UNITA’ OPERATIVA COMPLESSA

DI

OSTETRICIA E GINECOLOGIA ( III livello assistenziale)

OSPEDALE BELCOLLE VITERBO

ATTIVITA’ DI SALA PARTO

RAPPORTO ANNUALE 2007

E LINEE GUIDA DI ASSISTENZA

A cura di : P. Raggi, S. Bibbiani

Inserimento dati : Personale Ostetrico

Elaborazione dati : F. Poleggi

2

Introduzione:

L’attività di sala parto dell’Unità Operativa di Ostetricia e Ginecologia dell’Ospedale

“ Belcolle “ di Viterbo dal 1998 è stata impostata sull’uso di Linee Guida condivise e basate

su evidenze scientifiche disponibili in letteratura.

E’ stato introdotto il Partogramma ,compilato in tempo reale, permette una visione immediata

dell’andamento del travaglio e consente di attuare procedure omogenee e riproducibili per le

diverse situazioni.

C’è una collaborazione continua con il reparto di Neonatologia, nella duplice organizzazione di

assistenza ai neonati fisiologici e ai neonati ricoverati nell’unità operativa di assistenza intensiva.

Le Linee Guida presenti in allegato sono quelle in uso nell’anno esaminato e riguardano la ges-

tione della gravidanza patologica, i dati sono il risultato di precise scelte fatte nel 1998.

Questo rapporto serve come strumento di autovalutazione,valorizzazione del lavoro

quotidiano di tutto il personale della U.O. ed evidenziazione di aspetti necessari di

miglioramento.

Alcune tabelle sono brevemente commentate. E’ importante valutare questi dati

dell’attività di sala parto come uno sforzo di tutta l’Equipe di offrire un servizio omogeneo

e di qualità a tutte le partorienti

0

200

400

600

800

1000

1200

1400

1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

Attività 1999-2007

3

PARTI OPERATIVI

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

45%

50%

1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

taglio cesareo

ventosa ostetrica

taglio cesareo Lazio

I due grafici riassumono la storia dell’Unità Operativa dal 1998 ad oggi; i dati relativi all’anno

2007 vengono analizzati in dettaglio nella presentazione che segue.Il numero di parti sono

lievemente diminuiti nell’ ultimo anno ( 1167 ) .La frequenza dei Tagli Cesarei è diminuita e si

pone su livelli buoni ( 26, 3 % ) ,in particolare riferendosi ai dati medi Regionali e Nazionali

4

ATTIVITA’ SALA PARTO ( anno 2007 )

( Fonte dati : db Sala parto )

CARATTERISTICHE DELLA POPOLAZIONE ASSISTITA

Numero totale parti : 1167

Numero totale nati : 1187 ( 20 parti bigemini )

Sesso : Femmine : 564 ( 47,5% )

Maschi : 623 ( 52,5% )

Nazionalità :

Italiane : 953 ( 81,7 % )

Straniere: 214 ( 18,3 % )

ETA’ MATERNA

fascia età n° %

< 16 1 0,1

17 – 21 51 4,4

22 – 26 181 15,5

27 – 31 340 29,2

32 – 36 425 36,4

37 – 41 150 12,8

> 42 19 1,6

5

PARITA’

para n° %

0 646 55,3

1 – 2 503 43,1

3 – 4 15 1,3

> 5 3 0,3

Rispetto al 2006 si è avuto un maggior numero di parti tra le nullipare ( 646 ) rispetto alle

pluripare ( 521 ) .

EPOCA GESTAZIONALE

settimane n° %

23 – 27 7 0,6

28 – 32 22 1,9

33 – 37 116 9,9

38 - 42 1022 87,6

PESO ALLA NASCITA

grammi n° %

< 999 5 0,4

1000 – 1499 15 1,3

1500 – 1999 21 1,8

2000 – 2499 50 4,2

2500 – 2999 230 19,4

3000 – 3499 443 37,3

3500 – 3999 339 28,6

4000 – 4499 76 6,4

> 4500 8 0,6

6

MODALITA’ DEL PARTO

MODALITA’ DEL PARTO

* T.C. urgente comprende i tagli cesarei in travaglio e i cesarei per

patologia improvvisa fuori travaglio.

Il tasso dei Tagli Cesarei stabile negli ultimi 3 anni, è diminuito nell’ultimo anno ( 26,3 % )

si pone ad un livello buono, molto più basso di quello Nazionale ( 35 % ) e di quello Regionale

(43,5% )

Nei parti operativi vaginali nel 2007 è stata utilizzata quasi esclusivamente una coppetta in

silastic ( kiwi),rispetto alla classica coppetta di Malstrom . L’uso della ventosa in silastic, in

alcuni situazioni, al posto di ripetute manovre di Kristeller, ha determinato un discreto

incremento di questo tipo di parti operativi vaginali.

INDICAZIONI ALL’INTERVENTO DI T.C.

n° %

Parto spontaneo 826 70,8

T.C. programmato 133 11,4

T.C. urgente * 174 14,9

V.O. 34 2,9

n° %

Pregresso T.C. 114 37,2

P.P. Podalica 37 12,1

CTG non rassicurante 32 10,4

Mancato impegno P.P. 39 12,7

Distacco di placenta 5 1,6

Gemellarità 15 4,9

Placenta previa 6 1,9

Fallita induz. medicadel Travaglio 15 4,9

Patologia Materna non ostetrica 25 8,1

Altro 19 6,2

7

IL PARTO NELLE GRAVIDANZE GEMELLARI

La tabella che segue riassume le modalità del parto delle 20 gravidanze gemellari che si sono

avute nel 2007 .

MODALITA’ PARTO NELLE GRAVIDANZE GEMELLARI

Secondo le Linee Guida vigenti la condizione di gemellarità non costituisce un’indicazione al TC

elettivo fatta eccezione per i casi in cui il 1 gemello si trova in presentazione Podalica.Si nota che

il tasso di T.C. in questa categoria ostetrica è alto ,questo probabilmente denota una diminuita

esperienza in generale nell’assistenza al parto gemellare.

SECONDAMENTO

PERDITA EMATICA NEI PARTI VAGINALI

Totale 860

Nella nostra U.O. è routinario dal 1999, in tutti i parti vaginali, l’utilizzo di una sacchetta

graduata per la valutazione della perdita ematica , il dato è riportato in cartella.Con questo

accorgimento una perdita anomala è subito individuata e si possono attivare immediatamente

tutte le procedure del caso .

n° %

Parto spontaneo 5 25

T.C. programmato 7 35

T.C. urgente 8 40

ml n° %

< 500 735 85,5

500-1000 102 11,8

> 1000 23 2,7

8

PUERPERIO

Il puerperio ha avuto un decorso regolare nella quasi totalità dei casi.La complicanza più

importante è stata l’anemia grave ( Ht < a 25 ) in 23 pz.in nessuna si è ricorso alla

trasfusione.Una paziente è stata sottoposta a T.C. demolitore per emorragia non controllabile .

CARATTERISTICHE DEI PARTI

I dati generali sulle modalità di assistenza al parto danno una visione chiara dell’attività della

nostra sala parto ed evidenzia uno sforzo importante nell’offrire un servizio con comportamenti

ed azioni quanto più omogenei e rispondenti a evidenze scientifiche ,diminuendo sempre di più i

comportamenti soggettivi ed improvvisati.

MODALITA’ DEL PARTO PER ETA’ MATERNA

< 20

n° %

20-24

n° %

25-29

n° %

30-34

n° %

35-39

n° %

> 40

n° %

Parto spontaneo 18 90 105 78,9 183 74,7 322 68,5 164 67,2 34 61,8

T.C. programmato 8 6 25 10,2 50 10,6 40 16,4 10 18,2

T.C. urgente 2 10 13 9,8 30 12,2 83 17,7 35 14,3 11 20

V.O. 7 5,3 7 2,9 15 3,2 5 2,1 - -

9

MODALITA’ DEL PARTO PER PARITA’

Nullipare

n° %

Pluripare

n° %

Parto spontaneo 455 70,5 371 71,3

T.C.programmato 43 6,5 90 17,3

T.C. urgente 117 18,2 57 10,9

V.O. 31 4,8 3 0,5

La percentuale di parto addominale è minore nelle nullipare 24,7 % contro il 28,2 %

delle pluripare ,questo è dovuto essenzialmente ai T.C. programmati determinati dai

pregressi tagli cesarei.

MODALITA’ DEL PARTO PER EPOCA GESTAZIONALE

23-28

n° %

29-31

n ° %

32-34

n ° %

35-37

n° %

38-40

n ° %

41-42

n ° %

Parto spontaneo 8 100 3 23,1 13 44,8 53 55,8 561 72,7 188 75,2

T.C. programmato 1 3,4 14 14,7 110 14,2 8 3,2

T.C. urgente 10 76,9 15 51,8 26 27,4 81 10,5 42 16,8

V.O. 2 2,1 20 2,6 12 4,8

10

PROCEDURE DI ASSISTENZA AL PERIODO ESPULSIVO

EPISIOTOMIA

n° %

Perineo integro 227 27,5

Lacerazione I 211 25,5

Lacerazione II 205 24,8

Lacerazione III 8 1

Episiotomia 175 21,2

Tot. 826

Questa procedura è stata effettuata nel 21,2% dei casi di parto spontaneo. Si sono verificate 424

lacerazioni ( 51,3% ) di diversi gradi. Solo in 8 casi si è avuta una lacerazione di III grado.

Il 27,5 % delle donne ( 227 ) hanno conservato l’integrità del perineo, il 25,5 % hanno avuto una

lacerazione di I grado ( 211 ).

ASSISTENZA ALLE DONNE CON CONDIZIONE DI RISCHIO

In questa parte del rapporto portiamo alcuni dati riquardanti situazioni a rischio e che

necessitano di particolare applicazione ed attenzione :

- donne che hanno richiesto il parto di prova dopo pregresso T.C.

- donne con travaglio indotto farmacologicamente

11

TAGLIO CESAREO PREGRESSO

Nella nostra U.O. è data la possibilità di accedere al parto di prova alle donne che hanno avuto

un precedente cesareo; vuoi per cultura vuoi per paura sono ancora molto poche quelle che

decidono di affrontare questa esperienza.Il parto di prova è stato richiesto in 18 casi e nella metà

di queste si è giunti ad un parto spontaneo.

MODALITA’ DEL PARTO

n° %

Parto spontaneo 9 7,3

V.O. -

T.C. programmato 82 92,7

T.C. urgente 32

INDUZIONE DEL TRAVAGLIO

Nel 2007 sono state indotte 205 travagli pari al 19,8 % della donne ( 1034 ) che non sono state

sottoposte ad un T.C. elettivo,questo è un dato che valutiamo per la prima volta e pertanto è da

controllarsi negli anni futuri.

La maggior parte delle induzioni si è avuta per la rottura prematura delle membrane ( pPROM )

fuori travaglio in 83 pz, seguito dalle induzioni per gravidanze protratte ( > a 41 w + 3 gg ) in 78

pz.

12

INDICAZIONE ALL’INDUZIONE DEL PARTO

n ° %

Prom tra 12 – 24 h

E.G. > a 41 w + 3 gg

Oligoanidramnios

L.A. tinto

Iposviluppo

NST dubbio

Condizioni locali favorevoli

Pat. Materna

( Ipertensione,diabete,colestasi )

83 40,5

78 38

8 4

4 1,8

5 2,4

10 4,9

8 4

9 4,4

Totale 205 100

La induzione sono state determinate da condizioni di Rischio Fetate ( 161 )

seguite da condizioni di Possibile Sofferenza Fetale ( 27 )

13

MODALITA’ DEL PARTO NEL TRAVAGLIO INDOTTO

n ° %

Parto spontaneo

T.C. urgente

V.O.

153 74,6

47 23

5 2,4

Questo è un dato molto importante da monitorizzare in modo da confermare o modificare le

indicazioni per l’induzione. Questi valori indicano una buona gestione delle pazienti indotte.

Il parto vaginale si è avuto in 158 donne ( 77 % ) su 205 induzioni, è un dato estremamente

positivo.

MODALITA’ DI INDUZIONE

n ° %

Ossitocina

Propess

Pg vaginali

Pg cervicali

Pg + ossitocina

Amnioressi + ossitocina

Pg + amnioressi

Amnioressi

Pg cervicali + Pg vaginali

Propess + ossitocina

Pg+ amnioressi + ossitocina

53 25,9

50 24,4

49 23,9

14 6,8

15 7,3

9 4,4

5 2,4

6 2,9

2 1

1 0,5

1 0,5

Totale 205 100

La scelta del tipo di di induzione è determinata dalla situazione locale ( indice di Bishop ) e dalla

rottura o meno delle membrane ovulari( vedi protocollo induzione ) .

14

Nel percorso intrapreso per l’accreditamento come Ospedale Amico dei Bambini da parte

dell’OMS- UNICEF,ottenuta nel 2007 , si favorisce il contatto” pelle a pelle” madre-figlio.

Appena nato, sia nei parti spontanei che nei tagli cesarei eseguiti in anestesia loco regionale,

l’Ostetrica asciuga Il Bambino lo ricopre con un telo caldo,gli mette un cappellino e lo sistema

appoggiato sul torace della madre.Le prime ore di contatto pelle a pelle permettono alla

mamma ed al suo piccolo di conoscersi reciprocamente e porta anche altri vantaggi per la

salute.Il contatto stretto fra la mamma ed il suo figlio è il migliore inizio per l’allattamento al

seno.Il seno materno rappresenta il posto migliore per far abituare bambino alla vita esterna

CONTATTO PELLE A PELLE

SUL TOTALE NATI

CONTATTO PELLE A PELLE

SUL TOTALE PARTI SPONTANEI

n° %

SI 1026 86,4

NO 161 13,6

n° %

SI 746 90,3

NO 80 9,7

15

PROTOCOLLI OSTETRICI

GRAVIDANZA PATOLOGICA

CONDUZIONE DELLA SOFFERENZA FETALE IN TRAVAGLIO

Ammnioinfusione transvaginale: immissione di soluzione salina attraverso un catetere transcervicale per ripristinare un’adeguata quantità di liquido

Indicazioni:

1. Presenza di decelerazioni variabili ripetitive che non si risolvono con le normali procedure conservative (cambio di decubito, sospensione della perfusione ossitocica)

2. Presenza di liquido amniotico tinto Controindicazioni:

1. Attività contrattile assente 2. Gravidanza gemellare 3. Presentazione non di vertice 4. Parte presentata extrapelvica o impegnata 5. Emorragia del II – III trimestre 6. Placenta previa

Metodica 1. Posizionare un catetere di Foley a tre vie n.° 24 tra le ore 3 e 6, respingendo

delicatamente l’estremo cefalico tra un intervallo delle le contrazioni. 2. Introdurre il catetere per 2/3 della lunghezza senza gonfiare il palloncino 3. Raccordare un normale deflussore 4. Infondere soluzione fisiologica a 37° pre-riscaldata 5. Iniziare l’infusione ad una velocità di 200-300 gtt/m’. durante le contrazioni la

velocità dell’infusione diminuisce segno di un buon funzionamento del catetere. 6. Terminata l’infusione dei primi 500 ml controllare l’Amniotic Fluid Index 7. Sospendere l’infusione con AFI>80 o dopo scomparsa delle decelerazioni 8. Mantenere l’infusione di mantenimento alla velocità di 40-100 gtt/m’ fino

all’espletamento del parto. Applicazione di ventosa morbida (Mityvac/Kiwi) Indicazioni: sofferenza fetale acuta al piano perianale Metodica di applicazione: usare comunemente una depressione di 0.6 Kg/cm2. Arrivare a 0.8 Kg/cm2. solo nei casi più impegnativi. In caso di distacco valutare la possibilità, come ultimo tentativo, di applicare la ventosa di Malmstrom.

16

CONDUZIONEDELL’OLIGOIDRAMNIOS A TERMINE Definizione Presenza di un AFI < a 50 mm. Conduzione clinica

1. Ricoverare la gestante e prelevare gli esami ematochimici urgenti oltre all’ECG. 2. Effettuare all’ingresso un NST; nel caso di FCF non rassicurante procedere al

taglio cesareo 3. Se il NST appare rassicurante e la falda massima di liquido amniotico è < 20 mm

nella nullipara con score di Bishop < 5 praticare amnioinfusione con 500 ml di soluzione fisiologica pre-riscaldata a 37°C e quindi indurre il travaglio di parto secondo gli schemi previsti. Prima di questa procedura si rende necessaria la conferma dell’oligoidramnios mediante l’esecuzione della determinazione ecografica della quantità del liquido amniotico effettuata da un secondo operatore.

4. Qualora possibile è opportuno misurare la quantità di liquido amniotico mediante sacca graduata per una verifica diagnostica.

CRITERI PER DEFINIRE LA SOFFERENZA FETALE

La frequenza cardiaca fetale viene caratterizzata in base a quattro elementi: linea di base, variabilità e presenza di accelerazioni e decelerazioni. Vengono distinti quattro tipi di tracciato:

1) normale (grado 0): linea di base normale ( o lieve bradicardia: 100/120 b/m) e normale variabilità

2) non rassicurante (grado 1): tachicardia lieve ( 160-180 b/m ) e variabilità

normale oppure decelerazioni variabili lievi 3) pre-allarme (grado 2): tachicardia grave (>180b/m) e variabilità normale,

oppure tachicardia e bradicardia lieve e variabilità ridotta, oppure decelerazioni variabili medie.

4) di allarme (grado 3): variabilità assente oppure tachicardia grave con variabilità

ridotta oppure decelerazioni tardive,oppure variabili gravi oppure bradicardia grave (<100 b/m )

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Il riscontro di un tracciato di grado 1 richiede solo una cardiotocografia continua.Il tracciato di grado 2, oltre una registrazione in continua, prevede, ma non necessariamente, un intervento per accelerare l’espletamento del parto, se si protrae per oltre 1 ora. Il rilievo di un tracciato di grado 3 indica la necessità di un intervento per accelerare il parto se si protrae per oltre 30 m (10 per una bradicardia grave). La presenza di liquido amniotico tinto fluido (grado 1-2) viene attribuita una scarsa rilevanza clinica. Si consiglia solo la cardiotocografia continua. La presenza, al contrario, di un liquido amniotico denso, poltaceo (grado 3) è un importante fattore di rischio perinatale e deve essere considerato alla stregua di un tracciato patologico e quindi richiede un intervento per l’espletamento del parto, valutando l’opportunità di tentare di prevenire una sindrome da aspirazione di meconio. In questi casi può essere indicata l’esecuzione di una amnioinfusione.

Decelerazioni variabili

Mentre è relativamente facile identificare le decelerazioni precoci e tardive e dare ad esse il giusto valore clinico, molto più complicato è attribuire il giusto significato alle decelerazioni variabili. In primo obiettivo è riconoscere 3 tipi di variabili:

1) variabili lievi: durata <30 sec. indipendentemente dal nadir, durata > 30 < 60 secondi con nadir inferiore a 50. La decelerazione variabile lieve tipicamente mantiene una forma a V a tratti frastagliata, preceduta e seguita da un’accelerazio ne con una successiva linea di base immodificata

2) variabili medie: durata tra 30-60 sec. con nadir superiore a 50 oppure con durata > 60 sec. e nadir inferiore a 50. La forma classica mantiene un tratto dentellato con una accelerazione che la precede e una che la segue

3) variabili gravi: durata >60 sec. e nadir superiore a 50. Nella forma tipica mantiene il tratto frastagliato e una accelerazione precedente e successiva ( Classificazione in uso al San Gerardo di Monza )

Segni prognostici negativi: 1. perdita dell’accelerazione che precede la decelerazione 2. perdita dell’accelerazione che segue la decelerazione 3. prolungamento dell’accelerazione che segue la decelerazione

lento ritorno alla linea di base (rallentamento della branca ascen dente)

4. mancato ritorno alla linea di base con successivo assestamento su valori inferiori

5. perdita della variabilità durante la decelerazione 6. decelerazione bifasica (W)

7. morfologia atipica (a U e a S)

18

LINEE GUIDA PER IL PARTO PREMATURO

Criteri diagnostici

Per parlare di parto prematuro occorre che si realizzi la presenza di un’attività contrattile rappresentata da almeno 3 contrazioni in 20m oppure 6 in 60 m. con una durata di almeno 40 sec. A tale attività deve far seguito una progressiva trasformazione o dilatazione del collo uterino. A tale proposito, per rendere più obiettivabile la modificazione cervicale, il ricorso all’ecografia con sonda vaginale è un metodo sicuramente valido potendo tra l’altro dare informazioni anche sull’orifizio uterino interno. Una cervice uterina al di sotto dei 3 cm di lunghezza rappresenta un fattore di allarme. Anche il ricorso al dosaggio della fibronectina sulle secrezioni cervico-vaginali appare un metodo dotato di buona sensibilità ed efficacia. PROTOCOLLO TERAPEUTICO Al ricovero segue una valutazione strumentale per 1 h. in assenza di attività contrattile significativa si provvederà al controllo clinico e strumentale entro le 12 h successive. In assenza di modificazioni, si provvederà alla dimissione consigliando riposo per ancora una settimana prima di un successivo esame obiettivo ostetrico ambulatoriale.

Se invece viene posta la diagnosi di minaccia di parto prematuro, con membrane integre, si inizierà il trattamento specifico, preceduto obbligatoriamente dall’E.C.G., consistente in:

TRATTAMENTO TOCOLITICO

� 2 f. di ritrodina cloridrato ( Miolene f. 100 mg ) in 500 cc di fisiologica alla velocità di 10 gtt/m’ ed aumentando di 5 gocce ogni 10 minuti fino alla sedazione o ad un massimo di 35 gtt. Durante l’infusione va controllata la frequenza cardiaca in relazione anche al fatto che se non si raggiunge una frequenza di 110-120 b.m., si deve ritenere che non sia ottenuta una saturazione dei recettori e quindi una sufficiente azione terapeutica. Vale la pena ricordare le controindicazioni dei tocolitici: ipertensione cardiaca, insufficienza coronarica, valvulopatie gravi, ipertiroidismo, associazione con I-MAO. Da sottolineare che il farmaco comporta assuefazione (fenomeno della tachifilassi). Una volta che si sia ottenuta e sia stabilizzata la sedazione, la terapia infusionale con ritrodina va sospesa entro 48 ore e si continua con la terapia idratante.

19

� In caso di mancata risposta alla ritodrina cloridrato, si farà ricorso all’antiossitocina (Tractocile) sec. schema , ed eventualmente al solfato di magnesio (4 mg. in bolo con somministrazione lenta in circa 15 m’, poi infusione venosa:1-2 gr./ora con controllo del riflesso rotuleo e magnesiemia. In presenza di effetti tossici va iniettato calcio gluconato 1 gr. ev).

TRATTAMENTO PROFILATTICO PER L’RDS: 12 mg. di betametasone ( Bentelan ) da ripetere dopo 24 h oppure desametazone 10mg x2 al dì x 2gg. Una volta effettuata la profilassi per RDS non deve essere ripetuta la somministrazione di cortisonici. Il cortisone sembrerebbe efficace anche delle emorragie cerebrali per cui va somministrato anche in epoche molto precoci ( dalla 24a alla 34a sett. ). In caso di sacco amniotico rotto oltre la 34 W. si procede all’induzione del parto. Se sotto tale epoca si procede al trattamento previsto per la minaccia di parto prematuro con l’aggiunta di una terapia antibiotica (ampicillina e.v. 1 gr. X 3 al dì o eritrocina 1c. X3) con un controllo della Temp. Corporea ogni 6 h e degli indici ematologici per individuare precocemente una corionamnionite. I parametri più importanti sono rappresentati dalla conta dei globuli bianchi, proteina C reattiva che vanno monitorizzati di frequente (ogni 2-3 gg.). Importante è anche il controllo della situazione microbiologica cervico-vaginale. Al di sotto della 30 W, in caso di sacco amniotico rotto, si deve provvedere alla amnioinfusione che, secondo i dati concordi della letteratura, determina un evidente vantaggio in termini di mortalità e morbilità. L’amnioinfusione, che può essere seguita sia per via transaddominale che transcervicale, prevede l’introduzione di 100-300 cc di fisiologica preriscaldata, in un tempo di 15-20 m’. il procedimento va ripetuto settimanalmente o comunque in rapporto alla determinazione dell’AFI da eseguirsi ogni 24-48 ore. MODALITA’ DEL PARTO PREMATURO Tra la 23 settimana e la 27 è consigliabile il parto vaginale, anche nei parti gemellari, in relazione ad una mortalità del 50% per non parlare della morbilità a breve e lungo termine, non modificabile con il ricorso al taglio cesareo. Tra la 28a e la 32a settimana il taglio cesareo viene considerato utile solo per la presentazione podalica, anche se le casistiche più ampie non riescono a documentare un reale vantaggio. Tra la 33a e 36a settimana è migliore il parto programmato per via vaginale in assenza ovviamente di altre indicazioni. Per quanto concerne il parto gemellare, in relazione alla particolare patologia a cui va incontro il secondo gemello, prescindendo dal tipo delle presentazioni, è consigliabile effettuare il taglio cesareo nei periodo 28a - 34a settimana.

20

Parto pre-termine < 32 settimane: modalità del parto

Criteri di ammissione al parto per via vaginale

1. Presentazione cefalica 2. Assenza di sofferenza fetale

Conduzione clinica

1. Monitoraggio CTG continuo 2. In presenza di un tracciato CTG rassicurante non è indicato ridurre i tempi del

periodo espulsivo 3. L’uso della ventosa ostetrica è controindicato

Criteri di ammissione al taglio cesareo

1. Presentazione podalica 2. Necessità di induzione con score di Bishop-< 6 e peso stimato < 1500 gr. 3. FCF non rassicurante

Conduzione clinica

1. L’intervento deve essere eseguito da un Ostetrico esperto 2. In presenza di anidramnios e presentazione podalica, valutare l’opportunità di

incidere l’utero longitudinalmente.

RITARDO DI CRESCITA INTRAUTERINO

Definizione: si può parlare di ritardo di accrescimento allorché, in un feto con datazione certa, si realizza un accrescimento < 10° percentile. Va anche detto che anche un feto, il cui peso stimato, superi il 10° percentile, deve rientrare nello IUGR, se in due controlli biometrici il suo peso stimato, a distanza di 15 gg. si riduca di almeno 20 percentili. Da un punto di vista pratico appare utile distinguere il FGR, in due tipi: simmetrico ed asimetrico. Nel primo caso la noxa patogena agirebbe in una fase precoce della gravidanza (primo trimestre ed inizio del secondo). Esso costituisce circa il 20-30% di tutti gli FGR ed ovviamente non si giovano di un’anticipazione del parto, anzi ne ricevono un danno aggiuntivo. Le cause di questo iposviluppo simmetrico sono rappresentate da cromosomopatie, da anomalie congenite, specie a carico del sistema cardiovascolare, da infezioni intrauterine. Nel FGR asimmetrico la noxa patogena agisce in una fase avanzata della gravidanza. In questa epoca il feto mette in funzione un meccanismo emodinamico di compenso tendente a privilegiare i tessuti più nobili. Il 70-805 degli IUGR sono di tipo asimmetrico.

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Prima quindi di decidere il timing del parto, è fondamentale tentare di stabilire a quali delle seguenti cause sia riconducibile lo IUGR: 1. Fattori genetici. Sembrano avere un’incidenza intorno al 10% e si associano molto spesso a disturbi neurologici. 2. Infezioni. Il rapporto di causalità è certo per le infezioni da rosolia e citomegalovirus; molto probabile l’infezione da toxoplasmosi. 3. Anomalie cardiovascolari del feto: ad esempio circa il 25% dei neonati con arteria ombelicale unica pesano meno di 2500 gr. 4. Inadeguata nutrizione materna, grave anemia o malattia cardiaca materna con stasi . 5. Fattori tossici come fumo, alcool e stupefacenti. 7. Alterazione della perfusione utero-placentare come si ha tipicamente nella

ipertensione gravidanza-indotta, nella pre-eclampsia, nelle malattie con positività agli anticorpi antifosfolipidi.

EPIDEMIOLOGIA L’incidenza dello IUGR nella letteratura oscilla tra il 3 e il 7%. In questi feti viene riportato uno sviluppo neurocomportamentale lievemente inferiore alla norma, specie se sono nati anche prima del termine.

CONDOTTA CLINICA NELLO IUGR L’elemento più importante da determinare è rappresentato dal trend di crescita da valutare ecograficamente con biometrie distanziate di almeno 15 gg. in caso di riduzione del trend di accrescimento (FGR vero) l’associazione del NST con la valutazione dell’AFI appare il metodo più efficace per ridurre i tassi di mortalità nel FGR. Un AFI ridotto rappresenta anche un significativo predittivo per la successiva comparsa del FGR. Se il valore diagnostico del NST e dell’AFI è universalmente riconosciuto, un discorso più approfondito merita la valutazione dei flussi ematici utero-placentari e fetali non tanto ai fini della diagnosi, quanto ai fini della programmazione del timing del parto. Se la sensibilità per valutare l’ipossia fetale appare soddisfacente, la specificità non è particolarmente elevata per l’alto numero di falsi positivi. Allo stato attuale appare prudente considerare tale diagnostica molto utile ma non decisiva per decidere il timing del parto. Nella pratica la condotta clinica dovrà tener conto dell’epoca gestazionale considrando tre ipotesi:

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<28 settimane, tra 28 e 32, >32 settimane

1. nella prima ( < 28 w ) ipotesi si procederà ad una valutazione longitudinale (ogni 15gg) della crescita fetale. Nel caso in cui il feto non sia più in grado di mettere in atto meccanismo di compenso, in caso cioè di arresto dell’accrescimento, oligoanidramnios, peggioramento al doppler o al CTG, si deciderà il timing del parto dopo un adeguato counseling con la paziente informandola della drammatica mortalità e morbilità alla quale si andrebbe comunque incontro. Considerando tra l’altro le premesse etiopatogenetiche del FGR, molti di questi feti rientrano nella categoria del FGR simmetrico. 2. nella seconda ( 28 – 32 w ) ipotesi si procederà anche all’induzione della maturità respiratoria e alla profilassi dell’emorragia endocranica. Nel caso che si realizzino i segni sopracitati di scompenso si programmerà il parto generalmente con taglio cesareo in quanto in questa condizione il feto non sopporterebbe lo stress di un travaglio. 3. nella terza (> 32 w ) ipotesi, dopo induzione della maturazione polmonare, si potrà programmare il parto anche senza aspettare i segni dello scompenso, in pratica si interviene ogni volta che esiste un ragionevole dubbio che la situazione si stia deteriorando.

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IPERTENSIONE E GRAVIDANZA

In riferimento alla gravidanza possiamo distinguere: • ipertensione indotta dalla gravidanza. In questo caso si può avere una

ipertensione semplice oppure una forma in cui l’ipertensione si associa a compromissione di vari apparati (specie reni, fegato, S.N.C.) e che viene denominata pre-eclampsia.

• Ipertensione cronica. In questo caso si distinguono due possibilità: avviene una normale colonizzazione trofoblastica (dimostrata per es. dalla flussimetria Doppler) oppure questa non si realizza. Si definisce ipertensione cronica l’ipertensione arteriosa comparsa prima della 20a settimana Nel primo caso la gravidanza decorre senza aggravamento del quadro clinico, anzi spesso si assiste ad un abbassamento specie della diastolica a partire dal secondo trimestre. Nel caso invece che venga a mancare la colonizzazione, allora si avrà un’ipertensione gestazionale sovrapposta a quella cronica, cioè si avrà una pre-eclampsia sovrapposta. Appare utile sottolineare che se consideriamo tutte le forme di ipertensione, secondo alcuni lavori, vengono diagnosticate nel 25% delle gravidanze, mentre se consideriamo la pre-eclampsia, essa non supera il 5% di incidenza. IPERTENSIONE GESTAZIONALE SEMPLICE ( P.H.I. ) Il rialzo pressorio, confermato dopo 6 ore di osservazione, deve essere 140/90 o superiore che compare dopo la 20 settimana (a meno che non ci si trovi in presenza di un Lupus o di una mola vescicolare) e che scompare entro 10 giorni dal parto. Spesso si tratta di un’ipertensione labile che scompare con il riposo a letto. Se non intervengono complicanze ha una prognosi relativamente buona. Dal punto di vista clinico la differenziazione tra ipertensione gestazionale e cronica non ha alcuna rilevanza in quanto la condotta da tenere è identica. Per poter parlare di P.H.I. non deve esistere il danno endoteliale responsabile di una patologia d’organo (maggiormente il rene) e quindi deve mancare la proteinuria. Per tale forma il trattamento antiipertensivo è necessario solo nelle ipertensioni severe (diastolica uguale o superiore a 100 mmHg confermata in due controlli intervallati di 6 ore). FARMACI IPOTENSIVI Il trattamento ipotensivo è indicato solo quando la minima supera il valore di 100 . Il riposo a letto spesso determina una normalizzazione della P.A. Nel trattamento della ipertensione il farmaco sperimentato è l’alfametildopa ( aldomet ) che agisce inibendo la produzione di catecolamine. Il farmaco di seconda scelta è rappresentato dal labetalolo (trandate) che appartiene alla classe degli alfa beta bloccanti. La loro azione si dovrebbe esercitare sia attraverso una vasodilatazione sia attraverso una riduzione della massa circolante. In realtà è questa seconda azione che predomina, per cui, se si pensa che entrambi i meccanismo siano in gioco, è bene associare un vasodilatatore tipo idralazina (nepresol) in compresse da 25 mg (una c. 2-4 volte al dì).

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Il trandate richiede un dosaggio max di 1000-1200 mg/die. E può essere somministrato e.v. in caso di crisi ipertensive ( boli da 40 mg,poi 400 mg in 120 ml di glucosata al 5% alla velocità di 20-40 ml/h). I calcio-antagonisti( Adalat ) sono proponibili nel trattamento delle ipertensioni in gravidanza in considerazione che il loro uso potrebbe non solo essere un intervento sintomatico in quanto le alterazioni dei cationi intracellulari sono una prerogativa della sindrome. La loro azione si esplica sulla muscolatura vasale, riducendone il tono, per cui si realizza una vasodilatazione attiva. Il dosaggio è di 1-2 c. al dì per la forma ritardo. In caso di crisi ipertensiva 1 c. sublinguale. La loro diffusione trova dei limiti per il rischio di alterazione della perfusione utero-placentare documentata negli animali da esperimento anche se non osservata nell’uomo. Nelle forme severe il farmaco più utile è rappresentato dal solfato di magnesio (5 g in bolo in 15 m’ e proseguendo in infusione al dosaggio di 1-2 gr/ora). La sua tossicità impone un attento monitoraggio. I valori di tossicità sono rappresentati da valori oltre gli 8-10 mg/dl di magnesiemia che corrispondono alla perdita del riflesso rotuleo, mentre a valori più altri compaiono difficoltà respiratoria e paralisi muscolari fino all’arresto cardiaco. In presenza di valori tossici è consigliabile iniettare calcio gluconato (1 gr. ev.). Per preeclampsia severa si intende quella caratterizzata dal P.A. superiore a 160 per la sistolica e 110 per la diastolica verificata dopo 6 ore con la paziente distesa a letto, con proteinuria di almeno 300 mg/ml. Segni di gravità sono anche la presenza di oliguria (diuresi inferiore a 400cc/24 ore o la riduzione di piastrine sotto valori di 100000, o in presenza di alterazioni degli enzimi epatici o di dolore epigastrico. In casi preeclampsia severa è anche indicata l’induzione del parto dopo eventualmente indotta la maturazione respiratoria. Quando le condizioni materne lo consentono, in attesa che si raggiunga la 32a-34a settimana o comunque una ragionevole vitalità del feto, si può far ricorso all’aspirina (75 mg/die anche se la sua utilità nella patologia in atto, per interrompere il processo di coagulazione intravasale, non è ancora stata dimostrata. TRATTAMENTO DELLA CRISI ECLAMPTICA Il trattamento farmacologico è identico a quello della pre-eclampsia severa. Necessario ovviamente l’abbassalingua e l’ossigeno terapia in caso di ipossia fetale. In caso di eclampsia non prevenuta dal solfato di magnesio, è necessaria la somministrazione di un barbiturico in vena. Appare fondamentale rimarcare come la vera ed unica terapia nelle PHI e nella pre-eclampsia sia rappresentata dal parto; tutti i presidi conosciuti sono tentativi per evitare gravi complicanze materne cercando di raggiungere un’epoca gestazionale che consenta la vitalità del feto. Per quanto concerne il Luminale, esso ha effetti anticonvulsivanti solo dopo aver raggiunto una sufficiente barbituremia (10-15gg.). il suo uso però è proponibile quindi solo come sedativo, infatti nelle pre-eclampsie severe è previsto il ricorso al solfato di magnesio.

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Alla luce di queste considerazioni, per il nostro protocollo terapeutico , si è deciso di adottare il seguente schema terapeutico: Aldomet fino ad 2 gr die. In seconda linea trandate fino a 400 mg/die (c. da 100 e 200) mg associato eventualmente ad idralaziona per os (25mg x 3) In caso di crisi ipertensiva il trandate può essere somministrato per via edovenosa (boli da 40 mg poi 400 mg in flebo :20-40 mg / h ). Nella preeclampsia severa si deve usare il solfato di magnesio: 5 g. in bolo in 15 m’ e prosecuzione con infusione lenta (1-2 g./ora)

DIABETE IN GRAVIDANZA

Diagnosi Il diabete preconcezionale ha un’incidenza intorno allo 0.1-0.4%, il diabete gestazionale quella dell’1-2% (almeno in Italia). Per quanto concerne il diabete gestazionale il problema molto importante è rappresentato da una diagnosi precoce, prima cioè che si siano realizzate alterazioni metaboliche evidenti. Un tempo lo screening veniva indirizzato alle pazienti che presentavano vari fattori di rischio, in realtà con tale criterio sfuggirebbero all’identificazione circa il 50% delle gravide con diabete gestazionale. È quindi necessario sottoporre tutte le gravide ad uno screening: il più diffuso è quello di O’ Sullivan che prevede tra,la 24 e la 28 w, la determinazione glicemica dopo ingestione di 50 gr. di glucosio. La glicemia dopo un’ora non deve superare 140 mg./dl.. Al di sopra di tali valori è necessario eseguire una curva da carico di glucosio secondo il metodo più diffuso 100 gr. di curvosio). In questo caso si procede a 4 prelievi (a digiuno e dopo ogni ora per tre volte). I valori di riferimento sono rispettivamente: 95-180-155-140. Per parlare di diabete gestazionale almeno due valori debbono risultare patologici. Il test di screening può essere evitato per le gravide normopeso, senza fattori di rischio e che non abbiano superato i 25 anni di età. Secondo vari autori (anche l’OMS) deve essere prevista una forma intermedia tra la normalità ed il diabete gestazionale franco: intolleranza glicidica (IGT) anche se non appare chiaro il significato clinico. Diabete preconfezionale Le donne con diabete di tipo 1 sono insulino-deficienti. Nella prima fase della gravidanza per l’aumentata sensibilità tessutale all’insulina, il fabbisogno di quest’ultima generalmente diminuisce. Successivamente il fabbisogno aumenta di circa il 30-40% al termine della gestazione. Nelle gravide con diabete tipo 2 alla insulino-resistenza di questa forma si aggiunge quella della gravidanza per cui il fabbisogno insulinico aumenta, a termine, anche del 100%. Le gravide con diabete di tipo 2 hanno valori di trigliceridi a digiuno più elevati rispetto al tipo 1.

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Diabete gestazionale Può comprendere forme che dal punto di vista metabolico sono riferibili sia al diabete tipo 1 che al tipo 2. Il comune denominatore è rappresentato all’insufficienza relativa di insulina che determina livelli glicemici sia basali che postprandiali più elevati rispetto alla gravidica normale. La selezione insulinica, nei soggetti normopeso, è normale mentre nelle obese è notevolmente aumentata. Inoltre i livelli di trigliceridi ed acidi grassi sono più elevati rispetto alle gravide normali. Terapia L’equilibrio del diabete in fase preconcezionale è fondamentale per ridurre la patologia ostetrica tipica di tale patologia (malformazioni, aborto spontaneo). Andrebbe sconsigliata la gravidanza nelle forme con nefropatia severa e in quelle con ischemia cardiaca. La terapia insulinica è necessaria quando la glicemia a digiuno supera i 100 mg/dl e i 120 post-prandiali. È ritenuto ottimale il controllo metabolico in presenza dei seguenti valori glicemici plasmatici: <95 a digiuno, 60-105 prima di pranzo e cena, <120 a due ore dai pasti principali, 60-90 dalle ore 2 alle ore 6 del mattino. Ciò si può ottenere con tre somministrazioni di insulina pronta prima dei pasti principali ed eventualmente una insulina ad azione intermedia prima di coricarsi. Durante il travaglio e parto la glicemia deve essere mantenuta intorno a valori di 90 mg/dl per evitare ipoglicemie fetali. I valori di Hb glicosilata e fruttosamina dovrebbero essere nella norma al momento del concepimento rispettivamente sotto il 7% e sotto i 300 micromoli/l Nel diabete di tipo 1, in cui non esiste più una funzione pancreatica, è consigliabile l’uso di insulina intermedia o lenta. Appare molto utile eseguire mensilmente una urinocoltura, un controllo del fondo dell’occhio ogni 1-2 mesi, una flussimetria dell’arteria uterina verso la 22a settimana e, a partire dalla 28a, una flussimetria dell’arteria ombelicale ogni mese, monitoraggio dell’AFI a partire dalla 36a settimana con frequenza settimanale, monitoraggio CTG a partire dalla 32a settimana con frequenza settimanale. Nel diabete gestazionale la terapia insulinica diventa tassativa quando ripetutamente, in due o più occasioni, il profilo glicemico mostra valori sopra 120 mg/dl nonostante l’istituzione di una dietoterapia specifica. In altri casi sarebbe possibile un solo trattamento dietetico; tuttavia la letteratura ha evidenziato un alto tasso di macrosomia, per cui la maggior parte degli autori ritiene utile un trattamento insulinico. Secondo recenti studi si gioverebbero i casi in cui viene documentato nel liquido amniotico un valore più elevato della norma, per l’epoca, di insulina (indicazione fetale). L’efficacia del trattamento è maggiore quanto più precoce è l’inizio dello stesso; dopo la 35 settimana è molto aleatorio. Dieta La dieta è importante quanto la terapia insulinica. L’apporto calorico oscilla tra le 1800 e le 2000 kcal. Con un contenuto di carboidrati di circa il 55%. È importante conoscere l’indice glicemico dei vari alimenti. Il riso è l’alimento ideale in quanto il riassobimento è protratto e l’aumento della glicemia è lieve. Le fibre assorbiili (cereali e legumi) migliorano il controllo glicemico riducendo il fabbisogno di insulina. Nella gestanti è opportuna una modesta restrizione dietetica. Vengono

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ridotta l’energia che deriva dai grassi dal 30% al 25% al fine di evitare la chetogenesi e viene aumentata l’energia che deriva dalle proteine dal 15 al 20%. Complicanze ostetriche Mentre la mortalità perinatale praticamente viene annullata da un ottimale controllo metabolico, la morbilità materna rimane abbastanza elevata; in particolare nel diabete tipo 1 la pre-eclampsia presnta un tasso di incidenza casi che nella letteratura si attesta tra il 10 e il 15%. Anche se un buon controllo metabolico è fondamentale per ridurre tale patologia, esso non è tuttavia sempre sufficiente. La presenza di anticorpi antifosfolipidi, anticardiolipina e dell’anticoagulante lupico sono fattori prognostici negativi sia per la pre-eclampsia che per l’ipertensione gravidanza indotta; appare così utile andare a dosare tali anticorpi con due controlli a distanza di circa un mese in tutte le gestanti con diabete tipo 1. In tali donne si riscontra un’alta incidenza di positività per tali anticorpi rispetto alla normale popolazione. Tali pazienti potrebbero giovarsi di una terapia con bassi dosi di aspirina o con eparina in caso di aumento.

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U.O. C di Ostetricia e Ginecologia P.O.C. 2008 Direttore: Prof. G. Palla

Dirigenti Medici: R.Anselmi, C. Bobbio, F.Felici, P.Fornari, G.Giulianelli,

Z. Leontiadis, C. Malerba, S. Negrotti, L.Pontani, P. Raggi, G.Riga,

E. Schiena, E. Timperi, D. Tofone, G. Volpe.

Coordinatrice Ostetrica: S. Bibbiani

Ostetriche: R. Barbanti, L. Bigherati, A.M. Carlucci, I. Cirillo, B. Coletti, L.,

A.Giannelli, G. Martini, P. Mellino, F. Migliorelli, R. Pasqualetti,

R. Ranucci, L. Romualdi, G. Sola , C. Verardo,M. Zanfardino, S. Zarli,

. Ambulatori : L. Carloni,F. Ciripicchio, M.V. Rossi

Capo Sala: M. Salvadore

Infermieri :, V. Bocchetti, R. Burlacu, A.M. Cardarelli, B. Cionfi, M.T. Ferriello,

T. Franceschini, , P. Peleggi, M. Piras, A. Roman , C. Rompietti,

S. Saltalamacchia,P. Valencia .

Ambulatori: M.G. Baglioni, C. Nacci , F. Romani,E. Tomassini,

Segretaria U.O.: T.G.Panunzio