Luciana BevilacquaPartecipasalute
23 Novembre 2009
“Diamo i numeri? Evidenze e controversie
sulla sicurezza dei pazienti”
“Diamo i numeri? Evidenze e controversie
sulla sicurezza dei pazienti”
Milano 23 Novembre 2009 Luciana Bevilacqua Milano 23 Novembre 2009 Luciana Bevilacqua
Luciana BevilacquaPartecipasalute
23 Novembre 2009
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23 Novembre 2009
112. Sicurezza del paziente (Patient safety)
Dimensione della qualità dell’assistenza sanitaria, che
garantisce, attraverso :
l’identificazione,
l’analisi e
la gestione
dei rischi e degli incidenti possibili per i pazienti, la
progettazione e l’implementazione di sistemi operativi e
processi che minimizzano la probabilità di errore, i rischi
potenziali e i conseguenti possibili danni ai pazienti
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23 Novembre 2009
54. Evento (Incident)
Accadimento che ha dato o aveva la potenzialità di dare
origine ad un danno non intenzionale e/o non
necessario nei riguardi di un paziente
55. Evento avverso (Adverse event)
Evento inatteso correlato al processo assistenziale e
che comporta un danno al paziente, non intenzionale e
indesiderabile.
Gli eventi avversi possono essere prevenibili o non
prevenibili. Un evento avverso attribuibile ad errore è
“un evento avverso prevenibile”
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23 Novembre 2009
58. Evento sentinella (Sentinel event)
Evento avverso di particolare gravità, potenzialmente
indicativo di un serio malfunzionamento del sistema,
che può comportare morte o grave danno al paziente e
che determina una perdita di fiducia dei cittadini nei
confronti del servizio sanitario.
Per la loro gravità, è sufficiente che si verifichi una sola
volta perché da parte dell’organizzazione si renda
opportuna a) un’indagine immediata per accertare
a) quali fattori eliminabili o riducibili lo abbiamo causato
o vi abbiano contribuito e
b) l’implementazione delle adeguate misure correttive.
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23 Novembre 2009
Epidemiologia
2.450 years ago “Primum, non nocere”
Hippocrates 460-335 BC
400 years ago -“Cure the disease and kill the patient”. Francis Bacon 1561-1626
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23 Novembre 2009
Epidemiologia
250 years ago –
“I do not want two diseases - one nature-made, one doctor made”. Napoleon Bonaparte 1769-1821
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23 Novembre 2009
55 years ago -
Diseases of Medical ProgressMoser RH. NEJM 1956;255:606-14
The Critical Incident TechniqueFlanagan JC. Psych Bulletin 1954;51:327-58
Epidemiologia
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23 Novembre 2009
Epidemiologia
49 years ago -A critical incident study of hospital medication errors. Safren MA, Chapanis A. Hospitals 1960;34:32-66
39 years ago -Physician performance and its effect on patients: a classification based on reports by internists, surgeons, paediatricians and obstetricians. Sanazaro PJ, Williamson JW.
Medical Care 1970;8:299-308.
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23 Novembre 2009
Epidemiologia
31 years ago -
Preventable anaesthesia mishaps:a study of human factors. Cooper JB, Newbower RS, Long CD, et al.
Anaesthesiology 1978;49:399-406
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23 Novembre 2009
Epidemiologia
14 years ago -Harrison’s Textbook of Medicine- Iatrogenic harm- ¼ of 2,500 pages- 12 languages
Primi studi :Quality in Australian Health Care StudyHarvard Medical Practice StudyUtah Colorado Study
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23 Novembre 2009
Epidemiologia
8 years ago -
- Iatrogenic Harm in Australia- To Err is Human- An Organisation With a Memory- Studies in UK, NZ, Denmark, London- National Patient Safety initiatives
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23 Novembre 2009
Epidemiologia
L’Institute of Medicine (USA) riporta nel
documento del 1999 “To err is human”
che gli errori medici sarebbero
responsabili di una quota tra 44000 e
98000 decessi l’anno negli Stati Uniti,
più di quelli dovuti ad incidenti stradali,
cancro della mammella o AIDS.
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23 Novembre 2009
Errori di diagnosi
Il ragionamento diagnostico e’ un processo di valutazione di ipotesi incerte (diagnosi possibili) alla luce dell’acquisizione di informazioni imperfette
1 errore su 6 si verifca nel sintetizzare le informazioni disponibili o nel decidere e agire alla luce di quelle informazioni
(Wison 1999)
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23 Novembre 2009
l’analisi degli errori parte dallo studio degli eventi avversi
Errore ed eventi avversi: storia e incidenza
Non evitabile Evitabile= errore
Evento avverso
Brennan TA et al.N.Engl J Med 1991 :324:377-& ;
Leape LL et al N. Engl J Med 1991 ;324 :377-84
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23 Novembre 2009
Rischio clinico
AEventi avversi3-7%
ricoverati
Ceventiavversievitabili
= da errori17% di A
Berrori : ?
A %
chirurgia 47.7%
medicina 52.3%
farmaci 19.4%
C % di A
17.0%
37.2 %
17.7%
Modificata da Marlock L. Clinical Risk Leape L et al N Engl J
management C.Vincent Med 1991 324:377-84
Ed BMJ 1999
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23 Novembre 2009
Errori di diagnosi
Autopsie 15-20% (Podregar 2001-Tai 2001 )
Diagnosi errata “dolore toracico” :
IMA non diagnosticato nel 2.3% ( Pope 2000)
Artrite psoriatica : errori 40% ( Gortner 2000)
Radiologia 5% (Foucari 2000)
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23 Novembre 2009
Epidemiologia
Harvard Study :
il 4% dei pazienti ricoverati ha un danno
e di questi il 14% muore
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23 Novembre 2009
EpidemiologiaSTUDIO SEDE ANNO RICOVERI E.A. %
USA (New York State) (Harvard Medical
Practice Study
Ospedale (1984) 30 195 1 133 3.8
USA (Utah-Colorado Study (UTCOS)
Ospedale (1992) 14 565 475 3.2
USA (UTCOS Ospedale (1992) 14 565 787 5.4
Australia (Quality in Australian Health Care Study
(QAHCS
Ospedale (1992) 14 179 2 353 16.6
Australia (QAHCS
Ospedale (1992) 14 179 1 499 10.6
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23 Novembre 2009
Epidemiologia
STUDIO SEDE ANNO RICOVERI E.A. %
Regno Unito Ospedale(1999-2000) 1 014 119 11.7
Danimarca Ospedale (1998) 1 097 176 9.0
Nuova Zelanda Ospedale (1998) 6 579 849 12.9
Canada Ospedale e distretti (2001) 3 720 279 7.5
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23 Novembre 2009
EA / pz (ricovero) %
EA prevenibili/ totale EA %
EA severi/morte totale EA %
AustraliaMed J Aus
1995
16,6 53 4,9
PCISME (Int.)MJA 2002
32 9.8
DanimarcaUges Laeg
2001
9 40.4 2.7
N. ZelandaMinis Health
2001
12,9 35 <15
Dimensioni del problema
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23 Novembre 2009
EA / pz (ricovero)
EA prevenibili/ totale EA
EA severi-morte/ totale
EA
InghilterraBMJ 2001 10,8 46 14
USABMJ 2000(Pz<65aa)
2.8 10.4
“ (Pz>65aa) 5.3 19
Dimensioni del problema
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23 Novembre 2009
EA / pz (ricovero)
%
EA prevenibili/ totale EA
%
EA severi-morte/ totale
EA%
USA NEJ 1991
3,7 58 14
USAMed Care
2000
2,9 7
USAInst Med 1999
4 53 6,6
Dimensioni del problema
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23 Novembre 2009
Rischio clinico
Errori ed eventi avversi : medicina extraospedliera
incidenza di eventi avversi da farmaci in 661 pz extraospedalieri o ambulatoriali in 3 mesi
Non evitabili % paz
Evitabili (errori) % pazi
Eventi avversi da farmaci
110 (17%) 20 (3%)
di cui gravi 13 (12%) 11 (55%)
Unico fattore predittivo statisticamente significativo di eventi avversi N. farmaci assunti Gandhi TK N Engl J Med 2003 348 : 1556 -64
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23 Novembre 2009
Epidemiologia
“An organisation with a memory” (2000) del Ministero inglese per la salute riporta un’incidenza di eventi avversi del 10% di pazienti ospedalizzati, che portano ad una stima di 850.000 eventi avversi all’anno.(NPSA)
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23 Novembre 2009
Danni ai pazienti - 10% di tutte le ammissioni 50% - causa del ricovero 50% - danni durante il ricovero 1 milione danneggiati, 100,000 in modo
permanente, 20,000 morti Non considerati i malati psichiatrici Non considerate le cure domiciliari Non considerati gli specialisti Gli eventi avversi ricadono su 2 milioni /
prestazioni General Practitioner l’anno
The Problem – in the UK –Runciman 2004
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23 Novembre 2009
“…il valore di questa storia sta nel
fatto che noi impariamo dagli errori
degli altri; imparare dai nostri errori
e’ un processo lento”
W Stanley Sykes
(1894-1961)
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23 Novembre 2009
320.000 pazienti/anno subiscono danni dovuti ad errori e disservizi
30.000 – 35.000/anno muoiono per errori in medicina
31.000 morti di tumore al polmone 35.000 morti di infarto
CINEAS 2002
La dimensione del problema - Italia
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23 Novembre 2009 UGR- AO Niguarda Ca’ Granda G.Muti
Report Regionale RCT/O 1999-2008
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23 Novembre 2009
Regione LombardiaMappatura sinistri Rct/o 1999-2008Andamento richieste risarcimento
Luciana BevilacquaPartecipasalute
23 Novembre 2009
Regione LombardiaMappatura sinistri Rct/o 1999-2008
Luciana BevilacquaPartecipasalute
23 Novembre 2009
Regione LombardiaMappatura sinistri Rct/o 1999-2008
Luciana BevilacquaPartecipasalute
23 Novembre 2009
Regione LombardiaMappatura sinistri Rct/o 1999-2008Andamento procedimenti penali - AO
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23 Novembre 2009
58. Evento sentinella (Sentinel event)
Evento avverso di particolare gravità,
potenzialmente indicativo di un serio
malfunzionamento del sistema, che può
comportare morte o grave danno al paziente e
che determina una perdita di fiducia dei
cittadini nei confronti del servizio sanitario.
Prima analisi prodotta dal Ministero
relativa ai 10 eventi sentinella:
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23 Novembre 2009
Distribuzione di frequenza degli Eventi sentinella
n. %
1. Paziente sbagliato 1 1%
2. Parte del corpo sbagliata 2 2%
3. Suicidio in paziente ricoverato 20 16%
4. Materiale ritenuto 14 11%
5. Reazione trasfusionale (ABO) 9 7%
6. Errore di terapia farmacologica 6 5%
7. Travaglio e/o parto 7 6%
8. Violenza o maltrattamento 1 1%
9. Morte o disabilità permanente in neonato sano 12 10%
10. Altro evento avverso 51 41%
Totale123 100%
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23 Novembre 2009
Categorie evento n. 10 Altro evento avverso
n. %
Morte o grave danno imprevisti a seguito dell'intervento chirurgico
14 27%
Gestione emergenza 11 22%
Complicanza post-anestesia 6 12%
Caduta di paziente 4 8%
Embolia 3 6%
Altro* 13 25%
Totale 51 100%
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23 Novembre 2009
Distribuzione di frequenza degli eventi sentinella per Unità Operative
n. %
Chirurgia 31 26%
Ginecologia e ostetricia 21 17%
Medicina 16 13%
Pronto soccorso 15 12%
Ortopedia 14 11%
Neurologia 4 3%
Diagnostica per immagini 3 2%
Riabilitazione 2 2%
Psichiatria 2 2%
Pneumologia 2 2%
Neonatologia 2 2%
Nefrologia 2 2%
Ematologia 2 2%
Cardiologia 2 2%
Anestesia e rianimazione 2 2%
Altro 3 3%
Totale 123 100%
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23 Novembre 2009
Per concludereDopo tutti questi studi e numeri che …
a) consistenza del fenomeno pur a fronte di Eventi Avversi di diversa magnitudo 2,8 –32%
b) concordanza solo sulla quota di Eventi Avversi evitabili (50%)
c) differenti strumenti di rilevazione (pari efficacia?) d) insufficienza dei processi informativi e) mancanza di una tassonomia internazionale condivisa f) differente performance dei servizi sanitari g) diverse maturità culturali
Cosa fare ??
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23 Novembre 2009
Riflessioni finali :approcci alla sicurezza e agli incidenti Il modello politico
Il modello “tradizionale” della sicurezza
Il modello del fattore umano
Il modello organizzativo e socio-tecnico
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23 Novembre 2009
IL MODELLO POLITICO
Ossessione per il profitto/economia Avidità Mancanza di attenzione agli uomini Propensione ad infrangere la legge Modello del “calcolatore amorale”
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23 Novembre 2009
Il Modello Tradizionale
La principale credenza è che le persone non prestano sufficiente attenzione al compito
Chi sbaglia è negligente Modello causale semplice Attribuzione di colpa Soluzioni: misure disciplinari e rinforzo
della legge
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23 Novembre 2009
Il Modello del Fattore Umano L’errore umano risulta da un mismatch tra la
domanda del compito, le capacità fisiche e mentali e le caratteristiche dell’interfaccia della macchina che realizza il compito
Il modello si concentra sull’operatore e sulla sua immediata situazione di lavoro (es. control room)
Le soluzioni: migliorare le interfacce, le procedure, il contesto di lavoro locale
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23 Novembre 2009
Il Modello del Fattore Umano Il termine errore fa riferimento a quelle occasioni
in cui una sequenza pianificata di attività fisiche o mentali non riesce a raggiungere i risultati voluti e quando questi insuccessi non possono essere attribuiti al caso
Esistono diversi tipi di errore: fallimenti della esecuzione: slip, lapses fallimenti della pianificazione: mistakes
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23 Novembre 2009
VISIONE TECNOCENTRICA
Le persone sono Vaghe Disorganizzate Soggette a
distrazione Emotive Illogiche
Le macchine sono Precise Ordinate Non soggette a
distrazione Non emotive Logiche
Norman 1998, La caffettiera del masochista
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23 Novembre 2009
Gli Sviluppi Tecnologici I sistemi sono diventati più automatizzati Le interfacce uomo-macchina: macchine di
complessità crescente tra l’uomo ed il compito (fisico e cognitivo)
I sistemi socio-tecnici: sono diventati più complessi e pericolosi hanno maggiori difese contro i malfunzionamenti diventano più “opachi”
Le ironie dell’automazione: addestramento di tipo skill-based e richiesta di prestazioni knowledge-based
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23 Novembre 2009
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23 Novembre 2009
Modello di riferimento
Australian Patient SafetyAustralian Patient SafetyFoundationFoundation
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23 Novembre 2009
Obiettivi
costruire con i futuri operatori sanitari una cultura condivisa della sicurezza
coinvolgere i pazienti : corresponsabilità implementare strumenti di gestione delle
vulnerabilità
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23 Novembre 2009
identificare strategie di comunicazione di eventuali errori o near miss
misurare le performance del sistema di riduzione del rischio
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23 Novembre 2009
La safety è garantita da una cultura della sicurezza condivisa, dalla rilevabilità e monitoraggio delle vulnerabilità delle attività sanitarie erogate al fine di poter implementare barriere atte a ridurre la possibilità che si verifichino eventi avversi o di ridurne la gravità.
L’ approccio alla safety e’ sostenuto da una cultura no blame e da una organizzazione capace di imparare dai propri errori
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23 Novembre 2009
Luciana BevilacquaPartecipasalute
23 Novembre 2009
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23 Novembre 2009
SAVE LIVES:
Hand hygiene is the primary measure to reduce health care-associated infection
Launched 5 May 2009, the SAVE LIVES: Clean Your Hands initiative aims to support health-care workers to improve hand hygiene and stop the spread of infection.
www.who.int/gpsc/5may/en/index.html
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23 Novembre 2009
KEY DOCUMENTS WHO Guidelines on Hand Hygiene in Health CareFinal, revised and updated version (May 2009) now available (summary available soon).Full version [pdf 4.36Mb]
Guide to implementation of the WHO multimodal hand hygiene improvement strategyDownload [pdf 5.78Mb]
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23 Novembre 2009
MY 5 MOMENTS FOR HAND HYGIENE
The My 5 Moments for Hand Hygiene approach defines the key moments when health-care workers should perform hand hygiene.
This evidence-based, field-tested, user-centred approach is designed to be easy to learn, logical and applicable in a wide range of settings.
08/04/23 56
This approach recommends health-care workers to clean their hands
•before touching a patient, •before clean/aseptic procedures, •after body fluid exposure/risk, •after touching a patient, and •after touching patient surroundings.
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23 Novembre 2009
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23 Novembre 2009
Surgical safety is a serious public health issue
About 234 million operations are done globally each year
A rate of 0.4-0.8% deaths and 3-16% complications means that at least 1 million deaths and 7 million disabling complications occur each year worldwide
Luciana BevilacquaPartecipasalute
23 Novembre 2009
WHO’s 10 Objectives for Safe Surgery
1. The team will operate on the correct patient at the correct site.
2. The team will use methods known to prevent harm from administration of anaesthetics, while protecting the patient from pain.
3. The team will recognize and effectively prepare for life-threatening loss of airway or respiratory function.
4. The team will recognize and effectively prepare for risk of high blood loss.
5. The team will avoid inducing an allergic or adverse drug reaction for which the patient is known to be at significant risk.
Luciana BevilacquaPartecipasalute
23 Novembre 2009
WHO’s 10 Objectives for Safe Surgery (con’t)6. The team will consistently use methods known to
minimize the risk for surgical site infection.7. The team will prevent inadvertent retention of
instruments or sponges in surgical wounds.8. The team will secure and accurately identify all
surgical specimens.9. The team will effectively communicate and
exchange critical information for the safe conduct of the operation.
10. Hospitals and public health systems will establish routine surveillance of surgical capacity, volume and results.
Luciana BevilacquaPartecipasalute
23 Novembre 2009
What is this tool that addresses the 10 objectives?
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23 Novembre 2009
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23 Novembre 2009
Novembre 2008 : Italia
Guida per le aziende ospedaliere Guida per il cittadino Guida per i famigliari Guida per i volontari Guida per i pazienti degli studi odontoiatrici Guida per gli operatori
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