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Tribunale Ordinario di XX - Sezione Civile

Giudice Relatore Dott. XY

Causa PM c/ Casa di Cura + altri RG ____/20__

BOZZA DI RELAZIONE DI CONSULENZA TECNICA D’UFFICIO

SULLA PERSONA DI

PM

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All’udienza del giorno 18 maggio 20__ sono stato incaricato dall’Ill.mo

Dott. XY

GOT delegato per l’udienza, presso il Tribunale Ordinario, Sezione Civile, nella causa

promossa da PM contro la Casa di Cura XX, RG ____/20__, di espletare una

consulenza tecnica d’ufficio e di sottoporre a visita il Sig. PM al fine di poter rispondere

ai seguenti quesiti:

a. Verifichi, alla stregua dei diari clinici, se il 21.0_.2005 PM, affetto da obesità

patologica, fu ricoverato nel Centro dell’obesità della Casa di Cura, dove è stato

sottoposto, conformemente alle linee guida della SICOB, ai seguenti

accertamenti propedeutici: Rx torace, Rx colonna lombo sacrale, Rx esofago,

Esami di laboratorio di routine, Ecografia epatobiliare, Ecografia tiroidea,

Gastroscopia con biopsia, Ecodoppler degli arti inferiori, DXA e PFR (prove di

funzionalità respiratoria);

b. Riscontri se gli esami in parola hanno evidenziato una grave steatosi epatica con

epatomegalia, ipercolesterolemia, una calcolosi della colecisti, un nodulo

tiroideo dx ed una gastrite;

c. Verifichi se in data 09.12.2005 fu posizionato al PM, in via endoscopica, un BIB

(palloncino intragastrico), trattandosi di paziente superobeso (pesava 155 Kg ed

era alto 168 cm) per di più poco aderente alle indicazioni nutrizionistiche;

d. Riscontri se il pallone intragastrico venne rimosso al PM in data 05.06.2006, in

considerazione del fatto che nei precedenti sei mesi era dimagrito di appena 5

Kg;

e. Verifichi se, prima di essere sottoposto ad intervento di by-pass gastro-digiunale

in data 31.07.2006, il PM era aumentato 10 Kg di peso, dal momento che pesava

165 Kg, con un indice di massa corporea (BMI) di 55;

f. Stabilisca, anche in ragione delle evidenze del registro operatorio, se l’intervento

di by-pass gastro-digiunale è stato eseguito in data 31.07.2006 secondo le linee

guida dell’epoca e, quindi, conformemente ai canoni conosciuti e conoscibili, a

tal fine verificando

o Se nel 2006 le linee guida indicassero come indispensabile

l’effettuazione della chiusura dei mesi e se una tale scelta terapeutica

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poteva risultare necessaria in ragione della concreta situazione nella

quale il Prof. XY si è trovato ad intervenire;

o Se ancor oggi, nessuna evidenza scientifica consente di affermare che il

paziente al quale venga eseguita la chiusura dello spazio di Petersen non

possa andare incontro ad occlusione intestinale per ernia interna;

g. Accerti se nell’immediato post operatorio, il paziente, trasferito come di routine

in terapia intensiva per osservazione di 24 ore, ha presentato un’insufficienza

respiratoria acuta che costringeva gli intensivi a re-intubarlo;

h. Stabilisca se nei giorni successivi si evidenziava una difficoltà agli scambi

gassosi con atelettasia postero-inferiore bilaterale e una sindrome da bassa

gittata;

i. Verifichi se il paziente venne sottoposto a tracheotomia, il che gli ha permesso

di tornare a respiro spontaneo dopo 5 giorni e, quindi, di rientrare in reparto

dopo altri 4 giorni;

l. Riscontri se dopo altri 7 giorni, è stato dimesso in buone condizioni generali;

m. Verifichi se, a distanza di sei mesi, il PM era dimagrito di quasi 50 Kg,

arrivando vicino al peso di 110 Kg;

n. Ritenuto che con l’intervento di by-pass gastro-digiunale eseguito in data

31.07.2006 il Prof. XY ha esaurito, quanto al PM, la propria opera professionale,

stabilisca alla luce dell’evidenza disponibile, se le conseguenze negative

lamentate dal paziente, allorché, 15 mesi dopo il by-pass gastrico si ricoverò

nuovamente il 15.11.2007 presso la Casa di Cura XX derivano da fattori esterni,

non riconducibili all’operato del citato prof. XY, che è risultato conforme alle

regole dell’arte medica;

o. Stabilisca, in particolare, se gli eventi avversi occorsi al PM dopo l’ultima

dimissione, in quanto eventi nuovi di natura endovascolare (trombosi dell’asse

mesenterico) ed indipendenti l’uno dall’altro (trombosi multiple e successive),

frequenti in soggetti che assumono cocaina in giovane età, sono avvenuti per

l’intervento di processi causali ai quali è rimasto estraneo il Prof. XY;

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p. Riscontri se l’intervento di by-pass gastrico, tenuto conto del tasso di

complicanze precoci, pari secondo i dati del registro SICOB, al 14,2%, è

particolarmente complesso e non rientra tra gli interventi routinari.

1. Accerti il CTU se prima dell’intervento di by-pass gastrico eseguito presso la

Casa di Cura XX in data 31.07.2006 siano stati eseguiti o meno tutti gli esami

preoperatori richiesti dalle linee guida vigenti all’epoca dei fatti;

2. Accerti il CTU se la Casa di Cura XX fosse o meno idonea ad ospitare interventi

di by-pass gastrico, con particolare riferimento alla mancata disponibilità di

strumenti TC adeguati al peso dei pazienti;

3. Accerti il CTU se l’intervento cui il Sig. PM è stato sottoposto presso la Casa di

Cura XX in data 31.07.2006 sia stato eseguito o meno correttamente e se via sia

stata imprudenza e/o imperizia dei medici operatori;

4. Accerti il CTU se al momento della dimissione del Sig. PM in seguito a tale

intervento, il paziente sia stato correttamente informato del regime dietetico da

seguire e delle ripercussioni dell’intervento sul proprio stile di vita e gli siano

stati prescritti periodici accertamenti laboratoristico-strumentali;

5. Accerti il CTU se, in occasione del secondo ricovero presso la Casa di Cura XX,

avvenuto nel novembre del 2007 e dell’intervento chirurgico volto alla

rimozione dell’occlusione intestinale, vi sia stata negligenza, imprudenza e/o

imperizia dei sanitari;

6. Accerti il CTU se sia stato tempestivamente diagnosticato l’ascesso

intraddominale formatosi in conseguenza di tale intervento e se, prima della

dimissione del paziente, siano stati espletati tutti gli accertamenti necessari;

7. Accerti e valuti il CTU i postumi residuati al Sig. PM, nonché il periodo di

inabilità temporanea assoluta e parziale, in conseguenza della condotta dei

sanitari della Casa di Cura XX;

8. Accerti altresì il CTU se tali postumi abbiano determinato anche una incapacità

lavorativa specifica a carico del paziente.

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Quesito Avv. XY in sostituzione dell’Avv. XZ: Dica il CTU se le complicanze

insorte al signor PM dopo l’intervento del 31/07/2006 possano essere cagionate

e/o aggravate dall’uso di cocaina e, nel caso in cui per rispondere al quesito

fosse necessario verificare il grado di intossicazione, sottoporre il periziando a

tutti gli accertamenti necessari.

Le operazioni peritali hanno avuto inizio il giorno 30 giugno 2016, presso lo

studio medico della Dott.ssa XX (medico-legale la cui collaborazione è stata

autorizzata a verbale dall’Ill.mo Sig. Giudice) in ZZ, Viale, alla presenza del Dott. CG,

Consulente di parte attrice, il quale – nella discussione del caso – chiede di valutare con

attenzione la descrizione di tutti gli atti operatori subiti dal periziando e contesta le

deduzioni dei convenuti in merito all’uso di cocaina non risultando agli atti accertamenti

idonei a valutare la persistenza di uso di tale sostanza. Ribadisce, inoltre, le proprie

richieste in termini valutativi, riportandosi a quanto già sostenuto nella propria relazione

di parte depositata in atti e sottolineando come a suo avviso sussista un danno biologico

comunque non inferiore al 60% (sessanta per cento).

DATI IDENTIFICATIVI

Sig. PM , nato il __ giugno 19__ a VV ed ivi residente in Via PP 298,

identificato mediante Carta di Identità rilasciata dal Comune di VV il 25 gennaio 2012.

CF:.

All’epoca dei fatti lavorava come autista come operaio conducente di betoniere.

Attualmente disoccupato.

IL FATTO

Il Sig. PM dichiara che, avendo da lungo tempo gravi problemi di obesità,

avendo raggiunto il peso massimo di 176 Kg, su consiglio di un collega si rivolgeva alla

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Casa di Cura XX per sottoporsi a trattamento chirurgico dell’obesità.

Riferisce che, per tale motivo nel mese di agosto 2005 si ricoverava una prima

volta preso la Casa di Cura XX per sottoporsi ad accertamenti ed esami. Nel dicembre

2005, in occasione di un secondo ricovero, veniva posizionato un palloncino

intragastrico che tuttavia, nel giugno 2006 veniva rimosso per scarsi risultati sul piano

del dimagramento.

Riferisce che il 17 luglio 2006 veniva sottoposto ad intervento di by-pass

gastrico che era seguito da una insufficienza respiratoria acuta per cui si rendeva

necessario il ricovero nel reparto di Rianimazione della medesima struttura sanitaria

fino a risoluzione della sintomatologia.

Dopo la dimissione riferisce controlli post-operatori nei mesi di settembre ed

ottobre. Dichiara altresì buoni risultati dopo l’intervento, con costante e progressiva

perdita di peso.

Nel mese di marzo 2007 iniziava a lamentare disturbi caratterizzati da crisi

transitorie di dolori addominali di frequenza, intensità e durata variabili per cui si

rivolgeva prima al presidio ospedaliero di VV. Nel novembre 2007, per il

peggioramento della sintomatologia, dopo essersi rivolto nuovamente all’Ospedale di

VV tornava ad XX ove era ricoverato e sottoposto ad intervento chirurgico per

occlusione intestinale.

Dichiara che, una volta dimesso, persistevano astenia, febbre e dolori addominali

per cui in data 10 dicembre veniva ricoverato presso il Policlinico XX ove era

sottoposto a numerosi interventi chirurgici, rimanendo degente fino al mese di giugno

2008.

DOCUMENTAZIONE MEDICA AGLI ATTI

Nell’agosto 2005 il Sig. PM si ricoverava presso la Casa di Cura XX con

diagnosi di ammissione di obesità grave per sottoporsi al protocollo di studio

preliminare al trattamento dell’obesità.

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Nel dicembre 2005, presso la medesima Casa di Cura, si procedeva a

posizionamento di palloncino intragastrico (BIB) per favorire il dimagrimento

conservativo.

Nel giugno 2006, dato il fallimento di tale trattamento, si procedeva a rimozione

del presidio e veniva posta indicazione al trattamento mediante by-pass gastrodigiunale.

Per tale motivo, in data 25 luglio 2006 il Sig. PM si ricoverava presso il reparto di

Chirurgia Generale della Casa di Cura XX, presentando all’ingresso

un peso di 165 Kg per 170 cm di altezza (BMI 57.09, obesità grave).

Il 31 luglio veniva sottoposto ad intervento chirurgico di by-pass gastro-

digiunale così descritto in cartella clinica: “1) Previa introduzione di pneumoperitoneo

con ago di Veress sottocostale sinistro si posizionano 6 trocars sotto visione ottica.

Esplorazione del cavo peritoneale. A 6 cm dalla giunzione esofago-gastrica si procede

a preparazione di tasca gastrica mediante suturatrice endoGIA 30. Si misura e si

reperta l’ileo a 50 cm e 150 cm dal Treitz. Si seziona con endoGIA 30 l’ileo a 50 cm e

previa partizione dell’omento si porta l’ansa efferente verso la tasca gastrica con

confezione dell’anastomosi gastro-digiunale mediante endoGIA 30. Sutura in doppio

strato di Vycril 3-0 dei fori di penetrazione dell’endoGIA previa introduzione sotto

visione ottica del sondino nasogastrico nell’ansa digiunale. Utilizzando l’ansa

digiunale afferente si procede ad anastomosi digiuno-ileale a 100 cm con endoGIA 30 e

repertata con due clips. Revisione dell’emostasi, toilette del cavo peritoneale,

drenaggio sottoepatico perianastomotico gastrico. Sottocute e cute in seta. 2)

Preparazione dell’ilo della colecisti e sezione tra clips metalliche del cistico e

dell’arteria cistica. Colecistectomia retrograda. Revisione dell’emostasi e

posizionamento di drenaggio nel letto della colecisti.”.

Dopo l’intervento il paziente veniva trasferito presso il reparto di Terapia

Intensiva ed in data 1 agosto, per la comparsa di una crisi di insufficienza respiratoria

acuta veniva sottoposto ad intubazione orotracheale e ventilazione assistita. Perdurando

il quadro di insufficienza respiratoria il 7 agosto il paziente era sottoposto a

tracheotomia che consentiva la ripresa del respiro spontaneo ed il successivo

trasferimento in reparto ordinario.

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Il 21 agosto il paziente veniva definitivamente dimesso in discrete condizioni e

con prescrizione di controlli successivi che sarebbero stati effettuati nei mesi di

settembre ed ottobre.

Il 15 novembre 2007, dopo un periodo di riferiti episodi di crisi dolorose

addominali con caratteri di crescente frequenza ed intensità, il Sig. PM si ricoverava

nuovamente presso la Casa di Cura XX con diagnosi di ammissione di “Occlusione

intestinale”.

Il giorno stesso il paziente veniva sottoposto ad esame Rx diretta addome che

mostrava “… Livelli idroaerei …”.

Il giorno seguente un ulteriore controllo radiografico documentava “Lieve

riduzione delle immagini livellate rispetto al 15”.

Il 17 novembre il paziente era sottoposto al seguente intervento chirurgico:

“Incisione xifo-sottombelicale. All’apertura del peritoneo abbondante liquido siero-

corpuscolato con filamenti di fibrina, che viene aspirato. Strangolamento delle ultime

anse ileali per erniazione dietro l’ansa efferente del precedente intervento di bypass

gastrico. L’ansa efferente in toto dall’anastomosi gastrica e l’ansa biliare afferente, 3-4

cm dall’emergenza del Treitz, sino a circa 20 cm distalmente all’anastomosi digiunale

risultano ischemiche e con necrosi perforativa in più punti. Resezione in più tempi del

tratto intestinale ischemico (ansa efferente sino al moncone gastrico e ansa biliare

afferente in prossimità del Treitz, sino a circa 30 cm distalmente dall’anastomosi a pie’

d’ansa alla Roux). Reperto, inoltre, di grossa distensione con iniziale sofferenza

ischemica del moncone gastrico defunzionalizzato. Si procede a doppia gastrotomia di

minima (antro e fondo) per la sua detensione e per rendere possibile le manovre

chirurgiche nella regione sottodiaframmatica; si aspirano circa 3.500 cc di materiale

enterico. Chiusura delle gastrotomie a punti staccati. Si prepara una nuova ansa alla

Roux e si monta sul moncone gastrico funzionale con anastomosi effettuata con

endoGIA, completata con punti staccati in Vicryl, dopo aver controllato la presenza del

sondino nasogastrico che si fa procedere distalmente all’anastomosi sull’ansa afferente

per circa 30 cm. Anastomosi alla base dell’ansa alla Roux con l’ansa biliare vicino alla

l’emergenza del Treitz (endoGIA e punti staccati in Vicryl). Si rende infine necessaria

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ulteriore entero-enteroanastomosi per by-passare l’inevitabile eccessiva angolazione

dell’anastomosi a pie’ d’ansa, effettuata di necessità in vicinanza del Treitz per la

funzionalità del transito intestinale. Accurata riperitoneizzazione con la chiusura di

tutti gli spazi peritoneali, per escludere la possibilità di eventuali erniazioni. Controllo

dell’emostasi. Toilette peritoneale con abbondanti lavaggi e antibiotici (Gentalyn).

Drenaggi: sottoepatico dx in prossimità dell’anastomosi gastrica e paranastomotico

sinistro vicino il Treitz. Chiusura della parete per piani.”

Al termine il paziente era trasferito in Terapia Intensiva ove la terapia antibiotica

con Zariviz 2 g x 2 e.v. iniziato il 15 novembre (al momento del ricovero) veniva

integrata con Gentalyn 80 mg 1 fl x 3 e.v. e Deflamon 500 mg 1 fl x 3.

In seconda giornata il paziente era trasferito nel reparto di degenza ordinaria ove

si procedeva a rimozione di un primo drenaggio (21 novembre), a progressiva riduzione

della somministrazione di antibiotici (Deflamon sospeso il 22 novembre e Gentalyn

sospeso il 26 novembre, Zarivix sospeso il 29 novembre).

Il 25 novembre veniva annotata in cartella clinica la fuoriuscita di materiale

purulento da un tramite della ferita chirurgica.

A partire dal 29 novembre si osservava nuova elevazione della temperatura

coroporea (38° C il 29 novembre alle ore 20.00; 37,9° C il 30 Novembre; 38° C il 1°

dicembre). Il 1° dicembre, quindi, veniva introdotta nuova terapia antibiotica con

Ciproxin 500 x 2 da proseguire anche in regime domiciliare.

Il 2 dicembre il paziente era dimesso con prescrizione di terapia antibiotica e

medicazioni frequenti per la presenza di secrezioni dalla ferita chirurgica.

Il 10 dicembre, per la persistenza da almeno tre giorni di iperpiressia e comparsa

di rettorragia il Sig. PM si rivolgeva al Pronto Soccorso dell’Ospedale di XX ove, per

un quadro di “Shock emorragico”, il paziente era sottoposto a TC addome e venivano

trasfuse quattro unità di sangue. Veniva, quindi, disposto il trasferimento urgente presso

il Policlinico XX ove il Sig. PM giungeva il giorno stesso.

Presso il Pronto Soccorso del Policlinico XX il paziente veniva sottoposto ad

aortografia addominale che mostrava “… dilatazioni aneurismatiche multiple di

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branche prossimali dell’AMS e delle quali la più prossimale mostra prolungato

ristagno di mdc al suo interno (verosimile pseusoaneurisma). Non evidenti ulteriori

anomalie vasali o stravasi extra-vascolari di mdc”.

Il paziente era quindi sottoposto ad intervento chirurgico urgente di “Reimpianto

arteria mesenterica superiore. Resezione del Treitz. Digiunostomia. Ileostomia.

Drenaggio ascessi multipli” così descritto in cartella clinica: “Relaparotomia mediana

totale. Aperto il peritoneo si effettua lisi di numerose aderenze viscero-parietali e

viscero-viscerali. Si identifica voluminoso ascesso della radice del meso del tenue ed

altri microascessi che provocano tenaci aderenze a livello delle anse tenuali. Non

sangue libero in cavità addominale. Cauta lisi di tali tenaci aderenze. Si mobilizza il

Treitz e si osserva cospicuo sanguinamento da almeno 3 pseudoaneurismi dei primi

rami digiunali dell’arteria mesenterica superiore (già identificati alla angiografia

eseguita in urgenza). Clampaggio a 1 cm dall’emergenza dell’arteria mesenterica

superiore e legatura dei rami arteriosi afferenti agli pseudoaneurismi ottenendo

l’emostasi Si asporta il Treitz, anch’esso macerato dall’ascesso. Si prepara il tronco

dell’arteria mesenterica superiore per 4-5 cm, inglobato da tessuti necrotici e flogistici.

Si constata l’assenza di pulsatilità dell’arteria mesenterica superiore a partire dal

livello di emergenza dei vasi afferenti agli pseudoaneurismi. Eparinizzazione sistemica

(50 UI/kg) Incisione inguino-crurale sinistra, isolamento e prelievo di un segmento di

vena grande safena della lunghezza di circa 5 cm Clampaggio dell’a. mesenterica

superiore ed arteriotomia; é presente una dissezione dell’AMS, con occlusione del

lume, per una lunghezza di circa 2,5 cm. Resezione del segmento dissecato. La

continuità vascolare viene ripristinata mediante innesto di un segmento di vena grande

safena, sutura Prolene 5/0. Al rilascio degli angiostati, valida pulsatilità dell’asse

arterioso distale, con pronto recupero della vascolarizzazione tenuale (Tempo di

ischemia intestinale circa 90 min). Sezione su suturatrice GIA n° 55 del duodeno a

livello del ginocchio inferiore e suo affondamento su sovraggitto. Previa preparazione

della via biliare principale si posiziona drenaggio di Kehr appena a monte dello sbocco

del cistico. Identificato l’antro gastrico si confeziona gastrostomia su Petzer. Si

effettuano alcune resezioni tangenziali su GIA n°55 di tramiti fistolosi a livello delle

ultime anse ileali. Si confezionano una digiunostomia e un’ileostomia: la prima a livello

dell’ansa afferente (30-40 cm a valle della gastro-digiuno), la seconda a circa 2 m

dalla valvola ileo-cecale. Abbondanti lavaggi. Revisione dell’emostasi. Posizionamento

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di un drenaggio in Silastic n°27 nel Douglas, uno nel Winslow e uno vicino

all’emergenza dell’arteria mesenterica superiore. Maturazione delle due stomie sulla

cute nei quadranti addominali destri. Parete in PDS Loop. Cute a punti staccati”.

Il 17 dicembre, per la ricomparsa di sanguinamento, il paziente veniva

sottoposto a nuovo intervento chirurgico per “Sutura di ulcera sanguinante” così

descritto: “Reincisione addominale mediana. Aperto il peritoneo si lisano aderenze

nell’emiaddome sinistro, sino a liberare il moncone di stomaco prossimale e l’ansa

digiunale anastomizzata a monte allo stomaco e distalmente esteriorizzata come

ileostomia terminale. Gastroscopia intra-operatoria che documenta un’area ulcerata,

coperta da coaguli freschi e facilmente sanguinante localizzata immediatamente dopo

la linea anastomotica gastro-digiunale sul bordo mesenterico, incisione longitudinale

del digiuno in corrispondenza dell’area ulcerata rafia dell’ulcera, emostasi, sutura in

duplice strato del digiuno. Abbondante lavaggio della cavità addominale, si accosta la

parete addominale con bridge, si accosta la cute con punti in nylon”.

Al termine dell’intervento il paziente era mantenuto in osservazione in Terapia

Intensiva e ritrasferito in reparto ordinario in seconda giornata post-operatoria.

Il 29 dicembre, per la comparsa di dolore addominale acuto, il Sig. PM era

sottoposto ad esame TC addome che mostrava “… formazione pseudoaneurismatica di

verosimile pertinenza dell’arteria mesenterica superiore originante all’incirca 2,7 cm a

valle della sua origine e nella probabile sede del patch con vena safena. La formazione

localizzata nella radice del mesentere si estende longitudinalmente per circa 9 cm,

presenta diametro assiale max di circa 6 cm e mostra una discreta quota di tessuto

ipodenso periferico, compatibile con coagulo …”.

Nella stessa data una arteriografia della mesenterica superiore rilevava “…

presenza di uno pseudo-aneurisma di voluminose dimensioni del tratto prossimale della

mesenterica superiore con altre tasche pseudoanerismatiche a valle, povero l’albero

vascolare mesenterico con presenza di circoli collaterali in parte attivi. Si occlude,

come convenuto, l’arteria mesenterica superiore a monte dell’aneurisma mediante

spirali metalliche a rilascio libero”.

Al termine della procedura il paziente era trasferito in osservazione in Terapia

Intensiva ove rimaneva degente fino alla seconda giornata.

Nei giorni successivi il paziente presentava un progressivo scadimento delle

condizioni generali con febbre e stato settico che veniva ricondotto ad una infezione da

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Candida Albicans a primitività polmonare che determinava uno pneumotorace destro

trattato mediante drenaggio pleurico.

Veniva quindi instaurata terapia antifungina sistemica e dal 14 al 20 gennaio

2008 il paziente era trasferito in Rianimazione.

Rientrato in reparto ordinario le condizioni del paziente mostravano una lenta e

progressiva ripresa fino al 14 aprile, quando il Sig. PM veniva trasferito presso il reparto

di Riabilitazione per favorire l’ulteriore recupero motorio e nutrizionale.

Il 3 maggio il paziente era di nuovo trasferito nel reparto di Chirurgia ed in data

6 maggio era sottoposto ad intervento chirurgico di “Gastrodigiunoanastomosi,

anastomosi digiuno-digiunale sec. Roux” così descritto in cartella clinica:

“Relaparotomia mediana. Lisi di numerose aderenze viscero-parietali e viscero-

viscerali esito dei pregressi interventi chirurgici. Liberazione di tutto il piccolo intestino

che viene misurato dalla valvola ileo-cecale fino all’anastomosi gastro-digiunale

(lunghezza 240 cm). Sezione del digiuno a circa 40 cm a valle della gastro-

digiunoanastomosi (10 cm a valle della precedente digiuno-digiuno anastomosi L-L) e

confezionamento di anastomosi gastro-digiunale (stomaco escluso dal transito) L-L

mediante suturatrice circolare Ethicon 25 a ricanalizzare il transito bilio-pancreatico.

Anastomosi digiuno-digiunale manuale T-L con due emicontinue extramucose di vycril

3/0. (Ansa alimentare 40 cm, ansa biliare 30 cm, tratto comune 170 cm). Si lascia in

sede la gastrostomia. Due drenaggi da contrapertura uno a ridosso dell’anastomosi

gastro-digiunale in fianco destro e uno nel Douglas in fianco sinistro. Emostasi.

Lavaggi. Irrigazione della cavità addominale con circa 2 l di soluzione antiaderenziale.

Difficoltosa chiusura della parete in PDS loop (fascia muscolare malacica). Cute in

clips metalliche e seta 2/0”.

Il 14 giugno il paziente veniva dimesso.

Dal 22 al 28 giugno nuovo ricovero presso il reparto di Chirurgia del Policlinico

XX per completare la ricanalizzazione del tratto digerente mediante rimozione della

gastrostomia.

Seguiva un ricovero presso l’Ospedale di XX dal 9 al 19 agosto per sindrome

dell’intestino corto con malassorbimento e ipoalbuminemia per cui veniva instaurato

apposito protocollo terapeutico.

Nel dicembre 2008 veniva definitivamente sospesa la nutrizione parenterale.

Nel 2009 veniva diagnosticata calcolosi renale bilaterale per cui il paziente era

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sottoposto ad opportuni accertamenti e trattamenti anche in regime di ricovero.

LA VISITA

Il periziando riferisce essere stato sottoposto ad intervento di appendicectomia

all’età di 14 anni. Fin dall’età giovanile alimentazione abbondante e varia con

progressivo e costante aumento ponderale fino a raggiungere il picco di 176 Kg.

Riferisce di avere fatto uso di cocaina nei due anni precedenti l’inizio delle

terapie per il trattamento dell’obesità. A suo dire l’assunzione di sostanza stupefacente è

stata interrotta circa due mesi prima dell’applicazione del palloncino e da allora non ha

più fatto uso di cocaina.

Allo stato attuale dichiara un regime alimentare vario, senza particolari

restrizioni. Il peso corporeo si è stabilizzato da circa due anni anche se non riesce ad

ingrassare. Riferisce almeno 3 o 4 episodi giornalieri di scariche diarroiche.

Esame obiettivo

Condizioni generali discrete. Cute pallida; mucose visibili normo-irrorate.

Sottocutaneo scarsamente rappresentato. Muscolatura diffusamente ipotonica.

Umore depresso, con tendenza a crisi di pianto anche nel corso della visita, nel

rievocare i momenti salienti della storia clinica che lo ha visto protagonista.

Altezza cm 168, peso Kg 50.

Torace: tronco-conico, con emitoraci simmetrici e simmetricamente espansibili

con gli atti del respiro superficiale e profondo. Presenza di esito cicatriziale della

lunghezza di cm 1,5 circa, in emitorace destro. Nulla alla palpazione, percussione ed

auscultazione.

Addome: piano. Presenza di esito cicatriziale xifo-pubico che nella porzione

prossimale (xifo-ombelicale) è sede di laparocele a contenuto di anse intestinali

riducibile. Altri due esiti cicatriziali delle dimensioni di cm 2 ciascuno, a margini

irregolari, sono presenti in sede sottocostale destra e sinistra. Un ulteriore esito

cicatriziale, della lunghezza di cm 3 è presente in fianco sinistro.

Modica dolorabilità alla palpazione superficiale e profonda, diffusa a tutto

l’addome.

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CONSIDERAZIONI E RISPOSTA AI QUESITI

Nell’ambito della storia clinica del sig. PM, anche in relazione alle osservazioni

delle parti, le problematiche che devono essere inquadrate e rispetto alle quali verranno

svolte le seguenti considerazioni riguardano:

1. correttezza o meno dello studio preoperatorio e della susseguente terapia

chirurgica dell’obesità

2. complicanze postoperatorie legate allo specifico intervento effettuato

3. complicanze postoperatorie non legate all’intervento effettuato.

1. Per quanto attiene lo studio preoperatorio del paziente, questo risulta essere

stato +condotto seguendo i criteri espressi nelle linee guida della SICOb (Società

Italiana Chirurgia dell’Obesità) e l’intervento chirurgico di By Pass Gastrico (BPG) è

stato correttamente indicato.

Lo stesso intervento (come da referto operatorio), risulta correttamente eseguito

secondo i canoni di una tecnica corrente.

In relazione alla chiusura o meno dello “spazio di Petersen” e degli altri spazi

peritoneali si fa presente che, allo stato attuale non esiste un atteggiamento univoco –

suturare o non suturare – e, in mancanza di studi clinici statisticamente in grado di dare

una risposta chiara alla domanda, l’atteggiamento degli operatori non è uniforme e

risponde a convinzioni personali.

In proposito si cita il recente studio di Ortegar e coll (2013) che affermano “the

closure of mesenteric spaces after a LRYGB is not essential to avoid postoperative I.H.

in bariatric patients, as evidenced in an anatomical model” (la chiusura degli spazi

mesenterici dopo BPG non è essenziale per evitare ernie interne postoperatorie in

pazienti bariatrici, come evidenziato in un modello anatomico).

2. Le complicanze post-operatorie legate all’intervento di BPG eseguito presso

la Casa di Cura XX si sostanziano in una complicanza acuta, di natura respiratoria, ed in

una complicanza tardiva, direttamente interessante l’apparato digerente.

Per quanto attiene l’insufficienza respiratoria postoperatoria, una simile

complicanza in un paziente con grave obesità e con anamnesi di “forte fumatore” è

evento possibile ma non prevenibile, essendo legato a fattori che non possono essere in

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alcun modo modificati né prima né durante l’intervento. Si segnala, peraltro, come

l’intervento sia stato eseguito per via laparoscopica, che da oltre 15 anni è considerata il

“gold standard” nella chirurgia degli obesi perché consente una precoce mobilizzazione

del paziente e, quindi, minori rischi di complicanze respiratorie e tromboemboliche.

Vieppiù, nel caso di specie la complicanza acuta risulta essere stata

tempestivamente diagnosticata ed adeguatamente trattata mediante ricovero in Terapia

Intensiva e confezionamento di tracheostomia che ha consentito la risoluzione clinica

della complicanza.

Per quanto attiene l’occlusione intestinale da ernia interna a distanza di 15 mesi

dall’intervento di BPG, questa è sicuramente una complicanza direttamente collegabile

all’intervento effettuato, ma rappresenta un evento “prevedibile e non prevenibile”,

come una vasta letteratura medica sull’argomento compiutamente testimonia, pertanto

non è ascrivibile ad una errata od imprudente condotta operatoria dei sanitari in

questione.

In riferimento alla gestione di tale complicanza, è opportuno sottolineare come

nel corso dell’intervento chirurgico del 17 novembre 2007, oltre allo “Strangolamento

delle ultime anse ileali per erniazione dietro l'ansa efferente del precedente intervento di

bypass gastrico” senza peraltro lesioni necrotico-perforative, sono state messe in

evidenza altre lesioni a carico di altri tratti intestinali. Dalla descrizione dell’intervento,

infatti, si evince che “L’ansa efferente in toto dall'anastomosi gastrica e l'ansa biliare

afferente, 3-4 cm dall'emergenza del Treitz, sino a circa 20 cm distalmente

all'anastomosi digiunale risultano ischemiche e con necrosi perforativa in più punti.

Resezione in più tempi del tratto intestinale ischemico (ansa efferente sino al moncone

gastrico e ansa biliare afferente in prossimità del Treitz, sino a circa 30 cm distalmente

dall'anastomosi a piè d'ansa alla Roux)”.

Come chiaramente ed opportunamente esemplificato nella rappresentazione

schematica elaborata nella CTP attorea (che di seguito si riporta evidenziandone i

dettagli di seguito descritti), all’intervento le anse erniate non risultano né perforate né

necessitanti atti operatori resettivi. Le lesioni perforative, infatti, sono relative non al

tratto di intestino tenue erniato attraverso lo spazio di Petersen, ma ad altri tratti

intestinali non interessati dall’erniazione stessa, circostanza che – di fatto – esclude

qualsiasi correlazione causale fra l’erniazione e le perforazioni.

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3. Per quanto attiene il terzo punto in discussione, giova innanzitutto ripercorrere

brevemente la ulteriore storia clinica, caratterizzata da una serie di complicanze

succedutesi dopo l’intervento per occlusione intestinale del 17 novembre 2007.

Dopo tale intervento, il paziente veniva dimesso il 02 dicembre 2007 (in

quindicesima giornata post-operatoria) con prescrizione di prosecuzione domiciliare

della terapia antibiotica instaurata durante il ricovero.

Il successivo 10 dicembre comparivano rettorragia massiva e shock emorragico

che determinavano il ricovero presso il PS del Policlinico XX, ove venivano messe in

evidenza “dilatazioni aneurismatiche dell’arteria mesenterica superiore (AMS)” e

veniva disposto un intervento d’urgenza (“… dissezione dell’AMS, con occlusione del

lume … Resezione del segmento dissecato … innesto di un segment di vena grande

safena … ascesso alla radice del mesotenue … Asportazione del Treitz(?) … Resezione

tangenziale ultime anse ileali per tramiti fistolosi”).

Dopo 7 giorni (17 dicembre) per una nuova rettorragia si procedeva a sutura di

un’ulcera digiunale sanguinante.

Dopo 12 giorni (29 dicembre) da tale intervento, evidenziato alla TC ed in

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arteriografia uno pseudoaneurisma dell’arteria mesenterica superiore (AMS) si

procedeva ad embolizzazione dello stesso.

Il 09 agosto 2008 veniva posta diagnosi di sindrome dell’intestino corto e

successivamente veniva evidenziata una calcolosi renale.

Tutto questo complesso di gravi complicanze, di varia natura e non usuali

nell’ambito della chirurgia dell’obesità, non trova alcun chiaro e logico collegamento

con l’evenienza della ernia interna conseguente all’intervento di BPG, né con altri dati

da farsi risalire all’intervento bariatrico.

D’altro canto, tenendo conto da un lato del rilievo anamnestico di uso di cocaina

dichiarato dal paziente e, dall’altro del tenore di una parte dei quesiti a cui si chiede di

dare risposta, si è proceduto ad una attenta analisi della letteratura scientifica,

rilevandosi che l’uso abituale o saltuario di cocaina può determinare a carico

dell’apparato digerente una serie di complicanze anche molto gravi.

Numerosi Autori hanno riportato l’evenienza di lesioni ischemiche e perforative

del piccolo intestino per lesioni vascolari della AMS a seguito di consumo di cocaina

(Chen 1996; Freudenberger 1990; Mizrahi 1988; Endress 1992; Hazanas 1993; Hon

1990; Garsia 1990; Brown 1994; Nalbandian 1985).

Tiwari (2006) afferma che “Cocaine abuse can cause mesenteric ischaemia and

gangrene, which result in small and large bowel perforation as well as intra-peritoneal

haemorrhage” (l’abuso di cocaina può causare ischemia e gangrena mesenteriche che

determinano perforazione del piccolo e grosso intestino).

Schwartz (2010) sostiene che “cocaine stimulates the release of endothelin-1, a

potent vasoconstrictor; cocaine-using patients feature medial or intimal inflammation;

aneurysms occur frequently; Time elapsed from cocaine use to onset of chest pain has

been as short as a median of 60 minutes” (la cocaina stimola il rilascio di endotelina-1,

un potente vasocostrittore; i consumatori di cocaina presentano infiammazione delle

tuniche vascolari intima e media; aneurismi occorrono frequentemente; gli effetti della

cocaina avvengono in un tempo molto breve).

Riezzo et al (2012) riferiscono che: “It reduces blood flow in the gastrointestinal tract,

which can lead to tears and ulcerations. Side effects of cocaine abuse: multiorgan

toxicity and pathological consequences” (la cocaina riduce il flusso ematico nel tratto

gastrointestinale causando lacerazioni ed ulcerazioni).

Almudena Martínez-Vieira1 (2014) rileva che “cocaine consumption has a detrimental

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effect in the vascular supply to the mesenteric area causing abdominal ischemic changes

… presenting with acute abdominal pain due to multiple ischemic changes in both small

bowel … The patient required emergency surgical intervention consisting of bowel

resection and anastomosis” (il consumo di cocaina ha un effetto negativo sulla

vascolarizzazione dell’area mesenterica e può causare alterazioni ischemiche a livello

addominale … si presenta con dolori addominali acuti in relazione a cambiamenti

ischemici del piccolo intestino … Il paziente ha richiesto un intervento di urgenza con

resezione intestinale).

Neal Carlin (2014) nel lavoro “Multiple Gastrointestinal Complications of Crack

Cocaine Abuse: Gastrointestinal hemorrhage and intestinal perforations” riconduce

emorragie e perforazioni intestinali al fumo di cocaina.

Tutte le complicazioni descritte in relazione all’uso di cocaina (dolori

addominali acuti, perforazioni del tenue, emorragie intestinali, dilatazioni

aneurismatiche dei vasi mesenterici, dissezione dell’AMS, ulcerazione digiunale) si

sovrappongono a quelle presentate dal Sig. PM a distanza di circa 15 mesi

dall’intervento di BPG. Al contrario, non è possibile inquadrarle nell’ambito di

complicanze a lungo termine di un intervento di chirurgia bariatrica.

Secondo il principio del “più probabile che non”, si ritiene, pertanto, di poter

affermare che le complicanze insorte a partire dal mese di novembre 2007 non sono da

mettere in relazione all’intervento di BPG subito dal sig. PM il 31 luglio 2006 e, di

conseguenza, la condizione di “sindrome dell’intestino corto” con tutte le sue sequele è

parimenti non collegabile con il suddetto intervento.

In definitiva si ritiene di poter così rispondere ai quesiti proposti:

Quesiti a. – m.

Risulta dalla documentazione in atti che il paziente fu ricoverato presso la Casa

di Cura XX nell’agosto 2005 per essere sottoposto agli accertamenti propedeutici al

trattamento dell’obesità, che furono effettuati secondo i protocolli previsti dalle linee

guida della SICOb.

Nel dicembre 2005 fu posizionato un palloncino intragastrico per favorire il

dimagrimento conservativo del paziente. Tale presidio, tuttavia, non ottenne i risultati

sperati e fu rimosso nel giugno 2006.

Il 31 luglio 2007 il paziente, presentando un indice di massa corporea (BMI)

superiore a 55, fu sottoposto ad intervento di By Pass Gastro-digiunale.

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Tale intervento fu eseguito secondo le linee guida, dovendosi in particolare

sottolineare come allo stato attuale non esiste un atteggiamento univoco circa la

necessità di suturare o non suturare lo “spazio di Petersen” e gli altri spazi peritoneali; in

mancanza di studi clinici statisticamente in grado di dare una risposta chiara alla

domanda, l’atteggiamento degli operatori non è uniforme e risponde a convinzioni

personali. Si sottolinea tuttavia come recenti studi internazionali abbiano concluso che

la chiusura degli spazi mesenterici dopo BPG non è essenziale per evitare ernie interne

postoperatorie in pazienti bariatrici.

Nell’immediato post-operatorio il paziente presentò una insufficienza

respiratoria acuta che fu risolta mediante ricovero in terapia intensiva, intubazione e

successiva tracheotomia, venendo quindi dimesso in buone condizioni generali. Dopo la

dimissione furono eseguiti due controlli clinici.

Quesiti n. – o.

Per quanto attiene le complicanze manifestatesi a partire dal novembre 2007 il

quadro evidenziato nel corso dell’intervento del 17 novembre 2007 (come risultante

dalla descrizione dell’atto operatorio e riportato anche in figura nelle considerazioni che

precedono) dimostra come si sia verificata la sovrapposizione di due quadri patologici:

a) uno stato occlusivo o sub occlusivo determinato dalla ernia interna attraverso lo

spazio di Petersen variamente manifestatosi nell’arco dei 15 mesi precedenti con episodi

di dolore addominale transitorio risolvibile con terapia medica; b) una necrosi con

perforazioni multiple a carico di vari segmenti digiuno ileali con indicazione

indifferibile alla chirurgia che, per localizzazione e caratteristiche, sono indipendenti

dall’ernia interna e, come ampiamente discusso in precedenza, possono essere

riconducibili ad uso di cocaina.

Quesito p.

L’intervento di BPG, sebbene standardizzato nelle sue linee fondamentali, deve

ritenersi un intervento complesso che necessita di adeguata esperienza.

Quesito 1.

Come già detto, i controlli preoperatori cui il paziente fu sottoposto nei ricoveri

precedenti l’intervento di BPG sono in linea con le indicazioni delle linee guida SICOb

dell’epoca.

Quesito 2.

Non rientra nei compiti e nelle possibilità oggettive del CTU appurare la

idoneità, o meno della struttura sanitaria, sottolineando comunque come non siano

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richieste particolari attrezzature o infrastrutture al di fuori dell’ordinario e come la Casa

di Cura fosse comunque dotata di un reparto di Terapia Intensiva idoneo a gestire sia

l’osservazione post-operatoria di routine sia eventuali complicanze post-operatorie che,

infatti, sono state correttamente diagnosticate, gestite e risolte.

Per quanto attiene la presenza di una apparecchiatura TC specifica per individui

con obesità patologica o con super obesità, tale macchinario non costituisce elemento

sostanziale per un centro di chirurgia bariatrica. Peraltro, nel caso specifico, la sua

mancanza non ha avuto alcuna influenza, positiva o negativa, sulla soluzione della

complicanza respiratoria.

Quesito 3.

Come già risposto per un simile precedente quesito, si ribadisce come

l’intervento fu eseguito secondo le linee guida, scegliendo l’accesso laparotomico

indicato dalle stesse come “gold standard” della chirurgia bariatrica per favorire la

mobilizzazione precoce del paziente e ridurre i rischi di complicanze respiratorie e

trombo-emboliche. Anche la scelta di non suturare lo “spazio di Petersen” e gli altri

spazi peritoneali risponde ad indicazioni “di scuola”, tenuto anche conto che la

letteratura più recente conclude che la chiusura degli spazi mesenterici dopo BPG non è

in grado, di per sé, di evitare ernie interne postoperatorie in pazienti bariatrici.

Quesito 4.

Il consenso informato SICOb, firmato dal paziente, recita: “ogni intervento

presuppone un impegno a periodici controlli medici concordati con il Centro,

indispensabili non solo per ottenere migliori risultati anche per ridurre le complicanze

precoci, medie e tardive. Per ottenere i maggiori vantaggi con il minor rischio di

complicanze sono necessari periodici controlli clinici e nutrizionali. Durante il periodo

di dimagrimento, e anche oltre esso (anche per tutta la vita), possono essere necessarie

integrazioni vitaminiche e minerali. La scarsa collaborazione nel rispettare i consigli

dietetici e farmacologici, il fumo, e soprattutto l’abuso di alcool aumentano il rischio di

complicanze.”

A seguito di tali raccomandazioni il sig. PM si è sottoposto a due controlli

postoperatori.

Quesito 5.

Si deve in primo luogo considerare come l’evenienza di dolore addominale,

variamente presente nell’arco di 15 mesi, non è di per sé evidenza di “addome acuto”

occlusivo e cioè necessitante intervento urgente; lo stesso dicasi per la diagnosi di ernia

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interna. In tutte le sindromi sub-occlusive postoperatorie, un atteggiamento attendistico

è primariamente consigliabile, riservando l’intervento quando si passa ad una

conclamata e non altrimenti risolvibile sindrome occlusiva con conseguente “addome

acuto”.

Nel corso del ricovero iniziato il 15 novembre 2007, all’ingresso il paziente

presentava livelli idroaerei alla radiografia diretta addome con globuli bianchi (GB)

16.8 e neutrofili (N) 84%. Il giorno successivo si osservava una “lieve riduzione dei

livelli idroaerei” al controllo radiografico con parallela riduzione di globuli bianchi e

neutrofili (GB 13.3 e N 81%). Ciò poteva ragionevolmente far pensare ad una possibile

risoluzione “spontanea” della sintomatologia, come già accaduto in precedenza.

La persistenza della sintomatologia, tuttavia ha indotto i sanitari ad intervenire in

data 17 novembre. Il rilievo operatorio, tuttavia, come già illustrato in una precedente

risposta (vedi quesiti n. – o.), ha dimostrato come l’ansa erniata attraverso lo spazio di

Petersen era esente da fenomeni necrotico-ischemici e lesioni perforative tanto che non

è stata oggetto di intervento resettivo o riparativo. Le lesioni perforative intestinali, dalle

quali è derivato il processo peritonitico e quindi primariamente l’addome acuto con

indicazione chirurgica, erano dislocate in tutt’altro ambito.

Si può pertanto affermare che si sia verificata la sovrapposizione di due quadri

patologici: a) uno stato occlusivo o sub occlusivo determinato dalla ernia interna

attraverso lo spazio di Petersen variamente manifestatosi nell’arco di 15 mesi; b) una

necrosi ed ulcerazioni multiple a carico di vari segmenti digiuno ileali con indicazione

indifferibile alla chirurgia che, per localizzazione e caratteristiche, sono indipendenti

dall’ernia interna e, come ampiamente discusso in precedenza, possono essere

riconducibili ad uso di cocaina.

Quesito 6

La formazione di un ascesso intraddominale era evenienza possibile in seguito al

quadro di multiple perforazioni del piccolo intestino evidenziate nel corso

dell’intervento del 17 novembre, quanto venivano aspirati circa 3.500 cc di materiale

enterico dalla cavità addominale. Tuttavia tutti i presidi intra-operatori (“Toilette

peritoneale con abbondanti lavaggi e antibiotici (Gentalyn)”) e post-operatori

(multiterapia antibiotica) risultano essere stati posti in essere per scongiurare la

formazione di eventuali complicanze di natura settica. Si deve peraltro sottolineare nella

sequenza di interventi chirurgici successivi eseguiti presso il Policlinico XX, il primo

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(10 dicembre, in urgenza) si sia reso necessario primariamente per il trattamento di

gravi lesioni vascolari dell’arteria mesenterica superiore, procedendosi nel corso dello

stesso anche a rimozione di un ascesso alla radice del mesotenue (reperto

intraoperatorio), mentre il secondo (17 dicembre) ed il terzo (29 dicembre) siano stati

eseguiti per il trattamento di un ulcera sanguinante e per l’embolizzazione di aneurisma

dell’arteria mesenterica superiore.

Quesito 7-8

Non ravvisandosi elementi di censura nell’operato dei sanitari della Casa di Cura

XX né per quanto attiene l’intervento di By Pass Gastro-digiunale del 31 luglio 2006 né

per quanto attiene l’intervento per occlusione intestinale del 17 novembre 2007, per

tutte le motivazioni e considerazioni che precedono, non si ritiene di poter ricondurre il

maggior periodo di malattia e la attuale sindrome da intestino corto a responsabilità

medica.

Quesito Avv. XY in sostituzione dell’Avv. XY

Per quanto attiene la possibile correlazione fra le complicanze l’uso di cocaina ci

si riporta a quanto ampiamente illustrato sia nelle considerazioni, sia nella risposta a

precedenti quesiti.

Per quanti attiene l’uso di test per verificare il grado di intossicazione, non vi è

alcun test in grado di stabilire ora per allora il grado di intossicazione. Né un eventuale

riscontro positivo attuale potrebbe essere prova di uso di cocaina all’epoca dei fatti.

Ne deriva che le considerazioni dianzi espresse e le conclusioni che ne sono

conseguite sono basate sul principio del “più probabile che non”, in relazione alle

risultanze di un approfondito studio della letteratura scientifica internazionale sul tema.