Attualità nella Attualità nella chirurgia della Tiroidechirurgia della Tiroide

Dott. Gabriele Borri

Agobiopsia tiroidea con ago Agobiopsia tiroidea con ago sottilesottile

( British Thyroid Association)( British Thyroid Association) Thy 1: non diagnostico (materiale inadeguato o presenza di Thy 1: non diagnostico (materiale inadeguato o presenza di

artefatti tecnici che precludono l’interpretazione, oppure artefatti tecnici che precludono l’interpretazione, oppure materiale adeguato con anomalo rapporto tra cellularità e materiale adeguato con anomalo rapporto tra cellularità e contenuto colloideo)contenuto colloideo)

Thy 2: lesione sicuramente non neoplastica (nodulo colloideo Thy 2: lesione sicuramente non neoplastica (nodulo colloideo e tiroidite). Le lesioni cistiche vengono classificate Thy 2 nel e tiroidite). Le lesioni cistiche vengono classificate Thy 2 nel caso vengano riscontrate solo cellule benigne.caso vengano riscontrate solo cellule benigne.

Thy 3: neoformazione follicolare/sospetta neoplasia Thy 3: neoformazione follicolare/sospetta neoplasia follicolare. Questo gruppo comprende sia lesioni maligne, sia follicolare. Questo gruppo comprende sia lesioni maligne, sia noduli tiroidei benigni alla diagnosi istologica definitiva.noduli tiroidei benigni alla diagnosi istologica definitiva.

Thy 4: lesione sospetta di malignità (giudizio sospetto ma Thy 4: lesione sospetta di malignità (giudizio sospetto ma non diagnostico di carcinoma papillare, midollare, non diagnostico di carcinoma papillare, midollare, anaplastico, o di linfoma).anaplastico, o di linfoma).

Thy 5: lesione di certa malignità (giudizio di inequivocabile Thy 5: lesione di certa malignità (giudizio di inequivocabile carcinoma papillare, midollare, anaplastico, linfoma o tumore carcinoma papillare, midollare, anaplastico, linfoma o tumore metastatico)metastatico)

Classificazione TNMClassificazione TNM TxTx Il tumore primitivo non può essere definito Il tumore primitivo non può essere definito T0T0 Non evidenza di tumore primitivo Non evidenza di tumore primitivo T1T1 Tumore uguale o inferiore a 2 cm nella sua Tumore uguale o inferiore a 2 cm nella sua

dimensione massima, limitato alla tiroidedimensione massima, limitato alla tiroide T2 T2 Tumore superiore a 2 cm, inferiore a 4 cm nella Tumore superiore a 2 cm, inferiore a 4 cm nella

sua massima dimensione, limitato alla tiroidesua massima dimensione, limitato alla tiroide T3T3 Tumore superiore a 4 cm nella sua dimensione Tumore superiore a 4 cm nella sua dimensione

massima, limitato alla tiroide o qualunque tumore massima, limitato alla tiroide o qualunque tumore con minima estrinsecazione extratiroidea (es. con minima estrinsecazione extratiroidea (es. estensione al muscolo sternotiroideo o ai tessuti estensione al muscolo sternotiroideo o ai tessuti molli peritiroidei)molli peritiroidei)

T4aT4a Tumore di qualunque dimensione esteso oltre la Tumore di qualunque dimensione esteso oltre la capsula tiroidea ad invadere i tessuti molli capsula tiroidea ad invadere i tessuti molli sottocutanei, la laringe, la trachea, l’esofago, o il sottocutanei, la laringe, la trachea, l’esofago, o il nervo laringeo ricorrentenervo laringeo ricorrente

Classificazione TNMClassificazione TNM T4b T4b Tumore che invade la fascia prevertebrale o Tumore che invade la fascia prevertebrale o

ingloba la carotide o i vasi mediastiniciingloba la carotide o i vasi mediastinici

I tumori multifocali di qualunque istologia dovrebbero I tumori multifocali di qualunque istologia dovrebbero essere segnalati come (m) (la classificazione viene essere segnalati come (m) (la classificazione viene determinata dal nodulo più voluminoso) es. T2 (m)determinata dal nodulo più voluminoso) es. T2 (m)

Tutti i tumori anaplastici sono considerati T4Tutti i tumori anaplastici sono considerati T4 T4a T4a Carcinoma anaplastico intratiroideo, operabileCarcinoma anaplastico intratiroideo, operabile T4bT4b Carcinoma anaplastico extratiroideo, non Carcinoma anaplastico extratiroideo, non

operabileoperabile

Classificazione TNMClassificazione TNM

NxNx I linfonodo regionali non possono I linfonodo regionali non possono essere definitiessere definiti

N0N0 Non metastasi nei linfonodi regionali Non metastasi nei linfonodi regionali N1N1 Metastasi nei linfonodi regionali Metastasi nei linfonodi regionali N1aN1a Metastasi al VI livello (pretracheali, Metastasi al VI livello (pretracheali,

paratracheali e prelaringei/delfiani)paratracheali e prelaringei/delfiani) N1bN1b Metastasi unilaterali, bilaterali o Metastasi unilaterali, bilaterali o

controlaterali ai linfonodi laterocervicali controlaterali ai linfonodi laterocervicali o mediastici superiorio mediastici superiori

Classificazione TNMClassificazione TNM

Mx Mx Metastasi a distanza non Metastasi a distanza non valutabilivalutabili

M0M0 Assenza di metastasi a distanza Assenza di metastasi a distanza

M1M1 Metastasi a distanza Metastasi a distanza

<45 anni<45 anni

Papillari, FollicolariPapillari, Follicolari>45 anni>45 anni

Papillari, Follicolari, Papillari, Follicolari, MidollariMidollari

Stadio IStadio I Ogni T,ogni N, M0Ogni T,ogni N, M0 T1 N0 M0T1 N0 M0

Stadio IIStadio II Ogni T, ogni N, M1Ogni T, ogni N, M1 T2 N0 MoT2 N0 Mo

Stadio IIIStadio III T1-T2 N1a M0T1-T2 N1a M0

T3 No-N1a M0T3 No-N1a M0

Stadio IVaStadio IVa T1-T2-T3 N1b M0T1-T2-T3 N1b M0

T4a No-N1 M0T4a No-N1 M0

Stadio IVbStadio IVb T4b ogni N M0T4b ogni N M0

Stadio IVcStadio IVc Ogni T ogni N M1Ogni T ogni N M1

Due dita trasverse sopra il giugulo

Problematiche nella chirurgia Problematiche nella chirurgia della tiroidedella tiroide

Ricerca delle paratiroidiRicerca delle paratiroidi

Ricerca del nervo ricorrenteRicerca del nervo ricorrente

Sanguinamento nell’immediato post-Sanguinamento nell’immediato post-operatoriooperatorio

Ricorrente destroParatiroide superiore destra

Novità nel campo Novità nel campo dell’emostasidell’emostasi

Ligasure: procedura di elettrochirurgia Ligasure: procedura di elettrochirurgia bipolare a radiofrequanza che applica bipolare a radiofrequanza che applica alta corrente e basso voltaggio per alta corrente e basso voltaggio per coagulare vasi e tessuti (a differenza coagulare vasi e tessuti (a differenza del bisturi elettrico monopolare e del bisturi elettrico monopolare e bipolare che utilizzano alto voltaggio bipolare che utilizzano alto voltaggio e bassa corrente)e bassa corrente)

Energia Ultrasonica: sistema harmonic Energia Ultrasonica: sistema harmonic scalpel ultracisionscalpel ultracision

LigasureLigasure

Sistema costituito da un generatore Sistema costituito da un generatore bipolare e da un manipolo a pedale bipolare e da un manipolo a pedale che crea un processo di denaturazione che crea un processo di denaturazione del collagene,dell’elastina della parete del collagene,dell’elastina della parete vascolare e del connettivo dei tessuti vascolare e del connettivo dei tessuti che si fondono e si plasmano in una che si fondono e si plasmano in una singola struttura,il coagulo,che si singola struttura,il coagulo,che si forma dal collagene del paziente forma dal collagene del paziente stesso a formare un sigillo permanente stesso a formare un sigillo permanente che oblitera il lume del vaso che oblitera il lume del vaso

Sistema harmonic scalpel Sistema harmonic scalpel ultracisionultracision

Utilizza l’energia prodotta dagli Utilizza l’energia prodotta dagli ultrasuoni per il taglio emostatico e/o ultrasuoni per il taglio emostatico e/o la coagulazione dei tessuti molli, è la coagulazione dei tessuti molli, è composto da un generatore di composto da un generatore di ultrasuoni, un comando a pedale e ultrasuoni, un comando a pedale e un manipolo che recentemente ha un manipolo che recentemente ha incorporato un semplice comando incorporato un semplice comando manualemanuale

Il generatore produce una naturale Il generatore produce una naturale frequenza armonica di 55.000 HZfrequenza armonica di 55.000 HZ

Sistema harmonic scalpel Sistema harmonic scalpel ultracisionultracision

Il raggio acustico è trasmesso al Il raggio acustico è trasmesso al manipolo che converte l’energia manipolo che converte l’energia prodotta dal generatore in movimento prodotta dal generatore in movimento meccanicomeccanico

Vibrazioni del manipolo tramite Vibrazioni del manipolo tramite cristalli piezoelettricicristalli piezoelettrici

Le vibrazioni sono trasmesse alle Le vibrazioni sono trasmesse alle lame con movimenti impercettibili lame con movimenti impercettibili (escursioni tra 50 e 100 micron)(escursioni tra 50 e 100 micron)

Sistema harmonic scalpel Sistema harmonic scalpel ultracisionultracision

La frizione delle lame trasmessa ai tessuti La frizione delle lame trasmessa ai tessuti causa la denaturazione delle proteine causa la denaturazione delle proteine tramite la rottura dei legami ad idrogenotramite la rottura dei legami ad idrogeno

Il collagene e i proteoglicani si denaturano Il collagene e i proteoglicani si denaturano combinandosi con i fluidi a formare un combinandosi con i fluidi a formare un coagulo a temperature relativamente coagulo a temperature relativamente basse (tra 50° e 100°)basse (tra 50° e 100°)

Evaporazione dei fluidi cellulari che Evaporazione dei fluidi cellulari che conducono a un processo di conducono a un processo di frammentazione cavitaria intracellulareframmentazione cavitaria intracellulare

Vantaggi dell’ultracisionVantaggi dell’ultracision

Non c’è corrente elettrica attraverso il Non c’è corrente elettrica attraverso il pazientepaziente

Si forma un coagulo e non un’escara Si forma un coagulo e non un’escara come per l’elettrobisturi e il Laser CO2come per l’elettrobisturi e il Laser CO2

La dispersione di calore è molto La dispersione di calore è molto inferiore all’elettrobisturi e al Laser inferiore all’elettrobisturi e al Laser CO2 (150°-400°)CO2 (150°-400°)

Il danno termico laterale è minimoIl danno termico laterale è minimo

ConfrontoConfronto

Distruzione Distruzione epidermideepidermide

DenaturazionDenaturazione collagene e collagene del dermadel derma

UltracisionUltracision 1mm q.1mm q. 0.5mm q.0.5mm q.

ElettrobisturiElettrobisturi 2.5mm q.2.5mm q. 1.5 mm q.1.5 mm q.

LaserCO2LaserCO2 4 mm q.4 mm q. 2.5 mm q.2.5 mm q.

Ultracision Focus

Anelli per l’impugnatura

Permette la chiusura

Manipolo

Anelli per l’impugnatura

Pulsanti per il comandomanuale

Permette la chiusuradi vasi arteriosi,

venosi, linfatici fino a 5 mm.

di diametro

Monitoraggio intraoperatorio del nervo Monitoraggio intraoperatorio del nervo ricorrentericorrente

Sistema di registrazione elettromiografica intraoperatoria constimolatore elettrico e allarme sonoro

Tubo elettrodo EMG endotrachealeflessibile, monouso, con due elettrodimonopolari per lato a contatto con lecorde vocali

Caratteristiche del tubo-elettrodo Caratteristiche del tubo-elettrodo EMGEMG

Monitoraggio dei muscoli laringei Monitoraggio dei muscoli laringei tiroaritenoideitiroaritenoidei

Facile posizionamento da parte Facile posizionamento da parte dell’anestesistadell’anestesista

Non necessarie manovre indaginose o Non necessarie manovre indaginose o traumatizzanti le corde vocalitraumatizzanti le corde vocali

Il posizionamento è relativamente stabile e Il posizionamento è relativamente stabile e la registrazione EMG è affidabilela registrazione EMG è affidabile

Evitare l’uso di agenti paralizzanti anesteticiEvitare l’uso di agenti paralizzanti anestetici

Svantaggi Svantaggi

Costo significativoCosto significativo Rischio di risposte falso-negative in Rischio di risposte falso-negative in

caso di spostamento degli elettrodi caso di spostamento degli elettrodi (rotazione del tubo)(rotazione del tubo)

Tubo monouso (sconsigliata la Tubo monouso (sconsigliata la sterilizzazione per il rischio di sterilizzazione per il rischio di deterioramento)deterioramento)

Principali tipi di risposta EMG con Principali tipi di risposta EMG con patterns acustici caratteristicipatterns acustici caratteristici

““BURST”: BURST”: scariche non ripetitive sincrone con la scariche non ripetitive sincrone con la manipolazione nervosa (stimolazione meccanica del nervo – manipolazione nervosa (stimolazione meccanica del nervo – possibilità di localizzazione)possibilità di localizzazione)

““TRAIN”: TRAIN”: scariche asincrone ripetitive di durata scariche asincrone ripetitive di durata variabile da diversi secondi a qualche minuto (trazione del variabile da diversi secondi a qualche minuto (trazione del nervo con ischemia da compressione o stiramento – nervo con ischemia da compressione o stiramento – espressione di maggiore sofferenza del nervo)espressione di maggiore sofferenza del nervo)

““PULSE”: PULSE”: forma d’onda polifasica con segnali acustici forma d’onda polifasica con segnali acustici scanditi a intervalli regolari come una mitragliatrice scanditi a intervalli regolari come una mitragliatrice (stimolazione pulsata del nervo)(stimolazione pulsata del nervo)

VantaggiVantaggi

Mapping anatomico e identificazione più Mapping anatomico e identificazione più agevole del nervo ricorrenteagevole del nervo ricorrente

Allarme sonoro in caso di trauma nervoso Allarme sonoro in caso di trauma nervoso misconosciutomisconosciuto

Riduzione del trauma chirurgico durante la Riduzione del trauma chirurgico durante la dissezione del nervo con migliore dissezione del nervo con migliore preservazione anatomica e funzionalepreservazione anatomica e funzionale

Valutazione funzionale del nervo a fine Valutazione funzionale del nervo a fine intervento mediante stimolazione elettrica intervento mediante stimolazione elettrica direttadiretta

Considerazioni medico-legali

Il mancato impiego delmonitoraggio o dello stimo-latore elettrico può esporre al rischio di rivendicazionimedico-legali?

M.I.V.A.T.M.I.V.A.T.MinimallyMinimally

InvasiveInvasive

VideoVideo

AssistedAssisted

ThyroidectomyThyroidectomyIncisione cutanea 1.5-2.5 cm.

Criteri di selezioneCriteri di selezione

Noduli max 30-35 mm.Noduli max 30-35 mm.

Volume tiroideo max 15-20 ml.Volume tiroideo max 15-20 ml.

Noduli sia benigni che maligni Noduli sia benigni che maligni (carcinoma papillare a basso rischio (carcinoma papillare a basso rischio osservato alla FNAB)osservato alla FNAB)

ContoindicazioniContoindicazioni Presenza di un’adenopatia ecograficamente sospettaPresenza di un’adenopatia ecograficamente sospetta Patologia neoplastica non a basso rischioPatologia neoplastica non a basso rischio Tiroidite accertata (prove ecografiche e bioumorali)Tiroidite accertata (prove ecografiche e bioumorali) Volumetria tiroidea inadeguataVolumetria tiroidea inadeguata Alterazioni della colonna cervicale limitanti Alterazioni della colonna cervicale limitanti

l’estensione del collol’estensione del collo Pregresse complicanze chirurgiche in ambito tiroideoPregresse complicanze chirurgiche in ambito tiroideo Precedenti irradiazioni o interventi sul colloPrecedenti irradiazioni o interventi sul collo Malattia di BasedowMalattia di Basedow

Masse tiroidee ad impegno Masse tiroidee ad impegno mediastinicomediastinico

Oltre il 95% possono essere rimosse con Oltre il 95% possono essere rimosse con incisione classica a collare bassa incisione classica a collare bassa (DeAndrade,1977; Katlick, 1985; Sanders, (DeAndrade,1977; Katlick, 1985; Sanders, 1992; Singh, 1994)1992; Singh, 1994)

La quasi totalità delle lesioni è La quasi totalità delle lesioni è vascolarizzata dalle arterie tiroidee vascolarizzata dalle arterie tiroidee inferioriinferiori

Il controllo del peduncolo vascolare Il controllo del peduncolo vascolare inferiore e della innervazione ricorrenziale inferiore e della innervazione ricorrenziale è spesso possibile dopo cauta ed attenta è spesso possibile dopo cauta ed attenta digito-lussazione della massa verso l’altodigito-lussazione della massa verso l’alto

Area di digito-lussazione

Terapia chirurgica delle paralisi Terapia chirurgica delle paralisi cordali monolateralicordali monolaterali

Iniezione di grasso autologoIniezione di grasso autologo

Punti di iniezione

Tiroplastica secondo Tiroplastica secondo MontgomeryMontgomery

Tiroplastica secondo Tiroplastica secondo MontgomeryMontgomery

Terapia chirurgica delle paralisi Terapia chirurgica delle paralisi cordali bilateralicordali bilaterali

Cordotomia con Laser CO2senza o con aritenoidectomia