TRA

La Scuola Medica Ospedaliera (in seguito denominata SMO) con sedelegale in Roma, Borgo S. Spirito, 3 - 00193 - Roma (C.F. n.80402110581 P.IVA 02137951006) in persona del suo Presidente elegale rappresentante Prof. Antonio De Laurenzi nato Pentone (CZ) il26.06.1932, domiciliato per la carica ove sopra, avente i poteri di firmadel presente atto ai sensi dell’art. 10 del vigente Statuto

E

L’azienda Ospedaliera …………………..(in seguito indicata comeAzienda) con sede in Roma, Via …………………………. – (C.F./P.

BOLLETTINO DELLA SCUOLA MEDICA OSPEDALIERA

CONVENZIONI DELLA SCUOLAMEDICA OSPEDALIERA CONSTRUTTURE SANITARIE� di Antonio De Laurenzi

Presidente della Scuola Medica Ospedaliera

� SOMMARIO �

EDITORIALE1 Convenzioni della SMO

• di A. De Laurenzi

MEDICI E COSTUME4 I medici e la scrittura: com-

menti su una storia senza fine• di L. Persico

11 E.B.M. Migliorare la praticaclinica• di S. Pavoncello

13 La Bioetica tra utopia e realtà.Bioetica ed EducazioneContinua in Medicina• di G. De Simone

ATTUALITA’ SCIENTIFICA15 Ileo Biliare: problemi diagnostici

e trattamento chirurgico • di F. Boccacini, G. Lai, M. Vahedi,R. Pagani, G. D’Ottavio

AGENDA DELLA SCUOLA19 ECM: corsi proposti

maggio-giugno 200320 Elenco Coordinatori negli

ospedali

BOLLETTINO ON LINE

www.smorrl.it

Grazie all’impegno dellaScuola Medica Ospeda-liera e alla collaborazio-

ne e sensibilità dimostrate dalledirezioni generali, sono state sot-toscritte convenzioni tra la Scuo-la e alcune Aziende ospedaliere,ASL ed altre strutture sanitarie e,precisamente, con l’Azienda S.Camillo-Forlanini, l’Azienda Sa-nitaria Locale Roma E ed il Poli-clinico Militare Celio.

Sono inoltre in corso analoghetrattative con altre strutture sani-tarie. Queste nuove convenzioni costi-tuiscono un’ulteriore opportu-nità per tutti i colleghi che vor-ranno svolgere attività didatticanell’ambito delle strutture sani-tarie.Viene qui di seguito pubblicatolo schema di convenzione propo-sto dalla Scuola. �

Convenzione tra la Scuola Medica Ospedaliera e l’AziendaOspedaliera .......................................... per la organizzazione diattività formative destinate a laureati in medicina e chirurgia,odontoiatria e diplomati in lauree brevi dell’area sanitaria

A V V I S ISONO STATI PROROGATIAL 30 MAGGIO I TERMINIPER LA PRESENTAZIONEDELLE DOMANDE DIDOCENZA DEI CORSI

SEMESTRALI ANNOACCADEMICO 2003/2004

EDITORIALEEDITORIALE

IVA n. …………………..) in persona delDirettore Generale Dr. ……………………… natoa …………..il ……………… e domiciliato per lacarica ove sopra, avente i poteri di firma in virtùdella deliberazione della Giunta Regionale del Lazion. …………………, confermati con deliberazionedel Consiglio Regionale del Lazio n.……………………….. e successivamente ricon-fermati con deliberazione della Giunta Regionaledel Lazio n. ……………………………..;

PREMESSO

- che la SMO ha ottenuto il riconoscimentodella personalità giuridica, ai sensi dell’ex art.12 del codice civile, con delibera della GiuntaRegionale del Lazio n. 3210 del 5.6.81;

- che con successiva delibera della RegioneLazio n. 12581 del 27.12.89 è stata individua-ta la SMO, “per la sua peculiare funzionedidattica, come Istituzione di riferimento e diconsulenza per la programmazione, l’organiz-zazione delle attività di formazione perma-nente dei medici in servizio, degli altri sanitarilaureati e del personale paramedico”;

- che anche in virtù della succitata deliberazionela SMO possiede tutti i requisiti per lo svolgi-mento di attività formative del personale sani-tario;

- che l ’ar t . 33 comma 3 del ContrattoCollettivo Nazionale di lavoro dell’area dellaDirigenza medica e veterinaria del compartoSanità (provvedimento del Presidente delConsiglio dei Ministri 12.9.96 pubblicatosul la G.U. - Ser ie generale n. 304 del30.12.96), secondo quanto previsto dall’arti-colato vigente del Contratto Col lett ivoNazionale di lavoro, stabilisce che “l’Azienda ol’Ente, nell’ambito dei propri obiettivi di svi-luppo e nel rispetto dei criteri generali definitinell’art. 5, realizza iniziative di formazione edi aggiornamento professionale obbligatorioanche avvalendosi della collaborazione di altrisoggetti pubblici o privati specializzati nel set-tore”;

- che l’Azienda e la SMO attraverso iniziativesingole e collegate intendono utilizzare capa-

cità scientifiche ed organizzative possedute perattività didattica nei confronti del personaledell’area sanitaria;

Tanto premesso

SI CONVIENE E STIPULA QUANTO SEGUE

ART. 1La premessa è parte integrante della presente con-venzione.

ART. 2Le attività formative organizzate dalla SMO sisvolgeranno secondo le modalità, i contenuti e ladurata che saranno deliberate dal ConsiglioDirettivo della SMO nel rispetto del vigente sta-tuto, previo accordo con la Direzione Generaledell’Azienda.

ART. 3Le attività formative richieste dall’Azienda o con-cordate con essa, saranno attuate dopo valutazio-ne collegiale da parte dei rispettivi rappresentan-ti. L’Azienda infatti si avvale della SMO perorganizzare attività formative destinate a laureatiin medicina e chirurgia, odontoiatria, diplomatiin lauree brevi dell’area sanitaria, ivi compresequelle attinenti all’ECM.

ART. 4Per l’attuazione del rapporto di collaborazione dicui al precedente art. 3 il personale docente e’composto da:a) personale laureato dell’Azienda, individuato

dal Direttore Generale o da un suo delegatonel quadro del programma delle attivitàdidattiche previste, che espleta a tempodeterminato le funzioni di docente;

b) soci docenti della SMO

ART. 5La SMO nomina tra i soci docenti facenti parte

EDITORIALE

dell’Azienda uno o più coordinatori d’intesa conil Direttore Generale.

ART. 6La Azienda individua e mette a disposizione perle attività formative idonei locali fra cui le auledidattiche.

ART. 7La SMO riserva in forma gratuita per i dipen-denti dell’Azienda il 10% dei posti delle attivitàformative di tipo semestrale e biennale. Per leattività ECM la SMO proporrà alla Aziendacorsi con accreditamento ECM da essa organiz-zati. L’iscrizione a questi corsi, che si svolgeran-no all’interno dei suoi ospedali, sarà riservata aisuoi dipendenti. L’Azienda partecipa o si facarico del le spese dei corsi sostenute dal laSMO.

ART. 8La SMO si impegna a mettere a disposizione gliausili didattici di sua proprietà occorrenti per l’e-spletamento dei corsi e a provvedere ad eventualisostituzioni, riparazioni o nuove assegnazioni diausili didattici.Gli ausili didattici sono utilizzati nei locali indi-cati come sede delle lezioni dai proponenti delleattività formative.

ART. 9Le attività formative dovranno svolgersi per laparte pratica durante l’orario di servizio, al finedi consentire ai discenti il contatto con i pazienti.La parte teorica si svolgerà al di fuori dell’orariodi servizio, ovvero durante le ore destinateall’aggiornamento professionale e all’attivitàdidattica come da contratto collettivo nazionaledi lavoro.Nell’espletamento delle attività formative, dovràessere tenuta presente la necessità che le attivitàdidattiche, specie quelle di carattere pratico,s iano coordinate con le att iv i tà speci f ichedell’Azienda.

Docenti ed allievi hanno l’obbligo, per quanto con-cerne l’attività da svolgere, all’osservanza dellenorme che disciplinano i servizi dell’Azienda.

ART. 10La SMO si riserva di dare pubblicità alle iniziati-ve didattiche di qualsiasi tipo, avvalendosi degliorgani di stampa e radiotelevisivi, oltre che dialtro materiale divulgativo.Le cerimonie inaugurali e di chiusura dei corsicon relativa consegna dei diplomi saranno con-cordate con l’Azienda.

ART. 11I discenti durante le giornate in cui si tengono icorsi presso l’Azienda, sono assicurati contro gliinfortuni nonchè per la responsabilità civile versoterzi oltre che per le malattie professionali rico-nosciute dall’INAIL tramite polizze assicurativestipulate annualmente dalla SMO.

ART. 12La presente convenzione ha durata triennale adecorrere dal giorno della sottoscrizione e puòessere prorogata per un uguale periodo di tempo,salva la facoltà delle parti di recedere dandonecomunicazione a mezzo lettera raccomandataspedita con almeno 60 giorni di anticipo rispettoalla scadenza.

ART. 13La presente convenzione sarà registrata in casod’uso.Le spese di bollo sono ripartite fra le parti inmisura uguale.

Roma,Scuola Medica Ospedaliera Azienda Ospedaliera

……………............

Il Presidente Il Direttore GeneralePROF. ANTONIO DE LAURENZI Dr. ………………….

MEDICI & COSTUME

La nozione che la scritturamanuale dei medici èmolto spesso indecifrabile

ha una origine che è difficile col-locare nel tempo, ma che quantomeno risale ai primordi del seco-lo testè trascorso, come puòevincersi, ad esempio, dall’esamedi alcune ricette in nostro pos-sesso, redatte nell’anno 1901 enelle quali la grafia impiegata

non è certo delle migliori. Ilmalvezzo di prescrivere, di anno-tare e talora anche di refertare intermini poco comprensibili, ètuttavia andato aggravandosi conil trascorrere degli anni, al puntoche ormai è divenuto un luogocomune il riscontro di circostan-ze in cui la comprensione di ciòche i medici scrivono, sembraessere un appannaggio riservato

quasi esclusivamente a loro stes-si, anziché ai destinatari cui sirivolgono.A fronte di questa incivile abitu-dine, c’è dunque da chiedersiquali siano i motivi che la deter-minano e quali le conseguenzeche essa può comportare. Sul piano dei motivi, varie even-tualità possono essere prese inesame. Tra queste , in pr imo

I MEDICI E LA SCRITTURA: COMMENTI SU UNA STORIA SENZA FINE� di Luciano Persico

Primario Medico Emerito - Ospedale San Giovanni - Roma

� Due ricette del 1901.

MEDICI & COSTUME

luogo, figura di certo una colpe-vole indifferenza nei riguardi deldiritto che gli altri posseggono dicomprendere i messaggi che ven-gono loro inviati, senza dovercompiere sforzi di decifrazione,che per di più finiscono soventeper risolversi in un insuccesso.Se si considera che la scrittura èuno dei mezzi di comunicazioneuniversalmente accreditati e checon il suo impiego, nel nostrocampo, vengono espressi pareridiagnostici, fornite notizie clini-

che e prescritti mezzi terapeuticiin momenti di particolare vulne-rabil ità psico-fis ica di chi aimedici è costretto a fare ricorso,è facile comprendere il disagioed il disappunto indotti negliinteressat i da queste miss iveincomprensibili. Ciò vale per ipazienti che restano confusi sullemodalità con cui attenersi alleprescrizioni, per i farmacisti cheleggono con difficoltà il nomedei farmaci indicati nella ricetta,ma ancor più per gli stessi medi-

ci che attendono dal rapportodei colleghi interpellati, infor-mazioni e chiarimenti.I farmacisti, anche se con uncerto fastidio e dopo essersi inva-no consultati tra loro, cercano dirisolvere il problema, se la ricettaè intestata al nome del medicoprescr i t tore , at taccandosi a ltelefono e chiedendo spiegazio-ni. Una impresa, questa, cheperò diviene a dir poco difficilese la ricetta è invece su cartaintestata a qualche istituzione

� Parte di un esameobbiettivo (da fo-tocopia di cartellaclinica).

MEDICI & COSTUME

sanitaria, o perfino impossibilese lo sgorbio usato quasi semprecome firma, non si accompagnaad un timbro personale di rico-noscimento. Ma può accadere dipeggio e cioè che in buona fede,credendo di aver decifrato l’enig-ma, il farmacista scambi il nomedi un prodotto con quello di unaltro, a causa di una apparenteanalogia grafica, e che quindifornisca al malato inconsapevole,un farmaco che con la sua affe-zione non ha nulla a che vedere. Il paziente, da parte sua, allorchésia incerto su come regolarsi,ricorre al sanitario che lo assistechiedendo lumi, per cui alla fineriesce in genere ad ottenere leinformazioni che gli occorrono,se nel f rattempo non ha giàassunto per sbaglio un farmacodiverso da quello che avrebbedovuto ricevere.Ma coloro che si trovano piùspesso in grave imbarazzo acausa della cacografia, sono pro-prio i molti medici cui capita di

imbattersi in messaggi che nondi rado, in quanto a caratteri cal-ligrafici, stanno tra il cuneiformeed il cirillico. Basti pensare adesempio, alle difficoltà che crea-no e al malcontento che suscita-no consulenze o referti di indagi-ni strumentali più o meno illeg-gibili, al cospetto di un pazienteche “sta sulle spine”, in attesache i l suo problema cl inicovenga risolto.Ciò che più preoccupa, tuttavia,è che i l malcostume f in quimesso a l l ’ indice, ha trovatoormai da tempo un intollerabileterreno di coltura anche nellecartelle cliniche ospedaliere. Inesse, infatti, sempre più di fre-quente, i pareri degli specialisti, irapporti estemporanei dei medi-ci di guardia, le descrizioni degliinterventi chirurgici, le notizieriportate nel diario quotidianodella degenza e talora perfino l’e-sito di ricerche diagnostiche,finiscono per trasformarsi inautentici “rompicapo”.

Problemi di comprensibil ità,questi, che poi troveranno altridestinatari, quando le copie ditali cartelle, spesso già poco leg-gibili per difettoso fotocopiag-gio, giungeranno a chi cura ipazienti a domicilio. “Intra moe-nia”, però, pur se vivacizzato daproteste quasi sempre inefficaci,il contatto chiarificante con imaldestri redattori, è in qualchemodo a portata di mano; “extramoenia”, viceversa, come è facilecomprendere, la inintelligibilitàdi c iò che è scr i t to, crea unimpaccio operativo ancor mag-giore, oltre che non poco risenti-mento.Ma cos’altro si nasconde dietrola indifferenza nei riguardi del-l’obbligo di farsi comprendereallorché si comunica per iscritto? A tale proposito, benché indivi-dualmente diverse, molteplicieventualità possono essere chia-mate in causa. Va subito anchedetto che chi scrive questo arti-colo non poss iede di cer to i

� Diagnosi clinica riportata in una scheda di dimissione da una unità di medicina interna.

� Referto di consulenza fisiatrica.

MEDICI & COSTUME

requisiti istituzionali per svolgereuna indagine grafologica, ingrado di far risalire ai connotatiche configurano la personalitàdei cacografi: ciononostante,sulle premesse psicologiche ditale negligenza, qualche impres-sione e qualche ipotesi è legitti-mo e ragionavole prospettare eporre in risalto.In genere è quasi sempre rintrac-ciabile una ostinata abitudine aperseverare nel malcostume calli-grafico, giacché malgrado i ricor-renti inviti e le non meno insi-

stenti contestazioni ai trasgressori,essi continuano imperterriti a “farorecchie da mercante”, lasciandosiscivolare addosso le proteste comese non li riguardassero.Benché sia palese a chiunque lafondatezza di tali richiami, ilnon riconoscerne la accettabilitàed il non esserne indotti a modi-f icare le proprie abitudini ,denuncia arroganza di contegno,una visione distorta dei propricompiti oltre che disprezzo perle regole deontologiche.Resta peraltro non facile com-

prendere, nei singoli casi , setutto ciò deriva da una incapa-cità di autocritica, o da un sensodi ridicola onnipotenza a causadel quale si è portati a ritenereche debbano essere immancabil-mente gli altri ad adattarsi allefogge del proprio operato, o dauna meschina maniera di impor-si per compensare le proprie fru-stazioni esistenziali. Ma a pre-scindere dai tentativi di spiega-zione in chiave psicodinamica diun simile comportamento, c’ècomunque da sottolineare che

� Referto di un esame radiografico della mandibola.

� Referto di una radiografia del torace.

MEDICI & COSTUME

quest’ultimo mette a nudo ancheun insufficiente livello di profes-sionalità. I trasgressori, infatti, non tengo-no alcun conto delle potenzialiimplicazioni dannose che pererror i interpretat iv i e/o perincomprensibilità di dati, il mal-costume calligrafico può com-portare per i pazienti,ostacolan-do, ritardando o comprometten-do la soluzione dei loro problemidiagnostici e terapeutici. Né vasottaciuto che sul piano formale,una condotta del genere finisceper trasformarsi in una manife-stazione di autentica villania neiriguardi dei colleghi cui i mes-saggi sono diretti.Per giustificarsi di tale malcostu-me, molti di coloro che ne sonocolpevoli chiamano in causa lafretta, imposta dagli impegniprofessionali assillanti. Un alibi,questo, che però, a nostro avvi-so, è discutibile oltre che censu-rabile. È discutibile perché, anche se lafretta può talvolta essere compli-ce di una così incivile abitudine,quel l i che scrivono male perconsuetudine, continuano osti-natamente a farlo senza tentaredi rinunciarvi, ad onta dei rim-brotti che si levano da ogni partenei loro riguardi; motivo per cuiè inimmaginabile che ogni qualvolta essi prendano in mano lapenna, siano costretti ad usarlaprecipitosamente. C’è poi daaggiungere che buona parte degliscritti sotto accusa non proven-gono solo dagli affollatissimistudi dei medici di base e dagliambulatori specialistici del SSN,ma anche da a l tr i ambienti ,come cliniche e studi privatidove la ressa è certo minore ed

ancor di più da molti ospedali.In questi ultimi, ad esempio, ariprova che in genere la frettanon c’entra, quando si richiedein corsia una visita specialistica,il consulente, dopo aver svolto lasua indagine valutativa, si acco-moda da qualche parte per regi-strare in pace il suo giudizio.Orbene, nonostante tutto ciòabbia luogo senza alcuna parti-colare restrizione di tempo, nondi rado vengono alla luce auten-tiche mostruosità scritturali, lacui lettura rimane quasi sempreprivilegio esclusivo di chi le hapartorite.Una sor te , quel la di esserecostrette ad ostentare diagnosiilleggibili, che, tanto per citareun altro esempio di provenienzaospedaliera, tocca non di radoanche alla schede di dimissione,le quali non sono certo docu-menti rilasciati in emergenza, maredatti al termine del lavoro dicorsia e quindi senza necessità diprovvedervi con “i l laccio alcollo” del tempo che stringe.La fretta che si adduce comealibi per il dilagante fenomenodella “writing malpractice” èinoltre, per di più, anche censu-rabile, giacché quali che siano gliambienti e le circostanze in cuirefer t i , pareri diagnostici edindicazioni terapeutiche vengo-no forniti per iscritto, la eccessi-va precipitosità nel redigerli èsempre da bandire; essa infatti,sia perché accresce la incompren-sibilità di ciò che si scrive, siaper l’eventuale imprecisione digiudizi e di proposte cui puòcondurre, ha come controparte ilrischio di danni per gli altri.Sarebbe tuttavia un errore sup-porre che il malcostume calligra-

fico con le implicazioni fin quiillustrate, affligga solo il nostroPaese. Anche all’estero, infatti, siconducono da tempo campagnecontro la cattiva scrittura deimedici.

Negli USA, ad esempio, circa 15anni or sono, K. White e J. Bearydella Geogetown University, nelcompiere una ricerca sulla qualitàdelle cure, incontrarono enormidifficoltà nel comprendere ciòche i medici avevano scritto.Essi decisero allora di indagaresulla leggibilità delle “carte” delloro Ospedale. Orbene, il 16%di tutto ciò che era registrato amano nelle cartelle, in notifica-zioni ed in certificati, risultavai l leggibi le ; appariva a l tres ìimpossibi le decifrare circa i l50% del testo di relazioni non-ché la firma di 8 medici su 10.Nel denunciare un tale stato dicose in una lettera a l NewEngland Journal of Medicine,essi concludevano sottolineandoche il prezzo pagato dalla illeggi-bilità si traduceva in un caloqualitativo delle cure ed in unospreco di tempo professionale.(N. Simonett i da I l Medicod’Italia n° 32, aprile 1987).Nel corso degli ultimi lustri,allo scopo di indurre i medici afa r s i car ico d i una d iver samaniera di scrivere e per richia-mare nuovamente la loro atten-zione sulle conseguenze cui puòdar luogo la incomprensibilitàdei loro scritti, sporadiche cam-pagne di stampa sono state svol-te anche nel nostro Paese, periniziativa di qualche dirigente diordini e di associazioni profes-sionali. Ciò è avvenuto non solocon l ’ aus i l io d i per iodic i d i

MEDICI & COSTUME

categoria, ma pure con quello diquotidiani a larga diffusione,per coinvolgere anche l’opinio-ne pubbl ica nel tentat ivo difronteggiare questo spinoso pro-blema e di trovare il modo perr isolver lo. Tuttavia , sebbeneogni volta le r ituali protestesiano tornate a galla con sempremaggiore incisività ed abbia tro-vato sempre p iù spaz io l adenuncia de i d i sag i e deg l iinconvenienti che questo intol-lerabile malvezzo dei medici è

in grado di causare, in pratica,per quanto risulta dal direttomonitoraggio, anche personale,de l fenomeno, nul la sembracambiato nel corso degli anni.Nemmeno i risvolti medico-lega-li che possono derivarne con lesanzioni penali ed amministrati-ve che essi comportano, appaio-no aver posto un freno alla indif-ferenza con cui vengono accoltigli inviti a cambiare abitudini.E che ta l i sanzioni venganoimposte, lo dimostra, ad esem-

pio, una vicenda svoltas i direcente in una località del Texas.Qui un uomo di 42 anni è dece-duto in seguito all’uso di un far-maco diverso da quello prescrittoe che egli aveva ricevuto pererrore dal suo farmacista, a suavolta tratto in inganno dalla maldecifrabile calligrafia con cui ilmedico aveva stilato la ricetta. Orbene, oltre alle implicazionidi ordine morale e giuridico chequesto caso ha avuto per iresponsabili, entrambi, e cioè sia

� Referto di consulenza elettrofisiologica (servizio di elettrostimolazione).

MEDICI & COSTUME

il farmacista che il medico, sonostati condannati al pagamento di225.000 dol lar i c iascuno.(Ministero del la Sanità ;Bollettino d’Informazione suifarmaci, 2000 – VII – 46).D’altra parte, anche la stessa cre-scente diffusione della informati-ca e la sempre più larga disponi-bilità di computer, dalle qualimolti hanno sperato di ottenerequanto meno una parziale boni-fica di quella che può ben defi-nirsi la palude degli scritti illeg-gibili, fino ad oggi non sembraaver dato i frutti previsti, giacchénon pochi referti, ricette, parerie relazioni, continuano a circola-re avvolti da un alone di “invio-

labilità interpretativa” e quindidestinati a rimanere compresisolo da coloro che l i hannoredatti.Sul piano prognostico, dunque,la situazione non può essere vistache con pessimismo, se ancheAldo Pagni, che in virtù del suoruolo istituzionale può contaresu un monitoraggio panoramicocontinuo del contegno tenutodal la c lasse medica i ta l iana,afferma che “chiedere ai mediciuna calligrafia tonda e chiara èsemplicemente utopico, cosìcome è impossibile insegnare aipazienti a decifrare le ricette (IlMessaggero, 2.XII.1999). Un giudizio, questo, cui per

completezza, sarebbe opportunoaggiungere, pur essendo consa-pevole di rincarare la dose, cheanche per molti medici, benchéavvantaggiati dalla conoscenzadel linguaggio tecnico, conti-nuerà a rimanere assai difficile etalvolta perfino proibitivo, com-prendere ciò che non pochi deiloro colleghi scrivono, almenofin quando persevereranno nel-l’uso di una grafia da analfabeti-smo comportamentale. Senzapiccarsi di lungimiranza, è quin-di facile prevedere che il proble-ma della scrittura dei medici hatutti i requisiti occorrenti perrestare irrisolto a tempo indeter-minato. �

� Referto di consulenzaurologica.

MEDICI & COSTUME

Negli ultimi dieci anniabbiamo assistito all’in-gresso dell’acronimo

E.B.M. (Evidence-Base-Medicine:Medicina Basata sull’EvidenzaClinica) nella Letteratura Medico-Scientifica, con il risultato disuscitare perlomeno la curiosità diogni professionista medico impe-gnato nello svolgimento della pro-pria specializzazione.E.B.M. s ig i f ica integrare imigliori risultati della ricerca,l’esperienza clinica ed i dati deipazienti; esso è anche definito daRosenberg e Donald come “ilprocesso sistematico di riferi-mento, valutazione ed utilizzodei dati della ricerca contempo-ranea, per dare fondamento alledecisioni cliniche”.Partendo da tali definizioni, unadelle prime considerazioni dafare è quanto e come la ricercaeffettivamente si traduca in unmiglioramento nell’assistenza enella cura dei pazienti ricoveratipresso reparti di degenza ospeda-lieri o visitati negli ambulatoridai medici di medicina generale.In realtà, la distanza che talvoltasepara la ricerca dalla pratica cli-nica era già stata osservata dall’e-pidemiologo Archibald Cochraneall’inizio degli Anni Settanta equesta esigenza di avvicinamentotra “ricercatori” ed operatoriimpegnati nell’assistenza medicaquotidiana è stata poi ripresa

negl i anni novanta dal leAssociazioni Scientifiche che sioccupano di E.B.M.In Medicina, la raccolta di proveutili ai fini di un cambiamentosostanziale nella diagnosi (peresempio, l’uso di nuove metodi-che) e/o nella terapia di una par-ticolare malattia viene ottenutamediante l’empirismo di stampopositivistico (comune a tutte leScienze Naturali), ma anche dastudi eseguiti con metodi quan-titativi (osservazione e misura-zione), quali sono i trial rando-mizzati e controllati, meta-anali-si, studi caso-controllo, studi sucoorti e studi osservazionali.Non tutti gli studi pubblicatisulle riviste mediche nazionali edinternazionali contengono peròinformazioni di impatto imme-diato sulla nostra pratica clinicaquotidiana.Nel caso dei trial randomizzati,esiste uno schema di esposizionedel lavoro ben codificato che per-mette al lettore delle riviste chelo adottano nell’accettazione deilavori ( JAMA, BMJ, Lancet,CMAJ, NEJM) di avere un atteg-giamento critico nei confronti diquanto sta leggendo, potendovalutare la presenza/assenza delleinformazioni necessarie per lacredibilità del trial in questione,in relazione alla possibilità appli-cativa dei dati emergenti nellapropria realtà lavorativa.

Esiste poi la possibilità che, perragioni di tempo (solitamentesempre troppo poco!) a disposi-zione per l’aggiornamento, man-canza di ampie fonti di informa-zione medico-scientifica ed altro,si acquisiscano risultati di untrial circa un argomento specificosenza ricercare eventuali altrilavori che potrebbero fornire datiin direzione opposta a quanto danoi già appreso.Aggiungiamo a tutto questo lapossibi l i tà (tr istemente nonremota !!!) che alcuni trial sianosponsorizzati da Ditte Farma-ceutiche e pertanto sollevino ildubbio legittimo circa l’oggetti-vità dei risultati esposti e chealcune riviste, accettando mag-giormente studi che evidenzinorisultati positivi (in termini dis ignif icat ività stat ist ica, peresempio sulla maggiore efficaciadi un farmaco rispetto ad altrinel trattamento di una condizio-ne morbosa), inducano l’autore amodificare i dati rilevati nel pro-prio studio.È per questi motivi preferibileatt ingere informazioni dal lemeta - analisi (quando ne esista-no in relazione all’argomento dinostro interesse) che presentinosintesi quantitative dei risultatidei principali trial randomizzatie controllati dello stesso tratta-mento, in una particolare condi-zione clinica o malattia (una

E.B.M.MIGLIORARE LA PRATICA CLINICA� di Settimio Pavoncello

Dirigente I° Livello - Azienda Ospedaliera S. Camillo-Forlanini - Servizio di Endocrinologia - Roma

MEDICI & COSTUME

fonte particolarmente prolifica èla Cochrane Collaboration, con-sultabile in internet).Il reperimento di fonti ricono-sciute attendibili a livello inter-nazionale (secondo quanto sopraesposto) è reso possibile, otti-mizzando il tempo a disposizio-ne per il proprio aggiornamentoprofessionale, tramite l’accessoad Internet verso Banche datiquali la Cochrane Collaboration,riviste elettroniche come ACPJournal Club, EBM edizioneItaliana, Bandolier e la consulta-zione di Riviste come JAMA,NEJM, Lancet , Annals ofInternal Medicine, BMJ (percitare alcune tra le più famose),nonché Database del tipo EBMR(Evidence Based MedicineReviewers) secondo la OVIDTechnology con la possibilità ditrovare, mediante ricerca avanza-ta per parole chiave, quantodisponibi le nel la let teraturainternazionale circa l’argomentodi interesse specifico, in pocotempo e spesso dal proprio com-puter.La necessità quotidiana di unflussso di informazioni valido,l’inadeguatezza di un aggiorna-mento basato esclusivamentesulle fonti tradizionali (i testispesso alla data di immissione incommercio contengono g iànozioni vetuste !), la discrepanzaesistente tra l’esperienza cheaumenta con gli anni di praticamedica e la conoscenza che spes-so (tristemente !) non cresce inegual misura, l’esigua disponibi-lità di tempo da dedicare all’ag-giornamento professionale per-sonale, sono tutte considerazioniche dovrebbero essere di impul-so verso la creaz ione di un

“pabulum” favorevole all’attec-chimento di una medicina basa-ta sempre più sull’evidenza cli-nica ne l la nostra comunitàmedico-scientifica.L’appl icazione metodica ecostante di un aggiornamentorazionale ed efficace potrebbeanche ridurre l’incidenza dell’er-rore medico (omissione di inter-vento o intervento inappropria-to, cui consegue un eventoavverso clinicamente significati-vo) con una rilevanza notevolein ambito medico-legale (risarci-menti economici dei pazientilesi, procedimenti penali, costisociali).Un aggiornamento medico-scientifico condotto secondoEbm dovrebbe essere di perti-nenza della E.C.M. (EducazioneMedica Continua) con la speran-za di non dover più tornare acasa dopo aver frequentato unCorso di Aggiornamento con ildubbio di non aver appreso nullao poco che potrà poi modificarela nostra pratica medica quoti-diana.In ambito Ospedaliero e nellaMedicina di base, ove è possibiledisporre di un elevato numero dipazienti afferenti, sarebbe auspi-cabile la progettazione di studiprospettici, con trial randomiz-zati, formulati per risponderealle domande poste sia dall’uten-za (pazienti stessi) che dai medi-ci operanti nei vari Dipartimenti(ASL per i medici di medicinagenerale) coadiuvati da epide-miologi clinici per evitare errorisistematici nella raccolta/valuta-zione dei dati, ricordandoci cheSI PUÒ MIGLIORARE SOL-TANTO CIÒ CHE È MISU-RABILE. �

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B I B L I O G R A F I A �

MEDICI & COSTUME

L’opportunità cortesementeoffertami di partecipare adun concerto di voci così

autorevoli, per trattare di un problemadi tanto momento, in una fase storicaquanto mai delicata del rapportarsi del-l’uomo con il tumultuoso divenire delleconoscenze e della tecnologia, è per meinvero preziosa per più di un motivo.Lo è in particolare per la possibilità diproporre la Scuola Medica Ospedaliera,di cui mi onoro di essere ilVicepresidente, alla ribalta dell’ECM,forte del patrimonio di secolari tradizio-ni e di fondamentali esperienze sedi-mentate nel tempo, così come per ilpiacere di alimentare un sentimento edun valore, quello dell’amicizia, cheCicerone, insieme con la saggezza,poneva a fondamento del migliormodo di essere dell’uomo.Il titolo dell’odierno incontro, la bioeti-ca tra utopia e realtà, stimolante provo-cazione dialettica, coglie l’essenza piùintima della questione che dobbiamopoter e saper affrontare, costituendo adun tempo l’espressione della vitalità diuna sfida, con cui da sempre si misura-no pensatori, scienziati, cultori a diversotitolo della materia.È così che ho pensato di proporvi unbreve viaggio nel dubbio cercando nelleradici e nel loro divenire, nelle testimo-nianze del pensiero e delle esperienze,una sorta di lampada di Diogene.La ricerca etica, è stato giustamentedetto, ha il suo movente nell’incertezza,

verità quanto mai calzante in ambito dibioetica, laddove l’etica, quale filosofiamorale, costume, comportamento, èsospinta verso i confini dell’ignoto.Quanto tempo è passato da Socrate,Platone, Ippocrate, Galeno, Seneca, percitare solo alcuni padri della imposta-zione etica del pensiero e dei comporta-menti, quanto da Spinoza e Kant.Eppure quelle fondamentali proposizio-ni tornano attuali per stimolare l’orgo-glio delle coscienze ed anticipare alcunidei temi centrali di cui si dibatte, quali,in termini di bioetica, il dover far sorge-re questa dall’interno per così dire dellaricerca, o il doverla considerare unaparte dell’etica, come tale fortementeancorata alla dignità della personaumana, alla sua dignità cioè ontologica,che prescinde dallo stato di sviluppodella persona e dalla qualità della suavita fisica, dignità della persona nellaquale non può non annullarsi la anti-nomia tra l’etica laica e l’etica cristiana.Abbiamo tutti chiaro, credo, ma meritaricordarlo, che i problemi bioetici pos-siedono una peculiarità che dà loro unavalenza esponenziale, rispetto a quellietici sensu strictiori, peculiarità chederiva dall’impetuoso progredire delleconoscenze e dall’avanzare della tecno-logia verso nuove frontiere.Quanta strada è stata percorsa da quan-do Watson e Crike segnarono una svol-ta epocale con la decifrazione dellastruttura del DNA.Una strada fatta di acquisizioni immu-

nologiche e tecnologiche che hannoreso sempre più diffusa e sicura la pra-tica dei trapianti, di sviluppo dellamicrochirurgia e della protesica, dicostruzione di supporti di straordinariaimportanza, quali il navigator o i nano-robot, di approfondimenti sulle stupe-facenti potenzialità delle cellule stami-nali, di conquiste nel campo della geno-mica (ricordo che sin dal 1084 W.F.Andersson auspicava lo sviluppo dellaterapia genica), della proteomica, dellafarmacogenomica, sicché già da oggi sidisserta sull’inquinamento genetico esulla ricerca nell’era post-genomicacome ci è capitato di leggere nell’an-nuncio di un incontro scientifico.Una strada fatta cioè di pietre miliari,ma disseminata di insidie e di incontritalora sconcertanti, come la notizia chein Inghilterra l’ufficio dei Brevetti dellaComunità avrebbe registrato ufficial-mente protocolli relativi alla clonazioneapplicata all’uomo, notizia questaapparsa sulla stampa e secondo la qualeun gruppo di nove scienziati americanie canadesi vorrebbe iniettare nell’em-brione di un topo, allo stadio inizialedello sviluppo, cellule staminali preleva-te da un embrione umano per studiaredal vivo la differenziazione delle stami-nali, dando vita ad un chimerismogenico di inquietanti prospettive, noncerto alleviate dall’avere il topo unpatrimonio genico per l’80% circasimile a quello umano; per non dire poidella notizia che una squadra di bio-

LA BIOETICA TRA UTOPIA E REALTÀAccademia dell’Arte Sanitaria, dicembre 2002

BIOETICA ED EDUCAZIONE CONTINUAIN MEDICINA� di Giorgio De Simone

Dirigente Medico - Azienda Sanitaria S. Camillo-Forlanini - Vicepresidente della SMO

MEDICI & COSTUME

ingegneri cercherà di creare una nuovaforma di vita in laboratorio, secondol’annuncio dato da Craig Venter eHamilton Smith.Quale è dunque il ruolo della bioeticanel big bang di questi nostri tempi?Quando nel 1970 l’oncologo VanRenssalaer Potter coniò appunto il ter-mine di bioetica, non immaginavacerto quanta crescente attualità avrebbeacquisito con l’andar del tempo.Diceva A De Tocqueville nel suo “l’an-tico regime e la rivoluzione” che nulla ètanto superficiale quanto attribuire lagrandezza e la potenza di un popolo alsolo meccanismo delle leggi, perché inquesta materia non è tanto la perfezio-ne dello strumento, quanto la forza deimotivi a dare i risultati.Il richiamo sembra quanto mai perti-nente, atteso che l’esigenza da ciascunoavvertita di una regolamentazione bioe-tica delle moderne pratiche scientifiche,supera lo sforzo normativo compiutoattraverso la istituzione nel nostro Paesedel Comitato Nazionale di Bioetica condecreto della Presidenza del Consigliodei Ministri del 28/03/90, anche sepurtroppo solo 30 anni dopo la nascitadei Comitatri etici statunitensi; evento,quello testé ricordato, cui vanno adaggiungersi la definizione delle funzionidei Comitati etici, quali strutture indi-pendenti a pubblica garanzia, con ildecreto ministeriale n. 86 del27/04/1992 in recepimento della diret-tiva CEE 91/507 meglio nota comeGood Clinical Practice, nonché la espli-citazione del parere obbligatorio e vin-colante dei Comitati etici con i decretiministeriali n. 162 del 15/07/1997 econ quello del 18/03/1998. Ho ritenuto opportuno richiamare l’at-tenzione dell’uditorio sulle considera-zioni brevemente espresse perché parla-re di bioetica e di educazione continuain medicina esige un ricordo vivo delleradici, una presa di coscienza adeguata

per meglio rispondere alle gravoseinconbenze alle quali il medico, tra glialtri, è chiamato e pone una pressanteesigenza, quella cioè di inserire nell’ap-proccio culturale ed affettivo ad ogniatto medico, una costante riflessionesulle scelte e sui comportamenti, nelsolco di quel che già affermavaAristotele circa la decisione fondatasulla percezione.La crescente attenzione che oggi vieneposta sui problemi di rilevanza medico-legale che l’incessante divenire dello sce-nario adombra come nuovi e spesso dinon facile soluzione, è certo da salutarepositivamente per richiamare quellenorme di prudenza, perizia e diligenza,che costituiscono l’architrave della pro-fessione e che vivono nelle proposizionidel programma di educazione continuain medicina, sapere, saper fare, saperessere.Mi sia consentito dire che nessuno, piùdel medico, dovrebbe sentire questoinsieme di imperativi categorici, questatensione etica, che costituiscono ele-mento fondante della sua dignità e cheben si accordano con quanto asserivaEmanuel Kant, l’essere cioè l’idea giustase la norma cui risponde può essere resauniversale e con il principio per cuiIustitia est ad alterum.

Se quindi è al contesto che ho cercatodi delineare che occorre riferirsi, l’edu-cazione continua in medicina non puòprescindere: 1) da una ricognizione culturale che

informi le coscienze o, se del caso, leformi (absit iniuria verbis);

2) da una attenzione più insistita verso iprincipi e le norme del codice diDeontologia Medica, per la suanaturale connotazione etica;

3) dal dovere di inserire nel codicementale e comportamentale unasorta di monitoraggio sul tasso diprudenza, perizia e diligenza;

4) dalla dimestichezza con una onestaautovalutazione;

5) dal non prestarsi ad una cultura che,come è stato rilevato, si basa su posi-zioni paradossali al punto che ildiritto, da fonte di ordinamento,rischia di divenire fonte di dissolu-zione (vedi ad esempio le contraddi-zioni delle leggi sulla famiglia o dellalegge 194);

6) dall’adeguare il livello di conoscenzaa problemi emergenti, quali quelliposti dalle tecniche di fecondazioneartificiale, di maternità surrogata, diinterventi sull’embrione e sul feto odalle cure verso la fase terminaledella vita.

Mi piace ricordare che è possibilecogliere nel panorama qualche segnaleincoraggiante.Penso in particolare alla frequenza cre-scente con la quale in ogni ambito diiniziative scientifiche specialistiche sipone l’accento sulle implicazioni medi-co-legali; un proposito, questo, chedeve rappresentare una costante allor-ché si propongano nuovi eventi forma-tivi, come aspetto di una più ampiadisamina di ordine bioetico; tanto piùche in non poche istituzioni ospedalieresi vanno costituendo delle unità diRisk-management, non solo con fun-zioone di medicina difensiva per gliaddetti ai lavori, ma soprattutto con loscopo di tutelare i pazienti attraverso ilmiglioramento qualitativo delle presta-zioni ad essi fornite. Il viaggio nel dubbio si conclude, alme-no per questa sera, ripensando allaaffermazione socratica “io so di nonsapere”, ricordandosi di un ammoni-mento sempre attuale “primum nonnocere” ed esortando tutti noi a cercarenell’intimo quelle ragioni che la ragionenon conosce. �

ATTUALITÀ SCIENTIFICA

� IntroduzioneDelle varie forme di occlusioneintestinale l’ileo biliare rappresentaun evento piuttosto raro con unafrequenza oscillante tra l’ 1% ed il5%, a seconda degli Autori[1,3,5,9,10,11], ma insidioso inquanto nonostante i notevoli pro-gressi delle metodiche diagnosti-che e di quelle chirurgiche, questaaffezione è associata ad un tassoeccessivamente elevato di morbo-sità e di mortalità [1-4].La malattia colpisce prevalente-mente l’età senile ed il sesso fem-minile, con un rapporto medioF:M di 5:1 [6], probabilmente perla maggior frequenza della calcolo-si biliare e per la progressiva fre-quenza di complicanze infiamma-torie con il progredire dell’età.Inoltre è spesso associato, comedel resto avviene anche nella cole-litiasi, ad una elevata frequenza dialtre importanti affezioni sistemi-che quali l’obesità, il diabete e lemalattie cardiovascolari [7].L’occlusione intestinale, di tipomeccanico, solitamente è dovutaal passaggio, attraverso una fistolabilio-digestiva spontanea, di uno opiù calcoli dalla via biliare nell’ap-parato gastroenterico e, conse-guentemente, al loro arresto nellume intestinale nella gran partedei casi a livello dell’ileo distale(90%), più raramente interessan-do il duodeno (S. di Bouveret)(5%) od il colon (5%) [8,12],

soprattutto nel suo segmento sig-moideo [13].Generalmente la fistola biliareinterna risulta essere secondariaalla colelitiasi ed alle sue compli-canze che si instaurano conse-guentemente a fenomeni di coleci-stite acuta e/o cronica oppure dicolangite.La malattia frequentemente decor-re in forma subclinica; manifesta-zioni cliniche si presentano solonel 15% dei casi [8], spesso conun quadro subdolo e, comunque,condizionato dal livello della fisto-la e dalle dimensioni del calcolo. Ilprimo sintomo ad insorgere è ildolore che risulta essere intermit-tente, peristaltico, esacerbato daicambiamenti di posizione delpaziente e dagli sforzi, che a volteprogredisce con il calcolo e che siirradia inizialmente a tutto l’addo-me tendendo poi a localizzarsi infossa iliaca destra [14]; spesso èpresente vomito che è di tipo ali-mentare se il calcolo si arresta al disopra della papilla di Vater, biliarese al di sotto, fecaloide nelle ostru-zioni basse.Prendendo spunto da un caso,non risoltosi spontaneamente,giunto alla nostra osservazione,abbiamo voluto rivedere le proble-matiche diagnostiche e le contro-versie sui possibili trattamenti chi-rurgici anche alla luce dei datidesunti dalla letteratura interna-zionale più recente.

� Caso ClinicoS.M., sesso femminile, di anni 68,giunta alla nostra osservazionecon diagnosi di “Sindrome dolo-rosa addominale e quadro sub-occlusivo”. A.P.R..- riferisce ipertensione arte-riosa e diabete mellito in tratta-mento con terapia medica; dacirca 10 anni sa di essere affetta dacalcolosi renale e colecistica.Riferisce allergia al metamizolosodico. A.P.P.- paziente paucisintomatica(vaghi disturbi dispeptici e, saltua-riamente, modesto dolore epiga-strico); giunge alla ns. osservazionetrasferita dal reparto diDermatologia di altra strutturaospedaliera dove era ricoverata perLichen Ruber Planus. Riferisce chealcuni giorni prima del ricoveroerano comparsi dolori addominalidiffusi accompagnati da astenia e,occasionalmente, vomito biliare. Ilgiorno antecedente il trasferimentosi è verificato un progressivo peg-gioramento delle condizioni gene-rali con episodi di vomito fecaloi-de, febbricola (37,4°C) e chiusuradell’alvo a feci e gas.E.O.- La paziente al ricovero sipresenta in condizioni generalidiscrete. L’addome è disteso, tratta-bile, non dolente alla palpazionedei piani superficiali e di quelliprofondi. Il segno di Blumberg ènegativo. All’ascoltazione la peri-stalsi è assente. All’esplorazione

ILEO BILIARE: PROBLEMI DIAGNOSTICIE TRATTAMENTO CHIRURGICO� di F. Boccaccini, G. Lai, M. Vahedi, R. Pagani, G. D’Ottavio

Divisione Chirurgica 2 (Primario Dott. G. D’Ottavio) - Ospedale San Carlo di Nancy - IDI Sanità - Roma

digito-ano-rettale l’ampolla risultavuota. Posizionato un sondinonaso-gastrico (S.N.G.) si evidenziaun ristagno di materiale gastro-enterico di circa 2000 cc.Gli esami di laboratorio mostranola presenza di: modesta leucocitosicon neutrofilia, iperglicemia, ipera-zotemia.Si esegue una Rx diretta addomeche rileva la presenza di livelli idro-aerei di alcune anse digiuno-ileali,localizzati in fossa iliaca destra edassenza di aria libera sottodiafram-matica. A completamento dell’esa-me diretto dell’addome si esegueanche una ecotomografia che evi-denzia una distensione delle ansedel tenue su tutto l’ambito addomi-nale senza alcuna dilatazione delcolon. Tale reperto si accompagnaalla presenza di gas nelle vie biliari edi litiasi colecistica. Non si eviden-ziano calcoli all’interno del lumeileale.Si decide, quindi, di procedere adintervento chirurgico d’urgenza, nelcorso del quale è possibile confer-mare i referti della ecografia e porrediagnosi di ileo biliare. Con unaenterolitotomia a circa 100 cm dal-l’ansa di Treitz si asporta un calcoloovalare del diametro massimo dicirca 4,5 cm; si effettuano conte-stualmente una colecistectomia conasportazione del tragitto fistolosocolecisto-duodenale a livello delginocchio superiore e sutura dellebrecce duodenale e ileale a puntistaccati in doppio strato. A conclusione dell’intervento si ese-gue un controllo della tenuta dellabreccia suturata mediante iniezioneed insufflazione di Blu di metileneattraverso il SNG. Si chiude la pare-te per strati, lasciando un drenag-gio. Il decorso post-operatorio èstato regolare con comparsa di un

isolato picco febbrile (38,4°C) in IIgiornata p.o., canalizzazione alle feciin V giornata p.o., rimozione deldrenaggio in VIII giornata p.o. edimissione della paziente in X gior-nata.

� Considerazioni critiche eDiscussione

Inizialmente, la sintomatologia del-l’ileo biliare è piuttosto vaga edintermittente, probabilmente per-ché il calcolo determina una occlu-sione parziale del lume intestinaledurante la progressione al suo inter-no. Successivamente, ma non sem-pre, si verifica una occlusione com-pleta accompagnata dalla comparsadi distensione delle anse intestinalie vomito. L’intervallo tra l’esordiosintomatologico ed il ricovero ospe-daliero è, mediamente, di 5 giornicosì come viene riportato da Kurtzet coll. [15] nella loro analisi retro-spettiva riguardante un periodo di45 anni.Affinché le formazioni litiasichepossano determinare l’ileo biliare, èindispensabile che i calcoli abbianodelle dimensioni maggiori di 2,5cm. La sede più frequente di ostru-zione è rappresentata dall’ileo dista-le, che rappresenta la porzione diminor calibro del tenue e quella cheha la minor forza peristaltica rispet-to ai tratti più a monte. In letteratu-ra sono riportati, tuttavia, casi diileo biliare determinati da calcoliaventi dimensioni inferiori: ciò puòessere spiegato o con la concomi-tante presenza di riduzione di cali-bro del lume intestinale così comeavviene in caso di neoplasie, enteri-te di Crohn, divericolite o stenosipost-radioterapia [8,16,17] oppure,più semplicemente, con il fatto cheil calcolo spesso è di forma asimme-trica e che non sempre il suo asse

maggiore si dispone lungo l’assemaggiore del lume intestinale.L’incidenza di una calcolosi multi-pla è riportata con percentualivariabili fra il 3 ed il 40% a secondadegli Autori [1,4,7,10,11,15,18]. Atal proposito, indicativa è la presen-za di un calcolo sfaccettato, piutto-sto che ovoidale, morfologia questache dovrebbe indurre il chirurgo adeseguire una accurata palpazionemanuale dell’intero intestino dalduodeno fino al retto [1,7].L’insorgenza subdola ed il polimorfi-smo sintomatologico, giustificano ilfatto che in circa il 60% dei casi nonè possibile fare una precisa diagnosipre-operatoria [1,4,7,11,15,18],oppure questa risulta tardiva, ritar-dando così il giusto approccio chi-rurgico e quindi influenzando nega-tivamente la prognosi.La diagnosi radiologica di ileo bilia-re si basa principalmente sui classicisegni descritti da Rigler (“triade diRigler”) [19] evidenziabili con laradiografia diretta dell’addome avuoto:� aerobilia;� occlusione intestinale;� immagini radiopache ectopiche,

la cui sede può variare cambian-do la posizione del malato.

Già la presenza di due soli dei tresegni può però essere consideratapatognomonica di questa malattia[7,10,15] poiché questa triade èpresente in modo completo solo nel10% dei casi [20]. I tre elementisemeiologici possono essere scarsa-mente apprezzabili sui radiogrammidiretti dell’addome. Nell’ileo biliarel’occlusione si accompagna ad unristagno di liquidi maggiore di quel-lo che ha luogo in altre forme diileo meccanico: la via biliare prov-vede, infatti, al riassorbimento del-l’aria deglutita che si accumula al di

ATTUALITÀ SCIENTIFICA

sopra dell’ostruzione per cui, nellume intestinale rimane solo illiquido ristagnante [21]. L’aerobilia richiede, per verificarsi,la pervietà del dotto cistico o la pre-senza di fistola coledoco-duodenale.Nella maggior parte dei pazienti l’o-struzione del dotto cistico rappre-senta l’evento fisiopatologico chedetermina la colecistite ed eventual-mente porta alla formazione di unafistola bilio-enterica. Ciò spiegaperché l’aria è frequentementeassente dall’albero biliare. Va ricor-dato, tuttavia, che l’aerobilia non èspecifica dell’ileo biliare in quantopuò essere dovuta anche a causediverse da essa. Il calcolo è riconoscibile con l’inda-gine radiologica solo nel 25-33%circa dei casi [20]; i grossi calcoli, ingrado di determinare l’ileo biliare,hanno generalmente un sottileguscio calcareo, scarsamenteapprezzabile però se sovrapposto astrutture scheletriche nel radio-gramma antero-posteriore conpaziente nella posizione supina.Anche nel nostro caso il calcolo èrimasto misconosciuto.Alcuni autori ritengono indispensa-bile il ricorso ad indagini contrasto-grafiche [20], non sempre giustifi-cabili nei pazienti con addomeacuto anche perché determinano unallungamento dei tempi diagnosticiÈ per questo che la metodica eco-tomografica assume un ruolo diparticolare importanza, essendo ingrado di integrare efficacemente leinformazioni ottenute con l’Rxdiretta dell’addome, poichè di fron-te ad un addome povero di conte-nuto gassoso, è in grado di dimo-strare la distensione liquida delleanse intestinali e di identificare lapresenza di aerobilia associata a“colecisti vuota”, anche in caso di

una sua scarsa rappresentazioneradiologica. Inoltre, a volte, è ingrado di dimostrare l’eziologia del-l’ostruzione, visualizzando diretta-mente il calcolo all’interno dell’an-sa dilatata, calcolo che appare comeformazione ecogena con conod’ombra posteriore a localizzazioneintraluminale, anche quando que-sto risulti radiotrasparente all’esameradiologico diretto dell’addome.Ciò a conferma del fatto che, ben-ché considerato un campo di esplo-razione arduo per l’ecografia, l’inte-stino, in determinate condizionipatologiche, viene facilmente ana-lizzato con questa tecnica, tantoche con essa le sue alterazioni pos-sono essere talora identificate anchein prima istanza. Il ricorso all’eco-grafia permette altresì di evitare l’e-secuzione di esami radiologici conmezzo di contrasto. Un ulteriorevantaggio è rappresentato dallapossibilità di ottenere una diagnosidifferenziale tra l’ileo biliare ed altreaffezioni che possono essere causadi aerobilia. È evidente che il rag-giungimento di una diagnosi pre-coce incide positivamente sullaprognosi della occlusione intestina-le che è, a tutt’oggi, gravata da unaelevata letalità post-operatoria.Per quanto riguarda il trattamentochirurgico, non c’è uniformità diindirizzo. L’intervento chirurgicorimane comunque il trattamento discelta. Nell’ostruzione dell’intestinotenue è richiesta una enterolitoto-mia, con una incisione longitudina-le praticata sul versante antimesen-terico in prossimità del punto in cuisi è arrestato il calcolo [15,18]. Si procede poi ad una accuratachiusura della enterolitotomia, soli-tamente con una sutura trasversale,per evitare un restringimento dellume intestinale. Talvolta, in pre-

senza di una perforazione può ren-dersi necessaria una resezione inte-stinale.L’espulsione manuale del calcoloattraverso la valvola ileo-cecale è dasconsigliarsi per il pericolo di lederela mucosa intestinale e di determi-nare rotture misconosciute dellaparete del viscere. Per gli stessimotivi è inopportuno provare arisolvere l’ostruzione ricorrendo allafrantumazione intraluminale delcalcolo [2,7,15,18]. Il problema più dibattuto dell’ileobiliare è se sia più corretto trattarecontemporaneamente l’ostruzionee la fistola biliare (trattamento inun tempo), risolvere l’ostruzione erimandare la correzione della fisto-la ad un secondo momento (tratta-mento in due tempi) oppure noncorreggerla affatto. Malgrado alcu-ne fistole tendano a chiudersispontaneamente una volta che ilcalcolo sia passato giustificando,quindi, la sola enterolitotomia, lainsorgenza di colangiti conseguentialla permanenza della fistola e lamaggiore frequenza di carcinomadella colecisti, hanno convintoalcuni Autori ad eseguire la coleci-stectomia con la riparazione dellafistola o contestualmente alla ente-rolitotomia o a distanza da essadurante un secondo interventochirurgico [1,7]. Noi abbiamo rite-nuto di risolvere il problema in untempo, preoccupati dalla presenzadi calcoli nella colecisti (seppure didiametro inferiore a quello respon-sabile dell’occlusione) oltre chedalla possibile insorgenza di episo-di infettivi nell’immediato periodopost-operatorio, ciò che si verificapiù spesso specie nei pazientianziani e defedati.Purtroppo la disomogeneità dellecasistiche rende difficilmente con-

ATTUALITÀ SCIENTIFICA

frontabili tra loro i risultati otte-nuti dai vari Autori. Recentemente, è stato proposto iltrattamento chirurgico combinatovideolaparoscopico e tradizionale acielo aperto allo scopo di minimiz-zare il trauma operatorio, facilitarela guarigione e prevenire la possibileinsorgenza di complicanze post-operatorie potenzialmente letali. Trai vantaggi della laparoscopia c’è lamiglior visione del campo operato-rio, una più breve convalescenza eduna riduzione dei costi sanitari.Uno degli svantaggi è dato dalla dif-ficoltà di poter esaminare l’interointestino nel caso si ipotizzi il pas-saggio su esso di più calcoli. La tec-nica laparoscopica era stata con-troindicata nei pazienti con ostru-zione intestinale per il rischio dilesioni viscerali sia nella fase diinduzione dello pneumoperitoneosia al momento dell’inserzione deitrocar. A questo problema si èovviato praticando una mini-lapara-tomia di circa 1 cm ed utilizzandoun trocar a punta smussa fissatocon dei punti alla fascia (trocar diHasson).

� ConclusioniL’ileo biliare è una affezione piutto-sto rara e, ancora oggi, di difficilediagnosi pre-operatoria per quantodebba essere sempre sospettato inpresenza di un caratteristico quadrosubocclusivo intermittente in unpaziente colelitiasico con pregressiepisodi colecistitici.La sintomatologia non è caratteri-stica della affezione in esame, ma ècomune agli altri quadri di ileomeccanico; più spesso colpiscepazienti anziani in condizioni gene-rali scadute, con molteplici malattieassociate, a volte marcatamente disi-dratati, nei quali non è sempre pos-

sibile raccogliere dati anamnesticiattendibili o eseguire più fini inda-gini diagnostiche. L’uso dell’ecogra-fia nelle urgenze addominali, asso-ciata all’esame radiologico direttodell’addome, può permettere la dia-gnosi pre-operatoria di ileo biliaresenza dover ricorrere ad altri presididiagnostici.Per quanto riguarda l’indirizzo chi-rurgico, la maggior parte delle casi-stiche internazionali vedono unanetta prevalenza dei pazienti trattaticon la sola enterolitotomia, rima-nendo esiguo il numero di casi incui è stato risolto anche il problemadella fistola bilio-digestiva. Nel casoda noi descritto abbiamo preferitorisolvere il problema della fistolacontemporaneamente all’enterolito-tomia per la presenza di litiasi resi-dua all’interno del lume della cole-cisti. Tuttavia nelle casistiche piùrecenti, peraltro sempre modeste, lamaggior parte degli Autori consi-gliano di procrastinare l’interventodi riparazione della fistola bilio-digestiva dopo aver portato ilpaziente nelle migliori condizionigenerali possibili per affrontare unintervento che potrebbe riservaredelle difficoltà tecniche non indiffe-renti. Di recente si è supposto chegrazie alle nuove metodiche operati-ve, la casistica degli interventi realiz-zati in due tempi con l’enterolitoto-mia effettuata per via videolaparo-scopica, sia destinata ad accrescersi. A nostro giudizio, tuttavia la neces-sità di una accurata ispezione ditutto il lume intestinale (ad esem-pio per escludere una calcolosi mul-tipla) oltre ad alcune difficoltàintrinseche alla tecnica laparoscopi-ca rendano ancora preferibile, senon in mani particolarmente esper-te, la tecnica laparotomica su quellamininvasiva. �

ATTUALITÀ SCIENTIFICA

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15) KASAHARA Y., UMEMURA H. et coll.:Gallstone ileus. Review of 112 patients in theJapanese literature. Am. J. Surg. 1980; 140: 437-40.

16) KURTZ R.J., HELMANN T.M. et coll.:Gallstone ileus, a diagnostic problem. Am. J.Surg. 1983; 146(3): 314-7.

17) KURTZ R.J. et coll.: Patterns of treatment ofgallstone ileus over a 45 years period. Am. J.Gastroenterol.. 1985; 80: 95-8.

18) LAGO T.F., RUMI A., TESTONE G.:Colecistiti acute, fistole e peritoniti biliari.Progressi Clinici in Chirurgia 1(3). Piccin Ed.Padova, 1985.

19) LA MEIR M., VAN MOLHEM Y.: Recurrenceof gallstone ileus with Crohn’s disease. Acta.Chir. Belg. 2001Jan-Feb; 101(1): 35-7.

20) MILLER J.D.R., COSTOPOULOS L.B. etcoll.: Gallstone ileus of the colon. Br. J. Radiol.1965; 38: 960-1.

21) MILSOM J.W., MacKEIGAN J.M.: Gallstoneobstruction of the colon. Dis. Colon Rectum1985; 28: 367-70.

B I B L I O G R A F I A �

AGENDA DELLA SCUOLA

EDUCAZIONE CONTINUA IN MEDICINACORSI PROPOSTI PER MAGGIO - GIUGNO 2003

CORSO OSPEDALE ORE QUOTA DURATA CREDITIISCR.

CHIRURGIA ORALE E IMPLANTARE FATEBENEFRATELLI 35 309,87 05/05/2003 37(Resp. Motta) 10/06/2003

EMERGENZE ARITMICHE E DEFIBRILLAZIONE OSP. CIV. 20 206,58 06/05/2003 20PRECOCE (Resp. Romoli) COLLEFERRO 27/05/2003

PSICOLOGIA CLINICA E DISTURBI ASL RM D 40 210,00 06/05/2003 33 Med.DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE 10/06/2003 38 Psi.(Resp. Grassi)

QUALITÀ IN SANITÀ: SIGNIFICATO, ASL RM E 30 206,58 06/05/2003 28LOGICHE E STRUMENTI (Resp. Franco) 09/05/2003

ENDOSCOPIA TORACICA OSP. SAN 21 206,58 07/05/2003 23(Resp. Sanguinetti) FILIPPO NERI 18/06/2003

CHIRURGIA DELLE VARICI IN DAY CRISTO RE 25 260,00 08/05/2003 18HOSPITAL (Resp. Marchese) 12/06/2003

CORSO TEORICO PRATICO DI TERAPIA OSP. SAN 22 206,58 08/05/2003 21INTENSIVA RESPIRATORIA (Resp. Cademartori) FILIPPO NERI 10/07/2003

LA TRACHEOSTOMIA OSP. S. SPIRITO 20 206,58 08/05/2003 17(Resp. Cinini, Caruso) 29/05/2003

LA CONSULENZA TECNICA NELLE DIREZIONE PROV. 28 154,94 08/05/2003 24CONTROVERSIE IN TEMA DI INVALIDITÀ INPS - RIETI 26/06/2003CIVILE - LEGGE 222/84 (Resp. Ciferri)

CORSO TEORICO CLINICO DI MEDICINA AZ. S. GIOVANNI 36 258,23 09/05/2003 33 Med.PSICOSOMATICA (Resp. Bernini, Germani) ADDOLORATA 14/06/2003 37 Psi.

LA CHIRURGIA DEI TERZI MOLARI, FATEBENEFRATELLI 32 309,87 12/05/2003 30STEP BY STEP (Resp. Di Dio) 21/06/2003

SESSUOLOGIA CLINICA. AGGIORNAMENTI: S. CAMILLO 28 300,00 12/05/2003 22 Med.PERVERSIONI SESSUALI E TRANSESSUALISMI 16/05/2003 27 Psi.(Resp. Giampà, Valentini)

ECOGRAFIA ADDOMINALE DI INTERESSE OSP. CIVILE 30 300,00 21/05/2003 32 Med.CHIRURGICO (Resp. E. Santangeli, S. Santangeli) FROSINONE 18/07/2003

CHIRURGIA ONCOLOGICA DEL DISTRETTO S. CAMILLO 40 309,87 23/05/2003 38 Odo.CRANIO-MAXILLO FACCIALE 21/06/2003 38 Med.(Resp. Pesucci, Bellocchi, Montemari)

CHIRURGIA OCULISTICA IN DAY SURGERY OSP. OFTALMICO 30 206,58 09/06/2003 32E AMBULATORIALE (Resp. Sciuto, Fuschini,Pasquinangeli) 13/06/2003

CHIRURGIA ORALE AMBULATORIALE POLO ODONTOIATRICO 45 258,23 09/06/2003 50 Med.(Resp. Condorelli) ROMA D 11/07/2003 50 Odo.

PERCORSI DIAGNOSTICI E TERAPEUTICI IST. TUMORI REGINA 49 206,58 09/06/2003 50IN GINECOLOGIA ONCOLOGICA ELENA 07/10/2003(Resp. Sbiroli, Vizza, Cutillo)

DAL LABORATORIO GENETICO ALLA CONSULTORIO GENETICO 24 206,58 16/06/2003 *CONSULENZA GENETICA: UN PERCORSO ASL RM E 27/06/2003MULTIDISCIPLINARE INTEGRATO (Resp. Pergola)

I FARMACI DEL DOLORE CRONICO AZ. OSP. S. GIOVANNI- 20 206,58 16/06/2003 *(Resp. Di Lazzaro, Vasa) ADDOLORATA 17/06/2003

* Corso registrato presso il Ministero ed in attesa di crediti.

AGENDA DELLA SCUOLA

CONSIGLIO DIRETT IVO

� Presidente: A. De Laurenzi� Vice-Presidenti: R. Picardi, G. De Simone� Tesoriere: E. Giovannini� Consiglieri Elettivi: S. Cademartori, L. Cardillo, M. A. Centra,

E. Marovello, M. Moretti, S. Pavoncello, L. Persico, Q. Piacevoli, C. Sbiroli

� Consiglieri di Diritto: L. Benedettelli, F. Condò, G. M. Iadarola, M. Luminari,G. Nisticò, T. Pellegrini, A. Perrone, G. Visco

� Revisori dei Conti: P. Colombo, G. Vassallo, F. De Santis� Consulente Amministrativo: S. Rijli

BOLLETT INO DELLA SMOAutorizzazione Tribunale di Roma n.86/95 del 18/02/95

� Direttore Responsabile: A. De Laurenzi� Direttore Scientifico: L. Persico� Comitato di redazione: L. Cardillo, G. Di Pietroantonio, D. Manfellotto,

S. Pavoncello, L. Persico, V. Rulli, G. Visco� Coordinamento redazionale:P. Colletta� Grafica e impaginazione: F. Iacoponi� Stampa: Nuova Editrice Grafica S.n.c.

SCUOLA MEDICA OSPEDALIERA (SMO)Segreteria: B.go S. Spirito, 3 - 00193 Roma Tel. 06/68802626/68352411 Fax 06/68806712

• CTOG. Gattini - G. De Marinis

• CLINICA VILLA BETANIAD. Rossetti

• ISTITUTO MATERNO REGINAELENAU. Scozzafava

• ISTITUTO NAZIONALE DI RICOVERO E CURA - INRCAD. Del Sindaco

• ISTITUTO TUMORI REGINAELENAA. Pompili - M. Appetecchia

• OSP. ADDOLORATAL. Del Zoppo - A. Ingratta

• OSP. CRISTO REF. Gasparri

• OSP. G. EASTMANP. Fioritti - U. Rubei - E. Accivile

• OSP. FATEBENEFRATELLID. Manfellotto - A. Motta - M. Di Dio

• OSP. FORLANINIP. Battistoni - M. Tronci - P. Petrini

• OSP. G.B. GRASSI DI OSTIAB. Condorelli - G. Fillari

• OSP. ISRAELITICOC. Pitigliani

• OSP. OFTALMICOF. Rosa - M.L. Penniello

• OSP. S. CAMILLOV. Miele - M.G. Graziani - A. Caviglia - P.G. Pino - G. Minardi - A. Clementi

• OSP. S. CARLO DI NANCYD. Moscato - S. Martorelli

• OSP. S. EUGENIOV. Blandamura - M. Minelli - N. Gioacchini

• OSP. S. FILIPPO NERIM. Vitillo - V. Altamura - S. Mancini

• OSP. S. GALLICANOA. Morrone

• OSP. S. GIOVANNIP. Dell’Agli - F. De Pascalis - G. Scaffidi

• OSP. S. M. DELLA PIETA’A. Iaria

• OSP. S. PERTINIR. Schirripa

• OSP. S. PIETROP. Alimonti

• OSP. S. SPIRITOP. Ortensi - A.M. De Luca

• NUOVO REGINA MARGHERITAC. De Nuccio

• POLICLINICO CASILINOR. Bruni

• POLICLINICO MILITARE DI ROMAV. Contreas - N. Sebastiani

• POLICLINICO UMBERTO I°V. Renda - C. Mocci

• OSP. CIV. ALBANO (REGINA APOSTOLORUM)A.E. Catucci

• OSP. CIV. ANZIO - NETTUNOV. Monti

• OSP. CIV. BRACCIANOR. Boccascino

• OSP. CIV. CIVITAVECCHIAG. Turchetti

• OSP. CIV. COLLEFERROB. Romoli

• OSP. CIV. FRASCATI - MARINO- ROCCA PRIORAV. Valentini

• OSP. CIV. MONTEROTONDOM. Rolloni

• OSP. CIV PALOMBARA SABINA- TIVOLIS. Cicia - M. Poerio

• OSP. CIV. SUBIACOU. Napoleoni

• OSP. CIV. VELLETRIM. Ferraro

• OSP. CIV. ANAGNIR. Cerreto

• OSP. CIV. CASSINOC. Mancone

• OSP. CIV. FROSINONEM. Beverati - G. Pizzutelli -A.Tremiterra

• OSP. CIV. ISOLA LIRI - SORAE. Zaccardelli

• OSP. CIV. PONTECORVOM. Di Cicco

• OSP. CIV. CORI - FONDI - LATINA- PRIVERNO - SEZZEA. Centra

• OSP. CIV. FORMIA - GAETA -MINTURNOF. Destrero

• OSP. CIV. DI AMATRICE - RIETIL. Angelini

• OSP. CIV. MAGLIANO SABINAA. Silvestri

• OSP. CIV. ACQUAPENDENTER. Sani

• OSP. CIV. CIVITA CASTELLANAG. G. Giuri

• OSP. CIV. VITERBOS. Pompilio - D. Leone

AGGIORNAMENTO ALL’ELENCO DEI COORDINATORI NEGLI OSPEDALI ✑