Apporto dei trasferimenti adiposi nella ricostruzione mammaria

Apporto dei trasferimenti adiposinella ricostruzione mammaria

E. Delay, M. Moutran, G. Toussoun, C. Ho Quoc, S. Garson, R. Sinna

A partire da un’esperienza di 950 interventi di innesto di tessuto adiposo nella regionetoracomammaria realizzati dal primo autore di questo articolo, gli autori ritengono che illipomodellamento della mammella, o trasferimento adiposo al seno, rappresenti unimportante progresso nella chirurgia plastica del seno. La tecnica è, attualmente, bencodificata e il tasso di complicanze è molto basso (sei casi di infezione e un caso dipneumotorace su 950 interventi). Il follow-up clinico a lungo termine dimostra unastabilità dei risultati morfologici rispetto al volume ottenuto a 3 o a 4 mesi postoperatori.La comparsa di focolai clinici di citosteatonecrosi è fortemente dipendente dall’operatoree si presenta all’inizio dell’esperienza. Sul piano radiologico, la valutazione mostra, il piùdelle volte, degli aspetti di seni normali, con, talvolta, delle immagini di citosteatonecrosi,con, il più delle volte, delle immagini di cisti oleose e, più raramente, delle immagini dinoduli di citosteatonecrosi o, ancora più raramente, delle calcificazioni o delle cisticomplesse. Secondo la nostra esperienza, queste immagini non si prestano a unaconfusione con la diagnosi di cancro per radiologi esperti nella diagnostica per immaginidel seno. A causa del basso tasso di complicanze, dei risultati molto buoni ottenuti edell’eccellente accettazione della tecnica da parte delle pazienti, questa tecnica hacompletamente modificato le nostre indicazioni nella chirurgia plastica del seno. Nellaricostruzione mammaria, il lipomodellamento rappresenta il complemento ideale per laricostruzione autologa con il lembo del gran dorsale. Il lipomodellamento può essereapplicato alle ricostruzioni mammarie mediante delle protesi, soprattutto in caso disostituzione di protesi, e può fornire il suo contributo nei ritocchi dopo trans rectusabdominis musculocutaneous (TRAM) flap o dopo deep inferior epigastric perforator(DIEP). Nel quadro della sindrome di Poland, il lipomodellamento sembra fornire unimportante progresso e rivoluzionerà, probabilmente, il trattamento dei casi gravi disindrome di Poland. Il lipomodellamento apporta anche una nuova alternativa per iltrattamento del pectus excavatum, dei seni tuberosi e delle asimmetrie mammarie conun’ipotrofia mammaria monolaterale.© 2011 Elsevier Masson SAS. Tutti i diritti riservati.

Parole chiave: Trasferimento adiposo; Lipomodellamento; Seno; Ricostruzione del seno

Struttura dell’articolo

¶ Introduzione 2

¶ Storia ed evoluzione delle idee 2Primi tentativi 2Polemica 2Progressiva chiusura della polemica 3

¶ Tecnica chirurgica 3Preparazione 3Anestesia 3Incisioni 4Prelievo del grasso 4Preparazione del grasso 4Trasferimento del grasso 4

¶ Cure postoperatorie 6Nel sito di prelievo 6Sul seno 6

¶ Complicanze 6Nel sito di prelievo 6Sul seno 6

¶ Indicazioni 7Lipomodellamento dei seni ricostruiti medianteun lembo del gran dorsale senza protesi 7Lipomodellamento dei seni ricostruiti con protesi 8Lipomodellamento dei seni ricostruiti con TRAM o DIEP 8Ricostruzione mammaria con il lipomodellamentoesclusivo 8Altre applicazioni nella ricostruzione mammaria 8

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1Tecniche Chirurgiche - Chirurgia Plastica, Ricostruttiva ed Estetica

Lipomodellamento per la correzione dei postumidi un trattamento conservativo del carcinoma mammario 9Sindrome di Poland e lipomodellamento 9Pectus excavatum e lipomodellamento 9Seno tuberoso 9

¶ Controindicazioni 9

¶ Conclusioni 10

■ IntroduzioneTrasferire del grasso da un punto dove è in eccesso

(addome, cosce) verso la regione del seno, per migliorarela sua forma e il suo volume, è un’idea antica e, proba-bilmente, anche un sogno molto antico.

Questo approccio era stato utilizzato fin dagli inizidella liposuzione, in particolare a seguito dei lavori diIllouz [1] e di Fournier [2]. Non aveva conosciuto il suopieno sviluppo, in quanto la tecnica di trasferimentoadiposo era meno precisa di adesso e poteva causare deifocolai di citosteatonecrosi e, a quell’epoca, i focolai dicitosteatonecrosi erano più difficili da inventariare e ladiagnostica per immagini mammaria aveva una resaminore rispetto a oggi.

Il colpo di grazia alla tecnica era stato inferto inoccasione di una viva polemica insorta in seguito ailavori di Bircoll [3] e aveva portato a una raccomanda-zione dell’American Society of Plastic and Reconstruc-tive Surgeons, nel 1987, che controindicava le iniezionidi tessuto adiposo nel seno.

Un ritorno di interesse per i trasferimenti adiposi havisto la luce a seguito dei lavori di Coleman [4, 5], checonfermava che il tessuto adiposo poteva essere trasfe-rito in buone condizioni purché si rispettasse un proto-collo rigoroso di preparazione e di trasferimento deltessuto adiposo. Constatando l’efficacia molto elevatadei trasferimenti adiposi al volto nella chirurgia esteticae nel trattamento dei postumi facciali post-terapeutici,abbiamo sviluppato, dal 1998, un tema di ricerca voltoa rivalutare l’efficacia dei trasferimenti adiposi nellaregione toracomammaria. Questo lavoro di ricerca hapermesso di sviluppare la tecnica di trasferimentoadiposo al seno, che noi chiamiamo «lipomodellamentodel seno» [6, 7], di valutare la sua efficacia e la suatollerabilità e di mostrare l’assenza di effetti deletericlinici o radiologici.

L’obiettivo di questo articolo è quello di presentare lastoria e l’evoluzione delle idee, la tecnica di lipomodel-lamento del seno che noi utilizziamo, le indicazioni e lecontroindicazioni di questa tecnica, nonché le suecomplicanze potenziali con i mezzi per prevenirle e pertrattarle.

■ Storia ed evoluzionedelle idee

Primi tentativiL’utilizzo dei trasferimenti adiposi nei seni è un

concetto antico. Czerny descriveva, in una comunica-zione al congresso tedesco di chirurgia del 1895, il primocaso clinico di ricostruzione mammaria trasferendo unvoluminoso lipoma nel seno per colmare il difetto diuna tumorectomia seguito all’exeresi di un fibroadeno-ma [8, 9]. Alcuni autori hanno, poi, realizzato dellericostruzioni o degli aumenti mammari con innesticompositi fasciocutanei [10], con il trapianto dermoadi-poso gluteo [11] o con lembi adiposi peduncolati [12].Sono stati proposti degli aumenti mammari con l’inie-zione di grasso direttamente nei seni [1, 2, 13] o riem-piendo gli impianti di grasso [14]. È stato anche segnalato

il caso di pazienti che hanno beneficiato di aumentimammari con iniezioni adipose omologhe fresche pro-venienti da cadaveri [15, 16].

In seguito ai lavori di Illouz [1] sulla liposuzione, chehanno permesso un importante sviluppo di questatecnica e il suo ampio utilizzo nel mondo, era divenutoappetibile tentare di usare il grasso proveniente dasteatomerie per aumentare il volume dei seni e, d’al-tronde, Illouz utilizzò questo procedimento. Analoga-mente, Fournier descrisse, nel 1991, la sua tecnica diaumento mammario mediante l’iniezione di grasso [2],che egli riservava alle pazienti che rifiutavano delleprotesi e che desideravano solo un aumento moderatodel volume del loro seno. Le quantità iniettate anda-vano dai 100 ai 250 ml per seno ed egli precisava cheiniettava solo nello spazio retroghiandolare e non nelparenchima mammario. Molti chirurghi erano scetticiriguardo a questa tecnica, in quanto i principi deitrasferimenti adiposi, poco suscettibili di causare deifocolai di citosteatonecrosi, non erano ben codificati;d’altra parte, la diagnostica per immagini del seno nonera quella odierna e qualsiasi tumefazione mammariaera potenzialmente una difficoltà diagnostica; infine, viera un grande timore che i focolai di citosteatonecrosiostacolassero la diagnosi di un eventuale carcinoma delseno.

PolemicaLa grande polemica sui trasferimenti adiposi nei seni

è stata scatenata da Bircoll nel 1984, quando presentò aBangkok e, poi, alla California Society of Plastic Sur-geons, nel 1985, il caso di un aumento mammario pertrasferimento di adipociti ottenuti con la liposuzione. Sitrattava di una paziente di 20 anni che, avendo benefi-ciato di un’iniezione di grasso per la correzione deipostumi di un morso di un cane, richiedeva unaumento mammario moderato con la stessa tecnica.Secondo lui, questa tecnica era da riservare alle pazientidesiderose di un aumento mammario moderato a causadel rischio supposto di necrosi adiposa nel caso diiniezioni di grande volume. Egli sottolineava i vantaggidi questa tecnica in una pubblicazione del febbraio del1987, nel Plastic and Reconstructive Surgery Journal [3]:semplicità, assenza di esiti cicatriziali, ripresa precocedelle attività e possibilità di evitare le protesi e, quindi,le loro complicanze, senza contare il beneficio seconda-rio sulle zone di prelievo adiposo. Nell’aprile del 1987,egli pubblicò il caso di una paziente che aveva benefi-ciato di trasferimenti adiposi bilaterali dopo la ricostru-zione unilaterale con trans rectus abdominismusculocutaneous (TRAM) flap [17]. Questi due articoliscatenarono immediatamente numerose reazioni diopposizione molto virulenta [18-21]. I suoi detrattorisottolineavano il fatto che le iniezioni di grasso in unseno nativo potevano generare microcalcificazioni e cistiche rendevano difficile la diagnosi di un cancro. BenchéBircoll sottolineasse, nella sua risposta [22, 23], che lecalcificazioni dopo il trasferimento adiposo sono diffe-renti da quelle di una neoplasia per la loro localizza-zione e il loro aspetto radiologico e che anche lachirurgia di riduzione mammaria produce delle micro-calcificazioni, il dibattito era avviato negativamente e,nel 1987, l’American Society of Plastic and Reconstruc-tive Surgeons (ASPRS) affermava e dichiarava: «thecommittee is unanimous in deploring the use of autologousfat injection in breast augmentation, much of the injected fatwill not survive, and the known physiological response tonecrosis of this tissue is scarring and calcification. As aresult, detection of early breast carcinoma through xero-graphy and mammography will become difficult and thepresence of disease may go undiscovered». Queste afferma-zioni sono state fatte senza referenze né lavori scientificie sulla base di un’opinione dei membri del comitatodell’ASPRS. In seguito, malgrado l’assenza di più ampi

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2 Tecniche Chirurgiche - Chirurgia Plastica, Ricostruttiva ed Estetica

riferimenti bibliografici e benché sia stato riconosciuto,all’epoca, che qualsiasi chirurgia mammaria era poten-zialmente causa di cisti oleose e/o di alterazioni mam-mografiche, l’iniezione di grasso nei seni era divenutafonte di una potente polemica che nessuno tentavaufficialmente di sopire. Questa controindicazionedell’ASPRS ha condotto, allora, a una sospensione dellericerche e degli esperimenti su questo soggetto.

Ironicamente, nel 1987, uno studio retrospettivo sullemodificazioni mammografiche dopo la riduzione mam-maria [24], pubblicato nella stessa rivista, segnalava chedelle calcificazioni erano riscontrate nel 50% dei casi a2 anni e l’autore insisteva sul fatto che era possibile,nella maggior parte dei casi, distinguerle da quelleriscontrate in un carcinoma. Nonostante questa inci-denza molto elevata di immagini radiologiche e ilrischio di interferire, anche in questo caso, con ladiagnosi di un cancro del seno, non ha avuto luogoalcuna discussione sull’abbandono delle riduzionimammarie.

Progressiva chiusura della polemicaL’efficacia dei trasferimenti adiposi al volto [4, 5],

impiegati secondo i principi moderni di preparazione edi trasferimento atraumatico, che utilizziamo nellachirurgia estetica e nella chirurgia ricostruttiva del volto,ci ha dato l’idea di usare il trasferimento di grasso allaregione mammaria nei seni ricostruiti. Così, i trasferi-menti adiposi alla regione toraco-mammaria sonodivenuti, dal 1998, uno dei nostri temi principali diricerca e di valutazione. Abbiamo, dapprima, applicato itrasferimenti adiposi alle ricostruzioni mammariemediante un lembo del gran dorsale, senza protesi. Ineffetti, nel contesto dell’unità di chirurgia plastica ericostruttiva, era stata sviluppata questa tecnica diricostruzione mammaria autologa con un lembo delgran dorsale senza protesi [25-27]. Questa tecnica permet-teva di ricostruire un volume mammario soddisfacentenel 70% dei casi ma, nel 30% dei casi, il volume erainsufficiente e occorreva, allora, ridurre il seno contro-laterale o aggiungere una protesi di complemento, cheannullava il carattere puramente autologo della rico-struzione e che apportava gli svantaggi delle protesi(forma e consistenza meno naturali e necessità disostituzione della protesi). Abbiamo, allora, iniziatol’applicazione dei trasferimenti adiposi su seni ricostruitimediante un lembo del gran dorsale, nei quali il rischiodi recidiva locale era considerato molto basso. Abbiamodefinito questa tecnica «lipomodellamento» (lipo dalgreco grasso e modellamento dal verbo modellare, chesignifica dare una forma o un rilievo, che è esattamentela definizione dell’atto chirurgico che noi eseguiamo inquesta operazione). Il protocollo era, inizialmente,proposto a delle pazienti volontarie, che accettavano disottoporsi a un monitoraggio attento. Poi, constatandol’efficacia molto elevata di questa tecnica e l’assenza dieffetti secondari negativi, abbiamo ampliato le indica-zioni alla maggioranza delle pazienti sottoposte allaricostruzione mammaria con un lembo del gran dorsaleautologo, che desideravano un risultato ottimale informa e in consistenza e con un décolleté il più naturalepossibile. In parallelo, uno studio mammografico,ecografico e in risonanza magnetica (RM) [28] mostravache le ripercussioni sulla diagnostica per immaginimammaria erano limitate. Abbiamo, allora, progressiva-mente ampliato le indicazioni del lipomodellamentoalle diverse situazioni di ricostruzione mammaria e dichirurgia plastica del seno.

Le prime presentazioni alla Società francese di chirur-gia plastica e ricostruttiva [28] e alla società mondiale [29]

suscitarono dei commenti fortemente critici, che ripren-devano gli elementi ostili della polemica del 1987.Venne risposto punto per punto, poi, con il moltiplicarsi

delle presentazioni, l’ostilità della comunità diminuì dicongresso in congresso [30] e i trasferimenti adiposi sono,ormai, ammessi come parte integrante dell’arsenaleterapeutico delle ricostruzioni mammarie [7, 31].

■ Tecnica chirurgica [6, 7, 31]

PreparazioneLe pazienti sono informate della tecnica operatoria,

così come dei suoi potenziali rischi e delle complicanze.Viene consegnata alla paziente una scheda di informa-zione. Noi disponiamo di quattro schede di informa-zione diverse: lipomodellamento in ricostruzionemammaria, lipomodellamento per la correzione deipostumi di un trattamento conservativo del carcinomamammario, lipomodellamento per la correzione dellemalformazioni del seno e lipomodellamento estetico delseno.

È importante che la paziente abbia raggiunto unequilibrio ponderale al momento dell’intervento, inquanto il grasso trasferito conserva la memoria del suoluogo di origine (se la paziente perde peso dopol’intervento, perderà una parte del beneficio dell’inter-vento [6, 7]).

Bisogna valutare le zone che sono da trattare sulseno. Esse sono individuate e marcate sulla paziente(Fig. 1). Attualmente, si esegue, nel dipartimento, unostudio morfologico 3D mediante l’interferometria, oltrealle fotografie 2D consuete, che rappresenta, in alcunicasi, un complemento per valutare la quantità di tessutoadiposo da trasferire e anche per precisare il volume delriassorbimento adiposo.

Lo studio delle diverse zone adipose dell’organismo èrealizzato in modo da individuare le steatomerie natu-rali. Abitualmente, è utilizzata la steatomeria addomi-nale, in quanto questo prelievo è valutato delle pazientie non necessita di un cambiamento della posizioneoperatoria; il secondo sito è rappresentato dalla regionetrocanterica e dalla faccia interna delle cosce e delleginocchia. I contorni delle zone di prelievo sono trac-ciati con una matita dermografica (Fig. 2).

AnestesiaA causa dei quantitativi di grasso necessario, la grande

maggioranza delle pazienti è sottoposta a un trasferi-mento adiposo sotto anestesia generale. Il più dellevolte, nel quadro della ricostruzione del seno dopo unamastectomia per cancro del seno, questo tempo dilipomodellamento è effettuato contemporaneamentealla ricostruzione della placca areolocapezzolare e alla

Figura 1. Disegno della zona da trattare.

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simmetrizzazione della mammella controlaterale. Unaprofilassi antibiotica classica è generalmente prescrittanella fase intraoperatoria, come è nostra abitudine neidiversi interventi di chirurgia plastica. Non vi è unaterapia antibiotica prescritta specificamente per illipomodellamento.

L’anestesia locale può essere realizzata solo per piccolilipomodellamenti corrispondenti a un ritocco, percorreggere un eventuale difetto residuo.

IncisioniPer i siti di prelievo, le incisioni sono eseguite con

bisturi no 15. Per il prelievo addominale, si utilizzanoquattro incisioni periombelicali e una laterale daentrambi i lati, per prelevare il grasso lateroaddominalee sopra-iliaco. Per il prelievo alle cosce, noi utilizziamoun’incisione nel solco sottogluteo su ogni lato e, in più,spesso, un’incisione sulla faccia interna delle ginocchia.Realizziamo un’infiltrazione della zona di prelievo conuna soluzione fisiologica adrenalinata (1 mg di adrena-lina in 500 ml di soluzione fisiologica).

Per il sito ricevente mammario, se vi sono già delleincisioni, tentiamo di incidere al di sopra. Per incrociarei tunnel di trasferimento, si deve disporre di cinque osei incisioni, due delle quali nel solco sottomammario euna nella scollatura. Le incisioni sono eseguite, di solito,con la punta tagliente di un trocar, per limitare la lorolunghezza.

Prelievo del grassoGli studi recenti riguardo ai trasferimenti adiposi

hanno contribuito a standardizzare la tecnica delprelievo e del trasferimento di grasso e a limitare, così,i rischi di ogni tappa. Il rigore nel lavoro delle diversefasi permette la sopravvivenza del grasso a breve, amedio e a lungo termine [4-7, 9]. La cannula di prelievoè una cannula monouso o una cannula di prelievo diColeman. Si tratta di cannule a punta smussa chepossono essere fatte passare attraverso delle incisioni di4 mm, eseguite con una lama n° 15. Il prelievo si eseguecon una siringa. La siringa di 10 ml Luer-lock è adattatadirettamente sulla cannula di prelievo. L’aspirazioneavviene con una depressione moderata (Fig. 3), al finedi ridurre il trauma adipocitario. L’aspirazione mecca-nica troppo violenta potrebbe avere un effetto deleteriosulla sopravvivenza adipocitaria. La quantità del grassoprelevato deve essere abbastanza importante per tenereconto della perdita legata alla centrifugazione e del-l’ipercorrezione necessaria durante il tempo di trasferi-mento del grasso.

Per perfezionare il risultato morfologico, le zone diprelievo sono uniformate al termine del prelievo con

una lipoaspirazione classica con una cannula di 4 mm.Le incisioni cutanee sono chiuse con punti di filo finea riassorbimento rapido.

Preparazione del grassoA mano a mano che il prelievo procede, l’aiuto

operatore prepara le siringhe per permettere la centrifu-gazione: un tappo avvitabile è posto sulla siringa (Fig. 4)e le siringhe sono, poi, centrifugate per lotti di sei(Fig. 5), durante 1 minuto a 3 000 giri/min.

La centrifugazione permetterà di separare il grassoprelevato in tre fasi (Fig. 6):• una fase superficiale contenente olio (liquidi oleoso

ricco di chilomicroni e di trigliceridi), risultato dellalisi cellulare;

• una fase inferiore, contenente i residui ematici e ilsiero, nonché il liquido di infiltrazione, se il prelievoè stato realizzato sotto anestesia locale;

• infine, una fase media, contenente il grasso purifi-cato, che è la parte utile del prelievo. Questa è la faseche viene trasferita, mentre le altre fasi sono elimi-nate (la fase inferiore è eliminata semplicementeaprendo il tappo, mentre la fase superiore è eliminatafacendo colare l’olio sopranatante sulla fase media).L’equipe deve essere ben organizzata per preparare il

grasso in modo efficace e rapido. Grazie a un rubinettoa tre vie, è possibile radunare il grasso puro per unità di10 ml, trasferendolo da una siringa a un’altra (Fig. 7).

Trasferimento del grassoDopo la preparazione del grasso, si dispone di molte

siringhe di 10 ml di grasso purificato. Il trasferimento

Figura 2. Tracciato della zona di prelievo. Figura 3. Aspirazione del grasso con una siringa da 10 ml.

Figura 4. Posizionamento di un tappo avvitabile sulla siringa.

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del grasso si esegue nella regione mammaria ed èrealizzato direttamente con le siringhe da 10 ml, sullequali sono adattate delle cannule specifiche di trasferi-mento, monouso, del diametro di 2 mm, leggermentepiù lunghe e più robuste (Fig. 8) rispetto alle cannule ditrasferimento impiegate nella regione del volto, inquanto le sollecitazioni meccaniche sono, qui, piùimportanti e i tessuti riceventi sono più duri e piùfibrosi.

Le incisioni sul seno sono realizzate con un trocar di17 G (Fig. 9) che permette un’incisione adeguata e chelimita il danno cicatriziale, che è puntiforme e, pratica-mente, invisibile. Occorre eseguire diverse incisioni chepermettano di moltiplicare e di incrociare i microtunneldi trasferimento.

Il trasferimento adiposo si realizza in piccole quantitàsotto forma di sottili cilindri di grasso che ricordanodegli spaghetti di grasso (Fig. 10). Si devono realizzaredei microtunnel multidirezionali. Il trasferimentoavviene dal piano profondo verso il piano superficiale

(dalle coste fino alla cute). Si deve avere una buonavisione spaziale e si deve formare una sorta di grigliatridimensionale per non realizzare mai delle zoneadipose a chiazze che porterebbero a una citosteatone-crosi. Al contrario, ogni microtunnel deve essere conce-pito come avvolto da un tessuto ben vascolarizzato. Iltrasferimento si esegue sotto bassa pressione, ritirandodelicatamente la cannula (Fig. 11).

Figura 5. Centrifuga delle siringhe per lotti di sei.

Figura 6. Attraverso la centrifugazione, separazione del grassoin tre fasi, di cui si conserva solo la fase media, che corrispondeal grasso purificato.

Figura 7. Trasferimento da una siringa verso l’altra grazie alrubinetto a tre vie, in maniera da ottenere delle siringhe di 10 mldi grasso puro.

Figura 8. Cannula di trasferimento monouso dedicata allipomodellamento.

Figura 9. Incisione sul seno con la punta di un trocar di 17 G.

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Bisogna correggere per eccesso la quantità da trasferirese i tessuti riceventi lo permettono (se non lo permet-tono, si deve ipotizzare, più tardi, una seconda ses-sione), poiché bisogna aspettarsi un riassorbimento dicirca il 30% del volume trasferito. Si deve, quindi,applicare la regola del 140%, vale a dire che bisognainiettare 140 ml di grasso quando si spera di ottenere100 ml.

Quando i tessuti riceventi sono saturi di grasso e nonaccettano più del tessuto adiposo, non serve a nienteinsistere; se si insiste, si rischia di provocare delle zonedi citosteatonecrosi (rispetto del principio di saturazionedel tessuto ricevente). È meglio ritornare per una sedutacomplementare, che è, allora, molto più facile e che èrealizzata alcuni mesi più tardi. Le suture sul seno sonorealizzate con punti di filo molto fine a riassorbimentorapido e una semplice piccola medicazione asciutta èposta per alcuni giorni sul seno.

■ Cure postoperatorie

Nel sito di prelievoI dolori del sito di prelievo corrispondono a quelli

riscontrati al momento di una liposuzione. Le pazientilamentano per 48 ore un dolore piuttosto intenso, chepuò essere trattato con analgesici semplici. Noi

infiltriamo della Naropina® diluita al termine delprelievo, il che limita i dolori del sito di prelievo nelcorso delle prime 24 ore. Esiste, in seguito, una sensibi-lità spiacevole che persiste 2-3 mesi. Al termine dell’in-tervento, si posiziona una medicazione compressiva condell’Elastoplast®, che è lasciata in sede per 5 giorni.Degli analgesici di classe 1, tipo il paracetamolo, sonoprescritti per una quindicina di giorni.

Le ecchimosi sono molto marcate e persistono percirca 3 settimane. L’edema postoperatorio scompare inmodo totale o subtotale in 3 mesi. Per favorire ilriassorbimento dell’edema, chiediamo alle pazienti direalizzare degli automassaggi circolari nelle zone diprelievo. Una cintura di contenzione addominale puòessere raccomandata per 1 mese e mezzo, ma non èprescritta in modo sistematico. In rari casi, se l’edema siprolunga maggiormente, consigliamo di far eseguire unadecina di sedute di endermologia.

Sul senoEsistono delle ecchimosi che scompaiono in una

quindicina di giorni. L’edema legato all’interventoscompare in 1 mese circa. L’evoluzione del volume èverso una perdita progressiva di circa il 30% del volumeapportato, ma la paziente, a causa dell’edema, può averel’impressione di perdere circa il 50%, in quanto vede ilrisultato il giorno dopo l’intervento, nel momento incui l’edema è massimo. Il volume è stabile dopo circa3-4 mesi. Quando il grasso prelevato è molto oleoso(percentuale di olio molto elevata dopo la centrifuga-zione), il riassorbimento può essere più marcato, dell’or-dine del 50% e si può prolungare più a lungo, fino a5-6 mesi.

■ Complicanze

Nel sito di prelievoLe cicatrici devono essere realizzate in una zona

discreta, in generale in una piega o nella regioneperiombelicale. Noi non abbiamo registrato lamenteledelle pazienti rispetto a una cicatrice antiestetica del sitodi prelievo. Abbiamo avuto un caso di irregolarità dellaregione soprailiaca che ha richiesto una correzionesecondaria con il lipomodellamento della zona chepresentava una cavità. La maggior parte delle pazienti èsoddisfatta della correzione dell’eccesso adiposo e questobeneficio secondario contribuisce, probabilmente, altasso di soddisfazione molto elevato di questa tecnica.

Un’infezione locale è comparsa in un caso su950 interventi di lipomodellamento toracomammariorealizzati dal primo autore di questo articolo. Essa si èmanifestata con un rossore periombelicale, che è statotrattato senza difficoltà con una terapia antibiotica econ l’applicazione locale di ghiaccio. Non si è avutaalcuna conseguenza a lungo termine di questacomplicanza.

Sul senoLe cicatrici devono essere ben posizionate e devono

essere poste nel solco sottomammario o nel suo prolun-gamento ascellare o nella regione areolare, dove lecicatrici sono sempre di buona qualità. Bisogna evitarela regione presternale, che è più a rischio di ipertrofiacicatriziale e che potrebbe produrre un piccolo puntorosso che corrisponde a un’ipertrofia cicatriziale. Leincisioni sono, di solito, praticamente invisibili, perchémisurano 1,5 mm grazie alla loro realizzazione con iltrocar.

Sei infezioni su 950 interventi di lipomodellamentotoracomammario sono comparse nella sede mammaria.Esse si sono manifestate con un rossore del seno. La

Figura 10. Dimostrazione del principio di trasferimento: tra-sferimento ritirandosi e lasciando un fine cilindro di grasso, checorrisponde all’innesto di tessuto grasso, come uno spaghettodi grasso.

Figura 11. Trasferimento adiposo nel seno.



sutura corrispondente alla zona del tessuto trasferito èstata rimossa. Si è manifestata una fuoriuscita di grassotorbido. Le cure locali, così come la terapia antibioticaassociata all’uso di ghiaccio, hanno permesso unarisoluzione completa di questi fenomeni senza alcunaconseguenza sul risultato finale.

Si deve notare che abbiamo avuto un caso di pneu-motorace intraoperatorio (un caso su 950 interventi),probabilmente legato a un’effrazione della pleura con lacannula di trasferimento. Questo pneumotorace si èmanifestato con una desaturazione intraoperatoria. Insala di risveglio, si è dovuto posizionare un drenaggiopleurico che ha permesso una normalizzazione dellasaturazione e una restitutio ad integrum senza conse-guenze ulteriori. Per evitare questa complicanza, si devetrattare la proiezione della zona areolare a partire da dueincisioni del solco sottomammario e non a partire dallaregione areolare.

Noi non abbiamo mai avuto casi di embolia adiposa.Questo rischio potrebbe insorgere in caso di iniezionedel grasso in un grosso vaso: si raccomanda la massimaprudenza nella regione sottoclaveare, specialmente nellemalformazioni toracomammarie delle sindromi diPoland, nelle quali i vasi succlavi possono essere piùbassi che nelle condizioni normali.

Abbiamo riscontrato, nel 3% dei casi, un focolaioclinico di citosteatonecrosi. Si trattava di tumefazionidure su dei casi di lipomodellamento dei seni ricostruitimediante un lembo del gran dorsale. In questi casi, sitrattava di zone che erano state «forzate», dove il sitoricevente non permetteva un trasferimento importantedi grasso. Quando il tessuto ricevente è saturo di grasso,occorre non insistere, altrimenti ci si espone alla forma-zione di queste zone di citosteatonecrosi. Tali zone dicitosteatonecrosi sono caratteristiche: sono lievementesensibili e stabili nel tempo ed evolvono progressiva-mente verso una diminuzione. Ogni aumento delvolume di una tumefazione dura del seno, anche su unseno ricostruito, deve essere oggetto di una microbiopsiada parte di un radiologo, per escludere un’evoluzioneneoplastica.

■ IndicazioniIl lipomodellamento toracomammario è una tecnica

che ha, attualmente, numerose indicazioni. Nellaricostruzione del seno, questa tecnica può essere utiliz-zata ogni volta che si desidera correggere un difettolocalizzato su un seno ricostruito o un complemento divolume del seno ricostruito. La regione della scollaturacostituisce la zona ideale per questo trasferimento deltessuto adiposo. Il lipomodellamento permette dimigliorare il volume, la forma, la proiezione, la consi-stenza e i contorni del seno. Sui seni ricostruiti con ilembi, l’apporto del grasso può apportare un volumeconsistente e contribuire a mantenere il caratterepuramente autologo della ricostruzione. Per i casi dellemalformazioni toracomammarie, l’apporto del grassopermette di ottenere delle ricostruzioni molto naturali,senza protesi e senza lembo, e consente dei risultati chenon sarebbe possibile ottenere con le tecniche classichedi ricostruzione.

Lipomodellamento dei seni ricostruitimediante un lembo del gran dorsalesenza protesi

In materia di ricostruzione mammaria, l’obiettivo delchirurgo plastico è quello di ottenere un seno ricostruitodi forma e di consistenza naturali, simili a quelle dellamammella controlaterale. L’utilizzo di una ricostruzioneautologa permette di evitare le complicanze delle protesie permette un modellamento del lembo che consente la

ricostruzione di un seno simile a quello controlaterale,permettendo, così, di ottenere un seno ricostruito piùstabile nel tempo, e consente una migliore integrazioneallo schema corporeo della paziente. Il lembo del grandorsale senza protesi [25-27] ha progressivamente sop-piantato, nella nostra pratica, l’utilizzo del lembo diTRAM nel corso degli ultimi 10 anni, poiché permettedelle sequele operatorie molto più semplici e permetteuna migliore gestione dei tessuti locali toracici, evitandol’effetto del lembo della cute riportato sul seno. Inalcuni casi, comunque, il volume del seno ricostruitopuò rivelarsi insufficiente, a causa di una paziente moltomagra o di un’atrofia importante del lembo. In questicasi, la soluzione classica sarebbe il posizionamentosecondario di una protesi sotto il lembo, che elimina ilcarattere puramente autologo della ricostruzione, confe-rendo una forma meno naturale e aggiungendo i suoiinconvenienti propri. In altri casi, benché il risultato siaglobalmente buono, potrebbero essere presenti unamancanza di proiezione o un deficit localizzato (soprat-tutto nella regione superomediale del seno, area dellascollatura), che impedirebbero di ottenere una ricostru-zione di buona qualità [7, 31]. La possibilità di realizzareun lipomodellamento del seno ricostruito offre moltivantaggi: mantenimento del carattere puramente auto-logo della ricostruzione, costo relativamente basso,riproducibilità della tecnica, che può essere ripetuta incaso di risultato insufficiente, possibilità di ottenere unseno di aspetto e consistenza naturali, simmetricorispetto al controlaterale, e, infine, beneficio secondariodell’aspirazione delle steatomerie antiestetiche dellapaziente.

Il lembo del gran dorsale senza protesi costituisce iltessuto più adatto per ricevere gli innesti del tessutoadiposo, in quanto è molto ben vascolarizzato [7, 27].Questo tessuto muscolare costituisce un tessuto adattoper generare una rivascolarizzazione di ottima qualitàdegli adipociti trapiantati. Su un lembo del gran dorsalesenza protesi, le quantità trasferite possono essere moltoabbondanti. All’inizio della nostra esperienza, abbiamorealizzato dei trasferimenti modesti di grasso, dell’ordinedi 100-120 ml. Tenuto conto del tasso di riassorbi-mento, l’efficacia era insufficiente e il lipomodellamentopermetteva, allora, soprattutto, di correggere delleanomalie localizzate o i difetti localizzati alla scollatura.L’esperienza ci ha insegnato che si potevano trasferire,in questa indicazione, delle quantità molto importanti,e sono stati realizzati dei trasferimenti in una sedutafino a 470 ml per seno (massimo attuale realizzato perseno) e per seduta, con risultati molto buoni.

Il trasferimento si fa dalla zona profonda verso lasuperficie. Inizia dal piano costale per risalire nelmuscolo grande pettorale e, poi, nel seno ricostruito,fino al piano sottocutaneo. Si devono realizzare nume-rosissimi tunnel diversi, realizzando una vera grigliatridimensionale. Nelle aree dove lo spessore tissutale èlimitato, è meglio tornare a più riprese, eventualmentesotto anestesia locale. Si comprende bene, qui, l’inte-resse di disporre il lembo del gran dorsale su tutta labase mammaria, in quanto il lembo può, attualmente,essere concepito come un ausiliare che prepara il sitoricevente mammario per il futuro lipomodellamento(matrice ricevente per l’innesto del tessuto adiposo); ciòè particolarmente vero nelle pazienti molto magre, doveil volume finale definitivo (dopo 5 mesi, corrispondential tempo di atrofia muscolare) è modesto. In questi casi,il fatto di aver allargato e gestito il lembo nello spiritodi farne una futura sede ricevente per il lipomodella-mento permette di preparare bene il trasferimentoadiposo. Nelle pazienti in cui il lembo è molto musco-lare, realizziamo il lipomodellamento molto presto (altermine di 3 mesi), prima del momento di atrofiamassima, per approfittare dell’effetto volume che per-mette di accettare abbastanza grasso.



Questa tecnica è molto ben accettata dalle pazienti,che vedono bene l’efficacia e che comprendono bene ilconcetto di questo intervento. I risultati morfologicisono considerati molto buoni con la valutazione ogget-tiva e le pazienti sono molto soddisfatte di questointervento, che migliora il seno ricostruito e che dimi-nuisce le steatomerie antiestetiche.

Per i casi ritenuti insufficienti, le pazienti compren-dono molto bene che si deve ritornare più volte e chesi tratta di una chirurgia a tappe («tecnica dei piccolipassi»), con ogni tappa che partecipa al miglioramentoprogressivo del risultato. Con l’uso del lipomodella-mento, il lembo del gran dorsale senza protesi permettedi ottenere attualmente, nella nostra esperienza, unaricostruzione senza protesi nella stragrande maggioranzadei casi [7, 31].

Lipomodellamento dei seni ricostruiticon protesi

I difetti delle ricostruzioni mammarie medianteprotesi [32] sono di tre tipi: difetto della scollatura con lapresenza di scalini a livello della parte superiore delseno e asimmetria della scollatura rispetto al senocontrolaterale, difetto interno con effetto di scalini evalle intermammaria troppo ampia e, infine, difettoesterno con una cavità nella parte esterna del seno,appena al di sotto della linea ascellare anteriore.

In seguito all’esperienza acquisita nel lipomodella-mento dei seni ricostruiti con un lembo del gran dorsalesenza protesi, abbiamo trasposto questa esperienza aiseni ricostruiti mediante protesi. La tecnica consiste neltrasferire il grasso alla scollatura, vale a dire alla partesupero-interna del seno; qui, il lipomodellamento èsoprattutto intrapettorale. Nella parte interna del seno,il lipomodellamento è intrapettorale e tra cute e cap-sula, quando è realizzato al momento di una sostitu-zione di protesi. Nella regione esterna, esso è realizzatotra cute e capsula e può essere eseguito solo quando sitratta di una sostituzione di protesi.

L’esperienza ci ha insegnato che i migliori risultatisono ottenuti quando il lipomodellamento è combinatocon una sostituzione della protesi, in quanto può agiresui tre difetti osservati in occasione delle ricostruzionimammarie mediante le protesi. Le quantità trasferitesono, qui, meno rilevanti e vanno dai 50 ai 150 ml, infunzione dei tessuti riceventi e del trofismo e, in modoparticolare, del trofismo del muscolo grande pettorale.Poiché i tessuti sono meno trofici di quelli del lembodel gran dorsale senza protesi, occorre saturare un po’meno i tessuti con il grasso, per assicurare un attecchi-mento soddisfacente dell’innesto.

I risultati della nostra casistica non hanno dimostratonessuna complicanza inerente a questa tecnica, sapendoche, se il lipomodellamento è avvenuto in prossimitàdella protesi, noi consigliamo una sostituzione sistema-tica della protesi per non rischiare di lasciare in sedeuna protesi che sarebbe stata traumatizzata dalla can-nula di trasferimento [7, 32]. Questa casistica ha mostratouna buona accettazione della tecnica da parte dellepazienti e un’alta soddisfazione delle pazienti e delchirurgo. Essa permette, in effetti, di ottenere risultatiche erano impossibili da ottenere con l’utilizzo dellasola protesi. Ci è sembrato che i trasferimenti adiposiriducessero il rischio di recidiva del guscio (ma non neabbiamo ancora la prova statistica).

Lipomodellamento dei seni ricostruiticon TRAM o DIEP

Benché i lembi di TRAM e di deep inferior epigastricperforator (DIEP) siano considerati da molti autori delletecniche che offrono risultati molto buoni nella rico-struzione mammaria, possono, comunque, comparire

dei difetti dopo l’uso di queste tecniche, in particolaredelle asimmetrie di volume, una mancanza di proie-zione o un difetto della scollatura, legato a un’atrofiadella parte alta del muscolo grande pettorale secondariaall’azione congiunta dello svuotamento ascellare e dellaradioterapia parietale.

Forti dell’esperienza acquisita, abbiamo applicato illipomodellamento alla ricostruzione mammaria conTRAM per i nostri casi o per alcuni casi secondari. Almomento dei ritocchi secondari, noi realizziamo unlipomodellamento intrapettorale e un lipomodellamentodel lembo, insistendo sulle zone che presentano unacarenza di pienezza. In alcuni casi, è stato realizzato unlipomodellamento volto ad aumentare il volume globaledei lembi, senza difficoltà particolari. Si deve, nel casodi un lembo di TRAM, trasferire un po’ meno grassorispetto a quanto si potrebbe fare in un lembo del grandorsale senza protesi, in quanto il lembo di TRAM èmeno vascolarizzato ed esporrebbe, forse, a un rischiomaggiore di citosteatonecrosi (impressione clinica senzaprove statistiche).

Nella nostra esperienza, non abbiamo rilevato alcunacomplicanza inerente a questa tecnica e sono statiottenuti gli obiettivi ricercati, cioè un miglioramentodella forma globale della mammella e un miglioramentodella parte alta della scollatura. Nel caso di un TRAM, illipomodellamento è particolarmente pertinente, perchéil prelievo del grasso addominale e lateroaddominalepermette dei ritocchi fini sul sito addominale, checonferiscono un’armonizzazione più globale dellaregione toracoaddominale. Soprattutto, per i casi secon-dari con un difetto della parte alta del seno, questatecnica permette di evitare di spostare il lembo e riduceanche il rischio temuto di complicanze tipo necrosi,sempre possibili in caso di spostamento secondario dellembo.

Ricostruzione mammariacon il lipomodellamento esclusivo

Tenuto conto dell’entusiasmo suscitato dai trasferi-menti adiposi nella nostra equipe, abbiamo in corso unprotocollo di ricostruzione mammaria con il lipomodel-lamento esclusivo. Questo protocollo mira a studiare lapossibilità di ricostruire il seno con il trasferimento delgrasso in varie sedute. Si applica attualmente solo allepazienti che presentano un volume mammario contro-laterale di modesto volume e che hanno delle steatome-rie prelevabili (tipicamente, paziente magra nella partealta e grassa nella parte bassa del corpo). La tecnicaconsiste nel ricostruire il seno in diversi tempi operatori,utilizzando esclusivamente il trasferimento del grasso.Nelle indicazioni definite più in alto, sono necessarie treo quattro sedute di lipomodellamento per ottenere unseno in rapporto con il volume controlaterale. Questoprotocollo terapeutico è stato oggetto di una valutazio-ne [33] e sembra molto interessante per dei casi partico-lari di ricostruzioni mammarie nelle pazienti con unmodesto volume mammario o nei casi di recupero degliinsuccessi della ricostruzione mammaria.

Altre applicazioni nella ricostruzionemammaria

La tecnica del trasferimento adiposo ha anche altreapplicazioni nella ricostruzione mammaria [34]. Quandola cute è molto sottile o molto rovinata dalla radiotera-pia e quando si teme una necrosi cutanea in occasionedel tempo di ricostruzione del seno, è possibile realiz-zare, alcuni mesi prima del tempo della ricostruzione,un lipomodellamento preparatorio della ricostruzione,trasferendo 80-120 ml di grasso nei tessuti toracicidanneggiati e sottili. Il trofismo della cute è miglioratoe ciò permette di evitare una necrosi cutanea, sempre

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difficile da gestire anche in caso di ricostruzione mam-maria autologa. Nello stesso spirito, è possibile, inalcuni casi, preparare la cute e ispessire il tessutocellulare sottocutaneo, per permettere l’utilizzo di unaricostruzione con protesi nei casi di indicazione limite.Un’altra applicazione è costituita dalle ricostruzioni sumalformazioni toraciche preesistenti, come il pectusexcavatum lateralizzato. In questi casi, il lipomodella-mento permette, al momento del secondo tempo dellaricostruzione, di eseguire una ricostruzione «su misura»e di affinare la qualità. Infine, il lipomodellamentopermette, in alcuni casi, di simmetrizzare il seno con-trolaterale, migliorando, in particolare, la scollatura, conun lipomodellamento intrapettorale e mammario supe-riore, o anche aumentando leggermente il volume delseno controlaterale. In questa indicazione, si esegue unavalutazione precisa di diagnostica per immagini preope-ratoria (mammografia ed ecografia), con un controllo a1 anno.

Lipomodellamento per la correzionedei postumi di un trattamentoconservativo del carcinoma mammario

Se la tecnica di trasferimento adiposo è attualmenteconsiderata validata, quando è realizzata su un seno cheha avuto una mastectomia totale, nei casi dei postumidi un trattamento conservativo (seno che è stato trattatocon tumorectomia e radioterapia), questa tecnica è stataproposta inizialmente nell’ambito di un protocollomolto rigoroso. In questa indicazione, il rischio dicoincidenza con un nuovo carcinoma del seno o conuna recidiva locale del primo cancro è, in effetti,elevato [35]. Il protocollo deve essere molto rigoroso, perlimitare questo rischio di coincidenza, che potrebbepotenzialmente condurre a un impatto medicolegale, sela paziente non è stata informata in modo soddisfacen-te [35]. Il protocollo comprende una valutazione precisadi diagnostica per immagini del seno [36], con unavalutazione mammografica, ecografica e RM da parte diun radiologo specializzato nella diagnostica per imma-gini mammaria. Il lipomodellamento è abitualmenterealizzato dopo aver ottenuto l’accordo con il radiologospecializzato e anche l’esame dell’oncologo che segue lapaziente (che, il più delle volte, ci ha indirizzato lapaziente per la correzione delle conseguenze estetichedel trattamento conservativo). Analogamente, 1 annodopo l’intervento, eseguiamo un nuovo esame di dia-gnostica per immagini del seno con mammografia edecografia; in caso di immagini sospette, è realizzata dalradiologo una microbiopsia. Lo studio pubblicato [36] siriferiva alla gestione di 42 pazienti che presentavano deipostumi del trattamento conservativo, operate con illipomodellamento e incluse in un protocollo radiologicopreciso. Esso permetteva di concludere che la tecnica dellipomodellamento offriva un progresso considerevolenell’arsenale terapeutico della gestione dei postumimoderati di un trattamento conservativo [37]. Essapermette, in effetti, di restituire al seno un profilo e unamorbidezza che nessun’altra tecnica chirurgica consen-tiva finora. La diagnostica per immagini mammaria èscarsamente disturbata da questa tecnica e i trasferi-menti adiposi non ostacolano il monitoraggio mamma-rio, se il lipomodellamento è stato realizzato a «regolad’arte» e se la diagnostica per immagini mammaria èrealizzata da un radiologo che abbia una buona espe-rienza in senologia e nelle sequele radiologiche deitrattamenti conservativi [38]. Questa indicazione è,tuttavia, la più delicata e noi consigliamo di riservare iltrattamento di queste pazienti a un’equipe mutidiscipli-nare, i cui diversi membri conoscono perfettamentequesto doppio soggetto (postumi del trattamento con-servativo, trasferimenti adiposi al seno), e una volta cheil chirurgo plastico abbia completato la sua curva di

apprendimento (almeno 50 casi di lipomodellamentotoracomammario) in indicazioni meno delicate.

Sindrome di Polande lipomodellamento

La correzione delle malformazioni toraciche e mam-marie della sindrome di Poland rimane, ancora oggi,una sfida per il chirurgo plastico. In questa malforma-zione, il lipomodellamento appare un elemento moltointeressante e permette di ottenere una ricostruzionemammaria di ottima qualità al prezzo di interventiripetuti semplici [7, 31], con un esito cicatriziale moltolimitato. In una casistica di 16 pazienti che abbiamotrattato con questa tecnica, in 14 si è usato esclusiva-mente il lipomodellamento e in 2 esso è stato il com-plemento di un lembo. In questo studio, è statanecessaria una media di tre sedute per ottenere ilrisultato atteso, con una media di 244 ml iniettati adogni seduta. I risultati sono molto interessanti e per-mettono di ricostruire il seno in modo praticamenteidentico al seno controlaterale. Sembra che questatecnica rappresenti una vera e propria rivoluzione nellagestione della malformazione toracomammaria dellesindromi di Poland [7, 31, 39, 40].

Pectus excavatum e lipomodellamentoIl pectus excavatum è una malformazione complessa

del piastrone sternocostale, corrispondente a un infos-samento anteroposteriore. Le ripercussioni funzionalidel pectus excavatum sono, il più delle volte, nulle ominime e si tratta, nella maggior parte dei casi, di unproblema essenzialmente morfologico ed estetico, conconseguenze mammarie importanti se il pectus è moltomarcato o lateralizzato. Le tecniche di trasferimentoadiposo permettono di realizzare una correzione soddi-sfacente, da sole per le forme leggere e medie [7, 31, 34] oin associazione con una protesi rigida realizzata sumisura (a partire da una TC 3D) per le forme maggiori.

Seno tuberosoI seni tuberosi sono una malformazione dei seni che

corrisponde a un’anomalia della base mammaria, che sirivela nella pubertà al momento della crescita delvolume mammario. Sono stati descritti differentiapprocci chirurgici ed esiste tutto un ventaglio ditecniche per ottenere il miglior risultato possibile. Traqueste tecniche, il lipomodellamento [7, 31] permette dicorreggere la mancanza di volume (soprattutto se lamancanza di volume è monolaterale) e di migliorare labase e la forma del seno. Sembra anche che il lipomo-dellamento sia una tecnica complementare moltointeressante nel trattamento dei seni tuberosi [31, 34].

Recentemente, Coleman e Saboeiro [39] hanno anchepubblicato dei risultati molto belli del trattamento deiseni tuberosi con il trasferimento di grasso ai seni. Noiutilizziamo il lipomodellamento dal 2000 in questaindicazione e i risultati a lungo termine sono moltointeressanti [40].

Le migliori indicazioni sono rappresentate dal senotuberoso ipotrofico monolaterale (che richiede, ingenere, due sedute di trasferimento adiposo) e dallamancanza di pienezza del polo superiore del seno. Alcontrario, le protesi mammarie restano una soluzione dielezione per il trattamento dei seni tuberosi con ipotro-fia bilaterale.

■ ControindicazioniLe controindicazioni ai trasferimenti adiposi sono

rare. Si tratta principalmente delle pazienti moltomagre, che hanno solo una quantità molto modesta di

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grasso da prelevare. Occorrono, in effetti, delle zoneadipose sufficienti per permettere il prelievo di grasso,sapendo che si subisce due volte la regola del 30%, cioèche si perde circa il 30% del volume ottenuto durantela centrifugazione e la preparazione e poi, più tardi, il30% del volume trasferito, a causa dei fenomeni diriassorbimento che compaiono nei 4 mesi che seguonoil trasferimento adiposo.

In alcuni casi, la controindicazione è relativa e sipossono sottoporre al prelievo varie zone adipose, ma iltempo di prelievo diviene, allora, più complesso e piùlungo.

Le controindicazioni temporanee sono le zone dicitosteatonecrosi preesistenti, che fanno seguito allachirurgia iniziale. Esse non sono favorevoli al prelievodell’innesto adiposo. Secondo la loro importanza, essepossono riassorbirsi spontaneamente o sotto l’influenzadi massaggi oppure, quando sono più importanti(diversi centimetri) e senza una tendenza al migliora-mento, devono essere migliorate con una liposuzione-frammentazione, prima di essere sottoposte a untrasferimento adiposo.

■ ConclusioniI trasferimenti adiposi al seno, che noi chiamiamo

lipomodellamento del seno, rappresentano un progressoimportante nella chirurgia plastica e ricostruttiva delseno e costituiscono uno dei grandi progressi di questiultimi 20 anni.

Nella ricostruzione mammaria autologa, il lipomodel-lamento rappresenta il complemento ideale per laricostruzione autologa mediante un lembo del grandorsale, poiché il lembo muscoloadiposo del grandorsale si comporta come un sito ricevente ideale degliinnesti del tessuto adiposo (matrice ricevente perl’innesto di tessuto adiposo). La combinazione dellipomodellamento con un lembo del gran dorsaleautologo permette di ottenere un seno puramenteautologo nella stragrande maggioranza dei casi. Solo lerare pazienti che non presentano alcuna steatomeriaprelevabile non possono trarre beneficio da questatecnica.

Per analogia, il lipomodellamento può essere appli-cato alle ricostruzioni mammarie mediante la protesi ela migliore indicazione è quando si prevede una sosti-tuzione della protesi. Il lipomodellamento può anchefornire il suo contributo nei ritocchi dopo un lembo diTRAM o dopo DIEP e permette di rifinire ancora laricostruzione, in particolare a livello della scollatura. Inqueste diverse situazioni, il lipomodellamento è, pernoi, una tecnica di utilizzo quotidiano.

Un percorso di ricerca interessante nella ricostruzionemammaria è la ricostruzione mammaria con il lipomo-dellamento esclusivo ripetuto. Questa tecnica presental’inconveniente di moltiplicare i tempi operatori e sipuò applicare solo alle pazienti con un volume mam-mario limitato e con una steatomeria trocanterica moltoimportante, che consenta diversi prelievi di grasso.Questa tecnica sembra interessante in indicazionimirate.

L’applicazione del lipomodellamento alle malforma-zioni toracomammarie è un campo in pieno sviluppo.Nel quadro della sindrome di Poland, questa tecnicasembra offrire un progresso importante e rivoluzionerà,probabilmente, il trattamento dei casi gravi della sin-drome di Poland, permettendo una ricostruzione diqualità mai raggiunta, al prezzo di interventi daipostumi semplici e con scarsi esiti cicatriziali. Il lipomo-dellamento permette anche di correggere le ripercussionitoraco-mammarie di qualche pectus excavatum latera-lizzato e di apportare un complemento alle protesi sumisura nel quadro del pectus excavatum mediano.

Infine, il lipomodellamento rappresenta una nuovaalternativa terapeutica per il trattamento dei senituberosi e per la correzione senza protesi delle asimme-trie mammarie con un’ipotrofia mammaria unilaterale.

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M. Moutran.G. Toussoun.C. Ho Quoc.S. Garson.R. Sinna.Département de chirurgie plastique et reconstructrice, Centre Léon Bérard, 28, rue Laënnec, 69373 Lyon, France.

Ogni riferimento a questo articolo deve portare la menzione: Delay E., Moutran M., Toussoun G., Ho Quoc C., Garson S., Sinna R. Apportodei trasferimenti adiposi nella ricostruzione mammaria. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Tecniche Chirurgiche - Chirurgia Plastica,Ricostruttiva ed Estetica, 45-665-D, 2011.

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