Bevilacqua - Diamo i numeri?

Luciana BevilacquaPartecipasalute

23 Novembre 2009

“Diamo i numeri? Evidenze e controversie

sulla sicurezza dei pazienti”

“Diamo i numeri? Evidenze e controversie

sulla sicurezza dei pazienti”

Milano 23 Novembre 2009 Luciana Bevilacqua Milano 23 Novembre 2009 Luciana Bevilacqua


23 Novembre 2009


23 Novembre 2009

112. Sicurezza del paziente (Patient safety)

Dimensione della qualità dell’assistenza sanitaria, che

garantisce, attraverso :

l’identificazione,

l’analisi e

la gestione

dei rischi e degli incidenti possibili per i pazienti, la

progettazione e l’implementazione di sistemi operativi e

processi che minimizzano la probabilità di errore, i rischi

potenziali e i conseguenti possibili danni ai pazienti


23 Novembre 2009

54. Evento (Incident)

Accadimento che ha dato o aveva la potenzialità di dare

origine ad un danno non intenzionale e/o non

necessario nei riguardi di un paziente

55. Evento avverso (Adverse event)

Evento inatteso correlato al processo assistenziale e

che comporta un danno al paziente, non intenzionale e

indesiderabile.

Gli eventi avversi possono essere prevenibili o non

prevenibili. Un evento avverso attribuibile ad errore è

“un evento avverso prevenibile”


23 Novembre 2009

58. Evento sentinella (Sentinel event)

Evento avverso di particolare gravità, potenzialmente

indicativo di un serio malfunzionamento del sistema,

che può comportare morte o grave danno al paziente e

che determina una perdita di fiducia dei cittadini nei

confronti del servizio sanitario.

Per la loro gravità, è sufficiente che si verifichi una sola

volta perché da parte dell’organizzazione si renda

opportuna a) un’indagine immediata per accertare

a) quali fattori eliminabili o riducibili lo abbiamo causato

o vi abbiano contribuito e

b) l’implementazione delle adeguate misure correttive.


23 Novembre 2009

Epidemiologia

2.450 years ago “Primum, non nocere”

Hippocrates 460-335 BC

400 years ago -“Cure the disease and kill the patient”. Francis Bacon 1561-1626


23 Novembre 2009

Epidemiologia

250 years ago –

“I do not want two diseases - one nature-made, one doctor made”. Napoleon Bonaparte 1769-1821


23 Novembre 2009

55 years ago -

Diseases of Medical ProgressMoser RH. NEJM 1956;255:606-14

The Critical Incident TechniqueFlanagan JC. Psych Bulletin 1954;51:327-58

Epidemiologia


23 Novembre 2009

Epidemiologia

49 years ago -A critical incident study of hospital medication errors. Safren MA, Chapanis A. Hospitals 1960;34:32-66

39 years ago -Physician performance and its effect on patients: a classification based on reports by internists, surgeons, paediatricians and obstetricians. Sanazaro PJ, Williamson JW.

Medical Care 1970;8:299-308.


23 Novembre 2009

Epidemiologia

31 years ago -

Preventable anaesthesia mishaps:a study of human factors. Cooper JB, Newbower RS, Long CD, et al.

Anaesthesiology 1978;49:399-406


23 Novembre 2009

Epidemiologia

14 years ago -Harrison’s Textbook of Medicine- Iatrogenic harm- ¼ of 2,500 pages- 12 languages

Primi studi :Quality in Australian Health Care StudyHarvard Medical Practice StudyUtah Colorado Study


23 Novembre 2009

Epidemiologia

8 years ago -

- Iatrogenic Harm in Australia- To Err is Human- An Organisation With a Memory- Studies in UK, NZ, Denmark, London- National Patient Safety initiatives


23 Novembre 2009

Epidemiologia

L’Institute of Medicine (USA) riporta nel

documento del 1999 “To err is human”

che gli errori medici sarebbero

responsabili di una quota tra 44000 e

98000 decessi l’anno negli Stati Uniti,

più di quelli dovuti ad incidenti stradali,

cancro della mammella o AIDS.


23 Novembre 2009

Errori di diagnosi

Il ragionamento diagnostico e’ un processo di valutazione di ipotesi incerte (diagnosi possibili) alla luce dell’acquisizione di informazioni imperfette

1 errore su 6 si verifca nel sintetizzare le informazioni disponibili o nel decidere e agire alla luce di quelle informazioni

(Wison 1999)


23 Novembre 2009

l’analisi degli errori parte dallo studio degli eventi avversi

Errore ed eventi avversi: storia e incidenza

Non evitabile Evitabile= errore

Evento avverso

Brennan TA et al.N.Engl J Med 1991 :324:377-& ;

Leape LL et al N. Engl J Med 1991 ;324 :377-84


23 Novembre 2009

Rischio clinico

AEventi avversi3-7%

ricoverati

Ceventiavversievitabili

= da errori17% di A

Berrori : ?

A %

chirurgia 47.7%

medicina 52.3%

farmaci 19.4%

C % di A

17.0%

37.2 %

17.7%

Modificata da Marlock L. Clinical Risk Leape L et al N Engl J

management C.Vincent Med 1991 324:377-84

Ed BMJ 1999


23 Novembre 2009

Errori di diagnosi

Autopsie 15-20% (Podregar 2001-Tai 2001 )

Diagnosi errata “dolore toracico” :

IMA non diagnosticato nel 2.3% ( Pope 2000)

Artrite psoriatica : errori 40% ( Gortner 2000)

Radiologia 5% (Foucari 2000)


23 Novembre 2009

Epidemiologia

Harvard Study :

il 4% dei pazienti ricoverati ha un danno

e di questi il 14% muore


23 Novembre 2009

EpidemiologiaSTUDIO SEDE ANNO RICOVERI E.A. %

USA (New York State) (Harvard Medical

Practice Study

Ospedale (1984) 30 195 1 133 3.8

USA (Utah-Colorado Study (UTCOS)

Ospedale (1992) 14 565 475 3.2

USA (UTCOS Ospedale (1992) 14 565 787 5.4

Australia (Quality in Australian Health Care Study

(QAHCS

Ospedale (1992) 14 179 2 353 16.6

Australia (QAHCS

Ospedale (1992) 14 179 1 499 10.6


23 Novembre 2009

Epidemiologia

STUDIO SEDE ANNO RICOVERI E.A. %

Regno Unito Ospedale(1999-2000) 1 014 119 11.7

Danimarca Ospedale (1998) 1 097 176 9.0

Nuova Zelanda Ospedale (1998) 6 579 849 12.9

Canada Ospedale e distretti (2001) 3 720 279 7.5


23 Novembre 2009

EA / pz (ricovero) %

EA prevenibili/ totale EA %

EA severi/morte totale EA %

AustraliaMed J Aus

1995

16,6 53 4,9

PCISME (Int.)MJA 2002

32 9.8

DanimarcaUges Laeg

2001

9 40.4 2.7

N. ZelandaMinis Health

2001

12,9 35 <15

Dimensioni del problema


23 Novembre 2009

EA / pz (ricovero)

EA prevenibili/ totale EA

EA severi-morte/ totale

EA

InghilterraBMJ 2001 10,8 46 14

USABMJ 2000(Pz<65aa)

2.8 10.4

“ (Pz>65aa) 5.3 19



23 Novembre 2009

EA / pz (ricovero)

%

EA prevenibili/ totale EA

%

EA severi-morte/ totale

EA%

USA NEJ 1991

3,7 58 14

USAMed Care

2000

2,9 7

USAInst Med 1999

4 53 6,6



23 Novembre 2009

Rischio clinico

Errori ed eventi avversi : medicina extraospedliera

incidenza di eventi avversi da farmaci in 661 pz extraospedalieri o ambulatoriali in 3 mesi

Non evitabili % paz

Evitabili (errori) % pazi

Eventi avversi da farmaci

110 (17%) 20 (3%)

di cui gravi 13 (12%) 11 (55%)

Unico fattore predittivo statisticamente significativo di eventi avversi N. farmaci assunti Gandhi TK N Engl J Med 2003 348 : 1556 -64


23 Novembre 2009

Epidemiologia

“An organisation with a memory” (2000) del Ministero inglese per la salute riporta un’incidenza di eventi avversi del 10% di pazienti ospedalizzati, che portano ad una stima di 850.000 eventi avversi all’anno.(NPSA)


23 Novembre 2009

Danni ai pazienti - 10% di tutte le ammissioni 50% - causa del ricovero 50% - danni durante il ricovero 1 milione danneggiati, 100,000 in modo

permanente, 20,000 morti Non considerati i malati psichiatrici Non considerate le cure domiciliari Non considerati gli specialisti Gli eventi avversi ricadono su 2 milioni /

prestazioni General Practitioner l’anno

The Problem – in the UK –Runciman 2004


23 Novembre 2009

“…il valore di questa storia sta nel

fatto che noi impariamo dagli errori

degli altri; imparare dai nostri errori

e’ un processo lento”

W Stanley Sykes

(1894-1961)


23 Novembre 2009

320.000 pazienti/anno subiscono danni dovuti ad errori e disservizi

30.000 – 35.000/anno muoiono per errori in medicina

31.000 morti di tumore al polmone 35.000 morti di infarto

CINEAS 2002

La dimensione del problema - Italia


23 Novembre 2009 UGR- AO Niguarda Ca’ Granda G.Muti

Report Regionale RCT/O 1999-2008


23 Novembre 2009

Regione LombardiaMappatura sinistri Rct/o 1999-2008Andamento richieste risarcimento


23 Novembre 2009

Regione LombardiaMappatura sinistri Rct/o 1999-2008


23 Novembre 2009

Regione LombardiaMappatura sinistri Rct/o 1999-2008Andamento procedimenti penali - AO


23 Novembre 2009

58. Evento sentinella (Sentinel event)

Evento avverso di particolare gravità,

potenzialmente indicativo di un serio

malfunzionamento del sistema, che può

comportare morte o grave danno al paziente e

che determina una perdita di fiducia dei

cittadini nei confronti del servizio sanitario.

Prima analisi prodotta dal Ministero

relativa ai 10 eventi sentinella:


23 Novembre 2009

Distribuzione di frequenza degli Eventi sentinella

n. %

1. Paziente sbagliato 1 1%

2. Parte del corpo sbagliata 2 2%

3. Suicidio in paziente ricoverato 20 16%

4. Materiale ritenuto 14 11%

5. Reazione trasfusionale (ABO) 9 7%

6. Errore di terapia farmacologica 6 5%

7. Travaglio e/o parto 7 6%

8. Violenza o maltrattamento 1 1%

9. Morte o disabilità permanente in neonato sano 12 10%

10. Altro evento avverso 51 41%

Totale123 100%


23 Novembre 2009

Categorie evento n. 10 Altro evento avverso

n. %

Morte o grave danno imprevisti a seguito dell'intervento chirurgico

14 27%

Gestione emergenza 11 22%

Complicanza post-anestesia 6 12%

Caduta di paziente 4 8%

Embolia 3 6%

Altro* 13 25%

Totale 51 100%


23 Novembre 2009

Distribuzione di frequenza degli eventi sentinella per Unità Operative

n. %

Chirurgia 31 26%

Ginecologia e ostetricia 21 17%

Medicina 16 13%

Pronto soccorso 15 12%

Ortopedia 14 11%

Neurologia 4 3%

Diagnostica per immagini 3 2%

Riabilitazione 2 2%

Psichiatria 2 2%

Pneumologia 2 2%

Neonatologia 2 2%

Nefrologia 2 2%

Ematologia 2 2%

Cardiologia 2 2%

Anestesia e rianimazione 2 2%

Altro 3 3%

Totale 123 100%


23 Novembre 2009

Per concludereDopo tutti questi studi e numeri che …

a) consistenza del fenomeno pur a fronte di Eventi Avversi di diversa magnitudo 2,8 –32%

b) concordanza solo sulla quota di Eventi Avversi evitabili (50%)

c) differenti strumenti di rilevazione (pari efficacia?) d) insufficienza dei processi informativi e) mancanza di una tassonomia internazionale condivisa f) differente performance dei servizi sanitari g) diverse maturità culturali

Cosa fare ??


23 Novembre 2009

Riflessioni finali :approcci alla sicurezza e agli incidenti Il modello politico

Il modello “tradizionale” della sicurezza

Il modello del fattore umano

Il modello organizzativo e socio-tecnico


23 Novembre 2009

IL MODELLO POLITICO

Ossessione per il profitto/economia Avidità Mancanza di attenzione agli uomini Propensione ad infrangere la legge Modello del “calcolatore amorale”


23 Novembre 2009

Il Modello Tradizionale

La principale credenza è che le persone non prestano sufficiente attenzione al compito

Chi sbaglia è negligente Modello causale semplice Attribuzione di colpa Soluzioni: misure disciplinari e rinforzo

della legge


23 Novembre 2009

Il Modello del Fattore Umano L’errore umano risulta da un mismatch tra la

domanda del compito, le capacità fisiche e mentali e le caratteristiche dell’interfaccia della macchina che realizza il compito

Il modello si concentra sull’operatore e sulla sua immediata situazione di lavoro (es. control room)

Le soluzioni: migliorare le interfacce, le procedure, il contesto di lavoro locale


23 Novembre 2009

Il Modello del Fattore Umano Il termine errore fa riferimento a quelle occasioni

in cui una sequenza pianificata di attività fisiche o mentali non riesce a raggiungere i risultati voluti e quando questi insuccessi non possono essere attribuiti al caso

Esistono diversi tipi di errore: fallimenti della esecuzione: slip, lapses fallimenti della pianificazione: mistakes


23 Novembre 2009

VISIONE TECNOCENTRICA

Le persone sono Vaghe Disorganizzate Soggette a

distrazione Emotive Illogiche

Le macchine sono Precise Ordinate Non soggette a

distrazione Non emotive Logiche

Norman 1998, La caffettiera del masochista


23 Novembre 2009

Gli Sviluppi Tecnologici I sistemi sono diventati più automatizzati Le interfacce uomo-macchina: macchine di

complessità crescente tra l’uomo ed il compito (fisico e cognitivo)

I sistemi socio-tecnici: sono diventati più complessi e pericolosi hanno maggiori difese contro i malfunzionamenti diventano più “opachi”

Le ironie dell’automazione: addestramento di tipo skill-based e richiesta di prestazioni knowledge-based


23 Novembre 2009


23 Novembre 2009

Modello di riferimento

Australian Patient SafetyAustralian Patient SafetyFoundationFoundation


23 Novembre 2009

Obiettivi

costruire con i futuri operatori sanitari una cultura condivisa della sicurezza

coinvolgere i pazienti : corresponsabilità implementare strumenti di gestione delle

vulnerabilità


23 Novembre 2009

identificare strategie di comunicazione di eventuali errori o near miss

misurare le performance del sistema di riduzione del rischio


23 Novembre 2009

La safety è garantita da una cultura della sicurezza condivisa, dalla rilevabilità e monitoraggio delle vulnerabilità delle attività sanitarie erogate al fine di poter implementare barriere atte a ridurre la possibilità che si verifichino eventi avversi o di ridurne la gravità.

L’ approccio alla safety e’ sostenuto da una cultura no blame e da una organizzazione capace di imparare dai propri errori


23 Novembre 2009


23 Novembre 2009

SAVE LIVES:

Hand hygiene is the primary measure to reduce health care-associated infection

Launched 5 May 2009, the SAVE LIVES: Clean Your Hands initiative aims to support health-care workers to improve hand hygiene and stop the spread of infection.

www.who.int/gpsc/5may/en/index.html


23 Novembre 2009

KEY DOCUMENTS WHO Guidelines on Hand Hygiene in Health CareFinal, revised and updated version (May 2009) now available (summary available soon).Full version [pdf 4.36Mb]

Guide to implementation of the WHO multimodal hand hygiene improvement strategyDownload [pdf 5.78Mb]


23 Novembre 2009

MY 5 MOMENTS FOR HAND HYGIENE

The My 5 Moments for Hand Hygiene approach defines the key moments when health-care workers should perform hand hygiene.

This evidence-based, field-tested, user-centred approach is designed to be easy to learn, logical and applicable in a wide range of settings.

08/04/23 56

This approach recommends health-care workers to clean their hands

•before touching a patient, •before clean/aseptic procedures, •after body fluid exposure/risk, •after touching a patient, and •after touching patient surroundings.


23 Novembre 2009


23 Novembre 2009

Surgical safety is a serious public health issue

About 234 million operations are done globally each year

A rate of 0.4-0.8% deaths and 3-16% complications means that at least 1 million deaths and 7 million disabling complications occur each year worldwide


23 Novembre 2009

WHO’s 10 Objectives for Safe Surgery

1. The team will operate on the correct patient at the correct site.

2. The team will use methods known to prevent harm from administration of anaesthetics, while protecting the patient from pain.

3. The team will recognize and effectively prepare for life-threatening loss of airway or respiratory function.

4. The team will recognize and effectively prepare for risk of high blood loss.

5. The team will avoid inducing an allergic or adverse drug reaction for which the patient is known to be at significant risk.


23 Novembre 2009

WHO’s 10 Objectives for Safe Surgery (con’t)6. The team will consistently use methods known to

minimize the risk for surgical site infection.7. The team will prevent inadvertent retention of

instruments or sponges in surgical wounds.8. The team will secure and accurately identify all

surgical specimens.9. The team will effectively communicate and

exchange critical information for the safe conduct of the operation.

10. Hospitals and public health systems will establish routine surveillance of surgical capacity, volume and results.


23 Novembre 2009

What is this tool that addresses the 10 objectives?


23 Novembre 2009


23 Novembre 2009

Novembre 2008 : Italia

Guida per le aziende ospedaliere Guida per il cittadino Guida per i famigliari Guida per i volontari Guida per i pazienti degli studi odontoiatrici Guida per gli operatori


23 Novembre 2009

Grazie

Per informazioni : [email protected]

Bevilacqua - Diamo i numeri?

Health & Medicine

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