DELEGA I sottoscritti
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I sottoscritti: AL DIRIGENTE SCOLASTICO I.C. VIA S.C. DONATI Via Suor Celestina Donati 110 - 00167 Roma DELEGA PADRE (nome-cognome stampatello)……………………………………………………………………………………………….. MADRE (nome-cognome stampatello) ………………………………………………………………………………………………. Genitori del minore ………………………………………………………………………..………………………………………………… Tutore legale del minore (nome-cognome stampatello) ………………………………....................................................... Frequentante la classe …………………….. sezione …………………. Della scuola: (indicare) Primaria plesso Lambruschini □ Primaria plesso A. Sordi □ S.S. di 1° grado Via Taggia □ DICHIARANO sotto la propria responsabilità: - di □ non essere separati □ essere separati □ essere divorziati □ fam. di fatto o monogenitoriale - di acconsentire che il suddetto minore venga affidato al momento dell’uscita della scuola e in ogni caso di necessità, alle persone (maggiorenni) sotto indicate. La presente delega ha validità per tutti gli anni scolastici, dal momento dell’iscrizione, salvo variazioni da comunicare tempestivamente in segreteria didattica. COGNOME E NOME DEI DELEGATI DATA E LUOGO DI NASCITA GRADO DI PARENTELA - 1 2 3 Firma dei genitori: padre …………….……………………………………… madre …………………………………………………… Laddove un genitore sia irreperibile : il sottoscritto,consapevole delle conseguenze amministrative e penali per chi rilasci dichiarazioni non corrispondenti a verità, ai sensi del DPR 245/2000, dichiara di aver effettuato la scelta/richiesta in osservanza delle disposizioni sulla responsabilità genitoriale di cui agli artt. 316, 337, ter e 337 quater del codice civile, che richiedono il consenso di entrambi i genitori. Firma……………………………………………………….. NB: E’ possibile delegare fino ad un massimo di n. 3 persone maggiorenni, per le quali è obbligatorio presentare, contestualmente alla presente delega , fotocopia nitida e leggibile del documento di riconoscimento (dei genitori e dei delegati) in corso di validità (NON SCADUTO). La presente domanda andrà consegnata SOLO in Segreteria Didattica COMPLETA in ogni suo elemento. Cell. madre…………………………………………………………………….. cell. padre…………………………………………………….. Roma, ………………………………………….
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I sottoscritti:
AL DIRIGENTE SCOLASTICO I.C. VIA S.C. DONATI Via Suor Celestina Donati 110 - 00167 Roma
DELEGA
PADRE (nome-cognome stampatello)………………………………………………………………………………………………..
MADRE (nome-cognome stampatello) ……………………………………………………………………………………………….
Genitori del minore ………………………………………………………………………..…………………………………………………
Tutore legale del minore (nome-cognome stampatello) ……………………………….......................................................
Frequentante la classe …………………….. sezione …………………. Della scuola: (indicare)
Primaria plesso Lambruschini □ Primaria plesso A. Sordi □ S.S. di 1° grado Via Taggia □
DICHIARANO sotto la propria responsabilità:
- di □ non essere separati □ essere separati □ essere divorziati □ fam. di fatto o monogenitoriale - di acconsentire che il suddetto minore venga affidato al momento dell’uscita della scuola e in
ogni caso di necessità, alle persone (maggiorenni) sotto indicate.
La presente delega ha validità per tutti gli anni scolastici, dal momento dell’iscrizione, salvo
variazioni da comunicare tempestivamente in segreteria didattica.
COGNOME E NOME
DEI DELEGATI
DATA E LUOGO DI
NASCITA
GRADO DI PARENTELA -
1
2
3
Firma dei genitori: padre …………….……………………………………… madre ……………………………………………………
Laddove un genitore sia irreperibile :
il sottoscritto,consapevole delle conseguenze amministrative e penali per chi rilasci dichiarazioni non corrispondenti a verità, ai sensi del DPR 245/2000, dichiara di aver effettuato la scelta/richiesta in osservanza delle disposizioni sulla responsabilità genitoriale di cui agli artt. 316, 337, ter e 337 quater del codice civile, che richiedono il consenso di entrambi i genitori.
Firma………………………………………………………..
NB: E’ possibile delegare fino ad un massimo di n. 3 persone maggiorenni, per le quali è obbligatorio presentare, contestualmente alla presente delega , fotocopia nitida e leggibile del documento di riconoscimento (dei genitori e dei delegati) in corso di validità (NON SCADUTO). La presente domanda andrà consegnata SOLO in Segreteria Didattica COMPLETA in ogni suo elemento.
Cell. madre…………………………………………………………………….. cell. padre……………………………………………………..
Roma, ………………………………………….
