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GIORN ITAL PSICOPAT 2006; 12: 447-449

CASO CLINICO

CASE REPORT

Dai segni grafici alla forma: un caso di schizofreniadisorganizzata trattato con aripiprazoloFrom lines to shape: a case of schizophrenia, disorganized type, treatedwith aripiprazole

C. BOTTONI* **

R. PASCUCCI**

R.M. MENICHINCHERI*

A. BALBI*

* U.R. “S.P.Es.” DSM ASL RM/D; ** IRPPI (Istituto Romano diPsicoterapia Psicodinamica Integrata)

Key words:

Schizophrenia • Treatment • Aripipra-zole

Summary

IntroductionDuration of untreated psychosis (DUP) has recently gained interest as a prognosticfactor in schizophrenia; it might affect the course and treatment outcome significantlyand may be related to remission, social functioning and severity level of symptomatol-ogy. Patients with long DUP had a worse outcome regarding the severity level of pos-itive symptoms, of general symptoms and social disability. At the same time, evidencewas emerging that the early phase following the onset of a first psychotic illness couldbe conceived of as a critical period, influencing the long-term course of the illness.Early treatment of psychosis could help to reduce the prominent cognitive deficit infirst-episode schizophrenia and might alter the subsequent course of the illness.

DiscussionThese developments resulted in the establishment of specialised services for the man-agement of firstepisode psychosis, here in Italy in 2005, following the S.P.Es. projectof DSM ASL RMD, was created a specific service admission for first-episode psy-chosis by providing special nursing, single rooms and where the aim of pharma-cotherapy is to maximise the therapeutic benefit while minimising adverse effects.

Case reportWe analise the steps of recovery of a young man with schizophrenia, disorganizedtype, at first episode treated with aripiprazole.

Correspondence: Dr.ssa CristinaBottoni, Dipartimento di SaluteMentale, ASL RMD, via R. Giova-gnoli 29, 00152 Roma, Italycristina.bottoni@virgilio.it

“Da quando avevo diciassette anni, ero certo di diventare celebre. Ave-vo delle idee romantiche sulla maniera di diventare celebre. Sognavo imiei eroi, Charlie Parker, Jimi Hendrix”.

(Jean Michel Basquiat)

L’intervento precoce nelle psicosi, com’è noto, migliora quelle caratteri-stiche condizioni potenzialmente pericolose riscontrabili nell’adolescen-za e nella prima età adulta, entrambe fasi notevolmente critiche dello svi-luppo. Dal momento che la manifestazione psicotica è di per sé trauma-tizzante sul piano esistenziale, un intervento tempestivo potrebbe preve-nire l’insorgenza del disturbo e soprattutto la sua progressione.L’intervallo di tempo compreso tra il primo episodio psicotico e il primointervento psichiatrico, definito “Durata della psicosi non trattata” (Dura-tion of Untreated Psychosis, DUP) è considerato un fattore predittivo emolti studi di follow-up dimostrano quanto un suo prolungamento incidanegativamente sulla prognosi a lungo termine, sulla compliance al tratta-mento farmacologico e psicosociale, sui tempi di remissione con aumen-to delle ricadute 1.Una DUP protratta sembra essere associata a quadri psi-copatologici severi con fasi acute più durature ad un anno dall’esordiodell’episodio 2. Per questo nel 2005, all’interno del “Progetto per gli in-terventi precoci nelle psicosi” del Dipartimento di Salute Mentale dellaASL Roma D, è nato un reparto dedicato a persone con stati psicotici al-

C. BOTTONI ET AL.

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l’esordio e stati mentali a rischio. L’intervento tera-peutico, multidimensionale, flessibile e individualiz-zato per ogni utente, prevede il ricovero in un settingnon stigmatizzante, adeguato a giovani, con età com-presa tra i 18 e i 24 anni, separato dai luoghi di curaper le persone nelle fasi più consolidate della patolo-gia. Seguendo le linee guida, la farmacoterapia impo-stata predilige l’uso degli antipsicotici atipici (AA), adosaggi inferiori al range standart con riduzione deglieffetti collaterali, miglioramento della qualità dellavita, della compliance e dell’impairment cognitivo.Tra gli AA, l’aripiprazolo avrebbe un’efficacia inco-raggiante sulle capacità cognitive e sull’insight deisoggetti trattati 3 4. Il caso clinico esposto riguardaB.M. un ragazzo di venti anni, affetto da Schizofrenia

Disorganizzata in esacerbazione acuta (DSM-IV TR,APA, 2001), giunto alla nostra osservazione al secon-do episodio psicotico acuto e ad un anno dall’esordiocon prevalenti sintomi cognitivi. B. è stato valutatoall’ingresso (T0), alle dimissioni (T1) e al follow-updi tre mesi (T3) con le seguenti scale: PAS, BPRS,SCL-90, SF-36, Insight Scale, CGI e valutazione co-gnitiva a tre e a sei mesi con Matrice Attentive diSpinnler. Dall’anamnesi di B. sappiamo che ad un an-no si trasferisce con la sua famiglia, di livello socio-culturale elevato, nella nostra città per motivi di lavo-ro del padre con grande disagio della madre che nonha mai accettato di vivere in Italia per la “mentalità ri-stretta di questo paese”. Dopo due anni nasce il fra-tello e B. prova intensa “gelosia e aggressività” e mar-

Fig. 1. Confronto fra i punteggi totali ottenuti nelle principali scale e sottoscale di valutazione al T0, T1 e T2 a diversi do-saggi di Aripiprazolo. Comparison between total scores obtained in main scales and subscales at T0, T1, T2 at differentdaily dose of Aripiprazole.

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UN CASO DI SCHIZOFRENIA DISORGANIZZATA TRATTATO CON ARIPIPRAZOLO

cata ansia da separazione. Tuttavia, B. cresce bene,socievole e dotato di un’intelligenza vivace, il suoadattamento premorboso e funzionamento psicosocia-le sono ottimi come rilevato anche dalla PremorbidAdjustment Scale (punteggio totale = 0,89; punteggiparziali suddivisi per età: 0-11 anni = 0,084, 12-15 an-ni = 0,067; 16-18 anni = 0,24; > 18 anni = 0,5). Lapersonalità premorbosa di B. è caratterizzata da note-voli capacità dialettiche da leader, tratti grandiosi enarcisisti, ancor oggi presenti, ma associati a oscilla-zioni continue da un sé grandioso a “un sé nullità”. B.è sempre stato al centro delle aspettative della fami-glia, un “enfant prodige” con un futuro certo di genionel campo della musica o della pittura, sua principalepassione. In adolescenza B. non ha avuto problemitranne a detta del padre la presenza di una particolare“aggressività che travalica la normale ribellione tipi-ca della sua età”. È in questi anni che inizia la passio-ne di B. per la pittura e a diciannove anni quella perle arti grafiche in particolare i graffiti di strada che lotengono spesso sveglio e girovago di notte quando sipuò disegnare sui muri della città senza essere visti.Nell’aprile 2004 B., impegnato a preparare gli esamidi maturità, mostra un disagio sproporzionato all’e-vento con irrequietezza e irascibilità, verosimili primisegnali dell’esordio psicotico. Per la prima volta hadifficoltà di concentrazione e di attenzione, per stu-diare passa tutta la giornata isolato nella sua stanza,mangia e dorme poco. Ricorda la presenza di pensie-ri pervasivi poi diventati le voci degli artisti di stradae del passato che lo minacciavano accusandolo diavergli rubato le idee. Successivamente il ragazzopresentava iperattività motoria, affaccendamento afi-nalistico con stati di profonda angoscia e viene con-dotto da uno psicoanalista che lo segue per quattromesi con raggiungimento di un discreto compenso edella maturità. Durante l’estate succede un fatto inso-lito, B. che come ogni anno ha già organizzato la va-canza con i suoi amici, improvvisamente cambia ideae parte con i suoi genitori. Dopo pochi giorni di tran-quillità, diventa disforico, a volte aggressivo e sempre“più chiuso, serio e arrabbiato”; alla comparsa di evi-denti sintomi psicotici viene ricoverato in SPDC etrattato con aloperidolo e olanzapina per poco tempoa causa della comparsa di un’iperglicemia lieve. Alle

dimissioni, B. viene inviato al CSM dove viene intro-dotto aripiprazolo (7,5 mg) e aloperidolo (7 mg) conscarsa compliance per inferenze materne nella gestio-ne farmacologica. A metà settembre B. arriva nel no-stro reparto con un sintomi psicotici drammatici:blocchi e intoppi del pensiero, dispercezioni uditive,disorganizzazione concettuale e comportamentale,perplessità e fatuità. Il pensiero è frammentato, le pa-role hanno perso senso per B. così i suoi disegni com-posti da solo segni grafici slegati. All’inizio svolgereun colloquio con lui era piuttosto complicato a causadelle difficoltà di concentrazione, di attenzione e laperdita dei nessi associativi vissuti con profonda di-sperazione e angoscia. Nonostante ciò, B. a volte mo-stra una sorprendente perspicacia nel cogliere le dina-miche interpersonali che vive con affettività congrua.L’intervento effettuato durante il ricovero ha visto lapartecipazione di diverse figure professionali impie-gate per raggiungere l’obiettivo del progetto terapeu-tico finalizzato al recupero delle abilità disfunzio-nanti e al mantenimento di quelle presenti. Durante ilperiodo di degenza B. ha continuato a dipingere e asuonare con il coinvolgimento degli altri giovani de-genti e operatori con un graduale recupero delle abi-lità possedute e dell’autostima. A questi progressi siaffiancava un netto miglioramento della disorganiz-zazione del pensiero, delle capacità attentive e rela-zionali concomitante anche all’aumento del dosaggiodell’aripiprazolo a 22,5 mg.Nell’ultimo mese di ricovero B. non presenta più sin-tomi (positivi, negativi e cognitivi), che ora riesce aricollegare al suo disturbo, a rietichettarli, con di-screta capacità d’insight, di progettualità. Alla finedel ricovero l’aripiprazolo è stato aumentato a 30 mg,dosaggio mantenuto al follow-up a tre mesi dalle di-missioni con buona compliance e mantenimento deiprogressi ottenuti (Fig. 1).L’aumento dell’aripiprazolo ha contribuito al miglio-ramento significativo rilevato nei punteggi totali del-le le principali scale e sottoscale, in particolare nellaBPRS Disintegrazione Psicotica e Sintomi negativi enell’Insight A e B per un probabile meccanismo dispiazzamento recettoriale dose dipendente del AA 5.Attualmente, B. dipinge ancora e finalmente sulle te-le dall’unione dei segni grafici è comparsa la forma.

1 Marshall M, Lewis S, Lockwood A. Association Between Du-ration of Untreated Psychosis and Outcome in Cohorts of Fir-st-Episode Patients. Arch Gen Psychiatry 2005; 62:975-983.

2 Harris MG,Henry LP, Harrigan SM. The relationshipbetween duration of untreated psychosis and outcome: aneight-year prospective study. Schizophr Res 2005;79:85-93.

3 Morgan C, Abdul-Al R, Lappin J. Clinical and social de-terminants of duration of untreated psychosis in the ÆSOPfirst-episode psychosis study. Br J Psychiatry 2006;189:446-52.

4 Kern RS, Green MF, Cornblatt BA, Owen JR, McQuadeRD, Carson WH, et al. The neurocognitive effects of aripi-prazole: an open-label comparison with olanzapine. Psy-chopharmacology (Berl) 2006;187:312-20.

5 Kasper S, Lerman MN, McQuade RD. Efficacy and safetyof aripiprazole vs. haloperidol for long-term maintenancetreatment following acute relapse of schizophrenia. Int JNeuropsychopharmacology 2003;6:325-37.

Bibliografia