 5 g DI CALCIO CARBONATOADOLESCENTI, GEMELLARI

PZ INTOLLERANTI AI LATTICINI

TABELLA 3. IL FABBISOGNO DI MICRONUTRIENTI IN GRAVIDANZA

na D e acido docosaesaenoico (DHA) risultano precari anche nella popolazione italiana. Altro elemento essenziale è l’adeguato appor-to idrico: in linea generale, due litri e mezzo di acqua, soprattutto nella seconda metà della gravidanza e ulteriore adeguamento nei perio-di più caldi.

I concetti alla basedella Fetal Origins HypotesisL’attenzione alla dieta materna come fattore epigenetico decisivo nelle traiettorie di cresci-ta, maturazione e de� nizione morfo-funzionale degli organi deriva dagli studi epidemiologici di David Barker in particolare sulla popolazio-ne olandese sottoposta alla carestia durante l’occupazione tedesca del 1944-19455-8.La restrizione calorica de� nisce un riassetto fun-zionale feto-neonatale a seconda del trimestre:


ALIMENTAZIONE

26 Settembre 2017

sumo di proteine e grassi totali.Uno studio osservazionale prospettico del gruppo di Rotterdam dimostra che la dieta mediterranea porta un tasso di successo di gravidanza [OR 1.40] dopo fecondazione in vitro Fivet/Icsi. Incidentalmente è stato dimo-strato nelle stesse donne con dieta mediterra-nea un aumentato tenore di folati eritrocitari e vitamina B6 plasmatica.Un aumento dell’apporto di DHA e EPA (acido eicosapentanoico) migliora la risposta selet-tiva follicolare alla stimolazione ovarica e, so-prattutto, si associa a una miglior qualità em-brionaria dopo fecondazione in vitro.In ogni caso, la correzione dietetica risulta la prima linea di intervento per la donna e la cop-pia infertile. A tal proposito è stata suggerita da Yang la “dieta mitocondriale”15 caratteriz-zata da:1. Antiossidanti: vitamine C, E, B6 proantocia-

nidine2. Cofattori: cofattori enzimatici tra cui co-

Q10, selenio, catechine, carnitina, N-acetil-cisteina

3. Anti-in� ammatori: Omega 3 e acido alfa li-poico.

La dieta maternain gravidanzaLa � uttuazione di suscettibilità ostetriche nei diversi trimestri di gravidanza si associa alle diverse fasi dell’invasione tro� oblastica e pla-centazione16. Nello speci� co, nel primo tri-mestre si istituisce la fase istiotro� ca prima di quella ematotro� ca dalla dodicesima settima-na. Nella fase istiotro� ca l’embrione è nutrito dal secreto prodotto dalle ghiandole uterine e dal trasudato delle arterie spirali assorbite dal trofoblasto e veicolate al sacco vitellino. In tal modo l’unità embrio-trofoblastica è protetta grazie a una pressione di ossigeno ridotta, cui corrisponde riduzione dello stress ossidativo e maggiore latenza di passaggio di nutrienti che saranno meglio processati e selezionati dal metabolismo materno13, 14.L’ “Australian Longitudinal Study on Women’s Health” ha seguito quasi 3400 donne de� nen-do il rischio di sviluppare malattie cardiometa-boliche dopo aver disatteso la DM:◗ ipertensione in gravidanza [odds ratio 1.35

(8 per cento)◗ diabete gestazionale [odds ratio: 1.40 (7 per

cento)].La copresenza di obesità preconcezionale a dieta non mediterranea aggrava il rischio a 22

per cento per ipertensione in gravidanza e a un terzo (32 per cento) per diabete gestazionale. Uno studio iraniano conferma l’elevato grado di protezione della DM – 80 per cento - supe-riore anche alla stessa dieta DASH (Dietary Ap-proaches to Stop Hypertension) – 71 per cento - nel ridurre il rischio di diabete gestazionale.Il gruppo di studio “Generation R Study” di Rotterdam17 dimostra come la DM migliori l’assetto biologico di acido folico e vitamina B12 rispetto alla dieta tradizionale, caratteriz-zata invece da alti tassi di grassi saturi e protei-ne animali e bassi tassi di carboidrati e � bre. I valori pressori materni risultano superiori nella dieta tradizionale per la fase diastolica mentre quella sistolica è aumentata solo a metà gra-vidanza per il gruppo con dieta tradizionale.

Gli effetti sul fetoe sul neonato Un eccessivo incremento ponderale materno in gravidanza con dieta materna disarmonica induce un’alterazione del microbiota neonata-le con riduzione degli indici di biodiversità e contemporanea riduzione della classe Bacte-roides a quattro mesi dalla nascita. Le ricerche del gruppo olandese “Generation R”17 dimostrano che il disattendimento di DM a favore di quella tradizionale (ricca in grassi saturi e proteine animali) comporta una ridu-zione del tasso di folati plasmatici, vitamina B12, incrementi di proteina C reattiva e omoci-steina. A ciò si associa una riduzione del peso fetale in media di 72 grammi. Tale decremento quasi raddoppia a 131 grammi se comparato rispetto al peso neonatale del gruppo di gravi-de con livelli culturali più elevati. Il calo ponde-rale si aggrava ulteriormente con riduzione tre

Un eccessivo incremento ponderale materno in gravidanza con dieta altera

il microbiota neonatale con riduzione degli indici di biodiversità

e riduzione della classe Bacteroides a quattro mesi dalla nascita.

L’uso di steroidi topici nella psoriasi può risultare rischioso per diverse ragioni, qualiil verificarsi di recidive da rimbalzo secondarie allo sviluppo di una tolleranza, il rischiodi psoriasi pustolosa localizzata e lo sviluppo di tossicità locale o sistemica dovuta aun deterioramento della funzione di barriera propria della cute. Se il farmaco vieneutilizzato per la psoriasi, è importante tenere sotto stretta osservazione il paziente.Come con tutti i glucocorticoidi topici potenti, si deve evitare l’interruzione improv-visa del trattamento. Quando si interrompe un trattamento topico prolungato conglucocorticoidi potenti, si può verificare un fenomeno di “rimbalzo”, che assume laforma di una dermatite caratterizzata da intenso rossore, dolore pungente e bruciore.Queste manifestazioni possono essere prevenute riducendo il trattamento gradual-mente, per esempio proseguendo la terapia in modo intermittente prima di so-spenderla del tutto.I glucocorticoidi possono alterare l’aspetto di alcune lesioni, rendendo difficile unadiagnosi adeguata ed eventualmente rallentando il processo di guarigione.OVIXAN non deve essere applicato sulle palpebre, onde evitare il rischio potenzialedi glaucoma simplex o cataratta subcapsulare. OVIXAN preparazioni per via topicanon sono destinati a un uso oftalmico.OVIXAN crema contiene propilenglicole, che può causare irritazioni cutanee, e alcoolcetostearilico, che può causare reazioni cutanee a livello locale (per es. dermatiti dacontatto).Popolazione pediatricaUsare con cautela nei bambini. Gli effetti collaterali segnalati durante l’uso sistemicodi corticosteroidi, inclusa l’inibizione della corteccia surrenale, possono verificarsianche con l’uso locale, in particolar modo nei bambini. I bambini possono risultarepiù sensibili all’influenza dei glucocorticoidi topici sul sistema ipotalamo-ipofisi-surrene (asse HPA) e alla sindrome di Cushing rispetto agli adulti, in quanto la lorosuperficie cutanea è maggiore in relazione al peso corporeo. Il trattamento cronicocon glucocorticoidi può influenzare la crescita e lo sviluppo dei bambini (vedereparagrafo 4.8).Non utilizzare medicazioni occlusive nel trattamento di pazienti in età pediatrica.La sicurezza e l’efficacia del mometasone furoato nei pazienti pediatrici di età infe-riore ai 2 anni non sono ancora state stabilite; pertanto, l’impiego di OVIXAN in que-sta fascia di età non è raccomandato.

4.5 Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazioneNon sono stati condotti studi di interazione.

4.6 Fertilità, gravidanza e allattamentoGravidanzaI corticosteroidi attraversano la placenta. Non sono disponibili dati clinici relativi al-l’uso di mometasone furoato in gravidanza. La somministrazione orale di mometa-sone furoato in studi sugli animali ha evidenziato degli effetti teratogeni; vedereparagrafo 5.3. Non sono noti i rischi potenziali sull’uomo.Sebbene l’esposizione sistemica sia limitata, le creme a base di mometasone furoatodevono essere utilizzate in gravidanza dopo un’attenta valutazione dei rischi e deibenefici.Per il trattamento in gravidanza di superfici cutanee estese per periodi di tempoprolungati è necessario prescrivere corticosteroidi di bassa potenza.AllattamentoNon è stato accertato che il mometasone furoato passi nel latte materno. Il mome-tasone furoato deve essere somministrato alle madri in allattamento solo dopoun’attenta valutazione dei rischi e dei benefici.OVIXAN non deve essere applicato sul seno né sulle zone cutanee adiacenti durantel’allattamento.FertilitàNessun effetto noto.

4.7 Effetti sulla capacità di guidare veicoli e sull’uso di macchinariNon pertinente.Effetti indesideratiGli eventi avversi sono presentati in base alla classificazione per sistemi e organisecondo MedDRA all’interno di ciascuna categoria di frequenza e in ordine de-crescente di gravità:Molto comune (≥1/10); Comune (≥1/100, <1/10); Non comune (≥1/1.000,<1/100); Raro (≥1/10.000, <1/1.000); Molto raro (<1/10.000)Non nota (la frequenza non può essere definita sulla base dei dati disponibili).Gli eventi avversi segnalati durante la somministrazione di glucocorticoidi per uso to-pico comprendono:

1. DENOMINAZIONE DEL MEDICINALEOVIXAN 1MG/G CREMA

2. COMPOSIZIONE QUALITATIVA E QUANTITATIVAUn grammo di crema contiene 1 mg di mometasone furoato.Eccipienti con effetti noti: 250 mg di propilenglicole e 70 mg di alcool cetostearilicoper grammo di crema. Per l’elenco completo degli eccipienti, vedere paragrafo 6.1.

3. FORMA FARMACEUTICACremaCrema inodore di colore bianco

4. INFORMAZIONI CLINICHE

4.1 Indicazioni terapeuticheOVIXAN è indicato per il trattamento sintomatico di patologie cutanee infiammato-rie che rispondono a terapia topica con glucocorticoidi, come la dermatite atopica ela psoriasi (ad esclusione della psoriasi a placche diffusa).

4.2 Posologia e modo di somministrazionePosologiaAdulti (inclusi anziani) e bambini (a partire dai 6 anni di età):Applicare un sottile strato di OVIXAN una volta al giorno sulle zone cutanee interes-sate. La frequenza delle applicazioni va successivamente ridotta in modo graduale.Una volta ottenuto un miglioramento clinico, spesso è preferibile ricorrere a un cor-ticosteroide meno potente.Come con tutti i glucocorticoidi topici di potenza elevata, OVIXAN non deve essereapplicato sul viso, se non sotto stretto controllo medico.OVIXAN non deve essere utilizzato per lunghi periodi di tempo (più di 3 settimane)o su zone estese (oltre il 20% della superficie corporea). Nei bambini, la superficiecorporea da trattare non deve superare il 10%.Popolazione pediatrica - Bambini al di sotto dei 6 anni:OVIXAN è un glucocorticoide potente (gruppo III) e il suo impiego non è di solito rac-comandato in bambini di età inferiore ai 6 anni, data la mancanza di dati rilevantidi sicurezza (vedere paragrafo 4.4).Modo di somministrazione Uso topico.

4.3 ControindicazioniIpersensibilità al principio attivo (mometasone furoato), ad altri corticosteroidi o aduno qualsiasi degli eccipienti elencati al paragrafo 6.1.OVIXAN è controindicato nei pazienti con rosacea facciale, acne volgare, atrofia cu-tanea, dermatite periorale, prurito perianale e genitale, eruzione da pannolino, in-fezioni batteriche (per es. impetigine), infezioni virali (per es. herpes simplex, herpeszoster e varicella) ed infezioni micotiche (per es. candidosi o dermatofitosi), tuber-colosi, sifilide o reazioni post-vaccinali. OVIXAN non deve essere applicato sulle fe-rite o sulla cute ulcerata.

4.4 Avvertenze speciali e precauzioni di impiegoIn caso di irritazione o sensibilizzazione con l’uso di OVIXAN, il trattamento deve es-sere sospeso e deve essere istituita una terapia adeguata.Se si sviluppa un’infezione, è necessario ricorrere all’uso di un adeguato agente an-tibatterico o antimicotico. Se non si verifica una risposta alla terapia in tempi brevi,la somministrazione del corticosteroide deve essere sospesa fino a quando l’infe-zione non è sufficientemente sotto controllo.L’assorbimento sistemico di corticosteroidi topici può produrre una soppressione re-versibile dell’asse ipotalamo-ipofisi-surrene (asse HPA), con la possibile instaura-zione di un’insufficienza corticosurrenalica dopo la sospensione del trattamento. Inalcuni pazienti, l’assorbimento sistemico di corticosteroidi topici può anche causare,durante il trattamento, la comparsa di una sintomatologia da sindrome di Cushing,iperglicemia e glicosuria. In caso di applicazione di steroidi topici su zone cutaneeestese o su zone con medicazione occlusiva è necessario esaminare periodicamentei pazienti per verificare la presenza di una soppressione dell’asse HPA.La tossicità locale e sistemica è un evento comune, particolarmente in seguito a unuso prolungato e continuo su zone estese di cute lesionata, nelle pieghe cutanee ein caso di medicazioni occlusive con polietilene.Non devono essere utilizzate medicazioni occlusive per le applicazioni sul viso. Incaso di applicazioni sul viso, la terapia deve essere limitata a 5 giorni. Deve essereevitato il trattamento prolungato e continuo in qualsiasi paziente, indipendente-mente dall’età.

RIASSUNTO DELLE CARATTERISTICHE DEL PRODOTTO 433-01

mometasone furoato

OVIXAN RCP 210x280:Layout 1 20-09-2016 12:53 Pagina 1


27Settembre 2017

L’uso di steroidi topici nella psoriasi può risultare rischioso per diverse ragioni, qualiil verificarsi di recidive da rimbalzo secondarie allo sviluppo di una tolleranza, il rischiodi psoriasi pustolosa localizzata e lo sviluppo di tossicità locale o sistemica dovuta aun deterioramento della funzione di barriera propria della cute. Se il farmaco vieneutilizzato per la psoriasi, è importante tenere sotto stretta osservazione il paziente.Come con tutti i glucocorticoidi topici potenti, si deve evitare l’interruzione improv-visa del trattamento. Quando si interrompe un trattamento topico prolungato conglucocorticoidi potenti, si può verificare un fenomeno di “rimbalzo”, che assume laforma di una dermatite caratterizzata da intenso rossore, dolore pungente e bruciore.Queste manifestazioni possono essere prevenute riducendo il trattamento gradual-mente, per esempio proseguendo la terapia in modo intermittente prima di so-spenderla del tutto.I glucocorticoidi possono alterare l’aspetto di alcune lesioni, rendendo difficile unadiagnosi adeguata ed eventualmente rallentando il processo di guarigione.OVIXAN non deve essere applicato sulle palpebre, onde evitare il rischio potenzialedi glaucoma simplex o cataratta subcapsulare. OVIXAN preparazioni per via topicanon sono destinati a un uso oftalmico.OVIXAN crema contiene propilenglicole, che può causare irritazioni cutanee, e alcoolcetostearilico, che può causare reazioni cutanee a livello locale (per es. dermatiti dacontatto).Popolazione pediatricaUsare con cautela nei bambini. Gli effetti collaterali segnalati durante l’uso sistemicodi corticosteroidi, inclusa l’inibizione della corteccia surrenale, possono verificarsianche con l’uso locale, in particolar modo nei bambini. I bambini possono risultarepiù sensibili all’influenza dei glucocorticoidi topici sul sistema ipotalamo-ipofisi-surrene (asse HPA) e alla sindrome di Cushing rispetto agli adulti, in quanto la lorosuperficie cutanea è maggiore in relazione al peso corporeo. Il trattamento cronicocon glucocorticoidi può influenzare la crescita e lo sviluppo dei bambini (vedereparagrafo 4.8).Non utilizzare medicazioni occlusive nel trattamento di pazienti in età pediatrica.La sicurezza e l’efficacia del mometasone furoato nei pazienti pediatrici di età infe-riore ai 2 anni non sono ancora state stabilite; pertanto, l’impiego di OVIXAN in que-sta fascia di età non è raccomandato.

4.5 Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazioneNon sono stati condotti studi di interazione.

4.6 Fertilità, gravidanza e allattamentoGravidanzaI corticosteroidi attraversano la placenta. Non sono disponibili dati clinici relativi al-l’uso di mometasone furoato in gravidanza. La somministrazione orale di mometa-sone furoato in studi sugli animali ha evidenziato degli effetti teratogeni; vedereparagrafo 5.3. Non sono noti i rischi potenziali sull’uomo.Sebbene l’esposizione sistemica sia limitata, le creme a base di mometasone furoatodevono essere utilizzate in gravidanza dopo un’attenta valutazione dei rischi e deibenefici.Per il trattamento in gravidanza di superfici cutanee estese per periodi di tempoprolungati è necessario prescrivere corticosteroidi di bassa potenza.AllattamentoNon è stato accertato che il mometasone furoato passi nel latte materno. Il mome-tasone furoato deve essere somministrato alle madri in allattamento solo dopoun’attenta valutazione dei rischi e dei benefici.OVIXAN non deve essere applicato sul seno né sulle zone cutanee adiacenti durantel’allattamento.FertilitàNessun effetto noto.

4.7 Effetti sulla capacità di guidare veicoli e sull’uso di macchinariNon pertinente.Effetti indesideratiGli eventi avversi sono presentati in base alla classificazione per sistemi e organisecondo MedDRA all’interno di ciascuna categoria di frequenza e in ordine de-crescente di gravità:Molto comune (≥1/10); Comune (≥1/100, <1/10); Non comune (≥1/1.000,<1/100); Raro (≥1/10.000, <1/1.000); Molto raro (<1/10.000)Non nota (la frequenza non può essere definita sulla base dei dati disponibili).Gli eventi avversi segnalati durante la somministrazione di glucocorticoidi per uso to-pico comprendono:

1. DENOMINAZIONE DEL MEDICINALEOVIXAN 1MG/G CREMA

2. COMPOSIZIONE QUALITATIVA E QUANTITATIVAUn grammo di crema contiene 1 mg di mometasone furoato.Eccipienti con effetti noti: 250 mg di propilenglicole e 70 mg di alcool cetostearilicoper grammo di crema. Per l’elenco completo degli eccipienti, vedere paragrafo 6.1.

3. FORMA FARMACEUTICACremaCrema inodore di colore bianco

4. INFORMAZIONI CLINICHE

4.1 Indicazioni terapeuticheOVIXAN è indicato per il trattamento sintomatico di patologie cutanee infiammato-rie che rispondono a terapia topica con glucocorticoidi, come la dermatite atopica ela psoriasi (ad esclusione della psoriasi a placche diffusa).

4.2 Posologia e modo di somministrazionePosologiaAdulti (inclusi anziani) e bambini (a partire dai 6 anni di età):Applicare un sottile strato di OVIXAN una volta al giorno sulle zone cutanee interes-sate. La frequenza delle applicazioni va successivamente ridotta in modo graduale.Una volta ottenuto un miglioramento clinico, spesso è preferibile ricorrere a un cor-ticosteroide meno potente.Come con tutti i glucocorticoidi topici di potenza elevata, OVIXAN non deve essereapplicato sul viso, se non sotto stretto controllo medico.OVIXAN non deve essere utilizzato per lunghi periodi di tempo (più di 3 settimane)o su zone estese (oltre il 20% della superficie corporea). Nei bambini, la superficiecorporea da trattare non deve superare il 10%.Popolazione pediatrica - Bambini al di sotto dei 6 anni:OVIXAN è un glucocorticoide potente (gruppo III) e il suo impiego non è di solito rac-comandato in bambini di età inferiore ai 6 anni, data la mancanza di dati rilevantidi sicurezza (vedere paragrafo 4.4).Modo di somministrazione Uso topico.

4.3 ControindicazioniIpersensibilità al principio attivo (mometasone furoato), ad altri corticosteroidi o aduno qualsiasi degli eccipienti elencati al paragrafo 6.1.OVIXAN è controindicato nei pazienti con rosacea facciale, acne volgare, atrofia cu-tanea, dermatite periorale, prurito perianale e genitale, eruzione da pannolino, in-fezioni batteriche (per es. impetigine), infezioni virali (per es. herpes simplex, herpeszoster e varicella) ed infezioni micotiche (per es. candidosi o dermatofitosi), tuber-colosi, sifilide o reazioni post-vaccinali. OVIXAN non deve essere applicato sulle fe-rite o sulla cute ulcerata.

4.4 Avvertenze speciali e precauzioni di impiegoIn caso di irritazione o sensibilizzazione con l’uso di OVIXAN, il trattamento deve es-sere sospeso e deve essere istituita una terapia adeguata.Se si sviluppa un’infezione, è necessario ricorrere all’uso di un adeguato agente an-tibatterico o antimicotico. Se non si verifica una risposta alla terapia in tempi brevi,la somministrazione del corticosteroide deve essere sospesa fino a quando l’infe-zione non è sufficientemente sotto controllo.L’assorbimento sistemico di corticosteroidi topici può produrre una soppressione re-versibile dell’asse ipotalamo-ipofisi-surrene (asse HPA), con la possibile instaura-zione di un’insufficienza corticosurrenalica dopo la sospensione del trattamento. Inalcuni pazienti, l’assorbimento sistemico di corticosteroidi topici può anche causare,durante il trattamento, la comparsa di una sintomatologia da sindrome di Cushing,iperglicemia e glicosuria. In caso di applicazione di steroidi topici su zone cutaneeestese o su zone con medicazione occlusiva è necessario esaminare periodicamentei pazienti per verificare la presenza di una soppressione dell’asse HPA.La tossicità locale e sistemica è un evento comune, particolarmente in seguito a unuso prolungato e continuo su zone estese di cute lesionata, nelle pieghe cutanee ein caso di medicazioni occlusive con polietilene.Non devono essere utilizzate medicazioni occlusive per le applicazioni sul viso. Incaso di applicazioni sul viso, la terapia deve essere limitata a 5 giorni. Deve essereevitato il trattamento prolungato e continuo in qualsiasi paziente, indipendente-mente dall’età.

RIASSUNTO DELLE CARATTERISTICHE DEL PRODOTTO 433-01

mometasone furoato



ALIMENTAZIONE

28 Settembre 2017

Crema tubo 30 gCrema tubo 100 gClasse A - Nota 88 - RR

Euro 5,62Euro 17,06

Un aumento del rischio di effetti sistemici e di eventi avversi localizzati si verifica incaso di somministrazione frequente, trattamento di zone estese o trattamento pro-lungato, nonché in caso di trattamento di aree intertriginose o con medicazioni oc-clusive. Casi di ipo- o iperpigmentazione sono stati segnalati raramente in relazionecon altri farmaci cortisonici e possono pertanto verificarsi con il mometasone furoato.Eventi avversi segnalati durante terapie con glucocorticoidi per via sistemica, com-presa l’insufficienza surrenalica, possono verificarsi anche con corticosteroidi aduso topico.Il trattamento di psoriasi diffusa o l’improvvisa sospensione di una terapia prolungatacon un corticosteroide potente può indurre una psoriasi pustolosa o eritrodermica.Il riacutizzarsi di un eczema può essere considerata come un fenomeno di rimbalzoa seguito della brusca interruzione del trattamento.Popolazione pediatricaI pazienti pediatrici possono essere maggiormente soggetti alla sindrome di Cushinge alla soppressione dell’asse ipotalamo-ipofisi-surrene indotta da glucocorticoidi ri-spetto ai pazienti in età matura, a causa del rapporto maggiore tra superficie cuta-nea e peso corporeo. La terapia cronica con glucocorticoidi può interferire con lacrescita e lo sviluppo dei bambini. Sono stati segnalati casi di ipertensione endo-cranica in pazienti pediatrici sottoposti a terapia con glucocorticoidi topici. Le mani-festazioni di un’ipertensione endocranica sono: protrusione delle fontanelle, cefaleae papilledema bilaterale.Segnalazione delle reazioni avverse sospetteLa segnalazione delle reazioni avverse sospette che si verificano dopo l’autorizza-zione del medicinale è importante, in quanto permette un monitoraggio continuodel rapporto beneficio/rischio del medicinale. Agli operatori sanitari è richiesto di se-gnalare qualsiasi reazione avversa sospetta tramite il sistema nazionale di segnala-zione all’indirizzo www.agenziafarmaco.gov.it/it/responsabili.SovradosaggioUn uso eccessivamente prolungato di glucocorticoidi topici può sopprimere la funzionedell’asse HPA e dare luogo a un’insufficienza secondaria della corteccia surrenale. Incaso di soppressione dell’asse HPA, è necessario ridurre il numero di applicazioni osospendere il trattamento, osservando le cautele del caso in queste situazioni. Il con-tenuto di steroidi in ciascun contenitore è così ridotto da comportare una tossicitàminima o nulla nell’improbabile ipotesi di un’ingestione orale accidentale.

5. PROPRIETÀ FARMACOLOGICHE

5.1 Proprietà farmacodinamicheCategoria farmacoterapeutica: corticosteroidi, preparati dermatologici; corticosteroidi,non associati.Codice ATC: D07AC13Meccanismo d’azione ed effetti farmacodinamiciIl mometasone furoato è un glucocorticoide potente del gruppo III. Il principio attivo,mometasone furoato, è un glucocorticoide di sintesi non florurato con un estere fu-roato in posizione 17. Come nel caso di altri corticosteroidi per uso topico, il mo-metasone furoato ha effetti antinfiammatori, antiprurito ed antiallergici.Efficacia e sicurezza clinicaUno studio della durata di 6 settimane e condotto su 58 pazienti affetti da psoriasiha messo a confronto OVIXAN 1MG/G CREMA (emulsione O/A) con Elocon® 0,1%crema (emulsione A/O); il confronto è stato effettuato anche sui veicoli utilizzati

per le due formulazioni. Le preparazioni sono state applicate secondo uno schemarandomizzato, su lesioni accoppiate sullo stesso soggetto. Le formulazioni sono stateapplicate ogni giorno per 3 settimane, quindi a giorni alterni per 1 settimana e suc-cessivamente 2 due volte alla settimana per 2 settimane. I risultati hanno dimostratoche OVIXAN 1MG/G CREMA è almeno altrettanto efficace (non inferiore) di Elocon0,1% crema in termini di punteggio TSS (Total Severity Sign).

5.2 Proprietà farmacocineticheAssorbimento I risultati degli studi condotti sull’assorbimento percutaneo dimostranoun assorbimento sistemico inferiore all’1%.

5.3 Dati preclinici di sicurezzaI dati preclinici non rivelano rischi particolari per l’uomo sulla base di studi conven-zionali di safety toxicology, genotossicità e cancerogenicità (somministrazione pervia nasale) del mometasone furoato, oltre a quanto già noto per i glucocorticoidi.Studi sulla somministrazione orale di corticosteroidi negli animali hanno evidenziatotossicità della riproduzione (palatoschisi, malformazioni scheletriche).

6. INFORMAZIONI FARMACEUTICHE

6.1 Elenco degli eccipientiOlio di cocco raffinato, Acido stearico, Alcool cetostearilico, Macrogol stearato, Glice-rolo monostearato 40-55, Propilenglicole, Sodio citrato (per la regolazione del pH),Acido citrico anidro (per la regolazione del pH), Acqua purificata.

6.2 IncompatibilitàNon pertinente.

6.3 Periodo di validità3 anni.

6.4 Precauzioni particolari per la conservazioneQuesto medicinale non richiede alcuna condizione particolare di conservazione.

6.5 Natura e contenuto del contenitoreTubo di plastica di polietilene laminato in alluminio con tappo a vite bianco in poli-propilene.Confezioni: Tubi contenenti 15 g, 30 g, 35 g, 70 g, 90 g o 100 g di crema.È possibile che non tutte le confezioni siano commercializzate.

6.6 Precauzioni particolari per lo smaltimentoNessuna istruzione particolare.

7. TITOLARE DELL’AUTORIZZAZIONE ALL’IMMISSIONE IN COMMERCIOABIOGEN PHARMA S.p.A. - Via Meucci, 36 - Ospedaletto - PISA - Italia

8. NUMERO(I) DELL’AUTORIZZAZIONE ALL’IMMISSIONE IN COMMERCIO043604014 - “1 MG/G CREMA” 1 TUBO IN PE/AL/PE DA 15 G043604026 - “1 MG/G CREMA” 1 TUBO IN PE/AL/PE DA 30 G043604040 - “1 MG/G CREMA” 1 TUBO IN PE/AL/PE DA 35 G043604053 - “1 MG/G CREMA” 1 TUBO IN PE/AL/PE DA 70 G043604065 - “1 MG/G CREMA” 1 TUBO IN PE/AL/PE DA 90 G043604038 - “1 MG/G CREMA” 1 TUBO IN PE/AL/PE DA 100 G

9. DATA DELLA PRIMA AUTORIZZAZIONE/RINNOVO DELL’AUTORIZZAZIONE30 Aprile 2015

10. DATA DI REVISIONE DEL TESTOMaggio 2016

Eventi avversi correlati al trattamento e segnalati in basealla classificazione per sistemi e organi e alla frequenza

Non nota

Molto raro

Infezioni ed infestazioni

Patologie del sistema nervoso

Patologie vascolari

Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo

Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione

Non nota

Molto raro

Molto raro

Non nota

Molto raro

Non nota

Infezioni secondarie, foruncolosi

Follicolite

Parestesie

Sensazione di bruciore

Telangectasia

Dermatite allergica da contatto, dermatite periorale, ipopig-mentazione, ipertricosi, strie, macerazione della cute, milia-ria, reazioni acneiformi, atrofia cutanea locale, irritazione,dermatite simile a rosacea papulosa (facciale), sensibilità ca-pillare (ecchimosi), xerosi, ipersensibilità (al mometasone)

Prurito

Dolore in corrispondenza della sede di applicazione,reazioni in corrispondenza della sede di applicazione



29Settembre 2017

volte maggiore (214 grammi) se oltre alla dieta tradizionale si associa il tabagismo. Inoltre, la dieta tradizionale comporta un rimaneggia-mento sfavorevole dei vasi uterini materni con aumento delle resistenze misurati al doppler ecogra� co e parallela riduzione del peso pla-centare (meno 15 grammi).Lo studio bicentrico cretese e americano dimo-stra che DM in gravidanza permette una ridu-zione della deposizione di adipe infantile e in età prepubere, dei tassi di leptina plasmatici e dei valori pressori medi. Fernandez-Barres evi-denzia che la DM in gravidanza andrebbe a fa-vorire una ridistribuzione dell’adipe neonatale riducendo la presenza di grasso del “giro vita”.È bene sottolineare come gli stessi effetti biologici dietetici transgenerazionali sfumino in contesti convenzionali rispetto a situazioni eccezionali come durante la carestia olande-se del 1944-1945. Infatti, i determinanti del-la crescita feto-neonatale sono multifattoriali e le interazioni tra le stesse variabili porta ad individualizzare gli effetti inscenando cascate epigenetiche differenti. Pinto, tuttavia, mette in luce come alto tenore nel consumo materno di grassi totali, trans, saturi e omega 6 possa comunque associarsi a rischio di IUGR. In par-ticolare, omega 6 correla fortemente alla de-posizione di adipe neonatale rispetto a DHA–omega 3 che favorisce un incremento del peso neonatale.Lo studio prospettico di Bryant dimostra che un elevato consumo di omega 3 nell’ultima parte della gravidanza si associa a un miglio-ramento dell’elasticità aortica dei � gli dopo nove anni dalla nascita misurata al color dop-pler18.Hanno un ruolo anche i fattori ormonali, bio-logici e costituzionali. Tra i fattori ormonali, IGF–1 materni, HDL del plasma cordonale ombelicale correlano positivamente al peso neonatale mentre i trigliceridi materni negati-vamente19. La costituzione materna è altra variabile indi-pendente in grado di in� uenzare lo sviluppo post-natale con effetti differenti per fase della gravidanza. Il sovrappeso materno del primo trimestre si correla positivamente con quello infantile a due e quattro anni (OR 1.25 e 1.15 ri-spettivamente) senza tuttavia in� uenzare il peso neonatale alla nascita. Il BMI materno aumen-tato negli ultimi due trimestri comporta un’ in-versione di effetto ovvero l’aumento del rischio di macrosomia alla nascita (OR 1.22), ma alcun effetto sul pro� lo ponderale infantile20.

Riguardo al parto pretermine, esiste un solo trial clinico randomizzato norvegese del 2005 che dimostra la riduzione del rischio di parto pretermine (< 37 settimane) in donne con DM (OR 0.10)21.

Il legame tra la dietae l'atopia infantileL’impennata negli ultimi due decenni del ri-schio atopico di cui affetto oggi un quinto della popolazione pediatrica è stato il presup-posto della review di Netting e Maria Makri-des che include 42 studi corrispondenti a oltre 40 mila diadi materno- fetali22. Tale ascesa è in buona parte motivata dalla “teoria igiene”, ovvero che l’imprinting immunologico è de� -nito dal carico antigenetico che nell’era attua-le risulta ridotto data la più frequente assenza di fratelli, animali domestici, eccessive misure antisettiche e antibiotici. Le variabili genetiche comportano un rischio di trasmissione dell’as-setto atopico per la presenza di un solo pa-rente di primo grado, tale rischio aumenta al 70 per cento se sono affetti entrambi genitori.Dalla review emerge che il rischio allergico si associa a parto cesareo, infezioni precoci, in-troduzione di cibi solidi, inquinamento atomo-sferico, riduzione di biodiversità del microbio-ta intestinale. Appare fondamentale l’interplay tra allergeni e dieta. In tal senso, la DM emer-ge come quella più protettiva assicurando un adeguato apporto di frutta, vegetali e vitamina D rispetto a cibi sensibilizzanti come oli vege-tali, margarina, noci e quelli dei fast-food.Lo studio bicentrico del gruppo cretese RHEA e spagnolo INMA dimostra un aumento del ri-schio di sviluppare wheeze ed eczema nei � gli di donne che in gravidanza avevano assunto alta quantità di carne [odds ratio 1,22] al con-trario il consumo di prodotti caseari risulta pro-tettivo [odds raio 0,83]23.Il consumo di carne si può associare a eleva-to rilascio di nitriti e, quindi, a liberazione di specie nitrogeno reattive che portano a in-� ammazione delle vie aeree, alterazione DNA, inibizione dei meccanismi di riparazione mi-tocondriale, conseguente stress nitrosattivo, cronicizzazione del processo, deterioramento delle strutture polmonari con sviluppo di whe-eze e patologia ostruttiva.

L’impatto sulle capacitàcognitive neonataliLa coorte di studio Generation R ha valutato anche l’assetto cognitivo-emozionale dei bam-

Crema tubo 30 gCrema tubo 100 gClasse A - Nota 88 - RR

Euro 5,62Euro 17,06

Un aumento del rischio di effetti sistemici e di eventi avversi localizzati si verifica incaso di somministrazione frequente, trattamento di zone estese o trattamento pro-lungato, nonché in caso di trattamento di aree intertriginose o con medicazioni oc-clusive. Casi di ipo- o iperpigmentazione sono stati segnalati raramente in relazionecon altri farmaci cortisonici e possono pertanto verificarsi con il mometasone furoato.Eventi avversi segnalati durante terapie con glucocorticoidi per via sistemica, com-presa l’insufficienza surrenalica, possono verificarsi anche con corticosteroidi aduso topico.Il trattamento di psoriasi diffusa o l’improvvisa sospensione di una terapia prolungatacon un corticosteroide potente può indurre una psoriasi pustolosa o eritrodermica.Il riacutizzarsi di un eczema può essere considerata come un fenomeno di rimbalzoa seguito della brusca interruzione del trattamento.Popolazione pediatricaI pazienti pediatrici possono essere maggiormente soggetti alla sindrome di Cushinge alla soppressione dell’asse ipotalamo-ipofisi-surrene indotta da glucocorticoidi ri-spetto ai pazienti in età matura, a causa del rapporto maggiore tra superficie cuta-nea e peso corporeo. La terapia cronica con glucocorticoidi può interferire con lacrescita e lo sviluppo dei bambini. Sono stati segnalati casi di ipertensione endo-cranica in pazienti pediatrici sottoposti a terapia con glucocorticoidi topici. Le mani-festazioni di un’ipertensione endocranica sono: protrusione delle fontanelle, cefaleae papilledema bilaterale.Segnalazione delle reazioni avverse sospetteLa segnalazione delle reazioni avverse sospette che si verificano dopo l’autorizza-zione del medicinale è importante, in quanto permette un monitoraggio continuodel rapporto beneficio/rischio del medicinale. Agli operatori sanitari è richiesto di se-gnalare qualsiasi reazione avversa sospetta tramite il sistema nazionale di segnala-zione all’indirizzo www.agenziafarmaco.gov.it/it/responsabili.SovradosaggioUn uso eccessivamente prolungato di glucocorticoidi topici può sopprimere la funzionedell’asse HPA e dare luogo a un’insufficienza secondaria della corteccia surrenale. Incaso di soppressione dell’asse HPA, è necessario ridurre il numero di applicazioni osospendere il trattamento, osservando le cautele del caso in queste situazioni. Il con-tenuto di steroidi in ciascun contenitore è così ridotto da comportare una tossicitàminima o nulla nell’improbabile ipotesi di un’ingestione orale accidentale.

5. PROPRIETÀ FARMACOLOGICHE

5.1 Proprietà farmacodinamicheCategoria farmacoterapeutica: corticosteroidi, preparati dermatologici; corticosteroidi,non associati.Codice ATC: D07AC13Meccanismo d’azione ed effetti farmacodinamiciIl mometasone furoato è un glucocorticoide potente del gruppo III. Il principio attivo,mometasone furoato, è un glucocorticoide di sintesi non florurato con un estere fu-roato in posizione 17. Come nel caso di altri corticosteroidi per uso topico, il mo-metasone furoato ha effetti antinfiammatori, antiprurito ed antiallergici.Efficacia e sicurezza clinicaUno studio della durata di 6 settimane e condotto su 58 pazienti affetti da psoriasiha messo a confronto OVIXAN 1MG/G CREMA (emulsione O/A) con Elocon® 0,1%crema (emulsione A/O); il confronto è stato effettuato anche sui veicoli utilizzati

per le due formulazioni. Le preparazioni sono state applicate secondo uno schemarandomizzato, su lesioni accoppiate sullo stesso soggetto. Le formulazioni sono stateapplicate ogni giorno per 3 settimane, quindi a giorni alterni per 1 settimana e suc-cessivamente 2 due volte alla settimana per 2 settimane. I risultati hanno dimostratoche OVIXAN 1MG/G CREMA è almeno altrettanto efficace (non inferiore) di Elocon0,1% crema in termini di punteggio TSS (Total Severity Sign).

5.2 Proprietà farmacocineticheAssorbimento I risultati degli studi condotti sull’assorbimento percutaneo dimostranoun assorbimento sistemico inferiore all’1%.

5.3 Dati preclinici di sicurezzaI dati preclinici non rivelano rischi particolari per l’uomo sulla base di studi conven-zionali di safety toxicology, genotossicità e cancerogenicità (somministrazione pervia nasale) del mometasone furoato, oltre a quanto già noto per i glucocorticoidi.Studi sulla somministrazione orale di corticosteroidi negli animali hanno evidenziatotossicità della riproduzione (palatoschisi, malformazioni scheletriche).

6. INFORMAZIONI FARMACEUTICHE

6.1 Elenco degli eccipientiOlio di cocco raffinato, Acido stearico, Alcool cetostearilico, Macrogol stearato, Glice-rolo monostearato 40-55, Propilenglicole, Sodio citrato (per la regolazione del pH),Acido citrico anidro (per la regolazione del pH), Acqua purificata.

6.2 IncompatibilitàNon pertinente.

6.3 Periodo di validità3 anni.

6.4 Precauzioni particolari per la conservazioneQuesto medicinale non richiede alcuna condizione particolare di conservazione.

6.5 Natura e contenuto del contenitoreTubo di plastica di polietilene laminato in alluminio con tappo a vite bianco in poli-propilene.Confezioni: Tubi contenenti 15 g, 30 g, 35 g, 70 g, 90 g o 100 g di crema.È possibile che non tutte le confezioni siano commercializzate.

6.6 Precauzioni particolari per lo smaltimentoNessuna istruzione particolare.

7. TITOLARE DELL’AUTORIZZAZIONE ALL’IMMISSIONE IN COMMERCIOABIOGEN PHARMA S.p.A. - Via Meucci, 36 - Ospedaletto - PISA - Italia

8. NUMERO(I) DELL’AUTORIZZAZIONE ALL’IMMISSIONE IN COMMERCIO043604014 - “1 MG/G CREMA” 1 TUBO IN PE/AL/PE DA 15 G043604026 - “1 MG/G CREMA” 1 TUBO IN PE/AL/PE DA 30 G043604040 - “1 MG/G CREMA” 1 TUBO IN PE/AL/PE DA 35 G043604053 - “1 MG/G CREMA” 1 TUBO IN PE/AL/PE DA 70 G043604065 - “1 MG/G CREMA” 1 TUBO IN PE/AL/PE DA 90 G043604038 - “1 MG/G CREMA” 1 TUBO IN PE/AL/PE DA 100 G

9. DATA DELLA PRIMA AUTORIZZAZIONE/RINNOVO DELL’AUTORIZZAZIONE30 Aprile 2015

10. DATA DI REVISIONE DEL TESTOMaggio 2016

Eventi avversi correlati al trattamento e segnalati in basealla classificazione per sistemi e organi e alla frequenza

Non nota

Molto raro

Infezioni ed infestazioni

Patologie del sistema nervoso

Patologie vascolari

Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo

Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione

Non nota

Molto raro

Molto raro

Non nota

Molto raro

Non nota

Infezioni secondarie, foruncolosi

Follicolite

Parestesie

Sensazione di bruciore

Telangectasia

Dermatite allergica da contatto, dermatite periorale, ipopig-mentazione, ipertricosi, strie, macerazione della cute, milia-ria, reazioni acneiformi, atrofia cutanea locale, irritazione,dermatite simile a rosacea papulosa (facciale), sensibilità ca-pillare (ecchimosi), xerosi, ipersensibilità (al mometasone)

Prurito

Dolore in corrispondenza della sede di applicazione,reazioni in corrispondenza della sede di applicazione



31Settembre 2017

te, l’ingresso nell’unione europea ha sfavorito il supporto alla dieta tradizionale mediterranea essendo i sussidi europei destinati per lo più ad aziende/corporation che producono “low cost food”, con un parallelo aumento dei costi di produzione per le aziende familiari dedicate ad alimenti di qualità. In� ne, il recente monito della FAO prevede la necessità di aumentare del 60 per cento la produzione di derrate ali-mentari per il 2050. L’emergenza alimentare oggi deve fronteggia-re una situazione schizofrenica ove la malnu-trizione si dispiega nell’eccesso oltre che nel difetto. Le strategie debbono quindi indiriz-zarsi a stimolare la diversi� cazione delle diete, controllare gli sprechi, minimizzare i costi am-bientali. Secondo la FAO, una dieta sostenibile è sorretta dalle seguenti caratteristiche:◗ interdipendenza produzione di cibo ed eco-

sistemi◗ salute umana non isolata dagli ecosistemi◗ produzione locale –> ecosistemi sostenibili-

tà e sicurezza alimentare◗ ridotto impatto ambientale & ottimizzazio-

ne delle risorse naturali a disposizione

15. Yang Z et al. Reactive oxygen species-mitochon-dria pathway involved in FV-429-induced apoptosis in human hepatocellular carcinoma HepG2 cells. An-ticancer Drugs. 2011 Oct;22(9):886-95. doi: 0.1097/CAD.0b013e3283483d65

16. Burton GJ, Hempstock J, Jauniaux E. Nutrition of the human fetus during the � rst trimester--a review. Placenta. 2001 Apr;22 Suppl A:S70-7. Review

17. Timmermans S, Steegers-Theunissen RP, Vujkovic M, Bakker R, den Breeijen H, Raat H, Russcher H, Linde-mans J, Hofman A, Jaddoe VW, Steegers EA. Major die-tary patterns and blood pressure patterns during pre-gnancy: the Generation R Study. Am J Obstet Gynecol. 2011;205(4):337.e1-12

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19. Pinto E. Validity and reproducibility of a semi-quan-titative food frequency questionnaire for use among Portuguese pregnant women. Matern Child Nutr. 2010 Apr;6(2):105-19. doi: 10.1111/j.1740-8709.2009.00199.x. PMID: 20624208

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20. Karachaliou M. Association of trimester-speci� c gesta-

BIBLIOGRAFIA

◗ politiche di lunga gittata oltre all’interesse per l’immediato

◗ accessibilità culturale, sociale ed economica.La DM risponde appieno a tali necessità, ga-rantendo l’armonizzazione e le sinergie dei quattro universali pilastri: salute umana, am-biente, cultura e sostenibilità economica.E’ oggi evidente che una dieta materna in gravi-danza dal pro� lo mediterraneo sia alla base del:◗ successo riproduttivo al concepimento (na-

turale e da riproduzione assistita)◗ prevenzione di patologie materno-fetali in

gravidanza◗ migliorare il programming fetale e quindi

prevenzione delle malattie della vita adulta ◗ migliorare gli assetti immunitari, cardiova-

scolari, cognitivo-comportamentali del futu-ro adulto.

Sulla base di queste evidenze si può quindi ipotizzare un ruolo protettivo della dieta me-diterranea, non solo in età adulta, come ormai ben noto, ma anche nelle prime epoche di vita, supportando quindi la necessità di pro-grammi di promozione di questo tipo di regi-me alimentare durante i primi 1000 giorni.


ALIMENTAZIONE

30 Settembre 2017

bini in base alla tipologia di dieta materna. A 18 mesi, tre e sei anni è stato appurato che la DM in gravidanza comportava riduzione del rischio (OR 0,90) di disturbi di “esterna-lizzazione” (comportamenti aggressivo e de� -cit di attenzione) mentre la dieta tradizionale aumentava il rischio [OR 1,11]. Il meccanismo � siopatologico richiamato è rappresentato dal fatto che la dieta tradizionale – ricca di grassi saturi – andrebbe a provocare stress ossidativo con riduzione di BDNF (brain derived neuro-trophic factor) al contrario del meccanismo di supporto di omega 3 per BDNF.Lo studio anglo-brasiliano ALSPAC di coorte – oltre 12 mila diadi materno infantili - dimo-stra che l’elevato consumo di frutta e vegetali nell’ultimo trimestre di gravidanza si associa otto anni dopo la gravidanza a più elevati quo-zienti intellettivi – sfere comportamentali e co-gnitive – rispetto a clusters dietetici materni ad alto tenore di carne, farine bianche e caffè24.

I risvolti di caratteresociale ed economicoUna delle principali preoccupazioni nel conte-

sto mediterraneo è associata all’abbandono precoce nell’infanzia e nell’adolescenza della DM a favore di quella americana e nordeuro-pea, caratterizzate da alti consumi di carne ros-sa, burro, grassi animali, zucchero e cibi salati. A ciò si associa la continua ascesa del tasso di obesità della popolazione adulta e infantile. La survey portoghese del 2013 fotografa i cam-biamenti intercorsi tra il 1963 e il 2000:◗ incremento del consumo calorico del 20.1

per cento ◗ incremento del consumo di lipidi 48.1 per

cento◗ incremento consumo di latte 77.8 per cen-

to e latticini 23,6 per cento◗ riduzione del consumo di carboidrati 20.5

per cento◗ riduzione del consumo di cereali 29.9 per

cento.Un quarto dei partecipanti lamenta dif� coltà economiche come causa di scelte alimenta-ri disarmoniche. Tuttavia, nel 1990 quasi un terzo del budget familiare era destinato all’a-limentazione. Nel 2011 solo 13,3 per cento è destinato all’acquisto di cibo. Paradossalmen-

1. Marmot M, Atinmo T, Byers T, Chen J, Hirohata T, Jackson A, James W. Food, Nutrition, Physical Activity, and the Pre-vention of Cancer: A Global Perspective. Available online: http://discovery.ucl.ac.uk/ 4841/ (accessed on 15 Septem-ber 2016)

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3. World Health Organization. Noncommunicable Diseases – Country Pro� les (2014). http://apps.who.int/iris/bitstre-am/10665/128038/1/9789241507509_eng.pdf. Published (2014). Accessed September 26, (2016)

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33Settembre 2017

mostra esame chimico-� sico nella norma, esito negativo per batteri (batterioscopico e coltu-rale) e virus (ricerca di DNA di EBV, CMV, HSV, VZV, HHV6). Si ricovera pertanto la piccola per le cure e gli accertamenti del caso. Durante la degenza, D. presenta altri due epi-sodi critici a risoluzione spontanea. In II giorna-ta viene eseguito un EEG di controllo, risultato in miglioramento rispetto al precedente. Per la comparsa di segni e sintomi di gastroenterite febbrile si eseguono accertamenti microbiolo-gici sulle feci che risultano positivi per la ricer-ca dell’antigene rotavirus.

Una forme descrittanegli anni OttantaRisale agli inizi degli anni Ottanta la prima de-scrizione di un’entità clinica caratterizzata da gastroenterite lieve in assenza di disidratazio-ne, diselettrolitemia, ipoglicemia, convulsioni non febbrili, benigne (Convulsion with mild gastroenteritis, CwG).¹ Ad oggi, le convulsioni benigne in corso di gastroenterite non sono categorizzate nella classi� cazione della Lega Internazionale con-tro l’Epilessia (ILAE), ma sono globalmente ri-conosciute come convulsioni benigne in corso di co-morbidità, piuttosto che una sindrome epilettica a sé stante.² Sono de� nite come episodi convulsivi che si veri� cano in corso di diarrea lieve, senza disidratazione, alterazioni elettrolitiche e glicemiche e febbre in bambini precedentemente sani, in assenza di meningi-te, encefalite o encefalopatia. La CwG è stata descritta nei bambini di età compresa tra un mese e i sei anni, con un pic-co di incidenza tra uno-due anni. La maggiore prevalenza si osserva nelle popolazioni asiati-che, in cui l’uno per cento dei bambini con ga-stroenterite acuta presenta episodi convulsivi. Questo può forse indicare che fattori genetici dell’ospite possono in� uire sulla suscettibilità a tali quadri clinici.³ La maggior parte delle CwG si presenta come crisi tonico-cloniche generalizzate, anche se le registrazioni EEG durante le crisi dimostrano all’esordio un’origine focale con successiva secondaria generalizzazione. I tracciati inter-critici sono in genere normali o mostrano lievi alterazioni transitorie. Una caratteristica pecu-liare delle CwG è che gli episodi critici pos-sono essere multipli, da uno a otto episodi nell’arco delle 24 ore, proprio come nel caso clinico che abbiamo descritto. La durata degli episodi critici è in genere breve, andando dai

CARATTERISTICA CONVULSIONE BENIGNA CON LIEVE GASTROENTERITE

PICCO 1 – 2 ANNI

EPIDEMIOLOGIA PREVALENTE IN ASIA

ANAMNESI FAMILIARE E PERSONALE PER CONVULSIONI E/O EPILESSIA

SOLITAMENTE NEGATIVA

TIPO DI CONVULSIONE TONICO-CLONICHE, GENERALIZZATE O FOCALI CON O SENZA GENERALIZZAZIONE SECONDARIA; MULTIPLE NELLE 24 ORE

ESORDIO DELLE CONVULSIONI

DI SOLITO DOPO I SINTOMI GASTROENTERICI

FEBBRE DI SOLITO ASSENTE

CAUSE DELLA GASTROENTERITE

PIÙ COMUNEMENTE ROTAVIRUS

EEG DURANTE LA CRISI REPERTI DI FOCALITÀ SEGUITI DA MANIFESTAZIONI SECONDARIE

EEG INTER-CRITICO NORMALE O LIEVI ALTERAZIONI TRANSITORIE

INDICI FLOGOSI, ELETTROLITI SERICI E GLICEMIA

NELLA NORMA

LIQUOR CEREBRO-SPINALE

NELLA NORMA

IMAGING NELLA NORMA

TERAPIA SOLITAMENTE NON NECESSARIA; RICHIESTA SOLO PER LE CRISI PROLUNGATE

PROGNOSI FAVOREVOLE

FAVOREVOLE

LE CONVULSIONI NON FEBBRILI BENIGNE O CwG (CONVULSION WITH MILD GASTROENTERITIS)

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NEUROLOGIA

32 Settembre 2017

i chiama D. la bambina di due anni e un mese che viene con-dotta al pronto soccorso pedia-trico per un episodio critico in apiressia della durata di 4 mi-nuti, a risoluzione spontanea,

caratterizzato da perdita di contatto, sguardo � sso e deviato verso l’alto, scosse tonico-clo-niche ai quattro arti e ipertono generalizzato. Il giorno precedente ha presentato febbre (T max 38°C) e tre episodi di vomito.L’anamnesi familiare e personale risulta nega-tiva per convulsioni febbrili ed epilessia. Lo sviluppo psico-motorio viene riferito sempre adeguato all’età. In pronto soccorso, dopo una prima valutazio-ne clinica in cui la bambina si presenta in buone condizioni generali, vigile, reattiva e apiretica, si presentano due nuovi episodi critici con caratte-ristiche analoghe a quello avvenuto al domicilio che richiedono la somministrazione di diazepam 5 mg per via endorettale. A seguire, insorge uno stato post-critico con sonnolenza. I parametri vi-tali risultano stabili in aria ambiente. Vengono eseguiti esami ematochimici urgen-ti che mettono in evidenza un lieve aumento

Convulsioni benignecon gastroenteriteIL CASO CLINICO DI UNA BAMBINA DI POCO PIÙ DI DUE ANNI RICOVERATA AL PRONTO SOCCORSO PER UNA CRISI IN APIRESSIA CARATTERIZZATA DA PERDITA DI CONTATTO, SGUARDO FISSO E DEVIATO VERSO L’ALTO, SCOSSE TONICO-CLONICHE AGLI ARTI E IPERTONO GENERALIZZATO OFFRE LO SPUNTO PER APPROFONDIRE LE CONVULSIONI NON FEBBRILI, BENIGNE, IN CORSO DI GASTROENTERITE O CWG, DALL’INGLESE CONVULSION WITH MILD GASTROENTERITIS. ALL’ORIGINE C’È UN’INFEZIONE DA ROTAVIRUS.

S All'inizio degli anni Ottanta la prima descrizione di un'entità clinica

caratterizzata da gastroenterite lieve in assenza di disidratazione,

diselettrolitemia, ipoglicemia, convulsioni non febbrili, benigne.

Filippo Salvini, Romano R, Tota E, Alessia Mingarelli*, Elisabetta Salvatici, Graziella Cefalo, Giuseppe Banderali UO Pediatria Presidio San Paolo- ASST Santi Paolo e Carlo* Centro Regionale Epilessia (CRE) Presidio San Paolo-ASST Santi Paolo e Carlo

degli indici di � ogosi (Proteina C reattiva: 31.1mg/l, v.n. <10, GB 6980/ul) elettroliti, gli-cemia e funzionalità epato-renale nei limiti di norma. A completamento, vengono eseguiti anche un elettroencefalogramma (EEG) in ur-genza che mostra attività elettrica lenta in sede temporale destra di verosimile natura post-cri-tica e una TC encefalo che risulta nei limiti di norma. Il consulente epilettologo suggerisce pertanto l’esecuzione di una rachicentesi, che


LO SCUDO NATURALE EFFICACECONTRO LA DERMATITE ATOPICA

Patologia cronica in costante aumento nella popolazione pediatrica, la dermatite atopica è una patologia multifattoriale alimentata da un intreccio di cause genetiche e ambientali che si caratterizza essenzialmente per le sue manifestazioni cutanee e il danno al fi lm idrolipidico che protegge le pelle. E infatti, le linee guida del NICE (National Insitute for Health and Care Excellence)1 sottolineano che qualsiasi sia la causa, la conseguenza è sempre rappresentata dalla perdita di funzione di barriera della cute, che avvia la sintomatologia tipica. Anche e soprattutto nell’età pediatrica, che impone di ridurre al minimo l’impiego degli steroidi, le guidelines britanniche suggeriscono che alla base del trattamento c’è il ricorso alle sostanze emollienti, da applicare sulla cute sia durante la fase acuta, contemporaneamente ai trattamenti antinfi ammatori, sia nella fase di remissione, tra un episodio acuto e l’altro, per alimentare e rafforzare la funzione di barriera.Gli studi sulle sostanze in grado di preservare

nel modo più naturale la barriera cutanea hanno evidenziato i vantaggi dell’ectoina, che ha dimostrato proprietà idratanti decisamente più signifi cative e più durature rispetto al classico glicerolo2, e che si segnala quindi come un supporto estremamente effi cace contro la secchezza della cute, che rappresenta la principale minaccia per l’integrità della barriera cutanea.L’ectoina fi gura appunto tra i principi attivi principali di Dermaveel® (Guna), dispositivo medico in crema indicato nel trattamento della dermatite atopica e di altre dermatosi associate a secchezza cutanea, eritema e prurito. La formulazione di Dermaveel® si basa infatti su una combinazione esclusiva di sostanze naturali come l’ectoina e l’estratto di corteccia di nocciolo che possiedono proprietà specifi che per alleviare il prurito, ridurre l’infi ammazione e idratare la pelle, consentendo di ripristinare la funzione di barriera della cute e contribuendo in questo modo alla sua riparazione e protezione,

aumentandone anche la resistenza verso gli agenti esterni.L’effi cacia, la sicurezza e la tollerabilità di Dermaveel® sono state messe alla prova in un recente studio pubblicato sulla rivista “Alergologia”3, che è stato condotto in 64 centri per un totale di 242 pazienti (età media 9 anni) accomunati dalla diagnosi di dermatite atopica. Somministrata due volte al giorno a tutti i pazienti per quattro settimane, durante le quali sono state effettuate tre visite di follow-up, la crema Dermaveel® ha fatto emergere risultati molto positivi. Riguardo all’effi cacia, i miglioramenti determinati dall’applicazione di Dermaveel® sono stati valutati tramite l’indice SCORAD (eritema, erosioni, gonfi ore e papule, essudato, croste, lichenifi cazione, secchezza) e sono stati estremamente signifi cativi (p <0.05). (Figura 1). Risultati analoghi hanno caratterizzato anche parametri come la riduzione del prurito e le interferenze con il sonno dei piccoli pazienti, e sono state valutate in termini molto positivi anche le caratteristiche base della crema Dermaveel® intese come facilità di applicazione, assorbimento, consistenza e profumo.Senza steroidi, parabeni nè oli minerali, Dermaveel® è una crema naturale ed effi cace che si può utilizzare anche per periodi protratti e per la prevenzione degli episodi ricorrenti.

FIGURA 1 - RIDUZIONE DEI SINTOMI DI DERMATITE ATOPICA CON DERMAVEEL®

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1) Lewis-Jones S, Mugglestone MA, Management of atopic eczema in children aged up to 12 years: summary

of NICE guidance, BMJ. 2007 Dec 15; 335(7632): 1263–1264

2) Graf R, Anzali S, Buenger J, Pfl uecker F, Driller H, The multifunctional role of ectoine as a natural cell protectant,

Clin Dermatol. 2008 Jul-Aug;26(4):326-33. doi: 10.1016/j.clindermatol.2008.01.002

3) Wilkowska A, Grubska-Suchanek E, Nowicki R, Evaluation of safety and effi cacy of Dermaveel in treatment of atopic dermatitis,

Alergologia Polska - Polish Journal of Allergology 2 (2015) 128-133

BIBLIOGRAFIA

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NEUROLOGIA

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30 secondi ai cinque minuti. L’intervallo tra i sintomi gastroenterici e il successivo esordio delle crisi è compreso tra uno e sei giorni (me-dia, 2.3–3.8 giorni), anche se in una minoranza di pazienti le convulsioni precedono il quadro gastroenterico. Come le convulsioni febbrili, anche le CwG si veri� cano esclusivamente nella prima infanzia, ad indicare come le caratteristiche di immaturi-tà del sistema nervoso possano giocare un ruo-lo importante nella suscettibilità alla loro insor-genza4. La maggior parte delle CwG si veri� ca durante il periodo invernale quando virus come rotavirus, norovirus e adenovirus hanno la più ampia circolazione e sono la causa principale di gastroenterite nei paesi a clima temperato. Il rotavirus sembra il principale responsabile delle CwG; infatti, a seguito dell’introduzione del vaccino anti-rotavirus, nei paesi occidentali i casi di convulsioni benigne associate a gastro-enterite moderata sono diminuiti5.

Dalla patogenesial trattamentoLa patogenesi delle CwG non è univoca. Si ipotizza che il rotavirus possa direttamente invadere il SNC per via ematica, causando un quadro di encefalopatia. L’infezione sistemica da rotavirus è stata confermata dall’individua-zione degli antigeni di rotavirus e l’RNA virale nel sangue dei bambini con gastroenterite da rotavirus (indagine che non è stata possibile nel caso clinico descritto). Inoltre, alcuni studi hanno individuato l'RNA del virus nel liquido cerebrospinale. L’infezione neuronale e la re-plicazione del rotavirus sono state dimostrate dall’identi� cazione di una proteina glicosilata del virus (NSP4) nei processi dendritici. Questa enterotossina sembra giocare un ruolo impor-tante nella patogenesi dell’infezione gastro-enterica da rotavirus, attraverso l’alterazione dell’omeostasi del calcio nelle cellule infette. Inoltre, è nota la capacità di NSP4 di destabi-lizzare le membrane cellulari portando pertan-to a una disregolazione della produzione dei neurotrasmettitori. Un’altra ipotesi è la capacità del rotavirus di indurre convulsioni per via indiretta a livello mucosale intestinale, cioè attraverso la produ-zione massiva di mediatori dell’in� ammazione come citochine, prostaglandine e specie reat-tive dell’ossigeno (ROS). Non è necessaria una terapia anticonvulsi-vante per la gestione degli episodi di breve durata, anche se si dovessero veri� care in clu-

ster, né una terapia pro� lattica a lungo temine. Soltanto gli episodi convulsivi di lunga durata, che peraltro sono poco comuni, richiedono un trattamento antiepilettico. La carbamazepina sembra il miglior trattamento farmacologico delle convulsioni prolungate6.

Riconoscere le CwGevita trattamenti inutiliCrisi convulsive in apiressia (o con lieve rialzo termico) nella prima infanzia, associate a lieve gastroenterite, devono far porre il sospetto diagnostico di convulsioni benigne associate a gastroenterite e tenere in considerazione l’alta incidenza di recidiva delle crisi nelle 24 ore suc-cessive. Non sempre vi è la positività di antigeni virali nelle feci, ma questo non esclude la dia-gnosi. La prognosi a lungo termine favorevole suggerisce un atteggiamento di rassicurazione nei confronti dei genitori che si trovano a vivere un evento apparentemente drammatico.La conoscenza delle caratteristiche delle CwG è fondamentale per i pediatri per evitare di ricorrere a indagini e, soprattutto, trattamenti farmacologici inutili. Le CwG sono infatti con-dizioni benigne, che molto raramente portano a sequele sul neurosviluppo e non richiedono approfondimenti diagnostici come l’EEG, la puntura lombare o l’imaging7 .

1. Morooka K. Convulsions and mild diarrhea. Shonika (Tokyo) 1982;23:131-7

2. Berg AT, Berkovic SF, Brodie MJ et al. Commission on Classi� ca-tion and Terminology, Epilepsia 2010

3. Kang B, Kim DH, Hong YJ, Son BK, Kim DW, Kwon YS. Comparison between febrile and afebrile seizures associated with mild rotavirus gastroenteritis. Seizure 2013;22:560-4

4. Verrotti A, Nanni G, Agostinelli S, Parisi P, Capovilla G, Beccaria F et al. Benign convulsions associated with mild gastroenteritis: a multicenter clinical study. Epilepsy Res 2011; 93:107-14

5. Pardo-Seco J1, Cebey-López M, Martinón-Torres N, Salas A, Gómez-Rial J, Rodriguez-Tenreiro C et al. Impact of Rotavirus Vac-cination on Childhood Hospitalization for Seizures. Pediatr Infect Dis J. 2015 Jul;34(7):769-73

6. Castellazzi L, Principi N, Agostoni C, Esposito S. Benign convul-sions in children with mild gastroenteritis, Paediatric Neurology 2016; 20: 690-5

7. Verrotti A, Moavero R, Vigevano F, Cantonetti L, Guerra A, Spezia E et al. Long-term follow-up in children with benign convulsions as-sociated with gastroenteritis. Eur J Paediatr Neurol 2014;18: 572-7

Morooka K. Convulsions and mild diarrhea. Shonika (Tokyo)

BIBLIOGRAFIA


37Settembre 2017

In questo contesto, la diffusione della pratica dell’allattamento al seno costituisce un dato par-ticolarmente signi� cativo, in quanto fortemente in� uenzata dall’età della mamma e dall’ambiente che la circonda. E l’allattamento al seno continua a non essere molto diffuso tra le giovani madri. Ne-gli Stati Uniti, la percentuale di madri con meno di 20 anni che allattano al seno il proprio bambino è solo del 53,5 per cento, rispetto al 69 per cento di quelle di età compresa tra 20 e 29 anni e al 77,1 per cento di quelle di età superiore ai 30 anni. Anche in Europa le madri più adulte sono più pro-pense ad allattare al seno. Nel Regno Unito solo il 51 per cento delle madri con meno di vent'anni al-latta al seno contro l’84 per cento delle madri con più di trent'anni.Anche quando non si evidenziano differenze signi-� cative nel tasso di inizio di allattamento al seno tra le madri appartenenti ai diversi gruppi di età, le giovani madri introducono più precocemente il lat-

te arti� ciale a discapito di un allattamento al seno esclusivo (la durata media del periodo di allatta-mento al seno nelle madri con meno di 25 anni è di 3,6 mesi, quello nelle madri di età compresa tra 26 e 30 anni è di 3,9 mesi e quello nelle madri con più di 30 anni è di 6,2 mesi).

L’età materna è, dunque, un fattore che incide sulla durata dell’allattamento al seno; le madri più gio-vani allattano al seno per un periodo inferiore ri-spetto alle madri adulte. Numerosi studi descrivo-no e analizzano i maggiori fattori che in� uenzano positivamente o negativamente la pratica dell’al-lattamento al seno tra le mamme adolescenti. La carenza di informazioni utili e concrete ostacola una scelta matura e responsabile per il bene del

neonato. Le dinamiche relazionali e la vita socia-le delle mamme rappresentano spesso un fattore dominante nella scelta di non allattare al seno (Ta-bella 1). La letteratura dimostra abbondantemen-te l’importanza del supporto teorico-nozionistico quando si assistono giovani madri in allattamento. Le adolescenti, infatti, tendono ad avere poche e poco corrette informazioni sul latte materno e l’allattamento al seno. Argomento fondamentale della discussione devono essere i bene� ci e i van-taggi dell’allattamento al seno per la salute della mamma e del bambino. Nell’ambito del piano globale volto a divulgare i cardini di una corretta alimentazione nell’età evo-lutiva, l’Oms e l’Unicef hanno operato per la diffu-sione della pratica dei dieci passi per l’allattamento al seno, che costituiscono uno strumento a dispo-sizione degli operatori sanitari per incoraggiare e supportare le mamme che vogliono intraprendere un allattamento al seno che sia quanto più ef� cace

e duraturo possibile. I dati di numerosi studi dimostrano anche l’impor-tanza di chiarire e smentire le “leggende popolari” spesso diffuse tra le adolescenti (le mamme che al-lattano non possono mangiare moltissimi alimenti, la quantità di latte prodotto è direttamente corre-lata alla dimensione del seno materno, oppure la pratica dell’allattamento al seno causa un precoce invecchiamento delle mammelle…). E’ inoltre im-portante che il supporto venga fornito alle mam-me nell’immediato postpartum. La maggior parte delle mamme adolescenti che durante la gravidan-za avevano deciso di allattare al seno, infatti, cam-bia idea subito dopo il parto.

Nel supporto delle mamme adolescenti è poi es-

FATTORI PREDISPONENTI FATTORI LIMITANTISAPERE CHE L’ALLATTAMENTO

AL SENO FA BENE PER LA SALUTE DEL NEONATO

MAGGIORI DIFFICOLTÀ NELLA PRATICA DELL’ALLATTAMENTO

AL SENO

L’ALLATTAMENTO AL SENO MIGLIORA IL RAPPORTO CON IL PROPRIO

NEONATO

IMBARAZZO AD ALLATTARE IN PUBBLICO

CONVENIENZA ECONOMICA PERDITA DELLA PROPRIA LIBERTÀ, INDIPENDENZA, TEMPO LIBERO

L’ALLATTAMENTO AL SENO FAVORISCE LA PERDITA DI PESO DOPO

LA GRAVIDANZAFATICA FISICA

PERDITA DELLA PROPRIA LIBERTÀ, INDIPENDENZA, TEMPO LIBERO

TABELLA 1. I FATTORICHEINCIDONOSULLASCELTA

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WORK IN PROGRESS

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a maternità interessa una popola-zione di donne sempre più varia e se da una parte è aumentata signi� cativamente l’età media del-le partorienti, negli ultimi anni è gradualmente aumentata anche la

porzione di mamme giovanissime. Il fenomeno della posticipazione della gravidan-za appare legato all’aumento del livello culturale: sempre più donne intraprendono gli studi univer-sitari e perseguono la crescita professionale e l’in-dipendenza economica mediante l’inserimento in un ambiente di lavoro stabile. L’incremento delle gravidanze tra le più giovani, invece, risulta spesso associato a situazioni di disagio socio-economico, a problematiche all’interno della famiglia d’origi-ne e a bassi livelli di istruzione. Inoltre, sembrano avere un ruolo altrettanto determinante la riduzio-ne progressiva dell’età della prima mestruazione, l’esperienza di rapporti sessuali precoci e l’utilizzo non sempre corretto dei metodi contraccettivi.Negli Stati Uniti circa 435 mila parti anno interes-sano madri di età compresa tra 15 e 19 anni (con un tasso di natalità di 41,5/1000 in questa fascia di età). Il Regno Unito detiene il primato europeo

Le mamme adolescenti e l’allattamento al senoCRESCE IL NUMERO DELLE MADRI GIOVANISSIME, CON TUTTE LE PROBLEMATICHE CHE IL FENOMENO PORTA CON SÉ, COME L’ALLATTAMENTO AL SENO. E’ QUINDI FONDAMENTALE FORNIRE ALLA NEOMAMMA ADOLESCENTE TUTTI GLI STRUMENTI INFORMATIVI, PSICOLOGICI E PRATICI CHE LE CONSENTANO DI AFFRONTARE NEL MODO MIGLIORE UN MOMENTO TANTO IMPORTANTE PER LEI E PER IL BAMBINO. L’ESEMPIO DEL PROGETTO “MADRI ADOLESCENTI: DUE MINORI A RISCHIO”, CHE È STATO ATTIVATO ALL’OSPEDALE SAN PAOLO DI MILANO.

L

Marcello Giovannini*, Giuseppe Banderali**, Alessandra Lops***Professore Emerito di Pediatria, Università di Milano** Clinica Pediatrica Ospedale San Paolo-Università di Milano

di gravidanze tra le adolescenti, con circa 26,4 ne-onati su 1000 da madri di età compresa tra i 15 e i 19 anni. In Italia le gravidanze delle adolescenti sono quasi diecimila all’anno e secondo l’Istat negli ultimi anni si è assistito ad un incremento dello 0,5 per cento di gravidanze tra le più giovani. Sebbene i dati nazionali siano decisamente inferiori rispetto a quelli di altri paesi, è dunque evidente che il pro-blema inizia a presentarsi anche nelle nostre realtà.

Non sempre la gravidanza in adolescenza è un evento non desiderato: spesso viene ricercata nel tentativo di colmare un vuoto affettivo mediante la formazione di una propria famiglia. In ogni caso, la gravidanza e la maternità possono comportare una serie di problematiche di notevole portata a livello � sico, psicologico e interpersonale. Il corpo subisce modi� cazioni dif� cili da accettare o com-prendere e se manca un rapporto di � ducia con � gure di riferimento, spesso vengono posticipate decisioni e controlli clinici importanti. La maternità in adolescenza è infatti una condizione molto deli-cata, che dovrebbe essere approcciata da esperti multidisciplinari al � ne di perseguire il benessere psico-� sico della madre e del suo bambino.

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WORK IN PROGRESS

38 Settembre 2017

senziale l’assistenza concreta e materiale. Imparare come allattare al seno subito dopo la nascita del neonato è ritenuto uno stadio importantissimo nel processo di divenire una mamma che allatta. Le mamme adolescenti, più ancora di quelle adulte, hanno bisogno di qualcuno che mostri loro come attaccare correttamente il neonato al seno.In numerosi studi le giovani mamme hanno espres-so l’esigenza di una � gura esperta accanto a loro durante le prime poppate per aiutarle a superare le paure e i timori riguardanti l’allattamento al seno. E’ importante sottolineare come le necessità emerse dalle giovani mamme siano perfettamente in linea con quanto sostenuto anche dall’Organizzazione mondiale della sanità. Il terzo passo per l’allatta-mento al seno raccomanda che nelle unità di assi-stenza e cura della gravidanza venga distribuito a tutte le donne gravide del materiale stampato che contenga le principali informazioni sull’allattamento al seno. A tutte le donne durante il terzo trimestre di gravidanza deve essere offerta la possibilità di assistere a una lezione sull’importanza dell’allatta-mento al seno. E’ inoltre auspicabile che sia ribadita l’importanza di un immediato contatto pelle-pelle della mamma con il suo neonato, di un inizio pre-coce dell’allattamento al seno, previa dimostrazione della posizione e dell’attacco al capezzolo corretti. Inoltre vanno riaffermati i vantaggi dell’allattamento al seno esclusivo � no ai sei mesi e il suo prosegui-mento anche durante il divezzamento.Le mamme adolescenti, inoltre, sono fortemente in� uenzate nella scelta del tipo di allattamento dal parere dei loro genitori e dei loro compagni. E la decisione delle neomamme di iniziare e pro-seguire l’allattamento al seno è molto in� uenzata dall’essere state a loro volta allattate da bambine, o dall’aver visto la propria mamma allattare.

Il supporto psicologico, in� ne, è uno dei soste-gni identi� cato come più utile. Ricevere elogi ed essere continuamente incoraggiate sono aspetti fondamentali per la decisione delle giovani madri di continuare ad allattare. Un buon supporto psico-logico capace di trasmettere stima e ammirazione, favorisce una maggior � ducia nell’allattamento al seno da parte delle adolescenti stesse, che diven-tano quindi più indipendenti nei confronti di que-sta scelta.I dati che emergono dalla letteratura descrivono un progressivo aumento dei casi di gravidanza in adolescenza ed evidenziano le problematiche più frequenti. Se si riconosce alla maternità precoce quella complessità umana, psicologica e sociale che ne fa un evento impegnativo e molto serio, risulta doveroso attivare attorno alla giovanissima

madre una rete di aiuti e interventi realmente fruibi-li e accessibili. Progetti di sostegno e supporto alla giovani mamma potrebbero e dovrebbero, quindi, essere realizzati per favorire una migliore relazione mamma-bambino e facilitare il superamento delle dif� coltà della gravidanza in adolescenza. Non di meno, va sottolineata la necessità che le regole vengano divulgate e applicate nella loro totalità, al � ne di rendere quanto più ef� cace l’in-tervento di educazione. La promozione dell’allat-tamento al seno esclusivo è signi� cativamente più valida quanto più uno staff preparato e coeso col-labora fattivamente e costantemente per fornire al bambino le basi migliori per una crescita sempre adeguata ed uno stile di vita salutare.

MADRI ADOLESCENTI: DUE MINORI A RISCHIO Per aiutare le giovani mamme e i neonati, l’Ospedale San Paolo insieme alla Fondazione Ambrosiana per la vita con il supporto scienti� co dell’Università Bicocca e il contributo di Fondazione Cariplo, ha messo in atto un servizio di Accompagnamento alla Crescita. Si tratta di un ambulatorio rivolto alle madri adolescenti e di giovane età e ai loro partner (dai 15 ai 21 anni), con lo scopo di “accompagnarli” nella crescita del proprio � glio durante il primo anno di vita. Il bacino di utenza è costituito dai quartieri periferici delle zone 6 e 7 di Milano e dell’hinterland Sud-Ovest: aree ad alta problematicità per gli adolescenti, dove si registrano un alto tasso di abbandono scolastico, devianze e famiglie multiproblematiche.Dopo la nascita del bambino, le madri adolescenti e i loro partner vengono accolti al Servizio di Accompagnamento alla Crescita dell’A.O. San Paolo da neuro-psicomotriciste e psicologhe che propongono un percorso longitudinale di monitoraggio dello sviluppo del bambino � no ai 14 mesi. Per situazioni particolarmente problematiche possono essere attivati interventi domiciliari in gravidanza e per tutto il primo anno di vita del bambino.Lo scopo del progetto è di aumentare la responsività della madre verso il bambino diminuendo ansia e depressione, di favorire la creazione di un legame di attaccamento sicuro madre/bambino e di monitorare lo sviluppo neuro-psicomotorio del bambino fornendo informazioni ai genitori sulle cure del neonato. Non ultimo, il servizio mira a facilitare l’accesso alle risorse del territorio, quali pediatri e consultori, e a favorire il reinserimento scolastico o l’accesso al mondo del lavoro.Anche all’interno di questo progetto, la prima possibilità di intervento concreto a favore della diade mamma-bambino è proprio il supporto alla mamma durante la gravidanza e nel primo postpartum. In questo contesto, quindi, l’assistenza attenta alle giovani mamme potrebbe e dovrebbe divenire motivo di stimolo per un’attiva e preparata promozione dell’allattamento al seno.

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TT N. 4 Settembre-Ottobre 2015

Anno 2




Direttore scientifico Prof. Marcello GiovanniniGASTROENTEROLOGIAGastroenterite acuta:il commento delle ultime

guidelines ESPGHANCASO CLINICOQuando il sof� o indica

una patologia cardiacaPNEUMOLOGIAL’oscillometria a impulsi

per superare i limitidella valutazione dell’asma

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B ON PERIODICO DI AGGIORNAMENTO E CULTURA PER LO SPECIALISTA


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Anno 2





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ENDOCRINOLOGIAPubertà precoce:dalla diagnosial trattamento

NUTRIZIONEProgramminge re-programmingdel gusto

CASO CLINICOLe manifestazioniextrapolmonaridel M. pneumoniae

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Anno 3




a r e t r é

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Direttore scientifico Prof. Marcello GiovanniniNUTRIZIONELe diete alternative,l’allattamentoe il divezzamento

IMMUNIZZAZIONEQuali sono le ragioniche rendono l’antipolioancora necessaria

PREVENZIONERischio cardiovascolaree possibile ruolodei social network

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A B PERIODICO DI AGGIORNAMENTO E CULTURA PER LO SPECIALISTA

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N PERIODICO DI AGGIORNAMENTO E CULTURA PER LO SPECIALISTA




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N. 3 Maggio-Giugno 2016

Anno 3




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Direttore scientifico Prof. Marcello GiovanniniMETABOLISMOMicronutrientiessenziali:tutto sul ferroNEONATOLOGIANuove frontiere:

il ritorno al sanguefeto-neonatale

NUTRIZIONELe caratteristichedelle acque mineraliper l’età pediatrica

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GGG Direttore scientifico Prof. Marcello Giovannini

C N. 5 Novembre-Dicembre 2016

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Direttore scientifico Prof. Marcello GiovanniniLINEE GUIDARianimazione neonatale:

le nuove guidelinesdell’ILCOR

ODONTOIATRIALe regole Zero-20-32dell’ortodonzia positivada passare ai genitoriNUTRIZIONELa dieta chetogenica

nell’epilessiafarmaco-resistente

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Abbonamento annuale (5 numeri) a

Mondo Pediatrico





Anno 3

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claritromicina

cefixima

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IL MESSAGGIO

40 Settembre 2017

Gli integratori alimentari non sono farmaci: sono fonti concentrate

di nutrienti ad effetto funzionale che non devono rappresentare un sostituto

di una dieta equilibrata, ma una necessità e una risorsa in alcune fasce di età a rischio

e in determinati periodi critici. Il pediatra deve conoscere questo

“strumento nutrizionale” per utilizzarlo al meglio.

Marcello Giovannini

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13 04 2017 Euphralia 15 ann MF 210x280 Mondo Pediatrico ALTA DEF

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1. Aragona P., Spinella R., Rania L., Postorino E., Sommario S., Angelo G. Use of homeopathic eye drops for the treatment of ocular surface irritation. Department of Surgical Specialties, Section of Ophthalmology, Unit for the Diagnosis and Treatment of Ocular Surface Diseases, University of Messina. Euvision. Rivista scientifica di oftalmologia. IX Anno 2/2011. 2. E.M. Vingolo, P. Del Beato, M. Barcaroli, L. Rapagnetta. Il trattamento del discomfort da occhio secco con collirio monodose bottelpack® a base di Euphrasia-Chamomilla Boiron in dosi omeopatiche vs placebo. Università degli studi di Roma “La Sapienza” Cattedra di Clinica Oculistica. Bollettino di Oculistica Anno 76 - N. 4 - 1997. 3. Kent J.T.: Repertorio della Materia Medica Omeopatica. Tomo II. IPSA editore; 1992. p. 945-1034. 4. Chelab: Epiocular eye irritation test for the prediction of acute eye irritation 2009. 5. Berrebi H.: Le système Bottelpack répond aux besoins de la pharmacie. Emballage Magazine; 1985. p. 4-9. 6. Bourny E., Dumolard L., Peronnet A.: Remplissage intégré aseptique: la technologie blow-fill-seal (BFS) dans l’industrie pharmaceutique. S.T.P. Pharma Pratiques 1995;5:203-214. 7. Boulet J.: Homéopathie – L’enfant. Marabout; 2003. p. 14-17. 8. Jouanny J., Crapanne J.B., Dancer H., Masson J.L. Terapia omeopatica: possibilità in patologia acuta. I volume. Ariete Salute; 1993. p. 81. 9. Agenzia Italiana del Farmaco. Guida all’uso dei farmaci: 12. Oculistica. Anno 2008/5. p. 251. D

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5 D. Lgs. 219/2006 art. 85: “Medicinale omeopatico senza indicazioni terapeutiche approvate”.D. Lgs. 219/2006 art.120 1 bis: “Trattasi di indicazioni per cui non vi è, allo stato, evidenza scientificamente provata dell’efficacia

del medicinale omeopatico”.Medicinale non a carico del SSN.


Irritazioni della superficie oculare

e discomfort da occhio secco 2e discomfort da occhio seccoe discomfort da occhio seccoe discomfort da occhio seccoe discomfort da occhio seccoe discomfort da occhio seccoe discomfort da occhio seccoe discomfort da occhio seccoe discomfort da occhio seccoe discomfort da occhio seccoe discomfort da occhio seccoe discomfort da occhio seccoe discomfort da occhio seccoe discomfort da occhio seccoe discomfort da occhio secco

Euphrasia officinalis 3 DH e Chamomilla vulgaris 3 DH, componenti di Euphralia® collirio, soluzione sono tradizionalmente utilizzate dalla farmacologia omeopatica3 e le diluizioni sono preparate in conformità alla Farmacopea Europea in vigore.

Uno studio clinico2 e una valutazione ambulatoriale1 su Euphralia® hanno rispettivamente dimostrato che:

“Per quanto riguarda la terapia con Collirio E-C, si è rivelato utile nel migliorare non solo i valori dei tests di funzionalità lacrimale, ma anche le condizioni dell’epitelio corneale”.

“La tollerabilità al preparato è stata giudicata eccellente e non si sono verificate reazioni indesiderabili”.(E.M. Vingolo, P. Del Beato, M. Barcaroli, L. Rapagnetta. Il trattamento del discomfort da occhio secco con collirio monodose bottelpack® a base di Euphrasia-Chamomilla Boiron (ndr: Euphralia®) in dosi omeopatiche vs placebo. Università degli studi di Roma “La Sapienza” Cattedra di Clinica Oculistica. Bollettino di Oculistica Anno 76 - N. 4 - 1997)

“Le conclusioni del nostro studio indicano che i colliri omeopatici, basati sugli estratti di Euphrasia officinalis e Matricaria chamomilla, possono essere utilizzati con effetti benefici nel trattamento dei disturbi relativi alla superficie oculare, in cui l’infiammazione gioca un ruolo patogenetico importante. Possono essere quindi potenzialmente utili in una serie di condizioni cliniche che comprendono, oltre all’occhio secco, le congiuntiviti allergiche stagionali, e quelle forme di irritazione oculare legate a condizioni ambientali non favorevoli,

all’uso di videoterminali o conseguenti a terapie irritanti sia topiche che sistemiche”.

“Anche per quanto riguarda la sicurezza del prodotto i risultati sono positivi in quanto non si sono riscontrati fenomeni di intolleranza nei pazienti trattati”.(Aragona P., Spinella R., Rania L., Postorino E., Sommario S., Angelo G. Use of homeopathic eye drops for the treatment of ocular surface irritation. Department of Surgical Specialties, Section of Ophthalmology, Unit for the Diagnosis and Treatment of Ocular Surface Diseases, University of Messina. Euvision. Rivista scientifica di oftalmologia. IX Anno 2/2011)

Il collirio Euphralia® è composto da due diluizioni omeopatiche e dagli eccipienti sodio cloruro 0,9% e acqua depurata. È una soluzione isotonica che non ha azione irritante sull’occhio4. L’assenza di vasocostrittori, conservanti ed EDTA permette, laddove necessario e consigliato dal medico, un utilizzo quotidiano e continuativo in tutti i soggetti, anche nei portatori di lenti a contatto.

È prodotto con tecnologia Bottelpack®, riempimento antisettico integrato, che garantisce la sterilità senza l’uso di conservanti5,6.

Euphralia®, in quanto medicinale omeopatico, è adatto ad adulti, bambini7, anziani e pazienti politrattati8. Può essere utilizzato anche dai portatori di lenti a contatto9.

1-2 gocce in ciascun occhio, 2-6 volte al giorno.

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NUTRIZIONE ORTOPEDIA ALIMENTAZIONE - [ A R E T R E' ] · Convulsioni benigne con gastroenterite F....

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