AO MONALDIAO MONALDIDIPARTIMENTO DI CARDIOLOGIA DIPARTIMENTO DI CARDIOLOGIA

Direttore: Prof.Nicola MininniDirettore: Prof.Nicola Mininni UOS Valutazione dello Scompenso Cardiaco e Riabilitazione UOS Valutazione dello Scompenso Cardiaco e Riabilitazione

CardiologicaCardiologica Responsabile: Dr. Domenico Miceli Responsabile: Dr. Domenico Miceli

L’Ambulatorio Dedicato per L’Ambulatorio Dedicato per

lo Scompenso Cardiacolo Scompenso Cardiaco

Dr. Domenico MiceliDr. Domenico Miceli

Caserta 15 novembre 2005Caserta 15 novembre 2005

Ambulatorio Dedicato per Ambulatorio Dedicato per lo Scompenso Cardiacolo Scompenso Cardiaco

Perché ?Perché ?

Cosa?Cosa?

Come ?Come ?

A chi ?A chi ?

S.C. cause di reospedalizzazione (%)

8

15

14

10

17

35

21

16

Aritmie

Infezioni

Compliance

Angina

Iatrogene

Terapia inadeguata

Follow-up inadeguato

Mancanza supporto sociale

Erhardt LF, Lancet 1988

Modelli gestionali per lo SCModelli gestionali per lo SC

Modelli “clinici”I pazienti sono seguiti prevalentemente in ospedale:

•Ambulatorio dedicato a gestione cardiologicaAmbulatorio dedicato a gestione cardiologica

•Ambulatorio a gestione infermieristicaAmbulatorio a gestione infermieristica(Heart failure clinic/Modelli multidisciplinari)(Heart failure clinic/Modelli multidisciplinari)

•Day HospitalDay Hospital

•Unità intensiva/intermedia per lo scompensoUnità intensiva/intermedia per lo scompenso

Modelli gestionali per lo SCModelli gestionali per lo SC

Ambulatori dedicati e Day Hospital

Caratteristiche

•Si avvalgono in modo rilevante del ruolo infermieristico specializzato

•Assicurano la continuità assistenziale non degenzialeAssicurano la continuità assistenziale non degenziale

•Effettuano consulenze per tutti i repartiEffettuano consulenze per tutti i reparti

•Svolgono attività di educazione e prevenzioneSvolgono attività di educazione e prevenzione

•Operano in Ospedali con USC intensiva/intermediaOperano in Ospedali con USC intensiva/intermedia

Finalità:

•Follow-up di tutti i pz con SC grave, stabilizzato con Follow-up di tutti i pz con SC grave, stabilizzato con farmaci e/o altre terapie specifichefarmaci e/o altre terapie specifiche

Opasich C. GIC 1993

L’ambulatorio “dedicato” allo ScompensoL’ambulatorio “dedicato” allo Scompenso

Pazienti Dimessi dall’Ospedale Pazienti Dimessi dall’Ospedale “ “Ottimizzazione” della terapia Ottimizzazione” della terapia Rinforzo dell’educazione all’autogestioneRinforzo dell’educazione all’autogestione Verifica della complianceVerifica della compliance Garanzia di supporto psicologico Garanzia di supporto psicologico Verifica dei progressi e del raggiungimento degli Verifica dei progressi e del raggiungimento degli

obiettivi (stabilizzazione, “reverse remodeling” obiettivi (stabilizzazione, “reverse remodeling”

C.F. adeguatezza del “piano assistenziale”) C.F. adeguatezza del “piano assistenziale”)

Flessibilità degli appuntamentiFlessibilità degli appuntamenti

Coinvolgimento degli altri “partners” Coinvolgimento degli altri “partners” (M di base, consulenti specialisti, servizi sociali)(M di base, consulenti specialisti, servizi sociali)

Il limite intrinseco del modello gestionale Il limite intrinseco del modello gestionale eclusivamente ambulatorialeeclusivamente ambulatoriale

• Difficolta' a gestire in modo ottimale pazienti con

particolare profilo clinico:• Eta' avanzata• Classe NYHA avanzata• Comorbidita’• Deficit cognitivo• Non autosufficienza

(difficolta' nell'uso dei trasporti e negli spostamenti,

assunzione di farmaci, controllo della dieta)

Sistemi di telemedicina in Sistemi di telemedicina in grado grado

di semplificare ed di semplificare ed intensificare intensificare

il follow-up con riduzione dei il follow-up con riduzione dei costi di assistenza: costi di assistenza:

Trasmissione via telefono dellTrasmissione via telefono dell’’ECG e ECG e dei parametri emodinamici (peso, PA, dei parametri emodinamici (peso, PA,

FC, sat OFC, sat O22))

Utilizzo del telefono e della Utilizzo del telefono e della videoconferenza per il contatto tra videoconferenza per il contatto tra

paziente e il personale di cura.paziente e il personale di cura.

Consulto via internetConsulto via internet

Assistenza domiciliareal paziente anziano con SC

Day Hospital

Modello organizzativo finalizzato al

ricovero.

Limitato nel tempo (di norma 12 ore).

Prestazioni complesse con ausilio

strumentale.

Diagnostiche e Terapeutiche.

Monitorato e sorvegliato.

Implementabile e adattabile.

• Percorsi riabilitativi individualizzati

• Stratificazione del rischio cardiovascolare.

• Ottimizzazione terapeutica.

• Correzione dei fattori di rischio per l’instabilizzazione.

• Verifica della stabilità clinica secondo le linee guida.

• Inquadramento dietologico.

• Inquadramento psicologico.

• Counseling.

• Training fisico. Ital Heart J Suppl 2001; 2 (7): 761-771)

Ambulatorio Dedicato per Ambulatorio Dedicato per lo Scompenso Cardiacolo Scompenso Cardiaco

PerchPerchéé ? ?Cosa è ?Cosa è ?Come ?Come ?A chi ?A chi ?

Ambulatorio Dedicato per Ambulatorio Dedicato per lo lo Scompenso Cardiaco

Permette l’integrazione della struttura ospedaliera Permette l’integrazione della struttura ospedaliera con le strutture cardiologiche ambulatoriali con le strutture cardiologiche ambulatoriali

territoriali e con i medici del territorioterritoriali e con i medici del territorio

Accesso facilitato Accesso facilitato

Database specificoDatabase specifico

Coordinamento con altre figure specialisticheCoordinamento con altre figure specialistiche

(dietologo, pneumologo, diabetologo, nefrologo, (dietologo, pneumologo, diabetologo, nefrologo, neurologo)neurologo)

Ruolo importante, centrale, di personale non medicoRuolo importante, centrale, di personale non medico

Accesso Facilitato e Personale AddettoAccesso Facilitato e Personale Addetto

Numero TelefonicoNumero Telefonico dedicato dedicatoRidotti Tempi di Attesa (non C.U.P.)Ridotti Tempi di Attesa (non C.U.P.)

Visite ProgrammateVisite Programmate

Visite UrgentiVisite Urgenti

Due mediciDue medici

Tre infermieriTre infermieri

D. H. DiagnosticoD. H. Diagnostico

( Disfunzione ventricolare ( Disfunzione ventricolare asintomatica, comorbilità, dispnea di asintomatica, comorbilità, dispnea di

n.d.d.)n.d.d.)

D. H. TerapeuticoD. H. Terapeutico

( prevenzione del peggioramento, ( prevenzione del peggioramento, titolazione di farmaci “scomodi” )titolazione di farmaci “scomodi” )

Day Service

Pacchetto di Prestazioni erogabili ambulatorialmente.

Consente una concentrazione e una limitazione degli

accessi.

A gestione plurispecialistica.

Attivabile direttamente.

Eliminazione delle trafile burocratiche.

Implementabile e adattabile.

RISULTATI RISULTATI

Netta riduzione della riospedalizza-Netta riduzione della riospedalizza-

zione dei pazientizione dei pazienti seguiti in ambu- seguiti in ambu-

latorio e nel D.H. latorio e nel D.H.

Notevole incremento dell’attività Notevole incremento dell’attività ambulatoriale totaleambulatoriale totale

Ambulatorio Dedicato per Ambulatorio Dedicato per lo Scompenso Cardiacolo Scompenso Cardiaco

PerchPerchéé ? ?Cosa ?Cosa ?Come ?Come ?A chi ?A chi ?

Ambulatorio Scompenso CardiacoAmbulatorio Scompenso Cardiaco

Rinforzo del programma di educazione Rinforzo del programma di educazione sanitariasanitaria

conoscenza della malattia, dei segni e conoscenza della malattia, dei segni e sintomisintomi

( Opuscoli, ma soprattutto ……… ( Opuscoli, ma soprattutto ……… dialogodialogo)) modificazione dello stile di vitamodificazione dello stile di vita

riconoscimento dei segni di stabilità o di riconoscimento dei segni di stabilità o di peggioramentopeggioramento

trattamento non farmacologicotrattamento non farmacologicoesercizio fisicoesercizio fisico

Supporto psico-comportamentale

• Individualizzato al paziente ed ai familiari

• Finalizzato al controllo dell’ansia, della depressione, delle reazioni emotive e del vissuto di malattia, in rapporto : - all’evoluzione clinica, - alla limitazione funzionale, - alla dipendenza fisica, - all’ipotesi di un eventuale trapianto..

ESERCIZIO FISICO ADEGUATOESERCIZIO FISICO ADEGUATO

Cosa significa esercizio fisicoCosa significa esercizio fisico

Quando farloQuando farlo

Come farloCome farlo

L’attività fisica:L’attività fisica:

Evitare salite pesantiEvitare salite pesanti

Evitare valori estremi Evitare valori estremi di temperaturadi temperatura

Esercizio FisicoEsercizio Fisico

AHCPR AHCPR Cardiac Rehabilitation Guidelines Cardiac Rehabilitation Guidelines

L’esercizio fisico nei paz con SCL’esercizio fisico nei paz con SC::

– riduce i sintomiriduce i sintomi

– migliora la tolleranza allo sforzomigliora la tolleranza allo sforzo

– esalta i benefici della terapia con ACEiesalta i benefici della terapia con ACEi

– limita il peggioramento della funzione ventricolarelimita il peggioramento della funzione ventricolare

La disfunzione periferica nello SC

• L’aspetto clinico più rilevante dello SC è la ridotta capacità lavorativa, dovuta alla precoce comparsa di fatica e dispnea, che condizionano negativamente la qualità di vita dei pazienti

• paradossalmente essa non è correlata ai parametri emodinamici centrali

• tale discordanza ha suggerito l’ipotesi che fattori periferici potessero concorrere nel determinare il quadro clinico.

Meccanismi della disfunzione periferica

•• Circolatori Circolatori : per disfunzione endoteliale secondaria a ridotta sintesi di NO (per riduzione dello “shearstress”) e ad elevate concentrazioni di ET1

•• RespiratoriRespiratori: ipersensibilità dei chemo ed ergocettori muscolari

•• Muscolari Muscolari : atrofia muscolare, secondaria al decondizionamento muscolare, all’incrementata stimolazione adrenergica, all’aumento delle citochine.

•• Sistemici Sistemici : stato ipercatabolico da incremento dellecatecolamine circolanti, TNF, interleuchine

Effetti del training fisico sulladisfunzione periferica

Incremento della capacità funzionaleIncremento della capacità funzionale ee dell’autonomiadell’autonomiadel del paziente mediantepaziente mediante::

•• migliorata funzione endotelialemigliorata funzione endoteliale (Lindsay, 92)(Lindsay, 92)

•• riduzione dell’atrofia muscolareriduzione dell’atrofia muscolare ((DrexlerDrexler, 96), 96)

•• migliorato metabolismo aerobico perifericomigliorato metabolismo aerobico periferico e e riduzione dell’attivazione simpaticariduzione dell’attivazione simpatica (Coats, 90(Coats, 90--95)95)

Tali effettiTali effetti, , che si ottengono dopo mesi diche si ottengono dopo mesi di training,training,si perdono alla sospensione dell’allenamentosi perdono alla sospensione dell’allenamento.

Valutazione clinica del paziente con Valutazione clinica del paziente con SCSC

IL TEST CARDIOPOLMONAREIL TEST CARDIOPOLMONAREE’ un test da sforzo classico (treadmill o E’ un test da sforzo classico (treadmill o

cicloergometro) con contemporanea cicloergometro) con contemporanea misura dei gas espirati: consumo di O2, misura dei gas espirati: consumo di O2,

produzione di CO2, ventilazione, per produzione di CO2, ventilazione, per ogni atto respiratorioogni atto respiratorio

La misura dei gas è stata molto La misura dei gas è stata molto semplificata negli ultimi anni con semplificata negli ultimi anni con

analizzatori rapidi di O2 e CO2 e di analizzatori rapidi di O2 e CO2 e di sistemi computerizzati di analisi on-linesistemi computerizzati di analisi on-line

Valutazione clinica del paziente con Valutazione clinica del paziente con SCSC

IL TEST CARDIOPOLMONARE (TCP)IL TEST CARDIOPOLMONARE (TCP)Indicazioni nei paz con SCCIndicazioni nei paz con SCC

Valutazione della capacità funzionaleValutazione della capacità funzionaleValutazione della severità della compromissione Valutazione della severità della compromissione

funzionale e della sua progressionefunzionale e della sua progressioneValutazione della efficacia terapeuticaValutazione della efficacia terapeutica

Stratificazione prognostica e indicazione al Stratificazione prognostica e indicazione al trapianto di cuoretrapianto di cuore

Il TCP può inoltre essere utile in caso di diagnosi Il TCP può inoltre essere utile in caso di diagnosi differenziale tra limitazione cardiaca e polmonaredifferenziale tra limitazione cardiaca e polmonare

Test del cammino di 6min - 6MWTTest del cammino di 6min - 6MWT

Poiché il camminare è un’ attività giornaliera di ogni Poiché il camminare è un’ attività giornaliera di ogni individuo, questo test si adatta ad ogni circostanza individuo, questo test si adatta ad ogni circostanza

per la valutazione dello stato funzionale per la valutazione dello stato funzionale La correlazione con il livello di autonomia di vita e la La correlazione con il livello di autonomia di vita e la capacità funzionale correlano con la valutazione del capacità funzionale correlano con la valutazione del

livello di qualità di vita: miglior 6minwt = miglior livello di qualità di vita: miglior 6minwt = miglior qualità di vita. E’ stato dimostrato che la distanza qualità di vita. E’ stato dimostrato che la distanza percorsa al 6MWT correla con livelli di qualità di percorsa al 6MWT correla con livelli di qualità di

vita .vita .I miglioramenti nella distanza percorsa misurati al 6 I miglioramenti nella distanza percorsa misurati al 6 Min WT si correlano inoltre con l’ottimizzazione delle Min WT si correlano inoltre con l’ottimizzazione delle terapie (farmaci, esercizio fisico, allenamento) e con terapie (farmaci, esercizio fisico, allenamento) e con

riduzione di sintomi come della sintomatologia riduzione di sintomi come della sintomatologia dispnea, aritmie dispnea, aritmie

Inoltre è possibile utilizzare il 6MWT come misura di Inoltre è possibile utilizzare il 6MWT come misura di valutazione dell’aderenza (effettiva applicazione e valutazione dell’aderenza (effettiva applicazione e

mantenimento corretto) delle terapie e dell’esercizio mantenimento corretto) delle terapie e dell’esercizio fisico. fisico.

0 - 105 pmoli/l106 - 245 pmoli/l

246 - 613 pmoli/l

614 - 3245 pmoli/l

Follow-up (mesi)

0

25

50

75

100

0 6 12 18 24 30 36

(%)

Sop

ravviv

en

za

Valori diNT-proBNP

(quartili)

NT-proBNP: Utilità Clinica del TestStratificazione del rischio di morte nei

pazienti con CHF

Dati da: Prof. M. Haass, Heidelberg, Germany

DH riabilitativo per DH riabilitativo per lo Scompenso Cardiacolo Scompenso Cardiaco

PerchPerchéé ? ?Cosa?Cosa?Come ?Come ?Chi ?Chi ?

Training fisico in fase di stabilita’ Selezione dei Pazienti

• Assenza di controindicazioni all’esecuzione diattività fisica ( pericardite o miocardite in atto, stenosi aortica severa, malattie sistemiche in faseacuta, febbre, recente episodio embolico, tromboflebite acuta, aritmie atriali e ventricolari non controllate, diabete scompensato, patologiaortopedica concomitante);

• Stabilità clinica da almeno 2 mesi e farmacologicada 1 mese;

• Valutazione funzionale( classe N.Y.H.A. )

Indicatori di stabilità clinicaIndicatori di stabilità clinica

• Assenza di sintomi a riposo• Tolleranza allo sforzo stabile• Assenza di angina• Assenza di aritmie sintomatiche• E.O. invariato rispetto al precedente controllo• Peso corporeo stabile• P.A.> 90 mm Hg• Funzionalità renale (BUN, creatinina) stabile• Natriemia >134 mEq/l

Ricondizionamento fisico

• Limita la progressione della miopatia dovuta aldecondizionamento ed a riduzione di flusso

• aumenta l’autonomia dello scompensato

• riduce i sintomi, in particolare la fatica e la dispnea

• migliora in definitiva la qualità di vita dei pazienti.

Training fisico in fase di instabilità

•• Mobilizzazione attivaMobilizzazione attiva ( ( settorialesettoriale e e respiratoriarespiratoria) ) nonchè passivanonchè passiva a a lettoletto, , allo scopo di impedireallo scopo di impedire o o limitarelimitare al al massimo il decondizionamento massimo il decondizionamento muscolaremuscolare. .

•• MigliorandoMigliorando le le condizioni clinichecondizioni cliniche, è , è indicata indicata mobilizzazione attivamobilizzazione attiva in camera e/o in camera e/o nei corridoi di nei corridoi di repartoreparto, , utilizzandoutilizzando come come parametro di riferimento parametro di riferimento la la distanza percorsadistanza percorsa in un tempoin un tempo predeterminatopredeterminato( test del ( test del camminocammino in 6 in 6 minutiminuti ).).

Incidenza dell’allenamento fisico su mortalità,eventi cardiaci e qualità di vita

Belardinelli R e al. Circulation 1999; 99:1173-82.

Esiti a 26 mesi Trattati Controllo RRR(IC al 95%)

Mortalità 18.0% 40.8% 55.9%

Eventi cardiaci 34.0% 75.5% 55.0%

Ricoveri per SC 10.0% 28.6% 65.0%

Il modello offerto dalle strutture di Cardiologia Riabilitativa

costituisce pertanto un valido tentativo di risposta ai bisogni del paziente affetto da

Scompenso Cardiaco,perché in grado di garantire una

continuità assistenziale con il ricorso alla esperienza di più competenze

( neurologo, pneumologo, nefrologo, dietologo, psicologo, tecnico di Riabilitazione ),al fine del mantenimento di una

buona qualità di vita.

Il nursing cardiologico

Attività infermieristica ambulatoriale di supporto allafigura professionale del medico, sia esso di Famiglia,che Ospedaliero che Extraospedaliero, finalizzata a

• rendere il pt autonomo nella cura di sé stesso;• mantenere la stabilità emodinamica ottenuta;• rilevare precocemente(anche mediante contatti

telefonici) eventuali segni e/o sintomi di instabilitàcon:

-riduzione dei ricoveri ospedalieri -miglioramento della qualità della vita -riduzione della spesa complessiva per SCC.

U.O.Cardiologia Riabilitativa-A.O.Caserta

I l nursing cardiologico: esperienze

Fonte,anno N.Pt FU Ric G.Deg Costi

Rich, 93 98 3 m -27% -25% N.A.Rich, 95 282 3 m -44% N.A. -460$/ ptLasater, 96 80 6 m -14% -22% -500$/ ptMartens, 97 924 3 m -36% N.A.West, 97 51 12m -15%Stewart, 99 97 18 m -50% N.A.

Popolazione in Classe NYHA II -II I , di età media di 72 aa

Ambulatorio dello Scompenso

• Verifica della stabilità emodinamica• Verifica della tolleranza e della compliance alla

terapia farmacologica e dietetica• Educazione sanitaria permanente• Verifica dell’aderenza al programma domiciliare

di training prescritto, al fine di:- inserimento in un programma di trainingambulatoriale individualizzato

- mantenimento di un adeguato condizionamentofisico, che influisca positivamente sull’evoluzionedella malattia.

Cardiologi clinici e cardiologi HFCardiologi clinici e cardiologi HF

0 20 40 60 80 100

Cateterismo sin.

Cateterismo dx

CPX

Beta-blocco

ACE-I alte dosi

ACE-I

F.E.

Cardiologi HFCardiologi clinici

Bello D, Am Heart J 1999

**

Ambulatorio dello Scompenso – ObiettiviAmbulatorio dello Scompenso – Obiettivi

SHAPESHAPE

SStudy of tudy of HHeart Failure eart Failure AAwareness wareness and and PPerception in erception in EEuropeurope

Willem J. RemmeWillem J. RemmeSticares Foundation Sticares Foundation

Rotterdam, The NetherlandsRotterdam, The Netherlands

BackgroundBackground

Current diagnostic and therapeutic strategies in Current diagnostic and therapeutic strategies in CHF improve prognosis, attenuate disease CHF improve prognosis, attenuate disease progression, and reduce morbidity and mortalityprogression, and reduce morbidity and mortality

In Europe, the majority of HF patients are cared In Europe, the majority of HF patients are cared for by primary care physicians (PCP)for by primary care physicians (PCP)

Do European PCPs perceive these new Do European PCPs perceive these new developments and apply them in clinical practice?developments and apply them in clinical practice?

How Often do PCPs Prescribe How Often do PCPs Prescribe for CHF?for CHF?

46% 43%

5%10%

5% 6%

51%51%

38%32%

35% 33%

22%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Diuretic ACEi Spiro. Digoxin BB Nitrates ARB

PC

P R

esp

on

se (

%)

Often (>50-90%)

Always (>90%)

46% 43%

5%10%

5% 6%

51%51%

38%32%

35% 33%

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20%

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Diuretic ACEi Spiro. Digoxin BB Nitrates ARB

PC

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%)

Often (>50-90%)

Always (>90%)

PCPs’ Initial Treatment in CHF PCPs’ Initial Treatment in CHF PatientsPatients

0%

39%

29%

23%

5% 5%

1% 0%0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

45%

PC

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PC

P R

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on

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%)

DiureticDiuretic ACEi +ACEi +DiureticDiuretic

ACEiACEi ACEi +ACEi +BB + Diu.BB + Diu.

DigoxinDigoxin BBBB NitratesNitrates ARBARB

21- 27 novembre 2005: settimana europea 21- 27 novembre 2005: settimana europea dello scompenso cardiacodello scompenso cardiaco

www.scompensocardiaco-europa.comwww.scompensocardiaco-europa.com

Domenica 27 novembre 2005Domenica 27 novembre 2005

Ambulatori e Unità Scompenso aperti al pubblico Ambulatori e Unità Scompenso aperti al pubblico dalle 10 alle 17dalle 10 alle 17

Questionari, informazioni, appuntamentiQuestionari, informazioni, appuntamenti

ConclusioniConclusioniPer combattere bene e vincere è indispensabile Per combattere bene e vincere è indispensabile essere dotati di armi efficaciessere dotati di armi efficaci

Il lavoro va gestito con intelligenza e misura: Il lavoro va gestito con intelligenza e misura: utilizzare armi efficaci fa risparmiare lavoro e migliora utilizzare armi efficaci fa risparmiare lavoro e migliora il risultato finaleil risultato finale

L’ Ambulatorio Dedicato e il DH Cardiologico L’ Ambulatorio Dedicato e il DH Cardiologico Riabilitativo sono attualmente le armi più efficaci a Riabilitativo sono attualmente le armi più efficaci a nostra disposizione contro lo Scompenso Cardiaco.nostra disposizione contro lo Scompenso Cardiaco.

ConclusionConclusion

The European PCP’s perception of all The European PCP’s perception of all aspects of CHF is lowaspects of CHF is low

Under-use of guideline-recommended Under-use of guideline-recommended diagnostic and therapeutic strategies diagnostic and therapeutic strategies indicates the need for education of these indicates the need for education of these essential health care providers, particularly essential health care providers, particularly as many patients older than 65 years as many patients older than 65 years would not be referred for specialist carewould not be referred for specialist care