METABOLISMO DE CALCIO, FOSFORO Y MAGNESIO

YAHAIRA RAMIREZ DE LOS SANTOS

R2 MFYCRotación Rural EAP Piedrabuena

(Feb 2011)

INTRODUCCIÓN CALCIO es muy importante en la conducción nerviosa, es

indispensable para el potencial de membrana en las células excitables, forma parte del mecanismo secretor de diversas hormonas.

FOSFORO es el más importante de los fosfolípidos de las membranas celulares; es el componente metálico de los nucleótidos de alta energía celular; en respuesta hormonal, fosforila la proteinquinasa y algunas enzimas del borde en cepillo.

MAGNESIO potente regulador de la (PTH) y actúa como sensor de calcio en la secreción de PTH; además, es un potente inhibidor de la agregación y el crecimiento de cristales de oxalato de calcio y de otros, en la orina.

METABOLISMO MINERAL

LA (PTH), secretada por las glándulas paratiroides, es un polipéptido de cadena única constituido por 84 aminoácidos (PTH-1-84, 9500 de peso molecular); en la circulación hepática y renal sufre rupturas proteo líticas de su molécula para dar lugar a fragmentos que contienen la región amino terminal (PTH 1-34), en la circulación existe PTH intacta (1-84). La PTH intacta y la amino terminal (1-34) tienen actividad en el riñón; la PTH 1-34 es la única capaz de ejercer acciones biológicas sobre el esqueleto.

1-25- dihidroxivitamina D3 (1-25-D3 o calcitriol)

La tirocalcitonina (CT).

REGULACIÓN HORMONAL

METABOLISMO DEL CALCIO

El calcio es el catión más abundante del organismo. El 99% del calcio corporal total, unos 1.000 g en un adulto, se encuentra en la fase mineral del hueso en forma de cristales de hidroxiapatita.

En el plasma se encuentra en un 50% como calcio iónico libre, en un 10% ligado a aniones (citrato, bicarbonato) y en un 40% ligado a proteínas (fundamentalmente albúmina).

CALCIO

El calcio iónico es la fracción biológicamente activa y puede sufrir variaciones con cambios en el pH: en situaciones de acidosis diminuye su unión a proteínas y en alcalosis aumenta.

Rango ca+ sérico es de 8.5 a 10.7 mg/dl (2.1 a 2.7 mmol/L)

HIPERCALCEMIA

El hiperparatiroidismo primario y las neoplasias malignas causan el 90% de las hipercalcemias; esto nos obliga a tener en cuenta todas las hipercalcemias, incluso las asintomáticas, y realizar un diagnóstico diferencial para conocer la causa que las provoca.

HIPERCALCEMIA

CAUSAS…

Causas comunes Causas poco comunes

Hiperparatiroidismo (incluido hiperparatiroidismo ectópico). Neoplasia maligna primaria (pulmón, riñón, ovario, cabeza y cuello y esófago). Insuficiencia renal. Enfermedad maligna que daña hueso (mieloma, linfoma y metástasis).

Diuréticos tiazídicos.

Inmovilización. Litio. Vitamina D a dosis tóxicas. Hipertiroidismo. Síndrome de leche alcalinos. Síndrome de neoplasia endocrina múltiple. Enfermedades granulomatosas.

Hipercalcemia hipocalciúrica familiar.

SINTOMAS FRECUENTESA nivel gastrointestinal: A. Anorexia. B. Náuseas y vómitos. C. Estreñimiento. D. Distensión abdominal.

psiquiátrico: A. Depresión. B. Ansiedad. C. Cefalea. D. Pérdida de memoria.

A nivel neuromuscular E. Fatiga muscular de predominio

proximal. F. Hiporreflexia (si > 15 mg/dl). G. 7.Hiperreflexia, convulsiones, coma

e incluso la muerte (si existen bajas concentraciones de magnesio).

A nivel cardiovascular: A. Hipertensión arterial. B. Arritmias ventriculares. C. En ECG: acortamiento del QT a

expensas de un ST corto o ausente.

A nivel renal: A. Poliuria y polidipsia. B. Reducción del filtrado glomerular. C. Nefrocalcinosis y nefrolitiasis (la

litiasis orienta hacia una larga evolución de

la elevación del calcio en suero y va en contra de un origen neoplásico).

Otras manifestaciones: A. Úlcera péptica. B. Pancreatitis.

ANALITICAS

Calcio sérico Hormona paratiroides en suero PTHrP (proteína relacionada con PTH)

en suero Nivel de vitamina D en suero Calcio en la orina

TRATAMIENTORehidratación: 2500-4000 ml de suero salino fisiológico al

día, a un ritmo dependiendo de la gravedad de la hipercalcemia y de la situación cardiovascular del paciente, siendo necesario generalmente reponer magnesio y potasio.

Diuréticos de asa: furosemida en dosis de 10 a 20 mg/6 horas intravenosa, evitando el uso de tiazidas

Fármacos con acción Anti-vitamina D: La hidrocortisona en dosis de 100 mg/8-12 horas

intravenosa, indicada en enfermedades granulomatosas y en las hipercalcemia farmacológicas y tumorales.

TRATAMIENTO…Fármacos que originan una disminución en el recambio óseo:

A. Difosfonatos: se usa el clodronato en dosis de 4-6 mg/Kg./día, diluidos en 500ml de suero salino isotónico a pasar en 4 horas. Es el fármaco hipocalcemiante más eficaz, pero tarda en actuar entre 48 y 72 horas. Su administración diaria durante 7 días logra mantener la normocalcemia durante semanas, luego vía oral con clodronato a dosis de 800 mgs/6-12 horas.

B. Calcitonina: a dosis de 4-8 UI/kg/12 horas subcutánea o intramuscular. Tiene acción rápida pero débil. Tras dos o tres dosis se desarrolla taquifilaxia que la convierte en ineficaz.

C. Mitramicina: en dosis de 15-25 mcg/kg/día intravenosa en 500 ml de suero salino a pasar en 4 a 6 horas. Sus efectos secundarios (insuficiencia renal, trombopenia, daño hepático) limitan su uso. Comienza a actuar en 12-24 horas, debiéndose repetir la dosis cada 48 horas.

HIPOCALCEMIA

Hipocalcemia es la disminución de las concentraciones de calcio total de 8,5 mg/ dl. cifras normales de ALBUMINA, ya que el descenso de 1 gr./ dl de albúmina se acompaña de un descenso de 0,8 mg/ dl de calcio.

Calcio iónico, que se consideran de hipocalcemia cuando son inferiores a 4,6 mg/dl

CAUSAS HIPOPARATIROIDISMO DEFICIT VIT D

Hiperfosforemia

Insuficiencia renal.Administración de fosfato (intravenoso o

enemas).Rabdomiólisis.Síndrome de lisis tumoral.

Pancreatitis aguda

Síndrome de hueso hambriento 

Metástasis osteoblásticasCáncer de mama.Cáncer de próstata.

FármacosEDTASangre con citratoLactatoFoscarnetHeparinaGlucagónProtamina

SINTOMAS

Sistema nervioso central Convulsiones Edema de papila Demencia Psicosis Trastornos extrapiramidales Cataratas Calcificación de ganglios

basales Hipertensión intracraneal Signo de Chvöstek Signo de Trousseau

Sistema cardiovascular Alarga intervalo QT del ECG Disminuye la sensibilidad a Digital

Candidiasis muco cutánea Hipoparatiroidismo familiar

aislado Respiratorias Bronco espasmo Laringoespasmo

HIPOCALCEMIA

TRATAMIENTO El Calcio intravenoso se emplea en la hipocalcemia aguda o

en una situación grave.

Gluconato Cálcico disuelto en Suero Glucosado al 5%, 10 ml de gluconato cálcico al 10% a pasar en 10 minutos, seguido si fuera necesario por una infusión continua de 1 litro de suero glucosado al 5% con 100 ml de gluconato cálcico al 10% a razón de 10 gotas/ minuto.

En la hipofosforemia está indicado el carbonato cálcico. la hipomagnesemia el sulfato de magnesio (disuelto en

suero salino) ya que no responde a la administración de calcio.

CONT….

Calcio oral combinado con vitamina D en forma de lactato, gluconato o bien carbonato cálcico (caosina, carbocal, cimascal, densical, mastical, natecal) , a dosis de 2-3gr por día.

Es conveniente evitar la hipercalcemia y la hipercalciuria e instaurar una dieta estable de alimentos con contenido cálcico.

Controlar periódicamente la calcemia y la excreción urinaria de calcio. La vitamina D será en forma de calcidiol o bien Calcitriol , este último más.

FOSFORO

Se encuentran en el organismo aproximadamente entre 700mg a 1000 mg de fósforo. De esto, un 80% se encuentra en hueso, un 10% en el músculo estriado. El 10% restante se encuentra en el intracelular formando parte de fosfoproteínas, fosfolípidos y fosfoazúcares y en el extracelular como fosfato bibásico.

Una dieta normal posee aproximadamente entre 800 y 1500 mg

FOSFORO

El rango de concentración considerado normal para el fósforo en sangre es de:

- 2,7 – 4,5 mg % (0,9 – 1,5 mmol/l) en adultos

- 4 – 7 mg% (1,4 – 2,2 mmol/l) en niños.

HIPOFOSFATEMIA

Déficit o ingesta inadecuada Perdida renal de fósforo Pacientes Mal nutridos Alcoholismo Dieta rica en carbohidratos / ingesta

frecuente de quelantes como antiacidos hidroxido de aluminio.

CUADRO CLINICO

Enfermedades tubulares renales. Parestesias, letargia y cefalea. Puede encontrarse rabdomiolisis.

TRATAMIENTO

SUPLEMENTACION DE FOSFORO EN LA DIETA.

FOSFATOS POR VO. FOSFATO POTASICO IV.

HIPERFOSFATEMIA

ES LA ELEVACION DEL FOSFORO POR ENCIMA DE 4.5 mg/dl.

CAUSAS

IRA POR OSTEODISTROFIA RENAL. PSEUDOHIPOPARATIROIDISMO CALCINOSIS TUMORAL ACROMEGALIA. AUMENTO DE LA INGESTIÓN Y LA

CORRECCIÓN DE LA HIPOFOSFATEMIA.

LA ADMINISTRACIÓN DE VIT D.

CUADRO CLINICO

HIPOCALCEMIA TETANIA CALCIFICACIONES METASTASICAS HIPERPARATIROIDISMO.

TRATAMIENTO

CORREGIR CAUSA PRINCIPAL

HIDROXIDO DE ALUMINIO

MAGNESIO

Este metal se elimina a través de orina en 100%, si aparece mas de 10mEq, seria un aumento o hipermagnasemia ya que deberia ser cero con riñones normales.

HIPERMAGNASEMIA.

IRA ENEMAS DE SULFATO DE

MAGNESIO ADM. PARENTERAL DE MAGNESIO ENF. DE ADDISON. HIPERPARATIROIDISMO INTOX. CON LITIO

CUADRO CLINICO

Si es inferior a 4mEq no presentan signos ni síntomas.

Disminución de la transmisión neuromuscular y progresivo.

Nauseas, vómitos, letargo, confusión y depresión respiratoria.

Bradicardia e Hipotensión. EMPEORA CON HIPOCALCEMIA

AGREGADO.

TRATAMIENTO

CORREGIR CAUSA. ADM. CALCIO 5-10 mEq GLUCOSA INSULINA HEMODIALISIS Y EXANGUINO

TRANSFUSION (si es necesario).

HIPOMAGNASEMIA

ES DIFICIL EL DEFICIT CORPORAL DE MAGNESIO

PERDIDA DE MASA CELULAR. AYUNO PROLONGADO. PERDIDA SELECTIVA DEL

MAGNESIO POR EL RIÑON. KWASHIORKOR

CUADRO CLINICO

MANIFESTACIONES INESPECIFICAS.

TRATAMIENTO

SULFATO DE MAGNESIO AL 50% IV. SUPLEMENTOS DE 100 mg/dia.

MAS SI HAY CETOACIDOSIS. OXIDO DE MAGNESIO 1mg/kg/dia

GRACIAS!!!!