La gestione pratica delle orticarie

Carlo Caffarelli

Gestione dell’orticaria

� Diagnosi corretta

� Rassicurazione

� Spiegazioni accurate

� Rimozione dei fattori aggravanti e scatenanti se possibile

� Ottimizzazione della terapia farmacologica anti-mediatori

� Allergia

• L’esecuzione di indagini allergologiche per alimenti, additivi, aeroallergeni

o farmaci non è indicata in assenza di convincente storia della relazione tra esposizione all’allergene e comparsa dei sintomi.

• In caso di indicazioni anamnestiche e di test positivi, la diagnosi può

essere definitivamente dimostrata attraverso un approccio basato

sull’eliminazione dell’allergene e sul successivo test di provocazione.

� Infezioni

La ricerca di foci o patologie infettive sistemiche va intrapresa solo in

presenza di elementi clinico-anamnestici o di laboratorio suggestivi.

� Autoimmunità

• Il test intradermico con siero autologo (ASST) va considerato un

test di screening per evidenziare la presenza di autoanticorpi e non va

ritenuto un esame routinario nell’approccio diagnostico alla OC in età

pediatrica. • Nei bambini con OC comune è consigliabile l’esecuzione di indagini volte

a ricercare un’associazione con la celiachia e malattie tiroidee ma

non con altre malattie autoimmuni o di altra origine.

Il quesito diagnostico

• Indumenti aderenti e

scarpe strette.

• Sfregamenti sulla cute.

• Stress emotivi

• Indumenti di lana ed a trama grossa.

Contenimento dei fattori aspecifici

• Esercizio fisico , bagni caldi se in causa

• Esposizione al freddo se in causa

• Farmaci ad azione mastocitoliticadiretta (codeina), aspirina e fans, alcool

Contenimento dei fattori aspecifici

Reazioni di ipersensibilità ai FANS

Tipo Reazione clinica Comparsa Note

Nonimmunomediate –

cross intolerants

Malattia cutanea esacerbata da FANS (NECD)

Orticaria/angioedema Immediata(15’-60’) ma fino a 24 ore

Storia di orticaria cronica attiva o in remissione.

Orticaria–angioedema indotto da FANS (NIUA)

Orticaria/angioedemaVomito e dolore addominale sono rari

Immediata Soggetti senza orticaria.

Immunomediate -selectivereactors

Orticaria/angioedema o anafilassi indotti da singolo FANS (SNIUAA)

Orticaria/angioedema/anafilassi

Immediata Atopia, allergia alimentare o a farmaci

Reazioni di ipersensibilità ritardata indotte da singolo FANS (SNIUDR)

Cute: -Lievi: orticariaritardata, eriemafisso, esantemi maculo papulari o bollosi, fotosensibilità,dermatite da contatto.-Gravi:DRESS, AGEP, SYS, TEN.

Altri organi: epatite, polmonite, nefrite

Ritardata (dopo 24 hr)

CSU due to histamine intolerance appears to be rare and is unrelated to history and diet. Avoidance diets low in pseudoallergens can improve urticaria symptoms, and this is probably not due to the absence of dietary histamine.

� 157 adults with CSU went on a histamine-free diet followed by a double-blind, placebo-controlled oral histamine provocation.

� 72 (46%) responded on diet with UAS7 reduction of ≥7.

Histamine intolerance in chronic spontaneous urticaria

Siebenhaar F et al. JEADV 2016 DOI: 10.1111/jdv.13778

27 (17%) patients had a positive challenge.

Positive response to diet: 26% of challenge +, 35% of challenge -

130 ptswith negative challenge

Rajan JP et al.. J Allergy Clin Immunol pract 2014; 2:168–71

� 100 pz, 14 -67 aa con OCS

� Il challenge in singolo ciecocon 11 additivi alimentaririsultò positivo in 2 casi.

� Questi 2 pz. ripeterono ilchallenge in doppio ciecocontro placebo con esitonegativo.

La dieta priva di conservanti e additivi non è raccomandata per i pazienticon orticaria cronica.

Sensibilità agli additivi nei cibi e neifarmaci in pazienti con orticaria cronica

Comorbidità di OCS e malattie tiroidee autoimmuni

Kolkhir P et al. Allergy. 2017;1–21

� L’OCS negli adulti ha una forte associazione con livelli elevati di autoAbantitiroidei (AA) IgG con frequenza≥10% in 17/24 studi. Nei bambini illegame è debole, presente solo in 1/9 studi.

� I pazienti con OCS presentano più alti livellidi AA IgG, specie IgG anti-TPO (evidenzaforte) e IgE-anti-TPO (evidenza debole) deicontrolli.

� L’incremento di AA IgG nell’OCS non è legato a durata o gravità della malattia, genee, età, esito ASST.

� L’OCS è migliorata da levotiroxina neisoggetti con malattia tiroidea (forte evidenza). I primi effetti si vedono dopo 3-12 settimane. Non ci sono studi RDBPC.

� La tiroxina non è efficace sull’OC nei pazienti eutiroidei con autoAb antitiroide.

Kolkhir P et al. Allergy. 2017;1–21

05

1015202530

28

17

26

15 14 137OR

Orticaria cronica e malattie autommuni

Confino Cohen R J Allergy Clin Immunol 2012;129:1307

• 12,778 adulti con orticaria cronica vs 10,714 controlli

Celiachia. Nel bambino con OC il rischio di celiachia è aumentato di 8-10 volte. A volte è riportata la remissione dei sintomi cutanei dopo dieta gluten-free. Per converso, la frequenza tanto di OC in pazienti celiaci è lievemente aumentata.(Caminiti L. Pediatr Allergy Imm 2005;16:428. Ludvigsson JF. Eur J Derm 2013;23:681)

LES. La presenza di OC nei bambini con LES è molto rara (0-1% dei casi) rispetto a quanto riportato negli adulti (Kolkhir P, Clin ExpAllergy. 2016;46:275)

EFFETTILEGATI

AL RECETTORE H1

NEL SNC

SUPERAMENTO DELLA BEE PER LA LIPOFILIA

- Effetto paradosso:distonia, discinesia, agitazione, confusione, allucinazioni, tremori.

-Sonnolenza, disturbi cognitivi, cefalea, vertigini, tinnito.

I neurotrasmettitori inibiscono il risveglio (GABA) o lo promuovono (orelina, istamina, 5ht,nor, dopamina). l’azione dell’istamina che facilita il risveglio è b loccata dall’anti-H1. (Saper Nature 2005)

Antiistaminici di 1a generazioneEffetti avversi

Ad alte dosi: tachicardia, aritmie, allungamento QT (effetti dose-dipendente)

Secchezza delle fauci, stipsi, disuria, pollachiuria, ritenzione urinaria, diplopia Effetto antinausea, antivomito, antiparkinson.

Aumento dell’appetito e del peso (Ciproeptadina, Chetotifene)

.

Ipotensione ortostatica.

EFFETTI NON LEGATI AL RECETTORE H1

Recettori muscarinici .

Cuore: recettori muscarinici, α-adrenergici, blocco dei canali ionici.

Recettore serotoninico

Recettore α-adrenergico (fenotiazine).

Antiistaminici di 1a generazioneEffetti avversi

Rispetto a quelli di 1a generazione:

Ridotti effetti collaterali-Scarsa o nessuna affinità per i recettori muscarinicicolinergici

-Minore lipofilia, ridotto attraversamento BEE, meno effetticollaterali da azione sul SNC: sedazione.

Durata d’azione prolungata: maggiore specificità ed avidità per recettoreH1 per l’effetto dell’istamina

Non accertata l’importanza clinica delle azioni antiallergiche ed antiinfiammatorie osservate in studi sperimentali. Inibiscono il rilascio di mediatori da mastcellule e basofili attraverso l’ inibizione dei canali degliioni Ca (Rimmer CEA ‘90);riducono la risposta precoce al challenge allergenico, come livello delle molecole d’adesione proinfiammatorie, citochine, mediatori come istamina, LCT e PG (Ciprandi, CEA ‘99).

Antiistaminici di 2a generazione

MA………

� OXATOMIDE DA USARE CON MOLTA CAUTELA SOPRATTUTTO NELBAMBINO:In caso di sovradosaggio provoca sonnolenza, torpore, sintomiextrapiramidali, ipereccitabilità, agitazione, midriasi, spasmi muscolari e,nei casi più gravi, prolungamento del tratto QTe perdita di coscienza

� ASTEMIZOLO (TOLTO DAL COMMERCIO) E TERFENADINA.essendo metabolizzati dal citocromo P450, se assunti insieme a farmaciche lo inibiscono (per esempio, macrolidi e chetoconazolo, succopompelmo), si accumulano con i loro metaboliti nell’organismocausando effetti anche gravi a livello cardiaco, come tachicardia etorsione di punta.

Antiistaminici di 2a generazioneEffetti avversi

Età Principio attivo Inizio d’azione

> 1 anno – Desloratadina (US>6 m) – 1 hr

> 2 anni – Cetirizina (US>6 m)*

– Levocetirizina*

– Loratadina

– Rupatadina

– 30’

– 1 hr

– 1 hr

– 15’-45’

>12 anni – Bilastina

– Ebastina (>2 aa in Europa)

– Fexofenadina

(US>2 aa,GB>6 aa)

– Mizolastina

– 30’-60’

– 2 hr

– 1 hr

– 1 hr

Anti-H1 di 2a generazione per uso orale pediatrico in monosomministrazione

•* dose divisa in 2 somministrazioni/die se < 6 aa•Sedazione : cetirizina>levocetirizina,bilastina; •Levocetirizina>desloratadina

(Simons NEJM ‘04, Day Int J Cl Pract ‘04, Mullol Allergy ’08,Fitzsimons ADC in Pr ’15, Practice Paramater urticaria: update. JACI ‘14)

< 40%-50% delle OC risponde alla dose standard. (Sharma M, Cochrane Database SystRev. 2014; Guillen-Aguinaga S BJD 2016:175;1153)

• Non sono disponibili Studi di confronto in età pediatrica sull’efficacia degli anti-H1-2^ gen.

• La risposta terapeutica e l’entità della sedazione per ogni singolo farmaco presentano larga variabilità interindividuale.

• In caso di insuccesso è ragionevole la somministrazione di un altro preparato.

Antiistaminici Anti-H1

Glucocorticoidi sistemici

• Portano a riduzione del prurito e più rapida risoluzione

dell’orticaria.

• Sono da utilizzare per brevi periodi, nelle forme acute e

nelle riacutizzazioni di quelle croniche anche se mancano

studi controllati.

• A lungo termine vanno evitati per il rischio di importanti

effetti collaterali

• Unici farmaci efficaci nell’OC ritardata da pressione

Pollack CV Ann Emerg Med 1995;26:547-551

� 43 adulti con orticaria acuta senza anafilassi da non più di 24 ore.

� Setting, Pronto Soccorso

� Studio RPCDB. � Difenidramina 50 mg

IM poi idrossizina 25 mg /4-6 ore +•20 mg/12 ore per osdi prednisone o •placebo

� Follow-up dopo 2 e 5 giorni.

Aggiunta del prednisone all’anti-H1 di 1a gen. nell’orticaria acuta

00,5

11,5

22,5

33,5

44,5

5

Punteggio prurito a2 gg

Punteggio prurito a5 gg

Prednisone Placebo

P<0.0001

P<0.0001

Barniol C Ann Emerg Med 2017

� 100 adulti con orticaria acuta senza anafilassi da non più di 24 ore.

� Setting, Pronto Soccorso

� Studio RPCDB. � 5 mg/die di cetirizina

+•40 mg/die per os di prednisone o •placebo per 4 giorni.

� Follow-up telefonico a 2 giorni e a 5 giorni con uguale risultati di efficacia.

Aggiunta del prednisone all’anti-H1 di 2a gen. nell’orticaria acuta

67% 70%79% 78%

Risoluzione prurito Risoluzione pomfi

Prednisone Placebo

Studi RCT in adulti1. Finn AF et al. J Allergy Clin Immun 1999;103:10712. Dubertret L et al Eur J Dermatol 2007; 17:2233. Staevska M et al. J Allergy Clin Immun 2010;125:676.4. Siebenhaar F et al. J Allergy Clin Immun 2009;123:672.5. Krause K et al. Allergy 2013; 68: 921.6. Abaijan et al. Acta Derm Venereol 2016; 96: 56.

Anti-H1 Forma di Orticaria Incremento della dose

Efficaciamaggiore

Cetirizina Cronica (3) 4 volte Si

Desloratadina Cronica (3)da freddo (4)

4 volte4 volte

SiSi

Bilastina da freddo (5) 4 volte Si

Rupatadina Cronica da freddo (6)Cronica (2)

4 volte Si

Fexofenadina Cronica (1) 2-4 volte No

Aumento della dose di anti-H1

Il 63% risponde ad un aumento di 4 volte la dose standard. (Guillen-Aguinaga S BJD 2016:175;1153)

Aumento della dose di anti-H1

� 99 bambini con orticaria cronica spontanea di 0.5-15.6 aa; 21% < 2 aa, 41% di 2-6 aa.

� Studio prospettico.

� Aumento ogni 2 settimane delladose raccomandata in base a peso/età, fino a 4 volte.

� Il 96% raggiunseil controllo deisintomi. Il 50% richiese lo step 2 o maggiore.

Lee XHM Asia Pac Allergy 2016;6:16-28

• 230 children with urticaria• High-dose H1-AH treatmentDesloratadin 2.5 mL (1.25mg) between 2 and 6 years, 5 mL (2.5 mg) between 6 and 12 years, 5 mg (one tablet) > 12 years• Dose was increased three-fold in patients inwhom a treatment response could not be obtained

• High-dose H1-AH treatment was initiated in 22 (15.9%) patients with acute urticaria and in 35 (38%) patients with chronic urticaria. High dose was unsuccessful in 14 cases in chronic urticaria.

Uysal BN Turk Pred Ar 2016;51:198

Staevska M et al... Br J Derm 2014,171, 148

Aggiunta di Anti-H1 sedativo a Anti-H1 2° generazione

• Studio randomizzato, doppio cieco, cross-over in 24 adulti con OCS.

• Levocetirizina 20 mg/die vs Levocetirizina 15 mg mattino + idrossizina 40 mg sera per 10 gg

• Ambedue i trattamentiridusserosignificativamente CU-Q2oL , UAS, e disturbi del sonno rispetto al baseline, ma senzadifferenze tra i 2. La sonnolenza diurna era significativamenteinferiore con la Levocet in monoterapia rispettoall’associazione.

TERAPIA DELL’ORTICARIA CRONICA

TERAPIA DELLE RIACUTIZZAZIONI•Antistaminico anti-H1 e.v. (clorfeniramina 0.2-0.3 mg/kg/dose) •Corticosteroidi per os (es. prednisone 1-2 mg/kg/die) •Corticosteroidi e.v. (es. idrocortisone 5-10 mg/kg/dose)

se persistenza sintomi a 2 (anti-H1) o 12 settimane(omalizumab)

Indicazioni

Anti-H1 di II generazione per os 1 volta/die (es.

cetirizina 4-5 gtt/10 kg, max 10 mg; desloratadina

1.25 mg < 6aa; 2.5 mg 6-12 aa; 5 mg >12aa;

bilastina 20 mg >12aa)

•Orticaria non vasculitica

Omalizumab •>12 aa.

•UAS7 > 16 per 30 gg nonostante antiH1 a dosi

standard.

Off-Label Note

↑ dose anD-H1 per os fino a 4 volte •Mancano studi pediatrici

Antileucotrienico •Mancano studi pediatrici. Efficacia contrastante in

adulti

•Buona tolleranza

Omalizumab < 12 aa. Buona tolleranza dopo i 6 aa

Ciclosporina •Vantaggioso in singoli casi clinici.

•Rischio di effetti avversi

Zhao Z-T et al. Omalizumab for the treatment of chronic spontaneous urticaria: A meta-analysis of randomized clinical trials. J Allergy Clin Immunol 2016;137:1742-50

• Metanalisi di 7 studi RCT a basso rischio di bias

• 1230 pz, 880 trattati con omalizumab

Omalizumab per il trattamento dell’orticaria cronica spontanea

Metz M JAMA Dermatol 2014;150:288-290

“slow responders” significant clinicalresponse after 3-5 months (10–20%)

“fast responders” resolution within1-7 days afterfirst aministration(60–70%)

“non-responders” (10–20%)

Saini IJD 2014

Omalizumab

Metz M et al JAMA Dermatol. 2014;150:288-290

Omalizumab cosa accade alla sospensione ?

� 25/25 adulti ebberoricomparsa di orticarianonostante il trattamentocon anti-H1 entro 2-8 settimane dopo l’ultimainiezione di omalizumab, tranne 2 casi che ricadderodopo 4 e 7 mesi.

� La risomministrazione di omalizumab allo stesso dosaggio che aveva indotto la remissione risultò sicuro ed efficace rapidamente entro le prime 4 settimane, di solito durante i primi giorni. Tutti i pazienti sospesero gli antiistaminici.

� A che età si può iniziare ? Sono riportati casi di efficacia a 4 aa, 5 aa e 10 aa. (Netchiporouk E, et al. Pediatr Allergy Immunol 2015,26,587) e a 8 aa (Ossorio-Garcia L Cl ExpDerm 2016,41, 930)

� Durata ottimale del trattamento? L’orticaria va avanti per anni

� Meccanismo di azione?

� Costi?• Sono necessari modelli che tengano conto del’utilità (costo per anno di vita di qualità ottenuto) del rapporto costo-efficacia (costo per prevenire un attacco)

� Orticaria/Angioedema da cause fisiche? Forme acute, anafilattiche? O. Vasculitica?

Omalizumab

Test per Autoimmunità di tipo II.ASSTBATElisa per IgG

Autoimmunità di tipo II

IgG anti FcεRI(30%) IgE anti TPO o

dsDNA (30%)

IgG anti-IgE (10-15%)

Auto-Allergene

Autoimmunità di tipo I

MBP, ECP, LTs, PAF SCF, VEGF

trombina, C5a

Eo

Mc

Fatt. tissutale

IgG anti FcεRII

Y

APC T B Mast

EosIL-5

IL-4, IL-13

VV FcεRI

FcεRII

FcεRII

V

FcεRII

Meccanismo d’azione dell’omalizumabnell’orticaria cronica

V

VV

MBPFatt. tissutale

Trombina, C5a

VV V

V

V

Omalizumab Complessi Omalizumab-IgE

Sangue

Cute

Maurer M et al J Allergy Clin Immunol 2011;128:202-9

Omalizumab in patients with CU and IgEagainst thyroperoxidase

� Multicenter, RDBPC study in 49 adults with antihistamine resistant CSU � All had high levels of IgE autoantibodies against TPO� They were randomized to omalizumab or placebo subcutaneously for

24 weeks

� Complete protection from wheal development was observed in 19 (70.4%) patients in the omalizumab group compared with only 1 (4.5%) patient in the placebo group.

� The rate of adverse events was similar in both groups.

Kaplan A et al. J Allergy Clin Immunol 2016;137:474-81

Pazienti che rispondono alla terapia con omalizumab nell’ OC spontanea

Omalizumab• Costo farmaco• Spese amministrative• Monitoraggio

Costi standard dell’orticaria

•Farmaci•Visite, Ricoveri•Assenze dal lavoro•QoL

Omalizumab impatto su qualità di vita e costi

Considerato il costo di omalizumab, l’identificazione di biomarkers predittivi della risposta clinica è un obiettivo primario delle ricerche future.

Graham J et al. PharmacoEconomics 2016,34:815–827

Orticaria cronica da cause fisiche

Maurer M et al. J All Clin Imm 2017

� Dermografismo. Adulti-1 RCT (Maurer M JACI 2017)

� Orticaria da freddo. Adulti-1 RCT (Metz M JACI 2017). Bambini- Casi a 2 aa e (Boyce JA JACI 2006,117,1415), a 12 aa (Marin A et al. J InvAll Clin Imm 2015,25,295), in 5 bambini (Kitsioulis Ped All Imm 2016,27(,752)

� O. da pressione. Adulti-26 casi clinici (Maurer M J All Clin Imm 2017 DOI: 10.1016/j.jaci.2017.06.032)

� O. solare. Adulti 36 casi clinici. Bambini – Caso a 6 aa. (Levi A, et al. Pediatr Allergy Immunol 2015,26,590)

� O. da caldo. Adulti 5 casi clinici ((Maurer M J All Clin Imm 2017 DOI: 10.1016/j.jaci.2017.06.032)

� O. colinergica. Adulti 20 casi clinici (Maurer M J All Clin Imm 2017 DOI: 10.1016/j.jaci.2017.06.032)

� O. aquagenica. Adulti 1 caso (Rorie A J All Clin Imm Pract. 2016,4,547)

Efficacia di Omalizumab nell’orticaria cronica da cause fisiche

Savic All Asth Clin Immun 2015,11:21

� Adults with chronic spontaneous urticaria

� 46 patients prescribed omalizumab

� 72 patients prescribed ciclosporin

42%

17%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

Omalizumab Ciclosporin

Symptom clearance

Omalizumab vs ciclosporin in chronic spontaneous urticaria

� Agisce tramite down regolazione della risposta Th1 della generazione dipendenti dalle cellule T degli Ab dalle cellule B. Inoltre inibisce il rilascio di istamina e altri mediatori da mastcellule e basofili.

� I 3 RCTs sull’Orticaria cronica mostrano:• Limiti metodologici • Frequenti effetti indesiderati.

� Non è chiaro se i benefici superano i rischi degli effetti indesiderati, soprattutto per la mancanza di un gruppo di controllo adeguato (ad es. con dose maggiore di anti-H1)

� In questo contesto l’evidenza che supporta la ciclosporina è bassa e la raccomandazione è debole.

Ciclosporina

Bernstein JA et al. Practice Parameter J Allergy Clin Immunol 2014;133:1270-7

Antileucotrieni

Bernstein JA et al. J Allergy Clin Immunol 2014;133:1270-7de Silva et al. All, Asthma Clin Immunol 2014, 10:24

oRCTs in adulti, efficacia nell’orticaria:

•3 favorevoli rispetto al placebo, ma solo per il numero di pomfi.

•2 nessun vantaggio e 1 favorevole rispetto all’anti-H1

•5 favorevoli, 2 nessun vantaggio in aggiunta all’anti-H1 rispetto

all’anti-H1 da solo.

oI dati suggeriscono che possa essere più efficace nell’orticaria-

angioedema:

• esacerbata da steroidi

• da cause fisiche

• con angioedema isolato

oTolleranza sostanzialmente migliore rispetto ad altri farmaci alternativi.

Meglio tollerati di altre alternative o farmaci che risparmino l’uso di

steroidi.

Sarkar TK Ind J Derm Ven Lepr 2017

� 120 adulti con orticaria cronica spontanea che non rispondevano a 5 mg di levocetirizina.

� Randomizzati in doppio cieco a:

� Gruppo 1. 10 mg di montelukast + 5 mg di levocetirizina

� Gruppo 2. 10 mg di levocetirizina

� Urticaria Activity Score (UAS);UrticariaTotal Severity Score (TSS); QoL.

Montelukast nei non responder alla levocetirizina

0,620,82

0,03 0,010

0,2

0,4

0,6

0,8

1

MiglioreUAS7

MiglioreTSSS

MiglioreQoL

MinoreSedazione

montelukast + 5 mg di levocetirizinavs 10 mg di levocetirizinap

Wong BN All Asthma Clin Immunol 2017;13:28

� In 11 adulti con angioedema cronico ricorrente che non rispondevano a 40 mg/die di cetirizinaera aggiunto montelukast 10 mg/die

Montelukast nei non responder a 4 volte la dose standard di anti-H1

82% 18%

Remissionecompleta

Remissione parziale

Uysal BN Turk Pred Ar 2016;51:198

� In 14 bambini con orticaria cronica che non rispondevano ad alte dosi fino a 3 vole la dose standard di desloratadina, senza beneficio era aggiunto montelukast

� Nessuno migliorò con il montelukast.

• Dapsone

• Colchicina

• Idrossiclorochina

• Immunoglobuline endovena

• Plasmaferesi

Abookaker J, Greaves MW. Clin Exp Dermatol 11:436-444, 1986.

Athanasiadis GI, Pfab F, Kollman A. Allergy 61:1484-1485, 2006.

Lopez LR, Davis KC, Kohler PF, et. al. J Allergy Clin Immunol 73:600-603, 1984.

Mehregan DR, Hall MJ, Gibson LE. J Am Acad Dermatol 26:441-448, 1992.

Altri trattamenti

Sostanza Bersaglio

Quilizumab, Ligelizumab Anti-IgE

Canakinumab, Rilonacept Anti-IL1

AZD1981 PGD2 receptor antagonists

GSK2646264 Syk inhibitor

Eculizumab C5

Benralizumab anti-IL-5 recettore

Mepolizumab, reslizumab, anti-IL-5

Aprepitant, tradipitant, serlopitant, orvepitant Anti neurokinin1 receptor (NK-1R), blocca

azione sostanza P

JNJ7777120 Recettore H4

Etanercept, infliximab, adalimumab TNF-α

Tezepelumab Thymic stromal lymphopoietin (TSLP),

inibisce citochine Th2

Rituximab, ofatumumab, ocrelizumab CD-20

ABT-308, anrukinzumab, IMA-026,GSK679586,

tralokinumab, QAX576,CNTO, 5825, lebrikizumab

IL-13

Dupilumab, pitrakinra, AMG-317 IL-4Ra

Conclusioni

� I fattori scatenenti vanno rimossi

� La causa dell’orticaria rimane per lo piùsconosciuta. Anche quando è riconosciuta, non sempre è evitabile.

� L’orticaria acuta in genere si autolimita. Il trattamento è in genere sintomatico con anti-H1 e steroidi.

� Nelle forme croniche refrattarie all’utilizzosintomatico degli anti-H1 di 2a generazione, l’omalizumab si è dimostrato ben tollerato ed efficace (>12 aa).

carlo.caffarelli@unipr.it