Aspetti posturali e podologici Aspetti posturali e podologici dell’Attività Fisica dell’Attività Fisica

Luca MongeLuca Monge

Extra S.U.B.I.T.O. EXcercise TReatement Appropriate S.U.B.I.T.O. !

Varazze 05/06 aprile 2013

Luca MongeLuca MongeSSD Diabetologia SSD Diabetologia -- Centro per la Cura del Piede DiabeticoCentro per la Cura del Piede Diabetico

AO Città della Salute e della Scienza di TorinoAO Città della Salute e della Scienza di Torino

• Struttura ossea

• Articolazioni e struttura fibro-legamentosa

• Stuttura tendineo-muscolare

• Strutture neuro-vascolari e propiocettive

Il Piede

• Strutture neuro-vascolari e propiocettive

Tre compartimenti ossei

Complesso del tarso:regge il peso del corpo e sopporta le forze di pressione e torsione in condizioni sia statiche che dinamicheMetatarso: funzione di Metatarso: funzione di equilibrio (raggi) e appoggio al suolo (teste metatarsali distali)Falangi: funzione in stazione eretta, cammino, corsa, mantenimento dell’equilibrio sui piani inclinati

In statica: la volta plantare

• La volta plantare è sostenuta da tre archi (due longitudinali e uno trasversale anteriore) con tre punti di appoggio, compresi nella zona di contatto al suolo o impronta plantare. contatto al suolo o impronta plantare.

• I punti di appoggio sono la testa del I metatarso e quinto metatarso, anteriormente, e le tuberosità posteriori del calcagno, posteriormente.

La posizione di riferimento del piede si ha quando il piano della pianta del piede è perpendicolare all’asse della gamba. Partendo da questa posizione definiamo:

�Estensione della caviglia (o flessione plantare) allontana il dorso del piede dalla faccia anteriore della gamba mentre il piede tende a disporsi nel

Movimenti del piede

il piede tende a disporsi nel prolungamento della gamba.

�Flessione della caviglia (o anche flessione dorsale o dorso flessione) il movimento che riavvicina il dorso del piede alla faccia anteriore.

Ampiezza dei movimenti:

� estensione: 30°- 50°

� flessione: 20°- 30°

�Adduzione del piede: avviene sul piano trasversale, con il piede che si muove verso la linea mediana del corpo. L’asse del movimento giace sui piani frontale e sagittale

Movimenti del piede

�Abduzione del piede: avviene sul piano trasversale, con il piede che si allontana dalla linea mediana del corpo. L’asse del movimento giace sui piani frontale e sagittale.

�Supinazione

E’ un movimento triplanare con simultanea adduzione, inversione, flessione plantare del piede

L’asse del movimento passa attraverso il piede da posteriore, laterale e plantare a anteriore, mediale e dorsale

Movimenti del Piede

�Pronazione

E’ un movimento triplanare con simultanea abduzione, eversione, flessione dorsale del piede

L’asse del movimento passa attraverso il piede da posteriore, laterale e plantare a anteriore, mediale e dorsale

Il Passo

Il piede durante il passo ha un comportamento ritmico struttura

elicoidale, alternando fasi di rilassamento a fasi di irrigidimento. Ciò rilassamento a fasi di irrigidimento. Ciò avviene grazie alla sua morfologia che permette alle strutture ossee di incastrarsi (irrigidimento) e srotolarsi (assorbimento).

Biomeccanica del passo

Il ciclo del passo è costituito da due fasi distinte:

1. Una di carico o appoggio (stance phase) inizia con l’appoggio del tallone, l’appoggio del tallone, finisce con il distacco delle dita e occupa circa il 62% del ciclo

2. Una di scarico o volo (swing phase) inizia con il distacco delle dita, finisce con l’appoggio del tallone e occupa circa il 38% del ciclo

Biomeccanica del passo

Distribuzione dei carichi plantari

… e nel diabete?

Criteri per l’’’’identificazione di soggetti a rischio di lesione al piede

�Malformazioni del piede

�Segni di neuropatia e vasculopatia

� Alterazione dei normali rapporti ossei, condizionanti modifiche dell’’’’appoggio plantare

� Pregressa lesione ulcerativa

� Disturbi del visus

� Classe socio-economica disagiata

Filamento di Semmens-Weinstein 10 g Diapason graduato a 128 Hz

Biotesiometro Riflesso Achilleo

Polsi ABI

Ossimetro Ecocolordoppler

Neuropatia e piede

• La neuropatia motoria genera alterazioni della conformazione scheletrica;

• determina “debolezza”dell’articolazione tibio-tarsicatarsica

• La neuropatia sensitiva determina riduzione della sensibilità propriocettiva e instabilità;

• determina una riduzione della sensibilità protettiva.

Piede Neuropatico: deficit motorio

Piede Neuropatico: deficit motorio

protrusione anteriore dei cuscinetti adiposi sottometatarsali in presenza di deformità del dito (a martello)

Bus S A et al. Dia Care 2004;27:2376-2381

Limited Joint Mobility

La Limited Joint Mobility (caviglia, subtalare, matatarso-falangea I raggio) e un’elevata PTI (pressure-time integral) plantare espone il piede neuropatico ad un elevato rischio di ulcerazione.

Zimny S, et Al. Diabetes Care 2004; 27: 942-46

Biomeccanica del passo nel diabete

• La fase di carico alterata

• Minore variabilità e lunghezza del passo

• Ridotta velocità di marcia

Fase di carico alterata

1. Contatto: caratterizzato da una mancata decelerazione della flessione plantare con caduta dell’avampiede;

2. Appoggio: non si svolge in modo graduale ma il

2. Appoggio: non si svolge in modo graduale ma il movimento di pronazione del piede si attua in modo brusco;

3. Propulsione: persistenza del carico sulle teste metatarsali;

4. Stacco: totale esclusione funzionale delle dita con ulteriore stress a carico della regione metatarsale.

Sistema di classificazione del rischio

Classe / Rischio

Profilo di rischio Controllo

1 = assente Assenza di Neuropatia sensitiva

annuale

2 = Medio Neuropatia sensitiva 6 mesi2 = Medio Neuropatia sensitiva 6 mesi

3 = Alto

Neuropatia sensitiva e segni di vasculopatia periferica e/o deformità dei piedi

3 mesi

4 = Altissimo Pregressa ulcera 1- 3 mesi

International Consensus and Practical Guidelines 2007

CLASSE DI RISCHIO E CALZATURE

Classe Profilo di rischio Frequenza

controllo

Calzatura indicata

1 Piedi normoconformati

Assenza di neuropatia

Ogni anno Scarpe comode con

tomaia morbida e di

misura corretta

2 Neuropatia Ogni 6 mesi Scarpa

automodellante o automodellante o

termoformabile (con

plantari su misura)

3 Neuropatia, arteriopatia e/o

deformità

Ogni 3 mesi + Suola

biomeccanica

4 Pregressa lesione o

amputazione

Ogni 1-3 mesi Extrafonde,

termoformabili, con

suola biomeccanica

Modificata da: Documento di consenso internazionale sul piede diabetico - 2007

Le ortesi nel piede diabetico

Il ruolo delle ortesi, intese come scarpe e plantari, è quello di attenuare piuttosto che correggere le alterazioni correggere le alterazioni biomeccaniche del piede diabetico, in particolare gli ipercarichi patologici a livello delle teste metatarsali.

Classe 1Piede a rischio assente

• Igiene del piede

• Educazione terapeutica (individuale/strutturata)

• Calzature comode con tomaia morbida e di misura corretta

Classe 2Piede a medio rischio

Presenza di neuropatia

• Igiene del piede• Igiene del piede

• Educazione (individuale/stutturata)

• Calzatura protettiva (automodellante o termoformabile) con ortesi plantare di scarico

Calzature e Plantari

Standard italiani per la cura del diabete mellito 2009-2010, AMD-SID

Ai pazienti con piede a rischio di lesioni devonoessere prescritte calzature di qualità e plantari perridurre i picchi di pressione a livello della superficieplantare del piede.(Livello della prova II, Forza della raccomandazione B)

Caratteristiche della scarpa ortesica

• Chiusura con lacci o velcro sul dorso piede

• Assenza di cuciture interne specie nei punti di frizione (calcagno, laterali)

• Tomaia morbida

(meglio termoformabile e/o automodellante)

• Cucitura puntale filoforma

• Bordi imbottiti o morbidi

• Predisposizione per plantare

• Suola biomeccanica

1. Riduce l’eccessiva pressione nell’area interessata ;

2. Riduce lo shock (forza verticale) e lo shear (forza tangenziale);

3. Accomoda, stabilizza e supporta le deformità;

4. Limita il movimento delle articolazioni interessate.

L’Ortesi Plantare

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L’ortesi plantareS

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IDF, Helsinki, luglio 1997

L’ortesi plantare

La tomaia automodellante

La calzata…

• Misura che valuta la larghezza del piede a livello della teste metatarsali e la volta della tomaia nello stesso punto

• Varia tra 6-7 (scarpa • Varia tra 6-7 (scarpa normale da donna) e 13-14

(scarpa extrafonda per piedi patologici) fino a 16

• Per ogni numero di scarpa si possono avere diverse calzate

Suola Biomeccanica

Scarpe da tempo libero

• Scarpe tempo libero o snickers: sono le classiche scarpe da “ginnastica”, vanno usate per camminate, per fare palestra o per il tempo libero, ma sono libero, ma sono decisamente sconsigliate per la corsa in quanto hanno un’ammortizzazione incapace di assorbire gli impatti della corsa in modo ottimale ed inoltre non hanno la stabilità necessaria.

Non sono tutte uguali !

• Nelle scarpe sportive la soletta interna deve potersi estrarre, sia per poter inserire un eventuale plantare su misura, sia per poterla estrarre per aerare la scarpa e lavarla.

• Considerato che a volte • Considerato che a volte abbiamo una ridotta mobilità articolare, se non rigidità, sono sconsigliate le scarpe da basket, la scarpa per attività fisica deve avere suola biomeccanica che agevoli il rotolamento del passo.

Per chi vuole correre…

• Scarpe A3 o massimo ammortizzamento: scarpe con suola molto ammortizzata, che favorisce l’assorbimento dell’energia cinetica sviluppata, hanno un dislivello abbastanza evidente tra avampiede e tallone per proteggere il tallone e il tendine di Achille dagli impatti. Sono studiate per esser comode (300-400 gr) e sono da consigliare a runner gr) e sono da consigliare a runner con tutti i tipi di appoggio neutro, o in supinazione, o in leggera pronazione. Consigliate per chi usa plantari correttivi.

• Scarpe A4 o stabili: indicate a chi non ha un ottimo controllo del piede in corsa, provviste di supporti stabilizzanti che impediscono l’iperpronazione quando cioè il piede cede verso l’interno, tipico di un pubblico femminile.

Per chi vuole correre…

• La tomaia: il cuoio non si usa più; la maggior parte delle scarpe da corsa hanno una maglia sintetica traspirante. L’area per le dita dovrebbe avere abbastanza spazio per farle allargare. La conchiglia dovrebbe fare in modo da ripararla da eccessivi slittamenti.

• La suola interna, o soletta, fornisce un’assorbimento aggiuntivo dello shock e supporto dell’arco. E’ rimovibile e lavabile in tutte le scarpe in commercio, sostituibile con una lavabile in tutte le scarpe in commercio, sostituibile con una soletta su misura.

• L’intersuola, o strato mediano, fornisce la maggior parte dell’ammortizzamento. E’ fatta di gomma espansa assorbi-shock e può essere costituita da sacche d’aria o di gel e supporti di torsione plastica.

• Lo strato di fondo, di solito in fibra di carbonio, è segmentato per avere flessibilità e scanalato per avere trazione.

• Peso: più leggera è la scarpa, meglio è, finchè l’ammortizzamento e la stabilità non ne soffrano.

el portava i scarp del tennis…