Cardiopatia Ischemica

Cronica

Area Prevenzione Cardiovascolare

slides tematiche

per gentile concessione del Dott.

Paolo Silvestri SS Valutazione Funzionale CardioVascolare

Azienza Ospedaliera G. Rummo - Benevento

SCA: MORTALITÀ IN H NEL MONDO REALE

2,9%

5,0%

1,9%

0,1%0,0%

1,0%

2,0%

3,0%

4,0%

5,0%

6,0%

Totale STEMI/BBS NSTEMI Angina

instabile

Registro IN-ACS

OUTCOME

3,7

5,1

2,0

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

STEMI NSTE SCOMPENSO

%

332 UTIC (81 % UTIC italiane)

6.986 pazienti in 14 giorni

Età Media : 70 ± 13 anni

Età > 75 a : 40 %

Il paziente con SCA è un paziente ad

Elevato Rischio Cardiovascolare

per un secondo evento

SCA: EVENTI 30 GIORNI E UN ANNO Mortalità & IMA

6,4%8,0%

5,3%

13,7% 15,2%12,7%

Total STEMI/BBS NSTE-SCA Total STEMI/BBS NSTE-SCA

30 giorni 1 anno

Registro IN-ACS OUTCOME

Mortalità per IMA a 30 gg, 60 gg e 1 anno

SDO nazionali 2001-2008

30 giorni 60 giorni 1 anno

Deceduti durante il ricovero indice

Dimessi vivi e deceduti dopo il ricovero

4,0

5,6

10,1

7,6

0,9

5,3

10,5

5,04,2

3,1

0

2

4

6

8

10

12

45-54 55-64 65-74 75-84 85-94

Age

Pe

r 1

,00

0 P

ers

on

Ye

ars

Men Women

Incidenza di Angina Cronica Stabile

Framingham Heart Study: 1980 / 2002 - 2003

AHA, Heart Disease and Stroke Statistics, 2008 Update. NHLBI

Rosamond W, et al. Heart Disease and Stroke Statistics – 2008 Update. Circulation. 2008;117:e59.

Angina Cronica Stabile

ESC Guidelines Eur Heart J 2006

20.000 - 40.000

pazienti per milione

(2-4%)

Prevalenza in Europa

Impatto Assistenziale

• 10 milioni di adulti europei presenta angina cronica

• 53% dei pazienti con coronaropatia confermata mediante diagnosi angiografica

presenta all’esordio un’angina stabile

• 1 anno dopo la diagnosi, il 22% viene sottoposto ad intervento di rivascolarizzazione

con PCI

• 25% dei pazienti manifesta l’angina fino a 5 anni dopo PCI, con una terapia medica

ottimale

Time MPS to event (days) Zellweger JACC 2003

Long term outcome of pts with silent vs symptomatic ischemia 6

m after PCI and stenting

Cu

mu

lati

ve e

ven

t-fr

ee s

urv

ival

0.0

0.1

0.2

0.3

0.4

0.6

0.7

0.8

0.9

1.0

0.5

0 200 400 600 800 1000 1200 1400

Symptomatic

ischemia

Silent ischemia

No ischemia

ns

P= 0.006

Implicazioni prognostiche

della sintomatologia dell’angina

Mozaffarian D, et al. Am Heart J 2003;146:1015-22.

• Età

(> 65 anni )

• Funzione ventricolare sinistra

(scompenso cardiaco: FE <30%, classe NYHA)

• Ischemia Inducibile

(estensione della malattia coronarica)

• Instabilità elettrica

(tachiaritmie maligne)

• Comorbilità

(diabete mellito, insufficienza renale cronica)

Determinanti della prognosi post SCA

Rivascolarizzazione completa e mortalità

P=0.04

2,7

6,38,2

12,7

17,4

15,2

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

no CAD CAD <70% CAD >70%

complete

revasc

CAD>70%

incomplete

revasc

CAD>70%

medical

therapy

CAD>70%

no revasc

option

Mo

rta

lità

a 3

an

ni

(%)

Williams B et al. Catheter Cardiovasc Interv. 2010

493 pz. Consecutivi sottoposti a coronarografia

Circulation 2003;107:2900-2906

10627 pz dal 1991 al 1992 CSMC Los Angeles sottoposti a SPECT-MPS

FU: 1.9 ± 0.9 yr

> 10%

RIVASCOLARIZZAZIONE IN CORONAROPATIA STABILE

angina stabile o silente

Ischemia Residua e Mortalità

Circulation 2008;117:1283-1291

Riduzione dell’area ischemica

ed effetto su mortalità e reinfarto

(COURAGE nuclear-substudy)

Ischemia Residua e Mortalità

Stratificazione post SCA

RIVASCOLARIZZAZIONE

COMPLETA

RIVASCOLARIZZAZIONE

INCOMPLETA

Restenosi

Trombosi

Occlusione Graft

Progressione aterosclerosi

Incidenza eventi successivi

Interventi atti a prevenire

Follow up

ACS Revascularization

ISCHAEMIA

Restenosis Disease progression Incomplete

revascularization

Significato Clinico dell’Angina in Pazienti Sottoposti a PCI

Bassa Sensibilita’

Soltanto il 40% dei pazienti con restenosi

presenta angina. (1)

Bassa Specificita’

Soltanto il 60% dei pazienti con angina ha

evidenza angiografica di restenosi. (2)

(1) Zellweger MJ. J Am Coll Cardiol 2003

(2) Califf RM. J Am Coll Cardiol 1991

Stadiazione dell’Angina Pectoris secondo

Canadian Cardiovascular Society (CCS)

CLASSE DESCRIZIONE CLINICA

I Attività fisica ordinaria non causa angina. L’angina si presenta per

sforzi intensi, rapidi o prolungati

II

Lieve limitazione nell’attività ordinaria. Si ha angina camminando

velocemente o salendo le scale rapidamente; camminando in salita;

camminando o salendo le scale dopo i pasti; se ci si espone al freddo,

al vento o per delle emozioni; oppure ancora solo nelle prime ore dopo

il risveglio. Si ha angina camminando per oltre 300 m in piano o

salendo più di un piano di scale a passo normale e in condizioni

normali

III

Importante limitazione dell’attività fisica ordinaria. Si ha angina

camminando per 150-300 m in piano o salendo un piano di scale a

passo normale ed in condizioni normali

IV

Impossibilità di svolgere qualunque attività fisica in assenza di

dolore toracico. Si può avere angina a riposo

La limitata accuratezza del solo

criterio clinico richiede

il ricorso a test non invasivi

STRESS ECG STRESS IMAGING

Stress ECG – test funzionale

Cardiopatia ischemica

Sensibilità: 54%

Specificità: 70%

(1) Ital Heart J Suppl 2005

Parametri del test da sforzo (1)

Malattia monovasale

Sensibilità: 25%

Specificità: 70%

Malattia multivasale

Sensibilità: 81%

Specificità: 66%

VPP= 81%

VPN= 60%

VPP= 45%

VPN= 48%

VPP= 64%

VPN= 77%

Raccomandazioni per la coronarografia nell’angina

stabile Guidelines for the management of patients with cronic stable angina: a report of the ACC/AHA Task Force on Practice

Guidelines (JACC 2007, 50 (23)

Classe I

• Angina stabile invalidante (class III e

IV CCS) nonostante la terapia medica.

• Criteri di rischio elevato ai test non invasivi.

• Pazienti sopravvissuti a morte cardiaca improvvisa o con grave aritmia ventricolare.

• Segni e sintomi di scompenso cardiaco.

• Caratteristiche cliniche indicative di alta probabilità di grave malattia coronarica.

Classe IIa

• Disfunzione VS (FE<45%), angina

classe I e II CCS e criteri di rischio non elevato ai test non invasivi.

• Informazione prognostica inadeguata dopo test non invasivo.

Classe IIb

• Angina invalidante classe I e II CCS,

funzione VS conservata, criteri di rischio medio-bassi ai test non invasivi.

La limitata accuratezza del solo

criterio clinico richiede

il ricorso a test non invasivi

STRESS ECG STRESS IMAGING

Indicazione alla

rivascolarizzazione

nell’angina stabile

e ischemia silente

Vantaggi della Metodica SPECT dopo PCI

• Performance Diagnostica migliore dello Stress

ECG: maggiore sensibilità e specificita’. (1)

• Consente una valutazione della sede ed

estensione dell’ischemia. (2)

• E’ in grado di stratificare la prognosi. (3)

(1) Dori G. J Intern Med 2003

(2) O’Keefe JH. Am J Cardiol 1995

(3) Acampa W. Am J Cardiol 2003

Significato Prognostico della SPECT dopo PCI

Cottin Y. Am Heart J 2001

Kim C. Am Heart J 2010

Sensibilità e Specificità dell’ Ecocardiografia e della

SPECT con Stress Farmacologico dopo PCI:

Metanalisi

Quale Tipo di Imaging Preferire?

La SPECT andrebbe preferita:

ECO-STRESS SPECT =

• Presenza di BBsx (1)

• Assenza di ritmo sinusale (2)

• Pregresso IMA con anomalie della cinesi a riposo (3)

L’ ECO-STRESS andrebbe preferito:

• Presenza di Ipertrofia ventricolare sinistra (2)

• Pazienti sintomatici (4) (1) Geleijnse ML. Eur Heart J 2000

(2) O’Keefe JH. Am J Cardiol 1993

(3) Nishioka T. Am J Cardiol 2002

(4) Guidelines 2008

Fractional Flow Reserve nella SCAD

L’FFR è indicata nell’identificare

le lesioni coronariche

emodinamicamente significative quando

lo STRESS IMAGING è controindicato

Raccomandazione

Classe I Evidenza A

2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease

Fractional Flow Reserve versus Angiography for

Multivessel Evaluation (FAME Study)

1005 pazienti con coronaropatia multivasale stabile con

indicazione a PCI (stenosi ≥50% in almeno 2 coronarie)

Am Heart J 2007;154:632– 6

Randomizzazione

PCI + DES su base angiografica PCI + DES se

FFR ≤ 0.80

End-Point primario (1 anno): morte + infarto +

rivascolarizzazione

End-Point secondario (2 anni): morte, infarto del miocardio,

rivascolarizzazione, MACE e stato funzionale

FAME Study: Risultati

N Engl J Med 2009;360:213-24

FAME Study: End Point Secondario

(morte + infarto + rivascolarizzazione)

Morte/Infarto ridotti in maniera significativa dal 12.9% all’8.4% (p=0.02)

JACC 2010;56:177-84

P = 0.08

Mortalità Annuale con sola Terapia Medica

Marck DB et al. Circulation 1994

3,357 pz. In terapia medica stratificati per estensione angiografica

dell’ateroscleroci

Cardiopatia Ischemica Cronica

I nuovi farmaci anti-ischemici:

come orientarsi nella scelta in

epoca di rivascolarizzazione

estensiva

Fattori predittivi

indipendenti

per una precoce

rivascolarizzazione

Daly CA, et al. Eur Heart J 2005;26:1011-22.

Trend nelle

procedure di

rivascolarizzazione

Allender S, Peto V, Scarborough P et al.

Coronary heart disease statistics: 2008.

Available from URL: http://www.heartstats.org

Strategie terapeutiche

Terapia iniziale

Persistente/Ricorrente

ischemia

Terapia farmacologica

antianginosa

(titolazione/aggiunta di agenti

antianginosi)

Ripetere rivascolarizzazione

(se possibile)

Terapia farmacologica PCI CABG

Adapted from Gibbons RJ, et al. ACC/AHA 2002 Guideline Update for the Management of Patients with Chronic Stable Angina.

Pharmacological treatments in SCAD patients

2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease

Pharmacological treatments in SCAD patients

2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease

Stable CAD:

PCI vs Conservative Medical Management

COURAGE

HR 1.05*

(0.87-1.27)

P = 0.62

Mortalità da tutte le cause, IMA

* Unadjusted

PCI + OMT

Survival

free of

primary

outcome

0 2 4 7 0

0.5

0.6

0.7

0.8

1.0

0.9

Years 6 5 3 1

Optimal Medical Therapy (OMT)

Boden WE et al. N Engl J Med. 2007;356:1503-16.

endpoint primario

ospedalizzazioni

per ACS

Nei Pazienti con Coronaropatia

stabile, PCI aggiunta alla terapia

terapia medica ottimale non

riduce il rischio di morte, infarto

del miocardio o altri eventi cardio-

vascolari maggiori quando

confrontata alla terapia medica

ottimale da sola

I sintomi dell’angina persistono in molti pazienti

nonostante la rivascolarizzazione

Serruys PW, et al. N Engl J Med. 2001;344:1117-1124.

dopo 12 mesi dalla rivascolarizzazione per angina (n=1.205)

100%

PCI group CABG group

Pre

vale

nce (

% o

f p

ati

en

ts)

21%*

79%* 81%*

11%

59% 62%

0%

20%

40%

60%

80%

Continued

angina

Continued

antianginal

medication

Continued angina

and/or antianginal

medication *p < 0.001

I pazienti con angina cronica

hanno una ridotta qualità di vita

a causa dei loro sintomi, delle

limitazioni relative all’ attività

fisica e dello stato d’ansia

WHOQOL group. Social Science and Medicine 1995;41:1409

I nuovi farmaci anti-ischemici:

come orientarsi nella scelta in epoca di

rivascolarizzazione estensiva

IVABRADINA

Il Batticuore abbrevia la Vita

Una Frequenza Cardiaca elevata è predittore

di mortalità in pazienti coronaropatici

Il registro “Coronary Artery Surgery Study” (CASS); 24 913 CAD pazienti; 14.1 anni di follow-up

Diaz A, et al. Eur Heart J. 2005;26:867-874.

Anni dopo l’arruolamento

Curve di sopravvivenza aggiustate

per la mortalità totale

So

pra

vviv

en

za

P<0.0001

0 5 10 15 20

0.5

0.6

0.7

0.8

0.9

1.0

P<0.0001

0 5 10 15 20

0.5

0.6

0.7

0.8

0.9

1.0

Curve di sopravvivenza aggiustate

per la mortalità cardiovascolare

Che cosa è IVABRADINA?

“BEYOND HR REDUCTION” IVA vs b-B

ivabradina aumenta di 3 volte la capacità di esercizio in

pazienti già trattati con BB

Variazione della durata dell’esercizio totale

a « valle » dell’attività del farmaco

0

5

10

15

20

25

30

Atenololo + Ivabradina

(n=441)

Atenololo + Placebo

(n=434)

Se

co

nd

i

P<0.001

European Heart Journal 2008;Vol.29(Abstract Supplement):386

x 3

Years

P=0.0066

Hazard ratio = 1.46 (1.11 – 1.91)

0 0.5 1 1.5 2

0

Heart rate <70 bpm

Heart rate ≥70 bpm

8

% w

ith

ho

sp

ita

liza

tio

n f

or

fa

tal a

nd

no

nfa

tal M

I

0

4

6

2

Heart rate above 70 bpm increases

risk of myocardial infarction by 46%

Fox K et al. Lancet. 2008;372:817-821.

BEAUTIFUL international, multicenter, double-bind, placebo-controlled 2-arm

trialal with ivabradine, includes 10.917 patients with SCAD and left ventricular

dysfunction receiving optimal guidelines-based therapy.

Ivabradine reduces primary end point in angina patients

n=1507

P=0.05

Years

0

5

10

15

20

0 0.5 1 1.5 2

Cu

mu

lati

ve

in

cid

en

ce

f

or

PE

P*

(%

)

-24% Placebo

Ivabradine

Primary end point (PEP):

CV death + hospitalization for HF or MI

Fox K, Ford I, et al; BEAUTIFUL Investigators. Effect of ivabradine on cardiovascular outcomes in patients with stable coronary artery diseaseand left-ventricular systolic dysfunction with limiting angina: a subgroup analysis of the randomized, controlled BEAUTIFUL trial. Eur heart Jour 2009; 30:2337-45

Effetto di IVABRADINA sull’ospedalizzazione

per infarto fatale e non (FC ≥ 70 bpm)

% di ospedalizzazione per infarto fatale e non

Placebo

IVABRADINA

P = 0.001

Hazard ratio = 0.64 (0.49 – 0.84)

Anni 0.5 1 1.5 2 0

0

8

0

4

6

2

-36%

Fox K et al. Lancet Online August 31, 2008.

Ivabradine reduces myocardial infarction in patients with angina

All patients with angina Patients with angina and

heart rate >70 bpm

Placebo

Ivabradine

Hospitalization for fatal and nonfatal MI

HR (95% CI), 0.58 (0.37–0.92); P=0.021

Years

0

5

10

15

0 0.5 1 1.5 2

Event ra

te (

%)

42%

Placebo

Ivabradine

Hospitalization for fatal and nonfatal MI

HR (95% CI), 0.27 (0.11–0.66); P=0.002

Years

0

5

10

15

0 0.5 1 1.5 2

Event ra

te (

%)

73%

Fox K, Ford I, et al; BEAUTIFUL Investigators. Effect of ivabradine on cardiovascular outcomes in patients with stable coronary artery diseaseand left-ventricular

systolic dysfunction with limiting angina: a subgroup analysis of the randomized, controlled BEAUTIFUL trial. Eur heart Jour 2009; 30:2337-45

New results in

angina patients

Un nuovo approccio al trattamento

dell’Angina Cronica Stabile:

La corrente tardiva del sodio

RANOLAZINA

Ranolazina

Ranolazine: clinical efficacy trials

Pivotal Studies in Stable Angina

MARISA: Monotherapy Assessment of Ranolazine

in Stable Angina

CARISA: Combination Assessment of Ranolazine in Stable Angina

ERICA: Efficacy of Ranolazine In Chronic Angina

Clinical Study in ACS

MERLIN TIMI 36 : Metabolic Efficiency with

Ranolazine for Less Ischemia in Non ST-

elevation acute coronary syndromes

MERLIN : study objectives

MERLIN-TIMI 36

Three major aims

Acute coronary syndrome

major CV events?

Chronic secondary prevention

major CVE? ischaemia?

1) ACUTE EFFICACY 2) CHRONIC EFFICACY

Morrow D, et al. JAMA 2007;297:1775-83.

3) SAFETY

Ranolazina aggiunta al trattamento di pazienti con

angina non controllata

Studio PHELPS

Ph

elp

s. C

lin T

her

20

12

; 4:1

39

5-1

40

7

SCAD: Take Home Message

• Il Follow UP del paziente sottoposto a PCI non

puo’prescindere dalla valutazione del suo

Rischio Globale Integrato: caratteristiche

cliniche del paziente, sede e tipo di stenosi

trattata e risultati della procedura di

rivascolarizzazione (tailored post PCI follow-up)

• La bassa sensibilità e specificità dello Stress

ECG rende lo Stress Imaging la metodica di

scelta nella valutazione dei pazienti sottoposti a

PCI

• Appropriatezza della rivascolarizzazione

• OMT (Utilizzo dei nuovi farmaci anti-ischemici)

Ivabradina:

• riduce mortalità e rivascolarizzazione nella SCAD

(BEAUTIFUL trial)

Ranolazina:

• migliora la tolleranza all’esercizio fisico (MARISA trial)

• migliora i sintomi (CARISA e MERLIN trials)

• migliora i sintomi nei soggetti diabetici (TERISA trial)

SCAD: Take Home Message

DOPO PCI: FOLLOW UP CLINICO

1 MESE 6 MESI 1 ANNO

Valutare:

• Sintomi

• ECG

• Ecocardiogramma

• Fattori di rischio

• Esami di Laboratorio “mirati”

Aspetti Problematici nel Singolo Caso

Quando un Follow UP Angiografico Sistematico?

• Nell’ ambito di protocollo clinici in cui l’end-point sia la Restenosi

• In pazienti sottoposti a PCI ad alto rischio:

Stenting del Tronco Comune, Stenting del Last Remain Vessel

• In pazienti sottoposti a PCI complessa:

DES multipli in cui i risultati a lungo termine non sono ben conosciuti.