STUDIO RETROSPETTIVO SUGLI ACCESSI AL P.S. DA PARTE …
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Università degli Studi di Udine FACOLTÀ DI MEDICINA E CHIRURGIA Corso di Laurea in Infermieristica Tesi di Laurea STUDIO RETROSPETTIVO SUGLI ACCESSI AL P.S. DA PARTE DEGLI OSPITI DELLE CASE DI RIPOSO: FREQUENZA, FATTORI DI RISCHIO ED EVITABILITÀ. Relatore: Laureanda: Prof.ssa Alvisa Palese Francesca Squecco __________________________________________ Anno Accademico 2011-2012
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Università degli Studi
di Udine
FACOLTÀ DI MEDICINA E CHIRURGIA
Corso di Laurea in Infermieristica
Tesi di Laurea
STUDIO RETROSPETTIVO SUGLI ACCESSI AL
P.S. DA PARTE DEGLI OSPITI DELLE CASE DI
RIPOSO: FREQUENZA, FATTORI DI RISCHIO ED
EVITABILITÀ.
Relatore: Laureanda:
Prof.ssa Alvisa Palese
Francesca Squecco
__________________________________________
Anno Accademico 2011-2012
1
INDICE
INTRODUZIONE 3
CAPITOLO 1 5
1.1 Anziani in Friuli Venezia Giulia 5
1.2 Accessi al P.S. 6
CAPITOLO 2 8
AREA PROBLEMATICA 8
2.1 Revisione della letteratura 8
2.2 Metodologia di ricerca 8
2.3 Risultati 9
2.3.1 Frequenza 9
2.3.2 Evitabilità degli accessi 9
2.3.3 Fattori determinanti gli accessi 13
CAPITOLO 3 15
LO STUDIO 15
3.1 Obiettivi 15
3.2 Materiali e metodi 15
3.2.1 Disegno di studio 15
3.2.2 Popolazione 15
3.2.3 Variabili 16
3.2.4 Modalità e metodi di raccolta dati 18
3.2.5 Strumenti 18
3.2.6 Analisi dei dati 18
3.2.7 Aspetti etici 18
CAPITOLO 4 19
RISULTATI 19
4.1 Setting 19
2
4.2 Caratteristiche della popolazione 19
4.3 Fattori individuali associati all’esito 22
4.4 Fattori organizzativi associati all’esito 24
4.5 Motivo di accesso al P.S. 25
4.6 Problematiche dei pazienti all’arrivo 27
4.7 Permanenza in P.S. 30
4.8 Accessi multipli 32
CAPITOLO 5 34
DISCUSSIONE 34
5.1 Frequenza degli accessi 34
5.2 Fattori determinanti l’accesso in P.S. 34
5.2.1 Caratteristiche della popolazione 34
5.2.2 Setting di provenienza 36
5.2.3 Caratteristiche cliniche all’accesso 37
5.2.4 Consulenze 38
5.3 Esito 39
CAPITOLO 6 40
LIMITI, CONCLUSIONI E IMPLICAZIONI PER LA PRATICA CLINICA 40
6.1 Limiti dello studio 40
6.2 Conclusioni 41
6.3 Implicazioni per la pratica e per la ricerca 42
ALLEGATI 43
ALLEGATO I. Accesso al P.S. da parte degli ospiti delle Case di Riposo nel 2011:
scheda di raccolta dati 43
BIBLIOGRAFIA 44
3
INTRODUZIONE
I cambiamenti demografici ed epidemiologici a livello nazionale, hanno coinvolto il
sistema sanitario in un riassetto organizzativo per rispondere alle diverse esigenze della
popolazione in termini di bisogni assistenziali e risorse richieste. Tra questi,
l’invecchiamento della popolazione determina malattie croniche e debilitanti, spesso
multiple. Tale presenza, mette a rischio l’autonomia e l’autosufficienza della persona
anziana che si trova nella condizione di richiedere assistenza, non unicamente nella fase
acuta di una patologia, ma in modo continuo, per sopperire all’impossibilità totale o
parziale di svolgere tutte le normali attività di vita quotidiana. La risposta a questo aiuto
viene data in grado sempre minore dalla famiglia, che, a causa dei cambiamenti nella
struttura sociale del paese, ricorre con maggiore frequenza all’istituzionalizzazione della
persona anziana.
Il numero sempre crescente di posti letto nelle strutture residenziali in Friuli Venezia
Giulia (FVG) e il progressivo aumento delle disabilità degli anziani che vi risiedono,
non può che ripercuotersi anche a livello dei servizi ospedalieri.
A livello internazionale, gli studi che analizzano i dati relativi agli accessi in Pronto
Soccorso (P.S.), riportano un utilizzo crescente del servizio da parte degli ospiti delle
Case di Riposo, spesso a causa di patologie potenzialmente prevenibili o gestibili in altri
setting.
In Italia, tuttavia, la realtà delle residenze per anziani, e in particolare il profilo dei
bisogni assistenziali degli utenti e il loro utilizzo delle risorse sanitarie, non è stata una
tematica approfondita negli anni.
Questo studio nasce pertanto dall’esigenza di conoscere la frequenza nell’uso del
servizio di P.S. da parte delle persone che vivono in strutture protette e di individuarne
le caratteristiche demografiche, il profilo di complessità clinica e le variabili
organizzative, al fine di fornire un’analisi della situazione attuale per evidenziare i
bisogni degli utenti e le criticità nella soddisfazione della domanda.
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Lo studio è stato condotto analizzando in modo retrospettivo, tutti gli utenti provenienti
da residenze assistenziali o sanitarie che, nell’anno 2011, avevano effettuato uno o più
accessi al P.S. di Udine.
L’elaborato si divide in sei capitoli: il primo capitolo offre una visione della realtà in
FVG per quanto concerne il fenomeno dell’invecchiamento e delle Case di Riposo.
Il secondo capitolo vuole riportare la rilevanza che il problema degli accessi in P.S. da
parte di questo gruppo di persone, riveste a livello internazionale. Molto spesso,
tuttavia, i risultati di questi studi non sono rapportabili alla realtà italiana, a causa delle
diverse organizzazioni sanitarie che influiscono negli esiti delle ricerche.
Nel terzo capitolo viene riportato il tipo di studio e i criteri adottati per condurlo.
Il quarto e quinto capitolo sono occupati dai risultati ottenuti e dalla discussione, a cui
segue l’ultimo capitolo in cui sono tratte le conclusioni a cui lo studio ha portato.
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CAPITOLO 1
1.1 Anziani in Friuli Venezia Giulia
Gli anziani con più di 65 anni sono circa il 23.9% della popolazione del Friuli Venezia
Giulia (FVG), in crescita dello 0.5% rispetto al 1 Gennaio 2011 (ISTAT, 2012).
Nonostante molti anziani siano autonomi, il progressivo invecchiamento della
popolazione è spesso associato ad un incremento delle condizioni di disabilità e non
autosufficienza. Infatti, circa il 42.6% della popolazione è affetto da almeno una
malattia cronica, e il 19% da due o più (ISTAT, 2012).
La coesistenza di comorbidità dovute soprattutto all’aumento di patologie croniche
come l’ipertensione arteriosa, l’artrosi, la broncopneumopatia cronico ostruttiva e il
diabete, si ripercuote sui bisogni principali dell’anziano aumentando la necessità di
assistenza continua che, tuttavia, difficilmente può essere garantita solo dalla rete di
supporto primaria e secondaria. Infatti, la rete familiare che un tempo garantiva il
supporto e la cura delle persone anziane, si trova ora in difficoltà a gestire e garantire
l’elevato carico di assistenza richiesto, considerando le modeste dimensioni delle
famiglie degli ultimi anni che costringe ad avvalersi di un numero sempre minore di
persone sulle quali appoggiarsi. (Costa, 2007)
Gli anziani, che a causa delle disabilità e dipendenza non possono vivere soli o non
trovano appoggio nella rete familiare o nelle strutture del territorio, hanno un aumentato
rischio di ospedalizzazione e di istituzionalizzazione in strutture residenziali assistite.
In FVG i posti letto disponibili nelle strutture assistenziali sono circa 10802 per un
totale di 193 Case di Riposo (DGR 1974/2010).
Il termine “Casa di Riposo” comprende una molteplice gamma di strutture che sono
regolate a livello regionale dalla L.R. n. 10/1998 e dalla L.R. n.19/2006; tali strutture
sono articolate in:
- residenza polifunzionale,
- residenza polifunzionale moduli fascia A,
- casa albergo,
- residenza protetta,
6
- utenza diversificata,
- comunità alloggio.
1.2 Accessi al P.S.
A livello internazionale sono stati effettuati numerosi studi per gestire
l’inappropriatezza che caratterizza spesso gli accessi a questo servizio. In particolare il
tasso di utilizzo del P.S. da parte della popolazione anziana è in notevole aumento: gli
over 65 anni giungono in ambulanza molto frequentemente, effettuano un numero
crescente di indagini strumentali, hanno un rischio elevato di essere ricoverati in
ospedale. Da qui la considerazione duplice riguardante il notevole stress psico-fisico a
cui gli anziani sono sottoposti durante tutto il percorso fino al ricovero, e l’uso
inefficace delle risorse del P.S. che spesso è sovraffollato per problemi che avrebbero
potuto essere gestiti in un setting diverso (Aminzadeh et al., 2002).
In P.S. la valutazione della condizione clinica viene effettuata, da un infermiere
opportunamente formato, tramite una raccolta di informazioni durante il triage al fine di
assegnare un codice di priorità per l’accesso al servizio. Questo codice è articolato in
quattro categorie a cui corrispondono quattro colori:
codice rosso: molto critico, priorità massima pazienti con compromissione delle
funzioni vitali, accesso immediato alle cure;
codice giallo: mediamente critico, priorità intermedia;
codice verde: poco critico, priorità bassa, prestazioni differibili;
codice bianco: non critico, pazienti non urgenti;
codice nero: decessi.
A parità di età e condizione clinica, le persone che vivono in Casa di Riposo si trovano
in una condizione di ulteriore fragilità rispetto a coloro che vivono nel proprio domicilio
(Aminzadeh et al., 2002).
In Italia non ci sono studi riguardanti la frequenza degli accessi in P.S. da parte degli
7
utenti istituzionalizzati e quindi non è possibile identificare a priori quali siano i fattori
che influenzano il loro accesso e su quali di essi un intervento nella struttura potrebbe
potenzialmente prevenirne l’accesso.
8
CAPITOLO 2
AREA PROBLEMATICA
2.1. Revisione della letteratura
La necessità di valutare l’appropriatezza degli accessi al Pronto Soccorso (P.S.) da parte
degli ospiti afferenti dalle Case di Riposo è molto presente in letteratura.
L’esigenza di ricercare i principali motivi di accesso al P.S. da parte di questo gruppo di
persone nasce da diversi fattori: ciascun trasferimento può essere fonte di discomfort,
può comportare implicazioni fisiche e psichiche nelle persone durante il trasferimento in
ospedale che molto spesso è associato a riammissioni multiple da parte dello stesso
paziente. Inoltre, emergono anche fattori legati all’organizzazione sanitaria come
l’aumento del carico di lavoro per il personale del P.S. e la crescita dei costi sanitari
dovuti all’ospedalizzazione e alle procedure diagnostico-terapeutiche correlate.
Da qui l’esigenza di ricercare l’incidenza degli accessi degli ospiti delle Case di Riposo
e i motivi principali al fine riflettere sui fattori di evitabilità.
2.2 Metodologia di ricerca
E’stata condotta una ricerca della letteratura sul database MedLine combinando le
parole chiave: “nursing home”, “emergency department”, “admission”, “transfers”,
“avoidable hospitalizations”.
I quesiti di ricerca erano:
1) Quali sono i principali motivi di accesso al P.S. da parte degli ospiti delle Case
di Riposo?
2) Quali problemi potrebbero essere gestiti in un altro setting o prevenuti in Casa di
Riposo per evitare l’accesso al P.S.?
9
2.3 Risultati
Sono emersi numerosi studi condotti prioritariamente negli Stati Uniti, Canada,
Norvegia e Australia.
Dall’analisi di alcuni di questi emerge la differenza di setting in cui sono stati condotti
per la diversa organizzazione sanitaria che in qualche modo influenza gli esiti e rende,
soprattutto, difficilmente trasferibili e comparabili i risultati.
Un unico è stato condotto in Italia con disegno di studio non randomizzato condotto nel
1996-1997 in cui Belelli e colleghi analizzano la presenza sulle 24 ore e la tipologia del
personale medico nelle case di riposo come variabile nella prevenzione di alcuni accessi
ospedalieri.
2.3.1 Frequenza
Dalla revisione sistematica della letteratura condotta da Arendts e Howard nel 2010
emerge che il numero di accessi al P.S. da parte degli ospiti delle case di riposo è
compreso tra 0.4-2.4% del totale degli accessi in area di emergenza. Inoltre si registrano
0.1-1.5 accessi in P.S. per ogni ospite residente in Casa di Riposo all’anno.
2.3.2 Evitabilità degli accessi
In letteratura sono stati condotti numerosi studi con lo scopo di quantificare la
proporzione di accessi in P.S. da parte degli ospiti delle case di riposo che sono
categorizzati come “inappropriati” o “potenzialmente evitabili”, individuando un range
da 1% in Australia (Finucane et al., 2000) a 7% in Canada (Bergman et al., 1991) a 36%
nel Regno Unito (Sutherland et al., 1999) e 48%-67% negli Stati Uniti (Kerr et al.,
1991, Ouslander et al., 2010).
Tuttavia, è stata utilizzata una definizione di “evitabilità” degli accessi molto diversa
che rende difficile un confronto tra i diversi studi.
10
Arendts et al. (2010) identificano in uno studio retrospettivo australiano il numero di
casi e le risorse, intese come procedure invasive ricevute dai pazienti istituzionalizzati, e
assume quindi come criterio di evitabilità il tipo di procedura assistenziale ricevuta.
Emerge che più della metà degli interventi ricevuti in P.S. da parte di 4680 pazienti,
sono di tipo non invasivo come ad esempio consulenze riabilitative. Da qui la
considerazione che molto spesso queste procedure potrebbero essere condotte in regime
ambulatoriale o attraverso lo sviluppo di un modello di assistenza alternativo
all’ospedalizzazione che abbia parametri di efficacia clinica, buon controllo delle risorse
e accettabilità dei risultati per il paziente.
Uno studio retrospettivo inglese in cui Bowman et al. nel 2001 hanno arruolato 323
pazienti provenienti da diverse case di riposo, identifica le malattie croniche e le loro
complicanze tra le diagnosi di accesso più frequenti e inoltre, come la loro presenza in
un numero maggiore rispetto alle “nuove” diagnosi possa essere un criterio per definirle
come potenzialmente prevenibili in casa di riposo. In particolare, le infezioni e
l’insufficienza cardiaca scompensata potrebbero essere gestiti dal personale della
struttura attraverso una rilevazione precoce dei sintomi e un intervento tempestivo.
Gruneir et al. (2010) in uno studio di coorte retrospettivo svolto nel 2005 in Ontario
(Canada), analizza gli accessi al P.S. dalle Case di Riposo in 6 mesi. La peculiarità dello
studio è la classificazione della variabile “motivo di accesso al P.S.”: i ricercatori hanno
infatti stratificato gli accessi al P.S. in 3 categorie:
- potenzialmente prevenibili: visite che potevano essere prevenute se la condizione
clinica fosse stata adeguatamente gestita nella residenza.
- visite con un codice di triage (Canadian Triage and Acuity Scale) basso o non urgente:
in questa categoria sono incluse anche le dimissioni immediate.
- altre visite: non classificabili nelle precedenti due categorie.
La popolazione presa in esame era composta dai residenti nelle case di riposo nell’anno
2005 (N = 69,700).
Circa il 25% degli accessi sono stati classificati come potenzialmente prevenibili e il
10% come non urgenti. Un importante risultato è che tra i pazienti con accessi
potenzialmente prevenibili, il 36.9% era dimesso immediatamente dal P.S. mentre il
62% veniva ospedalizzato. Inoltre, all’arrivo in P.S. questi pazienti presentavano
sintomi clinicamente gravi, il che fa presumere che un trattamento preventivo in istituto
11
avrebbe migliorato l’outcome. Tuttavia, gli autori sottolineano che l’organizzazione
dell’assistenza medica ed infermieristica e in particolare la presenza e il numero di
operatori nelle Case di Risposo canadesi, non permette l’implementazione di programmi
assistenziali per il controllo di patologie potenzialmente prevenibili; alcuni programmi,
come quello inerente la prevenzione delle polmoniti, si sono dimostrati utili nel ridurre
l’incidenza degli accessi al P.S. come evidenziato da un RCT (Loeb et al., 2006).
Le riammissioni multiple al P.S. censite nel corso del follow up riguardavano l’81%
delle ammissioni che erano state classificate dallo studio come potenzialmente
prevenibili e il 18% di quelle non urgenti.
Tabella 2.1 Motivi di accesso al P.S. (Gruneir et al., 2010)
TIPO DI VISITA %
POTENZIALMENTE PREVENIBILE
Polmonite 30.1
Infezioni delle vie urinarie 20.3
Scompenso cardiaco 15.9
BPCO 10.1
Disidratazione 7.5
Diabete Mellito 4.1
Gastroenteriti 3.0
Malattie della cute 2.7
Angina pectoris 1.7
Ipertensione 1.6
NON URGENTE
Esito post caduta 37.0
Esito non post- caduta 10.4
Malattie articolari 1.9
Malattie dei tessuti molli 1.9
Altre condizioni mediche 1.7
Dolore addominale e pelvico 1.2
Anemia 1.2
12
ALTRE VISITE
Esiti post caduta 22.7
Cefalea 3.5
Altre malattie del sistema digerente 3.4
Difficoltà respiratoria 3.4
Dolore addominale e pelvico 3.1
Sintomi di declino cognitivo 2.6
Fatigue 2.2
Stroke 2.0
Anemia 1.8
In altri studi gli accessi sono stati definiti prevenibili in seguito al parere di un pool di
esperti che in base ad alcuni criteri precedentemente stabiliti definivano a posteriori
l’appropriatezza di un accesso (Saliba et al., 2000, Jensen et al., 2009, Ouslander et al.,
2010).
Ouslander et al. (2010), ad esempio, hanno condotto la fase preliminare di uno studio
supportato da Medicare e Medicaid in 15 mesi dal 2005 al 2006. Dopo la raccolta dei
Minimum Data Set degli ospiti delle case di riposo della Georgia (USA), hanno
sottoposto i dati a un pool di esperti (medici e infermieri) opportunamente formato, che
sulla base di uno strumento già testato (SIR, structured implicit review) ha evidenziato
l’evitabilità dell’ospedalizzazione.
Su 200 accessi al PS dalle case di riposo in Georgia (USA), si è riscontrato che il 67%
erano ammissioni evitabili per i motivi elencati in tabella 2.2.
Tabella 2.2 Motivi evitabili di accesso al P.S. (Ouslander et al., 2010)
CAUSE EVITABILI DI OSPEDALIZZAZIONE %
Malattie cardiovascolari (scompenso cardiaco, dolore toracico) 21
Malattie dell’apparato respiratorio (polmonite, bronchite) 20
Sintomi neurologici 12
Infezioni vie urinarie 11
Sepsi e febbre 8
Alterazioni cutanee (LDD e infezioni) 8
13
Disidratazione e disturbi metabolici 7
Sintomi gastrointestinali (diarrea) 7
Dolore muscolo-scheletrico o caduta 3
Altri (es. effetti avversi da farmaci) 2
Uno degli indicatori per valutare l’appropriatezza degli accessi utilizzato negli studi
sopra citati e richiamato dalla revisione sistematica della letteratura condotta da Murray
e Laditka nel 2010, risulta basarsi sulle “ambulatory care-sensitive condition”, intese
come condizioni suscettibili di prevenzione, gestione e controllo in ambiente
ambulatoriale per le quali il ricorso al ricovero ospedaliero è potenzialmente evitabile.
2.3.3 Fattori determinanti gli accessi
Nella revisione sistematica della letteratura di Arendts e Howard (2010), sono stati
riportati alcuni fattori che spiegano la variabilità degli accessi in P.S. nei diversi studi:
emerge che il tipo di casa di riposo, lo status clinico e funzionale degli ospiti e il
numero di strutture per anziani presenti nel territorio incidono sull’attitudine delle case
di risposo ad accedere in P.S.
Una revisione sistematica della letteratura precedente, condotta da Castle e Mor nel
1996, che raggruppano studi effettuati dal 1980 al 1995, riporta risultati inconclusivi
riguardo all’obiettivo di determinare le variabili che predispongono ad un accesso in
P.S.
Godden e Pollock nel 2001 in uno studio retrospettivo hanno comparato il numero di
ammissioni da parte degli utenti afferenti dalle case di riposo in Inghilterra e da parte
degli anziani over 65 residenti a domicilio. Emerge che gli ospiti delle case di riposo
hanno un rischio di 1.39 volte maggiore di essere ammessi in area d’emergenza rispetto
al resto della popolazione over 65 anni; inoltre, rispetto a questi ultimi, vi è un rischio di
3.96 volte maggiore di accedere per fratture femorali, 2.68 per cadute accidentali e 1.88
per patologie a carico del sistema respiratorio. Infine, analizzando la diversa gestione da
parte dello staff infermieristico presente in casa di riposo, emerge che le strutture in cui
sono presenti più infermieri e in cui la qualità del caring è più elevata, registrano un
14
numero di accessi in P.S. minore. Da qui gli autori hanno concordato con altri studi che
una migliore gestione da parte del personale medico e infermieristico di alcuni fattori di
rischio, ridurrebbe il numero di accessi per cause come le cadute o le infezioni
(Zimmerman et al., 2002).
15
CAPITOLO 3
LO STUDIO
3.1 Obiettivi
Sulla base di quanto emerso nella revisione della letteratura preliminarmente effettuata,
il presente studio si pone i seguenti obiettivi:
1- Esplorare la frequenza degli accessi al Pronto Soccorso da parte degli ospiti
delle Case di Riposo.
2- Individuare le proporzioni di accessi che non esitano in ricoveri.
3- Descrivere i fattori determinanti gli accessi in P.S. da parte degli ospiti delle
Case di Riposo.
3.2 Materiali e metodi
3.2.1 Disegno di studio
E’ stato adottato un disegno di studio retrospettivo monocentrico che ha coinvolto gli
accessi al Pronto Soccorso dell’Azienda Ospedaliero-Universitaria “Santa Maria della
Misericordia” di Udine da parte di 40 strutture residenziali per anziani della provincia di
Udine.
3.2.2 Popolazione
Sono stati inclusi tutti gli utenti delle Case di Riposo che hanno realizzato uno o più
accessi al P.S. dell’Azienda Ospedaliero-Universitaria “Santa Maria della Misericordia”
di Udine dal 1 Gennaio 2011 al 31 Dicembre 2011.
16
Non sono stati applicati criteri di esclusione in quanto il campionamento ha incluso tutta
la popolazione residente in struttura residenziale afferente al P.S. nell’anno 2011.
3.2.3 Variabili
Le variabili di ricerca sono emerse dalla revisione della letteratura e sono state raccolte
in uno strumento di raccolta dati individuale per ogni ospite delle case di riposo
afferente in P.S.
Tabella 3.1 Variabili selezionate
CARATTERISTICHE DELLA POPOLAZIONE
Età Graverholt et al., 2011, Wang et al.,
2011, Arendts et al., 2010, Gruneir et
al., 2010, Jensen et al., 2009,
Zimmerman et al., 2002, Jones et al.,
1997.
Genere Graverholt et al., 2011, Wang et al.,
2011, Arendts et al., 2010, Gruneir et
al., 2010, Jensen et al., 2009,
Zimmerman et al., 2002, Jones et al.,
1997.
Comorbidità (presenti sì/no; numero) Grabowski et al., 2008.
Numero di ammissioni in P.S. nel 2011 Gruneir et al., 2010, Jones et al., 1997.
CARATTERISTICHE DEL SETTING DI PROVENIENZA
Casa di Riposo/RSA di provenienza
Distanza Casa di Riposo/RSA dal P.S.
Numero di posti letto della struttura DGR 1974/2010.
Tipo di gestione della struttura (privata,
privata sociale, pubblica)
DGR 1974/2010.
17
CARATTERISTICHE DELL’ACCESSO IN P.S.
Motivo di accesso riferito (sintomi) Arendts et al., 2010, Ackermann et al.,
1998, Jones et al., 1997.
Codice di triage assegnato all’accesso
(nero, bianco, verde, giallo, rosso)
Arendts et al., 2010, Gruneir et al.,
2010, Jensen et al., 2009.
Timing d’accesso:
- mese,
- infrasettimanale/weekend,
- ora della giornata: mattina (8.00-
14.59), pomeriggio (15.00-20.59), notte
(21.00-7.59)
Wang et al., 2011, Arendts et al., 2010,
Gruneir et al., 2010, Jensen et al., 2009,
Godden et al., 2001, Jones et al., 1997.
VARIABILI CLINICHE
Diagnosi clinica di P.S. Graverholt et al., 2011, Kruger et al.,
2011, Wang et al., 2011, Arendts et al.,
2010, Gruneir et al., 2010, Ouslander et
al., 2010, Jensen et al., 2009, Godden et
al. 2001, Jones et al., 1997.
Esito:
- ammissione in ospedale (reparto di
destinazione),
- dimissione,
- trasferimento in altra struttura
ospedaliera,
- decesso.
Wang et al., 2011, Arendts et al., 2010,
Gruneir et al., 2010, Jensen et al., 2009,
Godden et al., 2001, Jones et al., 1997.
Timing di ammissione in
ospedale/dimissione/trasferimento/decesso
Tempo di permanenza in P.S./osservazione
in Medicina d’Urgenza
Arendts et al., 2010, Gruneir et al.,
2010.
Procedure diagnostico-terapeutiche e
assistenziali ricevute
Wang et al., 2011, Arendts et al., 2010,
Gruneir et al., 2010.
18
3.2.4 Modalità e metodi di raccolta dati
Le fonti dei dati sono stati i verbali di P.S. dell’anno 2011 di ogni paziente proveniente
dalla Casa di Riposo. I dati sono stati raccolti a partire dal Database elaborato dal 118
dell’Azienda Ospedaliero-Universitaria “Santa Maria della Misericordia” di Udine in
cui erano presenti i nominativi degli utenti provenienti dalla Casa di Riposo che
avevano effettuato una chiamata al servizio di emergenza nel 2011. Questi dati sono
stati inseriti nel sistema operativo P.S.-Net che ha permesso la consultazione dei verbali
di P.S. di ogni paziente.
3.2.5 Strumenti
E’ stata progettata una scheda di registrazione dei dati dei pazienti che riporta le
variabili selezionate (Allegato I).
3.2.6 Analisi dei dati
E’ stato utilizzato il software SPSS 18.00 versione Windows. Sono stati elaborati indici
di posizione centrale (IC 95%), frequenze e percentuali. Sono state pertanto ricercate
differenze tra gruppi utilizzando il Test χ2
, U - Mann Whitney e Anova in base alla
natura delle variabili. La significatività statistica è stata posta a valori di p<0,05.
3.2.7 Aspetti etici
E’stato acquisito il consenso per l’accesso ai dati sensibili che sono stati utilizzati
esclusivamente ai fini dello studio.
Le schede individuali riportanti i dati dei pazienti, compilate durante la consultazione
dei verbali del P.S., non consentono l’individuazione dei soggetti coinvolti.
19
CAPITOLO 4
RISULTATI
4.1 Setting
Gli utenti che hanno effettuato l’accesso al P.S. provenivano da 40 Case di Riposo –
RSA: tra queste alcune (5) hanno registrato solo un accesso mentre altre hanno
realizzato fino a 175 accessi per anno.
Per ciascuna di queste strutture è stata calcolata la distanza dal P.S. dell’Azienda
Ospedaliero-Universitaria “Santa Maria della Misericordia” di Udine. La distanza
media dall’Ospedale era di 11.23 km (IC 95% 10.7-11.7). La più distante struttura
residenziale era situata a 57 km mentre quelle più vicine a 1-2 km dall’Ospedale.
Complessivamente, le Case di Riposo avevano una media di 144.9 posti letto (IC 95%
138-152). Tuttavia, il 25% aveva fino a 60 posti letto, il 50% fino a 99 posti letto e il
75% fino a 158 posti letto.
Analizzando l’elenco aggiornato delle strutture per anziani autorizzate al funzionamento
dalla delibera della Giunta regionale n.1974 del 2010, delle 40 strutture analizzate, 12
(30%) erano private, 8 (20%) private sociali mentre le restanti 20 (50%) pubbliche
(strutture comunali o Aziende Pubbliche di Servizi alla Persona).
4.2 Caratteristiche della popolazione
Dal 1 Gennaio 2011 al 31 Dicembre 2011 sono stati registrati 1347 accessi al Pronto
Soccorso dell’Azienda Ospedaliero-Universitaria “Santa Maria della Misericordia” di
Udine da parte degli utenti residenti in Casa di Riposo (2.74 accessi ogni 1000
giornate/paziente; IC 95% 2.59-2.88).
Stimando l’occupazione dei posti letto disponibili nelle Case di Riposo come completa,
la prevalenza di invio per ciascuna struttura registra un’importante variabilità: da un
20
accesso annuo sul totale dei pazienti presenti (2 Case di Riposo), a una quantità di
accessi superiore al numero di pazienti residenti nella struttura (da 103.16% a 128%).
Mediamente si registra una prevalenza di accessi di 46.2% pazienti sul totale dei posti
letto disponibili (IC 95% 33.64-58.88). Va tuttavia segnalato che la variabilità osservata
tra le strutture residenziali è statisticamente significativa (t 7.428; df 37; p = 0.000).
Complessivamente i pazienti avevano un’età media di 83.5 anni (35-102; IC 95%
83.03-84.10).
Il 31.5% (424) erano maschi mentre il 68.5% (923) femmine. Confrontando l’età
emerge che mentre i maschi avevano un’età media di 79.11 (ds 11.8) le donne avevano
un’età media di 85.6 (ds 8.9). Tale differenza è statisticamente significativa (p = 0.000).
I pazienti soffrivano mediamente di almeno due comorbidità (IC 95% 2.02-2.20).
L’arrivo in P.S. avviene prevalentemente nelle giornate infrasettimanali (930; 69%) ma
una quota consistente si registra anche nel fine settimana (417; 31%). Pertanto, è
possibile stimare che sull’anno solare composto da 260 giorni infrasettimanali e 105
festivi, l’incidenza infrasettimanale è 3.58 pazienti/die, mentre nel weekend è 3.97
pazienti/die.
Osservando la fascia oraria, la media di arrivo è alle ore 13.52 (mediana 14, moda 11).
Tuttavia il 25.6% (345) arrivano di notte, il 41.3% (556) di mattina e il 33.1% (446) di
pomeriggio.
Valutando l’occorrenza degli accessi stratificati per giornate infrasettimanali e festive,
non emergono differenze statisticamente significative (notte vs mattina vs pomeriggio)
(χ2 3.080; p = 0.214).
Infine, osservando la distribuzione per mese, in alcuni periodi dell’anno l’accesso è più
frequente [Ottobre (134; 9.9%), Luglio e Dicembre (127; 9.4%), Marzo (125;9.3)]; i
mesi nei quali si sono registrati meno sono Agosto (92; 6.1%) e Settembre (98; 7.3%).
I pazienti arrivano prevalentemente in codice giallo o verde (rispettivamente 571;
42.4% e 561; 41.6%). Va segnalato che 4 ospiti giungono in “codice nero”, ovvero
deceduti, e 16 in codice bianco.
Complessivamente 775 pazienti (56.1%) sono stati ricoverati in ospedale; 550 (40.8%)
sono stati dimessi; 14 (1%) sono deceduti e 28 (2.1%) sono stati ricoverati in altro
contesto ospedaliero.
21
Tabella 4.1 Caratteristiche principali degli ospiti all’accesso (N = 1347)
Variabili Frequenza (%) Media (IC 95%)
Età (anni) 83.5 (83.0-84.10)
Genere
- maschile
- femminile
424 (31.5)
923 (68.5)
Casa di Riposo di provenienza:
- Utenti medi inviati
- Case di Riposo per n°
invii/anno:
>100
51< >100
25< >50
<24
21.3 (ds 12.8)
3 (7.5)
7 (17.5)
9 (22.5)
21 (52.5)
Comorbidità 2.11 (2.02-2.20)
Mese
- Gennaio
- Febbraio
- Marzo
- Aprile
- Maggio
- Giugno
- Luglio
- Agosto
- Settembre
- Ottobre
- Novembre
- Dicembre
116 (8.6)
100 (7.4)
125 (9.3)
104 (7.7)
114 (8.5)
109 (8.1)
127 (9.4)
92 (6.8)
98 (7.3)
134 (9.9)
101 (7.5)
127 (9.4)
Infrasettimanale 930 (69)
Weekend 417 (31)
22
Ora di accesso (h)
- mattina (8.00-14.59)
- pomeriggio (15.00-20.59)
- notte (21.00-7.59)
13.52 (ds 5.7)
556 (41.3)
446 (33.1)
345 (25.6)
Codice triage:
- rosso
- giallo
- verde
- bianco
- nero
195 (14.5)
571 (42.4)
561 (41.6)
16 (1.2)
4 (0.3)
Esito:
- ammissione
- trasferimento
- dimissione
- decesso
755 (56.1)
28 (2.1)
550 (40.8)
14 (1.0)
4.3 Fattori individuali associati all’esito
Stratificando l’esito per età dei pazienti, non emergono differenze statisticamente
significative tra i diversi gruppi di pazienti ammessi, trasferiti, dimessi o deceduti.
Inoltre, stratificando per genere, non emerge alcuna differenza statisticamente
significativa nell’esito.
I pazienti che hanno un maggior numero di comorbidità, hanno una probabilità
maggiore di essere ammessi, mentre coloro che hanno un numero di comorbidità minore
hanno una probabilità maggiore di essere dimessi (p-value = 0.00).
Non emerge alcuna differenza statisticamente significativa nell’esito osservato per mese
di ammissione dei pazienti (χ2 40.818; p-value = 0.165); nella pratica significa che i
pazienti ammessi vanno da 49 (53.3%) a 81 (64.8%) al mese, mentre i dimessi vanno da
40 (35.1%) a 64 (50.4%) al mese.
L’esito degli ospiti ammessi infrasettimanalmente rispetto a quelli ammessi nel
weekend, non riporta differenze statisticamente significative.
23
Osservando il periodo della giornata (mattina vs pomeriggio vs notte) di accesso in P.S.,
anche in questo caso, non emerge alcuna differenza statisticamente significativa negli
esiti anche se un’eccedenza di dimissioni è osservata nel gruppo degli ospiti che
raggiungono il P.S. nel pomeriggio.
Osservando, infine, la distribuzione degli esiti per case di riposo, emerge una
distribuzione statisticamente diversa degli esiti (χ2 255.088; p-value = 0.00).
Tabella 4.2 Esiti stratificati per variabile di accesso
Variabili Ammissione
(n = 755)
(%)
Trasferimento
(n = 28)
(%)
Dimissione
(n = 550)
(%)
Decesso
(n = 14)
(%)
p-value
Età 84.1
(ds 9.4)
85.1
(ds 9.7)
82.7
(ds 1.5)
84.2
(ds 9.6)
F 2.348
p = 0.07
Genere
- femminile
- maschile
χ
2 1.188
p = 0.75 525 (56.9) 20 (2.2) 368 (39.9) 10 (1.1)
230 (54.2) 8 (1.9) 182 (42.9) 4 (0.9)
Comorbidità 2.33 (1.83) 2.29 (1.01) 1.81 (1.21) 1.43
(1.6)
F 12.159
p = 0.00
Infrasettimana 520 (55.9) 17 (1.8) 381 (41) 12 (1.3) χ2
2.753
p = 0.43 Weekend 235 (56.4) 11 (2.6) 169 (40.5) 2 (0.5)
Turno di
accesso
- notte
- mattina
- pomeriggio
χ2 5.310
p = 0.505 207 (60) 6 (1.7) 128 (37.1) 4 (1.2)
300 (54) 10 (1.8) 239 (43) 7 (1.3)
248 (55.6) 12 (2.7) 183 (41.0) 3 (0.7)
Codice triage
- rosso
- giallo
- verde
- bianco
- nero
χ2
624.700
p = 0.00
166 (85.1) 2 (1) 18 (9.2) 9 (4.6)
378 (66.2) 15 (2.6) 177 (31) 1 (0.2)
210 (37.4) 11 (2) 340 (60.6) 0-
1 (6.3) 0- 15 (93.8) 0-
0- 0- 0- 4 (100)
24
4.4 Fattori organizzativi associati all’esito
Stratificando l’esito per le caratteristiche delle Case di Riposo invianti, non emerge
alcuna differenza statisticamente significativa nella distribuzione tra istituzioni con
mission privata, pubblica o privata sociale. Osservando, invece, la distanza media in
kilometri tra struttura residenziale e P.S. per ciascun esito, emergono differenze
statisticamente significative riportate nella tabella 4.3.
Confrontando, infine, gli esiti per la complessità della struttura misurata, assunta come
numerosità dei posti letto disponibili, non emergono differenze statisticamente
significative.
Tabella 4.3 Esiti stratificati per variabili organizzative
Variabili Ammissione
(n = 755)
(%)
Trasferimento
(n = 28)
(%)
Dimissione
(n = 550)
(%)
Decesso
(n = 14)
(%)
p-value
Tipo di
struttura:
- privata
- privata
sociale
- pubblica
χ2 10.624
p = 0.101
359 (55%) 17 (2.6%) 271 (41.5%) 6 (0.9%)
36 (49.3%) 4 (5.5%) 33 (45.2%) 0-
360 (58%)
7 (1.1%)
246 (39.6%)
8 (1.3%)
Distanza in
km P.S. -
struttura
11.86
(IC 95%:
11.19-12.53)
13.65
(IC 95%:
10.74-16.56)
10.19
(IC 95%:
9.4-10.9)
13.4
(IC 95%:
8.9-18.02)
F 4.510
p = 0.004
Posti letto 146
(IC 95%:
136.8-155.2)
93
(IC 95%:
72.5-113.6)
146.9
(IC 95%:
136.0-
157.8)
111.8
(IC 95%:
50.9-172.7)
F 1.934
p = 0.132
25
4.5 Motivo di accesso al P.S.
Sono state individuate in accordo alla letteratura 14 categorie diagnostiche. Quelle più
rappresentate sono le problematiche respiratorie (268; 19.9%) seguite da problematiche
specialistiche (222; 16.5%) e cardiovascolari (159; 11.8%).
Tabella 4.4 Diagnosi di accesso al Pronto Soccorso
Categoria diagnostica n
(%) Diagnosi specifica
n
(%)
NEUROLOGICA 137
(10.2)
alterazione della coscienza 23 (1.7)
crisi epilettica/episodio convulsivo 19 (1.4)
emorragia
intracranica/subaracnoidea/subdurale 3 (0.2)
ictus cerebrale/TIA 49 (3.6)
trauma cranico 41 (3.0)
altro/non specificato 2 (0.1)
CARDIOVASCOLARE 159
(11.8)
IMA 3 (0.2)
aritmia cardiaca 36 (2.7)
scompenso cardiaco/insufficienza
cardiaca congestizia 43 (3.2)
sincope/presincope 32 (2.4)
sindrome coronarica acuta/dolore
toracico 30 (2.2)
altro/non specificato 16 (1.2)
GASTROINTESTINALE 134
(9.9)
dolore addominale 37 (2.7)
emorragia gastrointestinale 22 (1.6)
gastrite/enterite/vomito 18 (1.3)
occlusione intestinale/subocclusione
intestinale 17 (1.3)
patologia epatobiliare 17 (1.3)
stipsi 5 (0.4)
26
altro/non specificato 19 (1.4)
RESPIRATORIO 268
(19.9)
ab ingestis 14 (1.0)
dispnea 62 (4.6)
infezione acuta vie aeree superiori 14 (1.0)
polmonite/broncopolmonite 81 (6.0)
riacutizzazione patologie croniche
dell'apparato respiratorio 42 (3.1)
altro/non specificato 54 (4.0)
PELLE 14
(1.0)
cellulite 0-
ulcera 7 (0.5)
altro/non specificato 7 (0.5)
URINARIO 66
(4.9)
IVU 28 (2.1)
ritenzione acuta di urina 14 (1.0)
altro/non specificato 25 (1.9)
ORTOPEDICO 96
(7.1)
frattura arti superiori 30 (2.2)
frattura del femore 33 (2.7)
altro(altre fratture, problemi
ortopedici minori) 28 (2.1)
CHIRURGIA
SPECIALISTICA
16
(1.2)
ginecologico 1 (0.1)
oculistico 3 (0.2)
ORL 11 (0.8)
vascolare 1 (0.1)
vertebro-midollare 0-
PSICHIATRIA 12
(0.9)
disturbi del comportamento incluse
psicosi 10 (0.7)
altro/non specificato 1 (0.1)
MEDICINA
SPECIALISTICA
222
(16.5)
insufficienza renale 8 (0.6)
alterazione elettrolitica/metabolica 22 (1.6)
anemia 46 (3.4)
dermatologico 4 (0.3)
disidratazione 21 (1.6)
27
oncologico 12 (0.9)
reazioni avverse da
farmaci(intossicazioni,sovradosaggio) 5 (0.4)
reumatologico 1 (0.1)
sepsi/febbre 86 (6.4)
trombosi/TVP 8 (0.6)
altro/non specificato 11 (0.8)
TRAUMA MINORE 118
(8.8)
caduta senza/con minime
conseguenze (ematomi, contusioni,
tumefazioni)
95 (7.1)
ferita che necessita di sutura 15 (1.1)
lesione dei tessuti molli 1 (0.1)
altro 6 (0.4)
ALTRO 49
(3.6)
dislocazione/ostruzione devices (CV,
PEG, SNG, urostomie) 49 (3.6)
NON
CATEGORIZZATE
18
(1.3)
ASSENZA DELLA
DIAGNOSI
38
(2.8)
4.6 Problematiche dei pazienti all’arrivo
Gli ospiti al momento dell’arrivo sono stati accertati per mediamente 1.6 sintomi (IC
95% 1.5-1.8). Il 25% degli ospiti aveva 1 sintomo come pure il 50 % mentre il 75% ne
aveva 2. Va tuttavia segnalato che 338 persone (25.1%) erano asintomatiche o non
riportavano nel referto nessun sintomo.
Analizzando la loro frequenza (sul primo sintomo riportato), emerge quanto riportato di
seguito in tabella 4.5.
28
Tabella 4.5 Frequenza dei sintomi all’accesso e tra le persone dimesse
Sintomi Frequenza
(%)
Dimessi
(%)
Sintomi neurologici (afasia, disartria, deficit motorio
emisoma, deviazione rima labiale, disfagia, ipoastenia
arti/emisoma, deviazione dello sguardo
40(3) 11 (27.5)
Sintomi comportamentali (aggressività, agitazione
psicomotoria, disorientamento, non collaborante, stato
confusionale)
82 (6.1) 36 (43.9)
Coma/sopore 89 (6.6) 17 (19.1)
Dispnea/sintomi respiratori (broncospasmo, cianosi diffusa,
desaturazione)
187 (13.9) 22 (11.8)
Sintomi cardiologici (assenza dei polsi periferici,
bradicardia, ipotensione arteriosa, tachicardia, ipertensione
arteriosa)
27 (2) 6 (22.2)
Dolore toracico/addominale 57 (4.2) 19 (33.3)
Edemi 45 (3.3) 21 (46.7)
Febbre 49 (3.6) 9 (18.4)
Caratteristiche urine (urine ipercromiche, urine
maleodoranti, urine torbide, piuria, pollachiuria, ematuria)
24 (1.8) 15 (62.5)
Caratteristiche feci (feci picee, melena, rettorragia) 38 (2.9) 11 (28.9)
Nausea/vomito 14 (1.0) 6 (42.9)
Astenia/malessere generale 36 (2.7) 10 (26.8)
Traumatismi (ematomi, ferita, escoriazione) 50 (3.7) 39 (78)
Disidratazione 50 (3.7) 18 (36)
Dolore 129 (9.6) 89 (69)
Pallore 17 (1.3) 2 (11.8)
Emoftoe/epistassi 1 (0.1) 0-
Ulcere da decubito/diabetiche 5 (0.4) 1 (20)
Segni di fratture (accorciamento arto, extrarotazione arti,
deformità arti, scrosci ossei, impotenza funzionale arti)
13 (1) 3 (23.1)
29
Iper/ipoglicemia 1 (0.1) 0-
Eritema cutaneo 8 (0.6) 4 (50)
Marezzatura 5 (0.4) 1 (20)
Sudorazione 2 (0.1) 0-
Stato anasarcatico 1 (0.1) 0-
Stipsi 8 (0.6) 3 (37.5)
Globo vescicale 7 (0.5) 7 (100)
Ittero 7 (0.5) 0-
Epilessia 2 (0.1) 0-
Diarrea 1 (0.1) 0-
Gasping 4 (0.3) 0-
Ascite 1 (0.1) 0-
Cachessia 6 (0.4) 3 (50)
Sanguinamento attivo 3 (0.2) 1 (33.3)
Inoltre, 240 utenti (17.8%), accedono in seguito ad una caduta accidentale.
Per la gestione di queste problematiche, 442 pazienti (32.8%) hanno ricevuto una o più
consulenze specialistiche. Le consulenze più presenti sono, nell’ordine, quella
chirurgica, quella ortopedica e quella neurologica. Solo 41 pazienti (3%), tuttavia,
ricevono 2 consulenze.
Tabella 4.6 Frequenza e tipologia di consulenze
Consulenza Totale pazienti (%)
(n = 483)
Chirurgia 106 (7.9)
Ortopedia 103 (7.6)
Neurologia 68 (5.0)
Urologia 53 (3.9)
ORL 30 (2.2)
Cardiologia 28 (2.0)
Gastroenterologia 16 (1.2)
30
Pneumologia 15 (1.1)
Anestesiologia 14 (1.0)
Chirurgia Vertebro – Midollare 10 (0.7)
Psichiatria 6 (0.4)
Neurochirurgia 5 (0.3)
Nefrologia 5 (0.3)
Ginecologia 5 (0.3)
Chirurgia Plastica 4 (0.2)
Dermatologia 4 (0.2)
Oculistica 3 (0.2)
Malattie Infettive 3 (0.2)
Chirurgia Vascolare 2 (0.1)
Ematologia 1 (0.1)
Diabetologia 1 (0.1)
Oncologia 1 (0.1)
Complessivamente sono state realizzate 1585 procedure radiologiche, mediamente più
di una (1.17) per ciascun utente: 980 pazienti (72.7%) hanno ricevuto una procedura
radiologica, 357 (26.5%) ne hanno ricevute due, 152 (11.2%) ne hanno ricevute tre, 55
(4.0%) quattro, 27 (2.0%) cinque e 14 (1.0%) ospiti ne hanno ricevute sei.
Sul complessivo di 1585 procedure, 1253 (79.0%) erano radiografie, 166 (10.4%) erano
TC, 137 (8.6%) ecografie e le altre 29 procedure (1.8%) erano endoscopiche o
elettroencefalografiche.
4.7 Permanenza in P.S.
Il tempo di permanenza medio dell’ospite è di 8.42 ore (IC 95% 6.51-10.33).
Mentre i pazienti ricoverati permangono in P.S. mediamente 8.6 ore (IC 95% 5.2-12.0),
quelli dimessi rimangono 8.2 ore (IC 95% 7.5-8.9). I pazienti che arrivano deceduti
rimangono in P.S. mediamente 89 minuti (IC 95% 0.26-1.51) e quelli trasferiti 9.18 ore
(IC 95% 5.75-12.62). Tuttavia tali differenze non sono statisticamente significative (F =
0.225; p value = 0.87).
31
Stratificando il tempo di permanenza in P.S. per momento di arrivo dell’utente dalla
struttura, emerge che i pazienti che arrivano di notte stanno mediamente 9.06 ore (IC
95% 8.8-10.5); quelli che giungono di mattina mediamente 5.4 ore (IC 95% 4.1-6.7),
mentre quelli che arrivano al pomeriggio permangono in P.S. mediamente 11.01 ore (IC
95% 5.6-16.7). Tali differenze sono statisticamente significative (F 3.503; p-value =
0.030).
Analizzando la permanenza in P.S. rispetto giornata settimanale di accesso
(infrasettimanale/weekend), non si osservano differenze statisticamente significative;
durante in giorni infrasettimanali, i pazienti permangono in P.S. in media 8.7 ore (IC
95% 6.0-11.5) mentre nel weekend 7.6 ore (IC 95% 6.8-8.3).
Va inoltre segnalato che non emerge alcuna correlazione tra il timing di permanenza in
P.S. e la distanza della struttura residenziale dall’ospedale (Pearson 0.003; p-value =
0.908).
Durante la presenza in P.S., 247 pazienti (18.3%) permangono in osservazione in
Medicina d’Urgenza per mediamente 18 ore (IC 95% 16.6-19.3); coloro che non
effettuano l’osservazione in Medicina D’Urgenza hanno una permanenza di 6.1 ore (IC
95% 3.9-8.5). Tale differenza è statisticamente significativa (F 22.0; p-value =0.000).
Tabella 4.7 Tempo di permanenza in P.S. stratificato per variabili di accesso,
organizzative e per esito
VARIABILE MEDIA P-VALUE
Tempo di permanenza in
P.S. (ore)
8.42
Turno di arrivo
- Mattina (8.00-14.59)
- Pomeriggio (15.00-20.59)
- Notte (21.00-7.59)
F 3.503
p-value = 0.030
5.40 (IC 95% 4.1-6.7)
11.01 (IC 95% 5.6-16.7)
9.06 (IC 95% 8.8-10.5)
Giornata settimanale
- Infrasettimanale
- Weekend
p-value = 0.575
8.7 (IC 95% 6.0-11.5)
7.6 (IC 95% 6.8-8.3)
32
Distanza struttura
residenziale - P.S.
Pearson 0.003
p-value = 0.908
Esito
- Ammissione
- Trasferimento
- Dimissione
- Decesso
F 0.225
p-value = 0.87
8.6 (IC 95% 5.2-12.0)
9.18 (IC 95% 5.75-12.62)
8.2 (IC 95% 7.5-8.9)
1.29 (IC 95% 0.26-1.51)
Osservazione Med Urg
- Osservato
- Non osservato
F 22.0
p-value = 0.000
18.0 (IC 95% 16.6-19.3)
6.1 (IC 95% 3.9-8.5)
4.8 Accessi multipli
648 utenti hanno effettuato un unico accesso in P.S. mentre 265 pazienti ne hanno
realizzati più di due nel corso dell’anno: 167 (63%) hanno realizzato due accessi, 60
(22.6%) tre accessi, 23 (8.7%) quattro accessi, 10 (3.8%) cinque e i rimanenti 5 utenti
(2.1%) ne hanno realizzati da cinque a tredici. Mediamente, il tempo intercorso tra il
primo e il secondo accesso è stato di 68.4 giorni (IC 95%: 59.8-77.0); il tempo tra il
secondo e il terzo accesso è stato di 48.2 giorni (IC 95%: 39.2-57.2); tra il terzo e il
quarto accesso di 53.3 giorni (IC 95%: 35.6-71.1) e tra il quarto e il quinto di 50.1
giorni (IC 95%: 16.2-84.0). Infine, l’ultimo intervallo tra il quinto e sesto accesso è
stato di 21.1 giorni (IC 95%: 16.2-84.0) mentre tra il sesto e il settimo 36.3 giorni (IC
95%: 5.8-36.4).
Stratificando l’esito del primo accesso per giornate che intercorrono tra questo e il
secondo accesso, non emergono differenze statisticamente significative tra gli utenti
ammessi (49.1 giorni; ds 46.5), trasferiti (33.5 giorni; ds 7.7) e dimessi (47.9 giorni; ds
43.6). Le differenze non sono statisticamente significative neanche nell’analisi tra gli
esiti e gli accessi successivi.
33
Tabella 4.8 Esiti stratificati per gli accessi multipli in P.S.
Pazienti
(n)
Intervallo
di tempo
tra gli
accessi
(IC 95%)
(giorni)
Esito
prevalente
(n; %)
Esito
(n; %)
1° riaccesso
(265)
68.4
(59.8-77.0)
ammissione in
Ospedale
(142; 53.6%)
dimissione
(117;
44.3%)
decesso
(2; 0.8%)
trasferimento
(3; 1.1%)
2° riaccesso
(98)
48.2
(39.2-57.2)
ammissione in
Ospedale
(58; 21.2%)
dimissione
(37; 37.8%)
decesso
(2; 2.0%)
trasferimento
(1; 0.4%)
3° riaccesso
(38)
53.3
(35.6-71.1)
ammissione in
Ospedale
(25; 65.8%)
dimissione
(12; 31.6%
trasferimento
(1; 2.6%)
4° riaccesso
(15)
50.1
(16.1-84.03)
ammissione in
Ospedale
(10; 66.7%)
dimissione
(5; 33.3%)
34
CAPITOLO 5
DISCUSSIONE
5.1 Frequenza degli accessi
Nel 2011 sono stati registrati 60865 accessi al Pronto Soccorso dell’Azienda
Ospedaliero-Universitaria “Santa Maria della Misericordia” di Udine, di questi, 1347
(2.2%) erano effettuati da utenti ospitati in strutture protette.
Ogni paziente istituzionalizzato accede in P.S. in media una volta all’anno. Questo
risultato è comparabile al range individuato in altri studi di 0.5-1.6% accessi per ogni
paziente/anno (Wang et al., 2011; Kruger et al., 2011; Arendts et al., 2010).
Il 29% degli utenti accede in P.S. più di una volta nel corso dell’anno; questo dato è
simile al 25% riscontrato in uno studio (Jones et al., 1997) ma molto minore rispetto a
quello individuato da Gruneir et al. (2010), del 53.3% di ospiti con accessi multipli al
servizio, che, come sottolineato dall’autore, è indice di problematiche non
adeguatamente gestite in P.S. o in Casa di Riposo.
5.2 Fattori determinanti l’accesso in P.S.
5.2.1 Caratteristiche della popolazione
Le caratteristiche demografiche della popolazione, età e genere, sembrano essere
variabili predittive dell’accesso in P.S. Tuttavia, l’età media è elevata anche per la
naturale tendenza demografica delle persone ospitate in queste strutture. Invece,
l’eccedenza di persone di genere femminile può essere dovuta unicamente alla maggiore
aspettativa di vita rispetto alla popolazione maschile che segue il trend demografico
nazionale (ISTAT, 2012).
35
L’aumento delle patologie cronico - degenerative potenzia la fragilità già dovuta all’età
(Belelli et al., 2001). Gli utenti avevano in media almeno due comorbidità; questo dato,
pur essendo spesso incompleto, è indice di complessità clinica ed è associato, come
riportato nella revisione sistematica della letteratura da Grabowsky e colleghi (2008), ad
un elevato rischio di ospedalizzazione rispetto agli utenti non in uno stato di disabilità
fisica e psichica. Infatti, dai risultati, emerge che gli utenti che hanno un numero di
comorbidità maggiore, sono quelli che, alla valutazione in P.S., vengono ammessi in
ospedale più frequentemente.
Per quanto riguarda il timing di arrivo in P.S., contrariamente a numerosi studi in cui
l’incidenza nei weekend non era più elevata rispetto alle giornate feriali (Gruiner et al.,
2010; Jensen et al., 2009; Finucane et al., 1999; Ackermann et al., 1998; Jones et al.,
1997), dai nostri risultati emerge che nelle giornate festive accedono in media 3.97
pazienti al giorno rispetto ai 3.58 delle giornate settimanali. Probabilmente, questo
risultato è dovuto al minore numero di operatori, e in particolare di personale medico,
nei giorni festivi nelle strutture residenziali. Tuttavia, è interessante notare che il tempo
di permanenza presso il P.S. non sia variabile tra le giornate infrasettimanali e festive, a
prova di una buona organizzazione delle risorse del servizio.
Invece, conformemente alla letteratura, i mesi in cui gli ospiti delle strutture residenziali
accedono di più sono quelli invernali e di inizio primavera (Ottobre, Dicembre e Marzo)
che coincidono con il periodo ad elevato rischio di infezioni dell’apparato respiratorio le
cui complicanze sono più frequenti proprio nei soggetti over 65 anni affetti da
pluripatologie croniche (Arendt et al., 2010; Jensen et al., 2009; Ackermann et al.,
1998). Tuttavia, l’esito osservato (ammissione vs dimissione) non risulta essere
dipendente né dalla giornata settimanale di accesso, né dal mese di accesso.
L’ora di arrivo ha ripercussioni sul tempo di permanenza in P.S.: il periodo che
intercorre dall’arrivo in ambulanza fino alla fine della prestazione erogata. Il tempo di
permanenza medio in P.S. è 8.6 ore per i pazienti ricoverati e 8.2 ore per quelli dimessi:
entrambe le categorie di utenti (ammessi in ospedale e dimessi) trascorrono un
intervallo di tempo maggiore in P.S. rispetto ai risultati di uno studio che riportava una
permanenza media rispettivamente di 7.5 ore e 5.3 ore (Arendts et al., 2010).
Gli utenti che raggiungono la struttura durante il turno della mattina (ore 8.00-14.59),
rimangono in P.S. in media 5.4 ore mentre quelli che sono ammessi al pomeriggio (ore
36
15-20.59) e la notte (ore 21-7.59) rispettivamente 11 ore e 9 ore. Questa variabilità nei
pazienti in dimissione, è spiegabile dal fatto che nel tardo pomeriggio e durante tutta la
notte, gli utenti devono attendere l’ambulanza che è l’unico mezzo con cui gli ospiti di
tutte le Case di Riposo accedono e lasciano l’ospedale; questo servizio, regolato da un
contratto tra l’Azienda Ospedaliero-Universitaria ed enti privati, durante le ore serali e
notturne non viene erogato, per cui gli utenti rimangano in P.S., in un’area dedicata, per
raggiungere poi la struttura di residenza solo il giorno seguente. Per quanto riguarda
invece gli ospiti che successivamente alla visita in P.S. vengono ammessi in Ospedale,
la lunga permanenza in P.S. per coloro che accedono durante il tardo pomeriggio o la
notte, è giustificata dal fatto che alcuni reparti dell’Ospedale non accolgono le persone
provenienti dal P.S. durante le ore notturne, per fattori organizzativi. Quindi, anche in
questo caso, gli utenti sono trattenuti in P.S. durante la notte o, nei casi più complessi,
osservati nel reparto di Medicina d’Urgenza, e i ricoveri sono effettuati la mattina
successiva.
5.2.2 Setting di provenienza
In letteratura vi è un numero limitato di studi che analizzano gli accessi a un unico P.S.
da parte degli ospiti delle Case di Risposo in 12 mesi, per cui risulta difficile effettuare
un confronto diretto sull’incidenza degli accessi considerando una variabilità dovuta
alla tipologia di Case di Riposo, alla diversa tipologia di ospiti che vivono all’interno di
queste (autosufficienti vs non autosufficienti), nonché alla numerosità di strutture che
accedono a un unico P.S. in un territorio (Arendts et al., 2010). Dai risultati emerge che
in media il 46.2% degli ospiti di ogni struttura residenziale, effettua un accesso in P.S.
in un anno. Tuttavia, la variabilità tra le strutture è elevata, con un riscontro di picchi di
invio da 103% a 128% sul totale dei pazienti ospitati nella struttura: tale variabilità, non
è spiegata da alcuni fattori organizzativi delle strutture studiati (numero di posti letto,
tipologia di gestione) e pertanto andrà spiegata in futuro.
Infine, il 40.8% degli utenti dimessi, viveva in una struttura più vicina al P.S. (10.19
km) rispetto al 56% degli ammessi in ospedale (11.86 km), e tale differenza è
statisticamente significativa. Quindi, la distanza minore della struttura rispetto al P.S.,
37
sembra essere un fattore protettivo, seppur di poco, rispetto al rischio di successiva
ospedalizzazione.
5.2.3 Caratteristiche cliniche all’accesso
La classificazione utilizzata in questo studio, per categorizzare le diagnosi, riprende
quella creata da Arendts et al. (2010). I problemi più frequenti sono quelli a carico del
sistema respiratorio (19.9%), problemi specialistici (16.5%) come sepsi, anemia,
disidratazione e alterazioni elettrolitiche e metaboliche e, infine, problemi a carico del
sistema cardiocircolatorio (11.8%). Dal confronto emerge che, nello studio australiano
(Arendts et al., 2010), gli esiti dovuti a traumi minori (es. tumefazioni, lacerazioni) sono
il motivo principale di accesso, seguito da patologie respiratorie e cardiovascolari.
Tra i motivi di accesso riferiti, il 17.8% accedono in seguito a una caduta accidentale il
cui esito si divide tra fratture (7.1%) ed esiti minori (8.8%), come tumefazioni ed
ematomi. A livello internazionale, gli accessi dovuti a cadute accidentali sono alti, con
range compresi tra 11.3% e 22.6%, il che fa dedurre che maggior attenzione deve essere
posta alla stesura di programmi per la prevenzione delle cadute delle persone nei
contesti residenziali (Kruger et al., 2011; Graverholt et al., 2011; Gruneir et al., 2010;
Jensen et al., 2009; Ackermann et al., 1998; Jones et al., 1997).
Le infezioni sono tra le cause più frequenti di accesso in P.S. (17.8%); le più frequenti
sono febbre e sepsi (6.4%) seguite da polmonite/broncopolmonite (6.0%) e infezioni
delle vie urinarie (IVU) (2.1%). In letteratura la frequenza delle infezioni tra gli utenti
istituzionalizzati come causa di accesso è simile (range: 15.7% - 25.0%) (Kruger et al.,
2011; Wang et al., 2011; Arendts et al., 2010; Jones et al., 1997). L’incidenza delle
infezioni è un indicatore di qualità di assistenza ricevuta dal paziente che, è spesso
condizionata da variabili organizzative come la carenza di personale, soprattutto
infermieristico, nelle strutture (Stone et al., 2008). Infatti, da numerosi studi emerge che
la migliore gestione delle risorse nelle strutture sul piano organizzativo e
l’implementazione della sorveglianza infermieristica dei fattori di rischio clinici degli
utenti, è una strategia per ridurre gli esiti avversi dei pazienti e per migliorare la qualità
dell’assistenza (Wang et al., 2011; Kutney-Lee et al., 2009; Zimmerman et al., 2002;
38
Bowman et al., 2001); infatti, gli utenti, all’arrivo in P.S. presentano spesso sintomi
gravi che suggeriscono che un intervento preventivo precoce, in istituto, avrebbe potuto
prevenire il peggioramento della condizione clinica (Gruneir et al., 2010; Bowman et
al., 2001). Ad esempio, tra i sintomi riportati all’accesso, vi sono le caratteristiche delle
urine che, da un lato danno un’indicazione clinica, e dall’altro riflettono il discomfort
della persona che probabilmente non aveva ricevuto alcun trattamento in Casa di
Riposo.
Un’altra problematica frequente è quella legata alla gestione dei device: in particolare,
l’ostruzione o la dislocazione accidentale di catetere vescicale, sonda gastrostomica,
sondino naso gastrico e tubo endotracheale, rappresenta il 3.6% degli accessi. In
letteratura i risultati sono più elevati: Jones et al. (1997) riportano che il 4.2% degli
accessi sono dovuti ad un malfunzionamento di uno dei device sopra riportati, mentre
Ackermann et al. (1998) riportano esclusivamente i problemi legati alla sonda
gastrostomica, il cui malfunzionamento è causa di accesso nel 6.8% delle visite. Arendts
et al. (2010) evidenziano una frequenza del 2.3% degli accessi per un problema legato
alla gestione dei device.
La cura di questi device è responsabilità infermieristica: il personale dovrebbe essere
istruito al riconoscimento delle cause di ostruzione e malfunzionamento di tutti i device
in modo da poter prevenire gli accessi legati a questo problema (Ackermann et al.,
1998).
5.2.4 Consulenze
Ogni utente afferente in P.S. dalla Casa di Riposo riceve in media 1.17 procedure
diagnostiche (Radiografie, TC, Ecografie) e il 32.8% dei pazienti effettua una
consulenza specialistica. In letteratura è riportato che, rispetto alla popolazione non
istituzionalizzata, gli ospiti delle Case di Riposo fruiscono di un maggior numero di
indagini strumentali e consulenze specialistiche (Wang et al., 2011) che molto spesso
non sono effettuabili presso la struttura di residenza (Belelli et al., 2001; Jones et al.,
1997).
39
5.3 Esito
I pazienti, che successivamente alla visita in P.S. sono stati ricoverati, sono il 56.1%,
mentre coloro che sono stati dimessi immediatamente sono il 40.8%. L’1% è deceduto il
P.S. In letteratura solamente uno studio identifica una proporzione maggiore di utenti
ospedalizzati rispetto a coloro che facevano ritorno nell’istituzione di residenza
(Arendts et al., 2010); negli altri studi individuati, gli utenti dimessi immediatamente
dopo la visita in P.S., sono più numerosi rispetto a coloro che vengono ammessi in
ospedale, mentre la percentuale di decessi è pressoché invariata (Wang et al., 2011;
Gruneir et al., 2010; Ackermann et al., 1998; Jones et al. 1997). La maggior percentuale
di ammissione in ospedale rispetto alle dimissioni, riscontrate nel nostro studio,
potrebbe essere dovuta all’esacerbazione delle condizioni cliniche con cui gli utenti
giungono in P.S., che rende quindi difficoltosa una dimissione immediata successiva
alla visita iniziale.
Osservando i sintomi valutati all’accesso in P.S., emerge che la presenza di alcuni di
essi è associata a una percentuale maggiore di dimissioni; alcuni esempi sono la
presenza di globo vescicale (100% utenti dimessi), traumatismi (78% pazienti dimessi),
caratteristiche delle urine anormali (62.5% dimessi). La gestione di queste
sintomatologie nella Casa di Riposo potrebbe essere una valida soluzione poiché, in
alcuni casi, gli interventi non sono di tipo urgente o invasivo da richiedere l’intervento
in ospedale. Si eviterebbe così il trasferimento e l’attesa in P.S. che costituisce una fonte
di stress psico-fisico per l’anziano (Belelli et al., 2001).
Infine, l’esito osservato nei pazienti dopo il primo accesso in P.S., non sembra
condizionare la probabilità degli utenti di accedere nuovamente in P.S.
40
CAPITOLO 6
LIMITI, CONCLUSIONI E IMPLICAZIONI PER LA
PRATICA
6.1 Limiti dello studio
Il disegno di studio di tipo retrospettivo ha evidenziato alcuni limiti che hanno
condizionato l’indagine. Infatti, la consultazione della documentazione concernente gli
accessi degli utenti, al fine di ricercare le variabili determinate a priori, ha rilevato
alcuni problemi: la variabilità intrinseca nella compilazione dei verbali di P.S. da parte
del personale medico e infermieristico, non garantisce sempre un’uniformità di
informazioni. Di conseguenza, non è sempre stato possibile reperire i dati relativi alle
variabili selezionate. Questa difficoltà è, inoltre, dovuta alla mancanza di
documentazione clinica con cui a volte gli utenti accedono in P.S. Questo limite
potrebbe essere ovviato utilizzando un disegno di studio prospettico che avrebbe effetti
anche sul controllo del bias di variabilità delle informazioni dovuta all’ingente numero
di operatori che documentano i dati clinici in P.S.
Inoltre, le variabili sono state individuate da studi internazionali, la cui reperibilità è
risultata in alcuni casi difficoltosa a causa della diversa organizzazione del sistema
utilizzato come fonte dei dati (PS-NET).
Infine, nonostante l’obiettivo di questo studio non fosse definire l’appropriatezza degli
accessi in P.S., è stata stimata la prevedibilità degli accessi nelle ammissioni che non
esitavano i ricoveri. Tale definizione non ha tuttavia tenuto conto del tipo di prestazione
ricevuta in P.S. e della possibilità di essere erogata in altro contesto.
41
6.2 Conclusioni
Gli obiettivi dello studio erano ricercare la frequenza degli accessi in P.S. da parte degli
utenti ospitati in strutture protette, ed identificare eventuali variabili individuali ed
organizzative determinanti un aumento del rischio di un ricorso al P.S. Inoltre, lo scopo
della ricerca, era fornire un profilo sulle principali cause di accesso che potevano essere
prevenute o gestite in un altro contesto.
Ogni ospite residente in una struttura protetta, effettua almeno una visita in P.S. ogni
anno; effettua, inoltre, un elevato numero di indagini strumentali e consulenze
specialistiche, presenta un alto tasso di ospedalizzazione e, indipendentemente dall’esito
del primo accesso in P.S., ha una probabilità elevata di effettuare altri accessi al servizio
nel corso dell’anno.
Sono stati individuati alcuni fattori che aumentano il rischio di ricorrere all’utilizzo del
servizio di P.S. da parte degli utenti delle Case di Riposo; tra questi, la presenza di
comorbidità è un fattore che incide sulla presentazione delle patologie acute e quindi, di
conseguenza, aumenta la probabilità di accedere in P.S.
La tipologia di struttura residenziale è sicuramente una variabile che incide sulla
probabilità di effettuare una visita in P.S. da parte dell’utente, poiché si è riscontrata una
variabilità significativa sul numero di utenti medi inviati annualmente da ogni
residenza. Tuttavia, tra le variabili riferite al setting residenziale prese in considerazione
nello studio, la vicinanza della struttura dal P.S. sembra essere un fattore protettivo,
seppur di poco, rispetto al rischio di ospedalizzazione successiva alla valutazione
iniziale in P.S. Le altre variabili riferite alle residenze protette, non hanno dato risultati
significativi né come fattori di rischio né protettivi per un accesso in P.S.
Infine, l’alta percentuale di patologie di presentazione che sono, in letteratura,
classificate come potenzialmente prevenibili, è un fattore preoccupante: la complessità e
il bisogno di assistenza da parte degli utenti non dovrebbe trovare risposta in un servizio
orientato alla singola patologia ed episodico, ma dovrebbe essere ricercata in
un’organizzazione delle cure e dell’assistenza, continua, promuovendo la costituzione di
percorsi terapeutici - assistenziali adeguati ai bisogni di questa categoria di utenti, che
non si basi esclusivamente sul modello ospedaliero.
42
6.3 Implicazioni per la pratica e per la ricerca
Pur considerando i limiti dello studio, la ricerca ha riportato alcune importanti
implicazioni per la pratica: la tipologia di sintomi e patologie con cui gli ospiti delle
strutture residenziali accedono in un’alta percentuale, potrebbero essere riconosciute e
gestite preventivamente al fine di evitare l’esacerbazione delle condizioni cliniche degli
utenti che portano a un maggior discomfort per la persona.
Bisogna tuttavia considerare, che ulteriori studi dovrebbero valutare, nella realtà
italiana, l’organizzazione delle strutture residenziali per anziani e, in particolare, la
tipologia di assistenza medica e infermieristica erogata, al fine di individuare e
sviluppare interventi preventivi per diminuire l’incidenza degli accessi in P.S. dovuti a
cause potenzialmente prevenibili. Inoltre, sarebbe interessante valutare dei percorsi
diagnostici-terapeutici alternativi all’accesso in P.S., per questa categoria di utenti.
43
ALLEGATO I
ACCESSO AL PS DA PARTE DEGLI OSPITI DELLE CASE DI RIPOSO NEL 2011:
SCHEDA DI RACCOLTA DATI.
N°
ETA’: _____________ GENERE: M F
MOTIVO DELL’ACCESSO:
_______________________________________________________________
COMORBIDITA’ : SI’ NO
1. _____________
2. ______________
CASA DI RIPOSO DI PROVENIENZA: __________________________________________________
TIMING ACCESSO IN PS IL: _____________
MESE: Gen Feb Mar Apr Mag Giu Lug Ago Sett Ott Nov Dic
INFRASETTIMANALE WEEKEND
ORA: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
SINTOMI ALL’ACCESSO:
1. _____________________ 3. ____________________
2. ______________ _______ 4. ____________________
CODICE TRIAGE DI ACCESSO:
rosso
giallo
verde
bianco
DIAGNOSI CLINICA DI PS: ____________________________________________________________
ESITO:
OSSERVAZIONE IN MEDICINA D’URGENZA
AMMISSIONE IN: _____________________________________________________________
DIMISSIONE
DECESSO
ORARIO DI AMMISSIONE IN REPARTO/DIMISSIONE/DECESSO: _________
TEMPO DI PERMANENZA IN PS: _________
PROCEDURE DIAGNOSTICO - TERAPEUTICHE E ASSISTENZIALI RICEVUTE IN PS:
1.__________________________ 2. __________________________
3. __________________________ 4. __________________________
5. __________________________ 6. __________________________
44
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32. DGR 8 Ottobre 2010, n.1974. “LR 19/2006, art 31. Approvazione elenco regionale
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