All. 2

ATTO DI DELEGA

Il/La sottoscritto/a _______________________________________________________________

Nato/a a __________________________ il ____________ e residente a ___________________

Via ___________________________________ n°_______co dice fiscale ___________________

DELEGA

Il/La Sig/Sig.ra _________________________________________________________________

Nato/a a ________________il ___________ e residente a ______________________________

Via ____________________________________n°. ______ codice fiscale__________________

Ad effettuare per proprio conto la scelta del seguente Medico di Medicina Generale/Pediatra di

Libera scelta Dr. _______________________________ e nel caso di mancanza di disponibilità

del predetto medico ad effettuare la scelta fra i medici disponibili.

Data____________ Firma del delegante __________________________ N.B.: la persona delegata deve presentare il propri o documento di riconoscimento e l’originale o la fo tocopia del documento di riconoscimento del delegante

Spazio riservato all’ufficio Documento del delegante: tipo e numero__________________________________________________________

Rilasciato da________________________________________________________________________________

Documento del delegato: tipo e numero___________________________________________________________

Rilasciato da________________________________________________________________________________

Data_________________ L’Addetto______________________

C:\Documents and Settings\usermdb\Documenti\modulo delega 2012.doc