CARCINOMA TIROIDEO DIFFERENZIATOProposte operative su argomenti selezionati

2 marzo 2012

Michele Zini

Servizio di Endocrinologia - Arcispedale S. Maria Nuova, Reggio Emilia

michele.zini@asmn.re.it

CARCINOMA TIROIDEO DIFFERENZIATOProposte operative su argomenti selezionati

1. Ablazione del residuo tiroideo con radioiodio• quando• quanto• come

2. Follow-up del paziente a basso rischio• con precedente ablazione• senza precedente ablazione

3. WBS diagnostica4. FDG-PET5. Radioterapia esterna

LINEA-GUIDA di RIFERIMENTO

SIGNIFICATO dellaSOMMINISTRAZIONE DI RADIOIODIO

I. Ablazione del residuo tiroideo (facilita il riconoscimento delle recidive, favorisce il follow-up)

II. Trattamento adiuvante (riduce il rischio di recidiva e di mortalità in assenza di documentata presenza di malattia residua)

III. Terapia (trattamento di malattia presente)

INDICAZIONI per la TERAPIA ABLATIVA

INDICATO in NON INDICATO in

Tutti i pazienti con:• Metastasi a distanza• Evidente estensione extratiroidea del tumore (non

importano le dimensioni)• Tumore >4 cm anche in assenza di altri fattori di

rischio

“Selected patients” con tumori 1-4 cm intratiroidei che hanno

• Metastasi linfatiche• Classificazione di rischio intermedio o alto

Pazienti con:• Carcinoma monofocale o

multifocale <1 cm senza fattori di rischio

INDICAZIONI per la TERAPIA ABLATIVA

CLASSI di RISCHIO

Low-risk patients:

• no local or distant metastases

AND• all macroscopic tumor has

been resected

AND• there is no tumor invasion of

locoregional tissues or structures

AND• the tumor does not have

aggressive histology or vascular invasion

AND• there is no 131I uptake

outside the thyroid bed

Intermediate-risk patients:

• microscopic invasion of tumor into the perithyroidal soft tissues at initial surgery

OR• cervical lymph node

metastases or 131I uptake outside the thyroid bed on the RxWBS done after thyroid remnant ablation

OR• tumor with aggressive

histology or vascular invasion

High-risk patients:

• macroscopic tumor invasion;

OR• incomplete tumor

resection

OR• distant metastases

OR• thyroglobulinemia out of

proportion to what is seen on the posttreatment scan

INDICAZIONI per la TERAPIA ABLATIVA

INDICAZIONI per il RADIOIODIOProposta operativa

Sono esclusi dalla somministrazione di radioiodio a scopo adiuvante/ablativo i pazienti:

T1N0M0

Memento:T1 = neoplasia intratiroidea di diametro < 2 cm.N0 = svuotamento linfatico area 6 risultato negativo

Possibili eccezioni:

- varianti istologiche aggressive

- neoplasie multifocali

- neoplasie bilaterali

INDICAZIONI per il RADIOIODIOProposta operativa

DOSE di RADIOIODIO

TOSSICITA’ da 131-IODIO

• acuta (nausea, vomito, epigastralgia, scialoadenite, xerostomia, disgeusia)

• cronica• gonadica• genetica• carcinogenesi

RISCHIO di SECONDA NEOPLASIA nei PAZIENTI CON CARCINOMA TIROIDEO

• i pazienti con carcinoma tiroideo hanno un aumentato rischio di seconda neoplasia rispetto alla popolazione generale

• ciò soprattutto per tumori a mammella, colon-retto, sistema nervoso centrale, rene, leucemia, linfoma non-Hodgkin, prostata (Subramarian S et al, Thyroid 17: 1277-1288, 2007)

• tuttavia, l'aumento del rischio assoluto è modesto:• 7% in 8.6 anni sec. Brown AP et al., JCEM 93: 504-515, 2008• 8% in 13 anni sec. Rubino C et al., Br J Cancer 89: 1638-1644, 2003

RISCHIO di SECONDA NEOPLASIA nei PAZIENTI con CARCINOMA TIROIDEO

• i pazienti con carcinoma tiroideo trattati con radioiodio hanno un rischio di seconda neoplasia lievemente aumentato rispetto ai pazienti con tumore tiroideo non trattati con radioiodio

Sawka AM et al, Thyroid 19: 451-457, 2009

RISCHIO di SECONDA NEOPLASIA nei PAZIENTI con CARCINOMA TIROIDEO

• questo rischio riguarda principalmente la leucemia

Sawka AM et al, Thyroid19: 451-457, 2009

RELAZIONE DOSE-RISCHIO

• il rischio relativo di seconda neoplasia aumenta in modo significativo solo per dosi di radioiodio > 200 mCi

Rubino C et al., Br J Cancer 89: 1638-1644, 2003

RELAZIONE DOSE-RISCHIO

• Una relazione lineare dose-risposta è identificabile solo per tessuti molli, osso e colon-retto

Rubino C et al., Br J Cancer 89: 1638-1644, 2003

I princìpi ALARAAs Low As Reasonably Achievable

• minimizzare i rischi conosciuti• mantenere l’esposizione ai livelli più bassi

ragionevolmente possibili• tenere in considerazione

• i costi• la tecnologia• i benefici per salute pubblica• altri fattori sociali ed economici

DOSE di RADIOIODIOProposta operativa

• 100 mCi – dose standard

• dose ridotta (70 mCi)• pazienti giovani• istotipo papillare classico

• pazienti T1N0M0 che hanno chiesto la ablazione

• dose elevata• 150 mCi

• residuo intensamente captante• istologia follicolare o Hürthle• varianti istologiche aggressive• metastasi linfonodali

• 200 mCi• metastasi polmonari

• 300 mCi• metastasi ossee

DOSE di RADIOIODIOProposta operativa

MODALITA’ di PREPARAZIONEALLA TERAPIA ABLATIVA

MODALITA’ di PREPARAZIONEALLA TERAPIA ABLATIVA

“Indicazioni terapeutiche…….Thyrogen è indicato per la stimolazione pre-terapeutica in associazione con 100 mCi (3,7 GBq) di iodio radioattivo per l'ablazione dei residui di tessuto tiroideo, nei pazienti sottoposti a tiroidectomia sub-totale o totale in presenza di cancro della tiroide ben differenziato, che non evidenziano cancro tiroideo con metastasi a distanza.”

scheda tecnica Thyrogen®

MODALITA’ di PREPARAZIONEALLA TERAPIA ABLATIVA

L’uso di rhTSH:

• obbliga a utilizzare radioiodio 100 mCi• aumenta notevolmente i costi

– prezzo € 1.129,60– prezzo ex-factory € 684,44

• nelle nostre mani è meno performante rispetto alla sospensione della tiroxina

MODALITA’ di PREPARAZIONEALLA TERAPIA ABLATIVA

Tenuto conto che l’ipotiroidismo da sospensione della tiroxina:

- è di breve durata- nella nostra esperienza è ottimamente tollerato

l’uso dell’rhTSH per il trattamento ablativo non offre nella massima parte dei casi alcun vantaggio reale e clinicamente significativo

MODALITA’ di PREPARAZIONEALLA TERAPIA ABLATIVA

Proposta operativa

• La terapia ablativa viene eseguita previa sospensione di tiroxina per 3-4 settimane

• Si può ricorrere all’rhTSH in caso di pazienti:• anziani• con cardiopatia (ischemica, dilatativa)• metastasi in sedi critiche (encefalo, vertebre,

bronchiali) (off label)• depressione maggiore

e comunque anche in questi casi con una sospensione di tiroxina di 7-10 giorni

FOLLOW-UP del CARCINOMA A BASSO RISCHIOProposta operativa

- Primo follow-up:- Verifica della posologia della tiroxina, della calcemia e

della Tg 4-6 mesi dopo la terapia ablativa- Test rhTSH 12-18 mesi dopo la terapia ablativa- Ecografia del collo

- In seguito se tutto negativo:- Tg in terapia + ecografia del collo ogni 18-24 mesi- Considerare coinvolgimento di MMG e endocrinologi del

territorio dopo 5 anni liberi da malattia

RECOMMENDATION 46

Dopo la prima WBS eseguita dopo la terapia ablativa, i pazienti

• a basso rischio con

• Tg indosabile durante terapia con tiroxina +

• Anticorpi anti-Tg negativi +

• Ecografia negativa

Non richiedono la WBS diagnostica di routine durante il follow-up. Recommendation rating: F

RECOMMENDATION 47

La WBS diagnostica, con sospensione della tiroxina o con rhTSH, eseguita 6-12 mesi dopo la terapia ablativa, può essere utile nel follow-up dei pazienti a rischio alto o intermedio.Recommendation rating: C

WBS DIAGNOSTICA nel FOLLOW-UP

WBS DIAGNOSTICA nel FOLLOW-UPProposta operativa

La WBS diagnostica (dose traccia: 5 mCi) nel follow-up ha un ruolo nei seguenti casi:• aree di iodocaptazione nella WBS post-ablativa

• molto intense• ectopiche

• tireoglobulina persistentemente positiva e/o in aumento• pazienti ad alto rischio• quando la Tg si è ridotta ma non azzerata, per decidere

un eventuale ulteriore trattamento (dose traccia: 10 mCi)

FDG-PET

FDG-PET

FDG-PETProposta operativa

• Non appropriata nell’inquadramento iniziale• Indicata in caso di:

• Tg positiva (es. >10 ng/ml in terapia soppressiva) + WBS negativa

• Istologia aggressiva (FTC, Hurthle, cellule alte, scarsa differenziazione)

RADIOTERAPIA ESTERNA

La radioterapia esterna nel trattamento del carcinoma tiroideo differenziato

Il ruolo della radioterapia esterna è riservata a casiparticolari dopo discussione collegiale.

Può essere utilizzata:• In adiuvante, cioè dopo la chirurgia e la RAI, per i pz. a

maggior rischio di recidiva locoregionale e linfonodale• Come trattamento radicale nelle recidive loco-regionali non operabili

o dopo chirurgia non radicale e non iodocaptanti.• Come trattamento palliativo nelle metastasi.

Indicazioni:• Pazienti di età > 45-50 anni+• pT4 (trachea-muscolo)• residuo neoplastico• N+ con estensione extralinfonodale

La radioterapia esterna viene eseguita dopo terapia radiometabolica

Radioterapia Esterna Postoperatoria:

• In passato lo scarso uso della radioterapia esterna era giustificato anche dalle difficoltà tecniche correlate all’anatomia del distretto da trattare che non permettevano di erogare dosi utili senza un elevato rischio di tossicità.

• L’utilizzo di tecniche radioterapiche altamente conformate quali l’IMRT ha ampiamente superato tale problema.

Volumi:• Letto tiroideo• Tutte le aree linfonodali a rischio di malattia (dall’osso ioide

alla carena, livelli II, III, IV, V, e VI)• Mediastino alto (livello VII)

Radioterapia Esterna Postoperatoria:

Dosi:• In presenza di residuo microscopico la dose è di 50-60 Gy,

erogati in 2 Gy per frazione, 5 giorni alla settimana in 5 - 6 settimane

• In presenza di residuo macroscopico la dose totale è di 66-70 Gy in 33-35 frazioni in 6 - 7 settimane

Sebbene non ci sia definitiva evidenza di una relazione dose-risposta tra dose erogata e probabilità di controllo locale, c’è la percezione che a una più alta dose sia associata una più bassa percentuale di recidiva.Con l’incrementato utilizzo della IMRT sono quindi possibili programmi di dose escalation senza aumentare la tossicità dei trattamenti.

Programmi di dose escalation con IMRT:54 Gy sulle regioni linfonodali a basso rischio di recidiva60-63 Gy al letto tiroideo, con margini negativi66 Gy sulle regioni con margini positivi70 Gy sulla malattia macroscopica

Radioterapia Esterna Postoperatoria:

“1000”

“100”

“10”

1

Arcispedale “S. Maria Nuova” – Reggio Emilia

Centro Interdipartimentale Malattie della Tiroide

Endocrinologia (Dip. Area Medica 1) Otorinolaringoiatria (Dip. Chirurgico 2)

Anatomia Patologica (Dip. Patologia Clinica) Medicina Nucleare (Dip. Diagnostica per Immagini)

Radioterapia (Dip. Diagnostica per Immagini) Laboratorio di Endocrinologia (Dip. Patologia Clinica)

19 giugno 2000

Primo meeting scientifico del “Centro Interdipartimentale Malattie della Tiroide”

“PROTOCOLLO DI CHIRURGIA ONCOLOGICA DELLA TIROIDE.”