L' AUTISMO IN ETA' SCOLARE

“Una diagnosi precoce per trattamento

terapeutico”

* Prof. Francesco Perrotta ,** Prof. Enrico Mele *docente di metodi e tecniche di rieducazione in eta' evolutiva-Facolta' di Scienze Motorie dell'Aquila **docente presso laFacolta' di Ed. Motoria -Chieti/Pescara

Anno 2008/09

Oggi è largamente condivisa la convinzione che l’autismo sia la manifestazione comportamentale di

disfunzioni sottostanti della maturazione neurobiologica e del funzionamento del SNC, ad

etiologia spesso non definita

L'AUTISMO

Definizione secondo Volkamar,Klin e Cohen,1997

Patologia genesi Plurifattoriale

caratterizzata da una perturbazione generalizzata e grave del processo di

sviluppo causata da una patologia organica che intacca primariamente il

SNC quando esso è in via di organizzazione

(Gillberg & Coleman, 2000).

1867- 1867- Henry Maudsley, accenna ai primi bambini con autismo.Henry Maudsley, accenna ai primi bambini con autismo.

1911 - 1911 - Bleuler cita il termine “Autismo” per stabilire la Bleuler cita il termine “Autismo” per stabilire la

mancanza di contatto del bambino con il mondo esterno.mancanza di contatto del bambino con il mondo esterno.

1943 – 1943 – Kanner divulga il lavoro “ Disturbi autistici del Kanner divulga il lavoro “ Disturbi autistici del contatto affettivo”.contatto affettivo”.

1980 - 1980 - la terza edizione del DSM riconosce che il disturbo la terza edizione del DSM riconosce che il disturbo

autistico e’ un’entità clinica distinta.autistico e’ un’entità clinica distinta.1990 - 1990 - Giliberg approfondisce con studi scientifici i confini Giliberg approfondisce con studi scientifici i confini dell’Autismo includendo le affezioni autistico-simili come la dell’Autismo includendo le affezioni autistico-simili come la Sindrome di Asperger e l’autismo atipicoSindrome di Asperger e l’autismo atipico

Brevi cenni storici

PREVALENZA:PREVALENZA: 10 soggetti10 soggetti su circa 10.000 bambinisu circa 10.000 bambini

STATISTICA per SESSO :STATISTICA per SESSO : 3/5 volte più incidente in 3/5 volte più incidente in soggetti di sesso maschile soggetti di sesso maschile

EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA

DISTURBI GENERALIZZATI DELLO SVILUPPO DISTURBI GENERALIZZATI DELLO SVILUPPO (DSM-IV) :(DSM-IV) :

-Disturbo Autistico-Disturbo Autistico

-Disturbo di Rett-Disturbo di Rett

-Disturbo Disintegrativo della Fanciullezza-Disturbo Disintegrativo della Fanciullezza

-Disturbo di Asperger-Disturbo di Asperger

-Disturbo Generalizzato dello Sviluppo N.A.S. -Disturbo Generalizzato dello Sviluppo N.A.S.

INQUADRAMENTO NOSOGRAFICO INQUADRAMENTO NOSOGRAFICO EPIDEMIOLOGICOEPIDEMIOLOGICO

DISTURBI GENERALIZZATI DISTURBI GENERALIZZATI DELLO SVILUPPO (DSM-IV)DELLO SVILUPPO (DSM-IV)

� Caratteristiche evidenti : handicaps grave nello sviluppo della interelazione sociale , delle abilità di

comunicazione a forma verbale e non verbale, e/o da un bagaglio gravemente ristretto di attività e di

interessi a volte stereotipati e ripetitivi. Gli handicaps sono palesemente non coerenti con il livello di

sviluppo e l’età psichica . Questi anomalie solitamente sono constatabili nella fanciullezza.

Cinque dei seguenti sintomi sono contemporaneamente presenti durante 2 settimane e stabiliscono un cambiamento rispetto al precedente livello di funzionamento; uno dei sintomi è costituito da perdita di interesse o piacere.

a) Umore depresso durante il giorno, sistematico quasi sempre in tutta la settimana, come riportato dal soggetto

b) Marcata diminuzione di interesse o piacere per tutte, o quasi tutte, le attività ..

c) Perdita di peso, o al contrario un aumento di peso, ancora voglia o dell'appetito .

d) Insonnia quasi ogni giorno.

e) iper o rallentamento psicomotorio ogni giorno.

f) mancanza di energia o viceversa molta forza e voglia di fare

g) Sentimenti di autosvalutazione oppure sentimenti eccessivi o inappropriati di colpa .

h) Incapacità di concentrarsi, difficoltà a prendere decisioni.

i) pensieri continui della morte, ideazione suicida senza elaborazione di piani specifici, un tentativo per l'elaborazione di un piano specifico per commettere suicidio.

In particolare:

I disturbi producono disagio significativo con grossa alterazione del funzionamento socio- lavorativo

I disturbi non sono dovuti agli effetti fisiologici diretti di una sostanza .

I disturbi non sono meglio giustificati dopo la perdita di un familiare e persistono per più di due mesi o sono caratterizzati con compromissione funzionale marcata, autosvalutazione patologica

Disturbi generalizzati dello Sviluppo(DSM-IV)

-Si evidenzia nei primi 3 anni di età del bambino -Compromissione del rapporto qualitativo delle interazioni sociali reciproche

-Handicap qualitativo della comunicazione

-Restrizione comportamentale e di interessi e attività da svolgere

a) a) compromissione di comportamenti linguaggi compromissione di comportamenti linguaggi non verbali (es. non verbali (es. sguardo diretto, mimica facciale , posture) che regolano e stabiliscono l’interazione con gli altri

b)b) mancanza di capacità a sviluppare relazioni mancanza di capacità a sviluppare relazioni con i coetaneicon i coetanei

c)c) mancanza di condivisione di emozioni,di mancanza di condivisione di emozioni,di piaceri, obiettivi da conseguire con altre personepiaceri, obiettivi da conseguire con altre persone

d)d)privazione assoluta di forme privazione assoluta di forme sociali ed sociali ed

emotivita'.emotivita'.

1.1. Compromissione qualitativa dell’interazione Compromissione qualitativa dell’interazione Con gli altri Con gli altri

a) a) ritardo mancanza dello sviluppo del linguaggio ritardo mancanza dello sviluppo del linguaggio parlato (a volte anche totale sviluppo)parlato (a volte anche totale sviluppo)b) b) con linguaggio adeguato, una buona percentuali con linguaggio adeguato, una buona percentuali di casi ha compromesso la capacità di iniziare o di casi ha compromesso la capacità di iniziare o anche portare avanti una conversazioneanche portare avanti una conversazione

c)c) linguaggio ripetitivo ed eccentrico stereotipato linguaggio ripetitivo ed eccentrico stereotipato

d)d) mancanza di organizzare giochi di simulazione mancanza di organizzare giochi di simulazione e d’imitazione socialee d’imitazione sociale

2.2. Compromissione della qualita'di comunicazioneCompromissione della qualita'di comunicazione

a) inclinazione profonda aa) inclinazione profonda a interessi di tipo interessi di tipo stereotipato e circoscrittostereotipato e circoscritto

b) b) succube ad inutili e abituali rituali specifici succube ad inutili e abituali rituali specifici c)c)

manierismi motori quasi sempre ripetitivi manierismi motori quasi sempre ripetitivi

d) d) eccessivo e maniacale interesse per alcune parti eccessivo e maniacale interesse per alcune parti

degli oggettidegli oggetti

3.3. Modalità nel comportamento, interessi e Modalità nel comportamento, interessi e attività limitate , ripetitive e stereotipateattività limitate , ripetitive e stereotipate

- Iperattività associata anche a impulsività e scarsa attenzione nella concentrazione

- Aggressività improvvisa

- Comportamenti di autolesionismo

- Eccessiva collera per un non nulla

- risposte ingigantite agli stimoli sensoriali ( es., poca tollerabilita'al dolore , ipersensibilità ai rumori o al contatto , reazioni incontrollate alla luce , attrazione a certi stimoli)

Disturbi comportamentali

nell'alimentazione ad es., limitazioni nelle diete

disturbi del sonno con frequenti risvegli nella notte con movimenti tipo dondolo

Alterazioni dell'umore e dell'affettività es., riso senza motivo o viceversa pianto a dirotto senza un vero motivo e assenza di reazioni emotive)

Privazione di paura per pericoli viceversa notevole timore per oggetti innocui

Autolesionismo es., sbattere la testa al muro, morsicarsi frequentemente le dita

Disturbi nel comportamento

- sguardo assente.- sguardo assente.- scarso interesse per gli altri.- scarso interesse per gli altri.- assenza di sorriso e senso di angoscia di fronte - assenza di sorriso e senso di angoscia di fronte ad estranei.ad estranei.- assenza di pianto quando la madre di allontana.- assenza di pianto quando la madre di allontana.- rifiuto del contatto fisico.- rifiuto del contatto fisico.

DIAGNOSI PRECOCEDIAGNOSI PRECOCE

Si intende per sindrome di Asperger la compromissione qualitativa nell’interazione con gli altri modalità di comportamento, interessi e attività ristretti, ripetitivi e stereotipati l’anomalia causa una vera e propria compromissione clinica dell’area sociale, lavorativa o di altre aree fondamentali del funzionamento non si riscontra un ritardo del linguaggio a livello clinico non vi è un ritardo significativo a livello clinico dello sviluppo cognitivo o dello sviluppo di capacità di autonomia adeguata all’età del bambino , del comportamento adattivo al di fuori dell’interazione sociale e della curiosità per l’ambiente  

La Sindrome di Asperger

Disturbo disintegrativo della fanciulezza

- Disturbo esordisce dopo un periodo di sviluppo apparentemente normale nei primi due anni a cui segue:- Perdita clinicamente significativa di prestazioni acquisite in precedenza- Anomalie del funzionamento in almeno due delle seguenti aree:- Compromissione qualitativa dell’interazione sociale- Compromissione qualitativa della comunicazione- Modalità di comportamento, interessi ed attività ristretti, ripetitivi e stereotipati

Disturbo di Rett

- Malattia a livello neurologico in prevalenza che colpisce solo bambine

- Si conclama alla fine del primo anno di solito, dopo un periodo di sviluppo alquanto normale

- Caratteristiche tipiche di un comportamento autistico

- Stereotipie caratteristiche delle mani

- Alterazioni della motricita',della deambulazione in particolare , con presenza di epilessia spesso

Disturbo generalizzato dello sviluppo non classificato

Bambini che pur presentano una evidente e generalizzata compromissione dello sviluppo relazionale, non sono inseriti nelle categorie sopra indicate

Le Teorie Interpretative

LA TEORIA DELLA MENTE (Baron-Choen, Leslie e Frith, 1985)

Avere una “teoria della mente” significa essere capaci di comprendere gli stati mentali delle altre persone, vale a dire i loro pensieri, le loro opinioni e i loro desideri al fine di spiegare e predire il comportamento

“mondo incoerente di esperienze frammentate”di

(Shah e Frith, 1983; Frith, 1989)

Teoria della debole coerenza centrale

gli autistici appaiono incapaci di integrare informazioni a differenti livelli e di mettere

insieme le parti di un tutto per interpretare la realtà e costruire livelli più alti di pensiero nel

contesto(Uta Frith, 1989)

Teoria della debole coerenza centrale

L' etiopatogenesi del disturbo

Aspetti biologiciAspetti biologici Aspetti psicopatologici Aspetti psicopatologici

I VARI FATTORI CHE COMPRODUCONO LE CAUSE I VARI FATTORI CHE COMPRODUCONO LE CAUSE DEL DISTURBODEL DISTURBO

TEORIE ORGANISTICHE TEORIE PSICOGENETICHE

- 40 % :- 40 % : Q.I.sotto dei 50-55Q.I.sotto dei 50-55

- 30 % :- 30 % : Q. I. tra i 50-70Q. I. tra i 50-70

- 30 % :- 30 % : Q. I. dai 70 suQ. I. dai 70 su

FUNZIONE INTELLETTIVAFUNZIONE INTELLETTIVA

I bambini affetti da autismo con Q. I. sopra 70 e che I bambini affetti da autismo con Q. I. sopra 70 e che utilizzano un linguaggio comunicativo entro 5 – 7 anni hanno utilizzano un linguaggio comunicativo entro 5 – 7 anni hanno una prognosi certamente migliore. una prognosi certamente migliore.

Solo 2 % acquisisce uno stato definito “normale”Solo 2 % acquisisce uno stato definito “normale”

Tra il 10-15% avra' la possibilita' di raggiungere una buona Tra il 10-15% avra' la possibilita' di raggiungere una buona autonomia nella propria famigliaautonomia nella propria famiglia

Il 25-30 % invece mostrerà buoni progressi ma avrà Il 25-30 % invece mostrerà buoni progressi ma avrà comunque necessita' di controllo e di sostegno adeguatocomunque necessita' di controllo e di sostegno adeguato

Le altre situazioni purtroppo rimarranno gravemente con Le altre situazioni purtroppo rimarranno gravemente con l'handicaps o totalmente non autosufficientil'handicaps o totalmente non autosufficienti

PROGNOSIPROGNOSI

 Obiettivi della terapia:

-ridurre i sintomi comportamentali e migliorare le capacità della comunicazione e della interazione nel favorire lo sviluppo delle funzioni che presentano ritardi, o inesistenti come l'uso del linguaggio e la cura di sé.

L’intervento deve essere precoce. -L’intervento precoce :infatti non solo serve per contrastare i comportamenti devianti ma necessaria a modificare l’organizzazione e l’espressività del patrimonio biologico, prevenendo lo stabilirsi dei comportamenti sociali devianti che scaturisono la sindrome dell'autismo

 

 

 

 

 

Inteventi Abilitativi al Disturbo Autistico

1– Approccio psico- educativo con utilizzo di 1– Approccio psico- educativo con utilizzo di metodologie di tipo cognitivo -comportamentalemetodologie di tipo cognitivo -comportamentale

2- Ulteriori metodologie di intervento2- Ulteriori metodologie di intervento

3 – Farmaci indicati quando sono evidenziate gravi 3 – Farmaci indicati quando sono evidenziate gravi turbe nel comportamentoturbe nel comportamento

TRATTAMENTO-AZIONE TERAPEUTICATRATTAMENTO-AZIONE TERAPEUTICA

L’APPROCCIO PSICO-EDUCATIVOL’APPROCCIO PSICO-EDUCATIVO

Obiettivi:Obiettivi:- Aumentare - Aumentare le potenziali capacità di comunicazione le potenziali capacità di comunicazione e di interazione e di interazione -Educazione al gestire il tempo ed alla -Educazione al gestire il tempo ed alla risoluzione dei problemi risoluzione dei problemi -Ridurre le anomalie comportamentali che possono -Ridurre le anomalie comportamentali che possono interferire in modo negativo con l'apprendimento interferire in modo negativo con l'apprendimento

- Intervento comportamentale precoce (Lovaas): analisi e modifiche del comportamento

•- Programma TEACH: contribuisce a migliorare l’adattamento del bambino autistico nel proprio ambiente .

•- Intervento cognitivo seguendo i principi della teoria della mente

TRATTAMENTO TERAPEUTICOTRATTAMENTO TERAPEUTICO

- Gli obiettivi sono quelli di creare repertori comportamentali socialmente utili e ridurre quelli problematici.

-Tali obiettivi sono possibili con l’insegnamento sistematico di unità di comportamento misurabile.

- Le risposte valide sono seguite da conseguenze che funzionano da rinforzo;mentre le risposte problematiche non vengono rinforzate.

 

Intervento comportamentale precoce secondo le teorie di Lovaas:

Questo intervento basa principalmente su una prospettiva dello sviluppo del bambino considerando l’area cognitiva- linguistica, e quella del comportamento-sociale ed affettiva come degli aspetti di uno sviluppo integrato.

Pertanto si cerchera' di potenziare lo sviluppo delle funzioni cognitive di base, identificandole e potenziando le funzioni cognitive carenti;

- sviluppando la motivazione intrinseca al compito;

- sviluppando il pensiero rappresentativo;

- aumentando l’efficacia dell’apprendimento.

viene inoltre stimolata la capacità di riflessione sui processi di pensiero, agevolando il bambino nella selezione di strategie e metodi nella soluzione dei problemi posti

Intervento Cognitivo:

Metodo TEACCH____________Metodo TEACCH____________ (Treatment and Education of Autistic and Comunication (Treatment and Education of Autistic and Comunication Handicaped Children)Handicaped Children)

- Programma comportamentale che si esplica attraverso numerose attività di tipo educativo che mirano al rinforzo dei comportamenti positivi ed all’eliminazione delle condotte negative.

- Richiede una stretta ed attiva collaborazione tra genitori, insegnanti ed operatori.

- L’uso di tali attività educative va contestualizzato ed individualizzato.

- Il progetto riabilitativo comprende obiettivi riguardanti diverse aree: comunicazione, tempo libero, autonomia, abilità domestiche, abilità sociali, apprendimento.

Vengono quindi stimolate le capacità visive degli autistici, come l’attenzione per i dettagli, l'abilità mnemonica, dando luogo alle capacità di lavoro autonomo.

Altro punto di forza del programma è l’insegnamento strutturato l'organizzazione del proprio’ambiente fisico dove vive:strutturato e prevedibile.

Queste tecniche di intervento hanno l'obiettivo di facilitare il bambino alla comprensione del mondo che lo circonda. Definizione delle finalita' educative e degli obiettivi specifici. Impiego di tecniche di modificazione del comportamento, in particolare per la gestione dei comportamenti -problema.

 

Il programma proposto invece che insistere sugli aspetti fragili o di deficit, si incentra sull’attenzione dello sviluppo delle proprie potenzialità e degli interessi esistenti del bambino

Comunicazione facilitata� Si incentra sull’insegnamento di percorsi di

comunicazione alternativi a quelli del linguaggio verbale. Al bambino viene insegnato a scrivere i suoi messaggi con l'impiego della tastiera del

pc. L’educatore-facilitatore, per l'appunto facilita l’intervento sostenendo e guidando la mano del bambino poi successivamente nel

prosieguo delle sedute in progressione sposta la sua mano sul braccio e sulla spalla del

bambino.

• LA Musicoterapia

E’ un'attività riferita alla produzione e all’ascolto della musica con ricadute positive . Per alcuni bambini queste attività sono un’occasione per esercitare le capacità relazionali. La musicoterapia si rivela come un'azione ad effetto calmante che facilitando l’interazione e l’attività della comunicazione. Tali bambini sono purtroppo dotati di capacità discriminatorie delle note e delle melodie. 

La Pet- therapy.

L'intervento della pet-therapy consiste nell'interazione fra animale e bambino nella propria casa o recandosi nei centri specializzati di riabilitazione dove le sessioni riabilitative sono guidate da personale esperto. Questa attività oggi e' molto consigliata e praticata perchè offre un contesto adatto e stimolante per l'apprendimento psico-motorio ed poter meglio esercitare le proprie capacità di interazione con gli altri.

ABA

ABA che significa (Applied Behavioral Analysis)e’ l’ utilizzo sistematico dei principi comportamentali dell’essere umano proposti in pscicologia dalla scienza del comportamento umano con una tecnica pratica per la progettazione, la messa in atto e la valutazione di programmi di intervento,utilizzando l’osservazione e la registrazione del comportamento, che stabiliscono la base di inizio per la progettazione ed attuazione di interventi mirati per il cambiamento di comportamenti e l’apprendimento di nuove abilità.

.

ANALISI APPLICATA AL COMPORTAMENTO

ABA

Non tutti sanno che il metodo ABA non e' sperimentale ; anzi da oltre 20 anni ricerche e documentazione scientifica

certificano la sua efficacia nei risultati (Harris e Handleman,1994; ecc.);

I fattori statistici che stabiliscono la migliore riuscita ("best-outcome") del trattamento sono:

1. l'età del bambino all'inizio del trattamento nei primi 3 anni;

2. un'intelligenza definita “normale”

3. un intervento definito di “qualità” di 30 ore alla settimana

4. dei buoni progressi di partenza.

ABA

� Il bambino che dimostra di fare buoni progressi nei primi mesi del trattamento e' accertato che continuerà

a migliorare. Nella media del 10% dei casi l'intervento purtroppo non darà risultati apprezzabili

(Maurice, Green, Luce,p.38), e l'intervento viene interrotto e il tempo di 6 mesi di lavoro di solito e' per

valutare i progressi iniziali ottenuti

ABA � L'intervento avra’ come modalità principale quella dell'insegnamento

attraverso prove distinte ("discrete trial teaching"). L'insegnamento DTT viene svolto in un ambiente che elimina le distrazioni che possono impedire

l'apprendimento; scompone le abilità in parti più comprensibili per il bambino; insegna una parte dell'abilità per volta; usa i principi ABA come i principi dell'uso corretto del rinforzo; aiuto totale al bambino. Con questo metodo il bambino avra’ poco possibilita’ di non riuscire a raggiungere

gli obiettivi e quindi di fallire. Per tale motivo e’ chiamato "insegnamento senza errori" ("errorless- learning").

Il bambino non trovera’ il rinforzo naturale e intrinseco in queste situazioni operative. Il metodo di insegnamento DTT sostituire positivamente il rinforzo naturale e intrinseco che il bambino “tipico” trova in maniera

spontanea nel suo ambiente con un rinforzo artificiale. Quindi bambino avra’ un motivo per compiere le azioni (osservare, imitare, produrre

vocalizzazioni) che lo porteranno allo sviluppo e al miglioramento delle sue abilità necessarie, come ad esempio imparare guardando i coetanei,

parlare, utilizzo del gioco simbolico.Da principio queste abilità si riveleranno alquanto goffe , artificiali. Il

bambino le eseguirà per il obiettivo di ricevere il suo "premio". Ma lo svolgimento di queste abilità che sembrerebbero futili , fanno parte

integrante della programmazione.

ABALe abilità di partenza vengono insegnate in un ambiente privo di

distrazioni, usando un metodo comunicativo artificialmente semplice. La fase successiva sara' quella di rendere sempre più complessa e naturale la situazione, e cercaredi modificare con

gradualita' tutti gli elementi della situazione.Il bambino che ha imparato "a tavolino" a imitare un' adulto che azioni semplici, passera' ad imitare l'adulto che azioni molto più

complesse; poi impara ad imitare l'adulto nel gioco simbolico fatto in situazioni più naturali; viene aiutato ad imitare in un ambiente

più ricco di distrazioni; viene posto in una situazione come la scuola dove può finalmente cominciare a mettere a frutto tutto

quello che è riuscito ad imparare a fare prima.Solo quando si evidenzia che il bambino comincia a imitare i suoi coetanei, in modo spontaneo e in situazioni naturali come appunto

la scuola, si può affermare che l'intervento praticato sull'imitazione è riuscito.

Il funzionamento specifico dell'insegnamento DTT

ABAObiettivi del trattamento

Gli obiettivi si riferiscono su: il linguaggio, la comunicazione, il gioco, la socializzazione e l'autosufficienza mostrata ,

attraverso un percorso che si basa all'inizio sull'imitazione, la motricità e le abilità . Gli obiettivi sono mirati ed individuali

per ogni bambino, ma hanno un senso logico di programmazione per tutti

� L'ambiente vivibileL'ambiente deve facilitare le fasi dell'apprendimento, quindi si rende necessario allontanare eventuali distrazioni che variano

a seconda del bambino. Nello stesso tempo l'ambiente deve apparire più comodo da mettere a proprio agio e gradevole proprio per il lungo tempo che i bambini devono permanere.� Le prove avvengono solitamente con il bambino e l'adulto

seduti e posti l'uno di fronte all'altro, con un tavolino dell'altezza del bambino

ABA

� Le ore di terapia vengono svolte in 2 o 3 sessioni di terapia

quotidiane . In una prima fase organizzativa le sessioni sono molto ridotte, poi man mano

aumentano,e la durate e divise in due o tre sessioni al giorno.

� La banca datiI dati registrati sono raccolti in tutte le sessioni: Per le

prove distinte i dati sono riassunti ogni giorno in forma grafica.

ANALISI APPLICATA AL COMPORTAMENTO

ABA - CONCLUSIONICome viene strutturata la terapia:Le lezioni fatte con le prove discrete a tavolino vengono alternate con piccole pause. Se il bambino possiede delle abilità di gioco funzionale, potrà giocare per conto suo durante le pause, altrimenti sarà seguito dall'adulto anche in questi momenti. Le lezioni più difficili vanno alternate con quelle più facili; le lezioni di linguaggio vanno alternate con attività come l'imitazione e attività di gioco. Il tutto deve svolgersi con il ritmo più adatto per quel bambino: abbastanza veloce per mantenere l'attenzione del bambino, ma non così veloce da frustrarlo. La terapia va strutturata in modo personalizzato rispetto al singolo bambino, e quindi varia considerevolmente da soggetto a soggetto. Può variare anche da sessione a sessione per lo stesso bambino: per esempio, se egli lavora meglio la mattina può essere decisa una sessione più lunga la mattina e una più breve il pomeriggio. Varia anche nell'arco dell'intervento singolo, in quanto le ore nel primo anno di solito sono più strutturate, e man mano che il bambino acquisisce più abilità le ore vengono svolte anche in altre situazioni, come a passeggio per il quartiere o a scuola