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Cenni di TrattamentoCenni di Trattamento1.Il nodulo tiroideo1.Il nodulo tiroideo

2. I tumori della Tiroide2. I tumori della Tiroide

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Dimensioni ed estensione del gozzo nodulare Dimensioni ed estensione del gozzo nodulare dovrebbero essere meglio standardizzatidovrebbero essere meglio standardizzati

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Quando trattare la patologia nodulare tiroidea

• Sospetto citologico di malignità• Noduli singoli di dimensioni notevoli o voluminosi GMN

responsabili di segni e sintomi di compressione (disfagia, dispnea da clinostatismo, senso di costrizione)

• Patologia nodulare associata a iperfunzione (noduli caldi voluminosi o MNG tossico)

• Sospetto clinico e/o ecografico di malignità (anche se citologia indeterminata o benigna - citologia C1/C2).

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Terapia farmacologicaTerapia farmacologica

•• RazionaleRazionale il TSH stimola la crescita delle cellule tiroidee; quindi “sopprimendo” i livelli di TSH con l-tiroxina (L-T4) si ostacola la tendenza all’incremento volumetrico di noduli (e tiroide). TSH TSH targettarget ai limiti inferiori della norma (0.3–0.5 µU/mL) con FT3 e FT4 nei limiti.

•• EfficaciaEfficacia limitata/dubbialimitata/dubbia : solo una minoranza dei pazienti mostra un decremento significativo (> 50%) delle dimensioni nodulari sotto terapia con L-T4. I noduli più piccoli (volume < 5 mL o diametro massimo < 2 cm) e con minor componente fluida (< 30%) sarebbero quelli che rispondono meglio.

• La terapia con L-T4 deve essere continuata a tempo continuata a tempo indeterminatoindeterminato (la sua sospensione è seguita dalla ripresa dell’accrescimento nodulare). Possibili effetti collaterali:effetti collaterali:osteoporosi nelle donne di età post-menopausale rischio aumentato di tachi-aritmie

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La Chirurgia della neoformazione La Chirurgia della neoformazione follicolare e del nodulo follicolare e del nodulo ““ sospettosospetto ””

Raccomandata la LOBECTOMIALOBECTOMIA

Tiroidectomia totaleTiroidectomia totale solo in casi selezionati:

•Neoformazioni > 4-5 cm

•Familiarità per K tiroide

•Pregressa radioterapia cervicale

•Patologia nodulare bilaterale

•Rischio chirurgico elevato

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Le opzioni chirurgiche nella patologia Le opzioni chirurgiche nella patologia nodulare benignanodulare benigna

•• EmitiroidectomiaEmitiroidectomiarischio inferiore di complicanze, ma da una consistente probabilità di recidiva di patologia nodulare nel lobo tiroideo residuo

•• Tiroidectomia totaleTiroidectomia totale

• i noduli singoli a sede istmica possono essere trattati mediante la solaistmectomia.

NB La scelta del tipo di intervento è condizionata da vari fattori (quadro ecografico,età e preferenze del paziente) e deve essere individualizzata.

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Comnplicanze degli interventi di tiroidectomia

LRN22%

Emorragie8%LSN

3%

Altro1%

Infezioni2%

Ipocalcemia64%

Rosato et al., World J Surg, 28:271, 2004

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Scopo della terapiaScopo della terapiaDurata degli effetti Durata degli effetti della curadella cura

Rischio di malignitRischio di malignit ààRischio di complicanzeRischio di complicanze

Risoluzione dei Risoluzione dei sintomisintomi

Punto di vista Punto di vista del paziente del paziente

Opzione Opzione terapeuticaterapeutica

Scegliere il trattamento giusto per il gozzo Scegliere il trattamento giusto per il gozzo nodulare funzionalmente autonomonodulare funzionalmente autonomo

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Gozzo nodulare funzionalmente autonomo: fattori Gozzo nodulare funzionalmente autonomo: fattori che intervengono nel processo decisionaleche intervengono nel processo decisionale

• Storia Clinica• Età

• Dimensioni• Autoimmunità

• Disponibilità di opzioni terapeutiche• Rischio di complicanze

• Aspettative del paziente

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La chirurgia nel GMN iperfunzionante

• La chirurgia resta la prima scelta nel caso di MNG voluminoso, specie se sintomatico

• La chirurgia del MNG tossico è gravata dagli stessi effetti collaterali di quella del MNG eutiroideo;

• La prevalenza delle neoplasie tiroidee di riscontro incidentale (3.2-10.0%) è comparabile nella chirurgia del MNG/UNG tossico e non tossico

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Terapia radiometabolica del nodulo iperfunzionante

• i noduli iperfunzionanti captano il radio-iodio in quantità maggiore rispetto al tessuto tiroideo circostante, relativamente protetto dall’irraggiamento

• In molti pazienti il trattamento è seguito dall’eutiroidismo in molti pazienti.

• La prevalenza di ipotiroidismo tende ad accrescersi progressivamente nel follow-up a lungo termine: la probabilità di ipotiroidismo è tanto più elevata quanto più alta è la dose di radio-iodio somministrata, in genere compresa tra 5 e 16 mCi (dosaggi che consentono il trattamento ambulatoriale).

• Risposta terapeutica si manifesta entro 3-6 mesi con la normalizzazione degli ormoni tiroidei, la ripresa funzionale del parenchima extra-nodulare e, successivamente, anche con la riduzione del volume del nodulo (≈ 50% a 6-12 mesi).

• Unica controindicazione al trattamento: gravidanza..

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Il trattamento con Il trattamento con 131131I del GMN I del GMN ““ tossicotossico ””

• Terapia di prima scelta nel nodulo singolo iperfunzionante (Plummer) ma anche efficace nel trattamento del GMN tossico.

• La somministrazione di 131I è sicura: attenzione ad effetti di edema o di transitoria tireotossicosi nei gozzi di maggiori dimensioni e/o nei pazienti anziani (1-2 settimane) NB: follow-up a lungo termine richiesto in tutti i pazienti

• Richiesta la sospensione del tireostatico nei gg (5-7) prima e dopo il trattamento. Nel caso del propiltiouracile la sospensione ottimale è > 2-3 settimane .

• Non vi è evidenza certa di una superiore efficacia dell’approccio dosimetrico rispetto all’impiego di dosi standard di 131I

• Non esiste alcuna formula per calcolare la dose di131I in grado di eliminare l’ipertiroidismo evitando al tempo stesso l’ipotiroidismo.

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PEI nei noduli solidi “caldi”

Risultati documentati:• normalizzazione degli indici di funzionalità tiroidea nella maggior parte (90%) dei pazienti con ipertiroidismo

subclinico, e in una quota significativa (50-75%) di quelli con tireotossicosi. • Le probabilità di successo sono elevate in presenza di noduli di piccole dimensioni (≤ 10-15 mL), ridotte nel caso

di noduli voluminosi (≥ 30 mL).

Problemi:• Frequente recidiva dell’ ipertiroidismo (20-30%) nel medio-lungo termine, • Necessità di ripetute sessioni di trattamento • Rischio di importanti effetti collaterali

la PEI non costituisce attualmente il trattamento d i scelta deila PEI non costituisce attualmente il trattamento d i scelta deinoduli tiroidei iperfunzionanti.noduli tiroidei iperfunzionanti.

NB La PEI è stata anche proposta nel trattamento di noduli solidi “freddi” con risultati controversi:• rischio di severi effetti collaterali;• possibile ostacolo ad eventuale successiva chirurgia per la fibrosi peri-nodulare indotta dalla PEI;• possibilità di sottoporre a PEI noduli neoplastici misconosciuti (falsa negatività di FNA).

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ALCOOLIZZAZIONE PERCUTANEA ECOGUIDATA (PEI)

Trattamento di scelta delle lesioni cistiche benign e della tiroiTrattamento di scelta delle lesioni cistiche benign e della tiroi dederiduzione significativa e permanente delle lesioni nell’85-90% dei casi

trattati (23,24).

• Metodica : drenaggio sotto guida ecografica quasi completo del contenuto liquido e introduzione di etanolo assoluto (95°), in quantità corrispondente al 50-70% del volume del fluido evacuato. Possono rendersi necessarie più sedute di trattamento, solitamente programmate ad intervalli di 14 giorni, soprattutto in caso di pseudocisti voluminose o multicamerate.

Effetti collaterali minimi

• dolore fugace e intenso all’estrazione dell’ago, legato al contatto dell’etanolo coi tessuti superficiali

• disfonia transitoria da paresi della corda vocale, indotta dalla diffusione dell’etanolo all’esterno della lesione con coinvolgimento del nervo ricorrente: evento raro ( <<1%), solitamente reversibile, ma potenzialmente grave.

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Pre-treatment:

Vol 17.6 ml

Ethanol infusion:

Vol 10 ml

1 month:

Vol 3.6 ml

12 months:

Vol 0.04 ml

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LongLong --term efficacy of PEI in term efficacy of PEI in Thyroid CystsThyroid Cysts

• cases treated by PEI: 58

• 5-year follow-up

• median number of treatments: 2

• effective: volume decrease > 75% and improvement of local symptoms

• ineffective: volume decrease < 75% and/or persistence of local symptoms 86%

11%3%

effective ineffective relapse

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PEI e altre procedure interventistichePEI e altre procedure interventistiche

• La PEI offre nel lungo termine risultati meno brillanti rispetto a chirurgia e 131I ed è un trattamento oggi abbandonato nel paziente con Plummer

• I dati relativi ai risultati alle altre procedure eco-interventistiche (es. LTA e RF) sono limitati e non suggeriscono alcun vantaggio concreto.

• Possibile ruolo per PEI ed altre procedure eco-interventistiche come trattamenti adiuvanti di 131I in pazienti con chirurgia controindicata o rifiutata

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Andrea Frasoldati , UOC Endocrinologia UOC Endocrinologia

Arcispedale S. Maria Nuova, Reggio EmiliaArcispedale S. Maria Nuova, Reggio Emilia

I tumori della TiroideI tumori della Tiroide : : cenni su terapia e followcenni su terapia e follow --upup

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La Chirurgia di TLa Chirurgia di T

Tiroidectomia totale Tiroidectomia totale Sempre in caso di evidenza citologica (C5) di carcinoma

Lobectomia Lobectomia proponibile in tumoriproponibile in tumori Piccoli (< 1 cm)UnifocaliIntratiroidei (T1)N0

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Linfoadenectomia del Linfoadenectomia del compartimento centrale del collo compartimento centrale del collo

(CND)(CND)

sempre, mai, qualche volta?sempre, mai, qualche volta?

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1. In caso di evidenza pre e/o intraoperatoria di metastasi del compartimento centrale → CND bilaterale ilaterale

2. In caso di evidenza pre e/o intraoperatoria di neoplasia estesa, multifocale, extracapsulare → CND bilaterale CND bilaterale profilatticaprofilattica

3.Nel caso di PMC → CND monolaterale consente una CND monolaterale consente una stadiazione accurata di Nstadiazione accurata di N

Linfoadenectomia Linfoadenectomia del compartimento centraledel compartimento centrale

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NonNon raccomandato in pazienti con neoplasia unifocale pT 1N0 raccomandato in pazienti con neoplasia unifocale pT 1N0 diametro diametro ≤≤≤≤≤≤≤≤ 1 cm e senza fattori di rischio aggiuntivi1 cm e senza fattori di rischio aggiuntivi

SempreSempre raccomandato in presenza in caso di raccomandato in presenza in caso di -- pN1 e/o M1 pN1 e/o M1 -- pT3pT3

Decisione Decisione personalizzatapersonalizzata in caso di: in caso di: -- neoplasie pT1N0 multifocali neoplasie pT1N0 multifocali -- microcarcinomi T3 o capsulare microcarcinomi T3 o capsulare -- neoplasie monofocali pT2neoplasie monofocali pT2

Trattamento con Trattamento con 131131I: quandoI: quando

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Stadiazione postStadiazione post --chirurgicachirurgica

Basso rischio:Basso rischio: pT1N0M0 Non varianti istologiche aggressive

Rischio Intermedio:Rischio Intermedio: pT3 e/o pN1a-b o Captazione post 131I al fuori della loggia tiroidea o Istologia aggressiva – invasione vascolare

Rischio Elevato:Rischio Elevato: Invasività macroscopica extratiroidea e/oresezione incompleta o metastasi a distanza o tireoglobulina sierica elevata

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0

20

40

60

80

100

0 5 10 15 20 25

PTC Survival by TNM StagingPTC Survival by TNM StagingS

urvi

ving

pap

illar

y th

yroi

dca

rcin

oma

(%)

Sur

vivi

ng p

apill

ary

thyr

oid

Sur

vivi

ng p

apill

ary

thyr

oid

carc

inom

a (%

)ca

rcin

oma

(%)

Years after initial treatmentYears after initial treatment

I 1,360 (60%)II 493 (22%)III 399 (17%)IV 32 (1%)

I 1,360 (60%)II 493 (22%)III 399 (17%)IV 32 (1%)

n=2,2841940-97

P=0.0001

n=2,2841940-97

P=0.0001

TNM stageTNM stage

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Classificazione clinicoClassificazione clinico --prognostica prognostica dei tumori tiroidei malignidei tumori tiroidei maligni

1. Basso Grado di malignitàCa. papillare var. classica e follicolareCa. follicolare minimamente invasivo Ca. cell. di Hürtle minimamente invasivo

2. Grado di malignità intermedioCa. papillare var. a cellule alte, var. cell. colon nari Ca. follicolare ampiamente invasivo Ca. cell di Hürtle ampiamente invasivo Ca. midollareCa. scarsamente differenziato (es. insulare) Ca. misto midollare/follicolareCa. mucoepidermoide Linfomi

3. Alto grado di malignitàCa. indifferenziato (anaplastico) Ca. squamocellulareSarcomi

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Complicanze e rischi del trattamento con Complicanze e rischi del trattamento con 131131II

Danno delle ghiandole salivari

Ostruzione del dotto naso-lacrimale

RR di seconda neoplasia : 1.19 (1.04-1.36, p <0.01)

RR di leucemia: 2.5 (1.13-5.53, p <0.02)

Il rischio aumenta sensibilmente per dosi > 500-600 mCi

La terapia con 131I è ragionevolmente sicura e si associa a un rischio ridotto di complicanze ma èè necessario pesare i necessario pesare i benefici attesi vs. i rischi potenziali soprattutto negli benefici attesi vs. i rischi potenziali soprattutto negli individui piindividui pi ùù giovani (longgiovani (long --term survivors)term survivors)