. CALCIO, FÓSFORO Y MAGNESIO

DR. ALBERTO OMAR GALEANO

•  CALCIO Interviene en la conducción nerviosa Contractilidad muscular Mecanismo de secreción y acción de diversas hormonas y enzimas citosólicas Permeabilidad de membranas Proceso de coagulación de la sangre Mineralización del hueso

• . FÓSFORO Fosfolípidos de membrana Nucleótidos que conforman el ARN y el ADN Enlaces de alta energía como ATP y GTP y segundos mensajeros (AMPc, GMPc) Regulador de diversas enzimas

•  MAGNESIO Cofactor de numerosas reacciones enzimáticas Procesos de replicación, transcripción y traducción genética

. CALCIO

• . Calcio Es el catión más abundante del organismo El 99% del calcio corporal total, se encuentra en la fase mineral del hueso: hidroxiapatita. En el plasma se encuentra en: 50% como calcio iónico libre 10% ligado a aniones = citrato y bicarbonato 40% ligado a proteínas = albúmina 80% y globulinas 20%

•  Valores de referencia Pretérmino 6.2-11mg/dL A término < 10 d 7.6-10.4 10 d - 24 mes 9.0-11.0 2 a 12 años 8.8-10.8 Adulto 8.6-10

• Calcio El calcio iónico es la fracción biológicamente activa : Acidosis: disminuye unión a proteínas Alcalosis: aumenta unión a proteínas Los cambios en la concentración de proteínas pueden inducir a errores en la valoración del calcio plasmático: Calcio corregido = Ca ser + 0.8 (4 – album ser)

• Calcio ABSORCIÓN: Pp en duodeno y yeyuno (algo en ileon y colon) Se absorbe 27-57% del calcio de la dieta, depende de la biodisponibilidad del calcio dietético (oxalatos y fitatos la reducen) El resto se elimina por las heces La mayor parte se absorbe regulada por Vit D X transporte activo mediante prot transportadoras (90%) + difusión pasiva (10%)

• Manejo renal del calcio: Sólo el calcio plasmático no ligado a proteínas es filtrado a nivel glomerular. El 70% se reabsorbe en el túbulo proximal El 20% es reabsorbido en el asa de Henle El 8% en el túbulo contorneado distal El pp regulador de la excreción de calcio es la PTH q disminuye la filtración y aumenta la reabsorción tubular La calcitonina estimula la reabsorción tubular del calcio y a dosis suprafisiológicas la inhibe

• Hipocalcemia Hipoparatiroidismo Déficit de Vitamina D Hiperfosfatemia Pancreatitis Estados de malabsorción Tratamientos farmacológicos Hipomagnesemia/ Hipermagnesemia Hiperparatiroidismo materno cuando el px es un neonato Insuficiencia de calcitriiol Síndrome de lisis tumoral Ingesta de etilenglicol

• . Cuadro clínico Tetania Irritabilidad Parestesias Fatiga Calambres Alteración del estado mental Convulsiones Laringoespasmo y arritmias cardiacas Alteraciones en el el ECG (interv QT largo) Signo de Trousseau Signo de Chvostek

• . Tratamiento Ca < 8.5mg/dL Cai < 1.15mmol/L Gluconato de Calcio: 50 a 100mg/kg/dosis Monitorizar TA, FC, ECG Pasar en 20 a 30 min 1:1 con AE Calcio oral (carbonato), análogos de vit D y en caso necesario Tiazidas o clortalidona (q dism excreción renal de calcio). Requerimiento normal: 100 – 200mg/kg/día

•  Hipercalcemia (>10.8mg/dl) Hiperparatiroidismo Intoxicación por Vit D Administración excesiva de calcio exógeno Neoplásia maligna Inmovilización prolongada Diuréticos (tiazidas) Síndrome de Williams Enfermedad granulomatosa Hipertiroidismo Síndrome de leche y alcalinos

•  Cuadro clínico Debilidad Irritabilidad Letargia Convulsiones Coma Cólicos abdominales Anorexia, náusea, vómitos Poliuria, polidipsia Calculos renales Pancreatitis Alteraciones en el ECG: intervalo QT corto

•  Tratamiento Reposición del volumen perdido Empleo de diuréticos calciuréticos (furosemide) Diálisis Manejo de la causa Calcitonina 4U/kg c/8-12hrs Bifosfanatos (pamidronato, alendronato) Glucocorticoides (hasta 300mg/día hidrocortisona)

FÓSFORO

•  Fósforo La mayor parte del fósforo en el organismo se encuentra como fosfato inorgánico El 70% del fosfato en plasma y la mayoría del celular se encuentra como: fosfato orgánico La diferencia de concentración entre el fosfato intracel y extracel es de unas dos veces ABSORCIÓN: absorbe 60 a 80% del fósforo de la dieta – yeyuno El resto (30 a 50%) se elimina por las heces

• Mecanismo de absorción: Transporte pasivo + Transporte activo mediante proteínas transportadoras Absorción similar al calcio, pero más lineal con la dieta Proceso activo regulado por la vitamina D Estímulo de absorción: Pp Vit D y la ingestión de fosfatos Inhibición de la absorción: Formación de quelatos de fosfatos con cationes

• . La fosfaturia depende en forma directa de la ingesta de fosfatos y de la absorción intestinal El P eliminado es muy variable, pero la fracción excretada = fracción absorbida Filtración glomerular: P ionizado + P-cationes: 90% ultrafiltrable P-proteínas plasmáticas: 10% no difunde x mem El 85% se reabsorbe y el 15% se elimina x orina (80% en tubulo proximal y 20% distal

• Fosfato Recién nacido 4.5-9.0mg/dL 10 días – 24 mes 4.5-6.7 24 mes – 12 años 4.5-5.5 > 2 años 2.7-4.5

• . Hipofosfatemia(<4.5mg/dl) Ayuno Desnutrición proteica-energética Sx de malabsorción Trastornos cel asoc a alcalosis resp o met Tx de la cetoacidosis diabética Administración de corticoides Aumento de la pérdida renal (defectos del tubo renal, adm diuréticos) Déficit vit D y raquitismo resistente a la vitamina D Lactantes con muy bajo peso al nacimiento cuando el aporte no satisface la demanda

•  Cuadro clínico Es sintomático sólo con niveles muy bajos (< lmg/dL), con aparición de: Irritabilidad Parestesias Confusión Convulsiones Apnea en RN (VLBW) Coma

• . Hiperfosfatemia (>5.5mg/dl) Hipoparatiroidismo (raramente aparece en ausencia de insuficiencia renal) Reducción del FG < 25% Exceso de administración de fosfato (VO o IV o enemas) Fármacos citotóxicos para el tratamiento de neoplasias malignas

•  Cuadro clínico Los síntomas son secundarios a la hipocalcemia resultante

• Tratamiento Restrigir fosfato de la dieta Administrar quelantes de fosfato (carbonato cálcico, hidróxido de aluminio, administrar con precaución en la IR)

 MAGNESIO

• Magnesio Es un ion intracelular En el plasma circula el 1% del magnesio corporal total (55% en forma iónica, 20% unido a proteínas y el resto en complejos) En el tejido óseo mineralizado se encuentra un 70% ABSORCIÓN: Se absorbe en proporción variable, no regulado por Vit D

• 29. Manejo renal del Mg: La mayor parte del Mg circulante es ultrafiltrable por lo que el 95% se reabsorbe en el túbulo renal La hipercalcemia, la depleción de fosfatos y la expansión de volumen disminuyen la capacidad de reabsorción La aldosterona y PTH tamb modulan la excreción NIVELES: 1.3-2.0 mEq/l

• Hipomagnesemia (<1.3mEq/l) Aumento de la pérdida urinaria (diuréticos) Aumento de la pérdida GI (sx malabsorción) Etiologías endocrinas: DM, trastornos de la PTH, hiperaldosteronismo Disminución del aporte (fluidoterapia parenteral prolongada con solciones sin Mg)

• Tratamiento Requerimiento: 50 – 100mg/kg/día Agudo: administrar sulfato de magnesio Crónico: óxido o sulfato de magnesio

• . Cuadro Clínico Anorexia, náuseas Debilidad Malestar Depresión Síntomas psiquiátricos inespecíficos Espasmo carpopedal Clonus Tetania Alteraciones del ECG: ectopia auricular y ventricular, torsade de pointes

• . Hipermagnesemia (>2.0mEq/l) Insuficiencia renal Exceso de administración (x ej. Eclampsia/preeclampsia, estatus asmático, laxantes, enemas, administración de Mg para el atrapamiento de fosfato en la IR

• Cuadro clínico Disminución de los reflejos profundos Letargia Confusión Insuficiencia respiratoria (en casos extremos) Los neonatos nacidos prematuramente después de una tocólisis con Sulfato de Mg presentan un riesgo elevado de secuelas respiratorias, pero los niveles de Mg tienden a normalizarse en 72hrs.

• . Tratamiento Interrumpir el suplemento de magnesio Diuresis Administrar suplementos de calcio como el cloruro cálcico, glucetato cálcico o gluconato cálcico Diálisis cuando existen niveles que suponen riesgo vital