Carcinoma tiroideo proposte operative
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CARCINOMA TIROIDEO DIFFERENZIATOProposte operative su argomenti selezionati
2 marzo 2012
Michele Zini
Servizio di Endocrinologia - Arcispedale S. Maria Nuova, Reggio Emilia
CARCINOMA TIROIDEO DIFFERENZIATOProposte operative su argomenti selezionati
1. Ablazione del residuo tiroideo con radioiodio• quando• quanto• come
2. Follow-up del paziente a basso rischio• con precedente ablazione• senza precedente ablazione
3. WBS diagnostica4. FDG-PET5. Radioterapia esterna
LINEA-GUIDA di RIFERIMENTO
SIGNIFICATO dellaSOMMINISTRAZIONE DI RADIOIODIO
I. Ablazione del residuo tiroideo (facilita il riconoscimento delle recidive, favorisce il follow-up)
II. Trattamento adiuvante (riduce il rischio di recidiva e di mortalità in assenza di documentata presenza di malattia residua)
III. Terapia (trattamento di malattia presente)
INDICAZIONI per la TERAPIA ABLATIVA
INDICATO in NON INDICATO in
Tutti i pazienti con:• Metastasi a distanza• Evidente estensione extratiroidea del tumore (non
importano le dimensioni)• Tumore >4 cm anche in assenza di altri fattori di
rischio
“Selected patients” con tumori 1-4 cm intratiroidei che hanno
• Metastasi linfatiche• Classificazione di rischio intermedio o alto
Pazienti con:• Carcinoma monofocale o
multifocale <1 cm senza fattori di rischio
INDICAZIONI per la TERAPIA ABLATIVA
CLASSI di RISCHIO
Low-risk patients:
• no local or distant metastases
AND• all macroscopic tumor has
been resected
AND• there is no tumor invasion of
locoregional tissues or structures
AND• the tumor does not have
aggressive histology or vascular invasion
AND• there is no 131I uptake
outside the thyroid bed
Intermediate-risk patients:
• microscopic invasion of tumor into the perithyroidal soft tissues at initial surgery
OR• cervical lymph node
metastases or 131I uptake outside the thyroid bed on the RxWBS done after thyroid remnant ablation
OR• tumor with aggressive
histology or vascular invasion
High-risk patients:
• macroscopic tumor invasion;
OR• incomplete tumor
resection
OR• distant metastases
OR• thyroglobulinemia out of
proportion to what is seen on the posttreatment scan
INDICAZIONI per la TERAPIA ABLATIVA
INDICAZIONI per il RADIOIODIOProposta operativa
Sono esclusi dalla somministrazione di radioiodio a scopo adiuvante/ablativo i pazienti:
T1N0M0
Memento:T1 = neoplasia intratiroidea di diametro < 2 cm.N0 = svuotamento linfatico area 6 risultato negativo
Possibili eccezioni:
- varianti istologiche aggressive
- neoplasie multifocali
- neoplasie bilaterali
INDICAZIONI per il RADIOIODIOProposta operativa
DOSE di RADIOIODIO
TOSSICITA’ da 131-IODIO
• acuta (nausea, vomito, epigastralgia, scialoadenite, xerostomia, disgeusia)
• cronica• gonadica• genetica• carcinogenesi
RISCHIO di SECONDA NEOPLASIA nei PAZIENTI CON CARCINOMA TIROIDEO
• i pazienti con carcinoma tiroideo hanno un aumentato rischio di seconda neoplasia rispetto alla popolazione generale
• ciò soprattutto per tumori a mammella, colon-retto, sistema nervoso centrale, rene, leucemia, linfoma non-Hodgkin, prostata (Subramarian S et al, Thyroid 17: 1277-1288, 2007)
• tuttavia, l'aumento del rischio assoluto è modesto:• 7% in 8.6 anni sec. Brown AP et al., JCEM 93: 504-515, 2008• 8% in 13 anni sec. Rubino C et al., Br J Cancer 89: 1638-1644, 2003
RISCHIO di SECONDA NEOPLASIA nei PAZIENTI con CARCINOMA TIROIDEO
• i pazienti con carcinoma tiroideo trattati con radioiodio hanno un rischio di seconda neoplasia lievemente aumentato rispetto ai pazienti con tumore tiroideo non trattati con radioiodio
Sawka AM et al, Thyroid 19: 451-457, 2009
RISCHIO di SECONDA NEOPLASIA nei PAZIENTI con CARCINOMA TIROIDEO
• questo rischio riguarda principalmente la leucemia
Sawka AM et al, Thyroid19: 451-457, 2009
RELAZIONE DOSE-RISCHIO
• il rischio relativo di seconda neoplasia aumenta in modo significativo solo per dosi di radioiodio > 200 mCi
Rubino C et al., Br J Cancer 89: 1638-1644, 2003
RELAZIONE DOSE-RISCHIO
• Una relazione lineare dose-risposta è identificabile solo per tessuti molli, osso e colon-retto
Rubino C et al., Br J Cancer 89: 1638-1644, 2003
I princìpi ALARAAs Low As Reasonably Achievable
• minimizzare i rischi conosciuti• mantenere l’esposizione ai livelli più bassi
ragionevolmente possibili• tenere in considerazione
• i costi• la tecnologia• i benefici per salute pubblica• altri fattori sociali ed economici
DOSE di RADIOIODIOProposta operativa
• 100 mCi – dose standard
• dose ridotta (70 mCi)• pazienti giovani• istotipo papillare classico
• pazienti T1N0M0 che hanno chiesto la ablazione
• dose elevata• 150 mCi
• residuo intensamente captante• istologia follicolare o Hürthle• varianti istologiche aggressive• metastasi linfonodali
• 200 mCi• metastasi polmonari
• 300 mCi• metastasi ossee
DOSE di RADIOIODIOProposta operativa
MODALITA’ di PREPARAZIONEALLA TERAPIA ABLATIVA
MODALITA’ di PREPARAZIONEALLA TERAPIA ABLATIVA
“Indicazioni terapeutiche…….Thyrogen è indicato per la stimolazione pre-terapeutica in associazione con 100 mCi (3,7 GBq) di iodio radioattivo per l'ablazione dei residui di tessuto tiroideo, nei pazienti sottoposti a tiroidectomia sub-totale o totale in presenza di cancro della tiroide ben differenziato, che non evidenziano cancro tiroideo con metastasi a distanza.”
scheda tecnica Thyrogen®
MODALITA’ di PREPARAZIONEALLA TERAPIA ABLATIVA
L’uso di rhTSH:
• obbliga a utilizzare radioiodio 100 mCi• aumenta notevolmente i costi
– prezzo € 1.129,60– prezzo ex-factory € 684,44
• nelle nostre mani è meno performante rispetto alla sospensione della tiroxina
MODALITA’ di PREPARAZIONEALLA TERAPIA ABLATIVA
Tenuto conto che l’ipotiroidismo da sospensione della tiroxina:
- è di breve durata- nella nostra esperienza è ottimamente tollerato
l’uso dell’rhTSH per il trattamento ablativo non offre nella massima parte dei casi alcun vantaggio reale e clinicamente significativo
MODALITA’ di PREPARAZIONEALLA TERAPIA ABLATIVA
Proposta operativa
• La terapia ablativa viene eseguita previa sospensione di tiroxina per 3-4 settimane
• Si può ricorrere all’rhTSH in caso di pazienti:• anziani• con cardiopatia (ischemica, dilatativa)• metastasi in sedi critiche (encefalo, vertebre,
bronchiali) (off label)• depressione maggiore
e comunque anche in questi casi con una sospensione di tiroxina di 7-10 giorni
FOLLOW-UP del CARCINOMA A BASSO RISCHIOProposta operativa
- Primo follow-up:- Verifica della posologia della tiroxina, della calcemia e
della Tg 4-6 mesi dopo la terapia ablativa- Test rhTSH 12-18 mesi dopo la terapia ablativa- Ecografia del collo
- In seguito se tutto negativo:- Tg in terapia + ecografia del collo ogni 18-24 mesi- Considerare coinvolgimento di MMG e endocrinologi del
territorio dopo 5 anni liberi da malattia
RECOMMENDATION 46
Dopo la prima WBS eseguita dopo la terapia ablativa, i pazienti
• a basso rischio con
• Tg indosabile durante terapia con tiroxina +
• Anticorpi anti-Tg negativi +
• Ecografia negativa
Non richiedono la WBS diagnostica di routine durante il follow-up. Recommendation rating: F
RECOMMENDATION 47
La WBS diagnostica, con sospensione della tiroxina o con rhTSH, eseguita 6-12 mesi dopo la terapia ablativa, può essere utile nel follow-up dei pazienti a rischio alto o intermedio.Recommendation rating: C
WBS DIAGNOSTICA nel FOLLOW-UP
WBS DIAGNOSTICA nel FOLLOW-UPProposta operativa
La WBS diagnostica (dose traccia: 5 mCi) nel follow-up ha un ruolo nei seguenti casi:• aree di iodocaptazione nella WBS post-ablativa
• molto intense• ectopiche
• tireoglobulina persistentemente positiva e/o in aumento• pazienti ad alto rischio• quando la Tg si è ridotta ma non azzerata, per decidere
un eventuale ulteriore trattamento (dose traccia: 10 mCi)
FDG-PET
FDG-PET
FDG-PETProposta operativa
• Non appropriata nell’inquadramento iniziale• Indicata in caso di:
• Tg positiva (es. >10 ng/ml in terapia soppressiva) + WBS negativa
• Istologia aggressiva (FTC, Hurthle, cellule alte, scarsa differenziazione)
RADIOTERAPIA ESTERNA
La radioterapia esterna nel trattamento del carcinoma tiroideo differenziato
Il ruolo della radioterapia esterna è riservata a casiparticolari dopo discussione collegiale.
Può essere utilizzata:• In adiuvante, cioè dopo la chirurgia e la RAI, per i pz. a
maggior rischio di recidiva locoregionale e linfonodale• Come trattamento radicale nelle recidive loco-regionali non operabili
o dopo chirurgia non radicale e non iodocaptanti.• Come trattamento palliativo nelle metastasi.
Indicazioni:• Pazienti di età > 45-50 anni+• pT4 (trachea-muscolo)• residuo neoplastico• N+ con estensione extralinfonodale
La radioterapia esterna viene eseguita dopo terapia radiometabolica
Radioterapia Esterna Postoperatoria:
• In passato lo scarso uso della radioterapia esterna era giustificato anche dalle difficoltà tecniche correlate all’anatomia del distretto da trattare che non permettevano di erogare dosi utili senza un elevato rischio di tossicità.
• L’utilizzo di tecniche radioterapiche altamente conformate quali l’IMRT ha ampiamente superato tale problema.
Volumi:• Letto tiroideo• Tutte le aree linfonodali a rischio di malattia (dall’osso ioide
alla carena, livelli II, III, IV, V, e VI)• Mediastino alto (livello VII)
Radioterapia Esterna Postoperatoria:
Dosi:• In presenza di residuo microscopico la dose è di 50-60 Gy,
erogati in 2 Gy per frazione, 5 giorni alla settimana in 5 - 6 settimane
• In presenza di residuo macroscopico la dose totale è di 66-70 Gy in 33-35 frazioni in 6 - 7 settimane
Sebbene non ci sia definitiva evidenza di una relazione dose-risposta tra dose erogata e probabilità di controllo locale, c’è la percezione che a una più alta dose sia associata una più bassa percentuale di recidiva.Con l’incrementato utilizzo della IMRT sono quindi possibili programmi di dose escalation senza aumentare la tossicità dei trattamenti.
Programmi di dose escalation con IMRT:54 Gy sulle regioni linfonodali a basso rischio di recidiva60-63 Gy al letto tiroideo, con margini negativi66 Gy sulle regioni con margini positivi70 Gy sulla malattia macroscopica
Radioterapia Esterna Postoperatoria:
“1000”
“100”
“10”
1
Arcispedale “S. Maria Nuova” – Reggio Emilia
Centro Interdipartimentale Malattie della Tiroide
Endocrinologia (Dip. Area Medica 1) Otorinolaringoiatria (Dip. Chirurgico 2)
Anatomia Patologica (Dip. Patologia Clinica) Medicina Nucleare (Dip. Diagnostica per Immagini)
Radioterapia (Dip. Diagnostica per Immagini) Laboratorio di Endocrinologia (Dip. Patologia Clinica)
19 giugno 2000
Primo meeting scientifico del “Centro Interdipartimentale Malattie della Tiroide”
“PROTOCOLLO DI CHIRURGIA ONCOLOGICA DELLA TIROIDE.”