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La Colelitiasi o Calcolosi della colecisti (cistifellea) è un quadropatologico caratterizzato dalla presenza di concrezioni (calcoli)di natura e dimensioni diverse all'interno della colecisti. Questamalattia può essere presente, pur senza sintomatologia, in piùdel 15% della popolazione sopra i 40 anni.

La BileLa bile è una secrezione acquosa costituita da colesterolo,fosfolipidi (soprattutto lecitina), sali biliari, elettroliti, proteine ebilirubina, indispensabile alle prime fasi di digestione deglialimenti a livello del tratto gastroenterico superiore (perprecisione nel duodeno, che è il primo tratto dell'intestino,subito dopo lo stomaco). La bile viene prodotta nel fegato e inparte si raccoglie nella colecisti (detta anche cistifellea) peressere concentrata, prima di essere convogliata lungo le viebiliari (dotto epatico, dotto cistico, coledoco) ed essere liberatanel duodeno. Nel duodeno, al termine della contrazione dellacolecisti, è possibile isolare una miscela di bile epatica, bilecolecistica, succo pancreatico e, in minima parte, succoduodenale, tutti concorrenti al processo digestivo del cibo cheha superato lo stomaco.

Patogenesi ed epidemiologiaHa una prevalenza del 10-15% nella popolazione adulta deiPaesi industrializzati. Il 75-80% dei calcoli della colecisti sonocalcoli di colesterolo (calcoli colesterinici), dovuti ad unaperdita di equilibrio tra il colesterolo stesso, gli acidi biliari efosfolipidi. Questo mancato equilibrio è di solito accompagnato da altrifattori, quali la stasi della bile, alterazione del muco biliare,l’aumento della concentrazione della bilirubina ed altro. NeiPaesi occidentali prevalgono i calcoli di colesterolo (dove ilcolesterolo rappresenta almeno il 50% del contenuto). Oltre alcolesterolo, in tutti i calcoli è comunque dimostrabile lapresenza di vari altri componenti: fosfati, carbonato di calcio,bilirubinato, acido palmitico, fosfolipidi, glicoproteine emucopolisaccaridi.

Solo nel 20% dei casi i calcoli biliari contengono colesterolo per meno di un terzo e sono prevalentemente formati da fosfato ecarbonato di calcio: vengono chiamati calcoli pigmentari.Molti calcoli sono di tipo misto.

Fattori predisponenti

Età: La malattia è rarissima prima dell'adolescenza, ma aumenta progressivamente con l'età. Oltre i 70 anni, la prevalenza è del 20% negli uomini e del 35% nelle donne.

Familiarità: Il rischio di colelitiasi è più elevato nei figli di soggetti portatori della stessa malattia. L'aumento del rischio èindipendente da altri fattori quali obesità, dieta ecc. a testimonianza di quanto siano rilevanti i fattori genetici nellapatogenesi della colelitiasi.

Sesso femminile e gravidanza: Abbiamo già detto come la prevalenza della colelitiasi sia più che doppia nelle donnerispetto agli uomini. Gli ormoni femminili hanno effetti sia sulla secrezione di colesterolo biliare (con tendenza alla piùrapida cristallizzazione del colesterolo nella colecisti) che sulla motilità colecistica (aumento della stasi biliare). Ilprogesterone, ad esempio, è in grado di inibire la motilità colecistica attraverso un effetto diretto sulla muscolaturadell'organo. Detto ciò è comprensibile che la gravidanza rappresenti un'ulteriore fattore predisponente, vista la quotamolto elevata di estrogeni e progesterone che caratterizza questa fase della vita della donna. In effetti in gravidanza vi è unfrequente riscontro di "sabbia biliare" nella colecisti. La sabbia biliare è un deposito di cristalli di colesterolo, bilirubinatoe sali di calcio, che può fare da precursore o da fattore di rischio per i calcoli biliari, anche se, in un'elevata percentuale dicasi, si assiste alla scomparsa della sabbia nei mesi successivi al parto. Inoltre, la colelitiasi si forma in circa il 10% delledonne in puerperio per poi regredire spontaneamente nel 30% dei casi.

Farmaci: L'uso prolungato di estrogeni, come nel caso della terapia sostitutiva in donne in postmenopausa sembraaumentare di due volte il rischio di colelitiasi. Nei maschi sottoposti a terapia estrogenica come ormonoterapia delcarcinoma prostatico è stato rilevato un frequente riscontro di colelitiasi colesterinica.

Anche i contraccettivi orali vanno considerati come potenziali fattori di rischio litogenico.

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Obesità: E’ uno dei fattori di rischio più importanti per la colelitiasi. Favorisce sia la sintesi dei calcoli di colesterolo sia lariduzione della motilità della colecisti.

Diete:

A) Il rapido dimagrimento ottenuto con l'impiego di diete a basso contenuto calorico si è rivelato un chiaro fattore di rischio percalcolosi biliare in circa un terzo dei pazienti. Infatti se le calorie immesse nell'organismo sono scarse vi è come compensoun’aumentata secrezione di colesterolo nella bile; in più lo scarso stimolo prandiale porta ad una riduzione del meccanismo dicontrazione colecistica con conseguente stasi biliare.B) Sembra inoltre che diete prive di fibre e ricche in carboidrati raffinati o ricche di grassi si associno ad elevato rischio dicalcoli biliari.C) Al contrario vi sarebbe un effetto protettivo da parte delle diete vegetariane e di quel moderato consumo di alcool chegiornalmente viene consigliato anche in altri ambiti della medicina.D) In pazienti che necessitano di nutrizione parenterale totale è frequente il riscontro di sabbia biliare con lo stesso meccanismodi stasi colecistica causato dallo scarso stimolo prandiale; in caso di dieta prolungata, può evolvere verso la colelitiasi o ancheverso episodi di colecistite acuta alitiasica (senza calcoli).

Diabete. Nel diabete vi è una ridotta motilità colecistica e un aumento della secrezione biliare di colesterolo. Inoltre il diabete spesso si associa ad altri due importanti fattori di rischio quali obesità ed ipertrigliceridemia.

Lipidi sierici. un aumento del rischio di colelitiasi si osserva nell'ipertrigliceridemia. Non sembra invece che i livelli dicolesterolemia totale siano direttamente correlati al rischio litogenico.

I sintomi della malattia dipendono dalla quantità, dalledimensioni e dalla ubicazione delle concrezioni.Circa il 70% dei pazienti colelitiasici sono asintomatici.Normalmente i disturbi principali accusati possono essere:meteorismo, malessere ai quadranti superiori dell’addome,intolleranza per alcuni alimenti (dispepsia).Solo il 40% circa dei Pazienti affetti da calcolosi biliare puòandare incontro a complicazioni più o meno rilevanti.I calcoli più piccoli e più numerosi sono quelli che hanno piùprobabilità di causare sintomatologie e complicanze piùimportanti.Le loro dimensioni infatti sono tali da permettere loro maggioremobilità, che può dare origine alle cosiddette coliche biliari condolori improvvisi ed intensi, qualora imbocchino il dottocistico.I dolori sono molto forti e possono irradiarsi fino alla spalladestra. Il dolore, che viene definito dagli esperti come "dolore diintensità costante", che dura più di 15-30 minuti ma meno di 5ore, di solito localizzato a livello dell'epigastrio e/o delquadrante addominale superiore destro, talvolta irradiatoposteriormente. Quando è intenso il dolore può causare nausea,vomito e fenomeni vasomotori.Per alleviare la sintomatologia vengono utilizzati gli antispasticie gli antiinfiammatori oltre ai comuni analgesici.Non è soltanto il dolore determinato dal loro passaggioattraverso questo dotto biliare verso l’intestino a destarepreoccupazione, ma è anche la possibilità che essi hanno diinfluire sullo svuotamento della stessa colecisti, ostruendo totalmente o parzialmente il transito della bile.Nel caso l’ostruzione si stabilisse a livello del dotto coledoco lecomplicazioni e la terapia diverrebbero discretamente piùcomplesse e la sintomatologia varierebbe.

DiagnosiLa diagnostica per immagini è indispensabile per poter confermare il sospetto clinico di colelitiasi.EcografiaRappresenta indubbiamente la tecnica di scelta per la diagnosi di colelitiasi a causa di numerosi vantaggi: è provvista diun'elevata accuratezza diagnostica che varia dal 90 al 95%, non espone il paziente a radiazioni, può essere impiegata per seguire nel tempo i soggetti a rischio. Inoltre, permette lo studio:della parete colecistica per valutare le complicanze della calcolosi (parete ispessita >3-4 mm nella colecistite acuta o in alcuneforme di colecistite cronica)degli organi circostanti (fegato e vie biliari).I calcoli sono generalmente visualizzati come una o più formazioni iperecogene contenute nel lume della colecisti: a voltegalleggiano nella bile (se sono calcoli di colesterolo puro), altre volte sono adagiati in senso gravitario su una parete della colecisti, altre volte sono aderenti alle pareti della colecisti non necessariamente disposti in senso gravitario. Spesso si osserva

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il cosiddetto "cono d'ombra" distale (colonna priva di echi dietro al calcolo a causa di una completa riflessione degli ultrasuoni)I calcoli si presentano mobili con le variazioni del decubito del paziente. L'ecografia permette di visualizzare già calcoli di 2-3mm, sebbene non riesca a chiarire la composizione del calcolo (colesterolo puro, pigmenti, calcificazione).Il quadro ecografico più frequente è quello in cui si osserva la contemporanea visualizzazione della colecisti e del/i calcolo/i concono d'ombra distale. Aspetti ecografici meno frequenti consistono nella visualizzazione del calcolo con mancata visualizzazione del lume della colecisti o l’evidenziazione di calcoli senza cono d'ombra distale.Tomografia assiale computerizzata (TAC)Presenta un'elevata sensibilità nella dimostrazione del grado di calcificazione dei calcoli colesterinici ma una bassa sensibilitàper calcoli di colesterina pura (che non appaiono diversi dalla bile circostante). I costi elevati della tecnica e l'esposizione delpaziente alle radiazioni sconsigliano l'impiego della TAC su larga scala per la diagnosi routinaria di colelitiasi.

TerapiaEsistono attualmente terapie, che, accompagnate da unaparticolare dieta, possono allontanare la possibilità diformazione di calcoli ed addirittura farmaci che vengonosomministrati per distruggere particolari concrezioni.Altrimenti la chirurgia, con l’asportazione della colecisti, el'endoscopia gastroenterologica (ERCP), possono essere ritenutecome unico rimedio.Se il paziente è asintomatico, la condotta di ATTESA conrivalutazioni diagnostiche periodiche rimane la scelta migliore.Vanno considerate eccezioni alla terapia d’attesa quellecondizioni di colecistolitiasi che, pur asintomatiche,costituiscono dei fattori di rischio per carcinoma colecistico: lapresenza di colecisti "a porcellana" ed una colecisticompletamente piena di calcoli o con almeno un calcolo didimensioni superiori a 2.5-3 cm. Inoltre vale la pena diasportare la colecisti calcolotica anche in caso di repertooccasionale durante una laparotomia eseguita per altro motivo.Nella maggior parte dei casi sintomatici da avviare ad una cura,nelle eccezioni alla condotta di attesa appena descritte enaturalmente in caso di complicanze (colecistite) si applicasenz’altro la TERAPIA CHIRURGICA che consistenell’asportazione della colecisti (colecistectomia). Taleintervento è l’unico approccio veramente valido e radicale nellacolelitiasi sintomatica anche perché è l’unico che consente dievitare le recidive. Al giorno d’oggi la tecnica chirurgica eminentemente utilizzata,praticabile nel 95% dei casi, è la colecistectomia per vialaparoscopica (VLC), che, senza aprire la parete addominale (“acielo coperto”), prevede l’impiego di un tubo a fibre otticheinserito in sede ombelicale (che consente una videoscopia delcampo operatorio) e l’introduzione videoguidata di due o piùstrumenti operatori in altri punti addominali per eseguirel’asportazione della colecisti.

Questo tipo di intervento non risulta praticabile in circa il 5% dei casi; in tali casi si rivela necessario convertire l’intervento inuna classica colecistectomia laparotomica (cioè occorre aprire la parete addominale del paziente). Si tratta generalmente dipazienti obesi, o con aderenze, o con complicanze sottostimate (colecistite acuta ed empiema della colecisti).La colecistectomia laparoscopica è affidabile quanto la colecistectomia laparotomica, se eseguita da personale esperto; richiedericoveri più brevi; provoca meno dolori e ha tempi di convalescenza più rapidi con ripresa più rapida dell’attività lavorativa;esita in un danno estetico da cicatrice molto limitato.

La TERAPIA MEDICA è proponibile solo nel 10-15% di pazienti sintomatici con colelitiasi non complicata, calcoli di tipocolesterinico non voluminosi, colecisti normofunzionante, pazienti che rifiutano l'intervento chirurgico o che presentano unelevato rischio operatorio a causa di altre condizioni cliniche associate.Le opzioni attualmente disponibili (non necessariamente tutte nello stesso centro) includono:a) la terapia litolitica orale con acidi biliari idrofilici quali l’acido ursodesossicolico o analoghi: richiede calcoli radiotrasparenti(non calcificati) di diametro inferiore a 10 mm, pazienti non obesi con sintomatologia modesta. Vi è un successo del 50-60%ma con recidive a 5 anni del 50-60%,

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b) la litotrissia con onde d'urto extracorporee (ESWL) associataa terapia litolitica orale. Richiede la presenza di un calcolounico, radiotrasparente, di diametro superiore a 5 mm mainferiore a 30 mm, oppure di 2-3 calcoli radiotrasparenti dimassa globalmente simile. Le onde d’urto devono poter essereindirizzate lungo tragitti che escludano tessuto polmonare odosseo. Non vi devono essere complicanze della colelitiasi. Irisultati a volte scadenti, le recidive e le complicanze deltrattamento ne hanno di molto ridotto i consensi.c) la litolisi topica con solventi quali il metil-ter-butil etere(MTBE) dopo puntura percutanea transepatica. Viene impiegatapiù che altro in pazienti sintomatici non altrimenti trattabili,con calcoli radiotrasparenti di diametro superiore a 30 mm. o innumero superiore a 3.

Complicanze della colelitiasi:Colecistiti, Carcinoma della colecisti, Litiasi delle vie biliari.

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