CLASSIFICAZIONE DEI CALCOLI BILIARI 0Bilirubinato di calcio, palmitato di calcio < 25%Vie...

CLASSIFICAZIONE DEI CALCOLI BILIARI

0Bilirubinato di calcio,

palmitato di calcio

< 25%Vie biliariPigmentari marroni

60Bilirubinato di calcio, calcio

fosfato e carbonato

< 10%Colecisti, Vie biliari

Pigmentari neri

15Colesterolo, bilirubina,

calcio

> 25% - < 75% Colecisti, Vie biliari

Colesterolo misti

0Colesterolo> 75%Colecisti, Vie biliari

Colesterolo puro

% RADIOOPACHI

PRINCIPALI COSTITUENTI

CONTENUTO IN COLESTEROLO

LOCALIZZAZ.TIPI DI CALCOLI

RELAZIONE TRA ASPETTO RADIOLOGICO E COMPOSIZIONE

CHIMICA DEI CALCOLI BILIARI

Calcoli

Radioopachi Radiotrasparenti

Pigmentari Colesterolo Pigmentari

75% 25% 80% 20%

10% 90%

FREQUENZA DEI VARI TIPI DI CALCOLI BILIARI

10%

75%15%

Pigmentari

Colesterolo puro

Colesterolo misto

EPIDEMIOLOGIA DELLA CALCOLOSI COLESTEROLICA

• In Italia, circa il 10% degli uomini ed il 20% delle donne (popolazione adulta) ha i calcoli o è già stato colecistectomizzato

• Il 70-80% delle persone con i calcoli è asintomatico (non ha mai avuto coliche biliari)

• La prevalenza della calcolosi aumenta progressivamente con l’età

EPIDEMIOLOGIA DELLA CALCOLOSI COLESTEROLICA

• L’1.5-3% dei soggetti con colelitiasi inizialmente asintomatica presenta coliche biliari

• Solo lo 0.3% della calcolosi asintomatica sviluppa una complicanza

• Quando la calcolosi diventa sintomatica vi è un’elevata frequenza di recidive e complicanze

PATOGENESI DELLA COLELITIASI COLESTEROLICA

Patogenesi multifattoriale

Dieta, obesità, ormoni

Secrezione di bile eccessivamente

satura in colesterolo da parte del fegato

Predisposizione genetica

Alterata funzionalità colecistica

Cristalli di colesterolo monoidrato

nella bile colecistica

LITIASI BILIARE COLESTEROLICA

• La bile è una soluzione acquosa in cui il colesterolo è veicolato all’interno di micelle e vescicole.

• Le micelle rendono solubile il colesterolo poichè sono costituite da colesterolo, fosfolipidi e acidi biliari.

• Le vescicole contengono colesterolo non solubile poiché sono costituite da colesterolo e fosfolipidi

• Il diverso rapporto tra micelle e vescicole dipende da: - diluizione della bile - composizione in acidi biliari.


• Esiste una capacità critica di solubilizzazione del colesterolo da parte degli acidi biliari e dei fosfolipidi, superata la quale la bile diventa soprasatura di colesterolo

• Quando il colesterolo è in eccesso nella bile, si formano cristalli di colesterolo monoidrato

STRUTTURE DI TRASPORTO DEL COLESTEROLO NELLA BILE

=Quantità nella bile dei pazienti con calcolosi

rispetto ai controlli

NotevoleBassaTendenza a formare cristalli di colesterolo

SfericheDiscoidale? Cilindrica?

Forma

20-802-12Diametro (nm)

Colesterolo + Fosfolipidi

Colesterolo + Fosfolipidi +

Sali biliari

Composizione lipidica

VESCICOLEMICELLE MISTE


Vescicole

Micelle

Cristalli di colesterolo monoidrato

Colesterolo non solubilizzato

LITIASI BILIARE COLESTEROLICA Ruolo degli acidi biliari

Nei pazienti con calcolosi colesterolica

Il pool totale degli acidi biliari nel circolo

entero-epatico è diminuito

La concentrazione biliare dell’acido

desossicolico è aumentata

LITIASI BILIARE COLESTEROLICA Ruolo dell’acido desossicolico

• L’acido desossicolico (secondario), particolarmente idrofobo, è in grado di legare maggiori quantità di colesterolo, rispetto agli altri acidi aumento colesterolo nella bile

• L’aumentata concentrazione di acido desossicolico è correlata ad un prolungamento del tempo di transito intestinale che favorisce il catabolismo dell’acido colico (primario) a desossicolico, ad opera di deidrossilazione batterica

• La dieta ricca di zuccheri e povera di fibre induce flora batterica fermentativa e rallenta il tempo di transito aumentata sintesi di acido desossicolico

SOPRASATURAZIONE COLESTEROLICA DELLA BILE

Percentuali molari di colesterolo, sali biliari e fosfatidilcolina

Contenuto in acqua della bile

Bile soprasatura

Micelle +

vescicole

Solo se presente un altro cofattore patogenetico

Cristalli di colesterolo monoidrato nella bile

Bile sottosatura

Micelle

No cristalli

Modificazione


Bile soprasatura prodotta dall’epatocita

Cristalli di colesterolo in soluzione

Aggregazione dei cristalli di colesterolo (fango biliare, microlitiasi = diametro < 2 mm)

Formazione di calcolo di colesterolo puro all’interno della colecisti

Deposito di sali di calcio nel calcolo (calcoli calcificati)

CALCOLO DI COLESTEROLO MISTO

PATOGENESI DELLA COLELITIASI COLESTEROLICA

Sopra-saturazione colesterolica

della bile

Ipomotilità colecistica

Aumentata quantità di vescicole nella

bile colecistica

Proteine antinucleanti o proteine pronucleanti

nella bile colecistica

CRISTALLI

CALCOLOSI COLECISTICA Ruolo della contrattilità della colecisti

I pazienti con calcoli presentano:• volume della colecisti a digiuno

(basale) maggiore rispetto a quelli non litiasici

• difetto di svuotamento in circa il 30% dei casi

Stasi biliare endo-colecistica

CONTRATTILITA’ COLECISTICA NEI PAZIENTI CON COLELITIASI DI

COLESTEROLO

Normocontrattori

Ipocontrattori

Normocontrattori (72%)

Ipocontrattori (28%)

PROTEINE ANTINUCLEANTI NELLA BILE COLECISTICA

• I fattori antinucleanti ritardano la formazione e riducono la velocità di crescita dei cristalli di colesterolo

• Dati a sostegno dell’esistenza di proteine “Anti-nucleanti” / “Pro-nucleanti” (muco e proteine della flogosi) nella bile colecistica:– Circa il 60-70% dei soggetti senza calcoli, nonostante abbia la

bile colecistica soprasatura, non forma cristalli di colesterolo

– Nella bile di soggetti portatori di calcoli il colesterolo tende a formare calcoli più rapidamente (6-7 gg) che nei soggetti non portatori di calcoli (15-20 gg)

• Non vi è tuttavia alcuna dimostrazione che i soggetti senza calcoli, ma con la bile soprasatura, abbiano nella bile più proteine antinucleanti dei calcolotici

FATTORI DI RISCHIO DELLA COLELITIASI COLESTEROLICA

• Fattori che si associano alla colelitiasi colesterolica :

– Obesità

– Sesso femminile

– Invecchiamento

– Numero di gravidanze

– Ipertrigliceridemia

– Ipocolesterolemia

– Farmaci ipolipemizzanti (clorofibrato, colestiramina)

– Familiarità

– Diete a basso contenuto calorico / di fibre

PATOLOGIE ASSOCIATE ALLA COLELITIASI COLESTEROLICA

Diabete Cirrosi epatica Angina pectoris Infarto del miocardio Ulcera peptica

Patologia / Resezione dell’ileo terminale (mancato riassorbimento dei sali biliari)

Patologie che richiedono NTP (mancata contrazione della colecisti)

PATOGENESI DELLA CALCOLOSI PIGMENTARIA

Carico di bilirubina al fegato (iperemolisi)

Idrolisi della bilirubina coniugata nella bile (Glicuronidasi batteriche e non; idrolisi non enzimatica)

Funzionalità della mucosa colecistica (difetto di acidificazione della bile)

Idrolisi della fosfatidilcolina nella bile (Fosfolipasi batteriche e non; idrolisi non enzimatica)

Bilirubina non coniugata nella bile

Calcio libero nella bile

Ac. Palmitico libero nella bile

Calcoli Pigmentari

Neri

Calcoli Pigmentari

Marroni

CALCOLI PIGMENTARI NERI

FATTORI DI RISCHIO DELLA CALCOLOSI PIGMENTARIA

• Le patologie che si associano alla calcolosi pigmentaria sono:

–Malattie emolitiche

– Cirrosi epatica

– Fibrosi cistica

– Infezioni delle vie biliari

calcoli neri

calcoli marroni

CLINICA DELLA COLELITIASI

• La colica biliare è il sintomo caratteristico della calcolosi colecistica

• Dolore all’epigastrio e/o all’ipocondrio destro di durata non inferiore ai 30 minuti

• Dolore irradiato al dorso, per lo più a destra, in sede sotto-scapolare

• La dispepsia non dolorosa non è in genere causata dalla colelitiasi, bensì da patologie / disturbi funzionali del tratto digestivo superiore

DIAGNOSTICA DELLA CALCOLOSI DELLA COLECISTI

• ECOGRAFIA : accurata valutazione di calcoli e fango biliare valutazione della contrattilità e della parete della colecisti (Colecistochinina / Ceruleina)

• CT SCAN:– Dimensioni dei calcoli

– Grado di calcificazione dei calcoli

– Natura dei calcoli (scarsa accuratezza)

DIAGNOSTICA DELLA CALCOLOSI DELLE VIE BILIARI

• ECOGRAFIA : - documentazione di calcolo - dilatazione biliare

• MRCP : - morfologia delle vie biliari intra- / extra-epatiche - scarsa accuratezza per calcoli < 5 mm e pre-papillari

• EUS : - microlitiasi / fango biliare - calcolosi pre- / intra-papillare

• ERCP : - accurata morfologia biliare e della giunzione bilio-pancreatica - rischio di complicanze

LITIASI DELLA VIA BILIARE

Calcoli di piccole dimensioni, microcalcoli (< 2 mm) e fango biliare sovente non sono visibili con ecografia / MRCP / TC / ERCP ma solo con EUS

La calcolosi non documentata del coledoco determina nel tempo la disfunzione dello sfintere di Oddi

La presenza di dolore biliare recidivante associato a colestasi è indicativa di microlitiasi/ fango biliare e/o disfunzione dello sfintere di Oddi, anche se non documentati

Sensibilità 98% 94%

Specificità 95% 72%

PPV 90% 62%

NPV 100% 96%

Bassa probabilità per calcolosi del coledoco

Materne R et al. Endoscopy 2000

EUS MRCP

COMPLICANZE DELLA COLELITIASI

Calcoli nella colecisti

Colecistite acuta

Fistole bilio-digestive

Perforazione colecisti

Ileo biiare

Peritonite

Ostruzione dotto cistico

Idrope Empiema

Migrazione nel dotto cistico

Migrazione nel coledoco

Ostruzione coledoco

Compressione epatico comune

Colestasi

Colangite acuta

Pancreatite acuta

Colestasi

Colangite acuta

Emobilia


• Presenza di calcoli nella colecisti

– Colecistite Acuta: nel 90-95% dei casi è associata alla calcolosi. Può essere flemmonosa o gangrenosa (favorita dal decubito dei calcoli sulla parete)

– Perforazione: possibile grave sequela della colecistite acuta. Mortalità del 30% per peritonite

– Fistole Bilio-Digestive: secondarie ad aderenze pericolecistiche da colecistiti ricorrenti. Se migrano calcoli grandi, si ha ileo biliare


• Ostruzione del dotto cistico

– Idrope della colecisti: l’ostruzione del dotto cistico provoca aumento del volume dell’organo per accumulo di liquido trasparente con mucina ed elettroliti

– Empiema della colecisti: eventuale complicanza ulteriore dell’idrope per suppurazione del liquido endoluminale


• Migrazione di calcoli nel dotto cistico con compressione sull’epatico comune (Sindrome di Mirizzi)

– Colestasi extraepatica

– Colangite acuta: se non trattata precocemente provoca grave stato settico

– Emobilia: erosione della parete della via biliare principale con rottura di un vaso sanguigno ed emorragia nel canale intestinale

COMPLICANZE DELLA COLELITIASI • Migrazione di calcoli nella via biliare principale

– In più del 70% dei casi i calcoli del coledoco sono di origine colecistica. Talora possono passare spontaneamente in duodeno

– Pancreatite acuta: la calcolosi del coledoco è la causa più frequente di pancreatite acuta

– Colangite acuta

– Ittero ostruttivo

CANCRO DELLA COLECISTI

• La prevalenza autoptica è dello 0,43% nei non litisiaci e dell’1,8% nei portatori di colelitiasi

• Diagnosi tardiva (già metastasi per contiguità ed a distanza). Il 75% dei carcinomi della colecisti sono diagnosticati quando sono inoperabili.

• La mortalità ad un anno dalla diagnosi è di oltre il 90%. Solo il 5% di sopravvivenza a 5 anni

TRATTAMENTO DELLA CALCOLOSI BILIARE

• Trattamento dei sintomi (colica biliare)

• Trattamento della calcolosi della colecisti

• Trattamento delle complicanze: - colecisti - vie biliari

TRATTAMENTO DELLA COLICA BILIARE

TERAPIA

• La terapia si basa su antispatici e antidolorifici per via parenterale– Antispatici

– Analgesici ad azione centrale (Non la morfina perché provoca spasmo dello Sfintere di Oddi)

– FANS (potenti inibitori della prostaglandine)

NON ESISTE UNA TERAPIA PREVENTIVA

TRATTAMENTO DELLA CALCOLOSI DELLA COLECISTI

Sintomatica (coliche)

Sintomatica (coliche) Asintomatica

Colecistectomia (urgenza/elezione)

- calcoli radiotrasparenti - fango biliare - assenza di calcificazioni - colecisti funzionante

- diabetici giovani - donne che vogliono gravidanze - richiesta del paziente

Dissoluzione orale (acidi biliari)

Insuccesso o recidiva

Colecistectomia

Attesa

SI

TRATTAMENTO DELLE COMPLICANZE DELLA LITIASI BILIARE

Colecistite acuta Empiema della

colecisti

Calcolosi del coledoco Ostruzione del dotto cistico

Colecistectomia (urgenza/elezione)

- ERCP - PTC

- Chirurgia

Disfunzione dello sfintere di Oddi

ERCP

SI

Colecistectomia ERCP

LITIASI DELLA VIA BILIARE Fattori predittivi di calcolosi del

coledoco

Età > 55 aa Documentazione / sospetto US di calcoli Diametro del coledoco > 6 mm (con colecisti) Bilirubina diretta > 51 micromol/l Colestasi persistente 72 ore dopo la colica

Tutti i fattori presenti: probabilità di litiasi = 95%

Assenza di un fattore: probabilità di litiasi = 20%

COLESTASI Sospetta calcolosi del coledoco

In presenza di fattori di rischio :

ERCP procedura di prima scelta - terapeutica - costo / efficace

In assenza di fattori di rischio :

MRCP procedura di prima scelta ma ridotta sensibilità e specificità - calcoli < 5 mm - vie biliari non dilatate EUS / ERCP

ERCP Colangio-pancreatografia retrograda transpapillare

Papilla di Vater

Papilla di Vater Anatomia

endoscopica

Caruncula

Orifizio

Plica semicircolare trasversa

Frenulo

Sfintere di Oddi

Sfintere proprio: - extra-duodenale - parete duodenale

Sfintere comune: - sottomucosa - papilla di Vater

Infundibulo biliare: - parete duodenale - sottomucosa

Papillosfinterotomia endoscopica Sezione dello sfintere biliare

Papillosfinterotomia Endoscopica Estensione della

sezione sfinteriale

Endoscopic biliary

sphincterotomy

Precut papillotomy

Precut papillotomy

Time 0 3 months later

Common bile duct stone extraction

Mechanical lithotripsy

Mechanical lithotripsy

Giant stones

Stone above CBD stricture

Papillary fibrosis

Multiple impacted stones

CALCOLOSI DEL COLEDOCO Approccio diagnostico

Costo efficacia di MRCP, ERCP, EUS, IOC

Procedura meno costosa : probabilità di litiasi < 15% = IOC probabilità di litiasi 15-58% = EUS probabilità di litiasi > 58% = ERCP

Miglior rapporto costo / efficacia : probabilità di litiasi 7-45% = EUS probabilità di litiasi > 45% = ERCP

Arguedas et al. Am J Gastroentrol 2001

LA COLECISTECTOMIA

• La mortalità per colecistectomia è variabile tra lo 0,3 e l’1,8%

• In elezione può essere eseguita sia per via laparotomica che laparoscopica

• Nei casi complicati è preferibile la via laparotomica

TRATTAMENTO DELLA CALCOLOSI DELLE VIE BILIARI INTRAEPATICHE ED EXTREPATICHE

Vie biliari extraepatiche

• I calcoli della via biliare principale sono asintomatici solo in una minoranza dei casi e comunque non tendono a restare tali nel tempo

• Se non vi sono controindicazioni (lunga stenosi del coledoco terminale, gravi coagulopatie, calcoli troppo grandi) la terapia di prima scelta è la papillosfinterotomia endoscopica con estrazione dei calcoli

• La colangite acuta e la pancreatite acuta biliare sono un’indicazione alla terapia endoscopica in urgenza


Vie biliari intraepatiche

• Nella maggior parte dei casi la calcolosi delle vie biliari intraepatiche è asintomatica, in tal caso non è indicata alcuna terapia

• Qualora sia sintomatica si deve tentare litotrissia in corso di colangiografia percutanea transepatica

• In caso di insuccesso è indicata la chirurgia


Vie biliari extraepatiche

• E’ indicata comunque una terapia anche nei rari casi in cui essa sia asintomatica poiché difficilmente rimane tale

• La terapia di scelta è la colangiografia retrograda endoscopica con sfinterotomia e estrazione dei calcoli

• Qualora questa manovra non abbia successo, prima di avviare il paziente alla chirurgia, è indicato tentare la litotrissia

LITIASI BILIAREIndicazione ad ERCP operativa pre-VLC

(841 ERCP ; 95 ERCP pre-VLC)

- Documentazione / sospetto di calcoli US - Diametro del coledoco > 10 mm - Bilirubina diretta > 3 mg / dL

- ALT, Fosfatasi alcalina, gamma-GT > 30% v.n. persistenti dopo 72 ore

COLEDOCOLITIASI / SOD TIPO 1 96.8% DEI CASI

Masci et al. Eur J Gastroenterol Hepatol 1999

ERCP Indicazioni diagnostiche biliari

colestasi / ittero ostruttivo con MRCP normale

colestasi / ittero ostruttivo con vie biliari dilatate e MRCP non diagnostica

dolore ricorrente biliare, in asssenza di colestasi, con MRCP-S normale

citologia / istologia di stenosi organiche o patologia della papilla di Vater

Colestasi intra-epatica

Colangite sclerosante Small duct disease

Colangite sclerosante Localizzazione al lobo epatico destro

Calcolosi del coledoco con stenosi del segmento biliare dello sfintere di Oddi

Microlitiasi del coledoco

Colestasi extra-epatica

Sindrome di Mirizzi

Calcolosi a stampo del coledoco

SPHINCTER OF ODDI DYSFUNCTION (Milwaukee classification, Modified ‘91)

BILIARY TYPE PANCREATIC TYPE

Type I Biliary-type pain Pancreatic-type pain

LFT Amylase/Lipase

CBD dilatation MPD dilatation

Delayed drainage Delayed drainage

Type II Biliary-type pain Pancreatic-type pain

One or two of above items

Type III Bilary-type pain Pancreatic-type pain

+

Disfunzione

dello sfintere di

OddiSegmento

biliareSegmento biliare e pancreatico

Segmento pancreatico

ERCP Indicazioni terapeutiche biliari

calcolosi / microlitiasi delle vie biliari intra- ed extra-epatiche

stenosi organiche delle vie biliari intra- ed extra-epatiche

drenaggio biliare in presenza di colangite acuta

patologia organica della papilla di Vater

patologia funzionale dello sfintere di Oddi

Sensibilità 98%

Specificità 99%

PPV 99%

NPV 98%

Calcolosi del coledoco EUS

Costo medio per paziente EUS € 374, 50

ERCP € 443,80 p< 0.001 Buscarini E et al. GE 2003

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