Artrosi dell'anca - Edizioni Clanto · P F. 2 - S 2017 3 Artrosi dell’anca Dall’Uomo di La...

Supplemento a pIaneta medIcIna & Salute n. 2

PIANETA Anno 1n. 2 - Settembre 2017

Artrosi dell'anca

Pianeta Fidian. 2 - Settembre 2017

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Artrosi dell’ancaDall’Uomo di La Chapelle alla viscosupplementazione con acido ialuronicodi Angelo Schiavo, Direttore Generale Fidia Italia

Artrosi dell’ancadi Alberto Migliore,Unità Operativa Semplice di Reumatologia, Ospedale “San Pietro Fatebenefratelli”, Roma

● RUOLO DeLLA vISCOSUPPL eMentAzIOne

neLL’ARtROSI DeLL’AnCA

● Le COntRADDIzIOnI tRA Le RACCOMAnDAzIOnI

e LA PRAtICA CLInICA

● L’eSeRCIzIO FISICO neLL’ARtROSI DeLL’AnCA:

LO SPOR t FA SeMPRe bene?

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Editoriale

Artrosi dell’ancaDall’Uomo di La Chapelle allaviscosupplementazione con acido ialuronico

Ray Charles, George H. W. Bush, Katherine Hepburn, Jane Fonda, per citare solo alcuni dei personaggi più noti, potrebbero a buon diritto diventare i testimonial di una patologia, la coxartrosi, che

accompagna da sempre l’umanità. I ritrovamenti archeologici avvenuti nel sito di La Chapelle-aux-Saints, nella Francia sud occidentale, scoperto nel 1908, confermano che, anche ai tempi dell'Uomo di Neanderthal, la patologia artrosica dell’anca era ben presente, col suo inevitabile carico di dolore. Il dolore legato alla degenerazione di questa articolazione ha con ogni evidenza afflitto da sempre l’uomo. Uno studio della Società Italiana di Ortopedia e Traumatologia, condotto in collaborazione con il Servizio di Antropologia della Soprintendenza Speciale per il Colosseo, il Museo Nazionale Romano e l’Area Archeologica di Roma, dimostra chiaramente la presenza di coxartrosi in soggetti di entrambi i sessi vissuti in epoca imperiale romana: oltre 2.000 scheletri, analizzati con tecniche di imaging, testimoniano che la patologia insorgeva molto presto, intorno ai 30 anni (età peraltro all’epoca da considerarsi “non giovanile”), ovviamente a causa del carico di lavoro a cui le strutture scheletriche erano sottoposte e per l’altrettanto ovvia mancanza di forme di prevenzione e, tanto meno, di trattamento. L’analisi dei marcatori scheletrici di stress occupazionale in una popolazione etrusca vissuta nella Pianura Padana tre secoli prima dell’era cristiana, evidenzia invece l’aspetto parzialmente “di genere” di questa patologia: ad essere affetto da artrosi dell’anca sinistra era il 25% dei maschi contro il 62,5% delle femmine. L’anca destra era colpita con frequenza superiore rispetto alla sinistra (50% contro 40%) e anche in questo caso erano maggiormente interessati i soggetti di sesso femminile. Per entrambi i sessi c’era incremento della patologia con il procedere dell’età (i soggetti maschili, in particolare, presentavano artrosi all’anca sinistra solo in età matura, con frequenza intorno al 42 %). Il dolore articolare dell’anca appartiene quindi alla storia dell’Umanità, considerazione che rende ancora più importanti i risultati della Ricerca scientifica portata avanti da Fidia Farmaceutici, azienda Farmaceutica Italiana leader nella ricerca e sviluppo della viscosupplementazione intrarticolare a base di acido ialuronico. Il progresso, l’evoluzione e i campi di applicazione di questo trattamento terapeutico vengono ben descritti nell’articolo portante in questo numero di “Pianeta Fidia”, a cura del Prof. Alberto Migliore, uno fra i massimi Esperti mondiali nel trattamento della Coxartrosi.

di Angelo Schiavo,Direttore Generale

Fidia Italia

Adamanti Simonetta (Parma):Anestesia e Terapia del DoloreAfanasyeva Elena (Piacenza):

DieteticaAksić Ranko (Sarajevo-Bosnia Erzegovina):

Ingegneria civileAlbertazzi Agostino (Piacenza):

Efficientamento energetico ed energie rinnovabiliAllegri Alessandra (Parma):

OmotossicologiaAvato Francesco (Ferrara):Bioetica e Medicina legale

Bacchini Gian Paolo (Parma):Oncologia

Baistrocchi Allodi Luigina (Parma):Scienze ostetriche

Barbieri Antonio (Parma):Andrologia

Bartalini Mariella (Parma):Associazioni animaliste

Battilocchi Paola (Parma):Pediatria

Barardo Maura (Udine):Iridologia

Battino Maurizio (Ancona):Innovazione educativa e pedagogica

Beghini Dante (Parma):Odontostomatologia

Berry Raffaello (Terni):Tutela ambientale e sviluppo sostenibile

Bigliardi Silvia (Parma):Fotografia

Boldrocchi Gianluca (Parma):Geriatria e Gerontologia

Bonfanti Alessandro (Parma):Automedicazione

Carruba Michele (Milano):Nutrizione clinica

Cassina Igor (Milano):Scienze motorie

Cavalieri Ercole (Omaha, USA):Prevenzione del Cancro

Cherchi Enrico (Macerata):Cibo e Turismo

Cicuttin Michela (Udine):Turbe del comportamento alimentare

Cogo Roberto (Milano):Riabilitazione cardiorespiratoria

Colombo Andrea (Milano):Aritmologia

Colombo Giovanni Battista (Milano):Mercato farmaceutico

Core Gianni (Savona):Osteopatia

Corvi Mora Paolo (Piacenza):Storia della Farmacia

Curti Matteo (Parma):Medicina di Famiglia

Cusato Davide (Parma):Traumatologia dello SportDaccò Maurizio (Pavia):

Medicina generale D’Arretta Libero (Parma):

Ristorazione ed EnogatronomiaDaffara Maddalena (Milano):

Rieducazione posturale De Bortoli Valentino (Rimini):Turismo e Ospitalità alberghiera

Di Fede Angelo (Parma):Allergologia ed ImmunologiaDell’Acqua Vittoria (Milano):

Chirurgia vascolareDell’Agnola Carlo Alberto (Milano):

ChirurgiaDe Matteo Stefania (Roma):

Bioinformazione e BioelettromagnetismoDi Leo Gioacchino (Roma):

Chimica farmaceuticaDi Loreto Vincenzo (Milano):

Tecnologie degli alimentiDi Rocca Silverio (Lugano, CH):

Posturologia e Posturometria clinicadu Ban Massimiliano (Trieste):

Ass. di pazienti (neoplasie pediatriche)Evtusenco Olga (Rovigo):

MagnetoterapiaFalleni Giuseppe (Livorno):

Associazioni di pazienti (retinite pigmentosa)Farina Luca (Pavia):

Comunicazione nel webFerrari Paolo (Parma):

Medicina dello SportFerretti Stefania (Parma):

Urologia

Foad Aodi (Roma):Professionisti di origine straniera in italia

e Salute globaleFranzè Angelo (Roma):

GastroenterologiaFritelli Filippo (Parma):

Politiche territorialiGaddi Antonio Vittorino (Bologna):

TelemedicinaGallingani Giuseppe (Reggio Emilia):

Lusso interioreGallazzi Laura (Bologna):

Riflessologia plantareGerace Pasquale (Parma):

AngiologiaGhilardotti Egidio (Parma):

OtorinolaringoiatriaGhisoni Francesco (Parma):

Cure palliativeGogioso Laura (Modena):

Nutrizione e SportGrazioli Oscar (Reggio Emilia):

Scienze veterinarieGregori Giusva (Roma):

Osteopatia animaleGregori Loretta (Parma):

Scienze naturaliGrossi Adriano (Parma):

PedagogiaGualerzi Massimo (Parma):

CardiologiaGuidi Antonio (Roma):

Politiche legate ai diversamente abiliGuidi Francesco (Roma):

Medicina estetica“HeLLeR” (Milano):

Associazioni di pazienti (Psoriasi)Imprezzabile Giuseppe (Parma):

Aromaterapia Iorio Eugenio Luigi (Salerno):

Biologia positiva e invecchiamento di successoKorniyenko Halyna (Parma):

EtnomedicinaLenzi Stefano (Roma):

Medicina preventiva e riabilitativa manuale post-traumatica

Lista Anna (Parma):Nutrizione

Loconte Valentina (Parma):Chirurgia plastica, ricostruttiva ed estetica

Lofrano Marcello (Brescia):Formazione professionaleLotti Torello (Firenze):

Dermatologia e Venereologia Lucchi Davide (Piacenza):

Osteopatia pediatricaLuisetto Mauro (Piacenza):

NutraceuticaMaierà Giuseppe (Milano):

VulnologiaMaluta Sergio (Padova):

Ipertermia oncologicaMantovani Gemma (Parma):

Fisioterapia riabilitativaMarchesi Gianfranco (Parma):

NeuropsichiatriaMarmiroli Libero (Reggio Emila):

CosmetologiaMascia Marinella (Olbia-Tempio):

Parassitologia Messina Lorenzo (Roma):

OftalmologiaMicoli Giuseppina (Pavia):

Misure ambientali e tossicologicheMongiardo Salvatore (Crotone):

FilosofiaMoneta Angela (Pavia):

Medicina di GenereMontanara Giuseppe (Teramo-Roma):

GiurisprudenzaMontanari Enrico (Parma):

NeuroscienzeMorandi Beatrice (Como):

Pediatria e Medicina dell’AdolescenzaMorini Emanuela (Parma):

Scienze pedagogiche

Mura Riccardo (Pavia):Fisioterapia

Occhigrossi Maria Simona (Roma):Medicina interna

Paduano Guido (Lecco):Tecnologie transdermiche

Palmieri Beniamino (Modena):Consultazione medica di “Secondo Parere”

Papuli Chiara (Milano): Chimica e Tecnologie FarmaceutichePavani Pier Francesco (Bologna):

Informazione scientificaProfessioni sanitarie

Pedretti Giovanni (Parma):Epatologia

Pernice Antonio (Milano): Tecnologie sanitarie e Innovazione

Patrelli Tito Silvio (Padova):Ostetricia e Ginecologia

Pellegrini Davide (Parma):Letteratura e Poesia

Pellegrino Lorenzo (Foggia):Storia della Medicina cardiovascolare

Piccinini Chiara (Modena):Audio Psico Fonologia

Pierri Carmela (Roma):e-Health

Pigatto Paolo (Milano):Dermatologia

Pucci Ennio (Pavia):Neurologia

Radaelli Lorenzo Federico (Parma):Studenti e Università

Rapacioli Giuliana (Piacenza):Omeopatia di risonanza

Ricci Giorgio (Forlì-Cesena):Turismo sanitario

Richichi Italo (Pavia):Dieta mediterranea

Roncalli Emanuele (Bergamo):Turismo

Rosan Ermes (Pordenone):Massoterapia

Sabato Giuseppe (Arezzo):Formazione universitaria

Saidbegov Dzhalaludin G. (Roma): Riposizionamento vertebrale e articolare non invasivo

Savini Andrea (Milano):Naturopatia

Scaglione Francesco (Milano):Farmacologia

Schiff Laura (Bologna):Verde urbano e pianificazione territoriale

Serraino Angela (Reggio Calabria):Massaggio sportivo

Sguazzotti Andrea (Pavia):Fisiatria

Siani Stefania (Salerno):Terapie naturali

Solimè Roberto (Reggio Emilia):Fitoterapia

Spataro Giuseppe (Parma):Network Marketing

Tedeschi Anna (Parma):Gestione hospice territoriali

Tomasi Valentina (Bologna):Progettazione eventi formativi in area-salute

Troiani Daniela (Roma):Psicologia

Truzzi Claudio (Milano):Sicurezza alimentare

Turanjanin Olja (Fojnica-Bosnia Erzegovina):Idroterapia termale

Turazza Gloriana (Mantova):Biomeccanica del piede

Valenzi Vincenzo (Milano):Medicina integrata e Biometeorologia

Vicariotto Franco (Milano):Medicina della Donna

Vignali Simona (Parma):Naturopatia ayurvedica

Villani Andrea (Parma):Comunicazione

Viscovo Rita (Milano):Medicina rigenerativa e Tricologia

Youssef Najal (Roma):Terapia cognitivo comportamentale

Disturbi AlimentazioneZaccagna Carlo Alberto (Torino):

Medicina d’urgenzaZanasi Alessandro (Bologna):

Idrologia medicaZurca Gianina (Rieti):

Scienze sociali

COMITATO SCIENTIFICOPRESIDENTI

Giuseppe Nappi (Pavia-Roma)Giancarlo Palmieri (Milano)

CoordinamentoMassimo Radaelli (Parma)

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L'artrosi è una malattia degenerativa ca-ratterizzata dal progressivo deteriora-mento delle diverse strutture articola-

ri quali: cartilagine, osso, sinovia e muscoli. La malattia artrosica conduce progressivamente alla disabilità ed infine alla insufficienza arti-colare con la necessità di sostituzione protesi-ca. L’artrosi è la malattia cronica più diffusa tra gli over 75 nel nostro Paese e colpisce so-prattutto le donne (circa il 60%, contro il 40% degli uomini). Nel caso dell’anca, in particola-re, l’artrosi porta ad una degenerazione della cartilagine dell’articolazione coxo-femorale, con conseguenze invalidanti come dolore e difficoltà nei movimenti. Il risultato è un do-lore all’inguine che si irradia al ginocchio e all’anca, talvolta anche al gluteo. Se non trat-tata precocemente, la malattia artrosica arriva a consumare l’articolazione dell'anca fino a

Artrosi dell’anca

rendere necessario l’intervento di protesi con sostituzione dell’articolazione in giovane età. I costi diretti e indiretti della coxartrosi sono ingenti e tendono ad aumentare in modo rile-vante soprattutto nei paesi occidentali, a causa dell'incremento dei due fattori di rischio più importanti per l'artrosi, che sono l'obesità e l'invecchiamento della popolazione.

Il trattamento ottimale dell’OA dell’anca richiede una combinazione di trattamenti far-macologici e non farmacologici. Il trattamento deve essere personalizzato tenendo presente:a) i fattori di rischio modificabili e non (obe-

sità, fattori meccanici, attività fisica, displa-sia);

b) i fattori di rischio generali (età, sesso, co-morbidità, polifarmacoterapia);

c) l'intensità del dolore e il grado di disabilità;d) le aspettative dei pazienti.

di AlbertoMigliore,

Unità OperativaSemplice di

Reumatologia,Ospedale

“San PietroFatebenefratelli”,

Roma

artrosi dell'anca

Il trattamento non farmacologico dell’OA dell’anca deve includere programmi educazio-nali, esercizi fisici per tipo, intensità e durata, la riduzione del peso quando necessario e l'u-so di strumenti accessori (bastoni, solette). Per la sua efficacia e tollerabilità, il paracetamolo (fino a 3 gr/die) è l’analgesico orale da utilizza-re come prima scelta nel dolore lieve-moderato dell’OA. Se efficace, può essere adoperato an-che a lungo termine. Tuttavia stanno emergen-do alcune perplessità sulla sicurezza a lungo termine di tale farmaco.

I FANS prescritti al dosaggio più basso pos-sibile e per il più breve tempo possibile, devono essere presi in considerazione in associazione o in alternativa nei pazienti che non rispondono al paracetamolo, e soprattutto nei pazienti che evidenziano una componente infiammatoria. In particolare nei pazienti a rischio gastrointe-stinale, dovranno essere utilizzati i FANS non selettivi associati a gastroprotettori oppure gli inibitori selettivi delle COX-2 (coxib). Nei casi più avanzati di dolore cronico, non operabili, gli analgesici, quali gli oppiacei leggeri, in associazione o meno al paracetamolo, rappre-sentano utili alternative. Questi possono esse-re considerati anche come farmaci di supporto nei pazienti in cui i FANS o i coxib siano con-troindicati, inefficaci e/o scarsamente tollerati. Un'altra categoria di farmaci utile nella ge-stione di lungo termine dei pazienti artrosici è rappresentata dai SYSADOA* (farmaci agenti sulla struttura, detti sintomatici a lenta azione) quali glucosamina solfato, condroitin solfato, estratti di soia ed avocado, che hanno effetti sintomatici e bassa tossicità. Restano tuttavia da definire l'entità dei loro effetti strutturali e i pazienti più idonei da trattare, quali pazienti con malattia iniziale o con interessamento po-liarticolare.

Tra le azioni non farmacologiche da intra-prendere, il calo di peso rappresenta una prio-rità nei pazienti sovrappeso od obesi. Occorre, inoltre, evitare le posizioni viziate e i carichi eccessivi e ripetuti. Di fondamentale aiuto è un programma di esercizi fisici specifici per raf-forzare i muscoli e mantenere la massima mo-bilità articolare. Persino in caso di artrosi con-clamata, un’attività fisica mirata, in cui l'artico-lazione non si trova cioè costretta a sopportare tutto il peso corporeo, è in grado di alleviare il dolore e di migliorare la mobilità dell'articola-

zione. La sedentarietà, al contrario, l’aggrava.Una patologia importante che causa coxar-

trosi precoce e che merita attenzione, soprat-tuto per i pazienti più giovani, è il Conflitto Femoro-Acetabolare (FAI: Femoro-Acetabular Impingement). Questo è un disordine dovuto alla non perfetta conformazione dei capi arti-colari di femore e acetabolo. Se la testa del fe-more e/o l’acetabolo, non sono perfettamente speculari si crea una condizione di attrito de-finita Conflitto Femoro-Acetabolare. Esistono due tipi di conflitto: un conflitto tipo CAM per la somiglianza con la "camma" del motore di una macchina, in cui il collo del femore non ha la sua normale curvatura; un conflitto tipo PINCER, per la sua somiglianza ad una tena-glia, in cui l'acetabolo è troppo avvolgente. Esiste anche la possibilità della associazione delle due deformità che è anche la più frequen-te che viene definita "conflitto di tipo misto" (figura 1).

Questa condizione di attrito può condurre alla rottura del labbro acetabolare, alle lesioni della cartilagine, alla progressiva usura dell’ar-ticolazione e di conseguenza a una artrosi se-condaria. Il Conflitto Femoro-Acetabolare si manifesta tipicamente nei giovani adulti ed in particolar modo negli sportivi, può accadere * Symptomatic Slow Acting Drugs in Osteoarthritis.

artrosi dell'anca

Figura 1

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* Evidence Based Medicine.

che queste deformità nelle persone sedenta-rie siano silenti per tutta la vita. Questo per-ché i capi articolari male conformati vengono a contatto in modo anomalo quando si supe-rano ripetutamente e con forza i gradi estremi di movimento o perché le rotazioni ripetute dell’anca determinano una lassità della capsula articolare; questo secondo caso infatti favori-sce una condizione di instabilità determinando frizioni patologiche nell’articolazione affetta da “conflitto”. L’artroscopia d’anca è una tec-nica di intervento innovativa che permette di correggere, in modo mininvasivo, il conflitto tra femore e acetabolo che porta alla progressi-va e irreversibile alterazione dell'articolazione. Il chirurgo è in grado sia di valutare de visu la causa del dolore sia di intervenire per risolverla. Prima dell’intervento è fondamentale una corretta e precisa diagnosi e l'artro-RMN costituisce l'esame diagnostico imprescindibile per pianificare un’ade-guata correzione e prevedere il risulta-to dell’intervento.

RuoLo DELLAVISCoSuppLEMEntAzIonEnELL’ARtRoSI DELL’AnCA

Negli ultimi anni è stato esteso anche all'an-ca in corso di artrosi. Eseguire l'iniezione intra-articolare dell'anca non è tecnicamente facile come per il ginocchio a causa della profondi-tà dell'articolazione e la vicinanza dell'arteria femorale e dei nervi. Le iniezioni erano ese-guite "alla cieca" con l'uso di reperi anatomici esterni, ma il tasso di fallimento era alto. L’uso della guida ecografica ha permesso di espan-dere la viscosupplementazione dell’anca in modo sicuro ed efficace. Negli ultimi anni, si è osservato un allargamento dell'utilizzo di HA nell'osteoartrosi dell'anca. In particolare, l'uso di ultrasuoni (US) permette di determinare un accurato posizionamento del prodotto iniettato all'interno dell'articolazione. I dati di letteratu-ra relativi alla viscosupplementazione dell’an-ca in generale mostrano una ottima sicurezza,

con assenza di effetti sistemici, ed una rilevante efficacia. Il preparato di HA che ha la maggio-re EBM* per il trattamento della coxartrosi è Hyalubrix, l'acido ialuronico Fidia ad alto peso molecolare in forma di soluzione sterile, apiro-gena, viscoelastica con peso molecolare supe-riore a 2 milioni di Dalton, di origine fermen-tativa da ceppo mutante di Streptococcus equi. Hyalubrix è commercializzato alla concentra-zione di 30mg/2ml oppure alla concentrazione di 60mg/4ml nel caso di Hyalubrix 60, pro-dotto da utilizzare in mono-somministrazione. Hyalubrix è indicato come sostituto tempora-neo del liquido sinoviale in pazienti affetti da artropatia degenerativa o meccanica, che causa alterazione della funzionalità del liquido sino-

viale, senza sinovi-te attiva. L’efficacia e la tollerabilità di questo prodotto sono confermate da due importanti studi osservazionali mul-ticentrici che hanno coinvolto comples-sivamente quasi 3.000 pazienti.

La dimostra-zione strumentale dell’efficacia del

prodotto è stata inoltre dimostrata da uno stu-dio con “Gait analysis” in pazienti gonartrosi-ci monoarticolari nei quali sono state valutate dinamica di marcia, dinamica posturale e delle pressioni podaliche, con variazioni statistica-mente significative verso la normalità di tutti i parametri. Numerose evidenze cliniche sup-portano l’utilizzo di Hyalubrix nella terapia della coxartrosi, patologia dove si passa rapi-damente dalla fase “medica” a quella “chirur-gica”. L'uso del prodotto consente di postici-pare anche di parecchio tempo (18 – 24 mesi) l’intervento di sostituzione protesica dell’arti-colazione, a tutto vantaggio della qualità di vita del paziente e della sua gestione economica da parte del SSN.

Esistono 4 studi sull’uso di Hyalubrix 60 nella coxatrosi condotti dal nostro gruppo. Il primo è uno studio di confronto di terapia intra -articolare con Hyalubrix 60 versus anestetico locale (mepivacaina) per l'artrosi sintomati-

ca dell'anca. I risultati hanno evidenziato che i pazienti nel gruppo trattato con Hyalubrix 60 hanno mostrato una riduzione statistica-mente significativa dell'indice algofunzionale di Lequesne sia a 3 che a 6 mesi dopo il trat-tamento (P < 0.001); parimenti sono risultati significativamente ridotti anche i punteggi del dolore, sia a 3 che a 6 mesi dopo il trattamento (P < 0.05) rispetto al gruppo trattato con ane-stetico locale (figura 2).

Il secondo studio ha esaminato l'efficacia e la tollerabilità delle iniezioni intra–artico-lari di Hyalubrix 60 nella pratica clinica quo-tidiana. Centoventi pazienti affetti da artrosi sintomatica dell’anca con grado radiologico II-IV, secondo la classificazione di Kellgren-Lawrence, sono stati seguiti per 18 mesi dopo la prima iniezione intra-articolare di Hyalubrix 60, somministrato sotto guida ecografica, ogni 6 mesi, con la possibilità di un'iniezione sup-plementare nei successivi intervalli su richiesta clinica. I risultati hanno dimostrato una ridu-zione statisticamente significativa degli indici algofunzionali già a 3 mesi dopo l'iniezione di Hyalubrix 60, mentre a 12 mesi l’80% dei pa-zienti ha raggiunto una diminuzione di almeno il 30% nei sintomi. Questi risultati sono stati mantenuti nel tempo attraverso la ripetizione ciclica e personalizzata delle iniezioni intra-ar-ticolari ecoguidate, con una cadenza di almeno una iniezione ogni 6 mesi.

Questo studio ha evidenziato per la prima volta nella comune pratica clinica, per un pro-lungato periodo di osservazione di 18 mesi, il miglioramento dei sintomi nell’artrosi dell'an-ca con l’uso ciclico di Hyalubrix 60.

Il terzo studio ha cercato di indagare uno dei quesiti di ricerca proposti dalla agenda dell’EULAR ovvero lo studio dei trattamenti in grado di rallentare la progressione dell'ar-trosi e/o di ritardare la sostituzione articolare, al fine di determinare l'efficacia comparativa e il rapporto costo-beneficio di modalità non chirurgiche e chirurgiche di trattamento come pure i criteri relativi alle indicazioni e ai tem-pi di protesi totale d'anca (THR, Total Hip Replacement). Sei ortopedici, che non effet-tuano iniezioni intra-articolari dell'anca, hanno valutato autonomamente e retrospettivamente l'indicazione alla THR in 176 pazienti affetti da artrosi e trattati con iniezioni intra-articolari ecoguidate di Hyalubrix 60. A 24 mesi, 159

pazienti su 176 (90 %) non ha subito THR . A 48 mesi, l'82% ( N = 144 ) della popolazione in studio trattata con Hyalubrix 60 ha evitato l’artroprotesi (figura 3). Tali risultati sembrano indicare che Hyalubrix 60 somministrato per iniezione ecoguidata può ritardare l'artroplasti-ca nel contesto reale dell'effettiva gestione glo-bale dei pazienti affetti da artrosi sintomatica dell'anca.

Nel quarto studio abbiamo riportato i dati di efficacia di Hyalubrix 60 in un’ampia popo-

artrosi dell'anca artrosi dell'anca

Figura 2

Figura 3

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SALUTE ARTICOLAREFidia offre un’opzione terapeutica innovativa per il trattamento delle patologie articolari, soprattutto di ginocchio e anca: la somministrazione intra-articolare di acido ialuronico con diverse caratteristiche, in grado di rallentare la progressione della patologia artrosica, favorendo la riparazione della cartilagine.

RIPARAZIONE TISSUTALE Grazie alle proprietà riparative dell’acido ialuronico, Fidia offre un approccio differenziato al trattamento delle lesioni cutanee acute e croniche, un problema sempre più diffuso, visto l’aumento dell’età media della popolazione, dell’obesità e delle patologie croniche, in particolare il diabete, che pongono specifici problemi di guarigione.

MEDICINA ESTETICA Principio cardine di questo progetto è l’acido ialuronico, che per le proprie caratteristiche intrinseche di viscoelasticità, biocompatibilità, idratazione e sicurezza risponde perfettamente alle necessità del medico estetico di proporre soluzioni efficaci e sicure che non stravolgano l’identità della persona.

NEUROLOGIAL’impegno di Fidia è particolarmente dedicato a patologie quali la regolazione del tono dell’umore e i disturbi del sonno, e si concretizza con una valida offerta di opzioni terapeutiche, confermate da un impiego consolidato negli anni e da proposte innovative in questo ambito.

OFTALMOLOGIA L’acido ialuronico, per le sue caratteristiche di biocompatibilità, viscoelasticità e la sua tollerabilità, viene ampiamente utilizzato nella chirurgia oftalmica e per il trattamento di patologie oculari.

ANTI-INFETTIVI Fidia mette a disposizione della classe medica consolidate opzioni terapeutiche nel campo dell’antibioticoterapia, degli antivirali e dei prodotti per l’immunoprofilassi, per il trattamento di numerose patologie infettive causate da batteri, funghi o virus.

IL NOSTRO IMPEGNO:PROGETTARE PER INNOVARE.

Da oltre 70 anni, Fidia Farmaceutici porta avanti il proprio impegno nello sviluppo di soluzioni terapeutiche, focalizzandosi sulle aree nelle quali l’acido ialuronico esprime al meglio le sue proprietà: salute articolare e riparazione tissutale.

Fidia si dedica anche allo sviluppo di linee di prodotti che ruotano attorno al vasto campo della ‘personal care’,

con un impegno particolare per la salute femminile, la salute della pelle e la medicina estetica, e continua

a focalizzare la sua attività su aree terapeutiche ben precise ed identificative del proprio marchio, quali la

neurologia. L’azienda sta inoltre orientando i propri interessi anche verso il settore dell’oftalmologia.

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lazione di pazienti con OA dell’anca, trattati e seguiti per un periodo di follow up di sette anni attraverso i dati del registro ANTIAGE, al fine di confermarne l’efficacia nel lungo periodo e nel tentativo di individuare in quale sottogrup-po di pazienti si abbiano i migliori risultati. 1022 pazienti, con età media di 62 anni, sono stati valutati al tempo basale e ogni 3 mesi fino a 7 anni di follow-up. I pazienti sono stati tratta-ti con 1 iniezione di Hyalubrix 60 ripetuta ogni sei mesi. Se la sintomatologia del paziente lo richiedeva, l’iniezione poteva essere effettuata ogni tre mesi. Le iniezioni intra-articolari sono state eseguite con guida ecografia. Sono state rilevate la VAS del dolore, l’indice composito di Lequesne, il consumo di FANS (espresso in giorni di utilizzo al mese); sono state inoltre considerate la valutazione globale della malat-tia secondo il medico e secondo il paziente in accordo con i criteri valutativi OMERACT. La distribuzione dei gruppi di età è risultata quella tipica della popolazione affetta da artrosi, con un picco maggiore tra i 50 e i 70 anni anche se si osserva un condisderevole numero di pa-zienti giovani, ovvero con precoce insorgenza della OA al di sotto dei 50 anni, consideran-do che sono pervenuti alla nostra osservazio-ne 117 pazienti di età inferioe a 40 (pari al 10% della intera poloazione in trattamento) e 136 pazienti in età tra 40 e 50. Parimenti esistono anche nelle fasce più alte pazienti in trattamento con viscosupplementazione ecoguidata di età superiore ai 70 anni, ri-spettivamente 184 pts tra 70-80 aa e 68 pa-zienti oltre 80 aa. L’analisi statistica della comparazione rispetto ai valori basali dei cinque indici esaminati ha evidenziato una riduzione statisticamente significati-va raggiunta sin dalla prima osservazione al terzo mese e protratta in tutti i tempi indagati. Non sono stati registrai effet-ti collaterali sistemici o locali gravi. In qualche caso si è registrata una sensa-zione di dolore da qualche ora a qual-che giorno confermando i dati da noi precedentemente pubblicati.

In particolare sembrerebbe che la popolazione che ha mostrato la maggiore riduzione percentua-le dell'indice algo funzionale di Lequesne sia quella della decade dai 50 ai 60. Le popolazioni dei

pazienti oltre gli 80 e quella tra 70-80 hanno un maggiore consumo basale di FANS, superiore a 8,5 giorni al mese. Tuttavia le due popolazio-ni hanno un comportamento diverso (figura 4).

La popolazione over 80 ha una riduzione del consumo di FANS a 84 mesi pari a una percentuale di 24,8%, invece nella popolazio-ne tra i 70 e gli 80 anni la riduzione è ancora più drastica, fino ad una percentuale del 52,3%. Nelle fasce di età “40-50”, “50-60” e “60-70” la riduzione percentuale risulta di poco supe-riore al 30%. La popolazione in studio è stata anche categorizzata per BMI e per genere. 384 pazienti sono risultati normo peso (BMI 18-25), 470 pazienti in sovrappeso (BMI 25-30) e 172 pazienti obesi (BMI 30-35).

Per quanto riguarda i pazienti normopeso (144 M e 240 F), non è stata evidenziata una differenza all’interno del gruppo tra i generi; si ha una riduzione statisticamente significativa a 6 mesi che viene protratta a 84 mesi. Anche nel sottogruppo in sovrappeso costituito da 470

pazienti (187 M e 283 F) è stata osservata una riduzione significativa degli indici clinici ana-lizzati senza differenze di genere.

Inoltre, nella popolazione obesa costitui-ta da 172 pazienti (61 M e 111 F), si osserva una riduzione significativa dei valori già a sei

mesi che poi è confermata a 84 mesi. Tuttavia esistono delle differenze di genere. Analizzando la differenza della VAS del dolore tra maschi e femmine, possiamo osservare che esiste una dif-ferenza basale in quanto i maschi presentano un valore più basso (7,01) nei confronti delle fem-


Figura 4

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mine (7,98) pari a una differenza percentuale di 12,5%; mentre nei tempi successivi la risposta al trattamento ha un andamento pressoché simile. Al contrario, l’indice di Lequesne mostra valori basali quasi sovrapponibili; nel corso del tempo si ha una risposta migliore da parte dei maschi, mentre la risposta permane tendenzialmente sta-bile nelle femmine. Infatti la riduzione nei ma-schi raggiunge il 45,4% mentre nelle femmine arriva al 40,7%. La differenza del consumo di FANS è più pronunciata e significativa tra uomo e donna in sovrappeso. Le pazienti femmine partono con un valore di consumo di FANS pari a 9,2 giorni per mese, con una riduzione a sei mesi fino a 6,98 giorni per mese per una ridu-zione percentuale del 26,6% per arrivare a 6,1 a 84 mesi (32,3%). Per quanto riguarda gli uomini invece abbiamo una riduzione da un consumo basale di 8,78 a 4,95 giorni in sei mesi pari a 47,3% e infine a 4,46 giorni dopo 84 mesi per una riduzione percentuale del 49,15%.

Si nota una migliore risposta dei maschi ri-spetto alle femmine nel trattamento infiltrativo con Hyalubrix 60 riguardo il consumo di FANS. Le pazienti obese sembrano essere quelle che consumano più antinfiammatori.

Nella figura 5, possiamo vedere che tutte e tre le categorie dei pazienti in relazione al peso, normale, sovrappeso e obesi, hanno una riduzio-ne significativa già a sei mesi dopo il trattamen-to con Hyalubrix 60 che si mantiene nel tempo fino a 84 mesi anche se i pazienti obesi partono con valori maggiori rispetto a quelli in sovrap-peso e ai pazienti in normopeso.

In conclusione, i dati di questo studio di co-orte prolungato fino a 7 anni confermano i pre-cedenti dati circa l’efficacia, la sicurezza e la

ripetibilità a breve, medio e lungo termine del trattamento intra-articolare con Hyalubrix 60 alla dose di 4 ml nella coxartrosi sintomatica. In particolare si evince che, dopo un miglioramen-to statisticamente significativo ottenuto nei pri-mi tre mesi dall’inizio del trattamento, la ripeti-zione di successive iniezioni (2-4/anno) mantie-ne il livello di beneficio ottenuto senza perdita di efficacia. Sembra essere efficace in tutti i sotto-gruppi categorizzati per età e BMI*; anche se la maggiore efficacia sembra riscontrabile nelle fa-sce di età tra i 50 e 70 aa e nel gruppo in sovrap-peso rispetto alle altre categorie esaminate. Non sono emerse significative differenze di genere. Tuttavia ulteriori studi sono necessari per indi-viduare i fattori predittivi di risposta e per carat-terizzare il sottogruppo di pazienti che persiste in terapia e mostra negli anni, con la ripetizione delle iniezioni, un progressivo miglioramento sintomatico rispetto alla riduzione dei sintomi avvenuta subito dopo la prima somministrazio-ne. Anche Paoloni e coll. hanno valutato l'effetto di iniezioni di Hyalubrix 30 su 20 pazienti con osteoartrosi dell'anca attraverso una combina-zione di punteggi soggettivi (scala VAS e scala WOMAC) e l'analisi strumentale dell'andatura. La valutazione clinica è stata poi eseguita a 1, 3 e 6 mesi dopo la fine del trattamento. Lo stu-dio ha evidenziato non solo un miglioramento significativo in termini di dolore (scala VAS), di rigidità e di disabilità (scala WOMAC), ma an-che un cambiamento significativo nel cammino come conseguenza del trattamento.

LE ContRADDIzIonItRA LE RACCoMAnDAzIonIE LA pRAtICA CLInICA

Relativamente alla terapia intra-articolare a base di HA, le discrepanze di efficacia riporta-te in alcune linee guida e i dati di real life po-trebbero essere spiegate chiarendo alcuni punti fondamentali. Prima di tutto, è necessario un corretto dosaggio di HA per ottenere un risul-tato efficace; ricordiamo che gli HA agiscono mediante interazione con recettori cellulari spe-cifici quali CD44 e altri recettori della famiglia delle ialaderine (HABP). Al fine di ottenere un effetto clinico è necessario utilizzare una dose

* Il Body Mass Index (BMI) o Indice di Massa Corporea (IMC) è un parametro molto utilizzato per ottenere una valutazione generale del proprio peso corporeo. Esso mette in relazione con una semplice formula matemati-ca l'altezza con il peso del soggetto.

sufficiente per interagire con i recettori presenti all'interno dell'articolazione. Dosi differenti di HA potrebbero portare a livelli di saturazione differenti dei recettori CD44 e degli altri recet-

tori delle ialaderine influenzando sia l'attiva-zione dei recettori che gli effetti biologici da loro determinati. In secondo luogo, la scelta del comparatore è fondamentale negli studi com-


Figura 5

vA

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olor

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neFA

nS

16



17parativi. Le dimensioni del campione e la lun-ghezza del follow-up sono entrambi influenzati anche da questo tipo di scelta. In breve, il pla-cebo nella terapia IA deve includere solo l'inse-rimento dell'ago stesso, senza alcuna sostanza iniettata, poiché l'iniezione di soluzione salina promuove anche la diluizione e la rimozione delle citochine proinfiammatorie del liquido si-noviale. In altre parole, il trattamento placebo con soluzione salina cambia l'ambiente artico-lare e può produrre un sollievo per il paziente, anche se solo lieve e transitorio. L'uso di corti-sone come comparatore è stato impiegato anche negli studi sul ginocchio, da cui abbiamo appre-so che gli steroidi funzionano più velocemente dell'HA, ma la loro efficacia è di minore durata. Questo è il motivo per cui il periodo di follow-up deve essere più lungo al fine di evidenziare un effetto superiore dell'HA. Inoltre, dato che sia gli steroidi che gli HA hanno effetti clinici significativi, è necessaria una dimensione del campione di soggetti molto ampia, inversamen-te proporzionale alle differenze trovate tra i due prodotti comparati negli studi pilota, al fine di evidenziare differenze significative tra i gruppi in studio. In questa ottica ecco le ragioni per le quali lo studio di Qvistgaard1 non ha raggiunto

il livello di significatività statistica, nonostan-te documenti un buon effetto dell'HA. I motivi potrebbero essere: un basso dosaggio di HA, il periodo follow-up troppo breve e le dimensioni limitate del campione. Lo stesso può dirsi per lo studio svolto da Tikiz2, in quanto la dimen-sione del campione era troppo ridotta per essere in grado di evidenziare qualsiasi possibile dif-ferenza significativa tra i due prodotti utilizzati nella sperimentazione ovvero un HA, a basso e ad alto peso molecolare rispettivamente. In terzo luogo, la scelta della tecnica di imaging come strumento guida della procedura infiltrati-va gioca un ruolo molto importante. La tecnica di guida fluoroscopica, utilizzata nello studio di Richette, ha richiesto l'uso di 1 ml di soluzione di mezzo di contrasto radiografico, con ulterio-re diluizione di una quantità di HA che era già bassa sia in concentrazione che peso molecola-re. Ancora più importante, la radioscopia non consente l’eventuale individuazione di borsi-te dell'iliopsoas, presente nel 2,7% dei casi di coxartrosi sintomatica. In questo caso come conseguenza, l'iniezione di ulteriore volume di liquido nella cavità articolare, anche se è HA, piuttosto che migliorare i sintomi concorre ad aggravarli.

L’ESERCIzIo FISIConELL’ARtRoSI DELL’AnCA:Lo SpoRt FA SEMpRE BEnE?

L’artrosi non è una malattia tipica solo della terza età: colpisce spesso anche i giovani, e tra i maschi sono i più sportivi ad esserne colpiti. Secondo il Riap (Registro italiano artro-prote-si) sono oltre 90.000 le persone affette da artro-si che ricorrono all’intervento di protesi d’an-ca. Tra queste anche giovani, prevalentemente maschi quarantenni e sportivi. Sembra infatti che un’eccessiva e intensa attività sportiva prolungata possa costituire un fattore di rischio per una precoce usura della cartilagine ed una alterazione dell'osso sottocondrale. Pertanto è necessario svolgere una proporzionata attività fisica: le articolazioni, se sollecitate eccessiva-mente da un’intensa e ripetuta attività sportiva, vanno incontro a usura, soprattutto in presenza di malformazione dell’anca. L'obiettivo è evi-tare di danneggiare le articolazioni: dopo i 40 anni, calcio, calcetto, rugby, corsa, anche jog-ging e tennis se praticati con frequenza, sono gli sport che più di altri tendono a danneggiare le articolazioni perché richiedono movimenti ripetitivi e prolungati nel tempo. Nella corsa purtroppo vi sono sollecitazioni ripetute che in genere vengono mal tollerate. Sport con con-trasti e cambi di direzione repentini sono ov-viamente sconsigliati, non solo il calcio, ma

anche il basket e la pallavolo. Inoltre bisogna considerare che in queste attività sportive pochi chilogrammi in più determinato sollecitazioni a livello dell'anca decine di volte superiori.

Occorre scegliere lo sport giusto: gli sport più tollerati sono quelli a basso impatto sull'ar-ticolazione dell'anca; in particolare nuoto, bi-cicletta, golf, camminate anche in montagna, pilates e yoga sono gli sport che mantengono in salute le articolazioni; anche la cyclette e il tapis roulant possono essere agevolmente pra-ticati. Bici e cyclette sono consigliate solo se non provocano dolore durante e dopo l'attività fisica, meglio non utilizzare un sellino troppo basso. Anche la camminata ed il ballo sono concesse, sempre evitando attività intense e purché non provochino dolore importante du-rante e dopo l'attività. Nello svolgere attività fisiche come la camminata ed il ballo, il peso corporeo gioca un ruolo importante, pochi chi-logrammi in più determinano sollecitazioni decine di volte superiori all'anca. D'altra parte bisogna evitare la sedentarietà e l’inattività che alla lunga determinano l’irrigidimento dell’ar-ticolazione ed il conseguente dolore al movi-mento. In generale quando si sviluppa un'ar-trosi all'anca è consigliabile ridurre l'intensità e l'impegno fisico dello sport praticato. ovve-ro ridurre il tempo, la frequenza e l'intensità dell'attività fisica.

bib

liogr

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● Gli HA sono tutti uguali?

● Hymovis: la 4ª generazione tra i viscosupplementi

● La forza delle evidenze cliniche

Pro

ssim

amen

te

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1. Migliore A. et al.; Arch Orthop Trauma Surg 2011; 131: 1677-1685

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