AZIENDA Struttura PDTA OSPEDALIERO UNIVERSITARIA DI ......l’ecografia (US), la mammografia (MX),...

Struttura PDTA Aziendale

AOU Cagliari REV. n.0. 14.11.2018

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OSPEDALIERO

UNIVERSITARIA

DI CAGLIARI

PDTA DELLA PAZIENTE

CON CARCINOMA DELLA MAMMELLA

GESTIONE E TRATTAMENTO

Cognome e Nome Unità di appartenenza Firma

Approvazione

Scientifica

Prof. Pietro Giorgio Calò S.C. Chirurgia generale ed

endocrinochirurgia

In originale

firmato

Prof. Andrea Figus S.C. Chirurgia Plastica e

Microchirurgia

In originale

firmato

Prof. Gavino Faa S.C. Anatomia Patologica In originale

firmato

Prof. Luca Saba S.C. Diagnostica per Immagini In originale

firmato

Dott. Gianluigi Loi S.S.D. Medicina Nucleare In originale

firmato

Prof. Mario Scartozzi S.C. Oncologia Medica

In originale

firmato

Prof.ssa Anna Maria Paoletti S.C. Ginecologia e Ostetricia In originale

firmato

Dott. Giuseppe Ortu S.C. Direzione Medica In originale

firmato

Dott.ssa Rita Pinna S.C. Direzione Professioni Sanitarie In originale

firmato

Approvazione

Metodologica Dott. Nazareno Pacifico Gruppo Tecnico Aziendale (GAT)

In originale

firmato

Revisione Data Descrizione delle modifiche

0 Novembre

2018

1

Cognome e Nome Unità di appartenenza

Coordinatore

Gruppo di lavoro Prof. Andrea Figus

Chirurgia Plastica e Microchirurgia

COMPONENTI

GRUPPO DI

LAVORO

Dott. Alberto Ravarino

Dott.ssa Stefania Farris

Dott. Alberto Tatti

Prof. ssa Carola Politi

Dott.ssa Monica Pedron

Dott. Gianluigi Loi

Prof.ssa Massa Elena

Dott. Francesco Atzori

Inf. Paola Mereu

Inf. Federica Caria

Anatomia Patologica Chirurgia Generale ed Endocrinologica

Chirurgia Generale ed Endocrinologica

Diagnostica per immagini

Direzione Medica

Medicina Nucleare

Oncologia Medica

Oncologia Medica

Referente infermieristico

Referente infermieristico



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INDICE

1. Oggetto 3

2. Scopo e obiettivo 3

3. Letteratura specifica 4

4. Definizioni e abbreviazioni 4

5. Patologia/condizioni cliniche considerate dal percorso 5

6. Il Percorso di massima 6

6.1. Criteri di ingresso nel percorso e macro-fasi del percorso 6

6.1.1. Prima Fase: ACCESSO DIRETTO

6.1.2. Prima Fase : ACCESSO INDIRETTO 6

6.1.3. II Fase: DIAGNOSTICA 6

6.1.4. III Fase: VALUTAZIONE MULTIDISCIPLINARE 7

6.1.5. IV Fase: PAZIENTE CANDIDABILE A TRATTAMENTO CHIRURGICO 10

6.1.6. V Fase – PAZIENTE CANDIDABILE A TRATTAMENTO MEDICO 11

6.1.7. VI Fase – PAZIENTE CANDIDABILE A TRATTAMENTO RADIOTERAPICO 11

6.1.8. VII Fase - TRATTAMENTO DI RECUPERO E RIABILITAZIONE 11

6.1.9. VIII Fase TRATTAMENTO PSICONCOLOGICO 12

6.1.10. CURE PALLIATIVE 12

6.1.10. LA PAZIENTE FINISCE IL PERCORSO O CONTINUA CON IL FOLLOW-UP 12

7. Indicatori 12

8. ALLEGATI 13



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DISTRIBUITO A

Tutte le Unità Operative della AOU Cagliari

UNITÀ OPERATIVE COINVOLTE NEL PERCORSO

S.C. CHIRURGIA GENERALE (Prof. Pietro Giorgio Calò)

S.C. CHIRURGIA PLASTICA E MICROCHIRURGIA (Prof. Andrea Figus)

S.C. ANATOMIA PATOLOGICA (Prof. Gavino Faa)

S.S.D. MEDICINA NUCLEARE (Dott. Gianluigi Loi)

S.C. DIAGNOSTICA PER IMMAGINI (Prof. Luca Saba)

S.C. ONCOLOGIA MEDICA (Prof. Mario Scartozzi)

S.C. GINECOLOGIA E OSTETRICIA (Prof.ssa Anna Maria Paoletti)

S.C. ANESTESIA RIANIMAZIONE Ambulatorio Cure Palliative (Dott.ssa M. Cristina Deidda)

S.C. DIREZIONE MEDICA (Dott. Giuseppe Ortu)

S.C. DIREZIONE PROFESSIONI SANITARIE (Dott.ssa M. Rita Pinna)

Responsabile Scientifico: Prof. Andrea Figus

Referente dell’attività del Percorso : Dott.ssa Stefania Farris

1. OGGETTO

Il PDTA (Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale) del tumore della mammella

(Allegato 1. Epidemiologia) definisce una sequenza predefinita, articolata e coordinata di

prestazioni, ambulatoriali e/o di ricovero, che prevede la partecipazione integrata di

diversi specialisti e professionisti nell’inquadramento clinico, diagnostico e terapeutico

della paziente con carcinoma della mammella.

2. SCOPO/OBIETTIVO

Il PDTA della paziente con carcinoma della mammella definisce le modalità operative

e procedurali per la diagnosi e il trattamento terapeutico e assistenziale del carcinoma

della mammella per le pazienti affette da tale patologia che afferiscono all’AOU di

Cagliari.

Gli scopi specifici di tale approccio sono:

1) Garantire, alle pazienti affette patologia neoplastica della mammella,

un’assistenza multi-specialistica, con standard qualitativi elevati, basati sulle più

recenti evidenze scientifiche e cliniche disponibili.

2) Garantire alle pazienti un approccio personalizzato, che tenga conto delle

caratteristiche biologiche del tumore e dei bisogni ciascuna, per ottenere migliore

sopravvivenza e qualità di vita.

3) Uniformare, razionalizzare ed omogeneizzare le procedure al fine di garantire una

migliore accessibilità al Servizio di Cura.

4) Monitorare e ridurre i tempi dell’iter diagnostico-terapeutico del tumore della

mammella e gestire con tempestività tutte le fasi del percorso, nel rispetto delle

linee guida nazionali e internazionali.

5) Diminuire gli eventi avversi correlati al trattamento del tumore della mammella.

6) Migliorare la qualità di vita delle pazienti.

7) Ridurre i costi di degenza e i costi sociali correlati alla fase diagnostica,

terapeutica e assistenziale.



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3. LETTERATURA SPECIFICA DI RIFERIMENTO PER GLI

ASPETTI CLINICI, ASSISTENZIALI, ORGANIZZATIVI

Linee guida Neoplasie della Mammella dell’Associazione Italiana Oncologia Medica

(AIOM) 2018

Linee guida EUSOMA, 2013

4th ESO-ESMO International Consensus Guidelines for Advanced Breast Cancer

(ABC 4) 2018

Linee guida Breast Cancer National Comprehensive Cancer Network (NCCN) 2016-

Versione 1

• European guidelines for quality assurance in breast cancer screening and diagnosis.

Fourth Edition, 2006

• European guidelines for quality assurance in breast cancer screening and diagnosis.

Fourth Edition Supplement, 2012

Documento aggiornato e condiviso nel dicembre 2015 nell’ambito del GIPaM

(Gruppo Italiano dei Patologi della Mammella) SIAPeC-IAP (Società Italiana di

Anatomia Patologica e Citologia Diagnostica – Divisione Italiana della International

Academy of Pathology)

Documento di consenso sulle procedure diagnostiche preoperatorie nelle lesioni

mammarie GISMa (gruppo italiano screening mammografico) 2016

Linee Guida AIMN- Ass. Italiana Medicina Nucleare

Linee Guida EAMN – European Association Nuclear Medicine

Early and Locally advanced breast cancer: diagnosis and management. NICE

guideline (NG101) published July 2018

Oncoplastic Breast Reconstruction: Guidelines for best practice. ABS and BAPRAS

published November 2012 and review November 2014 ISBN 978-0-9567937-2-0 Linee guida Accreditamento dei Centri di Senologia Diagnostica

Charta Senologica 2004, Società di Italiana di Radiologia Medica Impact of immediate versus delayed axillary node dissection on surgical outcomes in breast

cancer patients with positive sentinel nodes: results from American College of Surgeons

Oncology Group Trials Z0010 and Z0011. Olson JA Jr1, McCall LM, Beitsch P, Whitworth

PW, Reintgen DS, Blumencranz PW, Leitch AM, Saha S, Hunt KK, Giuliano AE; American

College of Surgeons Oncology Group Trials Z0010 and Z0011. J Clin Oncol. 2008 Jul

20;26(21):3530-5

4. DEFINIZIONI E ABBREVIAZIONI

PDTA: Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale

CAS: Centro Accoglienza Senologica

IdP: Infermiere di Processo

MDT: team multidisciplinare

FNA: Fine Needle Aspiration

MX: Mammografia

ROLL: Radioguided Occult Lesion Localization

HER2: Human Epidermal (growth factor) Receptor 2

IORT: Intra-Operative Radiotherapy

QUART: Quadrantectomia Radioterapia

TAC: Tomografia Assiale Computerizzata

RM: Risonanza Magnetica



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BI-RADS: Breast Imaging Reporting and Data System

BLS: Biopsia linfonodo sentinella

RLS: Ricerca linfondo sentinella

CAC: Complesso Areola Capezzolo

CB: Core biobsy

DIEP: Diep Inferior Epigastric Perforator

PAP: Profunda Artery Perforator

SGAP: Superior Gluteal Artery Perforator

IGAP: Inferior Gluteal Artery Perforator

5. PATOLOGIA/CONDIZIONI CLINICHE CONSIDERATE DAL

PERCORSO

Al PDTA possono accedere le pazienti secondo i diversi criteri:

Pazienti con sospetto clinico/radiologico di neoplasia mammaria

Pazienti con diagnosi accertata di carcinoma mammario di nuovo trattamento

Pazienti con diagnosi accertata di carcinoma mammario con pregresso

trattamento

Pazienti con recidiva di malattia

Pazienti con malattia metastatica.

6. IL PERCORSO di MASSIMA 6.1. Criteri di ingresso nel percorso e macro-fasi del processo (Allegato 2 a/h)

6.1.1. I fase: ACCESSO DIRETTO

La paziente accede al PDTA attraverso le seguenti modalità:

Paziente inviato dal Medico di Base

Paziente viene inviato da uno specialista di altra disciplina

Paziente contatta autonomamente il CAS

La paziente viene accolto da un servizio dedicato chiamato Centro di Accoglienza

Senologia (CAS), che la prende in carico l’accompagnata in tutte le fasi diagnostiche,

terapeutiche e assistenziali degli stadi della malattia neoplastica.

a. Caratteristiche del CAS

Email dedicata per esterni: email: [email protected]

Numero telefonico dedicato per coordinamento interno aziendale: 0705109

7777

Localizzazione : Ambulatorio G005 (EX 140), Piano 0, Policlinico Duilio

Casula, Monserrato, Cagliari

Infermieri di processo che seguono la paziente in tutte le fasi del percorso.

Nel CAS l’infermiere di processo si occupa di raccogliere i dati anagrafici del paziente

(cartella dedicata), quelli riguardanti il suo stato di salute (check list di riferimento), e le

fasi da seguire. Fornisce informazioni sul Percorso e sui Servizi presenti nel PDTA

(Allegato 3) e verifica la completezza della documentazione già in possesso della

paziente.

Il CAS garantisce l’equità di accesso, la continuità assistenziale, con presa in carico

attiva, complessiva ed integrata all’interno del PDTA, con un monitoraggio ed

aggiornamento effettivo del PDTA individuale di ciascuna paziente.



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L’infermiere di processo comunica la data e il luogo di inizio del percorso diagnostico

specifico per ciascuna paziente con sospetta o già accertata neoplasia (servizi specifici

dedicati per il PDTA ( Allegato 4).

Concluso l’iter diagnostico e/o in attesa di trattamento, la situazione clinica della paziente

viene discussa dal Team Multidisciplinare (MDT), che si riunisce settimanalmente, che

valuta congiuntamente la fase della malattia, l’indicazione terapeutica ed il trattamento

più idoneo. La paziente, che conclude la fase diagnostica con esami negativi per

neoplasia della mammella, esce dal percorso.

L’IdP, presente nelle riunioni del MDT, organizza la fase successiva del percorso

terapeutico assistenziale, come stabilito dal gruppo multidisciplinare.

Esistono differenti stadi di malattia o differenti stadi diagnostici che possono interessare

il paziente al momento dell’entrata nel PDTA della Mammella nella azienda e che

vengono riassunti come segue:

PAZIENTE IN VALUTAZIONE INIZIALE E STADIAZIONE

PAZIENTE IN VALUTAZIONE TERAPEUTICA

PAZIENTE IN TRATTAMENTO CHIRURGICO O MEDICO

PAZIENTE CON MALATTIA AVANZATA

PAZIENTE CON RECIDIVA DI MALATTIA

6.1.2. I fase : ACCESSO INDIRETTO

Le pazienti con sospetto clinico/radiologico di neoplasia mammaria accedono al PDTA

della Mammella direttamente attraverso gli ambulatori specialistici coinvolti all’interno

dell’Azienda e vengono poi indirizzati al CAS e inseriti nel corretto percorso diagnostico

e/o terapeutico.

Gli ambulatori di riferimento sono i seguenti:

- CHIRURGIA GENERALE (SENOLOGIA)

- ONCOLOGIA

- RADIOLOGIA

- CHIRURGIA PLASTICA

- GINECOLOGIA

6.1.3. II Fase: DIAGNOSTICA

Nella valutazione diagnostica, di una paziente con lesione mammaria, viene stabilita la

natura, la dimensione e la sede di quest’ultima nel modo più preciso possibile,

determinando il sospetto di malignità e la presenza di eventuali metastasi.

In questa fase è contemplato l’ausilio di metodiche strumentali (Allegato 5), come

l’ecografia (US), la mammografia (MX), la risonanza magnetica nucleare (RM), e

laddove necessario la scintigrafia nucleare, la linfoscintigrafia, la Radioguided Occult

Lesion Localization (ROLL), la biopsia del linfonodo sentinella (BLS) e la tomosintesi

(TAC).

Se è necessario, contestualmente agli esami di cui sopra, ci si può avvalere, per la

diagnostica tissutale, dell'esame citologico tramite ago-aspirato e\o della micro biopsia

con esame istologico o della biopsia tranciante con aspirazione con sistemi VABB e la

determinazione dei fattori prognostici (espressione ER, RP, Ki67 HER2).



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Ogni indagine senologica di I o di II livello conduce alla stesura di un referto che

permette di assegnare il reperto scaturito dall'esame diagnostico ad una delle classi BI-

RADS secondo la classificazione Breast Imaging-Reporting and data System1.

Figure professionali coinvolte nella fase II

a. L’infermiere di processo coordina l’accesso alla fase II, raccoglie dati e

coordina le fasi successive

b. Esame Radiologico/Medicina Nucleare

Medico Radiologo/Medico Nucleare = predispone e coordina esame,

compila referto

Infermiere Radiologia/Medicina Nucleare = assiste paziente, compila

cartella integrata, ritira referto, consegna cartella integrata e referto all’IdP.

c. FNAC/ Core biopsy

Radiologo = predispone e coordina esame, effettua prelievo

Chirurgo Senologo predispone e coordina esame, effettua prelievo nelle

macrobiopsie.

Infermiere = assiste paziente, gestisce campioni bioptici, ritira i referti e li

consegna all’IdP

Anatomopatologo = analizza campioni bioptici, compila referto

Il corretto inquadramento diagnostico del carcinoma della mammella si traduce in una

identificazione precisa delle caratteristiche del tumore, che sulla base degli esami

strumentali e cito/istopatologici, si traduce in:

a. Definizione dello stato clinico e patologico della malattia secondo il sistema TNM

b. Definizione dell’istotipo e del grado di differenziazione

c. Definizione dell’immunofenotipo e sottotipi genico-molecolari

6.1.4. III Fase: VALUTAZIONE MULTIDISCIPLINARE

La paziente, che ha terminato la fase II con la documentazione raccolta dal CAS, viene

inserita dall’Infermiere di processo nella lista dei pazienti che il team multidisciplinare

deve valutare. L’MDT è formato da professionisti sanitari dedicati, per la corretta presa in

carico della paziente, e presieduto da un coordinatore, con incarico di 2 anni:

Professionisti coinvolti nel MDT:

Infermiere di processo

Anatomo Patologo

Chirurgo Senologo

Chirurgo Plastico

Oncologo

Medico nucleare

Radiologo

Radioterapista

Ginecologo

1 Classificazione Breast Imaging-Reporting and data System

1. negativo = continua screening secondo linee guida

2. reperti benigni = continua screening secondo linee guida

3. reperti probabilmente benigni = follow up a 6 mesi

4. reperti sospetti = biopsia

5. reperti altamente sospetti per malignità = biopsia

6. malignità accertata mediante istologia = trattamento



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Per alcune pazienti vengono coinvolti nell’MDT altri professionisti:

Professionisti di integrazione all’MDT:

Terapia Antalgica e Cure palliative

Fisiatria

Psico-oncologia

Genetista

Altri ad hoc

Vengono discussi in ordine cronologico i seguenti gruppi di pazienti:

1. Pazienti ancora in iter diagnostico di sospetta malignità (incluso sottogruppo

pazienti con suscettibilità genetica)

2. Pazienti con accertata diagnosi in valutazione terapeutica

3. Pazienti dopo trattamento chirurgico o medico

4. Pazienti in fase di malattia avanzata

5. Pazienti con sospetta recidiva locale o sistemica

Al termine di ciascun incontro dell’MDT, viene redatto un referto da parte del

coordinatore con il sussidio del CAS nel quale viene riportato l’esito della discussione

dell’MDT e le indicazioni per ogni singolo caso clinico.

L’esito dell’MDT viene riportato in cartella e il CAS coordina l’iter conseguente del

paziente.

Le riunioni dell’MDT si tengono settimanalmente nell’aula della Direzione Medica del

Policlinico di Monserrato.

6.1.5. IV Fase: PAZIENTE CANDIDABILE A TRATTAMENTO CHIRURGICO

IdP contatta la paziente per fissare l’appuntamento per la comunicazione del referto

dell’MDT.

La paziente viene inserita nelle attività ambulatoriali del Chirurgo Senologo e del

Chirurgo Plastico a seconda dell’esito dell’MDT. Tutte le pazienti vengono

informate circa la possibilità di avere una ricostruzione mammaria immediata sia nel

caso di rimodellamenti successivi a chirurgia conservativa sia nel caso di indicazione

alla mastectomia con o senza linfoadenectomia e/o radioterapia.

La paziente viene informata dal Chirurgo Senologo e/Plastico e sulla diagnosi e/o al

trattamento. Lo stesso medico è disponibile anche successivamente per chiarimenti e

consigli sul trattamento della malattia e per chiarimenti sul percorso assistenziale che

il paziente seguirà.

Se la Paziente acconsente al trattamento proposto, viene informata del trattamento

chirurgico e raccolto il Consenso Informato. Viene inserita in lista d'attesa (sistema

informatico ADT-Sisar e lista d'attesa cartacea) dal Chirurgo Senologo e dal

Chirurgo Plastico, nel caso in cui sia prevista la Ricostruzione mammaria immediata.

La paziente inserita in lista di attesa, secondo PRIORITA' DI RICOVERO in

CLASSE A (entro 30 giorni) per patologia neoplastica accertata e/o avanzata, viene

inviata al servizio di pre-ospedalizzazione per gli accertamenti preoperatori.

L’IdP fornisce alla paziente una brochure contenente informazioni pratiche circa il

suo trattamento chirurgico e l'ospedalizzazione (Allegato 6).

PRE-OSPEDALIZZAZIONE

La paziente esegue il pre-ricovero entro giorni 15 giorni su indicazione del chirurgo

Senologo o del Chirurgo Plastico. L’IdP si accerta che tutta la documentazione sia

completa e che sia a disposizione del team chirurgico e infermieristico della pre-

ospedalizzazione.



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L'attività di pre-ospedalizzazione si svolge dal lunedì al venerdì dalle ore 7:30 alle

ore 13.30 presso l'ambulatorio di 140, piano 0 del Policlinico “Casula” di Monserrato

(sono 4 posti dedicati al PDTA mammella).

Nel corso della pre-ospedalizzazione, vengono eseguiti gli esami di valutazione

preoperatoria:

Esami ematochimici, esame emocromocitometrico e prove di coagulazione

per intervento chirurgico

ECG e consulenza cardiologica (entro 7 giorni dall’inizio della pre-

ospedalizzazione)

Rx Torace (solo su specifica richiesta, in relazione all’età e alle co-

morbidità del paziente);

Consulenza anestesiologica

Angio-TAC (solo su specifica richiesta se indicazione a ricostruzione

mammaria immediata microchirurgica).

Viene compilata la CARTELLA CLINICA da parte del team chirurgico che ha in

carico il paziente, con annessa la documentazione relativa allo stato clinico della

paziente.

Viene discusso il CONSENSO INFORMATO (personalizzato per patologia e co-

morbidità del paziente)

L’infermiere di processo informa e coinvolge la paziente sul ricovero, data e

modalità e percorso assistenziale durante la degenza.

Al termine della pre-ospedalizzazione la paziente viene convocata per il ricovero e il

trattamento chirurgico entro 20 giorni.

RICOVERO

Tutte le pazienti vengono convocate dal team chirurgico (mediante chiamata

telefonica) 5 giorni prima del ricovero e del trattamento chirurgico. Il programma

operatorio settimanale viene elaborato secondo criteri di priorità e secondo le

disposizioni del Surgery board (discussione del gruppo multidisciplinare)

settimanale.

Il RICOVERO, entro 30 giorni dalla diagnosi, avviene su 6 posti letto dedicati al

trattamento della patologia mammaria in condivisione tra la S.C. di Chirurgia

Generale e Endocrinologica e la S.C. di Chirurgia Plastica e Microchirurgia il giorno

prima dell'intervento chirurgico (Allegato 7), fatte salve situazioni particolari

(controllo di esami preoperatori – es. controllo routine ematochimica o profilo

coagulativo - o preparazione della paziente). Al momento del ricovero la paziente

viene accolta dal personale infermieristico del Blocco “D” che riceve informazioni

relative alla organizzazione del Reparto (orari per le visite, etc) ed alla preparazione

per l’intervento chirurgico della giornata successiva.

Nell'immediato postoperatorio la paziente riceve terapia analgesica e antibiotica

profilattica per 48 ore (nei casi di intervento chirurgico ricostruttivo con protesi e o

lembi liberi) e valutato con cadenza stretta e regolare dal personale medico e dal

personale infermieristico per accertare eventuali complicanze chirurgiche mediante

esame obiettivo ed esami laboratoristici o radiologici ove indicato.

Il personale infermieristico conosce (check list di sintomi da osservare e riferire),

osserva e segnala al medico la presenza di sintomi o segni di complicanze nelle ore

successive all'intervento. Convoca urgentemente il medico di guardia o curante al

letto del Paziente in caso di:



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abbondante perdita ematica dai drenaggi;

segni di possibili raccolte fluide

presenza di persistenza di dolore;

comparsa di ipotensione o ipertensione arteriosa, ridotta saturazione, dispnea,

vomito

segni clinici di anemia

Nella prima giornata postoperatoria il chirurgo informa la paziente delle condizioni

cliniche, dell’intervento chirurgico ed alla messa in evidenza di eventuali criticità

rilevate nel corso dello stesso. In caso di raccolte ematiche piccole si attende che si

risolva spontaneamente o con l’aiuto di lievi compressioni locali attraverso

medicazioni, se la raccolta ematica è abbondante o le perdite determinano un

abbassamento dell’emoblobina e se le condizioni cliniche lo richiedono, si

predispone la sala operatoria per la ri-esplorazione delle aree anatomiche interessante

dalla procedura chirurgica e l’eventuale perfezionamento dell’emostasi, laddove

indicato.

Prima della dimissione viene effettuato un controllo delle ferite e la eventuale

rimozione dei drenaggi che possono essere mantenuti anche dopo la dimissione in

accordo con un programma individuale di monitoraggio stretto a domicilio e

ambulatoriale.

GESTIONE SPECIALISTICA POSTOPERATORIA e DIMISSIONE

La paziente, al momento della dimissione dal reparto dopo la degenza, che in media

varia da 1 giorno fino a 1 settimana, in base alla procedura a cui è stata sottoposta,

dopo colloquio medico, riceve la lettera di dimissione. con le informazioni sul

trattamento della ferita nel postoperatorio e Sono rilasciati recapiti telefonici nel

caso di necessità.

In questa occasione la paziente viene informata dal personale Medico ed

Infermieristico sulla gestione della ferita chirurgica e le principali abitudini di vita da

assumere (alimentazione libera ma leggera, astensione dalla guida di autoveicoli,

riposo dalle attività lavorative impegnative). Vengono prenotate visite di controllo

clinico e di eventuale medicazione per tutte le pazienti a distanza di 7 giorni

dall'intervento chirurgico (Ambulatorio con accesso garantito e dedicato con

specifica agenda gestita direttamente dal Reparto Chirurgico di chirurgia senologica

o Plastica a seconda che vi sia stata o meno una procedura ricostruttiva). Viene

lasciato un riferimento (telefonico e logistico) per il trattamento per gli eventuali

inestetismi o problematiche inerenti la cicatrizzazione della ferita.

L’infermiere di processo raccoglie a questo punto tutta la documentazione che ha

accompagnato il paziente, dal primo accesso all’ambulatorio fino al controllo post-

dimissione, passando per gli accertamenti diagnostici, la valutazione

multidisciplinare, il prericovero, il ricovero e l’intervento chirurgico.

Entro 30 giorni dall'intervento chirurgico tutte le pazienti vengono convocate (o un

delegato nel caso siano impossibilitate a presenziare al colloquio) per la

comunicazione del REFERTO ISTOLOGICO e di eventuali ulteriori passaggi

diagnostici/terapeutici proposti dall’MDT.

6.1.5. V Fase – PAZIENTE CANDIDABILE A TRATTAMENTO MEDICO

Alla valutazione dell’MDT e dopo la dimissione successiva al trattamento chirurgico, per

ogni paziente sono valutate le indicazioni di terapie adiuvanti e/o altre indagini

strumentali necessarie per i trattamenti terapeutici che vengono comunicati al CAS e

all’IdP (ad esempio: chemioterapia, ormonoterapia, radioterapia, re intervento per



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esempio interessamento all’esame istologico definitivo di interessamento di neoplasia dei

margini di resezione chirurgica Allegato 8)

Se la neoplasia inizialmente non è operabile, come primo approccio, viene proposta un

trattamento medico, come la terapia neoadiuvante. La terapia neoadiuvante si adotta

anche per le neoplasie resecabili ma che possono beneficiare di una riduzione del volume

della massa tumorale in modo da rendere l’intervento meno demolitivo, o comunque

qualora la biologia tumorale renda già chiara l’indicazione alla terapia sistemica.

In sede di valutazione multidisciplinare (riunione MDT) viene decisa la necessità di

ulteriori indagini (e.g. indicazione a RMN se sospetto di malattia multicentrica). Sempre

in questa sede viene deciso se eseguire la ricerca del linfonodo sentinella o lo

svuotamento ascellare.

Per i pazienti candidabili a terapia neoadiuvante, la biopsia del linfonodo sentinella deve

essere eseguita in caso di negatività clinica e strumentale (ecografica) del cavo ascellare.

La biopsia del linfonodo sentinella può essere eseguita prima della terapia neoadiuvante o

al momento della chirurgia definitiva (che con la tecnica OSNA, disponibile nella nostra

Azienda, permette la valutazione immediata e la possibilità terapeutica della dissezione

ascellare contestualmente al trattamento chirurgico del tumore primario).

La visita oncologica e le terapie adiuvanti e neoadiuvanti chemioterapica e ormonali

vengono eseguite eseguita presso il Reparto di Oncologia Medica Blocco Q Policlinico

Duilio casula, Monserrato, Cagliari.

Figure professionali coinvolte nella fase IV

a) IdP coordina accesso a fase IV, raccoglie dati e coordina le fasi successive

b) Visita Oncologica

-Oncologo = predispone e coordina visita, compila referto

-Infermiere Oncologia = assiste paziente, compila cartella integrata, ritira

referto, consegna cartella integrata e referto all’IdP

c) Terapia Neoadiuvante o Chemioadiuvante

-Oncologo = predispone e coordina terapia

-Infermiere = assiste paziente, gestisce e somministra terapia, fornisce

nuovo appuntamento

6.1.6. VI Fase – PAZIENTE CANDIDABILE A TRATTAMENTO RADIOTERAPICO

(Allegato 9)

Le pazienti che devono praticare un trattamento radioterapico vengono inviate al servizio

di radioterapia dell’Ospedale “Businco”.

6.1.7. VII Fase - TRATTAMENTO DI RECUPERO E RIABILITAZIONE

La riabilitazione risulta fondamentale per il trattamento degli esiti e delle complicanze della

malattia. Il setting riabilitativo è utile per informare le pazienti sulle possibili strategie di recupero

funzionale e prevenzione del linfedema, anche tramite libretti informativi; è finalizzato inoltre a

sostenere la paziente durante il percorso di cura. L’intervento riabilitativo viene attivato in caso di

quadrantectomia o mastectomia con o senza linfadenectomia ascellare, ricostruzione immediata o

differita ed ogni qualvolta il medico specialista dell’equipe chirurgica-oncologica-radioterapica o

il medico di Medicina generale lo ritenga necessario.

Il trattamento riabilitativo nel post operatorio nelle pazienti affette da carcinoma mammario, è

focalizzato su questi aspetti:

1. la prevenzione/cura delle patologie di spalla (limitazioni funzionali, riduzione della mobilità

articolare del cingolo scapolo omerale fino alla congelatio spalla, alterazioni posturali,

scapola alata),



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2. gestione del linfedema quale grave complicanza del trattamento chirurgico e radioterapico

(fibrolinfosclerosi, linfangite, ma anche aderenze e fibrosi capsulari periprotesiche, aderenze

peri e cicatriziali),

3. gestione della fatigue.

6.1.8. VIII Fase TRATTAMENTO PSICONCOLOGICO

È previsto l’invio al servizio di psico-oncologia, per le pazienti che lo richiedono,

durante il percorso di malattia, ma anche il supporto psicologico al partner per favorire

una maggiore comunicazione all’interno della coppia e con figli minori. Viene prevista

una supervisione degli aspetti comunicativo-relazionali all’interno del team

multidisciplinare, degli interventi psico-educazionali multidisciplinari per pazienti e

partner, la promozione attività sociali, la collaborazione/integrazione con il volontariato

etc.

Le fasi particolarmente critiche per le pazienti sono:

la diagnosi e la condivisione piano terapeutico: processo di decision-making,

immediato post-chirurgico;

l’adattamento ai cambiamenti dell’immagine corporea, terapia pre e/o post-

operatoria: adattamento agli effetti collaterali,

l’impatto sul benessere psicologico e sulla qualità di vita, processo del counseling

genetico, gestione eventuale condizione di ereditarietà, richiesta di chirurgia

profilattica preventiva, survivorship: recupero traiettoria di vita e riabilitazione psico-

sociale.

6.1.9. Le Cure palliative

La paziente, nei casi previsti dalle linee guida, viene presa in carico dall’ambulatorio di

cure palliative, situato al Primo piano dell’Ospedale San Giovanni di Dio a Cagliari.

Le Cure Palliative sono cure attive rivolte al controllo del dolore, di tutti gli altri sintomi

che può manifestare un paziente affetto da una malattia oncologica o cronica progressiva

che non risponde più ai trattamenti clinici. Sono cure volte ad aiutare il paziente e i suoi

familiari per superare disagi di carattere psicologico-emozionale-sociale e spirituale in

modo da migliorare la qualità della vita (Allegato 10).

6.1.10. La Paziente finisce il percorso o continua con il Follow-up

La Paziente viene affidata all’Oncologo e prosegue il suo percorso con il follow-up. Il

medico oncologo continua il monitoraggio e coinvolge l’MDT nelle situazioni di recidiva

o di malattia sistemica. La paziente viene seguita con scadenze trimestrale, semestrali o

annuali dal chirurgo senologo o dal chirurgo plastico per il follow-up chirurgico ed

eventuali revisioni chirurgiche o successivi interventi (ad esempio: revisioni cicatriziali,

simmetrizzazione delle mammelle, ricostruzione del complesso areola-capezzolo,

lipofilling).

7. Indicatori

Allo scopo di valutare l'implementazione del percorso e la pratica clinica per un monitoraggio e/o

miglioramento della diagnosi e trattamento del Paziente affetto da neoplasia della mammella nella

Azienda Ospedaliero-Universitaria di Cagliari, si individuano i seguenti indicatori di processo e

di risultato che verranno periodicamente verificati.



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FASE INDICATORI STANDARD

SOGLIA / VALORE DI

RIFERIMENTO

Indicatori

Generali di

processo

Frequenza degli incontri del team multidisciplinare

settimanale Settimanale

Pazienti discussi nell’MDT 90%

Pazienti inserite nel percorso/anno Attesi 150

Pazienti con referto citologico/istologico positivo visitate

entro 10gg dall'esecuzione della procedura (inizio

percorso)

90%

Pazienti sottoposte ad intervento entro 30 giorni dalla

prenotazione dell'intervento

80 %

Pazienti sottoposte a re-intervento entro 90 giorni dopo

intervento chirurgico conservativo

10 %

Pazienti sottoposte a ricostruzione immediata per

intervento demolitivo per carcinoma infiltrante

70%

Pazienti sottoposti a trattamento chemioterapico entro 30

giorni dall’indicazione

80%

Pazienti sottoposti a intervento chirurgico dopo

chemioterapia neoadiuvante entro 40 giorni

90%

Pazienti sottoposti a radioterapia antro 12 settimane

dall’indicazione

80%

Indicatori di

performance

chirurgica

Pazienti sottoposte ad intervento chirurgico attesi 150

% delle Pazienti con emorragia/sanguinamento entro 24-36 ore dall'intervento

<10%

Pazienti dimessi entro 48h dopo intervento conservativo e

linfonodo sentinella

70%

8. Allegati

Allegato 1. Epidemiologia tumore della mammella

Allegato 2 (a/h). Criteri di ingresso nel percorso e macro-fasi del processo

Allegato 3: Brochure informativa PDTA

Allegato 4. Numero di attività ambulatoriali settimanali dedicate per specialità

Allegato 5: Esami Strumentali

Allegato 6. Brochure infermieristica su ricovero

Allegato 7. Trattamento chirurgico

Allegato 8. Trattamento medico

Allegato 9. Trattamento Radioterapico dopo mastectomia

Allegato 10. Cure Palliative



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Allegato 1 . Epidemiologia tumore della mammella

Si stima che nel 2017 in Italia sono stati diagnosticati poco più di 369.000 nuovi casi di tumore

maligno di cui circa 192.000 negli uomini e 177.000 (46%) nelle donne. Escludendo i tumori

della cute (non melanomi), negli uomini prevale il tumore della prostata che rappresenta il 18% di

tutti i tumori diagnosticati; seguono il tumore del colon-retto (16%), il tumore del polmone

(15%), della vescica (11%) e delle vie urinarie (5%). Tra le donne il tumore della mammella

rappresenta il 28% delle neoplasie femminili, seguito dai tumori del colon-retto (13%), del

polmone (8%), della tiroide (6%) e del corpo dell’utero (5%). Nelle donne il cancro della

mammella rappresenta la neoplasia più frequente in tutte le classi di età, sebbene con percentuali

diverse (41% nelle giovani vs 22% nelle anziane)

Il tumore della mammella è la prima causa di morte oncologica per le donne in tutte le fasce

di età rappresentando il 29% dei decessi tra le giovani (0-49 anni), il 21% tra le adulte (50-69

anni) e il 16% tra le donne in età superiore a 70 anni.

Nel 2017, sono oltre 3 milioni e trecentomila (3.304.648) gli italiani che vivono dopo una

diagnosi di tumore, che rappresentano il 5,4% dell’intera popolazione italiana (uno su 19). Un

milione e mezzo sono maschi (1.517.713), pari al 46% del totale e al 5,1% della popolazione

maschile, e 1.786.935 femmine (54% dei casi prevalenti e 5,6% della popolazione femminile). La

diagnosi di tumore della mammella è di gran lunga la più frequente nelle donne prevalenti:

sono 766.957 ad aver avuto questa esperienza, quasi la metà (43%) del totale.

La sopravvivenza a 5 anni è aumentata rispetto a quella dei casi diagnosticati nei quinquenni

precedenti sia per gli uomini (54% nel 2005-2009 contro il 51% nel 2000-2004, il 46% nel ’95-

’99 e il 39% nel ’90-’94) sia per le donne (rispettivamente 63% vs 60%, 58% e 55%). Su questo

risultato positivo complessivo ha influito il miglioramento della sopravvivenza per alcune

delle sedi tumorali più frequenti: colon-retto (attualmente 65% per entrambi i sessi),

mammella femminile (87%), prostata (91%).

Fattori di rischio Il rischio di ammalare di carcinoma della mammella aumenta con l’aumentare dell’età, con una

probabilità di sviluppo di cancro al seno del 2,4% fino a 49 anni (1 donna su 42), del 5,5% tra 50

e 69 anni (1 donna su 18) e del 4,7% tra 70 e 84 (1 donna su 21).Tabella 14 Questa associazione

con l’età potrebbe essere legata al continuo e progressivo stimolo proliferativo endocrino che

subisce l’epitelio mammario nel corso degli anni, unito al progressivo danneggiamento del DNA

e all’accumularsi di alterazioni epigenetiche con alterazione dell’equilibrio di espressione tra

oncogeni e geni soppressori. La curva di incidenza cresce esponenzialmente sino agli anni della

menopausa (intorno a 50-55 anni) e poi rallenta con un plateau dopo la menopausa, per poi

riprendere a salire dopo i 60 anni: tale andamento è legato sia alla storia endocrinologica della

donna sia alla presenza e alla copertura dei programmi di screening mammografico.

Incidenza

Si stima che nel 2017 sono stati diagnosticati in Italia circa 50.000 nuovi casi di carcinomi della

mammella femminile. Non considerando i carcinomi cutanei, il carcinoma mammario è la

neoplasia più diagnosticata nelle donne, in cui circa un tumore maligno ogni tre (28%) è un

tumore mammario. Considerando le frequenze nelle varie fasce d’età, i tumori della mammella

rappresentano il tumore più frequentemente diagnosticato tra le donne sia nella fascia d’eta 0-49

anni (41%), sia nella classe d’età 50-69 anni (35%), sia in quella più anziana +70 anni

(22%).Tabella 7 Il trend di incidenza del tumore della mammella in Italia appare in leggero

aumento (+0,9% per anno) mentre continua a calare, in maniera significativa, la mortalità (-2,2%

per anno). Analizzando le fasce di età più giovani, si osserva che nella fascia di età 35-44

l’incidenza appare stabile, ma qui la mortalità cala (-2,2% per anno). L’ampliamento della

popolazione target dello screening mammografico in alcune regioni (tra cui Emilia-Romagna e

Piemonte), rende ragione dell’aumento significativo dell’incidenza nella classe di età 45-49, dove

peraltro la mortalità si abbassa dell’1,6%. Nella fascia di età oggetto di screening sul territorio

nazionale (50-69 anni), l’’incidenza è stabile e la mortalità cala dell’1,8%. Nelle ultrasettantenni



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si osserva un aumento dell’incidenza dell’1,4% e una stabilità della mortalità. La malattia

presenta un’ampia variabilità geografica, con tassi più alti, fino a 10 volte, nei Paesi

economicamente più avanzati. L’incidenza del carcinoma mammario ha presentato una flessione

in molte aree del mondo intorno al Duemila. La significativa riduzione di incidenza osservata

negli USA nel 2003 nelle donne con età ≥50 anni, e prevalentemente per i tumori

ormonoresponsivi, è stata messa in relazione alla riduzione di prescrizioni di terapia ormonale

sostitutiva in menopausa dopo la pubblicazione dei risultati dello studio WHI4 (che avevano

evidenziato un’aumentata incidenza di tumori invasivi mammari e di malattie cardiovascolari con

l’uso di una terapia ormonale contenente estro-progestinici). In Italia tale iniziale riduzione di

incidenza, considerando la minore diffusione della terapia ormonale sostitutiva tra le donne in

menopausa, viene principalmente riferita all’effetto di saturazione dell’incidenza determinata dai

primi round dei programmi di screening mammografico,5 che nella seconda metà degli anni ’90

hanno interessato ampie aree del Paese. Le differenze tra macro-aree osservate nel periodo 2008-

2013, che confermano una maggiore incidenza al Nord (162,2 casi/100.000 donne) rispetto al

Centro (143,2 casi/100.000 donne) e al Sud-Isole (124,5 casi/100.000 donne), esprimono la

somma dei diversi fattori in gioco, dalla diversa diffusione dello screening mammografico alle

disomogeneità nella presenza dei fattori di rischio precedentemente indicati.

Mortalità

Anche per il 2017 il carcinoma mammario ha rappresentato la prima causa di morte per tumore

nelle donne, con 12.201 decessi (fonte ISTAT). È’ la prima causa di morte nelle diverse età della

vita, rappresentando il 30% delle cause di morte oncologica prima dei 50 anni, il 22% tra i 50 e i

69 anni e il 15% dopo i 70 anni. Si osserva una continua tendenza alla diminuzione della

mortalità per carcinoma mammario (-2,2%/anno), attribuibile alla maggiore diffusione dei

programmi di diagnosi precoce e quindi all’anticipazione diagnostica e anche ai progressi

terapeutici. Le differenze di mortalità osservate tra le diverse macro-aree italiane sono abbastanza

limitate, con un tasso standard di 37,6 casi ogni 100.000 al Nord, 31,8 casi al Centro e 34,1 casi al

Sud-Isole. Sopravvivenza La sopravvivenza a 5 anni delle donne con tumore della mammella in

Italia è pari all’87%. Non presenta eterogeneità elevata tra fasce di età: la sopravvivenza a 5 anni

è pari al 91% nelle donne giovani (15-44 anni), 92% tra le donne in età 45-54 anni, 91% tra le

donne in età 55-64, 89% tra le donne in età 65-74 anni, leggermente inferiore, 79%, tra le donne

anziane (75+). Si evidenziano livelli leggermente inferiori nel Meridione: Nord Italia (87-88%),

Centro (87%) e Sud (85%). La sopravvivenza dopo 10 anni dalla diagnosi è pari all’80%.

Prevalenza Complessivamente in Italia vivono 767.000 donne che hanno avuto una diagnosi di

carcinoma mammario, pari al 43% di tutte le donne che convivono con una pregressa diagnosi di

tumore e pari al 23% di tutti i casi prevalenti (uomini e donne). Tra queste donne, la diagnosi è

stata formulata da meno di 2 anni nel 15% dei casi, tra 2 e 5 anni nel 20%, tra 5 e 10 anni nel

26%, oltre i 10 anni nel 40%. La proporzione di questa casistica è maggiore nelle donne con età

oltre i 75 anni (5.455 persone ogni 100.000 abitanti, il 17% in più della classe 60-74 e oltre il

doppio rispetto alle 45-59enni) e nel Nord Italia (2.495/100.000 nel Nord-Ovest, 2.332/100.000 nel

Nord-Est, 1.749/100.000 nel Centro e 1.356/100.000 nel Sud-Isole).

Sardegna

Il tumore della mammella è la neoplasia più diffusa nel sesso femminile ed il secondo per

incidenza nel totale della popolazione, dopo il tumore del colon-retto: nel 2016 si calcola siano

stati diagnosticati in Italia circa 50.000 nuovi casi di tumore mammario, contro i circa 52.400 del

tumore colo-rettale che, pero riguarda entrambi i sessi. La probabilità di ammalarsi di tumore

della mammella aumenta progressivamente con l’età. In base ai dati del registro tumori sono

stimabili in Sardegna un numero di nuovi casi pari a circa 1.200-1.300 per anno. I casi

prevalenti (persone viventi a cui è stato diagnosticato un carcinoma mammario) si stima siano in

Sardegna circa 15.000, numero che, per buona parte, risulta ancora in follow up (9-10.000 circa

a 10 anni dalla diagnosi) e che, quindi, gravita sui servizi di senologia clinica.



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Allegato 2a. LA VALUTAZIONE E STADIAZIONE DELLA PAZIENTE

PAZIENTE

MMG

SPECIALISTA

CAS

LESIONE MALIGNA O

SOSPETTA

ESAME CLINICO

+ /- ECOGRAFIA

ESCE DAL

PDTA

ESAMI

DIAGNOSTICI E/O

STADIAZIONE

BI-RADS 1-2

VALUTAZIONE MULTIDISCIPLINARE

(1)

BI-RADS 4-5

RICHIEDE

MICROISTOLOGIA

E/O CITOLOGIA?

LESIONE

MALIGNA?

FOLLOW UP

BI-RADS 3

ESCISSIONE?

LESIONE

MALIGNA?

MICROISTOLOGIA

E /O CITOLOGIA

PAG 2

SI

SI

SI

SI

SI

NO

NO

NO

NO

SI

NO



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Allegato 2b. LA PAZIENTE IN VALUTAZIONE TERAPEUTICA

TUMORE

OPERABILE COME

PRIMO APPROCCIO?

CANDIDABILE ALLA CHT

NEOADIUVANTE?

MALATTIA

METASTATICA?

TUMORE

RESECABILE

?

NO

PAG 1

VALUTAZIONE

MULTIDISCIPLINARE

(2)

VISITA ONCOLOGICA

+ STADIAZIONE

TERAPIA

NEOADIUVANTE

RIVALUTAZIONE

STRUMENTALE

VALUTAZIONE

MULTIDISCIPLINARE

(2)

PAG 3

PAG 4

SI

SI

NO

SI

SI

NO



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Allegato 2c. PAZIENTE IN TRATTAMENTO CHIRURGICO O MEDICO

PAG 2


RADIOTERAPIA?

RADIOTERAPIA

MASTECTOMIA

SENZA

RICOSTRUZIONE

MASTECTOMIA E

RICOSTRUZIONE

IMMEDIATA

ANALISI ISTOLOGICA ED

IMMUNOISTOCHIMICA

VALUTAZIONE

MULTIDISCIPLINARE (3)

CHIRURGIA

CONSERVATIVA

NECESSITA’

TERAPIA

ADIUVANTE?

TERAPIA ADIUVANT

FOLLOW UP

VALUTAZIONE

MULTIDISCIPLINARE (3)

NECESSITA’

CHIRURGIA

RICOSTRUTTIVA???

CHIRURGIA

RICOSTRUTTIVA

RIPRESA DI

MALATTIA?

PAG 5

SI

SI

SI SI

NO

NO

NO



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Allegato 2d. PAZIENTE CON MALATTIA AVANZATA

VALUTAZIONE

MULTIDISCIPLINARE

(4)

TRATTAMENTO

LOCO-

REGIONALE?

CHIRURGIA CANDIDABILE

A

TRATTAMENTO MEDICO?

TERAPIA MEDICA

CURE PALLIATIVE

FOLLOW UP

SI

SI NO

NO



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Allegato 2e. PAZIENTE CON RECIDIVA DI MALATTIA

PAG 3


(5)

TRATTAMENTO

LOCO-

REGIONALE?

CHIRURGIA

CANDIDABILE

A

TRATTAMENTO MEDICO?

TERAPIA MEDICA

CURE PALLIATIVE

FOLLOW UP

SI

NO

SI

NO



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Allegato 3: Brochure informativa PDTA



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Allegato 4. Numero di attività ambulatoriali settimanali dedicate per specialità:

10 Chirurgia Generale e Endocrinologica

4 Chirurgia Plastica

8 Oncologia medica

12 Ecografia

8 Mammografia

6 RM

2 Ginecologia

2 Ambulatorio di Cure Palliative



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Allegato 5: Esami Strumentali

A) Esami strumentali Diagnostici

In accordo con le principali società Scientifiche Nazionali (SIRM, FONCAM) ed Internazionali

(RCR, ACR) i protocolli diagnostici da applicare presso la struttura complessa di Diagnostica per

immagini , al fine di coniugare efficacia ed efficienza nelle principali situazioni cliniche nel

rispetto dell’evoluzione delle conoscenze e delle tecnologie, sono i seguenti:

In presenza di sospetto clinico di carcinoma (nodulo, retrazione-ispessimento cute-capezzolo,

Paget ecc.):

La mammografia (MX), preferibilmente digitale con tecnica FFDM, è indagine di elezione

e preliminare a qualsiasi ulteriore test diagnostico.

Da associare ad ecografia (US) nell’ambito della tripletta diagnostica(MX+US+FNAC/B) o

in caso di MX non risolutiva (es. densità diffusa o focale).

In casi selezionati utile completamento diagnostico con Mammografia 3D-Tomosintesi ed

agobiopsie VABB guidate in eco/stereotassi o Tomobiopsy.

US esame preliminare in donna giovane (specie se a basso sospetto clinico), in gravidanza o

allattamento. Risonanza magnetica (MRM) e scintigrafia (MN) da riservare a strutture altamente

specialistiche quali , secondo protocolli validati e continuamente aggiornati alla luce delle nuove

conoscenze e tecnologie, in grado di gestire l’eventuale successivo iter diagnostico • sospetto

clinico di carcinoma in portatrici di protesi: sarebbe opportuno che tale tipologia di soggetti

(portatrici di protesi) fossero studiate con MRM per la particolare validità diagnostica di tale

esame nella specifica popolazione.

MX ed US, sebbene raccomandate, possono presentare, in particolare la prima, evidenti

limitazioni diagnostiche:

dolore/tensione generalizzato ciclico e non: preliminare valutazione clinica ed anamnestica.

MX puo essere indicata in rapporto all’età, alla storia familiare/personale; US non indicata

di routine

flogosi acuta: US indicata come primo esame in particolare per valutare eventuali ascessi e

come supporto per manovre interventistiche.

MX nel sospetto clinico o strumentale di carcinoma

secrezione: preliminare valutazione clinica ed anamnestica. In caso di sospetto clinico è

indicata MX, es. citologico del secreto ed eventuale galattografia.

Non evidenza clinica per US che puo risultare indicata nell’impossibilità ad eseguire

galattografia. MRM ancora in fase di validazione in questa situazione clinica.

stadiazione pre terapia:

- MX ed US indicate per stadiazione locale.

- MRM indicata nel sospetto (non certezza) clinico/strumentale di

multicentricità/multifocalità o bilateralità e nel monitoraggio delle chemioterapia

neoadiuvante per carcinomi localmente avanzati.

- CT total body e scintigrafia ossea, o se del caso PET nei tumori con elevata probabilità di

metastasi a distanza,

- Rx mirati per metastasi a distanza solo su decisionalità multidisciplinare

follow-up di pz con neoplasia:

- MX annuale (eventuale associazione US).

- MRM a chiarimento di specifici problemi;

- PET nella valutazione della risposta metabolica alla terapia e caratterizzazione di lesioni

dubbie alle altre indagini.

La mammografia rappresenta sicuramente l’esame strumentale principale per la diagnosi di

neoplasia mammaria, eventualmente integrata con ecografia mammaria e con lo studio ecografico

dei cavi ascellari pre-operatoria.



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Il mammografo digitale deve prevedere le seguenti caratteristiche:

• ingrandimenti diretti con microfuoco

• Tomosintesi e/o dual energy per esecuzione in casi selezionati di mammografia con MdC

• supporti stereotassici per agobioopsie

• monitor dedicati per la refertazione, con possibilita’ di rielaborazione dati (post-processing)

L’ecografia deve essere eseguita con ecografo di ultima generazione e con sonde dedicate

ad alta frequenza (>=10Mhz); è preferibile che sia previsto un programma di

rielaborazione immagini in 3D.

Deve inoltre prevedere moduli eco-colorDoppler e possibilmente anche di

elastosonografia.

La RMN mammaria è da considerare una metodica integrata nella ricerca di un carcinoma

occulto, nella stadiazione loco-regionale (multicentricità, multifocalità, infiltrazione del

muscolo pettorale, linfonodi regionali), in caso di neoplasia localmente avanzata o di

chemioterapia neo-adiuvante.

Tale metodica è anche l’indagine più sensibile per valutare l’estensione del tumore

invasivo ed ha permesso di evidenziare altri focolai neoplastici inattesi nel 16% delle

pazienti.

La RM deve possedere i seguenti requisiti:

• intensità di campo 1.5-3 Tesla

• bobine dedicate

• sequenze dedicate per spettroscopia

• sistema di localizzazione stereotassica per biopsie vuoto-assistite e/o localizzazione

prechirurgica

Tali metodiche strumentali devono inoltre consentire la possibilità di effettuare procedure

interventistiche di caratterizzazione cito-istologica e di localizzazione prechirurgica.

Una stadiazione pre-operatoria con esami strumentali (ecografia epatica, rx torace, scintigrafia

ossea) non è strettamente necessaria in assenza di sintomi e/o segni di malattia sistemica nelle

pazienti a basso rischio di recidiva (N-).

Nelle pazienti a più alto rischio di recidiva (N+, T3-T4) o con segni clinici o di laboratorio

sospetti per la presenza di localizzazioni secondarie è indicata una stadiazione biochimica e

strumentale completa con marcatori tumorali (CEA, CA 15-3), radiografia standard o TC del

torace, ecotomografia o TC o RMN epatica e scintigrafia

La ricerca scintigrafica del lindonodo sentinella (RLS) trova indicazione nei tumori T1 e

T2 con linfonodi ascellari clinicamente/ecograficamente negativi.

L’applicazione della tecnica per neoplasie più voluminose (T3-T4) è controversa. Sono

presenti in letteratura limitate evidenze scientifiche che riportano valori di accuratezza

accettabili in termini di “False Negative Rate” (FNR), anche per i tumori ≥ 5 cm (1).

Pertanto, in considerazione del basso livello di evidenza, gli esperti dell'ASCO non

raccomandano l'utilizzo routinario della del Linfonodo Sentinella (RLS) nei T3-T4.

Tuttavia, gli stessi esperti sottolineano che è possibile offrire la tecnica della RLS nel

singolo paziente appartenente a questa categoria quando, sulla base del giudizio clinico

espresso in un contesto multidisciplinare, i benefici attesi dall'esame superino per

importanza i potenziali limiti della metodica se applicata a questo sottogruppo di pazienti

(2,3). Tumori multicentrici/multifocali

La RLS puo essere offerta alle pazienti con pregressa biopsia diagnostica o escissionale e

nelle pazienti con pregresso intervento chirurgico mammario e/o ascellare

La RLS trova indicazione nelle pazienti affette da carcinoma mammario operabile prima

di una terapia sistemica neo-adiuvante (NACT). La procedura puo essere offerta anche

alle pazienti dopo NACT, ma in questo caso la tecnica risulta meno accurata in termini di

FNR. Per questo motivo, nonostante vi siano crescenti evidenze in letteratura che

dimostrano che la BLS dopo NACT possa essere considerata accettabile, non dovrebbe

essere utilizzata come pratica di routine ma preferenzialmente in protocolli clinici



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controllati e/o sulla base del giudizio clinico espresso in un contesto multidisciplinare,

quando i benefici attesi dall'esame superino per importanza i potenziali limiti della

metodica, se applicata a questo sottogruppo di pazienti.

Altro argomento oggetto di controversia è l’applicazione della BLS in pazienti con

iniziale malattia metastatica linfonodale che dopo NACT risultano essere sottostadiati

(yN0).

Controindicazioni:

• Forme infiammatorie di tumore della mammella

• Presenza di infezione locale o franco processo infiammatorio nel sito di

somministrazione del radiofarmaco.

• Incapacità del paziente a cooperare con la procedura

• La presenza di linfonodi ascellari palpabili rappresenta una controindicazione relativa

essendo il 40% dei pazienti indenni da malattia linfonodale metastatica. La BLS potrebbe

essere applicata in questi pazienti dopo esame ecografico ed eventuale valutazione

citologica/bioptica. In ogni caso nel corso della ricerca radioguidata del Linfonodo

Sentinella, la presenza intraoperatoria di linfonodi ascellari palpabili implica la loro

rimozione chirurgica e valutazione istopatologica, anche (e soprattutto) nel caso non

risultassero radioattivi (4).

• La gravidanza è una controindicazione relativa, non assoluta per la bassa dose di

esposizione al feto N.B. 1) L’esame non è controindicato in gravidanza quando i benefici

attesi dall’esame superino per importanza il rischio di danni fetali da radiazione, peraltro

molto modesto. Tuttavia, come tutti gli esami che utilizzano radiazioni ionizzanti, la

ricerca del linfonodo sentinella in gravidanza deve essere “giustificata” da un effettivo

beneficio per la paziente, senza eccessivo rischio di esposizione per il feto, adottando tutti

gli accorgimenti tecnici al fine di ridurre al minimo possibile l’attività somministrata (per

esempio utilizzando protocolli single-day ecc.). È quindi importante valutare

l’opportunità di eseguire l’esame caso per caso in un contesto multidisciplinare, tenendo

conto di altre variabili clinico-prognostiche e chirurgiche che possono guidare la

decisione (stadiazione della malattia, ecc.). 2) Precauzione: nel caso di donna in

allattamento è raccomandata la sospensione dell’allattamento per le 24 ore successive

all’esame scintigrafico.

Procedure pre-esame:

• Verifica dell’appropriatezza del quesito clinico • Raccolta delle informazioni

anagrafiche, clinico-anamnestiche e strumentali inerenti il quesito clinico. • Verifica e

valutazione di esami di imaging inerenti la patologia di base • Verifica di corretta

comprensione da parte del paziente delle caratteristiche dell’indagine richiesta e sue

modalità di svolgimento • Non è richiesta una particolare preparazione del paziente

Radiofarmaci:

• Colloidi di albumina umana marcati con 99mTc:sono radiofarmaci che vengono iniettati

(con diverse possibili modalità di somministrazione) perilesionalmente nella mammella

sede del tumore, e rilevati intraoperatoriamente a livello linfonodale mediante l’utilizzo di

una sonda per chirurgia radioguidata. Una volta immessi nel sistema linfatico, hanno

una cinetica di distribuzione la cui velocità è inversamente proporzionale alle dimensioni

delle particelle; più lenta per i macrocolloidi (diametro maggiore di 200 nanometri) più

rapida per i nanocolloidi (<100 nm). Attraverso i vasi linfatici afferenti, i radiocolloidi

raggiungono i linfonodi dove rimangono intrappolati mediante processi di fagogitosi

attiva da parte dei macrofagi che rivestono gli spazi sinusoidali. Questo permette al

radiocolloide di poter essere rilevato all’interno del linfonodo fino a più di 24 ore dalla

sua somministrazione. Il radiocolloide più frequentemente utilizzato in Europa è stato il

Nanocoll®, perché il primo ad essere messo in commercio con l’indicazione all’uso.

Nanocoll®, oggi è affiancato da altri 2 medicinali con i nomi commerciali di Nanotop® e

Nanoalbumon®, autorizzati in Europa e anche in Italia, per la stessa indicazione, cioè la

diagnosi del Linfonodo Sentinella nel tumore della mammella

•99mTc-Tilmanocept (Lymphoseek®) è un nuovo radiofarmaco, registrato



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recentemente con A.I.C, avente come bersaglio biologico il “Linfonodo Sentinella”. Il

99mTc-Tilmanocept si lega specificamente alle proteine dei recettori di legame per il

mannosio (CD206), che risiedono sulla superficie dei macrofagi che sono presenti in

concentrazioni elevate a livello linfonodale. Il tilmanocept è una macromolecola

composta da più unità di acido dietilentriamminopentacetico (DTPA) e mannosio,

ciascuna sinteticamente legata ad uno scheletro di destrano da 10kDa. Il mannosio agisce

da substrato per il recettore, mentre il DTPA serve da agente chelante per la marcatura

con tecnezio. Il diametro medio di tilmanocept è 7 nm e queste piccole dimensioni

molecolari consentono una rapida e costante clearance del radiofarmaco dal sito

d’iniezione.

Modalità di somministrazione del radio farmaco:

Profonda: peri-tumorale, intra-tumorale. • La somministrazione intra-tumorale del

radiofarmaco non è raccomandata perché implica l’utilizzo di attività e volumi

eccessivamente elevati. Inoltre questa modalità di somministrazione si associa ad una

lenta cinetica di distribuzione del radiofarmaco dalla sede di somministrazione (in taluni

casi ad assenza di drenaggio linfatico). • L’iniezione peri-tumorale è considerata la

modalità di riferimento per la visualizzazione del drenaggio linfatico della lesione

mammaria in quanto il radiofarmaco è iniettato nelle immediate vicinanze del sistema

linfatico che drena direttamente la linfa proveniente dal tumore. Inoltre consente la

visualizzazione delle stazioni linfonodali extra-ascellari, con particolare riferimento ai

linfonodi della catena mammaria interna. Nei casi di lesioni non palpabili è necessario

effettuare l’iniezione del radiofarmaco sotto guida radiologica (ecografia oppure

stereotassica).

Superficiale: intradermica, subdermica, peri-areolare/subareolare • L’iniezione

intradermica/subdermica (dose singola sulla proiezione cutanea della sede del tumore), la

peri-areolare (dose singola nel quadrante mammario sede del tumore e nel caso di lesioni

multifocali) la subareolare (dose singola o frazionamento della dose in più aliquote nei 4

punti cardinali dell’areola, utilizzata nelle forme multicentriche/multifocali e nei casi di

pregresso intervento chirurgico mammario) rappresentano certamente le modalità di

somministrazione del radiofarmaco più comunemente utilizzate perché presentano

numerosi vantaggi: a) facilità di esecuzione e rapido drenaggio dal sito d’iniezione; b)

rapida visualizzazione del/i linfonodo/i sentinella; c) migliore accuratezza della tecnica in

termini di “Identification Rate” d) utilizzabili nei casi di lesioni non palpabili. Il limite

maggiore delle modalità superficiali di somministrazione del radiofarmaco è

rappresentato dalla scarsa possibilità di rilevare linfonodi extra-ascellari.

Protocollo di Acquisizione Considerazioni generali: l’imaging linfoscintigrafico preoperatorio, sia

con modalità planare che con tecnica SPECT/TC, ha lo scopo di studiare il drenaggio linfatico del

tumore, individuare le stazioni linfoghiandolari a rischio di metastasi (ascellari e della catena

mammaria interna), ed individuare nell’ambito di ognuna di essa il/i Linfonodo/i Sentinella. La

SPECT/TC non sostituisce la linfoscintigrafia planare per l'identificazione del/i Linfonodo/i

Sentinella piuttosto deve essere considerata una modalità complementare, l’interpretazione di

entrambe le modalità è necessaria per un’ottimale pianificazione dell’intervento chirurgico La

SPECT/TC migliora l’accuratezza della metodica sia in termini di sensibilità, sia fornendo precise

informazioni riguardo la localizzazione topografica del/i Linfonodo/i Sentinella. La SPECT/TC

è particolarmente indicata nei casi di a) assente/scarsa visualizzazione del Linfonodo Sentinella

all’imaging planare; b) casi di inaspettato/aberrante drenaggio linfatico c) migliore

caratterizzazione delle stazioni linfonodali extrascellari.

Apparecchiatura :

Fase preoperatoria: in Medicina nucleare Gamma camera a grande campo fornita di collimatore

a fori paralleli per bassa energia ad alta risoluzione (LEHR), • Acquisizione di immagini planari

statiche La localizzazione spaziale del linfonodo sentinella puo essere facilitata dall’uso di una

sorgente radioattiva puntiforme che traccia il profilo del corpo. Utilizzando una sorgente

radioattiva puntiforme si traccia sulla cute con inchiostro indelebile la proiezione cutanea del/i

Linfonodo/i Sentinella nelle varie proiezioni. In casi particolari è completata dall’acquisizione



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con tecnica SPECT/TC .

Report preoperatorio : Analisi qualitativa o visiva. L’analisi ha lo scopo di valutare la

distribuzione e la direzione del drenaggio linfatico ascellare, il numero dei rispettivi linfonodi

radioattivi visualizzati. Sulla base del rapporto tra le vie linfatiche evidenziate e il numero di

linfonodi radioattivi si individua/individuano il/i Linfonodi Sentinella. Valutare eventuale

visualizzazione di stazioni linfonodali extrascellari. Lo studio SPECT/TC migliora

l’interpretazione ed incrementa l’accuratezza diagnostica dell’esame fornendo l’esatta

localizzazione topografica del/i Linfonodo/i Sentinella rispetto alle strutture anatomiche

circostanti

Ricerca intraoperatoria: • La ricerca intraoperatoria del linfonodo sentinella prevede 4 fasi: 1)

conteggio radioattivo esterno a cute integra, 2) conteggio sulla breccia ( discrezionale) 3)

Identificazione ed asportazione del/i linfonodo/i sentinella, 4) Check del letto di resezione.

Conteggio radioattivo esterno. La tecnica chirurgica prevede un conteggio radioattivo esterno,

mediante sonda per chirurgia radioguidata inserita in una guaina sterile da parte del chirurgo, che

pratica una piccola incisione nella regione cutanea dove è massima la registrazione dei conteggi

radioattivi. Identificazione ed asportazione del/i Linfonodo/i Sentinella. La ricerca del

“linfonodo sentinella” viene eseguita, muovendo delicatamente la sonda per chirurgia

radioguidata all’interno della breccia chirurgica al fine di identificate la regione con la massima

radioattività, corrispondente al linfonodo sentinella più “caldo”. Una volta rimosso, i conteggi

“ex-vivo” del linfonodo più radioattivo forniranno un “cut off” relativo di riferimento, in modo da

asportare i soli linfonodi con radioattività ≥ di questa soglia. Raccomandato cut off al 10% .

Check del letto di resezione. Fase finale e conclusiva della procedura intraoperatoria: il letto di

resezione viene sondato di nuovo per verificare che la radioattività residua sia al di sotto del “cut

off” di riferimento.

Report finale: Poiché la fase intraoperatoria della procedura di biopsia del linfonodo sentinella è

intrinsecamente legata all’atto medico-nucleare preliminare (referto pre-operatorio della

linfoscintigrafia), l’intera procedura di chirurgia radioguidata si conclude in sala operatoria con la

stesura da parte del Medico Nucleare del Report Finale della Ricerca del Linfonodo sentinella che

è diverso a seconda della presenza o meno del medico nucleare in sala operatoria. Se la

procedura di rilevazione intraoperatoria del LS è eseguita dal medico nucleare, lo stesso

specialista provvederà sulla base dei conteggi a stendere il report finale. Se tale fase è delegata al

chirurgo (es. frequente per carenza di organico della Medicina Nucleare) quest'ultimo agirà in tal

caso in regime di “Attività Medico Nucleare Complementare” (DL.187/00, Art. 7.4). Al termine

dell'intervento fornirà al medico nucleare il report dello stesso con indicazione dei conteggi delle

diverse fasi della procedura . Eventualmente tale report potrà essere ulteriormente e ottimamente

completato dalla consegna in Medicina Nucleare del referto istologico della Anatomia

Patologica da cui poter dedurre la più precisa e puntuale corrispondenza tra le strutture

identificate nella fase preoperatoria della metodica ed il loro effettivo o meno coinvolgimento

patologico .



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B) Indagini isto-cito-patologiche

L’agospirato e l’esame citologico con Fine Needle Aspiration (FNA) si esegue in caso di

lesioni palpabili di dubbio sospetto clinico e lesioni non palpabili riscontrate

incidentalmente alla MX o con caratteristiche dubbie alla mammografia e all’ecografia.

Categorie diagnostiche:

C1 Inadeguatezza del campione citologico

C2 Lesione benigna

C3 Lesione dubbia, probabilmente benigna

C4 Lesione sospetta per malignità

C5 Lesione neoplastica maligna

Tale procedura viene eseguita nei seguenti ambulatori:

Ambulatorio di RADIOLOGIA SENOLOGICA sito al piano 1, Policlinico Duilio casula,

Monserrato, Cagliari.

L’esame microistologico Core-Biopsy viene eseguito preferibilmente in lesioni solide con

microcalficazioni palpabili e non palpabili.

Il vantaggio è la documentazione dell’eventuale infiltrazione stromale della neoplasia,

che consente di fornire una diagnosi differenziale istologica, la possibilità di valutare

l’assetto recettoriale, il fattore di proliferazione Ki-67 e l’oncogene HER2. L’analisi

istologica viene valutata da B1 a B5 analogamente alla citologica.

Categorie diagnostiche:

B1 Tessuto normale / Inadeguato

B2 Lesione benigna

B3 Lesioni ad incerto potenziale di malignità

B4 Lesione sospetta per malignità

B5 Lesione neoplastica maligna

La Vacuum-assisted breast biopsy viene eseguita preferibilmente in caso di

microcalcificazioni sospette in lesioni non solide.

Le indagini istologiche vengono eseguite presso SC di Anatomia Patologica presso

Presidio Ospedaliero San Giovanni di Dio, Cagliari.



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Allegato 6. Brochure infermieristica su ricovero

FASE DI RICOVERO IN REPARTO DI DEGENZA.

Gentile signora/e, questa semplice guida nasce per rendere più agevole il periodo in cui sarà

ospite della nostra Azienda.

Qui di seguito troverà una serie di informazioni per lei e per i suoi parenti che speriamo potranno

esservi utili.

Localizzazione del reparto di ricovero.

Il reparto dove lei verrà ricoverato si trova al 3° piano del Policlinico di Monserrato, Blocco D, è

un reparto di chirurgia generale che al suo interno ha sei posti dedicati esclusivamente alla

senologia.

Le camere sono doppie con TV e bagno riservato alla stanza.

PROFFESSIONISTI COINVOLTI

Lei verrà seguita da:

- Un’equipe medica di senologia che quotidianamente verrà a visitarla e alla quale potrà

rivolgersi in qualunque momento per chiarimenti e/o consigli riguardanti l’intervento, il

programma terapeutico previsto per il Suo caso e andamento del decorso della malattia;

- Un’equipe infermieristica composta dalla Coordinatrice che ha soprattutto funzione di

coordinamento e gestione del reparto (distinguibile da una divisa bordeaux); il gruppo

infermieristico in grado di fornire elevati standard assistenziali e costantemente presenti

e vigili per supportarla, sostenerla e guidarla durante tutto il periodo di degenza

(distinguibili da una divisa azzurra);

- Gli operatori socio sanitari, OSS, che svolgono funzioni alberghiere, igienico-

ambientali di accompagnamento (distinguibili da una divisa verde).

Ogni professionista è distinguibile dal nome stampato sulla divisa.

COSA PORTARE PER IL RICOVERO

Nel preparare la sua valigia non dimentiche di portare

- Pigiama con aperura anteriore e maniche comode;

- Mutandine di cotone;

- Toilette personale;

- Materiale per la cura e la custodia di eventuali protesi;

- Terapie farmacologiche in corso;

- Documentazione clinica personale;

- Tessera sanitaria

- Documento di identificazione

COSA NON PORTARE PER IL RICOVERO

- Eccessive somme di denaro

- Oggetti preziosi

RICORDIAMO CHE ALL’INTERNO DELL’AZIENDA NON E’ CONSENTITO

FUMARE

GLI ORARI DI VISITA DEI PARENTI SONO COSI ARTICOLATI :

- MATTINA dalle 13 alle 14,30

- SERA dalle 17,30 alle 19

SI CONSIGLIA DI PROGRAMMARE LE VISITE DEI PARENTI IN MODO DA NON

AFFOLLARE LA STANZA DI DEGENZA

IL GIORNO DELL’INTERVENTO

Il giorno dell’intervento la paziente deve restare digiuno anche di liquidi e non si deve

allontanare dal reparto.

Prima di essere accompagnato in sala operatoria la paziente deve fare doccia e depilare le aree

sede di intervento chirurgico. In reparto il personale infermieristico o gli OSS provvedono a

fornire i presidi monouso forniti dall’azienda (camice, calzari, cuffietta). Non è possibile andare

in sala operatoria con biancheria intima, anelli, collane, pearcing, orecchini o protesi che non



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devono essere lasciati incustoditi (riposti nel comodino o affidati ai proprio famigliari) E’

necessario rimuovere smalti o trucchi non permanenti.

Poco prima di essere accompagnato in sala operatoria l’infermiere e il medico provvedono al

letto della paziente alla compilazione della scheda SISPAC , una scheda che ha lo scopo di

garantire un percorso di sicurezza in chirurgia (anagrafica, terapie pre-operatorie,scheda

anestesiologica post intervento………..).

E’accompagnata/o in sala operatoria da una equipe dedicata (le sale operatorio si trovano al 1°

piano). Dopo l’intervento un’altra equipe, ha il compito di riaccompagnarla in camera do

degenza dove verrà presa in carico dai medici e dagli infermieri di corsia dove vegoni valutati i

parametri vitali, controllata la ferita e i drenaggi, verranno somministrate delle fleboclisi

idratanti, e se necessario, farmaci per la nausea e per il dolore.

IL GIORNO DELL’INTERVENTO UN PARENTE POTRA’ ASSISTERE IL PROPRIO CARO

SENZA LIMITAZIONI DI ORARIO, MA COMPATIBILMENTE ALLE ESIGENZE DEL

REPARTO DOVRA’ USCIRE DALLA STANZA PER NON INTRALCIARE IL LAVORO

DEGLI OPERATORI. INOLTRE, L’AUTORIZZAZIONE DEVE ESSERE CONCORDATA

CON IL COORDINATORE DEL REPARTO.

Non si deve alzare dal letto senza il parere dal personale sanitario.

La mobilizzazione sarà concordata e condivisa tra lei e il personale sanitario

IL GIORNO DOPO L’INTERVENTO Dal giorno dopo l’intervento potrà alimentarsi con una dieta leggera post-operatoria salvo

diverso parere del personale sanitario .

La mobilizzazione sarà concordata e condivisa tra lei e il personale sanitario.

Continua la valutazione dei drenaggi e il controllo della ferita chirurgica .

IL GIORNO DELLA DIMISSIONE La paziente riceve dal chirurgo la lettera di dimissione in cui sono comunicati appuntamenti e

ambulatori dove si deve recare

PRIMA DI ANDARE VIA SI RICORDI DI CONTROLLARE LA STANZA . CONTROLLI

SEMPRE , LETTO, ARMADIO, PRESE E BAGNO IN MODO DA NON DIMENTARE

EFFETTI PERSONALI UN REPARTO.



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Allegato 7.

Trattamento chirurgico

1)PROFILASSI ANTITROMBOTICA

Eparina a Basso Peso Molecolare (EBPM) negli interventi di durata >45 minuti e in

pazienti con età >40 anni

(Gould MK et al.American College of Chest Physicians. Prevention of VTE in

Nonorthopedic Surgical Patiens. Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis,

9th

ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice

Guidelines. Chest 2012; 141(2 Suppl): e227S-277S.

2)PROFILASSI ANTIBIOTICA

La profilassi antibiotica prevista consiste in somministrazione di amoxicillina e acido

clavulanico endovena 1.2g la mattina dell’intervento (claritromicina 500mg endovena

se allergia a penicilline) nelle pazienti candidate a intervento ricostruttivo

(espansori/protesi e lembi liberi). In a casi differenti discussione con microbiologia

clinica per eventuali trattamenti specifici.

3)INTERVENTO CHIRURGICO - DEMOLIZIONE

L’atto chirurgico, per la maggior parte delle pazienti rappresenta il primo trattamento con

finalità di controllo locale della malattia e stadi azione dei linfonodi ascellari. La scelta

del tipo di intervento a livello mammario (radicale o conservativo) dipende della

localizzazione e dal rapporto tumore/ dimensione della mammella, delle caratteristiche

mammografiche, dalla preferenza della paziente e dalla presenza o meno di

controindicazioni alla radioterapia, dall’espressione del desiderio da parte della paziente

di intraprendere una gravidanza.

La chirurgia conservativa (tumorectomia e quandrantectomia) associata agli interventi di

oncoplastica prevede la resezione mammaria, associata o meno a resezione cutanea e/o

ad asportazione della fascia del muscolo grande pettorale in corrispondenza della

neoplasia, ed eseguita in modo da avere tutti i margini indenni da interessamento

neoplastico. Il pezzo operatorio deve essere orientato (almeno 3 margini) per consentire

all’anatomo-patologo e/o radiologo una precisa valutazione dei margini di resezione,

posizionamento di clips radio-opache nel letto tumorale per consentire un corretto

trattamento radioterapico.

Qualora i margini di resezione fossero interessati dalla neoplasia si procede o alla

mastectomia o solo ad ampliare il margine qualora fosse interessato focalmente e solo

uno: tale decisione viene discussa dal Team multidisciplinare. Nei tumori infiltranti è

associata la biopsia del LNS e/o dissezione ascellare.

La chirurgia demolitiva comprende la mastectomia radicale (sec. Halsted), mastectomia

radicale modificata (sec. Patey, Madden, etc), mastectomia totale o semplice,

mastectomia sottocutanea, mastectomia skin sparing e mastectomia nipple sparing.

Mastectomia radicale: rappresenta un intervento altamente mutilante, prevede

l’asportazione in blocco della mammella con un’abbondante losanga di cute, dei muscoli

grande e piccolo pettorale e del tessuto linfoadiposo interpettorale e ascellare.

L’indicazione è attualmente limitata ai casi localmente avanzati, con infiltrazione

neoplastica del muscolo grande pettorale



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Mastectomia radicale modificata: comprende l’asportazione della ghiandola

mammaria e linfectomia ascellare I-II e talvolta III livello qualora siano presenti

linfonodi clinicamente od istologicamente positivi nel II livello.

Mastectomia semplice: consiste nell’asportazione di tutta la mammella, senza la

rimozione del tessuto linfoadiposo ascellare.

Mastectomia con risparmio di cute (skin sparing mastectomy): prevede

l’asportazione della ghiandola e del complesso areola capezzolo (CAC)

Mastectomia con risparmio del complesso areola capezzolo. Può essere effettuata

solo in caso di negatività profonda del capezzolo e di assenza di malattia del CAC

La chirurgia del cavo ascellare è rappresentata dalla biopsia del linfonodo

sentinella (BLS) e dalla dissezione ascellare.

La BLS viene eseguita in tutti i casi di neoplasia T1-T2 con linfonodi ascellari

clinicamente ed eco graficamente negativi. E’ controindicato nel carcinoma

infiammatorio e nei carcinomi localmente avanzati con linfonodi ascellari

palpabili ed ecograficamente metastatici. Il linfonodo individuato mediante

tracciante radioattivo e/o colorante vitale viene sottoposto a valutazione istologica

estemporanea secondo OSNA. La procedura deve essere eseguita entro 20 minuti

dall’asportazione del linfonodo e il risultato viene comunicato dopo circa 40’

verbalmente e con referto cartaceo. Se il linfonodo è interessato da

macrometastasi si procede alla dissezione ascellare immediata, salvo casi

particolari discussi nel team multidisciplinare e in considerazione dello studio

ACSOG Z0011 e del repert di Giuliano su follow up di dieci anni.

In caso di micro metastasi del linfonodo sentinella la dissezione ascellare non viene

eseguita, salvo casi particolari discussi dal team multidisciplinare

Nelle pazienti candidate a chemioterapia neoadiuvante la biopsia del linfonodo sentinella

e’ affidabile. Prevede uno studio della regione ascellare ( negativa alla palpazione e

esame ecografico). Puo’ essere eseguita prima o al termine della chemioterapia. In caso di

positività del linfonodo sentinella si esegue dissezione ascellare. Nella maggior parte dei

casi noi eseguiamo la biopsia linfonodo sentinella al termine della chemioterapia e

durante l’intervento demolitivo e ricostruttivo e intervento conservativo

Nelle pazienti candidate alla chemioterapia neoadiuvante con positivita’ clinica ed

ecografica dei linfonodi ascellari che al termine della chemioterapia presentano una

negativizzazione clinica ed ecografica dei linfonodi ascellari la biopsia del linfonodo

sentinella non è una procedura sicura( tasso di falsi negativi superiori al 10%) la paziente

deve essere informata delle limitazioni di questo approccio. Le pazienti sono sottoposte a

dissezione ascellare, salvo casi discussi nel team multidisciplinare.

La dissezione ascellare deve prevedere minimo 10 linfonodi per essere considerata

corretta e adeguata per la stadiazione .E’ previsto quando non viene identificato il

linfonodo sentinella, quando il linfonodo sentinella è interessato da macrometastasi

all’esame istologico, interessamento clinico ed ecografico di metastasi linfonodali

ascellare e nel tumore infiammatorio.

Complicanze post-chirurgiche

Necrosi dei lembi di mastectomia

Dolore in sede di ferita responsivo agli analgesici

Infezione e/o infiammazione della ferita chirurgica

Cicatrizzazione patologica (cicatrici cheloidee e/o ipertrofiche)

Sieroma

Ematoma



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Parestesie all’ascella e all’arto superiore omolaterale che regrediscono

dopo alcune settimane con la mobilizzazione (talvolta richiesta

consulenza fisiatrica e cicli di fisioterapia)

Linfangite dell’arto superiore

Linfedema dell’arto superiore

Lesioni dei nervi toraco dorsale e/o toracico lungo con conseguente

reperto di scapola alata.

4)INTERVENTO CHIRURGICO – RICOSTRUZIONE

L’ intervento di ricostruzione mammaria deve essere discusso dal Chirurgo Plastico

con la paziente precedentemente all’intervento demolitivo, tenendo in considerazione

il tipo di mastectomia, l’età della paziente, le sue condizioni cliniche locali e generali e

l’eventuale indicazione alla radioterapia. La paziente deve essere informata delle

modalità di esecuzione, delle cicatrici, dei rischi, dei benefici e dei risultati offerti

dalla ricostruzione. Il timing della ricostruzione mammaria può essere immediato o

differito. La ricostruzione immediata deve essere sempre proposta e programmata

come prima scelta alla paziente, salvo controindicazioni e/o decisione della paziente.

La ricostruzione mammaria prevede l’utilizzo di diverse tecniche e di diversi materiali,

quali tessuti autologhi, le protesi o di entrambi i tessuti.

a) Protesi mammarie e ADM (Acelluar Dermal Matrix)

Le tecniche che prevedono l’impiego di protesi mammarie sono tendenzialmente

tecniche non particolarmente invasive per le pazienti. Le protesi possono

essere inserite al posto di una mammella asportata immediatamente al

termine dell’intervento demolitivo oppure lo spazio per il loro inserimento

deve essere ottenuto mediante una preventiva espansione cutanea e

muscolare della regione mammaria. La necessità di un’espansione

preventiva dipende a diversi fattori, quali il volume della mammella

asportata e di quella contro laterale sana, l’aspetto e la forma di

quest’ultima, oltre che ovviamente i desideri specifici delle paziente anche a

riguardo di un eventuale trattamento correttivo della mammella contro

laterale. L’espansione cutanea prevede un periodo di circa 3-4 mesi durante

i quali le pazienti si sottopongono a periodici riempimenti transcutanei

dell’espansore che, una volta giunto al volume programmato, viene lasciato

in sede circa 1-2 mesi prima di essere sostituito con una protesi definitiva.

La necessità di eseguire una radioterapia post-operatoria della regione

mammaria rappresenta una controindicazione relativa all’impiego delle

protesi mammarie ed alla esecuzione di una espansione cutanea. Il rischio in

questi casi è rappresentato dalla possibilità di contratta tura capsulare,

sclerosi ed ulcerazione cutanea con estrusione della stessa protesi.

Negli ultimi anni si è diffuso l’utilizzo di un’ADM, costituita da derma di origine

animale, che viene suturata al solco sottomammario ed al muscolo pettorale

per ricreare una tasca completa che ospiti la protesi. Tale patch oltre a

costituire una valida barriera tra la protesi e la cute sovrastante presenta la

capacità di integrarsi naturalmente alla cute sovrastante, aumentandone

spessore e trofismo.

b) Lembi microchirurgici

L’ utilizzo di lembi autologhi, ed in particolare con i lembi microchirurgici,

rappresenta il gold standard per la ricostruzione mammaria in termini di



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risultati estetici, naturalezza, durata della ricostruzione nel corso del tempo,

bassa morbilità del sito donatore, compliance alla radioterapia.

Gli svantaggi relativi di questi lembi sono rappresentati da una ospedalizzazione

più lunga, una riabilitazione post-operatoria più lunga, maggior numero di

cicatrici chirurgici.

Questo tipo di ricostruzione richiede una alta competenza microchirurgica.

Lembo DIEP (Deep Inferior Epigastric Perforator)

Il Lembo DIEP prende il nome dall'acronimo inglese Deep Inferior Epigastric

Perforator che descrive i vasi che nutrono questo lembo cutaneo-adiposo

prelevato dall'addome che si basa infatti sui vasi perforanti della arteria e

vena epigastrica inferiore profonda della parete addominale. Il disegno

operatorio è sovrapponibile a quello della addominoplastica (intervento per

la riduzione dell'eccesso cutaneo-adiposo dell'addome) ma una volta

prelevato il lembo insieme ai vasi che lo nutrono, esso viene trasferito in

corrispondenza dell'emitorace della mammella da ricostruire confezionando

un'anastomosi (ricongiungimento) dei vasi del lembo con i vasi locali

riceventi (vasi mammari interni, toracodorsali, circonflessi della scapola).

L'addome da dove è stato prelevato il lembo viene suturato stirando la cute

residua in modo da ottenere un profilo piatto con una residua cicatrice

mimetizzabile con gli indumenti intimi. Il lembo viene modellato e suturato

sulla regione mammaria in modo da ricostruire la mammella ridonando il

volume, la forma e la proiezione della mammella controlaterale.

Contestualmente è possibile ricostruire anche il complesso areola-capezzolo

(C.A.C.). La mammella ricostruita dopo un periodo di immediata

valutazione clinica si stabilizza e già dopo 2-4 settimane è possibile tornare

alle attività comuni. I vantaggi di tale ricostruzione sono rappresentati dal

fatto che la mammella viene ricostruita con un singolo intervento chirurgico

(della durata variabile di circa 6-8h), l'addome della paziente viene stirato in

modo da ottenere anche un profilo piatto. La paziente avrà un risultato

stabile anche se andrà incontro nel tempo a dimagrimenti o ad aumenti

ponderali perchè la mammella ricostruita si comporterà in maniera

sovrapponibile a quella controlaterale. La paziente conclude con la

ricostruzione finalmente il percorso curativo del tumore della mammella con

sollievo psicologico fondamentale. Questo intervento non è praticabile nelle

donne che riferiscono interventi chirurgici pregressi in corrispondenza della

regione di prelievo oppure se posseggono cicatrici che hanno distorto la

vascolarizzazione anatomica. Le pazienti con altre patologie che non

possono sopportare un'anestesia generale con intubazione orotracheale per

più di 5 ore. Nelle pazienti molto magre che non posseggono un eccesso

cutaneo "pancetta" sufficiente a ricostruire il volume mammario.

Lembo SGAP ed IGAP (Superior/inferior Gluteal Artery Perforator)

Il tessuto autologo utile per la ricostruzione mammaria può essere prelevato dalla

regione glutea se l'addome non è indicato come sito donatore (come capita a

volte in donne che sono molto magre), se la paziente rifiuta cicatrici in

regione addominale Il Lembo libero di Gluteo Superiore (SGAP) od

Inferiore (IGAP) permette di mimetizzare la cicatrice lineare arciforme nel

regione glutea. Si confeziona un’anastomosi tra i vasi dell’arteria glutea



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superiore od inferiore e gli stessi vasi riceventi utilizzati per il lembo

DIEP.

Lembo PAP(Profunda Artery Perforator)

Si tratta di un lembo basato sui vasi perforanti che irrorano la cute della regione

posteriore della coscia subito al di sotto del solco gluteo.

Tale lembo sta sempre più diventando uno strumento fondamentale per la

ricostruzione autologa delle mammelle in tutte quelle pazienti con carente

tessuto addominale o con pregresse cicatrici chirugiche addominali (che non

permettono l'utilizzo del Lembo DIEP).

Il Lembo PAP è raccomandato nella ricostruzione di mammelle di piccole e medie

dimensioni e/o quando i tessuti addominali donatori siano inadeguati. La

cicatrice residua si mimetizza perfettamente nel solco gluteo inferiore.

Latissimo del Dorso

Si tratta di un intervento di ricostruzione che prevede l’allestimento di un lembo

peduncolato muscolare o muscolo cutaneo basato sul muscolo Latissimus

del dorso, che viene isolato e ruotato anteriormente per il ripristino della

salienza mammaria con ausilio o meno di una protesi mammaria.

Lipofilling

Si tratta di un intervento chirurgico atto al reintegro o la ripristino del volume

della mammella in toto o di quadranti interessati da deformità di vario

genere. L’intervento consiste nel prelievo ed il trasferimento di tessuto

adiposo da una regione donatrice alla regione ricevente, ovvero quella

mammaria. Parte del tessuto adiposo innestato va incontro a riassorbimento

e per tale motivo è necessario ricorrere a molteplici sedute per conseguire i

risultati desiderati.

o Complicanze post-chirurgiche

Necrosi parziale o totale dei lembi microchirurgici

Infezione e/o ulcerazione cutanea con esposizione dei presidi protesici

Complicanze meccaniche delle protesi

BIA-ALCL (Breast Implant Associated- Associated Anaplastic Large Cell

Lymphoma)

Dolore in sede di ferita non responsivo agli analgesici

Infezione e/o infiammazione della ferita chirurgica

Cicatrizzazione patologica (cicatrici cheloidee e/o ipertrofiche)

Seroma

Ematoma



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Allegato 8

Trattamento medico

VISITA ONCOLOGICA E STADIAZIONE

Per la stadiazione vengono eseguiti di routine: Rx torace, ecografia addome superiore. In caso di

alto rischio di malattia sistemica: TAC, scintigrafia ossea total body e marcatori (CA 15-3 e

CEA). L’indicazione ad eseguire esami più approfonditi come PET/TC viene decisa in sede di

valutazione multidisciplinare.

Per le pazienti ad alto rischio di malattia sistemica la stadiazione deve avvenire prima

dell’intervento, per le altre pazienti puo essere eseguita anche dopo l’intervento. In caso di terapia

neoadiuvante la stadiazione va eseguita prima dell’inizio del trattamento. Al momento della visita

oncologica, oltre alla revisione degli esiti degli esami di stadiazione, verrà ridiscussa la proposta

terapeutica emersa in sede di valutazione multidisciplinare. Viene inoltre valutata la necessità di

counseling oncogenetico e di preservazione della fertilità. Tutte le pazienti pre-menopausali con

diagnosi di neoplasia della mammella candidate a terapie potenzialmente gonadotossiche devono

essere informate sul rischio di infertilità legato ai trattamenti. Le pazienti desiderose di attuare

possibili interventi di preservazione della fertilità devono essere inviate per counseling presso

l’Unità di Ginecologia dell’AOU di Cagliari dove esiste un centro specializzato per la fertilità.

TERAPIA NEOADIUVANTE

In caso di terapia neoadiuvante, è consigliabile effettuare tutta la chemioterapia prima

dell’intervento. Per le neoplasie HER2 positive si raccomanda l’uso di chemioterapia in

combinazione a trastuzumab +- pertuzumab.

Nelle pazienti candidate a terapia neoadiuvante, prima dell’inizio del trattamento, deve essere

posizionato un repere che consente di localizzare la sede della malattia.

Tale procedura risulta di fondamentale importanza nei casi in cui ci sia una risposta completa al

trattamento; la presenza del repere infatti consente di stabilire con precisione la sede della lesione

durante le procedure di localizzazione pre-chirurgica.

RIVALUTAZIONE STRUMENTALE

Il monitoraggio della risposta a terapia neoadiuvante si effettua di solito con l’esame obiettivo.

Per lesioni non palpabili o nei casi di sospetta progressione si ripete l’esame strumentale più

significativo per la diagnosi (ecografia, mammografia o RM). Nella valutazione finale (al termine

della terapia neoadiuvante) viene ripetuto l’esame senologico completo +/- RM.

VALUTAZIONE POST NEOADIUVANTE

Al completamento del programma di terapia neoadiuvante in sede multidisciplinare viene valutata

la risposta clinico-strumentale e si discute l’approccio chirurgico più adeguato e le eventuali

procedure ricostruttive. Nelle pazienti in cui è stata posta l’indicazione a eseguire test genetico

per mutazione BRCA, l’esito del test deve possibilmente essere disponibile al momento della

pianificazione chirurgica.

INDICAZIONE PER TERAPIA ADIUVANTE

I criteri di massima di indicazione al trattamento sono di tipo clinico, biologico e patologico: età,

stadio TNM, presenza di recettori ormonali, HER2, grading, KI67, istotipo e, qualora disponibili,

i profili di espressione genica [www.aiom.it, linee guida 2017]

TRATTAMENTO ADIUVANTE

Per terapie adiuvanti si intendono chemioterapia, ormonoterapia, terapia a bersaglio molecolare o

la combinazione di queste terapie.



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Si rivalutano gli aspetti legati alla preservazione della fertilità e alle eventuali implicazioni della

valutazione oncogenetica, se eseguita.

Per quanto riguarda la scelta della chemioterapia, sono numerose le opzioni terapeutiche di

dimostrata efficacia nell’ambito degli studi clinici e condivisi dalle società scientifiche

(www.aiom.it)

Se indicazione chemioterapia + ormonoterapia, quest’ultima viene generalmente iniziata al

completamento della chemioterapia. In donne in pre-menopausa le possibili raccomandazioni

includono: tamoxifene +/- LH-RH analogo per 5 anni, o LH-RH analogo + inibitore

dell’aromatasi per 5 anni (in base al rischio e al profilo di tossicità). In post-menopausa le opzioni

includono: inibitore dell’aromatasi per 5 anni oppure tamoxifene per 2 o 3 anni seguito da

inibitore dell’aromatasi. In pazienti a basso rischio o con controindicazioni di ordine clinico (es

osteoporosi), tamoxifene per 5 anni rappresenta comunque una valida alternativa. Nelle donne ad

elevato rischio si può considerare tamoxifene per 10 anni (se ancora in premenopausa dopo 5 anni

di tamoxifene) oppure 5 anni di tamoxifene seguiti da 5 anni di inibitore dell’aromatasi (se post-

menopausa dopo i 5 anni di tamoxifene).

TUMORI IN FASE AVANZATA

In pazienti con recidiva di malattia si ridiscute in sede multidisciplinare il percorso terapeutico

più opportuno e la necessità di approcci specifici a seconda della sede di metastasi. In caso di

presenza di metastasi scheletriche si procede ad una valutazione multidisciplinare che coinvolge

oncologo, ortopedico, radiologo, fisiatra e radioterapista, e si valuta l’indicazione a terapia

farmacologica specifica (bisfosfonati, denosumab vedi nota 79 AIFA) oltre che trattamenti

radioterapici, di chirurgia ortopedica e riabilitativi.

In pazienti con ripresa di malattia a livello del SNC è opportuna valutazione congiunta con

neurochirurgo/radioterapista per decidere il programma di trattamento locale (radioterapia,

radioterapia stereotassica, cyberknife, chirurgia).

Se recidiva loco-regionale è opportuno coinvolgere il chirurgo senologo, il chirurgo plastico e il

radioterapista.

In caso di malattia oligometastatica viscerale, si valuterà l’indicazione ad approccio volto alla

radicalizzazione di malattia, in associazione al trattamento sistemico coinvolgendo i chirurghi di

riferimento (chirurghi toracici, chirurghi generali).

BIOPSIE DELLE RECIDIVE

Qualora tecnicamente fattibile, è sempre opportuno effettuare la biopsia di una delle sedi di

metastasi per conferma istologica e ri-caratterizzazione biologica della malattia.

TERAPIA MEDICA FASE AVANZATA

La scelta della terapia medica tiene conto di

- Caratteristiche biologiche,

- PS delle pazienti,

- Sede ed estensione delle metastasi (in particolare presenza di metastasi viscerali o metastasi

ossee sintomatiche),

- Intervallo libero da malattia,

- Pregressa terapia adiuvante.



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Allegato 9

Trattamento Radioterapico dopo mastectomia

In base ai dati della letteratura, si ritiene indicato l’impiego della RT dopo mastectomia nei

seguenti casi:

L’irradiazione della parete toracica e delle stazioni di drenaggio linfonodale è indicata nei

seguenti casi:

a) Nei T3N+ e nei T4 qualsiasi N. Nei T3N0, in base ai fattori di rischio, il trattamento potrebbe

essere somministrato sulla sola parete toracica o non essere effettuato

b) Tumore di qualsiasi dimensione con estensione alla parete toracica, al muscolo pettorale, alla

cute, indipendentemente dallo stato linfonodale

c) Tumore di dimensioni fino a 5 cm (T1-2) con metastasi ai linfonodi ascellari in numero uguale

o superiore a 4.

d) Presenza di margini positivi, soprattutto in presenza di altri fattori di rischio, anche se i dati

della letteratura non sono conclusivi.

Nelle pazienti con malattia T1-2 e un numero di linfonodi positivi da 1 a 3, sono stati identificati

fattori prognostici (età inferiore a 40-45 anni, dimensioni tumorali uguali-superiori a 3,5-4 cm,

negatività recettoriale, presenza di invasione linfovascolare, grading elevato, rapporto tra numero

di linfonodi positivi e numero di linfonodi escissi -nodal ratio- superiore al 20%-25%) in presenza

dei quali, senza RT, il rischio di recidiva locoregionale può superare il 20%, con conseguente

impatto negativo sulla sopravvivenza globale.

Pertanto, pur in assenza di risultati di studi clinici randomizzati, si suggerisce di informare

adeguatamente la paziente sull’indicazione ad un trattamento radiante postoperatorio.

Nelle pazienti con malattia T 1-2 e un numero di linfonodi positivi da 1 a 3,il rischio di recidiva

loco-regionale è compreso tra il 13% e il 16% e non vi è sufficiente evidenza per raccomandare

l’impiego routinario di un trattamento radiante postoperatorio.

Dopo RT la riduzione del rischio relativo di recidiva loco-regionale è della stessa entità in

pazienti con 1-3 o 4 o più linfonodi positivi, ma il vantaggio assoluto è inferiore nel primo

gruppo, a causa del minor rischio di recidiva.

Di contro, il trattamento radiante postoperatorio ha determinato, in alcune serie, un maggior

vantaggio in termini di sopravvivenza globale in pazienti con 1-3 linfonodi positivi, a più basso

rischio di sviluppare metastasi a distanza, rispetto a quelle con 4 o più linfonodi positivi.

Sono stati identificati fattori prognostici che, in pazienti N1 possono aumentare il rischio di

recidiva al di sopra del 20% e avere un impatto sulla sopravvivenza globale:

- dimensioni tumorali superiori a 3,5-4 cm,

-assenza di recettori per gli estrogeni,

-presenza di invasione linfovascolare,

- età inferiore a 40-45 anni,

- numero di linfonodi escissi e percentuale di linfonodi positivi superiore o uguale 20-25%.

Pertanto, tenendo presente che l’argomento è ancora controverso, pur in assenza di risultati di

studi clinici randomizzati specificamente disegnati per questo sottogruppo di pazienti, in presenza

dei fattori di rischio sopra indicati, alcuni autori suggeriscono di proporre e discutere con la

paziente la possibilità di effettuare un trattamento radiante postoperatorio.

In ultimo, per quanto riguarda i linfonodi della catena mammaria interna non vi è ancora

sufficiente evidenza per raccomandarne o sconsigliarne l’irradiazione.

Frazionamento, dose e tecnica:

Si utilizza sia il frazionamento standard con una dose totale di 50 Gy /2Gy die in 25 frazioni.

Le tecniche utilizzate sono:

Campi tangenziali filtrati con cuneo compensatore in casi di residuo mammario, o campi diretti di

elettroni.

Qualora sia prevista l’irradiazione della catena mammaria interna, si utilizza la tecnica IMRT

(radioterapia ad intensità di dose modulata).



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Allegato 10

Cure Palliative

Le Cure Palliative sono cure attive rivolte al controllo del dolore, di tutti gli altri sintomi che può

manifestare un paziente affetto da una malattia oncologica o cronica progressiva che non risponde

più ai trattamenti clinici. Sono cure volte ad aiutare il paziente e i suoi familiari per superare

disagi di carattere psicologico-emozionale-sociale e spirituale in modo da migliorare la qualità

della vita.

Le cure palliative rispettano la vita e considerano il morire come un processo naturale. Il loro

scopo non è quello di accelerare o differire la morte, ma quello di garantire la migliore qualità di

vita, sino alla fine". (Dallo Statuto dell'’Associazione Europea per le Cure Palliative)

VENGONO APPLICATE DUE MODALITA’ DI CURE PALLIATIVE :

Quelle esclusive di fine vita e quelle precoci contemporanee alle cure attive

(Chemio/radioterapiche)

MODALITA’ A: riferita a pazienti oncologici con malattia avanzata/metastatica in fase

di cessazione di terapia antitumorale specifica, affidati alle cure palliative nei mesi che

precedono la morte (Cure Palliative Esclusive) .

MODALITA’ B: sulla base del documento dell’American Society of Clinical Oncology

(ASCO) pubblicato nel 2012, la combinazione delle cure antitumorali specifiche e delle

cure palliative dovrebbe avvenire precocemente nel decorso della malattia per ogni

paziente con malattia metastatica e/o con sintomi rilevanti (Cure Palliative precoci o

simultanee).

Le pazienti candidate alle Cure Palliative simultanee sono:

Pazienti affetti da tumore in fase metastatica, anche in concomitanza alle terapie specifiche

antitumorali

Pazienti sintomatici o paucisintomatici con un Indice di Karnofsky compreso tra 50 e 80

che necessitano di una presa in carico globale di cure palliative

Familiari in difficoltà nel percorso di accettazione della consapevolezza della prognosi del

congiunto (non consapevolezza della progressione di malattia e della non efficacia dei

trattamenti)

Pazienti e familiari che necessitano di un supporto nella pianificazione del percorso di cura.

Finalità: Il contemporaneo trattamento della migliore terapia attiva antineoplastica associata alle

cure di supporto fisiche-ralazionali hanno permesso di offrire ai pazienti, affetto da una malattia

neoplastica a cattiva prognosi, il trattamento più idoneo a garantirgli il migliore rapporto

tossicità/efficacia, una migliore QoL, ed un beneficio reale e di supporto familiare.

Raccomandazione AIOM (Società italiana oncologia medica) e SICP (Società italiana cure

palliative) 2018: “Il modello integrato(Cure palliative simultanee concomitante alle terapie

oncologiche attive) dovrebbe sempre essere preso in considerazione come prima opzione per i

pazienti in fase metastatica o sintomatici, ove è disponibile un team di cure palliative

(RACCOMANDAZIONE POSITIVA FORTE)

Raccomandazione ASCO 2017: Un approccio palliativo combinato alle cure antitumorali

specifiche, dovrebbe essere precocemente garantito a tutti i pazienti con malattia metastatica e/o

con sintomi rilevanti.

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