Biochimica_dispensa6

7/25/2019 Biochimica_dispensa6

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DISPENSE DI BIOCHIMICA CLINICA

PROF.SSA ELENA ZOCCHI

1-SANGUE

1. Esame emocromocitometrico2. Profilo elettroforetico delle proteine del siero e suo significato diagnostico3. Enzimi plasmatici di interesse diagnostico4. Non-protein nitrogen5. Elettroliti

Parametro Nome Valori di riferimento Cause di anormalit

WBC White BloodCells

6-12x103/l;50% neutr.;

35% linf.; 4% mono;

1%eosino.;0.5% basof.

infezioni; leucemie;processi infiamm.

RBC Red BloodCells

4.5-5.5x106/l (m)4-5x106/l (f)reticolociti 0,5-1,5%

anemie; leucemie

HGB Hemoglobin 12-15 g/100ml anemie

HCT Hematocrit 35-45% anemie; emo-concentrazione

MCV MeanCorpuscular

Volume

80-100 m3 -talassemia; Sideropenia(microcitemia)

deficit B12/folato

(macrocitemia)

MCHC Mean

CorpuscularHemogl. Conc.

32-36 g/dl Anemie ipocromiche

RDW Red CellDistribution

Width

11-16% Anemia sideropenica emegaloblastica

PLT Platelets 150-400x103/l Aplasia, leucemie, CID

MPV Mean PlateletVol. 7-10 fL Plt grandi=+giovani efunzionali


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Elettroforesi proteine del siero

Migrazione Proteine Funzione

Pre-albumina Pre-albumina Indicatore nutrizionaleLega retinolo e ormoni tiroidei

Albumina Albumina Maggiore contributo allapressioneoncotica (3,5-5g/100ml)

Trasportabilirubina, steroidi, ac.grassi,farmaci

1-antitripsina (90% deltotale!)

Inibitore proteasi. Aumenta

nellinfiammaz.; deficit congenitocausa cirrosi e enfisema giovanili

1-lipoproteine (HDL) Trasporto lipidi (colesterolo)

1-antichimotripsina Inibisce serin-proteasi. Aumenta

nellinfiammaz.

1-globuline

1-glicoproteina acida Fase acuta infiammaz.

Aptoglobine Legano emoglobina. Aumentano

nellinfiammaz.

Ceruloplasmina Inibitore perossidasi

2-globuline

2-macroglobulina Inibitore trombina, pepsina, tripsina.Aumenta nella nefrosi.

Pre- lipoproteine (VLDL) Trasporto lipidi (trigliceridi)-globuline

Transferrina Trasporto ferro. Aumenta nellanemia

sideropenica.

Proteine tot. siero: 6,5-8,3 g/dL


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Emopexina Lega leme. Diminuisce nelle anemie

emolitiche.

-lipoproteine (LDL) Trasporto lipidi (colesterolo)

2-microglobulina Componente antigene HLA I.Aumenta nellinfiammaz. e diminuitaclearance renale

fibrinogeno Precursore fibrina

Complemento (C1,3,4) Risposta immune. Aumenta

nellinfiammaz.

Proteina C reattiva (CRP) Norm. assente, compare in fase acuta

infiammaz. Opsonizza batteri e funghi,chemoattrattore.

-globuline Ig G-A-M-D-E Anticorpi.Picco monoclonalenelmieloma. Aumento policlonalenelleinfezioni/infiammaz. croniche

Alcuni profili elettroforetici tip ici:


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Principali enzimi di interesse diagnostico presenti nel siero

Enzima Patologia Valori di ri ferimento

Fosfatasi acida (ACP)

pH 5Carcinoma prostatico (ACP

tartrato-sensibile)

2.5-12 U/L (m) 0.2-5 T.S.

0.3-9 U/L (f)

Alanina transaminasi (ALT

o GPT)

Danno epatocellulare

(+ specif. della AST)enzima citosolico

5-35 U/L

Fosfatasi alcalina (ALP)

pH 9-10Danno epatobiliare

ostruttivo, danno osseo(riparaz. fratture,accrescimento,

osteosarcoma)

30-90 U/L

Amilasi (AMS) Pancreatite acuta; parotite 90-280 U/L

Aspartico transaminasi

(AST o GOT)

Danno epatocellulare o

muscolare (cardiaco!);enzima mitocondriale

5-35 U/L

AST/ALT1 cirrosi (alcolica)

Creatina cinasi (CK)I soenzimi: CK-MM , -MB,BB

Danno muscolare (trauma,distrofia)/miocardio/cerebrale

15-160 U/L

-glutamil transferasi(-GT)

Patologie epatobiliariostruttive; alcolismo;pancreatite

5-30 U/L

Lattico deidrogenasi (LDH)

I soenzimi : LDH-1 5Infarto miocardio, dannoepatocellulare, carcinoma

L P 100-225 U/LPL 80-280 U/L

Lipasi (LPS) Pancreatite acuta 0-1 U/L

Dosaggio enzimatico richiede:

q eccesso di substrato/coenzima (cinetica di ordine zero misura nella fase di linearit d.reazione!)

q pH e temp. costantiq ev. uso di reazioni accoppiateq dosaggio a tempo o in cinetica


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q attivit enzimatica espressa in unit internaz. (U) = quantit di enzima che trasforma 1

Mole di substrato al min in condizioni specifiche (temp, pH, [S], ecc.); di solito U/Lq importante: standardizzazione metodo in laboratori di analisi diversi

q dosaggi spettrofotometrici con sistemi automatizzati

Isoenzimi di interesse diagnostico

I soenzima Tessuto Patologia

CK-MM Cuore e muscolo schel. Infarto mioc.; traumi muscol

CK-MB Cuore e muscolo schel. Infarto mioc.; distrofia muscol

CK-BB

Separaz. elettroforetica;RIA

Cervello Accidenti cerebrovascolari, shock,

tumori cerebrali

LDH-1 Cuore; RBC

(emolisi rende campioneinidoneo!)

Infarto mioc.; emolisi

(LD1>LD2)

LDH-2 (norm.

maggioritario)

Rene Infarto renale

LDH-3 Polmone, linfociti, pancreas Danno polmonare (embolia,

polmonite), linfocitosi,pancreatite

LDH-4 e -5

Separaz. elettroforetica

Fegato e muscolo Danno epatocell./muscolare

Quasi sempre si analizza un pannello di enzimi e non un enzima solo!

Es. Time-course attivit enzimatica nellinfarto del miocardio (VEDI ANCHE CUORE)

EnzimaInizio

aumento(h)

Picco diattivit

Aumentor ispetto albasale

Duratadel l elevazione

(gg.)

CK 4-8 12-24 5-10 3-4

CK-MB 4-8 24-38 5-15 2-3

AST 8-12 24 2-3 5

LDH 12-24 72 2-3 10

LDH1>LDH2(flipped pattern)

12-24 5


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Principali componenti dellazoto non proteico del plasma

Composto % deltotale

Concentrazioneplasmatica

Patologie con aumentodell a conc. plasm.

Urea(BUN)

filtrata dal glom.e non riassorbitadal tubulo

(riassorb. passivo

ricircoloentero-epatico)

45 7-18 mg/100 ml

(2-6 mM)dosaggioenzimatico

(ureasi/GluDH)

Pre-renali : shock, emorragia,

insuff. cardiacaRenali : insuff. renale acuta ecronica

Post-renali: ostruzione vieurinarie

Aminoacidi 20

Acido urico

filtrato dal glom,

riassorbito daltubulo prox. e

secreto dal tubulodist.

20 3.5-7 mg/100 ml Dieta, gotta, terapia antiblastica,

glicogenosi*

* acido lattico e corpi chetonici

competono per escrezione tubularecon ac. urico

Creatinina

filtrata dal glom.

5 0.5-1 mg/100 ml Danno renale glomerulare (clearance

cr.); conc. plasm. aumenta solo se>50% funzione deteriorata!

Creatina 1-2 Danno muscolare (distrofia, traumi)

Ammoniaca 0.2 20-60 g/100 ml(30 M)

Insufficienza epatica, sindr. di Reye,

deficit genetico enzimi ciclo urea


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METABOLISMO DEL FERRO

Valori di riferimento (siero):no citrato/EDTA, no emolisi!

Fe

g/dlTransferrina

mg/dl% saturazione Ferritina

g/L

maschi 65-170 200-400 20-55 20-250

femmine 50-170 200-400 10-50 10-120

Carenza di Fe: gravidanza, allattamento, emorragie (occulte!)Eccesso di Fe (emocromatosi) : idiopatica, da eccessivo assorbim.

sec. a trasfusioni ripetute (anemie emol.)generazione radicali O2danno tissutale (epatico, cardiaco, pancreatico)

Modificazioni dei valori rel. al Fe sierico in alcune patologie

Patologia Fesiero

Transferrina %saturaz.

Ferritina

Sideropenia

Emocromatosi

Malnutrizione Neoplasie

Infez.croniche

q un metabolismo a circuitochiuso

q contenuto totale c.a. 4g (un

chiodo)q fabbisogno dietetico c.a. 10

mg/die (assorbimento solo 10%!)q Fe2+/3+ presente in : eme (Hb,

Mb, citocromi); centri Fe/S;

mieloperossidasi (PMN ROSkilling); perossidasi e catalasi(radical scavengers); ossidasi cit.

P450-dip. (metab. steroidi,

eicosanoidi, ac. biliari, farmaci)


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EMOGLOBINA

Embionale: Gower 1 (zeta2epsilon2)

Gower 2 (alfa2epsilon2)Dopo 8asettimana: Portland (zeta2gamma2)

Alla nascita: 60-70% HbF (alfa2gamma2) e 30% A1HbF ha maggiore affinit per O2dellHbA perch lega meno saldamente 2,3BPGEntro 9 mesi HbF diventa


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HbSC Entrambi geni beta

mutati: uno codificax HbS, laltro x

HbCno Hb A

simile a HbS (agar citrato) 50%HbC e

50%HbS(no HbA)

HbE aa. n26 catene beta

(GluLys)sud-est Asia (20milioni individui!),

spesso associata atalassemia

(soloomozigote):

anemia lieve emicrocitemia,

presenza di cell.bersaglio

su acetato cell. HbE migracon A2; su agar citrato

migra con A

Talassemie: difetti quantitativi catene globiniche

Talassemia Mutazione Forme cliniche Elettro. Hb

Alfa-talassemieAfrica, India,

MedioOriente

di solito, delezione genica

-Thal 1 2 geni mutatisullo stesso cromosoma

omozigoteno sintesicatene alfa

-Thal 2 1 gene mutatosu un cromosoma

omozigoterimangono 2geni buoni

doppia eterozigosi -Thal1 / -Thal 2 3geni mutatisu 2 cromosomi rimane1 gene buono

-Thal 1 omozigote: 4geni mutatimorte intra-uterina: HbBart(4)(alta affinit per O2

ipossia tessuti)

doppia eterozigosi -Thal1 / -Thal 2:3 geni mutati malattiada HbH (4) anemia

emolitica moderata

2 geni mutati (sullo stesso

o su 2 cr.)-talassemiaminor (moderata anemiamicrocitica ipocromica)

1 gene mutatoasintom

100% HbBart

5-30% HbH10-20% Hb

Bart allanascita

2-10% Hb

Bart allanascita

1-2% Hb Bartalla nascita

Beta-Talassemie

areaMediterraneo

varie (trascrizione,maturazione, traduzione

mRNA)

1ridotta sintesi catenebeta0nessuna sintesicatene beta

Talassemia minor: eterozigosi 1o 0 asintomatica: anemia

microcitica, ipocromica (diagnosidiff. con anemia sideropenica);

Talassemia major(morbo di

Cooley): omozigosi 1 o 0anemia grave, espansione midolloemopoietico con deformit ossee,

epato-spleno-megalia, col temposovraccarico di Fe da trasfusioniripetute

2-8% HbA2 ;>2%HbF

(variabile), il restoHbA

95% HbF; 1-6%

HbA2, no HbA (0)


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CATABOLISMO DELLEMOGLOBINA (vedi anche fegato)

ELETTROLITI

La misura della concentrazione di soluti nel plasma (urine) l osmolalit (Moli di soluto/Kg disoluzione). Talvolta si usa losmolarit (Moli soluto/L soluz.).

Si misura con losmolarimetro(misura labbassamento della T di congelamento).Losmolarit del plasma il parametro cui risponde l ipotalamo con la produzione di ADH(riassorbimento acqua dai dotti collettori renali) e con il senso di sete (aumentata introduzione di

acqua).Siero: 275-295 mOsml/Kg

Urine (24h) : 300-900 mOsmol/Kg

Elettrolita Concentr azione siero Concentrazioneur ine (24h)

Na+(il catione +

abbondante nei fluidiextracell)

135-145 mEq/L 40-200 mEq

K+ (il catione +abbondante nei fluidi

intracell)

3.4-5 mEq/L 25-125 mEq

Cl- (lanione + abbondantenei fluidi extracell)

98-106 mEq/L 110-250 mEq

HCO3- 22-26 mM (sangue intero) riassorbito ~ tutto

Ca2+ 4.5-5.5 mg/100ml(1.1-1.3 mM)

1.2-3 mEq

Mg2+ 1.2-2 mEq/L(0.6-1 mM)

6-10 mEq

PO43-

2.7-4.5 mg/100 ml(0.9-1.4 mM) 13-42 mMoli0.4-1.3 g


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2-TEST DI FUNZIONALITA EPATICA

1. cenni di fisiologia e anatomia

2. enzimi (AST, ALT, GGT, AP), Bilirubina, prot. siero, fatt. coagul.3. alcuni quadri diagnostici (epatiti virali, alcolismo, malattie da accumulo)

Principali funzioni del fegato

q Ruolo centrale metabolismoglucidico, lipidico, proteicoq Metabolismobilirubinae produzionebileq Detossificazione di composti endogeni (bilirubina, ormoni) ed esogeni (farmaci)

q Sintesi diproteine del plasma(trasporto)q Sintesi di tutti i fattori della coagulazione(tranne VIII-vWF): vit K dipendenti (2, 7, 9,

10)q Depositodi glicogeno, vit. B12, vit. A,D,E,K

Circolazione epatica

Il fegato riceve sangue dallarteria epatica e dalla vena porta (= sangue refluo dallintestino)Quindi: il fegato il primo organo a ricevere il sangue che contiene i prodotti dellassorbimentodigestivo.

Enzimi di interesse diagnostico per patologie epatocellulari

Enzima Valori di r if erimento Signi fi cato diagnostico

AST (SGOT)

mitocondriale

5-35 U/L Anche in muscolo/cuore

Aumenta in cirrosi, alcolismo, dannoepatico cronico in malattie da accumulo

ALT (SGPT)citosolica

5-35 U/L + specifica per danno epatico acuto(aumenta anche di 100 volte!)

screening epatite

AST/ALT 1


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Indicatori di laboratorio di abuso di alcol:

GT (aumenta prima di altri segni di sofferenza epatica)AST (aumento indica danno epatico in atto)

AST/ALT >2HDL elevate MCV aumentato

Bilirubina

q prodotto di degradazione dellemoglobina (200-300 mg/die)q principale pigmento della bile

q si forma nei macrofagi di milza e midollo dalla emoglobina (Fe riciclato!)q bilirubina (insolubile!) veicolata dallalbumina raggiunge il fegato, viene coniugata con ac.

glucuronico (bil. diretta) ed escreta nella bile intestino feciq batteri intestinali ossidano bil. a urobilinogenoq urobilinogeno in parte riassorbito dal circolo entero-epatico e finisce nelle urine

(urobilina)

Valori di riferimentobilirubina tot. 0.2-1 mg/100ml siero (3-17 M); assente nelle urineindiretta (= non coniugata) 0.7-0.8 mg/100ml (3-14 M)diretta (= coniugata) 0-0.2 mg/100ml (0-3 M)

Catabolismo dellemoglobina Escrezione della bilirubina


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Sintesi e coniugazione della

bilirubina


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Quando bil >2 mg/dl compare ittero (ingl. jaundice)

Tipo di ittero Cause e tipo di bi l . aumentata

Pre-epatico Emolisi ( produzione bilirubina) bil non coniugata (indiretta)

Epatico(difetto captazione,coniugazione o

escrezione)

Deficit cong. Glucuronil- transferasi; insufficienza epatica; necrosiepatica; epatopatie acute e croniche; neoplasie primitive e secondarie

bil non coniugata (indiretta)

Post-epatico Ostruzione biliare bil coniugata (diretta)

Neonatale Fisiologico x demoliz. eritrociti e insufficiente coniugaz. epatica(1% dellattivit enzimatica delladulto) bil non coniugata (indiretta)transitorio (3-5 gg) con bil 6-7 mg%fototerapia se bil >15 mg/dl (isomerizzaz. e ciclizzaz. solubilit)

(ev. exanguinotrasfusione)

Aumenta in malattie emolitiche (incompatibilit Rh/AB0, deficit

G6PD), epatopatie, pre-termine. Gravi conseguenze neurologiche itteronon trattato (precipitaz. bil. nei nuclei della base cranica!)

Modificazione delle proteine del siero in alcune epatopatie

Patologia Albumina -globuline -globuline -globuline

Epatite acuta N o poco N o poco Poco

Epatite cronicaattiva

(autoimmune) N

Cirrosi

Ostruzionebiliare

extraepatica

N N o poco N

Patologia epatica Test Risultato

Bilirubina ALP

GT

Colestasi

Colesterolo

ALT AST

Albumina

Colesterolo

Danno epatocellulare

PT


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3-TEST METABOLISMO GLUCIDICO

q riassunto ormoni che regolano glicemia

q cause di iper- e ipo-glicemiaq criteri diagnostici diabete mellito

q esami di lab. nella chetoacidosi diabetica; test di tolleranza al glucosio; emoglobinaglicosilata; corpi che tonici

Fabbisogno giornaliero di glucoso

Il glucoso introdotto con la dieta come saccaroso (glucoso + fruttoso).

q Tessuti che dipendono dalla glicolisi anaerobia per produrre ATP: (40 g/die)

eritrociti, cristallino, cornea, midollare rene, leucociti, fibre muscolari biancheq Cervello (120 g/die)

Fabbisogno totale: 160 g/die (60-80g dalla dieta; 100g dal fegato attraverso glicogenolisi e

gluconeogenesi)

Profilo glicemico giornaliero normale ~ costante, nonostante la discontinuit di introduzione delglucosio con lalimentazione, per la capacit del fegato di utilizzare glucosio nei periodi di glicemiaelevata e produrre glucosio quando viene meno lapporto alimentare.

Glicemia normale 70-110 mg/100 ml siero(~5 mM)

Ormoni che controllano la glicemia

Organo Ormone Azione Effettosu gl icemia

Insulina

2-16 U/ml(~40 pM)raggiunge un

piccodi 6-10volte il basaledopo 30 o 60

min da carico diglucosio

Ingresso glucosio (tranne fegato,cervello, RBC)

glicolisi, glicogenosintesi epatica esintesi ac. grassi

Lipolisi e gluconeogenesi

Glucagone50 pg/ml(~ 2pM)

glicogenolisi e gluconeogenesiepatiche

Lipolisi

Pancreas

Somatostatina rilascio di insulina, glucagone eormoni ipofisari

(impedisce oversecrezione)

Adrenalina Glicogenolisi muscolare e lipolisi Surrene

Cortisolo Gluconeogenesi da aa.Antagonista dellinsulina

ACTH Rilascio di cortisolo e lipolisi Ipofisi

GH Antagonista dellinsulina


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Tiroide Tiroxina Glicogenolisi e gluconeogenesiepatica

Assorbimento intestinale di zuccheri

Principali cause di iper- (>120 mg%) e ipo-glicemia (


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Criteri di diagnosi del diabete mellito

1- sintomi del diabete + glicemia random 200 mg/dl2- glicemia a digiuno 126 mg/dl

3- glicemia dopo test tolleranza al glucosio (~75g orali) 200 mg/dl dopo 2 ore2 su 3 di questi criteri per fare diagnosi di diabete

Valori borderline: impaired fasting levels (110-130 mg/dl)

impaired GTT (2 h) (140-200 mg/dl)Glicemia a digiuno: dosaggio nel plasma/siero dopo 12 ore di digiuno (70-110 mg/dl) (princ. testscreening diabete)

Glicemia Random: 130-140 mg/dlGlicemia 2 ore dopo il pasto: usata per monitoraggio, non utile ai fini diagnostici (dipende

dallapporto di carboidrati nel pasto!) deve essere tornata normale dopo un aumento tra 60-90 min

Test di tolleranza al glucosio*: standardizzato!

q Dieta: deve includere 150g/die di carboidrati nei 3 giorni precedenti lesame (induzione

enzimatica)q Farmaci: salicilati, diuretici, anticonvulsivanti riducono secrez insulina; contraccettivi orali

resistenza allinsulinaq Alcol: no alcol per 3 giorni pre-esameq Malattie: no febbre, no malattie (2 sett.), no infarto mioc. (6 sett.), traumi, infez., ecc.

q Attivit fisica: no degenza a letto (altera GTT)q Digiuno: per 12 ore prima del test (no fumo, alcol, esercizio fisico)

Test:al mattino introduz. di 1.75g glucosio/Kg di peso(bevanda) e prelievi di sangue ogni h per 3 hValori normali: picco glicemico dopo 30 min, ritorno alla normalit dopo 2 ore*Glucose tolerance test (GGT)

Metodi di dosaggio glicemia/glicosuria

metodo chimico (non specifico per glucosio; zuccheri riducenti riducono Cu3+a Cu2+in alcali;

cartine!)metodo enzimatico (glucosio ossidasi o esocinasi; specifico!)

emoglobina glicosilata(di elezione per monitoraggio di lungo termine)una frazione dellHbA si lega al glucosio stabilmente (HbA1A/B/C) attraverso base di Schiff tra

NH2-term catene e C1 del glucoso espressione della glicemia delle ultime 6-8 settimane (dosare ogni 4-6 mesi)dosaggio elettroforetico o cromatografico; valori normali


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Chetogenesi epatica nel diabete

q molto maggiore nel diabete che nel digiunoq dovuta a elevato rapporto glucagone/insulina

Valori ematochimici nella chetoacidosi diabetica e nel coma ipoglicemico

Test di laboratorio Chetoacidosidiabetica

Overdose diinsulina

Comaiperosmolare non

acidosico

Siero glucosio (>500 mg/dl)

Corpi chetonici

(1.5 mg/dl)

(100x)

assenti assenti

pH

(7.43)

(7.05)

N N

HCO3-

(iperventilaz.) N N

Na+

(poliuria)

N N

Osmolalit

295 mOsm/Kg

(350 mOsm/Kg)

N

BUN

(disidrataz.) N

Urine glucosio

(norm. assente) assente

Corpi chetonici

(norm. assenti) assenti assenti


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Segni chimico-clinici del diabete di tipo I

Vasculopatia diabetica (tipo I e tipo II)

La macroangiopatia diabetica(arteriosclerosi accelerata) la causa di:q arteriopatie periferiche (claudicatio intermittens)q cardiopatia ischemica(angina; infarto)

q malattie cerebrovascolari (attacchi ischemici transitori (TIA), emorragie cerebrali; ictus)

La microangiopatia diabetica causata dalla iperglicemia cronica che danneggia lendoteliovasale:q retinopatia

q nefropatia(microalbuminuria predittiva!)

q neuropatia (sensitivo/motoria)

Diabete gestazionale

q una forma di diabete che insorge in gravidanza e termina, generalmente, con la fine diquesta

q una fra le complicanze pi frequenti della gravidanza (2-5%), seconda solo all'ipertensione(5-10%)

q dovuto a produzione di ormoni (Lattogeno Placentare, cortisolo e prolattina) che

interferiscono con l'azione dell'insulina. In donne predisposte questa interferenza moltoaccentuata e determina l'insorgenza del diabete gestazionaleq un fattore di rischio per sviluppare negli anni un diabete di tipo II.

Screening con Test di Carpentero "Mini-curva della gravidanza: di routine in tutte le gravide

(26a settimana). Glicemia prima e 1 ora dopo carico orale (50 g) di glucosio. Se 2 dosaggio 140mg/dl, test positivo: allora fare curva da carico orale di glucosio che il vero test diagnostico. E utileassociare alla curva da carico il dosaggio dellemoglobina glicosilata (HbA1c).

ComplicanzeIl diabete gestazionale, se non correttamente trattato, pu comportare infezioni urinarie, aborto,

morte tardiva del feto (3o

trimestre), parto pretermine, eccessivo sviluppo del feto (macrosomia).


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TerapiaLa prima terapia la terapia dietetica (dieta normocalorica a ridotto contenuto di zuccheri)associata ad attivit fisica. Il buon funzionamento della terapia viene valutato effettuando

lautovalutazione della glicemia con stick glicemici(su sangue prelevato da un polpastrello previa"scalfitura" con ago): al risveglio e 1 ora dopo colazione pranzo e cena. Il medico valuter sulla

base dei risultati (che la paziente annoter) se modificare o meno la dieta. Periodicamente sieffettueranno nuovamente il dosaggio della emoglobina glicosilata (HbA1C). In caso di insuccessodella sola terapia dietetica si proceder all'aggiunta di insulina.

4-TEST METABOLISMO LIPIDICO

q Classificazione lipoproteine e loro metabolismoq Classificazione apolipoproteineq Valori di riferimento

q Vari fenotipi dislipidemie

Lipoproteine

Complessi lipoproteici circolanti, formati da trigliceridi, colesterolo, fosfolipidi e proteine.

Funzioni proteine (apo): strutturali (guscio polare solubilit), attivit enizmatiche e regolatorie(cofattori) di enzimi correlati al metabolismo lipidico, ligandi per recettori (consentono endocitosi).

Si classificano:

- in base alla migrazione elettroforetica, in -lipoproteine (HDL), pre -lipoproteine (VLDL) e -lipoproteine (LDL)

- in base alla densit, in chilomicroni (origine), VLDL (pre- ), LDL ()e HDL ()

Classificazione apolipoproteine

Apo Funzioni Origine Conc.plasm(mg/dl)

PMx103

A-1 Princ. Apo nelle HDL

Attiva LCAT(con Apo D)(lecitina-colesterolo acil transferasi)

Ligando per recettore HDL

Fegato

intestino

100-200 27

A-2 Attiva LCATAttiva trigl. lipasi epatica

fegato 20-50 17

B-100 Princ. Apo nelle VLDL, LDLLigando per recettore LDL(LDL-R)

fegato 70-125 540

B-48 Strutturale nei chilomicroni intestino


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Classificazione lipoproteine

Classe di l ipoproteine Costituenti Origine

Chilomicroni(100-1200 nm)

mobilit elettr.: origine

super-petroliere:trasportano trigliceridialimentari ai tessuti e

infine al fegato

Trigliceridi (90-95%) ecolesterolo ester. dieta;

ApoB48 (nascenti)Poi ApoC1-2 e apoE

Nel sangue per ~ 6 oredopo il pasto, assentidopo digiuno 12 ore.

Prodotti dagli enterocitie rilasciati nel circololinfatico dotto toracico sangue (sierolattescente dopo i pasti).Ricevono apoC2 e apoEda HDL

apoC2 attiva LPL endotelio cedonotrigliceridi ai tessuti

cedono col. libero e triglic. alle HDLe ricevono col.esterif. (via apoD)

captazione epatica x endocitosirecettore-mediata via apoE (chi.residui)

VLDL(30-80 nm)

mobilit elettr.: pre-

autobotti:

trasportano trigliceridisintetizzati nel fegato

Trigliceridi (50-65%)+col. libero e esterif.endogeni+ fosfolipidi

Apo B100(nascenti)Aumentano con dietaricca di glucidi

(torbidit siero)

Epatica. Circolando, ricevono apoC2,apoEe col est. ester. da HDL e diventano

mature (trigl. e col. ester.) IDL

IDL (dalle VLDL) contenuto colesteroloester. Apo B100

50% endocitosi epatica recettore-mediata (via

apoE) e 50% attaccate da LPL epatica (trigl)LDL

LDL

(18-30 nm)

mobilit elettr.:

autobotti vuote

(di trigliceridi)

Princ. colesterolo e suoi

esteri (50%) e Apo B100Trasporto colest. ai

tessuti (aterogeniche!)

Principale fonte di colesterolo x tessuti

extraepatici.Captazione attraverso endocitosi recettore-

mediata via apo B10030% captate dal fegatoe 70% dai tessuti extraepatici

HDL

(5-12 nm)

mobilit elettr.:

clean-up crewraccolgono colesterololibero da sangue etessuti e lo portano al

fegato

Colesterolo endogeno,

fosfolipidi, proteine(60%); rimuovono

colesterolo libero e dai

tessuti e lo veicolano alfegato (Apo A1-A2, C e

D)Fegato un ico organoche pu l iberare col.nell a bile (ac. bili ari )

Epatica e intestinale: apoA1 + apoC2, apoE e

col. non ester. (dai tessuti) HDL nascenti(HDL3) col. libero viene esterif da LCAT

(necess. apo A1 e D)

Tramite attivit CETP* scambiano col. ester.con VLDL e IDL e ricevonotrigliceridiCaptaz. epatica via recettore xapoA/E

*CETP = cholesteryl esther transfer protein


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Ruolo delle lipoproteine nel metabolismo dei trigliceridi

Ruolo delle lipoproteine nel metabolismo del colesterolo

Ruolo delle HDL nel metabolismo del colesterolo

Le HDL veicolano il colesterolo in eccesso dai tessuti al fegato, che lunico organo deputatoallescrezione.


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Effetti dellinsulina sul metabolismo delle lipoproteine

q inibisce trigliceride lipasi (glucagone stimola)

q stimola sintesi di acidi grassi e trigliceridiq necessaria per espressione LPL endoteliale (FFA ai tessuti)

Deficit insulina lipasi tessuto adiposo ATTIVA FFA al fegato VLDL

ipertrigliceridemia deficit clearance tessuti

Valori di riferimento (siero):

trigliceridi (VLDL) 70-140 mg/100 mlcolesterolo HDL 30-75 mg/100ml

colesterolo LDL 60-130 mg/100 mlcolesterolo totale 140-200 mg/100ml

colesterolo totale/HDL 5

Metodi di dosaggio

Colesterolo esterif (60% del tot) e col. libero : metodo enzimatico (col. ossidasi)

Trigliceridi: idrolisi enzimatica (lipasi) ac. grassi e glicerolo e dosaggio glicerolo con metodoenzimatico (deidrogenasi)

Apolipoproteine: immunoassay (ELISA/RIA)HDL/LDL: ultracentrifugazione, precipitaz e dosaggio colesterolo

Iperlipoproteinemie

q primitiveq secondarie ad altra patologia: diabete, ipotiroidismo, obesit, alcolismo, contraccettivi

orali, malattie epatiche

Fenotipo Incidenza Col.tot

Trigl . HDL LDL VLDL CM Commenti

I

Ipertrigliceridemiaq Familiare

(deficitLPL oapoC2)

q Sec. aIDDM

Rara

ComuneN

(>1000mg/dl)

No rischio

coronarico; rischiopancreatite

Xantomi eruttivi

IIaIpercolesterolemiaqFamiliare (deficit

recett. xapoB/E)Sec. a

dieta (poligenica)

Omozigote(rara) o

eterozigote

Comune

300-600

mg/dl

N N N 0Rischio coronarico20-50aa.Xantomi cutanei


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IIb

Iperlipidem.Combinata

(trigl+col)Familiare o

sec. a dieta

comune

N 0

Elevato

rischiocoronarico

III

Dis- Lipoprotein.(omozigosi

apoE2 oDeficitapoE)

Rara

200-300

300-600mg/dl

N Lipoprot.Anomala

(-VLDL,Larga

banda )xantomi

5-ESAME DELLE URINE E TEST FUNZIONALITA RENALE

q diagramma funzionale nefrone e sue funzioniq lesame fisico-chimico delle urine

q test di funzionalit renale (clearance creatinina, BUN, capacit di concentrazione)

Principali funzioni del rene

q rimozione metaboliti tossici dal sangueq regolazione del volume ematico

q mantenimento equil. acido-base (escrez. H+ e riassorb. HCO3-)q mantenimento pressione sanguigna (sistema renina-angiotensina)

q regolaz. eritropoiesi (eritropoietina)Unit funzionale renale: nefrone

Arteriola afferente al glom. efferente capillari peritubulari venula Glomerulo con capsula di Bowman (corticale) Tubulo convoluto prossimale

Ansa di Henle (attr. midollare) Tubulo convoluto distale Tubulo collettore


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Funzioni delle varie parti del nefrone

Glomeruloultrafiltrazionedel plasma: NON passano macromolecole (cutoff


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Lesame chimico delle urine

Parametro Valori diriferimento

Commenti

Colore giallo paglierino farmaci, urobilinuria, emoglobinuria

Aspetto limpido torbidit da eccesso fosfati (urine alcaline), urati (urine acide),batteri, cellule (WBC)

pH 4.5-8 acidit delle urine princ. dovuta a fosfato (norm.);

acidosi, diabete (corpi chetonici); contaminaz. batterica (ureasibatt. producono NH3)

Pesospecifico

1005-1030(peso urina/peso

acqua)

diabete insipido (deficit ADH), danno renale (glomerulonefrite,danno tubuluare renale);

eccessiva perdita di liquidi (sudore, vomito, diarrea), insuff.cardiaca congestizia; si misura con densitometro

Glucosio norm assente glicosuria quando [gluc] nel filtrato glom. supera capacit riassorb.tubulo (glicemia > 200 mg/dl) dosaggio enzimatico o per riduzioneCu

Corpichetonici

norm. assenti chetonuria nel diabete mellito, febbre (lattante!), digiuno(anoressia), vomito; dosaggio con nitroprussiato che reagisce conacetoacetato per dare coloraz. viola; dosaggio enzimatico

Proteine norm assenti (non

dosabili con cartine)

40-60 mg/die (1-2

globuline)

micro-albuminuria (30-300 mg/die) screening diagnostico

progressione glomerulonefritica nel diabetico (!)proteinuria minima(3g/die)

sindrome nefrosica, insuff. cardiaca congestizia

Eritrociti norm. assenti ematuria da infezione, calcolosi, neoplasia, trauma, contaminaz.mestruale; emoglobinuria da emolisi intravascolare

Bilirubina norm assente bilirubinuria in condiz. di bilirubina diretta nel sangue (emolisi,colestasi) bilirubina molto sensibile alla luce!

Urobilinogeno

Tracce, non rilev.con cartine

emolisi, epatopatie acute e croniche, cirrosi (ridotta ricaptazioneepatica urobilinogeno riassorbito dal circolo entero-epatico)

Nitriti Norm. assenti indicatore indiretto di batteriuria (enzimi di molti batteri riducono

nitrati urinari a nitriti)

Esterasi

leucocitaria

Norm. assente Rilasciata da granulociti infezione vie urinarie


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Lurobilinogeno pu aiutare nella diagnosi differenziale tra malattia epatica, emolisi e ostruzione

biliare.

Emolisi Danno epatico* Ostruzionebiliare

moderato severoUrobilinogeno o assente

Bilirubina

urinaria

= = + +

Bilirubinasiero

Dir. N

Indir. Dir.

N/pocoIndir. N

Dir. Indir.

Dir.

*Danno epatico pu essere a carico delluptake, coniugazione o escrezione biliare della bilirubina.

Lesame microscopico del sedimento urinariosu campione fresco (urine della mattina = non diluite)

Tipo di cili ndri Descrizione Signif icato clin ico

Ialini Matrice mucoproteica secreta

dai tubuli

Febbre, esercizio fisico, scompenso cardiaco

cong., glomerulopatie

Cerei Proteine sieriche, si formano

nel nefrone distale (larghi!)(ingl. broad casts)

Insufficienza renale avanzata

Ematici Matrice proteica con eritrociti

(rossi!)

Patognomonici di glomerulonefrite acuta

proliferativa

Cell. epiteliali

tubulari

Matrice proteica con cellule

tubulari

Necrosi tubulare (tossici), rigetto trapianto

Leucocitari Matrice proteica con leucociti Pielonefrite acuta e glomerulonefrite proliferativa

Misti Cilindri ialini con cellule

varie

Glomerulonefrite proliferativa

Cilindri(ingl. casts) Norm assenti. Si formano nel

tubulo convoluto distale in presenza di pH acido,

elevata conc. salina, basso flusso, proteine.Indicatori di diffuso danno renale.CristalliIdentificati sulla base di aspetto microscopico, pH

urinario, solubilit. Possono essere di aiuto nelladiagnosi della natura dei calcoli renali.


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Cristalli pH uri ne Solubil i te commenti

Ossalato dicalcio

acido eneutro

Forma di busta; comuni, solubili in HCl dil.

Fosfato amorfo alcalino Granuli incolori solubili in ac. acetico o HCL dil.; comuni, se

abbondanti infezioneUrati acido e

neutroVarie forme, giallini, sol. in alcali dil.; se abbondanti (con ac.

urico) gotta o esaltato catab. nucleicoCarbonato dicalcio

alcalino Granuli incolori a coppie e tetrameri; sol. in ac. acetico coneffervescenza

Aminoacidi(cistina,

tirosina, leucina)

Aminoaciduria in corso di malattie del metabolismo di specif.aa.

Test di funzionalit renale

La funzionalit renale dipende da:q flusso ematico renale

q filtrazione glomerulareq funzione tubulare

q no ostruzione al deflusso urinario

Clearance creatinina

Lo studio della clearance renale di una sostanza (funzione glomerulare) richiede che si tratti di una

sostanza solubile (non legata allalbumina), filtrata dal glom. e NON riassorbita dal tubulo.

La sostanza endogena + comunemente usata la creatinina(anche 2-microglobulina!).Prodotto di degradaz. della creatina, formata nel muscolo a velocit costante, indip. dalla dieta;filtrata dal glom. e (poco) escreta dal tubulo (GFR glom. filtr. rate semmai sovrastimato!)Richiede: raccolta urine 24 ore (refrigerate!) + dosaggio creatinina nel siero

[Creatinina] siero

Aumenta : nefropatie con GFR ; flusso renale (scomp. card. cong); ostruzioni vie urin.; shock;

disidrataz.; traumiDiminuisce : ridotta massa muscol.; denutrizione

Aumenta in modo significativo quando 50% dei nefroni non funzionano!

Clearance cr. (ml/min) = [urine] mg/dl / [siero]

mg/dl x V ml/min x 1.73/A

V = volume urine / 1440 min (24 h)

1.73 = superf. corp. standardA = superf. corp. del paziente estrap. da tabelle

sulla base di peso e altezzaValori di riferimento: 60-115 ml/min (f); 70-135ml/min (m)


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Valori di rif. : 0.5-1.3 mg/dl

BUN [urea] siero (azotemia)

Urea prodotto dellorganicazione epatica dellNH3 (catabolismo aa.)Filtrata dal glomerulo e riassorbita in parte (40%) dal tubulo

Aumenta: cause pre-renali ( produzione, shock, insuff. cardiaca cong, disidratazione), rena li(insuff. renale acuta e cronica) o post-renali (ostruzione vie urinarie)Diminuisce: gravidanza ( GFR), ridotto apporto proteico dieta, emodiluizione, insuff. epaticaValori rif. 8-23 mg/dl

Rapporto BUN/CreatininaCalcolo del rapporto [BUN] / [Creatinina] nel siero pu aiutare nella diagnosi differenziale della

causa (pre- o post-renale) dellaumentata azotemia

BUN/Creatinina con Creatinina ~ norm: cause pre-renali (scompenso cardiaco) BUN/Creatinina con Creatinina elevata: cause post-renali (ostruzione) BUN/Creatinina: dieta ipoproteica, necrosi tubulare, epatopatia grave

Al contrario di creatinina e BUN, la [ac. urico] nel siero NON un buon indicatore di

funzionalit renale

[Ac. urico] siero

Prodotto dal catabolismo purinico.Filtrato dal glomerulo, in gran parte (90%) riassorbito dal tubulo prox. e secreto dal tubulo distale.

Solubile (dissociato) a pH > 5.75 (rischio urolitiasi a pH urin. < 5.75)Aumenta: aumentato catabolismo nucleico (terapia antiblastica); gotta;Valori di riferimento: 3.5-7 mg/dl

Microalbuminuria (30-300 mg/24 ore)

al di sotto del limite di sensibilit delle cartinerichiede raccolta urine 24 ore indicativa della progressione del danno glomerulare nel paziente diabetico: nefropatia nel 45% dei

casi di IDDM (tipo I) e nel 30% dei casi di NIDDM (tipo II)dosaggio indicato annualmente nel paziente diabetico (dalla diagnosi)

Valori di riferimento:


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Dotto collettore riassorbe Cl-, urea (40%! contribuisce allalta osmolarit midollare renale) e acqua

(sotto controllo ADH)

Controllo renale dellequilibrio idrico

Rene principale organo di controllo equilibrio idrico (filtrato glom. ~150 L/die !!)

ADH(ipofisi post.) secreto in condiz. deficit idrico ( osmolarit) stimola riassorbimento acqua datubulo collettore

Renina(cell.iuxtaglomerulari) secreta in risposta a volume/pressione sang converteangiotensinogeno ad angiotensina(I II) , che induce vasocostrizione (pressione) e secrezionedi aldosterone (surrene), che induce ritenzione di Na+ (e di acqua).

Indicatori di malfunzionamento tubulare

Capacit di concentrazione dellurina (osmolalit): peso specifico (norm 1005-1030) e vol.urinario (norm 1-5 L/24h); poliuria in diabete mellito, diabete insipido (deficit ADH), insuff.renale cronica, ipotiroidismo. Oliguria/Anuria (


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Acidosi metabolica: chetoacidosi diabetica, digiuno, insuff. escrez. renale H+, perdita HCO3-

(diarrea, fistole biliari o intest.).

Compenso renale dellacidosi resp: rene escrez. H+e riassorbim. HCO3-Compenso resp. dellacidosi metab: iperventilazione (seguita nel tempo da compenso renale conritenzione HCO3

-).

Laumento del pH del sangue (alcalosi) pu essere di origine respiratoria o metabolica (non resp.):HCO3-/H2CO3 > 20:1

Alcalosi respiratoria: iperventilazione, febbre, embolia polmonareAlcalosi metabolica: eccessiva introd. HCO3

-, perdita di H+ (vomito, sondino naso-gastrico),

diuretici

Compenso renale alcalosi resp: escrez. renale HCO3-e ritenzione H+Compenso resp. alcalosi metab: ipoventilazione

Valori di riferimento (sangue arterioso):

pH 7,35-7,45 Anion gap (Na++ K+) (Cl-+ HCO3-) 12-18 mEq/L

pCO235-45 mmHgHCO3

-22-26 mMpO2 80-110 mmHg% sat O2>95

6-ENDOCRINOLOGIA

Gli ormoni sono segnali chimici prodotti da cellule specializzate, secreti nel sangue e che si legano

a specifici recettori sulle cellule bersaglio lontane dalla ghiandola endocrina, inducendo rispostefunzionali attraverso secondi messaggeri:

q segnali endocrini long distance; segnali autocrini/paracrini short distanceq bassa concentrazione (nM) metodi di dosaggio molto sensibili (ELISA, RIA); spesso

dosaggi multipli in condiz. stimolaz/inibizq natura chimica: steroidi, proteine, derivati di amminoacidi

Steroidi: sintesi dal colesterolo in gh. surrenale, ovaio, testicoli, placenta; appena prodotti

attraversano membrana (no accumulo) sangue veicolati da proteine carrier organobersaglio recettore nucleareeffetti trascrizionali (lenti); lunga emivita(60-100 min). Carrier-bound, long half- life, nuclear receptor.Ormoni peptidici: insulina, glucagone, PTH, GH, PRL; sintetizzati come pro-ormoni (taglio

proteoliticoormone); accumulati in granuli secretori. Ormoni glicoproteici: FSH, LH, TSH, hCG(subunit uguale x tutti, subunit diversa). Solubili (no carrier). Breve emivita (


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Gli ormoni steroidi derivano tutti dal colesterolo

Gli ormoni derivati da amminoacidi: ormoni tiroidei e midollare surrene.

Ormoni tiroidei

tri-iodo-tironina tiroxina

Ormoni midollare surrene


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Meccanismi di trasduzione del segnale ormonale

Metodologie di dosaggio

Bioassay: basato su risposta biologica in animali o tessuti/organi in coltura (superato!)

Protein binding assay: basato sul legame tra ormone e proteina legante specifica: recettore(receptor assay, estrogeni e progesterone), anticorpo anti-ormone (immunoassay, il + usato),

proteina carrier (thyroid binding globulin). Pu essere marcato lormone oppure la proteina legante(marcatura radioattiva, fluorescente o luminescente) e il dosaggio pu essere di tipo competitivo o

non competitivo.Assay Marcatura Rivelazione

RIA 3H scintill. liquida125I contatore gamma

EIA o ELISAHRP spettrofotometro

AP

-galattosidasiCLA isoluminolo luminometro (600 molecole!)

esteri acridina

FIA fluorescina, rodamina fluorimetro


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IPOTALAMO E IPOFISI

Ipotalamo: pareti e pavimento 3 ventricolo; connette sistema nervoso e sistema endocrino;

collegato direttamente alla neuroipofisi (ipof. post) mediante neuroni che attraversano il peduncoloipofisario e mediante il circolo portale ipofisario alladenoipofisi (ipof. ant). Produce PRF, TRH,

Gn-RH, GHRH, CRHIpofisi: nella sella turcica, soprachiasmatica, collegata allipotalamo mediante peduncolo ipofisario;ipof. anteriore (tess. ghiandolare) produce GH, ACTH, PRL (proteine), TSH, LH e FSH

(glicoproteine); ipofisi posteriore (tessuto nervoso), deposito degli ormoni prodotti da neuroniipotalamici (ADH e ossitocina), rilasciati per stimol. osmocettori ipotal. o contraz. utero.

Una disfunzione ipotalamica (cause tumorali, infiammatorie, degenerative, congenite) si deducedalla valutazione della risposta ipofisaria alla somministrazione di RH ipotalamici sintetici.

Una eccessiva produzione ormonale ipofisaria di solito causata da tumore e riguarda un soloormone (es. iperproduzione GH, gigantismo ipofisario/acromegalia a seconda che liperproduz.

inizi prima o dopo fusione epifisi).

Una insufficiente produzione ormonale ipofisaria pu essere dovuta a tumore o ischemia (es.

ischemia/shock da travaglio -sindr. di Sheehan) e di solito comporta pan- ipopituitarismo (sintomi

da insuff. ormoni sessuali, tiroidei e surrenalici).

IPOFISI POSTERIOREADH (vasopressina)

q nonapeptide ciclico prodotto da neuroni ipotalamici (nucleo sopraottico) e depositatonellipofisi post.

q rilascio stimolato da osmocettori ipotalamici (suff. variaz. 1-2% osmolalit sangue) oppure

da barocettori (atrio sin, arco aortico e carotide, sensibili a pressione sang.) (inibizione dafreddo)

q stimola riassorbimento H2O nel tubulo convoluto dist. e collettore reneq ipo-secrezione di ADH (tumori, traumi, interventi chir) provoca diabete insipido: poliuria

(10-12 L/die) e polidipsia;q diagnosi mediante confronto osmolalit siero e urine e test disidratazione: deprivazione

acqua e misura Osm siero/urine dopo iniezione ADH (Osm urine >5% nel DI)Ossitocina

q nonapeptide ciclico prodotto da neuroni ipotalamici (nucleo paraventricolare) e depositatonellipofisi post.

q differisce per soli 2 aa da ADH

q rilascio stimolato da distensione uterina e stimol. mammariaq stimola contraz. utero gravido e miocellule gh. mammaria

q ossitocina sintetica utilizzata per contrazioni uterine e stimolare secrez. latte

Feed-back

negativo


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ORMONI TIROIDEI

Sintesi e rilascio controllati da TRH ipotalamico e TSH ipofisario (feed-back neg. di T3 e T4)

q Uptake conc. di Iodio nella tiroide (anche di 99mTc, usato per imaging)

q Iodinazione delle tirosine della proteina precursore tireoglobulina(nel lume follicolare)

monoiodotirosina (MIT) e diiodotirosina (DIT).q Coniugazione enzimatica (perossidasi): MIT+DIT T3 e DIT+DIT T4q Secrezione: riassorbimento tireoglobulina e proteolisi: T3 e T4 sangue ; MIT e DIT

riciclate.

q 80% del T3 circolante deriva dalla de- iodinazione di T4 (fegato e rene); T4 pro-ormone diT3 (meno attivo, ma + conc. nel sangue)

q T3 e T4 nel sangue sono veicolati da proteine: TBG (thyroxine-binding globulin) e TBA(thyroxine-binding albumin); solo T3/T4 liberi (FT3 e FT4) sono attivi.

q recettore T3 nucleare effetti trascrizionaliq screening diagnostico iper/ipo-tiroidismo: dosaggio FT4 e TSH

Gozzo (ingl. goiter) semplice(es. da deficit I): aumento volume ghiandolare (in assenza di processiinfiamm./neopl.) supplisce a moderata insuff. ormonale; TSH/T4 anche normali; terapia: L-tiroxina(inibisce produz. TSH)

Ipotiroidismo : primitivo (es. autoimmune, tiroidite cronica di Hashimoto) o secondario a insuff.ipotal. o ipofisaria

Sintomatologia: faticabilit, rallentamento facolt fisiche e mentali (memoria, apprendimento,attenzione), dispnea da sforzo, intolleranza al freddo, crampi muscolari, secchezza cute e capelli,

gozzo (non sempre), iperlipidemia (colesterolo e trigliceridi) mixedema (evoluzionedellipotiroidismo grave) ispessimento sottocute da infiltrazione mucopolisaccaridi. Pu evolverenel coma: ipotermia, depressione respiratoria, insuff. cardiaca con cardiomegalia e versamento

pericardico.Ipotiroidismo congenito (cretinismo ): incidenza 1:5000 nati; screening diagnostico: dosaggio

TSH/TT4; letargia, ritardo sviluppo scheletrico e mentale (irreversibile), fenotipo caratteristico.

Test di laboratorio nellipotiroidismo


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Ipertiroidismo:primitivo o secondario a tumore ipotal. o ipofisario

Sintomatologia (tireotossicosi: nervosismo, ansia, irritabilit, insonnia, tremore, sudorazioneeccessiva, intolleranza al caldo, prurito, tachicardia e aritmie (atriali), dimagrimento (perdita di

massa muscolare e adiposa), amenorrea, colesterolo e trigliceridi, faticabilit e dispnea da sforzo.Pu esitare nella crisi tireotossica (a seguito di stress: infezione, anestesia): ipertermia (>40C),

tachicardia, fibrillazione atriale, scompenso cardiaco congestizio, delirio, coma.

Test captazione123I o 99mTc nella diagnosi differenziale dell ipertiroidismo: captazione in morbodi Graves (Basedow), adenoma tossico, tumore ipofisario; captazione in tiroidite cronica

Ipertiroidismo primitivo o Morbo di Basedow: incidenza 0.4%; 6 volte + frequente nelle donne(pubert, menopausa, gravidanza). Base autoimmune (Ab anti recettore FSH causano stimolaz.

continua cell follicolare, rilascio T3/T4 e inibiz. rilascio TSH).Sintomatologia: gozzo tireotossico, esoftalmo (da depositi mucopolisaccaridi spazio retro-orbitale),

mixedema pre-tibiale.

Test di laboratorio nellipertiroidismo


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ORMONI CORTECCIA SURRENALICA

Famiglia Princ.ormone

Controllo ri lascio Pri nc. eff etti

Androgeni DHEA CRF ipotal e ACTHMascolinizzanti: irsutismo, amenorrea, massamuscol.

Mineral-corticoidi

aldosterone Sist. renina-angiotensina e [K+]

plasma

Riassorb Na+ e escrezione K+ rene

Gluco-

corticoidicortisolo CRF ipotal

(ritmo circadiano

stress) e ACTH ipofisiant

Metabolici (anti- insulina):

gluconeogenesi, glicogeno-sintesi,catab. proteico e lipolisiAnti- infiammatori e immunosoppressivi

Debole attivit mineral-corticoide (vedi strutture)

Catabolismo epatico x glucuronazione dosaggio nelle urine delle 24 ore (creatinina totale comecontrollo interno)

Il sistema renina-angiotensina-aldosterone regola volume del sangue e pressione arteriosa:


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IPERALDOSTERONISMO

PRIMARIO da adenoma surrenalico (Morbo di Conn) o iperplasia nodulare bilaterale

[aldosterone] nel siero, che non varia con restrizione/carico Na+oraleSECONDARIO (Sindrome di Conn) da eccessiva produzione renina (es. stenosi arteria renale)

[renina] nel siero, che non varia con restrizione/carico Na+orale

Segni e esami clinici: ipertensione diastolica (>95), [K+] siero (e poss. [Na+]) debolezzamuscolare, alcalosi da escrez. H+(gradiente elettrico + favorevole)

IPOALDOSTERONISMO

PRIMARIO da insuff. surrenalica: acquisita (di solito associato a deficit gluco-corticoidi) ocongenita (deficit enzimi biosintesi)

SECONDARIO a malattia renale cronica

Sintomatologia: [K+] siero, acidosi

Il sistema CRF-ipotalamico/ACTH regola la secrezione di cortisolo (e di androgenisurrenalici):

*Lipersecrezione di ACTH induce iperpigmentazione da MSH

IPERCORTISOLISMOPRIMARIO (Morbo di Cushing) da adenoma/carcinoma surrenalicoSECONDARIO (Sindrome di Cushing)

da ipersecrez. ACTH da adenoma ipofisarioda produzione ectopica di ACTH (carcinoma polm)

IATROGENO da somm. cortisolo (secrez. cortisolo endogeno soppressa riduzione gradualeterapia!)

Segni clinici e sintomi: adiposit tronco (fenotipo e facies caratt.), faticabilit, iperglicemia e

glicosuria, ipertensione diastolica, massa muscolare, osteoporosi, suscettibilit infezioni,linfopenia, irsutismo, amenorrea, alterazioni personalit. Iperpigmentazione solo nel Cushingsecondario!

Esami lab: cortisolo plasma (e cortisolo e 17-OH corticoidi urinari), resistente a carico didesametasone ; possibile [K+] siero e alcalosi

Feed-back

negativo


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Manifestazioni cliniche della sindr. di Cushing

IPOCORTISOLISMO

PRIMARIO (Morbo di Addison) atrofia idiopatica surrene (su base autoimmune), da infezione

(TBC), emorragia o tumore; cortisolo e aldosteroneSECONDARIO (Sindrome di Addison)a insuff. secrezione ACTH ipofisi; aldosterone normale!

Segni clinici e sintomi: astenia grave, anoressia, perdita di peso, ipotensione (sincope),iperpigmentazione cute e mucose esposte e non, nausea/vomito, mutamento personalit (irritabilit,

irrequietezza). Evoluzione fatale se non curata!

Esami lab: cortisolo plasma (e cortisolo e 17-OH corticoidi urinari) basale e resistente a caricodi ACTH (primario); [Na+] e [K+] siero e acidosi

ORMONI MIDOLLARE SURRENECellule cromaffini midollare surrene e gangli sistema simpatico derivano da cresta neurale(come

tessuto nervoso!).

Producono dopamina, adrenalina(ingl. epinephrine) [nel sangue] e noradrenalina(ingl.norepinephrine) [neurotrasmettitore locale] da tirosina.

Rilascio in condizioni stress (ansia, dolore, febbre).

Effetti: metabolici anti- insulina(catabolismo glucidi e lipidi) e cardiovascolari(pressionesanguigna e frequenza cardiaca)

Catabolismo : catecol-O-metil transferasi (COMT) e monoamino ossidasi (MAO) trasformano adr.e noradr. in normetadrenalina e metadrenalina e queste in ac. vanillilmandelico (VMA)escrezione urinaria


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FEOCROMOCITOMATumore midollare surrene iperproducente catecolamine.

Segni clinici e sintomi: episodi ricorrenti di ipertensione sistolo-diastolica (>160/95), cefalea,sudorazione e pallore, palpitazioni, tremito.

Dosaggio catecolamine plasma e dosaggio metanefrina e VMA nelle urine (24 ore).Dosaggio VMA e omovanillico (HVA, catabolismo dopamina) urinari nella diagnosineuroblastoma (tumore pediatrico midoll. surrene)!

ORMONI SESSUALI

Ormoni sessuali femminili

Rilascio ciclico: fase follicolare e fase luteale (c.a. 14 gg. ciascuna); regolaz. a feed-back negativoovaio-ipofisi

Fase follicolare: Gn-RH ipotalamico stimola rilascio FSH ipofisario stimolaz accrescimentofollicolo ovarico (ovocita e cell. follicolari) follicolo maturo. Cell. follicolari (tecali) produconoestrogeni proliferaz. mucosa uterina inibizione secrez. FSH e stimolaz. secrez. LH piccoLH ovulazioneFase luteale: follicolo (espulso uovo) diventa corpo luteo cell. follicolari (granulosa) producono

progesterone. In assenza di hCG dalluovo fecondato, corpo luteo degenera in c.a. 14 gg. cessaproduz. progesterone mestruazione.

Ormoni sessuali maschili

Regolaz. a feed-back negativo testicolo-ipofisi

Gn-RH ipotalamico stimola rilascio LH ipofisario testosterone e estradiolo da cell. interstiziali(Leydig) testicolo.

Testosterone Estrogeni Progesterone FSH LHng/dl pg/ml ng/dl mU/ml mU/ml

Bambini


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Ormone Origine Azione Conc. plasma

ACTH Ipofisi ant Rilascio cortisolo e androgenisurrene

a.m. 8-80 pg/mlp.m. 7-30 pg/ml

Aldosterone Cortic. surrene

riass. renale Na+

e escrez. K

+

/H

+

6-30 ng/dl

ADH Ipofisi post Riass. H2O tubulo renale 2-4 U/ml

Catecolamine Midoll. surrene Catabolismo gluc./lip.Effetti cardiocirc.

adr.


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Alcuni fattori simil-ormonali (proteici) con effetti autocrino/paracrini: citochine

Fattore di crescita Abbreviazione Azione principale

Vascular endothelial GF VEGF Proliferazione cell. endoteliali

Granulocyte macrophage-stimulating factor

GM-CSF Proliferazione precursori mielo.

Interferon , , IFN- , -, - Antivirale, anti-proliferativaimmuno-soppressiva

Insulin-like growth factor I

e II

IGF-I e-II Media effetto GH (IGF-I)

Stimola proliferazione cell.

Monocyte chemoattractant

protein-1

MCP-1 Chemoattrattore per monociti

Stimola proliferaz. miociti vascol.

Nerve growth factor NGF Proliferazione neuronale

Platelet-derived growth

factor

PDGF Chemiotassi mono.; Stimola

proliferazione cell.

Transforming growth

factor-, - TGF-, - Stimola proliferazione cell.

Tumor necrosis factor-, -TNF-, - Inibiz. proliferaz. cell.,stimola attivazione cell. infiammatorie

Esempi di approcci terapeutici innovativi indirizzati verso citochine :

q Prevenzione degenerazione maculare con aptamers anti-VEGF

q Prevenzione lesioni aterosclerotiche con peptidi anti-MCP-1

Aptamers : brevisequenze (30-70mers)

aminoacidiche onucleotidiche (DNA oRNA) che riconoscono

specificamente e congrande affinit piccole

molecole (es. farmaci),siti attivi di enzimi o

proteine, acidi

nucleici. Gli aptamerssi comportano come

mini-anticorpi ingrado di legaremolecole di varia

natura chimica.


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Ormoni eicosanoidi

Prostanoidi(prostaglandine e trombossani) e leucotrieni

Ormoni locali (effetto autocrino/paracrino) a breve emivita, a struttura lipidica.

Derivano da acidi grassi essenziali (no sintesi animale): linoleico (18:2 9,12) e -linolenico (18:3

9,12,15). Due famiglie: -6 (pro-infiammatori) e -6 (anti-infiammatori).Due vie enzimatiche: COX e LOX

Metabolismo acidi grassi essenziali

COX-1 e -2

NSAID

cortisone

trombossani

prostaglandine


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Prodotti dellattivit COX e LOX sullacido arachidonico

Effetti funzionali di alcuni ormoni eicosanoidi

Ormone Cellula produttrice Effetto funzionale

PGD2 mast cellule aggregaz. piastrinica e proliferaz. linf. T, vasodilatazione

PGE2 rene, cuore, milza aggregaz. piastrinica e contraz. uterina, vasodilatazioneproliferaz. linf. T

PGF2a rene, cuore, milza vaso- e bronco-costrizione

PGI2 cellule endoteliali aggregaz. Piastrinica, vasodilatazione, proliferaz. linf. T

TXA2 piastrine vaso- e bronco-costrizione, aggregaz. piastrinica

LTB4 mono- e granulocitimast cellule

chemiotassi leucocitaria

permeabilit vascolareproliferaz. linf. T e secrez. IFN- , IL-1 and IL-2


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7- Cuore

Diagnosi di laboratorio dellinfarto del miocardio

Non esiste al momento un singolo marcatore di danno miocardico con le seguenti caratteristiche:specifico x miocardio, sensibile, reversibile, proporzionale al danno tessutale, semplice da dosare.

Quindi: la diagnosi di cardiopatia richiede una combinazione di marcatori:enzimi e proteineCreatina fosfo-cinasi (CPK o CK)

Catalizza reazione: Creatina-P + ADP Creatina + ATPformata da 2 subunit (B o M): 3 forme isoenzimatiche

CK1 (CK-BB) cervello aumenta nel siero in seguito a danno barriera emato-encefalicaCK2 (CK-MB)la + specifica x miocardio, ma solo 20% della CK cardiacaCK3 (CK-MM) muscolo scheletrico

CK2 (immunoassay) aumenta entro 3 ore (nel 50% dei pazienti) e entro 6 ore (80% dei pazienti)dallinfarto mioc (AMI). Valori normali entro 6-8 ore da sospetta ischemia escludono infarto.

Lattico deidrogenasi (LDH o LD)

Catalizza reazione: lattato + NAD+ piruvato + NADH + H+Formata da 4 subunit (H e M): 5 forme isoenzimaticheLD1 e LD2sono le forme + specifiche x miocardio (importante il rapporto: LD1>LD2)Inizia ad aumentare dopo 6-12 ore dallinfarto, picco dopo 1-3 giorni, torna normale dopo 8-14

giorni.Di scarso interesse diagnostico, a meno che CK gi tornata normale

Mioglobina (Mb)Aumenta dopo 2-4 ore dallMI e torna normale dopo 24 ore. Valori normali entro 6-8 ore dasospetta ischemia escludono MI. Utile come indicatore di recidiva (24-36 ore).

Troponina T (TnT)Aumenta dopo 2-4 ore (come CK-MB e Mb), picco dopo 48 ore, seguito da plateau x 5-10 giorni.

Diagnostica di MI fino a 6 giorni dopo infarto (utile nei casi che giungono tardi alla diagnosi).Troponina I (TnI)Aumenta dopo 3-8 ore, picco dopo 12-24 ore, seguito da plateau x 5-7 giorni

Profilo valori plasmatici dei tipici marcatori cardiaci

0

1

2

3

4

5

6

7

0 4 8 12 16 20 24 28 3 2 3 6 40 44 48

ore dopo infarto acuto miocardio

aumentorispettovaorinormali

CK-MB

Mb

TnI/TnT

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