L’ambulatorio di Chirurgia Plastica, situato al Padiglione 10, I piano è raggiungibile dall’entrata principale dell’Ospedale Mauriziano sita in c.so Turati 62 o da quella situata in c.so re Umberto 109 a Torino.L’attività ambulatoriale si svolge dal lunedì al venerdì con orario di accettazione in Segreteria dalle ore 8.15 alle 13.00 mentre nella giornata di martedì viene effettuata attività ambulatoriale nel pomeriggio con orario di accettazione in segreteria dalle 14.00 alle 17.00; il martedì mattina è attivo un Ambulatorio infermieristico in cui vengono effettuate medicazioni da Personale infermieristico esperto. L’accesso agli Ambulatori di Chirurgia Plastica è regolamentato dalla prenotazione, mediante impegnativa del MMG, al CUP dell’Ospedale Mauriziano o mediante sovraCUP. La prenotazione può essere effettuata, di persona al mattino, dalle ore 8.30 alle 12.30 o telefonicamente al pomeriggio al n° 011 5082470. Il grado di urgenza specificato dal MMG sull’impegnativa medica determina la priorità temporale di accesso alla prima visita in Chirurgia plastica. Le impegnative mediche con dicitura urgente possono essere anche gestite direttamente dal Personale della Segreteria della Chirurgia Plastica.I pazienti affetti da patologie cutanee vengono inviati agli Ambulatori di Chirurgia Plastica dal Medico Curante MMG o tramite impegnativa del MMG su richiesta di Dermatologi che consigliano l’exeresi e l’esame istologico della neoformazione. Qualora il paziente non abbia effettuato la visita dermatologica, nei casi selezionati dal Chirurgo plastico il paziente viene inviato per visita specialistica al Dermatologo presente all’interno della Divisione ed in caso di indicazione all’exeresi il paziente verrà preso in carico dal Reparto di Chirurgia Plastica; diversamente il paziente verrà inviato al MMG per espletare la visita dermatologica e tornerà a visita di controllo in Chirurgia plastica solo nel caso in cui la patologia cutanea necessiti, a giudizio del Dermatologo, di exeresi ed esame istologico. Un altro canale di accesso agli Ambulatori di Chirurgia Plastica è rappresentato dalla richiesta di consulenza dal DEA o dai Reparti dell’Ospedale Mauriziano.Durante la prima visita viene effettuata un’anamnesi clinica, illustrato il tipo di intervento chirurgico, relative sequele e possibili complicanze, viene comunicato il giorno e l’orario dell’intervento chirurgico e viene rilasciato il consenso informato chirurgico precedentemente illustrato al paziente; tale consenso verrà riconsegnato dal paziente, dopo averne presa visione, al chirurgo operatore il giorno dell’intervento apponendo la firma di assenso all’espletamento dell’intervento chirurgico .Gli interventi possono essere eseguiti in modalità di regime ambulatoriale, di DS o di ricovero ordinario a seconda del tipo di neoplasia, della sua localizzazione ed estensione, della prestazione da effettuare per eradicarla e dello stato di salute del paziente. Le prestazioni chirurgiche vengono effettuate avvalendosi di due strutture operatorie, la Saletta chirurgica 6c o le sale operatorie generali. In caso di interventi effettuati in regime di DH o di ricovero il paziente effettuerà un prericovero c/o l’Ufficio Prericoveri situato al primo piano sopra la portineria principale dell’Ospedale in data che viene comunicata all’atto della prima visita ambulatoriale per permettere l’espletamento degli esami ematochimici, dell’ECG ed eventualmente rx torace. L’insieme degli esami richiesti perverrà

Azienda OspedalieraOrdine Mauriziano di Torino

Servizio Sanitario Nazionale – Regione PiemonteDivisione di Chirurgia Plastica Ricostruttiva e Chirurgia della Mano

Primario dott. Ugo CrovellaReparto 4A, Degenza e DH tel. 011.5082819

Reparto 6C, Sala Chirurgica DH tel. 011.5082438Reparto 10, Ambulatori tel.011.5085016

L.go Turati 62, 10128 Torino

ai Chirurghi Plastici che ne valuteranno la validità per poter effettuare l’intervento o in caso di alterazione dei parametri richiederanno ulteriori approfondimenti o consulenze specialistiche.

Gli interventi in regime ambulatoriale o in regime di DH vengono effettuati presso la Sala chirurgica della Chirurgia Plastica sita al padiglione 6C, II piano (tel.011.5082438) dal lunedì al venerdì con orario 8.30-14.00; gli interventi in regime di ricovero vengono espletati presso le sale operatorie generali con entrata il mattino stesso dell’intervento al Reparto 4A ( 011.5082819) sito al piano terra del corridoio Rosselli . All’atto della dimissione al paziente viene consegnato un foglio, compilato dal Medico di reparto, con la condotta da mantenere nell’immediato postoperatorio e nei giorni successivi, eventuali terapie da assumere, giorno ed ora dei successivi controlli/medicazioni c/o gli Ambulatori di Chirurgia Plastica, numeri telefonici utili in caso di necessità (ambulatori, reparto, medico ch.plastico di guardia).Le neoplasie asportate vengono inviate in Anatomia Patologica ed il referto istologico definitivo viene inviato al Reparto di Chirurgia Plastica per la valutazione da parte del Medico specialista che si occuperà della consegna del referto al paziente durante la visita ambulatoriale.In caso di asportazione di neoplasia benigna, al paziente, dopo la rimozione dei punti, viene raccomandato di effettuare almeno una visita dermatologica annuale salvo comparsa di nuove neoplasie. In caso di neoplasia maligna viene valutata il tipo di neoplasia e l’indennità dei margini di resezione; se questi risultano indenni da neoplasia il paziente verrà inviato a visita dermatologica per follow-up, diversamente verrà sottoposto ad intervento di radicalizzazione, quindi a successiva visita dermatologica per follow up secondo i criteri previsti in base al tipo di neoplasia e ad eventuale collaborazione multispecialistica nei casi selezionati che lo richiedano (cfr parti specialistica successive).I principali tumori cutanei maligni che vengono trattati chirurgicamente, non appartenenti al gruppo dei melanomi e definiti NMSC sono rappresentati principalmente da carcinomi basocellulari e carcinomi spino cellulari.Il carcinoma basocellulare o basalioma o bcc rappresenta la forma più comune dei tumori cutanei maligni rappresentandone circa l’80% con un rapporto di 4 a1 rispetto al carcinoma spinocellulare; raramente metastatizza ed ha una prognosi eccellente. Le varianti istologiche sec. la classificazione WHO 2006 sono: superficiale, nodulare, micronodulare, infiltrativo, fibroepiteliale, con differenziazione annessiale, basosquamoso, cheratotico. Altre varianti: cistico, adenoideo, sclerosante / morfeiforme, infundibolo-cistico, pigmentato.Il carcinoma spinocellulare o spinalioma o SCC compare ex novo o su una precacncerosi o su un ca in situ. Vengono descritte tre forme cliniche: ulcerovegetante, la più frequente, vegetante ( iperceheratotica, verrucoide) e superficiale. In base alla classificazione WHO vengono classificate, da un pdv istologico, le seguenti forme: varietà classica, acantolitica, a cellule fusate, pseudovascolare, adenosquamocellulare, verrucoso; l’ultima forma comprende il carcinoma cuniculatum di gambe e piedi, la papillomatosi orale florida ed il tumore di buschke-lowenstein.Sia per i basaliomi che per gli spinaliomi esistono delle variabili di criticità che ne definiscono il basso o l’alto rischio e sono riconducibili a fattori clinici, istologici, topografici e cofattoriali. Capitolo a parte merita la valutazione dei melanomi la cui asportazione dovrebbe essere condotta con margini sottili ( mm 2-3) evitando la riparazione della perdita di sostanza con lembi o innesti per evitare di alterare l’integrità dei tessuti circostanti la lesione compromettendo successivamente, nei casi selezionati, la ricerca del linfonodo sentinella; la biopsia incisionale viene riservata solo a neoformazioni di grandi dimensioni localizzate in sedi particolari come il volto o le dita.L’esame istologico comprende la valutazione di diversi parametri di cui si fa esauriente descrizione nella parte dedicata all’Anatomia patologica ed i margini del melanoma primitivo potranno essere oggetto di radicalizzazione in base allo spessore del tumore sec. la scala di Breslow unitamente ad

eventuale asportazione del linfonodo sentinella e linfadenectomia se il linfonodo sentinella dovesse essere positivo. In caso di melanoma istologicamente accertato la condotta chirurgica dei margini di resezione, in base allo spessore, secondo le linee guida Agenas, è la seguente: cm 0.5 per melanoma in situ ( non è richiesta una radicalizzazione se l’exeresi è stata condotta ad almeno mm 3-5 ), cm 1 per spessore uguale o inferiore a mm1, cm 1-2 per spessore tra mm 1.01 e 2, cm 2 per spessore tra mm 2.01 e 4, cm 2-3 per spessore > 4 mm. La ricerca del linfonodo sentinella viene effettuata per i pazienti che si considerano a rischio per la presenza di metastasi linfonodali occulte secondo i criteri di inclusione di tale procedura. Se il linfonodo sentinella dovesse risultare positivo ed evidenziare un quadro metastatico verrà proposta al paziente la dissezione radicale del distretto linfonodale regionale afferente. Nel caso si rendesse necessaria la ricerca del linfonodo sentinella i Medici prenderanno accordi direttamente con il centro di Dermatochirurgia Oncologica dell’ Ospedale Città della Salute di Torino dove verrà effettuato l’intervento di prelievo del linfonodo sentinella unitamente a quello di allargamento del sito della pregressa exeresi. Le principali neoplasie cutanee maligne che vengono trattate sono costituite da epiteliomi basocellulari, epiteliomi spinocellulari e melanomi. Il trattamento di ciascuna in base alla tipologia della neoplasia, dello stadio postchirurgico ed al relativo follow up da effettuare coinvolge un team multidisciplinare costituito da Dermatologi, Oncologi, Anatomopatologi, Chirurghi, Radiologi, Radioterapisti, Anestesisti terapisti del dolore, Dietologi e Psicologi a cui si affiancano le prestazioni effettuate dal Servizio CAS .Di seguito verranno elencati i campi di azione delle singole Specialità coinvolte nel progetto.

Linee guida Agenas- Diagnosi e terapia del melanoma cutaneoUICC/ TNM Classification of malignant tumoursVII Edition, 2009Edited by Leslie Sobin et al.Linee guida MELANOMA AIOM,ed. 2013

ANATOMIA PATOLOGICA

U.O.A. di ANATOMIA PATOLOGICADirettore: Prof. M. PapottiA.O. MAURIZIANO UMBERTO I – Torino

UbicazionePadiglione 11 piano I

OrariSegreteria: dal Lunedì al Venerdì dalle 8,30 alle 16,00Laboratorio: dal Lunedì al Venerdì dalle 8,00 alle 17,00Laboratorio di Immunopatologia: dal Lunedì al Venerdì dalle 8,00 alle 14,00

InformazioniSegreteria tel 011 5082333fax 011 5082335e-mail apat@mauriziano.itCoordinatore tecnico tel 011 5082721Laboratorio di immunopatologia tel 011 5082179

I campioni di lesioni cutanee pervengono alla U.O. da:• Sale Operatorie• Ambulatorio di Chirurgia Plastica• Pazienti esterni:• libera professione

• SSN

I campioni di lesioni cutanee singoli o multipli (biopsie escissionali, biopsie incisionali, punch o shave) pervengono in contenitori idonei provvisti di etichetta recante nome, cognome e data di nascita del paziente, contenenti liquido fissativo (formalina tamponata 10%) in quantità appropriata (il rapporto ideale fra volume del pezzo e quantità di fissativo è di 1:10-1:20).

Ogni campione perviene, negli orari indicati, accompagnato da foglio di richiesta esame istologico contenente i dati anagrafici del paziente, notizie cliniche, sospetto clinico, sede del prelievo (in caso di prelievi multipli deve recare numerazione progressiva che corrisponda a quanto riportato sul contenitore), reparto di provenienza e firma leggibile del medico richiedente. Al fine di facilitare la trasmissione di dati clinici il richiedente può anche fare schizzi o segnalare la presenza di reperi.

All'arrivo in laboratorio i campioni vengono controllati dal personale tecnico. Successivamente la richiesta viene inviata in segreteria dove si provvede all'accettazione mediante sistema informatico che assegna in automatico un numero progressivo per ogni paziente. Tale numero viene posto sia sul foglio di richiesta che sul barattolo contenente il campione.

Dopo una fissazione di circa 24 h i prelievi vengono campionati. Qualunque losanga cutanea comprensiva di neoformazione sospetta viene chinata e descritta secondo un modello predefinito: 3 dimensioni della losanga, dimensioni della lesione, caratteristiche della lesione e dei margini della lesione, distanza macroscopica della lesione dai margini di resezione. La losanga viene sezionata lungo l'asse minore o con taglio a croce a seconda dei casi. Successivamente i campioni vengono avviati alla processazione, inclusione, taglio al microtomo, colorazione di base (Ematossilina-Eosina) e lettura al microscopio ottico. Per approfondimenti diagnostici a volte si rendono necessarie colorazioni speciali (PAS, PAS-D, Giemsa, Tricromica, Wiegert, Rosso Congo, etc..) ed indagini immunoistochimiche (S100, Melan A, HMB45, CK AE1/AE3, etc...)Le diagnosi istologiche più frequenti sono rappresentate da carcinomi basocellulari, carcinomi squamocellulari, lesioni neviche e melanomi. Più raro il riscontro di neoplasie annessiali e/o mesenchimali. Per tali diagnosi si utilizzano check-list preformate che seguono le indicazioni delle più aggiornate linee guida nazionali ed internazionali (WHO 2006 e pTNM UICC settima edizione 2009). Nel giudizio diagnostico è sempre contenuta la valutazione dello stato dei margini di exeresi (indenni >1 mm, neoplasia contigua al margine <1 mm, neoplasia estesa al margine) utile al clinico per una eventuale successiva radicalizzazione.

CARCINOMA BASOCELLULARE (BCC)Il più comune dei tumori cutanei95% dei casi tra 40-80 anni85-90% ha sede nel distretto testa-collo con massima incidenza sul naso (25-30%)BBC:SCC = 4:1Raramente metastatizzaPrognosi eccellente Varianti istologiche sec. WHO 2006: superficiale, nodulare, micronodulare, infiltrativo, fibroepiteliale, con differenziazione annessiale, basosquamoso, cheratotico. Altre varianti: cistico, adenoideo, sclerosante / morfeiforme, infundibolo-cistico, pigmentato.Considerate ad alto rischio di recidiva lesioni a margini mal definiti con pattern di crescita morfeiforme sclerosante ed infiltrante misto basosquamoso.

CARCINOMA SQUAMOCELLULARE (SCC)Sede più frequente distretto testa-collo (>70% dei casi)Possono insorgere su precancerosi o esserne l'evoluzionePossibili precursori: leucoplachia labiale, M. di Paget mammario ed extramammraio, cheratoacantoma.

Carcinomi squamocellulari intraepiteliali: Malattia di Bowen, carcinomi in situ anogenitali e perianali (M. di Bowen, Eritroplasia di Queyrat)I carcinomi squamocellulari infiltranti sono istologicamente simili formati da masse irregolari di cellule epiteliali squamose che proliferano oltre l'epidermide.Il grado di differenziazione cellulare determina il “grading” (G1-G4): più è alto, più differenziazione cellulare e cheratinizzazione sono bassi, mentre aumentano mitosi e cellule anaplastiche. In alcuni casi con alto grado istologico la microscopia convenzionale deve talora essere integrata con metodiche immunoistochimiche per risolvere la diagnosi differenziale con altre neoplasie di alta malignita'.Le varianti istologiche sec. WHO 2006 comprendono: acantolitico, a cellule fusate, verrucoso, pseudovascolare, adenosquamoso. Fattori prognostici istologici:⁃ tipo istologico, basso rischio: classico e verrucoso, alto rischio: acantolitico, fusocellulare,

pseudovascolare, adenosquamocellulare⁃ spessore tumorale (rischio di metastatizzazione eccezionale : <3 mm; moderata: 3-5 mm; 15-45%: > 5

mm); ⁃ grading ⁃ invasione vascolare ⁃ invasione perineurale

MELANOMA CUTANEO

Check list utilizzata:

MELANOMA MALIGNO DELLA CUTE.Livello sec Clark Spessore: mm. pT pN (sec. TNM 2009)

Fase di crescita radiale: a diffusione superficiale / lentigo maligna / indeterminato

Fase di crescita verticale: a cellule epitelioidi / a cellule fusate

Ulcerazione: assente/ presente

Pigmentazione: assente / lieve / moderata / marcata

Infiltrato linfocitario intratumorale/TIL: ( "brisk" non "brisk")

Segni di regressione: assenti / presenti <75% o >75%

Invasione vascolare: assente / presente

Invasione perineurale: assente / presente

Satellitosi: assente / presente

Conta mitotica:n° mitosi per mm^2

Margini di exeresi: indenni / interessati

Distanza minima neoplasia dai margini laterali e profondo:

Cute non neoplastica:

Sottotipi istologiciPer la classificazione istologica di melanoma si fa riferimento alla classificazione WHO 2006 che comprende quattro tipi principali di melanoma: melanoma a diffusione superficiale, melanoma nodulare, lentigo maligna e melanoma acrale-lentigginoso. Tra le varianti istopatologiche rare e' opportuno ricordare il melanoma desmoplastico ed il melanoma nevoide. Il sottotipo istologico non viene considerato un fattore che può determinare un peggioramento della prognosi. E' tuttavia possibile che il sottotipo istologico possa determinare un pattern di recidiva differente: ad esempio un melanoma nodulare tenderà a ricadere localmente meno frequentemente rispetto ad un melanoma a diffusione superficiale o lentigo maligna melanoma.Fase di crescita

La fase di crescita del melanoma, verticale rispetto a radiale, condiziona in maniera determinante la prognosi. La fase di crescita verticale rappresenta la fase tumorigenica nella quale il melanoma acquisisce la capacità di metastatizzare ed è caratterizzata morfologicamente dalla presenza di un nodulo espansivo infiltrante e/o dalla presenza di figure mitotiche nella componente invasiva.Spessore di BreslowE' considerato il fattore prognostico più importante. Viene misurato dallo strato granuloso o, se la lesione è ulcerata, dal fondo dell'ulcerazione, fino al punto di massima infiltrazione.Livello di ClarkRappresenta un valore aggiuntivo dal punto di vista prognostico nei melanomi con spessore < 1 mm. Tuttavia nell'ultimo AJCC staging system, il suo valore è stato soppiantato dall'indice mitotico.UlcerazioneLa sua presenza predice una maggior probabilità di metastatizzare a livello viscerale ed osseo.Indice mitoticoImportante fattore prognostico deve essere espresso come numero di mitosi x mm2 ed è valutato nella componente invasiva del melanoma a partire dalle zone con maggiore attività mitotica “hot spot” ed estendendo la conta ai campi adiacenti per un'area complessiva di 1 mm2. L'indice mitotico risulta essere un fattore prognostico anche per i melanomi considerati a basso rischio (<0,76 mm di spessore). In questo caso è sufficiente che vi sia 1 mitosi x mm2 per decidere se effettuare o meno la biopsia del linfonodo sentinella.Reazione infiammatoriaLa presenza di linfociti infiltranti il tumore (TILs) è risultata associata a prognosi favorevole. La determinazione dei TILs (assenti, “non brisk”, “brisk”) dovrebbe essere riportata in diagnosi anche se in studi recenti viene valutata la densità dei linfociti (lieve, moderata e marcata) e la distribuzione (focale, multifocale, diffusa).RegressioneE' possibile che la presenza di estesi fenomeni di regressione possano determinare una sottostadiazione del tumore primitivo. Nel referto anatomo-patologico la presenza di regressione, specie se estesa, dovrebbe essere riportata e misurata.Infiltrazione linfovascolare e microsatellitosiL'invasione dei vasi linfatici sembra essere correlata con il rischio di ripresa cutanea e sviluppo di metastasi in trasito.La presenza di microsatelliti ed invasione linfovascolare determina un impatto considerevole sulla prognosi ed è predittivo sia di incremento di rischio di ricaduta a livello cutaneo (secondarismi in transit) che di positività di coinvolgimento linfonodale locale.Diagnosi istopatologica di lesioni cutanee ambigueNella valutazione istopatologica di lesioni melananocitarie cutanee ambigue i parametri morfologici che vengono presi in considerazione a favore di una diagnosi di melanoma piuttosto che di nevo melanocitico sono numerosi e si diversificano tra loro nel contesto di specifiche diagnosi differenziali. Nei casi di maggior complessità si procede alla revisione collegiale interna dei preparati istologici seguita da un 'eventuale richiesta di secondo parere esterno. Nei casi dubbi in supporto alla diagnosi morfologica possono essere utili indagini immunoistochiniche (HMB-45; Ki67; p16) ed ibridazione in situ fluorescente (FISH)Rischio di coinvolgimento linfonodale ed indicazioni alla biopsia del linfonodo sentinellaIl rischio di coinvolgimento linfonodale è direttamente proporzionale allo spessore della malattia o alla presenza di mitosi.In melanomi con spessore < 1 mm i secondarismi linfonodali sono rari;per melanomi con spessore compreso tra 1.5 e 4 mm il coinvolgimento linfonodale è del 25% e sale fino al 60% per melanomi con spessore superiore a 4 mm.La biopsia del linfonodo sentinella dovrebbe essere suggerita a tutti i pazienti con melanoma primitivo di spessore uguale o superiore a 1 mm indipendentemente dalle altre caratteristiche istologiche associate.E' raccomandata in pazienti con lesioni a rischio intermedio (spessore di Breslow 1-4 mm) e indicata in melanomi spessi (>4mm) per una più accurata stadiazione controllo loco-regionale della malattia.Può essere presa in considerazione nel melanoma sottile (<1mm) in presenza di fattori di rischio (ulcerazione , almeno 1 mitosi /mm2)

MELANOMA DELLE MUCOSEIncidenza inferiore al 2% dei casi. La distribuzione a carico dei diversi apparati interessa: il tratto testa-collo nel 55,4%, quello ano-rettale nel 23,8% , il genitale femminile nel 18% e quello urinario nel 2,9%. Nella diagnosi di melanoma primitivo delle mucose è di fondamentale importanza escludere la presenza di

metastasi. Bisognerebbe escludere la presenza di un melanoma primitivo cutaneo o oculare mediante un esame fisico completo ed oftalmologico. Indagini strumentali di II livello come colonscopia / EGDS, colposcopia, laringoscopia a seconda del distretto sospetto possono servire a porre una diagnosi clinico-istopatologica in casi di lesioni pigmentate. Prognosi infausta. Le lesioni pigmentate delle mucose esplorabili dovrebbero essere monitorate, eventualmente biopsiate o escisse. Diversi sistemi di stadiazione sono in uso a seconda della sede. Nella settima edizione dell' American Commitee on Cancer (AJCC) il sistema classico del TNM è stato adottato per i melanomi del distretto testa-collo.

Biologia molecolareCirca il 50% dei melanomi presenta mutazioni a carico del gene BRAF che codifica per una serina-treonina chinasi. La mutazione attivante più frequente (pV600E) è a carico dell'esone 15 e rappresenta circa il 90% delle mutazioni di BRAF descritte nel melanoma. I melanomi associati a mutazione V600E si manifestano in età giovanile (<55 anni) in pazienti con elevato numero di nevi melanocitici ed in sedi sottoposte ad esposizione solare intermittente, quali tronco ed arti. I melanomi che insorgono su cute cronicamente fotoesposta e associati a marcata elastosi hanno infatti una minor prevalenza di mutazioni di BRAF mentre il 30-40 % di essi mostra mutazioni del gene N-RAS. Recenti studi dimostrano l'efficacia terapeutica di inibitori di MEK in pazienti con melanoma NRAS mutato. Le mutazione a carico di c-KIT si osservano nell' 1-3% dei melanomi con maggior frequenza nei melanomi acrali lentigginosi , melanomi delle mucose e melanomi su aree esposte cronicamente al sole. Generalmente sono sottoposti ad analisi mutazionale campioni di archivio di tessuti fissati in formalina inclusi in paraffina, previa sparaffinatura e purificazione del DNA genomico mediante protocolli standard. Sulla base della frequenza delle singole mutazioni e delle finalità terapeutiche ad esse associate sarebbe opportuna in prima istanza l'individuazione della mutazione BRAF in pazienti con melanoma inoperabile o metastatico che possono beneficiare, in presenza di mutazione di V600 del trattamento con inibitori di BRAF. La valutazione dello stato mutazionale di BRAF puo' essere effettuata mediante metodiche diverse tra le quali il sequenziamento diretto del prodotto della PCR, il pirosequenziamento, la Real time PCR, l'ibridazione molecolare su filtro e la spettrometria di massa

effettuabili presso laboratori di biologia molecolare dedicati.In caso di richiesta da parte del medico curante di ricerca di mutazione di BRAF in pazienti con melanomi metastatici, il patologo provvede alla selezione del campione tissutale più idoneo alle indagini. Il blocchetto in paraffina di tale campione verrà quindi spedito per le analisi del caso al laboratorio di biologia molecolare convenzionato (ad oggi c/o il servizio di Anatomia Patologica dell'Ospedale S.Luigi di Orbassano).

UICC/ TNM Classification of malignant tumoursVII Edition, 2009Edited by Leslie Sobin et al.

Rosai and Ackerman's Surgical PathologyX Edition, 2011

Nuovo manuale delle procedure Sezione Lombardia SIAPEC-IAPClaudio Clemente, 2006

Pathology and Genetics Skin TumoursEdited by PE. LeBoit et alWHO, 2006 Data set for pathology reporting of cutaneous invasive melanoma - recommendations from the international collaboration on cancer reporting (ICCR) Richard A. Scolyer et Al.

Am J Surg Pathol Vol. 37, N 12, 1797-1814, December 2013

Linee guida MELANOMA AIOMEdizione 2013

DERMATOLOGIA Responsabile dott. Alfredo Molinero

Il Servizio di Dermatologia dell’ Ospedale Mauriziano svolge attività ambulatoriale presso il rep 10 situato al 1° piano adiacente all’ingresso ambulatori centrali con entrata in C.so Re Umberto 109. L’attività medica prevede visite dalle ore 8.00 alle ore 16.00 tutti i giorni escluso il mercoledìAfferiscono a tale ambulatorio i pazienti inviati dal curante, previa prenotazione al CUP (centro unificato di prenotazione) con impegnativa mutualistica e i pazienti inviati dal medico ospedaliero, tramite richiesta telematica, se ricoverati o in regime di day hospital.Il paziente viene sottoposto a visita clinica e se necessita ad esame dermatoscopico per un giudizio diagnostico.Nel caso di lesione tumorale e/o melanocitica viene indirizzato, con prenotazione differenziata in base al sospetto clinico, al collega chirurgo plastico che procederà all’exeresi della lesione o prelievo bioptico per esame istologico, in relazione alla dimensione e alla sede della lesione. Con il referto esame istologico il paziente ritorna a visita dermatologica e verrà indirizzato a controlli periodici di tipo preventivo oppure al follow up specifico per ogni tipo di neoplasia

PDTA MELANOMA

Esami richiesti, dopo stadiazione del tumore, a tempo 0 del follow up comprendono: per i pazienti melanoma I A e I B : Rx torace – ETG addome completo + ETG linfonodi loco regionali per i pazienti melanoma I I e livelli superiori : TC total body . I pazienti giovani RMN encefalo -TC torace - ETG addome completo + ETG linfonodi loco regionali Successivamente per i pazienti in

Stadio I A visita clinica ogni 4 mesi ETG regionale ogni 6 mesi ETG addome completo ogni 2 anni per 3 anni poi visita clinica ogni 6 mesi ETG regionale ogni 12 mesi per altri 2 anni, poi visita clinica ogni 12 mesi

Stadio I B visita clinica ogni 4 mesi con ETG regionale ogni 4 mesi ETG addome completo ogni 6 mesi - Rx torace 1 volta all’anno per 5aa, poi visita clinica ogni 6 mesi ETG regionale ogni 12 mesi per altri 2 anni. Visita clinica ogni 12 mesi

Stadio II A visita clinica ogni 3 mesi con ETG regionale ogni 3 mesi - ETG addome completo ogni 6 mesi - Rx torace 1 volta all’anno – TC + RM encefalo ogni 2 anni per 5aa, poi visita clinica ogni 6 mesi ETG addome completo + ETG regionale – Rx torace ogni 12 mesi. Visita clinica ogni 12 mesi

Stadio II B visita clinica ogni 3 mesi con ETG regionale ogni 3 mesi ETG addome completo ogni 6 mesi - TC + RM encefalo ogni 12 mesi per 5aa, poi visita clinica ogni 4 mesi ETG regionale ogni 6 -8 mesi – ETG addome completo - Rx Torace ogni 12 mesi. Visita clinica ogni 12 mesi

Stadio III visita clinica ogni 3 mesi con ETG regionale - ETG addome completo, TC + RM encefalo ogni 12 mesi per 2 aa, poi visita clinica ogni 4 mesi con ETG regionale ,– ETG addome completo ogni 6 mesi , Rx torace ogni 12 mesi - TC + RM encefalo ogni 24 mesi per altri 3 aa. Visita clinica ogni 6 mesi ETG regionale ,– ETG addome completo ogni 6 mesi , - TC + RM encefalo ogni 24 mesi per 5 anni. Visita clinica ogni 12 mesi

PDTA NMSC

I paziente a cui viene diagnosticato istologicamente una neoplasia di natura non melanocitica viene seguito diversificatamene secondo la neoplasia con il seguente schema:

• Cheratosi attinicheTerapia farmacologia, successivamente chirurgica o radioterapia in base all’estensione e sede della lesione. Controllo dermatologico clinico semestrale per 1 anno per escludere recidive e annuale per diagnosi precoce per eventuali altre potenziali lesioni

• Epitelioma basocellulareAmpliamento se exeresi non completa. Controllo dermatologico clinico annuale per escludere recidive, in particolare per le forme multifocali e sclerodermiformi, e per diagnosi precoce per eventuali altre potenziali lesioni

• Epitelioma spinocellulare cutaneo e mucosoAmpliamento se exeresi non completa. Controllo dermatologico clinico semestrale con ETG linfonodi loco regionali per 3 anni poi controllo dermatologico clinico semestrale con ETG linfonodi loco regionali annuale per altri 2 anni al fine di escludere recidive, valutare localizzazioni secondarie linfonodali e/o diagnosi precoce per eventuali altre potenziali lesioni

• DermatofibrosarcomaAmpliamento dell’ exeresi. Controllo dermatologico clinico semestrale con ETG linfonodi loco regionali annuale per 3 anni poi controlli clinici annuali

• Carcinoma neuroendocrino di MerkelAmpliamento chirurgico + radioterapia loco regionale . Controllo dermatologico clinico semestrale con ETG linfonodi loco regionali per 3 anni poi controllo dermatologico clinico semestrale con ETG linfonodi loco regionali annuale per altri 2 anni

• Linfoma cutaneoSi invia alla clinica Dermatologica Università di Torino (prof.ssa Fierro)

• Lesioni tumorali più rare (Fibroistiocitoma maligno, porocarcinoma, fibroxantoma atipico, sarcoma di kaposi…)

Controllo dermatologico clinico semestrale con ETG linfonodi loco regionali per 3 anni poi controllo dermatologico clinico semestrale con ETG linfonodi loco regionali annuale per altri 2 anni solo per le lesioni ad alta percentuale di metastatizzazione

RADIOLOGIAS.C. Radiodiagnostica Direttore dott. Stefano Cirillo

• UBICAZIONE S.C. di RADIODIAGNOSTICA : Padiglione 13-14 piano terra Servizio di Diagnostica per Immagini Ultrasonografica

• SEGRETERIA : dal lunedì al venerdì ore 8.00-15.30telefono 011 5085270/5280 fax.

011.5085040

• REFERENTE NEOPLASIE CUTANEE: Dott. Giuseppe SGRO' ANFOSSO (gsgro@mauriziano.it)

• Esecuzione esami gestita dal CAS con agenda elettronica dedicata. TUMORI CUTANEI NON MELANOMA CARCINOMA SPINOCELLULARE La metodica di indagine di prima scelta nello staging e follow-up delle neoplasie cutanee è la diagnostica per immagini con ultrasuoni per lo studio delle stazioni linfonodali loco- regionali. Di seguito la suddivisione per aree:area H: area maschera del volto (volto centrale, palpebre, sopracciglia, area periorbitale, naso, labbra parte cutanea e vermilio, mento, mandibola, solco e cute preauricolare e postauricolare, regione temporale, orecchio), genitali, mani e piedi : questa area è l’area a maggior rischio recidiva e metastatizzante.Area M: guance, fronte, cuoio capelluto, collo.Area L: tronco e arti.Recidive e metastasi sono piu’ frequenti nelle zone periorifiziali della faccia: labbra, orecchie,in vicinanza della ghiandola parotide: padiglione auricolare, zona temporo- frontale e cuoio capelluto, zone genitali, su lesioni cutanee croniche: radiodermite, cicatrice da ustione, infiammazione, ulcera. Di seguito riportiamo in breve gli elementi classificativi: DIMENSIONE DEL TUMORE: CLASSIFICAZIONE TNMLe linee guida NCCN suddividono il T1 a seconda delle aree corporee, dando un significato di alto o basso rischio a seconda delle dimensioni cosi distinte:basso rischio: area L < 20mm area M <10 mm area <6mmalto rischio: area L > = 20 mm area M >= 10 mm area H >= 6mm.La recidiva del tumore comporta un rischio elevato.

Il rischio di recidiva locale non e’ tuttavia indipendente dall’estensione del tumore iniziale. Immunosoppressione: è insieme un fattore eziologico e prognostico.L’aggressivita dei ca osservata nei trapiantati è superiore ai quella osservata nei pz immunocompetenti.

SPESSORE TUMORALE E LIVELLO DI INVASIONE:Fattori prognostici istologici: sono il miglior fattore predittivo anche se le classi di spessore non sono omogenee tra gli autori:

• Uno SPESSORE = o inferiore a 3 mm o un livello di Clark = o inferiore a 3 metastatizza eccezionalmente.

Uno spessore da 3 a 5 mm o Clark 4 è a rischio moderato al di sopra di 5 mm e un Clark = o superiore a 5 il rischio varia dal 15 al 45 %.

⁃ INVASIONE PERINEURALE: se è presente aumenta il tasso di recidive e di metastasi. A livello del volto provoca un rischio di neuropatia carcinomatosa endocranica (trigemino e facciale).

⁃ GRADO DI DIFFERENZIAZIONE CITOLOGICA: 4 gradi secondo Broders in funzione del rapporto cellule differenziate/ indifferenziate:Gx: grado di differenziazione non valutabileG1: ben differenziato G2: moderatamente differenziato G3: scarsamente differenziato G4: indifferenziato.

⁃ INVASIONE LINFOVASCOLARE: una recente evidenza suggerisce che la presenza di invasione linfovascolare può aumentare il rischio di sviluppare metastasi,

⁃ TIPO ISTOLOGICO: si distinguono 2 tipi istologici a basso rischio: classica , verrucoso, e 4 tipi ad alto rischio: acantolitico, fusocellulare, pseudovascolare, adenosquamocellulare. CRITERI CLINICI PROGNOSTICI SFAVOREVOLI: - recidiva locale- aderenza al piano profondo- segni neurologici di invasione (faciale, trigemino)- immunodepressione-

diametro: = o superiore a 10 mm nelle zone a rischio: zone periorifiziali (labbro, orecchio esterno), zone non fotoesposte: genitali, pianta dei piedi, su radiodermiti, cicatrici da ustione, ulcere croniche; = o superiore a 20 mm nelle zone non a rischio. CRITERI ISTOLOGICI SFAVOREVOLI: - invasione perineurale presente,- basso grado di differenziazione cellulare,- desmoplastico superiore a muco epidermoide superiore a acantolitico - livello di Clark = o sup. a 4- spessore superiore a 3 mm Secondo questi criteri si distinguono 2 gruppi di ca spinocellulari:

• il 1° gruppo non presenta nessuno di questi criteri ed è considerato a basso rischio di recidiva o mts.

• Il 2° gruppo presenta almeno un criterio ed è considerato a alto rischio di recidiva o di mts, ma è troppo eterogeneo.Per ciò che concerne la stadiazione (valutazione clinica ed istologica):

• Per il carcinoma spinocellulare in situ e per i carcinoma spinocellulare a basso rischio è sufficiente l’esame clinico.

• Per i carcinoma spinocellulare ad alto rischio l’esame clinico deve essere completato con esami strumentali (una ecografia locoregionale deve essere proposta con eventuale approfondimento diagnostico - TAC o RMN - per valutazione dell’infiltrazione locale e dello stato del N),

• il linfonodo sentinella può essere proposto in studi controllati.

• Per il carcinoma del labbro inferiore ecografia locoregionale e Rx torace, il linfonodo sentinella può essere proposto in studi controllati.

Follow-up:

Basso rischio: controllo clinico ogni 12 mesi per 3 anni.Alto rischio: visita clinica e strumentale (ecografia loco-regionale ed eventuale Rx Torace per il ca del labbro inferiore) ogni 6 mesi per i primi 3 anni e ogni 9 mesi per altri 2 anni. Attento monitoraggio dell’N clinico e strumentale e eventuale conseguente terapia.

Bibliografia:

1. Carcinome epidermoide (spinocellulaire) et ses precurseurs. Bonerandi J., Monestier S.. EMC 98-625-A-10.2. Squamous cell carcinoma. Philip E. e al.. Pathology and Genetics. Skin tumours. World Health Organization Classification of Tumours (2006) 21-25.

3. Basal cell and squamous cell skin cancer. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology.4. Carcinoma cutaneo. TNM settima edizione 162-165.5. Raccomandazioni per le neoplasie cutanee epiteliali: “il carcinoma spinocellulare”. Dipartimento interaziendale ed interregionale Rete Oncologica del Piemonte e della Valle d’Aosta

TUMORI CUTANEI NON MELANOMA CARCINOMA BASOCELLULARE

A latitudini temperate, il basalioma è assai più comune del carcinoma spinocellulare (rapporto di 3-4 volte negli USA).Per ragioni legate alla fotoesposizione, è tipico di pazienti a cute chiara.Il 95% dei casi avviene tra i 40 e gli 80 anni.

Il 85-90% dei basaliomi ha sede nel distretto testa-collo, con la massima incidenza sul naso (25-

30%).L’incidenza di metastasi (linfonodali, polmoni, ossa) è minore del 0,1%.

Stadiazione o follw-up:non indicata esecuzione di accertamenti di diagnostica per immagini se l'esame clinico periodico risulta negativo.

MELANOMA

Il melanoma a diffusione superficiale è l'istotipo più frequente ed è caratterizzato da una fase di crescita radiale nella quale melanociti atipici proliferano tra i cheratinociti intutti gli strati dell'epidermide (pattern di crescita pagetoide).Il melanoma a diffusione superficiale in situ è caratterizzato da una proliferazione di melanociti atipici disposti sia in singole unità che in teche, con diffusione pagetoide, e confinata all'epidermide.

Il melanoma a diffusione superficiale invasivo è una proliferazione melanocitaria asimmetrica, caratterizzata da una distribuzione irregolare di melanociti disposti sia in teche che in singole unità a livello intraepidermico ed una componente dermicanella quale non sia osserva una chiara maturazione.

Il melanoma nodulare è il secondo istotipo per frequenza che si osserva esclusivamente in fase di crescita verticale.

La lentigo maligna è caratterizzata da una proliferazione intraepidermica (prevalentemente giunzionale) di melanociti atipici disposti in singole unità ed in teche a livello della giunzione dermo-epidermica e nel contesto dell'epitelio dei follicoli piliferi e dotti sudoripari.

Altre varianti sono:- acrale-lentigginoso,- desmoplastico,- su nevo congenito gigante,- nevoide,- istotipi rari (spitzoide, di tipo lentigginoso, equino o animal-type, con differenziazione eterologa, rabdoide, a cellule giganti, mixoide, con differenziazione neuroendocrina, adenoide (pseudoghiandolare), a piccole cellule, ad anello con castone, a cellule chiare, angiotropo e angiomatoide (pseudo vascolare), a cellule balloniformi.

Stadiazione del melanoma cutaneo (AJCC 2009)

Per la stadiazione ed il follow-up si propone lo schema in uso presso la Rete Oncologica Piemonte Valle d'Aosta.

Stadio I A ≤1 mm; no ulcerazione, mitosi < 1 /mm2

Periodo Alla diagnosi 0-5 anni 5-10 anni

Controllo clinico SI' Ogni 6 mesi Ogni 12 mesi

Ecografia loco-regionale SI' Ogni 12 mesi

Ecografia addome NO

Rx Torace NO

Stadio I B ≤1 mm + ulcerazione o mitosi =>1/mm2; 1,01-2 mm no ulcerazione

Periodo Alla diagnosi 0-5 anni 5-10 anni

Controllo clinico SI' Ogni 6 mesi Ogni 6-12 mesi

Ecografia loco-regionale SI' Ogni 6 mesi Ogni 12 mesi

Ecografia addome SI' Ogni 12 mesi

Rx Torace SI' Ogni 12 mesi

Stadio IIA 1,01-2 mm + ulcerazione; 2,01- 4 mm no ulcerazione

Periodo Alla diagnosi 0-5 anni 5-10 anni

Controllo clinico SI' Ogni 4 mesi Ogni 6 mesi

Ecografia loco-regionale SI' Ogni 4 mesi Ogni 12 mesi

Ecografia addome NO (*) Ogni 24 mesi (*) Ogni 12 mesi

Rx Torace NO (*) Ogni 24 mesi (*) Ogni 12 mesi

(*)Nei primi 5 anni TC TORACE + ADDOME SUPERIORE + INFERIORE (TORASAI) alla diagnosi ed ogni 24 mesi alternato ad eco addome.Se localizzazione arti inferiori solo TC Addome.Nei primi 5 anni alla diagnosi e d ogni 24 mesi RM ENCEFALO

Stadio IIB-IIC 2,01-4 mm + ulcerazione; > 4 mm ± ulcerazione

Periodo Alla diagnosi 0-5 anni 5-10 anni

Controllo clinico SI' Ogni 4 mesi Ogni 6 mesi

Ecografia loco-regionale SI' Ogni 4 mesi Ogni 12 mesi

Ecografia addome NO Ogni 8 mesi Ogni 12 mesi

Rx Torace NOOgni 12 mesi se localizzato arti inferiori

Ogni 12 mesi

(*)Nei primi 5 anni TC TORACE + ADDOME SUPERIORE + INFERIORE (TORASAI) alla diagnosi ed ogni 12 mesi alternato ad eco addome.Se localizzazione arti inferiori solo TC Addome.Nei primi 5 anni alla diagnosi ed ogni 12 mesi RM ENCEFALO

Stadio III

Periodo Alla diagnosi 0-2 anni 2-5 anni 5-10

Controllo clinico SI' Ogni 4 mesi Ogni 6 mesi Ogni 6 mesi

Ecografia loco- regionale SI' Ogni 4 mesi Ogni 6 mesi Ogni 6 mesi

Ecografia addome NO Ogni 4 mesi Ogni 6 mesi Ogni 6 mesi

Rx Torace NO Ogni 12 mesi

(*)Nei primi 2 anni TC TORACE + ADDOME SUPERIORE + INFERIORE (TORASAI) alla diagnosi ed ogni 12 mesi.Se localizzazione arti inferiori solo TC Addome.

(**)Dal 2 al 10 anno TC TORACE + ADDOME SUPERIORE + INFERIORE (TORASAI) alla diagnosi ed ogni 24 mesi.Se localizzazione arti inferiori solo TC Addome.

RM ENCEFALO con stesso periodismo TC.

Stadio IV Esami in rapporto alla tipologia di progressione, dosaggio LDH.

RADIOTERAPIA

S.C. di Radioterapia Direttore Prof.ssa Maria Grazia RUO REDDA Telefono 011.5082346/7 Fax 011/5082568 radioterapia@mauriziano.it

• UBICAZIONE S.C. di RADIOTERAPIA : Padiglione 14 piano sotterraneo

• SEGRETERIA (prenotazioni prime visite e follow up) : da lunedì al venerdì ore 8.00-17.00

telefono 011 508/2346 2347 fax. 011.5082568

• REFERENTI NEOPLASIE CUTANEE: Prof.ssa Maria Grazia RUO REDDA Dott.ssa Claudia AIRALDI

• AMBULATORIO PRIME VISITE: da lunedì al venerdì ore 9,30-12

• VISITE GIC: venerdì ore 14.00

• VISITE FOLLOW UP: da lunedì al venerdì ore 8,20-9,40 14.00-15,20

TUMORI CUTANEI NON MELANOMA: BASALIOMI E SPINALIOMI

INDICAZIONI alla RADIOTERAPIA e MODALITA’ TECNICO OPERATIVE

Il ruolo della RADIOTERAPIA in queste neoplasie può essere di tipo:• RADICALE

• POSTOPERATORIO• PALLIATIVO-CITORIDUTTIVO

I tumori della cute sono più frequenti negli anziani, e per questo spesso la scelta del trattamento ottimale è condizionata dall’obiettivo primario di salvaguardare la qualità di vita, riducendo al minimo il disagio del paziente.RT RADICALE : può rappresentare una valida alternativa alla chirurgia nelle seguenti condizioni:

lesioni in sedi critiche: palpebre, punta e ala del naso, commissura labiale, canto dell’occhio lesioni superficiali ed estese la cui asportazione comporterebbe un risultato cosmetico

insoddisfacente lesioni avanzate in cui la chirurgia sarebbe seguita da un danno funzionale/ estetico

importante pazienti che rifiutano la chirurgia pazienti anziani con importanti comorbidità pazienti con tendenza alla formazione di cheloidi

Controindicazioni alla radioterapia sono: o condizioni genetiche come lo xeroderma pigmentosum o malattie del connettivo come la sclerodermiao pregressa RT nella stessa sede

RT POSTOPERATORIA: lo scopo è quello di ridurre il rischio di ricaduta loco-regionale di malattia e l’indicazione viene posta in base alla presenza di fattori di rischio evidenziati all’esame istologico quali:

margini infiltrati lesioni estese lesioni recidive lesioni con pattern aggressivo (invasione perineurale, coinvolgimento linfonodale multiplo e/o con estensione extracapsulare

RT PALLIATIVA CITORIDUTTIVA: viene utilizzata nei pazienti con malattia avanzata non aggredibile chirurgicamente con lo scopo di migliorare la qualità di vita.

LESIONI in STADIO INIZIALE T1 T2 la radioterapia ha le stesse probabilità di controllo locale della chirurgia (> 90% nella maggior parte delle casistiche)..La dose ed il frazionamento possono variare in funzione della sede e delle condizioni del paziente; in generale le sedi adiacenti ad organi critici (come la palpebra e il canto dell’occhio) o quelle in cui la cute ricopre strutture cartilaginee (come la piramide nasale e il padiglione auricolare) non possono essere trattate con ipofrazionamenti ad alta dose per frazione, per il rischio di complicanze acute e tardive, e devono quindi essere sottoposte a sedute quotidiane o al massimo a giorni alterni, per la durata complessiva di circa 30-40 giorni.Le altre sedi possono invece, se le condizioni precarie del paziente e/o la sua età avanzata lo consigliano, essere trattate con schemi di ipofrazionamento (poche sedute ad alta dose).

STADI LOCALMENTE AVANZATI T3-T4 in queste situazioni la chirurgia spesso non può essere radicale e la radioterapia può essere scelta come trattamento esclusivo o post-operatorio.L’indicazione al trattamento postoperatorio è descritta nei paragrafi successivi.

PECULIARITA’ DEL TRATTAMENTO RADIANTE IN BASE ALL’ISTOTIPO

TUMORI BASOCELLULARI e’ la classica patologia dell’anziano, e sebbene sia sempre preferibile disporre di esame istologico, è accettabile anche il trattamento in assenza di biopsia, qualora il quadro dermatologico sia inequivocabile e la manovra sia gravata da un’elevata probabilità di complicanze.

In questi pazienti possono esser utilizzati gli ipofrazionamenti della dose qualora la dimensione della neoplasia sia < 2 cm, alcuni dei quali sono:- 35 Gy in 5 sedute consecutive o a giorni alterni- 50 Gy in 20 sedute- 55 Gy in 15 sedute- 5 Gy/settimana per 5 settimane (frazionamento proponibile in un’ottica di palliazione).Per lesioni con diametro ≥ 2 cm sono preferibili trattamenti più prolungati con dosi di 55- 66 Gy in 20-33 sedute.I tassi di controllo locale a 5 anni sono del 97% e del 92% rispettivamente per i T1 e per i T2, e quelli a 10 anni del 95% e dell’89%; considerando i T3-T4, si ottengono invece il 60% a 5 anni e il 50% a 10 anni In presenza di margini positivi dopo exeresi chirurgica (evenienza che ricorre in media nel 33% dei casi) occorre considerare che solo un terzo dei pazienti recidiva, e quindi il trattamento immediato (radioterapia o nuova exeresi chirurgica) è raccomandato solo nei casi in cui è difficile individuare precocemente la ricaduta (aree fibrotiche, o sottoposte a trapianto cutaneo), o nei pazienti che non si sottoporrebbero ad un regolare follow-up.Inoltre, per orientare la scelta, va tenuto presente che il margine positivo che tende maggiormente a recidivare è quello profondo.Il trattamento immediato riduce globalmente di circa il 10% la probabilità di recidiva .Se è stato effettuato un innesto cutaneo e viene scelto come trattamento dei margini positivi la radioterapia, il tempo necessario prima di iniziarla è di circa 3-4 settimane dopo la chirurgia, e andrebbe irradiata l’intera area dell’innesto.Nel trattamento post-chirurgico per margini positivi la dose è di circa di 50 – 60 Gy in 4-6 settimane.

TUMORI SPINOCELLULARI se il trattamento è con intento curativo la dose deve essere di circa 60- 70 Gy con frazionamento convenzionale, o il suo equivalente radiobiologico se vengono scelti ipofrazionamenti ; data la probabilità di coinvolgimento linfonodale più elevata, va considerata anche l’irradiazione delle stazioni linfonodali di primo livello nelle lesioni localmente avanzate, anche se N0 .Per lesioni con diametro< 2 cm possono esser utilizzati i seguenti frazionamenti:- 35 Gy in 5 sedute consecutive o a giorni alterni- 50 Gy in 20 sedute- 55 Gy in 15 sedute- 5 Gy/settimana per 5 settimane (frazionamento proponibile in un’ottica di palliazione).Per lesioni con diametro ≥ 2 cm sono preferibili trattamenti più prolungati con dosi di 55- 66 Gy in 20-33 sedute.Il controllo locale a 5 anni è del 93% per i T1, del 65-85% per i T2 e del 50-60% per i T3-T4.Considerando globalmente tutti gli stadi la radioterapia ottiene un controllo locale a 5 anni dell’87%, che si riduce però al 65% se la radioterapia è condotta su una recidiva dopo chirurgia radicale .Poichè in presenza di margini positivi la recidiva locale si verifica precocemente in circa il 50% dei casi, il trattamento deve essere immediato con re-intervento o con radioterapia.La radioterapia post-operatoria dopo exeresi microscopicamente radicale deve essere considerata lo standard nei casi “ad alto rischio” ossia:- T4;- margini < 5 mm- lesioni recidive asportate- coinvolgimento perineurale e/o linfovascolare;- elevato grading- coinvolgimento dei linfonodi loco-regionali +/- invasione extracapsulareLe dosi variano da 54 a 66 Gy a seconda dell’intento, se profilattico o curativo su una persistenza microscopica.

TECNICA di RADIOTERAPIA

Il principio guida è quello di concentrare la dose negli strati più superficiali, e di minimizzarla in quelli sottostanti non infiltrati dal tumore. L’energia che meglio si presta a questo scopo è quella degli Elettroni che può variare in funzione della profondità a cui si deve somministrare la dose.Lesioni più profonde o sedi linfonodali possono invece richiedere una combinazione elettroni- fotoni X al fine di garantire una migliore distribuzione della dose in profondità.Presso la S.C. di Radioterapia del Mauriziano disponiamo di un acceleratore lineare che produce sia elettroni di differente energia (da 4 a 16 MeV) sia fotoni X, utilizzati con campi di irradiazione opportunamente personalizzati. Opzioni terapeutiche alternative agli elettroni sono:

- Plesio-roentgenterapia: a parità di risultato vi è una maggiore facilità di applicazione ; è indicata in pazienti molto anziani con difficoltà di posizionamento. In Piemonte è disponibile presso la Radioterapia dell’Ospedale di Asti, di Cuneo e Novara.

- Brachiterapia: può essere utilizzata come terapia di contatto per lesioni cutanee superficiali. I Centri della Regione che dispongono dell’apparecchiatura sono la Radioterapia dell’ Ospedale di Novara, di Asti, IRCCS di Candiolo, Cuneo e S. Anna di Torino.

FOLLOW UPAl termine del trattamento radiante viene consegnato al paziente la lettera di dimissione contenente i dati del trattamento effettuato ed eventuali indicazioni da seguire per il successivi controlli ambulatoriali.

TUMORI CUTANEI NON MELANOMA: TUMORI RARI

CARCINOMA A CELLULE DI MERKELIn questa tipo di neoplasia la radioterapia viene utilizzata principalmente con finalità adiuvante. Il volume di trattamento comprende il letto chirurgico con un margine di 4-5 cm +/- il trattamento dei linfonodi locoregionali.La dose varia a seconda della finalità da 46 a 66 Gy.La tecnica di trattamento più idonea prevede l’utilizzo di fasci di elettroni, esclusivi o in combinazione con i fotoni X.

CARCINOMI DEGLI ANNESSI CUTANEILa radioterapia postoperatoria è indicata sul letto chirurgico con un margine di 2-3 cm; la dose è in genere di 50-54 Gy in 20-22 sedute, seguita poi da un sovradosaggio su un volume ridotto sino a raggiungere i 60-70 Gy .

MELANOMA CUTANEO

Il trattamento primario del melanoma è la chirurgia. Il melanoma è una neoplasia intrinsecamente radioresistente, tuttavia tale caratteristica può essere superata utilizzando late dosi per frazione.Principali indicazioni:1- “lentigo maligna melanoma” non resecabile; nelle sedi del volto la radioterapia può essere una valida alternativa terapeutica, ottenendo tassi di controllo locale del 70-80% con risultati cosmetici più accettabili della chirurgia;

2- palliazione:• melanomi cutanei inoperabili o recidivati, ulcerati e sanguinanti.• metastasi da melanoma:

- metastasi ossee radioterapia a scopo palliativo antalgico - metastasi cerebrali multiple panirradiazione encefalica

3- Radioterapia stereotassica metastasi singole craniche ed extracraniche possono essere suscettibili di trattamento stereotassico con seduta singola (radiochirurgia) o frazionata .Poiché il nostro Servizio non dispone di dispositivi per la tecnica stereotassica i pazienti candidati a tale terapia vengono inviati presso la Radioterapia della Città della Salute previo appuntamento telefonico da parte del radio-oncologo

RIFERIMENTI BIBLIOGRAFICI

⁃ Radioterapia dei tumori cutanei : RACCOMANDAZIONI GENERALI Dott.ssa M. Tessa www. reteoncologica.it

⁃ NCCN Guidelines Version 1.2015 Squamous cell skin cancer www.nccn.org

3. NCCN Guidelines Version 1.2015 Basal cell skin cancer www.nccn.org

4. NCCN Guidelines Version 1.2015 Dermatofibrosarcoma protuberans www.nccn.org5. NCCN Guidelines Version 1.2015 Merkel cell carcinoma www.nccn.org6. NCCN Guidelines Version 1.2015 Melanoma cancer www.nccn.org

DIETETICA E NUTRIZIONE CLINICA

S.S Dietetica e Nutrizione clinica. Dirigente Responsabile : Dr.ssa Anna Demagistris

Largo Turati, 62 Torino Telefono: 011/5082535/555Fax 011/508.5172 e-mail: dietetica@mauriziano.itUbicazione: reparto 6B A.O.Ordine Mauriziano TorinoSegreteria: reparto 6B Struttura di Dietetica e Nutrizione ClinicaReferenti: Medico referente PDTA neoplasia cute: Daniela Vassallo Dietista referente PDTA neoplasia cute: Monica Roma

Ambulatorio prime visite e controlli:

nei pazienti con diagnosi di neoplasie della cute a rischio di malnutrizione o malnutriti per difetto o per eccesso (con BMI > 35)

L'accesso alle prestazioni ambulatoriali della SDNC potrà essere facilitato (entro 15 giorni lavorativi), e avvenire mediante prenotazione al 2555-2535

Ricovero (reparto di degenza):

nei pazienti con diagnosi di neoplasie della cute a rischio di malnutrizione o

malnutriti per difetto o per eccesso (con BMI > 35)

Richiesta da eseguire con il programma Babele

Partecipazione al GIC: venerdì ore 14 (da concordare su casi specifici)

Visite di F.U.: da concordare in base allo stato di salute del paziente

Il personale della SS Dietetica e Nutrizione Clinica esegue la visita nutrizionale secondo le procedure della Rete delle Strutture di Dietetica e Nutrizione Clinica Regione Piemonte:

http://www.regione.piemonte.it/sanita/cms2/documentazione/category/152-rete- dietistica-e-nutrizione-clinica?download=3287:procedura-della-visita nutrizionale

1. Premessa

Le neoplasie della cute non sono in genere caratterizzate da malnutrizione.

E' comunque importante il riconoscimento di un eventuale quadro di malnutrizione al fine di migliorare l'outcome terapeutico. (allegati : Screening malnutrizione SNAQ, calcolo del BMI)

Un’alterazione dello stato nutrizionale si associa a un aumento del rischio di complicanze, dei costi della malattia, ad un maggior numero di giorni di degenza ospedaliera, ad una più lenta convalescenza e ad una aumentata mortalità.Questa correlazione è stata riscontrata in numerosi studi nei pazienti malnutriti per difetto, comunemente identificati dalla presenza di un calo ponderale ≥ 5%- 10% rispetto al peso pre malattia (2-6 mesi), da un indice di massa corporea < 20,5 kg/m2..Inoltre il protrarsi per oltre 5-10 giorni di un’inadeguata assunzione orale di cibo (<50% del fabbisogno giornaliero) è una situazione predisponente allo sviluppo di deficit funzionali che possono condizionare una maggiore suscettibilità alle infezioni.Per cercare di prevenire la malattia oncologica si può intervenire sull'obesità in quanto fattore di rischio modificabile.

2. Scopo

Obbiettivo dell'intervento nutrizionale precoce è un'efficace prevenzione della perdita di peso utilizzando le modalità nutrizionali specifiche (counselling nutrizionale*, utilizzo di supplementi orali e/o nutrizione artificiale), e miglioramento della qualità di vita, modificando il peso in eccesso e gli stili di vita ed in particolare focalizzando l'attenzione sull' alimentazione e l'attività fisica.

* il counselling nutrizionale prevede anche la divulgazione del libretto regionale "Quando alimentarsi è un problema" che è disponibile sul sito della rete oncologica,sezione "Utenti" – letture. Il link è:http://www.reteoncologica.it/images/stories/pubblicazioni/libretto_oncologia_alimentazione.pdf

3. Campo di applicazioneIl paziente con diagnosi di neoplasia cute giunge all’osservazione della SODNC da: CAS, dal Day Hospital Oncologico, dalla SC di Chirurgia Plastica, dalla Radioterapia, dalla Terapia Antalgica, dalle Cure PalliativeL'accesso alle prestazioni ambulatoriali della SDNC potrà essere facilitato (entro 15 giorni lavorativi) e avvenire mediante prenotazione al 2555-2535 oppure attraverso il programma Babele per i pazienti ricoverati.

Ambulatorio/Reparto

Accesso del pazienteIl paziente con diagnosi di neoplasia cute e giunge all’osservazione della SODNC da:

• SC Chirurgia plastica• CAS• DH oncologico• Radioterapia,• Terapia Antalgica,• Cure Palliative

Refertazione della visita con formulazione di:o giudizio clinico globale, includente:

1. diagnosi dello stato di nutrizione• obiettivo dell’intervento dietetico/nutrizionale

1. normalizzazione od ottimizzazione dello stato nutrizionale2. miglioramento o normalizzazione delle alterazioni conseguenti alla patologia

• programma dietetico/nutrizionale• calcolo fabbisogni nutrizionali (allegato)• energia, macro-micronutrienti• tipo di alimenti e loro consistenza• organizzazione dei pasti• scelta dei supplementi orali o delle miscele enterali• identificazione della via di nutrizione (orale, enterale, parenterale)• modalità e tempistica di attuazione del programma nutrizionale• eventuali indicazioni alla terapia farmacologia.

Programma nutrizionale:

Quando necessario, il programma nutrizionale viene stilato in apposito documento- viene compilato uno schema dietetico o un programma di nutrizione artificiale(N.A.) con

indicazione delle caratteristiche dell’alimentazione e delle modalità e tempi di assunzione/somministrazione;

- spiegazione dello schema dietetico al Paziente e attuazione delle procedure per l’erogazione della dieta o della nutrizione artificiale.

Monitoraggio/ F.U.

Vengono definiti la programmazione temporale delle visite di controllo sulla base della situazione clinica e la tempistica dell’esecuzione degli esami ematochimici.

Redazione cartella clinica

Tutti i dati clinici, nutrizionali, strumentali e laboratoristici, l’obiettivo nutrizionale, il programma nutrizionale e di monitoraggio vengono riportati su cartella clinica ambulatoriale della SS Dietetica e Nutrizione Clinica.

Rivalutazione clinica

Vengono valutati:• eventuali variazioni del quadro clinico e relativa documentazione• eventuali variazioni delle prospettive terapeutiche e nutrizionali• anamnesi relativa all’esecuzione del programma nutrizionale prescritto; nel caso in cui sia

stato eseguito in modo differente da quanto prescritto, individuazione delle cause• eventuali sintomi correlati alla terapia nutrizionale o alla patologia di base• gli esami ematochimici prescritti• terapia farmacologica in atto

Valutazione dello stato nutrizionale, delle ingesta e del Performance Status

Vengono eseguiti :• esame obiettivo• valutazioni antropometriche• anamnesi alimentare• valutazione del Performance Status secondo Indice di Karnofsky (allegato)• valutazione del livello di attività fisica

Valutazione della compliance e della tolleranza al programma nutrizionale

Sulla base dell’anamnesi e delle valutazioni clinico-nutrizionali vengono valutati il rispetto del piano terapeutico e l’eventuale insorgenza di complicanze.

Rivalutazione dell’obiettivo e del programma nutrizionale

Sulla base dei dati rilevati, viene rivalutato l’obiettivo della terapia nutrizionale, e l’eventuale variazione del programma nutrizionale.

Calcolo dei fabbisogni e ridefinizione del programma nutrizionale

Sulla base del raggiungimento degli obiettivi, della compliance e della tolleranza al programma precedente, viene confermata o modificata la terapia nutrizionale; vengono eventualmente ridefiniti i fabbisogni nutrizionali teorici in considerazione dei cambiamenti dello stato clinico del pazienteSe indicato, viene revisionata la terapia farmacologica mirata alle necessità nutrizionali (supplementi vitaminici e minerali) e indicate le modalità di somministrazione dei farmaci.

Redazione cartella clinica

Vengono riportati nella cartella clinica i dati clinici, nutrizionali, strumentali, la compliance al programma nutrizionale, le eventuali complicanze. Vengono registrate le indicazioni terapeutiche, nutrizionali, farmacologiche derivanti dalla visita di monitoraggio.

ALLEGATI

SCHEDA CALCOLO BMI

Indice di Karnofsky

100: Normale, non segni evidenti di malattia90: Attività normale, modesti segni di malattia80: Attività normale, con qualche sforzo e segni di malattia70: Inabile al lavoro, può accudire a se stesso60: Richiede solo occasionalmente assistenza50: Richiede considerevole assistenza e frequenti cure mediche40: Non può accudire a se stesso, richiede speciali cure30: Molto compromesso, indicata l’ospedalizzazione20: Molto grave, ospedalizzazione necessaria10: Moribondo, preagonico ed agonico

Fabbisogni nutrizionali

FABBISOGNO CALORICO

Il calcolo del dispendio energetico basale (BEE, Basal Energy Expenditure) può essere effettuato con l’utilizzo della formula di Harris-Benedict:

Uomini: 66,5 + 13,75 x PC + 5 x H – 6,75 x E

Donne: 665,1 + 9,56 x PC + 1,85 x H – 4,676 x E

dove PC = peso corporeo attuale in kg; H = altezza in cm; E = età in anni

In alternativa il dispendio energetico basale può essere calcolato in base ai LARN - “Livelli di Assunzione Raccomandati di Energia e Nutrienti per la popolazione Italiana. Società Italiana Nutrizione Umana. Revisione 1996” secondo la seguente Tabella:

Maschi

Età (anni)

MB (a partire dal peso corporeo-PC)

18-29 15.3 x PC + 67930-59 11.6 x PC + 87960-74 11.9 x PC + 700

≥ 75 8.4 x PC + 819

Femmine

Età (anni)

MB (a partire dal peso corporeo-PC)

18-29 14.7 x PC + 49630-59 8.7 x PC + 82960-74 9.2 x PC + 688≥ 75 9.8 x PC + 624

Al BEE va aggiunto:

un fattore di correzione relativo alla patologia primariao neoplasie 1.3 – 1.5o patologie neurologiche stabilizzate con ipomobilità o plegia e riduzione della massa magra:

0.65 – 0.70o patologie neurologiche recenti e/o con mantenimento della massa magra: 1.1

nei pazienti liberi da malattia un fattore di correzione relativo all’attività fisicao soggetto seduto: 1.08o soggetto deambulante: 1.37

Se l’obiettivo è la renutrizione del paziente, andrà aggiunto un surplus energetico per l’anabolismo non indicabile in modo univoco: iniziare la renutrizione gradualmente raggiungendo un livello energetico corrispondente al BEE x 1.7, valutando quindi con follow-up ravvicinati l’evoluzione del peso corporeo e dello stato di nutrizione.La ripartizione delle calorie non proteiche è: 60% glucidi e 40% lipidi.Mediamente i pazienti necessitano di apporti calorici giornalieri compresi tra 20 e 35 kcal per kg di peso corporeo attuale; apporti analoghi sono stimati corretti anche per gli anziani.Nel paziente obeso la formula di Harris Benedict sottostima i fabbisogni se si utilizza il peso ideale e li sovrastima se si utilizza il peso attuale: si può utilizzare un peso “corretto” [(peso attuale x 0.25) + peso ideale], dove il peso ideale può essere definito con la formula di Lorentz (Allegato 1)

FABBISOGNO PROTEICO

nel paziente neoplastico si propone un fabbisogno di 1.2 – 1.3 g/kg/die (rapporto calorie/N = 100 - 120/1)

nel paziente neurologico, in mancanza di indicazioni specifiche, possono essere adottate quelle relative alla popolazione di riferimento: 0.8 – 1 g/Kg/die

in caso di indicazione alla renutrizione, l’apporto proteico va incrementato approssimativamente fino a 1.7 – 1.8 g/kg/die, monitorando efficacia e funzione renale

in presenza di insufficienza d’organo (alterata funzione renale ed epatica) l’apporto proteico andrà modificato in modo adeguato

FABBISOGNO IDRICO

• in assenza di perdite patologiche, è il seguente: 30 - 35 mL/kg/die.

• nell’anziano il fabbisogno idrico in condizioni fisiologiche è stimato intorno ai 25 – 30 mL/kg/die

• il fabbisogno idrico va rivalutato in presenza di perdite patologiche o di eventi ambientali che possano variarlo o in base a situazioni cliniche particolari.

FABBISOGNI IN ELETTROLITI, MINERALI, ELEMENTI TRACCIA, VITAMINE

Secondo quanto espresso dai LARN Si raccomanda particolare attenzione allo stato nutrizionale di minerali e vitamine in caso di:

o iniziale grave malnutrizioneo presumibile incremento delle richieste per patologie o perdite patologicheo necessità di somministrazione di un ridotto apporto energetico, che, di conseguenza,

può non soddisfare il fabbisogno di micronutrienti espresso dai LARN.

S.C. DIREZIONE MEDICA di PRESIDIOS.S. DIETETICA E NUTRIZIONE CLINICA Dirigente Responsabile : Dr.ssa Anna DemagistrisLargo Turati, 62 Torino Telefono: 011/5082535/555Fax 011/508.5172 e-mail: dietetica@mauriziano.itMedici: A. Demagistris, D. VassalloDietista cordinatrice: Dott. M. RomaDietiste collaboratrici: I.Cammarata, F. Canaletti, Dott. P.Coata, Dott. M.Familiari, C.Rossino

SNAQ

Hai perso peso non intenzionalmente? Più di 6 Kg. negli ultimi 6 mesi *** Più di 3 Kg. nell'ultimo mese **

Hai fatto esperienza di riduzione dell'appetito nell'ultimo mese? *

Hai usato supplementazioni nutrizionali o nutrizione artificiale nell'ultimo mese? *

* no interventi** malnutrizione moderata-intervento nutrizionale*** malnutrizione severa,intervento nutrizionale e trattamento

• Dietologico

Chiamare la S.S. di Dietetica e Nutrizione Clinica per i punti 2 e 3

OSPEDALE MAURIZIANO UMBERTO I S.C. DIREZIONE MEDICA di PRESIDIOS.S. DIETETICA E NUTRIZIONE CLINICA Dirigente Responsabile : Dr.ssa Anna DemagistrisLargo Turati, 62 Torino Telefono: 011/5082535/555Fax 011/508.5172 e-mail: d ietetica@,auriziano.it Medici: A.Demagistris ,D. VassalloDietista cordinatrice: Dott. M. RomaDietiste collaboratrici: I.Cammarata,F.Canaletti, Dott. P.Coata, Dott. M.Familiari,C.Rossino

Diario alimentare

DATA NOME E COGNOME LETTO

Segnare con il simbolo X la porzione consumata per ciascun alimento o portata.

Nulla 1/4 1/2 3/4 Tutto

COLAZIONE

Latte/caffelatteyogurt

=0 =0,25 =0.5 =0.75 =1

Biscotti o fette biscottateMarmellata/miele

=0 =0,25 =0.5 =0.75 =1

Spuntino =0

=0,25

=0.5

=0.75

=1

PRANZO

1° piatto (asciutto od in brodo)

=0 =0,25 =0.5 =0.75 =1

2° piatto (carne, pesce, formaggio, salumi, legumi)

=0 =0,25 =0.5 =0.75 =1

Verdura

=0 =0,25 =0.5 ù•••• =0.75

=1

Pane/grissini/Crackers =0 =0,25 =0.5 =0.75 =1

Frutta/Dolce =0 =0,25 =0.5 =0.75 =1

Spuntino=

0=0,

25=0

.5=0.

75=

1

CENA

1° piatto (asciutto od in brodo)

=0 =0,25 =0.5 =0.75 =1

2° piatto (carne, pesce, formaggio, salumi, legumi)

=0 =0,25 =0.5 =0.75 =1

Verdura =0 =0,25 =0.5 =0.75 =1

Pane/grissini/Crackers =0 =0,25 =0.5 =0.75 =1

Frutta/Dolce =0 =0,25 =0.5 =0.75 =1

Spuntino=

0=0,

25=0

.5=0.

75=

1Punteggi parziali = = = = =

Punteggio totale =

ACQUA (bottiglie da ½ L)

N.B.: di ciascun pasto sommare i numeri corrispondenti alle caselle prescelte: es. (1+2)+(2+1)+(3+3)= 12

Legenda

Risultato Alimentazione Rischio malnutrizione

> 10 punti Buona Basso

Da 6 a 9 Media Medio richiedere consulenza dietistica

(TERAPIA DIETETICA)Da 0 a 5 Scarsa Alto

richiedere consulenza dietologo e dietista(VISITA DIETOLOGICA E TERAPIA

DIETETICA)

BIBLIOGRAFIA

1. Malnutrition and hunger in the United States. Report of the Council on Foods and Nutrition

to the AMA board of Trustees. JAMA 1970;213:272-275

2.SINPE. Linee guida per la nutrizione artificiale ospedaliera. RINPE 2002;20 (S5)

3.Gibson RS. Principles of Nutritional Assessment. Oxford University Press, 1990

4. Lohman TG, Roche AF, Martorell. Manuale di riferimento per la standardizzazione

antropometrica. (Edizione Italiana a cura di Battistini N e Bedogni G). Milano, EDRA, 1992

5. Frisancho AR. Anthropometric standards for the assessment of growth and nutritional status.

Ann Arbor: University of Michigan Press, 1990

6. Istituto Nazionale di Ricerca per gli Alimenti e la Nutrizione. Tabelle di composizione degli

alimenti. Roma, INRAN, 2000

7. SINPE. Linee guida per l’impiego della nutrizione parenterale ed enterale nei pazienti adulti

a domicilio. RINPE 1998;16 (S3):1-68

8. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition. Clin Nutr 2006;25 (2):177-360

9. ASPEN Guidelines for the use of parenteral and enteral nutrition in adult and pediatric

patients. J Parenter Enteral Nutr 2002 (1 Suppl):1SA-137SA

10. ADI Associazione Italiana di Dietetica e Nutrizione Clinica Onlus. L’accreditamento

professionale delle Strutture di Dietetica e Nutrizione Clinica. A cura di A. Palmo e R. Russo;

Edito in proprio, 2003

11. Clinical Nutrition. 21.10.2007. University Medical Centre Amsterdam: Screening

malnutrition in Hospital outpatients. Can the SNAQ malnutrition screening tool also be applied

to this populations?

12. Linee Guida per la Nutrizione Artificiale ospedaliera e domiciliare elaborate dalle Società Scientifiche di settore: Società Italiana di Nutrizione Parenterale ed Entrale (SINPE) , European Society of Parenteral and Enteral Nutrition (ESPEN) American Society of Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN).

13. Manuale di Accreditamento Professionale delle Strutture di Dietetica e Nutrizione Clinica, definito dalla Società Scientifica Associazione Italiana di Dietetica e Nutrizione Clinica, ADI nel 2003.

http://Www.airc.it/

www.airc.it 2014

CENTRO ACCOGLIENZA E SERVIZI

PRESA IN CARICO CAS

Il paziente con accertata neoplasia cutanea viene inviato nei casi selezionati al CAS per la presa in carico, il completamento delle indagini per il corretto inquadramento clinico e l’organizzazione del percorso successivo.Il paziente viene preso in carico dal Centro Accoglienza e Servizi (CAS) che è attivato della Rete Oncologica Piemonte e Valle d’Aosta e, a livello aziendale, diventa la struttura di riferimento per il paziente nell’ambito del PDTA ( per assistenza, orientamento e supporto), ha funzione di coordinamento ed è integrato con il Gruppo Interdisciplinare di Cura (GIC).

Il CAS pianificherà in modo personalizzato il miglior percorso possibile e si occuperà della gestione di tutto ciò che riguarda il paziente dalla diagnosi al follow-up garantendo allo stesso tempo continuità assistenziale e rapidità di attuazione del percorso stesso.

Il CAS dell’ A.O. Mauriziano di Torino è:

• Contattabile telefonicamente (numeri 011/5082882 e 011/5082615), via fax (numero 011/5082441), via e-mail (indirizzo di posta elettronica castorino@mauriziano.it)• Ubicato nel Corridoio Magellano stanza 44• Attivo dal lunedì al venerdì con orario 9.00-14.00

Nelle altre fasce orarie e nei giorni festivi è attivo un servizio di segreteria telefonica

Durante la visita il medico informa il paziente, richiede le indagini necessarie alla stadi azione e compila il certificato per l’esenzione del ticket.

L’accoglienza effettuata al CAS, all’inizio del percorso, è molto importante ed è un momento di competenza dell’infermiere, che diventa per il paziente (e la sua famiglia) un punto di riferimento.

In questa fase l’infermiere:

⁃ organizza e fornisce assistenza (prenotazione, informazioni, preparazione) per le indagini richieste dal Chirurgo Plastico o Dermatologo che sono elencate, in modo dettagliato, sul referto della visita. La programmazione sarà fatta in modo da ridurre al minimo il disagio per il paziente, in termini di numero di accessi e tempi di attesa⁃ allestisce la cartella CAS (vedi allegato Schede Paziente) che conterà dati anagrafici, dati riguardanti l’area biopsicosociale (vedi allegato Schede di Valutazione Infermieristica valutate dalla Rete Oncologica) e il programma del percorso del paziente⁃ si attiva (o attiva i servizi deputati) per la risoluzione di eventuali problemi emersi dalle valutazioni effettuate⁃ inserisce il paziente nel programma informatico Regionale della Rete Oncologica per l’assegnazione del numero di Scheda Sintetica Oncologica (SSO)⁃ consegna il certificato per l’esenzione del ticket⁃ fornisce informazioni in merito alla richiesta dell’invalidità civile e i possibili benefici derivanti (vedi allegato)

⁃ garantisce adeguate informazioni e supporto a paziente e famigliari durante la fase diagnostica, nell’immediato post-diagnosi, e durante l’intero percorso clinico-assistenziale⁃ fornisce informazioni sulle professionalità e i servizi disponibili presso l’azienda⁃ tiene i contatti e facilita la comunicazione con e tra i membri del GIC e le UO coinvolte nella gestione del paziente⁃ raccoglie i referti delle indagini effettuate e le invia, unitamente alle valutazioni infermieristiche, all’infermiere di GICattiva il GIC Cute e ne programma gli incontri

MODALITA' OPERATIVE CAS-GIC TUMORI DELLA CUTE

I PAZIENTI CON DIAGNOSI DI NEOPLASIA CUTANEA DOPO VISITA DERMATOLOGICA E DI CHIRURGIA PLASTICA vanno segnalati, nei casi selezionati, al CAS

La visita viene trasformata in VISITA CAS (mediante il tasto azioni -> invia CAS)

In questo modo il paziente:⁃ viene inserito nel GIC CUTE (compilare tutti i campi richiesti dal programma informatico);⁃ riceve l'esenzione del ticket per patologia tumorale (048);⁃ riceve il referto della visita con l'elenco dettagliato degli esami di stadiazione (strumentali e/o ematici) affinché il paziente possa recarsi presso il proprio MMG per la loro prescrizione

La segnalazione al CAS dovrà essere effettuata tramite l'invio della copia del referto della visita CAS. L'invio avviene tramite fax al numero 2441

Se le indagini necessarie alla stadiazione sono state eseguite vi sarà la sola accoglienza da parte del CAS. In questo caso bisogna far pervenire al servizio CAS oltre alla copia del referto anche i consensi PRIVACY e RETE ONCOLOGICA firmati.

I consensi e copia del referto dovranno essere inviati settimanalmente attraverso il servizio di posta interna.

Qualora siano invece necessari gli esami di stadiazione il CAS provvederà alla loro organizzazione.

Il paziente verrà contattato dal CAS per:• presa in carico• inserimento nella Rete Oncologica ( con assegnazione del numero di Scheda Sintetica

Oncologica, SSO)• appuntamento presso il CAS per la comunicazione relativa agli esami richiesti e valutazione

biopsicosociale

Al termine della stadiazione il CAS si occupa di ritirare i referti degli esami richiesti e li consegnerà allo specialista (dermatologo/chirurgo plastico) che convocherà il paziente per la comunicazione del successivo iter terapeutico.

I pazienti in follow-up, al primo controllo stabilito, dovranno essere segnalati al CAS con la modalità tasto azioni-> invio con la voce follow-up. Il paziente dovrà sempre firmare i relativi consensi (PRIVACY e RETE ONCOLOGICA).

Le indagini di follow-up sono a carico del paziente mentre in caso di sospetto di ripresa di malattia c'è la reale presa in carico del paziente da parte del CAS ed avverrà secondo la procedura sopra stabilita.

ALLEGATI CAS

AZIENDA OSPEDALIERA ORDINE MAURIZIANO di TORINO

Dipartimento Oncoematologico

□ CAS

□ 3A Day Hospital

□ 8A Reparto Ematologia

Cognome: …………………….

Nome: ………………………..

d. n. : …………………………

VALUTAZIONE INFERMIERISTICA: SCHEDA PSICO/SOCIALE

Note: ___________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

RICHIESTA CONSULENZA PSICOLOGICA □ SI □ NO RICHIESTA CONSULENZA SERVIZIO SOCIALE □ SI □ NO

INFO INVALIDITA’ CIVILE □ SI □ NO CONSEGNATO MODULO E.T. □ SI □ NO

DATA …………….. FIRMA INFERMIERE ………………………………

AREA BIOLOGICA - Indicatori Sì NVA. E’ presente o prevedibile un grave/invalidante deficit o mutamento corporeo? B. Sono presenti sintomi rilevanti ? (vedi allegato) C. E’ presente o prevedibile una rapida progressione di malattia? D. Sono presenti importanti difficoltà nutrizionali e/o significativa alterazione di peso?E. E’ presente un indice di Karnofsky < a 70 ? F. Vi sono altri casi di tumore in famiglia?

AREA PSICOLOGICA/PSICHIATRICA - Indicatori A. Ha mai sofferto di depressione o altri disturbi psichici o difficoltà cognitive’?B. E’ o è stato seguito dai Servizi di Salute Mentale o NPI ? C. Assume o ha assunto farmaci per ansia o depressione?D. E’ presente un evidente stato di ansia /depressione/negazione eccessivo rispetto alla situazione?E. Usa o ha usato sostanze o alcol in modo dipendente? F. Vi è un’esplicita richiesta di aiuto da parte del paziente o dei familiari?

AREA SOCIALE – Indicatori di fragilità familiare A. Il caregiver è assente o in difficoltà? B. E’ presente uno stato di gravidanza/ puerperio? C. Ci sono figli minori in famiglia? D. Sono presenti disabili psichici/ fisici in famiglia? E. E’ in carico al servizio sociale territoriale? F. Ha una situazione abitativa critica *? G. Ha una situazione economica critica ?H. E’ Cittadino Straniero irregolare? I. La famiglia ha/ha avuto esperienze traumatiche o lutti importanti?

Segnalazione allo psicologo/psiconcologo: più di un SI’ in Area Psicologica oppure un SI’ in Area Psicologica + uno o più SI’ in altre Aree o anche un solo SI in Area Psicologica se valutato molto rilevante. Segnalazione al servizio sociale o al medico: se no “sì “ in Area Psicologica, altre criticità.In assenza di indicatori positivi il paziente verrà ritenuto “non complesso” dal punto di vista psicosociale e la valutazione verrà ripetuta al successivo step del percorso di cura o in occasione di nuovi eventi

Allegato

Lettera B AREA BIOLOGICA

ISTRUZIONI: La preghiamo di rispondere a tutte le domande del questionario facendo una crocetta nella casella � che meglio descrive la sua situazione. Le informazioni riportate verranno tenute strettamente riservate.

NEL CORSO DELL’ULTIMO MESE QUALI DISTURBI HA AVUTO?

UN PO’ MOLTO MOLTISSIMODOLOREMAL DI TESTAPROBLEMI NEL DORMIRE/INSONNIASONNOLENZAVERTIGINITREMORICONFUSIONESENSAZIONE DI DEBOLEZZA/STANCHEZZAMANCANZA DI APPETITOBOCCA ASCIUTTADIFFICOLTA’ AD INGHIOTTIRENAUSEAVOMITODOLORE DI STOMACODIFFICOLTA’ A DIGERIREDIARREASTITICHEZZASINGHIOZZOTOSSEDIFFICOLTA’ A RESPIRARESUDORAZIONEPRURITO

ALTRO (specificare……………………….…) ALTRO (specificare……………………….…)

SI E’ SENTITO TRISTE O DEPRESSOSI E’ SENTITO ANSIOSO O SPAVENTATO

SI E’ SENTITO NERVOSO, IRREQUIETO O IRRITABILESI E’ SENTITO INSICURO

___________ _________________Data di compilazione Cognome e Nome

C.A.S.

Centro Accoglienza e Servizi

SSO ………………GIC ……………………………….

ALLERGIA/E ...………………………………

PROFILASSI MDC SI � NO �

PROTOCOLLO

……………………………………….

VALUTAZIONE

(alla presa in carico)

⁃ PSICO-SOCIALE SI � NO �

ATTIVAZIONE PSIC CLIN SI � NO � SERV SOC SI � NO �

⁃ DOLORE SI �

• Tel. 011 5082882- 0115082615 e Fax: 011.5082441

SCHEDA PAZIENTE

Cognome e nome…………………………………………………………………………………...

Luogo e data di nascita ……………………………………… ……………………….

Residenza…………………………………………………………………………………………….

Recapito telefonico……………………………… ………………………………….

Diagnosi………………………………………………………………………………………………

Medico…………………………… MMG…………………………………………….

accesso motivo note

C.A.S.Centro Accoglienza e Servizi

• Tel. 011 5082882- 0115082615 e Fax: 011.5082441

Tel …………………………………

Scheda n°………. Nome …………………………………..

Diagnosi........................................ d.n. ………………………………….

accesso motivo note

ALLERGIA/E ...………………………………

PROFILASSI MDC SI � NO �

SSO ……………… GIC ……………………………….

PROTOCOLLO

……………………………………….

SCHEDA INFERMIERISTICA VALUTAZIONE DOLORE

INTENSITÀ DOLORE: scala NRS (NUMERAL RATING SCALE) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

SEDE DOLORE: …............................................

IRRADIAZIONE:…...........................................

TIPOLOGIA

Dolore continuo Dolore episodico■ ACUTO (inferiore ad 1 mese)■ CRONICO (superiore ad 1 mese)

■ LENTO■ RAPIDO■ DOLORE INCIDENTE numero episodi /24 h ■ 1 ■ 2 ■ 3 ■ 4

INSORGENZA : ■ P ULSANTE ■ TRAFITTIVO ■ ALTRO.......................................................

ATTUALE TERAPIA ANTIDOLORIFICA:

ETICHETTA

Cognome: …………………….

Nome: ………………………..

d. n. : …………………………

□ CAS □ 3A Day Hospital□ 8A Reparto Ematologia

ANALGESICI ANTIPIRETICIANTINFIAMMATORI

OPPIOIDIPER IL DOLORE MODERATO

OPPIOIDI PER IL DOLORE SEVERO

…........................................................................ …........................................................................ …........................................................................

VIA DI SOMMINISTRAZIONE:

ORALE SOTTOCUTE SUBLINGUALE ENDOVENOSA RETTALE TRANSDERMICA …………………

DATA RILEVAZIONE DOLORE:....................................... FIRMA INF..................................................................

INTENSITÀ DOLORE: scala NRS (NUMERAL RATING SCALE) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

SEDE DOLORE: …............................................

IRRADIAZIONE:…...........................................

TIPOLOGIA

Dolore continuo Dolore episodico■ ACUTO (inferiore ad 1 mese)■ CRONICO (superiore ad 1 mese)

■ LENTO■ RAPIDO■ DOLORE INCIDENTE numero episodi /24 h ■ 1 ■ 2 ■ 3 ■ 4

INSORGENZA : ■ P ULSANTE ■ TRAFITTIVO ■ ALTRO.......................................................

ATTUALE TERAPIA ANTIDOLORIFICA:

ANALGESICI ANTIPIRETICIANTINFIAMMATORI

OPPIOIDIPER IL DOLORE MODERATO

OPPIOIDI PER IL DOLORE SEVERO

…........................................................................ …........................................................................ …........................................................................

VIA DI SOMMINISTRAZIONE:

ORALE SOTTOCUTE SUBLINGUALE ENDOVENOSA RETTALE TRANSDERMICA …………………

DATA RILEVAZIONE DOLORE:....................................... FIRMA INF...................................................................

01234Azienda Ospedaliera - Ordine Mauriziano di Torino - ufficio di servizio sociale

NOTE INFORMATIVE PER LE PERSONE CON RIDOTTA AUTONOMIA

• RICONOSCIMENTO DI INVALIDITÀ CIVILE (legge n° 118/71, D.M. 05/02/92)

L'invalidità è la difficoltà a svolgere alcune funzioni tipiche della vita quotidiana o di relazione a causa di una menomazione o di un deficit fisico, psichico o intellettivo, della vista o dell'udito non derivante da cause di servizio, di guerra o di lavoro.

Dal 1 aprile 2010 è cambiata la procedura di presentazione della domanda, che va rivolta all’INPS (e non più all’ASL). E’ necessario pertanto:1) la compilazione del certificato da parte del medico curante (in formato digitale)2) la consegna della ricevuta del certificato e la compilazione della domanda presso un Patronato abilitato a trasmetterla all’INPS (o diretta per persone che abbiano richiesto ed ottenuto dall’INPS il relativo PIN Per maggiori informazioni www.inps.it)

- Si verrà convocati per la visita presso una sede dell’ASL di zona di residenza.- Si riceverà a casa un verbale redatto dalla Commissione di prima istanza dell’ASL, in cui è indicato l'esito della visita, caratterizzato da un codice e la percentuale di invalidità civile riconosciuta.- Nel caso in cui una persona, già dichiarata invalida, presenti un peggioramento delle proprie condizioni di salute, può presentare domanda di aggravamento.

Possibili benefici derivanti dal riconoscimento di invalidità civile:

- ESENZIONE TICKET (partecipazione alla spesa sanitaria)Le persone cui è riconosciuta un’invalidità pari o superiore al 67% possono usufruire dell’esenzione totale, sia per quanto riguarda i farmaci sia per gli esami di diagnostica strumentale e di laboratorio, per qualunque patologia diagnosticata.

- ASSEGNO MENSILE PER INVALIDI PARZIALIViene erogato agli invalidi civili di età compresa tra i 18 e i 65 anni, cui sia stata riconosciuta un’invalidità superiore al 74%, non collocati al lavoro, che non fruiscano di nessun altro trattamento pensionistico di invalidità e che abbiano un reddito personale inferiore ad euro 4.738,63 (lordi). Importo mensile (per 13 mensilità): euro 275,87

- PENSIONE MENSILE PER INVALIDI TOTALIViene erogata agli invalidi civili di età compresa tra 18 e 65 anni, cui sia stata accertata un’invalidità del 100% e che abbiano un reddito personale inferiore ad euro 16.127,30 (lordi) Importo mensile (per 13 mensilità): euro 275,87•- INDENNITÀ DI ACCOMPAGNAMENTO (legge n° 18/1980)E’ prevista - senza limiti di età e di reddito - agli invalidi civili totalmente inabili (100%) e “con impossibilità a deambulare senza l’aiuto permanente di un accompagnatore” o “con necessità di assistenza non essendo in grado di compiere gli atti quotidiani della vita”. Indennità di accompagnamento mensile, per 12 mensilità: euro 499,27

0 - AUSILI e PROTESIIn caso di necessità di ausili (carrozzina, letto ortopedico, deambulatore) o protesi, si ha diritto all’erogazione gratuita, da parte dell’ASL, presentando all’ufficio protesi dell’ A.S.L. di residenza:

⁃ la prescrizione (redatta da un medico specialista su apposito modulo)⁃ il verbale di riconoscimento dell’invalidità civile o la ricevuta della presentazione della domanda di riconoscimento di invalidità civile.

- CONTRASSEGNO SPECIALE PER LA LIBERA CIRCOLAZIONE E LA SOSTA DEI VEICOLI AL SERVIZIO DI PERSONE DISABILII cittadini con gravi difficoltà di deambulazione o non vedenti possono richiedere al proprio Comune, il contrassegno di libera circolazione, da esibire sull’auto.

Ha validità in tutto il territorio nazionale ed europeo. In particolari condizioni di invalidità e di viabilità è possibile anche ottenere uno “spazio sosta” riservato.Per i residenti a Torino: Comune di Torino - Divisione Ambiente e Mobilità - Ufficio Permessi di Circolazione, piazzale Valdo Fusi (via Cavour angolo via Accademia Albertina). Tel 011.442.9033-011.442.9034 dal lunedì al venerdì 8,30/12,30

• - TRASPORTILe persone con invalidità civile riconosciuta superiore al 67% hanno diritto ad una tesserino per la libera circolazione sulle linee urbane ed extraurbane e ferroviarie (treni regionali ed alcuni extraregionali) Dove: GTT, corso Francia 6, Torino dal lunedì al venerdì dalle ore 8,30 alle ore 12,30- Le Ferrovie dello Stato rilasciano, agli invalidi con indennità di accompagnamento, la "Carta blu" che permette di viaggiare su tutto il territorio nazionale gratuitamente o del pagamento di un prezzo inferiore per l’accompagnatore.Dove: Biglietteria Stazione Porta Nuova o agenzie viaggio convenzionate- Per i pazienti con gravi difficoltà motorie o affetti da cecità totale, il Comune di Torino eroga dei buoni taxi per disabili, al costo di un biglietto ATM per le tratte urbane.Dove: Servizio Buoni Taxi, via Palazzo di Città, 9/11 Torino tel. 011.442.16.33 – dal lun. al giov. 9.00/12.30 – 13,30/15.00, ven. 9.00 /12.30

0 - RICONOSCIMENTO DELLO STATO DI HANDICAP - Legge 5/02/92 n° 104 Il parente, anche non convivente, lavoratore dipendente, che assiste una persona dichiarata handicappata in situazione di gravità (art. 3 comma 3), ha diritto fino a 3 giorni al mese di permessi retribuiti. Occorre presentare domanda seguendo la stessa procedura dell’invalidità civile.E’ possibile richiedere visita contestuale per invalidità civile e legge 104/92.

1 - ALTRE AGEVOLAZIONI PER PERSONE CON GRAVI DIFFICOLTA’ MOTORIE2 Superamento barriere architettoniche (installazione di ascensori, montacarichi, allargamento porte etc.); IVA agevolata e detrazioni Irpef per l’acquisto di veicoli adattati per il trasporto di persone disabili; esonero dal pagamento della tassa automobilistica per veicoli adattati al trasporto di persone disabili, rimborso per spese di energia elettrica per il funzionamento di apparecchiature medico terapeutiche (aspiratori, nutripompe, sollevatori, etc.)3 Maggiori informazioni sul sito www.handylex.org

U.V.G. Unità Valutativa Geriatrica Le persone anziane, con limitata autonomia, possono presentare domanda all’U.V.G. della propria A.S.L. affinché ne vengano valutate le necessità sanitarie ed assistenziali.L’A.S.L. in collaborazione con il Servizio Sociale Territoriale (presente in tutti comuni o consorzi di comuni) può così offrire servizi di sostegno all’anziano quali: assegno di cura, assistenza domiciliare, affidamento familiare, telesoccorso, pasti a domicilio o, eventualmente, inserimento in case di riposo (RAF, RSA).

0 Torino, …………………

IL GRUPPO INFERMIERISTICO

LA FUNZIONE EDUCATIVA DELL’INFERMIERE

L’assistenza infermieristica è di natura tecnica, assistenziale, curativa e riabilitativa. Il ruolo dell’infermiere è quello di prendersi in carico il paziente, ed anche la suafamiglia, di supportarlo, assisterlo ed informarlo in tutto il suo percorso di cura . Compito dell’infermiere è perciò quello di accompagnare il malato verso il “traguardo” finale, rendendolo attivo e partecipe durante tutto il processoL’infermiere elabora il piano assistenziale in base alla persona che ha di fronte, considerandonelimiti e capacità.Allo stesso modo avviene per l’educazione terapeutica, che dovrebbe essere costantemente calibrata in base alle reali capacità e potenzialità della persona assistita e prevedere, dove necessario, anche il coinvolgimento di un familiare: il care-giver.Tutto questo ha lo scopo di consentire al paziente il più rapido ed agevole ritorno alla vita di sempre, di farlo sentire più forte grazie ad un’accettazione di sé, alla consapevolezza di non essere abbandonato e di avere, invece, sempre un punto di riferimento sicuro : l’equipe assistenziale.L' educazione terapeutica è un momento importante nel processo assistenziale e richiede unadeguato tempo di preparazione. Occorre un’attenta valutazione dei bisogni del paziente per ottenere una corretta continuità assistenziale eventualmente anche in ambito domiciliareQuesto processo assistenziale deve avere inizio già dalla prima visita che il paziente effettuerà in ambulatorio sia che sia di Dermatologia che di Ch. Plastica . L’ACCOGLIENZA è il nostro punto di forza . Il saper ascoltare il paziente ci permette di instaurare con lui un rapporto di fiducia , una relazione di cooperazione , in quanto ci permette di raccogliere quei dati necessari per comprendere le sue difficoltà nel gestire la sua eventuale malattia . Il nostro obiettivo è il raggiungimento di una QUALITA’ basata sulle aspettative del paziente , sulla analisi delle nostre risorse reali e su quello che noi operatori possiamo e vogliamo dare . Una costante autoanalisi del nostro operato , un costante confronto con l’equipe ma soprattutto con il paziente , una costante verifica sulla qualità dei servizi che vengono erogati ci permetteranno di raggiungere questa qualità , questa “ soddisfazione “ del paziente . Sarà il risultato della nostra presa in carico globale fondata sul principio di non perdere mai di vista la CENTRALITA’ del paziente . Potremmo pensare e stabilire alcune “ domande guida” da porre al paziente sia durante la visita ambulatoriale che durante la preparazione del paziente in saletta chirurgica. Questo ci permetterà di orientarci sul Cosa Fare e Come Fare soprattutto se il risultato dell’istologico è positivo. Un’altra proposta è quella di allestire una scheda infermieristica computerizzata per raccogliere i dati e una scheda medica per gli aggiornamenti degli eventuali approfondimenti che si ritiene (tramite percorso PDTA ) di far eseguire al paziente. Anche la risposta istologica dei casi trattati potrebbe essere archiviata nell’archiviodigitale così da poterla correlare con il quadro clinico del paziente.In tal modo è possibile allestire, in modo graduale, una banca dati delle lesioni diagnosticate e trattate in un modo facilmente consultabile.Ma se siamo così attivi e motivati in questo percorso, potrebbe essere un’idea “ farci riconoscere “ con un simbolo specifico per il GIC tumori della pelle . Una spilla per sottolineare il nostro impegno ,per essere un punto di riferimento riconoscibile , per sentirci parte di questa rete oncologica che è un modello di sinergia nel lavoro , un codice etico professionale e un modello culturale di riferimento .

IPOTESI DI LAVORO :INDIVIDUIAMO LA NOSTRA SPILLA.

DOMANDE

Da quale patologia è affetto ?Che farmaci assume?Vive da solo ?Ha figli ?Ha una moglie/marito ?La sua abitazione è isolata ?Ha la patente ?Ci sono problemi di salute che interessano i suoi famigliari ?Ha un lavoro?Che lavoro svolge o svolgeva?

SCHEDA INFERMIERISTICA

Dati anagrafici del paziente

Fototipo Familiarità per melanoma SI NOUstioni solari pregresse SI NO Impiego lampade UV SI NOColore occhi Chiari Scuri

Numero lesioni sospette presenti segnalate dal dermatologo

Colore capelli Rossi Castani Biondi

Neri

Dimensioni lesione / lesioni e parte anatomica interessata

Nevi congeniti SI NO

Data visita prima dermatologica

Di quale patologia è affetto

Farmaci assunti

Vive da solo SI NOHa figli - quantiHa marito / moglie SI NOAbitazione isolataPatente SI NOLavoro attuale o pregresso Famigliari stretti con problemi di salute SI

NO

Se si specificare grado di autonomia

Data I.C. programmato :Innesto SI NO

Referto istologico :

REFERTO medicazioni effettuate post I.C.

EDUCAZIONE TERAPEUTICA

Un passo importante per un'adeguata prevenzione è l'educazione a controllare sistematicamente i propri nevi ed attuare le dovute precauzioni per proteggerci dai raggi solari .

Dare informazioni chiare al paziente è un passo fondamentale per responsabilizzarlo sul proprio benessere . Ricordiamoci che la prevenzione è uno stile di vita costante

Per fare ciò è necessario distinguere due diversi e complementari aspetti: l'autoesame dei nevi e l'epiluminescenza o dermatoscopia (l'esame specialistico dermatologico).

L’ispezione cutanea deve essere eseguita da parte del paziente adottando la regola dell'ABCDE.

A - asimmetria: se una metà della lesione non è perfettamente sovrapponibile all'altra è irregolare.B - bordi: attenzione ai bordi irregolari e frastagliatiC - colore: segnala i nei di colore nero, quelli con più di un colore, quelli che cambiano da scuro a chiaro oppure quelli che presentano un arrossamento o un alone chiaro alla periferia.D - dimensioni: insospettisciti quando un neo aumenta rapidamente di dimensioni rispetto agli altri.E - evoluzione: non sottovalutare quel neo che modifica il suo aspetto iniziale quando in un punto diventa in rilievo, quando presenta una desquamazione della superficie, quando sanguina spontaneamente e/o diventa pruriginoso.

Bisogna prestare molta attenzione al nevo che cambia forma, colore, dimensioni e a quel «neo» che compare improvvisamente dove prima non c'era nulla, a quel «neo» che appare diverso, per il suo colore o forma, da tutti gli altri ( segno del brutto anatroccolo ).Ricordare che il dermatologo è l'unico professionista che ha la conoscenza teorica e pratica per utilizzare la metodica dell'epiluminescenza (dermatoscopia), una metodica che consente l'osservazione in vivo, non invasiva, delle strutture di ogni nevo ed in particolare quelle poste al di sotto della superficie cutanea non apprezzabili né ad occhio nudo né con la regola dell’ABCDE. Il nevo viene ingrandito da 20 fino a 200 volte , visualizzato a colori su un monitor per apprezzare in dettaglio tutti i particolari .

UN SOLE COME AMICO

L’esposizione al sole è nociva se non si seguono queste dieci regole per la prevenzione dei tumori della pelle

* Non esporsi mai alla luce del sole nelle ore più calde della giornata

* Attenzione anche in inverno sulla neve. Non sottovalutare l’effetto specchio

* Quando ci si espone al sole bisogna sempre proteggere la propria pelle attraverso l’utilizzo di creme solari specifiche per il proprio fototipo , da rinnovarsi ogni due ore

* Utilizzare sempre la massima protezione nei bambini. Alcuni studi sembrano indicare che le frequenti scottature da piccoli siano un fattore predisponente il melanoma

* Attenzione agli occhi. Per i soggetti più sensibili sono particolarmente consigliati gli occhiali da sole

* Attenzione all’uso di cosmetici. Quando ci si espone al sole potrebbero in alcuni casi amplificare l’effetto delle radiazioni

* Se ci si è scottati, evitare di prendere nuovamente il sole nella zona arrossata

* Prenditi dieci minuti. Esamina regolarmente la tua pelle

* Fai attenzione alle lampade UV

* La pelle ha bisogno di nutrimento. Cibi ricchi di betacarotene aiutano a proteggere la pelle dai danni delle radiazioni solari

Percorso di diagnosi, terapia chirurgica e follow up dei pazienti affetti da tumore della pelle in ambito infermieristico

Il percorso parte da un’ attenta analisi del proprio corpo.Il paziente individua una lesione sospetta e da questo momento inizia il suo percorso.⁃ Visita dal medico di base, il quale richiederà una consulenza dermatologica.⁃ Prenotazione della visita attraverso il sovracup/cup da parte del paziente.

Il dermatologo presa visione della lesione effettuerà, se necessario, la videodermatoscopia computerizzata (VDS).

Se la VDS è negativa, verrà consigliato di ritornare al controllo del curante. Se la visione clinico anamnestica suggerisce un sospetto di neoplasia il Dermatologo richiederà una consulenza specialistica dal Chirurgo Plastico per exeresi ed esame istologico

Il paziente si presenta al controllo in chirurgia plastica presso gli ambulatori (situati nel padiglione 10 B) dove avviene la presa in carico.Il ch.plastico effettuerà un’ attenta valutazione della sede della lesione con la programmazione dell’intervento chirurgico o della biopsia richiesta. Il Cpsi coadiuva il medico per la programmazione dell'intervento. Vengono dati al paziente il consenso e le note informative sulla procedura da tenere prima dell’intervento.(vedi Allegato opuscolo informativo)Nel giorno prestabilito il paziente si presenterà per effettuare l’intervento chirurgico presso la saletta 6 C o al 4 A in base a quanto concordato con il Chirurgo Plastico durante la visita..Il campione prelevato verrà inviato in Anatomia Patologica.Al termine dell’intervento il Cpsi provvederà, su indicazione e con supporto medico, alla medicazione e fornirà le indicazioni necessarie sul comportamento da adottare e sulle modalità di ritorno per i prossimi controlli in Ambulatorio di ch.plastica. Al controllo in ambulatorio il Cpsi eseguirà la medicazione fornendo le indicazioni sulle norme comportamentali per il trattamento della ferita chirurgica ( idoneo trattamento topico della cicatrice chirurgica e foto protezione per almeno 8 mesi-un anno dall’intervento). In tale data si programmerà un successivo controllo per la medicazione e la consegna dell’istologico.Se la lesione asportata è istologicamente benigna verrà consigliato di prenotare un controllo presso il MMG.Se la lesione è istologicamente maligna ed i margini di resezione indenni, nei casi selezionati, si forniranno al paziente che verrà segnalato al CAS ed inserito nel GIC ( vedi allegato: modalità operativa GIC tumori cute ).

Ruolo del Cpsi del GIC nell’ambito ambulatoriale

L’infermiere dell’ambulatorio ha il compito di accogliere il paziente, instaurare un rapporto di fiducia attraverso una comunicazione attenta basata sull’ascolto e sul saper individuare i dati necessari per una valutazione globale delle sue criticità ( vedi allegati: la funzione educativa, scheda infermieristica, educazione terapeutica e un sole come amico ) e coadiuvare con il medico nella programmazione per l’intervento e nella medicazione.Inoltre dopo la consegna dell’istologico positivo che necessita di stadiazione raccoglierà i dati in un apposita cartella che verranno poi presi in esame per decidere il piano terapeutico più appropriato in sede di GIC.

Ruolo del Cpsi della Sala chirurgica 6 C

L’infermiera della saletta operatoria ha il compito di accogliere il paziente al momento dell’accesso nella segreteria dopo aver eseguito l’accettazione da parte del personale amministrativo.Attraverso le parole e la gestualità ha il compito di rassicurare il paziente prima dell’ingresso in saletta chirurgica, aiutarlo nella vestizione e farlo accomodare nella presala per il colloquio con il medico; l’infermiere esegue la check-list prima, durante ed al termine dell’intervento (vedi allegato), accompagna il paziente al lettino operatorio e si interfaccia col paziente durante l’intervento verbalmente e gestualmente.Partecipa all’allestimento dell’allievo servitore e alla vestizione degli operatori ed applica la piastra dell’elettrobisturi.Al termine dell’intervento coadiuva il Medico nell’eseguire la medicazione, rimuove la placca e fornisce indicazioni sulla gestione della medicazione a domicilio.

Ch.PlasticoCpsi

VisitaCh.Plastico

FWAnnuale

NEG POS

CURE PALLIATIVE

SSD CURE PALLIATIVE - stanza 46 , Corridoio Magellano Il servizio è attivo dal lunedì al venerdì dalle ore 9,30-15,30

tel 011-5082902 cure palliative @mauriziano.it

Il passaggio dalle cure attive alla medicina palliativa può avvenire con le seguenti modalità : -A) per i pazienti ricoverati tramite segnalazione interna con invio di richiesta di consulenza da parte dei curanti. . Vengono individuati i bisogni clinici , assistenziali e il setting più adeguato . La consulenza si svolge tramite :-valutazione clinica e prescrizione del piano terapeutico per ottenere controllo sintomi-plurimi colloqui con il paziente e i familiari per valutare la consapevolezza , le necessità assistenziali le risorse familiari attivabili.Viene quindi attivata la rete locale di Cure Palliative i(n base al distretto di residenza). Il percorso può essere :

• verso il domicilio con dimissione programmata e presa in carico UOCP• trasferimento in Hospice dal reparto di degenza.

Nell'attesa del passaggio al setting appropriato il paziente può essere temporaneamente ricoverato presso Reparto Low-care con gestione clinica a valenza palliativa.

- B) per i pazienti ambulatoriali : la segnalazione avviene mediante richiesta di consulenza (dal DH -DS oncologico o dal CAS). In corso di consulenza -in relazione al Performance Status- viene programmato il percorso assistenziale che può essere :-prosecuzione di assistenza in regime ambulatoriale c/so ambulatorio di Cure Palliative dell'Ospedale-attivazione rete locale di cure Palliative : vedi punto A

ISTOLOGICO

Inserimento GICPresa incarico inf

(vedi allegati)Stadiazione