Cap 3 Diagnostica - davidedelorenzi.files.wordpress.com · esofageo associando insufflazione,...

L’esame endoscopico rappresenta spesso unfondamentale approfondimento diagnostico inpresenza di una sospetta neoplasia. Il principalevantaggio di questa tecnica risiede indubbia-mente nella possibilità di visionare direttamentela lesione sospetta e di raccogliere numerosicampioni bioptici da destinarsi ad indagini cito-istologiche.

La maggior parte delle tecniche endoscopichesono assolutamente atraumatiche e questo è par-ticolarmente importante in presenza di una so-spetta neoplasia, in cui il rischio di disseminazio-ne di cellule tumorali aumenta con l’aumentaredel traumatismo durante la raccolta di campionibioptici; se escludiamo infatti le indagini laparo-e toracoscopiche e la cistoscopia transcutaneaprepubica che richiedono l’esecuzione di piccolemanualità chirurgiche per la loro esecuzione, tut-ti gli altri campi di applicazione dell’indagine en-doscopica sfruttano aperture naturali (bocca,ano, narici, meato urinario, condotto uditivo) perpenetrare all’interno dell’organismo.

La valutazione endoscopica in presenza diuna sospetta patologia neoplastica non rappre-senta, in genere, un esame di prima scelta ed èsolo inserendo questa procedura in un iter dia-gnostico standardizzato che essa potrà esprime-re tutte le sue potenzialità. Ad esempio, in pre-senza di una sospetta neoplasia endonasale l’en-doscopia deve necessariamente essere precedu-ta da un adeguato studio di diagnostica per im-magine (radiologia, TC o RM) sia perché la rac-colta di biopsie spesso causa sanguinamento chepuò alterare il quadro radiografico, sia perchél’esame endoscopico non permette di visionarenulla (lisi ossa nasali, coinvolgimento dello spa-zio retrobulbare, sfondamento lamina cribrosaetmoidale) all’esterno dalla superficie mucosaleendonasale.

Indicazioni

Le procedure endoscopiche risultano di insosti-tuibile valore nella individuazione e nel campio-namento da lesioni localizzate nel tratto ga-

stroenterico superiore (esofago, stomaco, partedel duodeno) ed inferiore (retto, colon e partedell’ileo); nell’apparato respiratorio superiore(cavità nasali e sinusali, rinofaringe, laringe),medio (trachea) ed inferiore (bronchi); nell’ap-parato urinario inferiore (meato urinario, uretrae vescica) e nel condotto uditivo esterno. Proce-dure più invasive come laparoscopia e toraco-scopia consentono di ispezionare in maniera ap-profondita le cavità addominali e toraciche men-tre l’impiego di più sofisticate tecniche di eco-en-doscopia associano i vantaggi dell’esame endo-scopico a strutture non facilmente raggiungibiliper via transcutanea da una sonda ecografica tra-dizionale. In medicina umana l’endoscopia vieneutilizzata in ulteriori molteplici situazioni sia dia-gnostiche (esplorazione dei ventricoli cerebraliper individuare piccole lesioni a carico di paren-chima ependimale e dei plessi corioidei) cheoperatorie (chirurgia di adenomi ipofisari per viatrans-sfenoidea con approccio intranasale).

In questo capitolo verranno discussi gli aspet-ti principali dell’esame endoscopico riferito a pa-tologie neoplastiche localizzate a vari distretti(digerente, respiratorio, urinario e orecchio) conparticolare riferimento alla strumentazione, alleprocedure investigative ed alle tecniche di pre-lievo di campioni cito-istologici. (Per testi speci-fici ed articoli utili per approfondimenti si vedala bibliografia a fine capitolo.

Apparato digerente

L’impiego sempre più diffuso dell’esame endo-scopico nella pratica clinica veterinaria ha au-mentato enormemente la possibilità di diagno-sticare patologie gastroenteriche fino a dieci an-ni fa ritenute rare permettendo nel contempo diindividuare con sempre maggiore tempestivitàpatologie neoplastiche localizzate a stomaco edintestino. Nel tratto gastrointestinale l’endosco-pio può essere usato non solamente per indagi-ni ispettive e prelievo di biopsie ma permette an-che la rimozione di neoplasie peduncolate, l’uti-lizzo di laser per terapia citoriduttiva e l’intro-

112 3 – Diagnostica

Diagnostica endoscopicaDavide De Lorenzi

duzione di sonde gastroentero stomiche per lanutrizione parenterale di pazienti che non pos-sono alimentarsi per via orale.

STRUMENTARIO

Nel tratto digerente, per le caratteristiche anato-miche delle strutture da esaminare, devono esse-re impiegati esclusivamente endoscopi flessibili;solo con strumenti di questo tipo si possonoesplorare completamente esofago, stomaco, duo-deno prossimale, colon ed ileo terminale. I prin-cipali parametri di scelta per selezionarle lo stru-mento adatto sono il diametro, la lunghezza e lapossibilità di orientare la punta dello strumento intutte le direzioni dello spazio; parametri seconda-ri, ma sempre di notevole importanza, sono il dia-metro del canale di lavoro e l’angolo di visionefrontale.

Non esiste uno strumento che permette di co-prire completamente le esigenze del veterinario,a causa delle enormi variazioni nelle dimensionicorporee dei pazienti. In generale si può dire chestrumenti di diametro esterno variabile da 7,5 a9,5 mm e una lunghezza di almeno 110 cm sonoutilizzabili in una vasta gamma di pazienti. In ca-ni di grossa taglia lunghezze di 130-140 cm con-sentono una più adeguata esplorazione di duo-deno e ileo terminale. La punta dello strumentodeve potersi muovere in tutte le direzioni dellospazio e consentire angolazioni almeno di 210°verso l’alto, 100° a destra e sinistra e 90° verso ilbasso (Fig. 127).

Un angolo di visione frontale di 120° permet-te una migliore visualizzazione di ampi tratti dimucosa gastrica minimizzando il rischio di nonidentificare lesioni piccole e localizzate in areenon facilmente raggiungibili mentre un canale dilavoro di almeno 2 mm è necessario per il cam-pionamento di biopsie di buona qualità. Tutti i ga-stroduodenoscopi hanno pulsanti a stantuffoche permettono di insufflare ed aspirare aria e dispruzzare acqua per pulire la lente frontale dasangue e detriti. L’uso di una telecamera colle-gata al fibroscopio o addirittura di un videoen-doscopio (Karl Storz - cat 60814 PKS) (Fig. 128)migliora notevolmente la qualità dell’osservazio-ne e di conseguenza dei prelievi, riduce la faticadell’endoscopista e permette di registrare, ar-chiviare e condividere le immagini con un nu-mero pressoché infinito di persone.

PREPARAZIONE DEL PAZIENTE E TECNICHE DI ESAME

Tratto gastroenterico superioreL’esame del tratto gastroenterico superiore deveessere preceduto da un digiuno di 24 ore e so-spensione di acqua da 3-4 ore mentre la prepara-zione per l’ispezione del tratto gastroenterico in-feriore risulta più complessa (Tab. 7) ma deve es-sere eseguita scrupolosamente poiché la manca-ta pulizia del colon non permetterebbe una ade-guata visualizzazione della mucosa.

Per quanto certe lesioni siano suggestive dineoplasia, ogni irregolarità (neoformazione oerosione) deve essere adeguatamente campio-nata tramite biopsie multiple per cui prima del-l’esame devono già essere preparati vetrini e ba-

Diagnostica endoscopica 113

Fig. 127 Il gastroduodenoscopio deve avere la parteterminale orientabile in tutte le direzioni dello spazio.

Fig. 128 Il videoendoscopio consente di ottenere unaeccezionale qualità di immagine, molto superiore aquella dei comuni fibroscopi.

rattoli contenenti formalina tamponata al 10%per l’esecuzione di vetrini citologici e di cam-pioni istologici.

Apparato digerente superioreL’indagine viene eseguita con l’animale coricatosul fianco sinistro, in anestesia generale inalato-ria ed apribocca applicato (Fig. 129): prima di in-serire l’endoscopio viene ispezionato e palpatoaccuratamente il cavo orale, quindi lo strumentoviene fatto progredire con cautela lungo il trattoesofageo associando insufflazione, lavaggio edaspirazione.

Il sospetto di lesione neoplastica esofagea è da-to dalla presenza di proliferazioni mucosali sin-gole o multiple, esofitiche irregolari ed ulcerate odi stenosi anulari costituite da proliferazioni cir-conferenziali di mucosa; non di rado, in corri-spondenza di queste lesioni, si osserva accumulodi cibo o materiale schiumoso e catarrale.

Lo stomaco viene esaminato dopo moderatainsufflazione di aria, grazie alla quale si ottiene la

distensione delle pliche gastriche e l’esposi-zione della mucosa gastrica: la mancata dis-tensione di una o più pliche gastriche (Fig. 130)deve essere valutata con sospetto poiché pa-tologie neoplastiche infiltrative (per esempiolinfoma e carcinoma) possono manifestarsi inquesto modo. L’indagine prosegue valutandoaccuratamente il corpo, l’antro pilorico fino al-lo sfintere pilorico e, tramite manovra di re-trovisione, il fondo gastrico fino ad individua-re lo strumento che passa attraverso il cardias.

Le aree più frequentemente colpite da lesio-ni neoplastiche nel cane (prevalentemente ade-nocarcinomi) sono la piccola curvatura, la zo-na di passaggio fra corpo ed antro, l’antro e,meno frequentemente piloro e cardia (Figg. 131e 132). La classificazione di Bormann utilizza-ta per anni nell’uomo per definire endoscopi-camente i vari gradi di carcinoma gastrico puòessere impiegata anche nel cane (Tab. 8). Neo-plasie che originano dallo strato della musco-latura liscia (leiomioma, leiomiosarcoma) si


• Sospensione cibo almeno 36 (meglio 48) ore prima dell’endoscopia

• Somministrare un purgante osmotico (per esempio Isocolan®) alla quantità di 25-30 ml/kg circa 24 oreprima dell’endoscopia; se il paziente non assume per os il prodotto è necessaria la somministrazione tramite sonda oro-gastrica.

• Praticare un clisma con acqua tiepida 24 ore prima e 3-4 ore prima dell’endoscopia; la quantità di acqua da usare è di circa 20 ml/kg (50-70 ml/totali nel gatto);

• È buona norma proseguire con i clismi fino a quando l’acqua di lavaggio non rifluisce pulita

Tab. 7 Retto-colon-ileoscopia

Fig. 129 Cane pronto per la esofago-gastro-duode-noscopia: notare il decubito su fianco sinistro, il tra-cheotubo in posizione e l'apribocca applicato

Fig. 130 Gatto. Stomaco: pliche irregolarmente ispes-site e non distendibili con l'insufflazione in questo ca-so di linfoma gastrico.

osservano più frequentemente in animali an-ziani con localizzazione frequente alla giunzio-ne esofago-gastrica (Fig. 133). L’aspetto endo-scopico è quello di una massa arrotondata, avolte ulcerata, solida e difficile da campionarecon le pinze endoscopiche che spesso si svi-luppa anche all’esterno della parete gastrica. Ipolipi adenomatosi sono spesso asintomatici evengono identificati casualmente in corso digastroscopia; si tratta di lesioni per lo più pe-duncolate, di piccole dimensioni (da pochi mil-limetri a 2 cm) a superficie liscia raramente ul-cerata. Poiché l’aspetto endoscopico dei polipinon è patognomonico, è necessaria una con-ferma istologica della benignità della lesione.

Tratto digerente inferiore

L’ispezione con fibroscopio viene eseguita dopoaccurata palpazione digitale di ano e retto, pre-feribilmente con il paziente disteso sul fianco si-nistro: questo impedisce agli organi endoaddo-minali di adagiarsi sulla valvola ileo-cieco-coli-ca, comprimendola. Le neoplasie colo-rettali,specialmente nel cane, sono più frequentemen-te benigne che maligne; maggiore incidenza èdata dai polipi adenomatosi a localizzazioneprevalente a livello di giunzioni colorettale o ret-toanale (Fig. 134). Il quadro endoscopico è so-vrapponibile a quello gia descritto per le analo-ghe neoplasie del tratto gastroenterico superiore.


Fig. 131 Cane. Passaggio fra corpo ed antro pilorico,carcinoma gastrico: estesa ulcerazione dai margini ri-levati e centro necrotico.

Fig. 132 Cane. Piccola curvatura, carcinoma gastrico:spesso il carcinoma gastrico si presenta come lesioneulcerativa singola dai margini rilevati, in corrisponden-za della piccola curvatura gastrica.

Grado 1 Forma nodulare o polipoide Neoformazioni sessili o polipoidi, esofitiche, a superficie irregolare, raramente ulcerate, facilmente sanguinanti

Grado 2 Forma ulcerativa Neoformazione esofitica con ulcera centrale largae profonda ben delimitata da margine rilevato; la mucosa circostante appare eritematosa ed irregolare

Grado 3 Forma ulcerativa e nodulare Neoformazione infiltrante associata ad ulcera centrale a margini poco definiti; è spesso evidente infiltrazione delle pliche mucosali circostanti che appaiono ispessite ed inestensibili

Grado 4 Forma infiltrativa Neoplasia localizzata o diffusa, non ulcerata, che causa rigidità ed inestensibilità delle pliche

Tab. 8 Grading endoscopico del carcinoma gastrico del cane.

L’osservazione endoscopica delle neoplasie mali-gne di questo tratto intestinale mostra tre tipi pre-valenti di morfologia, in analogia con quanto de-scritto nell’uomo (Tab. 9). Ancora una volta pre-me sottolineare come la diagnosi definitiva deb-ba essere ottenuta tramite valutazione microsco-pica delle linee cellulari coinvolte nella patologiatumorale.

Apparato respiratorioL’esame endoscopico trova frequente applicazio-ne nella diagnosi delle patologie neoplastiche del-l’apparato respiratorio superiore (cavità nasali,laringe e trachea) mentre il suo impiego è minorein presenza di una sospetta neoplasia a carico del-le strutture respiratorie intratoraciche, deman-dando ad altre tecniche diagnostiche (radiografiao tomografia computerizzata) la possibilità di lo-calizzare e permettere il prelievo con ago sottile oTru-Cut di masse sospette. Va sottolineata l’im-portanza di fare precedere sempre le indagini en-doscopiche al tratto respiratorio superiore ed in-feriore da un adeguato studio di immagini acqui-site per via radiografica o tomografica.

STRUMENTARIO

L’indagine endoscopica completa dell’apparatorespiratorio superiore prevede l’uso combinato diendoscopi rigidi e flessibili; con i primi, infatti, èpossibile esaminare le cavità nasali, la laringe eparte della trachea mentre il fibroscopio è indi-spensabile per esaminare le coane ed il rinofarin-ge. La rinoscopia anterograda praticamente di tut-ti i cani e dei gatti adulti può essere eseguita conottica rigida di diametro 2,7 mm, lunghezza 18 cme angolo di visione frontale 30° (Karl Storz - cat64018 BSA) (Fig. 135); l’impiego, spesso indi-spensabile, di una camicia operatoria che con-senta di irrigare ed aspirare all’interno della cavi-tà nasale rende a volte impossibile l’impiego diquesto strumento in gatti e cani di piccole dimen-sioni per cui devono essere usati endoscopi rigidipiù piccoli (per esempio diametro 1,9 mm, lun-ghezza 9 mm e angolo di visione frontale 30° (KarlStorz – cat 64301B) (Fig. 136).

In generale, le camicie operatorie sono ne-cessarie per rimuovere essudati, sangue e liqui-do di lavaggio che viene utilizzato per meglio vi-sualizzare le lesioni endonasali; dato il piccolo


Fig. 133 Cane. Corpo dello stomaco, leiomioma. Fig. 134 Cane. Giunzione colo-rettale, polipo: questalesione benigna può raggiungere notevoli dimensionicausando tenesmo ed ematochezia.

Forma infiltrativa La neoplasia deforma la parete intestinale causando stenosi circolare

Forma ulcerativa La neoplasia si manifesta come erosione mucosale dai margini rilevati e sanguinanti circondata da mucosa edematosa ed iperemica

Forma proliferativa La neoplasia si manifesta come proliferazione esofitica, a volte ulcerata ed infetta, sia sessile che peduncolata

Tab. 9 Presentazioni endoscopiche del carcinoma colorettale

diametro delle narici, non è spesso possibile im-piegare strumenti che consentano l’inserimentodi pinze bioptiche direttamente nella camiciaoperatoria e la pinza viene spesso fatta scivola-re di lato all’endoscopio fino a prelevare il fram-mento di tessuto sotto visione diretta.

La rinofaringoscopia viene eseguita con un fi-broscopio ed in genere strumenti di diametro 5 -5,5 mm possono essere impiegati in gatti adulti ein tutti i cani (Karl Storz – cat 60001 VL) (Fig. 137);l’endoscopio flessibile viene fatto progredire incavità orale fino ad oltrepassare il palato molle epoi ripiegato all’indietro per permetterne l’entra-ta nel rinofaringe. È opportuno eseguire questa in-dagine dopo la rinoscopia anterograda ma primadi eseguire qualsiasi biopsia per evitare che il san-gue si accumuli a livello rinofaringeo rendendopiù lunghe e tediose le manovre di rimozione disangue e coaguli. Tutti i pazienti sottoposti ad in-dagine endoscopica del tratto respiratorio supe-riore devono essere intubati per impedire l’acci-dentale aspirazione di sangue e liquidi di lavaggio.

Per l’esame endoscopico di trachea e bronchisi preferisce l’uso di fibroscopi, di diametro va-riabile a seconda delle dimensioni del paziente.Lo strumento ideale deve essere abbastanza sot-tile per essere impiegato nel maggior numero dipazienti possibili ma deve consentire una buonavisione e deve essere sufficientemente lungo perpermettere una completa esplorazione anchedelle diramazioni bronchiali più periferiche deicani di grossa taglia; in generale gli strumentiprogettati per l’endoscopia umana non risultanoadeguati poiché diametri adeguati (4,5 - 5,5 mm

di diametro) sono generalmente associati a lun-ghezze non adeguate (55 - 60 cm). L’impiego di fi-broscopi specificamente progettati per l’endo-scopia veterinaria, con diametri variabili da 2,5 a5,0 mm e lunghezze variabili da 85 a 100 cm, per-mette di ottenere i migliori risultati.


Tratto respiratorio superiore e inferiore

Non è necessaria una preparazione specificaper i pazienti da sottoporre a endoscopia deltratto respiratorio superiore o inferiore. L’esa-me endoscopico sia del tratto respiratorio su-


Fig. 135 Ottica rigida anche definita “universale” peri numerosi impieghi ai quali risulta adatta.

Fig. 136 In animali molto piccoli una adeguata valu-tazione della cavità nasali può essere ottenuta solo conottiche di diametro estremamente ridotto.

Fig. 137 L'endoscopio flessibile risulta indispensabileper l'esplorazione del rinofaringe e dell'apparato respi-ratorio inferiore.

periore che di quello inferiore viene eseguitocon il paziente in decubito sternale ed aneste-sia inalatoria (Fig. 138).

Prima dell’endoscopia è importante palpareaccuratamente la zona sottomandibolare, cervi-cale fino alla base del collo, zigomatica ed ascel-lare alla ricerca di linfonodi aumentati di volumeche devono essere sempre agoaspirati anche sesolo moderatamente ingranditi. È buona regolaispezionare prima la cavità nasale apparente-mente normale e quindi quella nella quale si so-spetta la neoplasia e questo alla scopo di non tra-sportare sangue, muco e cellule potenzialmentepericolose da una zona malata ad una sana.

Molto spesso si evidenziano notevoli accu-muli di muco e sangue che devono necessaria-mente essere rimossi con lavaggi ed aspirazioniripetute per permettere una adeguata visualizza-zione della mucosa sottostante; non di rado an-che manovre di pulizia delicate provocano san-guinamento che rende l’indagine difficile. In que-sti casi è utile l’irrigazione con soluzione fisiolo-gica fredda, l’applicazione di ghiaccio sulla su-perficie esterna delle cavità nasali oppure si pos-sono applicare tamponi endonasali per qualche

minuto allo scopo di favorire l’emostasi e ri-prendere l’indagine. La topografia delle cavitànasali deve essere seguita con attenzione, esplo-rando tutti i meati e arrivando fino a visualizza-re le coane.

Le neoplasie endonasali hanno aspetto estre-mamente variabile: in generale si manifestanocome strutture che occupano uno o più meati, dicolore più chiaro o più rosso dei turbinati circo-stanti che risultano spesso spostati e deformatidalla massa (Figg. 139 e 140). La superficie puòessere liscia e regolare, senza vascolarizzazioneapparente oppure irregolare, friabile e con unevidente reticolo vascolare. A volte il tumore in-filtra i turbinati che appaiono rigonfi ed a topo-grafia alterata, con scomparsa dei meati mentremolto più raramente la neoplasia assume l’a-spetto di una erosione con distruzione dei turbi-nati. Nel rinofaringe, le neoplasie sono meglioevidenziabili, per la più semplice topografia del-la zona esaminata: in genere una o entrambe lecoane non sono più visibili per la presenza dineoformazioni singole o multiple che possonoavere anche in questo caso, aspetti endoscopicivariabili e molto differenti (Fig. 141). Non di ra-do la presenza di una neoformazione endonasa-le si associa a una neoformazione evidenziabileanche a livello del rinofaringe; a questo livello èpossibile evidenziare solamente sangue che de-riva da emorragie causate dalla neoplasia endo-nasale. A causa della estrema variabilità morfo-logica delle neoplasie endonasali e della possi-bilità non rara di crescita di neoformazioni nontumorali nell’apparato respiratorio superiore, èfondamentale raccogliere numerose biopsie nelcorso dell’esame endoscopico ed i prelievi de-vono essere fatti da tutte le lesioni evidenziatesia in corso di rinoscopia anterograda che retro-grada. Due o tre prelievi bioptici devono essereallestiti per schiacciamento e destinati all’esamecitopatologico mentre il resto dei campioni deveessere immerso in formalina tamponata divi-dendo in differenti contenitori i prelievi derivan-ti da aree diverse (cavità nasale destra, sinistra erinofaringe).

Una attenta valutazione della laringe deveessere eseguita sia in corso di esame delle vierespiratorie superiori che inferiori: durantequesta valutazione deve essere rimosso il tra-cheotubo per consentire una completa valuta-zione delle strutture che compongono la larin-


Fig. 138 Paziente pronto per l''esame endoscopico del-le vie aeree superiori ed inferiori.

ge: le neoplasie in questo organo possono ma-nifestarsi in maniera estremamente variabile,da piccoli noduli localizzati sulle corde vocali(Fig. 142) a infiltrato sottomucoso che interes-sa tutta la superficie esplorabile dell’organo(Fig. 143), causando una grave stenosi.

La valutazione endoscopica delle strutturetracheobronchiali viene impiegata in presenzadi tosse, emottisi o dispnea non spiegate da al-tri test diagnostici ed anche in presenza di le-sioni ai campi polmonari (diffuse, nodulari, sin-gole o multiple) evidenziate con radiogrammi otomografia computerizzata quando tecniche diprelievo con ago sottile transtoracico non per-mettono la raccolta di materiale diagnostico.


Fig. 139 Cane. Carcinoma nasale: l'aspetto endosco-pico delle neoplasie nasali è spesso quello di una neo-formazione che occlude uno o più meati alterando lanormale topografia endonasale.

Fig. 140 Gatto. Linfoma nasale.

Fig. 141 Gatto. Polipo di derivazione tubarica. le neo-plasie del rinofaringe si manifestano spesso comemasse occludenti che impediscono l'osservazione del-le coane.

Fig. 142 Cane. Rabdomioma sulla corda vocale di si-nistra.

Fig. 143 Gatto. Linfoma laringeo: tutta la laringe ap-pare uniformemente ispessita per l'infiltrazione sotto-mucosa delle cellule neoplastiche.

Immagine danneggiata.

Impossibile aprirla

Lo strumento viene passato, attraverso spe-ciali adattatori (i cosiddetti adattatori a T), di-rettamente all’interno del tracheotubo con-sentendo così un apporto di ossigeno adegua-to durante le manovre ispettive. Anche in que-sta sede, come in corso di rinoscopia, ognineoformazione o erosione deve essere cam-pionata poichè non esistono aspetti endosco-pici patognomonici per le neoplasie maligne(Figg. 144 e 145). Solo dopo avere eseguito unacompleta esplorazione dell’albero tracheo-bronchiale si eseguono i prelievi che devonoessere, nell’ordine, lavaggio broncoalveolare,spazzolato ed eventuale biopsia in presenza dineoformazioni.

Apparato urinario

Il sospetto di una neoplasia localizzata al trattourinario inferiore rappresenta una forte indica-zione all’ispezione endoscopica: essa permetteinfatti di valutare l’estensione della lesione e rac-cogliere campioni di tessuto per le indagini cito-istologiche. L’evenienza di disseminare celluleneoplastiche sul percorso dell’ago durante l’a-spirazione di neoplasie intracavitarie è molto ra-ra ed in medicina veterinaria sono segnalati po-chissimi inconvenienti di questa natura; tuttaviaquesto problema si è avuto in presenza di carci-nomi transizionali localizzati all’apparato urina-rio. Per questo motivo, il prelievo da neoforma-zioni uretrali o endovescicali eseguito in corso di

endoscopia rappresenta la tecnica da preferirsiper le caratteristiche di precisione e sicurezzache la tecnica offre.

Emorragie di derivazione ureterale o renalepossono inoltre essere identificate esaminandole caratteristiche delle urine nel momento in cuiesse entrano in vescica (Fig. 146), permettendouna più precisa ricerca nel settore interessatodal problema.

STRUMENTARIO

Le caratteristiche anatomiche e le dimensioni del-l’uretra rappresentano fattori limitanti, special-mente nei cani e nei gatti di sesso maschile. Neiprimi, infatti, la valutazione uretro-cistoscopicapuò essere eseguita unicamente con strumentimolto sottili e flessibili, in grado di superare la ste-


Fig. 144 Gatto. Neoformazione tracheale. l'esame ci-tologico o istologico risulta indispensabile per una dia-gnosi definitiva delle neoformazioni identificate in cor-so di endoscopia. Questa neoformazione è risultata es-sere un granuloma tubercolare.

Fig. 145 Cane. Adenocarcinoma bronchiale.

Fig. 146 Cane con ematuria cronica. si evidenzia san-gue direttamente dall'uscita dell'uretere di sinistra.

nosi uretrale a livello di osso penieno e la curva-tura dell’uretra a livello perineali mentre nei gattimaschi possono essere impiegati anche ottiche ri-gide, ma di diametro ridottissimo.

In generale, nella cagna si impiegano otticherigide con diametro variabile da 2,7 a 5 mm, an-golo di visione frontale di 30° e lunghezza da 18a 30 cm a seconda della taglia dell’animale. Que-ste ottiche devono essere impiegate in associa-zione a cannule e guaine che presentano rubi-netti per l’irrigazione e l’aspirazione nonchè ca-nali di lavoro per il passaggio di strumenti biop-tici o aghi dedicati (Karl Storz – 67065 C) .

Nella gatta e nel gatto maschio vengono im-piegati strumenti di diametro ridottissimo (1- 1,2mm) e lunghezze variabili fino ai 20 cm.

Il cane maschio richiede, come gia accenna-to, l’uso di fibroscopi sottili e lunghi: uno stru-mento ideale per la cisto-uretroscopia nella mag-gior parte dei cani maschi ha diametro di 2,7 mme lunghezza di 100 cm, canale di lavoro che con-sente il passaggio di strumenti aventi 1 mm didiametro e punta orientabile in due direzioni(Karl Storz – cat 60003 VB) (Fig. 147).

Determinate situazioni richiedono l’impiegodi cistoscopia percutanea prepubica: in partico-lare, quando vi sono patologie uretrali stenosan-ti o in presenza di neoformazioni vescicali nonraggiungibili per via transuretrale dagli stru-menti bioptici è possibile esplorare la vescica ela parte prossimale dell’uretra ed eseguire biop-sie attraverso uno o due trocars di dimensioniadeguate all’ottica impiegata. Nel paragrafo chesegue sarà fornita una breve descrizione di que-sta tecnica.


Uretrocistoscopia

Viene eseguita sempre in anestesia generale; lefemmine vengono posizionate indifferentementesul fianco destro o sinistro, mentre i maschi pos-sono essere esaminati sia in decubito laterale chedorsale. La zona vulvare viene pulita e rasata so-lamente in animali con pelo molto lungo mentrenel maschio si ritrae il prepuzio e l’endoscopioflessibile viene inserito direttamente come un ca-tetere urinario. L’endoscopio rigido, inserito inuna cannula a sua volta collegata ad una sacca

contenente soluzione fisiologica, viene introdottonella vagina, mentre un assistente mantiene chiu-se le labbra vulvari. In questo modo, il liquidoiniettato allarga la cavità vaginale e permette di in-dividuare il meato urinario sul pavimento vagina-le (Fig. 148). Lo strumento viene quindi fatto avan-zare delicatamente esaminando con attenzionel’uretra fino ad arrivare nella cavità vescicale; aquesto punto, sempre utilizzando i rubinetti chesono nella cannula dell’endoscopio, la vescica vie-ne svuotata completamente e l’urina viene rim-piazzata con soluzione fisiologica fino a quandoquesta appare perfettamente limpida e trasparen-te. La vescica viene esplorata completamente e glisbocchi ureterali a livello di trigono devono esse-


Fig. 147 Un fibroscopio lungo e dal diametro ridotto(2,7 mm in questo caso) consente ispezioni endoscopi-che anche nell'uretra e nella vescica dei cani maschi.

Fig. 148 Cane. Uretrocistoscopia: il paziente è posizio-nato in decubito sinistro e la dilatazione vaginale con so-luzione fisiologica (vedi testo) permette di individuareperfettamente lo sbocco uretrale nella vagina (freccia)

Immagine danneggiata.

Impossibile aprirla

re localizzati. In genere i carcinomi transizio-nali si repertano nella zona del trigono ed ap-paiono endoscopicamente come neoformazio-ni singole o multiple, nodulari o frondose, a vol-te traslucide, friabili e facilmente sanguinanti,non di rado con mineralizzazioni (Fig. 149). Tut-tavia, anche proliferazioni mucosali microno-dulari o peduncolate, singole ed apparente-mente innocue devono essere campionate perla possibile presenza di una neoplasia malignache può di fatto assumere ogni aspetto macro-scopico (Fig. 150).

Cistoscopia transcutanea prepubica Richiede la preparazione di un campo chirurgi-co simile a quello richiesto per una cistotomia.

La vescica viene svuotata completamente eriempita con soluzione fisiologica sterile trami-te catetere urunario, fino a che essa diviene fa-cilmente palpabile dell’esterno. A questo puntoviene eseguita una piccola incisione sulla pare-te addominale fino ad interessare il muscolo edun trocar munito di cannula viene inserito nellavescica; vengono generalmente impiegati endo-scopi di 2,7 mm di diametro e angolo di visionefrontale di 30° che vengono inseriti nella cannu-la una volta rimosso il trocar. Se è necessarioeseguire prelievi bioptici, viene eseguita un’al-tra piccola incisione per l’inserimento di un ul-teriore cannula attraverso la quale fare entrarela pinza bioptica. Terminata la procedura, ven-gono rimosse le cannule e svuotata la vescica.Un catetere urinario viene mantenuto in situ per48-72 ore allo scopo di permettere la guarigionedella parete vescicale.

Orecchio esterno e medioL’impiego della video-otoscopia è particolarmen-te indicato in presenza di proliferazioni benigne omaligne del condotto uditivo esterno del cane edel gatto. Come noto, la presenza di neoforma-zioni in questa zona è causa di otiti croniche chenon rispondono alle terapie empiriche general-mente instaurate per la mancata individuazionedella neoformazione spesso ricoperta da pus esangue o localizzata all’interno di un condotto udi-tivo stenotico. La localizzazione della neoforma-zione ed il prelievo di campioni cito-istologici si-gnificativi è alla base della corretta terapia di que-ste patologie.

STRUMENTAZIONE E TECNICHE DI ESAMEL’esecuzione della video-otoscopia può essereeseguita sia con strumenti specificamente dedi-cati (Karl Storz – cat 67260 OS) che con ottiche ri-gide associate a cannule dotate di rubinetti e ca-nale di lavoro. La preferenza personale di chi scri-ve è per l’ottica rigida di 2,7 cm di diametro, 18 cmdi lunghezza operativa ed angolo di visione fron-tale di 30°; questo strumento può essere utilizza-to sia nel gatto che in cani di grossa taglia e la ca-micia operatoria consente di lavare ed asciugareil condotto uditivo, procedura questa necessariaogniqualvolta ci si trovi di fronte ad una otopatiacronica. Si ricorda che solamente la visione deltimpano nella sua completezza, quando possibile,è garanzia di un esame otoscopico eseguito cor-rettamente. Le neoformazioni del condotto uditi-


Fig. 149 Cane. Carcinoma transizionale della vescica. Fig. 150 Cane. Polipo vescicale benigno.

vo esterno hanno caratteristiche endoscopiche si-mili tra loro (Fig. 151 e 152) e non è possibile emet-tere una diagnosi precisa se non con le valutazio-ni cito-istologiche: in presenza di una neoforma-zione i prelievi citologici possono essere eseguiticon un ago fatto scorrere parallelamente all’en-doscopio oppure impiegando aghi di lunghe di-mensioni specificamente disegnati per entrare nelcanale di lavoro della cannula (Fig. 153). Allo stes-so modo, le biopsie vengono eseguita con picco-le pinze che possono essere fatte passare nel ca-nale di lavoro della cannula oppure di fianco al-l’endoscopio, ma sempre sotto visione endosco-pica diretta. L’esame videoendoscopico deve es-sere preceduto da esame radiografico o meglio,da tomografia computerizzata del cranio e del col-


Fig. 151 Gatto. Polipo auricolare di derivazione tu-barica.

Fig. 152 Gatto. Adenocarcinoma delle ghiandole ce-ruminose.

Fig. 153 Prelievi citologici da neoformazioni endoau-ricolari possono essere eseguite utilizzando aghi o pin-ze appositamente studiate per essere impiegati nel ca-nale di lavoro della camicia operatoria.

Fig. 154 Cane. Pleura parietale: mesotelioma.

Fig. 155 Cane. Intestino tenue: carcinoma sulla sie-rosa parietale.

lo del paziente per valutare eventuali lisi della bol-la timpanica, fuoriuscita della neoplasia dalle car-tilagini auricolari e coinvolgimento di strutturelinfonodali, tutti elementi che l’endoscopio nonconsente di valutare.

Laparoscopia e torascopia

Queste tecniche di ispezione endoscopica endo-cavitaria poco invasive vengono impiegate sem-pre più frequentemente su base routinaria nellapratica oncologica veterinaria. Lesioni molto pic-cole, difficilmente evidenziabili con tecniche an-che sofisticate di diagnostica per immagini o mol-to difficilmente campionabili, possono essereidentificate con precisione e campionate sotto vi-

sione diretta con possibilità di ottenere campionigeneralmente molto significativi evitando al pa-ziente toracotomie o celiotomie esplorative, spes-so rischiose o controindicate in pazienti oncolo-gici (Figg. 154 e 155)

A differenza delle tecniche di endoscopia finoa qui descritte, le indagini toraco- e laparoscopi-che devono essere eseguite con procedure chi-rurgiche in ambienti dedicati e da un team spe-cificamente addestrato a questa specifica proce-dura diagnostico-operativa.

Va ben oltre gli intenti di questa sezione la de-scrizione dello specifico strumentario e delletecniche laparo- e toracoscopiche, per cui si ri-mandano tutti coloro che sono interessati a svi-luppare questa tecnica alla bibliografia in fondoa questo capitolo.


Letture consigliate

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