Prof./Dott.

Università di CataniaIstituto di Cardiologia

Ospedale Ferrarotto - Catania

Caso clinico

Anamnesi

• Paziente donna di 74 anni, ipertesa, dislipidemica, fumatrice, con

familiarità positiva per cardiopatia ischemica, affetta da insufficienza

renale cronica

• Si presenta dal cardiologo curante per dolore precordiale insorgente

dopo sforzi lievi-moderati (qualche rampa di scale)

• Circa 4 anni fa, intervento di angioplastica coronarica percutanea per

angina da sforzo e test ergometrico positivo per segni elettrocardiografici

e sintomi

• Riferisce un episodio sincopale qualche settimana fa

Esame obiettivo

I tono II tonoSistole Diastole

Auscultazione

• soffio sistolico da eiezione a diamante irradiato alle carotidi

• click sistolico da eiezione

Pressione arteriosa

• 95/80 mmHgPalpazione

• Polso arterioso piccolo e rallentato

Elettrocardiogramma

• segni di ingrandimento ventricolare sinistro

Ecocardiogramma

• ventricolo sinistro severamente ipertrofico, FE 40%

• atrio sinistro nella norma, cavità destre nella norma

Grad max 80 mmHg

Grad medio 53 mmHg

AVA 0,6 cm²

• valvola aortica con cuspidi calcifiche, marcatamente

ipomobili, determinanti stenosi di grado severo• mitrale, tricuspide e polmonare senza alterazioni di rilievo

Radiografia torace

• accentuazione terzo arco di

sinistra

• dilatazione aortica post-valvolare

Coronarografia

• Stent precedentemente impiantati pervi, albero coronarico esente da

lesioni emodinamicamente significative

Diagnosi

Stenosi aortica severa

Stenosi aortica

La stenosi aortica è definita come un’ostruzione all’eiezione di sangue dal ventricolo sinistro in aorta, con sviluppo di un gradiente pressorio transvalvolare

Anatomia

• anulus

• cuspidi semilunari

• commissure

• area → 3-4 cm²

destra

sinistra

posteriore

La stenosi aortica si distingue, in relazione alla sede in cui si verifica l’ostruzione, in:

Stenosi aortica valvolare

Sottovalvolare → ostruzione nel tratto di efflusso ventricolare

Valvolare → ostruzione a livello della valvola

Sopravalvolare → ostruzione in aorta

• malattia congenita

• miocardiopatia ipertrofica

• ostruzione fibromuscolare congenita

Stenosi aortica valvolare

Epidemiologia

La stenosi aortica è la valvulopatia più comune

Con l‘aumentare dell'età aumenta la prevalenza di entrambe le forme (rispettivamente 48% e 4% > 85 anni)

Sclerosi valvolarecalcificazione ed ispessimento senza gradiente pressorio

25% adulti > 65 anni

Stenosi aortica con gradiente pressorio 2-7% adulti > 65 anni

Prognosi

• durata fase asintomatica variabile → anche

lunghi periodi

• morte improvvisa → evento raro (<1 %)

• morbilità valori bassi

Punto critico nella storia della stenosi aortica

Insorgenza sintomatologia

Asintomatici

• dopo l'insorgenza dei sintomi → sopravvivenza media 2-3 anni

• alto rischio di morte improvvisa

Sintomatici

ACC/AHA 2006 Guidelines - 2008 Focused Update

0

10

20

30

40

50

60

Degenerativa Bicuspide Reumatica Altre

%

• Stenosi aortica calcifica (degenerativa)

• Bicuspide

• Reumatica

• Altre

Eziologia

Nei pazienti con età > 70 anni

• vegetazioni infettive ostruttive

• iperlipoproteinemia omozigote tipo II

• malattia di Paget

• LES

• artrite reumatoide

FisiopatologiaStenosi aortica

↓ area 50%↑ postcarico

Ipertrofia concentrica VS (meccanismo di

compenso)

Mantenimento funzione sistolica

• ↑ richiesta di O2

• ↓ flusso coronarico relativo

• episodi ischemici

• fibrosi

Dilatazione VS

Contributo sistole atriale

Scompenso

Alterata funzione sistolica VS

Alterata funzione diastolica VS

↑ gradiente pressorio transvalvolare

Ipertrofia concentrica VS (meccanismo di

compenso)

Mantenimento funzione sistolica

Clinica

Sintomi

• Dispnea

Ortopnea

Dispnea parossistica notturna

Edema polmonare

Congestione polmonare da scompenso sinistro

• AnginaIschemia da alterazione domanda/fornitura O2

• SincopeIpoperfusione cerebrale

• da sforzo

• a riposo

• vasodilatazione

riflessa

• aritmie

Triade sintomatologica

• Stenosi aortica senile calcifica

• Stenosi aortica reumatica

• Stenosi aortica su aorta bicuspide

Esame obiettivo

Palpazione

• Polso arterioso → “parvus et tardus”

• polso giugulare → onda a prominente

• fremito sistolico → 2° spazio intercostale destro

Ispezione• Itto della punta intenso (anche palpazione)

Pressione arteriosa• ↓ PA differenziale

Per ↓ della pressione sistolica

Auscultazione

• soffio protodiastolico → se presente insufficienza aortica• IV tono → forme gravi e avanzate

• II tono singolo• sdoppiamento paradosso del II tono

• soffio sistolico a diamante → si irradia alle carotidi

Progressivo ritardo componente aortica II tono

• click sistolico da eiezione

I tono II tonoSistole Diastole I tonoP2 A2

Click da eiezione Soffio mesosistolico

Elettrocardiogramma

• Segni di ipertrofia del ventricolo sinistro• Possono riscontrarsi

fibrillazione atriale

BAV

blocco di branca sinistra

• Indice di Sokolov

onda S in V1 o V2 + onda R in V5 o V6 > 35 mm

Ecocardiografia

Ecocardiogramma • calcificazione valvolare

• funzione del VS

• grado di ipertrofia

• altre valvulopatie

Ecocolor-Doppler • gradiente transvalvolare• area valvolare• velocità di picco

Stenosi aortica severa • velocità di flusso > 4,0 m/s• gradiente medio > 40 mmHg• area valvolare < 1,0 cm²• indice area < 0,6 cm² per m²

ESC Guidelines – Valvular Heart Disease - 2007

Radiografia torace

Cuore normale

• eventuale calcificazione valvolare

• congestione polmonare

• accentuazione terzo arco di sinistra (freccia rossa)

• apice arrotondato

• dilatazione aortica post-stenotica (freccia bianca)

Nelle forme avanzate

Angio-TC ed angio-RM• possono migliorare la valutazione

dell'aorta ascendente, in previsione di

intervento percutaneo o chirurgico

Cateterismo cardiaco

Viene raramente utilizzato per valutare la severità in quelle situazioni

in cui le indagini non-invasive hanno dato risultati discordanti

• conferma la diagnosi• valuta la funzione ventricolare• determina accuratamente la

severità della stenosi

Coronarografia

Valuta l’eventuale malattia aterosclerotica coronarica, utile in

previsione di sostituzione valvolare

Terapia

Terapia medica

• eliminazione dei fattori

di rischio cardiovascolare

similarità tra forma

degenerativa ed

aterosclerosi

• La terapia medica non è in grado di ritardare l'intervento chirurgico

• Possono essere adoperati

• diuretici

• ACE inibitori

• sartani

• digitale

ESC Guidelines – Valvular Heart Disease - 2007

Terapia chirurgica

Principali indicazioni alla terapia chirurgica nella stenosi aortica severa

Pazienti con SA severa che presentano qualsiasi sintomo IB

Pazienti con SA che devono essere sottoposti ad intervento chirugico di by-pass aorto-coronarico, sull’aorta ascendente o su un’altra valvola

IC

Pazienti asintomatici con SA severa e disfunzione sistolica VS (FE < 50%) IC

Pazienti asintomatici con SA severa e positività per sintomi alla prova da sforzo

IC

Intervento di sostituzione valvolare

ESC Guidelines – Valvular Heart Disease - 2007

Terapia percutanea

TAVI

• Pazienti con stenosi aortica severa ad alto rischio

per intervento chirugico

Transcatheter Aortic Valve Implantation

• età sesso• comorbilità• creatininemia• funzione del VS• recenti infarti del miocardio• interventi cardiochirugici

STS score/Euroscore