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I PERCORSIDIAGNOSTICO-TERAPEUTICI

dell’AZIENDA

Azienda Ospedaliera Universitaria Vittorio Emanuele, Ferrarotto e Santo Bambino Catania

FORZA DELLE RACCOMANDAZIONI(1)

A

l’esecuzione di quella particolare procedura o test diagno-stico è fortemente raccomandata (indica una particolare raccomandazione sostenuta da prove scientifiche di buona qualità, anche se non necessariamente di tipo I o II)

B

si nutrono dei dubbi sul fatto che quella particola re proce-dura/intervento debba sempre essere raccomandata, ma si ritiene che la sua esecuzione debba essere attentamente considerata

C esiste una sostanziale incertezza a favore o contro la racco-mandazione di eseguire la procedura o l’intervento

D l’esecuzione della procedura non è raccomandata

E si sconsiglia fortemente l’esecuzione della procedura

√√√√ punti della migliore pratica clinica identificata sulla base dell’esperienza del gruppo di lavoro

(1)La forza della raccomandazione esprime la probabilità che l’applicazione nella pratica di una raccomandazione determini un miglioramento dello stato di salute della popolazione, obiettivo cui la raccomandazione è rivolta. La forza della raccomandazione dipende: - dalla valutazione complessiva del livello delle evidenze(2); - dalla valutazione della applicabilità dello specifico comportamento contenuto nella raccomandazione; - dal tipo di difficoltà e barriere previste nell’applicazione della raccomandazione; - dalla accettabilità culturale e sociale della specifica

raccomandazione.

(2)Il livello delle evidenze esprime la probabilità che le conoscenze siano derivate da studi pianificati e condotti in modo tale da produrre informazioni valide e prive di errori sistematici.

La quick reference fornisce un riassunto, per una più facile consultazione, delle principali raccomandazione del percorso diagnostico-terapeutico “LA PROFILAS-SI ANTIBIOTICA IN CHIRURGIA”, n. 2 della rac-colta “I percorsi diagnostico-terapeutici dell’Azienda”. Esso costituisce l’adattamento locale della linea guida “Antibiotic Prophylaxis in Surgery” redatta dal Scottish Intercollegiate Guideline Network (SIGN), disponibi-le sul sito hptt//www.sign.org

CHIRURGIA GENERALE E OSTETRICO -GINECOLOGICA

A E’ raccomandata nella chirurgia colorettale*, biliare open***, gastroduodenale***, appendicectomia***, PEG***, ernioplasti-ca laparoscopica e non con mesh**, parto cesareo**/***, iste-rectomia**/***, interruzione di gravidanza**

B E’ raccomandata nella chirurgia mammella**, esofagea e del te-nue meseteriale***.

D Non è raccomandata nell’ernioplastica laparoscopica e non senza mesh e nella colecistectomia laparoscopica

CHIRURGIA CARDIOTORACICA E VASCOLARE

A E’ raccomandata nell’impianto di PM**, interventi a cuore aper-to**, amputazione**, chirurgia vascola re arteriosa dell’addome e dell’arto inferiore**/***, resezione polmonare***

CHIRURGIA ORL

A E’ raccomandata nella chirurgia del collo contaminata o pulito contaminata**/***

D Non è raccomandata nella chirurgia pulita dell’orecchio, della testa e del collo, del naso e dei seni, nella tonsillectomia

CHIRURGIA ORTOPEDICA

A E’ raccomandata nella chirurgia protesica**, fissazione di frattura chiusa**, nella riparazione di frattura dell’anca** e nella chirurgia del rachide**/***

CHIRURGIA UROLOGICA

A E’ raccomandata nella biopsia prostatica transrettale***, nella litotrispsia con onde d’urto***, nella resezione t ransuretra le della prostata***

D Non è raccomandata nella resezione transuretrale di tumori vesci-cali

*metronidazolo+cefalosporina II generazione

** penicillina semisintetica

*** cefalosporina II generazione

qResponsabile: dott. Vincenzo Parrinello

Presidio Vittorio Emanuele – via Plebiscito 628 Catania

Tel e fax 095-7435251 e-mail cirqual@ao-ve.it

r e f e r e n c e uick

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Nel paziente standard le cefa losporine di III e IV generazio-ne, i monobattami, i carbapenemi, talune penicilline asso-ciate a un inibitore delle beta-lattamasi non sono raccoman-date a scopo profilattico. E' preferibile riservare tali antibiotici, efficaci sui patogeni multiresistenti, agli usi terapeutici. A scopo profilattico potranno essere utilizzati quelli di provata efficacia per tale uso, e che vengono impiegati in terapia solo per i l tratta-mento delle infezioni da patogeni che non presentano parti-colari fenomeni di resistenza.

B L'antibiotico scelto dovrà avere uno spettro di azione che garantisca l 'efficacia nei confronti dei probabili contaminan-ti.

SCELTA DELL’ANTIBIOTICO E MODALITA’ DI SOMMINISTRAZIONE

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La maggior parte delle prove di efficacia disponibili non dimostra la superiorità dei glicopeptidi nella prevenzione delle infezioni del s ito chirurgico causate dagli stafi lococchi. L'uso eccessivo di tali fa rmaci rischia di vanificarne l'efficacia nella terapia delle infezioni nosocomiali da stafilococco e da enterococco. La scelta di utilizzare un glicopeptide in profilassi deve esse-re limitata esclusivamente a situazioni selezionate e comun-que solo in occasione di interventi maggiori con impianto di materiale protesico (cardiochirurgia, chirurgia ortopedica, chirurgia vascolare, neurochirurgia) e solo in presenza di un'incidenza alta di infezione del sito chirurgico causate da stafilococchi metici llino-resistenti, verificata attraverso una sorveglianza clinica e microbiologica delle infezione del sito chirurgico.

ALLERGIE

B Pazienti con storia di anafilassi, orticaria o esantema insorti immediatamente dopo la somministrazione di penicillina, sono ad alto rischio per reazioni di ipersensibilità alla peni-cillina e non devono ricevere profi lassi con beta-lattamici.

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Nella raccolta dell’anamnesi dovrebbe essere posta partico-lare attenzione all’anamnesi farmacologica per essere a conoscenza di precedenti reazioni di ipersensibilità. In caso di ipersensibilità nota verso le beta-lattamine, per la profi lassi antibiotica dovrebbe essere presa in considerazio-ne la somministrazione di macrolidi o aminoglucosidici.

MISURE PREOPERATORIE* 1. preparazione del paziente • Identifica re e trattare tutte le infezioni prima degli interventi elettivi e posticipare l’intervento fino a lla risoluzione dell’infe-zione. • Evitare la tricotomia a meno che i peli nell’area d’incisione non interferiscono con l’intervento. • Se necessario eseguire la tricotomia immediatamente prima dell’intervento e utilizzando preferibilmente rasoi elettrici. • Controllare la glicemia in tutti i pazienti diabetici ed evitare ipergliecemia nel periodo perioperatorio. • Incoraggiare la cessazione del fumo o almeno l’astinenza nei 30 giorni precedenti all’intervento. • Non negare emoderivati ai pazienti chirurgici con lo scopo di prevenire infezioni del sito chirurgico. • Far eseguire al paziente una doccia o un bagno con antisettico almeno la notte prima dell’intervento. • Lavare e pulire accuratamente l’area dell’incisione per ri-muovere le macrocontaminazioni prima della disinfezione del campo operatorio, utilizzando un’appropriata soluzione anti-settica. 2. Preparazione dell’equipe chirurgica • Tenere le unghie corte • Effettuare il lavaggio chirurgico con antisettico per 2-5 min. delle mani ed egli avambracci fino al gomito. • Dopo il lavaggio tenere braccia e mani in alto e lontano dal corpo, asciugare con telo sterile ed indossare camice e guanti sterili. • Allontanare persona le con lesioni cutanee essudative. • Non escludere dal lavoro personale colonizzato con stafilo-cocco aureus o streptococco del gruppo A, a meno che non sia stata dimostrata una relazione epidemiologica con casi di infe-zione nei pazienti.

MISURE INTRAOPERATORIE* 1. sistemi di ventilazione • Nella sala operatoria mantenere aria a pressione positiva rispetto ai locali adiacenti. • Garantire almeno 15 ricambi ora di cui 3 di aria fresca. • Filtrare l’aria con filtri appropriati. • Non usare raggi UV. • Fare entrare aria dal soffitto e fa rla uscire dal pavimento. • Tenere le porte della sala operatoria chiuse. 2. Pulizia e disinfezione dell’ambiente • In caso di contaminazione visibile del pavimento o altri liquidi biologici, pulire prima del successivo intervento utilizzando i disin-fettanti previsti. • Non effettuare interventi speciali di pulizia o chiusura della sala dopo interventi contaminati-sporchi. • Non usare tappetini adesivi. 3. Campionamento biologico ambientale • Effettuare campionamenti nel contesto di specifiche indagini mi-crobiologiche. 4. Sterilizzazione degli strumenti chirurgici • Sterilizzare secondo protocolli. • Ricorrere alle steri lizzazioni flash solo per gli strumenti da uti liz-zare immediatamente. 5. Indumenti e teli chirurgici • All’ingresso della sala operatoria indossare cappello e mascherina. • non indossare sovrascarpe per prevenire le infezioni del sito chi-rurgico. • Indossare i guanti steri li dopo aver indossato i l camice sterile. • usare camici e teli che mantengano efficacia di barriera anche quando bagnati. • Cambiare l’abbigliamento se contaminato o visibilmente sporco. 6. Asepsi e tecniche chirurgiche • Rispettare le norme di asepsi quando si posiziona catetere vasco-lare, cateteri per anestesia spinale o epidurale o quando si sommini-strano fa rmaci per via endovenosa. • Manipolare i tessuti con cura, eseguire una buona emostasi, ri-muovere i tessuti devitalizzati ed i corpi estranei dal sito chirurgico. • Posticipare la chiusura della ferita per portarla a guarigione per seconda intenzione quando i l sito è pesantemente contaminato. • Laddove necessario utilizzare un drenaggio chiuso, posizionato attraverso incisione separata e distante da quella chirurgica. 7. Medicazione della ferita • Proteggere le ferite per 24-48 ore con medicazioni sterili. • Lavarsi le mani prima e dopo aver effettuato la medicazione o toccato il sito chirurgico.

*Misure di prevenzione della ferita chirurgica secondo la linea guida dei Centers for Disease Control and Prevention

La profilassi antibiotica in chirurgia va considerata un completamento e non può sostituirsi ad una buona tecnica chirurgica ed alle misure necessarie di una buona condotta di sala operatoria i cui criteri di seguito definiti. Le misure sono quelle raccomandate dalle linee guida dei Centers for Disease Control and Prevention (CDC) statunitensi e a-dottate in molti paesi del mondo e rappresentano la base irrinunciabile per il contenimento delle complicanze infet-tive postoperatorie. La profilassi antibiotica si affianca e completa tale pratica, ma non si sostituisce a essa .

A La profilassi dovrebbe essere praticata nella maggior parte dei casi immediatamente prima dell’intervento, idealmente 30 minuti prima.

√√√√ La antibioticoprofilassi in corso di interventi chirurgici do-vrebbe essere pratica per via endovenosa

√√√√ La singola dose di antibiotico per uso profilattico è, nella maggior parte dei casi, la stessa usata a scopo terapeutico

B Una dose supplementare di antibiotici non è indicata negli adulti, tranne nei casi in cui vi siano perdite ematiche supe-riori a 1500 ml di sangue o emodiluizioni superiori a 15 ml/Kg.

√√√√ Le flebo per le infusioni non devono essere medicate con antibiotici per evita re potenziali contaminazioni o errori di calcolo