TipoAppunto: Altro

Argomento: Chirurgia

Anno: 2001

nomedocente: libro:Colombo

commento: Riassunti,utili da leggere prima dell'esame

nome: Massariello Domenico

facolta: Foggia,università degli studi di Foggia

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INFARTO INTESTINALE

Interessa particolarmente il tenue e se non regredisce evolve in gangrena

intestinale. È un’emergenza chirurgica, più frequente nel maschio,

specialmente sopra i 50 anni.

EZIOPATOGENESI

L’infarto è dato da un’interruzione del circolo che può essere dovuta ad

un’ostruzione del circolo arterioso o di quello venoso, oppure ad una non

ostruzione. Dopo l’ostruzione si instaura un’ischemia, l’intestino è

particolarmente sensibile, dopo alcuni minuti dall’interruzione del circolo

compaiono danni rilevanti all’epitelio, che si estendono a tutta la mucosa,

successivamente si instaura una contrattura muscolare. L’ischemia

comportala liberazione di sostanze vasoattive, che causano edema con

perdita cospicua di plasma all’interno dell’intestino, con attivazione della

flora batterica, particolarmente quella anaerobica; si verifica così uno shock

arterioso, successivamente shock settico, prima che l’ansa intestinale si

perfori.

Ostruzione arteriosa: è la più frequente ed è causata da un trombo o da un

embolo aterosclerotico, raramente da compressione.

Ostruzione venosa: è di tipo trombotico ( tromboflebitica, ipercoagulabilità,

contraccettivi orali).

Ischemia non ostruttiva: è dovuta ad un’insufficienza circolatoria da

cardiopatie gravi come l’infarto del miocardio recente, aritmie, insufficienza

cardiaca o insufficienza del circolo periferico (shock di varia natura).

La frequenza delle tre eventualità è rispettivamente del 55,6%, 22,2%,

22,2%. I soggetti a rischio sono i pazienti portatori di patologie che possono

dare un infarto dell’intestino. Sono soggetti ad ostruzione arteriosa i

fibrillanti (fibrillazione striale) o con infarto del miocardio; sono soggetti a

trombosi venose i peritonitici, gli ipotesi portali, soggetti con sindrome di

ipercoagulabilità. Sono, invece, soggetti a infarti non ostruttivi i gravi

ipotesi, particolarmente quelli con shock. Questo spiega perché sono soggetti

a rischio dio infarto intestinale i soggetti anziani e quelli ricoverati nei

reparti di cura intensiva e nelle unità coronariche.

INFARTO DELL’ARTERIA MESENTERICA SUPERIORE

Se l’ostruzione si verifica a livello dell’ostio dell’arteria mesenterica

superiore (18%), si ha un infarto di tutto il tenue e del colon di destra; se

l’ostruzione avviene sotto l’ostio della colica media (55%) si ha un risparmio

delle prime anse digiunali e l’infarto interessa il resto del tenue, il cieco un

tratto del colon ascendente; se l’ostruzione avviene a livello dell’emergenza

dell’ileo-colica (16%), l’infarto interessa il tenue distale e il cieco; se

l’ostruzione avviene a valle dell’ileo-colica (11%), l’infarto si limita ad

elementi isolati del tenue.

ANATOMIA PATOLOGICA

Il segmento interessato dall’infarto appare infarcito microscopicamente; ha

limiti netti, istologicamente la lesione si estende per qualche tratto a monte o

a valle. Il segmento appare rosso cianotico, la parete ispessita, edematosa e

lucente finché non vi è necrosi. In qualche caso si ricopre di fibrina ed è

friabile. Nel peritoneo è presente liquido emorragico purulento; il meso è

ispessito a causa dell’edema e sono presenti si di esso placche emorragiche e

i linfonodi sono tumefatti. Il contenuto intestinale è abbondante, semi-

liquido, più o meno interamente emorragico.

SINTOMATOLOGIA

La sintomatologia dipende dal tipo di ostruzione.

Ostruzione arteriosa: il soggetto è colto da improvviso dolore, di tipo colico,

all’epigastrio o al mesogastrio, associato al vomito e a volte a diarrea

ematica. L’esame obiettivo dell’addome in questa fase è negativo, non

compare né contrattura di difesa, né distensione dell’addome.

All’auscultazione si odono borborigmi intestinali, la radiografia è negativa.

Dopo questa fase, che dura circa 2 o 3 ore, si passa ad una fase che dura

10-12 ore di relativa calma. In questa fase in cui il dolore è attenuato, la

lesione intestinale evolve, si ha distensione delle anse digiunali e la presenza

di strie gassose per l’impianto di germi gassosi. In laboratorio si rilevano

iperazotemia, ipercreatinemia, aumento della potassemia e della

fosfatasemia e leucocitosi. A questo stadio segue quello finale, in cui si ha

perforazione dell’intestino, peritonite e stato di shock tossico-infettivo che

porta ad exitus il soggetto.

Ostruzione venosa e non ostruttiva: l’ischemia si instaura lentamente e il

quadro clinico solo dopo 1-3 giorni si manifesta completamente.

DIAGNOSI

La diagnosi è difficile, specialmente nei soggetti che sono ricoverati in unità

intensiva. Un certo aiuto è fornito dai soggetti che in stato relativo benessere

vengono ricoverati per un addome acuto. Gli esami di laboratorio e quelli

radiografici non danno molte informazioni; è un aiuto prezioso l’anamnesi

che può fornirci un sospetto diagnostico specialmente nei soggetti anziani

con fibrillazione atriale che induce a sospettare un’embolia, deficit

circolatorio in altre sedi, ateriosclerosi; lo stesso vale per soggetti sofferenti

di angina abdominis dovuta ad un’insufficienza del circolo celiaco

mesenterico.

Un’indagine risolutiva e affidabile è l’arteriografia selettiva dell’arteria

mesenterica superiore, che consente di definire il tipo di ostruzione, se

artero-venoso o non ostruttivo. Si può eseguire un’eco-doppler che, se

positivo per un’alterazione del flusso nei peduncoli vascolari, fornisce

indicazione per l’arteriografia. La prognosi dell’infarto intestinale si aggrava

con il passare del tempo dalla diagnosi.

Solo la diagnosi precoce può, con un intervento d’urgenza, migliorare la

prognosi. Un soggetto con infarto intestinale è in una situazione

d’emergenza e se l’infarto ha già dato la necrosi e lo shock, la metà dei

soggetti non è più operabile, l’altra metà ha una mortalità operatoria

superiore all’80% sia nell’infarto arterioso che venoso.

TERAPIA

Nell’ostruzione arteriosa entro 12 ore si può attuare un intervento di

vascolarizzazione con embolectomia con catetere di Fogarty, dopo 12 ore la

rivascolarizzazione deve essere accompagnata da una resezione dell’ansa

che ha già i segni della necrosi, anche per evitare la sindrome da

rivascolarizzazione. Nelle ischemie da trombosi venosa si pratica una terapia

medica con anticoagulanti e fibrinolitici ad azione locale, ed una resezione

dell’intestino. Nell’ischemia non ostruttiva si deve risolvere l’insufficienza

circolatoria con farmaci e attenuare il vasospasmo periferico con la

papaverina (con il catetere da angiografia) e la trombosi con anticoagulanti;

successivamente si pratica la resezione intestinale. Si cerca di evitare

l’exeresi massiva per scongiurare un grave malassorbimento intestinale. Si

può intervenire in due tempi praticando delle stomie cutanee e verificando in

un secondo tempo come l’ileo terminale o il colon destro possano essere

riammessi nel circolo intestinale.

BIBLIOGRAFIA

L. Okolicsanyi, A. Pernacchia, Malattie dell’apparato gastrointestinale,

Mc.Graw-Hill, 1998

C. Colombo, A.E. Paletto, Trattato di chirurgia, Minerva Medica, 1999

LO STUDENTE

Domenico Massariello

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