APPROCCIO DIETETICO NEL PAZIENTE DIABETICO ANZIANO

Dr.ssa Achiropita CurtiGeriatra-Internista-NutrizionistaDr.ssa Martina BonofiglioNutrizionista Clinica - Biologa

Specialista in Patologia ClinicaA.O Cosenza

“Invecchiare è un privilegio e una meta della società. E’ anche una sfida, che ha un impatto su tutti gli aspetti della società del XXI secolo.”

Organizzazione Mondiale della Sanità 2012

MALATTIE CRONICHE E INVECCHIAMENTO

PREVALENZA DEL DIABETE

Osservatorio ARNO 2015

COMORBIDITA’ DIABETE

MALNUTRIZIONEsarcopenia

ADI2016

CAUSE DI MALNUTRIZIONE ANZIANOPERDITE NUTRIENTI

Patologie ENDOCRINE

MALATTIE ASSOCIATE:DiabeteIRCNeuropatie, etc…

MORBILITA’ E MORTALITA’

TOSSICITA’ FARMACI

ALTERAZIONI METABOLICHE

DIMINUITO APPORTO ALIMENTI

CLASSIFICAZIONE MALNUTRIZIONE ANZIANO PATOLOGIA DA DIFETTOGlobale• ridotto apporto nutrizionale• aumento del dispendio energetico• perdita di nutrientiSelettivo• da deficit di vitamine• da deficit di sali minerali• da deficit di oligoelementi• da altre carenze nutrizionali PATOLOGIA DA ECCESSOGlobale (obesità)• energia eccessivaSelettivo• abnorme assunzione di vitamine e minerali

Perché il paziente anziano diabetico è a maggior rischio di malnutrizione?

MODIFICHE METABOLICHE ANZIANO1. TESSUTO ADIPOSO AUMENTA 35%2. RIDUZIONE DELLA MASSA MUSCOLARE 15%3. RIDUZIONE VOLUME PLASMATICO 8%4. RIDUZIONE ACQUA TOTALE 17%5. AUMENTO DELL’ACQUA EXTRACELLULARE 40%

CONSEGUENZE CLINICHE ANZIANO DIABETICO MALNUTRITO

• Aumento infezioni• Ritardo cicatrizzazione ferite • Complicanze cardiache• Complicanze renali• Complicanze gastrointestinali• Complicanze metaboliche• Morte

INTERVENTO DIETETICO NEL PAZIENTE ANZIANO DIABETICO

1. AZIONE ANTIINFIAMMATORIA2. AZIONE ANTIOSSIDANTE3. FAVORIRE L’IDRATAZIONE4. CONTRASTARE LE PERDITE

PROTEICHE5. EVITARE CALI IPOGLICEMICI6. EVITARE LE DISLIPIDEMIE7. EVITARE PERDITE NUTRIENTI8. EVITARE STATI CARENZIALI9. MIGLIORARE MICROBIOTA

INTESTINALE10.DIETA PALATABILE

LE 10 REGOLE

CALCOLO FABBISOGNO CALORICOCalorimetria indiretta

Mifflin-St Jeor:

Per le donne: RMR = 9.99 x peso (Kg) + 6.25 x altezza (cm) - 4.92 x età (anni) – 161Per gli uomini: RMR = 9.99 x peso (Kg) + 6.25 x altezza (cm) - 4.92 x età (anni) + 5

Procedure di calcolo del consumo energetico a riposo

CALCOLO DEL FABBISOGNO CALORICO TOTALE

CONSUMO CALORICO = 50-70% del CONSUMO CALORICO TOTALE

Per calcolare approssimativamente il consumo totale + il 30% per le persone anziane sedentarie

Nei pazienti anziani allettati il fabbisogno calorico totale può essere calcolato sulla base del fabbisogno a riposo+ 10% per la digestione dei nutrienti somministrati per via enterale

o parenterale + 12.5% per ogni grado di temperatura superiore a 37°C

Weijs PJ. Validity of predictive equations for resting energy expenditure in US and Dutch overweight and obese class I and II adults aged 18-65 y. Am J Clin Nutr. 2018

Oct; 88 (4): 959-70.

E nell’anziano diabetico in sovrappeso o obeso?

Se il peso corporeo è costante nei mesi precedenti ed è possibileavere una indagine alimentare affidabile

moderata riduzione dell’apporto calorico abituale (300500 kcal/die) = calo ponderale (0,45 0,90 kg/settimana).

Se non si ha una valutazione accurata dell’apporto alimentareabituale ci si può programmare il piano nutrizionale avendo comeobiettivo un apporto calorico di 300-500 kcal/die inferiore alfabbisogno energetico totale calcolato.

Weijs PJ. Validity of predictive equations for resting energy expenditure in US and Dutch overweight and obese class I and II adults aged 18-65 y. Am J Clin Nutr. 2018

Oct; 88 (4): 959-70.

RICHIESTE NUTRIZIONALI• Carboidrati il 45 -55% delle calorie complessive • Lipidi il 20 -30% delle calorie • Proteine il 10 -35% delle calorie • Liquidi 25-30ml/kg/die o 1ml per kcal

LARN 2014

CARBOIDRATI

La quantità di carboidrati può variare nell’intervallo tra il 45-55% dell’energia totale, ma non deve mai essere inferiore a 100-130 g/die.

La quota di CHO del 55% dell’energia totale può essere consigliata se deriva da alimenti ricchi in fibre idrosolubili (frutta, vegetali, legumi) e/o alimenti a basso indice glicemico.

L’apporto di carboidrati dovrebbe essere sempre ridotto al 45% in pazienti con controllo glicemico non ottimale e/o ipertrigliceridemici.

American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes Diabetes Care 2016

Indice Glicemico e Carico glicemicoGL = INDICE GLICEMICO DI UN ALIMENTO X QUANTITÀ IN GRAMMI DICARBOIDRATI contenuti nella quantità consumata dell’alimento/100Esempio: • 50 g di carboidrati come pane (IG: 75) -50 x 75/100 = Carico Glicemico: 37• 50 g di carboidrati come spaghetti (IG: 49) - 50 x 49/100 = Carico Glicemico: 24

Per abbassare l'IG dei prodotti amilacei è bene non cuocerli troppo in quanto il trattamentotermico aumenta l'IG a causa della modificazione dell’amido che rende l'amilosio“resistente” orientando i processi digestivi alla sola amilopectina, che è la componentedell'amido più facilmente scomponibile in monomeri di glucosio per il torrente ematico.

American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes Diabetes Care 2016

LIPIDIL’apporto calorico deve essere < 35% dell’apporto calorico totale giornaliero.

L’apporto di colesterolo <300 mg/die e ridotto ulteriormente <200 mg/die se i livelli plasmatici sono elevati

L’apporto di grassi saturi deve essere < 10% /die e <8%/die se sono elevati i valori di LDL.

American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes Diabetes Care 2016

PROTEINE L’apporto proteico nell’anziano diabetico senza nefropatia deve essere di 1,0 g/kg, 1,2 gr/die

Nel paziente anziano nefropatico è indicato un introito proteico non superiore a 0.8 g/kg/ die e tale apporto potrà variare in base al grado di insufficienza renale cronica ( valore di VFG ml/min e microalbuminuria).

American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes Diabetes Care 2016

FIBRAL’apporto di fibra solubile deve essere > 40 g/die (o > 20 g/1000 kcal/die).

In caso di scarsa tolleranza all’assunzione di simili quantità di fibra, l’apporto di fibra deve essere > 14 g/1000 kcal.

L’ elevato consumo di fibre (intorno ai 50 g/die) riduce glicemia, insulinemia e lipemia in soggetti con diabete tipo 2.

American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes Diabetes Care 2016

SODIO

L’apporto di sodio nei soggetti ipertesi anziani e diabetici dovrebbe essere < 6 g/die.

Fino a 1500 - 1600 mg/die in paziente ipertesi o con malattia renale.

La restrizione dell’apportoalimentare di sodio (iodato) inducenei soggetti con diabete una riduzione dellapressione arteriosa simile a quella che siottiene con terapia farmacologica (PAS - 7mmHg, PAD - 3 mmHg).

American Dietetic Association(ADA). Chicago (IL): American Dietetic Association (ADA); 2014.

VITAMINE E OLIGOELEMENTIE’ consigliata la supplementazione con vitamine del gruppo B, vitamina D e calcio.

Diversi studi hanno indagato anche il ruolo dello zinco, vanadio, cromo, magnesio e selenio nella secrezione insulinica e nel metabolismo, suggerendone un ruolo positivo nel migliorare l’andamento della glicemia.

Nutritional supplementation for type 2 diabetes: a systematic review. Centre for Reviewsand Dissemination in Database of Abstracts of Reviews of Effects 2011

ACQUA

1 L – 1,5 L/die ;

L'acqua presente nell'organismo umano diminuisce gradualmente con l'avanzare dell'età.

LARN 2014

NUOVE TERAPIE DIETETICO-NUTRIZIONALI

Diete a ridotto contenuto di carboidrati

Proteine

Frutta

Alcuni Ortaggi

Frutta secca

Verdure a foglia

TRATTAMENTO DIETETICO NUTRIZIONALE DEVE MIRARE A:

1. Modificare lo stile di vita 2. Perdere peso nei soggetti sovrappeso o obesi (7%)3. Svolgere una attività fisica costante (almeno 150 minuti/settimana)4. Migliorare l’andamento della glicemia5. Ridurre le perdite di massa muscolare6. Evitare l’insorgenza di stati carenziali

In assenza di Nefropatia e con una glicemia ben controllata è possibile avviare protocolli dietetici con un apporto di zuccheri ridotto (LCD-VLCD). NB: SOSPENDERE QUANDO POSSIBILE IL TRATTAMENTO CON IPOGLICEMIZZANTI ORALI !!

Nordmann AJ, Nordmann A, Briel M, et al. Arch Intern Med 2016;

OxidativeStress

CellularDysfunction

AGE Formation

CellDamage

HexosaminePathway

ROS

ROS

Peripheral & Autonomic Neuropathy

Nephropathy

Retinopathy

Vascular Damage

Different complications (eye, kidney, nerve, blood vessels) arise from limited number of triggers perturbing a limited number of metabolic pathway(s)

Colette & Monnier. Horm Metab Res 2007:39:683-6 How does glycemic variability contribute to complications? (Adapted from Brownlee M Nature 2001;414:813-20)

29

Glucose

Specialità Alimentari a RIDOTTO apporto di CHO per il trattamento e la prevenzione di:

OBESITA’ E SOVRAPPESO SINDROME METABOLICA DISTURBI METABOLICI

SARCOPENIA DIABETE

SHIFT METABOLICOATTIVAZIONE

METABOLISMO LIPIDICO

RIDURRE INDICE CARICO GLICEMICO

Rel

ativ

e R

isk

of D

iabe

tes

Glycemic IndexCereal Fiber intake

Scegliere alimenti con un Indice Glicemico <15;

Avere un carico glicemico <10 e si calcola : C.G. = I.G. x Q / 100

Lindstrom J., Pirjollanne-Parikka, Peltonen M et al. Lancet 368: 1673-1679, 2014.

Aumentare il consumo di FIBRE1. Regolarizzare il transito intestinale migliorando

la contrattilità intestinale.

2. Ridurre l’aumento della glicemia post prandiale

con effetto ipoglicemizzante.

3. Migliorare la flora batterica intestinale e il

sistema immunitario con effetto prebiotico.

4. Aumentare la produzione di Acidi Grassi a

Catena Corta (SCFA) direttamente assorbiti

dall’intestino.

5. Incrementare la produzione dell’ormone.

6. Colecistochinina (CKK), che regola la

sensazione di appetito.

7. Controllare la stipsi idiopatica cronica.

β-GLUCANIRicudono la formazione di Advanced glycation end-product (AGEs)

AGEs blood levels at time 0 and after 30 days of pasta

intake

Before After P *

Gender (Females/Males)

20/20 20/20

BMI (kg/m2) 28.6 ± 2.1 28.5 ± 1.5 0.2Glucose (mg/dl) 92 ± 10 91 ± 9 0.3

Cholesterol (mg/dl)

212 ± 32 204 ± 33 0.4

HDL-cholesterol (mg/dl)

56 ± 13 56 ± 11 0.8

LDL-cholesterol (mg/dl)

139 ± 39 127 ± 45 0.03

Triglycerides (mg/dl)

116 ± 69 120 ± 65 0.1

IL-8 (pg/ml) 41.4 ± 59.3 45.1 ± 103.8 0.81IL-10 (pg/ml) 2.3 ± 2.4 1.6 ± 1.7 0.6

IL-6 (pg/ml) 6.3 ± 3.0 7.2 ± 1.7 0.02

Blood measurements before and 30 days after regular consumptionof pasta added with β-glucans

Barera A. et al Immun Ageing 2016;

β-glucani sono utili:

Nella sindrome metabolica grazie all’aumento della secrezione di CKK e di PYY ;

Nella diminuzione della concentrazione di GRELINA; Aumentano senso di SAZIETÀ; Riducono i TRIGLICERIDI; Incrementano il Colesterolo HDL.

EFSA CONSIGLIA DI ASSUMERE 3 GR/DIE PER OTTENERE L’EFFETTO IPOCOLESTEROLEMIZZANTE

EFSA 2017

Incrementare l’assunzione di Ω3

Prevengono lo sviluppo di placche aterosclerotiche (IMA-ICTUS) Riducono Colesterolo LDL Riducono le complicanze da Diabete Migliorano funzionamento Cervello e del Sistema Nervoso Prevengono e contrastano la depressione ( donne post-gravidanza)

Ω3

Dosi raccomandate:250-500 mg / die di omega-3 “a lunga catena”

(EPA e DHA).

Lindstrom J., Pirjollanne-Parikka, Peltonen M et al. Lancet 368: 1673-1679, 2014.

AUMENTARE APPORTO DI AMINOACIDI ESSENZIALI

LEUCINA (BCAA)

“utilizzata” a livello epatico, tessuto muscolare

Dopo l’ingestione di una FONTE DI LEUCINA:

1. Circa il 60% metabolizzato ;2. Circa il 5% convertito il HMB (acido 3-idrossi-3-metilbutirrico);3. Circa 40% convertito in Acetyl-CoA utilizzato per la sintesi di altri

composti .

Kohlmeier M (2015). “Leucine”

LEUCINA ATTIVAZIONE DELL’MTOR:Proteina-chinasi che fosforila serina e treonina, in grado di regolare la crescita, la proliferazione, la motilità e la sopravvivenza delle cellule, la sintesi proteica e la trascrizione (Gibbons JJ et al2009).

RIDUZIONE DEL CATABOLISMO MUSCOLARE: Riduce la degradazione/catabolismo muscolare incrementando la sintesi proteica a livello del muscolo scheletrico (Cambaret L et al J Physiology 2005).

PREVIENE L’INSORGENZA SARCOPENIA

INCREMENTARE L’ASSUNZIONE DI AC. GRASSI ESSENZIALI

L’Olio Extravergine di OlivaCOMPOSIZIONE:• 70-75% Ac. Oleico (monoinsaturo);• 15-20% Ac. Linoleico ( diinsaturo) ;• % Frazione non lipidica ad attività antiossidante ( Fenoli, Tocoferoli, Caroteni).

ATTIVITÀ

ANTIOSSIDANTE

ATTIVITÀ

ANTITROMBOTICA

ATTIVITÀ

ANTINFIAMMATORIA

ATTIVITA

NEUROPROTETTIVA

Heine RJ, Mulder C, et al Am J Clin Nutr 2014;

NUOVE STRATEGIE DIETETICHE

Utilizzo di ALIMENTI FUNZIONALI • A basso contenuto glicemico• Ricchi di aa essenziali• Omega 3• β-glucani• Ac grassi essenziali• Alto grado di palatabilità

GRAZIE.