AZIENDA ULSS 20 DI VERONA Dipartimento di Prevenzione

AZIENDA ULSS 20 DI VERONA Dipartimento di Prevenzione

la modifica terapeutica degli stili di vita

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Mortalità totale per gruppi di cause ULSS 20 - 2003Tasso grezzo /100.000 abitanti

0

50

100

150

200

250

300

350

400

2003 5,6 286,9 29,2 24,6 33,0 372,1 73,2 40,9 14,3 26,3 11,6 7,4 26,3

Malattie infettive e

parassitarieTumori

Mal. ghiandole

endocrine e

Disturbi psichici

Mal. sistema nervoso

Mal sistema circolatorio

Mal. apparato

respiratorio

Mal. apparato digerente

Mal. apparato genito-

Traumatismi e

avvelename

Incidenti stradali

Suicidi Altro

Le conoscenze attuali

La prevenzione delle coronaropatie

Domanda: l’attività fisica riduce il rischio di incidenti cardiovascolari nella popolazione asintomatica?

Risposta: la pratica di attività fisica riduce il rischio di incidenti cardiaci mortali e non. Nella popolazione fisicamente attiva - che pratica attività fisica moderata tutti i giorni o quasi - si evidenzia una riduzione del 30-50% del rischio relativo di malattie coronariche rispetto alla popolazione sedentaria, a parità di altri fattori di rischio.

(Clinical Evidence Vol.4° pag.54 )

Walking compared with vigorous exercise for the prevention of cardiovascular events

in womenManson JAE, N Engl J Med 2002;347:716

Lo studio, su 73.743 donne di 50-79 anni in post menopausa, mette a confronto l’influenza dell’esercizio fisico intenso, del cammino e delle attività sedentarie sulla comparsa di eventi cardiovascolari (follow-up medio di 3.2 anni e fino a un massimo di 5.9 anni).

L’attività fisica è stata valutata mediante un questionario che indagava sulla frequenza e sulla durata del cammino e di numerose altre attività di diversa intensità.

Ai partecipanti è stato inoltre richiesto di stimare il numero di ore giornaliere trascorse in attività sedentarie (in posizione seduta o sdraiata).



L’esercizio è stato definito:• intenso se in grado di accelerare la frequenza

cardiaca ed aumentare la sudorazione (es. ginn. aerobica, jogging, tennis, gare di nuoto);

• moderato se non portava all’esaurimento delle forze (uso della bicicletta, della cyclette, del tappeto rotante, nuoto non competitivo, danze popolari);

• leggero per intensità ancora più basse (come nel ballo lento, nel bowling e nel golf).



Risultati: sono stati documentati 345 nuovi casi di malattia coronarica e 1551 eventi cardiovascolari totali.

L’aumento del punteggio per l’attività fisica presentava una forte associazione inversa col rischio di eventi coronarici e cardiovascolari totali (rischio relativo per eventi coronarici 1.00, 0.73, 0.69, 0.68, 0.47 nei diversi quintili, p < 0.001 per il trend).

La riduzione del rischio è risultata simile per il cammino e l’es. fisico intenso; anche un passo rapido e un minor numero di ore in attività sedentarie sono risultati buoni predittori di un rischio più basso.

The paradox of exerciseMaron BJ, N Engl J Med 2000;343:1409

In questo editoriale l’esercizio fisico viene definito come “una lama a doppio taglio” in quanto “può aumentare il rischio a breve termine di morte improvvisa (per una preesistente coronaropatia) e contemporaneamente fornire protezione verso questo rischio in coloro che praticano regolarmente l’attività fisica”

Il paradosso è soltanto apparente, in quanto “l’aumento a breve termine del rischio associato all’es. fisico intenso è risultato significativamente ridotto (anche se non eliminato) nelle persone che riportavano uno stile di vita attivo caratterizzato da un esercizio intenso abituale (anziché occasionale).”

The paradox of exerciseMaron BJ, N Engl J Med 2000;343:1409

Inoltre, “il rischio assoluto di morte improvvisa è risultato estremamente basso, pari a 1 morte improvvisa per 1.5 milioni di episodi di attività fisica”.

L’autore conclude che “vi sono evidenze schiaccianti dei benefici cardiovascolari attribuibili all’esercizio fisico vigoroso continuativo come strategia di prevenzione primaria per la coronaropatia in soggetti asintomatici di mezza età o anziani”, anche se “i benefici non sono privi di rischi, specialmente nel caso che l’esercizio intenso sia intrapreso non gradualmente da soggetti non allenati o precedentemente sedentari”.

Prevention of type 2 diabetes mellitus by changes in lifestyle among subjects with

impaired glucose toleranceTuomilehto et al,The New England Journal of Medicine, 3 May, 2001.

Lo studio ha preso in esame 522 soggetti con intolleranza al glucosio suddivisi in due gruppi.

Al gruppo di intervento sono stati forniti:• counseling dietologico personalizzato• counseling specifico ed opportunità di fare att. motoria

Risultati:

• il gruppo di intervento ha sviluppato 27 casi di diabete• il gruppo di controllo ha sviluppato 59 casi di diabete• al quarto anno di studio, l’incidenza cumulativa era dell’11% nel gruppo di intervento e del 23% nel gruppo di controllo. • l’incidenza cumulativa di diabete è risultata del 58% inferiore nel gruppo di intervento rispetto al gruppo di controllo

Prevention of type 2 diabetes mellitus by changes in lifestyle among subjects with

impaired glucose toleranceTuomilehto, Jaakko et alii,The New England Journal of Medicine, 3 May,

2001.

“Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or

metformin” Diabetes prevention program research group. N.Engl J Med, vol

346, 2002.

3.234 persone non diabetiche con segni di intolleranza al glucosio

• suddivisi in tre gruppi e seguiti per 2,8 anni• al primo gruppo è stato somministrato un placebo• al secondo della metformina• il terzo è stato seguito con un programma di

modifica degli stili di vita attraverso consigli sull’alimentazione tendenti a ridurre del 7% il peso iniziale e attività fisica per un tempo settimanale complessivo di non meno di 150 minuti

“Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or

metformin” Diabetes prevention program research group. N.Engl J Med, vol

346, 2002.

• La percentuale di soggetti divenuti diabetici è stata dell’11.0 % per i soggetti trattati con placebo, del 7,8 % per i soggetti trattati con metformina e del 4,8% per i soggetti sottoposti a intervento sugli stili di vita.

• L’incidenza è stata ridotta del 58% attraverso la

modifica degli stili di vita contro il 31% ottenuto dalla metformina.

Physical activity and risk for cardiovascular events in diabetic

womanFrank, B. Hu, et alii; Annals of Internal Medicine, 16.01.2001Studio prospettico condotto dal 1980 al 1994 su 5.125 donne affette da diabete di tipo 2. I rischi relativi per eventi cardiovascolari risultano associati alle ore settimanali di attività fisica:

1.0 per meno di un’ora 0,93 fra 1 e 1,9 ore

0,82 fra 2 e 3,9 ore0,54 fra 4 e 6,9 ore0,52 oltre 7 ore

Physical activity and risk for cardiovascular events in diabetic

womanFrank, B. Hu, et alii; Annals of Internal Medicine,

16.01.2001

•Le donne diabetiche che dedicano almeno 4 ore settimanali all’attività fisica moderata o vigorosa hanno dimostrato di avere una riduzione di patologia cardiovascolare totale del 40% circa

•Stessa riduzione è osservabile per le coronaropatie e gli ictus cerebrali

Validation of a counseling strategy to promote the adoption and the maintenance

of physical activity by type 2 diabetic subjects

Di Loreto C et al.Diabetes Care, 2003;26:404• Lo studio valuta l’efficacia dell’approccio

comportamentale su due gruppi di soggetti italiani con diabete tipo 2 (182 trattati e 158 controlli seguiti con il protocollo abituale per il diabete)

• Dopo 2 anni, il 69% dei trattati e il 18% dei controlli avevano raggiunto l’obiettivo di incrementare l’attività fisica ai livelli consigliati (> 10 MET-h/settimana - p<0.001), con miglioramento significativo anche di BMI e HbA1c

Validation of a counseling strategy to promote the adoption and the maintenance

of physical activity by type 2 diabetic subjects

Di Loreto C et al.Diabetes Care, 2003;26:404

Aspetti comportamentali affrontati nelle sedute di counseling (30’):

MotivazioneAuto-efficaciaPiacere nell’a. fisicaSupporto (partner, amici)Comprensione delle informazioni ricevuteImpedimenti alla modifica comportamentaleDiario dell’a. fisica

Behavioral science research in diabetesWing RR et al.Diabetes Care, 2001;24:117

Il lavoro passa in rassegna i vari aspetti della ricerca comportamentale nel diabete, soffermandosi sullo stato delle conoscenze, sui principali ostacoli al cambiamento e sugli aspetti che necessitano di ulteriori studi


Principali conoscenze acquisite: • importanza dei fattori ambientali (strutture

sportive, disponibilità di attrezzature sportive nelle case, cartelli che invitino a non usare gli ascensori)

• efficacia e minor costo di programmi che combinino interventi su più stili di vita

• difficoltà nel mantenimento della modifica comportamentale a lungo termine

• importanza dell’intervento anche su bambini e adolescenti


Principali ostacoli al cambiamento : • Difficoltà dell’intervento sulle variabili

ambientali (es. TV, auto) per la loro grande diffusione e per le resistenze nella popolazione interessata

• Difficoltà di quantificare l’a. fisica praticata (attendibilità parziale dei questionari auto somministrati)

• Difficoltà di lavoro in équipe da parte dei diversi operatori sanitari interessati


Aspetti che necessitano di ulteriori studi: Ruolo dei fattori ambientali rispetto a quelli

individualiTecniche di misurazione dell’a. fisica praticataInterventi efficaci per innalzare la motivazione al

cambiamento e per mantenere la modifica comportamentale nel tempo

Quantità di attività fisica consigliabileInterventi combinati sullo stile di vita (a. fisica,

alimentazione, fumo ecc.)

La promozione della salute nei pazienti diabetici

39 ° Congresso Nazionale S.I.T.I. Ferrara, 24-27 XI 2000F.Schena , A. Luzi Crivellini , L.Terranova , M. Lanza , G. Raschellà , M. Valsecchi

• In base alla valutazione clinica e funzionale i soggetti ammessi sono stati assegnati ad uno dei due gruppi A e B con una graduazione dello sforzo richiesto.

• il 33% è stato inserito al livello A ed il 67% al livello B• Dei 125 soggetti che si sono presentati volontari il

controllo sanitario ne ha esclusi 10 per comparsa di segni di insufficienza coronarica durante l’ECG da sforzo e 3 per condizioni motorie complessivamente non adeguate all’attività proposta.



Modalità di organizzazione dei corsi : I corsi sono stati organizzati in palestre pubbliche (comunali

o scolastiche). La durata dei corsi è stata di circa sei mesi, con inizio a

gennaio e chiusura a giugno (due lezioni a settimana di un’ora).

La gestione di ogni corso era affidata a diplomati ISEF con esperienza specifica nella conduzione di corsi di attività motoria per soggetti anziani.

I risultati sono stati monitorati, anche con una valutazione soggettiva da parte dei partecipanti tramite un questionario.

La valutazione oggettiva è stata effettuata tramite controlli dei parametri bioumorali e test da campo sulla motricità.



Dati bioumorali (sui 49 partecipanti del 1999) Emoglobina glicosilata: ottenuta una riduzione statisticamente

significativa (p=0,01) dei valori medi della Hb glicosilata rilevata prima e dopo il corso : 7,24±1,45 versus 6,90±1,34 (% Hb totale)

La colesterolemia totale media si è ridotta da 5,97±0,96 a 5,56±0,70 mMol/L, (p=0,0004).

La glicosuria delle 24 h si è ridotta, in percentuale non statisticamente significativa) da 17,21±33,21 a 13,71±34,07 mMol/L.

La microalbuminuria è stata dosata nel solo sottogruppo di Cologna Veneta ed ha evidenziato un aumento del valore medio a tre mesi dall’inizio dei corsi (28,5±28,7 versus 39,52±30,68 mg/L) (p=0,02) ed una successiva diminuzione al termine dei sei mesi (28,5±28,7 versus 10,14±24,27 mg/L) (p=0,006)

Third report of the National Cholesterol Education Program

JAMA, vol.285,n.19, May 16, 2001

• Strategia preventiva nei confronti di soggetti con livelli elevati di LDL colesterolo (>160 mg/dl), causa maggiore riconosciuta di patologia coronarica.

• Ogni soggetto con livelli elevati di LDL deve essere trattato con una modifica del suo stile di vita (modifiche dell’apporto alimentare, perdita di peso, incremento dell’attività fisica) dato che questi interventi si sono dimostrati efficaci.

• L’attività fisica regolare riduce le VLDL, aumenta le HDL e, in alcune persone, riduce le LDL.

• L’intervento farmacologico è indicato solo se la modifica dello stile di vita, dopo sei settimane, risulta inefficace.

•Adulti obesi possono perdere 0,5 chili per settimana riducendo l’apporto calorico giornaliero di 500\1000 calorie al di sotto di quello che li mantiene nel loro peso abituale.

•Aggiungendo alla dieta l’attività motoria il vantaggio è minimo per la perdita di peso ma importante per il mantenimento nel tempo della perdita di peso acquisita con la dieta.

•Soggetti che combinano la dieta con l’esercizio fisico e con un trattamento comportamentale possono perdere dal 5 al 10 % del loro peso entro un intervallo di tempo che varia dai 4 ai sei mesi.

ObesityS.Z. Yanovzski and J. A. Yanovzski

The New England Journal of Medicine, February 21, 2002.

“Superior Physicians and the Treatment of Hypertension Arch I ntern Med, 25.02.2002, editoriale

“I l trattamento dell’ipertensione non è sinonimo di terapia f armacologica. Approcci non f armacologici quali la dieta e un modesto esercizio fi sico possono essere molto effi caci nel ridurre la pressione in pazienti che collaborino e presentano rischi ridotti o nessun rischio e costi irrisori”. “La strategia non f armacologica è interessante anche perché gli eff etti collaterali dei f armaci sono spesso f ra le ragioni addotte per il non trattamento.”

“ A prospective study of physical activity and cognitive decline in elderly women" Archives of internal medecine, vol.161, n.14, juli 23, 2001

Kristine Yaffe et alii

• sono state seguite e misurate le performances mentali di 5925 donne di età superiore ai 65 anni un mini-mental test modificato.

• Le donne sono state intervistate e classificate in base alle loro risposte in quattro classi di attività fisica in relazione all’entità dell’attività settimanale svolta.

• La rivalutazione dello stato mentale è stato ripetuto a distanza di 6 ed 8 anni.

Risultati: le donne che praticavano un livello più elevato di attività fisica avevano subito un minor declino delle loro capacità cognitive.

La percentuale di declino delle capacità cognitive era distribuita in modo inversamente proporzionale all’entità dell’attività svolta: 17%, 18%, 22% e 24% (il trend è risultato significativo – p < 0.001)

Effects of exercise training on older patients with major depression

Blumenthal JA et al.Arch Intern Med, 1999;159:2349

Lo studio confronta l’efficacia di un programma di esercizi fisici aerobici rispetto ai farmaci in 156 pazienti > 50 anni seguiti per depressione maggiore

I pazienti sono stati suddivisi in tre gruppi (a. f., farmaci antidepressivi, entrambi)

Dopo 16 settimane di trattamento l’efficacia dei tre approcci è risultata sovrapponibile, anche se con i farmaci si è ottenuta una risposta iniziale più rapida

Physical exercise and the prevention of disability in activities of daily living in older

persons with osteoarthritisPenninx BW et al.Arch Intern Med, 2001;161:2309

Studio controllato randomizzato in singolo cieco che indagava sul rapporto tra es. fisico e prevenzione della disabilità nelle attività della vita quotidiana (alimentazione, igiene personale, abbigliamento, spostamenti letto-poltrona) in soggetti in casa di riposo > 60 anni di età affetti da artrosi del ginocchio.

Su 439 soggetti reclutati sono stati presi in considerazione i 250 inizialmente privi di disabilità nelle ADL, valutati ogni 3 mesi per 18 mesi.

Physical exercise and the prevention of disability in activities of daily living in older

persons with osteoarthritisPenninx BW et al.Arch Intern Med, 2001;161:2309

I pazienti sono stati suddivisi in tre gruppi: trattati con programma di esercizi aerobici, trattati con esercizi di resistenza e controlli.

L’incidenza cumulativa di disabilità alle ADL è risultata del 37.1% nel gruppo che praticava es. fisico e del 52.5 nel gruppo di controllo (p = 0.02).

Il rischio relativo è risultato pari a 0.57 (CI 0.38-0.85, p = 0.006), con 0.60 per gli esercizi di resistenza e 0.53 per gli esercizi aerobici.

Physical activity and colorectal cancerSlattery ML et al.Am J Epidemiol, 2003;158:214

Studio di popolazione su 952 casi incidenti di cancro del retto e della giunzione retto-sigma e 1205 controlli (Utah e nord California).

Un’attività fisica intensa attuale (e, nei maschi, anche moderata) è risultata associata con un rischio ridotto di cancro rettale (odds ratio 0.60 e 0.70).

Anche l’attività fisica intensa praticata nei 20 anni precedenti conferiva una protezione per il carcinoma colorettale (odds ratio 0.55 per i maschi e 0.44 per le donne).

Sexual function in men older than 50 years of age: results from the health professionals follow-up studyBacon CG et al.Ann Intern Med, 2003;139:161

Lo studio effettua un’analisi trasversale su 31742 sanitari partecipanti a uno studio prospettico

Il questionario, inviato nel 2000, indagava fra l’altro su funzione sessuale, abitudini di vita e altri aspetti sanitari

La prevalenza della disfunzione erettile (escludendo gli affetti da CR della prostata) è risultata inversamente proporzionale all’attività fisica praticata (p < 0.001 per il trend), con un effetto particolarmente accentuato (riduzione del 30% del rischio relativo) sopra i 32 MET-h/sett, equivalenti a 3 ore di corsa o 5 di tennis/sett

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