F. De Luca

Auscultiamo il cuore Prof.&F.&De&Luca&

&direttore U.O. di Cardiologia Pediatrica, Ospedale Ferrarotto

Azienda Ospedali Vittorio Emanuele, Ferrarotto, Santo Bambino - Catania

wwwcardiologiapediatricact.com

F. De Luca

stethos: torace, skopein: vedere

F. De Luca

“Not every patient needs every tests”

Non tutti i pazienti necessitano di tutti gli esami

F. De Luca

F. De Luca

Objective: To assess the cost-effectiveness

of various strategies to evaluate heart

murmurs in children.

F. De Luca

Methods: We modeled 6 strategies to follow the

initial examination by the pediatrician: (1) refer

suspected pathologic murmurs to a cardiologist, (2)

obtain a chest radiograph (CXR) and electrocardiogram

(ECG) and refer suspected pathologic murmurs to a

cardiologist, (3) refer suspected pathologic murmurs

for an echocardiogram (ECHO), (4) obtain a CXR and

ECG and refer suspected pathologic murmurs for an

ECHO, (5) refer all patients with murmurs to a

cardiologist, or (6) refer all patients with murmurs for

an ECHO

F. De Luca

Results: The least effective was strategy 1,

which detects 82% of pathologic murmurs at

$72 per patient evaluated. Strategy 5 detects

95% of pathologic murmurs at $38,000 per

additional case detected over strategy 1. The most

effective, strategy 6, detects 100% of pathologic

murmurs at $158,000 per additional case detected

over strategy 5. Strategies 2, 3, and 4 were not

cost-effective.

F. De Luca

Conclusions: Adding a CXR and ECG to the pediatrician’s

evaluation, or selectively referring directly to ECHO

increases costs with little gain in accuracy. Given the current

cost constraints present in health care, whether the optimal

strategy involves referring to a cardiologist or obtaining an

ECHO for all patients with murmurs depends on how much

society should allocate to diagnose pathologic murmurs.

F. De Luca

Failure to Diagnose Congenital Heart Disease in Infancy

Objective. To identify factors that predict failure to diagnose congenital heart disease in newborns

Design. All fatal cases in the Baltimore-Washington

Infant Study were compiled. The Baltimore-

Washington Infant Study includes 4390 cases of

infants with congenital cardiovascular malformations

identified in a population-based study between 1981

and 1989 in the Baltimore-Washington metropolitan

area. Death occurred in 800 such infants in the first

year of life. In 76 of these infants, death occurred

before diagnosis of heart disease.

PEDIATRICS Vol. 103 No. 4 April 1999

F. De Luca

Conclusions. Diagnosis of congenital

cardiovascular malformations requires

close observation in the neonatal period.

Analysis of age at death of infants with

undiagnosed congenital cardiovascular

malformation suggests that such infants

may be at risk if discharged within the

first 2 days of life.

F. De Luca

Strategies to improve the identification of

infants with treatable cardiac defects may

include ensuring appropriate length of stay

for mothers and infants after childbirth;

frequent clinician visits in the first week of

life; and education of clinicians to identify

cardiac disease in the absence of murmurs.

E quindi...

F. De Luca

La verità è che dietro le sembianze di

un “Neonato sano” si può nascondere

una bomba ad orologeria!!!

F. De Luca

F. De Luca

Importanza dell’esame clinico cardiovascolare

La richiesta di indagini non invasive, quali l’Eco color doppler, è drammaticamente aumentato negli ultimi anni. Si valuta che almeno il 3% della popolazione generale venga sottoposta a qualche tipo di esame strumentale cardiaco. Il numero aumenta, in maniera esponenziale, se vengono presi in esame soltanto i soggetti in età pediatrica. (JAMA 1997)

Un attento esame fisico ed una accurata ascoltazione cardiaca potrebbe evitare l’esecuzione di indagini, inutili in una grande percentuale di casi???

F. De Luca

Il routinario impiego di sofisticate e dispendiose tecniche diagnostiche, se da un lato ha reso i nostri colleghi più giovani iperconfidenti con le nuove tecnologie, dall’altro ha ridotto la loro capacità clinica che invece dovrebbe restare uno dei valori più importanti acquisiti durante il periodo di training. L’ascoltazione cardiaca è stata a lungo considerata il simbolo della diagnostica clinica a letto del malato. La sua non corretta pratica è un esempio di come la moderna tecnologia abbia impoverito la diagnosi clinica.

L’American Board of Internal Medicine considera la competenza ascoltatoria degli internisti una parte importante dell’esame di abilitazione.

F. De Luca

L’insegnamento e la pratica dell’ascoltazione cardiaca durante il training in medicina interna e cardiologia: Studio multicentrico (Annals of Internal Medicine, 1993)

L’obiettivo di questo lavoro era:

1)  stabilire il tempo e l’importanza attribuite all’ascoltazione cardiaca durante il periodo di training;

2)  valutare la competenza ascoltatoria dei medici in formazione presso strutture di medicina interna e cardiologia.

I test di valutazione erano basati sulla registrazione di 12 eventi cardiaci.

F. De Luca

Risultati L’accuratezza diagnostica variava tra 0 e 52.6% (mediana 22.9) per i residenti in cardiologia e tra 2 e 36.8% (mediana 19.3) per i residenti in medicina.

Conclusioni La carenza di un insegnamento organico ha un effetto sfavorevole sulla competenza clinica dei medici in formazione che hanno mostrato una “scoraggiante” inaccuratezza nel riconoscimento dei 12 reperti cardiaci selezionati.

La discrepanza tra l’importanza (solo teorica) attribuita all’ascoltazione cardiaca nei programmi di formazione ed il poco tempo (di fatto) dedicato al suo insegnamento, riflette il diminuito interesse accademico verso la semeiotica cardiovascolare.

F. De Luca

Cardiovascular symptoms and signs in evaluating cardiac murmurs in children

•  Background: The aim of the present study was to determine the usefulness of cardiovascular symptoms and signs in the

recognition of significant congenital heart lesions that required surgical or catheter interventions in different pediatric age groups.

•  Methods: A retrospective chart review was carried out of 110 patients with signifi cant heart anomalies that required surgical or catheter interventions (group I) and 113 children, presenting with cardiac murmurs, with congenital heart conditions not requiring any interventions. (group II)

•  Results: Clinical symptoms or signs were significantly more common in group I than in group II subjects (85% vs 32%).

Conclusions: Clinical assessment of cardiovascular symptoms and signs remains useful in the evaluation of the significance of pathological cardiac murmurs in children in the present era of technology.

Pediatrics International (2008) 50, 145–149

F. De Luca

Il pediatra deve innanzitutto stabilire se quanto rilevato può essere segno di anomalia cardiaca. In questa ottica, l’obiettivo di un esame clinico non è quello di giungere ad una esatta diagnosi, ma piuttosto quello di identificare quei pazienti che necessitano di ulteriori indagini per confermare e definire una anormalità.

Atteggiamento del pediatra nella valutazione cardiovascolare

F. De Luca

I soffi cardiaci, ad esempio, sono presenti nella maggioranza dei pazienti in età pediatrica e sono quasi tutti non patologici. Il riscontro di un soffio cardiaco rappresenta il motivo di afferenza più comune al nostro centro di cardiologia pediatrica. Oltre 2/3 di questi pazienti presentano un cuore normale.

MIGLIORARE la capacità di riconoscere i soffi innocenti, ridurrebbe, in maniera consistente, il numero di bambini inviati inutilmente al cardiologo pediatra.

Col risultato di non produrre un effetto psicologico negativo, su bambini e famiglie.

F. De Luca

Ruolo della storia del paziente

Nella valutazione cardiovascolare, la storia riveste un ruolo essenziale; deve essere età-specifica e mirare ad evidenziare i sintomi caratteristici di una funzione cardiaca alterata. Questi sintomi nei bambini piccoli includono tachipnea, difficoltà alla suzione, scarso incremento ponderale, pianto debole e sudorazione profusa.

Nei bambini più grandi e negli adolescenti, sintomi altamente specifici per cardiopatia includono intolleranza all’esercizio fisico, dispnea da sforzo, tosse da sforzo, sincope dopo esercizio fisico, angina, palpitazioni.

E’ importante sottolineare che bambini con difetti cardiaci non significativi dal punto di vista emodinamico (piccoli DIV o DIA e SP di grado medio ), sono asintomatici.

F. De Luca

Esame obiettivo Un corretto esame cardiovascolare comprende:

•  Valutazione del colorito cutaneo e dello sforzo respirat.; •  Esame del precordio mediante ispezione e palpazione; •  Ascoltazione cardiaca; •  Ascoltazione dei campi polmonari; •  Palpazione addominale; •  Palpazione dei polsi periferici; •  Misurazione della pressione sanguigna.

Ascoltazione cardiaca: deve essere fatta con chiara comprensione degli eventi del ciclo cardiaco, origine e significato dei toni cardiaci e dei soffi, utilizzando sia il diaframma che la campana.

F. De Luca

F. De Luca

F. De Luca

Quanti e quali sono i focolai d’ascoltazione?

1.  Due: mitrale ed aorta

2.  Quattro: mitrale, tricuspide, aorta, polmonare

3.  Cinque: mitrale, tricuspide, aorta, polmonare, Erb

F. De Luca

Focolai d’Ascoltazione “Anatomici” e “Elettivi”

E

Focolaio MITRALE V spazio intercostale itto

FocolaioTRICUSPIDE IV spazio intercostale marginosternale dx

Focolaio POLMONARE II spazio intercostale sin

Focolaio AORTICO II spazio intercostale dx

Focolaio di ERB III spazio intercostale sn (centrum)

F. De Luca

Il Ciclo Cardiaco

S1 S2

S1

Quando i ventricoli si contraggono si aprono le valvole semilunari e si chiudono quelle atrioventricolari

Successivamente i ventricoli spingono il sangue nelle arterie, le valvole semilunari si chiudono

Nasce il I tono Viene creato il II tono

F. De Luca

Da cosa sono prodotti i toni cardiaci?

1.  Vibrazioni di strutture cardiache

2.  Contrazione meccanica ventricolare

3.  Rilasciamento ventricolare

F. De Luca

Risposta

F. De Luca

Da cosa è dato il primo tono?

1.  Chiusura della valvola mitrale e tricuspide

2.  Chiusura della valvola mitrale e aorta

3.  Chiusura della valvola tricuspide e polmonare

F. De Luca

S1 Caratteri

• Costituito da 4-8 vibrazioni “TUM” • Durata 0.08-0.15 sec •  Sincrono con la sistole ventricolare

– Precede di circa 0.10 sec l’onda sfigmica al polso •  Intensità > S2 •  Si ascolta meglio sui focolai della:

– mitrale –  tricuspide

F. De Luca

S1 Intensità

•  Integrità della chiusura valvolare –  coaptazione dei lembi

•  Mobilità valvolare –  Calcificazione valvolare

•  Velocità di chiusura –  Distribuzione temporale della sistole atriale e ventricolare sn.

•  Distanza ottimale > 30 ms PR < 70 ms massima apertura dei lembi

•  Contrattilità ventricolare •  Trasmissione del torace distanza cuore-torace

–  corporatura, enfisema, versamenti pleurici e pericardici

F. De Luca

S1 Variazioni

S1 S2

Patologico S1 ACCENTUATO: •  Ipercinesia cardiaca

•  sforzo fisico, anemia, ipertiroidismo •  Stenosi mitralica S1 è ritardato e più intenso

•  aumento della pressione atriale ritarda l’equalizzazione di pressione tra atrio e ventricolo •  il gradiente atriale impedisce la chiusura della valvola mitrale

Fisiologico: •  focolaio aortico e polmonare S1<S2 •  focolaio mitralico e tricuspidale S1>S2

F. De Luca

Patologiche S1 intensità variabile: •  Fibrillazione atriale •  Blocco A-V completo (di III grado)

S1 Variazioni

S1 S1

S1

S2 S2 S2

F. De Luca

Da cosa è dato il secondo tono?

1.  Chiusura della valvola mitrale e tricuspide

2.  Chiusura della valvola aortica e polmonare

3.  Chiusura della valvola tricuspide e polmonare

F. De Luca

S2 – tono diastolico

1.  Ad alta frequenza 1.  chiusura delle valvole:

•  A2 aorta •  P2 polmonare

2.  Intervallo A2-P2:< 0.30 ms

Componenti sequenziali che costituiscono il secondo tono cardiaco

F. De Luca

S2 (A2+P2) Caratteri

• Durata breve e scoccante “TA” •  Intensità < S1 • Si ascolta meglio sui focolai della base

aortico e polmonare Durante espirazione: la componente P2 segue A2 di 30

ms e vengono percepite come unico tono Durante inspirazione: la componente P2 è ritardata e la

A2 anticipata (per aumento della pressione intra-toracica si ha rallentamento di P2)

Sul focolaio della polmonare viene avvertito come tono sdoppiato fisiologico

F. De Luca

Patologico: S2 intensità aumentata •  Ipertensione arteriosa sul focolaio aortico •  Ipertensione polmonare sul focolaio polmonare P2 >A2 e

sdoppiamento S2 sul focolaio Mitrale:

A

P

S2 Variazioni

S1 S1 S1 S2

S2

F. De Luca

Patologico: S2 intensità diminuita •  AORTA: stenosi aortica •  POLMONARE: stenosi polmonare

S2 Variazioni

S1 S1 S2

S2

F. De Luca

Fisiologico sdoppiamento del s2 sul focolaio della polmonare

INSPIRAZIONE FORZATA - ritardata P2

S2 A2 P2

INSPIRAZIONE FORZATA

S2 Variazioni

S1 S1

F. De Luca

Patologico: AMPIO Aumento dello sdoppiamento fisiologico in Inspirazione

•  Per ritardata chiusura della valvola polmonare •  Blocco Branca Dx, stenosi polmonare, ipertensione polmonare

•  Anticipo chiusura della valvola aortica •  Insufficienza mitralica

A2 P2

inspirazione

S2 Variazioni sdoppiamenti

S1 S1 A2 P2

F. De Luca

Patologico: PARADOSSO “P2 precede A2” – Blocco di branca sinistra – Cardiomiopatia ipertrofica, stenosi aortica

Scompare in inspirazione per ritardata chiusura della valvola polmonare

S2

Inspirazione

P2 A2

Espirazione

S2 Variazioni sdoppiamento

S1 S1

F. De Luca

Patologico: FISSO “non varia con atti del respiro” •  Scompenso ventricolare dx. •  Sovraccarico ventricolare dx. da difetto interatriale

A2 P2

Inspirazione

S2 Variazioni sdoppiamenti

S1 S1

F. De Luca

Patologico: TONO UNICO –  Quando il ritardo di A2 dà uno sdoppiamento < di 30 ms –  Patologie quando una delle due componenti è assente

•  Tetralogia di Fallot, stenosi severa delle valvole semilunari, atresia polmonare, atresia tricuspidale, tutte le cardiopatie in Eisenmenger

S2

Inspirazione

S2

Espirazione

S2 Variazioni

S1 S1

F. De Luca

Cosa rappresenta il terzo tono?

1.  Contrazione atriale

2.  Contrazione ventricolare

3.  Riempimento rapido ventricolare

F. De Luca

S3 o III tono protodiastolico ventricolare

•  Vibrazioni da riempimento rapido ventricolare

Ritmo da galoppo protodiastolico

F. De Luca

GALOPPO VENTRICOLARE (S3) protodiastolico •  Dato dal riempimento rapido ventricolare •  Focolaio d’ascoltazione mitrale, in decubito laterale

sinistro •  Tonalità bassa, sordo Fisiologico: nel bambino e giovane adulto < 40 anni Patologico: scompenso cardiaco e/o sovraccarico di

volume ventricolare

S1 S2 S3

Rumore aggiunto in diastole S1

F. De Luca

Cosa rappresenta il quarto tono?

1.  Contrazione (sistole) atriale

2.  Contrazione (sistole) ventricolare

3.  Riempimento rapido atriale

F. De Luca

S4 o IV tono telediastolico atriale

•  Sistole atriale •  Ritmo di galoppo atriale

telediastolico

F. De Luca

GALOPPO ATRIALE (S4) Precede S1, bassa tonalità Sempre patologico: secondario ad aumentate

resistenze al riempimento ventricolare

S4

S2 S1

RUMORI AGGIUNTI IN DIASTOLE

S1

F. De Luca

Sommario

F. De Luca

Quanti e quali sono i toni udibili con lo stetoscopio nel bambino.

In condizioni di normalità?

1.  Due:primo tono e secondo tono S2

2.  Quattro: primo tono, secondo, terzo e quarto tono

3. Tre: primo tono, secondo tono, spesso terzo tono

F. De Luca

Toni Cardiaci

Percepibili in condizioni fisiologiche (stetoscopio)

– S1 tono sistolico – S2 tono diastolico

Non percepibili in condizioni fisiologiche – S4

S3 f is io logico percepibi le nel bambino, nell’adolescente e nel giovane adulto, raramente in soggetti di età superiore ai 40 anni

F. De Luca

Toni cardiaci

Origine e caratteristiche dei toni cardiaci

Toni cardiaci Meccanismo Manifestazioni cliniche I tono (S1) chiusura valvole M-T * singolo

II tono (S2) chiusura valvole A2-P2** sdoppiato ***

III tono (S3) protodiastole fisiologico

IV tono (S4) telediastole patologico

* Mitrale e tricuspide ** Aortica e polmonare *** In inspirazione

F. De Luca

“Diventa sempre più concreto il rischio di trascurare le nostre conoscenze cliniche a favore di una eccessiva fiducia nelle macchine.

La Medicina deve provare a contrastare questa tendenza” Paul Wood 1950

F. De Luca

F. De Luca

I SOFFI CARDIACI

F. De Luca

AUDIT Neonatal murmurs: are senior house

officers good enough? Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2003

Aim: To show that, given appropriate guidelines, senior

house officers (SHOs) have the clinical skills required to

assess neonatal murmurs.

Methods: Neonatal SHOs identified babies with a

cardiac murmur at routine neonatal examination.

The SHOs assessed whether the murmur was significant

or innocent and decided between immediate further

assessment or echocardiogram as an outpatient.

F. De Luca

Conclusion: Given appropriate guidelines,

SHOs have the skills to assess the significance

of, and decide on appropriate management for,

neonatal murmurs. Electrocardiograms and

chest radiographs are not necessary.

F. De Luca

I SOFFI CARDIACI “RUMORI CARDIACI GENERATI DA MOTI VORTICOSI DEL

FLUSSO EMATICO, GENERATI DA VIBRAZIONI DI VALVOLE O STRUTTURE VASALI NORMALI O PATOLOGICHE”

CLASSIFICABILI IN BASE ALLA

•  TIPOLOGIA

•  POSIZIONE

•  INTENSITA’

•  FORMA

•  DURATA

! FISIOLOGICI ! PATOLOGICI

! SISTOLICI

! DIASTOLICI

GRADO 1 ÷ GRADO 6

! PLATEAU ! DIAMANTE

SISTOLICO

DIASTOLICO DIAMANTE

PLATEAU

GR.1 = MOLTO DEBOLE GR 2 = DEBOLE GR 3 = MODERATO GR 4 = INTENSO GR 5 = MOLTO INTENSO GR 6 = ESTR. INTENSO

PROTO-DIASTOLICO MESO-DIASTOLICO TELE-DIASTOLICO OLO-DIASTOLICO

F. De Luca

GENESI DEI SOFFI CARDIACI

•  MOTO TURBOLENTO DEL FLUSSO EMATICO

•  FLUSSO RETROGRADO

•  FLUSSO ATTRAVERSO PERVIETA’

▶  OSTRUZIONE PARZIALE DI UN APPARATO VALVOLARE ( STENOSI ) O DI UN VASO ARTERIOSO

▶ CASO DI INUSUFFICIENZA DI UN APPARATO VALVOLARE

▶ DIFETTO DEL SETTO INTER-ATRIALE O INTER-VENTRICOLARE

F. De Luca

• FLUSSO AUMENTATO ATTRAVERSO

STRUTTURE ANATOMICHE NORMALI soffio da eiezione in anemia, ipertiroidismo, sforzo, febbre etc.

GENESI DEI SOFFI CARDIACI

F. De Luca

Soffi cardiaci

"  1. RAPPORTI CON I TONI CARDIACI: - SISTOLICI - DIASTOLICI - CONTINUI O SISTO-DIASTOLICI

F. De Luca

SISTOLICI Proto-sistolico Meso-sistolico Pan-sistolico Tele-sistolico

DIASTOLICI Proto-diastolico Meso-diastolico Meso-diastolico Tele-diastolico o pre-sistolico

F. De Luca

Soffi cardiaci "  2. AREA DI MAGGIORE INTENSITA’ In relazione con la valvola o struttura anatomica

che genera il soffio "  3. IRRADIAZIONE Direzione del flusso ematico

Stenosi mitralica Stenosi aortica

F. De Luca

Soffi cardiaci "  4. INTENSITA’ DEI SOFFI GRADO 1: molto debole, si sente con grande

concentrazione e non in tutte le posizioni

GRADO 2: debole, si apprezza appena si

appoggia il fonendoscopio

GRADO 3: moderatamente intenso

GRADO 4: intenso CONTINUA

F. De Luca

INTENSITA’ DEI SOFFI

GRADO 5: molto intenso, si percepisce anche con il fonendoscopio parzialmente sollevato dalla parete

GRADO 6: estremamente intenso, si ascolta anche con il fonendoscopio sollevato dalla parete

Grado 4 +/- FREMITO PALPATORIO Grado 5-6 sempre FREMITO PALPATORIO

F. De Luca

Soffi cardiaci "  5. TONALITA’:

Alta, media, bassa " 6. CARATTERISTICHE FONETICHE:

es.: aspirato, a rullio, aspro, musicale, a “grido di gabbiano”,

a “getto di vapore” " 7. MODIFICAZIONI NEL TEMPO:

Spontanee

Correlate a frequenza cardiaca e respiro

Postura

!  Ascoltazione in clinost., con busto anteroflesso, decubito lat sin.

F. De Luca

SOFFI SISTOLICI DA EIEZIONE

CAUSA: flusso ematico anterogrado vorticoso attraverso le valvole semilunari (aortica o polmonare) durante la sistole

• ORGANICI: alterazione anatomo-patologica

valvolare •  FUNZIONALI: modificazione funzionale del

flusso con o senza cardiopatia •  INNOCENTI: non associati ad alterazioni

anatomiche o funzionali

F. De Luca

SOFFI SISTOLICI DA EIEZIONE

• MORFOLOGIA a “ROMBO” o a “DIAMANTE”

•  Esempi: Stenosi aortica, Stenosi polmonare

S1 S2

F. De Luca

STENOSI AORTICA

F. De Luca

Domande

•  Il soffio da coartazione aortica è (due risposte):

–  Soffio sistolico –  Soffio diastolico –  Soffio sistolico con coda diastolica –  Soffio che si irradia ai vasi del collo –  Soffio che si irradia nella regione

interscapolare

F. De Luca

Soffi sistolici da eiezione

Flusso anterogrado in valvole normali SOFFIO INNOCENTE Flusso attraverso stenosi valvolare o valvola calcifica SOFFIO ORGANICO Flusso elevato attraverso valvole normali SOFFIO DA IPERCINE- SIA VENTRICOLARE

Gettata cardiaca aumentata per valvola insuff. Flusso in aorta o Art. polmonare dilatata

F. De Luca

SOFFI OLOSISTOLICI DA INSUFFICIENZA VALVOLARE O SHUNTS

•  CAUSA: passaggio di sangue durante la sistole da una

camera cardiaca con più elevata pressione ad una con

minore pressione, attraverso una valvola incontinente

o una discontinuità del setto interventricolare

•  ESEMPI:

Ventricolo sin > atrio sin: insufficienza mitralica

Ventricolo dx > atrio dx: insufficienza tricuspidale

Ventricolo sin > ventricolo dx: difetto interventricolare

F. De Luca

Il soffio da DIA è un soffio:

• olosistolico provocato dallo shunt attraverso la comunicazione interatriale?

• olosistolico provocato dall’iperafflusso polmonare?

• Diastolico? • Continuo? • Nessuna delle precedenti.

F. De Luca

Il soffio da DIV è un soffio:

• Olosistolico che si irradia alla punta?

• Diastolico (in diastole la differenza di

pressione è maggiore)?

• Continuo?

• Si ausculta solo se il DIV è molto ampio

F. De Luca

Soffi olosistolici

• MORFOLOGIA:

SOFFIO OLOSISTOLICO “A PLATEAU”

> Incontinenza valvolare già durante la

contrazione ventricolare isovolumetrica

> Può prolungarsi oltre S2

S1 S2

F. De Luca

Insufficienza mitralica

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Prolasso della mitrale

• Soffio telesistolico da incontinenza valvolare dopo click meso o telesistolico

S1 S2 click

F. De Luca

F. De Luca

SOFFI DIASTOLICI

SEMPRE INDICATIVI DI CARDIOPATIA! !  RULLIO DIASTOLICO CAUSA: alterazione delle valvole atrioventricolari !  SOFFIO PROTODIASTOLICO CAUSA: alterazione delle valvole semilunari

F. De Luca

RULLIO DIASTOLICO

!  STENOSI MITRALICA !  STENOSI TRICUSPIDALE 1.  Intervallo libero iniziale 2.  Schiocco di apertura 3.  Tonalità bassa 4.  Accentuazione in tele-diastole (contrazione atriale)

S1 S2 S.O. S1

Chiusura semilunari Apertura valvola A-V

Sistole atriale Rinforzo telediastolico assente se compare fibrillazione atriale

F. De Luca

Stenosi mitralica

F. De Luca

SOFFIO PROTODIASTOLICO !  INSUFFICIENZA AORTICA

!  INSUFFICIENZA POLMONARE

!  DILATAZIONE ANULUS VALVOLARE

1.  Segue immediatamente S2 senza intervallo libero

2.  Tonalità alta, aspirativo

3.  Andamento in decrescendo

S1 S2 S1

F. De Luca

Insufficienza aortica

F. De Luca

Domande

•  Il soffio da dotto arterioso pervio è un soffio:

–  Solo sistolico –  Solo diastolico –  Sisto-diastolico –  Che si irradia ai vasi del collo –  Nessuna delle precedenti

F. De Luca

SFREGAMENTI PERICARDICI

F. De Luca

SFREGAMENTI PERICARDICI

•  Rumore continuo sisto-diastolico

•  Più accentuati in sistole

•  Ruvidi, aspri, tonalità alta

•  Si ascoltano meglio al “centrum cordis”

•  Irradiazione assente o scarsa

•  Aumentano durante espirazione forzata

•  Non scompaiono con apnea

F. De Luca

F. De Luca

How effectively can clinical examination pick up congenital heart disease at birth?

•  Aims: To assess what proportion of all cardiac abnormality can be suspected at birth when all clinical examination before discharge is undertaken by a small stable team of clinicians.

•  Methods: A prospective audit of all the 14 572 births in a maternity unit only staffed by nurse practitioners between 1996 and 2003.

•  Results: 1.2% of all babies born in the unit were found to have a structural defect (as confirmed by echocardiography) within a year of birth. The number not suspected before discharge declined over time, and only 6% were first suspected after discharge in the last four years of this eight year study.

•  Conclusions: Effective screening requires experience and a clear, structured, referral pathway, but can work much better than most previous reports suggest.

Arch Dis Child Fetal Neonatal 2006;91

F. De Luca

UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI CATANIA

FACOLTÀ DI INGEGNERIA

DIPARTIMENTO DI INGEGNERIA INFORMATICA E DELLE TELECOMUNICAZIONI

Relatore: Chiar.mo Prof. Ing. F. Beritelli ANNO ACCADEMICO 2006/07

RICONOSCIMENTO AUTOMATICO DI CARDIOPATIE CONGENITE TRAMITE LA SEGMENTAZIONE E L’ANALISI

DEL SEGNALE CARDIACO

Marcello Melita

F. De Luca

OBIETTIVO

STUDIO DI UN ALGORITMO AUTOMATICO DI:

- DETECTION

- CLASSIFICAZIONE DI CARDIOPATIE CONGENITE ATTRAVERSO L'ANALISI DEI SEGNALI DI INTERTONO (SOFFI CARDIACI)

F. De Luca

SVILUPPO DELL’ALGORITMO

ACQUISIZIONE DEL SEGNALE

SEGMENTAZIONE DEL SEGNALE

MARCATURA SOFFI

DETECTION CARDIOPATIE

F. De Luca

ACQUISIZIONE DEL SEGNALE

STETOSCOPIO ELETTRONICO

RHYTHM Ds32A

DATABASE DI 46 PAZIENTI

•  Una registrazione per ogni focolaio

•  Fc = 11.025 HZ

•  Quant. 16 bit

EDITOR AUDIO

“GOLDWAVE”

F. De Luca

CONCLUSIONI

CLASSIFICAZIONE PAZIENTI SANI

classificazioni errate10%

classificazioni corrette

90%

classificazioni corrette classificazioni errate

CLASSIFICAZIONE PAZIENTI CARDIOPATICI

classificazioni corrette

84%

classificazioni errate16%

classificazioni corrette classificazioni errate

•  ALGORITMO AUTOMATICO DI DETECTION DI CARDIOPATIE BASATO SU ANALISI DI SOFFI CARDIACI

•  PRESTAZIONI COMPLESSIVE DEL SISTEMA 13% ERRORE

•  MIGLIORAMENTO DELLE PRESTAZIONI OTTIMIZZANDO LA SEGMENTAZIONE DEL SEGNALE

PERCENTUALE PAZIENTI SANI/CARDIOPATICI

pazienti sani46%pazienti

cardiopatici54%

pazienti sani pazienti cardiopatici

PER UN TOTALE DI 46 REGISTRAZIONI

• 21 PAZIENTI SANI

• 25 PAZIENTI PATOLOGICI

F. De Luca

The stethoscope of the future may well become…

“……a largely decorative instrument insofar as its value in diagnosis with its function mainly limited to provide

comfort to apprehensive patients with functional complaints (who) are often relieved as soon as they feel

the chest piece on the pectoral muscles”

Rubin EH et al Thoracic Diseases. Philadenphia: W.B. Saunders;

F. De Luca

Qual è il ruolo del pediatra nella gestione di un bambino cardiopatico? a.  seguire l’accrescimento del bambino

b.  controllare eventuali modifiche dell’e.o. cardiaco

c.  controllare l’aderenza dei familiari alle

prescrizioni

d.  in caso di dubbi, inviare immediatamente la

famiglia dal cardiologo pediatra

F. De Luca

Come comportarsi in caso di dubbio sull’innocenza di un soffio?

a.  ricontrollare periodicamente l’obiettività

cardiaca del bambino

b.  richiedere subito una valutazione cardiologica

completa

c.  comunicare ai genitori la possibilità che il loro

bambino sia affetto da una patologia cardiaca

e la necessità di evitare stress fisici intensi

sino a una più precisa definizione diagnostica

d.  eseguire un ECG e una radiografia del torace

F. De Luca

Quali elementi anamnestici è importante valutare in caso di sospetto di una c.c.? ❑ a familiarità per cardiopatie congenite

❑ b familiarità per morte improvvisa in soggetti

giovani

� c difficoltà nell’alimentazione

� d ridotta tolleranza allo sforzo

� e disturbi del sonno

F. De Luca

Quali elementi obiettivi è importante valutare in caso di sospetto di c.c? ❑ a accrescimento

❑ b colorito

� c polsi periferici

� d la presenza di edemi

� e stato nutrizionale

� f vivacità

F. De Luca

Il caso

Emanuele è un bambino di due anni e mezzo, seguito dalla nascita per un soffio cardiaco considerato innocente, che effettua i controlli prescritti ogni 2-3 mesi. Il bambino presenta un accrescimento staturo-ponderale e uno sviluppo psicosomatico normali. La mamma riferisce che Emanuele si affanna quando gioca, soprattutto quando si scatena con il fratellino di quattro anni. All’esame obiettivo il bambino è bellissimo, ha due pomelli rubicondi ed è vivacissimo. Presenta un soffio sistolico eiettivo 2/6 mesocardico ben apprezzato sul focolaio polmonare. ma senza particolare irradiazione. Dopo aver effettuato il controllo cardiologico, lo specialista tranquillizza la mamma “ansiosa” e nega l’esecuzione di un ecocardiogramma perché lo ritiene non necessario. La mamma, però, non è convinta e si rivolge ad un altro cardiologo, il quale esegue un ecocardiogramma che porta alla diagnosi di tetralogia di Fallot. Ad un supplemento di anamnesi, la mamma conferma che durante il gioco intenso il bambino non solo si affanna (respira come un cagnolino) ma si “accuccia” per qualche minuto.

F. De Luca

Il commento a.  Credere sempre (o quasi!) ai sintomi riferiti dalla mamma e

approfondire con domande ad hoc i dati anamnestici.

b.  L’esame clinico è stato superficiale: una palpazione attenta

dell’area precordiale avrebbe evidenziato un impulso

sottosternale da ipertrofia del ventricolo destro. Ancora

oggi, nell’era delle valutazioni strumentali, applicare un po’

di vecchia semeiotica medica può evitare ritardi diagnostici

o quanto meno può contribuire a farci fare bella figura.

c.  L’auscultazione cardiaca è stata sicuramente superficiale,

poiché avrebbe dovuto evidenziare un 2° tono unico.

d.  Quando un soffio sistolico, pur attenuandosi nel tempo, non

scompare, è buona regola richiedere una valutazione

specialistica completa: visita, ecg ed ecocardiogramma.

F. De Luca

3 Minute Examination

#  1 minuto per rilevare la frequenza respiratoria

#  Colorito cutaneo del paziente

#  Refill capillare

#  Edema periferico

#  Palpazione dell’addome

#  Palpazione del precordio

#  Polsi arteriosi periferici

#  Ascoltazione cardiaca e polmonare Pediatric Clinic of North America 1999

F. De Luca

•  Non tutti i neonati con un soffio hanno una C.C.

•  Non tutti i neonati con C.C. hanno un soffio

•  Non tutti i neonati con reperti clinici di C.C. necessitano di intervento immediato

•  La maggioranza dei neonati con CHD complesse presentano segni clinici che possono indurre al sospetto

•  La pulsossimetria pre dimissioni può rappresentare un

utile strumento per l’identificazione dei neonati con CHD

Commento: Si vuole sottolineare l’insidiosità connessa alla diagnosi di C.C. La corretta conoscenza della fisiopatologia e della clinica, è la sola possibilità per evitare al PdF i rischi connessi ad una mancata/ritardata diagnosi!!

F. De Luca

a.  Più della teoria è l’esperienza diretta a permettere al pediatra di famiglia di attuare una prima selezione che porti a distinguere tra patologia e normalità nel caso di problemi cardiaci. L’esperienza mostra infatti che, nell’esame del bambino con un soffio, non basta la sola auscultazione, ma è fondamentale la valutazione integrata di numerosi parametri, quali accrescimento, colorito, perfusione periferica, polsi periferici, margine epatico, turgore giugulare, edemi ecc.

b.  È importante quindi che il pediatra assuma sempre un “atteggiamento attivo” nei confronti del bambino con un presunto soffio cardiaco.

c.  Solo un rapporto di collaborazione fattiva con il centro di riferimento permette di ottenere risultati positivi su tutti i fronti: dal tempestivo inquadramento diagnostico, alla formulazione di una prognosi.

… Alcune Considerazioni finali

F. De Luca

e. La funzione del PdF è di cruciale importanza per vari aspetti: nel caso sia stata posta una diagnosi di soffio innocente, per tranquillizzare i genitori evitando inutili e dispendiosi controlli; nel caso sia stata posta diagnosi di cardiopatia, per monitorare il normale accrescimento e/o modificazioni indotte da altre condizioni. Dubbi dovranno essere chiariti innanzitutto con lo specialista cardiologo pediatra prima di allarmare la famiglia.

f. La funzione del PdF è cruciale anche nel controllare l’attendibilità della famiglia nella somministrazione della terapia. Eventuali inadempienze o casi di genitori non “complianti” dovranno essere prontamente segnalati al centro di riferimento, per sollecitare un eventuale supporto psico-sociale.

g. Il PdF resta il primo operatore a poter fare un bilancio clinico periodico e ravvicinato del bimbo dal punto di vista della crescita, dello sviluppo e delle condizioni cliniche generali.

h. È importante che il cardiologo pediatra fornisca al PdF alcune indicazioni come ad es. i sintomi che debbono allarmare e le condizioni morbose intercorrenti che potrebbero aggravare la patologia di base.

… continua

F. De Luca

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