ASL NAPOLI - 2 Ospedale A. Rizzoli Ischia U.O.C. di Chirurgia Generale e P.S. Direttore: prof....

ASL NAPOLI - 2 Ospedale “A. Rizzoli” Ischia

U.O.C. di Chirurgia Generale e P.S.Direttore: prof. Alberto Marvaso

Le infezioni del sito chirurgico:inquadramento nosologico

Alberto Marvaso

Infezioni Nosocomiali: stima annuale

Infezioni Nosocomiali: stima annuale

300 milioni di ricoveri /anno 15 milioni di infezioni (~ 5%) ~ 1.5 milioni di morti (~ 10%) Spesa: ~ 1,5 miliardi di $

Infezioni Nosocomiali in Italia: stima annuale

Infezioni Nosocomiali in Italia: stima annuale

Pazienti ricoverati: 5-17% ~ 450-700.000 casi /anno ~ 7.000 morti Spesa: ~ 100.000 milioni €

Incidenza infezioni postoperatorie in Italia

• Studio SIPIO (7.194 pts., 1983) : CH. pulita 2,1%, CH. pul-cont: 2,7%, CH. cont: 9,5%, CH. sporca: 12,4%) (J Hosp Infect 1986)• Greco et al. (7.641 pts., CH.generale): 13,6% (Am J Med 1991)• Moro ML et al (1.019 pts, CH. Generale): 4,9%

(Eur J Epidemiol 1991)• Arana L et al (1.396 pts, CH.Generale): 10,39% (Minerva Chir. 1992)• ASR Friuli -Venezia Giulia (1.402 pts, CH.Generale): 7,4% (sito Internet 2000)• Moro ML (Reg. Emilia/Rom, 1298 pts, CH.Generale ): 6,2% (sito Internet 2002)• Petrosillo N. et al (5.8%, 41% dopo la dimissione)

(ECCMID 2004)

Infezioni del sito chirurgico in Italia:

stima annuale

Infezioni del sito chirurgico in Italia:

stima annuale 6.8 infezioni x 100 pazienti 5.8 sono della ferita chirurgica il 41% dopo la dimissione

sottostima dell’incidenza perché il dato è rapportato anche ai ricoveri impropri !

Petrosillo N., ECCMID 2004

La sorveglianza delle IO di per se è utile alla riduzione degli eventi infettivi

(livello di evidenza IA)

La riduzione del tasso di incidenza delle IO correla con una riduzione di:

- Morbilità, - Mortalità - Costi diretti (degenza e trattamento).(livello di evidenza IA)

Perché sorvegliare leInfezioni Nosocomiali ?Perché sorvegliare le

Infezioni Nosocomiali ?

SORVEGLIARE

CONOSCERE

PREVENIRE

SORVEGLIARE

CONOSCERE

PREVENIRE

National Nosocomial Infections Surveillance System (NNIS):

National Nosocomial Infections Surveillance System (NNIS):

Sorveglianza attiva in USA dal 1970Sorveglianza attiva in USA dal 1970

Partecipano 245 OspedaliPartecipano 245 Ospedali

Am J Infect Control 1991;19:19-35

Target del sistema di sorveglianza

(NNIS)

Target del sistema di sorveglianza

(NNIS) Unità di Terapia Intensiva Centri Neonatali Chirurgie

Am J Infect Control 1991;19:19-35Am J Infect Control 1991;19:19-35

Fattori di rischio per l’infezione della ferita

chirurgica“NNIS- Infection Risk Index”

Fattori di rischio per l’infezione della ferita

chirurgica“NNIS- Infection Risk Index”

1 Classe di intervento 2 ASA- Score3 Durata dell’intervento 4 Laparoscopia (solo per alcuni interventi)

(1) Definizione della classe di intervento

Classe I - Interventi Puliti


Classe I - Interventi Puliti Interventi chirurgici su cute integra, senza

interessamento del tratto respiratorio, gastrointestinale, genito-urinario.

Interventi chiusi in prima istanza e, quando necessario, drenati con drenaggio chiuso.

Interventi consecutivi a traumi non penetranti devono essere inclusi in questa categoria, se soddisfano i precedenti criteri.

US Department for Health and Human Service CDC - NNIS ManualUS Department for Health and Human Service CDC - NNIS Manual


Classe II - Interventi Puliti/Contaminati


Classe II - Interventi Puliti/Contaminati

Interventi che interessano il tratto respiratorio, gastrointestinale o genito-urinario, in condizioni controllate e senza contaminazione significativa della ferita.

Interventi sul tratto biliare, appendice, orofaringe, vagina, a condizione che non vi sia alcuna evidenza di infezione e non vi sia stata alcuna interruzione delle tecniche asettiche.

US Department for Health and Human Service CDC - NNIS ManualUS Department for Health and Human Service CDC - NNIS Manual


Classe III - Interventi Contaminati


Classe III - Interventi Contaminati Interventi consecutivi ad un trauma recente, aperto.

Interventi che comportano il non rispetto dell’asepsi (ad es. massaggio a cuore aperto) o uno spandimento significativo del contenuto gastrointestinale .

interventi che interessano un processo infiammatorio acuto, non purulento.

US Department for Health and Human Service CDC - NNIS Manual US Department for Health and Human Service CDC - NNIS Manual


Classe IV - Interventi Sporchi/Infetti


Classe IV - Interventi Sporchi/Infetti

Interventi su traumi di vecchia data con ritenzione di tessuti devitalizzati, corpi estranei.

interventi che interessano processi infettivi acuti purulenti o in presenza di perforazione di visceri.

NB In questi interventi i microrganismi causa

dell’infezione post-operatoria sono presenti nel campo operatorio prima dell’interventoUS Department for Health and Human Service CDC - NNIS ManualUS Department for Health and Human Service CDC - NNIS Manual

Physical Status Classification American Society of

Anesthesiology

Physical Status Classification American Society of

AnesthesiologyASA

1 Buona salute

2 Malattia sistemica lieve --> malattie sistemiche senza limitazioni funzionali

3 Grave malattia non limitante l’attività ---> gravi malattie sistemiche con limitazioni funzionali

4 prognosi riservata ---> grave malattia sistemica con costante pericolo di vita

5 Prognosi 24 ore con o senza intervento ---> paziente moribondo che non può sopravvivere per 24h con o senza intervento

T cut-point

75°percentile

Durata interventoDurata intervento

“NNIS- Infection Risk Index”(Range 0-3)

“NNIS- Infection Risk Index”(Range 0-3)

Classe interventoI,II 00

III,IV 11

Durata intervento cut-point 00

> cut-point 11

ASA-score1,2 00

3,4,5 11

ESEMPI

BILIBILIASA- Score

= 3 (1)

Classe di intervento = pulita (0)

Durata dell’intervento

= 3 ore (0)Cut-point 4 ore

NNIS-Infection Risk Index= 1

ASA- Score= 3 (1)

Classe di intervento = (0)



NNIS-Infection Risk Index: 2-1=1

COLOCOLO

Laparoscopia = SI (-1)

Laparotomia esplorativa

Laparotomia esplorativa

ASA- Score= 4 (1)

Classe di intervento2 (0)



NNIS-Infection Risk Index: 1

Laparotomia esplorativaTassi di Infezione (NNIS, 1990-1998)

Laparotomia esplorativaTassi di Infezione (NNIS, 1990-1998)

NNISIndex

N. Procedure Infezioni/100 interventi Media 90% percentile

0 3733 1,69 4,55

1 4125 3,15 6,69

2 2181 5,36 9,80

3 363 7,99 -

Infezione della ferita: classificazione NNIS

Interessamento di cute e sottocutaneo entro 30 giorni dall’intervento chirurgico

Presenza di almeno uno dei seguenti criteri: - Secrezione purulenta - Isolamento microbico - Segni o sintomi di flogosi - Diagnosi clinica

Infezione Superficiale della Incisione Chirurgica

Infezione Superficiale della Incisione Chirurgica

Interessamento dei tessuti molli profondi (strati fasciali e muscolari) entro 30 giorni senza impianto protesico, fino a 1 anno con impianto dall’intervento chirurgico

Presenza di uno dei seguenti criteri: - Secrezione purulenta - Deiscenza della ferita o sua riapertura - Presenza di ascesso - Diagnosi clinica di infezione profonda

Infezione Profonda della Incisione Chirurgica

Infezione Profonda della Incisione Chirurgica

Qualsiasi parte anatomica, ad eccezione della incisione, aperta o manipolata durante l’intervento, entro 30 giorni senza impianto, fino a 1 anno con impianto dall’intervento chirurgico

Presenza di uno dei seguenti criteri: - Secrezione purulenta - Isolamento di microrganismi - Presenza di un ascesso - Diagnosi clinica di infezione organo/spazio

Infezione Organo/SpazioInfezione Organo/Spazio

Fattori di rischio delle SSI*

• Sala Operatoria• Tipo di intervento• Tecnica Chirurgica• Condizioni del paziente• Impianti

* CDC Guidelines

Da dove il rischio…

• Flora endogena del paziente

• Inquinamento ambientale della sala operatoria

• Personale ospedaliero (medici, infermieri, OTA)

• Contaminazione del sito operatorio da focolai infettivi a distanza (device protesici, impianti)

Precauzioni durante l’intervento

AMBIENTE OPERATORIO

• Controllo e manutenzione dei sistemi di ventilazione.

• Ridurre il numero di persone presenti in sala.

• Porte chiuse ad intervento avviato.

• Parlare il meno possibile nell’ambito del campo sterile.

IGIENE AMBIENTALE

• Vigilare sulle corrette procedure di pulizia ambientale.

• Evitare l’utilizzo di tappetini all’ingresso della sala operatoria.

Misure per prevenire la contaminazione batterica

perioperatoria

• Scrub chirurgico delle mani • Guanti e mascherina sterili• Campo sterile intorno al paziente• Preparazione del sito chirurgico

– Scrub cutaneo antimicrobico– Teleria chirurgica sterile

(Kent S. Br J Periop Nurs. 2000)

Disinfezione cutanea: limiti

• Carica batterica è ridotta, non eliminata• E’ clinicamente provato che nonostante questi

steps la flora batterica rimane sulla pelle del 15% dei pazienti

• Percentuale che tende ad aumentare considerando le zone periferiche– Chirurgia delle estremità del corpo: la contaminazione

batterica viene eliminata con lo scrubbing solo nel 25% - 30% dei pazienti

Georgiade GS, et al Adv Therap. 1990; 7: 1-8. Moen MD, et al. Am J Obstet Gynecol. 2002; 187: 1434-6. Ostrander RV, et al. Clin Orthop. 2003; 406: 246-52.

Precauzioni chirurgiche Maneggiare con cura i tessuti

Mantenere una perfetta emostasi

Rimuovere i tessuti devitalizzati e i corpi estranei (suture, tessuti carbonizzati, detriti necrotici) dal sito chirurgico.

Evitare gli spazi morti, ematomi e sieromi

Se necessario un drenaggio, utilizzare un drenaggio chiuso in aspirazione.

Posizionare il drenaggio attraverso un’incisione separata e distante dall’incisione chirurgica.

Rimuovere il drenaggio appena possibile.

Fonti di infezione della ferita chirurgica

INOCULAZIONE DIRETTA- al momento dell’intervento

-flora cutanea del paziente frequente- tessuti del paziente interessati dall’intervento contaminati o infetti frequente- guanti perforati raro- strumentario contaminato raro

- nel postoperatorio- drenaggi / cateteri occasionale- ferite non adeguatamente chiuse raro- tessuti del paziente interessatidall’intervento contaminati o infetti

occasionale

INFEZIONE DEL SITO CHIRURGICO: fattori di rischio (1)

LEGATI all’OSPITE• età avanzata; sesso femminile • diabete mellito: rischio di infezione triplicato; rischio

aumentato soprattutto in relazione ad alti livelli glicemici immediatamente post-operatori

• obesità; malnutrizione (ipo-albuminemia, > BMI)• fumo di sigaretta• paziente febbrile al momento dell’intervento (la presenza di un

focolaio d’infezione a distanza, triplica il rischio di infezione della ferita chirurgica)

• portatori nasali di MRSA• prolungata ospedalizzazione prima dell’intervento:

maggiore gravità del paziente; colonizzazione ad opera di germi nosocomiali

• impiego di steroidi

INFEZIONE DEL SITO CHIRURGICO: fattori di rischio (2)

LEGATI ALL’AMBIENTE- profilassi antibiotica: tipo di antibiotico utilizzato in

relazione al tipo e alla sede dell’intervento; tempi di somministrazione pre-operatoria; eventuali dosi aggiuntive peri-operatorie

- antisepsi cutanea (clorexidina vs iodo-povidone)- rasatura pre-operatoria (rasoio vs creme depilatorie vs

niente)- tecnica chirurgica: rimozione di corpi estranei e tessuti

devitalizzati; posizionamento di drenaggi; presenza dello spazio morto; re-intervento

- durata dell’intervento: > 2h è un fattore di rischio indipendente per infezione (75°percentile)

INFEZIONE DEL SITO CHIRURGICO: i patogeni (1)

PATOGENO % ISOLATI 1986-1989 (n 16727)

% ISOLATI 1990-1996 (n 17671)

S.aureus 17 20

CNS 12 14

Enterococcus spp. 13 12

E. coli 10 8

P.aeruginosa 8 8

Enterobacter spp. 8 7

P.mirabilis 4 3

K. pneumoniae 3 3

Altri streptococchi 3 3

C.albicans 2 3

Streptococchi gruppo D - 2

Bacteroides fragilis - 2

(NNIS 1996-1998)

INFEZIONE DEL SITO CHIRURGICO: i patogeni e il tipo d’intervento (2)

TIPO di CHIRURGIA PATOGENI più FREQUENTI

Vascolare S.aureus; CNS

Appendicectomia Bacilli Gram neg; anaerobi

Vie biliari Bacilli Gram neg; anaerobi

Colorettale Bacilli Gram neg; anaerobi

Gastroduodenale Bacilli Gram neg; streptococchi anaerobi

(cavo orofaringeo) Cardiaca S.aureus; CNS

Toracica (lobectomia, pneumonectomia, resezione atipica)

S.aureus; CNS; S.pneumoniae; bacilli Gram neg

Mammaria S. aureo, S. epidermidis

Neurochirurgica S.aureus; CNS

Ortopedica S.aureus; CNS; bacilli Gram neg

METODOLOGIE DI SORVEGLIANZAMETODOLOGIE DI SORVEGLIANZA DELLE DELLE INFEZIONI DELLA FERITAINFEZIONI DELLA FERITA

DURANTE il RICOVERO (“inpatients”)DURANTE il RICOVERO (“inpatients”)

UNIBS 2000

DIRETTA INDIRETTA

ICI

CHIRURGO REFERENTE

DATI LABORATORIO

CONSUMO ANTIBIOTICI

CARTELLE CLINICHE

CARTELLE INFERMIERISTICHE

INTERVISTA ai CHIRURGHI

Più sensibile

Meno facile

Molto onerosa

Meno sensibile

Più facile

Meno onerosa

METODOLOGIE DI SORVEGLIANZA DELLE METODOLOGIE DI SORVEGLIANZA DELLE INFEZIONI DELLA FERITAINFEZIONI DELLA FERITA

DOPO LA DIMISSIONE RICOVERO (“post-DOPO LA DIMISSIONE RICOVERO (“post-discharge”)discharge”)

• Fino a 2/3 delle procedure chirurgiche sono oggi effettuate in regime di DAY SURGERY.

• Si tende a ridurre il più possibile i tempi di ricovero per diminuire i costi e i rischi infettivi.

• I CDC raccomandano cha la sorveglianza si estenda fino a 30 giorni dall’intervento, contattando il pz a domicilio.

• Non effettuando la sorveglianza post-discharge si perdono fino 50% delle infezioni della ferita.

• E’ difficile identificare un metodo efficace: le inchieste telefoniche e i questionari inviati ai pz hanno comunque bassa sensibilità (28% e 15% rispettivamente)

Indagine Conoscitiva Nazionale sulle Attivita di Sorveglianza e Controllo delle Infezioni Ospedaliere negli Ospedali Pubblici Italiani

(Moro ML et al, Rapporto ISS 2001)

• Indagine condotta nel 2000 in tutti gli ospedali con >300 posti letto e nel 50% di quelli con <300 posti letto.

• Risposta dell’80% (428 ospedali).

• DIFFUSIONE INSUFFICIENTE DEI PROGRAMMI DI CONTROLLO DELLE IO, soprattutto negli ospedali minori e nel centro-sud Italia.

• CIO ATTIVO: 50%

• MEDICO ADDETTO AL CONTROLLO IO: 43%

• FIGURA INFERMIERISTICA DEDICATA: 33%

• SOLO IL 31% DISPONE DI CIO, MEDICO E INFERMIERE ADDETTI

• SISTEMA DI SORVEGLIANZA: 39%

• SORVEGLIANZA ATTIVA CON INDICATORI CLINICI: 14%

• PROTOCOLLI PER LA PREVENZIONE DELLE VAP IN TI: 21%

• PROTOCOLLI PER LA PREVENZIONE DELLE INFEZIONI FERITA CHIRURGICA: 31%

La mente umana è come il paracadute: funziona meglio

quando è aperta

Charlie Chan

Grazie per l’attenzione

Ischia Ischia

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