Bioetica y Medicina de Familia

7/30/2019 Bioetica y Medicina de Familia

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SOBRE BIOTICA Y MEDICINA DE FAMILIA

Autores

Rogelio Altisent TrotaM. Teresa Delgado

MarroqunLuis Joln GarijoM. Nieves Martn EspldoraRoger Ruiz MoralPablo Simn LordaJos Ramn Vzquez Daz

ndice

Introduccin Justificar la biotica en el contexto de la medicina de familia Algunos conceptos claves Apunte histrico sobre el desarrollo de la Biotica Qu es hacer una buena medicina de cabecera? La tica como impulso para la mejora continua del modelosanitario Dilemas ticos en la prctica clnica El consentimiento informado Confidencialidad y secreto mdico

1. Introduccin*

La Junta Directiva de la Sociedad Espaola de Medicina de Familia y Comunitaria (semFYC) promovi laconstitucin de un grupo de trabajo que reflexionara sobre Biotica y Medicina de Familia en torno a lasJornadas de Primavera convocadas en Palma de Mallorca en Mayo de 1996. A corto plazo, el grupo detrabajo tena como objetivo elaborar un documento que hiciera llegar estas reflexiones a los socios de lasemFYC, al tiempo, que sirviera para crear un nucleo de discusin sobre tica en atencin primaria.Tambin sera de inters, ofrecer este documento como un marco de dilogo con otras reas yespecialidades del mbito sanitario, e incluso de las humanidades, en relacin con la dimensin tica delas ciencias de la salud.Para este primer proyecto sobre biotica, se quiso contar con recursos internos de la semFYC. Quieredecirse, que no se vi conveniente incorporar expertos en biotica profesionales, ajenos a la semFYC.Esta decisin ha supuesto una serie de inconvenientes evidentes, pero tambin, la ventaja de que elaterrizaje en el campo de la atencin primaria, desde la abstraccin de la filosofa moral, puede resultarms rpido y sencillo, teniendo en cuenta que los miembros del grupo de trabajo estn estrechamentevinculados a la prctica clnica.Se ha intentado elaborar un documento exploratorio del campo de la tica aplicada a la Medicina deFamilia, que sea de utilidad para los mdicos que trabajan en atencin primaria de salud1. Losexploradores siempre corren riesgos; se pueden perder ellos mismos, y lo que es ms peligroso, puedendar pistas equivocadas, desorientando a la comunidad que les han enviado. Se han procurado minimizarestos riesgos. En primer lugar, tomando en el grupo la precaucin de respetar y fomentar una dinmicade trabajo en equipo, con el ejercicio de mutua orientacin que esto supone. En segundo lugar, aclarandoque se ofrece un boceto de seales y no un mapa detallado y sistemtico, cuya elaboracin constituirauna empresa intelectual de mayor calado que se intentar ms adelante.No se pretende, por tanto, un texto sistemtico, ni, en modo alguno, concluyente. Se intenta ofrecer unmaterial que pueda motivar al lector a seguir con inters nuevas lecturas relacionadas con la tica, perosobre todo que le ayude a desvelar y discernir los momentos ticos de su prctica diaria. Tomemos como


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ejemplo un tema clsico de biotica en medicina de familia como es la informacin que se debe dar a unenfermo con mal pronstico vital: qu y cunta informacin debe darse? quin debe darla y cmo?qupapel debe jugar la familia en las decisiones? Es evidente que nos encontramos ante cuestiones donde,

adems de la competencia tcnica entra en juego la esfera tica.Hablar de tica es tratar sobre cmo se debe actuar, es hablar de valores que deben ser defendidos yrespetados, plantendose en ocasiones dilemas que exigen respuestas responsables. La responsabilidadest necesariamente presente en la dinmica moral. Hay que estar en condiciones de responder de lasdecisiones personales. En otras palabras, actuar ticamente tiene que ver con la justificacin y con lasrazones que soportan la decisin adoptada. Queda claro, por tanto, que no bastan las buenas intenciones;los comportamientos y sus resultados tambin deben orientarse de acuerdo con principios y valoresslidos.El estudio de la tica haba sufrido un cierto abandono, tanto en la Universidad como en la formacinpostgraduada, y sin duda en la formacin continuada de los profesionales de la salud. Y como nadiereconoce lo que no ha conocido antes, existe el riesgo de tratar cuestiones ticas como si fuerancuestiones tcnicas, ante las que quiz nos podramos sentir ms seguros.

Veamos un caso real. Un anciano con una coronariopata (vive con su esposa, estando ambos casiinvlidos), sufre frecuentes cuadros nocturnos de angor inestable. Ha sido visitado por diferentes mdicosque atienden las urgencias domiciliarias en horario de noche, quienes han indicado repetidamente eltraslado en ambulancia al hospital, donde, tras unas horas de valoracin se le ha remitido de nuevo a sucasa. El mdico de familia valora la situacin y comprueba que desde el punto de vista cardiolgico, elbeneficio esperable de nuevos ingresos hospitalarios por causa del angor es mnimo, mientras que lacarga de ansiedad y el trastorno que suponen los traslados es tremendo para ambos ancianos. Despusde comentar las alternativas, de manera prudente y comprensible, con el paciente, su esposa y losfamiliares ms prximos, el enfermo decide que, en adelante, los cuadros de angina se tratarn en eldomicilio. No es el momento de analizar el caso con el detalle que merece, pero parece claro que laposicin adoptada por el mdico de familia ha favorecido un curso de accin que seguramente va asuponer una mayor calidad de vida para el anciano. Tcnica y legalmente hubiera sido correcto, y porsupuesto ms comodo para el mdico de familia, seguir recomendando el ingreso ante sucesivos cuadros

de angor inestable. Sin embargo, la calidad total de la decisin tomada en este caso, que incluyecriterios ticos (ponderacin de las preferencias del anciano), ha sido posiblemente superior.La preparacin cientifica que hemos recibido nos ha proporcionado magnficos mtodos para el estudio delas variables cuantitativas, pero las dimensiones no biolgicas del ser humano se resisten a dejarseatrapar por las redes de la estadstica y del mtodo experimental. Llama la atencin ver con qu facilidadseguimos denominando material a las personas que participan en nuestros trabajos de investigacin.Quiz sea este el sntoma de un dficit en formacin humanstica que deberamos corregir tanto en elpregrado como en el postgrado y en la formacin continuada2.Este documento se ha estructurado buscando una senda lgica. El grupo de trabajo discuti ampliamenteel esquema y la orientacin de los contenidos de los captulos que cada redactor se encarg de plasmarcon su acento personal. En primer lugar se presenta una justificacin de por qu nos debemos ocupar dedesarrollar una biotica orientada desde la medicina de familia (R.Altisent)*. A continuacin se refrescanalgunos conceptos de uso frecuente (R.Altisent)*. Una historia de la biotica, breve pero rica en matices,

resulta de enorme inters y aporta elementos imprescindibles para su comprensin (P.Simn)*. Uncaptulo sobre filosofa de la medicina de familia discutir los modelos que compiten actualmente porsituarse como referencia para el anlisis tico (R.Ruiz)*. La metodologa para afrontar dilemas ticos es eltema del siguiente captulo que ofrece una propuesta para su anlisis (N.Martn)*. A continucin se dedicaun captulo al marco institucional en el que se desarrolla la Atencin Primaria una autntica empresa deservicios y su interaccin con la sociedad, lo que obliga a encarar cuestiones ticas muy interesantes ynovedosas distribucin de recursos escasos, trabajo en equipo, responsabilidad en la competenciaprofesional, etc , que afectan al Mdico de Cabecera (J.R.Vzquez)*.

A continuacin, se introducen una serie de temas de presentacin frecuente en la prctica clnica decualquier mdico de familia, que le ofrecen la cotidiana oportunidad de hacer frente a cuestiones ticas:Consentimiento informado (P.Simn)*; Confidencialidad (M.T.Delgado)*; El paciente difcil y los cambiosde mdico (N.Martn)*; Etica en la prescripcin y en la relacin con la industria farmacetica (L.Joln


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Garijo); Modificacin de estilos de vida (M.T.Delgado)*. Estos temas se han seleccionado por surelevancia, pero no se ha pretendido presentar aqu un desarrollo tico definitivo de los mismos, sino msbien, suscitar la motivacin y fomentar su estudio. Sera muy interesante que estan cuestiones se fueran

incorporando a las sesiones clnicas de los equipos de atencin primaria.En los ltimos captulos se ofrecen unas consideraciones sobre la docencia de la biotica en AtencinPrimaria de Salud, donde se ofrece una propuesta de programa (N. Martn)* y una bibliografa bsica.Por supuesto, quedan otras muchas cuestiones ticas en medicina de familia, tanto o ms importantes,que no han podido ser consideradas en este documento. Tenemos el convencimiento de que en el futuroirn surgiendo mdicos de familia que sientan la atraccin por estos estudios.El desarrollo de una disciplina filosfica aplicada, como es la biotica en medicina de familia, en elcontexto de la sociedad espaola, precisa unas etapas de gestacin, sistematizacin y consolidacin. Estedocumento pretende ser una aportacin para seguir caminando hacia esa sistematizacin.

NOTAS:

(*)Rogelio Altisent

(1)A lo largo del documento se utilizarn indistintamente los trminos: mdico de familia, mdico general, mdico decabecera, mdico de atencin primaria, incluyendo a los mdicos pediatras; considerados como conceptualmentesinnimos desde la funcin profesional gue se analiza a lo largo del documento. Aplicando la analoga, bastante de loque se dice podra ser apficable a otros profesionales que trabajan en atencin primaria de salud, aunque no se

pretende ninguna inferencia en este sentido.

(2)Altisent R. Filosofa para mdicos. Med Clin (Barc) 1994; 102: 335-336. En este editorial se recogen distintos argumentos y ejemplos sobre lanecesidad de incorparar la formacion humanstica al currculum del mdico.

2. Justificar la biotica en el contexto de la medicina de familia*

Como se ver en el captulo de este documento dedicado a la historia de la biotica, uno de los puntos dearranque para el desarrollo de la moderna biotica ha sido una serie de casos mdicos conflictivos,algunos de los cuales se han convertido en autnticos debates pblicos. La biotica se ha conocido ypopularizado a partir de temas como la prolongacin artificial de la vida, eutanasia y encarnizamientoterapetico, aborto, diagnstico prenatal, esterilizacin, tcnicas de reproduccin asistida,experimentacin con seres humanos, terapia gentica, etc. Todas estas cuestiones, sin duda dramticas,se relacionan con los lmites del uso de la tcnica y pueden verse bastante alejadas la medicina de familia,al menos de su prctica habitual. Sin embargo, junto a los desafios ticos suscitados por los avances de latcnica, en el lanzamiento de la biotica tambin ocupan una posicin central los derechos del paciente ylos nuevos paradigmas de la relacin clnica, lo cual entra de lleno y de manera especfica en el mundo dela atencin primaria de salud.En el XIV Congreso Nacional de Medicina Familiar y Comunitaria celebrado en Madrid en 1994 se celebrla primera actividad cientfica sobre biotica, que podra considerarse en cierto modo oficial dentro denuestros Congresos, tras ms de 15 aos desde la implantacin de la Medicina Familiar y Comunitaria en

nuestro pas. All nos cuestionbamos que este tiempo de demora se poda interpretar como algo paraleloa la madurez de nuestra especialidad en Espaa. Lo cierto es que durante estos aos, la demanda deformacin en biotica ha experimentado un notable crecimiento entre los mdicos de familia.

Ya se ha escrito en nuestro medio justificando la necesidad de una biotica pegada al terreno de laprctica habitual del mdico de familia1. Sin embargo, conviene recoger aqu un marco de referencia conalgunos ejemplos que sirva para dar amplitud de horizontes, precisamente porque los profesionales deatencin primaria se enfrentan a diario con una gama muy amplia de cuestiones que tienen implicacionesticas muy ricas en matices.Quienes ejercen la medicina de familia y la atencin primaria, constituyen de algn modo una comunidadmoral, en el sentido de que comparten una serie de valores, ms o menos explcitos, que configuran a lavez un perfil de actitudes que se esperan del profesional. Por ejemplo, se considera que el mdico defamilia debe asumir un cierto grado de responsabilidad en la actividad preventiva con la poblacin que le


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corresponde atender, como consecuencia de compartir una visin de la salud. Otro valor muycaracterstico de la atencin primaria sera la equidad, que lleva a trabajar por evitar la discriminacinentre los pacientes, procurado dedicar ms atencin a quienes ms lo necesitan. Estos dos ejemplos nos

presentan valores que, a su vez, exigen el desarrollo de unas cualidades en el profesional que los haganoperativos.Con frecuencia la prctica clnica y organizativa en el centro de salud pueden plantear dilemas. Siguiendolos ejemplos que acabamos de proponer, veamos dos casos prcticos:

1. Al recomendar una dieta baja en grasas a un paciente con dislipemia, ste nos manifiesta que nopiensa seguir nuestro consejo, solicitndonos que se le prescriba directamente un hipolipemiante;debemos acceder a esta peticin?

2. Un equipo de atencin primaria recibe directrices organizativas desde la gerencia que condicionany dificultan seriamente la realizacin de consultas programadas en varios cupos cul debe ser larespuesta?

Si hacemos un ejercicio mental de posibles cursos de accin en cualquiera de las anteriores situaciones,vemos que se podran adoptar conductas profesionales intachables desde el punto de vista de lacompetencia tcnico-legal que seran criticables desde una valoracin de la calidad tica. Esto podraocurrir por tres razones:

a. por una inadecuada actitud de base por parte del profesional (ej. considerar que la actividadpreventiva no entra en las responsabilidades del mdico de familia)

b. por una repuesta imprudente al dilema presentado (ej. el mdico se niega a prescribir elhipolipemiante y fuerza a que el paciente cambie de mdico, sin explorar los motivos que tienepara rechazar la dieta)

c. por inhibicin personal ante el imperativo tico (ej. los profesionales del EAP consideran que dejara un sector de la poblacin sin acceso a consultas programadas es una clara discriminacin, perotemen las represalias y no adoptan ninguna medida para resistir a las presiones de la Gerencia).

La medicina de familia tiene un perfil definido que justifica plenamente su consideracin con rango deespecialidad2, con un campo asistencial especfico que se extiende desde el individuo a la familia y lacomunidad. Tiene una manera de entender la atencin a la salud, que lleva al mdico de familia apreocuparse por sus pacientes antes de que llegen a serlo en el sentido clsico del trmino, practicando lamedicina preventiva y, por fin, a permanecer a su lado cuando la medicina curativa ha agotado susrecursos y hay que proporcionar cuidados paliativos. Esta continuidad en la asistencia tambin alcanza larelacin con otras especialidades y con el hospital. No es difcil deducir que las cuestiones ticas quebrotan en este terreno son bastante caractersticas y propias del escenario de la atencin primaria.El cuadro se completa, si aadimos la profundidad que, en la prctica, aportan los acontecimientos vitalesque rodean los procesos de salud y enfermedad. Estas circunstancias de la vida supone en ocasionessituaciones complejas y ricas en matices que se presentan ante el mdico de familia cuando atiende a sus

pacientes, constituyendo un nuevo campo de cuestiones ticas muy frecuentes en la consulta diaria.Cualquier profesional con un mnimo de experiencia podra ofrecer una larga lista de ejemplos: desempleoy fracasos profesionales, crisis familiares y sentimentales, prdidas de seres queridos (incluidos animalesdomsticos), cuadros psicosomticos reactivos a problemas vitales bien definidos, etc. La actitud tica delmdico ante este tipo de situaciones influir en el tipo de intervencin. En este campo se presentandilemas, como cuando se recibe una peticin de consejo no estrictamente mdico por parte del paciente osus familiares, lo cual exige una buena dosis de prudencia y sensatez.En la tabla 1 se presenta una serie cuestiones ticas que no pretende ser exhaustiva pero que resulta tilpara mostrar la amplitud de temas que pueden ser objeto de estudio e investigacin, teniendo en cuentaque una buena parte de ellos se pueden considerar especficos de la Atencin Primaria de Salud.

Tabla 1.


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Cuestiones ticas ms frecuentes en atencin primaria

Cuestiones con relacin al paciente Confidencialidadc Autonoma disminuda o ausentec Comunicacin de malas noticiasc Consentimiento informadoc Modificacin de estilos de vidae Denegacin de recetas o partes de bajae Atencin a pacientes crnicos desplazadose Cuidados paliativos en el domicilioe

Otras cuestiones Trabajo en equipoc Distribucin de recursosc Relacin con la gerenciac

Responsabilidad en la formacin continuada

c

Actividad investigadorac Relacin con la familiae Relacin con otros niveles asistencialese Actitud ante las actividades preventivase

(c): Comunes a otros niveles(e): Especficas de Atencin Primaria

Consideramos que queda suficientemente justificada la necesidad de desarrollar una biotica en Medicinade Familia, y no precisamente como un anexo o apndice de la biotica primitiva que tuvo un claro acentohospitalario. Este desarrollo hace necesario discutir y definir una autntica filosofa de la Medicina deFamilia, tal como se hace en un captulo de este documento.

NOTAS:

(*)Rogelio Altisent

(1) Las publicaciones en revistas cientificas que en Espaa comentan y justifican la conveniencia de impulsar eldesarrollo de la biotica en el mbito de la atencin primaria han aparecido recientemente, en los tres ltimos aos:

Altisent R. Cuestiones de biotica en atencin primaria. Jano 1993; 44: 2309-2332. Martn Espildora M. N. Aspectos ticos de la pediatra en atencin primaria. Jano 1993; 45: 331-350. Ogando Daz B. Etica en la prctica de la medicina general. Atencin Primaria 1994; 14: 848-851. Revert i Font M. Biotica i atenci primria. bioetica 8 debat 1995; n. 3: 1-3.

(2)En 1994 un Grupo de trabajo semFYC elabor el documento titulado Perfil profesional bsico de la medicina defamilia que sistematiza el conjunto de actitudes, conocimientos y habilidades que caracterizan al mdico de cabeceraen el contexto espaol, as como las reas de asistencia, docencia e investigacion que justifican el rango deespecialidad que la medicina de familia tiene en nuestro pas, al igual que en otros muchos.

3. Algunos conceptos claves*

El trmino tica procede de la palabra griega tos que significa costumbres o conducta, y tieneetimolgicamente un significado equivalente al trmino moral que deriva del latn mos, moris.

Aunque ambas palabras tienen un mismo significado, a la moral se le suele atribuir una connotacinreligiosa, mientras que la tica se aplica ms en un sentido civil o secular. Sin embargo, en la prctica sepueden utilizar indistintamente para referirse a la disciplina filosfica que estudia mediante la razncmo debemos vivir, tal como dira Socrtes, considerado como el primer gran filsofo moral.


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La Etica Filosfica o Filosofa Moral como disciplina estudia la moralidad de los comportamientoslibres. Se trata de buscar un razonamiento sistemtico sobre cmo debemos vivir y porqu. Se pretendedar razones y respuestas del porqu una accin es buena o mala, correcta o incorrecta. La Etica como

ciencia filosfica se somete de este modo a la crtica de la razn 1. En Etica es muy importante esteporqu, que de hecho subyace a lo largo de este documento con un mensaje que se podra formulardel siguiente modo:

en la tarea de consolidacin de la Medicina de Familia como especialidadcientfica, conviene desarrollar un soporte tico-filosfico capaz de razonar elporqu de toda una tradicin tica acerca de los fines y valores que losprofesionales de atencin primaria podran asumir colectivamente.

Tambin merece un comentario la Deontologa, trmino que viene del griego don, deontos, quesignifica deber, obligacin, y que a veces se ha utilizado como sinnimo de tica y moral. Pero hay quehacer algunos matices ya que histricamente la Deontologa se ha referido al conjunto de deberes de una

profesin expresado en un cdigo de normas ticas que afectan a los profesionales de un determinadocolectivo. Se supone que el cdigo deontolgico ha sido oficialmente aprobado por la corporacincorrespondiente (Colegio de Mdicos, de Enfermera, etc), que debe vigilar por la calidad del ejercicio dela profesin y su prestigio social.El Derecho, por otro lado, lo constituyen las leyes que los ciudadanos de una determinada colectividadestn obligados a cumplir. El Derecho tiene vnculos con la tica o por lo menos debera tenerlos en sufundamento, pero en la prctica pueden darse leyes inmorales. Por tanto, no se debe confundir legalidady moralidad, aunque sera deseable la mxima coherencia entre ambas.Mientras la legalidad mira al fuero externo de las personas, la tica mira ms al fuero interno, a laconciencia. La moral suele ser ms exigente que el derecho, que tiende a sealar unos mnimos en laorganizacin de las libertades.Por ltimo recordaremos aqu que la sociologa se propone describir cmo es la realidad social y no cmodebera ser. La sociologa, por tanto, no es fuente de moralidad en sentido estricto2.

NOTAS:

(*)Rogelio Altisent

(1)Conviene aclarar que para actuar ticamente no es imprescindible saber filosofia moral, del mismo modo que ser unexperto en biotica tampoco constituye un seguro de honestidad. na cosa es la ciencia moral, como disciplina filosfica,y otra diferente la vida moral como dimensin esencial de la existencia humana, que lleva a tomar decisiones cotidianasa partir de un conocimiento tico espontneo y a enfocar el sentido de la propia vida.

(2)Aunque esto no lo aceptara un defensor radical de la teoria moral del Relativismo Cultural, para quien se podrajustificar cualquier conducta si la propia cultura la asume como correcta. Esta visin de la moralidad puede resultaratractiva y tolerante a primera vista, pero plantea serios inconvenientes cuando se aplica a todos los valores. Pensemos

por ejemplo, en el riesgo que supone un autntico y coherente relativista para quien tambin la tolerancia sera un

valor relativo.4. Apunte histrico sobre el desarrollo de la Biotica*

La biotica es una disciplina que, slo desde hace poco tiempo, ha comenzado a ser conocida por lossanitarios espaoles. A ello contribuye sin duda el que en realidad sea una disciplina muy joven: apenascuenta con 25 aos de existencia. Tambin ha influido en este desconocimiento la peculiar situacinpoltica que ha vivido nuestro pas hasta hace no muchos aos. Precisamente la dcada de los 70, que esel momento en que se fragua la biotica como rea especfica de conocimientos, es tambin la poca msconvulsa de la historia reciente del Estado espaol. Ello ha propiciado que, slo a partir de la mitad de ladcada de los 80, se haya iniciado un lentsimo proceso de incorporacin del colectivo sanitario al debatesobre los conflictos ticos de la medicina y la biologia modernas.


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Ciertamente el que la Biotica como disciplina apenas tengan 25 aos de existencia no quiere decir queantes no existiera ninguna clase de reflexin sobre este tipo de conflictos. La historia de la tica mdicaes tan antigua como la medicina misma, ya que de hecho es uno de los elementos clave en el desarrollo

de sta como profesin. Pero la historia de la biotica pertenece al siglo XX. Hay varios motivos paraello.

1. Un primer aspecto a considerar es el hecho de que la medicina ha avanzadoinfinitamente ms en el ltimo siglo que en los 40 siglos precedentes. Nuestra capacidadde intervencin en los procesos de salud y enfermedad de las personas tiene hoy uncalibre que era impensable hace tan slo 100 aos. Pero estas posibilidades deintervencin tienen tambin sus lados oscuros. Estos se producen porque la tecnologamdica es cada vez ms capaz de introducirse en las esferas ms esenciales del serhumano: aquellas que ataen a la cantidad y calidad de su vida, y al momento y formade su nacimiento y su muerte. Dicha potencialidad es la que ha ido generandoprogresivamente la pregunta sobre el cundo y el cmo hay que poner coto a esa

invasin de la biografa de los sujetos. sta es, al fin y al cabo, una pregunta moral: sitodo lo que tcnicamente se puede hacer, se debe ticamente llevar a cabo.

Ya en el mismsimo primer tercio del siglo XX surge el primer aviso serio sobre lasposibilidades de intervencin de la medicina y la biologa en la vida y la muerte tanto delos individuos como de sociedades enteras. Nos referimos a las doctrinas eugensicas quepor aquellos aos hacen furor en la prctica totalidad de los pases occidentales1.Ciertamente en la ciencia eugnica de aquel perodo se mezclaban aspectos positivos ynegativos, planteamientos cientficos y posiciones ideolgicas, buenas intenciones conotras ms dudosas.

No es este el momento de hacer una valoracin profunda y ponderada de estascuestiones. Lo que es innegable es que el desarrollo hasta las ltimas consecuencias dellado ms oscuro de estas doctrinas en el Rgimen Nazi va a mostrar la ineludiblenecesidad de articular mecanismos que garanticen la calidad tica de la medicina ybiologa. El Cdigo de Nremberg es la mejor expresin de este primer momento depreocupacin. A partir de Nremberg, sta ir en crescendo a medida que progrese eldesarrollo cientfico y tecnolgico de la medicina.

2. Un segundo factor decisivo en el surgimiento de esta disciplina aparece en la dcadade los aos 60 de nuestro siglo XX, cuando el progreso de la medicina fragua realmenteel modelo mdico-tecnolgico que vertebra nuestros sistemas sanitarios, y convierte aestos en un instrumento decisivo de la poltica social de todos los pases. El desarrolloexponencial de los sistemas sanitarios, su creciente complejidad, universalidad ycapacidad de consumo de recursos es un elemento decisivo para comprender por qu se

produce el nacimiento de la biotica.

3. Pero es el tercer factor el que quizs resulta ms interesante y novedoso de todos: esla progresiva toma de conciencia de las sociedades occidentales de la necesidad desalvaguardar la autonoma de los sujetos tanto en el espacio pblico como en el privado,frente a todas las instituciones sociales y estatales que histricamente han tratado decontrolar la libertad personal en las diversas facetas de la existencia. Esta toma deconciencia se canaliza de muchas maneras (movimiento hippie, liberacin sexual,movimientos pacifistas, movimientos estudiantiles, etc), pero con frecuencia se explicitacomo reivindicacin de derechos civiles: derechos de las gentes de color, derechos de lamujer, derechos de los consumidores, etc, y tambin, claro est, derechos de los


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pacientes.

En el mbito concreto de la medicina esta revolucin va a implicar que los pacientes van a comenzar a

dejar de verse a s mismos como seres pasivos, sin capacidad para decidir qu debe hacerse con sucuerpo enfermo, con su vida y con su muerte. De ah nace la reivindicacin de su derecho a apropiarse desu propio proyecto vital y a decidir por s mismos, como seres autnomos adultos, qu, cmo, cundo ypor quin desean ser cuidados durante su enfermedad2. Los mdicos, tradicionalmente, desde la pocahipocrtica s. IV a. d. C., han considerado que son ellos los que estn ms capacitados para decidirqu es lo mejor para el paciente como el buen padre decide por sus hijos menores . Tanto es as queincluso se ha considerado aceptable la imposicin del tratamiento mediante la coaccin, ya quehabitualmente el paciente ha sido considerado eso, un in firmus, un ser sin firmeza, incapaz decomprender y decidir. No es pues de extraar que esta clsica bondad mdica paternalista empezara achocar frontalmente con una concepcin que haca del paciente un adulto autnomo. Este fue uno de lospuntos principales de origen de la biotica, como intento para solventar ese potencial conflictopermanente entre esas dos visiones la del sanitario y la del paciente , tan distintas y a menudo tan

antagnicas, acerca de la manera correcta de actuar en las situaciones clnicas. Y ello porque ese conflictono es ms que un conflicto de valores, un conflicto de cosmovisiones morales. Sin embargo, ya queimplican a la totalidad del ser humano, el abordaje de dichos conflictos slo puede hacerse desde unaperspectiva multidisciplinar: Medicina, Biologia, Enfermera, Derecho, tica o Filosofa Moral, TeoraPoltica, Economa, Sociologia, Teologa Moral (catlica, protestante, juda, musulmana, etc),Pedagoga, Psicologa, etc, todas las ramas del Saber tienen elementos que aportar en la bsqueda desoluciones a los dilemas de la tica biomdica3.En cualquier caso, el primer lugar donde estos tres elementos confluyeron de forma decidida para darorigen a la biotica fueron los Estados Unidos. La biotica es un producto tpico de la culturanorteamericana, ha dicho acertadamente Diego Gracia4. Ello se explica fcilmente por varios motivos.Uno por el papel hegemnico que esta nacin ha tenido en Occidente en todos los rdenes de la vida econmico, poltico, industrial, cientfico, militar, tecnolgico, etc a partir del final de la II GuerraMundial. As, como la medicina occidental, tambin la biotica ha llegado a estar patroneada por el coloso

norteamericano.Otro motivo fundamental es que este pas ha sido de los primeros que han tenido que afrontar elproblema que produce el pluralismo cuando un mismo hecho tiene que ser enjuiciado ticamente porvarias personas con credos morales diferentes. Por ello, la biotica norteamericana es la respuesta al retoplanteado por la convivencia en un mismo centro sanitario de mdicos, enfermeras y pacientes conconvicciones ticas absolutamente dispares. Esta disciplina es, por tanto, el intento de articular solucionesa los dilemas ticos que puedan resultar mnimamente satisfactorias para todos los implicados.La hegemona norteamericana en este campo tiene, lgicamente, sus ventajas y sus inconvenientes. Lamentalidad utilitarista, pragmtica e individualista que respira su biotica en la mayor parte de lasocasiones no siempre es trasplantable a Europa, donde las tradiciones intelectuales judeo-cristiana yracionalista ilustrada an tienen mucho peso. El contexto histrico y cultural es tambin radicalmentediferente. Por esto hay que sealar el esfuerzo que algunos pases europeos y afines como Canad estn haciendo por reelaborar muchas de las aportaciones norteamericanas siempre cruciales a la luzde otros presupuestos, de entre los que destacan la tica dialgica de Apel y Habermas y elpersonalismo5.En cualquier caso, merece la pena detenerse a continuacin, en un primer apartado, en algunos de losacontecimientos que jalonan el nacimiento y desarrollo de la biotica, fundamentalmente en los EstadosUnidos. Un segundo apartado resumir brevemente la situacin de la biotica en nuestro pas.

NOTAS:

(*)Pablo Simn Lorda

(1) Cif. Ambroselli C. Que sais-je? L'thique mdicale: PUF, 1988. Kevles DJ. La Eugenesia, ciencia o utopa?


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Barcelona: Planeta, 1985

(2)Gracia Guilln D. Los cambios en la relacin mdico-enfermo. Med Clin (Barc) 1989; 93:100-102

(3)Callahan D. Bioethics as a Discipline. Hastings Cent Rep 1973; 1(1): 66-73.

(4)Gracia Guilln D. La biotica: una nueva disciplina acadmica. JANO 1987; XXX/// (781):69-74

(5)Gracia Guilln D. The Intelectual Basis of Bioethics in Southern European Countries. Bioethics 1993; 7 (2/3): 97-107.Una cosa importante a sealar es que el trmino personalismo encierra unas ambiguedades muy peligrosas. Un

primer factor distorsionador se debe a que en el lenguaje coloquial se utiliza como sinonimo de individualismo, deegoismo o de protagonismo. Lo cierto es que la corriente filosfica llamada personalismo es precisamente laanttesis de todo ello, pero la confusin esta asegurada. Otro segundo problema estriba en que hoy da, en el mundofilosfico, todo el mundo se reclama personalista. En especial, algunos sectores catlicos lo utilizan con un trasfondo"neoescolstico", y hablan de "biotica personalista". Pero la tradicin "personalista"a la que se hace referencia aqu esa la que une a Mounier, con Nedoncelle, Marcel, Ricoeur, Buber, Rosenzweig y Lvinas, y, a su modo, con Zubiri.

4.1. Algunas fechas decisivas para la gestacin de una nueva disciplina: la Biotica

El primer antecedente de la necesidad de revisar las bases y el desarrollo de la tica mdica clsica tuvolugar con la promulgacin en 1948 del Cdigo de Nuremberg como conclusin de los procesos judicialescontra los mdicos nazis. Dicho Cdigo fue el primer protocolo internacional de la historia sobre tica dela investigacin en humanos y la semilla de la biotica, cuyo desarrollo siempre ha estado estrechamentevinculado al desarrollo de los conflictos ticos en la investigacin biomdica.El segundo antecedente decisivo se produce diez aos despus, cuando en 1957 el Tribunal Supremo delEstado de California promulgua la sentencia del caso Salgo v. Leland Stanford Jr. University of Trustees.Dicha sentencia es la que utiliza por primer vez el trmino consentimiento informado, una expresinsinttica que enuncia el derecho de los pacientes a recibir informacin acerca de los procedimientosmdicos a los que van a someterse y a decidir libre y voluntariamente sin desean o no someterse a ellos.La teora judicial norteamericana del consentimiento informado va a ser a partir de entonces un elementodecisivo en la configuracin de la biotica, ya que sta constituye el intento de resituar los conflictos de larelacin mdico paciente en el mbito tico y desbordar el estrecho marco de la legalidad.Pero, como antes dijimos, es la dcada de los sesenta la que constituye el proceso directo de gestacinde la biotica. En 1961 la catstrofe del somnfero Contergan (talidomida), productor de gravesmalformaciones congnitas, reaviva la polmica sobre los procedimientos de investigacin y control defrmacos, lo que lleva en 1964 a la 18. Asamblea Mdica Mundial a promulgar la Declaracin de Helsinki,como actualizacin de los normas ticas que deben de guiar la experimentacin con humanos. En 1966 eltelogo protestante norteamericano Joseph Fletcher publica el libro Situation Ethics: The New Morality6.La tica de situacin que en l propone va a ser uno de los puntos de partida del desarrollo de labiotica en cuanto tica laica y pluralista. Y ese mismo ao Henry K. Beecher publica en la revista NewEngland Journal of Medicine un decisivo artculo donde denuncia 22 estudios que se estaban realizandoen EE.UU. en condiciones no-ticas7. La crisis desatada en aquel pas en torno a esta cuestin y la

agudeza de los problemas que la medicina en proceso de expansin y tecnificacin producen pone demanifiesto la necesidad de crear espacios de reflexin serena sobre todas estas cuestiones. Por eso en1969 Daniel Callahan (filsofo) y Willard Gaylin (psiquiatra), fundan en Hastings-on-the-Hudson (Nueva

York-USA) el Institute of Society, Ethics and the Life Sciences, actualmente conocido como HastingsCenter, posiblemente el centro de investigacin en biotica ms importante e influyente del mundo8.

Y as es como en 1971 se bautiza por primera vez a esta nueva criatura que ya est generando pginas ypginas de literatura. Rensselaer Van Potter, un investigador del cncer, utiliza por primera vez el trminoBIOTICA en un libro titulado Bioethics: Bridge to the Future, donde reflexiona sobre los retos queplantea el desarrollo de la Biologa a nivel medioambiental y de poblacin mundial. Tan slo un aodespus, Andr Hellegers experto en fisiologa fetal funda en Washington D.C. (USA) otro centro deinvestigacin en biotica de enorme prestigio internacional: el Kennedy Institute of Ethics, actualmentevinculado a la Universidad de Georgetown.


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El perodo que va desde los primeros aos de los aos setenta a los primeros aos de los ochenta es eltiempo en que la biotica adquiere un cuerpo disciplinario definido. Son, por tanto, los aos msimportantes. En 1972 se produce otro hito de la teora judicial norteamericana sobre consentimiento

informado, la sentencia del caso Canterbury v. Spence. Esta sentencia es decisiva porque por primera vezva a obligar a los mdicos de aquel pas a tomar conciencia clara de que las relaciones con sus pacientesdeban cambiar, y ello produce que muchos se vuelvan hacia la nueva disciplina de la biotica para buscarla forma adecuada de hacerlo. Slo un ao ms tarde, en 1973, la Asociacin Americana de Hospitalespromulga la primera Carta de Derechos del Paciente9 que servir de modelo a todas las Cartas deDerechos de pacientes del mundo occidental. Con ella el concepto de paciente adulto y autnomo irrumpede manera definitiva en el campo de la toma de decisiones mdicas.Pero el rea ms conflictiva sigue siendo la de la investigacin. Aquel mismo ao de 1972 una portada delNew York Times informa al mundo entero del Estudio de Sifilis de Tuskegee. Se trataba de un estudiorealizado en el Condado de Macon, una zona muy pobre del estado de Alabama (USA), para observar laevolucin natural de la sfilis. El estudio haba comenzado en 1932 y se estaba realizando en 400 varonesde raza negra con sfilis. Otro grupo de 200 sujetos funcionaba como grupo control. Ningn individuohabia sido informado, y tampoco se les haba suministrado terapia alguna para combatir la enfermedad a pesar de que desde 1941 estaba disponible la penicilina . En el momento de publicarse la informacinel estudio todava continuaba. La tremenda polmica generada por el conocimiento de este estudio y deotros similares, como el de Willowbrook -donde se infectaba artificialmente a nios deficientes condestilados de heces para investigar la hepatitis llev a la administracin norteamericana a la conviccinde que era urgente revisar toda la normativa sobre investigacin en seres humanos.En 1976 una nueva cuestin biotica desata la polmica. El Tribunal Supremo del Estado de New Jerseyse pronuncia favorablemente en favor de la peticin de los padres de Karen Ann Quinlan de que sedesconecte el respirador artificial a su hija, en estado vegetativo persistente desde 1975. A esta medidase opona el personal mdico del hospital. Karen seguir respirando espontneamente hasta su muerte enel ao 1985. En su decisin el Tribunal sugiere la conveniencia de que se establezcan en los hospitalescomits que permitan manejar adecuadamente situaciones similares. Y tambin en ese mismo ao seproduce la primera aportacin terica importante a la nueva disciplina: Howard Brody mdico de familia

publica el libro Ethical Decisions in Medicine, donde esboza un primer procedimiento de toma dedecisiones en tica clinica, inspirado en la teora de la decisin racional10.En 1978 se publica el Informe Belmont, fruto del trabajo realizado por la National Commission for theProtection of Human Subjects of Biomedical and Behavioral Sciences (USA) entre 1974 y 197811. Estacomisin haba sido encargada por el Congreso norteamericano de elaborar un guia acerca de los criteriosticos que debian guiar la investigacin con seres humanos. Este Informe constituye el acta fundacionalde lo que ha venido a ser la corriente ms potente de la biotica: la biotica de orientacin principialista,esto es, la que afirma que los problemas ticos de la medicina pueden analizarse evaluando elcumplimiento o la ruptura de varios principios ticos generales. No obstante, el texto fundamental delprincipialismo ver la luz un ao ms tarde, en 1979, cuando T.L. Beauchamp y J.F. Childress publiquen ellibro Principles of Biomedical Ethics. Esta obra va a ser el manual de biotica ms influyente en EE.UU y por extensin en el mundo occidental entero en los 10 aos siguientes12. Tambin en 1978 ve la luz laEncyclopedia of Bioethics, un trabajo colectivo en 4 volmenes coordinado por W.T. Reich13. En su

elaboracin, impulsada por el Kennedy Institute, participaron los bioeticistas ms importantes delmomento. Consiste en una recopilacin del estado de la cuestin en torno a los problemas bioticosfundamentales, y de alguna expresin es la expresin ms granada del grado de desarrollo que, enmenos de una dcada, haba alcanzado ya la disciplina.El broche final del perodo constituyente de la biotica podemos ponerlo en 1983, cuando finalice sustrabajos la President's Commission for the Study of Ethical Problems in Medicine and Biomedical andBehavioral Research, convocada por el Gobierno norteamericano en 1980. Publicar 9 informes algunosde varios volmenes dedicados a cuestiones muy diversas. Estos informes, junto con todo el material detrabajo que los acompaa, se consideran hoy en da un punto de referencia ineludible para abordar ungran nmero de problemas bioticos.

A partir de los primeros aos de 1980 los problemas ticos planteados en el mbito de la medicina noharn sino dispararse, y la biotica se convertir en una herramienta de trabajo imprescindible en el


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mundo sanitario, no slo norteamericano, sino de todo el planeta. El aborto, las tcnicas de reproduccinasistida, la eutanasia y el suicidio asistido, la retirada o el no inicio de tratamientos de soporte vital, loscuidados paliativos, el sida, la ingenieria gentica, el control de natalidad en la poblacin, la codificacin

del genoma, la gentica clnica, la distribucin de recursos sanitarios, el consentimiento informado, lainvestigacin en humanos, los trasplantes, etc, sern sucesivamente objeto de atencin y debate en elmbito de la biotica clnica. En 1986 ve la luz la primera obra dedicada monogrficamente a tratar losproblemas de biotica en la prctica de la medicina de familia, Ethical Issues in Family Medicine, de loscanadienses Ronald J. Christie y C. Barry Hoffmaster14.

Actualmente la biotica es una disciplina consolidada. En Estados Unidos prcticamente todas lasFacultades de Medicina tienen Departamentos o Centros de Biotica o tica Mdica como los tienen deMedicina de Familia , y el entrenamiento de los alumnos y de los mdicos residentes en el manejo de losproblemas ticos de la prctica diaria constituye un elemento curricular habitual.

NOTAS:

(6)Fletcher J. Situations Ethics: The New Morality. Filadelfia: Westminster Univ. Press, 1966. (Trad. esp., tica deSituacin. La nueva moralidad. Barcelona: Ariel, 1970).

(7) Beecher HK. Ethics of Clinical Research. N Engl J Med 1966; 274:1354-1360.

(8)Abel F. Biotica: Origen y Desarrollo. En: Abel f, Bon E, Harvey JC, eds. La vida humana: origen y desarrollo.Barcelona- Madrid: Instituto Borja de Biotica- UPCM, 1989. 13-26.

(9)Beauchamp TL, Walters LeRoy, eds. Contemporary Issues in Bioethics. Belmont (CA-USA): Wadsworth PublishingCo., 1978.

(10) Brody H. Ethical Decisions in Medicine. Boston: Little Brown 8 Co, 1976.

(11)Comisin Nacional para la proteccin de personas objeto de la experimentacion biomdica y de la conducta. TheBelmont Report. En: Ensayos Clnicos en Espaa (1982-1988). Monografa Tcnica n" 17. Madrid: Ministerio deSanidad y Consumo, 1990. Anexo 1. 75-78.

(12) Beauchamp TL, Childress JF. Principles of Biomedical Ethics. 1. ed. New York: Oxford Univ. Press, 1979.(13) Reich WT, ed. Encyclopedia of Bioethics. 4 vols. New York: Free Press Macmillan Publishing Co Inc, 1978.

(14)Christie RJ, Hoffmaster CB. Ethical Issues in Family Medicine. New York: Oxford Univ. Press, 1986.

4.2. La Biotica en Espaa

En nuestro pas el desarrollo de la biotica ha sido mucho ms tardo 15. Los sucesos importantes de estahistoria realmente acontecen a partir de mediados de los 80, y se agolpan con inusitada rapidez a partirdel inicio de los 90. Su desarrollo est marcado por el contexto cultural mediterrneo en que se insertanuestro pas, que imprime a la biotica de todos los paises que a l pertenecen, una serie decaractersticas que han sido muy bien sealadas por Diego Gracia16. Siguiendo su lnea de anlisis puededecirse que en el desarrollo histrico de la biotica espaola hay cuatro cuestiones que llamanpoderosamente la atencin.Una el dominio inicial de la Deontologa clsica, con un gran tradicin histrica entre nosotros, la cualrepresenta un esfuerzo valioso pero insuficiente de afrontar las cuestiones ticas de la medicina y laenfermera modernas17. Sus planteamientos, con frecuencia cercanos a las morales religiosas ysustentadores del paternalismo, van a resultar difcilmente asumibles por unos profesionales necesitadosde marcos ticos ms pluralistas y racionales18.Una segunda cuestin que llama la atencin es el papel desempeado por un buen nmero de moralistascatlicos como impulsores de un acercamiento multidicisplinar y pluralista a las cuestiones bioticas.Curiosamente han sido ellos, a veces incluso trabajando a contracorriente de las posiciones eclesisticasoficiales, los que han estimulado en buena medida el que en este pas se haya empezado a discutir sobrebiotica.Una tercera cuestin importante es la preponderancia del abordaje jurdico sobre los planteamientos


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ticos, lo que est ntimamente ligado al cuarto hecho significativo: la ausencia casi total de un reflexinbiotica laica, racional, multidisciplinar y elaborada fundamentalmente desde la experiencia profesionalasistencial e investigadora. Estas dos ltimas cuestiones son en gran parte producto de nuestra historia

poltico-social reciente. La transicin politica nos permiti recuperar libertades pero al parecer no unareflexin tica pluralista sobre sus formas de ejercicio y sus lmites. Como bien denuncia Adela Cortina19, ala desaparicin de la moral del nacionalcatolicismo no sucedi otro marco tico democrtico de reflexin,sino un espacio vaco que ha propiciado la creencia de que no es posible argumentar racionalmente entica, de que estas cosas son totalmente subjetivas y privadas. Para esta creencia la nica forma deestablecer marcos ticos intersubjetivos es legislar. La absorcin de la tica por la Ley es al parecerinevitable. Pero judicializar totalmente la vida de las personas es imposible a no ser que se produzca unanueva forma de totalitarismo. En la prctica clnica esto es evidente: no se puede pretender tenerpreparadas soluciones legales para todos los problemas que los sanitarios afrontan en su quehacer diario.Por ello resulta imprescindible crear marcos de reflexin que permitan establecer acuerdos, racionales yfundamentados, entre los sanitarios, los pacientes, los administradores y la sociedad, acerca de lo que encada situacin concreta parece ms adecuado hacer, siempre respetando mnimos ticos exigibles a todospor igual que con frecuencia tendern a estar legalmente establecidos .El ao 1986 es muy importante para la biotica espaola por la aprobacin de la Ley General de Sanidad,que adems de generalizar el acceso a los sistemas sanitarios en condiciones de igualdad, enuncia laprimera Carta de Derechos y Deberes del Paciente (Art. 10). Con ella la teora del ConsentimientoInformado se introduce nominalmente en la prctica sanitaria espaola, y se crea un espacio nuevo parareconsiderar las relaciones entre mdicos y pacientes desde la perspectiva de la autonoma de stos. En1989 Diego Gracia publica su obra Fundamentos de Biotica, que es el primer texto hispnico dedicado asentar las bases de una biotica laica, pluralista y racional. El autor apelar a la obra de Xavier Zubiricomo punto de partida para desarrollar esta tarea20, que continuar en 1991 con el breve textoProcedimientos de decisin en tica clnica21, donde propone una metodologa de anlisis de losproblemas bioticos. La labor de Diego Graca, Catedrtico de Historia de la Medicina de la UniversidadComplutense de Madrid ha sido decisiva para la introduccin de la biotica en nuestro pas, aunque esmenester sealar tambin autores como Francesc Abel, director del Instituto Borja de Biotica y pieza

clave para el desarrollo de la Biotica en Catalua, o Javier Gafo, director de la Ctedra de Biotica de laUniversidad Pontificia de Comillas de Madrid. Desde la perspectiva de la Deontologa mdica es necesarioreconocer el decidido esfuerzo realizado por Gonzalo Herranz, durante su etapa de Presidente de ComitCentral de Deontologa de la Organizacin Mdica Colegial, por renovar los planteamientos de ladeontologa mdica espaola y acercarla a la biotica22.

Actualmente la biotica espaola est en plena expansin. Por doquier se multiplican cursos, mesasredondas y conferencias que abordan esta temtica. Los planes de formacin continuada de los centros yreas sanitarias tambin se esfuerzan por incluirla entre sus objetivos. Asimismo, en el proceso dereforma de los planes de estudio, varias Facultades de Medicina han incorporado la biotica comoasignatura. Trata de recuperarse as la formacin de los alumnos en las dimensiones ticas inherentes atodo acto clnico. Esta formacin se habia perdido al suprimir hace aos la Deontologia mdica delcurrculo, si bien es cierto que el planteamiento de esta materia era dificilmente sostenible en unasociedad que, por aquel entonces, se abra tmidamente al pluralismo. Varias Universidades poseen ya

Ttulos Propios de posgrado sobre esta materia. Tambin hay que sealar que las revistas clnicasnacionales cada vez son menos renuentes a acoger entre sus pginas artculos de biotica situndose asen sintona con las grandes publicaciones internacionales, donde este tipo de trabajos tienen un peso msque notable. Por ltimo, las administraciones sanitarias tambin han comenzado a interesarse por estadisciplina. Los servicios cataln y vasco de salud y el INSALUD no transferido cuentan ya con normativaque regulariza el funcionamiento y acreditacin de los Comits Asistenciales de tica en los centroshospitalarios, y posiblemente otros servicios autonmicos los seguirn pronto. La biotica en la AtencinPrimaria todava espera, sin embargo, un desarrollo sistemtico en nuestro pas. La labor del Instituto deBiotica y Ciencias de la Salud de Zaragoza constituye sin duda un punto de partida fundamental paraesta sistematizacin, en el que deberan implicarse todos los profesionales de la Atencin Primaria y susorganizaciones cientficas.


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NOTAS:

(15)Abel F. Dinamismo del dilogo biotico en una Espaa en transicin. En: Organizacin Panamericana de la Salud.Biotica: Temas y Perspectivas. Washington: OPS/OMS, 1990 Publicacin Cientfica N. 527. 158-165.

(16)Gracia D. The Intellectual Basis of Bioethics in Southern European Countries. Bioethics 1993; 7('2/3):97-107.

(17)Para hacerse una idea panormica de los autores histricamente relevantes de la Deontologa mdica espaola,desde la Edad Media hasta los aos setenta, as como del proceso de gestacin del Cdigo Deontolgico espaol vaseel texto de Presentacin del Cdigo de Deontologa Mdica de la OMC (1979), redactado por D. Jorge Prez delBosque, Presidente entonces de la OMC. Cif. Consejo Genaral de los Colegios Oficiales de Mdicos. Cdigo deDeontologa Mdica. Madrid: OMC, 1979; 71-16.

Un estudio ms detallado de los contenidos de la reflexin deontolgica en los primeros aos del presente siglo seencontrar en Couceiro Vidal A. tica y Deontologa mdica en Espaha (19001936). [Tesina de licenciatura]. Madrid:Facultad de Medicina UCM, 1986.

(18)Simn Lorda P. Sobre biotica clnica y deontologa mdica. Cuadernos de Biotica 1992: (12) :34-37.

(19)Cortina A. Etica Mnima. Madrid: Tecnos, 1986.

(20)Gracia Guilln D. Fundamentos de Biotica. Madrid: EUDEMA, 1989.

(21)Gracia Guilln D. Procedimientos de decisin en tica clnica. Madrid: EUDEMA, 1991.

(22)Herranz G. Comentarios al Cdigo de tica y Deontologa Mdica. Pamplona: EUNSA, 1992.

5. Qu es hacer una buena medicina de cabecera?

Implicaciones ticas de los distintos modelos tericos*

El objetivo del presente captulo es fundamentar y esbozar la perspectiva tica que debe dirigir la prcticaclnica de la medicina general/ de familia (MG/F). Para esto proponemos un esquema de argumentacinen el que se precisa, por una parte, saber cuales son los objetivos que la prctica clnica de la medicinageneral se plantea en ltima instancia, y por otra, conocer la naturaleza y el funcionamiento de nuestroobjeto de estudio. En el esquema de la tabla 1 queremos resaltar la estructura general que proponemos:desde un punto de vista genrico, diremos que para toda actividad prctica humana necesitamos de unconocimiento bsico (descriptivo y quizs tambin explicativo) sobre cmo son o cmo funcionan lascosas, las denominaciones "teoras positivas" y una finalidad u objetivo a alcanzar. Con stos dosingredientes debe surgir una determinada norma de accin para los agentes humanos, es decir una"teora normativa" que lo que har ser prescribir comportamientos o intervenciones humanas. Todateora normativa bien fundada tendr simpre como base a cualquier teora positiva cuando -y slo

cuando- se le aadan los fines u objetivos a alcanzar.Este modelo de razonamiento ser muy importante tenerlo presente porque la argumentacin que acontinuacin desarrollamos se enmarca en l.Tabla 1.

Tipos de Teoras

1. Teora Positiva: SiA, entonces B

2. El Objetivo: B

3. Teora Normativa: HacerA


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4. Conclusin: (1) es la base de (3)

Cuales son las caractersticas fundamentales de la medicina general/de familia?

El primer paso para clarificar cmo actuar adecuadamente en nuestra prctica clnica habitual ser laidentificacin de aquellos rasgos que caracterizan a la medicina general. Animamos al lector a buscarestas caractersticas en los diferentes documentos o libros generales sobre la MG/F. Las fuentes quenosotros principalmente hemos utilizado para su confeccin son las siguientes: los textos de Fry ('83)1,Rakel ('90)2, Morrell ('91)3, Taylor ('91)4, Fraser ('92)5 y McWhinney ('95)6. Como documentos mssignificativos destacamos el documento de la semFYC de 1994 sobre el Perfil profesional bsico de lamedicina de familia7, nuestro propio Programa Nacional de la Especialidad ('93)8, el autorizadodocumento de la WONCA ('91)9, el del grupo Leeuwenhorst ('75)10, y el recientemente aparecido informedel US Institute of Medicine sobre Atencin Primaria (Donaldson MS,Vanselow NA '96)11. Cada uno deestos textos enfatiza distintos aspectos de la MG/F. A continuacin los comentamos muy brevemente:

1. La globalidad y el generalismo:caracterizada por la integracin de un conocimiento de naturalezano slo biolgica sino psicolgica y social, con la capacidad para tomar decisiones segn elproblema que presente cada paciente en cada situacin. Amplia prespectiva del mdico sobre elsistema sanitario y papel de comunicador central.

2. La funcin de atencin primaria: Como puerta de entrada al sistema sanitario, primer nivel deatencin, en contacto con la comunidad. Conlleva un especial tipo de problemas de salud: losautolimitados, los ms prevalentes; un gran nmero de pacientes con sntomas y sin enfermedad.Uso de la estimacin de probabilidades en el trabajo diario (el imperativo epidemiolgico deMorrell). Oportunidad y responsabilidad en diagnsticos tempranos. Toma de decisiones con altascotas de incertidumbre.

3. Compromiso con la persona mas que con un determinado tipo de enfermedad, rgano otecnologia:La atencin a personas concretas destacndose la perspectiva humana y subjetiva en

la prctica diaria, ha sido enfatizada en el presente siglo sobre todo desde los trabajos de Balint('89)12. Implica el dar un papel nuclear a la relacin mdico/paciente, reconocer la importancia delautoconocimiento del mdico y la integracin de la informacion biopsicosocial a la hora deidentificar los problemas.

4. Prevencin y Promocin de la salud: Derivada de su responsabilidad con la poblacin ycompromiso con la comunidad. Implcita en la denominacin espaola de mdico de familia ycomunitario.

5. Orientacin familiar: reconocimiento del valor decisivo de la familia en el proceso salud-enfermedad. Esta perspectiva es destacada sobre todo por FJ Huygen ('82) 13: la familia ser launidad de accin para el mdico de familia. Implcita en la denominacin americana y espaoladel mdico de cabecera como mdico de familia.

6. Contexto: El mdico se encuentra con el paciente en su propio contexto. La relacin mdico-paciente es un contexto propio, la comunicacin entre ambos descansa en gran medida ensignificados implcitos (de alto contexto). El reconocimiento del valor del contexto sociocultural enel proceso salud-enfermedad ha sido resaltado en mdicina general entre otros por CG Helman('84)14.

7. Enfermedades crnicas: Adquieren un papel relevante en la prctica clnica del mdico decabecera por su alta prevalencia, por el envejecimiento de la poblacin en los paisesindustrializados, por la declinacin de responsabilidades por parte de otras especialidadesmdicas.

8. Promocin de la autonoma del paciente: Basada en la idea de que una dependencia excesiva delsistema de salud y del mdico es contraproducente para la salud. El generalista jugara un papelimportante en el equilibrio de responsabilidades entre los servicios y el paciente.


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Lo primero que llama la atencin de esta revisin es el gran nmero de compromisos que tiene el mdicogeneral y la enorme amplitud de su campo de conocimieno y de actuacin: parece que todo est ennuestro mbito, pero a su vez se revela una total capacidad para ser reemplazado. Existen sin embargo a

primera vista al menos un par de graves inconvenientes que en el fondo pueden poner en tela de juicio ala propia MG/F especialmente en aquellos paises donde, como en el nuestro, no existe una tradicin degeneralista potente: 1. No existen consideraciones, en ninguno de los documentos y textos, sobre lasnaturales restricciones intelectuales, de tiempo y posibles solapamientos con otras especialidades. 2. Esasdiferentes responsabilidades parecen incluir distintas perspectivas tericas que implican distintos modelosde prctica cada uno con su propia definicin de lo que est bien y mal y que en muchas ocasiones seencuentran enfrentados.Del primer problema, aunque relacionado, no vamos a ocuparnos ahora, nuestro hilo argumentalretomar el segundo.

Los diferentes modelos implicados en la Medicina de Familia

P Toon ('94)15

ha llegado a ver cinco diferentes modelos terico-prcticos entremezclados en la MG/F: elbiomecnico, el preventivo, el familiar, el hermenutico y el clientelista. Cada una de estas opciones tienesu propio concepto de calidad, de lo que debe ser la relacin mdico-paciente, de autonoma, y llevaimplcito un conjunto de valores asociados: su propio concepto de lo que es justo o no (su postura tica).Todo esto hace difcil definir el enfoque de nuestra atencin profesional, y es lo que hace confuso eltrabajo diario del mdico de cabecera. A stos se les pide hacer cosas que muchas veces sonincompatibles: las consecuencias ticas de elegir un modelo u otro son diferentes y muchas vecescontrapuestas.En un esfuerzo por concretar an ms, los diferentes enfoques barajados por el mdico de familia puedenresumirse en dos grandes y diferentes perspectivas: la biomdica-preventiva (esta ltima seracomplementaria a la primera) y la humanista o hermenutica. En la tabla 2 se resaltan las caractersticasfundamentales de cada una de ellas.Estos razonamientos nos han colocado de cara al problema principal: tenemos, al menos, dos muy

diferentes perspectivas que son, o deben ser (la biomdica ya lo es), el ncleo de teoras positivasdistintas y cuyos objetivos son tambin diferentes, lo que en gran medida conlleva formas de actuacinque en muchos casos sern incompatibles. Algunos autores Mclntyre ('77)16 han mostrado suescepticismo sobre si inicialmente se puede definir de una forma unitaria lo que es hacer una buenaMG/F, y ante la falta de un modelo coherente proponen que la salida podria estar en que cada mdicoofrezca un tipo de prctica y cada paciente elija el que crea que le conviene (iincluyendo en la oferta losvalores morales que rigen esa prctica!). Existe, sin embargo, otro punto de vista ms integrador, el cualpasara ineludiblemente por la adopcin de una postura filosfica clara como nica via para reconciliar enla medida de lo posible las diferencias entre modelos, lo cual debe ser la base para slo aceptar valoresmorales de peso y suficientemente justificados. P Toon ('94)17 ha definido esta postura con la aseveracinde que en realidad lo que necesitamos no es obtener ms y mejor informacin de la investigacin sinotener una mejor filosofa.Esta ltima postura nos resulta ms atractiva ya que debido a la gran tradicin que en la culturaoccidental tiene la medicina general (mucho mayor que la medicina especializada) parece que existira unconcepto intuitivo de lo que est bien en este campo. Adems, el mdico de familia tiene la sensacin deque ofrece algo nico y de valor a la sociedad.Parece ineludible la necesidad clara de elegir una perspectiva. En MG/F deberamos considerar comopunto de partida unos objetivos distintos del mero curar en el sentido biomdico del trmino. Esto es elmeollo de toda la cuestin que aqu nos trae. El alivio del sufrimiento sera el ncleo central, el objetivoprimordial del mdico en general y del de cabecera en particular. El aforismo popular curar rara vez,aliviar frecuentemente, reconfortar siempre lo define con claridad, delimitando la distincin invocadacada vez con ms frecuencia en la literatura entre curar y sanar.Tabla 2.

Caractersticas de los enfoques biomdico-preventivo y humanstico


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Enfoque Bio-preventivo Enfoque Humanstico

Cuerpo de salud Cuerpo sin alteracin biolgica Equilibrio biopsicosocial de la

persona

Concepto de la medicina Actividad mecnica para curarcuerpos o evitar que stoslleguen a daarse

Persona que ayuda al pacientea entender su dolencia parahacer ms fcil el tratamiento ypara que pueda superarla

E. Biomdico: centrado en laenfermedad como alteracinbiolgica, la enfermedad esuna realidad por si misma. Eldiagnstico fisiopatolgico llegaa ser un fin y no slo un

medio.

Valores

E. Preventivo: centrado en lacomunidad. La realidad es laenfermedad en la comunidad:las tasas. El paciente es vistocomo un medio para modificarlas tasas.

Centrado en la dolencia, apoyopersonal en el marco de larelacin profesional.La dolencia es parte de la vida(es una experiencia vital).Cualquier cambio subjetivo que

mejore la vida del paciente esvlido (el propio encuentromdico/paciente puedeconseguir este fin)

Autonoma Poco considerada.El mdico es paternalista

Medicina centrada en elpaciente.La bsqueda de acuerdos seconvierte en un objetivo a

alcanzarRelacin mdico-paciente Impersonal y asimtrica.

Episdica. Tendencia a lamedicalizacin de la vida(sobre todo el enfoquepreventivo)

Fundada en la interaccin y elcompromiso entre el mdico yel paciente. El involucramientodel mdico inevitable.Continuidad en la atencin

La perspectiva humanista: el modelo hermenutico

Es evidente que un objetivo de esa naturaleza lleva implcito la consideracin de los seres humanos noexclusivamente como organismos sino como sujetos conscientes. El asumir esta segunda perspectiva

incluye a la primera, lo contrario, sin embargo, no ocurre. Al priorizarse la perspectiva humanista, hacia lapersona, la biomdica pasa a ocupar una posicin secundaria y aditiva. La perspectiva humanista seconvierte as en el marco genrico en el que se debe construir la teora que guie la accin y la reflexindel mdico de cabecera.Los antecedentes recientes de esta tendencia en la medicina occidental se encuentran ya en laintroduccin del sujeto en medicina de Viktor von Weizscker en los aos veinte. Pedro Lan Entralgo('83)18, la denomina mentalidad antropopatolgica o patologa personal y para este autor, suproblema central consiste en saber de qu modo se personaliza el cuerpo, cmo los procesos somticosse integran en la vida personal del paciente. Desde el propio Weizscker se han buscado los fundamentostericos de esta patologa personal sobre los que inmediatamente esbozaremos algunas ideas.Mientras que en la perspectiva tradicional biomdica la aplicacin del esquema propuesto: teorapositiva.....(teora normativa)......objetivo, resulta relativamente simple (en la medida en que slo se


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considera un nivel de la realidad); el problema en la perspectiva humanista radica en la complejidad realdel ser humano lo que hace difcil tanto encontrar teoras positivas vlidas y generalizables como definir elobjetivo con claridad: el verdadero sentido de sanar o reconfortar.

La construccin de una teora desde esta perspectiva pasa por delimitar algunos conceptos bsicos. LLuna y R Ruiz Moral ('95 y '96)19,20 han distinguido la necesidad de ir construyendo tres tipos de teoraspositivas, una sobre la dolencia, otra sobre el significado de la dolencia y una tercera sobre la prcticaclnica, que deben incluir una determinada concepcin del hombre y de lo que es la salud y laenfermedad. Los materiales conceptuales para tal empresa pueden ser tomados de distintas fuentes: dela Teora General de Sistemas, (las propuestas de Engel ('77)21 y de Foss y Rothemberg ('88)22 sonejemplos de sto), de la antropologa filosfica (como la de Heidegger u Ortega), de la antropologapsicoanalitica (como la de Jung o el propio Balint) o de la psicologa fenomenolgica de Husserl y susseguidores (este campo est siendo especialmente frtil en los ltimos aos, con las aportaciones comolas de, por ejemplo, KToombs ('92)23y C Rudebeck ('92)24 desde el campo de la medicina de familia).

Adems de estos conceptos tericos generales habr que tener siempre en cuenta una orientacinteleolgica: cual es el propsito de la vida?, para ello el proyecto personal de cada paciente adquiere unmayor peso.

La teora normativa: un esbozo

En lneas generales la norma de actuacin se atisba. La comn humanidad se revela como la base para elconsenso. La enfermedad, como fuente de sufrimiento genera una alteracin de la humanidad delpaciente, lo que segn E Pellegrino ('82)25debe delimitar las obligaciones morales del mdico. Para esteautor, la fuente de la moralidad profesional proviene de la fenomenologa de la dolencia: es decir, de laexperiencia de la dolencia en la persona. La autenticidad moral del acto mdico se mide con el grado enque remedia el estado de afliccin del ser humano. Para conseguir sto parece imprescindible laadopcin de una especial actitud por parte del mdico: la que hace a ste tratar al paciente comomerecedor de un trato similar al que pretende para si mismo. Esta actitud de decosificacin del otro sealcanzara cuando en la ejecutividad de la interrelacin entre dos personas, cada una de ellas trata al

otro, no como un t o l, sino como un yo J. Ortega y Gasset ('87)26. Todo sto se relacionaclaramente con el imperativo de Kant y la mxima inmortal del Evangelio (trata a tu prjimo como a timismo); lo que nos lleva genricamente a definir al buen mdico como un buen hombre. Quizs nopueda ser de otro modo. Este enmarque, an reconocindolo demasiado general e inespecfico, nosparece muy oportuno y merecedor de ser resaltado y desde nuestro punto de vista debe ser el referentede cualquier investigacin tica. Una correcta actuacin tendra mucho que ver con una actuacin

justa, una prctica clnica justa, en el sentido de virtuosa; quizs lo que necesitemos sea, siguiendo aMclntyre ('87)27, una tica de la virtud como parte de las bases morales de la medicina general. En estecontexto, la historia vital y el proyecto personal de cada sujeto ocupa un primer plano, y parece necesariorenunciar a la construccin de una tica formal (cuya posibildad siempre ha sido puesta en entredicho WH Walsh 76 )28. Sin embargo, sto no implica una renuncia a explicar de forma coherente conceptosimportantes para nuestra prctica clnica como los de la relacin entre el mdico y el paciente y los deautonoma personal, entre otros.

NOTAS:

(*)Roger Ruiz Moral

(1)Fry J. Common diseases. Their incidence nature and care. MTP, London 1983.

(2)Rakel R. Textbook of family medicine. Saunders, Philadelphia 1995.

(3)Morrell D. The art of general practice. Oxford University Press. Oxford UK, 1991.

(4)Taylor RB. Medicina de familia. Pr incipios y prctica. Doyma, Barcelona 1991.


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(5)Fraser RC. Clinical method. A general practice approach. Butterworth-Heinemann, Oxford UK 1992.

(6)McWhinney I. Medicina de Familia. Mosby-Doyma, Barcefona 1995.

(7)Sociedad Espaola de Medicina de Familia y Comunitaria. Perfil profesional bsico de la medicina de familia. semFYC1994.

(8)Programa Nacional de la Especialidad de Medicina de Familia y Comunitaria. Ministerio de educacin y Ministerio deSanidad y Consumo. Madrid 1993.

(9)WONCA. WONCA statement on the role of general practice/family practitioner in the health care systems. WONCA1991.

(10)Leeuwenhorst Group. The general practitioner in Europe. Statement 1975.

(11)Donaldson MS, l/anselow NA. The nature of primary care. J Fam Pract 1996;42:113-6.

(12)Balint M. El mdico, el paciente y la enfermedad. Libros Bsicos, Buenos Aires 1989.(13)Huygen FJ. Family medicine. The medical life history of families. Brunner Mazell, New York 7982.

(14)Helman CG. The role of context in primary care. J R Coll G Pract 1984;34:547-50.

(15)Toon P. What is good general practice?. RCGP, Occ Pa 65, London 1994.

(16)Mclntyre A. Patients as agents. In Philosophical medical ethics, its nature and significance. De Reidel D, Boston,Dordrecht 1977. 17 Op. Cit.

(18)Lan Entralgo P. La relacin mdico-enfermo. Alianza, Madrid 1983.

(19) Luna Cabaero L, Ruiz Moral R. Theoretical renewal of family medicine. Theoretical Medicine. Unacceptedmanuscript 1995.

(20)Luna Cabaero L. Towards a conceptual classification of new proposals in general practice/ family medicine. 3rd.WONCA European Congress, Stockholm, Sweden, July 1996.

(21)Engel G. The need for a new medical model. Science 1977;196:129-36.

(22)Foss L, Rothemberg K. The second medical revolution. From biomedicine to infomedicine. New Science Library,Boston 1988.

(23) Toombs K. The meaning of illness. A phenomenological account of the different perspectives of physician andpatient. Kluwer Academic Publisher, Dordrecht 1992.

(24)Rudebeck CE. General practice and the dialogue of clinical practice. Scan J Prim Health Care 1992; Suppl l.

(25)Pellegrino ED. Being iII and being healed. Some reflections on the grounding of medical morality. In KestembaumV: The humanity of the ill. Fenomenological perspectives. The University of Tenessee Press, Knoxville 1982

(26)Ortega y Gasset J. La deshumanizacin del arte. Espasa Calpe, Madrid 1987.

(27)Mclntyre A. Tras la virtud. Crtica, Barcelona l987.

(28) Walsh WH. La tica hegeliana. Fernando Torres-editor, Valencia 1976

6. La tica como impulso para la mejora continua del modelo sanitario*


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Aunque slo fuera de un modo intuitivo, a todo el mundo se le puede ocurrir que tica y calidad debenser dos conceptos ntimamente ligados y directamente relacionados entre s.Es clsica la afirmacin de que una de las fuerzas que deben de mover a los mdicos a mejorar la calidad

de su prctica ha de ser la tica y con toda seguridad eso es cierto. Pero cierto es tambin que muchasveces esa afirmacin se queda en ese nivel de inconcrecin y no se suele entrar a descubrir lo que haydetrs de ella. Tal vez por obvia, se admite y utiliza tal cual.Podemos decir que tanto el imperativo moral de hacer el bien, como los principios de justicia social, nosproporcionan suficientes razones para justificar la asociacin tica-calidad, proporcionando tambin elimpulso necesario para que los mdicos midan, analicen y mejoren su prctica.Escudriar en qu se materializa o debera de materializarse el impulso tico hacia la mejora esciertamente un reto, porque un reto es dar respuesta a las mltiples preguntas que nos surgen en esecamino: es posible la calidad al margen de la tica?, es imprescindible el impulso tico para mejorar lacalidad?, qu aporta la tica a la mejora de la calidad?, qu parte del servicio sanitario sera mejorableapelando a dichas razones?... etc. Pero no son stas unas preguntas que tengan fcil respuesta.

6.1. Etica y calidad de servicioLa prctica de la medicina ha sufrido profundos cambios en los ltimos aos y sigue inmersa en eseproceso.Los principios ticos y morales mdicos, en la sociedad occidental, estn dentro del marco de la ticatradicional hipocrtica. Nace la Deontologa mdica como una respuesta tica a la confianza que, cadaenfermo en particular y la sociedad entera, depositan en la profesin mdica y en cada uno de susmdicos1.Durante mucho tiempo los principios hipocrticos rigieron, casi de modo exclusivo, la relacin del mdicocon su paciente. Podemos decir que segn la moral de la poca, el mdico se vea obligado a utilizartodos los recursos a su alcance que eran muy escasos para salvar la vida de sus pacientes.Segn estos principios y hasta los aos 70, los mdicos se vean obligados a hacer todo lo que estaba asu alcance para beneficiar al paciente. El mdico deba de mantener con vida a sus pacientes, incluso a

pesar de que el propio paciente o su responsable creyeran que no se le estaba produciendo ningnbeneficio.Es evidente que esta actitud extremadamente paternalista del mdico violaba el valor tico actual de laautonoma y tal vez haca una lectura del principio de beneficencia alejada de la que hoy impera.Con el tiempo la situacin cambia y, segn avanza nuestro siglo, los medios diagnsticos y teraputicosdisponibles aumentan de un modo espectacular, como tambin aumenta su efectividad y su coste. Losrecursos pasan de ser escasos a ser abundantes, pero limitados, y su uso pasa de tener una repercusinindividual a tenerla, adems, social.Progresa enormemente la medicina cientfica y empezamos a ser conscientes de cuan injusto yequivocado puede ser en ocasiones el instinto del mdico. Aparecen los ensayos clnicos, los estudios deresultados, la evaluacin de la calidad de la prctica mdica, la evaluacin de la calidad del servicio ...etc., que tratan de ayudar al mdico en la mejora de sus actuaciones. Pero ese progreso produce mscambios. Hay un declinar del mdico individual, dueo y seor de sus propias decisiones y aparecen lasinstituciones, primero los hospitales y luego los centros de salud, donde los mdicos forman parte deequipos de trabajo. La institucin en su conjunto comienza a asumir una buena parte de laresponsabilidad sobre el servicio que presta.Como vemos, se produce un gran cambio del concepto de la medicina. La salud comienza a ser un valorpara la sociedad y su mantenimiento pasa a ser, en muchos pases, un proyecto solidario que, en parte,es responsabilidad del Sistema Sanitario Pblico. Los Estados asumen dicho mandato y, por tanto,comienzan a administrar los recursos que la sociedad desea dedicar, globalmente, al mantenimiento de lasalud.

Aparecen los administradores de los Sistemas de Salud. Ellos operan bajo unos principios ticos quedifieren del mandato clnico hipocrtico, incluso a pesar de sus modificaciones posteriores. Losadministradores se rigen, en general, por el principio utilitario de maximizar el beneficio neto para la


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poblacin en su conjunto.Todos estos acontecimientos ponen a prueba muy seriamente los clsicos principios hipocrticos que son,de algn modo, revisados para incorporar el derecho de los pacientes a declinar la oferta de servicios2y

tambin para sustituir o reforzar el juicio individual del propio mdico con un, ms objetivo, estndar deprctica, obtenido del anlisis de los resultados de grandes series o, en su defecto, de los consensos.Pero tambin surgen puntos de conflicto, dado que el alcance del compromiso tico que el mdicoadquiere en la defensa de la salud del paciente, como individuo, entra con frecuencia en colisin con elcompromiso que el administrador asume con la sociedad en su conjunto3.Si bien los estndares, las guas de prctica o los consensos no han escapado al control de los mdicos,dado que stos van reemplazando paulatinamente su concepto de individualismo profesional por el poderdel asociacionismo, lo cierto es que en los ltimos diez aos se est produciendo una fuerte presin desdelas estructuras gestoras para disminuir el grado de autonoma del mdico o, visto en sentido positivo,para hacerle partcipe de una parte del compromiso que los administradores adquieren con la sociedad ensu conjunto. El mdico ya no es slo responsable del mantenimiento de la salud de cada individuo, sinode toda la comunidad que tiene asignada, y para ello debe de administrar adecuadamente los recursosque esa sociedad pone a su disposicin4.En todo este contexto comienza a aparecer el concepto de servicio y las dimensiones que definen sucalidad.Las actuales tendencias en gestin de la calidad hacen ms hincapi en los objetivos que se deseaconseguir y en las metas, que en los atributos clsicos de la calidad (efectividad, eficiencia, aceptabilidad,accesibilidad). Estos se convierten en un medio para lograr un fin que es la satisfaccin. Por tanto hayque recalcar de nuevo que la meta y el objetivo bsico de cualquier estrategia de mejora continua de lacalidad es producir satisfaccin. Es decir satisfacer las necesidades de atencin a la salud a nivel individual(usuarios, beneficiarios, clientes...) y tambin global. Como se puede ir apreciando, la situacin delmdico dentro del Sistema Sanitario, sus funciones, sus dependencias e interrelaciones sondiametralmente diferentes a las que tena hace relativamente poco tiempo. Como hemos visto hay unaserie de coordenadas que se estn modificando, lo que determina una situacin de cambio casi constanteen el escenario de la prctica mdica, en la definicin de su calidad y en la contribucin de los valores

ticos a su desarrollo5

.

6.2. Calidad, cambio y prctica mdica

El actual cambio en el desarrollo de la prctica de la medicina y en la produccin de servicios sanitariospuede estar determinado, al menos, por cuatro grandes grupos de variables interrelacionadas, que seranel desarrollo social, el desarrollo cientfico y tecnolgico, la estatalizacin e institucionalizacin de laasistencia sanitaria y los cambios que todo ello produce en la profesin mdica.En la segunda mitad de este siglo hemos asistido a un desarrollo socioeconmico y cultural sinprecedentes que conlleva un aumento del poder del ciudadano que se materializa, entre otras cosas, ensu mayor capacidad para decidir tanto quien le gobierna como qu productos consume o qu serviciosutiliza. Este poder creciente del ciudadano produce una fuerte reaccin de competitividad en el mercado no olvidemos que para bien y para mal, estamos en una sociedad de consumo que se resuelve cuando las reglas del mercado funcionan bien a travs de un aumento en la calidad y/o una disminucinen los precios. Esto hace que haya un movimiento constante hacia la mejora en la oferta de productos yservicios al ciudadano y, por tanto, que el nivel de exigencia de ste aumente.Pero un nuevo acontecimiento est emergiendo en Occidente y es la crisis del estado del bienestar,determinada en buena medida por la internacionalizacin de los mercados. Esto hace que lleguen anuestro mercado productos de pases en los que la salud no es un valor ni su proteccin un derecho,productos cuyo precio no soporta la carga que supone el mantenimiento de las conquistas sociales deOccidente.La defensa de las empresas ante esta nueva situacin, si no quieren ser expulsadas del mercado, esaumentar la calidad y disminuir los costos mediante un aumento de la productividad, una mejora en losprocesos y una disminucin de las cargas que no tienen que ver directamente con el proceso productivo,


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es decir las cargas sociales, entre otras.Como se puede ver esto afecta directa y profundamente al mundo sanitario, que reacciona aumentandosu faceta utilitarista, al menos en dos reas: poniendo un lmite a las prestaciones, es decir, disminuyendo

prestaciones no bsicas o poniendo barreras en el acceso (tiket moderador, tasas por medicamentos ...etc.), y aumentando la eficiencia en la produccin de los servicios sanitarios.El desarrollo cientfico y tecnolgico ha incidido de modo determinante en la sanidad, al igual que en otrosmuchos sectores, de tal manera que asistimos en la actualidad a un gran aumento de los recursosdiagnsticos y teraputicos, a un gran aumento de costes y a un creciente desarrollo de las tecnologasrelacionadas con la prevencin y promocin de la salud. Por un lado esta situacin proporciona al mdicouna mayor capacidad de actuar, pero ello tambin le somete a un mayor nmero de dilemas y, laincertidumbre y su manejo, pasan a ser un elemento central en la actuacin mdica y ms en la delmdico de familia. A su vez, el creciente desarrollo de la tecnologa preventiva y de promocin de lasalud, permite al mdico y a otros profesionales sanitarios actuar sobre los hbitos y costumbres de lapoblaciones, elemento de gran trascendencia, no slo desde el punto de vista de la salud si no tambindesde el antropolgico, sociolgico y tico.Tanto el gran desarrollo tecnolgico como la extensin de la cobertura asistencial a toda la poblacin, hanido haciendo necesaria la creacin de instituciones que permitieran organizar adecuadamente laproduccin de los servicios sanitarios. Se crean inicialmente los hospitales y a continuacin, unos aosdespus, los centro de salud. Unos y otros, aunque con distinta magnitud, presentan unas caractersticascomunes, que han ido apareciendo en las organizaciones sanitarias: equipos de trabajo, concepto decalidad asistencial, creciente interdependencia funcional dentro del equipo y entre diversos equipos,aparece el concepto de cliente, tanto interno como externo, la gestin de los procesos se hacefundamental, aparece la gestin de la calidad del servicio y los conceptos de calidad total en los que elcliente, y no el proveedor, se convierte en el centro del sistema.

6.3. Un nuevo escenario para el impulso tico

La profesin mdica no poda quedar ajena a todos estos cambios que se estn produciendo en los

distintos niveles de nuestra sociedad y efectivamente ha sufrido profundas transformaciones en diversosaspectos. El mdico pasa de ser un profesional mayoritariamente liberal a convertirse en un asalariadopblico. La forma de trabajo, pasa de ser individual a realizarse en equipo y en instituciones.La estatalizacin e institucionalizacin de la medicina condicionarn y modificarn la relacin del mdicocon el sistema del que forma parte, de tal manera que si su relacin previa era de una granindependencia, en la actualidad, el mdico, est unido por estrechos vnculos a la institucin, que le exigeun papel activo en la consecucin de los objetivos globales de la misma y una coparticipacin en lagestin o administracin de los recursos a su disposicin. Todo esto determina, a su vez, que se estproduciendo un cambio de objetivo. Si bien hasta hace poco el gran esfuerzo se realizaba en conseguir oen aumentar la efectividad de las actuaciones mdicas, hoy es necesario adems lograr una mayoreficiencia de las mismas6.Como vemos se est dibujando un nuevo escenario para la aplicacin de los principios ticos ydeontolgicos que rigen las actuaciones mdicas. No se modifican los cuatro ejes de Beauchamp yChildren7 sino el modo de aplicarlos y tambin, con toda seguridad, los dilemas que nos vamos aencontrar en su aplicacin.Dado que los recursos sanitarios son un bien pblico, se est produciendo una tensin entre el intersindividual de recibir cuidados y atencin y el inters general de la accesibilidad y equidad, en los que sebasa la justa distribucin de los recursos existentes. Es decir, una tensin entre la justicia conmutativa yla distributiva. En el medio de estos dos vectores se encuentra el mdico, cada vez ms, en un papelmodulador de la tensin que entre ambos se produce8.

6.4. Etica en el mantenimiento y mejora de la competencia

Vivimos an en una etapa en la cual es fundamentalmente el mdico quien establece un control sobre su


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propio nivel de competencia9. Esa situacin, si bien deseable, no resulta suficiente y tiende a cambiar conuna gran rapidez, dado que ese autocontrol ejercido por el propio mdico es, por definicin, heterogneoy subjetivo y los ciudadanos demandan, cada vez con mayor insistencia, que la competencia de sus

mdicos sea garantizada con un carcter general10.En este sentido, podemos encontrar claras referencias en el Cdigo Deontolgico11.Pero si bien las razones ticas y deontolgicas deben ser razones poderosas, no slo existen stas yvemos que en la legislacin que marca las reglas del juego sanitario y de la convivencia civil tambinexisten claras consideraciones sobre los aspectos de la competencia profesional y la calidad asistencialque de ella deriva12.Los sistemas de garanta de la calidad sobre el mantenimiento y mejora de la competencia varan enfuncin de quienes los ejerzan y en qu mbito o con qu extensin se apliquen, dado que puede ser lapropia sociedad a travs de sus instituciones la que establezca ese control (Ministerio de Sanidad o deEducacin) o ser las propias organizaciones mdicas (Colegios, Asociaciones ...) las que lo sustentencomo paso intermedio entre el autocontrol y el control social13.En funcin de quien o quienes establezcan dichos sistemas de control y cmo estos se articulen,podremos hablar de sistemas de acreditacin y sistemas de recertificacin.Sistemas de acreditacin: Son sistemas que se centran fundamentalmente en garantizar la calidad delas actividades de formacin continuada y en acreditar el esfuerzo realizado por mantener o mejorar elnivel de competencia.Son en general de carcter voluntario, suelen estar promovidos por los propios profesionales en torno asus asociaciones. Podramos decir que forman parte del esfuerzo de un colectivo mdico en su conjuntopor mejorar su nivel de prctica, hecho que a su vez refuerza su legitimacin social.Suelen estar realizados y controlados por los propios profesionales, a travs de sus asociacionescientficas o colegios y tienen como objetivo primordial mejorar la calidad de la prctica del mdicocentrndose funadamentalmente en garantizar la calidad del proceso.Sistemas de recertificacin: Son sistemas que tratan de evaluar el nivel de competencia del mdicocon el fin de revalidar ante la sociedad la autorizacin recertificar que esta le ha concedido certificado o ttulo para ejercer como tal o en una determinada especialidad. Estos sistemas, existentes

en pocos pases, no siempre son de carcter obligatorio y con frecuencia suelen tener alguna repercusin parcial o total sobre la habilitacin para el ejercicio de la medicina.

NOTAS:

(*)Jos Ramn Vzquez

(1)Herranz G. El cdigo de tica y deontologa mdica. Cuadernos de Biotica 1994; 4:238-240

(2)En este sentido se recomienda la lectura de: Reguat M. El mdico de cabecera ante el paciente que rechaza laatencin. FMC 1996; 3 (2): 71-72 y Serrat D. Responsabilidad legal y tica ante un paciente que rechaza la atencinsanitaria en atencin primaria. FMC 1996; 3 (2): 111-121

(3)Povar G. Profiling and performance measures. What are the ethical issues?. Med Care 1995; 33 (1): JS60-JS68. Eneste artculo el autor se centra en el anlisis tico aplicado a la realizacin de estandares y perfiles de prctica comoapoyo a la identificacin de potenciales conflictos en la interelacin mdico-paciente y con los objetivos de las politicasde salud.

(4)Bengoa R. El futuro de la relacin entre los mdicos y los gestores. 7DM 1996; 295: 54. El autor desarrolla en esteartculo la idea de la prdida de autonoma del mdico en su toma de decisiones a favor del administrador sanitario. Deeste tema se volver a hablar ms adelante.

(5)Altisent R. Introduccin a la biotica en medicina familiar y comunitaria. Jano 1993; 1041: 43-54. Es aconsejable sulectura y contraste con los otros dos artculos referenciados. El autor, en este artculo, ademas de hacer un didcticorepaso a los aspectos ticos ms importantes que afectan al mdico de familia, nos habla de las cuestiones eticas deactitud, decisin y ejecucin y se refiere al alcance y consecuencias del compromiso mdico en la defensa de la saluddel paciente.


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(6)Revert M. Biotica i atenci primria. Biotica & debat 1995; 3: 1-3. En este art'culo la autora advierte de losproblemas que el objetivo de la eficiencia puede tener para la p

Bioetica y Medicina de Familia

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