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Corso di Medicina della Riproduzione Roma • 10 marzo

“Ageing riproduttivo e PCOS”

Criteri di valutazione della riserva ovaricaC. Marolla (Corato - Bari)

PESO DELL’AGEI�G SULLA FERTILITA’PESO DELL’AGEI�G SULLA FERTILITA’

BACKGROUNDBACKGROUNDBACKGROUNDBACKGROUND

BACKGROU�DBACKGROU�D

Spermatogoni

Continuo

rimpiazzo

nell’adulto

Primordial germ

cells

(oogonia)

Maschio Female

Mitoses stop

L’Uomo può continuare a

produrre sperma per tutta la

vita perchè le stem cells nel

testicolo continuano a

moltiplicarsi e permettono la

continua produzione di nuovi

spermatogoni.

Meiosi

Spermatozoi

Mitosi

Continua produzione

dello spema

All enter

MEIOSIS but

become arrested in

1st meiotic division

Limited pool of

oocytes.

Spermatogoni

Continuo

rimpiazzo

nell’adulto

Primordial germ

cells

(oogonia)

Maschio Female

Mitoses stop

. Femmina

Meiosi

Spermatozoi

Mitosi

Continua produzione

dello spema

All enter

MEIOSIS but

become arrested in

1st meiotic division

Limited pool of

oocytes.

Al contrario, nelle ovaie il

pool degli ovociti è fisso e

non può rimpiazzare

alcuna perdita.

Spermatogonia

Femmina

Le germ cells primordiali colonizzano

l’ovaio precocemente nella vita fetale .

Le germ cells

femminili allora

si moltiplicano.

Le mitosi si

fermano e

tutti gli

oogoni

entrano

nella I

divisione

Meiosi

Spermatozoa

MitosiTutti si arrestano

nella I divisione

meiotica nell’ovaio

fetale.

divisione

meiotica.

Pool limitato di

ovociti

La Meiosi è un processo

irreversibile e nessuna

nuova moltiplicazione delle

germ cells può avvenire. Ciò

produce un pool fisso e

limitato di ovociti nell’ovaio.

……..this observation would suggest that not only changes

Ovarian function: a theory of relativityOvarian function: a theory of relativityAndrea Weghofer and Norbert Gleicher

Human Reproduction, Vol.24, No.1 pp. 17–19, 2009

……..this observation would suggest that not only changes

in any given hormone carry biological messages,

but that final message derives from hormonal ratios

between hormones which oppose each other in

physiological effects.nd Norbert Gleicher2,3

Gleicher2,3

Ovarian function: a theory of relativityOvarian function: a theory of relativityAndrea Weghofer and Norbert Gleicher

Human Reproduction, Vol.24, No.1 pp. 17–19, 2009

FSHFSH

E E 22

I�I BI�I B

TUTTI PER U�OTUTTI PER U�O

EX OVUM OM�IAEX OVUM OM�IA

Gleicher2,3FSHFSH

AMHAMH AFCAFC

OVOV

APPROCCIO CLI�ICO IDEALEAPPROCCIO CLI�ICO IDEALE

ETA’ETA’

EE22 D3D3 I�IBI�A B D3I�IBI�A B D3

AMHAMHFSH D3FSH D3 ETA’ETA’

LU�GHEZZALU�GHEZZA

CICLICICLI

AMHAMHFSH D3FSH D3

CCCT, CCCT, EFORT…EFORT…FLUSSI FLUSSI

VASCOLARIVASCOLARI

BIOPSIA BIOPSIA

OVARICAOVARICAECOGRAFIAECOGRAFIA

PARAMETRIPARAMETRI

CLI�ICICLI�ICI

OVAIOOVAIO

OVAIOOVAIO

Il ruolo fisiologico dell’ovaio consiste nel periodico Il ruolo fisiologico dell’ovaio consiste nel periodico

rilascio di gameti (ovociti) e nella produzione di rilascio di gameti (ovociti) e nella produzione di

ormoni quali estrogeni, progesterone e androgeni. ormoni quali estrogeni, progesterone e androgeni.

Entrambe le attività sono tra loro integrate, in un Entrambe le attività sono tra loro integrate, in un

processo continuo e ripetitivo di maturazione processo continuo e ripetitivo di maturazione

follicolare, ovulazione, formazione e regressione del follicolare, ovulazione, formazione e regressione del

corpo luteo. corpo luteo.

Il patrimonio follicolare della donna, come è noto va incontro ad una

fisiologica quanto inarrestabile riduzione nel corso degli anni. Ciascunafisiologica quanto inarrestabile riduzione nel corso degli anni. Ciascuna

donna riceve il proprio patrimonio di follicoli durante la vita fetale.

Al quarto mese di vita endouterina le ovaie contengono circa 6-7 milioni di

ovociti circondati da un unico strato di cellule della granulosa che

costituiscono il pool dei follicoli primordiali. A causa della repentina

perdita di follicoli primordiali che si manifesta per apoptosi nella seconda

metà della vita fetale, alla nascita rimangono solo 1-2 milioni di follicoli

primordiali . Dopo la nascita, la perdita di follicoli rallenta, tanto che al

menarca sono ancora presenti dai 300 000 ai 400 000 follicoli primordiali.

Durante il periodo riproduttivo, il continuo e graduale declino di questo

numero fa sì che alla menopausa rimangano meno di 1000 follicoli,

ormai irresponsivi . Marolla C. Ovarian ageing. Ovarian reserve tests. SIGiTE IX

Congresso Nazionale 2008.

LaLa ““riservariserva ovarica”ovarica”,, quindi,quindi, èè lala quantitàquantità didi patrimoniopatrimonio

follicolarefollicolare (ovocitario)(ovocitario) residuo,residuo, presentepresente nell’ovaionell’ovaio inin quelquel

momentomomento inin cuicui noinoi lolo stiamostiamo inin qualchequalche modomodo valutandovalutando..

LaLa RORO èè sicuramentesicuramente correlatacorrelata alla“alla“rispostarisposta ovaricaovarica”,”, ovveroovvero allaalla

reazionereazione endocrinaendocrina ee follicolarefollicolare dell’ovaiodell’ovaio adad unauna stimolazionestimolazione

RISERVA OVARICARISERVA OVARICA

reazionereazione endocrinaendocrina ee follicolarefollicolare dell’ovaiodell’ovaio adad unauna stimolazionestimolazione

esogenaesogena..

Tuttavia,Tuttavia, nonnon èè benben chiarochiaro sese tratra questiquesti duedue parametriparametri esistaesista unauna

relazionerelazione linearelineare oo sese lala rispostarisposta ovaricaovarica declinideclini improvvisamenteimprovvisamente

unauna voltavolta cheche lala RORO scendescende alal didi sottosotto didi unauna certacerta sogliasoglia..

Marolla C. Induzione della ovulazione: il ruolo della ecografia. SIEOG XVI

Congresso Nazionale 2008

Tenendo presente l’importanza di fattori predittivi clinici quali età,

BMI e causa di infertilità, nel corso degli anni sono stati messi a punto

ed utilizzati diversi metodi di valutazione della RO:

ValutazioniValutazioni endocrine endocrine basalibasali

FSHFSH in terza giornata del ciclo

E2E2 in terza giornata del ciclo

Inibina BInibina B in terza giornata del ciclo

AMHAMH (anti Mullerian Hormone)


AMHAMH (anti Mullerian Hormone)

Test Test endocriniendocrini dinamicidinamici

CCCTCCCT (Clomiphene Citrate Challenge Test)

EFORTEFORT (Exogenous FSH Ovarian Reserve Test)

GAST GAST (GnRHAgonist Stimulation Test)

ValutazioniValutazioni ecograficheecografiche

Volume Volume ovaricoovarico

AFCAFC (Antral Follicle Counts)

OSBF OSBF (Ovarian Stromal Blood Flow)

Valutazione della riserva ovaricaValutazione della riserva ovarica : : day2day2--4 4

Eco : volume > 6 mlEco : volume > 6 ml

a.f.c.a.f.c. > 7> 7--88

Ormone Ormone antianti--mullerianomulleriano

F.s.h.F.s.h.

InibinaInibina--BB

C.C.C.TC.C.C.T..

ValutazioneValutazione

della della qualita’qualita’

ovocitariaovocitaria

TIPOLOGIA OVARICATIPOLOGIA OVARICA

HOLTE-REVELLI 2003

MAROLLA 2008

FMR1 CGG)FMR1 CGG)Livelli AMH

FMR1 (espansione CGG)

A.F.C. A.F.C. –– A.M.H.A.M.H.

A.F.C. A.F.C. –– A.M.H.A.M.H.

??

A.F.C.A.F.C.

SonoAVC(Sonography-based Automated Volume Calculation)Automated follicle tracking facilitates standardization and may improve work flow:

Raine-Fenning et al. 2007

IPOTESI

IPOTESI FSH LUTEALEIPOTESI FSH LUTEALE

La crescita accelerata e/o intempestiva dei follicoli antrali durante

la transizione luteofollicolare, fenomeno frequente nelle donne più

mature e caratterizzato dalla presenza di almeno un follicolo antrale

sovrasviluppato durante i primi giorni della fase follicolare, è probabile

possa modificare la relazione prevista tra i normali parametri ormonali

e il numero di follicoli antrali.

IPOTESI

IPOTESI FSH LUTEALEIPOTESI FSH LUTEALE

Per migliorare quindi l’affidabilità e l’interpretazioni di questi

markers ormonali, un’attenta valutazione ecografica non solo

sulla conta dei follicoli ma anche sulla dimensione degli stessi

dovrebbe essere eseguita di routine.

AFFIDABILITA’ DELLA TRIADEAFFIDABILITA’ DELLA TRIADEI�IBI�A B, EI�IBI�A B, E22, FSH, FSH

Dato che, per definizione, i follicoli antrali sovradimensionati contengono una quantità

maggiore di cellule della granulosa, la loro capacità di produrre inibina B, e in alcuni

casi gravi estradiolo, può aumentare rispetto ai follicoli piccoli e selezionati

tempestivamente. Questo a sua volta attenua in modo significativo la secrezione di FSH

e dissocia il profilo di questo ormoni dalla riserva ovarica di follicoli antrali sottostante.

AMH X SELEZIO�E PRECOCE AMH X SELEZIO�E PRECOCE

DEL FOLLICOLODEL FOLLICOLO

Infine, l’ormone antimulleriano (AMH), una glicoproteina

presumibilmente prodotta non sotto il controllo dell’FSH dalle cellule

della granulosa dei follicoli in varie fasi di sviluppo, può essere meno

influenzato da tali disturbi della follicologenesi durante la transizione

luteo-follicolare..

La presenza di un follicolo antrale sovrasviluppato al giorno 3 del ciclo

altera la resistenza della relazione tra la conta dei follicoli antrali e i

livelli di FSH e di inibina B nel siero. Tale fenomeno rende difficile

l’utilizzo di misurazioni di FSH e inibina B nel siero quali indicatori

esclusivi dello stato follicolare ovarico. Per migliorare quindi

l’affidabilità e l’interpretazioni di questi markers ormonali, un’attenta

valutazione ecografica non solo sulla conta dei follicoli ma anche sulla

dimensione degli stessi dovrebbe essere eseguita di routine.

MESTRUAZIO0EMESTRUAZIO0E

FSH

Inhibine B

E 2

2

R.Fanchin 2010

AMH AMH -- AFCAFC

AMH AMH -- AFCAFC

AFCAFC

FSHFSH

LHLH

E2E2

I�IB BI�IB B

OVOV

AMHAMH

1-28

AMHAMH

Diagnostica di Laboratorio delle Inibine e dell’Ormone

Antimulleriano: ruolo e significato clinico

33°° Convegno di Convegno di ImmunometriaImmunometria del Sud Italiadel Sud Italia

Bari Bari -- 25 marzo 201125 marzo 2011

Dr Cesare Dr Cesare MarollaMarolla

AMHAMH

Nelle donne, l’AMH è prodotto dalle cellule della granulosa, dai follicoli

preantrali e antrali

é un prodotto dei follicoli é un prodotto dei follicoli preantralipreantrali e e antraliantrali di piccole e medie dimensionidi piccole e medie dimensioni

modula lo sviluppo dei follicoli di piccole dimensioni e l’azione dell’FSH sulle modula lo sviluppo dei follicoli di piccole dimensioni e l’azione dell’FSH sulle

cellule della granulosacellule della granulosa

può essere utilizzato quale può essere utilizzato quale markermarker della riserva ovaricadella riserva ovarica

A.M.H.A.M.H.AMH COME MARKER DI AGEING OVARICO

A.M.H.A.M.H.AMH COME MARKER DI RISERVA OVARICA

A.M.H.A.M.H.CONFRONTO MARKERS RISERVA OVARICA

LA MARCA 2010

(a): FSH e AFC non sono attendibili nelle pazienti che sono in trattamento con GnRH agonisti o che

assumono contraccettivi ormonali. Inoltre la conta follicolare antrale può risultare difficoltosa nelle

Donne che presentano cisti ovariche o che hanno una pregressa storia di chirurgia pelvica.


QUA�TITATIVAQUA�TITATIVA

Risposta alla stimolazione ovarica controllata in IVF Risposta alla stimolazione ovarica controllata in IVF

QUALITATIVAQUALITATIVA

Potenziale di impianto dell’ovocita fertilizzatoPotenziale di impianto dell’ovocita fertilizzato

QUALITA’ OVOCITARIAQUALITA’ OVOCITARIA

AGEINGAGEING

TELOMERITELOMERI

FMR1FMR1

Ageing ovaricoAgeing ovarico

PAUSEPAUSEORMONALIORMONALI

NEONEO--ANGIOANGIOGENESIGENESI

RADICALIRADICALILIBERILIBERI

SS--VEGFRVEGFR--11

VEGFVEGF

ETA’ MATER�A

AVA�ZATA

Mitocondriale(ovocita)

Non Mitocondriale(ovocita ed embrione)

IPOTESI

MitocondrialeMitocondriale(ovocita)(ovocita)

Non MitocondrialeNon Mitocondriale(ovocita ed embrione)(ovocita ed embrione)

--A�OMALO APPARATO A�OMALO APPARATO

MEIOTICOMEIOTICO

--�O� DISGIU�ZIO�E�O� DISGIU�ZIO�E

--MOSAICISMO MOSAICISMO

CAOTICOCAOTICO

--BASSO PREG�A�CY BASSO PREG�A�CY

RATERATE

--ERRORE SEMPLICE ?ERRORE SEMPLICE ?

--AUME�TO �ELLE AUME�TO �ELLE

A�EULOIDIEA�EULOIDIE

FMRP si esprime nella ovaio durante la FMRP si esprime nella ovaio durante la follicologenesifollicologenesi

Dr. Silvia RussoDr. Silvia Russo

FMRP expression in human ovaryFMRP expression in human ovary

Parafin Parafin sectionsection of human ovary from a woman at age 20,of human ovary from a woman at age 20,

usingusing anan indirectindirect immunoperoxidaseimmunoperoxidase protocolprotocol

Si sta valutando l’ipotesi che un eccesso di trascrizione del Si sta valutando l’ipotesi che un eccesso di trascrizione del mR�AmR�A ancheanche

nell’ovaio e nelle cellule della granulosa possa essere responsabile di tossicitànell’ovaio e nelle cellule della granulosa possa essere responsabile di tossicità

FMR1FMR1 GenotypesGenotypes

• "ormal: both alleles in 26 – 34 range

• Heterozygous: one allele in 26 – 34 rangeone allele <26 or >34one allele <26 or >34

– Het-norm/low

– Het-norm/high

• Homozygous: both alleles outside of 26 – 34

range

Box and Whisker Plot, defining normal range Box and Whisker Plot, defining normal range

of CGG repeatsof CGG repeats

This box and whisker plot

for the whole study

population of 339 women

reconfirmed the

previously defined normal

range of 26-32 CGG

repeats (median 30). The

graph in the right lower graph in the right lower

corner represents the

frequency distribution of

individual alleles,

confirming the median

CGG count at 30.

Gleicher et al., RBN Online ; in press.

Regressione lineare dell’associazione tra livelli

di AMHAMH ed età basati sullo stato di FMR1 FMR1

The figure represents egg donors and infertility

patients at all ages. "ormal females at young

ages have the highest, and women with

homozygous CGG count abnormalities the lowest

AMH levels. AMH levels, however, decline in AMH levels. AMH levels, however, decline in

normal women more rapidly than in

heterozygous and homozygous patients. At

approximately 35 years of age AMH levels in

heterozygous women start to exceed those of

normal women. AMH levels in homozygous

women track those of normal women almost till

age 50, when they start exceeding the latter.

Gleicher et al. Reprod Biomed Online; In Press.

LivelliLivelli didi AMHAMH in gruppi per età basati

sullo stato di FMR1FMR1

The figure represents egg donors and

infertility patients of all ages. Under age

30years AMH levels significantly differ

amongst all three patient groups (p=0.009).

Specifically, AMH in normal women is Specifically, AMH in normal women is

significantly higher between normal women

and homozygous females (p<0.001) and

between heterozygous and homozygous

patients (p=0.002). By age 34.99, these

statistical differences no longer are present.

Gleicher et al. Reprod Biomed Online; In Press.

FMR1 FE�OTIPOFMR1 FE�OTIPO

The use of 3D face shape modelling in dysmorphology

Archives of Disease in Childhood 2007;92:1120-1126

BMJ Publishing Group Ltd & Royal College of Paediatrics and Child Health

ConclusioniConclusioni

• Poor responders più presenti nelle donne attempate

AMH assieme al conteggio dei follicoli antrali offre il

migliore indice prognostico di risposta insufficiente o

eccessiva alla stimolazione ormonale per le tecniche di eccessiva alla stimolazione ormonale per le tecniche di

PMA

Corretto counseling delle pazienti circa un outcome più

basso associato con l’aumentare

dell’età

FuturoFuturo

•• AttualmenteAttualmente solo solo gligli stadistadi finalifinali delladella follicologenesifollicologenesi

sonosono accessibiliaccessibili allaalla manipolazinemanipolazine ormonaleormonale

•• BisognerebbeBisognerebbe conoscereconoscere didi piùpiù circa la circa la follicologenesifollicologenesi: :

PTE�PTE�--((--))--PIK3PIK3-- (+)(+)AktAkt-- (+)Foxo3 protein nuclear (+)Foxo3 protein nuclear

exportexport--(+)primordial F activation pathway(+)primordial F activation pathwayexportexport--(+)primordial F activation pathway(+)primordial F activation pathway

•• RecRec--AMH or AMH or recrec--TGFTGF--ββ delladella famigliafamiglia deidei fattorifattori didi

crescitacrescita (GDF9, BMP15) (GDF9, BMP15) devonodevono essereessere studiatistudiati per per

rallentarerallentare l’ageingl’ageing ovaricoovarico

•• Un Un maggiormaggior numeronumero didi studistudi sonosono necessarinecessari circa circa ilil

priming priming androgenicoandrogenico

•• SelezioneSelezione delledelle stem cells stem cells ovaricheovariche

GRAZIE PER L’ATTE�ZIO�EGRAZIE PER L’ATTE�ZIO�E

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