Cap. 4.1 - Valutazione Delle Funzioni Visive Monoculari

7/27/2019 Cap. 4.1 - Valutazione Delle Funzioni Visive Monoculari

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Capitolo 4 • Semeiotica | 199

Valutazione

delle funzioni

visive

monoculari

4 SemeiotiCa

StefaniaPiaggiOrtottista – Struttura Complessa di Oftalmologia

Azienda Ospedaliero-Universitaria Policlinico - Modena(Direttore: Prof. Gian Maria Cavallini)

La percezione visiva è un fenomeno complessocui concorrono diverse funzioni monoculari e bi-noculari. La funzione visiva monoculare si puòdenire come la capacità di ciascun occhio dipercepire le immagini del mondo esterno. La lo-calizzazione spaziale e il potere risolutivo (aspet-ti dell’acuità visiva), la sensibilità al contrasto,l’adattamento, la percezione cromatica e la visio-ne periferica sono tra le principali componenti ditale funzione. La loro valutazione si avvale di test

psicosici e elettrosiologici. In considerazionedella sua centralità nell’ambito della valutazionedella funzione visiva e del suo universale utilizzocome misura di outcome, in questo capitolo saràapprofondita la valutazione dell’acuità visiva (o visus) con particolare attenzione alla semiologiaclinica e strumentale riservata ai soggetti affettida strabismo, ambliopia e nistagmo.

vluzn dll’cuà s

Nonostante l’acuità visiva non riveli da sola l’ef-cienza del sistema visivo, rispecchiando la fun-



200 | GLI STRABISMI E LE ANOMALIE DELLA MOTILITÀ OCULARE

zionalità della zona di ssazione (che nell’indivi-duo normale è la fovea), la misura del visus è lamisura sensoriale più comunemente usata nella

pratica clinica.L’acutezza visiva è l’abilità dell’occhio di risolveree percepire i dettagli di un oggetto. È data dal-la capacità di percepire il più piccolo simbolo aduna determinata distanza. Per valutare la gran-dezza del simbolo si usa l’angolo visivo. Per lostesso angolo visivo il simbolo da percepire saràtanto più grande quanto più sarà lontano dal sog-getto. L’acutezza visiva di un individuo normalecorrisponde quindi alla percezione di un simbolosottendente un minuto d’arco alla distanza convenzionale di 5 metri in Italia (6 metri nei paesianglosassoni).Esistono vari tipi di acutezza visiva.

L’acutezza di detezione (o minimo visibile) èil potere di detezione della retina e rappresenta ilpiù ne particolare che si distingue da ciò che locirconda. È la funzione che ci consente di accer-tare o escludere la presenza di un oggetto anchesenza poterlo riconoscere o classicare (Figura

1a). Tale acutezza non è correlata direttamente

alla dimensione dell’oggetto ma alla luminanza.La linea più sottile che può essere percepita daun individuo normale ha uno spessore di 0,5 secd’arco.

L’acutezza di risoluzione (o minimo separa-

bile) è la capacità di identicare due punti se-parati o una serie di linee chiaroscure (Figura

1b). Da un punto di vista siologico, perché siapossibile la risoluzione, è necessario che venga-no stimolati due fotorecettori (coni) e che essi

siano separati da un terzo cono con un livello di

stimolazione percettibilmente più basso. Le lineepiù sottili che si possono “risolvere” sono nell’or-dine di 30-40 secondi d’arco. Per avere una buo-

na risoluzione occorrono contrasto e luminositàelevate. L’acutezza di Vernier (o di localizzazione) rappresenta la capacità di determinare la posi-zione relativa di due linee verticali tra loro sepa-rate in senso orizzontale (Figura 1c). La distan-za minima percepibile è di 2 sec d’arco e quindimolto inferiore alla distanza dei simboli da per-cepire nell’acuità visiva normalmente misurata. Viene perciò anche denita iperacuità visiva che,se riferita a una condizione binoculare, è la basedella misurazione della stereopsi.Da un punto di vista clinico, quello che valutia-mo facendo un esame del visus, si può riassu-mere nel concetto di acutezza di ricognizione (o minimo leggibile), cioè nella identicazionedi un simbolo che coinvolge non solo una discri-minazione di luminanza (cioè variazione di con-trasto), ma anche gli altri tipi di acutezza visivasopradescritti (detezione, risoluzione e localiz-zazione). Tale acutezza visiva prevede di distin-

guere le caratteristiche di forma, direzione e lo-calizzazione di un simbolo rispetto ad un altroed interessa anche funzioni neuropsichiche inquanto prevede che vi sia un riconoscimento diun simbolo mediato dalle conoscenze e dall’espe-rienza dello stesso (Figura 1d).I metodi di valutazione dell’acutezza visiva pos-sono essere obiettivi o soggettivi.

Metodiobiettivi

La trattazione di queste metodiche risulta rilevante in quanto esse trovano una buona applica-zione in soggetti non collaboranti o in pazienti inepoca preverbale.

Nistagmo optocinetico: si basa sul principio percui quando uno stimolo è presentato in un’areaextrafoveale il soggetto compierà un movimen-to saccadico per portare l’immagine dell’oggettosulla fovea. Tramite l’utilizzo di un tamburo ro-tante con strisce verticali bianche e nere, si valu-terà il movimento lento di ritorno che si compie

in direzione opposta all’origine del movimentodel tamburo (Figura 2). La presenza del movimento dà un’indicazione qualitativa sul visusFigura 1. Tipi di acutezza visiva




(il soggetto vede o no le linee bianche e nere).Non va dimenticato che l’assenza di risposta puòessere dovuta al fatto che il paziente non sta s-sando. In linea teorica è possibile avere ancheinformazioni sul potere risolutivo del paziente(tramite la progressiva riduzione della dimensio-ne delle bande no alla scomparsa del nistagmooptocinetico), ma questa misura è spesso resaimprecisa dall’inuenza degli stimoli ambientali

sulla capacità attentiva del piccolo paziente (neo-nato/lattante).

Potenziali evocati visivi (PEV): essi sono rap-presentati dalle variazioni elettriche di potenzia-le registrabili ed estrapolabili, tramite algoritmicomputerizzati, dall’attività elettroencefalogra-ca, alla presentazione di determinati e stan-dardizzati stimoli visivi. Tale metodica può dareinformazioni qualitative (ash di luce) sull’inte-

grità della via visiva dalla retina alla cortecciastriata. Informazioni quantitative possono es-sere ricavate dalla somministrazione di stimoli visivi strutturati (reticoli di barre bianco/scureo scacchiere bianco/nere) che si alternano aduna determinata frequenza temporale (Figura

3). L’attività elettrica viene registrata e scompa-re quando le barre o le scacchiere sono tropponi per essere “risolte” dal sistema visivo. I PEV sono uno strumento molto preciso nelle età pre-coci o in pazienti non collaboranti potendo an-

che essere eseguiti in corso di sedazione. Va sot-tolineato, tuttavia, che i PEV non ci fornisconouna misura del visus del soggetto ma unicamente

del suo potenziale di visus, in quanto essi testanoesclusivamente la percezione dello stimolo visivosenza dare alcuna informazione sulla indispensa-bile integrazione neuropsichica che sottende alla visione.

Direzione preferenziale di sguardo: è un testcomportamentale che si basa sulle osservazionidi Fantz (1961) secondo le quali un neonato,tra due stimoli vicini preferisce guardare quel-lo strutturato, costituito da una serie di strisce verticali, e tende a ignorare quello non struttu-

Figura 2. Tamburo optocinetico

Figura 3. Stimolo visivo strutturato - PEV

Figura 4. Teller acuity cards




rato, per esempio una tavola incolore o debol-mente colorata. Al neonato viene proposto uncartello con uno stimolo bianco su un lato e delle

barre bianco/nere sull’altro. L’osservazione dellaeventuale ripetuta direzione dello sguardo versolo stimolo strutturato dimostra che il soggettorisolve lo stimolo. La progressiva riduzione del-la frequenza spaziale tra le barre consente diquanticare la capacità di risoluzione del bam-bino con una buona attendibilità (Figura 4). Ildibattito sulla applicabilità clinica e sulla afda-bilità delle Acuity Card è ancora aperto. Secondoalcuni autori, infatti, la sensibilità di questo me-todo è piuttosto bassa (23-68%), soprattutto nelriconoscere la presenza di ambliopia. Altri autorisottolineano, invece, l’accuratezza di questa tec-nica e ne suggeriscono l’impiego, in associazio-ne alla preferenza di ssazione, nei bambini inetà preverbale ma anche nelle età successive neisoggetti che non riescono a completare la valu-tazione con ottotipi. Altri studi collocano la mag-giore attendibilità di questo test nel primo annodi vita, quando ancora non si siano instaurate in-terferenze di esperienze psicovisive.

Le tecniche sopradescritte assumono impor-tanza nella pratica clinica quotidiana quando visiano dubbi diagnostici in soggetti con altera-zioni del fondo oculare che facciano presuppor-re un’incapacità di sviluppare una buona acuità visiva. Nella routine quotidiana, una valutazioneindiretta rapida e semplice quale la reazione

all’occlusione alternata di un occhio (con va-riazione della capacità di afferrare un oggetto o

in certi casi manifestazione di fastidio o piantoin caso di occlusione dell’occhio veggente), puòdarci informazioni qualitative grossolane sulla

capacità visiva dei due occhi, orientandoci versola necessità di ulteriori approfondimenti (Figu-

ra 5).

Nel caso di evidente deviazione di uno dei dueocchi, l’alternanza di ssazione ci orienta verso un’isoacuità, mentre per converso in unostrabismo monoculare, verosimilmente l’occhiodeviato sarà ambliopico. Una ssazione incertacon movimenti di ricerca ci fa pensare ragione- volmente a una ambliopia profonda di quell’oc-chio. Nonostante questo test sia molto diffuso, va sottolineato come esso vada sempre associatoa valutazioni più accurate in quanto può avereun’elevata percentuale di falsi negativi (soprat-tutto per le ambliopie meno severe) e talvolta difalsi positivi (il soggetto mostra preferenze di s-sazione pur non avendo decit visivi).

Metodisoggettivi

I metodi soggettivi di misura clinica dell’acuità visiva sono essenzialmente basati sull’impiego

di ottotipi, rappresentazioni grache di lettereo simboli di varia natura (lettere dell’alfabeto,numeri, gure astratte con componente direzio-nale, immagini stilizzate di oggetti, animali). Esi-stono ottotipi per lontano e per vicino. Come già

Figura 5. Reazione all’occlusione Figura 6. Tabella di Pesando




accennato, in Italia generalmente l’ottotipo perlontano è posto a 5 metri (nei paesi anglosassonia 6 metri) assumendo che per tale distanza il pa-

ziente non accomodi.Le tabelle con gure (es. Pesando, Figura 6),che rappresentano oggetti noti (es barca, soleetc..), possono fornire risultati viziati dal rico-noscimento di un particolare dell’oggetto di cuic’è stata una precedente esperienza. Tali ottotipipossono trovare un’unica eventuale applicazionenel testare l’isoacuità.Gli ottotipi consigliabili sono le tabelle di Snel-

len, le E di Albini (Figura 7a) e le C di Lan-

dolt (Figura 7b). Essi condividono i criteri dicostruzione: i simboli devono essere inscritti inun quadrato i cui lati costituiscono i bracci del-la stessa lettera sottendendo, alla distanza allaquale devono essere normalmente lette, 5 x 5minuti d’arco. La distanza che separa un simbolodall’altro su una data riga deve essere un qua-drato bianco della stessa dimensione del simbolostesso. Nonostante le lettere dell’alfabeto sianola tipologia più diffusa (tavole di Snellen), essenon sono utilizzabili nel paziente illetterato e in

età prescolare e non consentono di eliminare lacomponente dell’esperienza. Figure astratte concomponente direzionale (E di Albini e C di Lan-dolt) sono per contro le più certe al ne dellamisura delle abilità visive. Negli anelli di Landoltil dettaglio critico è rappresentato dall’apertura

dell’anello; nelle E dallo spessore dei tratti; que-sti dettagli caratteristici sono abitualmente equi-parati all’angolo di risoluzione.Per somministrare le E di Albini al paziente viene fornita una grande E di cartone che gli sichiede di orientare nella stessa direzione della E

presentata sulla tavola ottotipica con dimensioniprogressivamente inferiori. Questo test è moltoefcace ed è somministrabile anche nei bambi-ni che non sanno leggere. Un visus analizzato inquesto modo si dirà visus con E unite. In certecondizioni cliniche (ad es nell’ambliopia, come vedremo successivamente) è utile misurare il visus presentando una E alla volta (Figura 8).L’ottotipo a C di Landolt è costituito da anelli ilcui spessore è un quinto del diametro interrot-ti per un tratto anch’esso pari a un quinto deldiametro. La direzione della zona di interruzione viene fatta variare e vengono presentati anelliprogressivamente più piccoli no a che il pazien-te localizza correttamente la zona di interruzio-ne. Questo test può risultare complesso in etàprescolare dove, per evitare sottostime dell’acui-tà visiva, è da preferire l’utilizzo delle E di Albini.Le tavole ottotipiche più diffuse sono quelle aprogressione decimale: esse sono composte disimboli presentati in 10 diverse dimensioni de-

crescenti da un angolo di risoluzione di 10' a unodi 1' corrispondenti ad acutezze visive compresetra 1/10 e 10/10. Il visus di 10/10 non va tuttavia

Figura 7. E di Albini (a), C di Landolt (b)

Figura 8. Test del visus con E di Albini separate




considerato normale bensì “standard” in quantoalcuni individui particolarmente giovani possonoavere un’acutezza visiva di 15-16/10. Un impor-

tante limite di questi ottotipi risiede nel fattoche la progressione dell’ampiezza degli angoli dirisoluzione da una linea alla successiva non è di-stribuita regolarmente: ad es mentre da 1/10 a2/10 le dimensioni angolari degli ottotipi vengo-no raddoppiate, tra 9/10 e 10/10 esse aumenta-no dell’11%. Ne consegue che gli ottotipi a scaladecimale non sono molto accurati nel metterein evidenza piccole alterazioni, soprattutto nei valori bassi del visus (inferiore a 5/10), e quin-di possono risultare poco precisi nella determi-nazione e nel monitoraggio dell’acuità visiva adesempio in soggetti con ambliopia o nistagmo. Èpertanto preferibile utilizzare tavole ottotipichenelle quali l’incremento di dimensioni dei simbolitra linee consecutive sia costante secondo unaprogressione geometrica (Log-mar). Un esempioè dato dalle tavole ETDRS (Figura 9) in cui isimboli di una riga sono 1,2589 volte (0,1 unitàlogaritmica) più grandi rispetto a quelle della li-nea successiva. Queste tavole presentano inoltre

caratteristiche che ovviano ai limiti dei più co-muni ottotipi a progressione decimale: rispetto

dei rapporti dimensionali (vedi sopra criteridi costruzione dei singoli ottotipi), affollamento

costante (il numero dei simboli per riga è iden-tico, lo spazio che separa le lettere su di unastessa linea corrisponde alle dimensioni del sin-golo ottotipo e lo spazio tra le righe corrispondeall’altezza degli ottotipi della riga sottostante) eutilizzo di un numero limitato di simboli che

presentano difcoltà analoghe di riconoscimento (es. S D K H N O C V R Z).La valutazione dell’acuità visiva nel bambino ècomplessa. L’ottotipo maggiormente aderentealle sopracitate caratteristiche di costruzione èl’HTOV test (Figura 10b). Anche il test di LeaHyvarinen (Figura 10a), che prevede l’utilizzodi 4 simboli (una mela, un cerchio, una casa e unquadrato) di dimensioni da 1,2 a 1,42 volte mag-giori rispetto all’ottotipo ETDRS, che possonoessere offerti alla distanza di 2-3 metri, è diven-

tato molto diffuso nella valutazione dell’acuità visiva in età prescolare. Il test può essere som-ministrato richiedendo al bambino di indicare su

un cartoncino il simbolo corrispondente all’otto-tipo indicato dall’esaminatore oppure di denomi-narlo, dopo avere eseguito un training di ricono-scimento e d’identicazione verbale dei quattrosimboli. Il test di Lea Hyvarinen, se confrontatocon l’HTOV test e con l’ETDRS, risulta essereuno strumento efcace e utile dal punto di vistaclinico anche perché l’utilizzo di simboli e non dilettere, nonché la distanza minore alla quale puòessere utilizzato, rende più agevole la testabilitàdel bambino in età prescolare, da un lato age-

volando il riconoscimento dei simboli, dall’altroriducendo le perdite di attenzione. Pur essendostata riscontrata in alcuni studi una differenza

Figura 9. Tavole ETDRS

Figura 10. Ottotipo di L. Hyvarinen (a) e HTOV test (b)




nella misurazione dell’acuità visiva di circa 0,5righe maggiore del test Lea rispetto al test ET-DRS essa non è clinicamente rilevante così come

il confronto con l’HTOV.La misurazione dell’acuità visiva può essere in-uenzata da diversi fattori di carattere genera-le quali l’età, lo stato psichico del paziente e lapresenza di altre malattie del sistema nervosocentrale. Ad esempio, nella neurite ottica retro-bulbare dovuta a sclerosi multipla, visus e sensi-bilità luminosa decrescono nel tempo soprattut-to ad alti livelli di luminanza. In questa situazionel’esame del visus va eseguito con una certa velo-cità per evitare il fenomeno dell’affaticamento.Anche fattori oculari possono avere inuenzanella valutazione dell’acutezza visiva tipo i movimenti oculari del nistagmo, come vedremo inseguito, il diametro della pupilla no a valori di1 mm o il suo decentramento post-traumatico ochirurgico.La valutazione dell’acutezza visiva nei soggetticon ambliopia e nei soggetti con nistagmo deveessere condotta in modo non convenzionale alne di evitare errori di misurazione.

Valutazione dell’acutezza visiva nei pazienti con

nistagmo

Nella maggior parte di pazienti con nistagmo ma-nifesto l’acuità visiva è ridotta, sia che esso siadi tipo sensoriale che motorio. Proprio per que-sto motivo la determinazione dell’acutezza visivadi questa categoria di pazienti dovrebbe essereeseguita utilizzando ottotipi ad alta sensibilità aprogressione logaritmica, capaci di cogliere an-

che le minime variazioni di visus quali, ad esem-pio, ETDRS e Lea Hyvarinen.La valutazione del visus va effettuata avendocorretto eventuali ametropie prestando parti-colare attenzione alla presenza di astigmatismo.In molte occasioni la sola correzione del decitrifrattivo riduce drasticamente il nistagmo. Essapuò essere fatta tramite occhiali o lenti a contat-to se l’età lo consente; queste ultime sono utilispecialmente nelle alte miopie poiché non ridu-cono la dimensione dell’oggetto, offrendo inoltre

il vantaggio di seguire l’occhio nel suo movimen-to cosicché la correzione ottica resta centrataanche in presenza di torcicollo compensatorio.

Per valutare correttamente e completamente ilpotenziale visivo di un paziente con nistagmo, il visus va condotto sia in visione monoculare che

binoculare, poiché vi possono essere discrepan-ze nel risultato della misurazione. Anche se talvolta può vericarsi una riduzione delle scossecon l’occlusione di un occhio nel nistagmo laten-te e manifesto latente, l’acuità visiva binoculareè migliore di quella monoculare come dimostra-to da von Noorden e altri autori. In questi casi,al ne di evitare l’incremento delle scosse dinistagmo che penalizzano l’acuità visiva, è utileavvalersi di una lente positiva di +6/+8 diottrie alposto dell’occlusore (Figura 11). È importantesottolineare che il potere della lente non deveessere troppo elevato (effetto occlusione), masufciente ad offuscare la visione dell’ottotipo efavorire il cambio di ssazione tra i due occhi. Inalternativa e con la stessa nalità si può ricorrereall’utilizzo di un ltro di Bangerter.Qualora concomiti uno strabismo alternante esolo in pazienti collaboranti si può ovviare all’au-mento delle scosse senza introdurre artefatti, in- vitando l’esaminato a cambiare spontaneamente

la ssazione dall’occhio destro al sinistro per va-lutare il visus nei due occhi separatamente. Inquesto modo, l’esame è determinato nella condi-zione di visione abituale del paziente.Indipendentemente dalla tipologia di nistagmomotorio, la sua entità può ridursi o addirittura

Figura 11. Visus con lente +6 in nistagmo




scomparire in certe posizioni di sguardo conconseguente miglioramento dell’acuità visiva inquella determinata posizione. È pertanto neces-

sario ricercare l’acuità visiva massima invi-tando il paziente a leggere l’ottotipo cercando laposizione di sguardo (solitamente eccentrica allaposizione primaria) in cui ampiezza e/o velocitàe/o frequenza delle scosse si riducono o si annul-lano e dove l’acuità visiva è migliore. È di utilitàpratica vericare anche l’acuità visiva minima nelle posizioni favorenti l’evidenziazione del ni-stagmo per osservarne le caratteristiche.La distanza di ssazione può inuire sull’acuità visiva dei pazienti con nistagmo. È quindi indi-spensabile valutare l’acutezza visiva per vicinoanche perché spesso essa risulta essere superio-re a quella per lontano. Vi sono evidenze scien-tiche che attribuiscono tale miglioramento amodicazioni dell’onda nistagmica e del tem-po di foveazione indotte dalla convergenza. Lamisura dell’acutezza visiva ravvicinata ha unagrande rilevanza clinica in quanto può dirci, adesempio, se il potenziale visivo di un soggettoin età scolare gli permette una normale attività

nell’ambiente scolastico e può orientare versoun trattamento (ottico e/o chirurgico) volto afar convergere il paziente anche per lontano inpresenza di visione binoculare normale e buonaampiezza fusionale.

Valutazione dell’acutezza visiva nei pazienti con

ambliopia

L’aspetto clinico principale dell’ambliopia funzio-nale è la ridotta visione foveale dell’occhio am-

bliopico. Nella pratica è considerata valida peruna diagnosi di ambliopia una differenza nella vi-sione tra i due occhi di almeno due linee dell’ot-totipo. È ambliope anche un occhio con un visus“standard” nel caso in cui l’occhio adelfo abbiaun’iperacuità. Ben si comprende, quindi, comesia utile avvalersi di una scala ottotipica che con-templi oltre i 10/10 a ni diagnostici e di monito-raggio della terapia antiambliopica.Una volta accertata quindi l’integrità del fondooculare e dei mezzi diottrici e una volta eseguito

un attento esame della refrazione, che nel bam-bino è da effettuarsi in totale cicloplegia, la mi-surazione accurata dell’acuità visiva riveste un

ruolo centrale nella valutazione del paziente.L’esame del visus nell’ambliopia funzionale deve

tenere conto di alcune particolarità della per-cezione visiva in questa condizione: l’occhioambliope non è nelle sue condizioni migliori alivello fotopico e mostra una maggior sensibilitàalla presenza di contorni vicino all’oggetto s-sato (crowding phenomenon). Il primo aspettoè documentabile tramite il test di Ammann cheprevede l’anteposizione di ltri a densità neutra

Figura 12. Ottotipo a E unite

Figura 13. HTOV test con lettere isolate con contorni




e consente di effettuare la diagnosi differenzialetra ambliopia funzionale e organica: il visus peg-giora nell’occhio normale e nell’ambliopia orga-

nica mentre migliora o rimane invariato nell’am-bliopia funzionale.Il secondo aspetto merita un breve approfondi-mento in quanto è fondamentale nella siopato-logia dell’ambliopia funzionale e ha un’importan-te ricaduta sulla valutazione clinica dei pazienti.Flom descrive l’effetto crowding come una com-binazione tra l’effetto dell’interazione dei contor-ni (che si verica quando vi siano dei contornimolto vicini ai simboli ssati), la relativa incom-petenza del controllo dello sguardo e i fattori co-gnitivi che regolano l’attenzione.Nella pratica clinica, a causa della scarsa com-pliance dei bambini in età prescolare si rende talvolta necessario somministrare lettere o simboliisolati per valutare l’acuità visiva. Benché que-sta scelta risponda all’esigenza di ottenere unamigliora testabilità del soggetto, occorre essereconsapevoli che questi metodi non tengono inconto l’effetto crowding. Questo approccio non èquindi adeguato soprattutto nei soggetti amblio-

pi in quanto è noto che essi non solo hanno unariduzione dell’acuità visiva) ma hanno una miglio-re acuità per gli ottotipi presentati singolarmen-te piuttosto che per quelli presentati ravvicinatiin una riga (perdita del potere di separazione).La differenza tra le due acuità può variare gran-demente e ciò comporta che entrambe le acuitàdebbano essere testate con simboli presentatiseparati e uniti (E separate e E unite, gura 8

e 12). Il riscontro di tale discrepanza è utile an-

che nella diagnosi differenziale con l’ambliopiadi natura organica dove la differenza, qualorapresente, è inferiore a due linee dell’ottotipo.Allo scopo di indurre l’effetto crowding sono sta-ti progettati anche simboli singoli circondati dacontorni (single sorrounded HTOV letter, gura

13). È importante sottolineare, inoltre, che talefenomeno non è tutto o nulla bensì rappresentaun continuum patologico che si rende via via piùevidente con l’aumentare dell’affollamento.L’importanza della valutazione della cosiddetta

“crowded acuity” è fondamentale nel follow updel paziente con ambliopia. È noto, infatti, comeil trattamento antiambliopico determini general-

mente un più rapido miglioramento dell’acuità visiva con simboli singoli ma come sia, in realtà,il miglioramento dell’acuità di rigo ad avere un

valore prognostico positivo per il raggiungimen-to di una buona visione nell’occhio ambliope. Lapersistenza, infatti, dell’effetto affollamento ane trattamento, pur in presenza di una buonaacuità a singole lettere, rappresenta un fattoreprognostico negativo.L’utilizzo inne di ottotipi a progressione logarit-mica (es. ETDRS, Hyvarinen) può essere utileper il monitoraggio dell’acuità visiva in corso ditrattamento antiambliopico in quanto tali stru-menti consentono di apprezzare anche piccole variazioni del visus.

Valutazionedialtrefunzionivisivemonoculari

L’esplorazione del campo visivo si realizza conle stesse modalità rispetto al paziente normale.Può essere utilizzato per stabilire eventuali sco-tomi centrali da fatti organici o ambliopia. In as-sociazione con l’esame del fondo oculare, trovaapplicazione clinica nella valutazione obiettivadel fenomeno di torsione del globo (studio della

dislocazione della macchia cieca in rapporto almeridiano anatomico orizzontale).Per quanto riguarda la sensibilità al contrasto,

funzionalmente l’occhio ambliope manifesta unaperformance migliore in condizioni mesopichee scotopiche, come già detto precedentemente.Logicamente la capacità di discriminare oggetti auna determinata grandezza angolare (acuità visiva) è legata al contrasto tra oggetto e lo sfondocioè al loro rapporto di luminanza. Nel soggetto

ambliope la soglia di sensibilità al contrasto risul-ta aumentata soprattutto per grandezze angolaripiù piccole, mentre nelle lesioni organiche la so-glia si eleva per le grandezze angolari maggiori.La rilevazione di questo aspetto della funzione visiva non viene effettuato di routine nell’accer-tamento diagnostico nelle categorie di pazientiprese in considerazione in questo capitolo. La valutazione qualitativa della sensibilità al contra-sto nei bambini molto piccoli e in persone noncollaboranti può essere effettuata con l’Hiding

Heidi Low Contrast Test (Figura 14), che sibasa sul principio della direzione preferenziale disguardo. Anche la percezione delle espressioni




del volto, che sono ombre in movimento a bassocontrasto, possono darci informazioni, anche segrossolane.Inne, alterazioni sulla percezione dei colori sipossono ritrovare tramite l’utilizzo di test stan-dard, nelle ambliopie elevate.

Figura 14. Hiding Heidi Low Contrast Test

Probabilmente tale anomalia è in rapporto all’ec-centricità di ssazione: essa si è infatti dimostra-ta simile, o in alcuni casi uguale, al difetto di sen-sibilità al colore reperibile in una zona eccentricanella retina nomale (dove la popolazione dei coniè siologicamente minore).




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Cap. 4.1 - Valutazione Delle Funzioni Visive Monoculari

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