Approccio clinico al dolore in Reumatologia. Approccio clinico al paziente che lamenta dolore...
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Approccio clinico al dolore Approccio clinico al dolore in Reumatologiain Reumatologia
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Approccio clinico al paziente che lamenta dolore riferito all’apparato locomotore
A. Diagnosi di “origine” del dolore
B. Comprensione del meccanismo fisiopatologico
che sottende il dolore
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Origine del dolore riferito all’apparato locomotore
ScheletroMuscoli e fasceSistema nervosoTendini e borse sinovialiArticolazioni
Dolore viscerale riferito
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Dolore “meccanico” malattie degenerative
• Prevalentemente diurno
• Aggravato dal carico
• Migliorato dal riposo
• Rigidità mattutina (“stiffness”) di breve durata
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Dolore “flogistico” malattie infiammatorie
• Prevalentemente notturno
• Non alleviato dal riposo
• Si accompagna a rigidità mattutina (“stiffness”) prolungata (> 30’)
• Segni tipici della flogosi
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Parametri clinici di valutazione del dolore riferito all’apparato locomotore
Carattere Sede Cadenza Possibilità di elicitazione Obbiettività d’accompagnamento
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Carattere Intenso, profondo
Sede Mal definita Uni o multifocale
Cadenza Prevalentemente meccanica A volte notturna
Elicitazione Non sempre possibile
Obiettività Spesso assente
Dolore di origine scheletrica (ossea)
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Fisiopatologia del dolore osseo
Frattura e microfrattura Distensione e/o irritazione del periostio Aumento della pressione endomidollare
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Carattere Gravativo, diffuso, “Touch me not”
Sede Cingoli Tender points
Cadenza Variabile
Elicitazione Palpazione Movimento
Obiettività Di regola assente Noduli fibrositici
Dolore di origine miofasciale
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Carattere Urente, causalgico, disparestesie
Sede Metamerica Tronculare
Cadenza Spesso notturna
Elicitazione Segno di Tinel M. di stiramento radicolare
Obiettività Sensibilità Forza segmentaria Riflessi
Dolore di origine neurologica
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Carattere Acuto, trafittivo
Sede Localizzata Multifocale
Cadenza Al movimento
Elicitazione Manovre di contrasto
Obiettività Dolore alla pressione Dolore al movimento Tumefazione episodica Crepitazioni
Dolore di origine tendinea
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Classificazione delle malattie dei tendini
Tenosinoviti ipertrofico-essudative Tenosinoviti stenosanti Tendinopatie inserzionali (entesopatie) Peritendiniti Tendinosi
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Carattere Variabile, “gelling”
Sede Localizzata Di proiezione
Cadenza Meccanica Flogistica
Elicitazione Palpazione Movimento
Obiettività Tumefazione, versamento Aumento del termotatto Limitazione funzionale
Dolore di origine articolare
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Dolore articolare
Cadenza
“meccanica”
Cadenza
“flogistica”
Dolore a riposo + +++
Dolore notturno +++
Rigidità da inattività
+ +++
Esacerbato dal movimento
+++ +
Segni di flogosi +++
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Segni e sintomi differenziali nella diagnostica delle artropatie
A. degenerativa A. flogistica
Dolore Spesso presente Costante
Rigidità Pochi minuti Ore
Tumefazione Modesta
Costante
Aumento termotatto Raro Frequente
Ipotrofia muscolare Localizzata Generalizzata
Motilità Ridotta Ridotta
Astenia Rara Intensa
Reperti Rx Osteofitosi Pinzamento della rima
Osteoporosi Riduzione omogenea della rima Erosioni
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Criteri clinici orientativi nella diagnostica delle artropatie
1) Diffusione2) Decorso3) Sedi preferenziali4) Lesività anatomica5) Precedenti anamnestici6) Manifestazioni extra-articolari7) Durata (acuto, subacuto, cronico, transitorio, persistente …)
8) Sesso9) Età
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Criteri clinici orientativi nella diagnostica delle artropatie
1) Diffusione2) Decorso3) Sedi preferenziali4) Lesività anatomica5) Precedenti anamnestici6) Manifestazioni extra-articolari
7) Durata (acuto, subacuto, cronico, transitorio, persistente …)
8) Sesso9) Età
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Monoartrite
Oligoartrite
Poliartrite
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Malattie con abituale localizzazionemonoarticolare
Artrite settica Artrite tubercolare Sinovite post-traumatica Gotta Pseudogotta (malattia da CPPD) Artropatia neuropatogena Febbre Mediterranea Familiare Sinovite villonodulare pigmentosa Turbe endoarticolari
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Malattie con abituale localizzazione oligo-poliarticolare
Artrite reumatoide Artrite cronica dell’infanzia Artropatia psoriasica Spondiloartriti sieronegative Connettiviti sistemiche Artriti virali Malattia reumatica
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Criteri clinici orientativi nella diagnostica delle artropatie
1) Diffusione2) Decorso3) Sedi preferenziali4) Lesività anatomica5) Precedenti anamnestici6) Manifestazioni extra-articolari
7) Durata (acuto, subacuto, cronico, transitorio, persistente …)
8) Sesso9) Età
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Principali modalità di decorso clinico
Ricorrente
Sostitutivo
Aggiuntivo
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Differenziazione delle principali artropatie in base al decorso clinico
Artriti prevalentemente sostitutiveMalatia ReumaticaLupus Eritematoso SistemicoConnettiviti Sistemiche
Artriti prevalentemente aggiuntiveArtrite ReumatoidePoliartrite giovanileArtrite PsoriasicaSpondiloartriti sieronegativeArtriti Virali
Artriti RicorrentiArtriti microcristallineReumatismo PalindromicoIdrartro IntermittenteFebbre Mediterranea Familiare
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Criteri clinici orientativi nella diagnostica delle artropatie
1) Diffusione2) Decorso3) Sedi preferenziali4) Lesività anatomica5) Precedenti anamnestici6) Manifestazioni extra-articolari
7) Durata (acuto, subacuto, cronico, transitorio, persistente …)
8) Sesso9) Età
![Page 32: Approccio clinico al dolore in Reumatologia. Approccio clinico al paziente che lamenta dolore riferito allapparato locomotore A. Diagnosi di origine del.](https://reader035.fdocumenti.com/reader035/viewer/2022062319/5542eb49497959361e8b504b/html5/thumbnails/32.jpg)
Localizzazioni articolari evocative
II-III MCF Artrite Reumatoide
IFD Artropatia Psoriasica
I MTF Gotta
Sacro-iliache Sinfisi pubica Sterno-claveari
Spondiloartriti Sieronegative
Artrosi
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Localizzazioni articolari suggestive
AncaSpondilite AnchilosanteMalattia Reumatica
Caviglia, MTF M. di Reiter, Artriti reattive
Ginocchio, polso Condrocalcinosi
Ginocchio Sinovite villo-nodulare pigmentosa
Spalla Artropatia siringomielica, S. di Milwaukee
Caviglia Eritema Nodoso
Piede Artropatia diabetica
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Criteri clinici orientativi nella diagnostica delle artropatie
1) Diffusione2) Decorso3) Sedi preferenziali4) Lesività anatomica5) Precedenti anamnestici6) Manifestazioni extra-articolari
7) Durata (acuto, subacuto, cronico, transitorio, persistente …)
8) Sesso9) Età
![Page 35: Approccio clinico al dolore in Reumatologia. Approccio clinico al paziente che lamenta dolore riferito allapparato locomotore A. Diagnosi di origine del.](https://reader035.fdocumenti.com/reader035/viewer/2022062319/5542eb49497959361e8b504b/html5/thumbnails/35.jpg)
Artriti erosive
Artriti non erosive
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Criteri clinici orientativi nella diagnostica delle artropatie
1) Diffusione2) Decorso3) Sedi preferenziali4) Lesività anatomica5) Precedenti anamnestici6) Manifestazioni extra-articolari
7) Durata (acuto, subacuto, cronico, transitorio, persistente …)
8) Sesso9) Età
![Page 37: Approccio clinico al dolore in Reumatologia. Approccio clinico al paziente che lamenta dolore riferito allapparato locomotore A. Diagnosi di origine del.](https://reader035.fdocumenti.com/reader035/viewer/2022062319/5542eb49497959361e8b504b/html5/thumbnails/37.jpg)
Principali malattie reumatologiche e precedenti anamnestici
Precedente Malattia Intervallo libero
Trauma Sinovite post-traumatica Lungo
Infezione batterica Sinovite batterica Breve
Infezione tubercolare Artrite tubercolare Molto lungo
Alcune malattie virali Artriti virali Breve
Infezioni gastroenteriche o genito-urinarie
Artrite reattiva Breve
Infezione orofaringea da streptococco di gruppo A
Malattia Reumatica Breve
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Criteri clinici orientativi nella diagnostica delle artropatie
1) Diffusione2) Decorso3) Sedi preferenziali4) Lesività anatomica5) Precedenti anamnestici6) Manifestazioni extra-articolari
7) Durata (acuto, subacuto, cronico, transitorio, persistente …)
8) Sesso9) Età
![Page 39: Approccio clinico al dolore in Reumatologia. Approccio clinico al paziente che lamenta dolore riferito allapparato locomotore A. Diagnosi di origine del.](https://reader035.fdocumenti.com/reader035/viewer/2022062319/5542eb49497959361e8b504b/html5/thumbnails/39.jpg)
1. Malattie sistemiche :con sintomi articolari
2. Malattie articolari :con sintomi d’organo
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Criteri clinici orientativi
• Sintomi sistemici febbre, anemia, astenia, calo ponderale
• Manifestazioni extra-articolari afte, psoriasi (cute, unghie), eritemi, porpora,
noduli, uveite, xeroftalmia, xerostomia manifestazioni a carico di sistema nervoso (centrale
e/o periferico), polmone, cuore, tubo digerente, reni, ecc.
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Criteri clinici orientativi nella diagnostica delle artropatie
1) Diffusione
2) Decorso
3) Sedi preferenziali
4) Lesività anatomica
5) Precedenti anamnestici
6) Manifestazioni extra-articolari
7) Durata
8) Sesso
9) Età
![Page 42: Approccio clinico al dolore in Reumatologia. Approccio clinico al paziente che lamenta dolore riferito allapparato locomotore A. Diagnosi di origine del.](https://reader035.fdocumenti.com/reader035/viewer/2022062319/5542eb49497959361e8b504b/html5/thumbnails/42.jpg)
Durata del sintomo dolore
• Transitorio • Persistente
12 settimane
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Criteri clinici orientativi nella diagnostica delle artropatie
1) Diffusione
2) Decorso
3) Sedi preferenziali
4) Lesività anatomica
5) Precedenti anamnestici
6) Manifestazioni extra-articolari
7) Durata
8) Sesso
9) Età
![Page 44: Approccio clinico al dolore in Reumatologia. Approccio clinico al paziente che lamenta dolore riferito allapparato locomotore A. Diagnosi di origine del.](https://reader035.fdocumenti.com/reader035/viewer/2022062319/5542eb49497959361e8b504b/html5/thumbnails/44.jpg)
Anamnesi
Esame obiettivo dell’apparato locomotore
Esame obiettivo generale
La maggior parte degli errori diagnostici deriva da peccati d’omissione