Antibiogramma e nuovi criteri interpretativi EUCAST ... · l plasmide NDM-I è stato isolato in...
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Lettura interpretativa dell’Antibiogramma: Esercitazioni Paolina Cavalcanti Antibiogramma e nuovi criteri interpretativi EUCAST
Transcript of Antibiogramma e nuovi criteri interpretativi EUCAST ... · l plasmide NDM-I è stato isolato in...
Lettura interpretativa
dellrsquoAntibiogramma Esercitazioni
Paolina Cavalcanti
Antibiogramma e nuovi criteri
interpretativi EUCAST
Il ruolo del laboratorio di Microbiologia
DIAGNOSI MICROBIOLOGICA
identificazione agente eziologico e ATB
tempestivitagrave dei risultati
PROGRAMMI DI CONTROLLO DELLE INFEZIONI
epidemiologia locale
sorveglianza ldquoalert organismsrdquo
ANTIBIOGRAMMA
ANTIBIOGRAMMA
Lantibiogramma egrave un test ldquoin vitrordquo che si esegue
esponendo una concentrazione standard
dellrsquoagente etiologico in esame ad una serie di
concentrazioni scalari e definite di farmaci
impostazione di unrsquoantibioticoterapia
mirata
APPROCCI FENOTIPICI
basati su attivitagrave antimicrobica e breakpoint bull Determinazione della MIC (brodo agar Etest MICE) bull Altre determinazioni quantitative (MBC MPC) bull Diffusione da dischetto (EUCAST CLSI BSAC CA-SFM ) bull Sistemi automatici (Vitek Phoenix MicroScan Wider )
APPROCCI GENOTIPICI
basati sulla ricerca di un gene di resistenza o di un suo prodotto bull mecA bull blaZ bull vanA bull vanB bull PBP2a bull β-lattamasi
APPROCCI DEDUTTIVI
lettura interpretativa (expert rules) bull Se mecA-positivo riportare come resistente ai β-lattamici (Stafilococchi)
bull Se ESBL- positivo riportare come resistente ai β-lattamici (Enterobacteriaceae)
bull Se eritromicino resistente riportare come resistente anche a claritromicina e azitromicina ( Streptococchi)
Antibiogramma Metodi
CAMPIONE BIOLOGICO
IDENTIFICAZIONE MACROSCOPICA PRESUNTIVA DELLrsquo AGENTE ETIOLOGICO E SUO ISOLAMENTO
SEMINA
Esame della purezza delle colonie
Luce Riflessa Luce trasmessa
Seleziona le colonie Prepara lrsquoinoculo
TEST DI DISCO DIFFUSIONE SU AGAR
Vortex
Standardizza lrsquoinoculo
Striscia sulla piastra
Immergi il tampone
Addiziona i dischi antibiotati
Incuba overnight
Misura gli aloni
Luce trasmessa Luce riflessa
Modifica del terreno ndash
germi fastidious
CONCENTRAZIONE MINIMA INIBENTE (MIC)
La piugrave bassa concentrazione di antibiotico capace di inibire la crescita
microbica dopo 18-24 h
0012 05 1 2 4 8 16 32 64 gml
diluizione in brodo
Microdiluizione
Prepara lrsquoinoculo
Standardizza lrsquoinoculo e mescola
Disponi la sospensione
nel supporto e inocula
Incuba overnight
Lettura MICs
Lettura MICs
MIC su striscie
blottate (gradiente
di concentrazione)
vitek2 phoenix
Sistemi automatici
MIC
Il cardine di tutti i saggi di sensibilitagrave
Endpoint
Valore determinato in laboratorio
Valore assoluto riferito a quel particolare microrganismo
Standardizzazione adempimenti tecnici e procedurali
Alla base della determinazione dei breakpoint
Breakpoint
Valori prestabiliti stabiliti cioegrave da appositi comitati
nazionali o sovranazionali
Valori soglia di riferimento che danno un significato
allrsquoendpoint
Standardizzazione criteri interpretativi
EUCAST
Il processo che porta a fissare i breakpoint egrave un
compromesso tra aspetti clinici epidemiologici e metodologici
EUCAST basi per la determinazione dei breakpoint
EUCAST breakpoint clinici e cut-off epidemiologici
EUCAST riconosce e distingue due tipi di breakpoint
breakpoint clinici
Per prevedere un esito migliore (sensibile) o peggiore (resistente)
del trattamento di una data infezione con un dato antibiotico
Usati nellrsquoattivitagrave quotidiana del laboratorio di microbiologia clinica per fornire
informazioni utili ai fini della terapia
cut-off epidemiologici
per riconoscere precocemente lo sviluppo di una resistenza
Devono essere usati come la misura piugrave sensibile dello sviluppo di una resistenza
Epidemiologic cut-off = ECOFF
EUCAST categorie in base ai breakpoint clinici
Sensibile (S) Il livello di attivitagrave dellrsquoantibiotico nei confronti del microrganismo egrave associato ad unrsquoelevata probabilitagrave di successo terapeutico
Intermedio (I) Il livello di attivitagrave dellrsquoantibiotico nei confronti del microrganismo egrave associato ad un effetto terapeutico incerto Non egrave escluso che lrsquoinfezione possa essere trattata appropriatamente in distretti corporei in cui il farmaco egrave attivamente concentrato o utilizzando alti dosaggi La categoria intermedia rappresenta anche una zona cuscinetto che potrebbe evitare che modesti ma difficilmente controllabili fattori tecnici possano causare importanti discrepanze interpretative
Resistente (R) Il livello di attivitagrave dellrsquoantibiotico nei confronti del microrganismo egrave associato ad unrsquoelevata probabilitagrave di fallimento terapeutico
EUCAST categorie in base ai cut-off epidemiologici
Wild-type (WT) Un microrganismo che non ha acquisito meccanismi di
resistenza allrsquoantibiotico in questione Un microrganismo wild-type puograve rispondere clinicamente oppure no al trattamento con quellrsquoantibiotico
Non-wild-type (NWT) (Resistenza microbiologica)
Un microrganismo che ha acquisito meccanismi di
resistenza allrsquoantibiotico in questione Un microrganismo non-wild-type puograve rispondere clinicamente oppure no al trattamento con quellrsquoantibiotico
EUCAST 2 breakpoint clinici 1 cut-off epidemiologico
breakpoint clinici (sistema SIR)
Breakpoint della sensibilitagrave divide i ceppi sensibili (S) da quelli intermedi (I) Breakpoint della resistenza divide i ceppi intermedi (I) da quelli resistenti (R)
cut-off epidemiologico
divide i ceppi wild-type (WT) da quelli non-wild-type (NWT)
MIC
Numero di isolati
Breakpoint
clinici
Concentrazioni di antibiotico raggiungibili nei tessuti
Cut-off
epidemiologico
S R I
S R
WT NWT
Cut-off epidemiologici e breakpoint clinici sensibilitagrave e resistenza
REGOLA BASE IN CHEMIOTERAPIA
CONCENTRAZIONE PLASMATICA
Successo quasi certo Risultato incerto Probabile fallimento
gt MIC = MIC lt MIC
COFATTORI DI EFFICACIA DI
UNA TERAPIA ANTIBATTERICA
Sensibilitarsquo
Intermedio
Resistenza Adeguati
Probabilmente adeguati
Inadeguati
Normale
Parzialmente compromessa
Compromessa
MICROBIOLOGICI
FARMACOLOGICI
IMMUNOCOMPETENZA
Il ldquopuzzlerdquo della (appropriata) terapia antibiotica
Pea amp Viale Clin Infect Dis 2006 42 1764-71
Un poster della seconda guerra mondiale
Classificazione degli antibiotici sulla base della solubilitagrave e
delle proprietagrave farmacocinetiche farmacodinamiche
Limitato volume di distribuzione Incapacitagrave a diffondere passivamente attraverso la membrana cellulare delle cellule eucariotiche Inattivi sui patogeni intracellulari Eliminazione renale come farmaco non modificato
Largo volume di distribuzione Diffondono liberamente attraverso la membrana cellulare delle cellule eucariotiche Attivi sui patogeni intracellulari Spesso eliminati mediante metabolismo epatico
mod Pea amp Viale Clin Infect Dis 2006 42 1764-71
Antibiotici idrofili Antibiotici lipofili
Beta lattamici
Glicopeptidi
Aminoglicosidi
Macrolidi
Fluorochinoloni
Tetracicline
Caf
Rifampicina
Linezolid
Attivitagrave degli antibiotici
Mazzei T 2004
Tempo dipendenti Concentrazione-dipendenti
T gt MIC
Correlazione PKPD
AUC MIC
Cmax MIC
TgtMIC ndash Il tempo durante il quale le concentrazioni plasmatiche si mantengono al di sopra della MIC del patogeno
AUCMIC ndash Progressivo incremento di attivitagrave antibatterica allrsquoaumentare della concentrazione dellrsquoantibiotico
POSOLOGIA ANTIMICROBICI
EFFETTO
CONCENTRAZIONE - DIPENDENTE
(es beta LATTAMICI) (es AMINOGLICOSIDI)
EFFETTO
TEMPO - DIPENDENTE
SOMMINISTRAZIONE CONTINUA
O A BREVI INTERVALLI
ALTE DOSI
A LUNGHI INTERVALLI
Agent Reference Protein
binding ()
Penetration
()
Cefepime 30 20 104
Ceftazidime 31 20 20
Ertapenem 32 90 30
Ceftobiprole 33 18 15ndash26
Piperacillin 36 20 sim57
Tazobactam 36 25 sim91
2013 British Society for Antimicrobial Chemotherapy
Penetration of different β-lactam antibiotics into
Epithelial lining fluid (ELF)
ARBITRARY INTERPRETIVE CRITERIA
FOR ANTIBIOTIC COMBINATIONS
Fractional Inhibitory Concentration Index (FIC Index)
FIC Index= MICABMICA + MICBA MICB
FIC Index Interpretation
le 05 Synergy
gt 05 and le 10 Additative
gt 1 and le 40 Indifference
gt 40 Antagonism
Pseudomonas aeruginosa
FIC Index = 028
Amikacina R
128 microgml Cefepime R
16 microgml
Amikacina +
Cefepime 4microgml
SVILUPPO DELLA RESISTENZA
La pressione selettiva
DEVELOPMENT OF RESISTANCE Food
Food is also a source of infection that could affect the development of resistance
- More meals are prepared outside the home
- Contamination goes unnoticed until infection has
started
Outbreaks of Escherichia coli O157 in spinach and
lettuce in the US
- As the number of foodborne infections increases
so does the use of antibiotics
USO APPROPRIATO DI ANTIBIOTICI
NELLA PRODUZIONE DEL CIBO PER
ANIMALI
Antibiotic resistance can pass from animals to humans (CDC 2006) Antibiotic resistance is increasing in human and veterinary medicine
3rd gen Carbapenem Vancomycin
Cephalosporin and Teicoplanin
1961 1967 1983 1986 1988 1996 2002
All β-lactams Vancomycin Vancomycin
and teicoplanin
PRP VISA
VRSA MBL ESBL
VRE
Antibiotic Resistance
A Global Problem
Penicillin
MRSA
Gram-negativi
Evoluzione dellrsquoantibioticoresistenza
CEFAMICINE Cefoxitina Cefotetan e
Moxalactam
CARBAPENEMI Imipenem Meropenem
Enterobacteriaceae ESBL
caratteristiche
Amoxicillina
Ampicillina
Piperacillina
Azlocillina
Ticarcillina
Cefalotina (Cefalosporine I-II gen)
alto grado di Resistenza
Cefotaxime
Ceftriaxone
Ceftazidime
Cefepime
Aztreonam
Ridotta Sensibilitagrave
Clavulanato
Sulbactam
Tazobactam
Sensibilitagrave
inibiscono le ESBL
Sensibilitagrave
Non sono idrolizzati da ESBL
Β lattamasi classificazione
CARBAPENEMASI (CPE)
Penicilline
Cefalosporine
Inibitori β lattamasi
Carbapenemi
resistenza
Il 2010 il problema ldquoemergenterdquo si complica
Klebsiella pneumoniae NDM-I (New Dehli Metallo B-lattamasi tipo I)
Enzima capace di trasferirsi con estrema facilitagrave ad diversi generi di microorganismi
l plasmide NDM-I egrave stato isolato in Ecoli e Kpneumoniae in USA Canada Europa
India e Pakistan
Efficaci solo Colistina e Tigeciclina
Lancet Infect Dis 2009 Apr9(4)228-36
The real threat of Klebsiella pneumoniae carbapenemase-producing bacteria
Nordmann P Cuzon G Naas T
J Infect Dev Ctries 2012 May 146(5)457-61
Detection of carbapenem-resistant Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae
producing NDM-1 in Lebanon
El-Herte RI Araj GF Matar GM Baroud M Kanafani ZA Kanj SS
Gram-positivi
Evoluzione dellrsquoantibioticoresistenza
S aureus
Penicillina
[1940s] S aureus penicillino-resistente
Meticillina
[1960s] S aureus (MRSA) meticillino-resistente
Enterococco (VRE) resistente
alla vancomicina
Vancomicina
1997
S aureus (VISAGISA) intermedio o resistente
a vancomicinaglicopeptidi
S aureus (VRSA) resistente
alla vancomicina
2002
[1960s]
1986
Cocchi Gram-positivi
Evoluzione dellrsquoantibioticoresistenza
CDC Prevent Antimicrobial Resistance Aprile 2002
Come si identificano
Kpneumoniae Ecoli Pmirabilis Koxytoca ESBL +
test di conferma
Test di screening e di conferma ai fini epidemiologici per la valutazione della presenza di ESBL
Kpneumoniae Ecoli Pmirabilis Koxitoca
Ceftazidime
eo
Cefotaxime
MIC
ge 2mgL ESBL -
si
no
Screening positivo
per la produzione di
ESBL
Produzione di Carbapenemasi nelle Enterobacteriaceae
test di conferma
Meropenem ge 05 mgL o diametro alone di inibizione le 25 mm
Screening positivo
Test di screening e di conferma ai fini epidemiologici della presenza di
carbapenemasi
AMCLI Marzo 2012
Indicazioni per la conferma fenotipica della produzione di carbapenemasi
nelle Enterobacteriaceae
Ecoli ATCC 25922
Alone di
inibizione
Alone di inibizione
modificato evidenzia solo la
presenza di attivitarsquo carbapenemasica
(es OXA-48)
Test di Hodge
Kpneumoniae MBL+
Test di sinergia con EDTA
EDTA ndash
AcBOR +
K pneumoniae KPC+
Test di sinergia con Ac Boronico
test di conferma
Staphyococcus aureus hVISA e VISA
VSSA VISA
VSSA
VSSA
VISA
hVISA
Esempi di cambiamento nella morfologia delle colonie che si ha nei ceppi
hVISA VISA VSSA
Nota A bull breakpoint per vancomicina egrave stato portato a 2 mgL
bull il test di diffusione da disco non egrave raccomandato
hVISA
Etest vancomicina
Cosa si nasconde dietro una MIC
compresa tra 1 e 2 mgL
APPROCCI FENOTIPICI
basati su attivitagrave antimicrobica e breakpoint bull Determinazione della MIC (brodo agar Etest MICE) bull Altre determinazioni quantitative (MBC MPC) bull Diffusione da dischetto (EUCAST CLSI BSAC CA-SFM ) bull Sistemi automatici (Vitek Phoenix MicroScan Wider )
APPROCCI GENOTIPICI
basati sulla ricerca di un gene di resistenza o di un suo prodotto bull mecA bull blaZ bull vanA bull vanB bull PBP2a bull β-lattamasi
APPROCCI DEDUTTIVI
lettura interpretativa (expert rules) bull Se mecA-positivo riportare come resistente ai β-lattamici (Stafilococchi)
bull Se ESBL- positivo riportare come resistente ai β-lattamici (Enterobacteriaceae)
bull Se eritromicino resistente riportare come resistente anche a claritromicina e azitromicina ( Streptococchi)
Antibiogramma Metodi
Sono una raccolta di conoscenze di esperti su
resistenze intrinseche
fenotipi eccezionali di resistenza
regole interpretative
che possono essere applicate ai tests antimicrobici per ridurre gli errori
e seguire appropriate raccomandazioni per refertare particolari tipi di
resistenza
EUCAST
Expert rules
Resistenza intrinseca
egrave una resistenza connaturata non acquisita di
tutti o quasi tutti i rappresentanti della specie
Concentrazioni di antibiotico raggiungibili nei tessuti
Specie intrinsecamente resistenti (tutti i ceppi della specie sono
resistenti agllrsquoantibiotico)
MIC
Numero di isolati
Resistenza intrinseca
Enterobacteriaceae resistenza intrinseca
Resistenze intrinseche nei batteri Gram-positivi
Nota bene
i batteri Gram-positivi sono intrinsecamente resistenti ad aztreonam temocillina
polimixina Bcolistina ed acido nalidixico
Gli stafilococchi sono intrinsecamente resistenti al ceftazidime
Fenotipi eccezionali di resistenza
Potrebbero indicare un errore nella identificazione o nella esecuzione
dei test di chemiosensibilitagrave
Se entrambi sono confermati bisognerebbe inviare lrsquoisolato ad un
laboratorio di riferimento
Tali fenotipi di resistenza possono cambiare con il tempo e variano in
relazione a differenze geografiche
Fenotipi eccezionali di resistenza
REGOLE INTERPRETATIVE
Sulla base della resistenza ad un particolare antibiotico e alla
identificazione di un isolato egrave possibile dedurre un meccanismo di
resistenza e predire la resistenza ad un altro antibiotico
Lrsquoevidenza e il significato clinico di queste regole hanno gradi diversi
A Esistono evidenze cliniche che correlano la interpretazione di
sensibilitagrave al fallimento clinico
B Evidenza debole e basata su pochi casi o su modelli sperimentali
C Evidenza clinica inesistente ma i dati microbiologici suggeriscono
che lrsquouso clinico del farmaco deve essere sconsigliato
REGOLE INTERPRETATIVE
Evidence for this rule is A only for STyphi (B for other salmonella)
EUCAST rule 136 (Salmonella spp)
IF ciprofloxacin MIC is gt006 mgL
THEN
report as resistant to all fluoroquinolones
Evidence for clinical failure of fluoroquinolones in cases of resistance
caused by the acquisition of at least one target mutation in gyrA
REGOLE INTERPRETATIVE
EUCAST rule 113 (Streptococcus spp)
IF resistant to erythromycin but susceptible to clindamycin THEN
Test for inducible MLSB resistance
If positive report as susceptible to clindamycin with a warning that
resistance may develop during treatment
Evidence for this rule is C
Dalla valutazione
delle resistenze intrinseche dei fenotipi eccezionali e
con lrsquoausilio delle regole interpretative egrave possibile intraprendere una terapia antibiotica razionale
Conoscendo lrsquoagente etiologico
Paziente XXXXXXXXXXX data di nascita XXXXXXXXX
Richiesta ndeg XXXXXXXXXXX del XXXXXXXXXXXXXXXXXX
URINOCOLTURA Urine da mitto intermedio
Ricerca di -1- Escherichia coli 100000 UFC mL germi non esigenti
Antibiogramma RSI MIC Break Point MIC (SENS)
ESBL -
AMPICILLINA R gt32 8
AMOXICAC CLAV S 8 8
PIPERACILLINA R gt64 8
CEFOTAXIME S lt=1 1
GENTAMICINA S lt=1 2
NITROFURANTOINA S 4 64
NORFOLXACINA S lt=05 05
CIPROFOLXACINA S lt=05 05
AMIKACINA S lt=2 8
CEFTAZIDIME S 1 2
IMIPENEM S 05 2
CEFEPIME S lt=1 1
TRIMETHOSULFAM R gt320 40 Legenda RSI= Resistente Sensibile Intermedio
MIC= Concentrazione Minima Inibente (gml)
Break-point MIC SENS = Limite di sensibilitagrave (gml) Dal 3 ottobre 2011 lrsquointerpretazione dellrsquoantibiogramma segue I criteri dellrsquoEuropean Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing (EUCAST)
AZIENDA OSPEDALIERA DI COSENZA UOC di Microbiologia e Virologia Clinica e Molecolare
Direttore Dr Cristina Giraldi
Conseguenze dellrsquoantibiotico-resistenza
82
Gli antibiotici sono essenziali per la medicina moderna hellip
Chirurgia
Trapianti drsquoorgano
Chemioterapia oncologica
Terapia intensiva
Cura dei neonati pretermine
Fonte Prof Otto Cars Director of Strama (The Swedish Strategic Programme Against Antibiotic Resistance)
grazie Grazie
Il ruolo del laboratorio di Microbiologia
DIAGNOSI MICROBIOLOGICA
identificazione agente eziologico e ATB
tempestivitagrave dei risultati
PROGRAMMI DI CONTROLLO DELLE INFEZIONI
epidemiologia locale
sorveglianza ldquoalert organismsrdquo
ANTIBIOGRAMMA
ANTIBIOGRAMMA
Lantibiogramma egrave un test ldquoin vitrordquo che si esegue
esponendo una concentrazione standard
dellrsquoagente etiologico in esame ad una serie di
concentrazioni scalari e definite di farmaci
impostazione di unrsquoantibioticoterapia
mirata
APPROCCI FENOTIPICI
basati su attivitagrave antimicrobica e breakpoint bull Determinazione della MIC (brodo agar Etest MICE) bull Altre determinazioni quantitative (MBC MPC) bull Diffusione da dischetto (EUCAST CLSI BSAC CA-SFM ) bull Sistemi automatici (Vitek Phoenix MicroScan Wider )
APPROCCI GENOTIPICI
basati sulla ricerca di un gene di resistenza o di un suo prodotto bull mecA bull blaZ bull vanA bull vanB bull PBP2a bull β-lattamasi
APPROCCI DEDUTTIVI
lettura interpretativa (expert rules) bull Se mecA-positivo riportare come resistente ai β-lattamici (Stafilococchi)
bull Se ESBL- positivo riportare come resistente ai β-lattamici (Enterobacteriaceae)
bull Se eritromicino resistente riportare come resistente anche a claritromicina e azitromicina ( Streptococchi)
Antibiogramma Metodi
CAMPIONE BIOLOGICO
IDENTIFICAZIONE MACROSCOPICA PRESUNTIVA DELLrsquo AGENTE ETIOLOGICO E SUO ISOLAMENTO
SEMINA
Esame della purezza delle colonie
Luce Riflessa Luce trasmessa
Seleziona le colonie Prepara lrsquoinoculo
TEST DI DISCO DIFFUSIONE SU AGAR
Vortex
Standardizza lrsquoinoculo
Striscia sulla piastra
Immergi il tampone
Addiziona i dischi antibiotati
Incuba overnight
Misura gli aloni
Luce trasmessa Luce riflessa
Modifica del terreno ndash
germi fastidious
CONCENTRAZIONE MINIMA INIBENTE (MIC)
La piugrave bassa concentrazione di antibiotico capace di inibire la crescita
microbica dopo 18-24 h
0012 05 1 2 4 8 16 32 64 gml
diluizione in brodo
Microdiluizione
Prepara lrsquoinoculo
Standardizza lrsquoinoculo e mescola
Disponi la sospensione
nel supporto e inocula
Incuba overnight
Lettura MICs
Lettura MICs
MIC su striscie
blottate (gradiente
di concentrazione)
vitek2 phoenix
Sistemi automatici
MIC
Il cardine di tutti i saggi di sensibilitagrave
Endpoint
Valore determinato in laboratorio
Valore assoluto riferito a quel particolare microrganismo
Standardizzazione adempimenti tecnici e procedurali
Alla base della determinazione dei breakpoint
Breakpoint
Valori prestabiliti stabiliti cioegrave da appositi comitati
nazionali o sovranazionali
Valori soglia di riferimento che danno un significato
allrsquoendpoint
Standardizzazione criteri interpretativi
EUCAST
Il processo che porta a fissare i breakpoint egrave un
compromesso tra aspetti clinici epidemiologici e metodologici
EUCAST basi per la determinazione dei breakpoint
EUCAST breakpoint clinici e cut-off epidemiologici
EUCAST riconosce e distingue due tipi di breakpoint
breakpoint clinici
Per prevedere un esito migliore (sensibile) o peggiore (resistente)
del trattamento di una data infezione con un dato antibiotico
Usati nellrsquoattivitagrave quotidiana del laboratorio di microbiologia clinica per fornire
informazioni utili ai fini della terapia
cut-off epidemiologici
per riconoscere precocemente lo sviluppo di una resistenza
Devono essere usati come la misura piugrave sensibile dello sviluppo di una resistenza
Epidemiologic cut-off = ECOFF
EUCAST categorie in base ai breakpoint clinici
Sensibile (S) Il livello di attivitagrave dellrsquoantibiotico nei confronti del microrganismo egrave associato ad unrsquoelevata probabilitagrave di successo terapeutico
Intermedio (I) Il livello di attivitagrave dellrsquoantibiotico nei confronti del microrganismo egrave associato ad un effetto terapeutico incerto Non egrave escluso che lrsquoinfezione possa essere trattata appropriatamente in distretti corporei in cui il farmaco egrave attivamente concentrato o utilizzando alti dosaggi La categoria intermedia rappresenta anche una zona cuscinetto che potrebbe evitare che modesti ma difficilmente controllabili fattori tecnici possano causare importanti discrepanze interpretative
Resistente (R) Il livello di attivitagrave dellrsquoantibiotico nei confronti del microrganismo egrave associato ad unrsquoelevata probabilitagrave di fallimento terapeutico
EUCAST categorie in base ai cut-off epidemiologici
Wild-type (WT) Un microrganismo che non ha acquisito meccanismi di
resistenza allrsquoantibiotico in questione Un microrganismo wild-type puograve rispondere clinicamente oppure no al trattamento con quellrsquoantibiotico
Non-wild-type (NWT) (Resistenza microbiologica)
Un microrganismo che ha acquisito meccanismi di
resistenza allrsquoantibiotico in questione Un microrganismo non-wild-type puograve rispondere clinicamente oppure no al trattamento con quellrsquoantibiotico
EUCAST 2 breakpoint clinici 1 cut-off epidemiologico
breakpoint clinici (sistema SIR)
Breakpoint della sensibilitagrave divide i ceppi sensibili (S) da quelli intermedi (I) Breakpoint della resistenza divide i ceppi intermedi (I) da quelli resistenti (R)
cut-off epidemiologico
divide i ceppi wild-type (WT) da quelli non-wild-type (NWT)
MIC
Numero di isolati
Breakpoint
clinici
Concentrazioni di antibiotico raggiungibili nei tessuti
Cut-off
epidemiologico
S R I
S R
WT NWT
Cut-off epidemiologici e breakpoint clinici sensibilitagrave e resistenza
REGOLA BASE IN CHEMIOTERAPIA
CONCENTRAZIONE PLASMATICA
Successo quasi certo Risultato incerto Probabile fallimento
gt MIC = MIC lt MIC
COFATTORI DI EFFICACIA DI
UNA TERAPIA ANTIBATTERICA
Sensibilitarsquo
Intermedio
Resistenza Adeguati
Probabilmente adeguati
Inadeguati
Normale
Parzialmente compromessa
Compromessa
MICROBIOLOGICI
FARMACOLOGICI
IMMUNOCOMPETENZA
Il ldquopuzzlerdquo della (appropriata) terapia antibiotica
Pea amp Viale Clin Infect Dis 2006 42 1764-71
Un poster della seconda guerra mondiale
Classificazione degli antibiotici sulla base della solubilitagrave e
delle proprietagrave farmacocinetiche farmacodinamiche
Limitato volume di distribuzione Incapacitagrave a diffondere passivamente attraverso la membrana cellulare delle cellule eucariotiche Inattivi sui patogeni intracellulari Eliminazione renale come farmaco non modificato
Largo volume di distribuzione Diffondono liberamente attraverso la membrana cellulare delle cellule eucariotiche Attivi sui patogeni intracellulari Spesso eliminati mediante metabolismo epatico
mod Pea amp Viale Clin Infect Dis 2006 42 1764-71
Antibiotici idrofili Antibiotici lipofili
Beta lattamici
Glicopeptidi
Aminoglicosidi
Macrolidi
Fluorochinoloni
Tetracicline
Caf
Rifampicina
Linezolid
Attivitagrave degli antibiotici
Mazzei T 2004
Tempo dipendenti Concentrazione-dipendenti
T gt MIC
Correlazione PKPD
AUC MIC
Cmax MIC
TgtMIC ndash Il tempo durante il quale le concentrazioni plasmatiche si mantengono al di sopra della MIC del patogeno
AUCMIC ndash Progressivo incremento di attivitagrave antibatterica allrsquoaumentare della concentrazione dellrsquoantibiotico
POSOLOGIA ANTIMICROBICI
EFFETTO
CONCENTRAZIONE - DIPENDENTE
(es beta LATTAMICI) (es AMINOGLICOSIDI)
EFFETTO
TEMPO - DIPENDENTE
SOMMINISTRAZIONE CONTINUA
O A BREVI INTERVALLI
ALTE DOSI
A LUNGHI INTERVALLI
Agent Reference Protein
binding ()
Penetration
()
Cefepime 30 20 104
Ceftazidime 31 20 20
Ertapenem 32 90 30
Ceftobiprole 33 18 15ndash26
Piperacillin 36 20 sim57
Tazobactam 36 25 sim91
2013 British Society for Antimicrobial Chemotherapy
Penetration of different β-lactam antibiotics into
Epithelial lining fluid (ELF)
ARBITRARY INTERPRETIVE CRITERIA
FOR ANTIBIOTIC COMBINATIONS
Fractional Inhibitory Concentration Index (FIC Index)
FIC Index= MICABMICA + MICBA MICB
FIC Index Interpretation
le 05 Synergy
gt 05 and le 10 Additative
gt 1 and le 40 Indifference
gt 40 Antagonism
Pseudomonas aeruginosa
FIC Index = 028
Amikacina R
128 microgml Cefepime R
16 microgml
Amikacina +
Cefepime 4microgml
SVILUPPO DELLA RESISTENZA
La pressione selettiva
DEVELOPMENT OF RESISTANCE Food
Food is also a source of infection that could affect the development of resistance
- More meals are prepared outside the home
- Contamination goes unnoticed until infection has
started
Outbreaks of Escherichia coli O157 in spinach and
lettuce in the US
- As the number of foodborne infections increases
so does the use of antibiotics
USO APPROPRIATO DI ANTIBIOTICI
NELLA PRODUZIONE DEL CIBO PER
ANIMALI
Antibiotic resistance can pass from animals to humans (CDC 2006) Antibiotic resistance is increasing in human and veterinary medicine
3rd gen Carbapenem Vancomycin
Cephalosporin and Teicoplanin
1961 1967 1983 1986 1988 1996 2002
All β-lactams Vancomycin Vancomycin
and teicoplanin
PRP VISA
VRSA MBL ESBL
VRE
Antibiotic Resistance
A Global Problem
Penicillin
MRSA
Gram-negativi
Evoluzione dellrsquoantibioticoresistenza
CEFAMICINE Cefoxitina Cefotetan e
Moxalactam
CARBAPENEMI Imipenem Meropenem
Enterobacteriaceae ESBL
caratteristiche
Amoxicillina
Ampicillina
Piperacillina
Azlocillina
Ticarcillina
Cefalotina (Cefalosporine I-II gen)
alto grado di Resistenza
Cefotaxime
Ceftriaxone
Ceftazidime
Cefepime
Aztreonam
Ridotta Sensibilitagrave
Clavulanato
Sulbactam
Tazobactam
Sensibilitagrave
inibiscono le ESBL
Sensibilitagrave
Non sono idrolizzati da ESBL
Β lattamasi classificazione
CARBAPENEMASI (CPE)
Penicilline
Cefalosporine
Inibitori β lattamasi
Carbapenemi
resistenza
Il 2010 il problema ldquoemergenterdquo si complica
Klebsiella pneumoniae NDM-I (New Dehli Metallo B-lattamasi tipo I)
Enzima capace di trasferirsi con estrema facilitagrave ad diversi generi di microorganismi
l plasmide NDM-I egrave stato isolato in Ecoli e Kpneumoniae in USA Canada Europa
India e Pakistan
Efficaci solo Colistina e Tigeciclina
Lancet Infect Dis 2009 Apr9(4)228-36
The real threat of Klebsiella pneumoniae carbapenemase-producing bacteria
Nordmann P Cuzon G Naas T
J Infect Dev Ctries 2012 May 146(5)457-61
Detection of carbapenem-resistant Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae
producing NDM-1 in Lebanon
El-Herte RI Araj GF Matar GM Baroud M Kanafani ZA Kanj SS
Gram-positivi
Evoluzione dellrsquoantibioticoresistenza
S aureus
Penicillina
[1940s] S aureus penicillino-resistente
Meticillina
[1960s] S aureus (MRSA) meticillino-resistente
Enterococco (VRE) resistente
alla vancomicina
Vancomicina
1997
S aureus (VISAGISA) intermedio o resistente
a vancomicinaglicopeptidi
S aureus (VRSA) resistente
alla vancomicina
2002
[1960s]
1986
Cocchi Gram-positivi
Evoluzione dellrsquoantibioticoresistenza
CDC Prevent Antimicrobial Resistance Aprile 2002
Come si identificano
Kpneumoniae Ecoli Pmirabilis Koxytoca ESBL +
test di conferma
Test di screening e di conferma ai fini epidemiologici per la valutazione della presenza di ESBL
Kpneumoniae Ecoli Pmirabilis Koxitoca
Ceftazidime
eo
Cefotaxime
MIC
ge 2mgL ESBL -
si
no
Screening positivo
per la produzione di
ESBL
Produzione di Carbapenemasi nelle Enterobacteriaceae
test di conferma
Meropenem ge 05 mgL o diametro alone di inibizione le 25 mm
Screening positivo
Test di screening e di conferma ai fini epidemiologici della presenza di
carbapenemasi
AMCLI Marzo 2012
Indicazioni per la conferma fenotipica della produzione di carbapenemasi
nelle Enterobacteriaceae
Ecoli ATCC 25922
Alone di
inibizione
Alone di inibizione
modificato evidenzia solo la
presenza di attivitarsquo carbapenemasica
(es OXA-48)
Test di Hodge
Kpneumoniae MBL+
Test di sinergia con EDTA
EDTA ndash
AcBOR +
K pneumoniae KPC+
Test di sinergia con Ac Boronico
test di conferma
Staphyococcus aureus hVISA e VISA
VSSA VISA
VSSA
VSSA
VISA
hVISA
Esempi di cambiamento nella morfologia delle colonie che si ha nei ceppi
hVISA VISA VSSA
Nota A bull breakpoint per vancomicina egrave stato portato a 2 mgL
bull il test di diffusione da disco non egrave raccomandato
hVISA
Etest vancomicina
Cosa si nasconde dietro una MIC
compresa tra 1 e 2 mgL
APPROCCI FENOTIPICI
basati su attivitagrave antimicrobica e breakpoint bull Determinazione della MIC (brodo agar Etest MICE) bull Altre determinazioni quantitative (MBC MPC) bull Diffusione da dischetto (EUCAST CLSI BSAC CA-SFM ) bull Sistemi automatici (Vitek Phoenix MicroScan Wider )
APPROCCI GENOTIPICI
basati sulla ricerca di un gene di resistenza o di un suo prodotto bull mecA bull blaZ bull vanA bull vanB bull PBP2a bull β-lattamasi
APPROCCI DEDUTTIVI
lettura interpretativa (expert rules) bull Se mecA-positivo riportare come resistente ai β-lattamici (Stafilococchi)
bull Se ESBL- positivo riportare come resistente ai β-lattamici (Enterobacteriaceae)
bull Se eritromicino resistente riportare come resistente anche a claritromicina e azitromicina ( Streptococchi)
Antibiogramma Metodi
Sono una raccolta di conoscenze di esperti su
resistenze intrinseche
fenotipi eccezionali di resistenza
regole interpretative
che possono essere applicate ai tests antimicrobici per ridurre gli errori
e seguire appropriate raccomandazioni per refertare particolari tipi di
resistenza
EUCAST
Expert rules
Resistenza intrinseca
egrave una resistenza connaturata non acquisita di
tutti o quasi tutti i rappresentanti della specie
Concentrazioni di antibiotico raggiungibili nei tessuti
Specie intrinsecamente resistenti (tutti i ceppi della specie sono
resistenti agllrsquoantibiotico)
MIC
Numero di isolati
Resistenza intrinseca
Enterobacteriaceae resistenza intrinseca
Resistenze intrinseche nei batteri Gram-positivi
Nota bene
i batteri Gram-positivi sono intrinsecamente resistenti ad aztreonam temocillina
polimixina Bcolistina ed acido nalidixico
Gli stafilococchi sono intrinsecamente resistenti al ceftazidime
Fenotipi eccezionali di resistenza
Potrebbero indicare un errore nella identificazione o nella esecuzione
dei test di chemiosensibilitagrave
Se entrambi sono confermati bisognerebbe inviare lrsquoisolato ad un
laboratorio di riferimento
Tali fenotipi di resistenza possono cambiare con il tempo e variano in
relazione a differenze geografiche
Fenotipi eccezionali di resistenza
REGOLE INTERPRETATIVE
Sulla base della resistenza ad un particolare antibiotico e alla
identificazione di un isolato egrave possibile dedurre un meccanismo di
resistenza e predire la resistenza ad un altro antibiotico
Lrsquoevidenza e il significato clinico di queste regole hanno gradi diversi
A Esistono evidenze cliniche che correlano la interpretazione di
sensibilitagrave al fallimento clinico
B Evidenza debole e basata su pochi casi o su modelli sperimentali
C Evidenza clinica inesistente ma i dati microbiologici suggeriscono
che lrsquouso clinico del farmaco deve essere sconsigliato
REGOLE INTERPRETATIVE
Evidence for this rule is A only for STyphi (B for other salmonella)
EUCAST rule 136 (Salmonella spp)
IF ciprofloxacin MIC is gt006 mgL
THEN
report as resistant to all fluoroquinolones
Evidence for clinical failure of fluoroquinolones in cases of resistance
caused by the acquisition of at least one target mutation in gyrA
REGOLE INTERPRETATIVE
EUCAST rule 113 (Streptococcus spp)
IF resistant to erythromycin but susceptible to clindamycin THEN
Test for inducible MLSB resistance
If positive report as susceptible to clindamycin with a warning that
resistance may develop during treatment
Evidence for this rule is C
Dalla valutazione
delle resistenze intrinseche dei fenotipi eccezionali e
con lrsquoausilio delle regole interpretative egrave possibile intraprendere una terapia antibiotica razionale
Conoscendo lrsquoagente etiologico
Paziente XXXXXXXXXXX data di nascita XXXXXXXXX
Richiesta ndeg XXXXXXXXXXX del XXXXXXXXXXXXXXXXXX
URINOCOLTURA Urine da mitto intermedio
Ricerca di -1- Escherichia coli 100000 UFC mL germi non esigenti
Antibiogramma RSI MIC Break Point MIC (SENS)
ESBL -
AMPICILLINA R gt32 8
AMOXICAC CLAV S 8 8
PIPERACILLINA R gt64 8
CEFOTAXIME S lt=1 1
GENTAMICINA S lt=1 2
NITROFURANTOINA S 4 64
NORFOLXACINA S lt=05 05
CIPROFOLXACINA S lt=05 05
AMIKACINA S lt=2 8
CEFTAZIDIME S 1 2
IMIPENEM S 05 2
CEFEPIME S lt=1 1
TRIMETHOSULFAM R gt320 40 Legenda RSI= Resistente Sensibile Intermedio
MIC= Concentrazione Minima Inibente (gml)
Break-point MIC SENS = Limite di sensibilitagrave (gml) Dal 3 ottobre 2011 lrsquointerpretazione dellrsquoantibiogramma segue I criteri dellrsquoEuropean Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing (EUCAST)
AZIENDA OSPEDALIERA DI COSENZA UOC di Microbiologia e Virologia Clinica e Molecolare
Direttore Dr Cristina Giraldi
Conseguenze dellrsquoantibiotico-resistenza
82
Gli antibiotici sono essenziali per la medicina moderna hellip
Chirurgia
Trapianti drsquoorgano
Chemioterapia oncologica
Terapia intensiva
Cura dei neonati pretermine
Fonte Prof Otto Cars Director of Strama (The Swedish Strategic Programme Against Antibiotic Resistance)
grazie Grazie
ANTIBIOGRAMMA
ANTIBIOGRAMMA
Lantibiogramma egrave un test ldquoin vitrordquo che si esegue
esponendo una concentrazione standard
dellrsquoagente etiologico in esame ad una serie di
concentrazioni scalari e definite di farmaci
impostazione di unrsquoantibioticoterapia
mirata
APPROCCI FENOTIPICI
basati su attivitagrave antimicrobica e breakpoint bull Determinazione della MIC (brodo agar Etest MICE) bull Altre determinazioni quantitative (MBC MPC) bull Diffusione da dischetto (EUCAST CLSI BSAC CA-SFM ) bull Sistemi automatici (Vitek Phoenix MicroScan Wider )
APPROCCI GENOTIPICI
basati sulla ricerca di un gene di resistenza o di un suo prodotto bull mecA bull blaZ bull vanA bull vanB bull PBP2a bull β-lattamasi
APPROCCI DEDUTTIVI
lettura interpretativa (expert rules) bull Se mecA-positivo riportare come resistente ai β-lattamici (Stafilococchi)
bull Se ESBL- positivo riportare come resistente ai β-lattamici (Enterobacteriaceae)
bull Se eritromicino resistente riportare come resistente anche a claritromicina e azitromicina ( Streptococchi)
Antibiogramma Metodi
CAMPIONE BIOLOGICO
IDENTIFICAZIONE MACROSCOPICA PRESUNTIVA DELLrsquo AGENTE ETIOLOGICO E SUO ISOLAMENTO
SEMINA
Esame della purezza delle colonie
Luce Riflessa Luce trasmessa
Seleziona le colonie Prepara lrsquoinoculo
TEST DI DISCO DIFFUSIONE SU AGAR
Vortex
Standardizza lrsquoinoculo
Striscia sulla piastra
Immergi il tampone
Addiziona i dischi antibiotati
Incuba overnight
Misura gli aloni
Luce trasmessa Luce riflessa
Modifica del terreno ndash
germi fastidious
CONCENTRAZIONE MINIMA INIBENTE (MIC)
La piugrave bassa concentrazione di antibiotico capace di inibire la crescita
microbica dopo 18-24 h
0012 05 1 2 4 8 16 32 64 gml
diluizione in brodo
Microdiluizione
Prepara lrsquoinoculo
Standardizza lrsquoinoculo e mescola
Disponi la sospensione
nel supporto e inocula
Incuba overnight
Lettura MICs
Lettura MICs
MIC su striscie
blottate (gradiente
di concentrazione)
vitek2 phoenix
Sistemi automatici
MIC
Il cardine di tutti i saggi di sensibilitagrave
Endpoint
Valore determinato in laboratorio
Valore assoluto riferito a quel particolare microrganismo
Standardizzazione adempimenti tecnici e procedurali
Alla base della determinazione dei breakpoint
Breakpoint
Valori prestabiliti stabiliti cioegrave da appositi comitati
nazionali o sovranazionali
Valori soglia di riferimento che danno un significato
allrsquoendpoint
Standardizzazione criteri interpretativi
EUCAST
Il processo che porta a fissare i breakpoint egrave un
compromesso tra aspetti clinici epidemiologici e metodologici
EUCAST basi per la determinazione dei breakpoint
EUCAST breakpoint clinici e cut-off epidemiologici
EUCAST riconosce e distingue due tipi di breakpoint
breakpoint clinici
Per prevedere un esito migliore (sensibile) o peggiore (resistente)
del trattamento di una data infezione con un dato antibiotico
Usati nellrsquoattivitagrave quotidiana del laboratorio di microbiologia clinica per fornire
informazioni utili ai fini della terapia
cut-off epidemiologici
per riconoscere precocemente lo sviluppo di una resistenza
Devono essere usati come la misura piugrave sensibile dello sviluppo di una resistenza
Epidemiologic cut-off = ECOFF
EUCAST categorie in base ai breakpoint clinici
Sensibile (S) Il livello di attivitagrave dellrsquoantibiotico nei confronti del microrganismo egrave associato ad unrsquoelevata probabilitagrave di successo terapeutico
Intermedio (I) Il livello di attivitagrave dellrsquoantibiotico nei confronti del microrganismo egrave associato ad un effetto terapeutico incerto Non egrave escluso che lrsquoinfezione possa essere trattata appropriatamente in distretti corporei in cui il farmaco egrave attivamente concentrato o utilizzando alti dosaggi La categoria intermedia rappresenta anche una zona cuscinetto che potrebbe evitare che modesti ma difficilmente controllabili fattori tecnici possano causare importanti discrepanze interpretative
Resistente (R) Il livello di attivitagrave dellrsquoantibiotico nei confronti del microrganismo egrave associato ad unrsquoelevata probabilitagrave di fallimento terapeutico
EUCAST categorie in base ai cut-off epidemiologici
Wild-type (WT) Un microrganismo che non ha acquisito meccanismi di
resistenza allrsquoantibiotico in questione Un microrganismo wild-type puograve rispondere clinicamente oppure no al trattamento con quellrsquoantibiotico
Non-wild-type (NWT) (Resistenza microbiologica)
Un microrganismo che ha acquisito meccanismi di
resistenza allrsquoantibiotico in questione Un microrganismo non-wild-type puograve rispondere clinicamente oppure no al trattamento con quellrsquoantibiotico
EUCAST 2 breakpoint clinici 1 cut-off epidemiologico
breakpoint clinici (sistema SIR)
Breakpoint della sensibilitagrave divide i ceppi sensibili (S) da quelli intermedi (I) Breakpoint della resistenza divide i ceppi intermedi (I) da quelli resistenti (R)
cut-off epidemiologico
divide i ceppi wild-type (WT) da quelli non-wild-type (NWT)
MIC
Numero di isolati
Breakpoint
clinici
Concentrazioni di antibiotico raggiungibili nei tessuti
Cut-off
epidemiologico
S R I
S R
WT NWT
Cut-off epidemiologici e breakpoint clinici sensibilitagrave e resistenza
REGOLA BASE IN CHEMIOTERAPIA
CONCENTRAZIONE PLASMATICA
Successo quasi certo Risultato incerto Probabile fallimento
gt MIC = MIC lt MIC
COFATTORI DI EFFICACIA DI
UNA TERAPIA ANTIBATTERICA
Sensibilitarsquo
Intermedio
Resistenza Adeguati
Probabilmente adeguati
Inadeguati
Normale
Parzialmente compromessa
Compromessa
MICROBIOLOGICI
FARMACOLOGICI
IMMUNOCOMPETENZA
Il ldquopuzzlerdquo della (appropriata) terapia antibiotica
Pea amp Viale Clin Infect Dis 2006 42 1764-71
Un poster della seconda guerra mondiale
Classificazione degli antibiotici sulla base della solubilitagrave e
delle proprietagrave farmacocinetiche farmacodinamiche
Limitato volume di distribuzione Incapacitagrave a diffondere passivamente attraverso la membrana cellulare delle cellule eucariotiche Inattivi sui patogeni intracellulari Eliminazione renale come farmaco non modificato
Largo volume di distribuzione Diffondono liberamente attraverso la membrana cellulare delle cellule eucariotiche Attivi sui patogeni intracellulari Spesso eliminati mediante metabolismo epatico
mod Pea amp Viale Clin Infect Dis 2006 42 1764-71
Antibiotici idrofili Antibiotici lipofili
Beta lattamici
Glicopeptidi
Aminoglicosidi
Macrolidi
Fluorochinoloni
Tetracicline
Caf
Rifampicina
Linezolid
Attivitagrave degli antibiotici
Mazzei T 2004
Tempo dipendenti Concentrazione-dipendenti
T gt MIC
Correlazione PKPD
AUC MIC
Cmax MIC
TgtMIC ndash Il tempo durante il quale le concentrazioni plasmatiche si mantengono al di sopra della MIC del patogeno
AUCMIC ndash Progressivo incremento di attivitagrave antibatterica allrsquoaumentare della concentrazione dellrsquoantibiotico
POSOLOGIA ANTIMICROBICI
EFFETTO
CONCENTRAZIONE - DIPENDENTE
(es beta LATTAMICI) (es AMINOGLICOSIDI)
EFFETTO
TEMPO - DIPENDENTE
SOMMINISTRAZIONE CONTINUA
O A BREVI INTERVALLI
ALTE DOSI
A LUNGHI INTERVALLI
Agent Reference Protein
binding ()
Penetration
()
Cefepime 30 20 104
Ceftazidime 31 20 20
Ertapenem 32 90 30
Ceftobiprole 33 18 15ndash26
Piperacillin 36 20 sim57
Tazobactam 36 25 sim91
2013 British Society for Antimicrobial Chemotherapy
Penetration of different β-lactam antibiotics into
Epithelial lining fluid (ELF)
ARBITRARY INTERPRETIVE CRITERIA
FOR ANTIBIOTIC COMBINATIONS
Fractional Inhibitory Concentration Index (FIC Index)
FIC Index= MICABMICA + MICBA MICB
FIC Index Interpretation
le 05 Synergy
gt 05 and le 10 Additative
gt 1 and le 40 Indifference
gt 40 Antagonism
Pseudomonas aeruginosa
FIC Index = 028
Amikacina R
128 microgml Cefepime R
16 microgml
Amikacina +
Cefepime 4microgml
SVILUPPO DELLA RESISTENZA
La pressione selettiva
DEVELOPMENT OF RESISTANCE Food
Food is also a source of infection that could affect the development of resistance
- More meals are prepared outside the home
- Contamination goes unnoticed until infection has
started
Outbreaks of Escherichia coli O157 in spinach and
lettuce in the US
- As the number of foodborne infections increases
so does the use of antibiotics
USO APPROPRIATO DI ANTIBIOTICI
NELLA PRODUZIONE DEL CIBO PER
ANIMALI
Antibiotic resistance can pass from animals to humans (CDC 2006) Antibiotic resistance is increasing in human and veterinary medicine
3rd gen Carbapenem Vancomycin
Cephalosporin and Teicoplanin
1961 1967 1983 1986 1988 1996 2002
All β-lactams Vancomycin Vancomycin
and teicoplanin
PRP VISA
VRSA MBL ESBL
VRE
Antibiotic Resistance
A Global Problem
Penicillin
MRSA
Gram-negativi
Evoluzione dellrsquoantibioticoresistenza
CEFAMICINE Cefoxitina Cefotetan e
Moxalactam
CARBAPENEMI Imipenem Meropenem
Enterobacteriaceae ESBL
caratteristiche
Amoxicillina
Ampicillina
Piperacillina
Azlocillina
Ticarcillina
Cefalotina (Cefalosporine I-II gen)
alto grado di Resistenza
Cefotaxime
Ceftriaxone
Ceftazidime
Cefepime
Aztreonam
Ridotta Sensibilitagrave
Clavulanato
Sulbactam
Tazobactam
Sensibilitagrave
inibiscono le ESBL
Sensibilitagrave
Non sono idrolizzati da ESBL
Β lattamasi classificazione
CARBAPENEMASI (CPE)
Penicilline
Cefalosporine
Inibitori β lattamasi
Carbapenemi
resistenza
Il 2010 il problema ldquoemergenterdquo si complica
Klebsiella pneumoniae NDM-I (New Dehli Metallo B-lattamasi tipo I)
Enzima capace di trasferirsi con estrema facilitagrave ad diversi generi di microorganismi
l plasmide NDM-I egrave stato isolato in Ecoli e Kpneumoniae in USA Canada Europa
India e Pakistan
Efficaci solo Colistina e Tigeciclina
Lancet Infect Dis 2009 Apr9(4)228-36
The real threat of Klebsiella pneumoniae carbapenemase-producing bacteria
Nordmann P Cuzon G Naas T
J Infect Dev Ctries 2012 May 146(5)457-61
Detection of carbapenem-resistant Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae
producing NDM-1 in Lebanon
El-Herte RI Araj GF Matar GM Baroud M Kanafani ZA Kanj SS
Gram-positivi
Evoluzione dellrsquoantibioticoresistenza
S aureus
Penicillina
[1940s] S aureus penicillino-resistente
Meticillina
[1960s] S aureus (MRSA) meticillino-resistente
Enterococco (VRE) resistente
alla vancomicina
Vancomicina
1997
S aureus (VISAGISA) intermedio o resistente
a vancomicinaglicopeptidi
S aureus (VRSA) resistente
alla vancomicina
2002
[1960s]
1986
Cocchi Gram-positivi
Evoluzione dellrsquoantibioticoresistenza
CDC Prevent Antimicrobial Resistance Aprile 2002
Come si identificano
Kpneumoniae Ecoli Pmirabilis Koxytoca ESBL +
test di conferma
Test di screening e di conferma ai fini epidemiologici per la valutazione della presenza di ESBL
Kpneumoniae Ecoli Pmirabilis Koxitoca
Ceftazidime
eo
Cefotaxime
MIC
ge 2mgL ESBL -
si
no
Screening positivo
per la produzione di
ESBL
Produzione di Carbapenemasi nelle Enterobacteriaceae
test di conferma
Meropenem ge 05 mgL o diametro alone di inibizione le 25 mm
Screening positivo
Test di screening e di conferma ai fini epidemiologici della presenza di
carbapenemasi
AMCLI Marzo 2012
Indicazioni per la conferma fenotipica della produzione di carbapenemasi
nelle Enterobacteriaceae
Ecoli ATCC 25922
Alone di
inibizione
Alone di inibizione
modificato evidenzia solo la
presenza di attivitarsquo carbapenemasica
(es OXA-48)
Test di Hodge
Kpneumoniae MBL+
Test di sinergia con EDTA
EDTA ndash
AcBOR +
K pneumoniae KPC+
Test di sinergia con Ac Boronico
test di conferma
Staphyococcus aureus hVISA e VISA
VSSA VISA
VSSA
VSSA
VISA
hVISA
Esempi di cambiamento nella morfologia delle colonie che si ha nei ceppi
hVISA VISA VSSA
Nota A bull breakpoint per vancomicina egrave stato portato a 2 mgL
bull il test di diffusione da disco non egrave raccomandato
hVISA
Etest vancomicina
Cosa si nasconde dietro una MIC
compresa tra 1 e 2 mgL
APPROCCI FENOTIPICI
basati su attivitagrave antimicrobica e breakpoint bull Determinazione della MIC (brodo agar Etest MICE) bull Altre determinazioni quantitative (MBC MPC) bull Diffusione da dischetto (EUCAST CLSI BSAC CA-SFM ) bull Sistemi automatici (Vitek Phoenix MicroScan Wider )
APPROCCI GENOTIPICI
basati sulla ricerca di un gene di resistenza o di un suo prodotto bull mecA bull blaZ bull vanA bull vanB bull PBP2a bull β-lattamasi
APPROCCI DEDUTTIVI
lettura interpretativa (expert rules) bull Se mecA-positivo riportare come resistente ai β-lattamici (Stafilococchi)
bull Se ESBL- positivo riportare come resistente ai β-lattamici (Enterobacteriaceae)
bull Se eritromicino resistente riportare come resistente anche a claritromicina e azitromicina ( Streptococchi)
Antibiogramma Metodi
Sono una raccolta di conoscenze di esperti su
resistenze intrinseche
fenotipi eccezionali di resistenza
regole interpretative
che possono essere applicate ai tests antimicrobici per ridurre gli errori
e seguire appropriate raccomandazioni per refertare particolari tipi di
resistenza
EUCAST
Expert rules
Resistenza intrinseca
egrave una resistenza connaturata non acquisita di
tutti o quasi tutti i rappresentanti della specie
Concentrazioni di antibiotico raggiungibili nei tessuti
Specie intrinsecamente resistenti (tutti i ceppi della specie sono
resistenti agllrsquoantibiotico)
MIC
Numero di isolati
Resistenza intrinseca
Enterobacteriaceae resistenza intrinseca
Resistenze intrinseche nei batteri Gram-positivi
Nota bene
i batteri Gram-positivi sono intrinsecamente resistenti ad aztreonam temocillina
polimixina Bcolistina ed acido nalidixico
Gli stafilococchi sono intrinsecamente resistenti al ceftazidime
Fenotipi eccezionali di resistenza
Potrebbero indicare un errore nella identificazione o nella esecuzione
dei test di chemiosensibilitagrave
Se entrambi sono confermati bisognerebbe inviare lrsquoisolato ad un
laboratorio di riferimento
Tali fenotipi di resistenza possono cambiare con il tempo e variano in
relazione a differenze geografiche
Fenotipi eccezionali di resistenza
REGOLE INTERPRETATIVE
Sulla base della resistenza ad un particolare antibiotico e alla
identificazione di un isolato egrave possibile dedurre un meccanismo di
resistenza e predire la resistenza ad un altro antibiotico
Lrsquoevidenza e il significato clinico di queste regole hanno gradi diversi
A Esistono evidenze cliniche che correlano la interpretazione di
sensibilitagrave al fallimento clinico
B Evidenza debole e basata su pochi casi o su modelli sperimentali
C Evidenza clinica inesistente ma i dati microbiologici suggeriscono
che lrsquouso clinico del farmaco deve essere sconsigliato
REGOLE INTERPRETATIVE
Evidence for this rule is A only for STyphi (B for other salmonella)
EUCAST rule 136 (Salmonella spp)
IF ciprofloxacin MIC is gt006 mgL
THEN
report as resistant to all fluoroquinolones
Evidence for clinical failure of fluoroquinolones in cases of resistance
caused by the acquisition of at least one target mutation in gyrA
REGOLE INTERPRETATIVE
EUCAST rule 113 (Streptococcus spp)
IF resistant to erythromycin but susceptible to clindamycin THEN
Test for inducible MLSB resistance
If positive report as susceptible to clindamycin with a warning that
resistance may develop during treatment
Evidence for this rule is C
Dalla valutazione
delle resistenze intrinseche dei fenotipi eccezionali e
con lrsquoausilio delle regole interpretative egrave possibile intraprendere una terapia antibiotica razionale
Conoscendo lrsquoagente etiologico
Paziente XXXXXXXXXXX data di nascita XXXXXXXXX
Richiesta ndeg XXXXXXXXXXX del XXXXXXXXXXXXXXXXXX
URINOCOLTURA Urine da mitto intermedio
Ricerca di -1- Escherichia coli 100000 UFC mL germi non esigenti
Antibiogramma RSI MIC Break Point MIC (SENS)
ESBL -
AMPICILLINA R gt32 8
AMOXICAC CLAV S 8 8
PIPERACILLINA R gt64 8
CEFOTAXIME S lt=1 1
GENTAMICINA S lt=1 2
NITROFURANTOINA S 4 64
NORFOLXACINA S lt=05 05
CIPROFOLXACINA S lt=05 05
AMIKACINA S lt=2 8
CEFTAZIDIME S 1 2
IMIPENEM S 05 2
CEFEPIME S lt=1 1
TRIMETHOSULFAM R gt320 40 Legenda RSI= Resistente Sensibile Intermedio
MIC= Concentrazione Minima Inibente (gml)
Break-point MIC SENS = Limite di sensibilitagrave (gml) Dal 3 ottobre 2011 lrsquointerpretazione dellrsquoantibiogramma segue I criteri dellrsquoEuropean Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing (EUCAST)
AZIENDA OSPEDALIERA DI COSENZA UOC di Microbiologia e Virologia Clinica e Molecolare
Direttore Dr Cristina Giraldi
Conseguenze dellrsquoantibiotico-resistenza
82
Gli antibiotici sono essenziali per la medicina moderna hellip
Chirurgia
Trapianti drsquoorgano
Chemioterapia oncologica
Terapia intensiva
Cura dei neonati pretermine
Fonte Prof Otto Cars Director of Strama (The Swedish Strategic Programme Against Antibiotic Resistance)
grazie Grazie
ANTIBIOGRAMMA
Lantibiogramma egrave un test ldquoin vitrordquo che si esegue
esponendo una concentrazione standard
dellrsquoagente etiologico in esame ad una serie di
concentrazioni scalari e definite di farmaci
impostazione di unrsquoantibioticoterapia
mirata
APPROCCI FENOTIPICI
basati su attivitagrave antimicrobica e breakpoint bull Determinazione della MIC (brodo agar Etest MICE) bull Altre determinazioni quantitative (MBC MPC) bull Diffusione da dischetto (EUCAST CLSI BSAC CA-SFM ) bull Sistemi automatici (Vitek Phoenix MicroScan Wider )
APPROCCI GENOTIPICI
basati sulla ricerca di un gene di resistenza o di un suo prodotto bull mecA bull blaZ bull vanA bull vanB bull PBP2a bull β-lattamasi
APPROCCI DEDUTTIVI
lettura interpretativa (expert rules) bull Se mecA-positivo riportare come resistente ai β-lattamici (Stafilococchi)
bull Se ESBL- positivo riportare come resistente ai β-lattamici (Enterobacteriaceae)
bull Se eritromicino resistente riportare come resistente anche a claritromicina e azitromicina ( Streptococchi)
Antibiogramma Metodi
CAMPIONE BIOLOGICO
IDENTIFICAZIONE MACROSCOPICA PRESUNTIVA DELLrsquo AGENTE ETIOLOGICO E SUO ISOLAMENTO
SEMINA
Esame della purezza delle colonie
Luce Riflessa Luce trasmessa
Seleziona le colonie Prepara lrsquoinoculo
TEST DI DISCO DIFFUSIONE SU AGAR
Vortex
Standardizza lrsquoinoculo
Striscia sulla piastra
Immergi il tampone
Addiziona i dischi antibiotati
Incuba overnight
Misura gli aloni
Luce trasmessa Luce riflessa
Modifica del terreno ndash
germi fastidious
CONCENTRAZIONE MINIMA INIBENTE (MIC)
La piugrave bassa concentrazione di antibiotico capace di inibire la crescita
microbica dopo 18-24 h
0012 05 1 2 4 8 16 32 64 gml
diluizione in brodo
Microdiluizione
Prepara lrsquoinoculo
Standardizza lrsquoinoculo e mescola
Disponi la sospensione
nel supporto e inocula
Incuba overnight
Lettura MICs
Lettura MICs
MIC su striscie
blottate (gradiente
di concentrazione)
vitek2 phoenix
Sistemi automatici
MIC
Il cardine di tutti i saggi di sensibilitagrave
Endpoint
Valore determinato in laboratorio
Valore assoluto riferito a quel particolare microrganismo
Standardizzazione adempimenti tecnici e procedurali
Alla base della determinazione dei breakpoint
Breakpoint
Valori prestabiliti stabiliti cioegrave da appositi comitati
nazionali o sovranazionali
Valori soglia di riferimento che danno un significato
allrsquoendpoint
Standardizzazione criteri interpretativi
EUCAST
Il processo che porta a fissare i breakpoint egrave un
compromesso tra aspetti clinici epidemiologici e metodologici
EUCAST basi per la determinazione dei breakpoint
EUCAST breakpoint clinici e cut-off epidemiologici
EUCAST riconosce e distingue due tipi di breakpoint
breakpoint clinici
Per prevedere un esito migliore (sensibile) o peggiore (resistente)
del trattamento di una data infezione con un dato antibiotico
Usati nellrsquoattivitagrave quotidiana del laboratorio di microbiologia clinica per fornire
informazioni utili ai fini della terapia
cut-off epidemiologici
per riconoscere precocemente lo sviluppo di una resistenza
Devono essere usati come la misura piugrave sensibile dello sviluppo di una resistenza
Epidemiologic cut-off = ECOFF
EUCAST categorie in base ai breakpoint clinici
Sensibile (S) Il livello di attivitagrave dellrsquoantibiotico nei confronti del microrganismo egrave associato ad unrsquoelevata probabilitagrave di successo terapeutico
Intermedio (I) Il livello di attivitagrave dellrsquoantibiotico nei confronti del microrganismo egrave associato ad un effetto terapeutico incerto Non egrave escluso che lrsquoinfezione possa essere trattata appropriatamente in distretti corporei in cui il farmaco egrave attivamente concentrato o utilizzando alti dosaggi La categoria intermedia rappresenta anche una zona cuscinetto che potrebbe evitare che modesti ma difficilmente controllabili fattori tecnici possano causare importanti discrepanze interpretative
Resistente (R) Il livello di attivitagrave dellrsquoantibiotico nei confronti del microrganismo egrave associato ad unrsquoelevata probabilitagrave di fallimento terapeutico
EUCAST categorie in base ai cut-off epidemiologici
Wild-type (WT) Un microrganismo che non ha acquisito meccanismi di
resistenza allrsquoantibiotico in questione Un microrganismo wild-type puograve rispondere clinicamente oppure no al trattamento con quellrsquoantibiotico
Non-wild-type (NWT) (Resistenza microbiologica)
Un microrganismo che ha acquisito meccanismi di
resistenza allrsquoantibiotico in questione Un microrganismo non-wild-type puograve rispondere clinicamente oppure no al trattamento con quellrsquoantibiotico
EUCAST 2 breakpoint clinici 1 cut-off epidemiologico
breakpoint clinici (sistema SIR)
Breakpoint della sensibilitagrave divide i ceppi sensibili (S) da quelli intermedi (I) Breakpoint della resistenza divide i ceppi intermedi (I) da quelli resistenti (R)
cut-off epidemiologico
divide i ceppi wild-type (WT) da quelli non-wild-type (NWT)
MIC
Numero di isolati
Breakpoint
clinici
Concentrazioni di antibiotico raggiungibili nei tessuti
Cut-off
epidemiologico
S R I
S R
WT NWT
Cut-off epidemiologici e breakpoint clinici sensibilitagrave e resistenza
REGOLA BASE IN CHEMIOTERAPIA
CONCENTRAZIONE PLASMATICA
Successo quasi certo Risultato incerto Probabile fallimento
gt MIC = MIC lt MIC
COFATTORI DI EFFICACIA DI
UNA TERAPIA ANTIBATTERICA
Sensibilitarsquo
Intermedio
Resistenza Adeguati
Probabilmente adeguati
Inadeguati
Normale
Parzialmente compromessa
Compromessa
MICROBIOLOGICI
FARMACOLOGICI
IMMUNOCOMPETENZA
Il ldquopuzzlerdquo della (appropriata) terapia antibiotica
Pea amp Viale Clin Infect Dis 2006 42 1764-71
Un poster della seconda guerra mondiale
Classificazione degli antibiotici sulla base della solubilitagrave e
delle proprietagrave farmacocinetiche farmacodinamiche
Limitato volume di distribuzione Incapacitagrave a diffondere passivamente attraverso la membrana cellulare delle cellule eucariotiche Inattivi sui patogeni intracellulari Eliminazione renale come farmaco non modificato
Largo volume di distribuzione Diffondono liberamente attraverso la membrana cellulare delle cellule eucariotiche Attivi sui patogeni intracellulari Spesso eliminati mediante metabolismo epatico
mod Pea amp Viale Clin Infect Dis 2006 42 1764-71
Antibiotici idrofili Antibiotici lipofili
Beta lattamici
Glicopeptidi
Aminoglicosidi
Macrolidi
Fluorochinoloni
Tetracicline
Caf
Rifampicina
Linezolid
Attivitagrave degli antibiotici
Mazzei T 2004
Tempo dipendenti Concentrazione-dipendenti
T gt MIC
Correlazione PKPD
AUC MIC
Cmax MIC
TgtMIC ndash Il tempo durante il quale le concentrazioni plasmatiche si mantengono al di sopra della MIC del patogeno
AUCMIC ndash Progressivo incremento di attivitagrave antibatterica allrsquoaumentare della concentrazione dellrsquoantibiotico
POSOLOGIA ANTIMICROBICI
EFFETTO
CONCENTRAZIONE - DIPENDENTE
(es beta LATTAMICI) (es AMINOGLICOSIDI)
EFFETTO
TEMPO - DIPENDENTE
SOMMINISTRAZIONE CONTINUA
O A BREVI INTERVALLI
ALTE DOSI
A LUNGHI INTERVALLI
Agent Reference Protein
binding ()
Penetration
()
Cefepime 30 20 104
Ceftazidime 31 20 20
Ertapenem 32 90 30
Ceftobiprole 33 18 15ndash26
Piperacillin 36 20 sim57
Tazobactam 36 25 sim91
2013 British Society for Antimicrobial Chemotherapy
Penetration of different β-lactam antibiotics into
Epithelial lining fluid (ELF)
ARBITRARY INTERPRETIVE CRITERIA
FOR ANTIBIOTIC COMBINATIONS
Fractional Inhibitory Concentration Index (FIC Index)
FIC Index= MICABMICA + MICBA MICB
FIC Index Interpretation
le 05 Synergy
gt 05 and le 10 Additative
gt 1 and le 40 Indifference
gt 40 Antagonism
Pseudomonas aeruginosa
FIC Index = 028
Amikacina R
128 microgml Cefepime R
16 microgml
Amikacina +
Cefepime 4microgml
SVILUPPO DELLA RESISTENZA
La pressione selettiva
DEVELOPMENT OF RESISTANCE Food
Food is also a source of infection that could affect the development of resistance
- More meals are prepared outside the home
- Contamination goes unnoticed until infection has
started
Outbreaks of Escherichia coli O157 in spinach and
lettuce in the US
- As the number of foodborne infections increases
so does the use of antibiotics
USO APPROPRIATO DI ANTIBIOTICI
NELLA PRODUZIONE DEL CIBO PER
ANIMALI
Antibiotic resistance can pass from animals to humans (CDC 2006) Antibiotic resistance is increasing in human and veterinary medicine
3rd gen Carbapenem Vancomycin
Cephalosporin and Teicoplanin
1961 1967 1983 1986 1988 1996 2002
All β-lactams Vancomycin Vancomycin
and teicoplanin
PRP VISA
VRSA MBL ESBL
VRE
Antibiotic Resistance
A Global Problem
Penicillin
MRSA
Gram-negativi
Evoluzione dellrsquoantibioticoresistenza
CEFAMICINE Cefoxitina Cefotetan e
Moxalactam
CARBAPENEMI Imipenem Meropenem
Enterobacteriaceae ESBL
caratteristiche
Amoxicillina
Ampicillina
Piperacillina
Azlocillina
Ticarcillina
Cefalotina (Cefalosporine I-II gen)
alto grado di Resistenza
Cefotaxime
Ceftriaxone
Ceftazidime
Cefepime
Aztreonam
Ridotta Sensibilitagrave
Clavulanato
Sulbactam
Tazobactam
Sensibilitagrave
inibiscono le ESBL
Sensibilitagrave
Non sono idrolizzati da ESBL
Β lattamasi classificazione
CARBAPENEMASI (CPE)
Penicilline
Cefalosporine
Inibitori β lattamasi
Carbapenemi
resistenza
Il 2010 il problema ldquoemergenterdquo si complica
Klebsiella pneumoniae NDM-I (New Dehli Metallo B-lattamasi tipo I)
Enzima capace di trasferirsi con estrema facilitagrave ad diversi generi di microorganismi
l plasmide NDM-I egrave stato isolato in Ecoli e Kpneumoniae in USA Canada Europa
India e Pakistan
Efficaci solo Colistina e Tigeciclina
Lancet Infect Dis 2009 Apr9(4)228-36
The real threat of Klebsiella pneumoniae carbapenemase-producing bacteria
Nordmann P Cuzon G Naas T
J Infect Dev Ctries 2012 May 146(5)457-61
Detection of carbapenem-resistant Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae
producing NDM-1 in Lebanon
El-Herte RI Araj GF Matar GM Baroud M Kanafani ZA Kanj SS
Gram-positivi
Evoluzione dellrsquoantibioticoresistenza
S aureus
Penicillina
[1940s] S aureus penicillino-resistente
Meticillina
[1960s] S aureus (MRSA) meticillino-resistente
Enterococco (VRE) resistente
alla vancomicina
Vancomicina
1997
S aureus (VISAGISA) intermedio o resistente
a vancomicinaglicopeptidi
S aureus (VRSA) resistente
alla vancomicina
2002
[1960s]
1986
Cocchi Gram-positivi
Evoluzione dellrsquoantibioticoresistenza
CDC Prevent Antimicrobial Resistance Aprile 2002
Come si identificano
Kpneumoniae Ecoli Pmirabilis Koxytoca ESBL +
test di conferma
Test di screening e di conferma ai fini epidemiologici per la valutazione della presenza di ESBL
Kpneumoniae Ecoli Pmirabilis Koxitoca
Ceftazidime
eo
Cefotaxime
MIC
ge 2mgL ESBL -
si
no
Screening positivo
per la produzione di
ESBL
Produzione di Carbapenemasi nelle Enterobacteriaceae
test di conferma
Meropenem ge 05 mgL o diametro alone di inibizione le 25 mm
Screening positivo
Test di screening e di conferma ai fini epidemiologici della presenza di
carbapenemasi
AMCLI Marzo 2012
Indicazioni per la conferma fenotipica della produzione di carbapenemasi
nelle Enterobacteriaceae
Ecoli ATCC 25922
Alone di
inibizione
Alone di inibizione
modificato evidenzia solo la
presenza di attivitarsquo carbapenemasica
(es OXA-48)
Test di Hodge
Kpneumoniae MBL+
Test di sinergia con EDTA
EDTA ndash
AcBOR +
K pneumoniae KPC+
Test di sinergia con Ac Boronico
test di conferma
Staphyococcus aureus hVISA e VISA
VSSA VISA
VSSA
VSSA
VISA
hVISA
Esempi di cambiamento nella morfologia delle colonie che si ha nei ceppi
hVISA VISA VSSA
Nota A bull breakpoint per vancomicina egrave stato portato a 2 mgL
bull il test di diffusione da disco non egrave raccomandato
hVISA
Etest vancomicina
Cosa si nasconde dietro una MIC
compresa tra 1 e 2 mgL
APPROCCI FENOTIPICI
basati su attivitagrave antimicrobica e breakpoint bull Determinazione della MIC (brodo agar Etest MICE) bull Altre determinazioni quantitative (MBC MPC) bull Diffusione da dischetto (EUCAST CLSI BSAC CA-SFM ) bull Sistemi automatici (Vitek Phoenix MicroScan Wider )
APPROCCI GENOTIPICI
basati sulla ricerca di un gene di resistenza o di un suo prodotto bull mecA bull blaZ bull vanA bull vanB bull PBP2a bull β-lattamasi
APPROCCI DEDUTTIVI
lettura interpretativa (expert rules) bull Se mecA-positivo riportare come resistente ai β-lattamici (Stafilococchi)
bull Se ESBL- positivo riportare come resistente ai β-lattamici (Enterobacteriaceae)
bull Se eritromicino resistente riportare come resistente anche a claritromicina e azitromicina ( Streptococchi)
Antibiogramma Metodi
Sono una raccolta di conoscenze di esperti su
resistenze intrinseche
fenotipi eccezionali di resistenza
regole interpretative
che possono essere applicate ai tests antimicrobici per ridurre gli errori
e seguire appropriate raccomandazioni per refertare particolari tipi di
resistenza
EUCAST
Expert rules
Resistenza intrinseca
egrave una resistenza connaturata non acquisita di
tutti o quasi tutti i rappresentanti della specie
Concentrazioni di antibiotico raggiungibili nei tessuti
Specie intrinsecamente resistenti (tutti i ceppi della specie sono
resistenti agllrsquoantibiotico)
MIC
Numero di isolati
Resistenza intrinseca
Enterobacteriaceae resistenza intrinseca
Resistenze intrinseche nei batteri Gram-positivi
Nota bene
i batteri Gram-positivi sono intrinsecamente resistenti ad aztreonam temocillina
polimixina Bcolistina ed acido nalidixico
Gli stafilococchi sono intrinsecamente resistenti al ceftazidime
Fenotipi eccezionali di resistenza
Potrebbero indicare un errore nella identificazione o nella esecuzione
dei test di chemiosensibilitagrave
Se entrambi sono confermati bisognerebbe inviare lrsquoisolato ad un
laboratorio di riferimento
Tali fenotipi di resistenza possono cambiare con il tempo e variano in
relazione a differenze geografiche
Fenotipi eccezionali di resistenza
REGOLE INTERPRETATIVE
Sulla base della resistenza ad un particolare antibiotico e alla
identificazione di un isolato egrave possibile dedurre un meccanismo di
resistenza e predire la resistenza ad un altro antibiotico
Lrsquoevidenza e il significato clinico di queste regole hanno gradi diversi
A Esistono evidenze cliniche che correlano la interpretazione di
sensibilitagrave al fallimento clinico
B Evidenza debole e basata su pochi casi o su modelli sperimentali
C Evidenza clinica inesistente ma i dati microbiologici suggeriscono
che lrsquouso clinico del farmaco deve essere sconsigliato
REGOLE INTERPRETATIVE
Evidence for this rule is A only for STyphi (B for other salmonella)
EUCAST rule 136 (Salmonella spp)
IF ciprofloxacin MIC is gt006 mgL
THEN
report as resistant to all fluoroquinolones
Evidence for clinical failure of fluoroquinolones in cases of resistance
caused by the acquisition of at least one target mutation in gyrA
REGOLE INTERPRETATIVE
EUCAST rule 113 (Streptococcus spp)
IF resistant to erythromycin but susceptible to clindamycin THEN
Test for inducible MLSB resistance
If positive report as susceptible to clindamycin with a warning that
resistance may develop during treatment
Evidence for this rule is C
Dalla valutazione
delle resistenze intrinseche dei fenotipi eccezionali e
con lrsquoausilio delle regole interpretative egrave possibile intraprendere una terapia antibiotica razionale
Conoscendo lrsquoagente etiologico
Paziente XXXXXXXXXXX data di nascita XXXXXXXXX
Richiesta ndeg XXXXXXXXXXX del XXXXXXXXXXXXXXXXXX
URINOCOLTURA Urine da mitto intermedio
Ricerca di -1- Escherichia coli 100000 UFC mL germi non esigenti
Antibiogramma RSI MIC Break Point MIC (SENS)
ESBL -
AMPICILLINA R gt32 8
AMOXICAC CLAV S 8 8
PIPERACILLINA R gt64 8
CEFOTAXIME S lt=1 1
GENTAMICINA S lt=1 2
NITROFURANTOINA S 4 64
NORFOLXACINA S lt=05 05
CIPROFOLXACINA S lt=05 05
AMIKACINA S lt=2 8
CEFTAZIDIME S 1 2
IMIPENEM S 05 2
CEFEPIME S lt=1 1
TRIMETHOSULFAM R gt320 40 Legenda RSI= Resistente Sensibile Intermedio
MIC= Concentrazione Minima Inibente (gml)
Break-point MIC SENS = Limite di sensibilitagrave (gml) Dal 3 ottobre 2011 lrsquointerpretazione dellrsquoantibiogramma segue I criteri dellrsquoEuropean Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing (EUCAST)
AZIENDA OSPEDALIERA DI COSENZA UOC di Microbiologia e Virologia Clinica e Molecolare
Direttore Dr Cristina Giraldi
Conseguenze dellrsquoantibiotico-resistenza
82
Gli antibiotici sono essenziali per la medicina moderna hellip
Chirurgia
Trapianti drsquoorgano
Chemioterapia oncologica
Terapia intensiva
Cura dei neonati pretermine
Fonte Prof Otto Cars Director of Strama (The Swedish Strategic Programme Against Antibiotic Resistance)
grazie Grazie
APPROCCI FENOTIPICI
basati su attivitagrave antimicrobica e breakpoint bull Determinazione della MIC (brodo agar Etest MICE) bull Altre determinazioni quantitative (MBC MPC) bull Diffusione da dischetto (EUCAST CLSI BSAC CA-SFM ) bull Sistemi automatici (Vitek Phoenix MicroScan Wider )
APPROCCI GENOTIPICI
basati sulla ricerca di un gene di resistenza o di un suo prodotto bull mecA bull blaZ bull vanA bull vanB bull PBP2a bull β-lattamasi
APPROCCI DEDUTTIVI
lettura interpretativa (expert rules) bull Se mecA-positivo riportare come resistente ai β-lattamici (Stafilococchi)
bull Se ESBL- positivo riportare come resistente ai β-lattamici (Enterobacteriaceae)
bull Se eritromicino resistente riportare come resistente anche a claritromicina e azitromicina ( Streptococchi)
Antibiogramma Metodi
CAMPIONE BIOLOGICO
IDENTIFICAZIONE MACROSCOPICA PRESUNTIVA DELLrsquo AGENTE ETIOLOGICO E SUO ISOLAMENTO
SEMINA
Esame della purezza delle colonie
Luce Riflessa Luce trasmessa
Seleziona le colonie Prepara lrsquoinoculo
TEST DI DISCO DIFFUSIONE SU AGAR
Vortex
Standardizza lrsquoinoculo
Striscia sulla piastra
Immergi il tampone
Addiziona i dischi antibiotati
Incuba overnight
Misura gli aloni
Luce trasmessa Luce riflessa
Modifica del terreno ndash
germi fastidious
CONCENTRAZIONE MINIMA INIBENTE (MIC)
La piugrave bassa concentrazione di antibiotico capace di inibire la crescita
microbica dopo 18-24 h
0012 05 1 2 4 8 16 32 64 gml
diluizione in brodo
Microdiluizione
Prepara lrsquoinoculo
Standardizza lrsquoinoculo e mescola
Disponi la sospensione
nel supporto e inocula
Incuba overnight
Lettura MICs
Lettura MICs
MIC su striscie
blottate (gradiente
di concentrazione)
vitek2 phoenix
Sistemi automatici
MIC
Il cardine di tutti i saggi di sensibilitagrave
Endpoint
Valore determinato in laboratorio
Valore assoluto riferito a quel particolare microrganismo
Standardizzazione adempimenti tecnici e procedurali
Alla base della determinazione dei breakpoint
Breakpoint
Valori prestabiliti stabiliti cioegrave da appositi comitati
nazionali o sovranazionali
Valori soglia di riferimento che danno un significato
allrsquoendpoint
Standardizzazione criteri interpretativi
EUCAST
Il processo che porta a fissare i breakpoint egrave un
compromesso tra aspetti clinici epidemiologici e metodologici
EUCAST basi per la determinazione dei breakpoint
EUCAST breakpoint clinici e cut-off epidemiologici
EUCAST riconosce e distingue due tipi di breakpoint
breakpoint clinici
Per prevedere un esito migliore (sensibile) o peggiore (resistente)
del trattamento di una data infezione con un dato antibiotico
Usati nellrsquoattivitagrave quotidiana del laboratorio di microbiologia clinica per fornire
informazioni utili ai fini della terapia
cut-off epidemiologici
per riconoscere precocemente lo sviluppo di una resistenza
Devono essere usati come la misura piugrave sensibile dello sviluppo di una resistenza
Epidemiologic cut-off = ECOFF
EUCAST categorie in base ai breakpoint clinici
Sensibile (S) Il livello di attivitagrave dellrsquoantibiotico nei confronti del microrganismo egrave associato ad unrsquoelevata probabilitagrave di successo terapeutico
Intermedio (I) Il livello di attivitagrave dellrsquoantibiotico nei confronti del microrganismo egrave associato ad un effetto terapeutico incerto Non egrave escluso che lrsquoinfezione possa essere trattata appropriatamente in distretti corporei in cui il farmaco egrave attivamente concentrato o utilizzando alti dosaggi La categoria intermedia rappresenta anche una zona cuscinetto che potrebbe evitare che modesti ma difficilmente controllabili fattori tecnici possano causare importanti discrepanze interpretative
Resistente (R) Il livello di attivitagrave dellrsquoantibiotico nei confronti del microrganismo egrave associato ad unrsquoelevata probabilitagrave di fallimento terapeutico
EUCAST categorie in base ai cut-off epidemiologici
Wild-type (WT) Un microrganismo che non ha acquisito meccanismi di
resistenza allrsquoantibiotico in questione Un microrganismo wild-type puograve rispondere clinicamente oppure no al trattamento con quellrsquoantibiotico
Non-wild-type (NWT) (Resistenza microbiologica)
Un microrganismo che ha acquisito meccanismi di
resistenza allrsquoantibiotico in questione Un microrganismo non-wild-type puograve rispondere clinicamente oppure no al trattamento con quellrsquoantibiotico
EUCAST 2 breakpoint clinici 1 cut-off epidemiologico
breakpoint clinici (sistema SIR)
Breakpoint della sensibilitagrave divide i ceppi sensibili (S) da quelli intermedi (I) Breakpoint della resistenza divide i ceppi intermedi (I) da quelli resistenti (R)
cut-off epidemiologico
divide i ceppi wild-type (WT) da quelli non-wild-type (NWT)
MIC
Numero di isolati
Breakpoint
clinici
Concentrazioni di antibiotico raggiungibili nei tessuti
Cut-off
epidemiologico
S R I
S R
WT NWT
Cut-off epidemiologici e breakpoint clinici sensibilitagrave e resistenza
REGOLA BASE IN CHEMIOTERAPIA
CONCENTRAZIONE PLASMATICA
Successo quasi certo Risultato incerto Probabile fallimento
gt MIC = MIC lt MIC
COFATTORI DI EFFICACIA DI
UNA TERAPIA ANTIBATTERICA
Sensibilitarsquo
Intermedio
Resistenza Adeguati
Probabilmente adeguati
Inadeguati
Normale
Parzialmente compromessa
Compromessa
MICROBIOLOGICI
FARMACOLOGICI
IMMUNOCOMPETENZA
Il ldquopuzzlerdquo della (appropriata) terapia antibiotica
Pea amp Viale Clin Infect Dis 2006 42 1764-71
Un poster della seconda guerra mondiale
Classificazione degli antibiotici sulla base della solubilitagrave e
delle proprietagrave farmacocinetiche farmacodinamiche
Limitato volume di distribuzione Incapacitagrave a diffondere passivamente attraverso la membrana cellulare delle cellule eucariotiche Inattivi sui patogeni intracellulari Eliminazione renale come farmaco non modificato
Largo volume di distribuzione Diffondono liberamente attraverso la membrana cellulare delle cellule eucariotiche Attivi sui patogeni intracellulari Spesso eliminati mediante metabolismo epatico
mod Pea amp Viale Clin Infect Dis 2006 42 1764-71
Antibiotici idrofili Antibiotici lipofili
Beta lattamici
Glicopeptidi
Aminoglicosidi
Macrolidi
Fluorochinoloni
Tetracicline
Caf
Rifampicina
Linezolid
Attivitagrave degli antibiotici
Mazzei T 2004
Tempo dipendenti Concentrazione-dipendenti
T gt MIC
Correlazione PKPD
AUC MIC
Cmax MIC
TgtMIC ndash Il tempo durante il quale le concentrazioni plasmatiche si mantengono al di sopra della MIC del patogeno
AUCMIC ndash Progressivo incremento di attivitagrave antibatterica allrsquoaumentare della concentrazione dellrsquoantibiotico
POSOLOGIA ANTIMICROBICI
EFFETTO
CONCENTRAZIONE - DIPENDENTE
(es beta LATTAMICI) (es AMINOGLICOSIDI)
EFFETTO
TEMPO - DIPENDENTE
SOMMINISTRAZIONE CONTINUA
O A BREVI INTERVALLI
ALTE DOSI
A LUNGHI INTERVALLI
Agent Reference Protein
binding ()
Penetration
()
Cefepime 30 20 104
Ceftazidime 31 20 20
Ertapenem 32 90 30
Ceftobiprole 33 18 15ndash26
Piperacillin 36 20 sim57
Tazobactam 36 25 sim91
2013 British Society for Antimicrobial Chemotherapy
Penetration of different β-lactam antibiotics into
Epithelial lining fluid (ELF)
ARBITRARY INTERPRETIVE CRITERIA
FOR ANTIBIOTIC COMBINATIONS
Fractional Inhibitory Concentration Index (FIC Index)
FIC Index= MICABMICA + MICBA MICB
FIC Index Interpretation
le 05 Synergy
gt 05 and le 10 Additative
gt 1 and le 40 Indifference
gt 40 Antagonism
Pseudomonas aeruginosa
FIC Index = 028
Amikacina R
128 microgml Cefepime R
16 microgml
Amikacina +
Cefepime 4microgml
SVILUPPO DELLA RESISTENZA
La pressione selettiva
DEVELOPMENT OF RESISTANCE Food
Food is also a source of infection that could affect the development of resistance
- More meals are prepared outside the home
- Contamination goes unnoticed until infection has
started
Outbreaks of Escherichia coli O157 in spinach and
lettuce in the US
- As the number of foodborne infections increases
so does the use of antibiotics
USO APPROPRIATO DI ANTIBIOTICI
NELLA PRODUZIONE DEL CIBO PER
ANIMALI
Antibiotic resistance can pass from animals to humans (CDC 2006) Antibiotic resistance is increasing in human and veterinary medicine
3rd gen Carbapenem Vancomycin
Cephalosporin and Teicoplanin
1961 1967 1983 1986 1988 1996 2002
All β-lactams Vancomycin Vancomycin
and teicoplanin
PRP VISA
VRSA MBL ESBL
VRE
Antibiotic Resistance
A Global Problem
Penicillin
MRSA
Gram-negativi
Evoluzione dellrsquoantibioticoresistenza
CEFAMICINE Cefoxitina Cefotetan e
Moxalactam
CARBAPENEMI Imipenem Meropenem
Enterobacteriaceae ESBL
caratteristiche
Amoxicillina
Ampicillina
Piperacillina
Azlocillina
Ticarcillina
Cefalotina (Cefalosporine I-II gen)
alto grado di Resistenza
Cefotaxime
Ceftriaxone
Ceftazidime
Cefepime
Aztreonam
Ridotta Sensibilitagrave
Clavulanato
Sulbactam
Tazobactam
Sensibilitagrave
inibiscono le ESBL
Sensibilitagrave
Non sono idrolizzati da ESBL
Β lattamasi classificazione
CARBAPENEMASI (CPE)
Penicilline
Cefalosporine
Inibitori β lattamasi
Carbapenemi
resistenza
Il 2010 il problema ldquoemergenterdquo si complica
Klebsiella pneumoniae NDM-I (New Dehli Metallo B-lattamasi tipo I)
Enzima capace di trasferirsi con estrema facilitagrave ad diversi generi di microorganismi
l plasmide NDM-I egrave stato isolato in Ecoli e Kpneumoniae in USA Canada Europa
India e Pakistan
Efficaci solo Colistina e Tigeciclina
Lancet Infect Dis 2009 Apr9(4)228-36
The real threat of Klebsiella pneumoniae carbapenemase-producing bacteria
Nordmann P Cuzon G Naas T
J Infect Dev Ctries 2012 May 146(5)457-61
Detection of carbapenem-resistant Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae
producing NDM-1 in Lebanon
El-Herte RI Araj GF Matar GM Baroud M Kanafani ZA Kanj SS
Gram-positivi
Evoluzione dellrsquoantibioticoresistenza
S aureus
Penicillina
[1940s] S aureus penicillino-resistente
Meticillina
[1960s] S aureus (MRSA) meticillino-resistente
Enterococco (VRE) resistente
alla vancomicina
Vancomicina
1997
S aureus (VISAGISA) intermedio o resistente
a vancomicinaglicopeptidi
S aureus (VRSA) resistente
alla vancomicina
2002
[1960s]
1986
Cocchi Gram-positivi
Evoluzione dellrsquoantibioticoresistenza
CDC Prevent Antimicrobial Resistance Aprile 2002
Come si identificano
Kpneumoniae Ecoli Pmirabilis Koxytoca ESBL +
test di conferma
Test di screening e di conferma ai fini epidemiologici per la valutazione della presenza di ESBL
Kpneumoniae Ecoli Pmirabilis Koxitoca
Ceftazidime
eo
Cefotaxime
MIC
ge 2mgL ESBL -
si
no
Screening positivo
per la produzione di
ESBL
Produzione di Carbapenemasi nelle Enterobacteriaceae
test di conferma
Meropenem ge 05 mgL o diametro alone di inibizione le 25 mm
Screening positivo
Test di screening e di conferma ai fini epidemiologici della presenza di
carbapenemasi
AMCLI Marzo 2012
Indicazioni per la conferma fenotipica della produzione di carbapenemasi
nelle Enterobacteriaceae
Ecoli ATCC 25922
Alone di
inibizione
Alone di inibizione
modificato evidenzia solo la
presenza di attivitarsquo carbapenemasica
(es OXA-48)
Test di Hodge
Kpneumoniae MBL+
Test di sinergia con EDTA
EDTA ndash
AcBOR +
K pneumoniae KPC+
Test di sinergia con Ac Boronico
test di conferma
Staphyococcus aureus hVISA e VISA
VSSA VISA
VSSA
VSSA
VISA
hVISA
Esempi di cambiamento nella morfologia delle colonie che si ha nei ceppi
hVISA VISA VSSA
Nota A bull breakpoint per vancomicina egrave stato portato a 2 mgL
bull il test di diffusione da disco non egrave raccomandato
hVISA
Etest vancomicina
Cosa si nasconde dietro una MIC
compresa tra 1 e 2 mgL
APPROCCI FENOTIPICI
basati su attivitagrave antimicrobica e breakpoint bull Determinazione della MIC (brodo agar Etest MICE) bull Altre determinazioni quantitative (MBC MPC) bull Diffusione da dischetto (EUCAST CLSI BSAC CA-SFM ) bull Sistemi automatici (Vitek Phoenix MicroScan Wider )
APPROCCI GENOTIPICI
basati sulla ricerca di un gene di resistenza o di un suo prodotto bull mecA bull blaZ bull vanA bull vanB bull PBP2a bull β-lattamasi
APPROCCI DEDUTTIVI
lettura interpretativa (expert rules) bull Se mecA-positivo riportare come resistente ai β-lattamici (Stafilococchi)
bull Se ESBL- positivo riportare come resistente ai β-lattamici (Enterobacteriaceae)
bull Se eritromicino resistente riportare come resistente anche a claritromicina e azitromicina ( Streptococchi)
Antibiogramma Metodi
Sono una raccolta di conoscenze di esperti su
resistenze intrinseche
fenotipi eccezionali di resistenza
regole interpretative
che possono essere applicate ai tests antimicrobici per ridurre gli errori
e seguire appropriate raccomandazioni per refertare particolari tipi di
resistenza
EUCAST
Expert rules
Resistenza intrinseca
egrave una resistenza connaturata non acquisita di
tutti o quasi tutti i rappresentanti della specie
Concentrazioni di antibiotico raggiungibili nei tessuti
Specie intrinsecamente resistenti (tutti i ceppi della specie sono
resistenti agllrsquoantibiotico)
MIC
Numero di isolati
Resistenza intrinseca
Enterobacteriaceae resistenza intrinseca
Resistenze intrinseche nei batteri Gram-positivi
Nota bene
i batteri Gram-positivi sono intrinsecamente resistenti ad aztreonam temocillina
polimixina Bcolistina ed acido nalidixico
Gli stafilococchi sono intrinsecamente resistenti al ceftazidime
Fenotipi eccezionali di resistenza
Potrebbero indicare un errore nella identificazione o nella esecuzione
dei test di chemiosensibilitagrave
Se entrambi sono confermati bisognerebbe inviare lrsquoisolato ad un
laboratorio di riferimento
Tali fenotipi di resistenza possono cambiare con il tempo e variano in
relazione a differenze geografiche
Fenotipi eccezionali di resistenza
REGOLE INTERPRETATIVE
Sulla base della resistenza ad un particolare antibiotico e alla
identificazione di un isolato egrave possibile dedurre un meccanismo di
resistenza e predire la resistenza ad un altro antibiotico
Lrsquoevidenza e il significato clinico di queste regole hanno gradi diversi
A Esistono evidenze cliniche che correlano la interpretazione di
sensibilitagrave al fallimento clinico
B Evidenza debole e basata su pochi casi o su modelli sperimentali
C Evidenza clinica inesistente ma i dati microbiologici suggeriscono
che lrsquouso clinico del farmaco deve essere sconsigliato
REGOLE INTERPRETATIVE
Evidence for this rule is A only for STyphi (B for other salmonella)
EUCAST rule 136 (Salmonella spp)
IF ciprofloxacin MIC is gt006 mgL
THEN
report as resistant to all fluoroquinolones
Evidence for clinical failure of fluoroquinolones in cases of resistance
caused by the acquisition of at least one target mutation in gyrA
REGOLE INTERPRETATIVE
EUCAST rule 113 (Streptococcus spp)
IF resistant to erythromycin but susceptible to clindamycin THEN
Test for inducible MLSB resistance
If positive report as susceptible to clindamycin with a warning that
resistance may develop during treatment
Evidence for this rule is C
Dalla valutazione
delle resistenze intrinseche dei fenotipi eccezionali e
con lrsquoausilio delle regole interpretative egrave possibile intraprendere una terapia antibiotica razionale
Conoscendo lrsquoagente etiologico
Paziente XXXXXXXXXXX data di nascita XXXXXXXXX
Richiesta ndeg XXXXXXXXXXX del XXXXXXXXXXXXXXXXXX
URINOCOLTURA Urine da mitto intermedio
Ricerca di -1- Escherichia coli 100000 UFC mL germi non esigenti
Antibiogramma RSI MIC Break Point MIC (SENS)
ESBL -
AMPICILLINA R gt32 8
AMOXICAC CLAV S 8 8
PIPERACILLINA R gt64 8
CEFOTAXIME S lt=1 1
GENTAMICINA S lt=1 2
NITROFURANTOINA S 4 64
NORFOLXACINA S lt=05 05
CIPROFOLXACINA S lt=05 05
AMIKACINA S lt=2 8
CEFTAZIDIME S 1 2
IMIPENEM S 05 2
CEFEPIME S lt=1 1
TRIMETHOSULFAM R gt320 40 Legenda RSI= Resistente Sensibile Intermedio
MIC= Concentrazione Minima Inibente (gml)
Break-point MIC SENS = Limite di sensibilitagrave (gml) Dal 3 ottobre 2011 lrsquointerpretazione dellrsquoantibiogramma segue I criteri dellrsquoEuropean Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing (EUCAST)
AZIENDA OSPEDALIERA DI COSENZA UOC di Microbiologia e Virologia Clinica e Molecolare
Direttore Dr Cristina Giraldi
Conseguenze dellrsquoantibiotico-resistenza
82
Gli antibiotici sono essenziali per la medicina moderna hellip
Chirurgia
Trapianti drsquoorgano
Chemioterapia oncologica
Terapia intensiva
Cura dei neonati pretermine
Fonte Prof Otto Cars Director of Strama (The Swedish Strategic Programme Against Antibiotic Resistance)
grazie Grazie
CAMPIONE BIOLOGICO
IDENTIFICAZIONE MACROSCOPICA PRESUNTIVA DELLrsquo AGENTE ETIOLOGICO E SUO ISOLAMENTO
SEMINA
Esame della purezza delle colonie
Luce Riflessa Luce trasmessa
Seleziona le colonie Prepara lrsquoinoculo
TEST DI DISCO DIFFUSIONE SU AGAR
Vortex
Standardizza lrsquoinoculo
Striscia sulla piastra
Immergi il tampone
Addiziona i dischi antibiotati
Incuba overnight
Misura gli aloni
Luce trasmessa Luce riflessa
Modifica del terreno ndash
germi fastidious
CONCENTRAZIONE MINIMA INIBENTE (MIC)
La piugrave bassa concentrazione di antibiotico capace di inibire la crescita
microbica dopo 18-24 h
0012 05 1 2 4 8 16 32 64 gml
diluizione in brodo
Microdiluizione
Prepara lrsquoinoculo
Standardizza lrsquoinoculo e mescola
Disponi la sospensione
nel supporto e inocula
Incuba overnight
Lettura MICs
Lettura MICs
MIC su striscie
blottate (gradiente
di concentrazione)
vitek2 phoenix
Sistemi automatici
MIC
Il cardine di tutti i saggi di sensibilitagrave
Endpoint
Valore determinato in laboratorio
Valore assoluto riferito a quel particolare microrganismo
Standardizzazione adempimenti tecnici e procedurali
Alla base della determinazione dei breakpoint
Breakpoint
Valori prestabiliti stabiliti cioegrave da appositi comitati
nazionali o sovranazionali
Valori soglia di riferimento che danno un significato
allrsquoendpoint
Standardizzazione criteri interpretativi
EUCAST
Il processo che porta a fissare i breakpoint egrave un
compromesso tra aspetti clinici epidemiologici e metodologici
EUCAST basi per la determinazione dei breakpoint
EUCAST breakpoint clinici e cut-off epidemiologici
EUCAST riconosce e distingue due tipi di breakpoint
breakpoint clinici
Per prevedere un esito migliore (sensibile) o peggiore (resistente)
del trattamento di una data infezione con un dato antibiotico
Usati nellrsquoattivitagrave quotidiana del laboratorio di microbiologia clinica per fornire
informazioni utili ai fini della terapia
cut-off epidemiologici
per riconoscere precocemente lo sviluppo di una resistenza
Devono essere usati come la misura piugrave sensibile dello sviluppo di una resistenza
Epidemiologic cut-off = ECOFF
EUCAST categorie in base ai breakpoint clinici
Sensibile (S) Il livello di attivitagrave dellrsquoantibiotico nei confronti del microrganismo egrave associato ad unrsquoelevata probabilitagrave di successo terapeutico
Intermedio (I) Il livello di attivitagrave dellrsquoantibiotico nei confronti del microrganismo egrave associato ad un effetto terapeutico incerto Non egrave escluso che lrsquoinfezione possa essere trattata appropriatamente in distretti corporei in cui il farmaco egrave attivamente concentrato o utilizzando alti dosaggi La categoria intermedia rappresenta anche una zona cuscinetto che potrebbe evitare che modesti ma difficilmente controllabili fattori tecnici possano causare importanti discrepanze interpretative
Resistente (R) Il livello di attivitagrave dellrsquoantibiotico nei confronti del microrganismo egrave associato ad unrsquoelevata probabilitagrave di fallimento terapeutico
EUCAST categorie in base ai cut-off epidemiologici
Wild-type (WT) Un microrganismo che non ha acquisito meccanismi di
resistenza allrsquoantibiotico in questione Un microrganismo wild-type puograve rispondere clinicamente oppure no al trattamento con quellrsquoantibiotico
Non-wild-type (NWT) (Resistenza microbiologica)
Un microrganismo che ha acquisito meccanismi di
resistenza allrsquoantibiotico in questione Un microrganismo non-wild-type puograve rispondere clinicamente oppure no al trattamento con quellrsquoantibiotico
EUCAST 2 breakpoint clinici 1 cut-off epidemiologico
breakpoint clinici (sistema SIR)
Breakpoint della sensibilitagrave divide i ceppi sensibili (S) da quelli intermedi (I) Breakpoint della resistenza divide i ceppi intermedi (I) da quelli resistenti (R)
cut-off epidemiologico
divide i ceppi wild-type (WT) da quelli non-wild-type (NWT)
MIC
Numero di isolati
Breakpoint
clinici
Concentrazioni di antibiotico raggiungibili nei tessuti
Cut-off
epidemiologico
S R I
S R
WT NWT
Cut-off epidemiologici e breakpoint clinici sensibilitagrave e resistenza
REGOLA BASE IN CHEMIOTERAPIA
CONCENTRAZIONE PLASMATICA
Successo quasi certo Risultato incerto Probabile fallimento
gt MIC = MIC lt MIC
COFATTORI DI EFFICACIA DI
UNA TERAPIA ANTIBATTERICA
Sensibilitarsquo
Intermedio
Resistenza Adeguati
Probabilmente adeguati
Inadeguati
Normale
Parzialmente compromessa
Compromessa
MICROBIOLOGICI
FARMACOLOGICI
IMMUNOCOMPETENZA
Il ldquopuzzlerdquo della (appropriata) terapia antibiotica
Pea amp Viale Clin Infect Dis 2006 42 1764-71
Un poster della seconda guerra mondiale
Classificazione degli antibiotici sulla base della solubilitagrave e
delle proprietagrave farmacocinetiche farmacodinamiche
Limitato volume di distribuzione Incapacitagrave a diffondere passivamente attraverso la membrana cellulare delle cellule eucariotiche Inattivi sui patogeni intracellulari Eliminazione renale come farmaco non modificato
Largo volume di distribuzione Diffondono liberamente attraverso la membrana cellulare delle cellule eucariotiche Attivi sui patogeni intracellulari Spesso eliminati mediante metabolismo epatico
mod Pea amp Viale Clin Infect Dis 2006 42 1764-71
Antibiotici idrofili Antibiotici lipofili
Beta lattamici
Glicopeptidi
Aminoglicosidi
Macrolidi
Fluorochinoloni
Tetracicline
Caf
Rifampicina
Linezolid
Attivitagrave degli antibiotici
Mazzei T 2004
Tempo dipendenti Concentrazione-dipendenti
T gt MIC
Correlazione PKPD
AUC MIC
Cmax MIC
TgtMIC ndash Il tempo durante il quale le concentrazioni plasmatiche si mantengono al di sopra della MIC del patogeno
AUCMIC ndash Progressivo incremento di attivitagrave antibatterica allrsquoaumentare della concentrazione dellrsquoantibiotico
POSOLOGIA ANTIMICROBICI
EFFETTO
CONCENTRAZIONE - DIPENDENTE
(es beta LATTAMICI) (es AMINOGLICOSIDI)
EFFETTO
TEMPO - DIPENDENTE
SOMMINISTRAZIONE CONTINUA
O A BREVI INTERVALLI
ALTE DOSI
A LUNGHI INTERVALLI
Agent Reference Protein
binding ()
Penetration
()
Cefepime 30 20 104
Ceftazidime 31 20 20
Ertapenem 32 90 30
Ceftobiprole 33 18 15ndash26
Piperacillin 36 20 sim57
Tazobactam 36 25 sim91
2013 British Society for Antimicrobial Chemotherapy
Penetration of different β-lactam antibiotics into
Epithelial lining fluid (ELF)
ARBITRARY INTERPRETIVE CRITERIA
FOR ANTIBIOTIC COMBINATIONS
Fractional Inhibitory Concentration Index (FIC Index)
FIC Index= MICABMICA + MICBA MICB
FIC Index Interpretation
le 05 Synergy
gt 05 and le 10 Additative
gt 1 and le 40 Indifference
gt 40 Antagonism
Pseudomonas aeruginosa
FIC Index = 028
Amikacina R
128 microgml Cefepime R
16 microgml
Amikacina +
Cefepime 4microgml
SVILUPPO DELLA RESISTENZA
La pressione selettiva
DEVELOPMENT OF RESISTANCE Food
Food is also a source of infection that could affect the development of resistance
- More meals are prepared outside the home
- Contamination goes unnoticed until infection has
started
Outbreaks of Escherichia coli O157 in spinach and
lettuce in the US
- As the number of foodborne infections increases
so does the use of antibiotics
USO APPROPRIATO DI ANTIBIOTICI
NELLA PRODUZIONE DEL CIBO PER
ANIMALI
Antibiotic resistance can pass from animals to humans (CDC 2006) Antibiotic resistance is increasing in human and veterinary medicine
3rd gen Carbapenem Vancomycin
Cephalosporin and Teicoplanin
1961 1967 1983 1986 1988 1996 2002
All β-lactams Vancomycin Vancomycin
and teicoplanin
PRP VISA
VRSA MBL ESBL
VRE
Antibiotic Resistance
A Global Problem
Penicillin
MRSA
Gram-negativi
Evoluzione dellrsquoantibioticoresistenza
CEFAMICINE Cefoxitina Cefotetan e
Moxalactam
CARBAPENEMI Imipenem Meropenem
Enterobacteriaceae ESBL
caratteristiche
Amoxicillina
Ampicillina
Piperacillina
Azlocillina
Ticarcillina
Cefalotina (Cefalosporine I-II gen)
alto grado di Resistenza
Cefotaxime
Ceftriaxone
Ceftazidime
Cefepime
Aztreonam
Ridotta Sensibilitagrave
Clavulanato
Sulbactam
Tazobactam
Sensibilitagrave
inibiscono le ESBL
Sensibilitagrave
Non sono idrolizzati da ESBL
Β lattamasi classificazione
CARBAPENEMASI (CPE)
Penicilline
Cefalosporine
Inibitori β lattamasi
Carbapenemi
resistenza
Il 2010 il problema ldquoemergenterdquo si complica
Klebsiella pneumoniae NDM-I (New Dehli Metallo B-lattamasi tipo I)
Enzima capace di trasferirsi con estrema facilitagrave ad diversi generi di microorganismi
l plasmide NDM-I egrave stato isolato in Ecoli e Kpneumoniae in USA Canada Europa
India e Pakistan
Efficaci solo Colistina e Tigeciclina
Lancet Infect Dis 2009 Apr9(4)228-36
The real threat of Klebsiella pneumoniae carbapenemase-producing bacteria
Nordmann P Cuzon G Naas T
J Infect Dev Ctries 2012 May 146(5)457-61
Detection of carbapenem-resistant Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae
producing NDM-1 in Lebanon
El-Herte RI Araj GF Matar GM Baroud M Kanafani ZA Kanj SS
Gram-positivi
Evoluzione dellrsquoantibioticoresistenza
S aureus
Penicillina
[1940s] S aureus penicillino-resistente
Meticillina
[1960s] S aureus (MRSA) meticillino-resistente
Enterococco (VRE) resistente
alla vancomicina
Vancomicina
1997
S aureus (VISAGISA) intermedio o resistente
a vancomicinaglicopeptidi
S aureus (VRSA) resistente
alla vancomicina
2002
[1960s]
1986
Cocchi Gram-positivi
Evoluzione dellrsquoantibioticoresistenza
CDC Prevent Antimicrobial Resistance Aprile 2002
Come si identificano
Kpneumoniae Ecoli Pmirabilis Koxytoca ESBL +
test di conferma
Test di screening e di conferma ai fini epidemiologici per la valutazione della presenza di ESBL
Kpneumoniae Ecoli Pmirabilis Koxitoca
Ceftazidime
eo
Cefotaxime
MIC
ge 2mgL ESBL -
si
no
Screening positivo
per la produzione di
ESBL
Produzione di Carbapenemasi nelle Enterobacteriaceae
test di conferma
Meropenem ge 05 mgL o diametro alone di inibizione le 25 mm
Screening positivo
Test di screening e di conferma ai fini epidemiologici della presenza di
carbapenemasi
AMCLI Marzo 2012
Indicazioni per la conferma fenotipica della produzione di carbapenemasi
nelle Enterobacteriaceae
Ecoli ATCC 25922
Alone di
inibizione
Alone di inibizione
modificato evidenzia solo la
presenza di attivitarsquo carbapenemasica
(es OXA-48)
Test di Hodge
Kpneumoniae MBL+
Test di sinergia con EDTA
EDTA ndash
AcBOR +
K pneumoniae KPC+
Test di sinergia con Ac Boronico
test di conferma
Staphyococcus aureus hVISA e VISA
VSSA VISA
VSSA
VSSA
VISA
hVISA
Esempi di cambiamento nella morfologia delle colonie che si ha nei ceppi
hVISA VISA VSSA
Nota A bull breakpoint per vancomicina egrave stato portato a 2 mgL
bull il test di diffusione da disco non egrave raccomandato
hVISA
Etest vancomicina
Cosa si nasconde dietro una MIC
compresa tra 1 e 2 mgL
APPROCCI FENOTIPICI
basati su attivitagrave antimicrobica e breakpoint bull Determinazione della MIC (brodo agar Etest MICE) bull Altre determinazioni quantitative (MBC MPC) bull Diffusione da dischetto (EUCAST CLSI BSAC CA-SFM ) bull Sistemi automatici (Vitek Phoenix MicroScan Wider )
APPROCCI GENOTIPICI
basati sulla ricerca di un gene di resistenza o di un suo prodotto bull mecA bull blaZ bull vanA bull vanB bull PBP2a bull β-lattamasi
APPROCCI DEDUTTIVI
lettura interpretativa (expert rules) bull Se mecA-positivo riportare come resistente ai β-lattamici (Stafilococchi)
bull Se ESBL- positivo riportare come resistente ai β-lattamici (Enterobacteriaceae)
bull Se eritromicino resistente riportare come resistente anche a claritromicina e azitromicina ( Streptococchi)
Antibiogramma Metodi
Sono una raccolta di conoscenze di esperti su
resistenze intrinseche
fenotipi eccezionali di resistenza
regole interpretative
che possono essere applicate ai tests antimicrobici per ridurre gli errori
e seguire appropriate raccomandazioni per refertare particolari tipi di
resistenza
EUCAST
Expert rules
Resistenza intrinseca
egrave una resistenza connaturata non acquisita di
tutti o quasi tutti i rappresentanti della specie
Concentrazioni di antibiotico raggiungibili nei tessuti
Specie intrinsecamente resistenti (tutti i ceppi della specie sono
resistenti agllrsquoantibiotico)
MIC
Numero di isolati
Resistenza intrinseca
Enterobacteriaceae resistenza intrinseca
Resistenze intrinseche nei batteri Gram-positivi
Nota bene
i batteri Gram-positivi sono intrinsecamente resistenti ad aztreonam temocillina
polimixina Bcolistina ed acido nalidixico
Gli stafilococchi sono intrinsecamente resistenti al ceftazidime
Fenotipi eccezionali di resistenza
Potrebbero indicare un errore nella identificazione o nella esecuzione
dei test di chemiosensibilitagrave
Se entrambi sono confermati bisognerebbe inviare lrsquoisolato ad un
laboratorio di riferimento
Tali fenotipi di resistenza possono cambiare con il tempo e variano in
relazione a differenze geografiche
Fenotipi eccezionali di resistenza
REGOLE INTERPRETATIVE
Sulla base della resistenza ad un particolare antibiotico e alla
identificazione di un isolato egrave possibile dedurre un meccanismo di
resistenza e predire la resistenza ad un altro antibiotico
Lrsquoevidenza e il significato clinico di queste regole hanno gradi diversi
A Esistono evidenze cliniche che correlano la interpretazione di
sensibilitagrave al fallimento clinico
B Evidenza debole e basata su pochi casi o su modelli sperimentali
C Evidenza clinica inesistente ma i dati microbiologici suggeriscono
che lrsquouso clinico del farmaco deve essere sconsigliato
REGOLE INTERPRETATIVE
Evidence for this rule is A only for STyphi (B for other salmonella)
EUCAST rule 136 (Salmonella spp)
IF ciprofloxacin MIC is gt006 mgL
THEN
report as resistant to all fluoroquinolones
Evidence for clinical failure of fluoroquinolones in cases of resistance
caused by the acquisition of at least one target mutation in gyrA
REGOLE INTERPRETATIVE
EUCAST rule 113 (Streptococcus spp)
IF resistant to erythromycin but susceptible to clindamycin THEN
Test for inducible MLSB resistance
If positive report as susceptible to clindamycin with a warning that
resistance may develop during treatment
Evidence for this rule is C
Dalla valutazione
delle resistenze intrinseche dei fenotipi eccezionali e
con lrsquoausilio delle regole interpretative egrave possibile intraprendere una terapia antibiotica razionale
Conoscendo lrsquoagente etiologico
Paziente XXXXXXXXXXX data di nascita XXXXXXXXX
Richiesta ndeg XXXXXXXXXXX del XXXXXXXXXXXXXXXXXX
URINOCOLTURA Urine da mitto intermedio
Ricerca di -1- Escherichia coli 100000 UFC mL germi non esigenti
Antibiogramma RSI MIC Break Point MIC (SENS)
ESBL -
AMPICILLINA R gt32 8
AMOXICAC CLAV S 8 8
PIPERACILLINA R gt64 8
CEFOTAXIME S lt=1 1
GENTAMICINA S lt=1 2
NITROFURANTOINA S 4 64
NORFOLXACINA S lt=05 05
CIPROFOLXACINA S lt=05 05
AMIKACINA S lt=2 8
CEFTAZIDIME S 1 2
IMIPENEM S 05 2
CEFEPIME S lt=1 1
TRIMETHOSULFAM R gt320 40 Legenda RSI= Resistente Sensibile Intermedio
MIC= Concentrazione Minima Inibente (gml)
Break-point MIC SENS = Limite di sensibilitagrave (gml) Dal 3 ottobre 2011 lrsquointerpretazione dellrsquoantibiogramma segue I criteri dellrsquoEuropean Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing (EUCAST)
AZIENDA OSPEDALIERA DI COSENZA UOC di Microbiologia e Virologia Clinica e Molecolare
Direttore Dr Cristina Giraldi
Conseguenze dellrsquoantibiotico-resistenza
82
Gli antibiotici sono essenziali per la medicina moderna hellip
Chirurgia
Trapianti drsquoorgano
Chemioterapia oncologica
Terapia intensiva
Cura dei neonati pretermine
Fonte Prof Otto Cars Director of Strama (The Swedish Strategic Programme Against Antibiotic Resistance)
grazie Grazie
Esame della purezza delle colonie
Luce Riflessa Luce trasmessa
Seleziona le colonie Prepara lrsquoinoculo
TEST DI DISCO DIFFUSIONE SU AGAR
Vortex
Standardizza lrsquoinoculo
Striscia sulla piastra
Immergi il tampone
Addiziona i dischi antibiotati
Incuba overnight
Misura gli aloni
Luce trasmessa Luce riflessa
Modifica del terreno ndash
germi fastidious
CONCENTRAZIONE MINIMA INIBENTE (MIC)
La piugrave bassa concentrazione di antibiotico capace di inibire la crescita
microbica dopo 18-24 h
0012 05 1 2 4 8 16 32 64 gml
diluizione in brodo
Microdiluizione
Prepara lrsquoinoculo
Standardizza lrsquoinoculo e mescola
Disponi la sospensione
nel supporto e inocula
Incuba overnight
Lettura MICs
Lettura MICs
MIC su striscie
blottate (gradiente
di concentrazione)
vitek2 phoenix
Sistemi automatici
MIC
Il cardine di tutti i saggi di sensibilitagrave
Endpoint
Valore determinato in laboratorio
Valore assoluto riferito a quel particolare microrganismo
Standardizzazione adempimenti tecnici e procedurali
Alla base della determinazione dei breakpoint
Breakpoint
Valori prestabiliti stabiliti cioegrave da appositi comitati
nazionali o sovranazionali
Valori soglia di riferimento che danno un significato
allrsquoendpoint
Standardizzazione criteri interpretativi
EUCAST
Il processo che porta a fissare i breakpoint egrave un
compromesso tra aspetti clinici epidemiologici e metodologici
EUCAST basi per la determinazione dei breakpoint
EUCAST breakpoint clinici e cut-off epidemiologici
EUCAST riconosce e distingue due tipi di breakpoint
breakpoint clinici
Per prevedere un esito migliore (sensibile) o peggiore (resistente)
del trattamento di una data infezione con un dato antibiotico
Usati nellrsquoattivitagrave quotidiana del laboratorio di microbiologia clinica per fornire
informazioni utili ai fini della terapia
cut-off epidemiologici
per riconoscere precocemente lo sviluppo di una resistenza
Devono essere usati come la misura piugrave sensibile dello sviluppo di una resistenza
Epidemiologic cut-off = ECOFF
EUCAST categorie in base ai breakpoint clinici
Sensibile (S) Il livello di attivitagrave dellrsquoantibiotico nei confronti del microrganismo egrave associato ad unrsquoelevata probabilitagrave di successo terapeutico
Intermedio (I) Il livello di attivitagrave dellrsquoantibiotico nei confronti del microrganismo egrave associato ad un effetto terapeutico incerto Non egrave escluso che lrsquoinfezione possa essere trattata appropriatamente in distretti corporei in cui il farmaco egrave attivamente concentrato o utilizzando alti dosaggi La categoria intermedia rappresenta anche una zona cuscinetto che potrebbe evitare che modesti ma difficilmente controllabili fattori tecnici possano causare importanti discrepanze interpretative
Resistente (R) Il livello di attivitagrave dellrsquoantibiotico nei confronti del microrganismo egrave associato ad unrsquoelevata probabilitagrave di fallimento terapeutico
EUCAST categorie in base ai cut-off epidemiologici
Wild-type (WT) Un microrganismo che non ha acquisito meccanismi di
resistenza allrsquoantibiotico in questione Un microrganismo wild-type puograve rispondere clinicamente oppure no al trattamento con quellrsquoantibiotico
Non-wild-type (NWT) (Resistenza microbiologica)
Un microrganismo che ha acquisito meccanismi di
resistenza allrsquoantibiotico in questione Un microrganismo non-wild-type puograve rispondere clinicamente oppure no al trattamento con quellrsquoantibiotico
EUCAST 2 breakpoint clinici 1 cut-off epidemiologico
breakpoint clinici (sistema SIR)
Breakpoint della sensibilitagrave divide i ceppi sensibili (S) da quelli intermedi (I) Breakpoint della resistenza divide i ceppi intermedi (I) da quelli resistenti (R)
cut-off epidemiologico
divide i ceppi wild-type (WT) da quelli non-wild-type (NWT)
MIC
Numero di isolati
Breakpoint
clinici
Concentrazioni di antibiotico raggiungibili nei tessuti
Cut-off
epidemiologico
S R I
S R
WT NWT
Cut-off epidemiologici e breakpoint clinici sensibilitagrave e resistenza
REGOLA BASE IN CHEMIOTERAPIA
CONCENTRAZIONE PLASMATICA
Successo quasi certo Risultato incerto Probabile fallimento
gt MIC = MIC lt MIC
COFATTORI DI EFFICACIA DI
UNA TERAPIA ANTIBATTERICA
Sensibilitarsquo
Intermedio
Resistenza Adeguati
Probabilmente adeguati
Inadeguati
Normale
Parzialmente compromessa
Compromessa
MICROBIOLOGICI
FARMACOLOGICI
IMMUNOCOMPETENZA
Il ldquopuzzlerdquo della (appropriata) terapia antibiotica
Pea amp Viale Clin Infect Dis 2006 42 1764-71
Un poster della seconda guerra mondiale
Classificazione degli antibiotici sulla base della solubilitagrave e
delle proprietagrave farmacocinetiche farmacodinamiche
Limitato volume di distribuzione Incapacitagrave a diffondere passivamente attraverso la membrana cellulare delle cellule eucariotiche Inattivi sui patogeni intracellulari Eliminazione renale come farmaco non modificato
Largo volume di distribuzione Diffondono liberamente attraverso la membrana cellulare delle cellule eucariotiche Attivi sui patogeni intracellulari Spesso eliminati mediante metabolismo epatico
mod Pea amp Viale Clin Infect Dis 2006 42 1764-71
Antibiotici idrofili Antibiotici lipofili
Beta lattamici
Glicopeptidi
Aminoglicosidi
Macrolidi
Fluorochinoloni
Tetracicline
Caf
Rifampicina
Linezolid
Attivitagrave degli antibiotici
Mazzei T 2004
Tempo dipendenti Concentrazione-dipendenti
T gt MIC
Correlazione PKPD
AUC MIC
Cmax MIC
TgtMIC ndash Il tempo durante il quale le concentrazioni plasmatiche si mantengono al di sopra della MIC del patogeno
AUCMIC ndash Progressivo incremento di attivitagrave antibatterica allrsquoaumentare della concentrazione dellrsquoantibiotico
POSOLOGIA ANTIMICROBICI
EFFETTO
CONCENTRAZIONE - DIPENDENTE
(es beta LATTAMICI) (es AMINOGLICOSIDI)
EFFETTO
TEMPO - DIPENDENTE
SOMMINISTRAZIONE CONTINUA
O A BREVI INTERVALLI
ALTE DOSI
A LUNGHI INTERVALLI
Agent Reference Protein
binding ()
Penetration
()
Cefepime 30 20 104
Ceftazidime 31 20 20
Ertapenem 32 90 30
Ceftobiprole 33 18 15ndash26
Piperacillin 36 20 sim57
Tazobactam 36 25 sim91
2013 British Society for Antimicrobial Chemotherapy
Penetration of different β-lactam antibiotics into
Epithelial lining fluid (ELF)
ARBITRARY INTERPRETIVE CRITERIA
FOR ANTIBIOTIC COMBINATIONS
Fractional Inhibitory Concentration Index (FIC Index)
FIC Index= MICABMICA + MICBA MICB
FIC Index Interpretation
le 05 Synergy
gt 05 and le 10 Additative
gt 1 and le 40 Indifference
gt 40 Antagonism
Pseudomonas aeruginosa
FIC Index = 028
Amikacina R
128 microgml Cefepime R
16 microgml
Amikacina +
Cefepime 4microgml
SVILUPPO DELLA RESISTENZA
La pressione selettiva
DEVELOPMENT OF RESISTANCE Food
Food is also a source of infection that could affect the development of resistance
- More meals are prepared outside the home
- Contamination goes unnoticed until infection has
started
Outbreaks of Escherichia coli O157 in spinach and
lettuce in the US
- As the number of foodborne infections increases
so does the use of antibiotics
USO APPROPRIATO DI ANTIBIOTICI
NELLA PRODUZIONE DEL CIBO PER
ANIMALI
Antibiotic resistance can pass from animals to humans (CDC 2006) Antibiotic resistance is increasing in human and veterinary medicine
3rd gen Carbapenem Vancomycin
Cephalosporin and Teicoplanin
1961 1967 1983 1986 1988 1996 2002
All β-lactams Vancomycin Vancomycin
and teicoplanin
PRP VISA
VRSA MBL ESBL
VRE
Antibiotic Resistance
A Global Problem
Penicillin
MRSA
Gram-negativi
Evoluzione dellrsquoantibioticoresistenza
CEFAMICINE Cefoxitina Cefotetan e
Moxalactam
CARBAPENEMI Imipenem Meropenem
Enterobacteriaceae ESBL
caratteristiche
Amoxicillina
Ampicillina
Piperacillina
Azlocillina
Ticarcillina
Cefalotina (Cefalosporine I-II gen)
alto grado di Resistenza
Cefotaxime
Ceftriaxone
Ceftazidime
Cefepime
Aztreonam
Ridotta Sensibilitagrave
Clavulanato
Sulbactam
Tazobactam
Sensibilitagrave
inibiscono le ESBL
Sensibilitagrave
Non sono idrolizzati da ESBL
Β lattamasi classificazione
CARBAPENEMASI (CPE)
Penicilline
Cefalosporine
Inibitori β lattamasi
Carbapenemi
resistenza
Il 2010 il problema ldquoemergenterdquo si complica
Klebsiella pneumoniae NDM-I (New Dehli Metallo B-lattamasi tipo I)
Enzima capace di trasferirsi con estrema facilitagrave ad diversi generi di microorganismi
l plasmide NDM-I egrave stato isolato in Ecoli e Kpneumoniae in USA Canada Europa
India e Pakistan
Efficaci solo Colistina e Tigeciclina
Lancet Infect Dis 2009 Apr9(4)228-36
The real threat of Klebsiella pneumoniae carbapenemase-producing bacteria
Nordmann P Cuzon G Naas T
J Infect Dev Ctries 2012 May 146(5)457-61
Detection of carbapenem-resistant Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae
producing NDM-1 in Lebanon
El-Herte RI Araj GF Matar GM Baroud M Kanafani ZA Kanj SS
Gram-positivi
Evoluzione dellrsquoantibioticoresistenza
S aureus
Penicillina
[1940s] S aureus penicillino-resistente
Meticillina
[1960s] S aureus (MRSA) meticillino-resistente
Enterococco (VRE) resistente
alla vancomicina
Vancomicina
1997
S aureus (VISAGISA) intermedio o resistente
a vancomicinaglicopeptidi
S aureus (VRSA) resistente
alla vancomicina
2002
[1960s]
1986
Cocchi Gram-positivi
Evoluzione dellrsquoantibioticoresistenza
CDC Prevent Antimicrobial Resistance Aprile 2002
Come si identificano
Kpneumoniae Ecoli Pmirabilis Koxytoca ESBL +
test di conferma
Test di screening e di conferma ai fini epidemiologici per la valutazione della presenza di ESBL
Kpneumoniae Ecoli Pmirabilis Koxitoca
Ceftazidime
eo
Cefotaxime
MIC
ge 2mgL ESBL -
si
no
Screening positivo
per la produzione di
ESBL
Produzione di Carbapenemasi nelle Enterobacteriaceae
test di conferma
Meropenem ge 05 mgL o diametro alone di inibizione le 25 mm
Screening positivo
Test di screening e di conferma ai fini epidemiologici della presenza di
carbapenemasi
AMCLI Marzo 2012
Indicazioni per la conferma fenotipica della produzione di carbapenemasi
nelle Enterobacteriaceae
Ecoli ATCC 25922
Alone di
inibizione
Alone di inibizione
modificato evidenzia solo la
presenza di attivitarsquo carbapenemasica
(es OXA-48)
Test di Hodge
Kpneumoniae MBL+
Test di sinergia con EDTA
EDTA ndash
AcBOR +
K pneumoniae KPC+
Test di sinergia con Ac Boronico
test di conferma
Staphyococcus aureus hVISA e VISA
VSSA VISA
VSSA
VSSA
VISA
hVISA
Esempi di cambiamento nella morfologia delle colonie che si ha nei ceppi
hVISA VISA VSSA
Nota A bull breakpoint per vancomicina egrave stato portato a 2 mgL
bull il test di diffusione da disco non egrave raccomandato
hVISA
Etest vancomicina
Cosa si nasconde dietro una MIC
compresa tra 1 e 2 mgL
APPROCCI FENOTIPICI
basati su attivitagrave antimicrobica e breakpoint bull Determinazione della MIC (brodo agar Etest MICE) bull Altre determinazioni quantitative (MBC MPC) bull Diffusione da dischetto (EUCAST CLSI BSAC CA-SFM ) bull Sistemi automatici (Vitek Phoenix MicroScan Wider )
APPROCCI GENOTIPICI
basati sulla ricerca di un gene di resistenza o di un suo prodotto bull mecA bull blaZ bull vanA bull vanB bull PBP2a bull β-lattamasi
APPROCCI DEDUTTIVI
lettura interpretativa (expert rules) bull Se mecA-positivo riportare come resistente ai β-lattamici (Stafilococchi)
bull Se ESBL- positivo riportare come resistente ai β-lattamici (Enterobacteriaceae)
bull Se eritromicino resistente riportare come resistente anche a claritromicina e azitromicina ( Streptococchi)
Antibiogramma Metodi
Sono una raccolta di conoscenze di esperti su
resistenze intrinseche
fenotipi eccezionali di resistenza
regole interpretative
che possono essere applicate ai tests antimicrobici per ridurre gli errori
e seguire appropriate raccomandazioni per refertare particolari tipi di
resistenza
EUCAST
Expert rules
Resistenza intrinseca
egrave una resistenza connaturata non acquisita di
tutti o quasi tutti i rappresentanti della specie
Concentrazioni di antibiotico raggiungibili nei tessuti
Specie intrinsecamente resistenti (tutti i ceppi della specie sono
resistenti agllrsquoantibiotico)
MIC
Numero di isolati
Resistenza intrinseca
Enterobacteriaceae resistenza intrinseca
Resistenze intrinseche nei batteri Gram-positivi
Nota bene
i batteri Gram-positivi sono intrinsecamente resistenti ad aztreonam temocillina
polimixina Bcolistina ed acido nalidixico
Gli stafilococchi sono intrinsecamente resistenti al ceftazidime
Fenotipi eccezionali di resistenza
Potrebbero indicare un errore nella identificazione o nella esecuzione
dei test di chemiosensibilitagrave
Se entrambi sono confermati bisognerebbe inviare lrsquoisolato ad un
laboratorio di riferimento
Tali fenotipi di resistenza possono cambiare con il tempo e variano in
relazione a differenze geografiche
Fenotipi eccezionali di resistenza
REGOLE INTERPRETATIVE
Sulla base della resistenza ad un particolare antibiotico e alla
identificazione di un isolato egrave possibile dedurre un meccanismo di
resistenza e predire la resistenza ad un altro antibiotico
Lrsquoevidenza e il significato clinico di queste regole hanno gradi diversi
A Esistono evidenze cliniche che correlano la interpretazione di
sensibilitagrave al fallimento clinico
B Evidenza debole e basata su pochi casi o su modelli sperimentali
C Evidenza clinica inesistente ma i dati microbiologici suggeriscono
che lrsquouso clinico del farmaco deve essere sconsigliato
REGOLE INTERPRETATIVE
Evidence for this rule is A only for STyphi (B for other salmonella)
EUCAST rule 136 (Salmonella spp)
IF ciprofloxacin MIC is gt006 mgL
THEN
report as resistant to all fluoroquinolones
Evidence for clinical failure of fluoroquinolones in cases of resistance
caused by the acquisition of at least one target mutation in gyrA
REGOLE INTERPRETATIVE
EUCAST rule 113 (Streptococcus spp)
IF resistant to erythromycin but susceptible to clindamycin THEN
Test for inducible MLSB resistance
If positive report as susceptible to clindamycin with a warning that
resistance may develop during treatment
Evidence for this rule is C
Dalla valutazione
delle resistenze intrinseche dei fenotipi eccezionali e
con lrsquoausilio delle regole interpretative egrave possibile intraprendere una terapia antibiotica razionale
Conoscendo lrsquoagente etiologico
Paziente XXXXXXXXXXX data di nascita XXXXXXXXX
Richiesta ndeg XXXXXXXXXXX del XXXXXXXXXXXXXXXXXX
URINOCOLTURA Urine da mitto intermedio
Ricerca di -1- Escherichia coli 100000 UFC mL germi non esigenti
Antibiogramma RSI MIC Break Point MIC (SENS)
ESBL -
AMPICILLINA R gt32 8
AMOXICAC CLAV S 8 8
PIPERACILLINA R gt64 8
CEFOTAXIME S lt=1 1
GENTAMICINA S lt=1 2
NITROFURANTOINA S 4 64
NORFOLXACINA S lt=05 05
CIPROFOLXACINA S lt=05 05
AMIKACINA S lt=2 8
CEFTAZIDIME S 1 2
IMIPENEM S 05 2
CEFEPIME S lt=1 1
TRIMETHOSULFAM R gt320 40 Legenda RSI= Resistente Sensibile Intermedio
MIC= Concentrazione Minima Inibente (gml)
Break-point MIC SENS = Limite di sensibilitagrave (gml) Dal 3 ottobre 2011 lrsquointerpretazione dellrsquoantibiogramma segue I criteri dellrsquoEuropean Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing (EUCAST)
AZIENDA OSPEDALIERA DI COSENZA UOC di Microbiologia e Virologia Clinica e Molecolare
Direttore Dr Cristina Giraldi
Conseguenze dellrsquoantibiotico-resistenza
82
Gli antibiotici sono essenziali per la medicina moderna hellip
Chirurgia
Trapianti drsquoorgano
Chemioterapia oncologica
Terapia intensiva
Cura dei neonati pretermine
Fonte Prof Otto Cars Director of Strama (The Swedish Strategic Programme Against Antibiotic Resistance)
grazie Grazie
Seleziona le colonie Prepara lrsquoinoculo
TEST DI DISCO DIFFUSIONE SU AGAR
Vortex
Standardizza lrsquoinoculo
Striscia sulla piastra
Immergi il tampone
Addiziona i dischi antibiotati
Incuba overnight
Misura gli aloni
Luce trasmessa Luce riflessa
Modifica del terreno ndash
germi fastidious
CONCENTRAZIONE MINIMA INIBENTE (MIC)
La piugrave bassa concentrazione di antibiotico capace di inibire la crescita
microbica dopo 18-24 h
0012 05 1 2 4 8 16 32 64 gml
diluizione in brodo
Microdiluizione
Prepara lrsquoinoculo
Standardizza lrsquoinoculo e mescola
Disponi la sospensione
nel supporto e inocula
Incuba overnight
Lettura MICs
Lettura MICs
MIC su striscie
blottate (gradiente
di concentrazione)
vitek2 phoenix
Sistemi automatici
MIC
Il cardine di tutti i saggi di sensibilitagrave
Endpoint
Valore determinato in laboratorio
Valore assoluto riferito a quel particolare microrganismo
Standardizzazione adempimenti tecnici e procedurali
Alla base della determinazione dei breakpoint
Breakpoint
Valori prestabiliti stabiliti cioegrave da appositi comitati
nazionali o sovranazionali
Valori soglia di riferimento che danno un significato
allrsquoendpoint
Standardizzazione criteri interpretativi
EUCAST
Il processo che porta a fissare i breakpoint egrave un
compromesso tra aspetti clinici epidemiologici e metodologici
EUCAST basi per la determinazione dei breakpoint
EUCAST breakpoint clinici e cut-off epidemiologici
EUCAST riconosce e distingue due tipi di breakpoint
breakpoint clinici
Per prevedere un esito migliore (sensibile) o peggiore (resistente)
del trattamento di una data infezione con un dato antibiotico
Usati nellrsquoattivitagrave quotidiana del laboratorio di microbiologia clinica per fornire
informazioni utili ai fini della terapia
cut-off epidemiologici
per riconoscere precocemente lo sviluppo di una resistenza
Devono essere usati come la misura piugrave sensibile dello sviluppo di una resistenza
Epidemiologic cut-off = ECOFF
EUCAST categorie in base ai breakpoint clinici
Sensibile (S) Il livello di attivitagrave dellrsquoantibiotico nei confronti del microrganismo egrave associato ad unrsquoelevata probabilitagrave di successo terapeutico
Intermedio (I) Il livello di attivitagrave dellrsquoantibiotico nei confronti del microrganismo egrave associato ad un effetto terapeutico incerto Non egrave escluso che lrsquoinfezione possa essere trattata appropriatamente in distretti corporei in cui il farmaco egrave attivamente concentrato o utilizzando alti dosaggi La categoria intermedia rappresenta anche una zona cuscinetto che potrebbe evitare che modesti ma difficilmente controllabili fattori tecnici possano causare importanti discrepanze interpretative
Resistente (R) Il livello di attivitagrave dellrsquoantibiotico nei confronti del microrganismo egrave associato ad unrsquoelevata probabilitagrave di fallimento terapeutico
EUCAST categorie in base ai cut-off epidemiologici
Wild-type (WT) Un microrganismo che non ha acquisito meccanismi di
resistenza allrsquoantibiotico in questione Un microrganismo wild-type puograve rispondere clinicamente oppure no al trattamento con quellrsquoantibiotico
Non-wild-type (NWT) (Resistenza microbiologica)
Un microrganismo che ha acquisito meccanismi di
resistenza allrsquoantibiotico in questione Un microrganismo non-wild-type puograve rispondere clinicamente oppure no al trattamento con quellrsquoantibiotico
EUCAST 2 breakpoint clinici 1 cut-off epidemiologico
breakpoint clinici (sistema SIR)
Breakpoint della sensibilitagrave divide i ceppi sensibili (S) da quelli intermedi (I) Breakpoint della resistenza divide i ceppi intermedi (I) da quelli resistenti (R)
cut-off epidemiologico
divide i ceppi wild-type (WT) da quelli non-wild-type (NWT)
MIC
Numero di isolati
Breakpoint
clinici
Concentrazioni di antibiotico raggiungibili nei tessuti
Cut-off
epidemiologico
S R I
S R
WT NWT
Cut-off epidemiologici e breakpoint clinici sensibilitagrave e resistenza
REGOLA BASE IN CHEMIOTERAPIA
CONCENTRAZIONE PLASMATICA
Successo quasi certo Risultato incerto Probabile fallimento
gt MIC = MIC lt MIC
COFATTORI DI EFFICACIA DI
UNA TERAPIA ANTIBATTERICA
Sensibilitarsquo
Intermedio
Resistenza Adeguati
Probabilmente adeguati
Inadeguati
Normale
Parzialmente compromessa
Compromessa
MICROBIOLOGICI
FARMACOLOGICI
IMMUNOCOMPETENZA
Il ldquopuzzlerdquo della (appropriata) terapia antibiotica
Pea amp Viale Clin Infect Dis 2006 42 1764-71
Un poster della seconda guerra mondiale
Classificazione degli antibiotici sulla base della solubilitagrave e
delle proprietagrave farmacocinetiche farmacodinamiche
Limitato volume di distribuzione Incapacitagrave a diffondere passivamente attraverso la membrana cellulare delle cellule eucariotiche Inattivi sui patogeni intracellulari Eliminazione renale come farmaco non modificato
Largo volume di distribuzione Diffondono liberamente attraverso la membrana cellulare delle cellule eucariotiche Attivi sui patogeni intracellulari Spesso eliminati mediante metabolismo epatico
mod Pea amp Viale Clin Infect Dis 2006 42 1764-71
Antibiotici idrofili Antibiotici lipofili
Beta lattamici
Glicopeptidi
Aminoglicosidi
Macrolidi
Fluorochinoloni
Tetracicline
Caf
Rifampicina
Linezolid
Attivitagrave degli antibiotici
Mazzei T 2004
Tempo dipendenti Concentrazione-dipendenti
T gt MIC
Correlazione PKPD
AUC MIC
Cmax MIC
TgtMIC ndash Il tempo durante il quale le concentrazioni plasmatiche si mantengono al di sopra della MIC del patogeno
AUCMIC ndash Progressivo incremento di attivitagrave antibatterica allrsquoaumentare della concentrazione dellrsquoantibiotico
POSOLOGIA ANTIMICROBICI
EFFETTO
CONCENTRAZIONE - DIPENDENTE
(es beta LATTAMICI) (es AMINOGLICOSIDI)
EFFETTO
TEMPO - DIPENDENTE
SOMMINISTRAZIONE CONTINUA
O A BREVI INTERVALLI
ALTE DOSI
A LUNGHI INTERVALLI
Agent Reference Protein
binding ()
Penetration
()
Cefepime 30 20 104
Ceftazidime 31 20 20
Ertapenem 32 90 30
Ceftobiprole 33 18 15ndash26
Piperacillin 36 20 sim57
Tazobactam 36 25 sim91
2013 British Society for Antimicrobial Chemotherapy
Penetration of different β-lactam antibiotics into
Epithelial lining fluid (ELF)
ARBITRARY INTERPRETIVE CRITERIA
FOR ANTIBIOTIC COMBINATIONS
Fractional Inhibitory Concentration Index (FIC Index)
FIC Index= MICABMICA + MICBA MICB
FIC Index Interpretation
le 05 Synergy
gt 05 and le 10 Additative
gt 1 and le 40 Indifference
gt 40 Antagonism
Pseudomonas aeruginosa
FIC Index = 028
Amikacina R
128 microgml Cefepime R
16 microgml
Amikacina +
Cefepime 4microgml
SVILUPPO DELLA RESISTENZA
La pressione selettiva
DEVELOPMENT OF RESISTANCE Food
Food is also a source of infection that could affect the development of resistance
- More meals are prepared outside the home
- Contamination goes unnoticed until infection has
started
Outbreaks of Escherichia coli O157 in spinach and
lettuce in the US
- As the number of foodborne infections increases
so does the use of antibiotics
USO APPROPRIATO DI ANTIBIOTICI
NELLA PRODUZIONE DEL CIBO PER
ANIMALI
Antibiotic resistance can pass from animals to humans (CDC 2006) Antibiotic resistance is increasing in human and veterinary medicine
3rd gen Carbapenem Vancomycin
Cephalosporin and Teicoplanin
1961 1967 1983 1986 1988 1996 2002
All β-lactams Vancomycin Vancomycin
and teicoplanin
PRP VISA
VRSA MBL ESBL
VRE
Antibiotic Resistance
A Global Problem
Penicillin
MRSA
Gram-negativi
Evoluzione dellrsquoantibioticoresistenza
CEFAMICINE Cefoxitina Cefotetan e
Moxalactam
CARBAPENEMI Imipenem Meropenem
Enterobacteriaceae ESBL
caratteristiche
Amoxicillina
Ampicillina
Piperacillina
Azlocillina
Ticarcillina
Cefalotina (Cefalosporine I-II gen)
alto grado di Resistenza
Cefotaxime
Ceftriaxone
Ceftazidime
Cefepime
Aztreonam
Ridotta Sensibilitagrave
Clavulanato
Sulbactam
Tazobactam
Sensibilitagrave
inibiscono le ESBL
Sensibilitagrave
Non sono idrolizzati da ESBL
Β lattamasi classificazione
CARBAPENEMASI (CPE)
Penicilline
Cefalosporine
Inibitori β lattamasi
Carbapenemi
resistenza
Il 2010 il problema ldquoemergenterdquo si complica
Klebsiella pneumoniae NDM-I (New Dehli Metallo B-lattamasi tipo I)
Enzima capace di trasferirsi con estrema facilitagrave ad diversi generi di microorganismi
l plasmide NDM-I egrave stato isolato in Ecoli e Kpneumoniae in USA Canada Europa
India e Pakistan
Efficaci solo Colistina e Tigeciclina
Lancet Infect Dis 2009 Apr9(4)228-36
The real threat of Klebsiella pneumoniae carbapenemase-producing bacteria
Nordmann P Cuzon G Naas T
J Infect Dev Ctries 2012 May 146(5)457-61
Detection of carbapenem-resistant Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae
producing NDM-1 in Lebanon
El-Herte RI Araj GF Matar GM Baroud M Kanafani ZA Kanj SS
Gram-positivi
Evoluzione dellrsquoantibioticoresistenza
S aureus
Penicillina
[1940s] S aureus penicillino-resistente
Meticillina
[1960s] S aureus (MRSA) meticillino-resistente
Enterococco (VRE) resistente
alla vancomicina
Vancomicina
1997
S aureus (VISAGISA) intermedio o resistente
a vancomicinaglicopeptidi
S aureus (VRSA) resistente
alla vancomicina
2002
[1960s]
1986
Cocchi Gram-positivi
Evoluzione dellrsquoantibioticoresistenza
CDC Prevent Antimicrobial Resistance Aprile 2002
Come si identificano
Kpneumoniae Ecoli Pmirabilis Koxytoca ESBL +
test di conferma
Test di screening e di conferma ai fini epidemiologici per la valutazione della presenza di ESBL
Kpneumoniae Ecoli Pmirabilis Koxitoca
Ceftazidime
eo
Cefotaxime
MIC
ge 2mgL ESBL -
si
no
Screening positivo
per la produzione di
ESBL
Produzione di Carbapenemasi nelle Enterobacteriaceae
test di conferma
Meropenem ge 05 mgL o diametro alone di inibizione le 25 mm
Screening positivo
Test di screening e di conferma ai fini epidemiologici della presenza di
carbapenemasi
AMCLI Marzo 2012
Indicazioni per la conferma fenotipica della produzione di carbapenemasi
nelle Enterobacteriaceae
Ecoli ATCC 25922
Alone di
inibizione
Alone di inibizione
modificato evidenzia solo la
presenza di attivitarsquo carbapenemasica
(es OXA-48)
Test di Hodge
Kpneumoniae MBL+
Test di sinergia con EDTA
EDTA ndash
AcBOR +
K pneumoniae KPC+
Test di sinergia con Ac Boronico
test di conferma
Staphyococcus aureus hVISA e VISA
VSSA VISA
VSSA
VSSA
VISA
hVISA
Esempi di cambiamento nella morfologia delle colonie che si ha nei ceppi
hVISA VISA VSSA
Nota A bull breakpoint per vancomicina egrave stato portato a 2 mgL
bull il test di diffusione da disco non egrave raccomandato
hVISA
Etest vancomicina
Cosa si nasconde dietro una MIC
compresa tra 1 e 2 mgL
APPROCCI FENOTIPICI
basati su attivitagrave antimicrobica e breakpoint bull Determinazione della MIC (brodo agar Etest MICE) bull Altre determinazioni quantitative (MBC MPC) bull Diffusione da dischetto (EUCAST CLSI BSAC CA-SFM ) bull Sistemi automatici (Vitek Phoenix MicroScan Wider )
APPROCCI GENOTIPICI
basati sulla ricerca di un gene di resistenza o di un suo prodotto bull mecA bull blaZ bull vanA bull vanB bull PBP2a bull β-lattamasi
APPROCCI DEDUTTIVI
lettura interpretativa (expert rules) bull Se mecA-positivo riportare come resistente ai β-lattamici (Stafilococchi)
bull Se ESBL- positivo riportare come resistente ai β-lattamici (Enterobacteriaceae)
bull Se eritromicino resistente riportare come resistente anche a claritromicina e azitromicina ( Streptococchi)
Antibiogramma Metodi
Sono una raccolta di conoscenze di esperti su
resistenze intrinseche
fenotipi eccezionali di resistenza
regole interpretative
che possono essere applicate ai tests antimicrobici per ridurre gli errori
e seguire appropriate raccomandazioni per refertare particolari tipi di
resistenza
EUCAST
Expert rules
Resistenza intrinseca
egrave una resistenza connaturata non acquisita di
tutti o quasi tutti i rappresentanti della specie
Concentrazioni di antibiotico raggiungibili nei tessuti
Specie intrinsecamente resistenti (tutti i ceppi della specie sono
resistenti agllrsquoantibiotico)
MIC
Numero di isolati
Resistenza intrinseca
Enterobacteriaceae resistenza intrinseca
Resistenze intrinseche nei batteri Gram-positivi
Nota bene
i batteri Gram-positivi sono intrinsecamente resistenti ad aztreonam temocillina
polimixina Bcolistina ed acido nalidixico
Gli stafilococchi sono intrinsecamente resistenti al ceftazidime
Fenotipi eccezionali di resistenza
Potrebbero indicare un errore nella identificazione o nella esecuzione
dei test di chemiosensibilitagrave
Se entrambi sono confermati bisognerebbe inviare lrsquoisolato ad un
laboratorio di riferimento
Tali fenotipi di resistenza possono cambiare con il tempo e variano in
relazione a differenze geografiche
Fenotipi eccezionali di resistenza
REGOLE INTERPRETATIVE
Sulla base della resistenza ad un particolare antibiotico e alla
identificazione di un isolato egrave possibile dedurre un meccanismo di
resistenza e predire la resistenza ad un altro antibiotico
Lrsquoevidenza e il significato clinico di queste regole hanno gradi diversi
A Esistono evidenze cliniche che correlano la interpretazione di
sensibilitagrave al fallimento clinico
B Evidenza debole e basata su pochi casi o su modelli sperimentali
C Evidenza clinica inesistente ma i dati microbiologici suggeriscono
che lrsquouso clinico del farmaco deve essere sconsigliato
REGOLE INTERPRETATIVE
Evidence for this rule is A only for STyphi (B for other salmonella)
EUCAST rule 136 (Salmonella spp)
IF ciprofloxacin MIC is gt006 mgL
THEN
report as resistant to all fluoroquinolones
Evidence for clinical failure of fluoroquinolones in cases of resistance
caused by the acquisition of at least one target mutation in gyrA
REGOLE INTERPRETATIVE
EUCAST rule 113 (Streptococcus spp)
IF resistant to erythromycin but susceptible to clindamycin THEN
Test for inducible MLSB resistance
If positive report as susceptible to clindamycin with a warning that
resistance may develop during treatment
Evidence for this rule is C
Dalla valutazione
delle resistenze intrinseche dei fenotipi eccezionali e
con lrsquoausilio delle regole interpretative egrave possibile intraprendere una terapia antibiotica razionale
Conoscendo lrsquoagente etiologico
Paziente XXXXXXXXXXX data di nascita XXXXXXXXX
Richiesta ndeg XXXXXXXXXXX del XXXXXXXXXXXXXXXXXX
URINOCOLTURA Urine da mitto intermedio
Ricerca di -1- Escherichia coli 100000 UFC mL germi non esigenti
Antibiogramma RSI MIC Break Point MIC (SENS)
ESBL -
AMPICILLINA R gt32 8
AMOXICAC CLAV S 8 8
PIPERACILLINA R gt64 8
CEFOTAXIME S lt=1 1
GENTAMICINA S lt=1 2
NITROFURANTOINA S 4 64
NORFOLXACINA S lt=05 05
CIPROFOLXACINA S lt=05 05
AMIKACINA S lt=2 8
CEFTAZIDIME S 1 2
IMIPENEM S 05 2
CEFEPIME S lt=1 1
TRIMETHOSULFAM R gt320 40 Legenda RSI= Resistente Sensibile Intermedio
MIC= Concentrazione Minima Inibente (gml)
Break-point MIC SENS = Limite di sensibilitagrave (gml) Dal 3 ottobre 2011 lrsquointerpretazione dellrsquoantibiogramma segue I criteri dellrsquoEuropean Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing (EUCAST)
AZIENDA OSPEDALIERA DI COSENZA UOC di Microbiologia e Virologia Clinica e Molecolare
Direttore Dr Cristina Giraldi
Conseguenze dellrsquoantibiotico-resistenza
82
Gli antibiotici sono essenziali per la medicina moderna hellip
Chirurgia
Trapianti drsquoorgano
Chemioterapia oncologica
Terapia intensiva
Cura dei neonati pretermine
Fonte Prof Otto Cars Director of Strama (The Swedish Strategic Programme Against Antibiotic Resistance)
grazie Grazie
Vortex
Standardizza lrsquoinoculo
Striscia sulla piastra
Immergi il tampone
Addiziona i dischi antibiotati
Incuba overnight
Misura gli aloni
Luce trasmessa Luce riflessa
Modifica del terreno ndash
germi fastidious
CONCENTRAZIONE MINIMA INIBENTE (MIC)
La piugrave bassa concentrazione di antibiotico capace di inibire la crescita
microbica dopo 18-24 h
0012 05 1 2 4 8 16 32 64 gml
diluizione in brodo
Microdiluizione
Prepara lrsquoinoculo
Standardizza lrsquoinoculo e mescola
Disponi la sospensione
nel supporto e inocula
Incuba overnight
Lettura MICs
Lettura MICs
MIC su striscie
blottate (gradiente
di concentrazione)
vitek2 phoenix
Sistemi automatici
MIC
Il cardine di tutti i saggi di sensibilitagrave
Endpoint
Valore determinato in laboratorio
Valore assoluto riferito a quel particolare microrganismo
Standardizzazione adempimenti tecnici e procedurali
Alla base della determinazione dei breakpoint
Breakpoint
Valori prestabiliti stabiliti cioegrave da appositi comitati
nazionali o sovranazionali
Valori soglia di riferimento che danno un significato
allrsquoendpoint
Standardizzazione criteri interpretativi
EUCAST
Il processo che porta a fissare i breakpoint egrave un
compromesso tra aspetti clinici epidemiologici e metodologici
EUCAST basi per la determinazione dei breakpoint
EUCAST breakpoint clinici e cut-off epidemiologici
EUCAST riconosce e distingue due tipi di breakpoint
breakpoint clinici
Per prevedere un esito migliore (sensibile) o peggiore (resistente)
del trattamento di una data infezione con un dato antibiotico
Usati nellrsquoattivitagrave quotidiana del laboratorio di microbiologia clinica per fornire
informazioni utili ai fini della terapia
cut-off epidemiologici
per riconoscere precocemente lo sviluppo di una resistenza
Devono essere usati come la misura piugrave sensibile dello sviluppo di una resistenza
Epidemiologic cut-off = ECOFF
EUCAST categorie in base ai breakpoint clinici
Sensibile (S) Il livello di attivitagrave dellrsquoantibiotico nei confronti del microrganismo egrave associato ad unrsquoelevata probabilitagrave di successo terapeutico
Intermedio (I) Il livello di attivitagrave dellrsquoantibiotico nei confronti del microrganismo egrave associato ad un effetto terapeutico incerto Non egrave escluso che lrsquoinfezione possa essere trattata appropriatamente in distretti corporei in cui il farmaco egrave attivamente concentrato o utilizzando alti dosaggi La categoria intermedia rappresenta anche una zona cuscinetto che potrebbe evitare che modesti ma difficilmente controllabili fattori tecnici possano causare importanti discrepanze interpretative
Resistente (R) Il livello di attivitagrave dellrsquoantibiotico nei confronti del microrganismo egrave associato ad unrsquoelevata probabilitagrave di fallimento terapeutico
EUCAST categorie in base ai cut-off epidemiologici
Wild-type (WT) Un microrganismo che non ha acquisito meccanismi di
resistenza allrsquoantibiotico in questione Un microrganismo wild-type puograve rispondere clinicamente oppure no al trattamento con quellrsquoantibiotico
Non-wild-type (NWT) (Resistenza microbiologica)
Un microrganismo che ha acquisito meccanismi di
resistenza allrsquoantibiotico in questione Un microrganismo non-wild-type puograve rispondere clinicamente oppure no al trattamento con quellrsquoantibiotico
EUCAST 2 breakpoint clinici 1 cut-off epidemiologico
breakpoint clinici (sistema SIR)
Breakpoint della sensibilitagrave divide i ceppi sensibili (S) da quelli intermedi (I) Breakpoint della resistenza divide i ceppi intermedi (I) da quelli resistenti (R)
cut-off epidemiologico
divide i ceppi wild-type (WT) da quelli non-wild-type (NWT)
MIC
Numero di isolati
Breakpoint
clinici
Concentrazioni di antibiotico raggiungibili nei tessuti
Cut-off
epidemiologico
S R I
S R
WT NWT
Cut-off epidemiologici e breakpoint clinici sensibilitagrave e resistenza
REGOLA BASE IN CHEMIOTERAPIA
CONCENTRAZIONE PLASMATICA
Successo quasi certo Risultato incerto Probabile fallimento
gt MIC = MIC lt MIC
COFATTORI DI EFFICACIA DI
UNA TERAPIA ANTIBATTERICA
Sensibilitarsquo
Intermedio
Resistenza Adeguati
Probabilmente adeguati
Inadeguati
Normale
Parzialmente compromessa
Compromessa
MICROBIOLOGICI
FARMACOLOGICI
IMMUNOCOMPETENZA
Il ldquopuzzlerdquo della (appropriata) terapia antibiotica
Pea amp Viale Clin Infect Dis 2006 42 1764-71
Un poster della seconda guerra mondiale
Classificazione degli antibiotici sulla base della solubilitagrave e
delle proprietagrave farmacocinetiche farmacodinamiche
Limitato volume di distribuzione Incapacitagrave a diffondere passivamente attraverso la membrana cellulare delle cellule eucariotiche Inattivi sui patogeni intracellulari Eliminazione renale come farmaco non modificato
Largo volume di distribuzione Diffondono liberamente attraverso la membrana cellulare delle cellule eucariotiche Attivi sui patogeni intracellulari Spesso eliminati mediante metabolismo epatico
mod Pea amp Viale Clin Infect Dis 2006 42 1764-71
Antibiotici idrofili Antibiotici lipofili
Beta lattamici
Glicopeptidi
Aminoglicosidi
Macrolidi
Fluorochinoloni
Tetracicline
Caf
Rifampicina
Linezolid
Attivitagrave degli antibiotici
Mazzei T 2004
Tempo dipendenti Concentrazione-dipendenti
T gt MIC
Correlazione PKPD
AUC MIC
Cmax MIC
TgtMIC ndash Il tempo durante il quale le concentrazioni plasmatiche si mantengono al di sopra della MIC del patogeno
AUCMIC ndash Progressivo incremento di attivitagrave antibatterica allrsquoaumentare della concentrazione dellrsquoantibiotico
POSOLOGIA ANTIMICROBICI
EFFETTO
CONCENTRAZIONE - DIPENDENTE
(es beta LATTAMICI) (es AMINOGLICOSIDI)
EFFETTO
TEMPO - DIPENDENTE
SOMMINISTRAZIONE CONTINUA
O A BREVI INTERVALLI
ALTE DOSI
A LUNGHI INTERVALLI
Agent Reference Protein
binding ()
Penetration
()
Cefepime 30 20 104
Ceftazidime 31 20 20
Ertapenem 32 90 30
Ceftobiprole 33 18 15ndash26
Piperacillin 36 20 sim57
Tazobactam 36 25 sim91
2013 British Society for Antimicrobial Chemotherapy
Penetration of different β-lactam antibiotics into
Epithelial lining fluid (ELF)
ARBITRARY INTERPRETIVE CRITERIA
FOR ANTIBIOTIC COMBINATIONS
Fractional Inhibitory Concentration Index (FIC Index)
FIC Index= MICABMICA + MICBA MICB
FIC Index Interpretation
le 05 Synergy
gt 05 and le 10 Additative
gt 1 and le 40 Indifference
gt 40 Antagonism
Pseudomonas aeruginosa
FIC Index = 028
Amikacina R
128 microgml Cefepime R
16 microgml
Amikacina +
Cefepime 4microgml
SVILUPPO DELLA RESISTENZA
La pressione selettiva
DEVELOPMENT OF RESISTANCE Food
Food is also a source of infection that could affect the development of resistance
- More meals are prepared outside the home
- Contamination goes unnoticed until infection has
started
Outbreaks of Escherichia coli O157 in spinach and
lettuce in the US
- As the number of foodborne infections increases
so does the use of antibiotics
USO APPROPRIATO DI ANTIBIOTICI
NELLA PRODUZIONE DEL CIBO PER
ANIMALI
Antibiotic resistance can pass from animals to humans (CDC 2006) Antibiotic resistance is increasing in human and veterinary medicine
3rd gen Carbapenem Vancomycin
Cephalosporin and Teicoplanin
1961 1967 1983 1986 1988 1996 2002
All β-lactams Vancomycin Vancomycin
and teicoplanin
PRP VISA
VRSA MBL ESBL
VRE
Antibiotic Resistance
A Global Problem
Penicillin
MRSA
Gram-negativi
Evoluzione dellrsquoantibioticoresistenza
CEFAMICINE Cefoxitina Cefotetan e
Moxalactam
CARBAPENEMI Imipenem Meropenem
Enterobacteriaceae ESBL
caratteristiche
Amoxicillina
Ampicillina
Piperacillina
Azlocillina
Ticarcillina
Cefalotina (Cefalosporine I-II gen)
alto grado di Resistenza
Cefotaxime
Ceftriaxone
Ceftazidime
Cefepime
Aztreonam
Ridotta Sensibilitagrave
Clavulanato
Sulbactam
Tazobactam
Sensibilitagrave
inibiscono le ESBL
Sensibilitagrave
Non sono idrolizzati da ESBL
Β lattamasi classificazione
CARBAPENEMASI (CPE)
Penicilline
Cefalosporine
Inibitori β lattamasi
Carbapenemi
resistenza
Il 2010 il problema ldquoemergenterdquo si complica
Klebsiella pneumoniae NDM-I (New Dehli Metallo B-lattamasi tipo I)
Enzima capace di trasferirsi con estrema facilitagrave ad diversi generi di microorganismi
l plasmide NDM-I egrave stato isolato in Ecoli e Kpneumoniae in USA Canada Europa
India e Pakistan
Efficaci solo Colistina e Tigeciclina
Lancet Infect Dis 2009 Apr9(4)228-36
The real threat of Klebsiella pneumoniae carbapenemase-producing bacteria
Nordmann P Cuzon G Naas T
J Infect Dev Ctries 2012 May 146(5)457-61
Detection of carbapenem-resistant Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae
producing NDM-1 in Lebanon
El-Herte RI Araj GF Matar GM Baroud M Kanafani ZA Kanj SS
Gram-positivi
Evoluzione dellrsquoantibioticoresistenza
S aureus
Penicillina
[1940s] S aureus penicillino-resistente
Meticillina
[1960s] S aureus (MRSA) meticillino-resistente
Enterococco (VRE) resistente
alla vancomicina
Vancomicina
1997
S aureus (VISAGISA) intermedio o resistente
a vancomicinaglicopeptidi
S aureus (VRSA) resistente
alla vancomicina
2002
[1960s]
1986
Cocchi Gram-positivi
Evoluzione dellrsquoantibioticoresistenza
CDC Prevent Antimicrobial Resistance Aprile 2002
Come si identificano
Kpneumoniae Ecoli Pmirabilis Koxytoca ESBL +
test di conferma
Test di screening e di conferma ai fini epidemiologici per la valutazione della presenza di ESBL
Kpneumoniae Ecoli Pmirabilis Koxitoca
Ceftazidime
eo
Cefotaxime
MIC
ge 2mgL ESBL -
si
no
Screening positivo
per la produzione di
ESBL
Produzione di Carbapenemasi nelle Enterobacteriaceae
test di conferma
Meropenem ge 05 mgL o diametro alone di inibizione le 25 mm
Screening positivo
Test di screening e di conferma ai fini epidemiologici della presenza di
carbapenemasi
AMCLI Marzo 2012
Indicazioni per la conferma fenotipica della produzione di carbapenemasi
nelle Enterobacteriaceae
Ecoli ATCC 25922
Alone di
inibizione
Alone di inibizione
modificato evidenzia solo la
presenza di attivitarsquo carbapenemasica
(es OXA-48)
Test di Hodge
Kpneumoniae MBL+
Test di sinergia con EDTA
EDTA ndash
AcBOR +
K pneumoniae KPC+
Test di sinergia con Ac Boronico
test di conferma
Staphyococcus aureus hVISA e VISA
VSSA VISA
VSSA
VSSA
VISA
hVISA
Esempi di cambiamento nella morfologia delle colonie che si ha nei ceppi
hVISA VISA VSSA
Nota A bull breakpoint per vancomicina egrave stato portato a 2 mgL
bull il test di diffusione da disco non egrave raccomandato
hVISA
Etest vancomicina
Cosa si nasconde dietro una MIC
compresa tra 1 e 2 mgL
APPROCCI FENOTIPICI
basati su attivitagrave antimicrobica e breakpoint bull Determinazione della MIC (brodo agar Etest MICE) bull Altre determinazioni quantitative (MBC MPC) bull Diffusione da dischetto (EUCAST CLSI BSAC CA-SFM ) bull Sistemi automatici (Vitek Phoenix MicroScan Wider )
APPROCCI GENOTIPICI
basati sulla ricerca di un gene di resistenza o di un suo prodotto bull mecA bull blaZ bull vanA bull vanB bull PBP2a bull β-lattamasi
APPROCCI DEDUTTIVI
lettura interpretativa (expert rules) bull Se mecA-positivo riportare come resistente ai β-lattamici (Stafilococchi)
bull Se ESBL- positivo riportare come resistente ai β-lattamici (Enterobacteriaceae)
bull Se eritromicino resistente riportare come resistente anche a claritromicina e azitromicina ( Streptococchi)
Antibiogramma Metodi
Sono una raccolta di conoscenze di esperti su
resistenze intrinseche
fenotipi eccezionali di resistenza
regole interpretative
che possono essere applicate ai tests antimicrobici per ridurre gli errori
e seguire appropriate raccomandazioni per refertare particolari tipi di
resistenza
EUCAST
Expert rules
Resistenza intrinseca
egrave una resistenza connaturata non acquisita di
tutti o quasi tutti i rappresentanti della specie
Concentrazioni di antibiotico raggiungibili nei tessuti
Specie intrinsecamente resistenti (tutti i ceppi della specie sono
resistenti agllrsquoantibiotico)
MIC
Numero di isolati
Resistenza intrinseca
Enterobacteriaceae resistenza intrinseca
Resistenze intrinseche nei batteri Gram-positivi
Nota bene
i batteri Gram-positivi sono intrinsecamente resistenti ad aztreonam temocillina
polimixina Bcolistina ed acido nalidixico
Gli stafilococchi sono intrinsecamente resistenti al ceftazidime
Fenotipi eccezionali di resistenza
Potrebbero indicare un errore nella identificazione o nella esecuzione
dei test di chemiosensibilitagrave
Se entrambi sono confermati bisognerebbe inviare lrsquoisolato ad un
laboratorio di riferimento
Tali fenotipi di resistenza possono cambiare con il tempo e variano in
relazione a differenze geografiche
Fenotipi eccezionali di resistenza
REGOLE INTERPRETATIVE
Sulla base della resistenza ad un particolare antibiotico e alla
identificazione di un isolato egrave possibile dedurre un meccanismo di
resistenza e predire la resistenza ad un altro antibiotico
Lrsquoevidenza e il significato clinico di queste regole hanno gradi diversi
A Esistono evidenze cliniche che correlano la interpretazione di
sensibilitagrave al fallimento clinico
B Evidenza debole e basata su pochi casi o su modelli sperimentali
C Evidenza clinica inesistente ma i dati microbiologici suggeriscono
che lrsquouso clinico del farmaco deve essere sconsigliato
REGOLE INTERPRETATIVE
Evidence for this rule is A only for STyphi (B for other salmonella)
EUCAST rule 136 (Salmonella spp)
IF ciprofloxacin MIC is gt006 mgL
THEN
report as resistant to all fluoroquinolones
Evidence for clinical failure of fluoroquinolones in cases of resistance
caused by the acquisition of at least one target mutation in gyrA
REGOLE INTERPRETATIVE
EUCAST rule 113 (Streptococcus spp)
IF resistant to erythromycin but susceptible to clindamycin THEN
Test for inducible MLSB resistance
If positive report as susceptible to clindamycin with a warning that
resistance may develop during treatment
Evidence for this rule is C
Dalla valutazione
delle resistenze intrinseche dei fenotipi eccezionali e
con lrsquoausilio delle regole interpretative egrave possibile intraprendere una terapia antibiotica razionale
Conoscendo lrsquoagente etiologico
Paziente XXXXXXXXXXX data di nascita XXXXXXXXX
Richiesta ndeg XXXXXXXXXXX del XXXXXXXXXXXXXXXXXX
URINOCOLTURA Urine da mitto intermedio
Ricerca di -1- Escherichia coli 100000 UFC mL germi non esigenti
Antibiogramma RSI MIC Break Point MIC (SENS)
ESBL -
AMPICILLINA R gt32 8
AMOXICAC CLAV S 8 8
PIPERACILLINA R gt64 8
CEFOTAXIME S lt=1 1
GENTAMICINA S lt=1 2
NITROFURANTOINA S 4 64
NORFOLXACINA S lt=05 05
CIPROFOLXACINA S lt=05 05
AMIKACINA S lt=2 8
CEFTAZIDIME S 1 2
IMIPENEM S 05 2
CEFEPIME S lt=1 1
TRIMETHOSULFAM R gt320 40 Legenda RSI= Resistente Sensibile Intermedio
MIC= Concentrazione Minima Inibente (gml)
Break-point MIC SENS = Limite di sensibilitagrave (gml) Dal 3 ottobre 2011 lrsquointerpretazione dellrsquoantibiogramma segue I criteri dellrsquoEuropean Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing (EUCAST)
AZIENDA OSPEDALIERA DI COSENZA UOC di Microbiologia e Virologia Clinica e Molecolare
Direttore Dr Cristina Giraldi
Conseguenze dellrsquoantibiotico-resistenza
82
Gli antibiotici sono essenziali per la medicina moderna hellip
Chirurgia
Trapianti drsquoorgano
Chemioterapia oncologica
Terapia intensiva
Cura dei neonati pretermine
Fonte Prof Otto Cars Director of Strama (The Swedish Strategic Programme Against Antibiotic Resistance)
grazie Grazie
Striscia sulla piastra
Immergi il tampone
Addiziona i dischi antibiotati
Incuba overnight
Misura gli aloni
Luce trasmessa Luce riflessa
Modifica del terreno ndash
germi fastidious
CONCENTRAZIONE MINIMA INIBENTE (MIC)
La piugrave bassa concentrazione di antibiotico capace di inibire la crescita
microbica dopo 18-24 h
0012 05 1 2 4 8 16 32 64 gml
diluizione in brodo
Microdiluizione
Prepara lrsquoinoculo
Standardizza lrsquoinoculo e mescola
Disponi la sospensione
nel supporto e inocula
Incuba overnight
Lettura MICs
Lettura MICs
MIC su striscie
blottate (gradiente
di concentrazione)
vitek2 phoenix
Sistemi automatici
MIC
Il cardine di tutti i saggi di sensibilitagrave
Endpoint
Valore determinato in laboratorio
Valore assoluto riferito a quel particolare microrganismo
Standardizzazione adempimenti tecnici e procedurali
Alla base della determinazione dei breakpoint
Breakpoint
Valori prestabiliti stabiliti cioegrave da appositi comitati
nazionali o sovranazionali
Valori soglia di riferimento che danno un significato
allrsquoendpoint
Standardizzazione criteri interpretativi
EUCAST
Il processo che porta a fissare i breakpoint egrave un
compromesso tra aspetti clinici epidemiologici e metodologici
EUCAST basi per la determinazione dei breakpoint
EUCAST breakpoint clinici e cut-off epidemiologici
EUCAST riconosce e distingue due tipi di breakpoint
breakpoint clinici
Per prevedere un esito migliore (sensibile) o peggiore (resistente)
del trattamento di una data infezione con un dato antibiotico
Usati nellrsquoattivitagrave quotidiana del laboratorio di microbiologia clinica per fornire
informazioni utili ai fini della terapia
cut-off epidemiologici
per riconoscere precocemente lo sviluppo di una resistenza
Devono essere usati come la misura piugrave sensibile dello sviluppo di una resistenza
Epidemiologic cut-off = ECOFF
EUCAST categorie in base ai breakpoint clinici
Sensibile (S) Il livello di attivitagrave dellrsquoantibiotico nei confronti del microrganismo egrave associato ad unrsquoelevata probabilitagrave di successo terapeutico
Intermedio (I) Il livello di attivitagrave dellrsquoantibiotico nei confronti del microrganismo egrave associato ad un effetto terapeutico incerto Non egrave escluso che lrsquoinfezione possa essere trattata appropriatamente in distretti corporei in cui il farmaco egrave attivamente concentrato o utilizzando alti dosaggi La categoria intermedia rappresenta anche una zona cuscinetto che potrebbe evitare che modesti ma difficilmente controllabili fattori tecnici possano causare importanti discrepanze interpretative
Resistente (R) Il livello di attivitagrave dellrsquoantibiotico nei confronti del microrganismo egrave associato ad unrsquoelevata probabilitagrave di fallimento terapeutico
EUCAST categorie in base ai cut-off epidemiologici
Wild-type (WT) Un microrganismo che non ha acquisito meccanismi di
resistenza allrsquoantibiotico in questione Un microrganismo wild-type puograve rispondere clinicamente oppure no al trattamento con quellrsquoantibiotico
Non-wild-type (NWT) (Resistenza microbiologica)
Un microrganismo che ha acquisito meccanismi di
resistenza allrsquoantibiotico in questione Un microrganismo non-wild-type puograve rispondere clinicamente oppure no al trattamento con quellrsquoantibiotico
EUCAST 2 breakpoint clinici 1 cut-off epidemiologico
breakpoint clinici (sistema SIR)
Breakpoint della sensibilitagrave divide i ceppi sensibili (S) da quelli intermedi (I) Breakpoint della resistenza divide i ceppi intermedi (I) da quelli resistenti (R)
cut-off epidemiologico
divide i ceppi wild-type (WT) da quelli non-wild-type (NWT)
MIC
Numero di isolati
Breakpoint
clinici
Concentrazioni di antibiotico raggiungibili nei tessuti
Cut-off
epidemiologico
S R I
S R
WT NWT
Cut-off epidemiologici e breakpoint clinici sensibilitagrave e resistenza
REGOLA BASE IN CHEMIOTERAPIA
CONCENTRAZIONE PLASMATICA
Successo quasi certo Risultato incerto Probabile fallimento
gt MIC = MIC lt MIC
COFATTORI DI EFFICACIA DI
UNA TERAPIA ANTIBATTERICA
Sensibilitarsquo
Intermedio
Resistenza Adeguati
Probabilmente adeguati
Inadeguati
Normale
Parzialmente compromessa
Compromessa
MICROBIOLOGICI
FARMACOLOGICI
IMMUNOCOMPETENZA
Il ldquopuzzlerdquo della (appropriata) terapia antibiotica
Pea amp Viale Clin Infect Dis 2006 42 1764-71
Un poster della seconda guerra mondiale
Classificazione degli antibiotici sulla base della solubilitagrave e
delle proprietagrave farmacocinetiche farmacodinamiche
Limitato volume di distribuzione Incapacitagrave a diffondere passivamente attraverso la membrana cellulare delle cellule eucariotiche Inattivi sui patogeni intracellulari Eliminazione renale come farmaco non modificato
Largo volume di distribuzione Diffondono liberamente attraverso la membrana cellulare delle cellule eucariotiche Attivi sui patogeni intracellulari Spesso eliminati mediante metabolismo epatico
mod Pea amp Viale Clin Infect Dis 2006 42 1764-71
Antibiotici idrofili Antibiotici lipofili
Beta lattamici
Glicopeptidi
Aminoglicosidi
Macrolidi
Fluorochinoloni
Tetracicline
Caf
Rifampicina
Linezolid
Attivitagrave degli antibiotici
Mazzei T 2004
Tempo dipendenti Concentrazione-dipendenti
T gt MIC
Correlazione PKPD
AUC MIC
Cmax MIC
TgtMIC ndash Il tempo durante il quale le concentrazioni plasmatiche si mantengono al di sopra della MIC del patogeno
AUCMIC ndash Progressivo incremento di attivitagrave antibatterica allrsquoaumentare della concentrazione dellrsquoantibiotico
POSOLOGIA ANTIMICROBICI
EFFETTO
CONCENTRAZIONE - DIPENDENTE
(es beta LATTAMICI) (es AMINOGLICOSIDI)
EFFETTO
TEMPO - DIPENDENTE
SOMMINISTRAZIONE CONTINUA
O A BREVI INTERVALLI
ALTE DOSI
A LUNGHI INTERVALLI
Agent Reference Protein
binding ()
Penetration
()
Cefepime 30 20 104
Ceftazidime 31 20 20
Ertapenem 32 90 30
Ceftobiprole 33 18 15ndash26
Piperacillin 36 20 sim57
Tazobactam 36 25 sim91
2013 British Society for Antimicrobial Chemotherapy
Penetration of different β-lactam antibiotics into
Epithelial lining fluid (ELF)
ARBITRARY INTERPRETIVE CRITERIA
FOR ANTIBIOTIC COMBINATIONS
Fractional Inhibitory Concentration Index (FIC Index)
FIC Index= MICABMICA + MICBA MICB
FIC Index Interpretation
le 05 Synergy
gt 05 and le 10 Additative
gt 1 and le 40 Indifference
gt 40 Antagonism
Pseudomonas aeruginosa
FIC Index = 028
Amikacina R
128 microgml Cefepime R
16 microgml
Amikacina +
Cefepime 4microgml
SVILUPPO DELLA RESISTENZA
La pressione selettiva
DEVELOPMENT OF RESISTANCE Food
Food is also a source of infection that could affect the development of resistance
- More meals are prepared outside the home
- Contamination goes unnoticed until infection has
started
Outbreaks of Escherichia coli O157 in spinach and
lettuce in the US
- As the number of foodborne infections increases
so does the use of antibiotics
USO APPROPRIATO DI ANTIBIOTICI
NELLA PRODUZIONE DEL CIBO PER
ANIMALI
Antibiotic resistance can pass from animals to humans (CDC 2006) Antibiotic resistance is increasing in human and veterinary medicine
3rd gen Carbapenem Vancomycin
Cephalosporin and Teicoplanin
1961 1967 1983 1986 1988 1996 2002
All β-lactams Vancomycin Vancomycin
and teicoplanin
PRP VISA
VRSA MBL ESBL
VRE
Antibiotic Resistance
A Global Problem
Penicillin
MRSA
Gram-negativi
Evoluzione dellrsquoantibioticoresistenza
CEFAMICINE Cefoxitina Cefotetan e
Moxalactam
CARBAPENEMI Imipenem Meropenem
Enterobacteriaceae ESBL
caratteristiche
Amoxicillina
Ampicillina
Piperacillina
Azlocillina
Ticarcillina
Cefalotina (Cefalosporine I-II gen)
alto grado di Resistenza
Cefotaxime
Ceftriaxone
Ceftazidime
Cefepime
Aztreonam
Ridotta Sensibilitagrave
Clavulanato
Sulbactam
Tazobactam
Sensibilitagrave
inibiscono le ESBL
Sensibilitagrave
Non sono idrolizzati da ESBL
Β lattamasi classificazione
CARBAPENEMASI (CPE)
Penicilline
Cefalosporine
Inibitori β lattamasi
Carbapenemi
resistenza
Il 2010 il problema ldquoemergenterdquo si complica
Klebsiella pneumoniae NDM-I (New Dehli Metallo B-lattamasi tipo I)
Enzima capace di trasferirsi con estrema facilitagrave ad diversi generi di microorganismi
l plasmide NDM-I egrave stato isolato in Ecoli e Kpneumoniae in USA Canada Europa
India e Pakistan
Efficaci solo Colistina e Tigeciclina
Lancet Infect Dis 2009 Apr9(4)228-36
The real threat of Klebsiella pneumoniae carbapenemase-producing bacteria
Nordmann P Cuzon G Naas T
J Infect Dev Ctries 2012 May 146(5)457-61
Detection of carbapenem-resistant Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae
producing NDM-1 in Lebanon
El-Herte RI Araj GF Matar GM Baroud M Kanafani ZA Kanj SS
Gram-positivi
Evoluzione dellrsquoantibioticoresistenza
S aureus
Penicillina
[1940s] S aureus penicillino-resistente
Meticillina
[1960s] S aureus (MRSA) meticillino-resistente
Enterococco (VRE) resistente
alla vancomicina
Vancomicina
1997
S aureus (VISAGISA) intermedio o resistente
a vancomicinaglicopeptidi
S aureus (VRSA) resistente
alla vancomicina
2002
[1960s]
1986
Cocchi Gram-positivi
Evoluzione dellrsquoantibioticoresistenza
CDC Prevent Antimicrobial Resistance Aprile 2002
Come si identificano
Kpneumoniae Ecoli Pmirabilis Koxytoca ESBL +
test di conferma
Test di screening e di conferma ai fini epidemiologici per la valutazione della presenza di ESBL
Kpneumoniae Ecoli Pmirabilis Koxitoca
Ceftazidime
eo
Cefotaxime
MIC
ge 2mgL ESBL -
si
no
Screening positivo
per la produzione di
ESBL
Produzione di Carbapenemasi nelle Enterobacteriaceae
test di conferma
Meropenem ge 05 mgL o diametro alone di inibizione le 25 mm
Screening positivo
Test di screening e di conferma ai fini epidemiologici della presenza di
carbapenemasi
AMCLI Marzo 2012
Indicazioni per la conferma fenotipica della produzione di carbapenemasi
nelle Enterobacteriaceae
Ecoli ATCC 25922
Alone di
inibizione
Alone di inibizione
modificato evidenzia solo la
presenza di attivitarsquo carbapenemasica
(es OXA-48)
Test di Hodge
Kpneumoniae MBL+
Test di sinergia con EDTA
EDTA ndash
AcBOR +
K pneumoniae KPC+
Test di sinergia con Ac Boronico
test di conferma
Staphyococcus aureus hVISA e VISA
VSSA VISA
VSSA
VSSA
VISA
hVISA
Esempi di cambiamento nella morfologia delle colonie che si ha nei ceppi
hVISA VISA VSSA
Nota A bull breakpoint per vancomicina egrave stato portato a 2 mgL
bull il test di diffusione da disco non egrave raccomandato
hVISA
Etest vancomicina
Cosa si nasconde dietro una MIC
compresa tra 1 e 2 mgL
APPROCCI FENOTIPICI
basati su attivitagrave antimicrobica e breakpoint bull Determinazione della MIC (brodo agar Etest MICE) bull Altre determinazioni quantitative (MBC MPC) bull Diffusione da dischetto (EUCAST CLSI BSAC CA-SFM ) bull Sistemi automatici (Vitek Phoenix MicroScan Wider )
APPROCCI GENOTIPICI
basati sulla ricerca di un gene di resistenza o di un suo prodotto bull mecA bull blaZ bull vanA bull vanB bull PBP2a bull β-lattamasi
APPROCCI DEDUTTIVI
lettura interpretativa (expert rules) bull Se mecA-positivo riportare come resistente ai β-lattamici (Stafilococchi)
bull Se ESBL- positivo riportare come resistente ai β-lattamici (Enterobacteriaceae)
bull Se eritromicino resistente riportare come resistente anche a claritromicina e azitromicina ( Streptococchi)
Antibiogramma Metodi
Sono una raccolta di conoscenze di esperti su
resistenze intrinseche
fenotipi eccezionali di resistenza
regole interpretative
che possono essere applicate ai tests antimicrobici per ridurre gli errori
e seguire appropriate raccomandazioni per refertare particolari tipi di
resistenza
EUCAST
Expert rules
Resistenza intrinseca
egrave una resistenza connaturata non acquisita di
tutti o quasi tutti i rappresentanti della specie
Concentrazioni di antibiotico raggiungibili nei tessuti
Specie intrinsecamente resistenti (tutti i ceppi della specie sono
resistenti agllrsquoantibiotico)
MIC
Numero di isolati
Resistenza intrinseca
Enterobacteriaceae resistenza intrinseca
Resistenze intrinseche nei batteri Gram-positivi
Nota bene
i batteri Gram-positivi sono intrinsecamente resistenti ad aztreonam temocillina
polimixina Bcolistina ed acido nalidixico
Gli stafilococchi sono intrinsecamente resistenti al ceftazidime
Fenotipi eccezionali di resistenza
Potrebbero indicare un errore nella identificazione o nella esecuzione
dei test di chemiosensibilitagrave
Se entrambi sono confermati bisognerebbe inviare lrsquoisolato ad un
laboratorio di riferimento
Tali fenotipi di resistenza possono cambiare con il tempo e variano in
relazione a differenze geografiche
Fenotipi eccezionali di resistenza
REGOLE INTERPRETATIVE
Sulla base della resistenza ad un particolare antibiotico e alla
identificazione di un isolato egrave possibile dedurre un meccanismo di
resistenza e predire la resistenza ad un altro antibiotico
Lrsquoevidenza e il significato clinico di queste regole hanno gradi diversi
A Esistono evidenze cliniche che correlano la interpretazione di
sensibilitagrave al fallimento clinico
B Evidenza debole e basata su pochi casi o su modelli sperimentali
C Evidenza clinica inesistente ma i dati microbiologici suggeriscono
che lrsquouso clinico del farmaco deve essere sconsigliato
REGOLE INTERPRETATIVE
Evidence for this rule is A only for STyphi (B for other salmonella)
EUCAST rule 136 (Salmonella spp)
IF ciprofloxacin MIC is gt006 mgL
THEN
report as resistant to all fluoroquinolones
Evidence for clinical failure of fluoroquinolones in cases of resistance
caused by the acquisition of at least one target mutation in gyrA
REGOLE INTERPRETATIVE
EUCAST rule 113 (Streptococcus spp)
IF resistant to erythromycin but susceptible to clindamycin THEN
Test for inducible MLSB resistance
If positive report as susceptible to clindamycin with a warning that
resistance may develop during treatment
Evidence for this rule is C
Dalla valutazione
delle resistenze intrinseche dei fenotipi eccezionali e
con lrsquoausilio delle regole interpretative egrave possibile intraprendere una terapia antibiotica razionale
Conoscendo lrsquoagente etiologico
Paziente XXXXXXXXXXX data di nascita XXXXXXXXX
Richiesta ndeg XXXXXXXXXXX del XXXXXXXXXXXXXXXXXX
URINOCOLTURA Urine da mitto intermedio
Ricerca di -1- Escherichia coli 100000 UFC mL germi non esigenti
Antibiogramma RSI MIC Break Point MIC (SENS)
ESBL -
AMPICILLINA R gt32 8
AMOXICAC CLAV S 8 8
PIPERACILLINA R gt64 8
CEFOTAXIME S lt=1 1
GENTAMICINA S lt=1 2
NITROFURANTOINA S 4 64
NORFOLXACINA S lt=05 05
CIPROFOLXACINA S lt=05 05
AMIKACINA S lt=2 8
CEFTAZIDIME S 1 2
IMIPENEM S 05 2
CEFEPIME S lt=1 1
TRIMETHOSULFAM R gt320 40 Legenda RSI= Resistente Sensibile Intermedio
MIC= Concentrazione Minima Inibente (gml)
Break-point MIC SENS = Limite di sensibilitagrave (gml) Dal 3 ottobre 2011 lrsquointerpretazione dellrsquoantibiogramma segue I criteri dellrsquoEuropean Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing (EUCAST)
AZIENDA OSPEDALIERA DI COSENZA UOC di Microbiologia e Virologia Clinica e Molecolare
Direttore Dr Cristina Giraldi
Conseguenze dellrsquoantibiotico-resistenza
82
Gli antibiotici sono essenziali per la medicina moderna hellip
Chirurgia
Trapianti drsquoorgano
Chemioterapia oncologica
Terapia intensiva
Cura dei neonati pretermine
Fonte Prof Otto Cars Director of Strama (The Swedish Strategic Programme Against Antibiotic Resistance)
grazie Grazie
Addiziona i dischi antibiotati
Incuba overnight
Misura gli aloni
Luce trasmessa Luce riflessa
Modifica del terreno ndash
germi fastidious
CONCENTRAZIONE MINIMA INIBENTE (MIC)
La piugrave bassa concentrazione di antibiotico capace di inibire la crescita
microbica dopo 18-24 h
0012 05 1 2 4 8 16 32 64 gml
diluizione in brodo
Microdiluizione
Prepara lrsquoinoculo
Standardizza lrsquoinoculo e mescola
Disponi la sospensione
nel supporto e inocula
Incuba overnight
Lettura MICs
Lettura MICs
MIC su striscie
blottate (gradiente
di concentrazione)
vitek2 phoenix
Sistemi automatici
MIC
Il cardine di tutti i saggi di sensibilitagrave
Endpoint
Valore determinato in laboratorio
Valore assoluto riferito a quel particolare microrganismo
Standardizzazione adempimenti tecnici e procedurali
Alla base della determinazione dei breakpoint
Breakpoint
Valori prestabiliti stabiliti cioegrave da appositi comitati
nazionali o sovranazionali
Valori soglia di riferimento che danno un significato
allrsquoendpoint
Standardizzazione criteri interpretativi
EUCAST
Il processo che porta a fissare i breakpoint egrave un
compromesso tra aspetti clinici epidemiologici e metodologici
EUCAST basi per la determinazione dei breakpoint
EUCAST breakpoint clinici e cut-off epidemiologici
EUCAST riconosce e distingue due tipi di breakpoint
breakpoint clinici
Per prevedere un esito migliore (sensibile) o peggiore (resistente)
del trattamento di una data infezione con un dato antibiotico
Usati nellrsquoattivitagrave quotidiana del laboratorio di microbiologia clinica per fornire
informazioni utili ai fini della terapia
cut-off epidemiologici
per riconoscere precocemente lo sviluppo di una resistenza
Devono essere usati come la misura piugrave sensibile dello sviluppo di una resistenza
Epidemiologic cut-off = ECOFF
EUCAST categorie in base ai breakpoint clinici
Sensibile (S) Il livello di attivitagrave dellrsquoantibiotico nei confronti del microrganismo egrave associato ad unrsquoelevata probabilitagrave di successo terapeutico
Intermedio (I) Il livello di attivitagrave dellrsquoantibiotico nei confronti del microrganismo egrave associato ad un effetto terapeutico incerto Non egrave escluso che lrsquoinfezione possa essere trattata appropriatamente in distretti corporei in cui il farmaco egrave attivamente concentrato o utilizzando alti dosaggi La categoria intermedia rappresenta anche una zona cuscinetto che potrebbe evitare che modesti ma difficilmente controllabili fattori tecnici possano causare importanti discrepanze interpretative
Resistente (R) Il livello di attivitagrave dellrsquoantibiotico nei confronti del microrganismo egrave associato ad unrsquoelevata probabilitagrave di fallimento terapeutico
EUCAST categorie in base ai cut-off epidemiologici
Wild-type (WT) Un microrganismo che non ha acquisito meccanismi di
resistenza allrsquoantibiotico in questione Un microrganismo wild-type puograve rispondere clinicamente oppure no al trattamento con quellrsquoantibiotico
Non-wild-type (NWT) (Resistenza microbiologica)
Un microrganismo che ha acquisito meccanismi di
resistenza allrsquoantibiotico in questione Un microrganismo non-wild-type puograve rispondere clinicamente oppure no al trattamento con quellrsquoantibiotico
EUCAST 2 breakpoint clinici 1 cut-off epidemiologico
breakpoint clinici (sistema SIR)
Breakpoint della sensibilitagrave divide i ceppi sensibili (S) da quelli intermedi (I) Breakpoint della resistenza divide i ceppi intermedi (I) da quelli resistenti (R)
cut-off epidemiologico
divide i ceppi wild-type (WT) da quelli non-wild-type (NWT)
MIC
Numero di isolati
Breakpoint
clinici
Concentrazioni di antibiotico raggiungibili nei tessuti
Cut-off
epidemiologico
S R I
S R
WT NWT
Cut-off epidemiologici e breakpoint clinici sensibilitagrave e resistenza
REGOLA BASE IN CHEMIOTERAPIA
CONCENTRAZIONE PLASMATICA
Successo quasi certo Risultato incerto Probabile fallimento
gt MIC = MIC lt MIC
COFATTORI DI EFFICACIA DI
UNA TERAPIA ANTIBATTERICA
Sensibilitarsquo
Intermedio
Resistenza Adeguati
Probabilmente adeguati
Inadeguati
Normale
Parzialmente compromessa
Compromessa
MICROBIOLOGICI
FARMACOLOGICI
IMMUNOCOMPETENZA
Il ldquopuzzlerdquo della (appropriata) terapia antibiotica
Pea amp Viale Clin Infect Dis 2006 42 1764-71
Un poster della seconda guerra mondiale
Classificazione degli antibiotici sulla base della solubilitagrave e
delle proprietagrave farmacocinetiche farmacodinamiche
Limitato volume di distribuzione Incapacitagrave a diffondere passivamente attraverso la membrana cellulare delle cellule eucariotiche Inattivi sui patogeni intracellulari Eliminazione renale come farmaco non modificato
Largo volume di distribuzione Diffondono liberamente attraverso la membrana cellulare delle cellule eucariotiche Attivi sui patogeni intracellulari Spesso eliminati mediante metabolismo epatico
mod Pea amp Viale Clin Infect Dis 2006 42 1764-71
Antibiotici idrofili Antibiotici lipofili
Beta lattamici
Glicopeptidi
Aminoglicosidi
Macrolidi
Fluorochinoloni
Tetracicline
Caf
Rifampicina
Linezolid
Attivitagrave degli antibiotici
Mazzei T 2004
Tempo dipendenti Concentrazione-dipendenti
T gt MIC
Correlazione PKPD
AUC MIC
Cmax MIC
TgtMIC ndash Il tempo durante il quale le concentrazioni plasmatiche si mantengono al di sopra della MIC del patogeno
AUCMIC ndash Progressivo incremento di attivitagrave antibatterica allrsquoaumentare della concentrazione dellrsquoantibiotico
POSOLOGIA ANTIMICROBICI
EFFETTO
CONCENTRAZIONE - DIPENDENTE
(es beta LATTAMICI) (es AMINOGLICOSIDI)
EFFETTO
TEMPO - DIPENDENTE
SOMMINISTRAZIONE CONTINUA
O A BREVI INTERVALLI
ALTE DOSI
A LUNGHI INTERVALLI
Agent Reference Protein
binding ()
Penetration
()
Cefepime 30 20 104
Ceftazidime 31 20 20
Ertapenem 32 90 30
Ceftobiprole 33 18 15ndash26
Piperacillin 36 20 sim57
Tazobactam 36 25 sim91
2013 British Society for Antimicrobial Chemotherapy
Penetration of different β-lactam antibiotics into
Epithelial lining fluid (ELF)
ARBITRARY INTERPRETIVE CRITERIA
FOR ANTIBIOTIC COMBINATIONS
Fractional Inhibitory Concentration Index (FIC Index)
FIC Index= MICABMICA + MICBA MICB
FIC Index Interpretation
le 05 Synergy
gt 05 and le 10 Additative
gt 1 and le 40 Indifference
gt 40 Antagonism
Pseudomonas aeruginosa
FIC Index = 028
Amikacina R
128 microgml Cefepime R
16 microgml
Amikacina +
Cefepime 4microgml
SVILUPPO DELLA RESISTENZA
La pressione selettiva
DEVELOPMENT OF RESISTANCE Food
Food is also a source of infection that could affect the development of resistance
- More meals are prepared outside the home
- Contamination goes unnoticed until infection has
started
Outbreaks of Escherichia coli O157 in spinach and
lettuce in the US
- As the number of foodborne infections increases
so does the use of antibiotics
USO APPROPRIATO DI ANTIBIOTICI
NELLA PRODUZIONE DEL CIBO PER
ANIMALI
Antibiotic resistance can pass from animals to humans (CDC 2006) Antibiotic resistance is increasing in human and veterinary medicine
3rd gen Carbapenem Vancomycin
Cephalosporin and Teicoplanin
1961 1967 1983 1986 1988 1996 2002
All β-lactams Vancomycin Vancomycin
and teicoplanin
PRP VISA
VRSA MBL ESBL
VRE
Antibiotic Resistance
A Global Problem
Penicillin
MRSA
Gram-negativi
Evoluzione dellrsquoantibioticoresistenza
CEFAMICINE Cefoxitina Cefotetan e
Moxalactam
CARBAPENEMI Imipenem Meropenem
Enterobacteriaceae ESBL
caratteristiche
Amoxicillina
Ampicillina
Piperacillina
Azlocillina
Ticarcillina
Cefalotina (Cefalosporine I-II gen)
alto grado di Resistenza
Cefotaxime
Ceftriaxone
Ceftazidime
Cefepime
Aztreonam
Ridotta Sensibilitagrave
Clavulanato
Sulbactam
Tazobactam
Sensibilitagrave
inibiscono le ESBL
Sensibilitagrave
Non sono idrolizzati da ESBL
Β lattamasi classificazione
CARBAPENEMASI (CPE)
Penicilline
Cefalosporine
Inibitori β lattamasi
Carbapenemi
resistenza
Il 2010 il problema ldquoemergenterdquo si complica
Klebsiella pneumoniae NDM-I (New Dehli Metallo B-lattamasi tipo I)
Enzima capace di trasferirsi con estrema facilitagrave ad diversi generi di microorganismi
l plasmide NDM-I egrave stato isolato in Ecoli e Kpneumoniae in USA Canada Europa
India e Pakistan
Efficaci solo Colistina e Tigeciclina
Lancet Infect Dis 2009 Apr9(4)228-36
The real threat of Klebsiella pneumoniae carbapenemase-producing bacteria
Nordmann P Cuzon G Naas T
J Infect Dev Ctries 2012 May 146(5)457-61
Detection of carbapenem-resistant Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae
producing NDM-1 in Lebanon
El-Herte RI Araj GF Matar GM Baroud M Kanafani ZA Kanj SS
Gram-positivi
Evoluzione dellrsquoantibioticoresistenza
S aureus
Penicillina
[1940s] S aureus penicillino-resistente
Meticillina
[1960s] S aureus (MRSA) meticillino-resistente
Enterococco (VRE) resistente
alla vancomicina
Vancomicina
1997
S aureus (VISAGISA) intermedio o resistente
a vancomicinaglicopeptidi
S aureus (VRSA) resistente
alla vancomicina
2002
[1960s]
1986
Cocchi Gram-positivi
Evoluzione dellrsquoantibioticoresistenza
CDC Prevent Antimicrobial Resistance Aprile 2002
Come si identificano
Kpneumoniae Ecoli Pmirabilis Koxytoca ESBL +
test di conferma
Test di screening e di conferma ai fini epidemiologici per la valutazione della presenza di ESBL
Kpneumoniae Ecoli Pmirabilis Koxitoca
Ceftazidime
eo
Cefotaxime
MIC
ge 2mgL ESBL -
si
no
Screening positivo
per la produzione di
ESBL
Produzione di Carbapenemasi nelle Enterobacteriaceae
test di conferma
Meropenem ge 05 mgL o diametro alone di inibizione le 25 mm
Screening positivo
Test di screening e di conferma ai fini epidemiologici della presenza di
carbapenemasi
AMCLI Marzo 2012
Indicazioni per la conferma fenotipica della produzione di carbapenemasi
nelle Enterobacteriaceae
Ecoli ATCC 25922
Alone di
inibizione
Alone di inibizione
modificato evidenzia solo la
presenza di attivitarsquo carbapenemasica
(es OXA-48)
Test di Hodge
Kpneumoniae MBL+
Test di sinergia con EDTA
EDTA ndash
AcBOR +
K pneumoniae KPC+
Test di sinergia con Ac Boronico
test di conferma
Staphyococcus aureus hVISA e VISA
VSSA VISA
VSSA
VSSA
VISA
hVISA
Esempi di cambiamento nella morfologia delle colonie che si ha nei ceppi
hVISA VISA VSSA
Nota A bull breakpoint per vancomicina egrave stato portato a 2 mgL
bull il test di diffusione da disco non egrave raccomandato
hVISA
Etest vancomicina
Cosa si nasconde dietro una MIC
compresa tra 1 e 2 mgL
APPROCCI FENOTIPICI
basati su attivitagrave antimicrobica e breakpoint bull Determinazione della MIC (brodo agar Etest MICE) bull Altre determinazioni quantitative (MBC MPC) bull Diffusione da dischetto (EUCAST CLSI BSAC CA-SFM ) bull Sistemi automatici (Vitek Phoenix MicroScan Wider )
APPROCCI GENOTIPICI
basati sulla ricerca di un gene di resistenza o di un suo prodotto bull mecA bull blaZ bull vanA bull vanB bull PBP2a bull β-lattamasi
APPROCCI DEDUTTIVI
lettura interpretativa (expert rules) bull Se mecA-positivo riportare come resistente ai β-lattamici (Stafilococchi)
bull Se ESBL- positivo riportare come resistente ai β-lattamici (Enterobacteriaceae)
bull Se eritromicino resistente riportare come resistente anche a claritromicina e azitromicina ( Streptococchi)
Antibiogramma Metodi
Sono una raccolta di conoscenze di esperti su
resistenze intrinseche
fenotipi eccezionali di resistenza
regole interpretative
che possono essere applicate ai tests antimicrobici per ridurre gli errori
e seguire appropriate raccomandazioni per refertare particolari tipi di
resistenza
EUCAST
Expert rules
Resistenza intrinseca
egrave una resistenza connaturata non acquisita di
tutti o quasi tutti i rappresentanti della specie
Concentrazioni di antibiotico raggiungibili nei tessuti
Specie intrinsecamente resistenti (tutti i ceppi della specie sono
resistenti agllrsquoantibiotico)
MIC
Numero di isolati
Resistenza intrinseca
Enterobacteriaceae resistenza intrinseca
Resistenze intrinseche nei batteri Gram-positivi
Nota bene
i batteri Gram-positivi sono intrinsecamente resistenti ad aztreonam temocillina
polimixina Bcolistina ed acido nalidixico
Gli stafilococchi sono intrinsecamente resistenti al ceftazidime
Fenotipi eccezionali di resistenza
Potrebbero indicare un errore nella identificazione o nella esecuzione
dei test di chemiosensibilitagrave
Se entrambi sono confermati bisognerebbe inviare lrsquoisolato ad un
laboratorio di riferimento
Tali fenotipi di resistenza possono cambiare con il tempo e variano in
relazione a differenze geografiche
Fenotipi eccezionali di resistenza
REGOLE INTERPRETATIVE
Sulla base della resistenza ad un particolare antibiotico e alla
identificazione di un isolato egrave possibile dedurre un meccanismo di
resistenza e predire la resistenza ad un altro antibiotico
Lrsquoevidenza e il significato clinico di queste regole hanno gradi diversi
A Esistono evidenze cliniche che correlano la interpretazione di
sensibilitagrave al fallimento clinico
B Evidenza debole e basata su pochi casi o su modelli sperimentali
C Evidenza clinica inesistente ma i dati microbiologici suggeriscono
che lrsquouso clinico del farmaco deve essere sconsigliato
REGOLE INTERPRETATIVE
Evidence for this rule is A only for STyphi (B for other salmonella)
EUCAST rule 136 (Salmonella spp)
IF ciprofloxacin MIC is gt006 mgL
THEN
report as resistant to all fluoroquinolones
Evidence for clinical failure of fluoroquinolones in cases of resistance
caused by the acquisition of at least one target mutation in gyrA
REGOLE INTERPRETATIVE
EUCAST rule 113 (Streptococcus spp)
IF resistant to erythromycin but susceptible to clindamycin THEN
Test for inducible MLSB resistance
If positive report as susceptible to clindamycin with a warning that
resistance may develop during treatment
Evidence for this rule is C
Dalla valutazione
delle resistenze intrinseche dei fenotipi eccezionali e
con lrsquoausilio delle regole interpretative egrave possibile intraprendere una terapia antibiotica razionale
Conoscendo lrsquoagente etiologico
Paziente XXXXXXXXXXX data di nascita XXXXXXXXX
Richiesta ndeg XXXXXXXXXXX del XXXXXXXXXXXXXXXXXX
URINOCOLTURA Urine da mitto intermedio
Ricerca di -1- Escherichia coli 100000 UFC mL germi non esigenti
Antibiogramma RSI MIC Break Point MIC (SENS)
ESBL -
AMPICILLINA R gt32 8
AMOXICAC CLAV S 8 8
PIPERACILLINA R gt64 8
CEFOTAXIME S lt=1 1
GENTAMICINA S lt=1 2
NITROFURANTOINA S 4 64
NORFOLXACINA S lt=05 05
CIPROFOLXACINA S lt=05 05
AMIKACINA S lt=2 8
CEFTAZIDIME S 1 2
IMIPENEM S 05 2
CEFEPIME S lt=1 1
TRIMETHOSULFAM R gt320 40 Legenda RSI= Resistente Sensibile Intermedio
MIC= Concentrazione Minima Inibente (gml)
Break-point MIC SENS = Limite di sensibilitagrave (gml) Dal 3 ottobre 2011 lrsquointerpretazione dellrsquoantibiogramma segue I criteri dellrsquoEuropean Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing (EUCAST)
AZIENDA OSPEDALIERA DI COSENZA UOC di Microbiologia e Virologia Clinica e Molecolare
Direttore Dr Cristina Giraldi
Conseguenze dellrsquoantibiotico-resistenza
82
Gli antibiotici sono essenziali per la medicina moderna hellip
Chirurgia
Trapianti drsquoorgano
Chemioterapia oncologica
Terapia intensiva
Cura dei neonati pretermine
Fonte Prof Otto Cars Director of Strama (The Swedish Strategic Programme Against Antibiotic Resistance)
grazie Grazie
Misura gli aloni
Luce trasmessa Luce riflessa
Modifica del terreno ndash
germi fastidious
CONCENTRAZIONE MINIMA INIBENTE (MIC)
La piugrave bassa concentrazione di antibiotico capace di inibire la crescita
microbica dopo 18-24 h
0012 05 1 2 4 8 16 32 64 gml
diluizione in brodo
Microdiluizione
Prepara lrsquoinoculo
Standardizza lrsquoinoculo e mescola
Disponi la sospensione
nel supporto e inocula
Incuba overnight
Lettura MICs
Lettura MICs
MIC su striscie
blottate (gradiente
di concentrazione)
vitek2 phoenix
Sistemi automatici
MIC
Il cardine di tutti i saggi di sensibilitagrave
Endpoint
Valore determinato in laboratorio
Valore assoluto riferito a quel particolare microrganismo
Standardizzazione adempimenti tecnici e procedurali
Alla base della determinazione dei breakpoint
Breakpoint
Valori prestabiliti stabiliti cioegrave da appositi comitati
nazionali o sovranazionali
Valori soglia di riferimento che danno un significato
allrsquoendpoint
Standardizzazione criteri interpretativi
EUCAST
Il processo che porta a fissare i breakpoint egrave un
compromesso tra aspetti clinici epidemiologici e metodologici
EUCAST basi per la determinazione dei breakpoint
EUCAST breakpoint clinici e cut-off epidemiologici
EUCAST riconosce e distingue due tipi di breakpoint
breakpoint clinici
Per prevedere un esito migliore (sensibile) o peggiore (resistente)
del trattamento di una data infezione con un dato antibiotico
Usati nellrsquoattivitagrave quotidiana del laboratorio di microbiologia clinica per fornire
informazioni utili ai fini della terapia
cut-off epidemiologici
per riconoscere precocemente lo sviluppo di una resistenza
Devono essere usati come la misura piugrave sensibile dello sviluppo di una resistenza
Epidemiologic cut-off = ECOFF
EUCAST categorie in base ai breakpoint clinici
Sensibile (S) Il livello di attivitagrave dellrsquoantibiotico nei confronti del microrganismo egrave associato ad unrsquoelevata probabilitagrave di successo terapeutico
Intermedio (I) Il livello di attivitagrave dellrsquoantibiotico nei confronti del microrganismo egrave associato ad un effetto terapeutico incerto Non egrave escluso che lrsquoinfezione possa essere trattata appropriatamente in distretti corporei in cui il farmaco egrave attivamente concentrato o utilizzando alti dosaggi La categoria intermedia rappresenta anche una zona cuscinetto che potrebbe evitare che modesti ma difficilmente controllabili fattori tecnici possano causare importanti discrepanze interpretative
Resistente (R) Il livello di attivitagrave dellrsquoantibiotico nei confronti del microrganismo egrave associato ad unrsquoelevata probabilitagrave di fallimento terapeutico
EUCAST categorie in base ai cut-off epidemiologici
Wild-type (WT) Un microrganismo che non ha acquisito meccanismi di
resistenza allrsquoantibiotico in questione Un microrganismo wild-type puograve rispondere clinicamente oppure no al trattamento con quellrsquoantibiotico
Non-wild-type (NWT) (Resistenza microbiologica)
Un microrganismo che ha acquisito meccanismi di
resistenza allrsquoantibiotico in questione Un microrganismo non-wild-type puograve rispondere clinicamente oppure no al trattamento con quellrsquoantibiotico
EUCAST 2 breakpoint clinici 1 cut-off epidemiologico
breakpoint clinici (sistema SIR)
Breakpoint della sensibilitagrave divide i ceppi sensibili (S) da quelli intermedi (I) Breakpoint della resistenza divide i ceppi intermedi (I) da quelli resistenti (R)
cut-off epidemiologico
divide i ceppi wild-type (WT) da quelli non-wild-type (NWT)
MIC
Numero di isolati
Breakpoint
clinici
Concentrazioni di antibiotico raggiungibili nei tessuti
Cut-off
epidemiologico
S R I
S R
WT NWT
Cut-off epidemiologici e breakpoint clinici sensibilitagrave e resistenza
REGOLA BASE IN CHEMIOTERAPIA
CONCENTRAZIONE PLASMATICA
Successo quasi certo Risultato incerto Probabile fallimento
gt MIC = MIC lt MIC
COFATTORI DI EFFICACIA DI
UNA TERAPIA ANTIBATTERICA
Sensibilitarsquo
Intermedio
Resistenza Adeguati
Probabilmente adeguati
Inadeguati
Normale
Parzialmente compromessa
Compromessa
MICROBIOLOGICI
FARMACOLOGICI
IMMUNOCOMPETENZA
Il ldquopuzzlerdquo della (appropriata) terapia antibiotica
Pea amp Viale Clin Infect Dis 2006 42 1764-71
Un poster della seconda guerra mondiale
Classificazione degli antibiotici sulla base della solubilitagrave e
delle proprietagrave farmacocinetiche farmacodinamiche
Limitato volume di distribuzione Incapacitagrave a diffondere passivamente attraverso la membrana cellulare delle cellule eucariotiche Inattivi sui patogeni intracellulari Eliminazione renale come farmaco non modificato
Largo volume di distribuzione Diffondono liberamente attraverso la membrana cellulare delle cellule eucariotiche Attivi sui patogeni intracellulari Spesso eliminati mediante metabolismo epatico
mod Pea amp Viale Clin Infect Dis 2006 42 1764-71
Antibiotici idrofili Antibiotici lipofili
Beta lattamici
Glicopeptidi
Aminoglicosidi
Macrolidi
Fluorochinoloni
Tetracicline
Caf
Rifampicina
Linezolid
Attivitagrave degli antibiotici
Mazzei T 2004
Tempo dipendenti Concentrazione-dipendenti
T gt MIC
Correlazione PKPD
AUC MIC
Cmax MIC
TgtMIC ndash Il tempo durante il quale le concentrazioni plasmatiche si mantengono al di sopra della MIC del patogeno
AUCMIC ndash Progressivo incremento di attivitagrave antibatterica allrsquoaumentare della concentrazione dellrsquoantibiotico
POSOLOGIA ANTIMICROBICI
EFFETTO
CONCENTRAZIONE - DIPENDENTE
(es beta LATTAMICI) (es AMINOGLICOSIDI)
EFFETTO
TEMPO - DIPENDENTE
SOMMINISTRAZIONE CONTINUA
O A BREVI INTERVALLI
ALTE DOSI
A LUNGHI INTERVALLI
Agent Reference Protein
binding ()
Penetration
()
Cefepime 30 20 104
Ceftazidime 31 20 20
Ertapenem 32 90 30
Ceftobiprole 33 18 15ndash26
Piperacillin 36 20 sim57
Tazobactam 36 25 sim91
2013 British Society for Antimicrobial Chemotherapy
Penetration of different β-lactam antibiotics into
Epithelial lining fluid (ELF)
ARBITRARY INTERPRETIVE CRITERIA
FOR ANTIBIOTIC COMBINATIONS
Fractional Inhibitory Concentration Index (FIC Index)
FIC Index= MICABMICA + MICBA MICB
FIC Index Interpretation
le 05 Synergy
gt 05 and le 10 Additative
gt 1 and le 40 Indifference
gt 40 Antagonism
Pseudomonas aeruginosa
FIC Index = 028
Amikacina R
128 microgml Cefepime R
16 microgml
Amikacina +
Cefepime 4microgml
SVILUPPO DELLA RESISTENZA
La pressione selettiva
DEVELOPMENT OF RESISTANCE Food
Food is also a source of infection that could affect the development of resistance
- More meals are prepared outside the home
- Contamination goes unnoticed until infection has
started
Outbreaks of Escherichia coli O157 in spinach and
lettuce in the US
- As the number of foodborne infections increases
so does the use of antibiotics
USO APPROPRIATO DI ANTIBIOTICI
NELLA PRODUZIONE DEL CIBO PER
ANIMALI
Antibiotic resistance can pass from animals to humans (CDC 2006) Antibiotic resistance is increasing in human and veterinary medicine
3rd gen Carbapenem Vancomycin
Cephalosporin and Teicoplanin
1961 1967 1983 1986 1988 1996 2002
All β-lactams Vancomycin Vancomycin
and teicoplanin
PRP VISA
VRSA MBL ESBL
VRE
Antibiotic Resistance
A Global Problem
Penicillin
MRSA
Gram-negativi
Evoluzione dellrsquoantibioticoresistenza
CEFAMICINE Cefoxitina Cefotetan e
Moxalactam
CARBAPENEMI Imipenem Meropenem
Enterobacteriaceae ESBL
caratteristiche
Amoxicillina
Ampicillina
Piperacillina
Azlocillina
Ticarcillina
Cefalotina (Cefalosporine I-II gen)
alto grado di Resistenza
Cefotaxime
Ceftriaxone
Ceftazidime
Cefepime
Aztreonam
Ridotta Sensibilitagrave
Clavulanato
Sulbactam
Tazobactam
Sensibilitagrave
inibiscono le ESBL
Sensibilitagrave
Non sono idrolizzati da ESBL
Β lattamasi classificazione
CARBAPENEMASI (CPE)
Penicilline
Cefalosporine
Inibitori β lattamasi
Carbapenemi
resistenza
Il 2010 il problema ldquoemergenterdquo si complica
Klebsiella pneumoniae NDM-I (New Dehli Metallo B-lattamasi tipo I)
Enzima capace di trasferirsi con estrema facilitagrave ad diversi generi di microorganismi
l plasmide NDM-I egrave stato isolato in Ecoli e Kpneumoniae in USA Canada Europa
India e Pakistan
Efficaci solo Colistina e Tigeciclina
Lancet Infect Dis 2009 Apr9(4)228-36
The real threat of Klebsiella pneumoniae carbapenemase-producing bacteria
Nordmann P Cuzon G Naas T
J Infect Dev Ctries 2012 May 146(5)457-61
Detection of carbapenem-resistant Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae
producing NDM-1 in Lebanon
El-Herte RI Araj GF Matar GM Baroud M Kanafani ZA Kanj SS
Gram-positivi
Evoluzione dellrsquoantibioticoresistenza
S aureus
Penicillina
[1940s] S aureus penicillino-resistente
Meticillina
[1960s] S aureus (MRSA) meticillino-resistente
Enterococco (VRE) resistente
alla vancomicina
Vancomicina
1997
S aureus (VISAGISA) intermedio o resistente
a vancomicinaglicopeptidi
S aureus (VRSA) resistente
alla vancomicina
2002
[1960s]
1986
Cocchi Gram-positivi
Evoluzione dellrsquoantibioticoresistenza
CDC Prevent Antimicrobial Resistance Aprile 2002
Come si identificano
Kpneumoniae Ecoli Pmirabilis Koxytoca ESBL +
test di conferma
Test di screening e di conferma ai fini epidemiologici per la valutazione della presenza di ESBL
Kpneumoniae Ecoli Pmirabilis Koxitoca
Ceftazidime
eo
Cefotaxime
MIC
ge 2mgL ESBL -
si
no
Screening positivo
per la produzione di
ESBL
Produzione di Carbapenemasi nelle Enterobacteriaceae
test di conferma
Meropenem ge 05 mgL o diametro alone di inibizione le 25 mm
Screening positivo
Test di screening e di conferma ai fini epidemiologici della presenza di
carbapenemasi
AMCLI Marzo 2012
Indicazioni per la conferma fenotipica della produzione di carbapenemasi
nelle Enterobacteriaceae
Ecoli ATCC 25922
Alone di
inibizione
Alone di inibizione
modificato evidenzia solo la
presenza di attivitarsquo carbapenemasica
(es OXA-48)
Test di Hodge
Kpneumoniae MBL+
Test di sinergia con EDTA
EDTA ndash
AcBOR +
K pneumoniae KPC+
Test di sinergia con Ac Boronico
test di conferma
Staphyococcus aureus hVISA e VISA
VSSA VISA
VSSA
VSSA
VISA
hVISA
Esempi di cambiamento nella morfologia delle colonie che si ha nei ceppi
hVISA VISA VSSA
Nota A bull breakpoint per vancomicina egrave stato portato a 2 mgL
bull il test di diffusione da disco non egrave raccomandato
hVISA
Etest vancomicina
Cosa si nasconde dietro una MIC
compresa tra 1 e 2 mgL
APPROCCI FENOTIPICI
basati su attivitagrave antimicrobica e breakpoint bull Determinazione della MIC (brodo agar Etest MICE) bull Altre determinazioni quantitative (MBC MPC) bull Diffusione da dischetto (EUCAST CLSI BSAC CA-SFM ) bull Sistemi automatici (Vitek Phoenix MicroScan Wider )
APPROCCI GENOTIPICI
basati sulla ricerca di un gene di resistenza o di un suo prodotto bull mecA bull blaZ bull vanA bull vanB bull PBP2a bull β-lattamasi
APPROCCI DEDUTTIVI
lettura interpretativa (expert rules) bull Se mecA-positivo riportare come resistente ai β-lattamici (Stafilococchi)
bull Se ESBL- positivo riportare come resistente ai β-lattamici (Enterobacteriaceae)
bull Se eritromicino resistente riportare come resistente anche a claritromicina e azitromicina ( Streptococchi)
Antibiogramma Metodi
Sono una raccolta di conoscenze di esperti su
resistenze intrinseche
fenotipi eccezionali di resistenza
regole interpretative
che possono essere applicate ai tests antimicrobici per ridurre gli errori
e seguire appropriate raccomandazioni per refertare particolari tipi di
resistenza
EUCAST
Expert rules
Resistenza intrinseca
egrave una resistenza connaturata non acquisita di
tutti o quasi tutti i rappresentanti della specie
Concentrazioni di antibiotico raggiungibili nei tessuti
Specie intrinsecamente resistenti (tutti i ceppi della specie sono
resistenti agllrsquoantibiotico)
MIC
Numero di isolati
Resistenza intrinseca
Enterobacteriaceae resistenza intrinseca
Resistenze intrinseche nei batteri Gram-positivi
Nota bene
i batteri Gram-positivi sono intrinsecamente resistenti ad aztreonam temocillina
polimixina Bcolistina ed acido nalidixico
Gli stafilococchi sono intrinsecamente resistenti al ceftazidime
Fenotipi eccezionali di resistenza
Potrebbero indicare un errore nella identificazione o nella esecuzione
dei test di chemiosensibilitagrave
Se entrambi sono confermati bisognerebbe inviare lrsquoisolato ad un
laboratorio di riferimento
Tali fenotipi di resistenza possono cambiare con il tempo e variano in
relazione a differenze geografiche
Fenotipi eccezionali di resistenza
REGOLE INTERPRETATIVE
Sulla base della resistenza ad un particolare antibiotico e alla
identificazione di un isolato egrave possibile dedurre un meccanismo di
resistenza e predire la resistenza ad un altro antibiotico
Lrsquoevidenza e il significato clinico di queste regole hanno gradi diversi
A Esistono evidenze cliniche che correlano la interpretazione di
sensibilitagrave al fallimento clinico
B Evidenza debole e basata su pochi casi o su modelli sperimentali
C Evidenza clinica inesistente ma i dati microbiologici suggeriscono
che lrsquouso clinico del farmaco deve essere sconsigliato
REGOLE INTERPRETATIVE
Evidence for this rule is A only for STyphi (B for other salmonella)
EUCAST rule 136 (Salmonella spp)
IF ciprofloxacin MIC is gt006 mgL
THEN
report as resistant to all fluoroquinolones
Evidence for clinical failure of fluoroquinolones in cases of resistance
caused by the acquisition of at least one target mutation in gyrA
REGOLE INTERPRETATIVE
EUCAST rule 113 (Streptococcus spp)
IF resistant to erythromycin but susceptible to clindamycin THEN
Test for inducible MLSB resistance
If positive report as susceptible to clindamycin with a warning that
resistance may develop during treatment
Evidence for this rule is C
Dalla valutazione
delle resistenze intrinseche dei fenotipi eccezionali e
con lrsquoausilio delle regole interpretative egrave possibile intraprendere una terapia antibiotica razionale
Conoscendo lrsquoagente etiologico
Paziente XXXXXXXXXXX data di nascita XXXXXXXXX
Richiesta ndeg XXXXXXXXXXX del XXXXXXXXXXXXXXXXXX
URINOCOLTURA Urine da mitto intermedio
Ricerca di -1- Escherichia coli 100000 UFC mL germi non esigenti
Antibiogramma RSI MIC Break Point MIC (SENS)
ESBL -
AMPICILLINA R gt32 8
AMOXICAC CLAV S 8 8
PIPERACILLINA R gt64 8
CEFOTAXIME S lt=1 1
GENTAMICINA S lt=1 2
NITROFURANTOINA S 4 64
NORFOLXACINA S lt=05 05
CIPROFOLXACINA S lt=05 05
AMIKACINA S lt=2 8
CEFTAZIDIME S 1 2
IMIPENEM S 05 2
CEFEPIME S lt=1 1
TRIMETHOSULFAM R gt320 40 Legenda RSI= Resistente Sensibile Intermedio
MIC= Concentrazione Minima Inibente (gml)
Break-point MIC SENS = Limite di sensibilitagrave (gml) Dal 3 ottobre 2011 lrsquointerpretazione dellrsquoantibiogramma segue I criteri dellrsquoEuropean Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing (EUCAST)
AZIENDA OSPEDALIERA DI COSENZA UOC di Microbiologia e Virologia Clinica e Molecolare
Direttore Dr Cristina Giraldi
Conseguenze dellrsquoantibiotico-resistenza
82
Gli antibiotici sono essenziali per la medicina moderna hellip
Chirurgia
Trapianti drsquoorgano
Chemioterapia oncologica
Terapia intensiva
Cura dei neonati pretermine
Fonte Prof Otto Cars Director of Strama (The Swedish Strategic Programme Against Antibiotic Resistance)
grazie Grazie
Modifica del terreno ndash
germi fastidious
CONCENTRAZIONE MINIMA INIBENTE (MIC)
La piugrave bassa concentrazione di antibiotico capace di inibire la crescita
microbica dopo 18-24 h
0012 05 1 2 4 8 16 32 64 gml
diluizione in brodo
Microdiluizione
Prepara lrsquoinoculo
Standardizza lrsquoinoculo e mescola
Disponi la sospensione
nel supporto e inocula
Incuba overnight
Lettura MICs
Lettura MICs
MIC su striscie
blottate (gradiente
di concentrazione)
vitek2 phoenix
Sistemi automatici
MIC
Il cardine di tutti i saggi di sensibilitagrave
Endpoint
Valore determinato in laboratorio
Valore assoluto riferito a quel particolare microrganismo
Standardizzazione adempimenti tecnici e procedurali
Alla base della determinazione dei breakpoint
Breakpoint
Valori prestabiliti stabiliti cioegrave da appositi comitati
nazionali o sovranazionali
Valori soglia di riferimento che danno un significato
allrsquoendpoint
Standardizzazione criteri interpretativi
EUCAST
Il processo che porta a fissare i breakpoint egrave un
compromesso tra aspetti clinici epidemiologici e metodologici
EUCAST basi per la determinazione dei breakpoint
EUCAST breakpoint clinici e cut-off epidemiologici
EUCAST riconosce e distingue due tipi di breakpoint
breakpoint clinici
Per prevedere un esito migliore (sensibile) o peggiore (resistente)
del trattamento di una data infezione con un dato antibiotico
Usati nellrsquoattivitagrave quotidiana del laboratorio di microbiologia clinica per fornire
informazioni utili ai fini della terapia
cut-off epidemiologici
per riconoscere precocemente lo sviluppo di una resistenza
Devono essere usati come la misura piugrave sensibile dello sviluppo di una resistenza
Epidemiologic cut-off = ECOFF
EUCAST categorie in base ai breakpoint clinici
Sensibile (S) Il livello di attivitagrave dellrsquoantibiotico nei confronti del microrganismo egrave associato ad unrsquoelevata probabilitagrave di successo terapeutico
Intermedio (I) Il livello di attivitagrave dellrsquoantibiotico nei confronti del microrganismo egrave associato ad un effetto terapeutico incerto Non egrave escluso che lrsquoinfezione possa essere trattata appropriatamente in distretti corporei in cui il farmaco egrave attivamente concentrato o utilizzando alti dosaggi La categoria intermedia rappresenta anche una zona cuscinetto che potrebbe evitare che modesti ma difficilmente controllabili fattori tecnici possano causare importanti discrepanze interpretative
Resistente (R) Il livello di attivitagrave dellrsquoantibiotico nei confronti del microrganismo egrave associato ad unrsquoelevata probabilitagrave di fallimento terapeutico
EUCAST categorie in base ai cut-off epidemiologici
Wild-type (WT) Un microrganismo che non ha acquisito meccanismi di
resistenza allrsquoantibiotico in questione Un microrganismo wild-type puograve rispondere clinicamente oppure no al trattamento con quellrsquoantibiotico
Non-wild-type (NWT) (Resistenza microbiologica)
Un microrganismo che ha acquisito meccanismi di
resistenza allrsquoantibiotico in questione Un microrganismo non-wild-type puograve rispondere clinicamente oppure no al trattamento con quellrsquoantibiotico
EUCAST 2 breakpoint clinici 1 cut-off epidemiologico
breakpoint clinici (sistema SIR)
Breakpoint della sensibilitagrave divide i ceppi sensibili (S) da quelli intermedi (I) Breakpoint della resistenza divide i ceppi intermedi (I) da quelli resistenti (R)
cut-off epidemiologico
divide i ceppi wild-type (WT) da quelli non-wild-type (NWT)
MIC
Numero di isolati
Breakpoint
clinici
Concentrazioni di antibiotico raggiungibili nei tessuti
Cut-off
epidemiologico
S R I
S R
WT NWT
Cut-off epidemiologici e breakpoint clinici sensibilitagrave e resistenza
REGOLA BASE IN CHEMIOTERAPIA
CONCENTRAZIONE PLASMATICA
Successo quasi certo Risultato incerto Probabile fallimento
gt MIC = MIC lt MIC
COFATTORI DI EFFICACIA DI
UNA TERAPIA ANTIBATTERICA
Sensibilitarsquo
Intermedio
Resistenza Adeguati
Probabilmente adeguati
Inadeguati
Normale
Parzialmente compromessa
Compromessa
MICROBIOLOGICI
FARMACOLOGICI
IMMUNOCOMPETENZA
Il ldquopuzzlerdquo della (appropriata) terapia antibiotica
Pea amp Viale Clin Infect Dis 2006 42 1764-71
Un poster della seconda guerra mondiale
Classificazione degli antibiotici sulla base della solubilitagrave e
delle proprietagrave farmacocinetiche farmacodinamiche
Limitato volume di distribuzione Incapacitagrave a diffondere passivamente attraverso la membrana cellulare delle cellule eucariotiche Inattivi sui patogeni intracellulari Eliminazione renale come farmaco non modificato
Largo volume di distribuzione Diffondono liberamente attraverso la membrana cellulare delle cellule eucariotiche Attivi sui patogeni intracellulari Spesso eliminati mediante metabolismo epatico
mod Pea amp Viale Clin Infect Dis 2006 42 1764-71
Antibiotici idrofili Antibiotici lipofili
Beta lattamici
Glicopeptidi
Aminoglicosidi
Macrolidi
Fluorochinoloni
Tetracicline
Caf
Rifampicina
Linezolid
Attivitagrave degli antibiotici
Mazzei T 2004
Tempo dipendenti Concentrazione-dipendenti
T gt MIC
Correlazione PKPD
AUC MIC
Cmax MIC
TgtMIC ndash Il tempo durante il quale le concentrazioni plasmatiche si mantengono al di sopra della MIC del patogeno
AUCMIC ndash Progressivo incremento di attivitagrave antibatterica allrsquoaumentare della concentrazione dellrsquoantibiotico
POSOLOGIA ANTIMICROBICI
EFFETTO
CONCENTRAZIONE - DIPENDENTE
(es beta LATTAMICI) (es AMINOGLICOSIDI)
EFFETTO
TEMPO - DIPENDENTE
SOMMINISTRAZIONE CONTINUA
O A BREVI INTERVALLI
ALTE DOSI
A LUNGHI INTERVALLI
Agent Reference Protein
binding ()
Penetration
()
Cefepime 30 20 104
Ceftazidime 31 20 20
Ertapenem 32 90 30
Ceftobiprole 33 18 15ndash26
Piperacillin 36 20 sim57
Tazobactam 36 25 sim91
2013 British Society for Antimicrobial Chemotherapy
Penetration of different β-lactam antibiotics into
Epithelial lining fluid (ELF)
ARBITRARY INTERPRETIVE CRITERIA
FOR ANTIBIOTIC COMBINATIONS
Fractional Inhibitory Concentration Index (FIC Index)
FIC Index= MICABMICA + MICBA MICB
FIC Index Interpretation
le 05 Synergy
gt 05 and le 10 Additative
gt 1 and le 40 Indifference
gt 40 Antagonism
Pseudomonas aeruginosa
FIC Index = 028
Amikacina R
128 microgml Cefepime R
16 microgml
Amikacina +
Cefepime 4microgml
SVILUPPO DELLA RESISTENZA
La pressione selettiva
DEVELOPMENT OF RESISTANCE Food
Food is also a source of infection that could affect the development of resistance
- More meals are prepared outside the home
- Contamination goes unnoticed until infection has
started
Outbreaks of Escherichia coli O157 in spinach and
lettuce in the US
- As the number of foodborne infections increases
so does the use of antibiotics
USO APPROPRIATO DI ANTIBIOTICI
NELLA PRODUZIONE DEL CIBO PER
ANIMALI
Antibiotic resistance can pass from animals to humans (CDC 2006) Antibiotic resistance is increasing in human and veterinary medicine
3rd gen Carbapenem Vancomycin
Cephalosporin and Teicoplanin
1961 1967 1983 1986 1988 1996 2002
All β-lactams Vancomycin Vancomycin
and teicoplanin
PRP VISA
VRSA MBL ESBL
VRE
Antibiotic Resistance
A Global Problem
Penicillin
MRSA
Gram-negativi
Evoluzione dellrsquoantibioticoresistenza
CEFAMICINE Cefoxitina Cefotetan e
Moxalactam
CARBAPENEMI Imipenem Meropenem
Enterobacteriaceae ESBL
caratteristiche
Amoxicillina
Ampicillina
Piperacillina
Azlocillina
Ticarcillina
Cefalotina (Cefalosporine I-II gen)
alto grado di Resistenza
Cefotaxime
Ceftriaxone
Ceftazidime
Cefepime
Aztreonam
Ridotta Sensibilitagrave
Clavulanato
Sulbactam
Tazobactam
Sensibilitagrave
inibiscono le ESBL
Sensibilitagrave
Non sono idrolizzati da ESBL
Β lattamasi classificazione
CARBAPENEMASI (CPE)
Penicilline
Cefalosporine
Inibitori β lattamasi
Carbapenemi
resistenza
Il 2010 il problema ldquoemergenterdquo si complica
Klebsiella pneumoniae NDM-I (New Dehli Metallo B-lattamasi tipo I)
Enzima capace di trasferirsi con estrema facilitagrave ad diversi generi di microorganismi
l plasmide NDM-I egrave stato isolato in Ecoli e Kpneumoniae in USA Canada Europa
India e Pakistan
Efficaci solo Colistina e Tigeciclina
Lancet Infect Dis 2009 Apr9(4)228-36
The real threat of Klebsiella pneumoniae carbapenemase-producing bacteria
Nordmann P Cuzon G Naas T
J Infect Dev Ctries 2012 May 146(5)457-61
Detection of carbapenem-resistant Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae
producing NDM-1 in Lebanon
El-Herte RI Araj GF Matar GM Baroud M Kanafani ZA Kanj SS
Gram-positivi
Evoluzione dellrsquoantibioticoresistenza
S aureus
Penicillina
[1940s] S aureus penicillino-resistente
Meticillina
[1960s] S aureus (MRSA) meticillino-resistente
Enterococco (VRE) resistente
alla vancomicina
Vancomicina
1997
S aureus (VISAGISA) intermedio o resistente
a vancomicinaglicopeptidi
S aureus (VRSA) resistente
alla vancomicina
2002
[1960s]
1986
Cocchi Gram-positivi
Evoluzione dellrsquoantibioticoresistenza
CDC Prevent Antimicrobial Resistance Aprile 2002
Come si identificano
Kpneumoniae Ecoli Pmirabilis Koxytoca ESBL +
test di conferma
Test di screening e di conferma ai fini epidemiologici per la valutazione della presenza di ESBL
Kpneumoniae Ecoli Pmirabilis Koxitoca
Ceftazidime
eo
Cefotaxime
MIC
ge 2mgL ESBL -
si
no
Screening positivo
per la produzione di
ESBL
Produzione di Carbapenemasi nelle Enterobacteriaceae
test di conferma
Meropenem ge 05 mgL o diametro alone di inibizione le 25 mm
Screening positivo
Test di screening e di conferma ai fini epidemiologici della presenza di
carbapenemasi
AMCLI Marzo 2012
Indicazioni per la conferma fenotipica della produzione di carbapenemasi
nelle Enterobacteriaceae
Ecoli ATCC 25922
Alone di
inibizione
Alone di inibizione
modificato evidenzia solo la
presenza di attivitarsquo carbapenemasica
(es OXA-48)
Test di Hodge
Kpneumoniae MBL+
Test di sinergia con EDTA
EDTA ndash
AcBOR +
K pneumoniae KPC+
Test di sinergia con Ac Boronico
test di conferma
Staphyococcus aureus hVISA e VISA
VSSA VISA
VSSA
VSSA
VISA
hVISA
Esempi di cambiamento nella morfologia delle colonie che si ha nei ceppi
hVISA VISA VSSA
Nota A bull breakpoint per vancomicina egrave stato portato a 2 mgL
bull il test di diffusione da disco non egrave raccomandato
hVISA
Etest vancomicina
Cosa si nasconde dietro una MIC
compresa tra 1 e 2 mgL
APPROCCI FENOTIPICI
basati su attivitagrave antimicrobica e breakpoint bull Determinazione della MIC (brodo agar Etest MICE) bull Altre determinazioni quantitative (MBC MPC) bull Diffusione da dischetto (EUCAST CLSI BSAC CA-SFM ) bull Sistemi automatici (Vitek Phoenix MicroScan Wider )
APPROCCI GENOTIPICI
basati sulla ricerca di un gene di resistenza o di un suo prodotto bull mecA bull blaZ bull vanA bull vanB bull PBP2a bull β-lattamasi
APPROCCI DEDUTTIVI
lettura interpretativa (expert rules) bull Se mecA-positivo riportare come resistente ai β-lattamici (Stafilococchi)
bull Se ESBL- positivo riportare come resistente ai β-lattamici (Enterobacteriaceae)
bull Se eritromicino resistente riportare come resistente anche a claritromicina e azitromicina ( Streptococchi)
Antibiogramma Metodi
Sono una raccolta di conoscenze di esperti su
resistenze intrinseche
fenotipi eccezionali di resistenza
regole interpretative
che possono essere applicate ai tests antimicrobici per ridurre gli errori
e seguire appropriate raccomandazioni per refertare particolari tipi di
resistenza
EUCAST
Expert rules
Resistenza intrinseca
egrave una resistenza connaturata non acquisita di
tutti o quasi tutti i rappresentanti della specie
Concentrazioni di antibiotico raggiungibili nei tessuti
Specie intrinsecamente resistenti (tutti i ceppi della specie sono
resistenti agllrsquoantibiotico)
MIC
Numero di isolati
Resistenza intrinseca
Enterobacteriaceae resistenza intrinseca
Resistenze intrinseche nei batteri Gram-positivi
Nota bene
i batteri Gram-positivi sono intrinsecamente resistenti ad aztreonam temocillina
polimixina Bcolistina ed acido nalidixico
Gli stafilococchi sono intrinsecamente resistenti al ceftazidime
Fenotipi eccezionali di resistenza
Potrebbero indicare un errore nella identificazione o nella esecuzione
dei test di chemiosensibilitagrave
Se entrambi sono confermati bisognerebbe inviare lrsquoisolato ad un
laboratorio di riferimento
Tali fenotipi di resistenza possono cambiare con il tempo e variano in
relazione a differenze geografiche
Fenotipi eccezionali di resistenza
REGOLE INTERPRETATIVE
Sulla base della resistenza ad un particolare antibiotico e alla
identificazione di un isolato egrave possibile dedurre un meccanismo di
resistenza e predire la resistenza ad un altro antibiotico
Lrsquoevidenza e il significato clinico di queste regole hanno gradi diversi
A Esistono evidenze cliniche che correlano la interpretazione di
sensibilitagrave al fallimento clinico
B Evidenza debole e basata su pochi casi o su modelli sperimentali
C Evidenza clinica inesistente ma i dati microbiologici suggeriscono
che lrsquouso clinico del farmaco deve essere sconsigliato
REGOLE INTERPRETATIVE
Evidence for this rule is A only for STyphi (B for other salmonella)
EUCAST rule 136 (Salmonella spp)
IF ciprofloxacin MIC is gt006 mgL
THEN
report as resistant to all fluoroquinolones
Evidence for clinical failure of fluoroquinolones in cases of resistance
caused by the acquisition of at least one target mutation in gyrA
REGOLE INTERPRETATIVE
EUCAST rule 113 (Streptococcus spp)
IF resistant to erythromycin but susceptible to clindamycin THEN
Test for inducible MLSB resistance
If positive report as susceptible to clindamycin with a warning that
resistance may develop during treatment
Evidence for this rule is C
Dalla valutazione
delle resistenze intrinseche dei fenotipi eccezionali e
con lrsquoausilio delle regole interpretative egrave possibile intraprendere una terapia antibiotica razionale
Conoscendo lrsquoagente etiologico
Paziente XXXXXXXXXXX data di nascita XXXXXXXXX
Richiesta ndeg XXXXXXXXXXX del XXXXXXXXXXXXXXXXXX
URINOCOLTURA Urine da mitto intermedio
Ricerca di -1- Escherichia coli 100000 UFC mL germi non esigenti
Antibiogramma RSI MIC Break Point MIC (SENS)
ESBL -
AMPICILLINA R gt32 8
AMOXICAC CLAV S 8 8
PIPERACILLINA R gt64 8
CEFOTAXIME S lt=1 1
GENTAMICINA S lt=1 2
NITROFURANTOINA S 4 64
NORFOLXACINA S lt=05 05
CIPROFOLXACINA S lt=05 05
AMIKACINA S lt=2 8
CEFTAZIDIME S 1 2
IMIPENEM S 05 2
CEFEPIME S lt=1 1
TRIMETHOSULFAM R gt320 40 Legenda RSI= Resistente Sensibile Intermedio
MIC= Concentrazione Minima Inibente (gml)
Break-point MIC SENS = Limite di sensibilitagrave (gml) Dal 3 ottobre 2011 lrsquointerpretazione dellrsquoantibiogramma segue I criteri dellrsquoEuropean Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing (EUCAST)
AZIENDA OSPEDALIERA DI COSENZA UOC di Microbiologia e Virologia Clinica e Molecolare
Direttore Dr Cristina Giraldi
Conseguenze dellrsquoantibiotico-resistenza
82
Gli antibiotici sono essenziali per la medicina moderna hellip
Chirurgia
Trapianti drsquoorgano
Chemioterapia oncologica
Terapia intensiva
Cura dei neonati pretermine
Fonte Prof Otto Cars Director of Strama (The Swedish Strategic Programme Against Antibiotic Resistance)
grazie Grazie
CONCENTRAZIONE MINIMA INIBENTE (MIC)
La piugrave bassa concentrazione di antibiotico capace di inibire la crescita
microbica dopo 18-24 h
0012 05 1 2 4 8 16 32 64 gml
diluizione in brodo
Microdiluizione
Prepara lrsquoinoculo
Standardizza lrsquoinoculo e mescola
Disponi la sospensione
nel supporto e inocula
Incuba overnight
Lettura MICs
Lettura MICs
MIC su striscie
blottate (gradiente
di concentrazione)
vitek2 phoenix
Sistemi automatici
MIC
Il cardine di tutti i saggi di sensibilitagrave
Endpoint
Valore determinato in laboratorio
Valore assoluto riferito a quel particolare microrganismo
Standardizzazione adempimenti tecnici e procedurali
Alla base della determinazione dei breakpoint
Breakpoint
Valori prestabiliti stabiliti cioegrave da appositi comitati
nazionali o sovranazionali
Valori soglia di riferimento che danno un significato
allrsquoendpoint
Standardizzazione criteri interpretativi
EUCAST
Il processo che porta a fissare i breakpoint egrave un
compromesso tra aspetti clinici epidemiologici e metodologici
EUCAST basi per la determinazione dei breakpoint
EUCAST breakpoint clinici e cut-off epidemiologici
EUCAST riconosce e distingue due tipi di breakpoint
breakpoint clinici
Per prevedere un esito migliore (sensibile) o peggiore (resistente)
del trattamento di una data infezione con un dato antibiotico
Usati nellrsquoattivitagrave quotidiana del laboratorio di microbiologia clinica per fornire
informazioni utili ai fini della terapia
cut-off epidemiologici
per riconoscere precocemente lo sviluppo di una resistenza
Devono essere usati come la misura piugrave sensibile dello sviluppo di una resistenza
Epidemiologic cut-off = ECOFF
EUCAST categorie in base ai breakpoint clinici
Sensibile (S) Il livello di attivitagrave dellrsquoantibiotico nei confronti del microrganismo egrave associato ad unrsquoelevata probabilitagrave di successo terapeutico
Intermedio (I) Il livello di attivitagrave dellrsquoantibiotico nei confronti del microrganismo egrave associato ad un effetto terapeutico incerto Non egrave escluso che lrsquoinfezione possa essere trattata appropriatamente in distretti corporei in cui il farmaco egrave attivamente concentrato o utilizzando alti dosaggi La categoria intermedia rappresenta anche una zona cuscinetto che potrebbe evitare che modesti ma difficilmente controllabili fattori tecnici possano causare importanti discrepanze interpretative
Resistente (R) Il livello di attivitagrave dellrsquoantibiotico nei confronti del microrganismo egrave associato ad unrsquoelevata probabilitagrave di fallimento terapeutico
EUCAST categorie in base ai cut-off epidemiologici
Wild-type (WT) Un microrganismo che non ha acquisito meccanismi di
resistenza allrsquoantibiotico in questione Un microrganismo wild-type puograve rispondere clinicamente oppure no al trattamento con quellrsquoantibiotico
Non-wild-type (NWT) (Resistenza microbiologica)
Un microrganismo che ha acquisito meccanismi di
resistenza allrsquoantibiotico in questione Un microrganismo non-wild-type puograve rispondere clinicamente oppure no al trattamento con quellrsquoantibiotico
EUCAST 2 breakpoint clinici 1 cut-off epidemiologico
breakpoint clinici (sistema SIR)
Breakpoint della sensibilitagrave divide i ceppi sensibili (S) da quelli intermedi (I) Breakpoint della resistenza divide i ceppi intermedi (I) da quelli resistenti (R)
cut-off epidemiologico
divide i ceppi wild-type (WT) da quelli non-wild-type (NWT)
MIC
Numero di isolati
Breakpoint
clinici
Concentrazioni di antibiotico raggiungibili nei tessuti
Cut-off
epidemiologico
S R I
S R
WT NWT
Cut-off epidemiologici e breakpoint clinici sensibilitagrave e resistenza
REGOLA BASE IN CHEMIOTERAPIA
CONCENTRAZIONE PLASMATICA
Successo quasi certo Risultato incerto Probabile fallimento
gt MIC = MIC lt MIC
COFATTORI DI EFFICACIA DI
UNA TERAPIA ANTIBATTERICA
Sensibilitarsquo
Intermedio
Resistenza Adeguati
Probabilmente adeguati
Inadeguati
Normale
Parzialmente compromessa
Compromessa
MICROBIOLOGICI
FARMACOLOGICI
IMMUNOCOMPETENZA
Il ldquopuzzlerdquo della (appropriata) terapia antibiotica
Pea amp Viale Clin Infect Dis 2006 42 1764-71
Un poster della seconda guerra mondiale
Classificazione degli antibiotici sulla base della solubilitagrave e
delle proprietagrave farmacocinetiche farmacodinamiche
Limitato volume di distribuzione Incapacitagrave a diffondere passivamente attraverso la membrana cellulare delle cellule eucariotiche Inattivi sui patogeni intracellulari Eliminazione renale come farmaco non modificato
Largo volume di distribuzione Diffondono liberamente attraverso la membrana cellulare delle cellule eucariotiche Attivi sui patogeni intracellulari Spesso eliminati mediante metabolismo epatico
mod Pea amp Viale Clin Infect Dis 2006 42 1764-71
Antibiotici idrofili Antibiotici lipofili
Beta lattamici
Glicopeptidi
Aminoglicosidi
Macrolidi
Fluorochinoloni
Tetracicline
Caf
Rifampicina
Linezolid
Attivitagrave degli antibiotici
Mazzei T 2004
Tempo dipendenti Concentrazione-dipendenti
T gt MIC
Correlazione PKPD
AUC MIC
Cmax MIC
TgtMIC ndash Il tempo durante il quale le concentrazioni plasmatiche si mantengono al di sopra della MIC del patogeno
AUCMIC ndash Progressivo incremento di attivitagrave antibatterica allrsquoaumentare della concentrazione dellrsquoantibiotico
POSOLOGIA ANTIMICROBICI
EFFETTO
CONCENTRAZIONE - DIPENDENTE
(es beta LATTAMICI) (es AMINOGLICOSIDI)
EFFETTO
TEMPO - DIPENDENTE
SOMMINISTRAZIONE CONTINUA
O A BREVI INTERVALLI
ALTE DOSI
A LUNGHI INTERVALLI
Agent Reference Protein
binding ()
Penetration
()
Cefepime 30 20 104
Ceftazidime 31 20 20
Ertapenem 32 90 30
Ceftobiprole 33 18 15ndash26
Piperacillin 36 20 sim57
Tazobactam 36 25 sim91
2013 British Society for Antimicrobial Chemotherapy
Penetration of different β-lactam antibiotics into
Epithelial lining fluid (ELF)
ARBITRARY INTERPRETIVE CRITERIA
FOR ANTIBIOTIC COMBINATIONS
Fractional Inhibitory Concentration Index (FIC Index)
FIC Index= MICABMICA + MICBA MICB
FIC Index Interpretation
le 05 Synergy
gt 05 and le 10 Additative
gt 1 and le 40 Indifference
gt 40 Antagonism
Pseudomonas aeruginosa
FIC Index = 028
Amikacina R
128 microgml Cefepime R
16 microgml
Amikacina +
Cefepime 4microgml
SVILUPPO DELLA RESISTENZA
La pressione selettiva
DEVELOPMENT OF RESISTANCE Food
Food is also a source of infection that could affect the development of resistance
- More meals are prepared outside the home
- Contamination goes unnoticed until infection has
started
Outbreaks of Escherichia coli O157 in spinach and
lettuce in the US
- As the number of foodborne infections increases
so does the use of antibiotics
USO APPROPRIATO DI ANTIBIOTICI
NELLA PRODUZIONE DEL CIBO PER
ANIMALI
Antibiotic resistance can pass from animals to humans (CDC 2006) Antibiotic resistance is increasing in human and veterinary medicine
3rd gen Carbapenem Vancomycin
Cephalosporin and Teicoplanin
1961 1967 1983 1986 1988 1996 2002
All β-lactams Vancomycin Vancomycin
and teicoplanin
PRP VISA
VRSA MBL ESBL
VRE
Antibiotic Resistance
A Global Problem
Penicillin
MRSA
Gram-negativi
Evoluzione dellrsquoantibioticoresistenza
CEFAMICINE Cefoxitina Cefotetan e
Moxalactam
CARBAPENEMI Imipenem Meropenem
Enterobacteriaceae ESBL
caratteristiche
Amoxicillina
Ampicillina
Piperacillina
Azlocillina
Ticarcillina
Cefalotina (Cefalosporine I-II gen)
alto grado di Resistenza
Cefotaxime
Ceftriaxone
Ceftazidime
Cefepime
Aztreonam
Ridotta Sensibilitagrave
Clavulanato
Sulbactam
Tazobactam
Sensibilitagrave
inibiscono le ESBL
Sensibilitagrave
Non sono idrolizzati da ESBL
Β lattamasi classificazione
CARBAPENEMASI (CPE)
Penicilline
Cefalosporine
Inibitori β lattamasi
Carbapenemi
resistenza
Il 2010 il problema ldquoemergenterdquo si complica
Klebsiella pneumoniae NDM-I (New Dehli Metallo B-lattamasi tipo I)
Enzima capace di trasferirsi con estrema facilitagrave ad diversi generi di microorganismi
l plasmide NDM-I egrave stato isolato in Ecoli e Kpneumoniae in USA Canada Europa
India e Pakistan
Efficaci solo Colistina e Tigeciclina
Lancet Infect Dis 2009 Apr9(4)228-36
The real threat of Klebsiella pneumoniae carbapenemase-producing bacteria
Nordmann P Cuzon G Naas T
J Infect Dev Ctries 2012 May 146(5)457-61
Detection of carbapenem-resistant Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae
producing NDM-1 in Lebanon
El-Herte RI Araj GF Matar GM Baroud M Kanafani ZA Kanj SS
Gram-positivi
Evoluzione dellrsquoantibioticoresistenza
S aureus
Penicillina
[1940s] S aureus penicillino-resistente
Meticillina
[1960s] S aureus (MRSA) meticillino-resistente
Enterococco (VRE) resistente
alla vancomicina
Vancomicina
1997
S aureus (VISAGISA) intermedio o resistente
a vancomicinaglicopeptidi
S aureus (VRSA) resistente
alla vancomicina
2002
[1960s]
1986
Cocchi Gram-positivi
Evoluzione dellrsquoantibioticoresistenza
CDC Prevent Antimicrobial Resistance Aprile 2002
Come si identificano
Kpneumoniae Ecoli Pmirabilis Koxytoca ESBL +
test di conferma
Test di screening e di conferma ai fini epidemiologici per la valutazione della presenza di ESBL
Kpneumoniae Ecoli Pmirabilis Koxitoca
Ceftazidime
eo
Cefotaxime
MIC
ge 2mgL ESBL -
si
no
Screening positivo
per la produzione di
ESBL
Produzione di Carbapenemasi nelle Enterobacteriaceae
test di conferma
Meropenem ge 05 mgL o diametro alone di inibizione le 25 mm
Screening positivo
Test di screening e di conferma ai fini epidemiologici della presenza di
carbapenemasi
AMCLI Marzo 2012
Indicazioni per la conferma fenotipica della produzione di carbapenemasi
nelle Enterobacteriaceae
Ecoli ATCC 25922
Alone di
inibizione
Alone di inibizione
modificato evidenzia solo la
presenza di attivitarsquo carbapenemasica
(es OXA-48)
Test di Hodge
Kpneumoniae MBL+
Test di sinergia con EDTA
EDTA ndash
AcBOR +
K pneumoniae KPC+
Test di sinergia con Ac Boronico
test di conferma
Staphyococcus aureus hVISA e VISA
VSSA VISA
VSSA
VSSA
VISA
hVISA
Esempi di cambiamento nella morfologia delle colonie che si ha nei ceppi
hVISA VISA VSSA
Nota A bull breakpoint per vancomicina egrave stato portato a 2 mgL
bull il test di diffusione da disco non egrave raccomandato
hVISA
Etest vancomicina
Cosa si nasconde dietro una MIC
compresa tra 1 e 2 mgL
APPROCCI FENOTIPICI
basati su attivitagrave antimicrobica e breakpoint bull Determinazione della MIC (brodo agar Etest MICE) bull Altre determinazioni quantitative (MBC MPC) bull Diffusione da dischetto (EUCAST CLSI BSAC CA-SFM ) bull Sistemi automatici (Vitek Phoenix MicroScan Wider )
APPROCCI GENOTIPICI
basati sulla ricerca di un gene di resistenza o di un suo prodotto bull mecA bull blaZ bull vanA bull vanB bull PBP2a bull β-lattamasi
APPROCCI DEDUTTIVI
lettura interpretativa (expert rules) bull Se mecA-positivo riportare come resistente ai β-lattamici (Stafilococchi)
bull Se ESBL- positivo riportare come resistente ai β-lattamici (Enterobacteriaceae)
bull Se eritromicino resistente riportare come resistente anche a claritromicina e azitromicina ( Streptococchi)
Antibiogramma Metodi
Sono una raccolta di conoscenze di esperti su
resistenze intrinseche
fenotipi eccezionali di resistenza
regole interpretative
che possono essere applicate ai tests antimicrobici per ridurre gli errori
e seguire appropriate raccomandazioni per refertare particolari tipi di
resistenza
EUCAST
Expert rules
Resistenza intrinseca
egrave una resistenza connaturata non acquisita di
tutti o quasi tutti i rappresentanti della specie
Concentrazioni di antibiotico raggiungibili nei tessuti
Specie intrinsecamente resistenti (tutti i ceppi della specie sono
resistenti agllrsquoantibiotico)
MIC
Numero di isolati
Resistenza intrinseca
Enterobacteriaceae resistenza intrinseca
Resistenze intrinseche nei batteri Gram-positivi
Nota bene
i batteri Gram-positivi sono intrinsecamente resistenti ad aztreonam temocillina
polimixina Bcolistina ed acido nalidixico
Gli stafilococchi sono intrinsecamente resistenti al ceftazidime
Fenotipi eccezionali di resistenza
Potrebbero indicare un errore nella identificazione o nella esecuzione
dei test di chemiosensibilitagrave
Se entrambi sono confermati bisognerebbe inviare lrsquoisolato ad un
laboratorio di riferimento
Tali fenotipi di resistenza possono cambiare con il tempo e variano in
relazione a differenze geografiche
Fenotipi eccezionali di resistenza
REGOLE INTERPRETATIVE
Sulla base della resistenza ad un particolare antibiotico e alla
identificazione di un isolato egrave possibile dedurre un meccanismo di
resistenza e predire la resistenza ad un altro antibiotico
Lrsquoevidenza e il significato clinico di queste regole hanno gradi diversi
A Esistono evidenze cliniche che correlano la interpretazione di
sensibilitagrave al fallimento clinico
B Evidenza debole e basata su pochi casi o su modelli sperimentali
C Evidenza clinica inesistente ma i dati microbiologici suggeriscono
che lrsquouso clinico del farmaco deve essere sconsigliato
REGOLE INTERPRETATIVE
Evidence for this rule is A only for STyphi (B for other salmonella)
EUCAST rule 136 (Salmonella spp)
IF ciprofloxacin MIC is gt006 mgL
THEN
report as resistant to all fluoroquinolones
Evidence for clinical failure of fluoroquinolones in cases of resistance
caused by the acquisition of at least one target mutation in gyrA
REGOLE INTERPRETATIVE
EUCAST rule 113 (Streptococcus spp)
IF resistant to erythromycin but susceptible to clindamycin THEN
Test for inducible MLSB resistance
If positive report as susceptible to clindamycin with a warning that
resistance may develop during treatment
Evidence for this rule is C
Dalla valutazione
delle resistenze intrinseche dei fenotipi eccezionali e
con lrsquoausilio delle regole interpretative egrave possibile intraprendere una terapia antibiotica razionale
Conoscendo lrsquoagente etiologico
Paziente XXXXXXXXXXX data di nascita XXXXXXXXX
Richiesta ndeg XXXXXXXXXXX del XXXXXXXXXXXXXXXXXX
URINOCOLTURA Urine da mitto intermedio
Ricerca di -1- Escherichia coli 100000 UFC mL germi non esigenti
Antibiogramma RSI MIC Break Point MIC (SENS)
ESBL -
AMPICILLINA R gt32 8
AMOXICAC CLAV S 8 8
PIPERACILLINA R gt64 8
CEFOTAXIME S lt=1 1
GENTAMICINA S lt=1 2
NITROFURANTOINA S 4 64
NORFOLXACINA S lt=05 05
CIPROFOLXACINA S lt=05 05
AMIKACINA S lt=2 8
CEFTAZIDIME S 1 2
IMIPENEM S 05 2
CEFEPIME S lt=1 1
TRIMETHOSULFAM R gt320 40 Legenda RSI= Resistente Sensibile Intermedio
MIC= Concentrazione Minima Inibente (gml)
Break-point MIC SENS = Limite di sensibilitagrave (gml) Dal 3 ottobre 2011 lrsquointerpretazione dellrsquoantibiogramma segue I criteri dellrsquoEuropean Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing (EUCAST)
AZIENDA OSPEDALIERA DI COSENZA UOC di Microbiologia e Virologia Clinica e Molecolare
Direttore Dr Cristina Giraldi
Conseguenze dellrsquoantibiotico-resistenza
82
Gli antibiotici sono essenziali per la medicina moderna hellip
Chirurgia
Trapianti drsquoorgano
Chemioterapia oncologica
Terapia intensiva
Cura dei neonati pretermine
Fonte Prof Otto Cars Director of Strama (The Swedish Strategic Programme Against Antibiotic Resistance)
grazie Grazie
Microdiluizione
Prepara lrsquoinoculo
Standardizza lrsquoinoculo e mescola
Disponi la sospensione
nel supporto e inocula
Incuba overnight
Lettura MICs
Lettura MICs
MIC su striscie
blottate (gradiente
di concentrazione)
vitek2 phoenix
Sistemi automatici
MIC
Il cardine di tutti i saggi di sensibilitagrave
Endpoint
Valore determinato in laboratorio
Valore assoluto riferito a quel particolare microrganismo
Standardizzazione adempimenti tecnici e procedurali
Alla base della determinazione dei breakpoint
Breakpoint
Valori prestabiliti stabiliti cioegrave da appositi comitati
nazionali o sovranazionali
Valori soglia di riferimento che danno un significato
allrsquoendpoint
Standardizzazione criteri interpretativi
EUCAST
Il processo che porta a fissare i breakpoint egrave un
compromesso tra aspetti clinici epidemiologici e metodologici
EUCAST basi per la determinazione dei breakpoint
EUCAST breakpoint clinici e cut-off epidemiologici
EUCAST riconosce e distingue due tipi di breakpoint
breakpoint clinici
Per prevedere un esito migliore (sensibile) o peggiore (resistente)
del trattamento di una data infezione con un dato antibiotico
Usati nellrsquoattivitagrave quotidiana del laboratorio di microbiologia clinica per fornire
informazioni utili ai fini della terapia
cut-off epidemiologici
per riconoscere precocemente lo sviluppo di una resistenza
Devono essere usati come la misura piugrave sensibile dello sviluppo di una resistenza
Epidemiologic cut-off = ECOFF
EUCAST categorie in base ai breakpoint clinici
Sensibile (S) Il livello di attivitagrave dellrsquoantibiotico nei confronti del microrganismo egrave associato ad unrsquoelevata probabilitagrave di successo terapeutico
Intermedio (I) Il livello di attivitagrave dellrsquoantibiotico nei confronti del microrganismo egrave associato ad un effetto terapeutico incerto Non egrave escluso che lrsquoinfezione possa essere trattata appropriatamente in distretti corporei in cui il farmaco egrave attivamente concentrato o utilizzando alti dosaggi La categoria intermedia rappresenta anche una zona cuscinetto che potrebbe evitare che modesti ma difficilmente controllabili fattori tecnici possano causare importanti discrepanze interpretative
Resistente (R) Il livello di attivitagrave dellrsquoantibiotico nei confronti del microrganismo egrave associato ad unrsquoelevata probabilitagrave di fallimento terapeutico
EUCAST categorie in base ai cut-off epidemiologici
Wild-type (WT) Un microrganismo che non ha acquisito meccanismi di
resistenza allrsquoantibiotico in questione Un microrganismo wild-type puograve rispondere clinicamente oppure no al trattamento con quellrsquoantibiotico
Non-wild-type (NWT) (Resistenza microbiologica)
Un microrganismo che ha acquisito meccanismi di
resistenza allrsquoantibiotico in questione Un microrganismo non-wild-type puograve rispondere clinicamente oppure no al trattamento con quellrsquoantibiotico
EUCAST 2 breakpoint clinici 1 cut-off epidemiologico
breakpoint clinici (sistema SIR)
Breakpoint della sensibilitagrave divide i ceppi sensibili (S) da quelli intermedi (I) Breakpoint della resistenza divide i ceppi intermedi (I) da quelli resistenti (R)
cut-off epidemiologico
divide i ceppi wild-type (WT) da quelli non-wild-type (NWT)
MIC
Numero di isolati
Breakpoint
clinici
Concentrazioni di antibiotico raggiungibili nei tessuti
Cut-off
epidemiologico
S R I
S R
WT NWT
Cut-off epidemiologici e breakpoint clinici sensibilitagrave e resistenza
REGOLA BASE IN CHEMIOTERAPIA
CONCENTRAZIONE PLASMATICA
Successo quasi certo Risultato incerto Probabile fallimento
gt MIC = MIC lt MIC
COFATTORI DI EFFICACIA DI
UNA TERAPIA ANTIBATTERICA
Sensibilitarsquo
Intermedio
Resistenza Adeguati
Probabilmente adeguati
Inadeguati
Normale
Parzialmente compromessa
Compromessa
MICROBIOLOGICI
FARMACOLOGICI
IMMUNOCOMPETENZA
Il ldquopuzzlerdquo della (appropriata) terapia antibiotica
Pea amp Viale Clin Infect Dis 2006 42 1764-71
Un poster della seconda guerra mondiale
Classificazione degli antibiotici sulla base della solubilitagrave e
delle proprietagrave farmacocinetiche farmacodinamiche
Limitato volume di distribuzione Incapacitagrave a diffondere passivamente attraverso la membrana cellulare delle cellule eucariotiche Inattivi sui patogeni intracellulari Eliminazione renale come farmaco non modificato
Largo volume di distribuzione Diffondono liberamente attraverso la membrana cellulare delle cellule eucariotiche Attivi sui patogeni intracellulari Spesso eliminati mediante metabolismo epatico
mod Pea amp Viale Clin Infect Dis 2006 42 1764-71
Antibiotici idrofili Antibiotici lipofili
Beta lattamici
Glicopeptidi
Aminoglicosidi
Macrolidi
Fluorochinoloni
Tetracicline
Caf
Rifampicina
Linezolid
Attivitagrave degli antibiotici
Mazzei T 2004
Tempo dipendenti Concentrazione-dipendenti
T gt MIC
Correlazione PKPD
AUC MIC
Cmax MIC
TgtMIC ndash Il tempo durante il quale le concentrazioni plasmatiche si mantengono al di sopra della MIC del patogeno
AUCMIC ndash Progressivo incremento di attivitagrave antibatterica allrsquoaumentare della concentrazione dellrsquoantibiotico
POSOLOGIA ANTIMICROBICI
EFFETTO
CONCENTRAZIONE - DIPENDENTE
(es beta LATTAMICI) (es AMINOGLICOSIDI)
EFFETTO
TEMPO - DIPENDENTE
SOMMINISTRAZIONE CONTINUA
O A BREVI INTERVALLI
ALTE DOSI
A LUNGHI INTERVALLI
Agent Reference Protein
binding ()
Penetration
()
Cefepime 30 20 104
Ceftazidime 31 20 20
Ertapenem 32 90 30
Ceftobiprole 33 18 15ndash26
Piperacillin 36 20 sim57
Tazobactam 36 25 sim91
2013 British Society for Antimicrobial Chemotherapy
Penetration of different β-lactam antibiotics into
Epithelial lining fluid (ELF)
ARBITRARY INTERPRETIVE CRITERIA
FOR ANTIBIOTIC COMBINATIONS
Fractional Inhibitory Concentration Index (FIC Index)
FIC Index= MICABMICA + MICBA MICB
FIC Index Interpretation
le 05 Synergy
gt 05 and le 10 Additative
gt 1 and le 40 Indifference
gt 40 Antagonism
Pseudomonas aeruginosa
FIC Index = 028
Amikacina R
128 microgml Cefepime R
16 microgml
Amikacina +
Cefepime 4microgml
SVILUPPO DELLA RESISTENZA
La pressione selettiva
DEVELOPMENT OF RESISTANCE Food
Food is also a source of infection that could affect the development of resistance
- More meals are prepared outside the home
- Contamination goes unnoticed until infection has
started
Outbreaks of Escherichia coli O157 in spinach and
lettuce in the US
- As the number of foodborne infections increases
so does the use of antibiotics
USO APPROPRIATO DI ANTIBIOTICI
NELLA PRODUZIONE DEL CIBO PER
ANIMALI
Antibiotic resistance can pass from animals to humans (CDC 2006) Antibiotic resistance is increasing in human and veterinary medicine
3rd gen Carbapenem Vancomycin
Cephalosporin and Teicoplanin
1961 1967 1983 1986 1988 1996 2002
All β-lactams Vancomycin Vancomycin
and teicoplanin
PRP VISA
VRSA MBL ESBL
VRE
Antibiotic Resistance
A Global Problem
Penicillin
MRSA
Gram-negativi
Evoluzione dellrsquoantibioticoresistenza
CEFAMICINE Cefoxitina Cefotetan e
Moxalactam
CARBAPENEMI Imipenem Meropenem
Enterobacteriaceae ESBL
caratteristiche
Amoxicillina
Ampicillina
Piperacillina
Azlocillina
Ticarcillina
Cefalotina (Cefalosporine I-II gen)
alto grado di Resistenza
Cefotaxime
Ceftriaxone
Ceftazidime
Cefepime
Aztreonam
Ridotta Sensibilitagrave
Clavulanato
Sulbactam
Tazobactam
Sensibilitagrave
inibiscono le ESBL
Sensibilitagrave
Non sono idrolizzati da ESBL
Β lattamasi classificazione
CARBAPENEMASI (CPE)
Penicilline
Cefalosporine
Inibitori β lattamasi
Carbapenemi
resistenza
Il 2010 il problema ldquoemergenterdquo si complica
Klebsiella pneumoniae NDM-I (New Dehli Metallo B-lattamasi tipo I)
Enzima capace di trasferirsi con estrema facilitagrave ad diversi generi di microorganismi
l plasmide NDM-I egrave stato isolato in Ecoli e Kpneumoniae in USA Canada Europa
India e Pakistan
Efficaci solo Colistina e Tigeciclina
Lancet Infect Dis 2009 Apr9(4)228-36
The real threat of Klebsiella pneumoniae carbapenemase-producing bacteria
Nordmann P Cuzon G Naas T
J Infect Dev Ctries 2012 May 146(5)457-61
Detection of carbapenem-resistant Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae
producing NDM-1 in Lebanon
El-Herte RI Araj GF Matar GM Baroud M Kanafani ZA Kanj SS
Gram-positivi
Evoluzione dellrsquoantibioticoresistenza
S aureus
Penicillina
[1940s] S aureus penicillino-resistente
Meticillina
[1960s] S aureus (MRSA) meticillino-resistente
Enterococco (VRE) resistente
alla vancomicina
Vancomicina
1997
S aureus (VISAGISA) intermedio o resistente
a vancomicinaglicopeptidi
S aureus (VRSA) resistente
alla vancomicina
2002
[1960s]
1986
Cocchi Gram-positivi
Evoluzione dellrsquoantibioticoresistenza
CDC Prevent Antimicrobial Resistance Aprile 2002
Come si identificano
Kpneumoniae Ecoli Pmirabilis Koxytoca ESBL +
test di conferma
Test di screening e di conferma ai fini epidemiologici per la valutazione della presenza di ESBL
Kpneumoniae Ecoli Pmirabilis Koxitoca
Ceftazidime
eo
Cefotaxime
MIC
ge 2mgL ESBL -
si
no
Screening positivo
per la produzione di
ESBL
Produzione di Carbapenemasi nelle Enterobacteriaceae
test di conferma
Meropenem ge 05 mgL o diametro alone di inibizione le 25 mm
Screening positivo
Test di screening e di conferma ai fini epidemiologici della presenza di
carbapenemasi
AMCLI Marzo 2012
Indicazioni per la conferma fenotipica della produzione di carbapenemasi
nelle Enterobacteriaceae
Ecoli ATCC 25922
Alone di
inibizione
Alone di inibizione
modificato evidenzia solo la
presenza di attivitarsquo carbapenemasica
(es OXA-48)
Test di Hodge
Kpneumoniae MBL+
Test di sinergia con EDTA
EDTA ndash
AcBOR +
K pneumoniae KPC+
Test di sinergia con Ac Boronico
test di conferma
Staphyococcus aureus hVISA e VISA
VSSA VISA
VSSA
VSSA
VISA
hVISA
Esempi di cambiamento nella morfologia delle colonie che si ha nei ceppi
hVISA VISA VSSA
Nota A bull breakpoint per vancomicina egrave stato portato a 2 mgL
bull il test di diffusione da disco non egrave raccomandato
hVISA
Etest vancomicina
Cosa si nasconde dietro una MIC
compresa tra 1 e 2 mgL
APPROCCI FENOTIPICI
basati su attivitagrave antimicrobica e breakpoint bull Determinazione della MIC (brodo agar Etest MICE) bull Altre determinazioni quantitative (MBC MPC) bull Diffusione da dischetto (EUCAST CLSI BSAC CA-SFM ) bull Sistemi automatici (Vitek Phoenix MicroScan Wider )
APPROCCI GENOTIPICI
basati sulla ricerca di un gene di resistenza o di un suo prodotto bull mecA bull blaZ bull vanA bull vanB bull PBP2a bull β-lattamasi
APPROCCI DEDUTTIVI
lettura interpretativa (expert rules) bull Se mecA-positivo riportare come resistente ai β-lattamici (Stafilococchi)
bull Se ESBL- positivo riportare come resistente ai β-lattamici (Enterobacteriaceae)
bull Se eritromicino resistente riportare come resistente anche a claritromicina e azitromicina ( Streptococchi)
Antibiogramma Metodi
Sono una raccolta di conoscenze di esperti su
resistenze intrinseche
fenotipi eccezionali di resistenza
regole interpretative
che possono essere applicate ai tests antimicrobici per ridurre gli errori
e seguire appropriate raccomandazioni per refertare particolari tipi di
resistenza
EUCAST
Expert rules
Resistenza intrinseca
egrave una resistenza connaturata non acquisita di
tutti o quasi tutti i rappresentanti della specie
Concentrazioni di antibiotico raggiungibili nei tessuti
Specie intrinsecamente resistenti (tutti i ceppi della specie sono
resistenti agllrsquoantibiotico)
MIC
Numero di isolati
Resistenza intrinseca
Enterobacteriaceae resistenza intrinseca
Resistenze intrinseche nei batteri Gram-positivi
Nota bene
i batteri Gram-positivi sono intrinsecamente resistenti ad aztreonam temocillina
polimixina Bcolistina ed acido nalidixico
Gli stafilococchi sono intrinsecamente resistenti al ceftazidime
Fenotipi eccezionali di resistenza
Potrebbero indicare un errore nella identificazione o nella esecuzione
dei test di chemiosensibilitagrave
Se entrambi sono confermati bisognerebbe inviare lrsquoisolato ad un
laboratorio di riferimento
Tali fenotipi di resistenza possono cambiare con il tempo e variano in
relazione a differenze geografiche
Fenotipi eccezionali di resistenza
REGOLE INTERPRETATIVE
Sulla base della resistenza ad un particolare antibiotico e alla
identificazione di un isolato egrave possibile dedurre un meccanismo di
resistenza e predire la resistenza ad un altro antibiotico
Lrsquoevidenza e il significato clinico di queste regole hanno gradi diversi
A Esistono evidenze cliniche che correlano la interpretazione di
sensibilitagrave al fallimento clinico
B Evidenza debole e basata su pochi casi o su modelli sperimentali
C Evidenza clinica inesistente ma i dati microbiologici suggeriscono
che lrsquouso clinico del farmaco deve essere sconsigliato
REGOLE INTERPRETATIVE
Evidence for this rule is A only for STyphi (B for other salmonella)
EUCAST rule 136 (Salmonella spp)
IF ciprofloxacin MIC is gt006 mgL
THEN
report as resistant to all fluoroquinolones
Evidence for clinical failure of fluoroquinolones in cases of resistance
caused by the acquisition of at least one target mutation in gyrA
REGOLE INTERPRETATIVE
EUCAST rule 113 (Streptococcus spp)
IF resistant to erythromycin but susceptible to clindamycin THEN
Test for inducible MLSB resistance
If positive report as susceptible to clindamycin with a warning that
resistance may develop during treatment
Evidence for this rule is C
Dalla valutazione
delle resistenze intrinseche dei fenotipi eccezionali e
con lrsquoausilio delle regole interpretative egrave possibile intraprendere una terapia antibiotica razionale
Conoscendo lrsquoagente etiologico
Paziente XXXXXXXXXXX data di nascita XXXXXXXXX
Richiesta ndeg XXXXXXXXXXX del XXXXXXXXXXXXXXXXXX
URINOCOLTURA Urine da mitto intermedio
Ricerca di -1- Escherichia coli 100000 UFC mL germi non esigenti
Antibiogramma RSI MIC Break Point MIC (SENS)
ESBL -
AMPICILLINA R gt32 8
AMOXICAC CLAV S 8 8
PIPERACILLINA R gt64 8
CEFOTAXIME S lt=1 1
GENTAMICINA S lt=1 2
NITROFURANTOINA S 4 64
NORFOLXACINA S lt=05 05
CIPROFOLXACINA S lt=05 05
AMIKACINA S lt=2 8
CEFTAZIDIME S 1 2
IMIPENEM S 05 2
CEFEPIME S lt=1 1
TRIMETHOSULFAM R gt320 40 Legenda RSI= Resistente Sensibile Intermedio
MIC= Concentrazione Minima Inibente (gml)
Break-point MIC SENS = Limite di sensibilitagrave (gml) Dal 3 ottobre 2011 lrsquointerpretazione dellrsquoantibiogramma segue I criteri dellrsquoEuropean Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing (EUCAST)
AZIENDA OSPEDALIERA DI COSENZA UOC di Microbiologia e Virologia Clinica e Molecolare
Direttore Dr Cristina Giraldi
Conseguenze dellrsquoantibiotico-resistenza
82
Gli antibiotici sono essenziali per la medicina moderna hellip
Chirurgia
Trapianti drsquoorgano
Chemioterapia oncologica
Terapia intensiva
Cura dei neonati pretermine
Fonte Prof Otto Cars Director of Strama (The Swedish Strategic Programme Against Antibiotic Resistance)
grazie Grazie
Standardizza lrsquoinoculo e mescola
Disponi la sospensione
nel supporto e inocula
Incuba overnight
Lettura MICs
Lettura MICs
MIC su striscie
blottate (gradiente
di concentrazione)
vitek2 phoenix
Sistemi automatici
MIC
Il cardine di tutti i saggi di sensibilitagrave
Endpoint
Valore determinato in laboratorio
Valore assoluto riferito a quel particolare microrganismo
Standardizzazione adempimenti tecnici e procedurali
Alla base della determinazione dei breakpoint
Breakpoint
Valori prestabiliti stabiliti cioegrave da appositi comitati
nazionali o sovranazionali
Valori soglia di riferimento che danno un significato
allrsquoendpoint
Standardizzazione criteri interpretativi
EUCAST
Il processo che porta a fissare i breakpoint egrave un
compromesso tra aspetti clinici epidemiologici e metodologici
EUCAST basi per la determinazione dei breakpoint
EUCAST breakpoint clinici e cut-off epidemiologici
EUCAST riconosce e distingue due tipi di breakpoint
breakpoint clinici
Per prevedere un esito migliore (sensibile) o peggiore (resistente)
del trattamento di una data infezione con un dato antibiotico
Usati nellrsquoattivitagrave quotidiana del laboratorio di microbiologia clinica per fornire
informazioni utili ai fini della terapia
cut-off epidemiologici
per riconoscere precocemente lo sviluppo di una resistenza
Devono essere usati come la misura piugrave sensibile dello sviluppo di una resistenza
Epidemiologic cut-off = ECOFF
EUCAST categorie in base ai breakpoint clinici
Sensibile (S) Il livello di attivitagrave dellrsquoantibiotico nei confronti del microrganismo egrave associato ad unrsquoelevata probabilitagrave di successo terapeutico
Intermedio (I) Il livello di attivitagrave dellrsquoantibiotico nei confronti del microrganismo egrave associato ad un effetto terapeutico incerto Non egrave escluso che lrsquoinfezione possa essere trattata appropriatamente in distretti corporei in cui il farmaco egrave attivamente concentrato o utilizzando alti dosaggi La categoria intermedia rappresenta anche una zona cuscinetto che potrebbe evitare che modesti ma difficilmente controllabili fattori tecnici possano causare importanti discrepanze interpretative
Resistente (R) Il livello di attivitagrave dellrsquoantibiotico nei confronti del microrganismo egrave associato ad unrsquoelevata probabilitagrave di fallimento terapeutico
EUCAST categorie in base ai cut-off epidemiologici
Wild-type (WT) Un microrganismo che non ha acquisito meccanismi di
resistenza allrsquoantibiotico in questione Un microrganismo wild-type puograve rispondere clinicamente oppure no al trattamento con quellrsquoantibiotico
Non-wild-type (NWT) (Resistenza microbiologica)
Un microrganismo che ha acquisito meccanismi di
resistenza allrsquoantibiotico in questione Un microrganismo non-wild-type puograve rispondere clinicamente oppure no al trattamento con quellrsquoantibiotico
EUCAST 2 breakpoint clinici 1 cut-off epidemiologico
breakpoint clinici (sistema SIR)
Breakpoint della sensibilitagrave divide i ceppi sensibili (S) da quelli intermedi (I) Breakpoint della resistenza divide i ceppi intermedi (I) da quelli resistenti (R)
cut-off epidemiologico
divide i ceppi wild-type (WT) da quelli non-wild-type (NWT)
MIC
Numero di isolati
Breakpoint
clinici
Concentrazioni di antibiotico raggiungibili nei tessuti
Cut-off
epidemiologico
S R I
S R
WT NWT
Cut-off epidemiologici e breakpoint clinici sensibilitagrave e resistenza
REGOLA BASE IN CHEMIOTERAPIA
CONCENTRAZIONE PLASMATICA
Successo quasi certo Risultato incerto Probabile fallimento
gt MIC = MIC lt MIC
COFATTORI DI EFFICACIA DI
UNA TERAPIA ANTIBATTERICA
Sensibilitarsquo
Intermedio
Resistenza Adeguati
Probabilmente adeguati
Inadeguati
Normale
Parzialmente compromessa
Compromessa
MICROBIOLOGICI
FARMACOLOGICI
IMMUNOCOMPETENZA
Il ldquopuzzlerdquo della (appropriata) terapia antibiotica
Pea amp Viale Clin Infect Dis 2006 42 1764-71
Un poster della seconda guerra mondiale
Classificazione degli antibiotici sulla base della solubilitagrave e
delle proprietagrave farmacocinetiche farmacodinamiche
Limitato volume di distribuzione Incapacitagrave a diffondere passivamente attraverso la membrana cellulare delle cellule eucariotiche Inattivi sui patogeni intracellulari Eliminazione renale come farmaco non modificato
Largo volume di distribuzione Diffondono liberamente attraverso la membrana cellulare delle cellule eucariotiche Attivi sui patogeni intracellulari Spesso eliminati mediante metabolismo epatico
mod Pea amp Viale Clin Infect Dis 2006 42 1764-71
Antibiotici idrofili Antibiotici lipofili
Beta lattamici
Glicopeptidi
Aminoglicosidi
Macrolidi
Fluorochinoloni
Tetracicline
Caf
Rifampicina
Linezolid
Attivitagrave degli antibiotici
Mazzei T 2004
Tempo dipendenti Concentrazione-dipendenti
T gt MIC
Correlazione PKPD
AUC MIC
Cmax MIC
TgtMIC ndash Il tempo durante il quale le concentrazioni plasmatiche si mantengono al di sopra della MIC del patogeno
AUCMIC ndash Progressivo incremento di attivitagrave antibatterica allrsquoaumentare della concentrazione dellrsquoantibiotico
POSOLOGIA ANTIMICROBICI
EFFETTO
CONCENTRAZIONE - DIPENDENTE
(es beta LATTAMICI) (es AMINOGLICOSIDI)
EFFETTO
TEMPO - DIPENDENTE
SOMMINISTRAZIONE CONTINUA
O A BREVI INTERVALLI
ALTE DOSI
A LUNGHI INTERVALLI
Agent Reference Protein
binding ()
Penetration
()
Cefepime 30 20 104
Ceftazidime 31 20 20
Ertapenem 32 90 30
Ceftobiprole 33 18 15ndash26
Piperacillin 36 20 sim57
Tazobactam 36 25 sim91
2013 British Society for Antimicrobial Chemotherapy
Penetration of different β-lactam antibiotics into
Epithelial lining fluid (ELF)
ARBITRARY INTERPRETIVE CRITERIA
FOR ANTIBIOTIC COMBINATIONS
Fractional Inhibitory Concentration Index (FIC Index)
FIC Index= MICABMICA + MICBA MICB
FIC Index Interpretation
le 05 Synergy
gt 05 and le 10 Additative
gt 1 and le 40 Indifference
gt 40 Antagonism
Pseudomonas aeruginosa
FIC Index = 028
Amikacina R
128 microgml Cefepime R
16 microgml
Amikacina +
Cefepime 4microgml
SVILUPPO DELLA RESISTENZA
La pressione selettiva
DEVELOPMENT OF RESISTANCE Food
Food is also a source of infection that could affect the development of resistance
- More meals are prepared outside the home
- Contamination goes unnoticed until infection has
started
Outbreaks of Escherichia coli O157 in spinach and
lettuce in the US
- As the number of foodborne infections increases
so does the use of antibiotics
USO APPROPRIATO DI ANTIBIOTICI
NELLA PRODUZIONE DEL CIBO PER
ANIMALI
Antibiotic resistance can pass from animals to humans (CDC 2006) Antibiotic resistance is increasing in human and veterinary medicine
3rd gen Carbapenem Vancomycin
Cephalosporin and Teicoplanin
1961 1967 1983 1986 1988 1996 2002
All β-lactams Vancomycin Vancomycin
and teicoplanin
PRP VISA
VRSA MBL ESBL
VRE
Antibiotic Resistance
A Global Problem
Penicillin
MRSA
Gram-negativi
Evoluzione dellrsquoantibioticoresistenza
CEFAMICINE Cefoxitina Cefotetan e
Moxalactam
CARBAPENEMI Imipenem Meropenem
Enterobacteriaceae ESBL
caratteristiche
Amoxicillina
Ampicillina
Piperacillina
Azlocillina
Ticarcillina
Cefalotina (Cefalosporine I-II gen)
alto grado di Resistenza
Cefotaxime
Ceftriaxone
Ceftazidime
Cefepime
Aztreonam
Ridotta Sensibilitagrave
Clavulanato
Sulbactam
Tazobactam
Sensibilitagrave
inibiscono le ESBL
Sensibilitagrave
Non sono idrolizzati da ESBL
Β lattamasi classificazione
CARBAPENEMASI (CPE)
Penicilline
Cefalosporine
Inibitori β lattamasi
Carbapenemi
resistenza
Il 2010 il problema ldquoemergenterdquo si complica
Klebsiella pneumoniae NDM-I (New Dehli Metallo B-lattamasi tipo I)
Enzima capace di trasferirsi con estrema facilitagrave ad diversi generi di microorganismi
l plasmide NDM-I egrave stato isolato in Ecoli e Kpneumoniae in USA Canada Europa
India e Pakistan
Efficaci solo Colistina e Tigeciclina
Lancet Infect Dis 2009 Apr9(4)228-36
The real threat of Klebsiella pneumoniae carbapenemase-producing bacteria
Nordmann P Cuzon G Naas T
J Infect Dev Ctries 2012 May 146(5)457-61
Detection of carbapenem-resistant Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae
producing NDM-1 in Lebanon
El-Herte RI Araj GF Matar GM Baroud M Kanafani ZA Kanj SS
Gram-positivi
Evoluzione dellrsquoantibioticoresistenza
S aureus
Penicillina
[1940s] S aureus penicillino-resistente
Meticillina
[1960s] S aureus (MRSA) meticillino-resistente
Enterococco (VRE) resistente
alla vancomicina
Vancomicina
1997
S aureus (VISAGISA) intermedio o resistente
a vancomicinaglicopeptidi
S aureus (VRSA) resistente
alla vancomicina
2002
[1960s]
1986
Cocchi Gram-positivi
Evoluzione dellrsquoantibioticoresistenza
CDC Prevent Antimicrobial Resistance Aprile 2002
Come si identificano
Kpneumoniae Ecoli Pmirabilis Koxytoca ESBL +
test di conferma
Test di screening e di conferma ai fini epidemiologici per la valutazione della presenza di ESBL
Kpneumoniae Ecoli Pmirabilis Koxitoca
Ceftazidime
eo
Cefotaxime
MIC
ge 2mgL ESBL -
si
no
Screening positivo
per la produzione di
ESBL
Produzione di Carbapenemasi nelle Enterobacteriaceae
test di conferma
Meropenem ge 05 mgL o diametro alone di inibizione le 25 mm
Screening positivo
Test di screening e di conferma ai fini epidemiologici della presenza di
carbapenemasi
AMCLI Marzo 2012
Indicazioni per la conferma fenotipica della produzione di carbapenemasi
nelle Enterobacteriaceae
Ecoli ATCC 25922
Alone di
inibizione
Alone di inibizione
modificato evidenzia solo la
presenza di attivitarsquo carbapenemasica
(es OXA-48)
Test di Hodge
Kpneumoniae MBL+
Test di sinergia con EDTA
EDTA ndash
AcBOR +
K pneumoniae KPC+
Test di sinergia con Ac Boronico
test di conferma
Staphyococcus aureus hVISA e VISA
VSSA VISA
VSSA
VSSA
VISA
hVISA
Esempi di cambiamento nella morfologia delle colonie che si ha nei ceppi
hVISA VISA VSSA
Nota A bull breakpoint per vancomicina egrave stato portato a 2 mgL
bull il test di diffusione da disco non egrave raccomandato
hVISA
Etest vancomicina
Cosa si nasconde dietro una MIC
compresa tra 1 e 2 mgL
APPROCCI FENOTIPICI
basati su attivitagrave antimicrobica e breakpoint bull Determinazione della MIC (brodo agar Etest MICE) bull Altre determinazioni quantitative (MBC MPC) bull Diffusione da dischetto (EUCAST CLSI BSAC CA-SFM ) bull Sistemi automatici (Vitek Phoenix MicroScan Wider )
APPROCCI GENOTIPICI
basati sulla ricerca di un gene di resistenza o di un suo prodotto bull mecA bull blaZ bull vanA bull vanB bull PBP2a bull β-lattamasi
APPROCCI DEDUTTIVI
lettura interpretativa (expert rules) bull Se mecA-positivo riportare come resistente ai β-lattamici (Stafilococchi)
bull Se ESBL- positivo riportare come resistente ai β-lattamici (Enterobacteriaceae)
bull Se eritromicino resistente riportare come resistente anche a claritromicina e azitromicina ( Streptococchi)
Antibiogramma Metodi
Sono una raccolta di conoscenze di esperti su
resistenze intrinseche
fenotipi eccezionali di resistenza
regole interpretative
che possono essere applicate ai tests antimicrobici per ridurre gli errori
e seguire appropriate raccomandazioni per refertare particolari tipi di
resistenza
EUCAST
Expert rules
Resistenza intrinseca
egrave una resistenza connaturata non acquisita di
tutti o quasi tutti i rappresentanti della specie
Concentrazioni di antibiotico raggiungibili nei tessuti
Specie intrinsecamente resistenti (tutti i ceppi della specie sono
resistenti agllrsquoantibiotico)
MIC
Numero di isolati
Resistenza intrinseca
Enterobacteriaceae resistenza intrinseca
Resistenze intrinseche nei batteri Gram-positivi
Nota bene
i batteri Gram-positivi sono intrinsecamente resistenti ad aztreonam temocillina
polimixina Bcolistina ed acido nalidixico
Gli stafilococchi sono intrinsecamente resistenti al ceftazidime
Fenotipi eccezionali di resistenza
Potrebbero indicare un errore nella identificazione o nella esecuzione
dei test di chemiosensibilitagrave
Se entrambi sono confermati bisognerebbe inviare lrsquoisolato ad un
laboratorio di riferimento
Tali fenotipi di resistenza possono cambiare con il tempo e variano in
relazione a differenze geografiche
Fenotipi eccezionali di resistenza
REGOLE INTERPRETATIVE
Sulla base della resistenza ad un particolare antibiotico e alla
identificazione di un isolato egrave possibile dedurre un meccanismo di
resistenza e predire la resistenza ad un altro antibiotico
Lrsquoevidenza e il significato clinico di queste regole hanno gradi diversi
A Esistono evidenze cliniche che correlano la interpretazione di
sensibilitagrave al fallimento clinico
B Evidenza debole e basata su pochi casi o su modelli sperimentali
C Evidenza clinica inesistente ma i dati microbiologici suggeriscono
che lrsquouso clinico del farmaco deve essere sconsigliato
REGOLE INTERPRETATIVE
Evidence for this rule is A only for STyphi (B for other salmonella)
EUCAST rule 136 (Salmonella spp)
IF ciprofloxacin MIC is gt006 mgL
THEN
report as resistant to all fluoroquinolones
Evidence for clinical failure of fluoroquinolones in cases of resistance
caused by the acquisition of at least one target mutation in gyrA
REGOLE INTERPRETATIVE
EUCAST rule 113 (Streptococcus spp)
IF resistant to erythromycin but susceptible to clindamycin THEN
Test for inducible MLSB resistance
If positive report as susceptible to clindamycin with a warning that
resistance may develop during treatment
Evidence for this rule is C
Dalla valutazione
delle resistenze intrinseche dei fenotipi eccezionali e
con lrsquoausilio delle regole interpretative egrave possibile intraprendere una terapia antibiotica razionale
Conoscendo lrsquoagente etiologico
Paziente XXXXXXXXXXX data di nascita XXXXXXXXX
Richiesta ndeg XXXXXXXXXXX del XXXXXXXXXXXXXXXXXX
URINOCOLTURA Urine da mitto intermedio
Ricerca di -1- Escherichia coli 100000 UFC mL germi non esigenti
Antibiogramma RSI MIC Break Point MIC (SENS)
ESBL -
AMPICILLINA R gt32 8
AMOXICAC CLAV S 8 8
PIPERACILLINA R gt64 8
CEFOTAXIME S lt=1 1
GENTAMICINA S lt=1 2
NITROFURANTOINA S 4 64
NORFOLXACINA S lt=05 05
CIPROFOLXACINA S lt=05 05
AMIKACINA S lt=2 8
CEFTAZIDIME S 1 2
IMIPENEM S 05 2
CEFEPIME S lt=1 1
TRIMETHOSULFAM R gt320 40 Legenda RSI= Resistente Sensibile Intermedio
MIC= Concentrazione Minima Inibente (gml)
Break-point MIC SENS = Limite di sensibilitagrave (gml) Dal 3 ottobre 2011 lrsquointerpretazione dellrsquoantibiogramma segue I criteri dellrsquoEuropean Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing (EUCAST)
AZIENDA OSPEDALIERA DI COSENZA UOC di Microbiologia e Virologia Clinica e Molecolare
Direttore Dr Cristina Giraldi
Conseguenze dellrsquoantibiotico-resistenza
82
Gli antibiotici sono essenziali per la medicina moderna hellip
Chirurgia
Trapianti drsquoorgano
Chemioterapia oncologica
Terapia intensiva
Cura dei neonati pretermine
Fonte Prof Otto Cars Director of Strama (The Swedish Strategic Programme Against Antibiotic Resistance)
grazie Grazie
Disponi la sospensione
nel supporto e inocula
Incuba overnight
Lettura MICs
Lettura MICs
MIC su striscie
blottate (gradiente
di concentrazione)
vitek2 phoenix
Sistemi automatici
MIC
Il cardine di tutti i saggi di sensibilitagrave
Endpoint
Valore determinato in laboratorio
Valore assoluto riferito a quel particolare microrganismo
Standardizzazione adempimenti tecnici e procedurali
Alla base della determinazione dei breakpoint
Breakpoint
Valori prestabiliti stabiliti cioegrave da appositi comitati
nazionali o sovranazionali
Valori soglia di riferimento che danno un significato
allrsquoendpoint
Standardizzazione criteri interpretativi
EUCAST
Il processo che porta a fissare i breakpoint egrave un
compromesso tra aspetti clinici epidemiologici e metodologici
EUCAST basi per la determinazione dei breakpoint
EUCAST breakpoint clinici e cut-off epidemiologici
EUCAST riconosce e distingue due tipi di breakpoint
breakpoint clinici
Per prevedere un esito migliore (sensibile) o peggiore (resistente)
del trattamento di una data infezione con un dato antibiotico
Usati nellrsquoattivitagrave quotidiana del laboratorio di microbiologia clinica per fornire
informazioni utili ai fini della terapia
cut-off epidemiologici
per riconoscere precocemente lo sviluppo di una resistenza
Devono essere usati come la misura piugrave sensibile dello sviluppo di una resistenza
Epidemiologic cut-off = ECOFF
EUCAST categorie in base ai breakpoint clinici
Sensibile (S) Il livello di attivitagrave dellrsquoantibiotico nei confronti del microrganismo egrave associato ad unrsquoelevata probabilitagrave di successo terapeutico
Intermedio (I) Il livello di attivitagrave dellrsquoantibiotico nei confronti del microrganismo egrave associato ad un effetto terapeutico incerto Non egrave escluso che lrsquoinfezione possa essere trattata appropriatamente in distretti corporei in cui il farmaco egrave attivamente concentrato o utilizzando alti dosaggi La categoria intermedia rappresenta anche una zona cuscinetto che potrebbe evitare che modesti ma difficilmente controllabili fattori tecnici possano causare importanti discrepanze interpretative
Resistente (R) Il livello di attivitagrave dellrsquoantibiotico nei confronti del microrganismo egrave associato ad unrsquoelevata probabilitagrave di fallimento terapeutico
EUCAST categorie in base ai cut-off epidemiologici
Wild-type (WT) Un microrganismo che non ha acquisito meccanismi di
resistenza allrsquoantibiotico in questione Un microrganismo wild-type puograve rispondere clinicamente oppure no al trattamento con quellrsquoantibiotico
Non-wild-type (NWT) (Resistenza microbiologica)
Un microrganismo che ha acquisito meccanismi di
resistenza allrsquoantibiotico in questione Un microrganismo non-wild-type puograve rispondere clinicamente oppure no al trattamento con quellrsquoantibiotico
EUCAST 2 breakpoint clinici 1 cut-off epidemiologico
breakpoint clinici (sistema SIR)
Breakpoint della sensibilitagrave divide i ceppi sensibili (S) da quelli intermedi (I) Breakpoint della resistenza divide i ceppi intermedi (I) da quelli resistenti (R)
cut-off epidemiologico
divide i ceppi wild-type (WT) da quelli non-wild-type (NWT)
MIC
Numero di isolati
Breakpoint
clinici
Concentrazioni di antibiotico raggiungibili nei tessuti
Cut-off
epidemiologico
S R I
S R
WT NWT
Cut-off epidemiologici e breakpoint clinici sensibilitagrave e resistenza
REGOLA BASE IN CHEMIOTERAPIA
CONCENTRAZIONE PLASMATICA
Successo quasi certo Risultato incerto Probabile fallimento
gt MIC = MIC lt MIC
COFATTORI DI EFFICACIA DI
UNA TERAPIA ANTIBATTERICA
Sensibilitarsquo
Intermedio
Resistenza Adeguati
Probabilmente adeguati
Inadeguati
Normale
Parzialmente compromessa
Compromessa
MICROBIOLOGICI
FARMACOLOGICI
IMMUNOCOMPETENZA
Il ldquopuzzlerdquo della (appropriata) terapia antibiotica
Pea amp Viale Clin Infect Dis 2006 42 1764-71
Un poster della seconda guerra mondiale
Classificazione degli antibiotici sulla base della solubilitagrave e
delle proprietagrave farmacocinetiche farmacodinamiche
Limitato volume di distribuzione Incapacitagrave a diffondere passivamente attraverso la membrana cellulare delle cellule eucariotiche Inattivi sui patogeni intracellulari Eliminazione renale come farmaco non modificato
Largo volume di distribuzione Diffondono liberamente attraverso la membrana cellulare delle cellule eucariotiche Attivi sui patogeni intracellulari Spesso eliminati mediante metabolismo epatico
mod Pea amp Viale Clin Infect Dis 2006 42 1764-71
Antibiotici idrofili Antibiotici lipofili
Beta lattamici
Glicopeptidi
Aminoglicosidi
Macrolidi
Fluorochinoloni
Tetracicline
Caf
Rifampicina
Linezolid
Attivitagrave degli antibiotici
Mazzei T 2004
Tempo dipendenti Concentrazione-dipendenti
T gt MIC
Correlazione PKPD
AUC MIC
Cmax MIC
TgtMIC ndash Il tempo durante il quale le concentrazioni plasmatiche si mantengono al di sopra della MIC del patogeno
AUCMIC ndash Progressivo incremento di attivitagrave antibatterica allrsquoaumentare della concentrazione dellrsquoantibiotico
POSOLOGIA ANTIMICROBICI
EFFETTO
CONCENTRAZIONE - DIPENDENTE
(es beta LATTAMICI) (es AMINOGLICOSIDI)
EFFETTO
TEMPO - DIPENDENTE
SOMMINISTRAZIONE CONTINUA
O A BREVI INTERVALLI
ALTE DOSI
A LUNGHI INTERVALLI
Agent Reference Protein
binding ()
Penetration
()
Cefepime 30 20 104
Ceftazidime 31 20 20
Ertapenem 32 90 30
Ceftobiprole 33 18 15ndash26
Piperacillin 36 20 sim57
Tazobactam 36 25 sim91
2013 British Society for Antimicrobial Chemotherapy
Penetration of different β-lactam antibiotics into
Epithelial lining fluid (ELF)
ARBITRARY INTERPRETIVE CRITERIA
FOR ANTIBIOTIC COMBINATIONS
Fractional Inhibitory Concentration Index (FIC Index)
FIC Index= MICABMICA + MICBA MICB
FIC Index Interpretation
le 05 Synergy
gt 05 and le 10 Additative
gt 1 and le 40 Indifference
gt 40 Antagonism
Pseudomonas aeruginosa
FIC Index = 028
Amikacina R
128 microgml Cefepime R
16 microgml
Amikacina +
Cefepime 4microgml
SVILUPPO DELLA RESISTENZA
La pressione selettiva
DEVELOPMENT OF RESISTANCE Food
Food is also a source of infection that could affect the development of resistance
- More meals are prepared outside the home
- Contamination goes unnoticed until infection has
started
Outbreaks of Escherichia coli O157 in spinach and
lettuce in the US
- As the number of foodborne infections increases
so does the use of antibiotics
USO APPROPRIATO DI ANTIBIOTICI
NELLA PRODUZIONE DEL CIBO PER
ANIMALI
Antibiotic resistance can pass from animals to humans (CDC 2006) Antibiotic resistance is increasing in human and veterinary medicine
3rd gen Carbapenem Vancomycin
Cephalosporin and Teicoplanin
1961 1967 1983 1986 1988 1996 2002
All β-lactams Vancomycin Vancomycin
and teicoplanin
PRP VISA
VRSA MBL ESBL
VRE
Antibiotic Resistance
A Global Problem
Penicillin
MRSA
Gram-negativi
Evoluzione dellrsquoantibioticoresistenza
CEFAMICINE Cefoxitina Cefotetan e
Moxalactam
CARBAPENEMI Imipenem Meropenem
Enterobacteriaceae ESBL
caratteristiche
Amoxicillina
Ampicillina
Piperacillina
Azlocillina
Ticarcillina
Cefalotina (Cefalosporine I-II gen)
alto grado di Resistenza
Cefotaxime
Ceftriaxone
Ceftazidime
Cefepime
Aztreonam
Ridotta Sensibilitagrave
Clavulanato
Sulbactam
Tazobactam
Sensibilitagrave
inibiscono le ESBL
Sensibilitagrave
Non sono idrolizzati da ESBL
Β lattamasi classificazione
CARBAPENEMASI (CPE)
Penicilline
Cefalosporine
Inibitori β lattamasi
Carbapenemi
resistenza
Il 2010 il problema ldquoemergenterdquo si complica
Klebsiella pneumoniae NDM-I (New Dehli Metallo B-lattamasi tipo I)
Enzima capace di trasferirsi con estrema facilitagrave ad diversi generi di microorganismi
l plasmide NDM-I egrave stato isolato in Ecoli e Kpneumoniae in USA Canada Europa
India e Pakistan
Efficaci solo Colistina e Tigeciclina
Lancet Infect Dis 2009 Apr9(4)228-36
The real threat of Klebsiella pneumoniae carbapenemase-producing bacteria
Nordmann P Cuzon G Naas T
J Infect Dev Ctries 2012 May 146(5)457-61
Detection of carbapenem-resistant Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae
producing NDM-1 in Lebanon
El-Herte RI Araj GF Matar GM Baroud M Kanafani ZA Kanj SS
Gram-positivi
Evoluzione dellrsquoantibioticoresistenza
S aureus
Penicillina
[1940s] S aureus penicillino-resistente
Meticillina
[1960s] S aureus (MRSA) meticillino-resistente
Enterococco (VRE) resistente
alla vancomicina
Vancomicina
1997
S aureus (VISAGISA) intermedio o resistente
a vancomicinaglicopeptidi
S aureus (VRSA) resistente
alla vancomicina
2002
[1960s]
1986
Cocchi Gram-positivi
Evoluzione dellrsquoantibioticoresistenza
CDC Prevent Antimicrobial Resistance Aprile 2002
Come si identificano
Kpneumoniae Ecoli Pmirabilis Koxytoca ESBL +
test di conferma
Test di screening e di conferma ai fini epidemiologici per la valutazione della presenza di ESBL
Kpneumoniae Ecoli Pmirabilis Koxitoca
Ceftazidime
eo
Cefotaxime
MIC
ge 2mgL ESBL -
si
no
Screening positivo
per la produzione di
ESBL
Produzione di Carbapenemasi nelle Enterobacteriaceae
test di conferma
Meropenem ge 05 mgL o diametro alone di inibizione le 25 mm
Screening positivo
Test di screening e di conferma ai fini epidemiologici della presenza di
carbapenemasi
AMCLI Marzo 2012
Indicazioni per la conferma fenotipica della produzione di carbapenemasi
nelle Enterobacteriaceae
Ecoli ATCC 25922
Alone di
inibizione
Alone di inibizione
modificato evidenzia solo la
presenza di attivitarsquo carbapenemasica
(es OXA-48)
Test di Hodge
Kpneumoniae MBL+
Test di sinergia con EDTA
EDTA ndash
AcBOR +
K pneumoniae KPC+
Test di sinergia con Ac Boronico
test di conferma
Staphyococcus aureus hVISA e VISA
VSSA VISA
VSSA
VSSA
VISA
hVISA
Esempi di cambiamento nella morfologia delle colonie che si ha nei ceppi
hVISA VISA VSSA
Nota A bull breakpoint per vancomicina egrave stato portato a 2 mgL
bull il test di diffusione da disco non egrave raccomandato
hVISA
Etest vancomicina
Cosa si nasconde dietro una MIC
compresa tra 1 e 2 mgL
APPROCCI FENOTIPICI
basati su attivitagrave antimicrobica e breakpoint bull Determinazione della MIC (brodo agar Etest MICE) bull Altre determinazioni quantitative (MBC MPC) bull Diffusione da dischetto (EUCAST CLSI BSAC CA-SFM ) bull Sistemi automatici (Vitek Phoenix MicroScan Wider )
APPROCCI GENOTIPICI
basati sulla ricerca di un gene di resistenza o di un suo prodotto bull mecA bull blaZ bull vanA bull vanB bull PBP2a bull β-lattamasi
APPROCCI DEDUTTIVI
lettura interpretativa (expert rules) bull Se mecA-positivo riportare come resistente ai β-lattamici (Stafilococchi)
bull Se ESBL- positivo riportare come resistente ai β-lattamici (Enterobacteriaceae)
bull Se eritromicino resistente riportare come resistente anche a claritromicina e azitromicina ( Streptococchi)
Antibiogramma Metodi
Sono una raccolta di conoscenze di esperti su
resistenze intrinseche
fenotipi eccezionali di resistenza
regole interpretative
che possono essere applicate ai tests antimicrobici per ridurre gli errori
e seguire appropriate raccomandazioni per refertare particolari tipi di
resistenza
EUCAST
Expert rules
Resistenza intrinseca
egrave una resistenza connaturata non acquisita di
tutti o quasi tutti i rappresentanti della specie
Concentrazioni di antibiotico raggiungibili nei tessuti
Specie intrinsecamente resistenti (tutti i ceppi della specie sono
resistenti agllrsquoantibiotico)
MIC
Numero di isolati
Resistenza intrinseca
Enterobacteriaceae resistenza intrinseca
Resistenze intrinseche nei batteri Gram-positivi
Nota bene
i batteri Gram-positivi sono intrinsecamente resistenti ad aztreonam temocillina
polimixina Bcolistina ed acido nalidixico
Gli stafilococchi sono intrinsecamente resistenti al ceftazidime
Fenotipi eccezionali di resistenza
Potrebbero indicare un errore nella identificazione o nella esecuzione
dei test di chemiosensibilitagrave
Se entrambi sono confermati bisognerebbe inviare lrsquoisolato ad un
laboratorio di riferimento
Tali fenotipi di resistenza possono cambiare con il tempo e variano in
relazione a differenze geografiche
Fenotipi eccezionali di resistenza
REGOLE INTERPRETATIVE
Sulla base della resistenza ad un particolare antibiotico e alla
identificazione di un isolato egrave possibile dedurre un meccanismo di
resistenza e predire la resistenza ad un altro antibiotico
Lrsquoevidenza e il significato clinico di queste regole hanno gradi diversi
A Esistono evidenze cliniche che correlano la interpretazione di
sensibilitagrave al fallimento clinico
B Evidenza debole e basata su pochi casi o su modelli sperimentali
C Evidenza clinica inesistente ma i dati microbiologici suggeriscono
che lrsquouso clinico del farmaco deve essere sconsigliato
REGOLE INTERPRETATIVE
Evidence for this rule is A only for STyphi (B for other salmonella)
EUCAST rule 136 (Salmonella spp)
IF ciprofloxacin MIC is gt006 mgL
THEN
report as resistant to all fluoroquinolones
Evidence for clinical failure of fluoroquinolones in cases of resistance
caused by the acquisition of at least one target mutation in gyrA
REGOLE INTERPRETATIVE
EUCAST rule 113 (Streptococcus spp)
IF resistant to erythromycin but susceptible to clindamycin THEN
Test for inducible MLSB resistance
If positive report as susceptible to clindamycin with a warning that
resistance may develop during treatment
Evidence for this rule is C
Dalla valutazione
delle resistenze intrinseche dei fenotipi eccezionali e
con lrsquoausilio delle regole interpretative egrave possibile intraprendere una terapia antibiotica razionale
Conoscendo lrsquoagente etiologico
Paziente XXXXXXXXXXX data di nascita XXXXXXXXX
Richiesta ndeg XXXXXXXXXXX del XXXXXXXXXXXXXXXXXX
URINOCOLTURA Urine da mitto intermedio
Ricerca di -1- Escherichia coli 100000 UFC mL germi non esigenti
Antibiogramma RSI MIC Break Point MIC (SENS)
ESBL -
AMPICILLINA R gt32 8
AMOXICAC CLAV S 8 8
PIPERACILLINA R gt64 8
CEFOTAXIME S lt=1 1
GENTAMICINA S lt=1 2
NITROFURANTOINA S 4 64
NORFOLXACINA S lt=05 05
CIPROFOLXACINA S lt=05 05
AMIKACINA S lt=2 8
CEFTAZIDIME S 1 2
IMIPENEM S 05 2
CEFEPIME S lt=1 1
TRIMETHOSULFAM R gt320 40 Legenda RSI= Resistente Sensibile Intermedio
MIC= Concentrazione Minima Inibente (gml)
Break-point MIC SENS = Limite di sensibilitagrave (gml) Dal 3 ottobre 2011 lrsquointerpretazione dellrsquoantibiogramma segue I criteri dellrsquoEuropean Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing (EUCAST)
AZIENDA OSPEDALIERA DI COSENZA UOC di Microbiologia e Virologia Clinica e Molecolare
Direttore Dr Cristina Giraldi
Conseguenze dellrsquoantibiotico-resistenza
82
Gli antibiotici sono essenziali per la medicina moderna hellip
Chirurgia
Trapianti drsquoorgano
Chemioterapia oncologica
Terapia intensiva
Cura dei neonati pretermine
Fonte Prof Otto Cars Director of Strama (The Swedish Strategic Programme Against Antibiotic Resistance)
grazie Grazie
Incuba overnight
Lettura MICs
Lettura MICs
MIC su striscie
blottate (gradiente
di concentrazione)
vitek2 phoenix
Sistemi automatici
MIC
Il cardine di tutti i saggi di sensibilitagrave
Endpoint
Valore determinato in laboratorio
Valore assoluto riferito a quel particolare microrganismo
Standardizzazione adempimenti tecnici e procedurali
Alla base della determinazione dei breakpoint
Breakpoint
Valori prestabiliti stabiliti cioegrave da appositi comitati
nazionali o sovranazionali
Valori soglia di riferimento che danno un significato
allrsquoendpoint
Standardizzazione criteri interpretativi
EUCAST
Il processo che porta a fissare i breakpoint egrave un
compromesso tra aspetti clinici epidemiologici e metodologici
EUCAST basi per la determinazione dei breakpoint
EUCAST breakpoint clinici e cut-off epidemiologici
EUCAST riconosce e distingue due tipi di breakpoint
breakpoint clinici
Per prevedere un esito migliore (sensibile) o peggiore (resistente)
del trattamento di una data infezione con un dato antibiotico
Usati nellrsquoattivitagrave quotidiana del laboratorio di microbiologia clinica per fornire
informazioni utili ai fini della terapia
cut-off epidemiologici
per riconoscere precocemente lo sviluppo di una resistenza
Devono essere usati come la misura piugrave sensibile dello sviluppo di una resistenza
Epidemiologic cut-off = ECOFF
EUCAST categorie in base ai breakpoint clinici
Sensibile (S) Il livello di attivitagrave dellrsquoantibiotico nei confronti del microrganismo egrave associato ad unrsquoelevata probabilitagrave di successo terapeutico
Intermedio (I) Il livello di attivitagrave dellrsquoantibiotico nei confronti del microrganismo egrave associato ad un effetto terapeutico incerto Non egrave escluso che lrsquoinfezione possa essere trattata appropriatamente in distretti corporei in cui il farmaco egrave attivamente concentrato o utilizzando alti dosaggi La categoria intermedia rappresenta anche una zona cuscinetto che potrebbe evitare che modesti ma difficilmente controllabili fattori tecnici possano causare importanti discrepanze interpretative
Resistente (R) Il livello di attivitagrave dellrsquoantibiotico nei confronti del microrganismo egrave associato ad unrsquoelevata probabilitagrave di fallimento terapeutico
EUCAST categorie in base ai cut-off epidemiologici
Wild-type (WT) Un microrganismo che non ha acquisito meccanismi di
resistenza allrsquoantibiotico in questione Un microrganismo wild-type puograve rispondere clinicamente oppure no al trattamento con quellrsquoantibiotico
Non-wild-type (NWT) (Resistenza microbiologica)
Un microrganismo che ha acquisito meccanismi di
resistenza allrsquoantibiotico in questione Un microrganismo non-wild-type puograve rispondere clinicamente oppure no al trattamento con quellrsquoantibiotico
EUCAST 2 breakpoint clinici 1 cut-off epidemiologico
breakpoint clinici (sistema SIR)
Breakpoint della sensibilitagrave divide i ceppi sensibili (S) da quelli intermedi (I) Breakpoint della resistenza divide i ceppi intermedi (I) da quelli resistenti (R)
cut-off epidemiologico
divide i ceppi wild-type (WT) da quelli non-wild-type (NWT)
MIC
Numero di isolati
Breakpoint
clinici
Concentrazioni di antibiotico raggiungibili nei tessuti
Cut-off
epidemiologico
S R I
S R
WT NWT
Cut-off epidemiologici e breakpoint clinici sensibilitagrave e resistenza
REGOLA BASE IN CHEMIOTERAPIA
CONCENTRAZIONE PLASMATICA
Successo quasi certo Risultato incerto Probabile fallimento
gt MIC = MIC lt MIC
COFATTORI DI EFFICACIA DI
UNA TERAPIA ANTIBATTERICA
Sensibilitarsquo
Intermedio
Resistenza Adeguati
Probabilmente adeguati
Inadeguati
Normale
Parzialmente compromessa
Compromessa
MICROBIOLOGICI
FARMACOLOGICI
IMMUNOCOMPETENZA
Il ldquopuzzlerdquo della (appropriata) terapia antibiotica
Pea amp Viale Clin Infect Dis 2006 42 1764-71
Un poster della seconda guerra mondiale
Classificazione degli antibiotici sulla base della solubilitagrave e
delle proprietagrave farmacocinetiche farmacodinamiche
Limitato volume di distribuzione Incapacitagrave a diffondere passivamente attraverso la membrana cellulare delle cellule eucariotiche Inattivi sui patogeni intracellulari Eliminazione renale come farmaco non modificato
Largo volume di distribuzione Diffondono liberamente attraverso la membrana cellulare delle cellule eucariotiche Attivi sui patogeni intracellulari Spesso eliminati mediante metabolismo epatico
mod Pea amp Viale Clin Infect Dis 2006 42 1764-71
Antibiotici idrofili Antibiotici lipofili
Beta lattamici
Glicopeptidi
Aminoglicosidi
Macrolidi
Fluorochinoloni
Tetracicline
Caf
Rifampicina
Linezolid
Attivitagrave degli antibiotici
Mazzei T 2004
Tempo dipendenti Concentrazione-dipendenti
T gt MIC
Correlazione PKPD
AUC MIC
Cmax MIC
TgtMIC ndash Il tempo durante il quale le concentrazioni plasmatiche si mantengono al di sopra della MIC del patogeno
AUCMIC ndash Progressivo incremento di attivitagrave antibatterica allrsquoaumentare della concentrazione dellrsquoantibiotico
POSOLOGIA ANTIMICROBICI
EFFETTO
CONCENTRAZIONE - DIPENDENTE
(es beta LATTAMICI) (es AMINOGLICOSIDI)
EFFETTO
TEMPO - DIPENDENTE
SOMMINISTRAZIONE CONTINUA
O A BREVI INTERVALLI
ALTE DOSI
A LUNGHI INTERVALLI
Agent Reference Protein
binding ()
Penetration
()
Cefepime 30 20 104
Ceftazidime 31 20 20
Ertapenem 32 90 30
Ceftobiprole 33 18 15ndash26
Piperacillin 36 20 sim57
Tazobactam 36 25 sim91
2013 British Society for Antimicrobial Chemotherapy
Penetration of different β-lactam antibiotics into
Epithelial lining fluid (ELF)
ARBITRARY INTERPRETIVE CRITERIA
FOR ANTIBIOTIC COMBINATIONS
Fractional Inhibitory Concentration Index (FIC Index)
FIC Index= MICABMICA + MICBA MICB
FIC Index Interpretation
le 05 Synergy
gt 05 and le 10 Additative
gt 1 and le 40 Indifference
gt 40 Antagonism
Pseudomonas aeruginosa
FIC Index = 028
Amikacina R
128 microgml Cefepime R
16 microgml
Amikacina +
Cefepime 4microgml
SVILUPPO DELLA RESISTENZA
La pressione selettiva
DEVELOPMENT OF RESISTANCE Food
Food is also a source of infection that could affect the development of resistance
- More meals are prepared outside the home
- Contamination goes unnoticed until infection has
started
Outbreaks of Escherichia coli O157 in spinach and
lettuce in the US
- As the number of foodborne infections increases
so does the use of antibiotics
USO APPROPRIATO DI ANTIBIOTICI
NELLA PRODUZIONE DEL CIBO PER
ANIMALI
Antibiotic resistance can pass from animals to humans (CDC 2006) Antibiotic resistance is increasing in human and veterinary medicine
3rd gen Carbapenem Vancomycin
Cephalosporin and Teicoplanin
1961 1967 1983 1986 1988 1996 2002
All β-lactams Vancomycin Vancomycin
and teicoplanin
PRP VISA
VRSA MBL ESBL
VRE
Antibiotic Resistance
A Global Problem
Penicillin
MRSA
Gram-negativi
Evoluzione dellrsquoantibioticoresistenza
CEFAMICINE Cefoxitina Cefotetan e
Moxalactam
CARBAPENEMI Imipenem Meropenem
Enterobacteriaceae ESBL
caratteristiche
Amoxicillina
Ampicillina
Piperacillina
Azlocillina
Ticarcillina
Cefalotina (Cefalosporine I-II gen)
alto grado di Resistenza
Cefotaxime
Ceftriaxone
Ceftazidime
Cefepime
Aztreonam
Ridotta Sensibilitagrave
Clavulanato
Sulbactam
Tazobactam
Sensibilitagrave
inibiscono le ESBL
Sensibilitagrave
Non sono idrolizzati da ESBL
Β lattamasi classificazione
CARBAPENEMASI (CPE)
Penicilline
Cefalosporine
Inibitori β lattamasi
Carbapenemi
resistenza
Il 2010 il problema ldquoemergenterdquo si complica
Klebsiella pneumoniae NDM-I (New Dehli Metallo B-lattamasi tipo I)
Enzima capace di trasferirsi con estrema facilitagrave ad diversi generi di microorganismi
l plasmide NDM-I egrave stato isolato in Ecoli e Kpneumoniae in USA Canada Europa
India e Pakistan
Efficaci solo Colistina e Tigeciclina
Lancet Infect Dis 2009 Apr9(4)228-36
The real threat of Klebsiella pneumoniae carbapenemase-producing bacteria
Nordmann P Cuzon G Naas T
J Infect Dev Ctries 2012 May 146(5)457-61
Detection of carbapenem-resistant Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae
producing NDM-1 in Lebanon
El-Herte RI Araj GF Matar GM Baroud M Kanafani ZA Kanj SS
Gram-positivi
Evoluzione dellrsquoantibioticoresistenza
S aureus
Penicillina
[1940s] S aureus penicillino-resistente
Meticillina
[1960s] S aureus (MRSA) meticillino-resistente
Enterococco (VRE) resistente
alla vancomicina
Vancomicina
1997
S aureus (VISAGISA) intermedio o resistente
a vancomicinaglicopeptidi
S aureus (VRSA) resistente
alla vancomicina
2002
[1960s]
1986
Cocchi Gram-positivi
Evoluzione dellrsquoantibioticoresistenza
CDC Prevent Antimicrobial Resistance Aprile 2002
Come si identificano
Kpneumoniae Ecoli Pmirabilis Koxytoca ESBL +
test di conferma
Test di screening e di conferma ai fini epidemiologici per la valutazione della presenza di ESBL
Kpneumoniae Ecoli Pmirabilis Koxitoca
Ceftazidime
eo
Cefotaxime
MIC
ge 2mgL ESBL -
si
no
Screening positivo
per la produzione di
ESBL
Produzione di Carbapenemasi nelle Enterobacteriaceae
test di conferma
Meropenem ge 05 mgL o diametro alone di inibizione le 25 mm
Screening positivo
Test di screening e di conferma ai fini epidemiologici della presenza di
carbapenemasi
AMCLI Marzo 2012
Indicazioni per la conferma fenotipica della produzione di carbapenemasi
nelle Enterobacteriaceae
Ecoli ATCC 25922
Alone di
inibizione
Alone di inibizione
modificato evidenzia solo la
presenza di attivitarsquo carbapenemasica
(es OXA-48)
Test di Hodge
Kpneumoniae MBL+
Test di sinergia con EDTA
EDTA ndash
AcBOR +
K pneumoniae KPC+
Test di sinergia con Ac Boronico
test di conferma
Staphyococcus aureus hVISA e VISA
VSSA VISA
VSSA
VSSA
VISA
hVISA
Esempi di cambiamento nella morfologia delle colonie che si ha nei ceppi
hVISA VISA VSSA
Nota A bull breakpoint per vancomicina egrave stato portato a 2 mgL
bull il test di diffusione da disco non egrave raccomandato
hVISA
Etest vancomicina
Cosa si nasconde dietro una MIC
compresa tra 1 e 2 mgL
APPROCCI FENOTIPICI
basati su attivitagrave antimicrobica e breakpoint bull Determinazione della MIC (brodo agar Etest MICE) bull Altre determinazioni quantitative (MBC MPC) bull Diffusione da dischetto (EUCAST CLSI BSAC CA-SFM ) bull Sistemi automatici (Vitek Phoenix MicroScan Wider )
APPROCCI GENOTIPICI
basati sulla ricerca di un gene di resistenza o di un suo prodotto bull mecA bull blaZ bull vanA bull vanB bull PBP2a bull β-lattamasi
APPROCCI DEDUTTIVI
lettura interpretativa (expert rules) bull Se mecA-positivo riportare come resistente ai β-lattamici (Stafilococchi)
bull Se ESBL- positivo riportare come resistente ai β-lattamici (Enterobacteriaceae)
bull Se eritromicino resistente riportare come resistente anche a claritromicina e azitromicina ( Streptococchi)
Antibiogramma Metodi
Sono una raccolta di conoscenze di esperti su
resistenze intrinseche
fenotipi eccezionali di resistenza
regole interpretative
che possono essere applicate ai tests antimicrobici per ridurre gli errori
e seguire appropriate raccomandazioni per refertare particolari tipi di
resistenza
EUCAST
Expert rules
Resistenza intrinseca
egrave una resistenza connaturata non acquisita di
tutti o quasi tutti i rappresentanti della specie
Concentrazioni di antibiotico raggiungibili nei tessuti
Specie intrinsecamente resistenti (tutti i ceppi della specie sono
resistenti agllrsquoantibiotico)
MIC
Numero di isolati
Resistenza intrinseca
Enterobacteriaceae resistenza intrinseca
Resistenze intrinseche nei batteri Gram-positivi
Nota bene
i batteri Gram-positivi sono intrinsecamente resistenti ad aztreonam temocillina
polimixina Bcolistina ed acido nalidixico
Gli stafilococchi sono intrinsecamente resistenti al ceftazidime
Fenotipi eccezionali di resistenza
Potrebbero indicare un errore nella identificazione o nella esecuzione
dei test di chemiosensibilitagrave
Se entrambi sono confermati bisognerebbe inviare lrsquoisolato ad un
laboratorio di riferimento
Tali fenotipi di resistenza possono cambiare con il tempo e variano in
relazione a differenze geografiche
Fenotipi eccezionali di resistenza
REGOLE INTERPRETATIVE
Sulla base della resistenza ad un particolare antibiotico e alla
identificazione di un isolato egrave possibile dedurre un meccanismo di
resistenza e predire la resistenza ad un altro antibiotico
Lrsquoevidenza e il significato clinico di queste regole hanno gradi diversi
A Esistono evidenze cliniche che correlano la interpretazione di
sensibilitagrave al fallimento clinico
B Evidenza debole e basata su pochi casi o su modelli sperimentali
C Evidenza clinica inesistente ma i dati microbiologici suggeriscono
che lrsquouso clinico del farmaco deve essere sconsigliato
REGOLE INTERPRETATIVE
Evidence for this rule is A only for STyphi (B for other salmonella)
EUCAST rule 136 (Salmonella spp)
IF ciprofloxacin MIC is gt006 mgL
THEN
report as resistant to all fluoroquinolones
Evidence for clinical failure of fluoroquinolones in cases of resistance
caused by the acquisition of at least one target mutation in gyrA
REGOLE INTERPRETATIVE
EUCAST rule 113 (Streptococcus spp)
IF resistant to erythromycin but susceptible to clindamycin THEN
Test for inducible MLSB resistance
If positive report as susceptible to clindamycin with a warning that
resistance may develop during treatment
Evidence for this rule is C
Dalla valutazione
delle resistenze intrinseche dei fenotipi eccezionali e
con lrsquoausilio delle regole interpretative egrave possibile intraprendere una terapia antibiotica razionale
Conoscendo lrsquoagente etiologico
Paziente XXXXXXXXXXX data di nascita XXXXXXXXX
Richiesta ndeg XXXXXXXXXXX del XXXXXXXXXXXXXXXXXX
URINOCOLTURA Urine da mitto intermedio
Ricerca di -1- Escherichia coli 100000 UFC mL germi non esigenti
Antibiogramma RSI MIC Break Point MIC (SENS)
ESBL -
AMPICILLINA R gt32 8
AMOXICAC CLAV S 8 8
PIPERACILLINA R gt64 8
CEFOTAXIME S lt=1 1
GENTAMICINA S lt=1 2
NITROFURANTOINA S 4 64
NORFOLXACINA S lt=05 05
CIPROFOLXACINA S lt=05 05
AMIKACINA S lt=2 8
CEFTAZIDIME S 1 2
IMIPENEM S 05 2
CEFEPIME S lt=1 1
TRIMETHOSULFAM R gt320 40 Legenda RSI= Resistente Sensibile Intermedio
MIC= Concentrazione Minima Inibente (gml)
Break-point MIC SENS = Limite di sensibilitagrave (gml) Dal 3 ottobre 2011 lrsquointerpretazione dellrsquoantibiogramma segue I criteri dellrsquoEuropean Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing (EUCAST)
AZIENDA OSPEDALIERA DI COSENZA UOC di Microbiologia e Virologia Clinica e Molecolare
Direttore Dr Cristina Giraldi
Conseguenze dellrsquoantibiotico-resistenza
82
Gli antibiotici sono essenziali per la medicina moderna hellip
Chirurgia
Trapianti drsquoorgano
Chemioterapia oncologica
Terapia intensiva
Cura dei neonati pretermine
Fonte Prof Otto Cars Director of Strama (The Swedish Strategic Programme Against Antibiotic Resistance)
grazie Grazie
Lettura MICs
Lettura MICs
MIC su striscie
blottate (gradiente
di concentrazione)
vitek2 phoenix
Sistemi automatici
MIC
Il cardine di tutti i saggi di sensibilitagrave
Endpoint
Valore determinato in laboratorio
Valore assoluto riferito a quel particolare microrganismo
Standardizzazione adempimenti tecnici e procedurali
Alla base della determinazione dei breakpoint
Breakpoint
Valori prestabiliti stabiliti cioegrave da appositi comitati
nazionali o sovranazionali
Valori soglia di riferimento che danno un significato
allrsquoendpoint
Standardizzazione criteri interpretativi
EUCAST
Il processo che porta a fissare i breakpoint egrave un
compromesso tra aspetti clinici epidemiologici e metodologici
EUCAST basi per la determinazione dei breakpoint
EUCAST breakpoint clinici e cut-off epidemiologici
EUCAST riconosce e distingue due tipi di breakpoint
breakpoint clinici
Per prevedere un esito migliore (sensibile) o peggiore (resistente)
del trattamento di una data infezione con un dato antibiotico
Usati nellrsquoattivitagrave quotidiana del laboratorio di microbiologia clinica per fornire
informazioni utili ai fini della terapia
cut-off epidemiologici
per riconoscere precocemente lo sviluppo di una resistenza
Devono essere usati come la misura piugrave sensibile dello sviluppo di una resistenza
Epidemiologic cut-off = ECOFF
EUCAST categorie in base ai breakpoint clinici
Sensibile (S) Il livello di attivitagrave dellrsquoantibiotico nei confronti del microrganismo egrave associato ad unrsquoelevata probabilitagrave di successo terapeutico
Intermedio (I) Il livello di attivitagrave dellrsquoantibiotico nei confronti del microrganismo egrave associato ad un effetto terapeutico incerto Non egrave escluso che lrsquoinfezione possa essere trattata appropriatamente in distretti corporei in cui il farmaco egrave attivamente concentrato o utilizzando alti dosaggi La categoria intermedia rappresenta anche una zona cuscinetto che potrebbe evitare che modesti ma difficilmente controllabili fattori tecnici possano causare importanti discrepanze interpretative
Resistente (R) Il livello di attivitagrave dellrsquoantibiotico nei confronti del microrganismo egrave associato ad unrsquoelevata probabilitagrave di fallimento terapeutico
EUCAST categorie in base ai cut-off epidemiologici
Wild-type (WT) Un microrganismo che non ha acquisito meccanismi di
resistenza allrsquoantibiotico in questione Un microrganismo wild-type puograve rispondere clinicamente oppure no al trattamento con quellrsquoantibiotico
Non-wild-type (NWT) (Resistenza microbiologica)
Un microrganismo che ha acquisito meccanismi di
resistenza allrsquoantibiotico in questione Un microrganismo non-wild-type puograve rispondere clinicamente oppure no al trattamento con quellrsquoantibiotico
EUCAST 2 breakpoint clinici 1 cut-off epidemiologico
breakpoint clinici (sistema SIR)
Breakpoint della sensibilitagrave divide i ceppi sensibili (S) da quelli intermedi (I) Breakpoint della resistenza divide i ceppi intermedi (I) da quelli resistenti (R)
cut-off epidemiologico
divide i ceppi wild-type (WT) da quelli non-wild-type (NWT)
MIC
Numero di isolati
Breakpoint
clinici
Concentrazioni di antibiotico raggiungibili nei tessuti
Cut-off
epidemiologico
S R I
S R
WT NWT
Cut-off epidemiologici e breakpoint clinici sensibilitagrave e resistenza
REGOLA BASE IN CHEMIOTERAPIA
CONCENTRAZIONE PLASMATICA
Successo quasi certo Risultato incerto Probabile fallimento
gt MIC = MIC lt MIC
COFATTORI DI EFFICACIA DI
UNA TERAPIA ANTIBATTERICA
Sensibilitarsquo
Intermedio
Resistenza Adeguati
Probabilmente adeguati
Inadeguati
Normale
Parzialmente compromessa
Compromessa
MICROBIOLOGICI
FARMACOLOGICI
IMMUNOCOMPETENZA
Il ldquopuzzlerdquo della (appropriata) terapia antibiotica
Pea amp Viale Clin Infect Dis 2006 42 1764-71
Un poster della seconda guerra mondiale
Classificazione degli antibiotici sulla base della solubilitagrave e
delle proprietagrave farmacocinetiche farmacodinamiche
Limitato volume di distribuzione Incapacitagrave a diffondere passivamente attraverso la membrana cellulare delle cellule eucariotiche Inattivi sui patogeni intracellulari Eliminazione renale come farmaco non modificato
Largo volume di distribuzione Diffondono liberamente attraverso la membrana cellulare delle cellule eucariotiche Attivi sui patogeni intracellulari Spesso eliminati mediante metabolismo epatico
mod Pea amp Viale Clin Infect Dis 2006 42 1764-71
Antibiotici idrofili Antibiotici lipofili
Beta lattamici
Glicopeptidi
Aminoglicosidi
Macrolidi
Fluorochinoloni
Tetracicline
Caf
Rifampicina
Linezolid
Attivitagrave degli antibiotici
Mazzei T 2004
Tempo dipendenti Concentrazione-dipendenti
T gt MIC
Correlazione PKPD
AUC MIC
Cmax MIC
TgtMIC ndash Il tempo durante il quale le concentrazioni plasmatiche si mantengono al di sopra della MIC del patogeno
AUCMIC ndash Progressivo incremento di attivitagrave antibatterica allrsquoaumentare della concentrazione dellrsquoantibiotico
POSOLOGIA ANTIMICROBICI
EFFETTO
CONCENTRAZIONE - DIPENDENTE
(es beta LATTAMICI) (es AMINOGLICOSIDI)
EFFETTO
TEMPO - DIPENDENTE
SOMMINISTRAZIONE CONTINUA
O A BREVI INTERVALLI
ALTE DOSI
A LUNGHI INTERVALLI
Agent Reference Protein
binding ()
Penetration
()
Cefepime 30 20 104
Ceftazidime 31 20 20
Ertapenem 32 90 30
Ceftobiprole 33 18 15ndash26
Piperacillin 36 20 sim57
Tazobactam 36 25 sim91
2013 British Society for Antimicrobial Chemotherapy
Penetration of different β-lactam antibiotics into
Epithelial lining fluid (ELF)
ARBITRARY INTERPRETIVE CRITERIA
FOR ANTIBIOTIC COMBINATIONS
Fractional Inhibitory Concentration Index (FIC Index)
FIC Index= MICABMICA + MICBA MICB
FIC Index Interpretation
le 05 Synergy
gt 05 and le 10 Additative
gt 1 and le 40 Indifference
gt 40 Antagonism
Pseudomonas aeruginosa
FIC Index = 028
Amikacina R
128 microgml Cefepime R
16 microgml
Amikacina +
Cefepime 4microgml
SVILUPPO DELLA RESISTENZA
La pressione selettiva
DEVELOPMENT OF RESISTANCE Food
Food is also a source of infection that could affect the development of resistance
- More meals are prepared outside the home
- Contamination goes unnoticed until infection has
started
Outbreaks of Escherichia coli O157 in spinach and
lettuce in the US
- As the number of foodborne infections increases
so does the use of antibiotics
USO APPROPRIATO DI ANTIBIOTICI
NELLA PRODUZIONE DEL CIBO PER
ANIMALI
Antibiotic resistance can pass from animals to humans (CDC 2006) Antibiotic resistance is increasing in human and veterinary medicine
3rd gen Carbapenem Vancomycin
Cephalosporin and Teicoplanin
1961 1967 1983 1986 1988 1996 2002
All β-lactams Vancomycin Vancomycin
and teicoplanin
PRP VISA
VRSA MBL ESBL
VRE
Antibiotic Resistance
A Global Problem
Penicillin
MRSA
Gram-negativi
Evoluzione dellrsquoantibioticoresistenza
CEFAMICINE Cefoxitina Cefotetan e
Moxalactam
CARBAPENEMI Imipenem Meropenem
Enterobacteriaceae ESBL
caratteristiche
Amoxicillina
Ampicillina
Piperacillina
Azlocillina
Ticarcillina
Cefalotina (Cefalosporine I-II gen)
alto grado di Resistenza
Cefotaxime
Ceftriaxone
Ceftazidime
Cefepime
Aztreonam
Ridotta Sensibilitagrave
Clavulanato
Sulbactam
Tazobactam
Sensibilitagrave
inibiscono le ESBL
Sensibilitagrave
Non sono idrolizzati da ESBL
Β lattamasi classificazione
CARBAPENEMASI (CPE)
Penicilline
Cefalosporine
Inibitori β lattamasi
Carbapenemi
resistenza
Il 2010 il problema ldquoemergenterdquo si complica
Klebsiella pneumoniae NDM-I (New Dehli Metallo B-lattamasi tipo I)
Enzima capace di trasferirsi con estrema facilitagrave ad diversi generi di microorganismi
l plasmide NDM-I egrave stato isolato in Ecoli e Kpneumoniae in USA Canada Europa
India e Pakistan
Efficaci solo Colistina e Tigeciclina
Lancet Infect Dis 2009 Apr9(4)228-36
The real threat of Klebsiella pneumoniae carbapenemase-producing bacteria
Nordmann P Cuzon G Naas T
J Infect Dev Ctries 2012 May 146(5)457-61
Detection of carbapenem-resistant Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae
producing NDM-1 in Lebanon
El-Herte RI Araj GF Matar GM Baroud M Kanafani ZA Kanj SS
Gram-positivi
Evoluzione dellrsquoantibioticoresistenza
S aureus
Penicillina
[1940s] S aureus penicillino-resistente
Meticillina
[1960s] S aureus (MRSA) meticillino-resistente
Enterococco (VRE) resistente
alla vancomicina
Vancomicina
1997
S aureus (VISAGISA) intermedio o resistente
a vancomicinaglicopeptidi
S aureus (VRSA) resistente
alla vancomicina
2002
[1960s]
1986
Cocchi Gram-positivi
Evoluzione dellrsquoantibioticoresistenza
CDC Prevent Antimicrobial Resistance Aprile 2002
Come si identificano
Kpneumoniae Ecoli Pmirabilis Koxytoca ESBL +
test di conferma
Test di screening e di conferma ai fini epidemiologici per la valutazione della presenza di ESBL
Kpneumoniae Ecoli Pmirabilis Koxitoca
Ceftazidime
eo
Cefotaxime
MIC
ge 2mgL ESBL -
si
no
Screening positivo
per la produzione di
ESBL
Produzione di Carbapenemasi nelle Enterobacteriaceae
test di conferma
Meropenem ge 05 mgL o diametro alone di inibizione le 25 mm
Screening positivo
Test di screening e di conferma ai fini epidemiologici della presenza di
carbapenemasi
AMCLI Marzo 2012
Indicazioni per la conferma fenotipica della produzione di carbapenemasi
nelle Enterobacteriaceae
Ecoli ATCC 25922
Alone di
inibizione
Alone di inibizione
modificato evidenzia solo la
presenza di attivitarsquo carbapenemasica
(es OXA-48)
Test di Hodge
Kpneumoniae MBL+
Test di sinergia con EDTA
EDTA ndash
AcBOR +
K pneumoniae KPC+
Test di sinergia con Ac Boronico
test di conferma
Staphyococcus aureus hVISA e VISA
VSSA VISA
VSSA
VSSA
VISA
hVISA
Esempi di cambiamento nella morfologia delle colonie che si ha nei ceppi
hVISA VISA VSSA
Nota A bull breakpoint per vancomicina egrave stato portato a 2 mgL
bull il test di diffusione da disco non egrave raccomandato
hVISA
Etest vancomicina
Cosa si nasconde dietro una MIC
compresa tra 1 e 2 mgL
APPROCCI FENOTIPICI
basati su attivitagrave antimicrobica e breakpoint bull Determinazione della MIC (brodo agar Etest MICE) bull Altre determinazioni quantitative (MBC MPC) bull Diffusione da dischetto (EUCAST CLSI BSAC CA-SFM ) bull Sistemi automatici (Vitek Phoenix MicroScan Wider )
APPROCCI GENOTIPICI
basati sulla ricerca di un gene di resistenza o di un suo prodotto bull mecA bull blaZ bull vanA bull vanB bull PBP2a bull β-lattamasi
APPROCCI DEDUTTIVI
lettura interpretativa (expert rules) bull Se mecA-positivo riportare come resistente ai β-lattamici (Stafilococchi)
bull Se ESBL- positivo riportare come resistente ai β-lattamici (Enterobacteriaceae)
bull Se eritromicino resistente riportare come resistente anche a claritromicina e azitromicina ( Streptococchi)
Antibiogramma Metodi
Sono una raccolta di conoscenze di esperti su
resistenze intrinseche
fenotipi eccezionali di resistenza
regole interpretative
che possono essere applicate ai tests antimicrobici per ridurre gli errori
e seguire appropriate raccomandazioni per refertare particolari tipi di
resistenza
EUCAST
Expert rules
Resistenza intrinseca
egrave una resistenza connaturata non acquisita di
tutti o quasi tutti i rappresentanti della specie
Concentrazioni di antibiotico raggiungibili nei tessuti
Specie intrinsecamente resistenti (tutti i ceppi della specie sono
resistenti agllrsquoantibiotico)
MIC
Numero di isolati
Resistenza intrinseca
Enterobacteriaceae resistenza intrinseca
Resistenze intrinseche nei batteri Gram-positivi
Nota bene
i batteri Gram-positivi sono intrinsecamente resistenti ad aztreonam temocillina
polimixina Bcolistina ed acido nalidixico
Gli stafilococchi sono intrinsecamente resistenti al ceftazidime
Fenotipi eccezionali di resistenza
Potrebbero indicare un errore nella identificazione o nella esecuzione
dei test di chemiosensibilitagrave
Se entrambi sono confermati bisognerebbe inviare lrsquoisolato ad un
laboratorio di riferimento
Tali fenotipi di resistenza possono cambiare con il tempo e variano in
relazione a differenze geografiche
Fenotipi eccezionali di resistenza
REGOLE INTERPRETATIVE
Sulla base della resistenza ad un particolare antibiotico e alla
identificazione di un isolato egrave possibile dedurre un meccanismo di
resistenza e predire la resistenza ad un altro antibiotico
Lrsquoevidenza e il significato clinico di queste regole hanno gradi diversi
A Esistono evidenze cliniche che correlano la interpretazione di
sensibilitagrave al fallimento clinico
B Evidenza debole e basata su pochi casi o su modelli sperimentali
C Evidenza clinica inesistente ma i dati microbiologici suggeriscono
che lrsquouso clinico del farmaco deve essere sconsigliato
REGOLE INTERPRETATIVE
Evidence for this rule is A only for STyphi (B for other salmonella)
EUCAST rule 136 (Salmonella spp)
IF ciprofloxacin MIC is gt006 mgL
THEN
report as resistant to all fluoroquinolones
Evidence for clinical failure of fluoroquinolones in cases of resistance
caused by the acquisition of at least one target mutation in gyrA
REGOLE INTERPRETATIVE
EUCAST rule 113 (Streptococcus spp)
IF resistant to erythromycin but susceptible to clindamycin THEN
Test for inducible MLSB resistance
If positive report as susceptible to clindamycin with a warning that
resistance may develop during treatment
Evidence for this rule is C
Dalla valutazione
delle resistenze intrinseche dei fenotipi eccezionali e
con lrsquoausilio delle regole interpretative egrave possibile intraprendere una terapia antibiotica razionale
Conoscendo lrsquoagente etiologico
Paziente XXXXXXXXXXX data di nascita XXXXXXXXX
Richiesta ndeg XXXXXXXXXXX del XXXXXXXXXXXXXXXXXX
URINOCOLTURA Urine da mitto intermedio
Ricerca di -1- Escherichia coli 100000 UFC mL germi non esigenti
Antibiogramma RSI MIC Break Point MIC (SENS)
ESBL -
AMPICILLINA R gt32 8
AMOXICAC CLAV S 8 8
PIPERACILLINA R gt64 8
CEFOTAXIME S lt=1 1
GENTAMICINA S lt=1 2
NITROFURANTOINA S 4 64
NORFOLXACINA S lt=05 05
CIPROFOLXACINA S lt=05 05
AMIKACINA S lt=2 8
CEFTAZIDIME S 1 2
IMIPENEM S 05 2
CEFEPIME S lt=1 1
TRIMETHOSULFAM R gt320 40 Legenda RSI= Resistente Sensibile Intermedio
MIC= Concentrazione Minima Inibente (gml)
Break-point MIC SENS = Limite di sensibilitagrave (gml) Dal 3 ottobre 2011 lrsquointerpretazione dellrsquoantibiogramma segue I criteri dellrsquoEuropean Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing (EUCAST)
AZIENDA OSPEDALIERA DI COSENZA UOC di Microbiologia e Virologia Clinica e Molecolare
Direttore Dr Cristina Giraldi
Conseguenze dellrsquoantibiotico-resistenza
82
Gli antibiotici sono essenziali per la medicina moderna hellip
Chirurgia
Trapianti drsquoorgano
Chemioterapia oncologica
Terapia intensiva
Cura dei neonati pretermine
Fonte Prof Otto Cars Director of Strama (The Swedish Strategic Programme Against Antibiotic Resistance)
grazie Grazie
Lettura MICs
MIC su striscie
blottate (gradiente
di concentrazione)
vitek2 phoenix
Sistemi automatici
MIC
Il cardine di tutti i saggi di sensibilitagrave
Endpoint
Valore determinato in laboratorio
Valore assoluto riferito a quel particolare microrganismo
Standardizzazione adempimenti tecnici e procedurali
Alla base della determinazione dei breakpoint
Breakpoint
Valori prestabiliti stabiliti cioegrave da appositi comitati
nazionali o sovranazionali
Valori soglia di riferimento che danno un significato
allrsquoendpoint
Standardizzazione criteri interpretativi
EUCAST
Il processo che porta a fissare i breakpoint egrave un
compromesso tra aspetti clinici epidemiologici e metodologici
EUCAST basi per la determinazione dei breakpoint
EUCAST breakpoint clinici e cut-off epidemiologici
EUCAST riconosce e distingue due tipi di breakpoint
breakpoint clinici
Per prevedere un esito migliore (sensibile) o peggiore (resistente)
del trattamento di una data infezione con un dato antibiotico
Usati nellrsquoattivitagrave quotidiana del laboratorio di microbiologia clinica per fornire
informazioni utili ai fini della terapia
cut-off epidemiologici
per riconoscere precocemente lo sviluppo di una resistenza
Devono essere usati come la misura piugrave sensibile dello sviluppo di una resistenza
Epidemiologic cut-off = ECOFF
EUCAST categorie in base ai breakpoint clinici
Sensibile (S) Il livello di attivitagrave dellrsquoantibiotico nei confronti del microrganismo egrave associato ad unrsquoelevata probabilitagrave di successo terapeutico
Intermedio (I) Il livello di attivitagrave dellrsquoantibiotico nei confronti del microrganismo egrave associato ad un effetto terapeutico incerto Non egrave escluso che lrsquoinfezione possa essere trattata appropriatamente in distretti corporei in cui il farmaco egrave attivamente concentrato o utilizzando alti dosaggi La categoria intermedia rappresenta anche una zona cuscinetto che potrebbe evitare che modesti ma difficilmente controllabili fattori tecnici possano causare importanti discrepanze interpretative
Resistente (R) Il livello di attivitagrave dellrsquoantibiotico nei confronti del microrganismo egrave associato ad unrsquoelevata probabilitagrave di fallimento terapeutico
EUCAST categorie in base ai cut-off epidemiologici
Wild-type (WT) Un microrganismo che non ha acquisito meccanismi di
resistenza allrsquoantibiotico in questione Un microrganismo wild-type puograve rispondere clinicamente oppure no al trattamento con quellrsquoantibiotico
Non-wild-type (NWT) (Resistenza microbiologica)
Un microrganismo che ha acquisito meccanismi di
resistenza allrsquoantibiotico in questione Un microrganismo non-wild-type puograve rispondere clinicamente oppure no al trattamento con quellrsquoantibiotico
EUCAST 2 breakpoint clinici 1 cut-off epidemiologico
breakpoint clinici (sistema SIR)
Breakpoint della sensibilitagrave divide i ceppi sensibili (S) da quelli intermedi (I) Breakpoint della resistenza divide i ceppi intermedi (I) da quelli resistenti (R)
cut-off epidemiologico
divide i ceppi wild-type (WT) da quelli non-wild-type (NWT)
MIC
Numero di isolati
Breakpoint
clinici
Concentrazioni di antibiotico raggiungibili nei tessuti
Cut-off
epidemiologico
S R I
S R
WT NWT
Cut-off epidemiologici e breakpoint clinici sensibilitagrave e resistenza
REGOLA BASE IN CHEMIOTERAPIA
CONCENTRAZIONE PLASMATICA
Successo quasi certo Risultato incerto Probabile fallimento
gt MIC = MIC lt MIC
COFATTORI DI EFFICACIA DI
UNA TERAPIA ANTIBATTERICA
Sensibilitarsquo
Intermedio
Resistenza Adeguati
Probabilmente adeguati
Inadeguati
Normale
Parzialmente compromessa
Compromessa
MICROBIOLOGICI
FARMACOLOGICI
IMMUNOCOMPETENZA
Il ldquopuzzlerdquo della (appropriata) terapia antibiotica
Pea amp Viale Clin Infect Dis 2006 42 1764-71
Un poster della seconda guerra mondiale
Classificazione degli antibiotici sulla base della solubilitagrave e
delle proprietagrave farmacocinetiche farmacodinamiche
Limitato volume di distribuzione Incapacitagrave a diffondere passivamente attraverso la membrana cellulare delle cellule eucariotiche Inattivi sui patogeni intracellulari Eliminazione renale come farmaco non modificato
Largo volume di distribuzione Diffondono liberamente attraverso la membrana cellulare delle cellule eucariotiche Attivi sui patogeni intracellulari Spesso eliminati mediante metabolismo epatico
mod Pea amp Viale Clin Infect Dis 2006 42 1764-71
Antibiotici idrofili Antibiotici lipofili
Beta lattamici
Glicopeptidi
Aminoglicosidi
Macrolidi
Fluorochinoloni
Tetracicline
Caf
Rifampicina
Linezolid
Attivitagrave degli antibiotici
Mazzei T 2004
Tempo dipendenti Concentrazione-dipendenti
T gt MIC
Correlazione PKPD
AUC MIC
Cmax MIC
TgtMIC ndash Il tempo durante il quale le concentrazioni plasmatiche si mantengono al di sopra della MIC del patogeno
AUCMIC ndash Progressivo incremento di attivitagrave antibatterica allrsquoaumentare della concentrazione dellrsquoantibiotico
POSOLOGIA ANTIMICROBICI
EFFETTO
CONCENTRAZIONE - DIPENDENTE
(es beta LATTAMICI) (es AMINOGLICOSIDI)
EFFETTO
TEMPO - DIPENDENTE
SOMMINISTRAZIONE CONTINUA
O A BREVI INTERVALLI
ALTE DOSI
A LUNGHI INTERVALLI
Agent Reference Protein
binding ()
Penetration
()
Cefepime 30 20 104
Ceftazidime 31 20 20
Ertapenem 32 90 30
Ceftobiprole 33 18 15ndash26
Piperacillin 36 20 sim57
Tazobactam 36 25 sim91
2013 British Society for Antimicrobial Chemotherapy
Penetration of different β-lactam antibiotics into
Epithelial lining fluid (ELF)
ARBITRARY INTERPRETIVE CRITERIA
FOR ANTIBIOTIC COMBINATIONS
Fractional Inhibitory Concentration Index (FIC Index)
FIC Index= MICABMICA + MICBA MICB
FIC Index Interpretation
le 05 Synergy
gt 05 and le 10 Additative
gt 1 and le 40 Indifference
gt 40 Antagonism
Pseudomonas aeruginosa
FIC Index = 028
Amikacina R
128 microgml Cefepime R
16 microgml
Amikacina +
Cefepime 4microgml
SVILUPPO DELLA RESISTENZA
La pressione selettiva
DEVELOPMENT OF RESISTANCE Food
Food is also a source of infection that could affect the development of resistance
- More meals are prepared outside the home
- Contamination goes unnoticed until infection has
started
Outbreaks of Escherichia coli O157 in spinach and
lettuce in the US
- As the number of foodborne infections increases
so does the use of antibiotics
USO APPROPRIATO DI ANTIBIOTICI
NELLA PRODUZIONE DEL CIBO PER
ANIMALI
Antibiotic resistance can pass from animals to humans (CDC 2006) Antibiotic resistance is increasing in human and veterinary medicine
3rd gen Carbapenem Vancomycin
Cephalosporin and Teicoplanin
1961 1967 1983 1986 1988 1996 2002
All β-lactams Vancomycin Vancomycin
and teicoplanin
PRP VISA
VRSA MBL ESBL
VRE
Antibiotic Resistance
A Global Problem
Penicillin
MRSA
Gram-negativi
Evoluzione dellrsquoantibioticoresistenza
CEFAMICINE Cefoxitina Cefotetan e
Moxalactam
CARBAPENEMI Imipenem Meropenem
Enterobacteriaceae ESBL
caratteristiche
Amoxicillina
Ampicillina
Piperacillina
Azlocillina
Ticarcillina
Cefalotina (Cefalosporine I-II gen)
alto grado di Resistenza
Cefotaxime
Ceftriaxone
Ceftazidime
Cefepime
Aztreonam
Ridotta Sensibilitagrave
Clavulanato
Sulbactam
Tazobactam
Sensibilitagrave
inibiscono le ESBL
Sensibilitagrave
Non sono idrolizzati da ESBL
Β lattamasi classificazione
CARBAPENEMASI (CPE)
Penicilline
Cefalosporine
Inibitori β lattamasi
Carbapenemi
resistenza
Il 2010 il problema ldquoemergenterdquo si complica
Klebsiella pneumoniae NDM-I (New Dehli Metallo B-lattamasi tipo I)
Enzima capace di trasferirsi con estrema facilitagrave ad diversi generi di microorganismi
l plasmide NDM-I egrave stato isolato in Ecoli e Kpneumoniae in USA Canada Europa
India e Pakistan
Efficaci solo Colistina e Tigeciclina
Lancet Infect Dis 2009 Apr9(4)228-36
The real threat of Klebsiella pneumoniae carbapenemase-producing bacteria
Nordmann P Cuzon G Naas T
J Infect Dev Ctries 2012 May 146(5)457-61
Detection of carbapenem-resistant Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae
producing NDM-1 in Lebanon
El-Herte RI Araj GF Matar GM Baroud M Kanafani ZA Kanj SS
Gram-positivi
Evoluzione dellrsquoantibioticoresistenza
S aureus
Penicillina
[1940s] S aureus penicillino-resistente
Meticillina
[1960s] S aureus (MRSA) meticillino-resistente
Enterococco (VRE) resistente
alla vancomicina
Vancomicina
1997
S aureus (VISAGISA) intermedio o resistente
a vancomicinaglicopeptidi
S aureus (VRSA) resistente
alla vancomicina
2002
[1960s]
1986
Cocchi Gram-positivi
Evoluzione dellrsquoantibioticoresistenza
CDC Prevent Antimicrobial Resistance Aprile 2002
Come si identificano
Kpneumoniae Ecoli Pmirabilis Koxytoca ESBL +
test di conferma
Test di screening e di conferma ai fini epidemiologici per la valutazione della presenza di ESBL
Kpneumoniae Ecoli Pmirabilis Koxitoca
Ceftazidime
eo
Cefotaxime
MIC
ge 2mgL ESBL -
si
no
Screening positivo
per la produzione di
ESBL
Produzione di Carbapenemasi nelle Enterobacteriaceae
test di conferma
Meropenem ge 05 mgL o diametro alone di inibizione le 25 mm
Screening positivo
Test di screening e di conferma ai fini epidemiologici della presenza di
carbapenemasi
AMCLI Marzo 2012
Indicazioni per la conferma fenotipica della produzione di carbapenemasi
nelle Enterobacteriaceae
Ecoli ATCC 25922
Alone di
inibizione
Alone di inibizione
modificato evidenzia solo la
presenza di attivitarsquo carbapenemasica
(es OXA-48)
Test di Hodge
Kpneumoniae MBL+
Test di sinergia con EDTA
EDTA ndash
AcBOR +
K pneumoniae KPC+
Test di sinergia con Ac Boronico
test di conferma
Staphyococcus aureus hVISA e VISA
VSSA VISA
VSSA
VSSA
VISA
hVISA
Esempi di cambiamento nella morfologia delle colonie che si ha nei ceppi
hVISA VISA VSSA
Nota A bull breakpoint per vancomicina egrave stato portato a 2 mgL
bull il test di diffusione da disco non egrave raccomandato
hVISA
Etest vancomicina
Cosa si nasconde dietro una MIC
compresa tra 1 e 2 mgL
APPROCCI FENOTIPICI
basati su attivitagrave antimicrobica e breakpoint bull Determinazione della MIC (brodo agar Etest MICE) bull Altre determinazioni quantitative (MBC MPC) bull Diffusione da dischetto (EUCAST CLSI BSAC CA-SFM ) bull Sistemi automatici (Vitek Phoenix MicroScan Wider )
APPROCCI GENOTIPICI
basati sulla ricerca di un gene di resistenza o di un suo prodotto bull mecA bull blaZ bull vanA bull vanB bull PBP2a bull β-lattamasi
APPROCCI DEDUTTIVI
lettura interpretativa (expert rules) bull Se mecA-positivo riportare come resistente ai β-lattamici (Stafilococchi)
bull Se ESBL- positivo riportare come resistente ai β-lattamici (Enterobacteriaceae)
bull Se eritromicino resistente riportare come resistente anche a claritromicina e azitromicina ( Streptococchi)
Antibiogramma Metodi
Sono una raccolta di conoscenze di esperti su
resistenze intrinseche
fenotipi eccezionali di resistenza
regole interpretative
che possono essere applicate ai tests antimicrobici per ridurre gli errori
e seguire appropriate raccomandazioni per refertare particolari tipi di
resistenza
EUCAST
Expert rules
Resistenza intrinseca
egrave una resistenza connaturata non acquisita di
tutti o quasi tutti i rappresentanti della specie
Concentrazioni di antibiotico raggiungibili nei tessuti
Specie intrinsecamente resistenti (tutti i ceppi della specie sono
resistenti agllrsquoantibiotico)
MIC
Numero di isolati
Resistenza intrinseca
Enterobacteriaceae resistenza intrinseca
Resistenze intrinseche nei batteri Gram-positivi
Nota bene
i batteri Gram-positivi sono intrinsecamente resistenti ad aztreonam temocillina
polimixina Bcolistina ed acido nalidixico
Gli stafilococchi sono intrinsecamente resistenti al ceftazidime
Fenotipi eccezionali di resistenza
Potrebbero indicare un errore nella identificazione o nella esecuzione
dei test di chemiosensibilitagrave
Se entrambi sono confermati bisognerebbe inviare lrsquoisolato ad un
laboratorio di riferimento
Tali fenotipi di resistenza possono cambiare con il tempo e variano in
relazione a differenze geografiche
Fenotipi eccezionali di resistenza
REGOLE INTERPRETATIVE
Sulla base della resistenza ad un particolare antibiotico e alla
identificazione di un isolato egrave possibile dedurre un meccanismo di
resistenza e predire la resistenza ad un altro antibiotico
Lrsquoevidenza e il significato clinico di queste regole hanno gradi diversi
A Esistono evidenze cliniche che correlano la interpretazione di
sensibilitagrave al fallimento clinico
B Evidenza debole e basata su pochi casi o su modelli sperimentali
C Evidenza clinica inesistente ma i dati microbiologici suggeriscono
che lrsquouso clinico del farmaco deve essere sconsigliato
REGOLE INTERPRETATIVE
Evidence for this rule is A only for STyphi (B for other salmonella)
EUCAST rule 136 (Salmonella spp)
IF ciprofloxacin MIC is gt006 mgL
THEN
report as resistant to all fluoroquinolones
Evidence for clinical failure of fluoroquinolones in cases of resistance
caused by the acquisition of at least one target mutation in gyrA
REGOLE INTERPRETATIVE
EUCAST rule 113 (Streptococcus spp)
IF resistant to erythromycin but susceptible to clindamycin THEN
Test for inducible MLSB resistance
If positive report as susceptible to clindamycin with a warning that
resistance may develop during treatment
Evidence for this rule is C
Dalla valutazione
delle resistenze intrinseche dei fenotipi eccezionali e
con lrsquoausilio delle regole interpretative egrave possibile intraprendere una terapia antibiotica razionale
Conoscendo lrsquoagente etiologico
Paziente XXXXXXXXXXX data di nascita XXXXXXXXX
Richiesta ndeg XXXXXXXXXXX del XXXXXXXXXXXXXXXXXX
URINOCOLTURA Urine da mitto intermedio
Ricerca di -1- Escherichia coli 100000 UFC mL germi non esigenti
Antibiogramma RSI MIC Break Point MIC (SENS)
ESBL -
AMPICILLINA R gt32 8
AMOXICAC CLAV S 8 8
PIPERACILLINA R gt64 8
CEFOTAXIME S lt=1 1
GENTAMICINA S lt=1 2
NITROFURANTOINA S 4 64
NORFOLXACINA S lt=05 05
CIPROFOLXACINA S lt=05 05
AMIKACINA S lt=2 8
CEFTAZIDIME S 1 2
IMIPENEM S 05 2
CEFEPIME S lt=1 1
TRIMETHOSULFAM R gt320 40 Legenda RSI= Resistente Sensibile Intermedio
MIC= Concentrazione Minima Inibente (gml)
Break-point MIC SENS = Limite di sensibilitagrave (gml) Dal 3 ottobre 2011 lrsquointerpretazione dellrsquoantibiogramma segue I criteri dellrsquoEuropean Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing (EUCAST)
AZIENDA OSPEDALIERA DI COSENZA UOC di Microbiologia e Virologia Clinica e Molecolare
Direttore Dr Cristina Giraldi
Conseguenze dellrsquoantibiotico-resistenza
82
Gli antibiotici sono essenziali per la medicina moderna hellip
Chirurgia
Trapianti drsquoorgano
Chemioterapia oncologica
Terapia intensiva
Cura dei neonati pretermine
Fonte Prof Otto Cars Director of Strama (The Swedish Strategic Programme Against Antibiotic Resistance)
grazie Grazie
MIC su striscie
blottate (gradiente
di concentrazione)
vitek2 phoenix
Sistemi automatici
MIC
Il cardine di tutti i saggi di sensibilitagrave
Endpoint
Valore determinato in laboratorio
Valore assoluto riferito a quel particolare microrganismo
Standardizzazione adempimenti tecnici e procedurali
Alla base della determinazione dei breakpoint
Breakpoint
Valori prestabiliti stabiliti cioegrave da appositi comitati
nazionali o sovranazionali
Valori soglia di riferimento che danno un significato
allrsquoendpoint
Standardizzazione criteri interpretativi
EUCAST
Il processo che porta a fissare i breakpoint egrave un
compromesso tra aspetti clinici epidemiologici e metodologici
EUCAST basi per la determinazione dei breakpoint
EUCAST breakpoint clinici e cut-off epidemiologici
EUCAST riconosce e distingue due tipi di breakpoint
breakpoint clinici
Per prevedere un esito migliore (sensibile) o peggiore (resistente)
del trattamento di una data infezione con un dato antibiotico
Usati nellrsquoattivitagrave quotidiana del laboratorio di microbiologia clinica per fornire
informazioni utili ai fini della terapia
cut-off epidemiologici
per riconoscere precocemente lo sviluppo di una resistenza
Devono essere usati come la misura piugrave sensibile dello sviluppo di una resistenza
Epidemiologic cut-off = ECOFF
EUCAST categorie in base ai breakpoint clinici
Sensibile (S) Il livello di attivitagrave dellrsquoantibiotico nei confronti del microrganismo egrave associato ad unrsquoelevata probabilitagrave di successo terapeutico
Intermedio (I) Il livello di attivitagrave dellrsquoantibiotico nei confronti del microrganismo egrave associato ad un effetto terapeutico incerto Non egrave escluso che lrsquoinfezione possa essere trattata appropriatamente in distretti corporei in cui il farmaco egrave attivamente concentrato o utilizzando alti dosaggi La categoria intermedia rappresenta anche una zona cuscinetto che potrebbe evitare che modesti ma difficilmente controllabili fattori tecnici possano causare importanti discrepanze interpretative
Resistente (R) Il livello di attivitagrave dellrsquoantibiotico nei confronti del microrganismo egrave associato ad unrsquoelevata probabilitagrave di fallimento terapeutico
EUCAST categorie in base ai cut-off epidemiologici
Wild-type (WT) Un microrganismo che non ha acquisito meccanismi di
resistenza allrsquoantibiotico in questione Un microrganismo wild-type puograve rispondere clinicamente oppure no al trattamento con quellrsquoantibiotico
Non-wild-type (NWT) (Resistenza microbiologica)
Un microrganismo che ha acquisito meccanismi di
resistenza allrsquoantibiotico in questione Un microrganismo non-wild-type puograve rispondere clinicamente oppure no al trattamento con quellrsquoantibiotico
EUCAST 2 breakpoint clinici 1 cut-off epidemiologico
breakpoint clinici (sistema SIR)
Breakpoint della sensibilitagrave divide i ceppi sensibili (S) da quelli intermedi (I) Breakpoint della resistenza divide i ceppi intermedi (I) da quelli resistenti (R)
cut-off epidemiologico
divide i ceppi wild-type (WT) da quelli non-wild-type (NWT)
MIC
Numero di isolati
Breakpoint
clinici
Concentrazioni di antibiotico raggiungibili nei tessuti
Cut-off
epidemiologico
S R I
S R
WT NWT
Cut-off epidemiologici e breakpoint clinici sensibilitagrave e resistenza
REGOLA BASE IN CHEMIOTERAPIA
CONCENTRAZIONE PLASMATICA
Successo quasi certo Risultato incerto Probabile fallimento
gt MIC = MIC lt MIC
COFATTORI DI EFFICACIA DI
UNA TERAPIA ANTIBATTERICA
Sensibilitarsquo
Intermedio
Resistenza Adeguati
Probabilmente adeguati
Inadeguati
Normale
Parzialmente compromessa
Compromessa
MICROBIOLOGICI
FARMACOLOGICI
IMMUNOCOMPETENZA
Il ldquopuzzlerdquo della (appropriata) terapia antibiotica
Pea amp Viale Clin Infect Dis 2006 42 1764-71
Un poster della seconda guerra mondiale
Classificazione degli antibiotici sulla base della solubilitagrave e
delle proprietagrave farmacocinetiche farmacodinamiche
Limitato volume di distribuzione Incapacitagrave a diffondere passivamente attraverso la membrana cellulare delle cellule eucariotiche Inattivi sui patogeni intracellulari Eliminazione renale come farmaco non modificato
Largo volume di distribuzione Diffondono liberamente attraverso la membrana cellulare delle cellule eucariotiche Attivi sui patogeni intracellulari Spesso eliminati mediante metabolismo epatico
mod Pea amp Viale Clin Infect Dis 2006 42 1764-71
Antibiotici idrofili Antibiotici lipofili
Beta lattamici
Glicopeptidi
Aminoglicosidi
Macrolidi
Fluorochinoloni
Tetracicline
Caf
Rifampicina
Linezolid
Attivitagrave degli antibiotici
Mazzei T 2004
Tempo dipendenti Concentrazione-dipendenti
T gt MIC
Correlazione PKPD
AUC MIC
Cmax MIC
TgtMIC ndash Il tempo durante il quale le concentrazioni plasmatiche si mantengono al di sopra della MIC del patogeno
AUCMIC ndash Progressivo incremento di attivitagrave antibatterica allrsquoaumentare della concentrazione dellrsquoantibiotico
POSOLOGIA ANTIMICROBICI
EFFETTO
CONCENTRAZIONE - DIPENDENTE
(es beta LATTAMICI) (es AMINOGLICOSIDI)
EFFETTO
TEMPO - DIPENDENTE
SOMMINISTRAZIONE CONTINUA
O A BREVI INTERVALLI
ALTE DOSI
A LUNGHI INTERVALLI
Agent Reference Protein
binding ()
Penetration
()
Cefepime 30 20 104
Ceftazidime 31 20 20
Ertapenem 32 90 30
Ceftobiprole 33 18 15ndash26
Piperacillin 36 20 sim57
Tazobactam 36 25 sim91
2013 British Society for Antimicrobial Chemotherapy
Penetration of different β-lactam antibiotics into
Epithelial lining fluid (ELF)
ARBITRARY INTERPRETIVE CRITERIA
FOR ANTIBIOTIC COMBINATIONS
Fractional Inhibitory Concentration Index (FIC Index)
FIC Index= MICABMICA + MICBA MICB
FIC Index Interpretation
le 05 Synergy
gt 05 and le 10 Additative
gt 1 and le 40 Indifference
gt 40 Antagonism
Pseudomonas aeruginosa
FIC Index = 028
Amikacina R
128 microgml Cefepime R
16 microgml
Amikacina +
Cefepime 4microgml
SVILUPPO DELLA RESISTENZA
La pressione selettiva
DEVELOPMENT OF RESISTANCE Food
Food is also a source of infection that could affect the development of resistance
- More meals are prepared outside the home
- Contamination goes unnoticed until infection has
started
Outbreaks of Escherichia coli O157 in spinach and
lettuce in the US
- As the number of foodborne infections increases
so does the use of antibiotics
USO APPROPRIATO DI ANTIBIOTICI
NELLA PRODUZIONE DEL CIBO PER
ANIMALI
Antibiotic resistance can pass from animals to humans (CDC 2006) Antibiotic resistance is increasing in human and veterinary medicine
3rd gen Carbapenem Vancomycin
Cephalosporin and Teicoplanin
1961 1967 1983 1986 1988 1996 2002
All β-lactams Vancomycin Vancomycin
and teicoplanin
PRP VISA
VRSA MBL ESBL
VRE
Antibiotic Resistance
A Global Problem
Penicillin
MRSA
Gram-negativi
Evoluzione dellrsquoantibioticoresistenza
CEFAMICINE Cefoxitina Cefotetan e
Moxalactam
CARBAPENEMI Imipenem Meropenem
Enterobacteriaceae ESBL
caratteristiche
Amoxicillina
Ampicillina
Piperacillina
Azlocillina
Ticarcillina
Cefalotina (Cefalosporine I-II gen)
alto grado di Resistenza
Cefotaxime
Ceftriaxone
Ceftazidime
Cefepime
Aztreonam
Ridotta Sensibilitagrave
Clavulanato
Sulbactam
Tazobactam
Sensibilitagrave
inibiscono le ESBL
Sensibilitagrave
Non sono idrolizzati da ESBL
Β lattamasi classificazione
CARBAPENEMASI (CPE)
Penicilline
Cefalosporine
Inibitori β lattamasi
Carbapenemi
resistenza
Il 2010 il problema ldquoemergenterdquo si complica
Klebsiella pneumoniae NDM-I (New Dehli Metallo B-lattamasi tipo I)
Enzima capace di trasferirsi con estrema facilitagrave ad diversi generi di microorganismi
l plasmide NDM-I egrave stato isolato in Ecoli e Kpneumoniae in USA Canada Europa
India e Pakistan
Efficaci solo Colistina e Tigeciclina
Lancet Infect Dis 2009 Apr9(4)228-36
The real threat of Klebsiella pneumoniae carbapenemase-producing bacteria
Nordmann P Cuzon G Naas T
J Infect Dev Ctries 2012 May 146(5)457-61
Detection of carbapenem-resistant Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae
producing NDM-1 in Lebanon
El-Herte RI Araj GF Matar GM Baroud M Kanafani ZA Kanj SS
Gram-positivi
Evoluzione dellrsquoantibioticoresistenza
S aureus
Penicillina
[1940s] S aureus penicillino-resistente
Meticillina
[1960s] S aureus (MRSA) meticillino-resistente
Enterococco (VRE) resistente
alla vancomicina
Vancomicina
1997
S aureus (VISAGISA) intermedio o resistente
a vancomicinaglicopeptidi
S aureus (VRSA) resistente
alla vancomicina
2002
[1960s]
1986
Cocchi Gram-positivi
Evoluzione dellrsquoantibioticoresistenza
CDC Prevent Antimicrobial Resistance Aprile 2002
Come si identificano
Kpneumoniae Ecoli Pmirabilis Koxytoca ESBL +
test di conferma
Test di screening e di conferma ai fini epidemiologici per la valutazione della presenza di ESBL
Kpneumoniae Ecoli Pmirabilis Koxitoca
Ceftazidime
eo
Cefotaxime
MIC
ge 2mgL ESBL -
si
no
Screening positivo
per la produzione di
ESBL
Produzione di Carbapenemasi nelle Enterobacteriaceae
test di conferma
Meropenem ge 05 mgL o diametro alone di inibizione le 25 mm
Screening positivo
Test di screening e di conferma ai fini epidemiologici della presenza di
carbapenemasi
AMCLI Marzo 2012
Indicazioni per la conferma fenotipica della produzione di carbapenemasi
nelle Enterobacteriaceae
Ecoli ATCC 25922
Alone di
inibizione
Alone di inibizione
modificato evidenzia solo la
presenza di attivitarsquo carbapenemasica
(es OXA-48)
Test di Hodge
Kpneumoniae MBL+
Test di sinergia con EDTA
EDTA ndash
AcBOR +
K pneumoniae KPC+
Test di sinergia con Ac Boronico
test di conferma
Staphyococcus aureus hVISA e VISA
VSSA VISA
VSSA
VSSA
VISA
hVISA
Esempi di cambiamento nella morfologia delle colonie che si ha nei ceppi
hVISA VISA VSSA
Nota A bull breakpoint per vancomicina egrave stato portato a 2 mgL
bull il test di diffusione da disco non egrave raccomandato
hVISA
Etest vancomicina
Cosa si nasconde dietro una MIC
compresa tra 1 e 2 mgL
APPROCCI FENOTIPICI
basati su attivitagrave antimicrobica e breakpoint bull Determinazione della MIC (brodo agar Etest MICE) bull Altre determinazioni quantitative (MBC MPC) bull Diffusione da dischetto (EUCAST CLSI BSAC CA-SFM ) bull Sistemi automatici (Vitek Phoenix MicroScan Wider )
APPROCCI GENOTIPICI
basati sulla ricerca di un gene di resistenza o di un suo prodotto bull mecA bull blaZ bull vanA bull vanB bull PBP2a bull β-lattamasi
APPROCCI DEDUTTIVI
lettura interpretativa (expert rules) bull Se mecA-positivo riportare come resistente ai β-lattamici (Stafilococchi)
bull Se ESBL- positivo riportare come resistente ai β-lattamici (Enterobacteriaceae)
bull Se eritromicino resistente riportare come resistente anche a claritromicina e azitromicina ( Streptococchi)
Antibiogramma Metodi
Sono una raccolta di conoscenze di esperti su
resistenze intrinseche
fenotipi eccezionali di resistenza
regole interpretative
che possono essere applicate ai tests antimicrobici per ridurre gli errori
e seguire appropriate raccomandazioni per refertare particolari tipi di
resistenza
EUCAST
Expert rules
Resistenza intrinseca
egrave una resistenza connaturata non acquisita di
tutti o quasi tutti i rappresentanti della specie
Concentrazioni di antibiotico raggiungibili nei tessuti
Specie intrinsecamente resistenti (tutti i ceppi della specie sono
resistenti agllrsquoantibiotico)
MIC
Numero di isolati
Resistenza intrinseca
Enterobacteriaceae resistenza intrinseca
Resistenze intrinseche nei batteri Gram-positivi
Nota bene
i batteri Gram-positivi sono intrinsecamente resistenti ad aztreonam temocillina
polimixina Bcolistina ed acido nalidixico
Gli stafilococchi sono intrinsecamente resistenti al ceftazidime
Fenotipi eccezionali di resistenza
Potrebbero indicare un errore nella identificazione o nella esecuzione
dei test di chemiosensibilitagrave
Se entrambi sono confermati bisognerebbe inviare lrsquoisolato ad un
laboratorio di riferimento
Tali fenotipi di resistenza possono cambiare con il tempo e variano in
relazione a differenze geografiche
Fenotipi eccezionali di resistenza
REGOLE INTERPRETATIVE
Sulla base della resistenza ad un particolare antibiotico e alla
identificazione di un isolato egrave possibile dedurre un meccanismo di
resistenza e predire la resistenza ad un altro antibiotico
Lrsquoevidenza e il significato clinico di queste regole hanno gradi diversi
A Esistono evidenze cliniche che correlano la interpretazione di
sensibilitagrave al fallimento clinico
B Evidenza debole e basata su pochi casi o su modelli sperimentali
C Evidenza clinica inesistente ma i dati microbiologici suggeriscono
che lrsquouso clinico del farmaco deve essere sconsigliato
REGOLE INTERPRETATIVE
Evidence for this rule is A only for STyphi (B for other salmonella)
EUCAST rule 136 (Salmonella spp)
IF ciprofloxacin MIC is gt006 mgL
THEN
report as resistant to all fluoroquinolones
Evidence for clinical failure of fluoroquinolones in cases of resistance
caused by the acquisition of at least one target mutation in gyrA
REGOLE INTERPRETATIVE
EUCAST rule 113 (Streptococcus spp)
IF resistant to erythromycin but susceptible to clindamycin THEN
Test for inducible MLSB resistance
If positive report as susceptible to clindamycin with a warning that
resistance may develop during treatment
Evidence for this rule is C
Dalla valutazione
delle resistenze intrinseche dei fenotipi eccezionali e
con lrsquoausilio delle regole interpretative egrave possibile intraprendere una terapia antibiotica razionale
Conoscendo lrsquoagente etiologico
Paziente XXXXXXXXXXX data di nascita XXXXXXXXX
Richiesta ndeg XXXXXXXXXXX del XXXXXXXXXXXXXXXXXX
URINOCOLTURA Urine da mitto intermedio
Ricerca di -1- Escherichia coli 100000 UFC mL germi non esigenti
Antibiogramma RSI MIC Break Point MIC (SENS)
ESBL -
AMPICILLINA R gt32 8
AMOXICAC CLAV S 8 8
PIPERACILLINA R gt64 8
CEFOTAXIME S lt=1 1
GENTAMICINA S lt=1 2
NITROFURANTOINA S 4 64
NORFOLXACINA S lt=05 05
CIPROFOLXACINA S lt=05 05
AMIKACINA S lt=2 8
CEFTAZIDIME S 1 2
IMIPENEM S 05 2
CEFEPIME S lt=1 1
TRIMETHOSULFAM R gt320 40 Legenda RSI= Resistente Sensibile Intermedio
MIC= Concentrazione Minima Inibente (gml)
Break-point MIC SENS = Limite di sensibilitagrave (gml) Dal 3 ottobre 2011 lrsquointerpretazione dellrsquoantibiogramma segue I criteri dellrsquoEuropean Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing (EUCAST)
AZIENDA OSPEDALIERA DI COSENZA UOC di Microbiologia e Virologia Clinica e Molecolare
Direttore Dr Cristina Giraldi
Conseguenze dellrsquoantibiotico-resistenza
82
Gli antibiotici sono essenziali per la medicina moderna hellip
Chirurgia
Trapianti drsquoorgano
Chemioterapia oncologica
Terapia intensiva
Cura dei neonati pretermine
Fonte Prof Otto Cars Director of Strama (The Swedish Strategic Programme Against Antibiotic Resistance)
grazie Grazie
vitek2 phoenix
Sistemi automatici
MIC
Il cardine di tutti i saggi di sensibilitagrave
Endpoint
Valore determinato in laboratorio
Valore assoluto riferito a quel particolare microrganismo
Standardizzazione adempimenti tecnici e procedurali
Alla base della determinazione dei breakpoint
Breakpoint
Valori prestabiliti stabiliti cioegrave da appositi comitati
nazionali o sovranazionali
Valori soglia di riferimento che danno un significato
allrsquoendpoint
Standardizzazione criteri interpretativi
EUCAST
Il processo che porta a fissare i breakpoint egrave un
compromesso tra aspetti clinici epidemiologici e metodologici
EUCAST basi per la determinazione dei breakpoint
EUCAST breakpoint clinici e cut-off epidemiologici
EUCAST riconosce e distingue due tipi di breakpoint
breakpoint clinici
Per prevedere un esito migliore (sensibile) o peggiore (resistente)
del trattamento di una data infezione con un dato antibiotico
Usati nellrsquoattivitagrave quotidiana del laboratorio di microbiologia clinica per fornire
informazioni utili ai fini della terapia
cut-off epidemiologici
per riconoscere precocemente lo sviluppo di una resistenza
Devono essere usati come la misura piugrave sensibile dello sviluppo di una resistenza
Epidemiologic cut-off = ECOFF
EUCAST categorie in base ai breakpoint clinici
Sensibile (S) Il livello di attivitagrave dellrsquoantibiotico nei confronti del microrganismo egrave associato ad unrsquoelevata probabilitagrave di successo terapeutico
Intermedio (I) Il livello di attivitagrave dellrsquoantibiotico nei confronti del microrganismo egrave associato ad un effetto terapeutico incerto Non egrave escluso che lrsquoinfezione possa essere trattata appropriatamente in distretti corporei in cui il farmaco egrave attivamente concentrato o utilizzando alti dosaggi La categoria intermedia rappresenta anche una zona cuscinetto che potrebbe evitare che modesti ma difficilmente controllabili fattori tecnici possano causare importanti discrepanze interpretative
Resistente (R) Il livello di attivitagrave dellrsquoantibiotico nei confronti del microrganismo egrave associato ad unrsquoelevata probabilitagrave di fallimento terapeutico
EUCAST categorie in base ai cut-off epidemiologici
Wild-type (WT) Un microrganismo che non ha acquisito meccanismi di
resistenza allrsquoantibiotico in questione Un microrganismo wild-type puograve rispondere clinicamente oppure no al trattamento con quellrsquoantibiotico
Non-wild-type (NWT) (Resistenza microbiologica)
Un microrganismo che ha acquisito meccanismi di
resistenza allrsquoantibiotico in questione Un microrganismo non-wild-type puograve rispondere clinicamente oppure no al trattamento con quellrsquoantibiotico
EUCAST 2 breakpoint clinici 1 cut-off epidemiologico
breakpoint clinici (sistema SIR)
Breakpoint della sensibilitagrave divide i ceppi sensibili (S) da quelli intermedi (I) Breakpoint della resistenza divide i ceppi intermedi (I) da quelli resistenti (R)
cut-off epidemiologico
divide i ceppi wild-type (WT) da quelli non-wild-type (NWT)
MIC
Numero di isolati
Breakpoint
clinici
Concentrazioni di antibiotico raggiungibili nei tessuti
Cut-off
epidemiologico
S R I
S R
WT NWT
Cut-off epidemiologici e breakpoint clinici sensibilitagrave e resistenza
REGOLA BASE IN CHEMIOTERAPIA
CONCENTRAZIONE PLASMATICA
Successo quasi certo Risultato incerto Probabile fallimento
gt MIC = MIC lt MIC
COFATTORI DI EFFICACIA DI
UNA TERAPIA ANTIBATTERICA
Sensibilitarsquo
Intermedio
Resistenza Adeguati
Probabilmente adeguati
Inadeguati
Normale
Parzialmente compromessa
Compromessa
MICROBIOLOGICI
FARMACOLOGICI
IMMUNOCOMPETENZA
Il ldquopuzzlerdquo della (appropriata) terapia antibiotica
Pea amp Viale Clin Infect Dis 2006 42 1764-71
Un poster della seconda guerra mondiale
Classificazione degli antibiotici sulla base della solubilitagrave e
delle proprietagrave farmacocinetiche farmacodinamiche
Limitato volume di distribuzione Incapacitagrave a diffondere passivamente attraverso la membrana cellulare delle cellule eucariotiche Inattivi sui patogeni intracellulari Eliminazione renale come farmaco non modificato
Largo volume di distribuzione Diffondono liberamente attraverso la membrana cellulare delle cellule eucariotiche Attivi sui patogeni intracellulari Spesso eliminati mediante metabolismo epatico
mod Pea amp Viale Clin Infect Dis 2006 42 1764-71
Antibiotici idrofili Antibiotici lipofili
Beta lattamici
Glicopeptidi
Aminoglicosidi
Macrolidi
Fluorochinoloni
Tetracicline
Caf
Rifampicina
Linezolid
Attivitagrave degli antibiotici
Mazzei T 2004
Tempo dipendenti Concentrazione-dipendenti
T gt MIC
Correlazione PKPD
AUC MIC
Cmax MIC
TgtMIC ndash Il tempo durante il quale le concentrazioni plasmatiche si mantengono al di sopra della MIC del patogeno
AUCMIC ndash Progressivo incremento di attivitagrave antibatterica allrsquoaumentare della concentrazione dellrsquoantibiotico
POSOLOGIA ANTIMICROBICI
EFFETTO
CONCENTRAZIONE - DIPENDENTE
(es beta LATTAMICI) (es AMINOGLICOSIDI)
EFFETTO
TEMPO - DIPENDENTE
SOMMINISTRAZIONE CONTINUA
O A BREVI INTERVALLI
ALTE DOSI
A LUNGHI INTERVALLI
Agent Reference Protein
binding ()
Penetration
()
Cefepime 30 20 104
Ceftazidime 31 20 20
Ertapenem 32 90 30
Ceftobiprole 33 18 15ndash26
Piperacillin 36 20 sim57
Tazobactam 36 25 sim91
2013 British Society for Antimicrobial Chemotherapy
Penetration of different β-lactam antibiotics into
Epithelial lining fluid (ELF)
ARBITRARY INTERPRETIVE CRITERIA
FOR ANTIBIOTIC COMBINATIONS
Fractional Inhibitory Concentration Index (FIC Index)
FIC Index= MICABMICA + MICBA MICB
FIC Index Interpretation
le 05 Synergy
gt 05 and le 10 Additative
gt 1 and le 40 Indifference
gt 40 Antagonism
Pseudomonas aeruginosa
FIC Index = 028
Amikacina R
128 microgml Cefepime R
16 microgml
Amikacina +
Cefepime 4microgml
SVILUPPO DELLA RESISTENZA
La pressione selettiva
DEVELOPMENT OF RESISTANCE Food
Food is also a source of infection that could affect the development of resistance
- More meals are prepared outside the home
- Contamination goes unnoticed until infection has
started
Outbreaks of Escherichia coli O157 in spinach and
lettuce in the US
- As the number of foodborne infections increases
so does the use of antibiotics
USO APPROPRIATO DI ANTIBIOTICI
NELLA PRODUZIONE DEL CIBO PER
ANIMALI
Antibiotic resistance can pass from animals to humans (CDC 2006) Antibiotic resistance is increasing in human and veterinary medicine
3rd gen Carbapenem Vancomycin
Cephalosporin and Teicoplanin
1961 1967 1983 1986 1988 1996 2002
All β-lactams Vancomycin Vancomycin
and teicoplanin
PRP VISA
VRSA MBL ESBL
VRE
Antibiotic Resistance
A Global Problem
Penicillin
MRSA
Gram-negativi
Evoluzione dellrsquoantibioticoresistenza
CEFAMICINE Cefoxitina Cefotetan e
Moxalactam
CARBAPENEMI Imipenem Meropenem
Enterobacteriaceae ESBL
caratteristiche
Amoxicillina
Ampicillina
Piperacillina
Azlocillina
Ticarcillina
Cefalotina (Cefalosporine I-II gen)
alto grado di Resistenza
Cefotaxime
Ceftriaxone
Ceftazidime
Cefepime
Aztreonam
Ridotta Sensibilitagrave
Clavulanato
Sulbactam
Tazobactam
Sensibilitagrave
inibiscono le ESBL
Sensibilitagrave
Non sono idrolizzati da ESBL
Β lattamasi classificazione
CARBAPENEMASI (CPE)
Penicilline
Cefalosporine
Inibitori β lattamasi
Carbapenemi
resistenza
Il 2010 il problema ldquoemergenterdquo si complica
Klebsiella pneumoniae NDM-I (New Dehli Metallo B-lattamasi tipo I)
Enzima capace di trasferirsi con estrema facilitagrave ad diversi generi di microorganismi
l plasmide NDM-I egrave stato isolato in Ecoli e Kpneumoniae in USA Canada Europa
India e Pakistan
Efficaci solo Colistina e Tigeciclina
Lancet Infect Dis 2009 Apr9(4)228-36
The real threat of Klebsiella pneumoniae carbapenemase-producing bacteria
Nordmann P Cuzon G Naas T
J Infect Dev Ctries 2012 May 146(5)457-61
Detection of carbapenem-resistant Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae
producing NDM-1 in Lebanon
El-Herte RI Araj GF Matar GM Baroud M Kanafani ZA Kanj SS
Gram-positivi
Evoluzione dellrsquoantibioticoresistenza
S aureus
Penicillina
[1940s] S aureus penicillino-resistente
Meticillina
[1960s] S aureus (MRSA) meticillino-resistente
Enterococco (VRE) resistente
alla vancomicina
Vancomicina
1997
S aureus (VISAGISA) intermedio o resistente
a vancomicinaglicopeptidi
S aureus (VRSA) resistente
alla vancomicina
2002
[1960s]
1986
Cocchi Gram-positivi
Evoluzione dellrsquoantibioticoresistenza
CDC Prevent Antimicrobial Resistance Aprile 2002
Come si identificano
Kpneumoniae Ecoli Pmirabilis Koxytoca ESBL +
test di conferma
Test di screening e di conferma ai fini epidemiologici per la valutazione della presenza di ESBL
Kpneumoniae Ecoli Pmirabilis Koxitoca
Ceftazidime
eo
Cefotaxime
MIC
ge 2mgL ESBL -
si
no
Screening positivo
per la produzione di
ESBL
Produzione di Carbapenemasi nelle Enterobacteriaceae
test di conferma
Meropenem ge 05 mgL o diametro alone di inibizione le 25 mm
Screening positivo
Test di screening e di conferma ai fini epidemiologici della presenza di
carbapenemasi
AMCLI Marzo 2012
Indicazioni per la conferma fenotipica della produzione di carbapenemasi
nelle Enterobacteriaceae
Ecoli ATCC 25922
Alone di
inibizione
Alone di inibizione
modificato evidenzia solo la
presenza di attivitarsquo carbapenemasica
(es OXA-48)
Test di Hodge
Kpneumoniae MBL+
Test di sinergia con EDTA
EDTA ndash
AcBOR +
K pneumoniae KPC+
Test di sinergia con Ac Boronico
test di conferma
Staphyococcus aureus hVISA e VISA
VSSA VISA
VSSA
VSSA
VISA
hVISA
Esempi di cambiamento nella morfologia delle colonie che si ha nei ceppi
hVISA VISA VSSA
Nota A bull breakpoint per vancomicina egrave stato portato a 2 mgL
bull il test di diffusione da disco non egrave raccomandato
hVISA
Etest vancomicina
Cosa si nasconde dietro una MIC
compresa tra 1 e 2 mgL
APPROCCI FENOTIPICI
basati su attivitagrave antimicrobica e breakpoint bull Determinazione della MIC (brodo agar Etest MICE) bull Altre determinazioni quantitative (MBC MPC) bull Diffusione da dischetto (EUCAST CLSI BSAC CA-SFM ) bull Sistemi automatici (Vitek Phoenix MicroScan Wider )
APPROCCI GENOTIPICI
basati sulla ricerca di un gene di resistenza o di un suo prodotto bull mecA bull blaZ bull vanA bull vanB bull PBP2a bull β-lattamasi
APPROCCI DEDUTTIVI
lettura interpretativa (expert rules) bull Se mecA-positivo riportare come resistente ai β-lattamici (Stafilococchi)
bull Se ESBL- positivo riportare come resistente ai β-lattamici (Enterobacteriaceae)
bull Se eritromicino resistente riportare come resistente anche a claritromicina e azitromicina ( Streptococchi)
Antibiogramma Metodi
Sono una raccolta di conoscenze di esperti su
resistenze intrinseche
fenotipi eccezionali di resistenza
regole interpretative
che possono essere applicate ai tests antimicrobici per ridurre gli errori
e seguire appropriate raccomandazioni per refertare particolari tipi di
resistenza
EUCAST
Expert rules
Resistenza intrinseca
egrave una resistenza connaturata non acquisita di
tutti o quasi tutti i rappresentanti della specie
Concentrazioni di antibiotico raggiungibili nei tessuti
Specie intrinsecamente resistenti (tutti i ceppi della specie sono
resistenti agllrsquoantibiotico)
MIC
Numero di isolati
Resistenza intrinseca
Enterobacteriaceae resistenza intrinseca
Resistenze intrinseche nei batteri Gram-positivi
Nota bene
i batteri Gram-positivi sono intrinsecamente resistenti ad aztreonam temocillina
polimixina Bcolistina ed acido nalidixico
Gli stafilococchi sono intrinsecamente resistenti al ceftazidime
Fenotipi eccezionali di resistenza
Potrebbero indicare un errore nella identificazione o nella esecuzione
dei test di chemiosensibilitagrave
Se entrambi sono confermati bisognerebbe inviare lrsquoisolato ad un
laboratorio di riferimento
Tali fenotipi di resistenza possono cambiare con il tempo e variano in
relazione a differenze geografiche
Fenotipi eccezionali di resistenza
REGOLE INTERPRETATIVE
Sulla base della resistenza ad un particolare antibiotico e alla
identificazione di un isolato egrave possibile dedurre un meccanismo di
resistenza e predire la resistenza ad un altro antibiotico
Lrsquoevidenza e il significato clinico di queste regole hanno gradi diversi
A Esistono evidenze cliniche che correlano la interpretazione di
sensibilitagrave al fallimento clinico
B Evidenza debole e basata su pochi casi o su modelli sperimentali
C Evidenza clinica inesistente ma i dati microbiologici suggeriscono
che lrsquouso clinico del farmaco deve essere sconsigliato
REGOLE INTERPRETATIVE
Evidence for this rule is A only for STyphi (B for other salmonella)
EUCAST rule 136 (Salmonella spp)
IF ciprofloxacin MIC is gt006 mgL
THEN
report as resistant to all fluoroquinolones
Evidence for clinical failure of fluoroquinolones in cases of resistance
caused by the acquisition of at least one target mutation in gyrA
REGOLE INTERPRETATIVE
EUCAST rule 113 (Streptococcus spp)
IF resistant to erythromycin but susceptible to clindamycin THEN
Test for inducible MLSB resistance
If positive report as susceptible to clindamycin with a warning that
resistance may develop during treatment
Evidence for this rule is C
Dalla valutazione
delle resistenze intrinseche dei fenotipi eccezionali e
con lrsquoausilio delle regole interpretative egrave possibile intraprendere una terapia antibiotica razionale
Conoscendo lrsquoagente etiologico
Paziente XXXXXXXXXXX data di nascita XXXXXXXXX
Richiesta ndeg XXXXXXXXXXX del XXXXXXXXXXXXXXXXXX
URINOCOLTURA Urine da mitto intermedio
Ricerca di -1- Escherichia coli 100000 UFC mL germi non esigenti
Antibiogramma RSI MIC Break Point MIC (SENS)
ESBL -
AMPICILLINA R gt32 8
AMOXICAC CLAV S 8 8
PIPERACILLINA R gt64 8
CEFOTAXIME S lt=1 1
GENTAMICINA S lt=1 2
NITROFURANTOINA S 4 64
NORFOLXACINA S lt=05 05
CIPROFOLXACINA S lt=05 05
AMIKACINA S lt=2 8
CEFTAZIDIME S 1 2
IMIPENEM S 05 2
CEFEPIME S lt=1 1
TRIMETHOSULFAM R gt320 40 Legenda RSI= Resistente Sensibile Intermedio
MIC= Concentrazione Minima Inibente (gml)
Break-point MIC SENS = Limite di sensibilitagrave (gml) Dal 3 ottobre 2011 lrsquointerpretazione dellrsquoantibiogramma segue I criteri dellrsquoEuropean Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing (EUCAST)
AZIENDA OSPEDALIERA DI COSENZA UOC di Microbiologia e Virologia Clinica e Molecolare
Direttore Dr Cristina Giraldi
Conseguenze dellrsquoantibiotico-resistenza
82
Gli antibiotici sono essenziali per la medicina moderna hellip
Chirurgia
Trapianti drsquoorgano
Chemioterapia oncologica
Terapia intensiva
Cura dei neonati pretermine
Fonte Prof Otto Cars Director of Strama (The Swedish Strategic Programme Against Antibiotic Resistance)
grazie Grazie
MIC
Il cardine di tutti i saggi di sensibilitagrave
Endpoint
Valore determinato in laboratorio
Valore assoluto riferito a quel particolare microrganismo
Standardizzazione adempimenti tecnici e procedurali
Alla base della determinazione dei breakpoint
Breakpoint
Valori prestabiliti stabiliti cioegrave da appositi comitati
nazionali o sovranazionali
Valori soglia di riferimento che danno un significato
allrsquoendpoint
Standardizzazione criteri interpretativi
EUCAST
Il processo che porta a fissare i breakpoint egrave un
compromesso tra aspetti clinici epidemiologici e metodologici
EUCAST basi per la determinazione dei breakpoint
EUCAST breakpoint clinici e cut-off epidemiologici
EUCAST riconosce e distingue due tipi di breakpoint
breakpoint clinici
Per prevedere un esito migliore (sensibile) o peggiore (resistente)
del trattamento di una data infezione con un dato antibiotico
Usati nellrsquoattivitagrave quotidiana del laboratorio di microbiologia clinica per fornire
informazioni utili ai fini della terapia
cut-off epidemiologici
per riconoscere precocemente lo sviluppo di una resistenza
Devono essere usati come la misura piugrave sensibile dello sviluppo di una resistenza
Epidemiologic cut-off = ECOFF
EUCAST categorie in base ai breakpoint clinici
Sensibile (S) Il livello di attivitagrave dellrsquoantibiotico nei confronti del microrganismo egrave associato ad unrsquoelevata probabilitagrave di successo terapeutico
Intermedio (I) Il livello di attivitagrave dellrsquoantibiotico nei confronti del microrganismo egrave associato ad un effetto terapeutico incerto Non egrave escluso che lrsquoinfezione possa essere trattata appropriatamente in distretti corporei in cui il farmaco egrave attivamente concentrato o utilizzando alti dosaggi La categoria intermedia rappresenta anche una zona cuscinetto che potrebbe evitare che modesti ma difficilmente controllabili fattori tecnici possano causare importanti discrepanze interpretative
Resistente (R) Il livello di attivitagrave dellrsquoantibiotico nei confronti del microrganismo egrave associato ad unrsquoelevata probabilitagrave di fallimento terapeutico
EUCAST categorie in base ai cut-off epidemiologici
Wild-type (WT) Un microrganismo che non ha acquisito meccanismi di
resistenza allrsquoantibiotico in questione Un microrganismo wild-type puograve rispondere clinicamente oppure no al trattamento con quellrsquoantibiotico
Non-wild-type (NWT) (Resistenza microbiologica)
Un microrganismo che ha acquisito meccanismi di
resistenza allrsquoantibiotico in questione Un microrganismo non-wild-type puograve rispondere clinicamente oppure no al trattamento con quellrsquoantibiotico
EUCAST 2 breakpoint clinici 1 cut-off epidemiologico
breakpoint clinici (sistema SIR)
Breakpoint della sensibilitagrave divide i ceppi sensibili (S) da quelli intermedi (I) Breakpoint della resistenza divide i ceppi intermedi (I) da quelli resistenti (R)
cut-off epidemiologico
divide i ceppi wild-type (WT) da quelli non-wild-type (NWT)
MIC
Numero di isolati
Breakpoint
clinici
Concentrazioni di antibiotico raggiungibili nei tessuti
Cut-off
epidemiologico
S R I
S R
WT NWT
Cut-off epidemiologici e breakpoint clinici sensibilitagrave e resistenza
REGOLA BASE IN CHEMIOTERAPIA
CONCENTRAZIONE PLASMATICA
Successo quasi certo Risultato incerto Probabile fallimento
gt MIC = MIC lt MIC
COFATTORI DI EFFICACIA DI
UNA TERAPIA ANTIBATTERICA
Sensibilitarsquo
Intermedio
Resistenza Adeguati
Probabilmente adeguati
Inadeguati
Normale
Parzialmente compromessa
Compromessa
MICROBIOLOGICI
FARMACOLOGICI
IMMUNOCOMPETENZA
Il ldquopuzzlerdquo della (appropriata) terapia antibiotica
Pea amp Viale Clin Infect Dis 2006 42 1764-71
Un poster della seconda guerra mondiale
Classificazione degli antibiotici sulla base della solubilitagrave e
delle proprietagrave farmacocinetiche farmacodinamiche
Limitato volume di distribuzione Incapacitagrave a diffondere passivamente attraverso la membrana cellulare delle cellule eucariotiche Inattivi sui patogeni intracellulari Eliminazione renale come farmaco non modificato
Largo volume di distribuzione Diffondono liberamente attraverso la membrana cellulare delle cellule eucariotiche Attivi sui patogeni intracellulari Spesso eliminati mediante metabolismo epatico
mod Pea amp Viale Clin Infect Dis 2006 42 1764-71
Antibiotici idrofili Antibiotici lipofili
Beta lattamici
Glicopeptidi
Aminoglicosidi
Macrolidi
Fluorochinoloni
Tetracicline
Caf
Rifampicina
Linezolid
Attivitagrave degli antibiotici
Mazzei T 2004
Tempo dipendenti Concentrazione-dipendenti
T gt MIC
Correlazione PKPD
AUC MIC
Cmax MIC
TgtMIC ndash Il tempo durante il quale le concentrazioni plasmatiche si mantengono al di sopra della MIC del patogeno
AUCMIC ndash Progressivo incremento di attivitagrave antibatterica allrsquoaumentare della concentrazione dellrsquoantibiotico
POSOLOGIA ANTIMICROBICI
EFFETTO
CONCENTRAZIONE - DIPENDENTE
(es beta LATTAMICI) (es AMINOGLICOSIDI)
EFFETTO
TEMPO - DIPENDENTE
SOMMINISTRAZIONE CONTINUA
O A BREVI INTERVALLI
ALTE DOSI
A LUNGHI INTERVALLI
Agent Reference Protein
binding ()
Penetration
()
Cefepime 30 20 104
Ceftazidime 31 20 20
Ertapenem 32 90 30
Ceftobiprole 33 18 15ndash26
Piperacillin 36 20 sim57
Tazobactam 36 25 sim91
2013 British Society for Antimicrobial Chemotherapy
Penetration of different β-lactam antibiotics into
Epithelial lining fluid (ELF)
ARBITRARY INTERPRETIVE CRITERIA
FOR ANTIBIOTIC COMBINATIONS
Fractional Inhibitory Concentration Index (FIC Index)
FIC Index= MICABMICA + MICBA MICB
FIC Index Interpretation
le 05 Synergy
gt 05 and le 10 Additative
gt 1 and le 40 Indifference
gt 40 Antagonism
Pseudomonas aeruginosa
FIC Index = 028
Amikacina R
128 microgml Cefepime R
16 microgml
Amikacina +
Cefepime 4microgml
SVILUPPO DELLA RESISTENZA
La pressione selettiva
DEVELOPMENT OF RESISTANCE Food
Food is also a source of infection that could affect the development of resistance
- More meals are prepared outside the home
- Contamination goes unnoticed until infection has
started
Outbreaks of Escherichia coli O157 in spinach and
lettuce in the US
- As the number of foodborne infections increases
so does the use of antibiotics
USO APPROPRIATO DI ANTIBIOTICI
NELLA PRODUZIONE DEL CIBO PER
ANIMALI
Antibiotic resistance can pass from animals to humans (CDC 2006) Antibiotic resistance is increasing in human and veterinary medicine
3rd gen Carbapenem Vancomycin
Cephalosporin and Teicoplanin
1961 1967 1983 1986 1988 1996 2002
All β-lactams Vancomycin Vancomycin
and teicoplanin
PRP VISA
VRSA MBL ESBL
VRE
Antibiotic Resistance
A Global Problem
Penicillin
MRSA
Gram-negativi
Evoluzione dellrsquoantibioticoresistenza
CEFAMICINE Cefoxitina Cefotetan e
Moxalactam
CARBAPENEMI Imipenem Meropenem
Enterobacteriaceae ESBL
caratteristiche
Amoxicillina
Ampicillina
Piperacillina
Azlocillina
Ticarcillina
Cefalotina (Cefalosporine I-II gen)
alto grado di Resistenza
Cefotaxime
Ceftriaxone
Ceftazidime
Cefepime
Aztreonam
Ridotta Sensibilitagrave
Clavulanato
Sulbactam
Tazobactam
Sensibilitagrave
inibiscono le ESBL
Sensibilitagrave
Non sono idrolizzati da ESBL
Β lattamasi classificazione
CARBAPENEMASI (CPE)
Penicilline
Cefalosporine
Inibitori β lattamasi
Carbapenemi
resistenza
Il 2010 il problema ldquoemergenterdquo si complica
Klebsiella pneumoniae NDM-I (New Dehli Metallo B-lattamasi tipo I)
Enzima capace di trasferirsi con estrema facilitagrave ad diversi generi di microorganismi
l plasmide NDM-I egrave stato isolato in Ecoli e Kpneumoniae in USA Canada Europa
India e Pakistan
Efficaci solo Colistina e Tigeciclina
Lancet Infect Dis 2009 Apr9(4)228-36
The real threat of Klebsiella pneumoniae carbapenemase-producing bacteria
Nordmann P Cuzon G Naas T
J Infect Dev Ctries 2012 May 146(5)457-61
Detection of carbapenem-resistant Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae
producing NDM-1 in Lebanon
El-Herte RI Araj GF Matar GM Baroud M Kanafani ZA Kanj SS
Gram-positivi
Evoluzione dellrsquoantibioticoresistenza
S aureus
Penicillina
[1940s] S aureus penicillino-resistente
Meticillina
[1960s] S aureus (MRSA) meticillino-resistente
Enterococco (VRE) resistente
alla vancomicina
Vancomicina
1997
S aureus (VISAGISA) intermedio o resistente
a vancomicinaglicopeptidi
S aureus (VRSA) resistente
alla vancomicina
2002
[1960s]
1986
Cocchi Gram-positivi
Evoluzione dellrsquoantibioticoresistenza
CDC Prevent Antimicrobial Resistance Aprile 2002
Come si identificano
Kpneumoniae Ecoli Pmirabilis Koxytoca ESBL +
test di conferma
Test di screening e di conferma ai fini epidemiologici per la valutazione della presenza di ESBL
Kpneumoniae Ecoli Pmirabilis Koxitoca
Ceftazidime
eo
Cefotaxime
MIC
ge 2mgL ESBL -
si
no
Screening positivo
per la produzione di
ESBL
Produzione di Carbapenemasi nelle Enterobacteriaceae
test di conferma
Meropenem ge 05 mgL o diametro alone di inibizione le 25 mm
Screening positivo
Test di screening e di conferma ai fini epidemiologici della presenza di
carbapenemasi
AMCLI Marzo 2012
Indicazioni per la conferma fenotipica della produzione di carbapenemasi
nelle Enterobacteriaceae
Ecoli ATCC 25922
Alone di
inibizione
Alone di inibizione
modificato evidenzia solo la
presenza di attivitarsquo carbapenemasica
(es OXA-48)
Test di Hodge
Kpneumoniae MBL+
Test di sinergia con EDTA
EDTA ndash
AcBOR +
K pneumoniae KPC+
Test di sinergia con Ac Boronico
test di conferma
Staphyococcus aureus hVISA e VISA
VSSA VISA
VSSA
VSSA
VISA
hVISA
Esempi di cambiamento nella morfologia delle colonie che si ha nei ceppi
hVISA VISA VSSA
Nota A bull breakpoint per vancomicina egrave stato portato a 2 mgL
bull il test di diffusione da disco non egrave raccomandato
hVISA
Etest vancomicina
Cosa si nasconde dietro una MIC
compresa tra 1 e 2 mgL
APPROCCI FENOTIPICI
basati su attivitagrave antimicrobica e breakpoint bull Determinazione della MIC (brodo agar Etest MICE) bull Altre determinazioni quantitative (MBC MPC) bull Diffusione da dischetto (EUCAST CLSI BSAC CA-SFM ) bull Sistemi automatici (Vitek Phoenix MicroScan Wider )
APPROCCI GENOTIPICI
basati sulla ricerca di un gene di resistenza o di un suo prodotto bull mecA bull blaZ bull vanA bull vanB bull PBP2a bull β-lattamasi
APPROCCI DEDUTTIVI
lettura interpretativa (expert rules) bull Se mecA-positivo riportare come resistente ai β-lattamici (Stafilococchi)
bull Se ESBL- positivo riportare come resistente ai β-lattamici (Enterobacteriaceae)
bull Se eritromicino resistente riportare come resistente anche a claritromicina e azitromicina ( Streptococchi)
Antibiogramma Metodi
Sono una raccolta di conoscenze di esperti su
resistenze intrinseche
fenotipi eccezionali di resistenza
regole interpretative
che possono essere applicate ai tests antimicrobici per ridurre gli errori
e seguire appropriate raccomandazioni per refertare particolari tipi di
resistenza
EUCAST
Expert rules
Resistenza intrinseca
egrave una resistenza connaturata non acquisita di
tutti o quasi tutti i rappresentanti della specie
Concentrazioni di antibiotico raggiungibili nei tessuti
Specie intrinsecamente resistenti (tutti i ceppi della specie sono
resistenti agllrsquoantibiotico)
MIC
Numero di isolati
Resistenza intrinseca
Enterobacteriaceae resistenza intrinseca
Resistenze intrinseche nei batteri Gram-positivi
Nota bene
i batteri Gram-positivi sono intrinsecamente resistenti ad aztreonam temocillina
polimixina Bcolistina ed acido nalidixico
Gli stafilococchi sono intrinsecamente resistenti al ceftazidime
Fenotipi eccezionali di resistenza
Potrebbero indicare un errore nella identificazione o nella esecuzione
dei test di chemiosensibilitagrave
Se entrambi sono confermati bisognerebbe inviare lrsquoisolato ad un
laboratorio di riferimento
Tali fenotipi di resistenza possono cambiare con il tempo e variano in
relazione a differenze geografiche
Fenotipi eccezionali di resistenza
REGOLE INTERPRETATIVE
Sulla base della resistenza ad un particolare antibiotico e alla
identificazione di un isolato egrave possibile dedurre un meccanismo di
resistenza e predire la resistenza ad un altro antibiotico
Lrsquoevidenza e il significato clinico di queste regole hanno gradi diversi
A Esistono evidenze cliniche che correlano la interpretazione di
sensibilitagrave al fallimento clinico
B Evidenza debole e basata su pochi casi o su modelli sperimentali
C Evidenza clinica inesistente ma i dati microbiologici suggeriscono
che lrsquouso clinico del farmaco deve essere sconsigliato
REGOLE INTERPRETATIVE
Evidence for this rule is A only for STyphi (B for other salmonella)
EUCAST rule 136 (Salmonella spp)
IF ciprofloxacin MIC is gt006 mgL
THEN
report as resistant to all fluoroquinolones
Evidence for clinical failure of fluoroquinolones in cases of resistance
caused by the acquisition of at least one target mutation in gyrA
REGOLE INTERPRETATIVE
EUCAST rule 113 (Streptococcus spp)
IF resistant to erythromycin but susceptible to clindamycin THEN
Test for inducible MLSB resistance
If positive report as susceptible to clindamycin with a warning that
resistance may develop during treatment
Evidence for this rule is C
Dalla valutazione
delle resistenze intrinseche dei fenotipi eccezionali e
con lrsquoausilio delle regole interpretative egrave possibile intraprendere una terapia antibiotica razionale
Conoscendo lrsquoagente etiologico
Paziente XXXXXXXXXXX data di nascita XXXXXXXXX
Richiesta ndeg XXXXXXXXXXX del XXXXXXXXXXXXXXXXXX
URINOCOLTURA Urine da mitto intermedio
Ricerca di -1- Escherichia coli 100000 UFC mL germi non esigenti
Antibiogramma RSI MIC Break Point MIC (SENS)
ESBL -
AMPICILLINA R gt32 8
AMOXICAC CLAV S 8 8
PIPERACILLINA R gt64 8
CEFOTAXIME S lt=1 1
GENTAMICINA S lt=1 2
NITROFURANTOINA S 4 64
NORFOLXACINA S lt=05 05
CIPROFOLXACINA S lt=05 05
AMIKACINA S lt=2 8
CEFTAZIDIME S 1 2
IMIPENEM S 05 2
CEFEPIME S lt=1 1
TRIMETHOSULFAM R gt320 40 Legenda RSI= Resistente Sensibile Intermedio
MIC= Concentrazione Minima Inibente (gml)
Break-point MIC SENS = Limite di sensibilitagrave (gml) Dal 3 ottobre 2011 lrsquointerpretazione dellrsquoantibiogramma segue I criteri dellrsquoEuropean Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing (EUCAST)
AZIENDA OSPEDALIERA DI COSENZA UOC di Microbiologia e Virologia Clinica e Molecolare
Direttore Dr Cristina Giraldi
Conseguenze dellrsquoantibiotico-resistenza
82
Gli antibiotici sono essenziali per la medicina moderna hellip
Chirurgia
Trapianti drsquoorgano
Chemioterapia oncologica
Terapia intensiva
Cura dei neonati pretermine
Fonte Prof Otto Cars Director of Strama (The Swedish Strategic Programme Against Antibiotic Resistance)
grazie Grazie
Breakpoint
Valori prestabiliti stabiliti cioegrave da appositi comitati
nazionali o sovranazionali
Valori soglia di riferimento che danno un significato
allrsquoendpoint
Standardizzazione criteri interpretativi
EUCAST
Il processo che porta a fissare i breakpoint egrave un
compromesso tra aspetti clinici epidemiologici e metodologici
EUCAST basi per la determinazione dei breakpoint
EUCAST breakpoint clinici e cut-off epidemiologici
EUCAST riconosce e distingue due tipi di breakpoint
breakpoint clinici
Per prevedere un esito migliore (sensibile) o peggiore (resistente)
del trattamento di una data infezione con un dato antibiotico
Usati nellrsquoattivitagrave quotidiana del laboratorio di microbiologia clinica per fornire
informazioni utili ai fini della terapia
cut-off epidemiologici
per riconoscere precocemente lo sviluppo di una resistenza
Devono essere usati come la misura piugrave sensibile dello sviluppo di una resistenza
Epidemiologic cut-off = ECOFF
EUCAST categorie in base ai breakpoint clinici
Sensibile (S) Il livello di attivitagrave dellrsquoantibiotico nei confronti del microrganismo egrave associato ad unrsquoelevata probabilitagrave di successo terapeutico
Intermedio (I) Il livello di attivitagrave dellrsquoantibiotico nei confronti del microrganismo egrave associato ad un effetto terapeutico incerto Non egrave escluso che lrsquoinfezione possa essere trattata appropriatamente in distretti corporei in cui il farmaco egrave attivamente concentrato o utilizzando alti dosaggi La categoria intermedia rappresenta anche una zona cuscinetto che potrebbe evitare che modesti ma difficilmente controllabili fattori tecnici possano causare importanti discrepanze interpretative
Resistente (R) Il livello di attivitagrave dellrsquoantibiotico nei confronti del microrganismo egrave associato ad unrsquoelevata probabilitagrave di fallimento terapeutico
EUCAST categorie in base ai cut-off epidemiologici
Wild-type (WT) Un microrganismo che non ha acquisito meccanismi di
resistenza allrsquoantibiotico in questione Un microrganismo wild-type puograve rispondere clinicamente oppure no al trattamento con quellrsquoantibiotico
Non-wild-type (NWT) (Resistenza microbiologica)
Un microrganismo che ha acquisito meccanismi di
resistenza allrsquoantibiotico in questione Un microrganismo non-wild-type puograve rispondere clinicamente oppure no al trattamento con quellrsquoantibiotico
EUCAST 2 breakpoint clinici 1 cut-off epidemiologico
breakpoint clinici (sistema SIR)
Breakpoint della sensibilitagrave divide i ceppi sensibili (S) da quelli intermedi (I) Breakpoint della resistenza divide i ceppi intermedi (I) da quelli resistenti (R)
cut-off epidemiologico
divide i ceppi wild-type (WT) da quelli non-wild-type (NWT)
MIC
Numero di isolati
Breakpoint
clinici
Concentrazioni di antibiotico raggiungibili nei tessuti
Cut-off
epidemiologico
S R I
S R
WT NWT
Cut-off epidemiologici e breakpoint clinici sensibilitagrave e resistenza
REGOLA BASE IN CHEMIOTERAPIA
CONCENTRAZIONE PLASMATICA
Successo quasi certo Risultato incerto Probabile fallimento
gt MIC = MIC lt MIC
COFATTORI DI EFFICACIA DI
UNA TERAPIA ANTIBATTERICA
Sensibilitarsquo
Intermedio
Resistenza Adeguati
Probabilmente adeguati
Inadeguati
Normale
Parzialmente compromessa
Compromessa
MICROBIOLOGICI
FARMACOLOGICI
IMMUNOCOMPETENZA
Il ldquopuzzlerdquo della (appropriata) terapia antibiotica
Pea amp Viale Clin Infect Dis 2006 42 1764-71
Un poster della seconda guerra mondiale
Classificazione degli antibiotici sulla base della solubilitagrave e
delle proprietagrave farmacocinetiche farmacodinamiche
Limitato volume di distribuzione Incapacitagrave a diffondere passivamente attraverso la membrana cellulare delle cellule eucariotiche Inattivi sui patogeni intracellulari Eliminazione renale come farmaco non modificato
Largo volume di distribuzione Diffondono liberamente attraverso la membrana cellulare delle cellule eucariotiche Attivi sui patogeni intracellulari Spesso eliminati mediante metabolismo epatico
mod Pea amp Viale Clin Infect Dis 2006 42 1764-71
Antibiotici idrofili Antibiotici lipofili
Beta lattamici
Glicopeptidi
Aminoglicosidi
Macrolidi
Fluorochinoloni
Tetracicline
Caf
Rifampicina
Linezolid
Attivitagrave degli antibiotici
Mazzei T 2004
Tempo dipendenti Concentrazione-dipendenti
T gt MIC
Correlazione PKPD
AUC MIC
Cmax MIC
TgtMIC ndash Il tempo durante il quale le concentrazioni plasmatiche si mantengono al di sopra della MIC del patogeno
AUCMIC ndash Progressivo incremento di attivitagrave antibatterica allrsquoaumentare della concentrazione dellrsquoantibiotico
POSOLOGIA ANTIMICROBICI
EFFETTO
CONCENTRAZIONE - DIPENDENTE
(es beta LATTAMICI) (es AMINOGLICOSIDI)
EFFETTO
TEMPO - DIPENDENTE
SOMMINISTRAZIONE CONTINUA
O A BREVI INTERVALLI
ALTE DOSI
A LUNGHI INTERVALLI
Agent Reference Protein
binding ()
Penetration
()
Cefepime 30 20 104
Ceftazidime 31 20 20
Ertapenem 32 90 30
Ceftobiprole 33 18 15ndash26
Piperacillin 36 20 sim57
Tazobactam 36 25 sim91
2013 British Society for Antimicrobial Chemotherapy
Penetration of different β-lactam antibiotics into
Epithelial lining fluid (ELF)
ARBITRARY INTERPRETIVE CRITERIA
FOR ANTIBIOTIC COMBINATIONS
Fractional Inhibitory Concentration Index (FIC Index)
FIC Index= MICABMICA + MICBA MICB
FIC Index Interpretation
le 05 Synergy
gt 05 and le 10 Additative
gt 1 and le 40 Indifference
gt 40 Antagonism
Pseudomonas aeruginosa
FIC Index = 028
Amikacina R
128 microgml Cefepime R
16 microgml
Amikacina +
Cefepime 4microgml
SVILUPPO DELLA RESISTENZA
La pressione selettiva
DEVELOPMENT OF RESISTANCE Food
Food is also a source of infection that could affect the development of resistance
- More meals are prepared outside the home
- Contamination goes unnoticed until infection has
started
Outbreaks of Escherichia coli O157 in spinach and
lettuce in the US
- As the number of foodborne infections increases
so does the use of antibiotics
USO APPROPRIATO DI ANTIBIOTICI
NELLA PRODUZIONE DEL CIBO PER
ANIMALI
Antibiotic resistance can pass from animals to humans (CDC 2006) Antibiotic resistance is increasing in human and veterinary medicine
3rd gen Carbapenem Vancomycin
Cephalosporin and Teicoplanin
1961 1967 1983 1986 1988 1996 2002
All β-lactams Vancomycin Vancomycin
and teicoplanin
PRP VISA
VRSA MBL ESBL
VRE
Antibiotic Resistance
A Global Problem
Penicillin
MRSA
Gram-negativi
Evoluzione dellrsquoantibioticoresistenza
CEFAMICINE Cefoxitina Cefotetan e
Moxalactam
CARBAPENEMI Imipenem Meropenem
Enterobacteriaceae ESBL
caratteristiche
Amoxicillina
Ampicillina
Piperacillina
Azlocillina
Ticarcillina
Cefalotina (Cefalosporine I-II gen)
alto grado di Resistenza
Cefotaxime
Ceftriaxone
Ceftazidime
Cefepime
Aztreonam
Ridotta Sensibilitagrave
Clavulanato
Sulbactam
Tazobactam
Sensibilitagrave
inibiscono le ESBL
Sensibilitagrave
Non sono idrolizzati da ESBL
Β lattamasi classificazione
CARBAPENEMASI (CPE)
Penicilline
Cefalosporine
Inibitori β lattamasi
Carbapenemi
resistenza
Il 2010 il problema ldquoemergenterdquo si complica
Klebsiella pneumoniae NDM-I (New Dehli Metallo B-lattamasi tipo I)
Enzima capace di trasferirsi con estrema facilitagrave ad diversi generi di microorganismi
l plasmide NDM-I egrave stato isolato in Ecoli e Kpneumoniae in USA Canada Europa
India e Pakistan
Efficaci solo Colistina e Tigeciclina
Lancet Infect Dis 2009 Apr9(4)228-36
The real threat of Klebsiella pneumoniae carbapenemase-producing bacteria
Nordmann P Cuzon G Naas T
J Infect Dev Ctries 2012 May 146(5)457-61
Detection of carbapenem-resistant Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae
producing NDM-1 in Lebanon
El-Herte RI Araj GF Matar GM Baroud M Kanafani ZA Kanj SS
Gram-positivi
Evoluzione dellrsquoantibioticoresistenza
S aureus
Penicillina
[1940s] S aureus penicillino-resistente
Meticillina
[1960s] S aureus (MRSA) meticillino-resistente
Enterococco (VRE) resistente
alla vancomicina
Vancomicina
1997
S aureus (VISAGISA) intermedio o resistente
a vancomicinaglicopeptidi
S aureus (VRSA) resistente
alla vancomicina
2002
[1960s]
1986
Cocchi Gram-positivi
Evoluzione dellrsquoantibioticoresistenza
CDC Prevent Antimicrobial Resistance Aprile 2002
Come si identificano
Kpneumoniae Ecoli Pmirabilis Koxytoca ESBL +
test di conferma
Test di screening e di conferma ai fini epidemiologici per la valutazione della presenza di ESBL
Kpneumoniae Ecoli Pmirabilis Koxitoca
Ceftazidime
eo
Cefotaxime
MIC
ge 2mgL ESBL -
si
no
Screening positivo
per la produzione di
ESBL
Produzione di Carbapenemasi nelle Enterobacteriaceae
test di conferma
Meropenem ge 05 mgL o diametro alone di inibizione le 25 mm
Screening positivo
Test di screening e di conferma ai fini epidemiologici della presenza di
carbapenemasi
AMCLI Marzo 2012
Indicazioni per la conferma fenotipica della produzione di carbapenemasi
nelle Enterobacteriaceae
Ecoli ATCC 25922
Alone di
inibizione
Alone di inibizione
modificato evidenzia solo la
presenza di attivitarsquo carbapenemasica
(es OXA-48)
Test di Hodge
Kpneumoniae MBL+
Test di sinergia con EDTA
EDTA ndash
AcBOR +
K pneumoniae KPC+
Test di sinergia con Ac Boronico
test di conferma
Staphyococcus aureus hVISA e VISA
VSSA VISA
VSSA
VSSA
VISA
hVISA
Esempi di cambiamento nella morfologia delle colonie che si ha nei ceppi
hVISA VISA VSSA
Nota A bull breakpoint per vancomicina egrave stato portato a 2 mgL
bull il test di diffusione da disco non egrave raccomandato
hVISA
Etest vancomicina
Cosa si nasconde dietro una MIC
compresa tra 1 e 2 mgL
APPROCCI FENOTIPICI
basati su attivitagrave antimicrobica e breakpoint bull Determinazione della MIC (brodo agar Etest MICE) bull Altre determinazioni quantitative (MBC MPC) bull Diffusione da dischetto (EUCAST CLSI BSAC CA-SFM ) bull Sistemi automatici (Vitek Phoenix MicroScan Wider )
APPROCCI GENOTIPICI
basati sulla ricerca di un gene di resistenza o di un suo prodotto bull mecA bull blaZ bull vanA bull vanB bull PBP2a bull β-lattamasi
APPROCCI DEDUTTIVI
lettura interpretativa (expert rules) bull Se mecA-positivo riportare come resistente ai β-lattamici (Stafilococchi)
bull Se ESBL- positivo riportare come resistente ai β-lattamici (Enterobacteriaceae)
bull Se eritromicino resistente riportare come resistente anche a claritromicina e azitromicina ( Streptococchi)
Antibiogramma Metodi
Sono una raccolta di conoscenze di esperti su
resistenze intrinseche
fenotipi eccezionali di resistenza
regole interpretative
che possono essere applicate ai tests antimicrobici per ridurre gli errori
e seguire appropriate raccomandazioni per refertare particolari tipi di
resistenza
EUCAST
Expert rules
Resistenza intrinseca
egrave una resistenza connaturata non acquisita di
tutti o quasi tutti i rappresentanti della specie
Concentrazioni di antibiotico raggiungibili nei tessuti
Specie intrinsecamente resistenti (tutti i ceppi della specie sono
resistenti agllrsquoantibiotico)
MIC
Numero di isolati
Resistenza intrinseca
Enterobacteriaceae resistenza intrinseca
Resistenze intrinseche nei batteri Gram-positivi
Nota bene
i batteri Gram-positivi sono intrinsecamente resistenti ad aztreonam temocillina
polimixina Bcolistina ed acido nalidixico
Gli stafilococchi sono intrinsecamente resistenti al ceftazidime
Fenotipi eccezionali di resistenza
Potrebbero indicare un errore nella identificazione o nella esecuzione
dei test di chemiosensibilitagrave
Se entrambi sono confermati bisognerebbe inviare lrsquoisolato ad un
laboratorio di riferimento
Tali fenotipi di resistenza possono cambiare con il tempo e variano in
relazione a differenze geografiche
Fenotipi eccezionali di resistenza
REGOLE INTERPRETATIVE
Sulla base della resistenza ad un particolare antibiotico e alla
identificazione di un isolato egrave possibile dedurre un meccanismo di
resistenza e predire la resistenza ad un altro antibiotico
Lrsquoevidenza e il significato clinico di queste regole hanno gradi diversi
A Esistono evidenze cliniche che correlano la interpretazione di
sensibilitagrave al fallimento clinico
B Evidenza debole e basata su pochi casi o su modelli sperimentali
C Evidenza clinica inesistente ma i dati microbiologici suggeriscono
che lrsquouso clinico del farmaco deve essere sconsigliato
REGOLE INTERPRETATIVE
Evidence for this rule is A only for STyphi (B for other salmonella)
EUCAST rule 136 (Salmonella spp)
IF ciprofloxacin MIC is gt006 mgL
THEN
report as resistant to all fluoroquinolones
Evidence for clinical failure of fluoroquinolones in cases of resistance
caused by the acquisition of at least one target mutation in gyrA
REGOLE INTERPRETATIVE
EUCAST rule 113 (Streptococcus spp)
IF resistant to erythromycin but susceptible to clindamycin THEN
Test for inducible MLSB resistance
If positive report as susceptible to clindamycin with a warning that
resistance may develop during treatment
Evidence for this rule is C
Dalla valutazione
delle resistenze intrinseche dei fenotipi eccezionali e
con lrsquoausilio delle regole interpretative egrave possibile intraprendere una terapia antibiotica razionale
Conoscendo lrsquoagente etiologico
Paziente XXXXXXXXXXX data di nascita XXXXXXXXX
Richiesta ndeg XXXXXXXXXXX del XXXXXXXXXXXXXXXXXX
URINOCOLTURA Urine da mitto intermedio
Ricerca di -1- Escherichia coli 100000 UFC mL germi non esigenti
Antibiogramma RSI MIC Break Point MIC (SENS)
ESBL -
AMPICILLINA R gt32 8
AMOXICAC CLAV S 8 8
PIPERACILLINA R gt64 8
CEFOTAXIME S lt=1 1
GENTAMICINA S lt=1 2
NITROFURANTOINA S 4 64
NORFOLXACINA S lt=05 05
CIPROFOLXACINA S lt=05 05
AMIKACINA S lt=2 8
CEFTAZIDIME S 1 2
IMIPENEM S 05 2
CEFEPIME S lt=1 1
TRIMETHOSULFAM R gt320 40 Legenda RSI= Resistente Sensibile Intermedio
MIC= Concentrazione Minima Inibente (gml)
Break-point MIC SENS = Limite di sensibilitagrave (gml) Dal 3 ottobre 2011 lrsquointerpretazione dellrsquoantibiogramma segue I criteri dellrsquoEuropean Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing (EUCAST)
AZIENDA OSPEDALIERA DI COSENZA UOC di Microbiologia e Virologia Clinica e Molecolare
Direttore Dr Cristina Giraldi
Conseguenze dellrsquoantibiotico-resistenza
82
Gli antibiotici sono essenziali per la medicina moderna hellip
Chirurgia
Trapianti drsquoorgano
Chemioterapia oncologica
Terapia intensiva
Cura dei neonati pretermine
Fonte Prof Otto Cars Director of Strama (The Swedish Strategic Programme Against Antibiotic Resistance)
grazie Grazie
EUCAST
Il processo che porta a fissare i breakpoint egrave un
compromesso tra aspetti clinici epidemiologici e metodologici
EUCAST basi per la determinazione dei breakpoint
EUCAST breakpoint clinici e cut-off epidemiologici
EUCAST riconosce e distingue due tipi di breakpoint
breakpoint clinici
Per prevedere un esito migliore (sensibile) o peggiore (resistente)
del trattamento di una data infezione con un dato antibiotico
Usati nellrsquoattivitagrave quotidiana del laboratorio di microbiologia clinica per fornire
informazioni utili ai fini della terapia
cut-off epidemiologici
per riconoscere precocemente lo sviluppo di una resistenza
Devono essere usati come la misura piugrave sensibile dello sviluppo di una resistenza
Epidemiologic cut-off = ECOFF
EUCAST categorie in base ai breakpoint clinici
Sensibile (S) Il livello di attivitagrave dellrsquoantibiotico nei confronti del microrganismo egrave associato ad unrsquoelevata probabilitagrave di successo terapeutico
Intermedio (I) Il livello di attivitagrave dellrsquoantibiotico nei confronti del microrganismo egrave associato ad un effetto terapeutico incerto Non egrave escluso che lrsquoinfezione possa essere trattata appropriatamente in distretti corporei in cui il farmaco egrave attivamente concentrato o utilizzando alti dosaggi La categoria intermedia rappresenta anche una zona cuscinetto che potrebbe evitare che modesti ma difficilmente controllabili fattori tecnici possano causare importanti discrepanze interpretative
Resistente (R) Il livello di attivitagrave dellrsquoantibiotico nei confronti del microrganismo egrave associato ad unrsquoelevata probabilitagrave di fallimento terapeutico
EUCAST categorie in base ai cut-off epidemiologici
Wild-type (WT) Un microrganismo che non ha acquisito meccanismi di
resistenza allrsquoantibiotico in questione Un microrganismo wild-type puograve rispondere clinicamente oppure no al trattamento con quellrsquoantibiotico
Non-wild-type (NWT) (Resistenza microbiologica)
Un microrganismo che ha acquisito meccanismi di
resistenza allrsquoantibiotico in questione Un microrganismo non-wild-type puograve rispondere clinicamente oppure no al trattamento con quellrsquoantibiotico
EUCAST 2 breakpoint clinici 1 cut-off epidemiologico
breakpoint clinici (sistema SIR)
Breakpoint della sensibilitagrave divide i ceppi sensibili (S) da quelli intermedi (I) Breakpoint della resistenza divide i ceppi intermedi (I) da quelli resistenti (R)
cut-off epidemiologico
divide i ceppi wild-type (WT) da quelli non-wild-type (NWT)
MIC
Numero di isolati
Breakpoint
clinici
Concentrazioni di antibiotico raggiungibili nei tessuti
Cut-off
epidemiologico
S R I
S R
WT NWT
Cut-off epidemiologici e breakpoint clinici sensibilitagrave e resistenza
REGOLA BASE IN CHEMIOTERAPIA
CONCENTRAZIONE PLASMATICA
Successo quasi certo Risultato incerto Probabile fallimento
gt MIC = MIC lt MIC
COFATTORI DI EFFICACIA DI
UNA TERAPIA ANTIBATTERICA
Sensibilitarsquo
Intermedio
Resistenza Adeguati
Probabilmente adeguati
Inadeguati
Normale
Parzialmente compromessa
Compromessa
MICROBIOLOGICI
FARMACOLOGICI
IMMUNOCOMPETENZA
Il ldquopuzzlerdquo della (appropriata) terapia antibiotica
Pea amp Viale Clin Infect Dis 2006 42 1764-71
Un poster della seconda guerra mondiale
Classificazione degli antibiotici sulla base della solubilitagrave e
delle proprietagrave farmacocinetiche farmacodinamiche
Limitato volume di distribuzione Incapacitagrave a diffondere passivamente attraverso la membrana cellulare delle cellule eucariotiche Inattivi sui patogeni intracellulari Eliminazione renale come farmaco non modificato
Largo volume di distribuzione Diffondono liberamente attraverso la membrana cellulare delle cellule eucariotiche Attivi sui patogeni intracellulari Spesso eliminati mediante metabolismo epatico
mod Pea amp Viale Clin Infect Dis 2006 42 1764-71
Antibiotici idrofili Antibiotici lipofili
Beta lattamici
Glicopeptidi
Aminoglicosidi
Macrolidi
Fluorochinoloni
Tetracicline
Caf
Rifampicina
Linezolid
Attivitagrave degli antibiotici
Mazzei T 2004
Tempo dipendenti Concentrazione-dipendenti
T gt MIC
Correlazione PKPD
AUC MIC
Cmax MIC
TgtMIC ndash Il tempo durante il quale le concentrazioni plasmatiche si mantengono al di sopra della MIC del patogeno
AUCMIC ndash Progressivo incremento di attivitagrave antibatterica allrsquoaumentare della concentrazione dellrsquoantibiotico
POSOLOGIA ANTIMICROBICI
EFFETTO
CONCENTRAZIONE - DIPENDENTE
(es beta LATTAMICI) (es AMINOGLICOSIDI)
EFFETTO
TEMPO - DIPENDENTE
SOMMINISTRAZIONE CONTINUA
O A BREVI INTERVALLI
ALTE DOSI
A LUNGHI INTERVALLI
Agent Reference Protein
binding ()
Penetration
()
Cefepime 30 20 104
Ceftazidime 31 20 20
Ertapenem 32 90 30
Ceftobiprole 33 18 15ndash26
Piperacillin 36 20 sim57
Tazobactam 36 25 sim91
2013 British Society for Antimicrobial Chemotherapy
Penetration of different β-lactam antibiotics into
Epithelial lining fluid (ELF)
ARBITRARY INTERPRETIVE CRITERIA
FOR ANTIBIOTIC COMBINATIONS
Fractional Inhibitory Concentration Index (FIC Index)
FIC Index= MICABMICA + MICBA MICB
FIC Index Interpretation
le 05 Synergy
gt 05 and le 10 Additative
gt 1 and le 40 Indifference
gt 40 Antagonism
Pseudomonas aeruginosa
FIC Index = 028
Amikacina R
128 microgml Cefepime R
16 microgml
Amikacina +
Cefepime 4microgml
SVILUPPO DELLA RESISTENZA
La pressione selettiva
DEVELOPMENT OF RESISTANCE Food
Food is also a source of infection that could affect the development of resistance
- More meals are prepared outside the home
- Contamination goes unnoticed until infection has
started
Outbreaks of Escherichia coli O157 in spinach and
lettuce in the US
- As the number of foodborne infections increases
so does the use of antibiotics
USO APPROPRIATO DI ANTIBIOTICI
NELLA PRODUZIONE DEL CIBO PER
ANIMALI
Antibiotic resistance can pass from animals to humans (CDC 2006) Antibiotic resistance is increasing in human and veterinary medicine
3rd gen Carbapenem Vancomycin
Cephalosporin and Teicoplanin
1961 1967 1983 1986 1988 1996 2002
All β-lactams Vancomycin Vancomycin
and teicoplanin
PRP VISA
VRSA MBL ESBL
VRE
Antibiotic Resistance
A Global Problem
Penicillin
MRSA
Gram-negativi
Evoluzione dellrsquoantibioticoresistenza
CEFAMICINE Cefoxitina Cefotetan e
Moxalactam
CARBAPENEMI Imipenem Meropenem
Enterobacteriaceae ESBL
caratteristiche
Amoxicillina
Ampicillina
Piperacillina
Azlocillina
Ticarcillina
Cefalotina (Cefalosporine I-II gen)
alto grado di Resistenza
Cefotaxime
Ceftriaxone
Ceftazidime
Cefepime
Aztreonam
Ridotta Sensibilitagrave
Clavulanato
Sulbactam
Tazobactam
Sensibilitagrave
inibiscono le ESBL
Sensibilitagrave
Non sono idrolizzati da ESBL
Β lattamasi classificazione
CARBAPENEMASI (CPE)
Penicilline
Cefalosporine
Inibitori β lattamasi
Carbapenemi
resistenza
Il 2010 il problema ldquoemergenterdquo si complica
Klebsiella pneumoniae NDM-I (New Dehli Metallo B-lattamasi tipo I)
Enzima capace di trasferirsi con estrema facilitagrave ad diversi generi di microorganismi
l plasmide NDM-I egrave stato isolato in Ecoli e Kpneumoniae in USA Canada Europa
India e Pakistan
Efficaci solo Colistina e Tigeciclina
Lancet Infect Dis 2009 Apr9(4)228-36
The real threat of Klebsiella pneumoniae carbapenemase-producing bacteria
Nordmann P Cuzon G Naas T
J Infect Dev Ctries 2012 May 146(5)457-61
Detection of carbapenem-resistant Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae
producing NDM-1 in Lebanon
El-Herte RI Araj GF Matar GM Baroud M Kanafani ZA Kanj SS
Gram-positivi
Evoluzione dellrsquoantibioticoresistenza
S aureus
Penicillina
[1940s] S aureus penicillino-resistente
Meticillina
[1960s] S aureus (MRSA) meticillino-resistente
Enterococco (VRE) resistente
alla vancomicina
Vancomicina
1997
S aureus (VISAGISA) intermedio o resistente
a vancomicinaglicopeptidi
S aureus (VRSA) resistente
alla vancomicina
2002
[1960s]
1986
Cocchi Gram-positivi
Evoluzione dellrsquoantibioticoresistenza
CDC Prevent Antimicrobial Resistance Aprile 2002
Come si identificano
Kpneumoniae Ecoli Pmirabilis Koxytoca ESBL +
test di conferma
Test di screening e di conferma ai fini epidemiologici per la valutazione della presenza di ESBL
Kpneumoniae Ecoli Pmirabilis Koxitoca
Ceftazidime
eo
Cefotaxime
MIC
ge 2mgL ESBL -
si
no
Screening positivo
per la produzione di
ESBL
Produzione di Carbapenemasi nelle Enterobacteriaceae
test di conferma
Meropenem ge 05 mgL o diametro alone di inibizione le 25 mm
Screening positivo
Test di screening e di conferma ai fini epidemiologici della presenza di
carbapenemasi
AMCLI Marzo 2012
Indicazioni per la conferma fenotipica della produzione di carbapenemasi
nelle Enterobacteriaceae
Ecoli ATCC 25922
Alone di
inibizione
Alone di inibizione
modificato evidenzia solo la
presenza di attivitarsquo carbapenemasica
(es OXA-48)
Test di Hodge
Kpneumoniae MBL+
Test di sinergia con EDTA
EDTA ndash
AcBOR +
K pneumoniae KPC+
Test di sinergia con Ac Boronico
test di conferma
Staphyococcus aureus hVISA e VISA
VSSA VISA
VSSA
VSSA
VISA
hVISA
Esempi di cambiamento nella morfologia delle colonie che si ha nei ceppi
hVISA VISA VSSA
Nota A bull breakpoint per vancomicina egrave stato portato a 2 mgL
bull il test di diffusione da disco non egrave raccomandato
hVISA
Etest vancomicina
Cosa si nasconde dietro una MIC
compresa tra 1 e 2 mgL
APPROCCI FENOTIPICI
basati su attivitagrave antimicrobica e breakpoint bull Determinazione della MIC (brodo agar Etest MICE) bull Altre determinazioni quantitative (MBC MPC) bull Diffusione da dischetto (EUCAST CLSI BSAC CA-SFM ) bull Sistemi automatici (Vitek Phoenix MicroScan Wider )
APPROCCI GENOTIPICI
basati sulla ricerca di un gene di resistenza o di un suo prodotto bull mecA bull blaZ bull vanA bull vanB bull PBP2a bull β-lattamasi
APPROCCI DEDUTTIVI
lettura interpretativa (expert rules) bull Se mecA-positivo riportare come resistente ai β-lattamici (Stafilococchi)
bull Se ESBL- positivo riportare come resistente ai β-lattamici (Enterobacteriaceae)
bull Se eritromicino resistente riportare come resistente anche a claritromicina e azitromicina ( Streptococchi)
Antibiogramma Metodi
Sono una raccolta di conoscenze di esperti su
resistenze intrinseche
fenotipi eccezionali di resistenza
regole interpretative
che possono essere applicate ai tests antimicrobici per ridurre gli errori
e seguire appropriate raccomandazioni per refertare particolari tipi di
resistenza
EUCAST
Expert rules
Resistenza intrinseca
egrave una resistenza connaturata non acquisita di
tutti o quasi tutti i rappresentanti della specie
Concentrazioni di antibiotico raggiungibili nei tessuti
Specie intrinsecamente resistenti (tutti i ceppi della specie sono
resistenti agllrsquoantibiotico)
MIC
Numero di isolati
Resistenza intrinseca
Enterobacteriaceae resistenza intrinseca
Resistenze intrinseche nei batteri Gram-positivi
Nota bene
i batteri Gram-positivi sono intrinsecamente resistenti ad aztreonam temocillina
polimixina Bcolistina ed acido nalidixico
Gli stafilococchi sono intrinsecamente resistenti al ceftazidime
Fenotipi eccezionali di resistenza
Potrebbero indicare un errore nella identificazione o nella esecuzione
dei test di chemiosensibilitagrave
Se entrambi sono confermati bisognerebbe inviare lrsquoisolato ad un
laboratorio di riferimento
Tali fenotipi di resistenza possono cambiare con il tempo e variano in
relazione a differenze geografiche
Fenotipi eccezionali di resistenza
REGOLE INTERPRETATIVE
Sulla base della resistenza ad un particolare antibiotico e alla
identificazione di un isolato egrave possibile dedurre un meccanismo di
resistenza e predire la resistenza ad un altro antibiotico
Lrsquoevidenza e il significato clinico di queste regole hanno gradi diversi
A Esistono evidenze cliniche che correlano la interpretazione di
sensibilitagrave al fallimento clinico
B Evidenza debole e basata su pochi casi o su modelli sperimentali
C Evidenza clinica inesistente ma i dati microbiologici suggeriscono
che lrsquouso clinico del farmaco deve essere sconsigliato
REGOLE INTERPRETATIVE
Evidence for this rule is A only for STyphi (B for other salmonella)
EUCAST rule 136 (Salmonella spp)
IF ciprofloxacin MIC is gt006 mgL
THEN
report as resistant to all fluoroquinolones
Evidence for clinical failure of fluoroquinolones in cases of resistance
caused by the acquisition of at least one target mutation in gyrA
REGOLE INTERPRETATIVE
EUCAST rule 113 (Streptococcus spp)
IF resistant to erythromycin but susceptible to clindamycin THEN
Test for inducible MLSB resistance
If positive report as susceptible to clindamycin with a warning that
resistance may develop during treatment
Evidence for this rule is C
Dalla valutazione
delle resistenze intrinseche dei fenotipi eccezionali e
con lrsquoausilio delle regole interpretative egrave possibile intraprendere una terapia antibiotica razionale
Conoscendo lrsquoagente etiologico
Paziente XXXXXXXXXXX data di nascita XXXXXXXXX
Richiesta ndeg XXXXXXXXXXX del XXXXXXXXXXXXXXXXXX
URINOCOLTURA Urine da mitto intermedio
Ricerca di -1- Escherichia coli 100000 UFC mL germi non esigenti
Antibiogramma RSI MIC Break Point MIC (SENS)
ESBL -
AMPICILLINA R gt32 8
AMOXICAC CLAV S 8 8
PIPERACILLINA R gt64 8
CEFOTAXIME S lt=1 1
GENTAMICINA S lt=1 2
NITROFURANTOINA S 4 64
NORFOLXACINA S lt=05 05
CIPROFOLXACINA S lt=05 05
AMIKACINA S lt=2 8
CEFTAZIDIME S 1 2
IMIPENEM S 05 2
CEFEPIME S lt=1 1
TRIMETHOSULFAM R gt320 40 Legenda RSI= Resistente Sensibile Intermedio
MIC= Concentrazione Minima Inibente (gml)
Break-point MIC SENS = Limite di sensibilitagrave (gml) Dal 3 ottobre 2011 lrsquointerpretazione dellrsquoantibiogramma segue I criteri dellrsquoEuropean Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing (EUCAST)
AZIENDA OSPEDALIERA DI COSENZA UOC di Microbiologia e Virologia Clinica e Molecolare
Direttore Dr Cristina Giraldi
Conseguenze dellrsquoantibiotico-resistenza
82
Gli antibiotici sono essenziali per la medicina moderna hellip
Chirurgia
Trapianti drsquoorgano
Chemioterapia oncologica
Terapia intensiva
Cura dei neonati pretermine
Fonte Prof Otto Cars Director of Strama (The Swedish Strategic Programme Against Antibiotic Resistance)
grazie Grazie
Il processo che porta a fissare i breakpoint egrave un
compromesso tra aspetti clinici epidemiologici e metodologici
EUCAST basi per la determinazione dei breakpoint
EUCAST breakpoint clinici e cut-off epidemiologici
EUCAST riconosce e distingue due tipi di breakpoint
breakpoint clinici
Per prevedere un esito migliore (sensibile) o peggiore (resistente)
del trattamento di una data infezione con un dato antibiotico
Usati nellrsquoattivitagrave quotidiana del laboratorio di microbiologia clinica per fornire
informazioni utili ai fini della terapia
cut-off epidemiologici
per riconoscere precocemente lo sviluppo di una resistenza
Devono essere usati come la misura piugrave sensibile dello sviluppo di una resistenza
Epidemiologic cut-off = ECOFF
EUCAST categorie in base ai breakpoint clinici
Sensibile (S) Il livello di attivitagrave dellrsquoantibiotico nei confronti del microrganismo egrave associato ad unrsquoelevata probabilitagrave di successo terapeutico
Intermedio (I) Il livello di attivitagrave dellrsquoantibiotico nei confronti del microrganismo egrave associato ad un effetto terapeutico incerto Non egrave escluso che lrsquoinfezione possa essere trattata appropriatamente in distretti corporei in cui il farmaco egrave attivamente concentrato o utilizzando alti dosaggi La categoria intermedia rappresenta anche una zona cuscinetto che potrebbe evitare che modesti ma difficilmente controllabili fattori tecnici possano causare importanti discrepanze interpretative
Resistente (R) Il livello di attivitagrave dellrsquoantibiotico nei confronti del microrganismo egrave associato ad unrsquoelevata probabilitagrave di fallimento terapeutico
EUCAST categorie in base ai cut-off epidemiologici
Wild-type (WT) Un microrganismo che non ha acquisito meccanismi di
resistenza allrsquoantibiotico in questione Un microrganismo wild-type puograve rispondere clinicamente oppure no al trattamento con quellrsquoantibiotico
Non-wild-type (NWT) (Resistenza microbiologica)
Un microrganismo che ha acquisito meccanismi di
resistenza allrsquoantibiotico in questione Un microrganismo non-wild-type puograve rispondere clinicamente oppure no al trattamento con quellrsquoantibiotico
EUCAST 2 breakpoint clinici 1 cut-off epidemiologico
breakpoint clinici (sistema SIR)
Breakpoint della sensibilitagrave divide i ceppi sensibili (S) da quelli intermedi (I) Breakpoint della resistenza divide i ceppi intermedi (I) da quelli resistenti (R)
cut-off epidemiologico
divide i ceppi wild-type (WT) da quelli non-wild-type (NWT)
MIC
Numero di isolati
Breakpoint
clinici
Concentrazioni di antibiotico raggiungibili nei tessuti
Cut-off
epidemiologico
S R I
S R
WT NWT
Cut-off epidemiologici e breakpoint clinici sensibilitagrave e resistenza
REGOLA BASE IN CHEMIOTERAPIA
CONCENTRAZIONE PLASMATICA
Successo quasi certo Risultato incerto Probabile fallimento
gt MIC = MIC lt MIC
COFATTORI DI EFFICACIA DI
UNA TERAPIA ANTIBATTERICA
Sensibilitarsquo
Intermedio
Resistenza Adeguati
Probabilmente adeguati
Inadeguati
Normale
Parzialmente compromessa
Compromessa
MICROBIOLOGICI
FARMACOLOGICI
IMMUNOCOMPETENZA
Il ldquopuzzlerdquo della (appropriata) terapia antibiotica
Pea amp Viale Clin Infect Dis 2006 42 1764-71
Un poster della seconda guerra mondiale
Classificazione degli antibiotici sulla base della solubilitagrave e
delle proprietagrave farmacocinetiche farmacodinamiche
Limitato volume di distribuzione Incapacitagrave a diffondere passivamente attraverso la membrana cellulare delle cellule eucariotiche Inattivi sui patogeni intracellulari Eliminazione renale come farmaco non modificato
Largo volume di distribuzione Diffondono liberamente attraverso la membrana cellulare delle cellule eucariotiche Attivi sui patogeni intracellulari Spesso eliminati mediante metabolismo epatico
mod Pea amp Viale Clin Infect Dis 2006 42 1764-71
Antibiotici idrofili Antibiotici lipofili
Beta lattamici
Glicopeptidi
Aminoglicosidi
Macrolidi
Fluorochinoloni
Tetracicline
Caf
Rifampicina
Linezolid
Attivitagrave degli antibiotici
Mazzei T 2004
Tempo dipendenti Concentrazione-dipendenti
T gt MIC
Correlazione PKPD
AUC MIC
Cmax MIC
TgtMIC ndash Il tempo durante il quale le concentrazioni plasmatiche si mantengono al di sopra della MIC del patogeno
AUCMIC ndash Progressivo incremento di attivitagrave antibatterica allrsquoaumentare della concentrazione dellrsquoantibiotico
POSOLOGIA ANTIMICROBICI
EFFETTO
CONCENTRAZIONE - DIPENDENTE
(es beta LATTAMICI) (es AMINOGLICOSIDI)
EFFETTO
TEMPO - DIPENDENTE
SOMMINISTRAZIONE CONTINUA
O A BREVI INTERVALLI
ALTE DOSI
A LUNGHI INTERVALLI
Agent Reference Protein
binding ()
Penetration
()
Cefepime 30 20 104
Ceftazidime 31 20 20
Ertapenem 32 90 30
Ceftobiprole 33 18 15ndash26
Piperacillin 36 20 sim57
Tazobactam 36 25 sim91
2013 British Society for Antimicrobial Chemotherapy
Penetration of different β-lactam antibiotics into
Epithelial lining fluid (ELF)
ARBITRARY INTERPRETIVE CRITERIA
FOR ANTIBIOTIC COMBINATIONS
Fractional Inhibitory Concentration Index (FIC Index)
FIC Index= MICABMICA + MICBA MICB
FIC Index Interpretation
le 05 Synergy
gt 05 and le 10 Additative
gt 1 and le 40 Indifference
gt 40 Antagonism
Pseudomonas aeruginosa
FIC Index = 028
Amikacina R
128 microgml Cefepime R
16 microgml
Amikacina +
Cefepime 4microgml
SVILUPPO DELLA RESISTENZA
La pressione selettiva
DEVELOPMENT OF RESISTANCE Food
Food is also a source of infection that could affect the development of resistance
- More meals are prepared outside the home
- Contamination goes unnoticed until infection has
started
Outbreaks of Escherichia coli O157 in spinach and
lettuce in the US
- As the number of foodborne infections increases
so does the use of antibiotics
USO APPROPRIATO DI ANTIBIOTICI
NELLA PRODUZIONE DEL CIBO PER
ANIMALI
Antibiotic resistance can pass from animals to humans (CDC 2006) Antibiotic resistance is increasing in human and veterinary medicine
3rd gen Carbapenem Vancomycin
Cephalosporin and Teicoplanin
1961 1967 1983 1986 1988 1996 2002
All β-lactams Vancomycin Vancomycin
and teicoplanin
PRP VISA
VRSA MBL ESBL
VRE
Antibiotic Resistance
A Global Problem
Penicillin
MRSA
Gram-negativi
Evoluzione dellrsquoantibioticoresistenza
CEFAMICINE Cefoxitina Cefotetan e
Moxalactam
CARBAPENEMI Imipenem Meropenem
Enterobacteriaceae ESBL
caratteristiche
Amoxicillina
Ampicillina
Piperacillina
Azlocillina
Ticarcillina
Cefalotina (Cefalosporine I-II gen)
alto grado di Resistenza
Cefotaxime
Ceftriaxone
Ceftazidime
Cefepime
Aztreonam
Ridotta Sensibilitagrave
Clavulanato
Sulbactam
Tazobactam
Sensibilitagrave
inibiscono le ESBL
Sensibilitagrave
Non sono idrolizzati da ESBL
Β lattamasi classificazione
CARBAPENEMASI (CPE)
Penicilline
Cefalosporine
Inibitori β lattamasi
Carbapenemi
resistenza
Il 2010 il problema ldquoemergenterdquo si complica
Klebsiella pneumoniae NDM-I (New Dehli Metallo B-lattamasi tipo I)
Enzima capace di trasferirsi con estrema facilitagrave ad diversi generi di microorganismi
l plasmide NDM-I egrave stato isolato in Ecoli e Kpneumoniae in USA Canada Europa
India e Pakistan
Efficaci solo Colistina e Tigeciclina
Lancet Infect Dis 2009 Apr9(4)228-36
The real threat of Klebsiella pneumoniae carbapenemase-producing bacteria
Nordmann P Cuzon G Naas T
J Infect Dev Ctries 2012 May 146(5)457-61
Detection of carbapenem-resistant Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae
producing NDM-1 in Lebanon
El-Herte RI Araj GF Matar GM Baroud M Kanafani ZA Kanj SS
Gram-positivi
Evoluzione dellrsquoantibioticoresistenza
S aureus
Penicillina
[1940s] S aureus penicillino-resistente
Meticillina
[1960s] S aureus (MRSA) meticillino-resistente
Enterococco (VRE) resistente
alla vancomicina
Vancomicina
1997
S aureus (VISAGISA) intermedio o resistente
a vancomicinaglicopeptidi
S aureus (VRSA) resistente
alla vancomicina
2002
[1960s]
1986
Cocchi Gram-positivi
Evoluzione dellrsquoantibioticoresistenza
CDC Prevent Antimicrobial Resistance Aprile 2002
Come si identificano
Kpneumoniae Ecoli Pmirabilis Koxytoca ESBL +
test di conferma
Test di screening e di conferma ai fini epidemiologici per la valutazione della presenza di ESBL
Kpneumoniae Ecoli Pmirabilis Koxitoca
Ceftazidime
eo
Cefotaxime
MIC
ge 2mgL ESBL -
si
no
Screening positivo
per la produzione di
ESBL
Produzione di Carbapenemasi nelle Enterobacteriaceae
test di conferma
Meropenem ge 05 mgL o diametro alone di inibizione le 25 mm
Screening positivo
Test di screening e di conferma ai fini epidemiologici della presenza di
carbapenemasi
AMCLI Marzo 2012
Indicazioni per la conferma fenotipica della produzione di carbapenemasi
nelle Enterobacteriaceae
Ecoli ATCC 25922
Alone di
inibizione
Alone di inibizione
modificato evidenzia solo la
presenza di attivitarsquo carbapenemasica
(es OXA-48)
Test di Hodge
Kpneumoniae MBL+
Test di sinergia con EDTA
EDTA ndash
AcBOR +
K pneumoniae KPC+
Test di sinergia con Ac Boronico
test di conferma
Staphyococcus aureus hVISA e VISA
VSSA VISA
VSSA
VSSA
VISA
hVISA
Esempi di cambiamento nella morfologia delle colonie che si ha nei ceppi
hVISA VISA VSSA
Nota A bull breakpoint per vancomicina egrave stato portato a 2 mgL
bull il test di diffusione da disco non egrave raccomandato
hVISA
Etest vancomicina
Cosa si nasconde dietro una MIC
compresa tra 1 e 2 mgL
APPROCCI FENOTIPICI
basati su attivitagrave antimicrobica e breakpoint bull Determinazione della MIC (brodo agar Etest MICE) bull Altre determinazioni quantitative (MBC MPC) bull Diffusione da dischetto (EUCAST CLSI BSAC CA-SFM ) bull Sistemi automatici (Vitek Phoenix MicroScan Wider )
APPROCCI GENOTIPICI
basati sulla ricerca di un gene di resistenza o di un suo prodotto bull mecA bull blaZ bull vanA bull vanB bull PBP2a bull β-lattamasi
APPROCCI DEDUTTIVI
lettura interpretativa (expert rules) bull Se mecA-positivo riportare come resistente ai β-lattamici (Stafilococchi)
bull Se ESBL- positivo riportare come resistente ai β-lattamici (Enterobacteriaceae)
bull Se eritromicino resistente riportare come resistente anche a claritromicina e azitromicina ( Streptococchi)
Antibiogramma Metodi
Sono una raccolta di conoscenze di esperti su
resistenze intrinseche
fenotipi eccezionali di resistenza
regole interpretative
che possono essere applicate ai tests antimicrobici per ridurre gli errori
e seguire appropriate raccomandazioni per refertare particolari tipi di
resistenza
EUCAST
Expert rules
Resistenza intrinseca
egrave una resistenza connaturata non acquisita di
tutti o quasi tutti i rappresentanti della specie
Concentrazioni di antibiotico raggiungibili nei tessuti
Specie intrinsecamente resistenti (tutti i ceppi della specie sono
resistenti agllrsquoantibiotico)
MIC
Numero di isolati
Resistenza intrinseca
Enterobacteriaceae resistenza intrinseca
Resistenze intrinseche nei batteri Gram-positivi
Nota bene
i batteri Gram-positivi sono intrinsecamente resistenti ad aztreonam temocillina
polimixina Bcolistina ed acido nalidixico
Gli stafilococchi sono intrinsecamente resistenti al ceftazidime
Fenotipi eccezionali di resistenza
Potrebbero indicare un errore nella identificazione o nella esecuzione
dei test di chemiosensibilitagrave
Se entrambi sono confermati bisognerebbe inviare lrsquoisolato ad un
laboratorio di riferimento
Tali fenotipi di resistenza possono cambiare con il tempo e variano in
relazione a differenze geografiche
Fenotipi eccezionali di resistenza
REGOLE INTERPRETATIVE
Sulla base della resistenza ad un particolare antibiotico e alla
identificazione di un isolato egrave possibile dedurre un meccanismo di
resistenza e predire la resistenza ad un altro antibiotico
Lrsquoevidenza e il significato clinico di queste regole hanno gradi diversi
A Esistono evidenze cliniche che correlano la interpretazione di
sensibilitagrave al fallimento clinico
B Evidenza debole e basata su pochi casi o su modelli sperimentali
C Evidenza clinica inesistente ma i dati microbiologici suggeriscono
che lrsquouso clinico del farmaco deve essere sconsigliato
REGOLE INTERPRETATIVE
Evidence for this rule is A only for STyphi (B for other salmonella)
EUCAST rule 136 (Salmonella spp)
IF ciprofloxacin MIC is gt006 mgL
THEN
report as resistant to all fluoroquinolones
Evidence for clinical failure of fluoroquinolones in cases of resistance
caused by the acquisition of at least one target mutation in gyrA
REGOLE INTERPRETATIVE
EUCAST rule 113 (Streptococcus spp)
IF resistant to erythromycin but susceptible to clindamycin THEN
Test for inducible MLSB resistance
If positive report as susceptible to clindamycin with a warning that
resistance may develop during treatment
Evidence for this rule is C
Dalla valutazione
delle resistenze intrinseche dei fenotipi eccezionali e
con lrsquoausilio delle regole interpretative egrave possibile intraprendere una terapia antibiotica razionale
Conoscendo lrsquoagente etiologico
Paziente XXXXXXXXXXX data di nascita XXXXXXXXX
Richiesta ndeg XXXXXXXXXXX del XXXXXXXXXXXXXXXXXX
URINOCOLTURA Urine da mitto intermedio
Ricerca di -1- Escherichia coli 100000 UFC mL germi non esigenti
Antibiogramma RSI MIC Break Point MIC (SENS)
ESBL -
AMPICILLINA R gt32 8
AMOXICAC CLAV S 8 8
PIPERACILLINA R gt64 8
CEFOTAXIME S lt=1 1
GENTAMICINA S lt=1 2
NITROFURANTOINA S 4 64
NORFOLXACINA S lt=05 05
CIPROFOLXACINA S lt=05 05
AMIKACINA S lt=2 8
CEFTAZIDIME S 1 2
IMIPENEM S 05 2
CEFEPIME S lt=1 1
TRIMETHOSULFAM R gt320 40 Legenda RSI= Resistente Sensibile Intermedio
MIC= Concentrazione Minima Inibente (gml)
Break-point MIC SENS = Limite di sensibilitagrave (gml) Dal 3 ottobre 2011 lrsquointerpretazione dellrsquoantibiogramma segue I criteri dellrsquoEuropean Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing (EUCAST)
AZIENDA OSPEDALIERA DI COSENZA UOC di Microbiologia e Virologia Clinica e Molecolare
Direttore Dr Cristina Giraldi
Conseguenze dellrsquoantibiotico-resistenza
82
Gli antibiotici sono essenziali per la medicina moderna hellip
Chirurgia
Trapianti drsquoorgano
Chemioterapia oncologica
Terapia intensiva
Cura dei neonati pretermine
Fonte Prof Otto Cars Director of Strama (The Swedish Strategic Programme Against Antibiotic Resistance)
grazie Grazie
EUCAST breakpoint clinici e cut-off epidemiologici
EUCAST riconosce e distingue due tipi di breakpoint
breakpoint clinici
Per prevedere un esito migliore (sensibile) o peggiore (resistente)
del trattamento di una data infezione con un dato antibiotico
Usati nellrsquoattivitagrave quotidiana del laboratorio di microbiologia clinica per fornire
informazioni utili ai fini della terapia
cut-off epidemiologici
per riconoscere precocemente lo sviluppo di una resistenza
Devono essere usati come la misura piugrave sensibile dello sviluppo di una resistenza
Epidemiologic cut-off = ECOFF
EUCAST categorie in base ai breakpoint clinici
Sensibile (S) Il livello di attivitagrave dellrsquoantibiotico nei confronti del microrganismo egrave associato ad unrsquoelevata probabilitagrave di successo terapeutico
Intermedio (I) Il livello di attivitagrave dellrsquoantibiotico nei confronti del microrganismo egrave associato ad un effetto terapeutico incerto Non egrave escluso che lrsquoinfezione possa essere trattata appropriatamente in distretti corporei in cui il farmaco egrave attivamente concentrato o utilizzando alti dosaggi La categoria intermedia rappresenta anche una zona cuscinetto che potrebbe evitare che modesti ma difficilmente controllabili fattori tecnici possano causare importanti discrepanze interpretative
Resistente (R) Il livello di attivitagrave dellrsquoantibiotico nei confronti del microrganismo egrave associato ad unrsquoelevata probabilitagrave di fallimento terapeutico
EUCAST categorie in base ai cut-off epidemiologici
Wild-type (WT) Un microrganismo che non ha acquisito meccanismi di
resistenza allrsquoantibiotico in questione Un microrganismo wild-type puograve rispondere clinicamente oppure no al trattamento con quellrsquoantibiotico
Non-wild-type (NWT) (Resistenza microbiologica)
Un microrganismo che ha acquisito meccanismi di
resistenza allrsquoantibiotico in questione Un microrganismo non-wild-type puograve rispondere clinicamente oppure no al trattamento con quellrsquoantibiotico
EUCAST 2 breakpoint clinici 1 cut-off epidemiologico
breakpoint clinici (sistema SIR)
Breakpoint della sensibilitagrave divide i ceppi sensibili (S) da quelli intermedi (I) Breakpoint della resistenza divide i ceppi intermedi (I) da quelli resistenti (R)
cut-off epidemiologico
divide i ceppi wild-type (WT) da quelli non-wild-type (NWT)
MIC
Numero di isolati
Breakpoint
clinici
Concentrazioni di antibiotico raggiungibili nei tessuti
Cut-off
epidemiologico
S R I
S R
WT NWT
Cut-off epidemiologici e breakpoint clinici sensibilitagrave e resistenza
REGOLA BASE IN CHEMIOTERAPIA
CONCENTRAZIONE PLASMATICA
Successo quasi certo Risultato incerto Probabile fallimento
gt MIC = MIC lt MIC
COFATTORI DI EFFICACIA DI
UNA TERAPIA ANTIBATTERICA
Sensibilitarsquo
Intermedio
Resistenza Adeguati
Probabilmente adeguati
Inadeguati
Normale
Parzialmente compromessa
Compromessa
MICROBIOLOGICI
FARMACOLOGICI
IMMUNOCOMPETENZA
Il ldquopuzzlerdquo della (appropriata) terapia antibiotica
Pea amp Viale Clin Infect Dis 2006 42 1764-71
Un poster della seconda guerra mondiale
Classificazione degli antibiotici sulla base della solubilitagrave e
delle proprietagrave farmacocinetiche farmacodinamiche
Limitato volume di distribuzione Incapacitagrave a diffondere passivamente attraverso la membrana cellulare delle cellule eucariotiche Inattivi sui patogeni intracellulari Eliminazione renale come farmaco non modificato
Largo volume di distribuzione Diffondono liberamente attraverso la membrana cellulare delle cellule eucariotiche Attivi sui patogeni intracellulari Spesso eliminati mediante metabolismo epatico
mod Pea amp Viale Clin Infect Dis 2006 42 1764-71
Antibiotici idrofili Antibiotici lipofili
Beta lattamici
Glicopeptidi
Aminoglicosidi
Macrolidi
Fluorochinoloni
Tetracicline
Caf
Rifampicina
Linezolid
Attivitagrave degli antibiotici
Mazzei T 2004
Tempo dipendenti Concentrazione-dipendenti
T gt MIC
Correlazione PKPD
AUC MIC
Cmax MIC
TgtMIC ndash Il tempo durante il quale le concentrazioni plasmatiche si mantengono al di sopra della MIC del patogeno
AUCMIC ndash Progressivo incremento di attivitagrave antibatterica allrsquoaumentare della concentrazione dellrsquoantibiotico
POSOLOGIA ANTIMICROBICI
EFFETTO
CONCENTRAZIONE - DIPENDENTE
(es beta LATTAMICI) (es AMINOGLICOSIDI)
EFFETTO
TEMPO - DIPENDENTE
SOMMINISTRAZIONE CONTINUA
O A BREVI INTERVALLI
ALTE DOSI
A LUNGHI INTERVALLI
Agent Reference Protein
binding ()
Penetration
()
Cefepime 30 20 104
Ceftazidime 31 20 20
Ertapenem 32 90 30
Ceftobiprole 33 18 15ndash26
Piperacillin 36 20 sim57
Tazobactam 36 25 sim91
2013 British Society for Antimicrobial Chemotherapy
Penetration of different β-lactam antibiotics into
Epithelial lining fluid (ELF)
ARBITRARY INTERPRETIVE CRITERIA
FOR ANTIBIOTIC COMBINATIONS
Fractional Inhibitory Concentration Index (FIC Index)
FIC Index= MICABMICA + MICBA MICB
FIC Index Interpretation
le 05 Synergy
gt 05 and le 10 Additative
gt 1 and le 40 Indifference
gt 40 Antagonism
Pseudomonas aeruginosa
FIC Index = 028
Amikacina R
128 microgml Cefepime R
16 microgml
Amikacina +
Cefepime 4microgml
SVILUPPO DELLA RESISTENZA
La pressione selettiva
DEVELOPMENT OF RESISTANCE Food
Food is also a source of infection that could affect the development of resistance
- More meals are prepared outside the home
- Contamination goes unnoticed until infection has
started
Outbreaks of Escherichia coli O157 in spinach and
lettuce in the US
- As the number of foodborne infections increases
so does the use of antibiotics
USO APPROPRIATO DI ANTIBIOTICI
NELLA PRODUZIONE DEL CIBO PER
ANIMALI
Antibiotic resistance can pass from animals to humans (CDC 2006) Antibiotic resistance is increasing in human and veterinary medicine
3rd gen Carbapenem Vancomycin
Cephalosporin and Teicoplanin
1961 1967 1983 1986 1988 1996 2002
All β-lactams Vancomycin Vancomycin
and teicoplanin
PRP VISA
VRSA MBL ESBL
VRE
Antibiotic Resistance
A Global Problem
Penicillin
MRSA
Gram-negativi
Evoluzione dellrsquoantibioticoresistenza
CEFAMICINE Cefoxitina Cefotetan e
Moxalactam
CARBAPENEMI Imipenem Meropenem
Enterobacteriaceae ESBL
caratteristiche
Amoxicillina
Ampicillina
Piperacillina
Azlocillina
Ticarcillina
Cefalotina (Cefalosporine I-II gen)
alto grado di Resistenza
Cefotaxime
Ceftriaxone
Ceftazidime
Cefepime
Aztreonam
Ridotta Sensibilitagrave
Clavulanato
Sulbactam
Tazobactam
Sensibilitagrave
inibiscono le ESBL
Sensibilitagrave
Non sono idrolizzati da ESBL
Β lattamasi classificazione
CARBAPENEMASI (CPE)
Penicilline
Cefalosporine
Inibitori β lattamasi
Carbapenemi
resistenza
Il 2010 il problema ldquoemergenterdquo si complica
Klebsiella pneumoniae NDM-I (New Dehli Metallo B-lattamasi tipo I)
Enzima capace di trasferirsi con estrema facilitagrave ad diversi generi di microorganismi
l plasmide NDM-I egrave stato isolato in Ecoli e Kpneumoniae in USA Canada Europa
India e Pakistan
Efficaci solo Colistina e Tigeciclina
Lancet Infect Dis 2009 Apr9(4)228-36
The real threat of Klebsiella pneumoniae carbapenemase-producing bacteria
Nordmann P Cuzon G Naas T
J Infect Dev Ctries 2012 May 146(5)457-61
Detection of carbapenem-resistant Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae
producing NDM-1 in Lebanon
El-Herte RI Araj GF Matar GM Baroud M Kanafani ZA Kanj SS
Gram-positivi
Evoluzione dellrsquoantibioticoresistenza
S aureus
Penicillina
[1940s] S aureus penicillino-resistente
Meticillina
[1960s] S aureus (MRSA) meticillino-resistente
Enterococco (VRE) resistente
alla vancomicina
Vancomicina
1997
S aureus (VISAGISA) intermedio o resistente
a vancomicinaglicopeptidi
S aureus (VRSA) resistente
alla vancomicina
2002
[1960s]
1986
Cocchi Gram-positivi
Evoluzione dellrsquoantibioticoresistenza
CDC Prevent Antimicrobial Resistance Aprile 2002
Come si identificano
Kpneumoniae Ecoli Pmirabilis Koxytoca ESBL +
test di conferma
Test di screening e di conferma ai fini epidemiologici per la valutazione della presenza di ESBL
Kpneumoniae Ecoli Pmirabilis Koxitoca
Ceftazidime
eo
Cefotaxime
MIC
ge 2mgL ESBL -
si
no
Screening positivo
per la produzione di
ESBL
Produzione di Carbapenemasi nelle Enterobacteriaceae
test di conferma
Meropenem ge 05 mgL o diametro alone di inibizione le 25 mm
Screening positivo
Test di screening e di conferma ai fini epidemiologici della presenza di
carbapenemasi
AMCLI Marzo 2012
Indicazioni per la conferma fenotipica della produzione di carbapenemasi
nelle Enterobacteriaceae
Ecoli ATCC 25922
Alone di
inibizione
Alone di inibizione
modificato evidenzia solo la
presenza di attivitarsquo carbapenemasica
(es OXA-48)
Test di Hodge
Kpneumoniae MBL+
Test di sinergia con EDTA
EDTA ndash
AcBOR +
K pneumoniae KPC+
Test di sinergia con Ac Boronico
test di conferma
Staphyococcus aureus hVISA e VISA
VSSA VISA
VSSA
VSSA
VISA
hVISA
Esempi di cambiamento nella morfologia delle colonie che si ha nei ceppi
hVISA VISA VSSA
Nota A bull breakpoint per vancomicina egrave stato portato a 2 mgL
bull il test di diffusione da disco non egrave raccomandato
hVISA
Etest vancomicina
Cosa si nasconde dietro una MIC
compresa tra 1 e 2 mgL
APPROCCI FENOTIPICI
basati su attivitagrave antimicrobica e breakpoint bull Determinazione della MIC (brodo agar Etest MICE) bull Altre determinazioni quantitative (MBC MPC) bull Diffusione da dischetto (EUCAST CLSI BSAC CA-SFM ) bull Sistemi automatici (Vitek Phoenix MicroScan Wider )
APPROCCI GENOTIPICI
basati sulla ricerca di un gene di resistenza o di un suo prodotto bull mecA bull blaZ bull vanA bull vanB bull PBP2a bull β-lattamasi
APPROCCI DEDUTTIVI
lettura interpretativa (expert rules) bull Se mecA-positivo riportare come resistente ai β-lattamici (Stafilococchi)
bull Se ESBL- positivo riportare come resistente ai β-lattamici (Enterobacteriaceae)
bull Se eritromicino resistente riportare come resistente anche a claritromicina e azitromicina ( Streptococchi)
Antibiogramma Metodi
Sono una raccolta di conoscenze di esperti su
resistenze intrinseche
fenotipi eccezionali di resistenza
regole interpretative
che possono essere applicate ai tests antimicrobici per ridurre gli errori
e seguire appropriate raccomandazioni per refertare particolari tipi di
resistenza
EUCAST
Expert rules
Resistenza intrinseca
egrave una resistenza connaturata non acquisita di
tutti o quasi tutti i rappresentanti della specie
Concentrazioni di antibiotico raggiungibili nei tessuti
Specie intrinsecamente resistenti (tutti i ceppi della specie sono
resistenti agllrsquoantibiotico)
MIC
Numero di isolati
Resistenza intrinseca
Enterobacteriaceae resistenza intrinseca
Resistenze intrinseche nei batteri Gram-positivi
Nota bene
i batteri Gram-positivi sono intrinsecamente resistenti ad aztreonam temocillina
polimixina Bcolistina ed acido nalidixico
Gli stafilococchi sono intrinsecamente resistenti al ceftazidime
Fenotipi eccezionali di resistenza
Potrebbero indicare un errore nella identificazione o nella esecuzione
dei test di chemiosensibilitagrave
Se entrambi sono confermati bisognerebbe inviare lrsquoisolato ad un
laboratorio di riferimento
Tali fenotipi di resistenza possono cambiare con il tempo e variano in
relazione a differenze geografiche
Fenotipi eccezionali di resistenza
REGOLE INTERPRETATIVE
Sulla base della resistenza ad un particolare antibiotico e alla
identificazione di un isolato egrave possibile dedurre un meccanismo di
resistenza e predire la resistenza ad un altro antibiotico
Lrsquoevidenza e il significato clinico di queste regole hanno gradi diversi
A Esistono evidenze cliniche che correlano la interpretazione di
sensibilitagrave al fallimento clinico
B Evidenza debole e basata su pochi casi o su modelli sperimentali
C Evidenza clinica inesistente ma i dati microbiologici suggeriscono
che lrsquouso clinico del farmaco deve essere sconsigliato
REGOLE INTERPRETATIVE
Evidence for this rule is A only for STyphi (B for other salmonella)
EUCAST rule 136 (Salmonella spp)
IF ciprofloxacin MIC is gt006 mgL
THEN
report as resistant to all fluoroquinolones
Evidence for clinical failure of fluoroquinolones in cases of resistance
caused by the acquisition of at least one target mutation in gyrA
REGOLE INTERPRETATIVE
EUCAST rule 113 (Streptococcus spp)
IF resistant to erythromycin but susceptible to clindamycin THEN
Test for inducible MLSB resistance
If positive report as susceptible to clindamycin with a warning that
resistance may develop during treatment
Evidence for this rule is C
Dalla valutazione
delle resistenze intrinseche dei fenotipi eccezionali e
con lrsquoausilio delle regole interpretative egrave possibile intraprendere una terapia antibiotica razionale
Conoscendo lrsquoagente etiologico
Paziente XXXXXXXXXXX data di nascita XXXXXXXXX
Richiesta ndeg XXXXXXXXXXX del XXXXXXXXXXXXXXXXXX
URINOCOLTURA Urine da mitto intermedio
Ricerca di -1- Escherichia coli 100000 UFC mL germi non esigenti
Antibiogramma RSI MIC Break Point MIC (SENS)
ESBL -
AMPICILLINA R gt32 8
AMOXICAC CLAV S 8 8
PIPERACILLINA R gt64 8
CEFOTAXIME S lt=1 1
GENTAMICINA S lt=1 2
NITROFURANTOINA S 4 64
NORFOLXACINA S lt=05 05
CIPROFOLXACINA S lt=05 05
AMIKACINA S lt=2 8
CEFTAZIDIME S 1 2
IMIPENEM S 05 2
CEFEPIME S lt=1 1
TRIMETHOSULFAM R gt320 40 Legenda RSI= Resistente Sensibile Intermedio
MIC= Concentrazione Minima Inibente (gml)
Break-point MIC SENS = Limite di sensibilitagrave (gml) Dal 3 ottobre 2011 lrsquointerpretazione dellrsquoantibiogramma segue I criteri dellrsquoEuropean Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing (EUCAST)
AZIENDA OSPEDALIERA DI COSENZA UOC di Microbiologia e Virologia Clinica e Molecolare
Direttore Dr Cristina Giraldi
Conseguenze dellrsquoantibiotico-resistenza
82
Gli antibiotici sono essenziali per la medicina moderna hellip
Chirurgia
Trapianti drsquoorgano
Chemioterapia oncologica
Terapia intensiva
Cura dei neonati pretermine
Fonte Prof Otto Cars Director of Strama (The Swedish Strategic Programme Against Antibiotic Resistance)
grazie Grazie
EUCAST categorie in base ai breakpoint clinici
Sensibile (S) Il livello di attivitagrave dellrsquoantibiotico nei confronti del microrganismo egrave associato ad unrsquoelevata probabilitagrave di successo terapeutico
Intermedio (I) Il livello di attivitagrave dellrsquoantibiotico nei confronti del microrganismo egrave associato ad un effetto terapeutico incerto Non egrave escluso che lrsquoinfezione possa essere trattata appropriatamente in distretti corporei in cui il farmaco egrave attivamente concentrato o utilizzando alti dosaggi La categoria intermedia rappresenta anche una zona cuscinetto che potrebbe evitare che modesti ma difficilmente controllabili fattori tecnici possano causare importanti discrepanze interpretative
Resistente (R) Il livello di attivitagrave dellrsquoantibiotico nei confronti del microrganismo egrave associato ad unrsquoelevata probabilitagrave di fallimento terapeutico
EUCAST categorie in base ai cut-off epidemiologici
Wild-type (WT) Un microrganismo che non ha acquisito meccanismi di
resistenza allrsquoantibiotico in questione Un microrganismo wild-type puograve rispondere clinicamente oppure no al trattamento con quellrsquoantibiotico
Non-wild-type (NWT) (Resistenza microbiologica)
Un microrganismo che ha acquisito meccanismi di
resistenza allrsquoantibiotico in questione Un microrganismo non-wild-type puograve rispondere clinicamente oppure no al trattamento con quellrsquoantibiotico
EUCAST 2 breakpoint clinici 1 cut-off epidemiologico
breakpoint clinici (sistema SIR)
Breakpoint della sensibilitagrave divide i ceppi sensibili (S) da quelli intermedi (I) Breakpoint della resistenza divide i ceppi intermedi (I) da quelli resistenti (R)
cut-off epidemiologico
divide i ceppi wild-type (WT) da quelli non-wild-type (NWT)
MIC
Numero di isolati
Breakpoint
clinici
Concentrazioni di antibiotico raggiungibili nei tessuti
Cut-off
epidemiologico
S R I
S R
WT NWT
Cut-off epidemiologici e breakpoint clinici sensibilitagrave e resistenza
REGOLA BASE IN CHEMIOTERAPIA
CONCENTRAZIONE PLASMATICA
Successo quasi certo Risultato incerto Probabile fallimento
gt MIC = MIC lt MIC
COFATTORI DI EFFICACIA DI
UNA TERAPIA ANTIBATTERICA
Sensibilitarsquo
Intermedio
Resistenza Adeguati
Probabilmente adeguati
Inadeguati
Normale
Parzialmente compromessa
Compromessa
MICROBIOLOGICI
FARMACOLOGICI
IMMUNOCOMPETENZA
Il ldquopuzzlerdquo della (appropriata) terapia antibiotica
Pea amp Viale Clin Infect Dis 2006 42 1764-71
Un poster della seconda guerra mondiale
Classificazione degli antibiotici sulla base della solubilitagrave e
delle proprietagrave farmacocinetiche farmacodinamiche
Limitato volume di distribuzione Incapacitagrave a diffondere passivamente attraverso la membrana cellulare delle cellule eucariotiche Inattivi sui patogeni intracellulari Eliminazione renale come farmaco non modificato
Largo volume di distribuzione Diffondono liberamente attraverso la membrana cellulare delle cellule eucariotiche Attivi sui patogeni intracellulari Spesso eliminati mediante metabolismo epatico
mod Pea amp Viale Clin Infect Dis 2006 42 1764-71
Antibiotici idrofili Antibiotici lipofili
Beta lattamici
Glicopeptidi
Aminoglicosidi
Macrolidi
Fluorochinoloni
Tetracicline
Caf
Rifampicina
Linezolid
Attivitagrave degli antibiotici
Mazzei T 2004
Tempo dipendenti Concentrazione-dipendenti
T gt MIC
Correlazione PKPD
AUC MIC
Cmax MIC
TgtMIC ndash Il tempo durante il quale le concentrazioni plasmatiche si mantengono al di sopra della MIC del patogeno
AUCMIC ndash Progressivo incremento di attivitagrave antibatterica allrsquoaumentare della concentrazione dellrsquoantibiotico
POSOLOGIA ANTIMICROBICI
EFFETTO
CONCENTRAZIONE - DIPENDENTE
(es beta LATTAMICI) (es AMINOGLICOSIDI)
EFFETTO
TEMPO - DIPENDENTE
SOMMINISTRAZIONE CONTINUA
O A BREVI INTERVALLI
ALTE DOSI
A LUNGHI INTERVALLI
Agent Reference Protein
binding ()
Penetration
()
Cefepime 30 20 104
Ceftazidime 31 20 20
Ertapenem 32 90 30
Ceftobiprole 33 18 15ndash26
Piperacillin 36 20 sim57
Tazobactam 36 25 sim91
2013 British Society for Antimicrobial Chemotherapy
Penetration of different β-lactam antibiotics into
Epithelial lining fluid (ELF)
ARBITRARY INTERPRETIVE CRITERIA
FOR ANTIBIOTIC COMBINATIONS
Fractional Inhibitory Concentration Index (FIC Index)
FIC Index= MICABMICA + MICBA MICB
FIC Index Interpretation
le 05 Synergy
gt 05 and le 10 Additative
gt 1 and le 40 Indifference
gt 40 Antagonism
Pseudomonas aeruginosa
FIC Index = 028
Amikacina R
128 microgml Cefepime R
16 microgml
Amikacina +
Cefepime 4microgml
SVILUPPO DELLA RESISTENZA
La pressione selettiva
DEVELOPMENT OF RESISTANCE Food
Food is also a source of infection that could affect the development of resistance
- More meals are prepared outside the home
- Contamination goes unnoticed until infection has
started
Outbreaks of Escherichia coli O157 in spinach and
lettuce in the US
- As the number of foodborne infections increases
so does the use of antibiotics
USO APPROPRIATO DI ANTIBIOTICI
NELLA PRODUZIONE DEL CIBO PER
ANIMALI
Antibiotic resistance can pass from animals to humans (CDC 2006) Antibiotic resistance is increasing in human and veterinary medicine
3rd gen Carbapenem Vancomycin
Cephalosporin and Teicoplanin
1961 1967 1983 1986 1988 1996 2002
All β-lactams Vancomycin Vancomycin
and teicoplanin
PRP VISA
VRSA MBL ESBL
VRE
Antibiotic Resistance
A Global Problem
Penicillin
MRSA
Gram-negativi
Evoluzione dellrsquoantibioticoresistenza
CEFAMICINE Cefoxitina Cefotetan e
Moxalactam
CARBAPENEMI Imipenem Meropenem
Enterobacteriaceae ESBL
caratteristiche
Amoxicillina
Ampicillina
Piperacillina
Azlocillina
Ticarcillina
Cefalotina (Cefalosporine I-II gen)
alto grado di Resistenza
Cefotaxime
Ceftriaxone
Ceftazidime
Cefepime
Aztreonam
Ridotta Sensibilitagrave
Clavulanato
Sulbactam
Tazobactam
Sensibilitagrave
inibiscono le ESBL
Sensibilitagrave
Non sono idrolizzati da ESBL
Β lattamasi classificazione
CARBAPENEMASI (CPE)
Penicilline
Cefalosporine
Inibitori β lattamasi
Carbapenemi
resistenza
Il 2010 il problema ldquoemergenterdquo si complica
Klebsiella pneumoniae NDM-I (New Dehli Metallo B-lattamasi tipo I)
Enzima capace di trasferirsi con estrema facilitagrave ad diversi generi di microorganismi
l plasmide NDM-I egrave stato isolato in Ecoli e Kpneumoniae in USA Canada Europa
India e Pakistan
Efficaci solo Colistina e Tigeciclina
Lancet Infect Dis 2009 Apr9(4)228-36
The real threat of Klebsiella pneumoniae carbapenemase-producing bacteria
Nordmann P Cuzon G Naas T
J Infect Dev Ctries 2012 May 146(5)457-61
Detection of carbapenem-resistant Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae
producing NDM-1 in Lebanon
El-Herte RI Araj GF Matar GM Baroud M Kanafani ZA Kanj SS
Gram-positivi
Evoluzione dellrsquoantibioticoresistenza
S aureus
Penicillina
[1940s] S aureus penicillino-resistente
Meticillina
[1960s] S aureus (MRSA) meticillino-resistente
Enterococco (VRE) resistente
alla vancomicina
Vancomicina
1997
S aureus (VISAGISA) intermedio o resistente
a vancomicinaglicopeptidi
S aureus (VRSA) resistente
alla vancomicina
2002
[1960s]
1986
Cocchi Gram-positivi
Evoluzione dellrsquoantibioticoresistenza
CDC Prevent Antimicrobial Resistance Aprile 2002
Come si identificano
Kpneumoniae Ecoli Pmirabilis Koxytoca ESBL +
test di conferma
Test di screening e di conferma ai fini epidemiologici per la valutazione della presenza di ESBL
Kpneumoniae Ecoli Pmirabilis Koxitoca
Ceftazidime
eo
Cefotaxime
MIC
ge 2mgL ESBL -
si
no
Screening positivo
per la produzione di
ESBL
Produzione di Carbapenemasi nelle Enterobacteriaceae
test di conferma
Meropenem ge 05 mgL o diametro alone di inibizione le 25 mm
Screening positivo
Test di screening e di conferma ai fini epidemiologici della presenza di
carbapenemasi
AMCLI Marzo 2012
Indicazioni per la conferma fenotipica della produzione di carbapenemasi
nelle Enterobacteriaceae
Ecoli ATCC 25922
Alone di
inibizione
Alone di inibizione
modificato evidenzia solo la
presenza di attivitarsquo carbapenemasica
(es OXA-48)
Test di Hodge
Kpneumoniae MBL+
Test di sinergia con EDTA
EDTA ndash
AcBOR +
K pneumoniae KPC+
Test di sinergia con Ac Boronico
test di conferma
Staphyococcus aureus hVISA e VISA
VSSA VISA
VSSA
VSSA
VISA
hVISA
Esempi di cambiamento nella morfologia delle colonie che si ha nei ceppi
hVISA VISA VSSA
Nota A bull breakpoint per vancomicina egrave stato portato a 2 mgL
bull il test di diffusione da disco non egrave raccomandato
hVISA
Etest vancomicina
Cosa si nasconde dietro una MIC
compresa tra 1 e 2 mgL
APPROCCI FENOTIPICI
basati su attivitagrave antimicrobica e breakpoint bull Determinazione della MIC (brodo agar Etest MICE) bull Altre determinazioni quantitative (MBC MPC) bull Diffusione da dischetto (EUCAST CLSI BSAC CA-SFM ) bull Sistemi automatici (Vitek Phoenix MicroScan Wider )
APPROCCI GENOTIPICI
basati sulla ricerca di un gene di resistenza o di un suo prodotto bull mecA bull blaZ bull vanA bull vanB bull PBP2a bull β-lattamasi
APPROCCI DEDUTTIVI
lettura interpretativa (expert rules) bull Se mecA-positivo riportare come resistente ai β-lattamici (Stafilococchi)
bull Se ESBL- positivo riportare come resistente ai β-lattamici (Enterobacteriaceae)
bull Se eritromicino resistente riportare come resistente anche a claritromicina e azitromicina ( Streptococchi)
Antibiogramma Metodi
Sono una raccolta di conoscenze di esperti su
resistenze intrinseche
fenotipi eccezionali di resistenza
regole interpretative
che possono essere applicate ai tests antimicrobici per ridurre gli errori
e seguire appropriate raccomandazioni per refertare particolari tipi di
resistenza
EUCAST
Expert rules
Resistenza intrinseca
egrave una resistenza connaturata non acquisita di
tutti o quasi tutti i rappresentanti della specie
Concentrazioni di antibiotico raggiungibili nei tessuti
Specie intrinsecamente resistenti (tutti i ceppi della specie sono
resistenti agllrsquoantibiotico)
MIC
Numero di isolati
Resistenza intrinseca
Enterobacteriaceae resistenza intrinseca
Resistenze intrinseche nei batteri Gram-positivi
Nota bene
i batteri Gram-positivi sono intrinsecamente resistenti ad aztreonam temocillina
polimixina Bcolistina ed acido nalidixico
Gli stafilococchi sono intrinsecamente resistenti al ceftazidime
Fenotipi eccezionali di resistenza
Potrebbero indicare un errore nella identificazione o nella esecuzione
dei test di chemiosensibilitagrave
Se entrambi sono confermati bisognerebbe inviare lrsquoisolato ad un
laboratorio di riferimento
Tali fenotipi di resistenza possono cambiare con il tempo e variano in
relazione a differenze geografiche
Fenotipi eccezionali di resistenza
REGOLE INTERPRETATIVE
Sulla base della resistenza ad un particolare antibiotico e alla
identificazione di un isolato egrave possibile dedurre un meccanismo di
resistenza e predire la resistenza ad un altro antibiotico
Lrsquoevidenza e il significato clinico di queste regole hanno gradi diversi
A Esistono evidenze cliniche che correlano la interpretazione di
sensibilitagrave al fallimento clinico
B Evidenza debole e basata su pochi casi o su modelli sperimentali
C Evidenza clinica inesistente ma i dati microbiologici suggeriscono
che lrsquouso clinico del farmaco deve essere sconsigliato
REGOLE INTERPRETATIVE
Evidence for this rule is A only for STyphi (B for other salmonella)
EUCAST rule 136 (Salmonella spp)
IF ciprofloxacin MIC is gt006 mgL
THEN
report as resistant to all fluoroquinolones
Evidence for clinical failure of fluoroquinolones in cases of resistance
caused by the acquisition of at least one target mutation in gyrA
REGOLE INTERPRETATIVE
EUCAST rule 113 (Streptococcus spp)
IF resistant to erythromycin but susceptible to clindamycin THEN
Test for inducible MLSB resistance
If positive report as susceptible to clindamycin with a warning that
resistance may develop during treatment
Evidence for this rule is C
Dalla valutazione
delle resistenze intrinseche dei fenotipi eccezionali e
con lrsquoausilio delle regole interpretative egrave possibile intraprendere una terapia antibiotica razionale
Conoscendo lrsquoagente etiologico
Paziente XXXXXXXXXXX data di nascita XXXXXXXXX
Richiesta ndeg XXXXXXXXXXX del XXXXXXXXXXXXXXXXXX
URINOCOLTURA Urine da mitto intermedio
Ricerca di -1- Escherichia coli 100000 UFC mL germi non esigenti
Antibiogramma RSI MIC Break Point MIC (SENS)
ESBL -
AMPICILLINA R gt32 8
AMOXICAC CLAV S 8 8
PIPERACILLINA R gt64 8
CEFOTAXIME S lt=1 1
GENTAMICINA S lt=1 2
NITROFURANTOINA S 4 64
NORFOLXACINA S lt=05 05
CIPROFOLXACINA S lt=05 05
AMIKACINA S lt=2 8
CEFTAZIDIME S 1 2
IMIPENEM S 05 2
CEFEPIME S lt=1 1
TRIMETHOSULFAM R gt320 40 Legenda RSI= Resistente Sensibile Intermedio
MIC= Concentrazione Minima Inibente (gml)
Break-point MIC SENS = Limite di sensibilitagrave (gml) Dal 3 ottobre 2011 lrsquointerpretazione dellrsquoantibiogramma segue I criteri dellrsquoEuropean Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing (EUCAST)
AZIENDA OSPEDALIERA DI COSENZA UOC di Microbiologia e Virologia Clinica e Molecolare
Direttore Dr Cristina Giraldi
Conseguenze dellrsquoantibiotico-resistenza
82
Gli antibiotici sono essenziali per la medicina moderna hellip
Chirurgia
Trapianti drsquoorgano
Chemioterapia oncologica
Terapia intensiva
Cura dei neonati pretermine
Fonte Prof Otto Cars Director of Strama (The Swedish Strategic Programme Against Antibiotic Resistance)
grazie Grazie
EUCAST categorie in base ai cut-off epidemiologici
Wild-type (WT) Un microrganismo che non ha acquisito meccanismi di
resistenza allrsquoantibiotico in questione Un microrganismo wild-type puograve rispondere clinicamente oppure no al trattamento con quellrsquoantibiotico
Non-wild-type (NWT) (Resistenza microbiologica)
Un microrganismo che ha acquisito meccanismi di
resistenza allrsquoantibiotico in questione Un microrganismo non-wild-type puograve rispondere clinicamente oppure no al trattamento con quellrsquoantibiotico
EUCAST 2 breakpoint clinici 1 cut-off epidemiologico
breakpoint clinici (sistema SIR)
Breakpoint della sensibilitagrave divide i ceppi sensibili (S) da quelli intermedi (I) Breakpoint della resistenza divide i ceppi intermedi (I) da quelli resistenti (R)
cut-off epidemiologico
divide i ceppi wild-type (WT) da quelli non-wild-type (NWT)
MIC
Numero di isolati
Breakpoint
clinici
Concentrazioni di antibiotico raggiungibili nei tessuti
Cut-off
epidemiologico
S R I
S R
WT NWT
Cut-off epidemiologici e breakpoint clinici sensibilitagrave e resistenza
REGOLA BASE IN CHEMIOTERAPIA
CONCENTRAZIONE PLASMATICA
Successo quasi certo Risultato incerto Probabile fallimento
gt MIC = MIC lt MIC
COFATTORI DI EFFICACIA DI
UNA TERAPIA ANTIBATTERICA
Sensibilitarsquo
Intermedio
Resistenza Adeguati
Probabilmente adeguati
Inadeguati
Normale
Parzialmente compromessa
Compromessa
MICROBIOLOGICI
FARMACOLOGICI
IMMUNOCOMPETENZA
Il ldquopuzzlerdquo della (appropriata) terapia antibiotica
Pea amp Viale Clin Infect Dis 2006 42 1764-71
Un poster della seconda guerra mondiale
Classificazione degli antibiotici sulla base della solubilitagrave e
delle proprietagrave farmacocinetiche farmacodinamiche
Limitato volume di distribuzione Incapacitagrave a diffondere passivamente attraverso la membrana cellulare delle cellule eucariotiche Inattivi sui patogeni intracellulari Eliminazione renale come farmaco non modificato
Largo volume di distribuzione Diffondono liberamente attraverso la membrana cellulare delle cellule eucariotiche Attivi sui patogeni intracellulari Spesso eliminati mediante metabolismo epatico
mod Pea amp Viale Clin Infect Dis 2006 42 1764-71
Antibiotici idrofili Antibiotici lipofili
Beta lattamici
Glicopeptidi
Aminoglicosidi
Macrolidi
Fluorochinoloni
Tetracicline
Caf
Rifampicina
Linezolid
Attivitagrave degli antibiotici
Mazzei T 2004
Tempo dipendenti Concentrazione-dipendenti
T gt MIC
Correlazione PKPD
AUC MIC
Cmax MIC
TgtMIC ndash Il tempo durante il quale le concentrazioni plasmatiche si mantengono al di sopra della MIC del patogeno
AUCMIC ndash Progressivo incremento di attivitagrave antibatterica allrsquoaumentare della concentrazione dellrsquoantibiotico
POSOLOGIA ANTIMICROBICI
EFFETTO
CONCENTRAZIONE - DIPENDENTE
(es beta LATTAMICI) (es AMINOGLICOSIDI)
EFFETTO
TEMPO - DIPENDENTE
SOMMINISTRAZIONE CONTINUA
O A BREVI INTERVALLI
ALTE DOSI
A LUNGHI INTERVALLI
Agent Reference Protein
binding ()
Penetration
()
Cefepime 30 20 104
Ceftazidime 31 20 20
Ertapenem 32 90 30
Ceftobiprole 33 18 15ndash26
Piperacillin 36 20 sim57
Tazobactam 36 25 sim91
2013 British Society for Antimicrobial Chemotherapy
Penetration of different β-lactam antibiotics into
Epithelial lining fluid (ELF)
ARBITRARY INTERPRETIVE CRITERIA
FOR ANTIBIOTIC COMBINATIONS
Fractional Inhibitory Concentration Index (FIC Index)
FIC Index= MICABMICA + MICBA MICB
FIC Index Interpretation
le 05 Synergy
gt 05 and le 10 Additative
gt 1 and le 40 Indifference
gt 40 Antagonism
Pseudomonas aeruginosa
FIC Index = 028
Amikacina R
128 microgml Cefepime R
16 microgml
Amikacina +
Cefepime 4microgml
SVILUPPO DELLA RESISTENZA
La pressione selettiva
DEVELOPMENT OF RESISTANCE Food
Food is also a source of infection that could affect the development of resistance
- More meals are prepared outside the home
- Contamination goes unnoticed until infection has
started
Outbreaks of Escherichia coli O157 in spinach and
lettuce in the US
- As the number of foodborne infections increases
so does the use of antibiotics
USO APPROPRIATO DI ANTIBIOTICI
NELLA PRODUZIONE DEL CIBO PER
ANIMALI
Antibiotic resistance can pass from animals to humans (CDC 2006) Antibiotic resistance is increasing in human and veterinary medicine
3rd gen Carbapenem Vancomycin
Cephalosporin and Teicoplanin
1961 1967 1983 1986 1988 1996 2002
All β-lactams Vancomycin Vancomycin
and teicoplanin
PRP VISA
VRSA MBL ESBL
VRE
Antibiotic Resistance
A Global Problem
Penicillin
MRSA
Gram-negativi
Evoluzione dellrsquoantibioticoresistenza
CEFAMICINE Cefoxitina Cefotetan e
Moxalactam
CARBAPENEMI Imipenem Meropenem
Enterobacteriaceae ESBL
caratteristiche
Amoxicillina
Ampicillina
Piperacillina
Azlocillina
Ticarcillina
Cefalotina (Cefalosporine I-II gen)
alto grado di Resistenza
Cefotaxime
Ceftriaxone
Ceftazidime
Cefepime
Aztreonam
Ridotta Sensibilitagrave
Clavulanato
Sulbactam
Tazobactam
Sensibilitagrave
inibiscono le ESBL
Sensibilitagrave
Non sono idrolizzati da ESBL
Β lattamasi classificazione
CARBAPENEMASI (CPE)
Penicilline
Cefalosporine
Inibitori β lattamasi
Carbapenemi
resistenza
Il 2010 il problema ldquoemergenterdquo si complica
Klebsiella pneumoniae NDM-I (New Dehli Metallo B-lattamasi tipo I)
Enzima capace di trasferirsi con estrema facilitagrave ad diversi generi di microorganismi
l plasmide NDM-I egrave stato isolato in Ecoli e Kpneumoniae in USA Canada Europa
India e Pakistan
Efficaci solo Colistina e Tigeciclina
Lancet Infect Dis 2009 Apr9(4)228-36
The real threat of Klebsiella pneumoniae carbapenemase-producing bacteria
Nordmann P Cuzon G Naas T
J Infect Dev Ctries 2012 May 146(5)457-61
Detection of carbapenem-resistant Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae
producing NDM-1 in Lebanon
El-Herte RI Araj GF Matar GM Baroud M Kanafani ZA Kanj SS
Gram-positivi
Evoluzione dellrsquoantibioticoresistenza
S aureus
Penicillina
[1940s] S aureus penicillino-resistente
Meticillina
[1960s] S aureus (MRSA) meticillino-resistente
Enterococco (VRE) resistente
alla vancomicina
Vancomicina
1997
S aureus (VISAGISA) intermedio o resistente
a vancomicinaglicopeptidi
S aureus (VRSA) resistente
alla vancomicina
2002
[1960s]
1986
Cocchi Gram-positivi
Evoluzione dellrsquoantibioticoresistenza
CDC Prevent Antimicrobial Resistance Aprile 2002
Come si identificano
Kpneumoniae Ecoli Pmirabilis Koxytoca ESBL +
test di conferma
Test di screening e di conferma ai fini epidemiologici per la valutazione della presenza di ESBL
Kpneumoniae Ecoli Pmirabilis Koxitoca
Ceftazidime
eo
Cefotaxime
MIC
ge 2mgL ESBL -
si
no
Screening positivo
per la produzione di
ESBL
Produzione di Carbapenemasi nelle Enterobacteriaceae
test di conferma
Meropenem ge 05 mgL o diametro alone di inibizione le 25 mm
Screening positivo
Test di screening e di conferma ai fini epidemiologici della presenza di
carbapenemasi
AMCLI Marzo 2012
Indicazioni per la conferma fenotipica della produzione di carbapenemasi
nelle Enterobacteriaceae
Ecoli ATCC 25922
Alone di
inibizione
Alone di inibizione
modificato evidenzia solo la
presenza di attivitarsquo carbapenemasica
(es OXA-48)
Test di Hodge
Kpneumoniae MBL+
Test di sinergia con EDTA
EDTA ndash
AcBOR +
K pneumoniae KPC+
Test di sinergia con Ac Boronico
test di conferma
Staphyococcus aureus hVISA e VISA
VSSA VISA
VSSA
VSSA
VISA
hVISA
Esempi di cambiamento nella morfologia delle colonie che si ha nei ceppi
hVISA VISA VSSA
Nota A bull breakpoint per vancomicina egrave stato portato a 2 mgL
bull il test di diffusione da disco non egrave raccomandato
hVISA
Etest vancomicina
Cosa si nasconde dietro una MIC
compresa tra 1 e 2 mgL
APPROCCI FENOTIPICI
basati su attivitagrave antimicrobica e breakpoint bull Determinazione della MIC (brodo agar Etest MICE) bull Altre determinazioni quantitative (MBC MPC) bull Diffusione da dischetto (EUCAST CLSI BSAC CA-SFM ) bull Sistemi automatici (Vitek Phoenix MicroScan Wider )
APPROCCI GENOTIPICI
basati sulla ricerca di un gene di resistenza o di un suo prodotto bull mecA bull blaZ bull vanA bull vanB bull PBP2a bull β-lattamasi
APPROCCI DEDUTTIVI
lettura interpretativa (expert rules) bull Se mecA-positivo riportare come resistente ai β-lattamici (Stafilococchi)
bull Se ESBL- positivo riportare come resistente ai β-lattamici (Enterobacteriaceae)
bull Se eritromicino resistente riportare come resistente anche a claritromicina e azitromicina ( Streptococchi)
Antibiogramma Metodi
Sono una raccolta di conoscenze di esperti su
resistenze intrinseche
fenotipi eccezionali di resistenza
regole interpretative
che possono essere applicate ai tests antimicrobici per ridurre gli errori
e seguire appropriate raccomandazioni per refertare particolari tipi di
resistenza
EUCAST
Expert rules
Resistenza intrinseca
egrave una resistenza connaturata non acquisita di
tutti o quasi tutti i rappresentanti della specie
Concentrazioni di antibiotico raggiungibili nei tessuti
Specie intrinsecamente resistenti (tutti i ceppi della specie sono
resistenti agllrsquoantibiotico)
MIC
Numero di isolati
Resistenza intrinseca
Enterobacteriaceae resistenza intrinseca
Resistenze intrinseche nei batteri Gram-positivi
Nota bene
i batteri Gram-positivi sono intrinsecamente resistenti ad aztreonam temocillina
polimixina Bcolistina ed acido nalidixico
Gli stafilococchi sono intrinsecamente resistenti al ceftazidime
Fenotipi eccezionali di resistenza
Potrebbero indicare un errore nella identificazione o nella esecuzione
dei test di chemiosensibilitagrave
Se entrambi sono confermati bisognerebbe inviare lrsquoisolato ad un
laboratorio di riferimento
Tali fenotipi di resistenza possono cambiare con il tempo e variano in
relazione a differenze geografiche
Fenotipi eccezionali di resistenza
REGOLE INTERPRETATIVE
Sulla base della resistenza ad un particolare antibiotico e alla
identificazione di un isolato egrave possibile dedurre un meccanismo di
resistenza e predire la resistenza ad un altro antibiotico
Lrsquoevidenza e il significato clinico di queste regole hanno gradi diversi
A Esistono evidenze cliniche che correlano la interpretazione di
sensibilitagrave al fallimento clinico
B Evidenza debole e basata su pochi casi o su modelli sperimentali
C Evidenza clinica inesistente ma i dati microbiologici suggeriscono
che lrsquouso clinico del farmaco deve essere sconsigliato
REGOLE INTERPRETATIVE
Evidence for this rule is A only for STyphi (B for other salmonella)
EUCAST rule 136 (Salmonella spp)
IF ciprofloxacin MIC is gt006 mgL
THEN
report as resistant to all fluoroquinolones
Evidence for clinical failure of fluoroquinolones in cases of resistance
caused by the acquisition of at least one target mutation in gyrA
REGOLE INTERPRETATIVE
EUCAST rule 113 (Streptococcus spp)
IF resistant to erythromycin but susceptible to clindamycin THEN
Test for inducible MLSB resistance
If positive report as susceptible to clindamycin with a warning that
resistance may develop during treatment
Evidence for this rule is C
Dalla valutazione
delle resistenze intrinseche dei fenotipi eccezionali e
con lrsquoausilio delle regole interpretative egrave possibile intraprendere una terapia antibiotica razionale
Conoscendo lrsquoagente etiologico
Paziente XXXXXXXXXXX data di nascita XXXXXXXXX
Richiesta ndeg XXXXXXXXXXX del XXXXXXXXXXXXXXXXXX
URINOCOLTURA Urine da mitto intermedio
Ricerca di -1- Escherichia coli 100000 UFC mL germi non esigenti
Antibiogramma RSI MIC Break Point MIC (SENS)
ESBL -
AMPICILLINA R gt32 8
AMOXICAC CLAV S 8 8
PIPERACILLINA R gt64 8
CEFOTAXIME S lt=1 1
GENTAMICINA S lt=1 2
NITROFURANTOINA S 4 64
NORFOLXACINA S lt=05 05
CIPROFOLXACINA S lt=05 05
AMIKACINA S lt=2 8
CEFTAZIDIME S 1 2
IMIPENEM S 05 2
CEFEPIME S lt=1 1
TRIMETHOSULFAM R gt320 40 Legenda RSI= Resistente Sensibile Intermedio
MIC= Concentrazione Minima Inibente (gml)
Break-point MIC SENS = Limite di sensibilitagrave (gml) Dal 3 ottobre 2011 lrsquointerpretazione dellrsquoantibiogramma segue I criteri dellrsquoEuropean Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing (EUCAST)
AZIENDA OSPEDALIERA DI COSENZA UOC di Microbiologia e Virologia Clinica e Molecolare
Direttore Dr Cristina Giraldi
Conseguenze dellrsquoantibiotico-resistenza
82
Gli antibiotici sono essenziali per la medicina moderna hellip
Chirurgia
Trapianti drsquoorgano
Chemioterapia oncologica
Terapia intensiva
Cura dei neonati pretermine
Fonte Prof Otto Cars Director of Strama (The Swedish Strategic Programme Against Antibiotic Resistance)
grazie Grazie
EUCAST 2 breakpoint clinici 1 cut-off epidemiologico
breakpoint clinici (sistema SIR)
Breakpoint della sensibilitagrave divide i ceppi sensibili (S) da quelli intermedi (I) Breakpoint della resistenza divide i ceppi intermedi (I) da quelli resistenti (R)
cut-off epidemiologico
divide i ceppi wild-type (WT) da quelli non-wild-type (NWT)
MIC
Numero di isolati
Breakpoint
clinici
Concentrazioni di antibiotico raggiungibili nei tessuti
Cut-off
epidemiologico
S R I
S R
WT NWT
Cut-off epidemiologici e breakpoint clinici sensibilitagrave e resistenza
REGOLA BASE IN CHEMIOTERAPIA
CONCENTRAZIONE PLASMATICA
Successo quasi certo Risultato incerto Probabile fallimento
gt MIC = MIC lt MIC
COFATTORI DI EFFICACIA DI
UNA TERAPIA ANTIBATTERICA
Sensibilitarsquo
Intermedio
Resistenza Adeguati
Probabilmente adeguati
Inadeguati
Normale
Parzialmente compromessa
Compromessa
MICROBIOLOGICI
FARMACOLOGICI
IMMUNOCOMPETENZA
Il ldquopuzzlerdquo della (appropriata) terapia antibiotica
Pea amp Viale Clin Infect Dis 2006 42 1764-71
Un poster della seconda guerra mondiale
Classificazione degli antibiotici sulla base della solubilitagrave e
delle proprietagrave farmacocinetiche farmacodinamiche
Limitato volume di distribuzione Incapacitagrave a diffondere passivamente attraverso la membrana cellulare delle cellule eucariotiche Inattivi sui patogeni intracellulari Eliminazione renale come farmaco non modificato
Largo volume di distribuzione Diffondono liberamente attraverso la membrana cellulare delle cellule eucariotiche Attivi sui patogeni intracellulari Spesso eliminati mediante metabolismo epatico
mod Pea amp Viale Clin Infect Dis 2006 42 1764-71
Antibiotici idrofili Antibiotici lipofili
Beta lattamici
Glicopeptidi
Aminoglicosidi
Macrolidi
Fluorochinoloni
Tetracicline
Caf
Rifampicina
Linezolid
Attivitagrave degli antibiotici
Mazzei T 2004
Tempo dipendenti Concentrazione-dipendenti
T gt MIC
Correlazione PKPD
AUC MIC
Cmax MIC
TgtMIC ndash Il tempo durante il quale le concentrazioni plasmatiche si mantengono al di sopra della MIC del patogeno
AUCMIC ndash Progressivo incremento di attivitagrave antibatterica allrsquoaumentare della concentrazione dellrsquoantibiotico
POSOLOGIA ANTIMICROBICI
EFFETTO
CONCENTRAZIONE - DIPENDENTE
(es beta LATTAMICI) (es AMINOGLICOSIDI)
EFFETTO
TEMPO - DIPENDENTE
SOMMINISTRAZIONE CONTINUA
O A BREVI INTERVALLI
ALTE DOSI
A LUNGHI INTERVALLI
Agent Reference Protein
binding ()
Penetration
()
Cefepime 30 20 104
Ceftazidime 31 20 20
Ertapenem 32 90 30
Ceftobiprole 33 18 15ndash26
Piperacillin 36 20 sim57
Tazobactam 36 25 sim91
2013 British Society for Antimicrobial Chemotherapy
Penetration of different β-lactam antibiotics into
Epithelial lining fluid (ELF)
ARBITRARY INTERPRETIVE CRITERIA
FOR ANTIBIOTIC COMBINATIONS
Fractional Inhibitory Concentration Index (FIC Index)
FIC Index= MICABMICA + MICBA MICB
FIC Index Interpretation
le 05 Synergy
gt 05 and le 10 Additative
gt 1 and le 40 Indifference
gt 40 Antagonism
Pseudomonas aeruginosa
FIC Index = 028
Amikacina R
128 microgml Cefepime R
16 microgml
Amikacina +
Cefepime 4microgml
SVILUPPO DELLA RESISTENZA
La pressione selettiva
DEVELOPMENT OF RESISTANCE Food
Food is also a source of infection that could affect the development of resistance
- More meals are prepared outside the home
- Contamination goes unnoticed until infection has
started
Outbreaks of Escherichia coli O157 in spinach and
lettuce in the US
- As the number of foodborne infections increases
so does the use of antibiotics
USO APPROPRIATO DI ANTIBIOTICI
NELLA PRODUZIONE DEL CIBO PER
ANIMALI
Antibiotic resistance can pass from animals to humans (CDC 2006) Antibiotic resistance is increasing in human and veterinary medicine
3rd gen Carbapenem Vancomycin
Cephalosporin and Teicoplanin
1961 1967 1983 1986 1988 1996 2002
All β-lactams Vancomycin Vancomycin
and teicoplanin
PRP VISA
VRSA MBL ESBL
VRE
Antibiotic Resistance
A Global Problem
Penicillin
MRSA
Gram-negativi
Evoluzione dellrsquoantibioticoresistenza
CEFAMICINE Cefoxitina Cefotetan e
Moxalactam
CARBAPENEMI Imipenem Meropenem
Enterobacteriaceae ESBL
caratteristiche
Amoxicillina
Ampicillina
Piperacillina
Azlocillina
Ticarcillina
Cefalotina (Cefalosporine I-II gen)
alto grado di Resistenza
Cefotaxime
Ceftriaxone
Ceftazidime
Cefepime
Aztreonam
Ridotta Sensibilitagrave
Clavulanato
Sulbactam
Tazobactam
Sensibilitagrave
inibiscono le ESBL
Sensibilitagrave
Non sono idrolizzati da ESBL
Β lattamasi classificazione
CARBAPENEMASI (CPE)
Penicilline
Cefalosporine
Inibitori β lattamasi
Carbapenemi
resistenza
Il 2010 il problema ldquoemergenterdquo si complica
Klebsiella pneumoniae NDM-I (New Dehli Metallo B-lattamasi tipo I)
Enzima capace di trasferirsi con estrema facilitagrave ad diversi generi di microorganismi
l plasmide NDM-I egrave stato isolato in Ecoli e Kpneumoniae in USA Canada Europa
India e Pakistan
Efficaci solo Colistina e Tigeciclina
Lancet Infect Dis 2009 Apr9(4)228-36
The real threat of Klebsiella pneumoniae carbapenemase-producing bacteria
Nordmann P Cuzon G Naas T
J Infect Dev Ctries 2012 May 146(5)457-61
Detection of carbapenem-resistant Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae
producing NDM-1 in Lebanon
El-Herte RI Araj GF Matar GM Baroud M Kanafani ZA Kanj SS
Gram-positivi
Evoluzione dellrsquoantibioticoresistenza
S aureus
Penicillina
[1940s] S aureus penicillino-resistente
Meticillina
[1960s] S aureus (MRSA) meticillino-resistente
Enterococco (VRE) resistente
alla vancomicina
Vancomicina
1997
S aureus (VISAGISA) intermedio o resistente
a vancomicinaglicopeptidi
S aureus (VRSA) resistente
alla vancomicina
2002
[1960s]
1986
Cocchi Gram-positivi
Evoluzione dellrsquoantibioticoresistenza
CDC Prevent Antimicrobial Resistance Aprile 2002
Come si identificano
Kpneumoniae Ecoli Pmirabilis Koxytoca ESBL +
test di conferma
Test di screening e di conferma ai fini epidemiologici per la valutazione della presenza di ESBL
Kpneumoniae Ecoli Pmirabilis Koxitoca
Ceftazidime
eo
Cefotaxime
MIC
ge 2mgL ESBL -
si
no
Screening positivo
per la produzione di
ESBL
Produzione di Carbapenemasi nelle Enterobacteriaceae
test di conferma
Meropenem ge 05 mgL o diametro alone di inibizione le 25 mm
Screening positivo
Test di screening e di conferma ai fini epidemiologici della presenza di
carbapenemasi
AMCLI Marzo 2012
Indicazioni per la conferma fenotipica della produzione di carbapenemasi
nelle Enterobacteriaceae
Ecoli ATCC 25922
Alone di
inibizione
Alone di inibizione
modificato evidenzia solo la
presenza di attivitarsquo carbapenemasica
(es OXA-48)
Test di Hodge
Kpneumoniae MBL+
Test di sinergia con EDTA
EDTA ndash
AcBOR +
K pneumoniae KPC+
Test di sinergia con Ac Boronico
test di conferma
Staphyococcus aureus hVISA e VISA
VSSA VISA
VSSA
VSSA
VISA
hVISA
Esempi di cambiamento nella morfologia delle colonie che si ha nei ceppi
hVISA VISA VSSA
Nota A bull breakpoint per vancomicina egrave stato portato a 2 mgL
bull il test di diffusione da disco non egrave raccomandato
hVISA
Etest vancomicina
Cosa si nasconde dietro una MIC
compresa tra 1 e 2 mgL
APPROCCI FENOTIPICI
basati su attivitagrave antimicrobica e breakpoint bull Determinazione della MIC (brodo agar Etest MICE) bull Altre determinazioni quantitative (MBC MPC) bull Diffusione da dischetto (EUCAST CLSI BSAC CA-SFM ) bull Sistemi automatici (Vitek Phoenix MicroScan Wider )
APPROCCI GENOTIPICI
basati sulla ricerca di un gene di resistenza o di un suo prodotto bull mecA bull blaZ bull vanA bull vanB bull PBP2a bull β-lattamasi
APPROCCI DEDUTTIVI
lettura interpretativa (expert rules) bull Se mecA-positivo riportare come resistente ai β-lattamici (Stafilococchi)
bull Se ESBL- positivo riportare come resistente ai β-lattamici (Enterobacteriaceae)
bull Se eritromicino resistente riportare come resistente anche a claritromicina e azitromicina ( Streptococchi)
Antibiogramma Metodi
Sono una raccolta di conoscenze di esperti su
resistenze intrinseche
fenotipi eccezionali di resistenza
regole interpretative
che possono essere applicate ai tests antimicrobici per ridurre gli errori
e seguire appropriate raccomandazioni per refertare particolari tipi di
resistenza
EUCAST
Expert rules
Resistenza intrinseca
egrave una resistenza connaturata non acquisita di
tutti o quasi tutti i rappresentanti della specie
Concentrazioni di antibiotico raggiungibili nei tessuti
Specie intrinsecamente resistenti (tutti i ceppi della specie sono
resistenti agllrsquoantibiotico)
MIC
Numero di isolati
Resistenza intrinseca
Enterobacteriaceae resistenza intrinseca
Resistenze intrinseche nei batteri Gram-positivi
Nota bene
i batteri Gram-positivi sono intrinsecamente resistenti ad aztreonam temocillina
polimixina Bcolistina ed acido nalidixico
Gli stafilococchi sono intrinsecamente resistenti al ceftazidime
Fenotipi eccezionali di resistenza
Potrebbero indicare un errore nella identificazione o nella esecuzione
dei test di chemiosensibilitagrave
Se entrambi sono confermati bisognerebbe inviare lrsquoisolato ad un
laboratorio di riferimento
Tali fenotipi di resistenza possono cambiare con il tempo e variano in
relazione a differenze geografiche
Fenotipi eccezionali di resistenza
REGOLE INTERPRETATIVE
Sulla base della resistenza ad un particolare antibiotico e alla
identificazione di un isolato egrave possibile dedurre un meccanismo di
resistenza e predire la resistenza ad un altro antibiotico
Lrsquoevidenza e il significato clinico di queste regole hanno gradi diversi
A Esistono evidenze cliniche che correlano la interpretazione di
sensibilitagrave al fallimento clinico
B Evidenza debole e basata su pochi casi o su modelli sperimentali
C Evidenza clinica inesistente ma i dati microbiologici suggeriscono
che lrsquouso clinico del farmaco deve essere sconsigliato
REGOLE INTERPRETATIVE
Evidence for this rule is A only for STyphi (B for other salmonella)
EUCAST rule 136 (Salmonella spp)
IF ciprofloxacin MIC is gt006 mgL
THEN
report as resistant to all fluoroquinolones
Evidence for clinical failure of fluoroquinolones in cases of resistance
caused by the acquisition of at least one target mutation in gyrA
REGOLE INTERPRETATIVE
EUCAST rule 113 (Streptococcus spp)
IF resistant to erythromycin but susceptible to clindamycin THEN
Test for inducible MLSB resistance
If positive report as susceptible to clindamycin with a warning that
resistance may develop during treatment
Evidence for this rule is C
Dalla valutazione
delle resistenze intrinseche dei fenotipi eccezionali e
con lrsquoausilio delle regole interpretative egrave possibile intraprendere una terapia antibiotica razionale
Conoscendo lrsquoagente etiologico
Paziente XXXXXXXXXXX data di nascita XXXXXXXXX
Richiesta ndeg XXXXXXXXXXX del XXXXXXXXXXXXXXXXXX
URINOCOLTURA Urine da mitto intermedio
Ricerca di -1- Escherichia coli 100000 UFC mL germi non esigenti
Antibiogramma RSI MIC Break Point MIC (SENS)
ESBL -
AMPICILLINA R gt32 8
AMOXICAC CLAV S 8 8
PIPERACILLINA R gt64 8
CEFOTAXIME S lt=1 1
GENTAMICINA S lt=1 2
NITROFURANTOINA S 4 64
NORFOLXACINA S lt=05 05
CIPROFOLXACINA S lt=05 05
AMIKACINA S lt=2 8
CEFTAZIDIME S 1 2
IMIPENEM S 05 2
CEFEPIME S lt=1 1
TRIMETHOSULFAM R gt320 40 Legenda RSI= Resistente Sensibile Intermedio
MIC= Concentrazione Minima Inibente (gml)
Break-point MIC SENS = Limite di sensibilitagrave (gml) Dal 3 ottobre 2011 lrsquointerpretazione dellrsquoantibiogramma segue I criteri dellrsquoEuropean Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing (EUCAST)
AZIENDA OSPEDALIERA DI COSENZA UOC di Microbiologia e Virologia Clinica e Molecolare
Direttore Dr Cristina Giraldi
Conseguenze dellrsquoantibiotico-resistenza
82
Gli antibiotici sono essenziali per la medicina moderna hellip
Chirurgia
Trapianti drsquoorgano
Chemioterapia oncologica
Terapia intensiva
Cura dei neonati pretermine
Fonte Prof Otto Cars Director of Strama (The Swedish Strategic Programme Against Antibiotic Resistance)
grazie Grazie
MIC
Numero di isolati
Breakpoint
clinici
Concentrazioni di antibiotico raggiungibili nei tessuti
Cut-off
epidemiologico
S R I
S R
WT NWT
Cut-off epidemiologici e breakpoint clinici sensibilitagrave e resistenza
REGOLA BASE IN CHEMIOTERAPIA
CONCENTRAZIONE PLASMATICA
Successo quasi certo Risultato incerto Probabile fallimento
gt MIC = MIC lt MIC
COFATTORI DI EFFICACIA DI
UNA TERAPIA ANTIBATTERICA
Sensibilitarsquo
Intermedio
Resistenza Adeguati
Probabilmente adeguati
Inadeguati
Normale
Parzialmente compromessa
Compromessa
MICROBIOLOGICI
FARMACOLOGICI
IMMUNOCOMPETENZA
Il ldquopuzzlerdquo della (appropriata) terapia antibiotica
Pea amp Viale Clin Infect Dis 2006 42 1764-71
Un poster della seconda guerra mondiale
Classificazione degli antibiotici sulla base della solubilitagrave e
delle proprietagrave farmacocinetiche farmacodinamiche
Limitato volume di distribuzione Incapacitagrave a diffondere passivamente attraverso la membrana cellulare delle cellule eucariotiche Inattivi sui patogeni intracellulari Eliminazione renale come farmaco non modificato
Largo volume di distribuzione Diffondono liberamente attraverso la membrana cellulare delle cellule eucariotiche Attivi sui patogeni intracellulari Spesso eliminati mediante metabolismo epatico
mod Pea amp Viale Clin Infect Dis 2006 42 1764-71
Antibiotici idrofili Antibiotici lipofili
Beta lattamici
Glicopeptidi
Aminoglicosidi
Macrolidi
Fluorochinoloni
Tetracicline
Caf
Rifampicina
Linezolid
Attivitagrave degli antibiotici
Mazzei T 2004
Tempo dipendenti Concentrazione-dipendenti
T gt MIC
Correlazione PKPD
AUC MIC
Cmax MIC
TgtMIC ndash Il tempo durante il quale le concentrazioni plasmatiche si mantengono al di sopra della MIC del patogeno
AUCMIC ndash Progressivo incremento di attivitagrave antibatterica allrsquoaumentare della concentrazione dellrsquoantibiotico
POSOLOGIA ANTIMICROBICI
EFFETTO
CONCENTRAZIONE - DIPENDENTE
(es beta LATTAMICI) (es AMINOGLICOSIDI)
EFFETTO
TEMPO - DIPENDENTE
SOMMINISTRAZIONE CONTINUA
O A BREVI INTERVALLI
ALTE DOSI
A LUNGHI INTERVALLI
Agent Reference Protein
binding ()
Penetration
()
Cefepime 30 20 104
Ceftazidime 31 20 20
Ertapenem 32 90 30
Ceftobiprole 33 18 15ndash26
Piperacillin 36 20 sim57
Tazobactam 36 25 sim91
2013 British Society for Antimicrobial Chemotherapy
Penetration of different β-lactam antibiotics into
Epithelial lining fluid (ELF)
ARBITRARY INTERPRETIVE CRITERIA
FOR ANTIBIOTIC COMBINATIONS
Fractional Inhibitory Concentration Index (FIC Index)
FIC Index= MICABMICA + MICBA MICB
FIC Index Interpretation
le 05 Synergy
gt 05 and le 10 Additative
gt 1 and le 40 Indifference
gt 40 Antagonism
Pseudomonas aeruginosa
FIC Index = 028
Amikacina R
128 microgml Cefepime R
16 microgml
Amikacina +
Cefepime 4microgml
SVILUPPO DELLA RESISTENZA
La pressione selettiva
DEVELOPMENT OF RESISTANCE Food
Food is also a source of infection that could affect the development of resistance
- More meals are prepared outside the home
- Contamination goes unnoticed until infection has
started
Outbreaks of Escherichia coli O157 in spinach and
lettuce in the US
- As the number of foodborne infections increases
so does the use of antibiotics
USO APPROPRIATO DI ANTIBIOTICI
NELLA PRODUZIONE DEL CIBO PER
ANIMALI
Antibiotic resistance can pass from animals to humans (CDC 2006) Antibiotic resistance is increasing in human and veterinary medicine
3rd gen Carbapenem Vancomycin
Cephalosporin and Teicoplanin
1961 1967 1983 1986 1988 1996 2002
All β-lactams Vancomycin Vancomycin
and teicoplanin
PRP VISA
VRSA MBL ESBL
VRE
Antibiotic Resistance
A Global Problem
Penicillin
MRSA
Gram-negativi
Evoluzione dellrsquoantibioticoresistenza
CEFAMICINE Cefoxitina Cefotetan e
Moxalactam
CARBAPENEMI Imipenem Meropenem
Enterobacteriaceae ESBL
caratteristiche
Amoxicillina
Ampicillina
Piperacillina
Azlocillina
Ticarcillina
Cefalotina (Cefalosporine I-II gen)
alto grado di Resistenza
Cefotaxime
Ceftriaxone
Ceftazidime
Cefepime
Aztreonam
Ridotta Sensibilitagrave
Clavulanato
Sulbactam
Tazobactam
Sensibilitagrave
inibiscono le ESBL
Sensibilitagrave
Non sono idrolizzati da ESBL
Β lattamasi classificazione
CARBAPENEMASI (CPE)
Penicilline
Cefalosporine
Inibitori β lattamasi
Carbapenemi
resistenza
Il 2010 il problema ldquoemergenterdquo si complica
Klebsiella pneumoniae NDM-I (New Dehli Metallo B-lattamasi tipo I)
Enzima capace di trasferirsi con estrema facilitagrave ad diversi generi di microorganismi
l plasmide NDM-I egrave stato isolato in Ecoli e Kpneumoniae in USA Canada Europa
India e Pakistan
Efficaci solo Colistina e Tigeciclina
Lancet Infect Dis 2009 Apr9(4)228-36
The real threat of Klebsiella pneumoniae carbapenemase-producing bacteria
Nordmann P Cuzon G Naas T
J Infect Dev Ctries 2012 May 146(5)457-61
Detection of carbapenem-resistant Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae
producing NDM-1 in Lebanon
El-Herte RI Araj GF Matar GM Baroud M Kanafani ZA Kanj SS
Gram-positivi
Evoluzione dellrsquoantibioticoresistenza
S aureus
Penicillina
[1940s] S aureus penicillino-resistente
Meticillina
[1960s] S aureus (MRSA) meticillino-resistente
Enterococco (VRE) resistente
alla vancomicina
Vancomicina
1997
S aureus (VISAGISA) intermedio o resistente
a vancomicinaglicopeptidi
S aureus (VRSA) resistente
alla vancomicina
2002
[1960s]
1986
Cocchi Gram-positivi
Evoluzione dellrsquoantibioticoresistenza
CDC Prevent Antimicrobial Resistance Aprile 2002
Come si identificano
Kpneumoniae Ecoli Pmirabilis Koxytoca ESBL +
test di conferma
Test di screening e di conferma ai fini epidemiologici per la valutazione della presenza di ESBL
Kpneumoniae Ecoli Pmirabilis Koxitoca
Ceftazidime
eo
Cefotaxime
MIC
ge 2mgL ESBL -
si
no
Screening positivo
per la produzione di
ESBL
Produzione di Carbapenemasi nelle Enterobacteriaceae
test di conferma
Meropenem ge 05 mgL o diametro alone di inibizione le 25 mm
Screening positivo
Test di screening e di conferma ai fini epidemiologici della presenza di
carbapenemasi
AMCLI Marzo 2012
Indicazioni per la conferma fenotipica della produzione di carbapenemasi
nelle Enterobacteriaceae
Ecoli ATCC 25922
Alone di
inibizione
Alone di inibizione
modificato evidenzia solo la
presenza di attivitarsquo carbapenemasica
(es OXA-48)
Test di Hodge
Kpneumoniae MBL+
Test di sinergia con EDTA
EDTA ndash
AcBOR +
K pneumoniae KPC+
Test di sinergia con Ac Boronico
test di conferma
Staphyococcus aureus hVISA e VISA
VSSA VISA
VSSA
VSSA
VISA
hVISA
Esempi di cambiamento nella morfologia delle colonie che si ha nei ceppi
hVISA VISA VSSA
Nota A bull breakpoint per vancomicina egrave stato portato a 2 mgL
bull il test di diffusione da disco non egrave raccomandato
hVISA
Etest vancomicina
Cosa si nasconde dietro una MIC
compresa tra 1 e 2 mgL
APPROCCI FENOTIPICI
basati su attivitagrave antimicrobica e breakpoint bull Determinazione della MIC (brodo agar Etest MICE) bull Altre determinazioni quantitative (MBC MPC) bull Diffusione da dischetto (EUCAST CLSI BSAC CA-SFM ) bull Sistemi automatici (Vitek Phoenix MicroScan Wider )
APPROCCI GENOTIPICI
basati sulla ricerca di un gene di resistenza o di un suo prodotto bull mecA bull blaZ bull vanA bull vanB bull PBP2a bull β-lattamasi
APPROCCI DEDUTTIVI
lettura interpretativa (expert rules) bull Se mecA-positivo riportare come resistente ai β-lattamici (Stafilococchi)
bull Se ESBL- positivo riportare come resistente ai β-lattamici (Enterobacteriaceae)
bull Se eritromicino resistente riportare come resistente anche a claritromicina e azitromicina ( Streptococchi)
Antibiogramma Metodi
Sono una raccolta di conoscenze di esperti su
resistenze intrinseche
fenotipi eccezionali di resistenza
regole interpretative
che possono essere applicate ai tests antimicrobici per ridurre gli errori
e seguire appropriate raccomandazioni per refertare particolari tipi di
resistenza
EUCAST
Expert rules
Resistenza intrinseca
egrave una resistenza connaturata non acquisita di
tutti o quasi tutti i rappresentanti della specie
Concentrazioni di antibiotico raggiungibili nei tessuti
Specie intrinsecamente resistenti (tutti i ceppi della specie sono
resistenti agllrsquoantibiotico)
MIC
Numero di isolati
Resistenza intrinseca
Enterobacteriaceae resistenza intrinseca
Resistenze intrinseche nei batteri Gram-positivi
Nota bene
i batteri Gram-positivi sono intrinsecamente resistenti ad aztreonam temocillina
polimixina Bcolistina ed acido nalidixico
Gli stafilococchi sono intrinsecamente resistenti al ceftazidime
Fenotipi eccezionali di resistenza
Potrebbero indicare un errore nella identificazione o nella esecuzione
dei test di chemiosensibilitagrave
Se entrambi sono confermati bisognerebbe inviare lrsquoisolato ad un
laboratorio di riferimento
Tali fenotipi di resistenza possono cambiare con il tempo e variano in
relazione a differenze geografiche
Fenotipi eccezionali di resistenza
REGOLE INTERPRETATIVE
Sulla base della resistenza ad un particolare antibiotico e alla
identificazione di un isolato egrave possibile dedurre un meccanismo di
resistenza e predire la resistenza ad un altro antibiotico
Lrsquoevidenza e il significato clinico di queste regole hanno gradi diversi
A Esistono evidenze cliniche che correlano la interpretazione di
sensibilitagrave al fallimento clinico
B Evidenza debole e basata su pochi casi o su modelli sperimentali
C Evidenza clinica inesistente ma i dati microbiologici suggeriscono
che lrsquouso clinico del farmaco deve essere sconsigliato
REGOLE INTERPRETATIVE
Evidence for this rule is A only for STyphi (B for other salmonella)
EUCAST rule 136 (Salmonella spp)
IF ciprofloxacin MIC is gt006 mgL
THEN
report as resistant to all fluoroquinolones
Evidence for clinical failure of fluoroquinolones in cases of resistance
caused by the acquisition of at least one target mutation in gyrA
REGOLE INTERPRETATIVE
EUCAST rule 113 (Streptococcus spp)
IF resistant to erythromycin but susceptible to clindamycin THEN
Test for inducible MLSB resistance
If positive report as susceptible to clindamycin with a warning that
resistance may develop during treatment
Evidence for this rule is C
Dalla valutazione
delle resistenze intrinseche dei fenotipi eccezionali e
con lrsquoausilio delle regole interpretative egrave possibile intraprendere una terapia antibiotica razionale
Conoscendo lrsquoagente etiologico
Paziente XXXXXXXXXXX data di nascita XXXXXXXXX
Richiesta ndeg XXXXXXXXXXX del XXXXXXXXXXXXXXXXXX
URINOCOLTURA Urine da mitto intermedio
Ricerca di -1- Escherichia coli 100000 UFC mL germi non esigenti
Antibiogramma RSI MIC Break Point MIC (SENS)
ESBL -
AMPICILLINA R gt32 8
AMOXICAC CLAV S 8 8
PIPERACILLINA R gt64 8
CEFOTAXIME S lt=1 1
GENTAMICINA S lt=1 2
NITROFURANTOINA S 4 64
NORFOLXACINA S lt=05 05
CIPROFOLXACINA S lt=05 05
AMIKACINA S lt=2 8
CEFTAZIDIME S 1 2
IMIPENEM S 05 2
CEFEPIME S lt=1 1
TRIMETHOSULFAM R gt320 40 Legenda RSI= Resistente Sensibile Intermedio
MIC= Concentrazione Minima Inibente (gml)
Break-point MIC SENS = Limite di sensibilitagrave (gml) Dal 3 ottobre 2011 lrsquointerpretazione dellrsquoantibiogramma segue I criteri dellrsquoEuropean Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing (EUCAST)
AZIENDA OSPEDALIERA DI COSENZA UOC di Microbiologia e Virologia Clinica e Molecolare
Direttore Dr Cristina Giraldi
Conseguenze dellrsquoantibiotico-resistenza
82
Gli antibiotici sono essenziali per la medicina moderna hellip
Chirurgia
Trapianti drsquoorgano
Chemioterapia oncologica
Terapia intensiva
Cura dei neonati pretermine
Fonte Prof Otto Cars Director of Strama (The Swedish Strategic Programme Against Antibiotic Resistance)
grazie Grazie
REGOLA BASE IN CHEMIOTERAPIA
CONCENTRAZIONE PLASMATICA
Successo quasi certo Risultato incerto Probabile fallimento
gt MIC = MIC lt MIC
COFATTORI DI EFFICACIA DI
UNA TERAPIA ANTIBATTERICA
Sensibilitarsquo
Intermedio
Resistenza Adeguati
Probabilmente adeguati
Inadeguati
Normale
Parzialmente compromessa
Compromessa
MICROBIOLOGICI
FARMACOLOGICI
IMMUNOCOMPETENZA
Il ldquopuzzlerdquo della (appropriata) terapia antibiotica
Pea amp Viale Clin Infect Dis 2006 42 1764-71
Un poster della seconda guerra mondiale
Classificazione degli antibiotici sulla base della solubilitagrave e
delle proprietagrave farmacocinetiche farmacodinamiche
Limitato volume di distribuzione Incapacitagrave a diffondere passivamente attraverso la membrana cellulare delle cellule eucariotiche Inattivi sui patogeni intracellulari Eliminazione renale come farmaco non modificato
Largo volume di distribuzione Diffondono liberamente attraverso la membrana cellulare delle cellule eucariotiche Attivi sui patogeni intracellulari Spesso eliminati mediante metabolismo epatico
mod Pea amp Viale Clin Infect Dis 2006 42 1764-71
Antibiotici idrofili Antibiotici lipofili
Beta lattamici
Glicopeptidi
Aminoglicosidi
Macrolidi
Fluorochinoloni
Tetracicline
Caf
Rifampicina
Linezolid
Attivitagrave degli antibiotici
Mazzei T 2004
Tempo dipendenti Concentrazione-dipendenti
T gt MIC
Correlazione PKPD
AUC MIC
Cmax MIC
TgtMIC ndash Il tempo durante il quale le concentrazioni plasmatiche si mantengono al di sopra della MIC del patogeno
AUCMIC ndash Progressivo incremento di attivitagrave antibatterica allrsquoaumentare della concentrazione dellrsquoantibiotico
POSOLOGIA ANTIMICROBICI
EFFETTO
CONCENTRAZIONE - DIPENDENTE
(es beta LATTAMICI) (es AMINOGLICOSIDI)
EFFETTO
TEMPO - DIPENDENTE
SOMMINISTRAZIONE CONTINUA
O A BREVI INTERVALLI
ALTE DOSI
A LUNGHI INTERVALLI
Agent Reference Protein
binding ()
Penetration
()
Cefepime 30 20 104
Ceftazidime 31 20 20
Ertapenem 32 90 30
Ceftobiprole 33 18 15ndash26
Piperacillin 36 20 sim57
Tazobactam 36 25 sim91
2013 British Society for Antimicrobial Chemotherapy
Penetration of different β-lactam antibiotics into
Epithelial lining fluid (ELF)
ARBITRARY INTERPRETIVE CRITERIA
FOR ANTIBIOTIC COMBINATIONS
Fractional Inhibitory Concentration Index (FIC Index)
FIC Index= MICABMICA + MICBA MICB
FIC Index Interpretation
le 05 Synergy
gt 05 and le 10 Additative
gt 1 and le 40 Indifference
gt 40 Antagonism
Pseudomonas aeruginosa
FIC Index = 028
Amikacina R
128 microgml Cefepime R
16 microgml
Amikacina +
Cefepime 4microgml
SVILUPPO DELLA RESISTENZA
La pressione selettiva
DEVELOPMENT OF RESISTANCE Food
Food is also a source of infection that could affect the development of resistance
- More meals are prepared outside the home
- Contamination goes unnoticed until infection has
started
Outbreaks of Escherichia coli O157 in spinach and
lettuce in the US
- As the number of foodborne infections increases
so does the use of antibiotics
USO APPROPRIATO DI ANTIBIOTICI
NELLA PRODUZIONE DEL CIBO PER
ANIMALI
Antibiotic resistance can pass from animals to humans (CDC 2006) Antibiotic resistance is increasing in human and veterinary medicine
3rd gen Carbapenem Vancomycin
Cephalosporin and Teicoplanin
1961 1967 1983 1986 1988 1996 2002
All β-lactams Vancomycin Vancomycin
and teicoplanin
PRP VISA
VRSA MBL ESBL
VRE
Antibiotic Resistance
A Global Problem
Penicillin
MRSA
Gram-negativi
Evoluzione dellrsquoantibioticoresistenza
CEFAMICINE Cefoxitina Cefotetan e
Moxalactam
CARBAPENEMI Imipenem Meropenem
Enterobacteriaceae ESBL
caratteristiche
Amoxicillina
Ampicillina
Piperacillina
Azlocillina
Ticarcillina
Cefalotina (Cefalosporine I-II gen)
alto grado di Resistenza
Cefotaxime
Ceftriaxone
Ceftazidime
Cefepime
Aztreonam
Ridotta Sensibilitagrave
Clavulanato
Sulbactam
Tazobactam
Sensibilitagrave
inibiscono le ESBL
Sensibilitagrave
Non sono idrolizzati da ESBL
Β lattamasi classificazione
CARBAPENEMASI (CPE)
Penicilline
Cefalosporine
Inibitori β lattamasi
Carbapenemi
resistenza
Il 2010 il problema ldquoemergenterdquo si complica
Klebsiella pneumoniae NDM-I (New Dehli Metallo B-lattamasi tipo I)
Enzima capace di trasferirsi con estrema facilitagrave ad diversi generi di microorganismi
l plasmide NDM-I egrave stato isolato in Ecoli e Kpneumoniae in USA Canada Europa
India e Pakistan
Efficaci solo Colistina e Tigeciclina
Lancet Infect Dis 2009 Apr9(4)228-36
The real threat of Klebsiella pneumoniae carbapenemase-producing bacteria
Nordmann P Cuzon G Naas T
J Infect Dev Ctries 2012 May 146(5)457-61
Detection of carbapenem-resistant Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae
producing NDM-1 in Lebanon
El-Herte RI Araj GF Matar GM Baroud M Kanafani ZA Kanj SS
Gram-positivi
Evoluzione dellrsquoantibioticoresistenza
S aureus
Penicillina
[1940s] S aureus penicillino-resistente
Meticillina
[1960s] S aureus (MRSA) meticillino-resistente
Enterococco (VRE) resistente
alla vancomicina
Vancomicina
1997
S aureus (VISAGISA) intermedio o resistente
a vancomicinaglicopeptidi
S aureus (VRSA) resistente
alla vancomicina
2002
[1960s]
1986
Cocchi Gram-positivi
Evoluzione dellrsquoantibioticoresistenza
CDC Prevent Antimicrobial Resistance Aprile 2002
Come si identificano
Kpneumoniae Ecoli Pmirabilis Koxytoca ESBL +
test di conferma
Test di screening e di conferma ai fini epidemiologici per la valutazione della presenza di ESBL
Kpneumoniae Ecoli Pmirabilis Koxitoca
Ceftazidime
eo
Cefotaxime
MIC
ge 2mgL ESBL -
si
no
Screening positivo
per la produzione di
ESBL
Produzione di Carbapenemasi nelle Enterobacteriaceae
test di conferma
Meropenem ge 05 mgL o diametro alone di inibizione le 25 mm
Screening positivo
Test di screening e di conferma ai fini epidemiologici della presenza di
carbapenemasi
AMCLI Marzo 2012
Indicazioni per la conferma fenotipica della produzione di carbapenemasi
nelle Enterobacteriaceae
Ecoli ATCC 25922
Alone di
inibizione
Alone di inibizione
modificato evidenzia solo la
presenza di attivitarsquo carbapenemasica
(es OXA-48)
Test di Hodge
Kpneumoniae MBL+
Test di sinergia con EDTA
EDTA ndash
AcBOR +
K pneumoniae KPC+
Test di sinergia con Ac Boronico
test di conferma
Staphyococcus aureus hVISA e VISA
VSSA VISA
VSSA
VSSA
VISA
hVISA
Esempi di cambiamento nella morfologia delle colonie che si ha nei ceppi
hVISA VISA VSSA
Nota A bull breakpoint per vancomicina egrave stato portato a 2 mgL
bull il test di diffusione da disco non egrave raccomandato
hVISA
Etest vancomicina
Cosa si nasconde dietro una MIC
compresa tra 1 e 2 mgL
APPROCCI FENOTIPICI
basati su attivitagrave antimicrobica e breakpoint bull Determinazione della MIC (brodo agar Etest MICE) bull Altre determinazioni quantitative (MBC MPC) bull Diffusione da dischetto (EUCAST CLSI BSAC CA-SFM ) bull Sistemi automatici (Vitek Phoenix MicroScan Wider )
APPROCCI GENOTIPICI
basati sulla ricerca di un gene di resistenza o di un suo prodotto bull mecA bull blaZ bull vanA bull vanB bull PBP2a bull β-lattamasi
APPROCCI DEDUTTIVI
lettura interpretativa (expert rules) bull Se mecA-positivo riportare come resistente ai β-lattamici (Stafilococchi)
bull Se ESBL- positivo riportare come resistente ai β-lattamici (Enterobacteriaceae)
bull Se eritromicino resistente riportare come resistente anche a claritromicina e azitromicina ( Streptococchi)
Antibiogramma Metodi
Sono una raccolta di conoscenze di esperti su
resistenze intrinseche
fenotipi eccezionali di resistenza
regole interpretative
che possono essere applicate ai tests antimicrobici per ridurre gli errori
e seguire appropriate raccomandazioni per refertare particolari tipi di
resistenza
EUCAST
Expert rules
Resistenza intrinseca
egrave una resistenza connaturata non acquisita di
tutti o quasi tutti i rappresentanti della specie
Concentrazioni di antibiotico raggiungibili nei tessuti
Specie intrinsecamente resistenti (tutti i ceppi della specie sono
resistenti agllrsquoantibiotico)
MIC
Numero di isolati
Resistenza intrinseca
Enterobacteriaceae resistenza intrinseca
Resistenze intrinseche nei batteri Gram-positivi
Nota bene
i batteri Gram-positivi sono intrinsecamente resistenti ad aztreonam temocillina
polimixina Bcolistina ed acido nalidixico
Gli stafilococchi sono intrinsecamente resistenti al ceftazidime
Fenotipi eccezionali di resistenza
Potrebbero indicare un errore nella identificazione o nella esecuzione
dei test di chemiosensibilitagrave
Se entrambi sono confermati bisognerebbe inviare lrsquoisolato ad un
laboratorio di riferimento
Tali fenotipi di resistenza possono cambiare con il tempo e variano in
relazione a differenze geografiche
Fenotipi eccezionali di resistenza
REGOLE INTERPRETATIVE
Sulla base della resistenza ad un particolare antibiotico e alla
identificazione di un isolato egrave possibile dedurre un meccanismo di
resistenza e predire la resistenza ad un altro antibiotico
Lrsquoevidenza e il significato clinico di queste regole hanno gradi diversi
A Esistono evidenze cliniche che correlano la interpretazione di
sensibilitagrave al fallimento clinico
B Evidenza debole e basata su pochi casi o su modelli sperimentali
C Evidenza clinica inesistente ma i dati microbiologici suggeriscono
che lrsquouso clinico del farmaco deve essere sconsigliato
REGOLE INTERPRETATIVE
Evidence for this rule is A only for STyphi (B for other salmonella)
EUCAST rule 136 (Salmonella spp)
IF ciprofloxacin MIC is gt006 mgL
THEN
report as resistant to all fluoroquinolones
Evidence for clinical failure of fluoroquinolones in cases of resistance
caused by the acquisition of at least one target mutation in gyrA
REGOLE INTERPRETATIVE
EUCAST rule 113 (Streptococcus spp)
IF resistant to erythromycin but susceptible to clindamycin THEN
Test for inducible MLSB resistance
If positive report as susceptible to clindamycin with a warning that
resistance may develop during treatment
Evidence for this rule is C
Dalla valutazione
delle resistenze intrinseche dei fenotipi eccezionali e
con lrsquoausilio delle regole interpretative egrave possibile intraprendere una terapia antibiotica razionale
Conoscendo lrsquoagente etiologico
Paziente XXXXXXXXXXX data di nascita XXXXXXXXX
Richiesta ndeg XXXXXXXXXXX del XXXXXXXXXXXXXXXXXX
URINOCOLTURA Urine da mitto intermedio
Ricerca di -1- Escherichia coli 100000 UFC mL germi non esigenti
Antibiogramma RSI MIC Break Point MIC (SENS)
ESBL -
AMPICILLINA R gt32 8
AMOXICAC CLAV S 8 8
PIPERACILLINA R gt64 8
CEFOTAXIME S lt=1 1
GENTAMICINA S lt=1 2
NITROFURANTOINA S 4 64
NORFOLXACINA S lt=05 05
CIPROFOLXACINA S lt=05 05
AMIKACINA S lt=2 8
CEFTAZIDIME S 1 2
IMIPENEM S 05 2
CEFEPIME S lt=1 1
TRIMETHOSULFAM R gt320 40 Legenda RSI= Resistente Sensibile Intermedio
MIC= Concentrazione Minima Inibente (gml)
Break-point MIC SENS = Limite di sensibilitagrave (gml) Dal 3 ottobre 2011 lrsquointerpretazione dellrsquoantibiogramma segue I criteri dellrsquoEuropean Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing (EUCAST)
AZIENDA OSPEDALIERA DI COSENZA UOC di Microbiologia e Virologia Clinica e Molecolare
Direttore Dr Cristina Giraldi
Conseguenze dellrsquoantibiotico-resistenza
82
Gli antibiotici sono essenziali per la medicina moderna hellip
Chirurgia
Trapianti drsquoorgano
Chemioterapia oncologica
Terapia intensiva
Cura dei neonati pretermine
Fonte Prof Otto Cars Director of Strama (The Swedish Strategic Programme Against Antibiotic Resistance)
grazie Grazie
COFATTORI DI EFFICACIA DI
UNA TERAPIA ANTIBATTERICA
Sensibilitarsquo
Intermedio
Resistenza Adeguati
Probabilmente adeguati
Inadeguati
Normale
Parzialmente compromessa
Compromessa
MICROBIOLOGICI
FARMACOLOGICI
IMMUNOCOMPETENZA
Il ldquopuzzlerdquo della (appropriata) terapia antibiotica
Pea amp Viale Clin Infect Dis 2006 42 1764-71
Un poster della seconda guerra mondiale
Classificazione degli antibiotici sulla base della solubilitagrave e
delle proprietagrave farmacocinetiche farmacodinamiche
Limitato volume di distribuzione Incapacitagrave a diffondere passivamente attraverso la membrana cellulare delle cellule eucariotiche Inattivi sui patogeni intracellulari Eliminazione renale come farmaco non modificato
Largo volume di distribuzione Diffondono liberamente attraverso la membrana cellulare delle cellule eucariotiche Attivi sui patogeni intracellulari Spesso eliminati mediante metabolismo epatico
mod Pea amp Viale Clin Infect Dis 2006 42 1764-71
Antibiotici idrofili Antibiotici lipofili
Beta lattamici
Glicopeptidi
Aminoglicosidi
Macrolidi
Fluorochinoloni
Tetracicline
Caf
Rifampicina
Linezolid
Attivitagrave degli antibiotici
Mazzei T 2004
Tempo dipendenti Concentrazione-dipendenti
T gt MIC
Correlazione PKPD
AUC MIC
Cmax MIC
TgtMIC ndash Il tempo durante il quale le concentrazioni plasmatiche si mantengono al di sopra della MIC del patogeno
AUCMIC ndash Progressivo incremento di attivitagrave antibatterica allrsquoaumentare della concentrazione dellrsquoantibiotico
POSOLOGIA ANTIMICROBICI
EFFETTO
CONCENTRAZIONE - DIPENDENTE
(es beta LATTAMICI) (es AMINOGLICOSIDI)
EFFETTO
TEMPO - DIPENDENTE
SOMMINISTRAZIONE CONTINUA
O A BREVI INTERVALLI
ALTE DOSI
A LUNGHI INTERVALLI
Agent Reference Protein
binding ()
Penetration
()
Cefepime 30 20 104
Ceftazidime 31 20 20
Ertapenem 32 90 30
Ceftobiprole 33 18 15ndash26
Piperacillin 36 20 sim57
Tazobactam 36 25 sim91
2013 British Society for Antimicrobial Chemotherapy
Penetration of different β-lactam antibiotics into
Epithelial lining fluid (ELF)
ARBITRARY INTERPRETIVE CRITERIA
FOR ANTIBIOTIC COMBINATIONS
Fractional Inhibitory Concentration Index (FIC Index)
FIC Index= MICABMICA + MICBA MICB
FIC Index Interpretation
le 05 Synergy
gt 05 and le 10 Additative
gt 1 and le 40 Indifference
gt 40 Antagonism
Pseudomonas aeruginosa
FIC Index = 028
Amikacina R
128 microgml Cefepime R
16 microgml
Amikacina +
Cefepime 4microgml
SVILUPPO DELLA RESISTENZA
La pressione selettiva
DEVELOPMENT OF RESISTANCE Food
Food is also a source of infection that could affect the development of resistance
- More meals are prepared outside the home
- Contamination goes unnoticed until infection has
started
Outbreaks of Escherichia coli O157 in spinach and
lettuce in the US
- As the number of foodborne infections increases
so does the use of antibiotics
USO APPROPRIATO DI ANTIBIOTICI
NELLA PRODUZIONE DEL CIBO PER
ANIMALI
Antibiotic resistance can pass from animals to humans (CDC 2006) Antibiotic resistance is increasing in human and veterinary medicine
3rd gen Carbapenem Vancomycin
Cephalosporin and Teicoplanin
1961 1967 1983 1986 1988 1996 2002
All β-lactams Vancomycin Vancomycin
and teicoplanin
PRP VISA
VRSA MBL ESBL
VRE
Antibiotic Resistance
A Global Problem
Penicillin
MRSA
Gram-negativi
Evoluzione dellrsquoantibioticoresistenza
CEFAMICINE Cefoxitina Cefotetan e
Moxalactam
CARBAPENEMI Imipenem Meropenem
Enterobacteriaceae ESBL
caratteristiche
Amoxicillina
Ampicillina
Piperacillina
Azlocillina
Ticarcillina
Cefalotina (Cefalosporine I-II gen)
alto grado di Resistenza
Cefotaxime
Ceftriaxone
Ceftazidime
Cefepime
Aztreonam
Ridotta Sensibilitagrave
Clavulanato
Sulbactam
Tazobactam
Sensibilitagrave
inibiscono le ESBL
Sensibilitagrave
Non sono idrolizzati da ESBL
Β lattamasi classificazione
CARBAPENEMASI (CPE)
Penicilline
Cefalosporine
Inibitori β lattamasi
Carbapenemi
resistenza
Il 2010 il problema ldquoemergenterdquo si complica
Klebsiella pneumoniae NDM-I (New Dehli Metallo B-lattamasi tipo I)
Enzima capace di trasferirsi con estrema facilitagrave ad diversi generi di microorganismi
l plasmide NDM-I egrave stato isolato in Ecoli e Kpneumoniae in USA Canada Europa
India e Pakistan
Efficaci solo Colistina e Tigeciclina
Lancet Infect Dis 2009 Apr9(4)228-36
The real threat of Klebsiella pneumoniae carbapenemase-producing bacteria
Nordmann P Cuzon G Naas T
J Infect Dev Ctries 2012 May 146(5)457-61
Detection of carbapenem-resistant Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae
producing NDM-1 in Lebanon
El-Herte RI Araj GF Matar GM Baroud M Kanafani ZA Kanj SS
Gram-positivi
Evoluzione dellrsquoantibioticoresistenza
S aureus
Penicillina
[1940s] S aureus penicillino-resistente
Meticillina
[1960s] S aureus (MRSA) meticillino-resistente
Enterococco (VRE) resistente
alla vancomicina
Vancomicina
1997
S aureus (VISAGISA) intermedio o resistente
a vancomicinaglicopeptidi
S aureus (VRSA) resistente
alla vancomicina
2002
[1960s]
1986
Cocchi Gram-positivi
Evoluzione dellrsquoantibioticoresistenza
CDC Prevent Antimicrobial Resistance Aprile 2002
Come si identificano
Kpneumoniae Ecoli Pmirabilis Koxytoca ESBL +
test di conferma
Test di screening e di conferma ai fini epidemiologici per la valutazione della presenza di ESBL
Kpneumoniae Ecoli Pmirabilis Koxitoca
Ceftazidime
eo
Cefotaxime
MIC
ge 2mgL ESBL -
si
no
Screening positivo
per la produzione di
ESBL
Produzione di Carbapenemasi nelle Enterobacteriaceae
test di conferma
Meropenem ge 05 mgL o diametro alone di inibizione le 25 mm
Screening positivo
Test di screening e di conferma ai fini epidemiologici della presenza di
carbapenemasi
AMCLI Marzo 2012
Indicazioni per la conferma fenotipica della produzione di carbapenemasi
nelle Enterobacteriaceae
Ecoli ATCC 25922
Alone di
inibizione
Alone di inibizione
modificato evidenzia solo la
presenza di attivitarsquo carbapenemasica
(es OXA-48)
Test di Hodge
Kpneumoniae MBL+
Test di sinergia con EDTA
EDTA ndash
AcBOR +
K pneumoniae KPC+
Test di sinergia con Ac Boronico
test di conferma
Staphyococcus aureus hVISA e VISA
VSSA VISA
VSSA
VSSA
VISA
hVISA
Esempi di cambiamento nella morfologia delle colonie che si ha nei ceppi
hVISA VISA VSSA
Nota A bull breakpoint per vancomicina egrave stato portato a 2 mgL
bull il test di diffusione da disco non egrave raccomandato
hVISA
Etest vancomicina
Cosa si nasconde dietro una MIC
compresa tra 1 e 2 mgL
APPROCCI FENOTIPICI
basati su attivitagrave antimicrobica e breakpoint bull Determinazione della MIC (brodo agar Etest MICE) bull Altre determinazioni quantitative (MBC MPC) bull Diffusione da dischetto (EUCAST CLSI BSAC CA-SFM ) bull Sistemi automatici (Vitek Phoenix MicroScan Wider )
APPROCCI GENOTIPICI
basati sulla ricerca di un gene di resistenza o di un suo prodotto bull mecA bull blaZ bull vanA bull vanB bull PBP2a bull β-lattamasi
APPROCCI DEDUTTIVI
lettura interpretativa (expert rules) bull Se mecA-positivo riportare come resistente ai β-lattamici (Stafilococchi)
bull Se ESBL- positivo riportare come resistente ai β-lattamici (Enterobacteriaceae)
bull Se eritromicino resistente riportare come resistente anche a claritromicina e azitromicina ( Streptococchi)
Antibiogramma Metodi
Sono una raccolta di conoscenze di esperti su
resistenze intrinseche
fenotipi eccezionali di resistenza
regole interpretative
che possono essere applicate ai tests antimicrobici per ridurre gli errori
e seguire appropriate raccomandazioni per refertare particolari tipi di
resistenza
EUCAST
Expert rules
Resistenza intrinseca
egrave una resistenza connaturata non acquisita di
tutti o quasi tutti i rappresentanti della specie
Concentrazioni di antibiotico raggiungibili nei tessuti
Specie intrinsecamente resistenti (tutti i ceppi della specie sono
resistenti agllrsquoantibiotico)
MIC
Numero di isolati
Resistenza intrinseca
Enterobacteriaceae resistenza intrinseca
Resistenze intrinseche nei batteri Gram-positivi
Nota bene
i batteri Gram-positivi sono intrinsecamente resistenti ad aztreonam temocillina
polimixina Bcolistina ed acido nalidixico
Gli stafilococchi sono intrinsecamente resistenti al ceftazidime
Fenotipi eccezionali di resistenza
Potrebbero indicare un errore nella identificazione o nella esecuzione
dei test di chemiosensibilitagrave
Se entrambi sono confermati bisognerebbe inviare lrsquoisolato ad un
laboratorio di riferimento
Tali fenotipi di resistenza possono cambiare con il tempo e variano in
relazione a differenze geografiche
Fenotipi eccezionali di resistenza
REGOLE INTERPRETATIVE
Sulla base della resistenza ad un particolare antibiotico e alla
identificazione di un isolato egrave possibile dedurre un meccanismo di
resistenza e predire la resistenza ad un altro antibiotico
Lrsquoevidenza e il significato clinico di queste regole hanno gradi diversi
A Esistono evidenze cliniche che correlano la interpretazione di
sensibilitagrave al fallimento clinico
B Evidenza debole e basata su pochi casi o su modelli sperimentali
C Evidenza clinica inesistente ma i dati microbiologici suggeriscono
che lrsquouso clinico del farmaco deve essere sconsigliato
REGOLE INTERPRETATIVE
Evidence for this rule is A only for STyphi (B for other salmonella)
EUCAST rule 136 (Salmonella spp)
IF ciprofloxacin MIC is gt006 mgL
THEN
report as resistant to all fluoroquinolones
Evidence for clinical failure of fluoroquinolones in cases of resistance
caused by the acquisition of at least one target mutation in gyrA
REGOLE INTERPRETATIVE
EUCAST rule 113 (Streptococcus spp)
IF resistant to erythromycin but susceptible to clindamycin THEN
Test for inducible MLSB resistance
If positive report as susceptible to clindamycin with a warning that
resistance may develop during treatment
Evidence for this rule is C
Dalla valutazione
delle resistenze intrinseche dei fenotipi eccezionali e
con lrsquoausilio delle regole interpretative egrave possibile intraprendere una terapia antibiotica razionale
Conoscendo lrsquoagente etiologico
Paziente XXXXXXXXXXX data di nascita XXXXXXXXX
Richiesta ndeg XXXXXXXXXXX del XXXXXXXXXXXXXXXXXX
URINOCOLTURA Urine da mitto intermedio
Ricerca di -1- Escherichia coli 100000 UFC mL germi non esigenti
Antibiogramma RSI MIC Break Point MIC (SENS)
ESBL -
AMPICILLINA R gt32 8
AMOXICAC CLAV S 8 8
PIPERACILLINA R gt64 8
CEFOTAXIME S lt=1 1
GENTAMICINA S lt=1 2
NITROFURANTOINA S 4 64
NORFOLXACINA S lt=05 05
CIPROFOLXACINA S lt=05 05
AMIKACINA S lt=2 8
CEFTAZIDIME S 1 2
IMIPENEM S 05 2
CEFEPIME S lt=1 1
TRIMETHOSULFAM R gt320 40 Legenda RSI= Resistente Sensibile Intermedio
MIC= Concentrazione Minima Inibente (gml)
Break-point MIC SENS = Limite di sensibilitagrave (gml) Dal 3 ottobre 2011 lrsquointerpretazione dellrsquoantibiogramma segue I criteri dellrsquoEuropean Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing (EUCAST)
AZIENDA OSPEDALIERA DI COSENZA UOC di Microbiologia e Virologia Clinica e Molecolare
Direttore Dr Cristina Giraldi
Conseguenze dellrsquoantibiotico-resistenza
82
Gli antibiotici sono essenziali per la medicina moderna hellip
Chirurgia
Trapianti drsquoorgano
Chemioterapia oncologica
Terapia intensiva
Cura dei neonati pretermine
Fonte Prof Otto Cars Director of Strama (The Swedish Strategic Programme Against Antibiotic Resistance)
grazie Grazie
Il ldquopuzzlerdquo della (appropriata) terapia antibiotica
Pea amp Viale Clin Infect Dis 2006 42 1764-71
Un poster della seconda guerra mondiale
Classificazione degli antibiotici sulla base della solubilitagrave e
delle proprietagrave farmacocinetiche farmacodinamiche
Limitato volume di distribuzione Incapacitagrave a diffondere passivamente attraverso la membrana cellulare delle cellule eucariotiche Inattivi sui patogeni intracellulari Eliminazione renale come farmaco non modificato
Largo volume di distribuzione Diffondono liberamente attraverso la membrana cellulare delle cellule eucariotiche Attivi sui patogeni intracellulari Spesso eliminati mediante metabolismo epatico
mod Pea amp Viale Clin Infect Dis 2006 42 1764-71
Antibiotici idrofili Antibiotici lipofili
Beta lattamici
Glicopeptidi
Aminoglicosidi
Macrolidi
Fluorochinoloni
Tetracicline
Caf
Rifampicina
Linezolid
Attivitagrave degli antibiotici
Mazzei T 2004
Tempo dipendenti Concentrazione-dipendenti
T gt MIC
Correlazione PKPD
AUC MIC
Cmax MIC
TgtMIC ndash Il tempo durante il quale le concentrazioni plasmatiche si mantengono al di sopra della MIC del patogeno
AUCMIC ndash Progressivo incremento di attivitagrave antibatterica allrsquoaumentare della concentrazione dellrsquoantibiotico
POSOLOGIA ANTIMICROBICI
EFFETTO
CONCENTRAZIONE - DIPENDENTE
(es beta LATTAMICI) (es AMINOGLICOSIDI)
EFFETTO
TEMPO - DIPENDENTE
SOMMINISTRAZIONE CONTINUA
O A BREVI INTERVALLI
ALTE DOSI
A LUNGHI INTERVALLI
Agent Reference Protein
binding ()
Penetration
()
Cefepime 30 20 104
Ceftazidime 31 20 20
Ertapenem 32 90 30
Ceftobiprole 33 18 15ndash26
Piperacillin 36 20 sim57
Tazobactam 36 25 sim91
2013 British Society for Antimicrobial Chemotherapy
Penetration of different β-lactam antibiotics into
Epithelial lining fluid (ELF)
ARBITRARY INTERPRETIVE CRITERIA
FOR ANTIBIOTIC COMBINATIONS
Fractional Inhibitory Concentration Index (FIC Index)
FIC Index= MICABMICA + MICBA MICB
FIC Index Interpretation
le 05 Synergy
gt 05 and le 10 Additative
gt 1 and le 40 Indifference
gt 40 Antagonism
Pseudomonas aeruginosa
FIC Index = 028
Amikacina R
128 microgml Cefepime R
16 microgml
Amikacina +
Cefepime 4microgml
SVILUPPO DELLA RESISTENZA
La pressione selettiva
DEVELOPMENT OF RESISTANCE Food
Food is also a source of infection that could affect the development of resistance
- More meals are prepared outside the home
- Contamination goes unnoticed until infection has
started
Outbreaks of Escherichia coli O157 in spinach and
lettuce in the US
- As the number of foodborne infections increases
so does the use of antibiotics
USO APPROPRIATO DI ANTIBIOTICI
NELLA PRODUZIONE DEL CIBO PER
ANIMALI
Antibiotic resistance can pass from animals to humans (CDC 2006) Antibiotic resistance is increasing in human and veterinary medicine
3rd gen Carbapenem Vancomycin
Cephalosporin and Teicoplanin
1961 1967 1983 1986 1988 1996 2002
All β-lactams Vancomycin Vancomycin
and teicoplanin
PRP VISA
VRSA MBL ESBL
VRE
Antibiotic Resistance
A Global Problem
Penicillin
MRSA
Gram-negativi
Evoluzione dellrsquoantibioticoresistenza
CEFAMICINE Cefoxitina Cefotetan e
Moxalactam
CARBAPENEMI Imipenem Meropenem
Enterobacteriaceae ESBL
caratteristiche
Amoxicillina
Ampicillina
Piperacillina
Azlocillina
Ticarcillina
Cefalotina (Cefalosporine I-II gen)
alto grado di Resistenza
Cefotaxime
Ceftriaxone
Ceftazidime
Cefepime
Aztreonam
Ridotta Sensibilitagrave
Clavulanato
Sulbactam
Tazobactam
Sensibilitagrave
inibiscono le ESBL
Sensibilitagrave
Non sono idrolizzati da ESBL
Β lattamasi classificazione
CARBAPENEMASI (CPE)
Penicilline
Cefalosporine
Inibitori β lattamasi
Carbapenemi
resistenza
Il 2010 il problema ldquoemergenterdquo si complica
Klebsiella pneumoniae NDM-I (New Dehli Metallo B-lattamasi tipo I)
Enzima capace di trasferirsi con estrema facilitagrave ad diversi generi di microorganismi
l plasmide NDM-I egrave stato isolato in Ecoli e Kpneumoniae in USA Canada Europa
India e Pakistan
Efficaci solo Colistina e Tigeciclina
Lancet Infect Dis 2009 Apr9(4)228-36
The real threat of Klebsiella pneumoniae carbapenemase-producing bacteria
Nordmann P Cuzon G Naas T
J Infect Dev Ctries 2012 May 146(5)457-61
Detection of carbapenem-resistant Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae
producing NDM-1 in Lebanon
El-Herte RI Araj GF Matar GM Baroud M Kanafani ZA Kanj SS
Gram-positivi
Evoluzione dellrsquoantibioticoresistenza
S aureus
Penicillina
[1940s] S aureus penicillino-resistente
Meticillina
[1960s] S aureus (MRSA) meticillino-resistente
Enterococco (VRE) resistente
alla vancomicina
Vancomicina
1997
S aureus (VISAGISA) intermedio o resistente
a vancomicinaglicopeptidi
S aureus (VRSA) resistente
alla vancomicina
2002
[1960s]
1986
Cocchi Gram-positivi
Evoluzione dellrsquoantibioticoresistenza
CDC Prevent Antimicrobial Resistance Aprile 2002
Come si identificano
Kpneumoniae Ecoli Pmirabilis Koxytoca ESBL +
test di conferma
Test di screening e di conferma ai fini epidemiologici per la valutazione della presenza di ESBL
Kpneumoniae Ecoli Pmirabilis Koxitoca
Ceftazidime
eo
Cefotaxime
MIC
ge 2mgL ESBL -
si
no
Screening positivo
per la produzione di
ESBL
Produzione di Carbapenemasi nelle Enterobacteriaceae
test di conferma
Meropenem ge 05 mgL o diametro alone di inibizione le 25 mm
Screening positivo
Test di screening e di conferma ai fini epidemiologici della presenza di
carbapenemasi
AMCLI Marzo 2012
Indicazioni per la conferma fenotipica della produzione di carbapenemasi
nelle Enterobacteriaceae
Ecoli ATCC 25922
Alone di
inibizione
Alone di inibizione
modificato evidenzia solo la
presenza di attivitarsquo carbapenemasica
(es OXA-48)
Test di Hodge
Kpneumoniae MBL+
Test di sinergia con EDTA
EDTA ndash
AcBOR +
K pneumoniae KPC+
Test di sinergia con Ac Boronico
test di conferma
Staphyococcus aureus hVISA e VISA
VSSA VISA
VSSA
VSSA
VISA
hVISA
Esempi di cambiamento nella morfologia delle colonie che si ha nei ceppi
hVISA VISA VSSA
Nota A bull breakpoint per vancomicina egrave stato portato a 2 mgL
bull il test di diffusione da disco non egrave raccomandato
hVISA
Etest vancomicina
Cosa si nasconde dietro una MIC
compresa tra 1 e 2 mgL
APPROCCI FENOTIPICI
basati su attivitagrave antimicrobica e breakpoint bull Determinazione della MIC (brodo agar Etest MICE) bull Altre determinazioni quantitative (MBC MPC) bull Diffusione da dischetto (EUCAST CLSI BSAC CA-SFM ) bull Sistemi automatici (Vitek Phoenix MicroScan Wider )
APPROCCI GENOTIPICI
basati sulla ricerca di un gene di resistenza o di un suo prodotto bull mecA bull blaZ bull vanA bull vanB bull PBP2a bull β-lattamasi
APPROCCI DEDUTTIVI
lettura interpretativa (expert rules) bull Se mecA-positivo riportare come resistente ai β-lattamici (Stafilococchi)
bull Se ESBL- positivo riportare come resistente ai β-lattamici (Enterobacteriaceae)
bull Se eritromicino resistente riportare come resistente anche a claritromicina e azitromicina ( Streptococchi)
Antibiogramma Metodi
Sono una raccolta di conoscenze di esperti su
resistenze intrinseche
fenotipi eccezionali di resistenza
regole interpretative
che possono essere applicate ai tests antimicrobici per ridurre gli errori
e seguire appropriate raccomandazioni per refertare particolari tipi di
resistenza
EUCAST
Expert rules
Resistenza intrinseca
egrave una resistenza connaturata non acquisita di
tutti o quasi tutti i rappresentanti della specie
Concentrazioni di antibiotico raggiungibili nei tessuti
Specie intrinsecamente resistenti (tutti i ceppi della specie sono
resistenti agllrsquoantibiotico)
MIC
Numero di isolati
Resistenza intrinseca
Enterobacteriaceae resistenza intrinseca
Resistenze intrinseche nei batteri Gram-positivi
Nota bene
i batteri Gram-positivi sono intrinsecamente resistenti ad aztreonam temocillina
polimixina Bcolistina ed acido nalidixico
Gli stafilococchi sono intrinsecamente resistenti al ceftazidime
Fenotipi eccezionali di resistenza
Potrebbero indicare un errore nella identificazione o nella esecuzione
dei test di chemiosensibilitagrave
Se entrambi sono confermati bisognerebbe inviare lrsquoisolato ad un
laboratorio di riferimento
Tali fenotipi di resistenza possono cambiare con il tempo e variano in
relazione a differenze geografiche
Fenotipi eccezionali di resistenza
REGOLE INTERPRETATIVE
Sulla base della resistenza ad un particolare antibiotico e alla
identificazione di un isolato egrave possibile dedurre un meccanismo di
resistenza e predire la resistenza ad un altro antibiotico
Lrsquoevidenza e il significato clinico di queste regole hanno gradi diversi
A Esistono evidenze cliniche che correlano la interpretazione di
sensibilitagrave al fallimento clinico
B Evidenza debole e basata su pochi casi o su modelli sperimentali
C Evidenza clinica inesistente ma i dati microbiologici suggeriscono
che lrsquouso clinico del farmaco deve essere sconsigliato
REGOLE INTERPRETATIVE
Evidence for this rule is A only for STyphi (B for other salmonella)
EUCAST rule 136 (Salmonella spp)
IF ciprofloxacin MIC is gt006 mgL
THEN
report as resistant to all fluoroquinolones
Evidence for clinical failure of fluoroquinolones in cases of resistance
caused by the acquisition of at least one target mutation in gyrA
REGOLE INTERPRETATIVE
EUCAST rule 113 (Streptococcus spp)
IF resistant to erythromycin but susceptible to clindamycin THEN
Test for inducible MLSB resistance
If positive report as susceptible to clindamycin with a warning that
resistance may develop during treatment
Evidence for this rule is C
Dalla valutazione
delle resistenze intrinseche dei fenotipi eccezionali e
con lrsquoausilio delle regole interpretative egrave possibile intraprendere una terapia antibiotica razionale
Conoscendo lrsquoagente etiologico
Paziente XXXXXXXXXXX data di nascita XXXXXXXXX
Richiesta ndeg XXXXXXXXXXX del XXXXXXXXXXXXXXXXXX
URINOCOLTURA Urine da mitto intermedio
Ricerca di -1- Escherichia coli 100000 UFC mL germi non esigenti
Antibiogramma RSI MIC Break Point MIC (SENS)
ESBL -
AMPICILLINA R gt32 8
AMOXICAC CLAV S 8 8
PIPERACILLINA R gt64 8
CEFOTAXIME S lt=1 1
GENTAMICINA S lt=1 2
NITROFURANTOINA S 4 64
NORFOLXACINA S lt=05 05
CIPROFOLXACINA S lt=05 05
AMIKACINA S lt=2 8
CEFTAZIDIME S 1 2
IMIPENEM S 05 2
CEFEPIME S lt=1 1
TRIMETHOSULFAM R gt320 40 Legenda RSI= Resistente Sensibile Intermedio
MIC= Concentrazione Minima Inibente (gml)
Break-point MIC SENS = Limite di sensibilitagrave (gml) Dal 3 ottobre 2011 lrsquointerpretazione dellrsquoantibiogramma segue I criteri dellrsquoEuropean Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing (EUCAST)
AZIENDA OSPEDALIERA DI COSENZA UOC di Microbiologia e Virologia Clinica e Molecolare
Direttore Dr Cristina Giraldi
Conseguenze dellrsquoantibiotico-resistenza
82
Gli antibiotici sono essenziali per la medicina moderna hellip
Chirurgia
Trapianti drsquoorgano
Chemioterapia oncologica
Terapia intensiva
Cura dei neonati pretermine
Fonte Prof Otto Cars Director of Strama (The Swedish Strategic Programme Against Antibiotic Resistance)
grazie Grazie
Un poster della seconda guerra mondiale
Classificazione degli antibiotici sulla base della solubilitagrave e
delle proprietagrave farmacocinetiche farmacodinamiche
Limitato volume di distribuzione Incapacitagrave a diffondere passivamente attraverso la membrana cellulare delle cellule eucariotiche Inattivi sui patogeni intracellulari Eliminazione renale come farmaco non modificato
Largo volume di distribuzione Diffondono liberamente attraverso la membrana cellulare delle cellule eucariotiche Attivi sui patogeni intracellulari Spesso eliminati mediante metabolismo epatico
mod Pea amp Viale Clin Infect Dis 2006 42 1764-71
Antibiotici idrofili Antibiotici lipofili
Beta lattamici
Glicopeptidi
Aminoglicosidi
Macrolidi
Fluorochinoloni
Tetracicline
Caf
Rifampicina
Linezolid
Attivitagrave degli antibiotici
Mazzei T 2004
Tempo dipendenti Concentrazione-dipendenti
T gt MIC
Correlazione PKPD
AUC MIC
Cmax MIC
TgtMIC ndash Il tempo durante il quale le concentrazioni plasmatiche si mantengono al di sopra della MIC del patogeno
AUCMIC ndash Progressivo incremento di attivitagrave antibatterica allrsquoaumentare della concentrazione dellrsquoantibiotico
POSOLOGIA ANTIMICROBICI
EFFETTO
CONCENTRAZIONE - DIPENDENTE
(es beta LATTAMICI) (es AMINOGLICOSIDI)
EFFETTO
TEMPO - DIPENDENTE
SOMMINISTRAZIONE CONTINUA
O A BREVI INTERVALLI
ALTE DOSI
A LUNGHI INTERVALLI
Agent Reference Protein
binding ()
Penetration
()
Cefepime 30 20 104
Ceftazidime 31 20 20
Ertapenem 32 90 30
Ceftobiprole 33 18 15ndash26
Piperacillin 36 20 sim57
Tazobactam 36 25 sim91
2013 British Society for Antimicrobial Chemotherapy
Penetration of different β-lactam antibiotics into
Epithelial lining fluid (ELF)
ARBITRARY INTERPRETIVE CRITERIA
FOR ANTIBIOTIC COMBINATIONS
Fractional Inhibitory Concentration Index (FIC Index)
FIC Index= MICABMICA + MICBA MICB
FIC Index Interpretation
le 05 Synergy
gt 05 and le 10 Additative
gt 1 and le 40 Indifference
gt 40 Antagonism
Pseudomonas aeruginosa
FIC Index = 028
Amikacina R
128 microgml Cefepime R
16 microgml
Amikacina +
Cefepime 4microgml
SVILUPPO DELLA RESISTENZA
La pressione selettiva
DEVELOPMENT OF RESISTANCE Food
Food is also a source of infection that could affect the development of resistance
- More meals are prepared outside the home
- Contamination goes unnoticed until infection has
started
Outbreaks of Escherichia coli O157 in spinach and
lettuce in the US
- As the number of foodborne infections increases
so does the use of antibiotics
USO APPROPRIATO DI ANTIBIOTICI
NELLA PRODUZIONE DEL CIBO PER
ANIMALI
Antibiotic resistance can pass from animals to humans (CDC 2006) Antibiotic resistance is increasing in human and veterinary medicine
3rd gen Carbapenem Vancomycin
Cephalosporin and Teicoplanin
1961 1967 1983 1986 1988 1996 2002
All β-lactams Vancomycin Vancomycin
and teicoplanin
PRP VISA
VRSA MBL ESBL
VRE
Antibiotic Resistance
A Global Problem
Penicillin
MRSA
Gram-negativi
Evoluzione dellrsquoantibioticoresistenza
CEFAMICINE Cefoxitina Cefotetan e
Moxalactam
CARBAPENEMI Imipenem Meropenem
Enterobacteriaceae ESBL
caratteristiche
Amoxicillina
Ampicillina
Piperacillina
Azlocillina
Ticarcillina
Cefalotina (Cefalosporine I-II gen)
alto grado di Resistenza
Cefotaxime
Ceftriaxone
Ceftazidime
Cefepime
Aztreonam
Ridotta Sensibilitagrave
Clavulanato
Sulbactam
Tazobactam
Sensibilitagrave
inibiscono le ESBL
Sensibilitagrave
Non sono idrolizzati da ESBL
Β lattamasi classificazione
CARBAPENEMASI (CPE)
Penicilline
Cefalosporine
Inibitori β lattamasi
Carbapenemi
resistenza
Il 2010 il problema ldquoemergenterdquo si complica
Klebsiella pneumoniae NDM-I (New Dehli Metallo B-lattamasi tipo I)
Enzima capace di trasferirsi con estrema facilitagrave ad diversi generi di microorganismi
l plasmide NDM-I egrave stato isolato in Ecoli e Kpneumoniae in USA Canada Europa
India e Pakistan
Efficaci solo Colistina e Tigeciclina
Lancet Infect Dis 2009 Apr9(4)228-36
The real threat of Klebsiella pneumoniae carbapenemase-producing bacteria
Nordmann P Cuzon G Naas T
J Infect Dev Ctries 2012 May 146(5)457-61
Detection of carbapenem-resistant Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae
producing NDM-1 in Lebanon
El-Herte RI Araj GF Matar GM Baroud M Kanafani ZA Kanj SS
Gram-positivi
Evoluzione dellrsquoantibioticoresistenza
S aureus
Penicillina
[1940s] S aureus penicillino-resistente
Meticillina
[1960s] S aureus (MRSA) meticillino-resistente
Enterococco (VRE) resistente
alla vancomicina
Vancomicina
1997
S aureus (VISAGISA) intermedio o resistente
a vancomicinaglicopeptidi
S aureus (VRSA) resistente
alla vancomicina
2002
[1960s]
1986
Cocchi Gram-positivi
Evoluzione dellrsquoantibioticoresistenza
CDC Prevent Antimicrobial Resistance Aprile 2002
Come si identificano
Kpneumoniae Ecoli Pmirabilis Koxytoca ESBL +
test di conferma
Test di screening e di conferma ai fini epidemiologici per la valutazione della presenza di ESBL
Kpneumoniae Ecoli Pmirabilis Koxitoca
Ceftazidime
eo
Cefotaxime
MIC
ge 2mgL ESBL -
si
no
Screening positivo
per la produzione di
ESBL
Produzione di Carbapenemasi nelle Enterobacteriaceae
test di conferma
Meropenem ge 05 mgL o diametro alone di inibizione le 25 mm
Screening positivo
Test di screening e di conferma ai fini epidemiologici della presenza di
carbapenemasi
AMCLI Marzo 2012
Indicazioni per la conferma fenotipica della produzione di carbapenemasi
nelle Enterobacteriaceae
Ecoli ATCC 25922
Alone di
inibizione
Alone di inibizione
modificato evidenzia solo la
presenza di attivitarsquo carbapenemasica
(es OXA-48)
Test di Hodge
Kpneumoniae MBL+
Test di sinergia con EDTA
EDTA ndash
AcBOR +
K pneumoniae KPC+
Test di sinergia con Ac Boronico
test di conferma
Staphyococcus aureus hVISA e VISA
VSSA VISA
VSSA
VSSA
VISA
hVISA
Esempi di cambiamento nella morfologia delle colonie che si ha nei ceppi
hVISA VISA VSSA
Nota A bull breakpoint per vancomicina egrave stato portato a 2 mgL
bull il test di diffusione da disco non egrave raccomandato
hVISA
Etest vancomicina
Cosa si nasconde dietro una MIC
compresa tra 1 e 2 mgL
APPROCCI FENOTIPICI
basati su attivitagrave antimicrobica e breakpoint bull Determinazione della MIC (brodo agar Etest MICE) bull Altre determinazioni quantitative (MBC MPC) bull Diffusione da dischetto (EUCAST CLSI BSAC CA-SFM ) bull Sistemi automatici (Vitek Phoenix MicroScan Wider )
APPROCCI GENOTIPICI
basati sulla ricerca di un gene di resistenza o di un suo prodotto bull mecA bull blaZ bull vanA bull vanB bull PBP2a bull β-lattamasi
APPROCCI DEDUTTIVI
lettura interpretativa (expert rules) bull Se mecA-positivo riportare come resistente ai β-lattamici (Stafilococchi)
bull Se ESBL- positivo riportare come resistente ai β-lattamici (Enterobacteriaceae)
bull Se eritromicino resistente riportare come resistente anche a claritromicina e azitromicina ( Streptococchi)
Antibiogramma Metodi
Sono una raccolta di conoscenze di esperti su
resistenze intrinseche
fenotipi eccezionali di resistenza
regole interpretative
che possono essere applicate ai tests antimicrobici per ridurre gli errori
e seguire appropriate raccomandazioni per refertare particolari tipi di
resistenza
EUCAST
Expert rules
Resistenza intrinseca
egrave una resistenza connaturata non acquisita di
tutti o quasi tutti i rappresentanti della specie
Concentrazioni di antibiotico raggiungibili nei tessuti
Specie intrinsecamente resistenti (tutti i ceppi della specie sono
resistenti agllrsquoantibiotico)
MIC
Numero di isolati
Resistenza intrinseca
Enterobacteriaceae resistenza intrinseca
Resistenze intrinseche nei batteri Gram-positivi
Nota bene
i batteri Gram-positivi sono intrinsecamente resistenti ad aztreonam temocillina
polimixina Bcolistina ed acido nalidixico
Gli stafilococchi sono intrinsecamente resistenti al ceftazidime
Fenotipi eccezionali di resistenza
Potrebbero indicare un errore nella identificazione o nella esecuzione
dei test di chemiosensibilitagrave
Se entrambi sono confermati bisognerebbe inviare lrsquoisolato ad un
laboratorio di riferimento
Tali fenotipi di resistenza possono cambiare con il tempo e variano in
relazione a differenze geografiche
Fenotipi eccezionali di resistenza
REGOLE INTERPRETATIVE
Sulla base della resistenza ad un particolare antibiotico e alla
identificazione di un isolato egrave possibile dedurre un meccanismo di
resistenza e predire la resistenza ad un altro antibiotico
Lrsquoevidenza e il significato clinico di queste regole hanno gradi diversi
A Esistono evidenze cliniche che correlano la interpretazione di
sensibilitagrave al fallimento clinico
B Evidenza debole e basata su pochi casi o su modelli sperimentali
C Evidenza clinica inesistente ma i dati microbiologici suggeriscono
che lrsquouso clinico del farmaco deve essere sconsigliato
REGOLE INTERPRETATIVE
Evidence for this rule is A only for STyphi (B for other salmonella)
EUCAST rule 136 (Salmonella spp)
IF ciprofloxacin MIC is gt006 mgL
THEN
report as resistant to all fluoroquinolones
Evidence for clinical failure of fluoroquinolones in cases of resistance
caused by the acquisition of at least one target mutation in gyrA
REGOLE INTERPRETATIVE
EUCAST rule 113 (Streptococcus spp)
IF resistant to erythromycin but susceptible to clindamycin THEN
Test for inducible MLSB resistance
If positive report as susceptible to clindamycin with a warning that
resistance may develop during treatment
Evidence for this rule is C
Dalla valutazione
delle resistenze intrinseche dei fenotipi eccezionali e
con lrsquoausilio delle regole interpretative egrave possibile intraprendere una terapia antibiotica razionale
Conoscendo lrsquoagente etiologico
Paziente XXXXXXXXXXX data di nascita XXXXXXXXX
Richiesta ndeg XXXXXXXXXXX del XXXXXXXXXXXXXXXXXX
URINOCOLTURA Urine da mitto intermedio
Ricerca di -1- Escherichia coli 100000 UFC mL germi non esigenti
Antibiogramma RSI MIC Break Point MIC (SENS)
ESBL -
AMPICILLINA R gt32 8
AMOXICAC CLAV S 8 8
PIPERACILLINA R gt64 8
CEFOTAXIME S lt=1 1
GENTAMICINA S lt=1 2
NITROFURANTOINA S 4 64
NORFOLXACINA S lt=05 05
CIPROFOLXACINA S lt=05 05
AMIKACINA S lt=2 8
CEFTAZIDIME S 1 2
IMIPENEM S 05 2
CEFEPIME S lt=1 1
TRIMETHOSULFAM R gt320 40 Legenda RSI= Resistente Sensibile Intermedio
MIC= Concentrazione Minima Inibente (gml)
Break-point MIC SENS = Limite di sensibilitagrave (gml) Dal 3 ottobre 2011 lrsquointerpretazione dellrsquoantibiogramma segue I criteri dellrsquoEuropean Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing (EUCAST)
AZIENDA OSPEDALIERA DI COSENZA UOC di Microbiologia e Virologia Clinica e Molecolare
Direttore Dr Cristina Giraldi
Conseguenze dellrsquoantibiotico-resistenza
82
Gli antibiotici sono essenziali per la medicina moderna hellip
Chirurgia
Trapianti drsquoorgano
Chemioterapia oncologica
Terapia intensiva
Cura dei neonati pretermine
Fonte Prof Otto Cars Director of Strama (The Swedish Strategic Programme Against Antibiotic Resistance)
grazie Grazie
Classificazione degli antibiotici sulla base della solubilitagrave e
delle proprietagrave farmacocinetiche farmacodinamiche
Limitato volume di distribuzione Incapacitagrave a diffondere passivamente attraverso la membrana cellulare delle cellule eucariotiche Inattivi sui patogeni intracellulari Eliminazione renale come farmaco non modificato
Largo volume di distribuzione Diffondono liberamente attraverso la membrana cellulare delle cellule eucariotiche Attivi sui patogeni intracellulari Spesso eliminati mediante metabolismo epatico
mod Pea amp Viale Clin Infect Dis 2006 42 1764-71
Antibiotici idrofili Antibiotici lipofili
Beta lattamici
Glicopeptidi
Aminoglicosidi
Macrolidi
Fluorochinoloni
Tetracicline
Caf
Rifampicina
Linezolid
Attivitagrave degli antibiotici
Mazzei T 2004
Tempo dipendenti Concentrazione-dipendenti
T gt MIC
Correlazione PKPD
AUC MIC
Cmax MIC
TgtMIC ndash Il tempo durante il quale le concentrazioni plasmatiche si mantengono al di sopra della MIC del patogeno
AUCMIC ndash Progressivo incremento di attivitagrave antibatterica allrsquoaumentare della concentrazione dellrsquoantibiotico
POSOLOGIA ANTIMICROBICI
EFFETTO
CONCENTRAZIONE - DIPENDENTE
(es beta LATTAMICI) (es AMINOGLICOSIDI)
EFFETTO
TEMPO - DIPENDENTE
SOMMINISTRAZIONE CONTINUA
O A BREVI INTERVALLI
ALTE DOSI
A LUNGHI INTERVALLI
Agent Reference Protein
binding ()
Penetration
()
Cefepime 30 20 104
Ceftazidime 31 20 20
Ertapenem 32 90 30
Ceftobiprole 33 18 15ndash26
Piperacillin 36 20 sim57
Tazobactam 36 25 sim91
2013 British Society for Antimicrobial Chemotherapy
Penetration of different β-lactam antibiotics into
Epithelial lining fluid (ELF)
ARBITRARY INTERPRETIVE CRITERIA
FOR ANTIBIOTIC COMBINATIONS
Fractional Inhibitory Concentration Index (FIC Index)
FIC Index= MICABMICA + MICBA MICB
FIC Index Interpretation
le 05 Synergy
gt 05 and le 10 Additative
gt 1 and le 40 Indifference
gt 40 Antagonism
Pseudomonas aeruginosa
FIC Index = 028
Amikacina R
128 microgml Cefepime R
16 microgml
Amikacina +
Cefepime 4microgml
SVILUPPO DELLA RESISTENZA
La pressione selettiva
DEVELOPMENT OF RESISTANCE Food
Food is also a source of infection that could affect the development of resistance
- More meals are prepared outside the home
- Contamination goes unnoticed until infection has
started
Outbreaks of Escherichia coli O157 in spinach and
lettuce in the US
- As the number of foodborne infections increases
so does the use of antibiotics
USO APPROPRIATO DI ANTIBIOTICI
NELLA PRODUZIONE DEL CIBO PER
ANIMALI
Antibiotic resistance can pass from animals to humans (CDC 2006) Antibiotic resistance is increasing in human and veterinary medicine
3rd gen Carbapenem Vancomycin
Cephalosporin and Teicoplanin
1961 1967 1983 1986 1988 1996 2002
All β-lactams Vancomycin Vancomycin
and teicoplanin
PRP VISA
VRSA MBL ESBL
VRE
Antibiotic Resistance
A Global Problem
Penicillin
MRSA
Gram-negativi
Evoluzione dellrsquoantibioticoresistenza
CEFAMICINE Cefoxitina Cefotetan e
Moxalactam
CARBAPENEMI Imipenem Meropenem
Enterobacteriaceae ESBL
caratteristiche
Amoxicillina
Ampicillina
Piperacillina
Azlocillina
Ticarcillina
Cefalotina (Cefalosporine I-II gen)
alto grado di Resistenza
Cefotaxime
Ceftriaxone
Ceftazidime
Cefepime
Aztreonam
Ridotta Sensibilitagrave
Clavulanato
Sulbactam
Tazobactam
Sensibilitagrave
inibiscono le ESBL
Sensibilitagrave
Non sono idrolizzati da ESBL
Β lattamasi classificazione
CARBAPENEMASI (CPE)
Penicilline
Cefalosporine
Inibitori β lattamasi
Carbapenemi
resistenza
Il 2010 il problema ldquoemergenterdquo si complica
Klebsiella pneumoniae NDM-I (New Dehli Metallo B-lattamasi tipo I)
Enzima capace di trasferirsi con estrema facilitagrave ad diversi generi di microorganismi
l plasmide NDM-I egrave stato isolato in Ecoli e Kpneumoniae in USA Canada Europa
India e Pakistan
Efficaci solo Colistina e Tigeciclina
Lancet Infect Dis 2009 Apr9(4)228-36
The real threat of Klebsiella pneumoniae carbapenemase-producing bacteria
Nordmann P Cuzon G Naas T
J Infect Dev Ctries 2012 May 146(5)457-61
Detection of carbapenem-resistant Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae
producing NDM-1 in Lebanon
El-Herte RI Araj GF Matar GM Baroud M Kanafani ZA Kanj SS
Gram-positivi
Evoluzione dellrsquoantibioticoresistenza
S aureus
Penicillina
[1940s] S aureus penicillino-resistente
Meticillina
[1960s] S aureus (MRSA) meticillino-resistente
Enterococco (VRE) resistente
alla vancomicina
Vancomicina
1997
S aureus (VISAGISA) intermedio o resistente
a vancomicinaglicopeptidi
S aureus (VRSA) resistente
alla vancomicina
2002
[1960s]
1986
Cocchi Gram-positivi
Evoluzione dellrsquoantibioticoresistenza
CDC Prevent Antimicrobial Resistance Aprile 2002
Come si identificano
Kpneumoniae Ecoli Pmirabilis Koxytoca ESBL +
test di conferma
Test di screening e di conferma ai fini epidemiologici per la valutazione della presenza di ESBL
Kpneumoniae Ecoli Pmirabilis Koxitoca
Ceftazidime
eo
Cefotaxime
MIC
ge 2mgL ESBL -
si
no
Screening positivo
per la produzione di
ESBL
Produzione di Carbapenemasi nelle Enterobacteriaceae
test di conferma
Meropenem ge 05 mgL o diametro alone di inibizione le 25 mm
Screening positivo
Test di screening e di conferma ai fini epidemiologici della presenza di
carbapenemasi
AMCLI Marzo 2012
Indicazioni per la conferma fenotipica della produzione di carbapenemasi
nelle Enterobacteriaceae
Ecoli ATCC 25922
Alone di
inibizione
Alone di inibizione
modificato evidenzia solo la
presenza di attivitarsquo carbapenemasica
(es OXA-48)
Test di Hodge
Kpneumoniae MBL+
Test di sinergia con EDTA
EDTA ndash
AcBOR +
K pneumoniae KPC+
Test di sinergia con Ac Boronico
test di conferma
Staphyococcus aureus hVISA e VISA
VSSA VISA
VSSA
VSSA
VISA
hVISA
Esempi di cambiamento nella morfologia delle colonie che si ha nei ceppi
hVISA VISA VSSA
Nota A bull breakpoint per vancomicina egrave stato portato a 2 mgL
bull il test di diffusione da disco non egrave raccomandato
hVISA
Etest vancomicina
Cosa si nasconde dietro una MIC
compresa tra 1 e 2 mgL
APPROCCI FENOTIPICI
basati su attivitagrave antimicrobica e breakpoint bull Determinazione della MIC (brodo agar Etest MICE) bull Altre determinazioni quantitative (MBC MPC) bull Diffusione da dischetto (EUCAST CLSI BSAC CA-SFM ) bull Sistemi automatici (Vitek Phoenix MicroScan Wider )
APPROCCI GENOTIPICI
basati sulla ricerca di un gene di resistenza o di un suo prodotto bull mecA bull blaZ bull vanA bull vanB bull PBP2a bull β-lattamasi
APPROCCI DEDUTTIVI
lettura interpretativa (expert rules) bull Se mecA-positivo riportare come resistente ai β-lattamici (Stafilococchi)
bull Se ESBL- positivo riportare come resistente ai β-lattamici (Enterobacteriaceae)
bull Se eritromicino resistente riportare come resistente anche a claritromicina e azitromicina ( Streptococchi)
Antibiogramma Metodi
Sono una raccolta di conoscenze di esperti su
resistenze intrinseche
fenotipi eccezionali di resistenza
regole interpretative
che possono essere applicate ai tests antimicrobici per ridurre gli errori
e seguire appropriate raccomandazioni per refertare particolari tipi di
resistenza
EUCAST
Expert rules
Resistenza intrinseca
egrave una resistenza connaturata non acquisita di
tutti o quasi tutti i rappresentanti della specie
Concentrazioni di antibiotico raggiungibili nei tessuti
Specie intrinsecamente resistenti (tutti i ceppi della specie sono
resistenti agllrsquoantibiotico)
MIC
Numero di isolati
Resistenza intrinseca
Enterobacteriaceae resistenza intrinseca
Resistenze intrinseche nei batteri Gram-positivi
Nota bene
i batteri Gram-positivi sono intrinsecamente resistenti ad aztreonam temocillina
polimixina Bcolistina ed acido nalidixico
Gli stafilococchi sono intrinsecamente resistenti al ceftazidime
Fenotipi eccezionali di resistenza
Potrebbero indicare un errore nella identificazione o nella esecuzione
dei test di chemiosensibilitagrave
Se entrambi sono confermati bisognerebbe inviare lrsquoisolato ad un
laboratorio di riferimento
Tali fenotipi di resistenza possono cambiare con il tempo e variano in
relazione a differenze geografiche
Fenotipi eccezionali di resistenza
REGOLE INTERPRETATIVE
Sulla base della resistenza ad un particolare antibiotico e alla
identificazione di un isolato egrave possibile dedurre un meccanismo di
resistenza e predire la resistenza ad un altro antibiotico
Lrsquoevidenza e il significato clinico di queste regole hanno gradi diversi
A Esistono evidenze cliniche che correlano la interpretazione di
sensibilitagrave al fallimento clinico
B Evidenza debole e basata su pochi casi o su modelli sperimentali
C Evidenza clinica inesistente ma i dati microbiologici suggeriscono
che lrsquouso clinico del farmaco deve essere sconsigliato
REGOLE INTERPRETATIVE
Evidence for this rule is A only for STyphi (B for other salmonella)
EUCAST rule 136 (Salmonella spp)
IF ciprofloxacin MIC is gt006 mgL
THEN
report as resistant to all fluoroquinolones
Evidence for clinical failure of fluoroquinolones in cases of resistance
caused by the acquisition of at least one target mutation in gyrA
REGOLE INTERPRETATIVE
EUCAST rule 113 (Streptococcus spp)
IF resistant to erythromycin but susceptible to clindamycin THEN
Test for inducible MLSB resistance
If positive report as susceptible to clindamycin with a warning that
resistance may develop during treatment
Evidence for this rule is C
Dalla valutazione
delle resistenze intrinseche dei fenotipi eccezionali e
con lrsquoausilio delle regole interpretative egrave possibile intraprendere una terapia antibiotica razionale
Conoscendo lrsquoagente etiologico
Paziente XXXXXXXXXXX data di nascita XXXXXXXXX
Richiesta ndeg XXXXXXXXXXX del XXXXXXXXXXXXXXXXXX
URINOCOLTURA Urine da mitto intermedio
Ricerca di -1- Escherichia coli 100000 UFC mL germi non esigenti
Antibiogramma RSI MIC Break Point MIC (SENS)
ESBL -
AMPICILLINA R gt32 8
AMOXICAC CLAV S 8 8
PIPERACILLINA R gt64 8
CEFOTAXIME S lt=1 1
GENTAMICINA S lt=1 2
NITROFURANTOINA S 4 64
NORFOLXACINA S lt=05 05
CIPROFOLXACINA S lt=05 05
AMIKACINA S lt=2 8
CEFTAZIDIME S 1 2
IMIPENEM S 05 2
CEFEPIME S lt=1 1
TRIMETHOSULFAM R gt320 40 Legenda RSI= Resistente Sensibile Intermedio
MIC= Concentrazione Minima Inibente (gml)
Break-point MIC SENS = Limite di sensibilitagrave (gml) Dal 3 ottobre 2011 lrsquointerpretazione dellrsquoantibiogramma segue I criteri dellrsquoEuropean Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing (EUCAST)
AZIENDA OSPEDALIERA DI COSENZA UOC di Microbiologia e Virologia Clinica e Molecolare
Direttore Dr Cristina Giraldi
Conseguenze dellrsquoantibiotico-resistenza
82
Gli antibiotici sono essenziali per la medicina moderna hellip
Chirurgia
Trapianti drsquoorgano
Chemioterapia oncologica
Terapia intensiva
Cura dei neonati pretermine
Fonte Prof Otto Cars Director of Strama (The Swedish Strategic Programme Against Antibiotic Resistance)
grazie Grazie
Attivitagrave degli antibiotici
Mazzei T 2004
Tempo dipendenti Concentrazione-dipendenti
T gt MIC
Correlazione PKPD
AUC MIC
Cmax MIC
TgtMIC ndash Il tempo durante il quale le concentrazioni plasmatiche si mantengono al di sopra della MIC del patogeno
AUCMIC ndash Progressivo incremento di attivitagrave antibatterica allrsquoaumentare della concentrazione dellrsquoantibiotico
POSOLOGIA ANTIMICROBICI
EFFETTO
CONCENTRAZIONE - DIPENDENTE
(es beta LATTAMICI) (es AMINOGLICOSIDI)
EFFETTO
TEMPO - DIPENDENTE
SOMMINISTRAZIONE CONTINUA
O A BREVI INTERVALLI
ALTE DOSI
A LUNGHI INTERVALLI
Agent Reference Protein
binding ()
Penetration
()
Cefepime 30 20 104
Ceftazidime 31 20 20
Ertapenem 32 90 30
Ceftobiprole 33 18 15ndash26
Piperacillin 36 20 sim57
Tazobactam 36 25 sim91
2013 British Society for Antimicrobial Chemotherapy
Penetration of different β-lactam antibiotics into
Epithelial lining fluid (ELF)
ARBITRARY INTERPRETIVE CRITERIA
FOR ANTIBIOTIC COMBINATIONS
Fractional Inhibitory Concentration Index (FIC Index)
FIC Index= MICABMICA + MICBA MICB
FIC Index Interpretation
le 05 Synergy
gt 05 and le 10 Additative
gt 1 and le 40 Indifference
gt 40 Antagonism
Pseudomonas aeruginosa
FIC Index = 028
Amikacina R
128 microgml Cefepime R
16 microgml
Amikacina +
Cefepime 4microgml
SVILUPPO DELLA RESISTENZA
La pressione selettiva
DEVELOPMENT OF RESISTANCE Food
Food is also a source of infection that could affect the development of resistance
- More meals are prepared outside the home
- Contamination goes unnoticed until infection has
started
Outbreaks of Escherichia coli O157 in spinach and
lettuce in the US
- As the number of foodborne infections increases
so does the use of antibiotics
USO APPROPRIATO DI ANTIBIOTICI
NELLA PRODUZIONE DEL CIBO PER
ANIMALI
Antibiotic resistance can pass from animals to humans (CDC 2006) Antibiotic resistance is increasing in human and veterinary medicine
3rd gen Carbapenem Vancomycin
Cephalosporin and Teicoplanin
1961 1967 1983 1986 1988 1996 2002
All β-lactams Vancomycin Vancomycin
and teicoplanin
PRP VISA
VRSA MBL ESBL
VRE
Antibiotic Resistance
A Global Problem
Penicillin
MRSA
Gram-negativi
Evoluzione dellrsquoantibioticoresistenza
CEFAMICINE Cefoxitina Cefotetan e
Moxalactam
CARBAPENEMI Imipenem Meropenem
Enterobacteriaceae ESBL
caratteristiche
Amoxicillina
Ampicillina
Piperacillina
Azlocillina
Ticarcillina
Cefalotina (Cefalosporine I-II gen)
alto grado di Resistenza
Cefotaxime
Ceftriaxone
Ceftazidime
Cefepime
Aztreonam
Ridotta Sensibilitagrave
Clavulanato
Sulbactam
Tazobactam
Sensibilitagrave
inibiscono le ESBL
Sensibilitagrave
Non sono idrolizzati da ESBL
Β lattamasi classificazione
CARBAPENEMASI (CPE)
Penicilline
Cefalosporine
Inibitori β lattamasi
Carbapenemi
resistenza
Il 2010 il problema ldquoemergenterdquo si complica
Klebsiella pneumoniae NDM-I (New Dehli Metallo B-lattamasi tipo I)
Enzima capace di trasferirsi con estrema facilitagrave ad diversi generi di microorganismi
l plasmide NDM-I egrave stato isolato in Ecoli e Kpneumoniae in USA Canada Europa
India e Pakistan
Efficaci solo Colistina e Tigeciclina
Lancet Infect Dis 2009 Apr9(4)228-36
The real threat of Klebsiella pneumoniae carbapenemase-producing bacteria
Nordmann P Cuzon G Naas T
J Infect Dev Ctries 2012 May 146(5)457-61
Detection of carbapenem-resistant Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae
producing NDM-1 in Lebanon
El-Herte RI Araj GF Matar GM Baroud M Kanafani ZA Kanj SS
Gram-positivi
Evoluzione dellrsquoantibioticoresistenza
S aureus
Penicillina
[1940s] S aureus penicillino-resistente
Meticillina
[1960s] S aureus (MRSA) meticillino-resistente
Enterococco (VRE) resistente
alla vancomicina
Vancomicina
1997
S aureus (VISAGISA) intermedio o resistente
a vancomicinaglicopeptidi
S aureus (VRSA) resistente
alla vancomicina
2002
[1960s]
1986
Cocchi Gram-positivi
Evoluzione dellrsquoantibioticoresistenza
CDC Prevent Antimicrobial Resistance Aprile 2002
Come si identificano
Kpneumoniae Ecoli Pmirabilis Koxytoca ESBL +
test di conferma
Test di screening e di conferma ai fini epidemiologici per la valutazione della presenza di ESBL
Kpneumoniae Ecoli Pmirabilis Koxitoca
Ceftazidime
eo
Cefotaxime
MIC
ge 2mgL ESBL -
si
no
Screening positivo
per la produzione di
ESBL
Produzione di Carbapenemasi nelle Enterobacteriaceae
test di conferma
Meropenem ge 05 mgL o diametro alone di inibizione le 25 mm
Screening positivo
Test di screening e di conferma ai fini epidemiologici della presenza di
carbapenemasi
AMCLI Marzo 2012
Indicazioni per la conferma fenotipica della produzione di carbapenemasi
nelle Enterobacteriaceae
Ecoli ATCC 25922
Alone di
inibizione
Alone di inibizione
modificato evidenzia solo la
presenza di attivitarsquo carbapenemasica
(es OXA-48)
Test di Hodge
Kpneumoniae MBL+
Test di sinergia con EDTA
EDTA ndash
AcBOR +
K pneumoniae KPC+
Test di sinergia con Ac Boronico
test di conferma
Staphyococcus aureus hVISA e VISA
VSSA VISA
VSSA
VSSA
VISA
hVISA
Esempi di cambiamento nella morfologia delle colonie che si ha nei ceppi
hVISA VISA VSSA
Nota A bull breakpoint per vancomicina egrave stato portato a 2 mgL
bull il test di diffusione da disco non egrave raccomandato
hVISA
Etest vancomicina
Cosa si nasconde dietro una MIC
compresa tra 1 e 2 mgL
APPROCCI FENOTIPICI
basati su attivitagrave antimicrobica e breakpoint bull Determinazione della MIC (brodo agar Etest MICE) bull Altre determinazioni quantitative (MBC MPC) bull Diffusione da dischetto (EUCAST CLSI BSAC CA-SFM ) bull Sistemi automatici (Vitek Phoenix MicroScan Wider )
APPROCCI GENOTIPICI
basati sulla ricerca di un gene di resistenza o di un suo prodotto bull mecA bull blaZ bull vanA bull vanB bull PBP2a bull β-lattamasi
APPROCCI DEDUTTIVI
lettura interpretativa (expert rules) bull Se mecA-positivo riportare come resistente ai β-lattamici (Stafilococchi)
bull Se ESBL- positivo riportare come resistente ai β-lattamici (Enterobacteriaceae)
bull Se eritromicino resistente riportare come resistente anche a claritromicina e azitromicina ( Streptococchi)
Antibiogramma Metodi
Sono una raccolta di conoscenze di esperti su
resistenze intrinseche
fenotipi eccezionali di resistenza
regole interpretative
che possono essere applicate ai tests antimicrobici per ridurre gli errori
e seguire appropriate raccomandazioni per refertare particolari tipi di
resistenza
EUCAST
Expert rules
Resistenza intrinseca
egrave una resistenza connaturata non acquisita di
tutti o quasi tutti i rappresentanti della specie
Concentrazioni di antibiotico raggiungibili nei tessuti
Specie intrinsecamente resistenti (tutti i ceppi della specie sono
resistenti agllrsquoantibiotico)
MIC
Numero di isolati
Resistenza intrinseca
Enterobacteriaceae resistenza intrinseca
Resistenze intrinseche nei batteri Gram-positivi
Nota bene
i batteri Gram-positivi sono intrinsecamente resistenti ad aztreonam temocillina
polimixina Bcolistina ed acido nalidixico
Gli stafilococchi sono intrinsecamente resistenti al ceftazidime
Fenotipi eccezionali di resistenza
Potrebbero indicare un errore nella identificazione o nella esecuzione
dei test di chemiosensibilitagrave
Se entrambi sono confermati bisognerebbe inviare lrsquoisolato ad un
laboratorio di riferimento
Tali fenotipi di resistenza possono cambiare con il tempo e variano in
relazione a differenze geografiche
Fenotipi eccezionali di resistenza
REGOLE INTERPRETATIVE
Sulla base della resistenza ad un particolare antibiotico e alla
identificazione di un isolato egrave possibile dedurre un meccanismo di
resistenza e predire la resistenza ad un altro antibiotico
Lrsquoevidenza e il significato clinico di queste regole hanno gradi diversi
A Esistono evidenze cliniche che correlano la interpretazione di
sensibilitagrave al fallimento clinico
B Evidenza debole e basata su pochi casi o su modelli sperimentali
C Evidenza clinica inesistente ma i dati microbiologici suggeriscono
che lrsquouso clinico del farmaco deve essere sconsigliato
REGOLE INTERPRETATIVE
Evidence for this rule is A only for STyphi (B for other salmonella)
EUCAST rule 136 (Salmonella spp)
IF ciprofloxacin MIC is gt006 mgL
THEN
report as resistant to all fluoroquinolones
Evidence for clinical failure of fluoroquinolones in cases of resistance
caused by the acquisition of at least one target mutation in gyrA
REGOLE INTERPRETATIVE
EUCAST rule 113 (Streptococcus spp)
IF resistant to erythromycin but susceptible to clindamycin THEN
Test for inducible MLSB resistance
If positive report as susceptible to clindamycin with a warning that
resistance may develop during treatment
Evidence for this rule is C
Dalla valutazione
delle resistenze intrinseche dei fenotipi eccezionali e
con lrsquoausilio delle regole interpretative egrave possibile intraprendere una terapia antibiotica razionale
Conoscendo lrsquoagente etiologico
Paziente XXXXXXXXXXX data di nascita XXXXXXXXX
Richiesta ndeg XXXXXXXXXXX del XXXXXXXXXXXXXXXXXX
URINOCOLTURA Urine da mitto intermedio
Ricerca di -1- Escherichia coli 100000 UFC mL germi non esigenti
Antibiogramma RSI MIC Break Point MIC (SENS)
ESBL -
AMPICILLINA R gt32 8
AMOXICAC CLAV S 8 8
PIPERACILLINA R gt64 8
CEFOTAXIME S lt=1 1
GENTAMICINA S lt=1 2
NITROFURANTOINA S 4 64
NORFOLXACINA S lt=05 05
CIPROFOLXACINA S lt=05 05
AMIKACINA S lt=2 8
CEFTAZIDIME S 1 2
IMIPENEM S 05 2
CEFEPIME S lt=1 1
TRIMETHOSULFAM R gt320 40 Legenda RSI= Resistente Sensibile Intermedio
MIC= Concentrazione Minima Inibente (gml)
Break-point MIC SENS = Limite di sensibilitagrave (gml) Dal 3 ottobre 2011 lrsquointerpretazione dellrsquoantibiogramma segue I criteri dellrsquoEuropean Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing (EUCAST)
AZIENDA OSPEDALIERA DI COSENZA UOC di Microbiologia e Virologia Clinica e Molecolare
Direttore Dr Cristina Giraldi
Conseguenze dellrsquoantibiotico-resistenza
82
Gli antibiotici sono essenziali per la medicina moderna hellip
Chirurgia
Trapianti drsquoorgano
Chemioterapia oncologica
Terapia intensiva
Cura dei neonati pretermine
Fonte Prof Otto Cars Director of Strama (The Swedish Strategic Programme Against Antibiotic Resistance)
grazie Grazie
TgtMIC ndash Il tempo durante il quale le concentrazioni plasmatiche si mantengono al di sopra della MIC del patogeno
AUCMIC ndash Progressivo incremento di attivitagrave antibatterica allrsquoaumentare della concentrazione dellrsquoantibiotico
POSOLOGIA ANTIMICROBICI
EFFETTO
CONCENTRAZIONE - DIPENDENTE
(es beta LATTAMICI) (es AMINOGLICOSIDI)
EFFETTO
TEMPO - DIPENDENTE
SOMMINISTRAZIONE CONTINUA
O A BREVI INTERVALLI
ALTE DOSI
A LUNGHI INTERVALLI
Agent Reference Protein
binding ()
Penetration
()
Cefepime 30 20 104
Ceftazidime 31 20 20
Ertapenem 32 90 30
Ceftobiprole 33 18 15ndash26
Piperacillin 36 20 sim57
Tazobactam 36 25 sim91
2013 British Society for Antimicrobial Chemotherapy
Penetration of different β-lactam antibiotics into
Epithelial lining fluid (ELF)
ARBITRARY INTERPRETIVE CRITERIA
FOR ANTIBIOTIC COMBINATIONS
Fractional Inhibitory Concentration Index (FIC Index)
FIC Index= MICABMICA + MICBA MICB
FIC Index Interpretation
le 05 Synergy
gt 05 and le 10 Additative
gt 1 and le 40 Indifference
gt 40 Antagonism
Pseudomonas aeruginosa
FIC Index = 028
Amikacina R
128 microgml Cefepime R
16 microgml
Amikacina +
Cefepime 4microgml
SVILUPPO DELLA RESISTENZA
La pressione selettiva
DEVELOPMENT OF RESISTANCE Food
Food is also a source of infection that could affect the development of resistance
- More meals are prepared outside the home
- Contamination goes unnoticed until infection has
started
Outbreaks of Escherichia coli O157 in spinach and
lettuce in the US
- As the number of foodborne infections increases
so does the use of antibiotics
USO APPROPRIATO DI ANTIBIOTICI
NELLA PRODUZIONE DEL CIBO PER
ANIMALI
Antibiotic resistance can pass from animals to humans (CDC 2006) Antibiotic resistance is increasing in human and veterinary medicine
3rd gen Carbapenem Vancomycin
Cephalosporin and Teicoplanin
1961 1967 1983 1986 1988 1996 2002
All β-lactams Vancomycin Vancomycin
and teicoplanin
PRP VISA
VRSA MBL ESBL
VRE
Antibiotic Resistance
A Global Problem
Penicillin
MRSA
Gram-negativi
Evoluzione dellrsquoantibioticoresistenza
CEFAMICINE Cefoxitina Cefotetan e
Moxalactam
CARBAPENEMI Imipenem Meropenem
Enterobacteriaceae ESBL
caratteristiche
Amoxicillina
Ampicillina
Piperacillina
Azlocillina
Ticarcillina
Cefalotina (Cefalosporine I-II gen)
alto grado di Resistenza
Cefotaxime
Ceftriaxone
Ceftazidime
Cefepime
Aztreonam
Ridotta Sensibilitagrave
Clavulanato
Sulbactam
Tazobactam
Sensibilitagrave
inibiscono le ESBL
Sensibilitagrave
Non sono idrolizzati da ESBL
Β lattamasi classificazione
CARBAPENEMASI (CPE)
Penicilline
Cefalosporine
Inibitori β lattamasi
Carbapenemi
resistenza
Il 2010 il problema ldquoemergenterdquo si complica
Klebsiella pneumoniae NDM-I (New Dehli Metallo B-lattamasi tipo I)
Enzima capace di trasferirsi con estrema facilitagrave ad diversi generi di microorganismi
l plasmide NDM-I egrave stato isolato in Ecoli e Kpneumoniae in USA Canada Europa
India e Pakistan
Efficaci solo Colistina e Tigeciclina
Lancet Infect Dis 2009 Apr9(4)228-36
The real threat of Klebsiella pneumoniae carbapenemase-producing bacteria
Nordmann P Cuzon G Naas T
J Infect Dev Ctries 2012 May 146(5)457-61
Detection of carbapenem-resistant Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae
producing NDM-1 in Lebanon
El-Herte RI Araj GF Matar GM Baroud M Kanafani ZA Kanj SS
Gram-positivi
Evoluzione dellrsquoantibioticoresistenza
S aureus
Penicillina
[1940s] S aureus penicillino-resistente
Meticillina
[1960s] S aureus (MRSA) meticillino-resistente
Enterococco (VRE) resistente
alla vancomicina
Vancomicina
1997
S aureus (VISAGISA) intermedio o resistente
a vancomicinaglicopeptidi
S aureus (VRSA) resistente
alla vancomicina
2002
[1960s]
1986
Cocchi Gram-positivi
Evoluzione dellrsquoantibioticoresistenza
CDC Prevent Antimicrobial Resistance Aprile 2002
Come si identificano
Kpneumoniae Ecoli Pmirabilis Koxytoca ESBL +
test di conferma
Test di screening e di conferma ai fini epidemiologici per la valutazione della presenza di ESBL
Kpneumoniae Ecoli Pmirabilis Koxitoca
Ceftazidime
eo
Cefotaxime
MIC
ge 2mgL ESBL -
si
no
Screening positivo
per la produzione di
ESBL
Produzione di Carbapenemasi nelle Enterobacteriaceae
test di conferma
Meropenem ge 05 mgL o diametro alone di inibizione le 25 mm
Screening positivo
Test di screening e di conferma ai fini epidemiologici della presenza di
carbapenemasi
AMCLI Marzo 2012
Indicazioni per la conferma fenotipica della produzione di carbapenemasi
nelle Enterobacteriaceae
Ecoli ATCC 25922
Alone di
inibizione
Alone di inibizione
modificato evidenzia solo la
presenza di attivitarsquo carbapenemasica
(es OXA-48)
Test di Hodge
Kpneumoniae MBL+
Test di sinergia con EDTA
EDTA ndash
AcBOR +
K pneumoniae KPC+
Test di sinergia con Ac Boronico
test di conferma
Staphyococcus aureus hVISA e VISA
VSSA VISA
VSSA
VSSA
VISA
hVISA
Esempi di cambiamento nella morfologia delle colonie che si ha nei ceppi
hVISA VISA VSSA
Nota A bull breakpoint per vancomicina egrave stato portato a 2 mgL
bull il test di diffusione da disco non egrave raccomandato
hVISA
Etest vancomicina
Cosa si nasconde dietro una MIC
compresa tra 1 e 2 mgL
APPROCCI FENOTIPICI
basati su attivitagrave antimicrobica e breakpoint bull Determinazione della MIC (brodo agar Etest MICE) bull Altre determinazioni quantitative (MBC MPC) bull Diffusione da dischetto (EUCAST CLSI BSAC CA-SFM ) bull Sistemi automatici (Vitek Phoenix MicroScan Wider )
APPROCCI GENOTIPICI
basati sulla ricerca di un gene di resistenza o di un suo prodotto bull mecA bull blaZ bull vanA bull vanB bull PBP2a bull β-lattamasi
APPROCCI DEDUTTIVI
lettura interpretativa (expert rules) bull Se mecA-positivo riportare come resistente ai β-lattamici (Stafilococchi)
bull Se ESBL- positivo riportare come resistente ai β-lattamici (Enterobacteriaceae)
bull Se eritromicino resistente riportare come resistente anche a claritromicina e azitromicina ( Streptococchi)
Antibiogramma Metodi
Sono una raccolta di conoscenze di esperti su
resistenze intrinseche
fenotipi eccezionali di resistenza
regole interpretative
che possono essere applicate ai tests antimicrobici per ridurre gli errori
e seguire appropriate raccomandazioni per refertare particolari tipi di
resistenza
EUCAST
Expert rules
Resistenza intrinseca
egrave una resistenza connaturata non acquisita di
tutti o quasi tutti i rappresentanti della specie
Concentrazioni di antibiotico raggiungibili nei tessuti
Specie intrinsecamente resistenti (tutti i ceppi della specie sono
resistenti agllrsquoantibiotico)
MIC
Numero di isolati
Resistenza intrinseca
Enterobacteriaceae resistenza intrinseca
Resistenze intrinseche nei batteri Gram-positivi
Nota bene
i batteri Gram-positivi sono intrinsecamente resistenti ad aztreonam temocillina
polimixina Bcolistina ed acido nalidixico
Gli stafilococchi sono intrinsecamente resistenti al ceftazidime
Fenotipi eccezionali di resistenza
Potrebbero indicare un errore nella identificazione o nella esecuzione
dei test di chemiosensibilitagrave
Se entrambi sono confermati bisognerebbe inviare lrsquoisolato ad un
laboratorio di riferimento
Tali fenotipi di resistenza possono cambiare con il tempo e variano in
relazione a differenze geografiche
Fenotipi eccezionali di resistenza
REGOLE INTERPRETATIVE
Sulla base della resistenza ad un particolare antibiotico e alla
identificazione di un isolato egrave possibile dedurre un meccanismo di
resistenza e predire la resistenza ad un altro antibiotico
Lrsquoevidenza e il significato clinico di queste regole hanno gradi diversi
A Esistono evidenze cliniche che correlano la interpretazione di
sensibilitagrave al fallimento clinico
B Evidenza debole e basata su pochi casi o su modelli sperimentali
C Evidenza clinica inesistente ma i dati microbiologici suggeriscono
che lrsquouso clinico del farmaco deve essere sconsigliato
REGOLE INTERPRETATIVE
Evidence for this rule is A only for STyphi (B for other salmonella)
EUCAST rule 136 (Salmonella spp)
IF ciprofloxacin MIC is gt006 mgL
THEN
report as resistant to all fluoroquinolones
Evidence for clinical failure of fluoroquinolones in cases of resistance
caused by the acquisition of at least one target mutation in gyrA
REGOLE INTERPRETATIVE
EUCAST rule 113 (Streptococcus spp)
IF resistant to erythromycin but susceptible to clindamycin THEN
Test for inducible MLSB resistance
If positive report as susceptible to clindamycin with a warning that
resistance may develop during treatment
Evidence for this rule is C
Dalla valutazione
delle resistenze intrinseche dei fenotipi eccezionali e
con lrsquoausilio delle regole interpretative egrave possibile intraprendere una terapia antibiotica razionale
Conoscendo lrsquoagente etiologico
Paziente XXXXXXXXXXX data di nascita XXXXXXXXX
Richiesta ndeg XXXXXXXXXXX del XXXXXXXXXXXXXXXXXX
URINOCOLTURA Urine da mitto intermedio
Ricerca di -1- Escherichia coli 100000 UFC mL germi non esigenti
Antibiogramma RSI MIC Break Point MIC (SENS)
ESBL -
AMPICILLINA R gt32 8
AMOXICAC CLAV S 8 8
PIPERACILLINA R gt64 8
CEFOTAXIME S lt=1 1
GENTAMICINA S lt=1 2
NITROFURANTOINA S 4 64
NORFOLXACINA S lt=05 05
CIPROFOLXACINA S lt=05 05
AMIKACINA S lt=2 8
CEFTAZIDIME S 1 2
IMIPENEM S 05 2
CEFEPIME S lt=1 1
TRIMETHOSULFAM R gt320 40 Legenda RSI= Resistente Sensibile Intermedio
MIC= Concentrazione Minima Inibente (gml)
Break-point MIC SENS = Limite di sensibilitagrave (gml) Dal 3 ottobre 2011 lrsquointerpretazione dellrsquoantibiogramma segue I criteri dellrsquoEuropean Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing (EUCAST)
AZIENDA OSPEDALIERA DI COSENZA UOC di Microbiologia e Virologia Clinica e Molecolare
Direttore Dr Cristina Giraldi
Conseguenze dellrsquoantibiotico-resistenza
82
Gli antibiotici sono essenziali per la medicina moderna hellip
Chirurgia
Trapianti drsquoorgano
Chemioterapia oncologica
Terapia intensiva
Cura dei neonati pretermine
Fonte Prof Otto Cars Director of Strama (The Swedish Strategic Programme Against Antibiotic Resistance)
grazie Grazie
POSOLOGIA ANTIMICROBICI
EFFETTO
CONCENTRAZIONE - DIPENDENTE
(es beta LATTAMICI) (es AMINOGLICOSIDI)
EFFETTO
TEMPO - DIPENDENTE
SOMMINISTRAZIONE CONTINUA
O A BREVI INTERVALLI
ALTE DOSI
A LUNGHI INTERVALLI
Agent Reference Protein
binding ()
Penetration
()
Cefepime 30 20 104
Ceftazidime 31 20 20
Ertapenem 32 90 30
Ceftobiprole 33 18 15ndash26
Piperacillin 36 20 sim57
Tazobactam 36 25 sim91
2013 British Society for Antimicrobial Chemotherapy
Penetration of different β-lactam antibiotics into
Epithelial lining fluid (ELF)
ARBITRARY INTERPRETIVE CRITERIA
FOR ANTIBIOTIC COMBINATIONS
Fractional Inhibitory Concentration Index (FIC Index)
FIC Index= MICABMICA + MICBA MICB
FIC Index Interpretation
le 05 Synergy
gt 05 and le 10 Additative
gt 1 and le 40 Indifference
gt 40 Antagonism
Pseudomonas aeruginosa
FIC Index = 028
Amikacina R
128 microgml Cefepime R
16 microgml
Amikacina +
Cefepime 4microgml
SVILUPPO DELLA RESISTENZA
La pressione selettiva
DEVELOPMENT OF RESISTANCE Food
Food is also a source of infection that could affect the development of resistance
- More meals are prepared outside the home
- Contamination goes unnoticed until infection has
started
Outbreaks of Escherichia coli O157 in spinach and
lettuce in the US
- As the number of foodborne infections increases
so does the use of antibiotics
USO APPROPRIATO DI ANTIBIOTICI
NELLA PRODUZIONE DEL CIBO PER
ANIMALI
Antibiotic resistance can pass from animals to humans (CDC 2006) Antibiotic resistance is increasing in human and veterinary medicine
3rd gen Carbapenem Vancomycin
Cephalosporin and Teicoplanin
1961 1967 1983 1986 1988 1996 2002
All β-lactams Vancomycin Vancomycin
and teicoplanin
PRP VISA
VRSA MBL ESBL
VRE
Antibiotic Resistance
A Global Problem
Penicillin
MRSA
Gram-negativi
Evoluzione dellrsquoantibioticoresistenza
CEFAMICINE Cefoxitina Cefotetan e
Moxalactam
CARBAPENEMI Imipenem Meropenem
Enterobacteriaceae ESBL
caratteristiche
Amoxicillina
Ampicillina
Piperacillina
Azlocillina
Ticarcillina
Cefalotina (Cefalosporine I-II gen)
alto grado di Resistenza
Cefotaxime
Ceftriaxone
Ceftazidime
Cefepime
Aztreonam
Ridotta Sensibilitagrave
Clavulanato
Sulbactam
Tazobactam
Sensibilitagrave
inibiscono le ESBL
Sensibilitagrave
Non sono idrolizzati da ESBL
Β lattamasi classificazione
CARBAPENEMASI (CPE)
Penicilline
Cefalosporine
Inibitori β lattamasi
Carbapenemi
resistenza
Il 2010 il problema ldquoemergenterdquo si complica
Klebsiella pneumoniae NDM-I (New Dehli Metallo B-lattamasi tipo I)
Enzima capace di trasferirsi con estrema facilitagrave ad diversi generi di microorganismi
l plasmide NDM-I egrave stato isolato in Ecoli e Kpneumoniae in USA Canada Europa
India e Pakistan
Efficaci solo Colistina e Tigeciclina
Lancet Infect Dis 2009 Apr9(4)228-36
The real threat of Klebsiella pneumoniae carbapenemase-producing bacteria
Nordmann P Cuzon G Naas T
J Infect Dev Ctries 2012 May 146(5)457-61
Detection of carbapenem-resistant Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae
producing NDM-1 in Lebanon
El-Herte RI Araj GF Matar GM Baroud M Kanafani ZA Kanj SS
Gram-positivi
Evoluzione dellrsquoantibioticoresistenza
S aureus
Penicillina
[1940s] S aureus penicillino-resistente
Meticillina
[1960s] S aureus (MRSA) meticillino-resistente
Enterococco (VRE) resistente
alla vancomicina
Vancomicina
1997
S aureus (VISAGISA) intermedio o resistente
a vancomicinaglicopeptidi
S aureus (VRSA) resistente
alla vancomicina
2002
[1960s]
1986
Cocchi Gram-positivi
Evoluzione dellrsquoantibioticoresistenza
CDC Prevent Antimicrobial Resistance Aprile 2002
Come si identificano
Kpneumoniae Ecoli Pmirabilis Koxytoca ESBL +
test di conferma
Test di screening e di conferma ai fini epidemiologici per la valutazione della presenza di ESBL
Kpneumoniae Ecoli Pmirabilis Koxitoca
Ceftazidime
eo
Cefotaxime
MIC
ge 2mgL ESBL -
si
no
Screening positivo
per la produzione di
ESBL
Produzione di Carbapenemasi nelle Enterobacteriaceae
test di conferma
Meropenem ge 05 mgL o diametro alone di inibizione le 25 mm
Screening positivo
Test di screening e di conferma ai fini epidemiologici della presenza di
carbapenemasi
AMCLI Marzo 2012
Indicazioni per la conferma fenotipica della produzione di carbapenemasi
nelle Enterobacteriaceae
Ecoli ATCC 25922
Alone di
inibizione
Alone di inibizione
modificato evidenzia solo la
presenza di attivitarsquo carbapenemasica
(es OXA-48)
Test di Hodge
Kpneumoniae MBL+
Test di sinergia con EDTA
EDTA ndash
AcBOR +
K pneumoniae KPC+
Test di sinergia con Ac Boronico
test di conferma
Staphyococcus aureus hVISA e VISA
VSSA VISA
VSSA
VSSA
VISA
hVISA
Esempi di cambiamento nella morfologia delle colonie che si ha nei ceppi
hVISA VISA VSSA
Nota A bull breakpoint per vancomicina egrave stato portato a 2 mgL
bull il test di diffusione da disco non egrave raccomandato
hVISA
Etest vancomicina
Cosa si nasconde dietro una MIC
compresa tra 1 e 2 mgL
APPROCCI FENOTIPICI
basati su attivitagrave antimicrobica e breakpoint bull Determinazione della MIC (brodo agar Etest MICE) bull Altre determinazioni quantitative (MBC MPC) bull Diffusione da dischetto (EUCAST CLSI BSAC CA-SFM ) bull Sistemi automatici (Vitek Phoenix MicroScan Wider )
APPROCCI GENOTIPICI
basati sulla ricerca di un gene di resistenza o di un suo prodotto bull mecA bull blaZ bull vanA bull vanB bull PBP2a bull β-lattamasi
APPROCCI DEDUTTIVI
lettura interpretativa (expert rules) bull Se mecA-positivo riportare come resistente ai β-lattamici (Stafilococchi)
bull Se ESBL- positivo riportare come resistente ai β-lattamici (Enterobacteriaceae)
bull Se eritromicino resistente riportare come resistente anche a claritromicina e azitromicina ( Streptococchi)
Antibiogramma Metodi
Sono una raccolta di conoscenze di esperti su
resistenze intrinseche
fenotipi eccezionali di resistenza
regole interpretative
che possono essere applicate ai tests antimicrobici per ridurre gli errori
e seguire appropriate raccomandazioni per refertare particolari tipi di
resistenza
EUCAST
Expert rules
Resistenza intrinseca
egrave una resistenza connaturata non acquisita di
tutti o quasi tutti i rappresentanti della specie
Concentrazioni di antibiotico raggiungibili nei tessuti
Specie intrinsecamente resistenti (tutti i ceppi della specie sono
resistenti agllrsquoantibiotico)
MIC
Numero di isolati
Resistenza intrinseca
Enterobacteriaceae resistenza intrinseca
Resistenze intrinseche nei batteri Gram-positivi
Nota bene
i batteri Gram-positivi sono intrinsecamente resistenti ad aztreonam temocillina
polimixina Bcolistina ed acido nalidixico
Gli stafilococchi sono intrinsecamente resistenti al ceftazidime
Fenotipi eccezionali di resistenza
Potrebbero indicare un errore nella identificazione o nella esecuzione
dei test di chemiosensibilitagrave
Se entrambi sono confermati bisognerebbe inviare lrsquoisolato ad un
laboratorio di riferimento
Tali fenotipi di resistenza possono cambiare con il tempo e variano in
relazione a differenze geografiche
Fenotipi eccezionali di resistenza
REGOLE INTERPRETATIVE
Sulla base della resistenza ad un particolare antibiotico e alla
identificazione di un isolato egrave possibile dedurre un meccanismo di
resistenza e predire la resistenza ad un altro antibiotico
Lrsquoevidenza e il significato clinico di queste regole hanno gradi diversi
A Esistono evidenze cliniche che correlano la interpretazione di
sensibilitagrave al fallimento clinico
B Evidenza debole e basata su pochi casi o su modelli sperimentali
C Evidenza clinica inesistente ma i dati microbiologici suggeriscono
che lrsquouso clinico del farmaco deve essere sconsigliato
REGOLE INTERPRETATIVE
Evidence for this rule is A only for STyphi (B for other salmonella)
EUCAST rule 136 (Salmonella spp)
IF ciprofloxacin MIC is gt006 mgL
THEN
report as resistant to all fluoroquinolones
Evidence for clinical failure of fluoroquinolones in cases of resistance
caused by the acquisition of at least one target mutation in gyrA
REGOLE INTERPRETATIVE
EUCAST rule 113 (Streptococcus spp)
IF resistant to erythromycin but susceptible to clindamycin THEN
Test for inducible MLSB resistance
If positive report as susceptible to clindamycin with a warning that
resistance may develop during treatment
Evidence for this rule is C
Dalla valutazione
delle resistenze intrinseche dei fenotipi eccezionali e
con lrsquoausilio delle regole interpretative egrave possibile intraprendere una terapia antibiotica razionale
Conoscendo lrsquoagente etiologico
Paziente XXXXXXXXXXX data di nascita XXXXXXXXX
Richiesta ndeg XXXXXXXXXXX del XXXXXXXXXXXXXXXXXX
URINOCOLTURA Urine da mitto intermedio
Ricerca di -1- Escherichia coli 100000 UFC mL germi non esigenti
Antibiogramma RSI MIC Break Point MIC (SENS)
ESBL -
AMPICILLINA R gt32 8
AMOXICAC CLAV S 8 8
PIPERACILLINA R gt64 8
CEFOTAXIME S lt=1 1
GENTAMICINA S lt=1 2
NITROFURANTOINA S 4 64
NORFOLXACINA S lt=05 05
CIPROFOLXACINA S lt=05 05
AMIKACINA S lt=2 8
CEFTAZIDIME S 1 2
IMIPENEM S 05 2
CEFEPIME S lt=1 1
TRIMETHOSULFAM R gt320 40 Legenda RSI= Resistente Sensibile Intermedio
MIC= Concentrazione Minima Inibente (gml)
Break-point MIC SENS = Limite di sensibilitagrave (gml) Dal 3 ottobre 2011 lrsquointerpretazione dellrsquoantibiogramma segue I criteri dellrsquoEuropean Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing (EUCAST)
AZIENDA OSPEDALIERA DI COSENZA UOC di Microbiologia e Virologia Clinica e Molecolare
Direttore Dr Cristina Giraldi
Conseguenze dellrsquoantibiotico-resistenza
82
Gli antibiotici sono essenziali per la medicina moderna hellip
Chirurgia
Trapianti drsquoorgano
Chemioterapia oncologica
Terapia intensiva
Cura dei neonati pretermine
Fonte Prof Otto Cars Director of Strama (The Swedish Strategic Programme Against Antibiotic Resistance)
grazie Grazie
Agent Reference Protein
binding ()
Penetration
()
Cefepime 30 20 104
Ceftazidime 31 20 20
Ertapenem 32 90 30
Ceftobiprole 33 18 15ndash26
Piperacillin 36 20 sim57
Tazobactam 36 25 sim91
2013 British Society for Antimicrobial Chemotherapy
Penetration of different β-lactam antibiotics into
Epithelial lining fluid (ELF)
ARBITRARY INTERPRETIVE CRITERIA
FOR ANTIBIOTIC COMBINATIONS
Fractional Inhibitory Concentration Index (FIC Index)
FIC Index= MICABMICA + MICBA MICB
FIC Index Interpretation
le 05 Synergy
gt 05 and le 10 Additative
gt 1 and le 40 Indifference
gt 40 Antagonism
Pseudomonas aeruginosa
FIC Index = 028
Amikacina R
128 microgml Cefepime R
16 microgml
Amikacina +
Cefepime 4microgml
SVILUPPO DELLA RESISTENZA
La pressione selettiva
DEVELOPMENT OF RESISTANCE Food
Food is also a source of infection that could affect the development of resistance
- More meals are prepared outside the home
- Contamination goes unnoticed until infection has
started
Outbreaks of Escherichia coli O157 in spinach and
lettuce in the US
- As the number of foodborne infections increases
so does the use of antibiotics
USO APPROPRIATO DI ANTIBIOTICI
NELLA PRODUZIONE DEL CIBO PER
ANIMALI
Antibiotic resistance can pass from animals to humans (CDC 2006) Antibiotic resistance is increasing in human and veterinary medicine
3rd gen Carbapenem Vancomycin
Cephalosporin and Teicoplanin
1961 1967 1983 1986 1988 1996 2002
All β-lactams Vancomycin Vancomycin
and teicoplanin
PRP VISA
VRSA MBL ESBL
VRE
Antibiotic Resistance
A Global Problem
Penicillin
MRSA
Gram-negativi
Evoluzione dellrsquoantibioticoresistenza
CEFAMICINE Cefoxitina Cefotetan e
Moxalactam
CARBAPENEMI Imipenem Meropenem
Enterobacteriaceae ESBL
caratteristiche
Amoxicillina
Ampicillina
Piperacillina
Azlocillina
Ticarcillina
Cefalotina (Cefalosporine I-II gen)
alto grado di Resistenza
Cefotaxime
Ceftriaxone
Ceftazidime
Cefepime
Aztreonam
Ridotta Sensibilitagrave
Clavulanato
Sulbactam
Tazobactam
Sensibilitagrave
inibiscono le ESBL
Sensibilitagrave
Non sono idrolizzati da ESBL
Β lattamasi classificazione
CARBAPENEMASI (CPE)
Penicilline
Cefalosporine
Inibitori β lattamasi
Carbapenemi
resistenza
Il 2010 il problema ldquoemergenterdquo si complica
Klebsiella pneumoniae NDM-I (New Dehli Metallo B-lattamasi tipo I)
Enzima capace di trasferirsi con estrema facilitagrave ad diversi generi di microorganismi
l plasmide NDM-I egrave stato isolato in Ecoli e Kpneumoniae in USA Canada Europa
India e Pakistan
Efficaci solo Colistina e Tigeciclina
Lancet Infect Dis 2009 Apr9(4)228-36
The real threat of Klebsiella pneumoniae carbapenemase-producing bacteria
Nordmann P Cuzon G Naas T
J Infect Dev Ctries 2012 May 146(5)457-61
Detection of carbapenem-resistant Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae
producing NDM-1 in Lebanon
El-Herte RI Araj GF Matar GM Baroud M Kanafani ZA Kanj SS
Gram-positivi
Evoluzione dellrsquoantibioticoresistenza
S aureus
Penicillina
[1940s] S aureus penicillino-resistente
Meticillina
[1960s] S aureus (MRSA) meticillino-resistente
Enterococco (VRE) resistente
alla vancomicina
Vancomicina
1997
S aureus (VISAGISA) intermedio o resistente
a vancomicinaglicopeptidi
S aureus (VRSA) resistente
alla vancomicina
2002
[1960s]
1986
Cocchi Gram-positivi
Evoluzione dellrsquoantibioticoresistenza
CDC Prevent Antimicrobial Resistance Aprile 2002
Come si identificano
Kpneumoniae Ecoli Pmirabilis Koxytoca ESBL +
test di conferma
Test di screening e di conferma ai fini epidemiologici per la valutazione della presenza di ESBL
Kpneumoniae Ecoli Pmirabilis Koxitoca
Ceftazidime
eo
Cefotaxime
MIC
ge 2mgL ESBL -
si
no
Screening positivo
per la produzione di
ESBL
Produzione di Carbapenemasi nelle Enterobacteriaceae
test di conferma
Meropenem ge 05 mgL o diametro alone di inibizione le 25 mm
Screening positivo
Test di screening e di conferma ai fini epidemiologici della presenza di
carbapenemasi
AMCLI Marzo 2012
Indicazioni per la conferma fenotipica della produzione di carbapenemasi
nelle Enterobacteriaceae
Ecoli ATCC 25922
Alone di
inibizione
Alone di inibizione
modificato evidenzia solo la
presenza di attivitarsquo carbapenemasica
(es OXA-48)
Test di Hodge
Kpneumoniae MBL+
Test di sinergia con EDTA
EDTA ndash
AcBOR +
K pneumoniae KPC+
Test di sinergia con Ac Boronico
test di conferma
Staphyococcus aureus hVISA e VISA
VSSA VISA
VSSA
VSSA
VISA
hVISA
Esempi di cambiamento nella morfologia delle colonie che si ha nei ceppi
hVISA VISA VSSA
Nota A bull breakpoint per vancomicina egrave stato portato a 2 mgL
bull il test di diffusione da disco non egrave raccomandato
hVISA
Etest vancomicina
Cosa si nasconde dietro una MIC
compresa tra 1 e 2 mgL
APPROCCI FENOTIPICI
basati su attivitagrave antimicrobica e breakpoint bull Determinazione della MIC (brodo agar Etest MICE) bull Altre determinazioni quantitative (MBC MPC) bull Diffusione da dischetto (EUCAST CLSI BSAC CA-SFM ) bull Sistemi automatici (Vitek Phoenix MicroScan Wider )
APPROCCI GENOTIPICI
basati sulla ricerca di un gene di resistenza o di un suo prodotto bull mecA bull blaZ bull vanA bull vanB bull PBP2a bull β-lattamasi
APPROCCI DEDUTTIVI
lettura interpretativa (expert rules) bull Se mecA-positivo riportare come resistente ai β-lattamici (Stafilococchi)
bull Se ESBL- positivo riportare come resistente ai β-lattamici (Enterobacteriaceae)
bull Se eritromicino resistente riportare come resistente anche a claritromicina e azitromicina ( Streptococchi)
Antibiogramma Metodi
Sono una raccolta di conoscenze di esperti su
resistenze intrinseche
fenotipi eccezionali di resistenza
regole interpretative
che possono essere applicate ai tests antimicrobici per ridurre gli errori
e seguire appropriate raccomandazioni per refertare particolari tipi di
resistenza
EUCAST
Expert rules
Resistenza intrinseca
egrave una resistenza connaturata non acquisita di
tutti o quasi tutti i rappresentanti della specie
Concentrazioni di antibiotico raggiungibili nei tessuti
Specie intrinsecamente resistenti (tutti i ceppi della specie sono
resistenti agllrsquoantibiotico)
MIC
Numero di isolati
Resistenza intrinseca
Enterobacteriaceae resistenza intrinseca
Resistenze intrinseche nei batteri Gram-positivi
Nota bene
i batteri Gram-positivi sono intrinsecamente resistenti ad aztreonam temocillina
polimixina Bcolistina ed acido nalidixico
Gli stafilococchi sono intrinsecamente resistenti al ceftazidime
Fenotipi eccezionali di resistenza
Potrebbero indicare un errore nella identificazione o nella esecuzione
dei test di chemiosensibilitagrave
Se entrambi sono confermati bisognerebbe inviare lrsquoisolato ad un
laboratorio di riferimento
Tali fenotipi di resistenza possono cambiare con il tempo e variano in
relazione a differenze geografiche
Fenotipi eccezionali di resistenza
REGOLE INTERPRETATIVE
Sulla base della resistenza ad un particolare antibiotico e alla
identificazione di un isolato egrave possibile dedurre un meccanismo di
resistenza e predire la resistenza ad un altro antibiotico
Lrsquoevidenza e il significato clinico di queste regole hanno gradi diversi
A Esistono evidenze cliniche che correlano la interpretazione di
sensibilitagrave al fallimento clinico
B Evidenza debole e basata su pochi casi o su modelli sperimentali
C Evidenza clinica inesistente ma i dati microbiologici suggeriscono
che lrsquouso clinico del farmaco deve essere sconsigliato
REGOLE INTERPRETATIVE
Evidence for this rule is A only for STyphi (B for other salmonella)
EUCAST rule 136 (Salmonella spp)
IF ciprofloxacin MIC is gt006 mgL
THEN
report as resistant to all fluoroquinolones
Evidence for clinical failure of fluoroquinolones in cases of resistance
caused by the acquisition of at least one target mutation in gyrA
REGOLE INTERPRETATIVE
EUCAST rule 113 (Streptococcus spp)
IF resistant to erythromycin but susceptible to clindamycin THEN
Test for inducible MLSB resistance
If positive report as susceptible to clindamycin with a warning that
resistance may develop during treatment
Evidence for this rule is C
Dalla valutazione
delle resistenze intrinseche dei fenotipi eccezionali e
con lrsquoausilio delle regole interpretative egrave possibile intraprendere una terapia antibiotica razionale
Conoscendo lrsquoagente etiologico
Paziente XXXXXXXXXXX data di nascita XXXXXXXXX
Richiesta ndeg XXXXXXXXXXX del XXXXXXXXXXXXXXXXXX
URINOCOLTURA Urine da mitto intermedio
Ricerca di -1- Escherichia coli 100000 UFC mL germi non esigenti
Antibiogramma RSI MIC Break Point MIC (SENS)
ESBL -
AMPICILLINA R gt32 8
AMOXICAC CLAV S 8 8
PIPERACILLINA R gt64 8
CEFOTAXIME S lt=1 1
GENTAMICINA S lt=1 2
NITROFURANTOINA S 4 64
NORFOLXACINA S lt=05 05
CIPROFOLXACINA S lt=05 05
AMIKACINA S lt=2 8
CEFTAZIDIME S 1 2
IMIPENEM S 05 2
CEFEPIME S lt=1 1
TRIMETHOSULFAM R gt320 40 Legenda RSI= Resistente Sensibile Intermedio
MIC= Concentrazione Minima Inibente (gml)
Break-point MIC SENS = Limite di sensibilitagrave (gml) Dal 3 ottobre 2011 lrsquointerpretazione dellrsquoantibiogramma segue I criteri dellrsquoEuropean Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing (EUCAST)
AZIENDA OSPEDALIERA DI COSENZA UOC di Microbiologia e Virologia Clinica e Molecolare
Direttore Dr Cristina Giraldi
Conseguenze dellrsquoantibiotico-resistenza
82
Gli antibiotici sono essenziali per la medicina moderna hellip
Chirurgia
Trapianti drsquoorgano
Chemioterapia oncologica
Terapia intensiva
Cura dei neonati pretermine
Fonte Prof Otto Cars Director of Strama (The Swedish Strategic Programme Against Antibiotic Resistance)
grazie Grazie
ARBITRARY INTERPRETIVE CRITERIA
FOR ANTIBIOTIC COMBINATIONS
Fractional Inhibitory Concentration Index (FIC Index)
FIC Index= MICABMICA + MICBA MICB
FIC Index Interpretation
le 05 Synergy
gt 05 and le 10 Additative
gt 1 and le 40 Indifference
gt 40 Antagonism
Pseudomonas aeruginosa
FIC Index = 028
Amikacina R
128 microgml Cefepime R
16 microgml
Amikacina +
Cefepime 4microgml
SVILUPPO DELLA RESISTENZA
La pressione selettiva
DEVELOPMENT OF RESISTANCE Food
Food is also a source of infection that could affect the development of resistance
- More meals are prepared outside the home
- Contamination goes unnoticed until infection has
started
Outbreaks of Escherichia coli O157 in spinach and
lettuce in the US
- As the number of foodborne infections increases
so does the use of antibiotics
USO APPROPRIATO DI ANTIBIOTICI
NELLA PRODUZIONE DEL CIBO PER
ANIMALI
Antibiotic resistance can pass from animals to humans (CDC 2006) Antibiotic resistance is increasing in human and veterinary medicine
3rd gen Carbapenem Vancomycin
Cephalosporin and Teicoplanin
1961 1967 1983 1986 1988 1996 2002
All β-lactams Vancomycin Vancomycin
and teicoplanin
PRP VISA
VRSA MBL ESBL
VRE
Antibiotic Resistance
A Global Problem
Penicillin
MRSA
Gram-negativi
Evoluzione dellrsquoantibioticoresistenza
CEFAMICINE Cefoxitina Cefotetan e
Moxalactam
CARBAPENEMI Imipenem Meropenem
Enterobacteriaceae ESBL
caratteristiche
Amoxicillina
Ampicillina
Piperacillina
Azlocillina
Ticarcillina
Cefalotina (Cefalosporine I-II gen)
alto grado di Resistenza
Cefotaxime
Ceftriaxone
Ceftazidime
Cefepime
Aztreonam
Ridotta Sensibilitagrave
Clavulanato
Sulbactam
Tazobactam
Sensibilitagrave
inibiscono le ESBL
Sensibilitagrave
Non sono idrolizzati da ESBL
Β lattamasi classificazione
CARBAPENEMASI (CPE)
Penicilline
Cefalosporine
Inibitori β lattamasi
Carbapenemi
resistenza
Il 2010 il problema ldquoemergenterdquo si complica
Klebsiella pneumoniae NDM-I (New Dehli Metallo B-lattamasi tipo I)
Enzima capace di trasferirsi con estrema facilitagrave ad diversi generi di microorganismi
l plasmide NDM-I egrave stato isolato in Ecoli e Kpneumoniae in USA Canada Europa
India e Pakistan
Efficaci solo Colistina e Tigeciclina
Lancet Infect Dis 2009 Apr9(4)228-36
The real threat of Klebsiella pneumoniae carbapenemase-producing bacteria
Nordmann P Cuzon G Naas T
J Infect Dev Ctries 2012 May 146(5)457-61
Detection of carbapenem-resistant Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae
producing NDM-1 in Lebanon
El-Herte RI Araj GF Matar GM Baroud M Kanafani ZA Kanj SS
Gram-positivi
Evoluzione dellrsquoantibioticoresistenza
S aureus
Penicillina
[1940s] S aureus penicillino-resistente
Meticillina
[1960s] S aureus (MRSA) meticillino-resistente
Enterococco (VRE) resistente
alla vancomicina
Vancomicina
1997
S aureus (VISAGISA) intermedio o resistente
a vancomicinaglicopeptidi
S aureus (VRSA) resistente
alla vancomicina
2002
[1960s]
1986
Cocchi Gram-positivi
Evoluzione dellrsquoantibioticoresistenza
CDC Prevent Antimicrobial Resistance Aprile 2002
Come si identificano
Kpneumoniae Ecoli Pmirabilis Koxytoca ESBL +
test di conferma
Test di screening e di conferma ai fini epidemiologici per la valutazione della presenza di ESBL
Kpneumoniae Ecoli Pmirabilis Koxitoca
Ceftazidime
eo
Cefotaxime
MIC
ge 2mgL ESBL -
si
no
Screening positivo
per la produzione di
ESBL
Produzione di Carbapenemasi nelle Enterobacteriaceae
test di conferma
Meropenem ge 05 mgL o diametro alone di inibizione le 25 mm
Screening positivo
Test di screening e di conferma ai fini epidemiologici della presenza di
carbapenemasi
AMCLI Marzo 2012
Indicazioni per la conferma fenotipica della produzione di carbapenemasi
nelle Enterobacteriaceae
Ecoli ATCC 25922
Alone di
inibizione
Alone di inibizione
modificato evidenzia solo la
presenza di attivitarsquo carbapenemasica
(es OXA-48)
Test di Hodge
Kpneumoniae MBL+
Test di sinergia con EDTA
EDTA ndash
AcBOR +
K pneumoniae KPC+
Test di sinergia con Ac Boronico
test di conferma
Staphyococcus aureus hVISA e VISA
VSSA VISA
VSSA
VSSA
VISA
hVISA
Esempi di cambiamento nella morfologia delle colonie che si ha nei ceppi
hVISA VISA VSSA
Nota A bull breakpoint per vancomicina egrave stato portato a 2 mgL
bull il test di diffusione da disco non egrave raccomandato
hVISA
Etest vancomicina
Cosa si nasconde dietro una MIC
compresa tra 1 e 2 mgL
APPROCCI FENOTIPICI
basati su attivitagrave antimicrobica e breakpoint bull Determinazione della MIC (brodo agar Etest MICE) bull Altre determinazioni quantitative (MBC MPC) bull Diffusione da dischetto (EUCAST CLSI BSAC CA-SFM ) bull Sistemi automatici (Vitek Phoenix MicroScan Wider )
APPROCCI GENOTIPICI
basati sulla ricerca di un gene di resistenza o di un suo prodotto bull mecA bull blaZ bull vanA bull vanB bull PBP2a bull β-lattamasi
APPROCCI DEDUTTIVI
lettura interpretativa (expert rules) bull Se mecA-positivo riportare come resistente ai β-lattamici (Stafilococchi)
bull Se ESBL- positivo riportare come resistente ai β-lattamici (Enterobacteriaceae)
bull Se eritromicino resistente riportare come resistente anche a claritromicina e azitromicina ( Streptococchi)
Antibiogramma Metodi
Sono una raccolta di conoscenze di esperti su
resistenze intrinseche
fenotipi eccezionali di resistenza
regole interpretative
che possono essere applicate ai tests antimicrobici per ridurre gli errori
e seguire appropriate raccomandazioni per refertare particolari tipi di
resistenza
EUCAST
Expert rules
Resistenza intrinseca
egrave una resistenza connaturata non acquisita di
tutti o quasi tutti i rappresentanti della specie
Concentrazioni di antibiotico raggiungibili nei tessuti
Specie intrinsecamente resistenti (tutti i ceppi della specie sono
resistenti agllrsquoantibiotico)
MIC
Numero di isolati
Resistenza intrinseca
Enterobacteriaceae resistenza intrinseca
Resistenze intrinseche nei batteri Gram-positivi
Nota bene
i batteri Gram-positivi sono intrinsecamente resistenti ad aztreonam temocillina
polimixina Bcolistina ed acido nalidixico
Gli stafilococchi sono intrinsecamente resistenti al ceftazidime
Fenotipi eccezionali di resistenza
Potrebbero indicare un errore nella identificazione o nella esecuzione
dei test di chemiosensibilitagrave
Se entrambi sono confermati bisognerebbe inviare lrsquoisolato ad un
laboratorio di riferimento
Tali fenotipi di resistenza possono cambiare con il tempo e variano in
relazione a differenze geografiche
Fenotipi eccezionali di resistenza
REGOLE INTERPRETATIVE
Sulla base della resistenza ad un particolare antibiotico e alla
identificazione di un isolato egrave possibile dedurre un meccanismo di
resistenza e predire la resistenza ad un altro antibiotico
Lrsquoevidenza e il significato clinico di queste regole hanno gradi diversi
A Esistono evidenze cliniche che correlano la interpretazione di
sensibilitagrave al fallimento clinico
B Evidenza debole e basata su pochi casi o su modelli sperimentali
C Evidenza clinica inesistente ma i dati microbiologici suggeriscono
che lrsquouso clinico del farmaco deve essere sconsigliato
REGOLE INTERPRETATIVE
Evidence for this rule is A only for STyphi (B for other salmonella)
EUCAST rule 136 (Salmonella spp)
IF ciprofloxacin MIC is gt006 mgL
THEN
report as resistant to all fluoroquinolones
Evidence for clinical failure of fluoroquinolones in cases of resistance
caused by the acquisition of at least one target mutation in gyrA
REGOLE INTERPRETATIVE
EUCAST rule 113 (Streptococcus spp)
IF resistant to erythromycin but susceptible to clindamycin THEN
Test for inducible MLSB resistance
If positive report as susceptible to clindamycin with a warning that
resistance may develop during treatment
Evidence for this rule is C
Dalla valutazione
delle resistenze intrinseche dei fenotipi eccezionali e
con lrsquoausilio delle regole interpretative egrave possibile intraprendere una terapia antibiotica razionale
Conoscendo lrsquoagente etiologico
Paziente XXXXXXXXXXX data di nascita XXXXXXXXX
Richiesta ndeg XXXXXXXXXXX del XXXXXXXXXXXXXXXXXX
URINOCOLTURA Urine da mitto intermedio
Ricerca di -1- Escherichia coli 100000 UFC mL germi non esigenti
Antibiogramma RSI MIC Break Point MIC (SENS)
ESBL -
AMPICILLINA R gt32 8
AMOXICAC CLAV S 8 8
PIPERACILLINA R gt64 8
CEFOTAXIME S lt=1 1
GENTAMICINA S lt=1 2
NITROFURANTOINA S 4 64
NORFOLXACINA S lt=05 05
CIPROFOLXACINA S lt=05 05
AMIKACINA S lt=2 8
CEFTAZIDIME S 1 2
IMIPENEM S 05 2
CEFEPIME S lt=1 1
TRIMETHOSULFAM R gt320 40 Legenda RSI= Resistente Sensibile Intermedio
MIC= Concentrazione Minima Inibente (gml)
Break-point MIC SENS = Limite di sensibilitagrave (gml) Dal 3 ottobre 2011 lrsquointerpretazione dellrsquoantibiogramma segue I criteri dellrsquoEuropean Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing (EUCAST)
AZIENDA OSPEDALIERA DI COSENZA UOC di Microbiologia e Virologia Clinica e Molecolare
Direttore Dr Cristina Giraldi
Conseguenze dellrsquoantibiotico-resistenza
82
Gli antibiotici sono essenziali per la medicina moderna hellip
Chirurgia
Trapianti drsquoorgano
Chemioterapia oncologica
Terapia intensiva
Cura dei neonati pretermine
Fonte Prof Otto Cars Director of Strama (The Swedish Strategic Programme Against Antibiotic Resistance)
grazie Grazie
SVILUPPO DELLA RESISTENZA
La pressione selettiva
DEVELOPMENT OF RESISTANCE Food
Food is also a source of infection that could affect the development of resistance
- More meals are prepared outside the home
- Contamination goes unnoticed until infection has
started
Outbreaks of Escherichia coli O157 in spinach and
lettuce in the US
- As the number of foodborne infections increases
so does the use of antibiotics
USO APPROPRIATO DI ANTIBIOTICI
NELLA PRODUZIONE DEL CIBO PER
ANIMALI
Antibiotic resistance can pass from animals to humans (CDC 2006) Antibiotic resistance is increasing in human and veterinary medicine
3rd gen Carbapenem Vancomycin
Cephalosporin and Teicoplanin
1961 1967 1983 1986 1988 1996 2002
All β-lactams Vancomycin Vancomycin
and teicoplanin
PRP VISA
VRSA MBL ESBL
VRE
Antibiotic Resistance
A Global Problem
Penicillin
MRSA
Gram-negativi
Evoluzione dellrsquoantibioticoresistenza
CEFAMICINE Cefoxitina Cefotetan e
Moxalactam
CARBAPENEMI Imipenem Meropenem
Enterobacteriaceae ESBL
caratteristiche
Amoxicillina
Ampicillina
Piperacillina
Azlocillina
Ticarcillina
Cefalotina (Cefalosporine I-II gen)
alto grado di Resistenza
Cefotaxime
Ceftriaxone
Ceftazidime
Cefepime
Aztreonam
Ridotta Sensibilitagrave
Clavulanato
Sulbactam
Tazobactam
Sensibilitagrave
inibiscono le ESBL
Sensibilitagrave
Non sono idrolizzati da ESBL
Β lattamasi classificazione
CARBAPENEMASI (CPE)
Penicilline
Cefalosporine
Inibitori β lattamasi
Carbapenemi
resistenza
Il 2010 il problema ldquoemergenterdquo si complica
Klebsiella pneumoniae NDM-I (New Dehli Metallo B-lattamasi tipo I)
Enzima capace di trasferirsi con estrema facilitagrave ad diversi generi di microorganismi
l plasmide NDM-I egrave stato isolato in Ecoli e Kpneumoniae in USA Canada Europa
India e Pakistan
Efficaci solo Colistina e Tigeciclina
Lancet Infect Dis 2009 Apr9(4)228-36
The real threat of Klebsiella pneumoniae carbapenemase-producing bacteria
Nordmann P Cuzon G Naas T
J Infect Dev Ctries 2012 May 146(5)457-61
Detection of carbapenem-resistant Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae
producing NDM-1 in Lebanon
El-Herte RI Araj GF Matar GM Baroud M Kanafani ZA Kanj SS
Gram-positivi
Evoluzione dellrsquoantibioticoresistenza
S aureus
Penicillina
[1940s] S aureus penicillino-resistente
Meticillina
[1960s] S aureus (MRSA) meticillino-resistente
Enterococco (VRE) resistente
alla vancomicina
Vancomicina
1997
S aureus (VISAGISA) intermedio o resistente
a vancomicinaglicopeptidi
S aureus (VRSA) resistente
alla vancomicina
2002
[1960s]
1986
Cocchi Gram-positivi
Evoluzione dellrsquoantibioticoresistenza
CDC Prevent Antimicrobial Resistance Aprile 2002
Come si identificano
Kpneumoniae Ecoli Pmirabilis Koxytoca ESBL +
test di conferma
Test di screening e di conferma ai fini epidemiologici per la valutazione della presenza di ESBL
Kpneumoniae Ecoli Pmirabilis Koxitoca
Ceftazidime
eo
Cefotaxime
MIC
ge 2mgL ESBL -
si
no
Screening positivo
per la produzione di
ESBL
Produzione di Carbapenemasi nelle Enterobacteriaceae
test di conferma
Meropenem ge 05 mgL o diametro alone di inibizione le 25 mm
Screening positivo
Test di screening e di conferma ai fini epidemiologici della presenza di
carbapenemasi
AMCLI Marzo 2012
Indicazioni per la conferma fenotipica della produzione di carbapenemasi
nelle Enterobacteriaceae
Ecoli ATCC 25922
Alone di
inibizione
Alone di inibizione
modificato evidenzia solo la
presenza di attivitarsquo carbapenemasica
(es OXA-48)
Test di Hodge
Kpneumoniae MBL+
Test di sinergia con EDTA
EDTA ndash
AcBOR +
K pneumoniae KPC+
Test di sinergia con Ac Boronico
test di conferma
Staphyococcus aureus hVISA e VISA
VSSA VISA
VSSA
VSSA
VISA
hVISA
Esempi di cambiamento nella morfologia delle colonie che si ha nei ceppi
hVISA VISA VSSA
Nota A bull breakpoint per vancomicina egrave stato portato a 2 mgL
bull il test di diffusione da disco non egrave raccomandato
hVISA
Etest vancomicina
Cosa si nasconde dietro una MIC
compresa tra 1 e 2 mgL
APPROCCI FENOTIPICI
basati su attivitagrave antimicrobica e breakpoint bull Determinazione della MIC (brodo agar Etest MICE) bull Altre determinazioni quantitative (MBC MPC) bull Diffusione da dischetto (EUCAST CLSI BSAC CA-SFM ) bull Sistemi automatici (Vitek Phoenix MicroScan Wider )
APPROCCI GENOTIPICI
basati sulla ricerca di un gene di resistenza o di un suo prodotto bull mecA bull blaZ bull vanA bull vanB bull PBP2a bull β-lattamasi
APPROCCI DEDUTTIVI
lettura interpretativa (expert rules) bull Se mecA-positivo riportare come resistente ai β-lattamici (Stafilococchi)
bull Se ESBL- positivo riportare come resistente ai β-lattamici (Enterobacteriaceae)
bull Se eritromicino resistente riportare come resistente anche a claritromicina e azitromicina ( Streptococchi)
Antibiogramma Metodi
Sono una raccolta di conoscenze di esperti su
resistenze intrinseche
fenotipi eccezionali di resistenza
regole interpretative
che possono essere applicate ai tests antimicrobici per ridurre gli errori
e seguire appropriate raccomandazioni per refertare particolari tipi di
resistenza
EUCAST
Expert rules
Resistenza intrinseca
egrave una resistenza connaturata non acquisita di
tutti o quasi tutti i rappresentanti della specie
Concentrazioni di antibiotico raggiungibili nei tessuti
Specie intrinsecamente resistenti (tutti i ceppi della specie sono
resistenti agllrsquoantibiotico)
MIC
Numero di isolati
Resistenza intrinseca
Enterobacteriaceae resistenza intrinseca
Resistenze intrinseche nei batteri Gram-positivi
Nota bene
i batteri Gram-positivi sono intrinsecamente resistenti ad aztreonam temocillina
polimixina Bcolistina ed acido nalidixico
Gli stafilococchi sono intrinsecamente resistenti al ceftazidime
Fenotipi eccezionali di resistenza
Potrebbero indicare un errore nella identificazione o nella esecuzione
dei test di chemiosensibilitagrave
Se entrambi sono confermati bisognerebbe inviare lrsquoisolato ad un
laboratorio di riferimento
Tali fenotipi di resistenza possono cambiare con il tempo e variano in
relazione a differenze geografiche
Fenotipi eccezionali di resistenza
REGOLE INTERPRETATIVE
Sulla base della resistenza ad un particolare antibiotico e alla
identificazione di un isolato egrave possibile dedurre un meccanismo di
resistenza e predire la resistenza ad un altro antibiotico
Lrsquoevidenza e il significato clinico di queste regole hanno gradi diversi
A Esistono evidenze cliniche che correlano la interpretazione di
sensibilitagrave al fallimento clinico
B Evidenza debole e basata su pochi casi o su modelli sperimentali
C Evidenza clinica inesistente ma i dati microbiologici suggeriscono
che lrsquouso clinico del farmaco deve essere sconsigliato
REGOLE INTERPRETATIVE
Evidence for this rule is A only for STyphi (B for other salmonella)
EUCAST rule 136 (Salmonella spp)
IF ciprofloxacin MIC is gt006 mgL
THEN
report as resistant to all fluoroquinolones
Evidence for clinical failure of fluoroquinolones in cases of resistance
caused by the acquisition of at least one target mutation in gyrA
REGOLE INTERPRETATIVE
EUCAST rule 113 (Streptococcus spp)
IF resistant to erythromycin but susceptible to clindamycin THEN
Test for inducible MLSB resistance
If positive report as susceptible to clindamycin with a warning that
resistance may develop during treatment
Evidence for this rule is C
Dalla valutazione
delle resistenze intrinseche dei fenotipi eccezionali e
con lrsquoausilio delle regole interpretative egrave possibile intraprendere una terapia antibiotica razionale
Conoscendo lrsquoagente etiologico
Paziente XXXXXXXXXXX data di nascita XXXXXXXXX
Richiesta ndeg XXXXXXXXXXX del XXXXXXXXXXXXXXXXXX
URINOCOLTURA Urine da mitto intermedio
Ricerca di -1- Escherichia coli 100000 UFC mL germi non esigenti
Antibiogramma RSI MIC Break Point MIC (SENS)
ESBL -
AMPICILLINA R gt32 8
AMOXICAC CLAV S 8 8
PIPERACILLINA R gt64 8
CEFOTAXIME S lt=1 1
GENTAMICINA S lt=1 2
NITROFURANTOINA S 4 64
NORFOLXACINA S lt=05 05
CIPROFOLXACINA S lt=05 05
AMIKACINA S lt=2 8
CEFTAZIDIME S 1 2
IMIPENEM S 05 2
CEFEPIME S lt=1 1
TRIMETHOSULFAM R gt320 40 Legenda RSI= Resistente Sensibile Intermedio
MIC= Concentrazione Minima Inibente (gml)
Break-point MIC SENS = Limite di sensibilitagrave (gml) Dal 3 ottobre 2011 lrsquointerpretazione dellrsquoantibiogramma segue I criteri dellrsquoEuropean Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing (EUCAST)
AZIENDA OSPEDALIERA DI COSENZA UOC di Microbiologia e Virologia Clinica e Molecolare
Direttore Dr Cristina Giraldi
Conseguenze dellrsquoantibiotico-resistenza
82
Gli antibiotici sono essenziali per la medicina moderna hellip
Chirurgia
Trapianti drsquoorgano
Chemioterapia oncologica
Terapia intensiva
Cura dei neonati pretermine
Fonte Prof Otto Cars Director of Strama (The Swedish Strategic Programme Against Antibiotic Resistance)
grazie Grazie
DEVELOPMENT OF RESISTANCE Food
Food is also a source of infection that could affect the development of resistance
- More meals are prepared outside the home
- Contamination goes unnoticed until infection has
started
Outbreaks of Escherichia coli O157 in spinach and
lettuce in the US
- As the number of foodborne infections increases
so does the use of antibiotics
USO APPROPRIATO DI ANTIBIOTICI
NELLA PRODUZIONE DEL CIBO PER
ANIMALI
Antibiotic resistance can pass from animals to humans (CDC 2006) Antibiotic resistance is increasing in human and veterinary medicine
3rd gen Carbapenem Vancomycin
Cephalosporin and Teicoplanin
1961 1967 1983 1986 1988 1996 2002
All β-lactams Vancomycin Vancomycin
and teicoplanin
PRP VISA
VRSA MBL ESBL
VRE
Antibiotic Resistance
A Global Problem
Penicillin
MRSA
Gram-negativi
Evoluzione dellrsquoantibioticoresistenza
CEFAMICINE Cefoxitina Cefotetan e
Moxalactam
CARBAPENEMI Imipenem Meropenem
Enterobacteriaceae ESBL
caratteristiche
Amoxicillina
Ampicillina
Piperacillina
Azlocillina
Ticarcillina
Cefalotina (Cefalosporine I-II gen)
alto grado di Resistenza
Cefotaxime
Ceftriaxone
Ceftazidime
Cefepime
Aztreonam
Ridotta Sensibilitagrave
Clavulanato
Sulbactam
Tazobactam
Sensibilitagrave
inibiscono le ESBL
Sensibilitagrave
Non sono idrolizzati da ESBL
Β lattamasi classificazione
CARBAPENEMASI (CPE)
Penicilline
Cefalosporine
Inibitori β lattamasi
Carbapenemi
resistenza
Il 2010 il problema ldquoemergenterdquo si complica
Klebsiella pneumoniae NDM-I (New Dehli Metallo B-lattamasi tipo I)
Enzima capace di trasferirsi con estrema facilitagrave ad diversi generi di microorganismi
l plasmide NDM-I egrave stato isolato in Ecoli e Kpneumoniae in USA Canada Europa
India e Pakistan
Efficaci solo Colistina e Tigeciclina
Lancet Infect Dis 2009 Apr9(4)228-36
The real threat of Klebsiella pneumoniae carbapenemase-producing bacteria
Nordmann P Cuzon G Naas T
J Infect Dev Ctries 2012 May 146(5)457-61
Detection of carbapenem-resistant Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae
producing NDM-1 in Lebanon
El-Herte RI Araj GF Matar GM Baroud M Kanafani ZA Kanj SS
Gram-positivi
Evoluzione dellrsquoantibioticoresistenza
S aureus
Penicillina
[1940s] S aureus penicillino-resistente
Meticillina
[1960s] S aureus (MRSA) meticillino-resistente
Enterococco (VRE) resistente
alla vancomicina
Vancomicina
1997
S aureus (VISAGISA) intermedio o resistente
a vancomicinaglicopeptidi
S aureus (VRSA) resistente
alla vancomicina
2002
[1960s]
1986
Cocchi Gram-positivi
Evoluzione dellrsquoantibioticoresistenza
CDC Prevent Antimicrobial Resistance Aprile 2002
Come si identificano
Kpneumoniae Ecoli Pmirabilis Koxytoca ESBL +
test di conferma
Test di screening e di conferma ai fini epidemiologici per la valutazione della presenza di ESBL
Kpneumoniae Ecoli Pmirabilis Koxitoca
Ceftazidime
eo
Cefotaxime
MIC
ge 2mgL ESBL -
si
no
Screening positivo
per la produzione di
ESBL
Produzione di Carbapenemasi nelle Enterobacteriaceae
test di conferma
Meropenem ge 05 mgL o diametro alone di inibizione le 25 mm
Screening positivo
Test di screening e di conferma ai fini epidemiologici della presenza di
carbapenemasi
AMCLI Marzo 2012
Indicazioni per la conferma fenotipica della produzione di carbapenemasi
nelle Enterobacteriaceae
Ecoli ATCC 25922
Alone di
inibizione
Alone di inibizione
modificato evidenzia solo la
presenza di attivitarsquo carbapenemasica
(es OXA-48)
Test di Hodge
Kpneumoniae MBL+
Test di sinergia con EDTA
EDTA ndash
AcBOR +
K pneumoniae KPC+
Test di sinergia con Ac Boronico
test di conferma
Staphyococcus aureus hVISA e VISA
VSSA VISA
VSSA
VSSA
VISA
hVISA
Esempi di cambiamento nella morfologia delle colonie che si ha nei ceppi
hVISA VISA VSSA
Nota A bull breakpoint per vancomicina egrave stato portato a 2 mgL
bull il test di diffusione da disco non egrave raccomandato
hVISA
Etest vancomicina
Cosa si nasconde dietro una MIC
compresa tra 1 e 2 mgL
APPROCCI FENOTIPICI
basati su attivitagrave antimicrobica e breakpoint bull Determinazione della MIC (brodo agar Etest MICE) bull Altre determinazioni quantitative (MBC MPC) bull Diffusione da dischetto (EUCAST CLSI BSAC CA-SFM ) bull Sistemi automatici (Vitek Phoenix MicroScan Wider )
APPROCCI GENOTIPICI
basati sulla ricerca di un gene di resistenza o di un suo prodotto bull mecA bull blaZ bull vanA bull vanB bull PBP2a bull β-lattamasi
APPROCCI DEDUTTIVI
lettura interpretativa (expert rules) bull Se mecA-positivo riportare come resistente ai β-lattamici (Stafilococchi)
bull Se ESBL- positivo riportare come resistente ai β-lattamici (Enterobacteriaceae)
bull Se eritromicino resistente riportare come resistente anche a claritromicina e azitromicina ( Streptococchi)
Antibiogramma Metodi
Sono una raccolta di conoscenze di esperti su
resistenze intrinseche
fenotipi eccezionali di resistenza
regole interpretative
che possono essere applicate ai tests antimicrobici per ridurre gli errori
e seguire appropriate raccomandazioni per refertare particolari tipi di
resistenza
EUCAST
Expert rules
Resistenza intrinseca
egrave una resistenza connaturata non acquisita di
tutti o quasi tutti i rappresentanti della specie
Concentrazioni di antibiotico raggiungibili nei tessuti
Specie intrinsecamente resistenti (tutti i ceppi della specie sono
resistenti agllrsquoantibiotico)
MIC
Numero di isolati
Resistenza intrinseca
Enterobacteriaceae resistenza intrinseca
Resistenze intrinseche nei batteri Gram-positivi
Nota bene
i batteri Gram-positivi sono intrinsecamente resistenti ad aztreonam temocillina
polimixina Bcolistina ed acido nalidixico
Gli stafilococchi sono intrinsecamente resistenti al ceftazidime
Fenotipi eccezionali di resistenza
Potrebbero indicare un errore nella identificazione o nella esecuzione
dei test di chemiosensibilitagrave
Se entrambi sono confermati bisognerebbe inviare lrsquoisolato ad un
laboratorio di riferimento
Tali fenotipi di resistenza possono cambiare con il tempo e variano in
relazione a differenze geografiche
Fenotipi eccezionali di resistenza
REGOLE INTERPRETATIVE
Sulla base della resistenza ad un particolare antibiotico e alla
identificazione di un isolato egrave possibile dedurre un meccanismo di
resistenza e predire la resistenza ad un altro antibiotico
Lrsquoevidenza e il significato clinico di queste regole hanno gradi diversi
A Esistono evidenze cliniche che correlano la interpretazione di
sensibilitagrave al fallimento clinico
B Evidenza debole e basata su pochi casi o su modelli sperimentali
C Evidenza clinica inesistente ma i dati microbiologici suggeriscono
che lrsquouso clinico del farmaco deve essere sconsigliato
REGOLE INTERPRETATIVE
Evidence for this rule is A only for STyphi (B for other salmonella)
EUCAST rule 136 (Salmonella spp)
IF ciprofloxacin MIC is gt006 mgL
THEN
report as resistant to all fluoroquinolones
Evidence for clinical failure of fluoroquinolones in cases of resistance
caused by the acquisition of at least one target mutation in gyrA
REGOLE INTERPRETATIVE
EUCAST rule 113 (Streptococcus spp)
IF resistant to erythromycin but susceptible to clindamycin THEN
Test for inducible MLSB resistance
If positive report as susceptible to clindamycin with a warning that
resistance may develop during treatment
Evidence for this rule is C
Dalla valutazione
delle resistenze intrinseche dei fenotipi eccezionali e
con lrsquoausilio delle regole interpretative egrave possibile intraprendere una terapia antibiotica razionale
Conoscendo lrsquoagente etiologico
Paziente XXXXXXXXXXX data di nascita XXXXXXXXX
Richiesta ndeg XXXXXXXXXXX del XXXXXXXXXXXXXXXXXX
URINOCOLTURA Urine da mitto intermedio
Ricerca di -1- Escherichia coli 100000 UFC mL germi non esigenti
Antibiogramma RSI MIC Break Point MIC (SENS)
ESBL -
AMPICILLINA R gt32 8
AMOXICAC CLAV S 8 8
PIPERACILLINA R gt64 8
CEFOTAXIME S lt=1 1
GENTAMICINA S lt=1 2
NITROFURANTOINA S 4 64
NORFOLXACINA S lt=05 05
CIPROFOLXACINA S lt=05 05
AMIKACINA S lt=2 8
CEFTAZIDIME S 1 2
IMIPENEM S 05 2
CEFEPIME S lt=1 1
TRIMETHOSULFAM R gt320 40 Legenda RSI= Resistente Sensibile Intermedio
MIC= Concentrazione Minima Inibente (gml)
Break-point MIC SENS = Limite di sensibilitagrave (gml) Dal 3 ottobre 2011 lrsquointerpretazione dellrsquoantibiogramma segue I criteri dellrsquoEuropean Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing (EUCAST)
AZIENDA OSPEDALIERA DI COSENZA UOC di Microbiologia e Virologia Clinica e Molecolare
Direttore Dr Cristina Giraldi
Conseguenze dellrsquoantibiotico-resistenza
82
Gli antibiotici sono essenziali per la medicina moderna hellip
Chirurgia
Trapianti drsquoorgano
Chemioterapia oncologica
Terapia intensiva
Cura dei neonati pretermine
Fonte Prof Otto Cars Director of Strama (The Swedish Strategic Programme Against Antibiotic Resistance)
grazie Grazie
USO APPROPRIATO DI ANTIBIOTICI
NELLA PRODUZIONE DEL CIBO PER
ANIMALI
Antibiotic resistance can pass from animals to humans (CDC 2006) Antibiotic resistance is increasing in human and veterinary medicine
3rd gen Carbapenem Vancomycin
Cephalosporin and Teicoplanin
1961 1967 1983 1986 1988 1996 2002
All β-lactams Vancomycin Vancomycin
and teicoplanin
PRP VISA
VRSA MBL ESBL
VRE
Antibiotic Resistance
A Global Problem
Penicillin
MRSA
Gram-negativi
Evoluzione dellrsquoantibioticoresistenza
CEFAMICINE Cefoxitina Cefotetan e
Moxalactam
CARBAPENEMI Imipenem Meropenem
Enterobacteriaceae ESBL
caratteristiche
Amoxicillina
Ampicillina
Piperacillina
Azlocillina
Ticarcillina
Cefalotina (Cefalosporine I-II gen)
alto grado di Resistenza
Cefotaxime
Ceftriaxone
Ceftazidime
Cefepime
Aztreonam
Ridotta Sensibilitagrave
Clavulanato
Sulbactam
Tazobactam
Sensibilitagrave
inibiscono le ESBL
Sensibilitagrave
Non sono idrolizzati da ESBL
Β lattamasi classificazione
CARBAPENEMASI (CPE)
Penicilline
Cefalosporine
Inibitori β lattamasi
Carbapenemi
resistenza
Il 2010 il problema ldquoemergenterdquo si complica
Klebsiella pneumoniae NDM-I (New Dehli Metallo B-lattamasi tipo I)
Enzima capace di trasferirsi con estrema facilitagrave ad diversi generi di microorganismi
l plasmide NDM-I egrave stato isolato in Ecoli e Kpneumoniae in USA Canada Europa
India e Pakistan
Efficaci solo Colistina e Tigeciclina
Lancet Infect Dis 2009 Apr9(4)228-36
The real threat of Klebsiella pneumoniae carbapenemase-producing bacteria
Nordmann P Cuzon G Naas T
J Infect Dev Ctries 2012 May 146(5)457-61
Detection of carbapenem-resistant Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae
producing NDM-1 in Lebanon
El-Herte RI Araj GF Matar GM Baroud M Kanafani ZA Kanj SS
Gram-positivi
Evoluzione dellrsquoantibioticoresistenza
S aureus
Penicillina
[1940s] S aureus penicillino-resistente
Meticillina
[1960s] S aureus (MRSA) meticillino-resistente
Enterococco (VRE) resistente
alla vancomicina
Vancomicina
1997
S aureus (VISAGISA) intermedio o resistente
a vancomicinaglicopeptidi
S aureus (VRSA) resistente
alla vancomicina
2002
[1960s]
1986
Cocchi Gram-positivi
Evoluzione dellrsquoantibioticoresistenza
CDC Prevent Antimicrobial Resistance Aprile 2002
Come si identificano
Kpneumoniae Ecoli Pmirabilis Koxytoca ESBL +
test di conferma
Test di screening e di conferma ai fini epidemiologici per la valutazione della presenza di ESBL
Kpneumoniae Ecoli Pmirabilis Koxitoca
Ceftazidime
eo
Cefotaxime
MIC
ge 2mgL ESBL -
si
no
Screening positivo
per la produzione di
ESBL
Produzione di Carbapenemasi nelle Enterobacteriaceae
test di conferma
Meropenem ge 05 mgL o diametro alone di inibizione le 25 mm
Screening positivo
Test di screening e di conferma ai fini epidemiologici della presenza di
carbapenemasi
AMCLI Marzo 2012
Indicazioni per la conferma fenotipica della produzione di carbapenemasi
nelle Enterobacteriaceae
Ecoli ATCC 25922
Alone di
inibizione
Alone di inibizione
modificato evidenzia solo la
presenza di attivitarsquo carbapenemasica
(es OXA-48)
Test di Hodge
Kpneumoniae MBL+
Test di sinergia con EDTA
EDTA ndash
AcBOR +
K pneumoniae KPC+
Test di sinergia con Ac Boronico
test di conferma
Staphyococcus aureus hVISA e VISA
VSSA VISA
VSSA
VSSA
VISA
hVISA
Esempi di cambiamento nella morfologia delle colonie che si ha nei ceppi
hVISA VISA VSSA
Nota A bull breakpoint per vancomicina egrave stato portato a 2 mgL
bull il test di diffusione da disco non egrave raccomandato
hVISA
Etest vancomicina
Cosa si nasconde dietro una MIC
compresa tra 1 e 2 mgL
APPROCCI FENOTIPICI
basati su attivitagrave antimicrobica e breakpoint bull Determinazione della MIC (brodo agar Etest MICE) bull Altre determinazioni quantitative (MBC MPC) bull Diffusione da dischetto (EUCAST CLSI BSAC CA-SFM ) bull Sistemi automatici (Vitek Phoenix MicroScan Wider )
APPROCCI GENOTIPICI
basati sulla ricerca di un gene di resistenza o di un suo prodotto bull mecA bull blaZ bull vanA bull vanB bull PBP2a bull β-lattamasi
APPROCCI DEDUTTIVI
lettura interpretativa (expert rules) bull Se mecA-positivo riportare come resistente ai β-lattamici (Stafilococchi)
bull Se ESBL- positivo riportare come resistente ai β-lattamici (Enterobacteriaceae)
bull Se eritromicino resistente riportare come resistente anche a claritromicina e azitromicina ( Streptococchi)
Antibiogramma Metodi
Sono una raccolta di conoscenze di esperti su
resistenze intrinseche
fenotipi eccezionali di resistenza
regole interpretative
che possono essere applicate ai tests antimicrobici per ridurre gli errori
e seguire appropriate raccomandazioni per refertare particolari tipi di
resistenza
EUCAST
Expert rules
Resistenza intrinseca
egrave una resistenza connaturata non acquisita di
tutti o quasi tutti i rappresentanti della specie
Concentrazioni di antibiotico raggiungibili nei tessuti
Specie intrinsecamente resistenti (tutti i ceppi della specie sono
resistenti agllrsquoantibiotico)
MIC
Numero di isolati
Resistenza intrinseca
Enterobacteriaceae resistenza intrinseca
Resistenze intrinseche nei batteri Gram-positivi
Nota bene
i batteri Gram-positivi sono intrinsecamente resistenti ad aztreonam temocillina
polimixina Bcolistina ed acido nalidixico
Gli stafilococchi sono intrinsecamente resistenti al ceftazidime
Fenotipi eccezionali di resistenza
Potrebbero indicare un errore nella identificazione o nella esecuzione
dei test di chemiosensibilitagrave
Se entrambi sono confermati bisognerebbe inviare lrsquoisolato ad un
laboratorio di riferimento
Tali fenotipi di resistenza possono cambiare con il tempo e variano in
relazione a differenze geografiche
Fenotipi eccezionali di resistenza
REGOLE INTERPRETATIVE
Sulla base della resistenza ad un particolare antibiotico e alla
identificazione di un isolato egrave possibile dedurre un meccanismo di
resistenza e predire la resistenza ad un altro antibiotico
Lrsquoevidenza e il significato clinico di queste regole hanno gradi diversi
A Esistono evidenze cliniche che correlano la interpretazione di
sensibilitagrave al fallimento clinico
B Evidenza debole e basata su pochi casi o su modelli sperimentali
C Evidenza clinica inesistente ma i dati microbiologici suggeriscono
che lrsquouso clinico del farmaco deve essere sconsigliato
REGOLE INTERPRETATIVE
Evidence for this rule is A only for STyphi (B for other salmonella)
EUCAST rule 136 (Salmonella spp)
IF ciprofloxacin MIC is gt006 mgL
THEN
report as resistant to all fluoroquinolones
Evidence for clinical failure of fluoroquinolones in cases of resistance
caused by the acquisition of at least one target mutation in gyrA
REGOLE INTERPRETATIVE
EUCAST rule 113 (Streptococcus spp)
IF resistant to erythromycin but susceptible to clindamycin THEN
Test for inducible MLSB resistance
If positive report as susceptible to clindamycin with a warning that
resistance may develop during treatment
Evidence for this rule is C
Dalla valutazione
delle resistenze intrinseche dei fenotipi eccezionali e
con lrsquoausilio delle regole interpretative egrave possibile intraprendere una terapia antibiotica razionale
Conoscendo lrsquoagente etiologico
Paziente XXXXXXXXXXX data di nascita XXXXXXXXX
Richiesta ndeg XXXXXXXXXXX del XXXXXXXXXXXXXXXXXX
URINOCOLTURA Urine da mitto intermedio
Ricerca di -1- Escherichia coli 100000 UFC mL germi non esigenti
Antibiogramma RSI MIC Break Point MIC (SENS)
ESBL -
AMPICILLINA R gt32 8
AMOXICAC CLAV S 8 8
PIPERACILLINA R gt64 8
CEFOTAXIME S lt=1 1
GENTAMICINA S lt=1 2
NITROFURANTOINA S 4 64
NORFOLXACINA S lt=05 05
CIPROFOLXACINA S lt=05 05
AMIKACINA S lt=2 8
CEFTAZIDIME S 1 2
IMIPENEM S 05 2
CEFEPIME S lt=1 1
TRIMETHOSULFAM R gt320 40 Legenda RSI= Resistente Sensibile Intermedio
MIC= Concentrazione Minima Inibente (gml)
Break-point MIC SENS = Limite di sensibilitagrave (gml) Dal 3 ottobre 2011 lrsquointerpretazione dellrsquoantibiogramma segue I criteri dellrsquoEuropean Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing (EUCAST)
AZIENDA OSPEDALIERA DI COSENZA UOC di Microbiologia e Virologia Clinica e Molecolare
Direttore Dr Cristina Giraldi
Conseguenze dellrsquoantibiotico-resistenza
82
Gli antibiotici sono essenziali per la medicina moderna hellip
Chirurgia
Trapianti drsquoorgano
Chemioterapia oncologica
Terapia intensiva
Cura dei neonati pretermine
Fonte Prof Otto Cars Director of Strama (The Swedish Strategic Programme Against Antibiotic Resistance)
grazie Grazie
3rd gen Carbapenem Vancomycin
Cephalosporin and Teicoplanin
1961 1967 1983 1986 1988 1996 2002
All β-lactams Vancomycin Vancomycin
and teicoplanin
PRP VISA
VRSA MBL ESBL
VRE
Antibiotic Resistance
A Global Problem
Penicillin
MRSA
Gram-negativi
Evoluzione dellrsquoantibioticoresistenza
CEFAMICINE Cefoxitina Cefotetan e
Moxalactam
CARBAPENEMI Imipenem Meropenem
Enterobacteriaceae ESBL
caratteristiche
Amoxicillina
Ampicillina
Piperacillina
Azlocillina
Ticarcillina
Cefalotina (Cefalosporine I-II gen)
alto grado di Resistenza
Cefotaxime
Ceftriaxone
Ceftazidime
Cefepime
Aztreonam
Ridotta Sensibilitagrave
Clavulanato
Sulbactam
Tazobactam
Sensibilitagrave
inibiscono le ESBL
Sensibilitagrave
Non sono idrolizzati da ESBL
Β lattamasi classificazione
CARBAPENEMASI (CPE)
Penicilline
Cefalosporine
Inibitori β lattamasi
Carbapenemi
resistenza
Il 2010 il problema ldquoemergenterdquo si complica
Klebsiella pneumoniae NDM-I (New Dehli Metallo B-lattamasi tipo I)
Enzima capace di trasferirsi con estrema facilitagrave ad diversi generi di microorganismi
l plasmide NDM-I egrave stato isolato in Ecoli e Kpneumoniae in USA Canada Europa
India e Pakistan
Efficaci solo Colistina e Tigeciclina
Lancet Infect Dis 2009 Apr9(4)228-36
The real threat of Klebsiella pneumoniae carbapenemase-producing bacteria
Nordmann P Cuzon G Naas T
J Infect Dev Ctries 2012 May 146(5)457-61
Detection of carbapenem-resistant Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae
producing NDM-1 in Lebanon
El-Herte RI Araj GF Matar GM Baroud M Kanafani ZA Kanj SS
Gram-positivi
Evoluzione dellrsquoantibioticoresistenza
S aureus
Penicillina
[1940s] S aureus penicillino-resistente
Meticillina
[1960s] S aureus (MRSA) meticillino-resistente
Enterococco (VRE) resistente
alla vancomicina
Vancomicina
1997
S aureus (VISAGISA) intermedio o resistente
a vancomicinaglicopeptidi
S aureus (VRSA) resistente
alla vancomicina
2002
[1960s]
1986
Cocchi Gram-positivi
Evoluzione dellrsquoantibioticoresistenza
CDC Prevent Antimicrobial Resistance Aprile 2002
Come si identificano
Kpneumoniae Ecoli Pmirabilis Koxytoca ESBL +
test di conferma
Test di screening e di conferma ai fini epidemiologici per la valutazione della presenza di ESBL
Kpneumoniae Ecoli Pmirabilis Koxitoca
Ceftazidime
eo
Cefotaxime
MIC
ge 2mgL ESBL -
si
no
Screening positivo
per la produzione di
ESBL
Produzione di Carbapenemasi nelle Enterobacteriaceae
test di conferma
Meropenem ge 05 mgL o diametro alone di inibizione le 25 mm
Screening positivo
Test di screening e di conferma ai fini epidemiologici della presenza di
carbapenemasi
AMCLI Marzo 2012
Indicazioni per la conferma fenotipica della produzione di carbapenemasi
nelle Enterobacteriaceae
Ecoli ATCC 25922
Alone di
inibizione
Alone di inibizione
modificato evidenzia solo la
presenza di attivitarsquo carbapenemasica
(es OXA-48)
Test di Hodge
Kpneumoniae MBL+
Test di sinergia con EDTA
EDTA ndash
AcBOR +
K pneumoniae KPC+
Test di sinergia con Ac Boronico
test di conferma
Staphyococcus aureus hVISA e VISA
VSSA VISA
VSSA
VSSA
VISA
hVISA
Esempi di cambiamento nella morfologia delle colonie che si ha nei ceppi
hVISA VISA VSSA
Nota A bull breakpoint per vancomicina egrave stato portato a 2 mgL
bull il test di diffusione da disco non egrave raccomandato
hVISA
Etest vancomicina
Cosa si nasconde dietro una MIC
compresa tra 1 e 2 mgL
APPROCCI FENOTIPICI
basati su attivitagrave antimicrobica e breakpoint bull Determinazione della MIC (brodo agar Etest MICE) bull Altre determinazioni quantitative (MBC MPC) bull Diffusione da dischetto (EUCAST CLSI BSAC CA-SFM ) bull Sistemi automatici (Vitek Phoenix MicroScan Wider )
APPROCCI GENOTIPICI
basati sulla ricerca di un gene di resistenza o di un suo prodotto bull mecA bull blaZ bull vanA bull vanB bull PBP2a bull β-lattamasi
APPROCCI DEDUTTIVI
lettura interpretativa (expert rules) bull Se mecA-positivo riportare come resistente ai β-lattamici (Stafilococchi)
bull Se ESBL- positivo riportare come resistente ai β-lattamici (Enterobacteriaceae)
bull Se eritromicino resistente riportare come resistente anche a claritromicina e azitromicina ( Streptococchi)
Antibiogramma Metodi
Sono una raccolta di conoscenze di esperti su
resistenze intrinseche
fenotipi eccezionali di resistenza
regole interpretative
che possono essere applicate ai tests antimicrobici per ridurre gli errori
e seguire appropriate raccomandazioni per refertare particolari tipi di
resistenza
EUCAST
Expert rules
Resistenza intrinseca
egrave una resistenza connaturata non acquisita di
tutti o quasi tutti i rappresentanti della specie
Concentrazioni di antibiotico raggiungibili nei tessuti
Specie intrinsecamente resistenti (tutti i ceppi della specie sono
resistenti agllrsquoantibiotico)
MIC
Numero di isolati
Resistenza intrinseca
Enterobacteriaceae resistenza intrinseca
Resistenze intrinseche nei batteri Gram-positivi
Nota bene
i batteri Gram-positivi sono intrinsecamente resistenti ad aztreonam temocillina
polimixina Bcolistina ed acido nalidixico
Gli stafilococchi sono intrinsecamente resistenti al ceftazidime
Fenotipi eccezionali di resistenza
Potrebbero indicare un errore nella identificazione o nella esecuzione
dei test di chemiosensibilitagrave
Se entrambi sono confermati bisognerebbe inviare lrsquoisolato ad un
laboratorio di riferimento
Tali fenotipi di resistenza possono cambiare con il tempo e variano in
relazione a differenze geografiche
Fenotipi eccezionali di resistenza
REGOLE INTERPRETATIVE
Sulla base della resistenza ad un particolare antibiotico e alla
identificazione di un isolato egrave possibile dedurre un meccanismo di
resistenza e predire la resistenza ad un altro antibiotico
Lrsquoevidenza e il significato clinico di queste regole hanno gradi diversi
A Esistono evidenze cliniche che correlano la interpretazione di
sensibilitagrave al fallimento clinico
B Evidenza debole e basata su pochi casi o su modelli sperimentali
C Evidenza clinica inesistente ma i dati microbiologici suggeriscono
che lrsquouso clinico del farmaco deve essere sconsigliato
REGOLE INTERPRETATIVE
Evidence for this rule is A only for STyphi (B for other salmonella)
EUCAST rule 136 (Salmonella spp)
IF ciprofloxacin MIC is gt006 mgL
THEN
report as resistant to all fluoroquinolones
Evidence for clinical failure of fluoroquinolones in cases of resistance
caused by the acquisition of at least one target mutation in gyrA
REGOLE INTERPRETATIVE
EUCAST rule 113 (Streptococcus spp)
IF resistant to erythromycin but susceptible to clindamycin THEN
Test for inducible MLSB resistance
If positive report as susceptible to clindamycin with a warning that
resistance may develop during treatment
Evidence for this rule is C
Dalla valutazione
delle resistenze intrinseche dei fenotipi eccezionali e
con lrsquoausilio delle regole interpretative egrave possibile intraprendere una terapia antibiotica razionale
Conoscendo lrsquoagente etiologico
Paziente XXXXXXXXXXX data di nascita XXXXXXXXX
Richiesta ndeg XXXXXXXXXXX del XXXXXXXXXXXXXXXXXX
URINOCOLTURA Urine da mitto intermedio
Ricerca di -1- Escherichia coli 100000 UFC mL germi non esigenti
Antibiogramma RSI MIC Break Point MIC (SENS)
ESBL -
AMPICILLINA R gt32 8
AMOXICAC CLAV S 8 8
PIPERACILLINA R gt64 8
CEFOTAXIME S lt=1 1
GENTAMICINA S lt=1 2
NITROFURANTOINA S 4 64
NORFOLXACINA S lt=05 05
CIPROFOLXACINA S lt=05 05
AMIKACINA S lt=2 8
CEFTAZIDIME S 1 2
IMIPENEM S 05 2
CEFEPIME S lt=1 1
TRIMETHOSULFAM R gt320 40 Legenda RSI= Resistente Sensibile Intermedio
MIC= Concentrazione Minima Inibente (gml)
Break-point MIC SENS = Limite di sensibilitagrave (gml) Dal 3 ottobre 2011 lrsquointerpretazione dellrsquoantibiogramma segue I criteri dellrsquoEuropean Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing (EUCAST)
AZIENDA OSPEDALIERA DI COSENZA UOC di Microbiologia e Virologia Clinica e Molecolare
Direttore Dr Cristina Giraldi
Conseguenze dellrsquoantibiotico-resistenza
82
Gli antibiotici sono essenziali per la medicina moderna hellip
Chirurgia
Trapianti drsquoorgano
Chemioterapia oncologica
Terapia intensiva
Cura dei neonati pretermine
Fonte Prof Otto Cars Director of Strama (The Swedish Strategic Programme Against Antibiotic Resistance)
grazie Grazie
Gram-negativi
Evoluzione dellrsquoantibioticoresistenza
CEFAMICINE Cefoxitina Cefotetan e
Moxalactam
CARBAPENEMI Imipenem Meropenem
Enterobacteriaceae ESBL
caratteristiche
Amoxicillina
Ampicillina
Piperacillina
Azlocillina
Ticarcillina
Cefalotina (Cefalosporine I-II gen)
alto grado di Resistenza
Cefotaxime
Ceftriaxone
Ceftazidime
Cefepime
Aztreonam
Ridotta Sensibilitagrave
Clavulanato
Sulbactam
Tazobactam
Sensibilitagrave
inibiscono le ESBL
Sensibilitagrave
Non sono idrolizzati da ESBL
Β lattamasi classificazione
CARBAPENEMASI (CPE)
Penicilline
Cefalosporine
Inibitori β lattamasi
Carbapenemi
resistenza
Il 2010 il problema ldquoemergenterdquo si complica
Klebsiella pneumoniae NDM-I (New Dehli Metallo B-lattamasi tipo I)
Enzima capace di trasferirsi con estrema facilitagrave ad diversi generi di microorganismi
l plasmide NDM-I egrave stato isolato in Ecoli e Kpneumoniae in USA Canada Europa
India e Pakistan
Efficaci solo Colistina e Tigeciclina
Lancet Infect Dis 2009 Apr9(4)228-36
The real threat of Klebsiella pneumoniae carbapenemase-producing bacteria
Nordmann P Cuzon G Naas T
J Infect Dev Ctries 2012 May 146(5)457-61
Detection of carbapenem-resistant Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae
producing NDM-1 in Lebanon
El-Herte RI Araj GF Matar GM Baroud M Kanafani ZA Kanj SS
Gram-positivi
Evoluzione dellrsquoantibioticoresistenza
S aureus
Penicillina
[1940s] S aureus penicillino-resistente
Meticillina
[1960s] S aureus (MRSA) meticillino-resistente
Enterococco (VRE) resistente
alla vancomicina
Vancomicina
1997
S aureus (VISAGISA) intermedio o resistente
a vancomicinaglicopeptidi
S aureus (VRSA) resistente
alla vancomicina
2002
[1960s]
1986
Cocchi Gram-positivi
Evoluzione dellrsquoantibioticoresistenza
CDC Prevent Antimicrobial Resistance Aprile 2002
Come si identificano
Kpneumoniae Ecoli Pmirabilis Koxytoca ESBL +
test di conferma
Test di screening e di conferma ai fini epidemiologici per la valutazione della presenza di ESBL
Kpneumoniae Ecoli Pmirabilis Koxitoca
Ceftazidime
eo
Cefotaxime
MIC
ge 2mgL ESBL -
si
no
Screening positivo
per la produzione di
ESBL
Produzione di Carbapenemasi nelle Enterobacteriaceae
test di conferma
Meropenem ge 05 mgL o diametro alone di inibizione le 25 mm
Screening positivo
Test di screening e di conferma ai fini epidemiologici della presenza di
carbapenemasi
AMCLI Marzo 2012
Indicazioni per la conferma fenotipica della produzione di carbapenemasi
nelle Enterobacteriaceae
Ecoli ATCC 25922
Alone di
inibizione
Alone di inibizione
modificato evidenzia solo la
presenza di attivitarsquo carbapenemasica
(es OXA-48)
Test di Hodge
Kpneumoniae MBL+
Test di sinergia con EDTA
EDTA ndash
AcBOR +
K pneumoniae KPC+
Test di sinergia con Ac Boronico
test di conferma
Staphyococcus aureus hVISA e VISA
VSSA VISA
VSSA
VSSA
VISA
hVISA
Esempi di cambiamento nella morfologia delle colonie che si ha nei ceppi
hVISA VISA VSSA
Nota A bull breakpoint per vancomicina egrave stato portato a 2 mgL
bull il test di diffusione da disco non egrave raccomandato
hVISA
Etest vancomicina
Cosa si nasconde dietro una MIC
compresa tra 1 e 2 mgL
APPROCCI FENOTIPICI
basati su attivitagrave antimicrobica e breakpoint bull Determinazione della MIC (brodo agar Etest MICE) bull Altre determinazioni quantitative (MBC MPC) bull Diffusione da dischetto (EUCAST CLSI BSAC CA-SFM ) bull Sistemi automatici (Vitek Phoenix MicroScan Wider )
APPROCCI GENOTIPICI
basati sulla ricerca di un gene di resistenza o di un suo prodotto bull mecA bull blaZ bull vanA bull vanB bull PBP2a bull β-lattamasi
APPROCCI DEDUTTIVI
lettura interpretativa (expert rules) bull Se mecA-positivo riportare come resistente ai β-lattamici (Stafilococchi)
bull Se ESBL- positivo riportare come resistente ai β-lattamici (Enterobacteriaceae)
bull Se eritromicino resistente riportare come resistente anche a claritromicina e azitromicina ( Streptococchi)
Antibiogramma Metodi
Sono una raccolta di conoscenze di esperti su
resistenze intrinseche
fenotipi eccezionali di resistenza
regole interpretative
che possono essere applicate ai tests antimicrobici per ridurre gli errori
e seguire appropriate raccomandazioni per refertare particolari tipi di
resistenza
EUCAST
Expert rules
Resistenza intrinseca
egrave una resistenza connaturata non acquisita di
tutti o quasi tutti i rappresentanti della specie
Concentrazioni di antibiotico raggiungibili nei tessuti
Specie intrinsecamente resistenti (tutti i ceppi della specie sono
resistenti agllrsquoantibiotico)
MIC
Numero di isolati
Resistenza intrinseca
Enterobacteriaceae resistenza intrinseca
Resistenze intrinseche nei batteri Gram-positivi
Nota bene
i batteri Gram-positivi sono intrinsecamente resistenti ad aztreonam temocillina
polimixina Bcolistina ed acido nalidixico
Gli stafilococchi sono intrinsecamente resistenti al ceftazidime
Fenotipi eccezionali di resistenza
Potrebbero indicare un errore nella identificazione o nella esecuzione
dei test di chemiosensibilitagrave
Se entrambi sono confermati bisognerebbe inviare lrsquoisolato ad un
laboratorio di riferimento
Tali fenotipi di resistenza possono cambiare con il tempo e variano in
relazione a differenze geografiche
Fenotipi eccezionali di resistenza
REGOLE INTERPRETATIVE
Sulla base della resistenza ad un particolare antibiotico e alla
identificazione di un isolato egrave possibile dedurre un meccanismo di
resistenza e predire la resistenza ad un altro antibiotico
Lrsquoevidenza e il significato clinico di queste regole hanno gradi diversi
A Esistono evidenze cliniche che correlano la interpretazione di
sensibilitagrave al fallimento clinico
B Evidenza debole e basata su pochi casi o su modelli sperimentali
C Evidenza clinica inesistente ma i dati microbiologici suggeriscono
che lrsquouso clinico del farmaco deve essere sconsigliato
REGOLE INTERPRETATIVE
Evidence for this rule is A only for STyphi (B for other salmonella)
EUCAST rule 136 (Salmonella spp)
IF ciprofloxacin MIC is gt006 mgL
THEN
report as resistant to all fluoroquinolones
Evidence for clinical failure of fluoroquinolones in cases of resistance
caused by the acquisition of at least one target mutation in gyrA
REGOLE INTERPRETATIVE
EUCAST rule 113 (Streptococcus spp)
IF resistant to erythromycin but susceptible to clindamycin THEN
Test for inducible MLSB resistance
If positive report as susceptible to clindamycin with a warning that
resistance may develop during treatment
Evidence for this rule is C
Dalla valutazione
delle resistenze intrinseche dei fenotipi eccezionali e
con lrsquoausilio delle regole interpretative egrave possibile intraprendere una terapia antibiotica razionale
Conoscendo lrsquoagente etiologico
Paziente XXXXXXXXXXX data di nascita XXXXXXXXX
Richiesta ndeg XXXXXXXXXXX del XXXXXXXXXXXXXXXXXX
URINOCOLTURA Urine da mitto intermedio
Ricerca di -1- Escherichia coli 100000 UFC mL germi non esigenti
Antibiogramma RSI MIC Break Point MIC (SENS)
ESBL -
AMPICILLINA R gt32 8
AMOXICAC CLAV S 8 8
PIPERACILLINA R gt64 8
CEFOTAXIME S lt=1 1
GENTAMICINA S lt=1 2
NITROFURANTOINA S 4 64
NORFOLXACINA S lt=05 05
CIPROFOLXACINA S lt=05 05
AMIKACINA S lt=2 8
CEFTAZIDIME S 1 2
IMIPENEM S 05 2
CEFEPIME S lt=1 1
TRIMETHOSULFAM R gt320 40 Legenda RSI= Resistente Sensibile Intermedio
MIC= Concentrazione Minima Inibente (gml)
Break-point MIC SENS = Limite di sensibilitagrave (gml) Dal 3 ottobre 2011 lrsquointerpretazione dellrsquoantibiogramma segue I criteri dellrsquoEuropean Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing (EUCAST)
AZIENDA OSPEDALIERA DI COSENZA UOC di Microbiologia e Virologia Clinica e Molecolare
Direttore Dr Cristina Giraldi
Conseguenze dellrsquoantibiotico-resistenza
82
Gli antibiotici sono essenziali per la medicina moderna hellip
Chirurgia
Trapianti drsquoorgano
Chemioterapia oncologica
Terapia intensiva
Cura dei neonati pretermine
Fonte Prof Otto Cars Director of Strama (The Swedish Strategic Programme Against Antibiotic Resistance)
grazie Grazie
CEFAMICINE Cefoxitina Cefotetan e
Moxalactam
CARBAPENEMI Imipenem Meropenem
Enterobacteriaceae ESBL
caratteristiche
Amoxicillina
Ampicillina
Piperacillina
Azlocillina
Ticarcillina
Cefalotina (Cefalosporine I-II gen)
alto grado di Resistenza
Cefotaxime
Ceftriaxone
Ceftazidime
Cefepime
Aztreonam
Ridotta Sensibilitagrave
Clavulanato
Sulbactam
Tazobactam
Sensibilitagrave
inibiscono le ESBL
Sensibilitagrave
Non sono idrolizzati da ESBL
Β lattamasi classificazione
CARBAPENEMASI (CPE)
Penicilline
Cefalosporine
Inibitori β lattamasi
Carbapenemi
resistenza
Il 2010 il problema ldquoemergenterdquo si complica
Klebsiella pneumoniae NDM-I (New Dehli Metallo B-lattamasi tipo I)
Enzima capace di trasferirsi con estrema facilitagrave ad diversi generi di microorganismi
l plasmide NDM-I egrave stato isolato in Ecoli e Kpneumoniae in USA Canada Europa
India e Pakistan
Efficaci solo Colistina e Tigeciclina
Lancet Infect Dis 2009 Apr9(4)228-36
The real threat of Klebsiella pneumoniae carbapenemase-producing bacteria
Nordmann P Cuzon G Naas T
J Infect Dev Ctries 2012 May 146(5)457-61
Detection of carbapenem-resistant Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae
producing NDM-1 in Lebanon
El-Herte RI Araj GF Matar GM Baroud M Kanafani ZA Kanj SS
Gram-positivi
Evoluzione dellrsquoantibioticoresistenza
S aureus
Penicillina
[1940s] S aureus penicillino-resistente
Meticillina
[1960s] S aureus (MRSA) meticillino-resistente
Enterococco (VRE) resistente
alla vancomicina
Vancomicina
1997
S aureus (VISAGISA) intermedio o resistente
a vancomicinaglicopeptidi
S aureus (VRSA) resistente
alla vancomicina
2002
[1960s]
1986
Cocchi Gram-positivi
Evoluzione dellrsquoantibioticoresistenza
CDC Prevent Antimicrobial Resistance Aprile 2002
Come si identificano
Kpneumoniae Ecoli Pmirabilis Koxytoca ESBL +
test di conferma
Test di screening e di conferma ai fini epidemiologici per la valutazione della presenza di ESBL
Kpneumoniae Ecoli Pmirabilis Koxitoca
Ceftazidime
eo
Cefotaxime
MIC
ge 2mgL ESBL -
si
no
Screening positivo
per la produzione di
ESBL
Produzione di Carbapenemasi nelle Enterobacteriaceae
test di conferma
Meropenem ge 05 mgL o diametro alone di inibizione le 25 mm
Screening positivo
Test di screening e di conferma ai fini epidemiologici della presenza di
carbapenemasi
AMCLI Marzo 2012
Indicazioni per la conferma fenotipica della produzione di carbapenemasi
nelle Enterobacteriaceae
Ecoli ATCC 25922
Alone di
inibizione
Alone di inibizione
modificato evidenzia solo la
presenza di attivitarsquo carbapenemasica
(es OXA-48)
Test di Hodge
Kpneumoniae MBL+
Test di sinergia con EDTA
EDTA ndash
AcBOR +
K pneumoniae KPC+
Test di sinergia con Ac Boronico
test di conferma
Staphyococcus aureus hVISA e VISA
VSSA VISA
VSSA
VSSA
VISA
hVISA
Esempi di cambiamento nella morfologia delle colonie che si ha nei ceppi
hVISA VISA VSSA
Nota A bull breakpoint per vancomicina egrave stato portato a 2 mgL
bull il test di diffusione da disco non egrave raccomandato
hVISA
Etest vancomicina
Cosa si nasconde dietro una MIC
compresa tra 1 e 2 mgL
APPROCCI FENOTIPICI
basati su attivitagrave antimicrobica e breakpoint bull Determinazione della MIC (brodo agar Etest MICE) bull Altre determinazioni quantitative (MBC MPC) bull Diffusione da dischetto (EUCAST CLSI BSAC CA-SFM ) bull Sistemi automatici (Vitek Phoenix MicroScan Wider )
APPROCCI GENOTIPICI
basati sulla ricerca di un gene di resistenza o di un suo prodotto bull mecA bull blaZ bull vanA bull vanB bull PBP2a bull β-lattamasi
APPROCCI DEDUTTIVI
lettura interpretativa (expert rules) bull Se mecA-positivo riportare come resistente ai β-lattamici (Stafilococchi)
bull Se ESBL- positivo riportare come resistente ai β-lattamici (Enterobacteriaceae)
bull Se eritromicino resistente riportare come resistente anche a claritromicina e azitromicina ( Streptococchi)
Antibiogramma Metodi
Sono una raccolta di conoscenze di esperti su
resistenze intrinseche
fenotipi eccezionali di resistenza
regole interpretative
che possono essere applicate ai tests antimicrobici per ridurre gli errori
e seguire appropriate raccomandazioni per refertare particolari tipi di
resistenza
EUCAST
Expert rules
Resistenza intrinseca
egrave una resistenza connaturata non acquisita di
tutti o quasi tutti i rappresentanti della specie
Concentrazioni di antibiotico raggiungibili nei tessuti
Specie intrinsecamente resistenti (tutti i ceppi della specie sono
resistenti agllrsquoantibiotico)
MIC
Numero di isolati
Resistenza intrinseca
Enterobacteriaceae resistenza intrinseca
Resistenze intrinseche nei batteri Gram-positivi
Nota bene
i batteri Gram-positivi sono intrinsecamente resistenti ad aztreonam temocillina
polimixina Bcolistina ed acido nalidixico
Gli stafilococchi sono intrinsecamente resistenti al ceftazidime
Fenotipi eccezionali di resistenza
Potrebbero indicare un errore nella identificazione o nella esecuzione
dei test di chemiosensibilitagrave
Se entrambi sono confermati bisognerebbe inviare lrsquoisolato ad un
laboratorio di riferimento
Tali fenotipi di resistenza possono cambiare con il tempo e variano in
relazione a differenze geografiche
Fenotipi eccezionali di resistenza
REGOLE INTERPRETATIVE
Sulla base della resistenza ad un particolare antibiotico e alla
identificazione di un isolato egrave possibile dedurre un meccanismo di
resistenza e predire la resistenza ad un altro antibiotico
Lrsquoevidenza e il significato clinico di queste regole hanno gradi diversi
A Esistono evidenze cliniche che correlano la interpretazione di
sensibilitagrave al fallimento clinico
B Evidenza debole e basata su pochi casi o su modelli sperimentali
C Evidenza clinica inesistente ma i dati microbiologici suggeriscono
che lrsquouso clinico del farmaco deve essere sconsigliato
REGOLE INTERPRETATIVE
Evidence for this rule is A only for STyphi (B for other salmonella)
EUCAST rule 136 (Salmonella spp)
IF ciprofloxacin MIC is gt006 mgL
THEN
report as resistant to all fluoroquinolones
Evidence for clinical failure of fluoroquinolones in cases of resistance
caused by the acquisition of at least one target mutation in gyrA
REGOLE INTERPRETATIVE
EUCAST rule 113 (Streptococcus spp)
IF resistant to erythromycin but susceptible to clindamycin THEN
Test for inducible MLSB resistance
If positive report as susceptible to clindamycin with a warning that
resistance may develop during treatment
Evidence for this rule is C
Dalla valutazione
delle resistenze intrinseche dei fenotipi eccezionali e
con lrsquoausilio delle regole interpretative egrave possibile intraprendere una terapia antibiotica razionale
Conoscendo lrsquoagente etiologico
Paziente XXXXXXXXXXX data di nascita XXXXXXXXX
Richiesta ndeg XXXXXXXXXXX del XXXXXXXXXXXXXXXXXX
URINOCOLTURA Urine da mitto intermedio
Ricerca di -1- Escherichia coli 100000 UFC mL germi non esigenti
Antibiogramma RSI MIC Break Point MIC (SENS)
ESBL -
AMPICILLINA R gt32 8
AMOXICAC CLAV S 8 8
PIPERACILLINA R gt64 8
CEFOTAXIME S lt=1 1
GENTAMICINA S lt=1 2
NITROFURANTOINA S 4 64
NORFOLXACINA S lt=05 05
CIPROFOLXACINA S lt=05 05
AMIKACINA S lt=2 8
CEFTAZIDIME S 1 2
IMIPENEM S 05 2
CEFEPIME S lt=1 1
TRIMETHOSULFAM R gt320 40 Legenda RSI= Resistente Sensibile Intermedio
MIC= Concentrazione Minima Inibente (gml)
Break-point MIC SENS = Limite di sensibilitagrave (gml) Dal 3 ottobre 2011 lrsquointerpretazione dellrsquoantibiogramma segue I criteri dellrsquoEuropean Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing (EUCAST)
AZIENDA OSPEDALIERA DI COSENZA UOC di Microbiologia e Virologia Clinica e Molecolare
Direttore Dr Cristina Giraldi
Conseguenze dellrsquoantibiotico-resistenza
82
Gli antibiotici sono essenziali per la medicina moderna hellip
Chirurgia
Trapianti drsquoorgano
Chemioterapia oncologica
Terapia intensiva
Cura dei neonati pretermine
Fonte Prof Otto Cars Director of Strama (The Swedish Strategic Programme Against Antibiotic Resistance)
grazie Grazie
Β lattamasi classificazione
CARBAPENEMASI (CPE)
Penicilline
Cefalosporine
Inibitori β lattamasi
Carbapenemi
resistenza
Il 2010 il problema ldquoemergenterdquo si complica
Klebsiella pneumoniae NDM-I (New Dehli Metallo B-lattamasi tipo I)
Enzima capace di trasferirsi con estrema facilitagrave ad diversi generi di microorganismi
l plasmide NDM-I egrave stato isolato in Ecoli e Kpneumoniae in USA Canada Europa
India e Pakistan
Efficaci solo Colistina e Tigeciclina
Lancet Infect Dis 2009 Apr9(4)228-36
The real threat of Klebsiella pneumoniae carbapenemase-producing bacteria
Nordmann P Cuzon G Naas T
J Infect Dev Ctries 2012 May 146(5)457-61
Detection of carbapenem-resistant Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae
producing NDM-1 in Lebanon
El-Herte RI Araj GF Matar GM Baroud M Kanafani ZA Kanj SS
Gram-positivi
Evoluzione dellrsquoantibioticoresistenza
S aureus
Penicillina
[1940s] S aureus penicillino-resistente
Meticillina
[1960s] S aureus (MRSA) meticillino-resistente
Enterococco (VRE) resistente
alla vancomicina
Vancomicina
1997
S aureus (VISAGISA) intermedio o resistente
a vancomicinaglicopeptidi
S aureus (VRSA) resistente
alla vancomicina
2002
[1960s]
1986
Cocchi Gram-positivi
Evoluzione dellrsquoantibioticoresistenza
CDC Prevent Antimicrobial Resistance Aprile 2002
Come si identificano
Kpneumoniae Ecoli Pmirabilis Koxytoca ESBL +
test di conferma
Test di screening e di conferma ai fini epidemiologici per la valutazione della presenza di ESBL
Kpneumoniae Ecoli Pmirabilis Koxitoca
Ceftazidime
eo
Cefotaxime
MIC
ge 2mgL ESBL -
si
no
Screening positivo
per la produzione di
ESBL
Produzione di Carbapenemasi nelle Enterobacteriaceae
test di conferma
Meropenem ge 05 mgL o diametro alone di inibizione le 25 mm
Screening positivo
Test di screening e di conferma ai fini epidemiologici della presenza di
carbapenemasi
AMCLI Marzo 2012
Indicazioni per la conferma fenotipica della produzione di carbapenemasi
nelle Enterobacteriaceae
Ecoli ATCC 25922
Alone di
inibizione
Alone di inibizione
modificato evidenzia solo la
presenza di attivitarsquo carbapenemasica
(es OXA-48)
Test di Hodge
Kpneumoniae MBL+
Test di sinergia con EDTA
EDTA ndash
AcBOR +
K pneumoniae KPC+
Test di sinergia con Ac Boronico
test di conferma
Staphyococcus aureus hVISA e VISA
VSSA VISA
VSSA
VSSA
VISA
hVISA
Esempi di cambiamento nella morfologia delle colonie che si ha nei ceppi
hVISA VISA VSSA
Nota A bull breakpoint per vancomicina egrave stato portato a 2 mgL
bull il test di diffusione da disco non egrave raccomandato
hVISA
Etest vancomicina
Cosa si nasconde dietro una MIC
compresa tra 1 e 2 mgL
APPROCCI FENOTIPICI
basati su attivitagrave antimicrobica e breakpoint bull Determinazione della MIC (brodo agar Etest MICE) bull Altre determinazioni quantitative (MBC MPC) bull Diffusione da dischetto (EUCAST CLSI BSAC CA-SFM ) bull Sistemi automatici (Vitek Phoenix MicroScan Wider )
APPROCCI GENOTIPICI
basati sulla ricerca di un gene di resistenza o di un suo prodotto bull mecA bull blaZ bull vanA bull vanB bull PBP2a bull β-lattamasi
APPROCCI DEDUTTIVI
lettura interpretativa (expert rules) bull Se mecA-positivo riportare come resistente ai β-lattamici (Stafilococchi)
bull Se ESBL- positivo riportare come resistente ai β-lattamici (Enterobacteriaceae)
bull Se eritromicino resistente riportare come resistente anche a claritromicina e azitromicina ( Streptococchi)
Antibiogramma Metodi
Sono una raccolta di conoscenze di esperti su
resistenze intrinseche
fenotipi eccezionali di resistenza
regole interpretative
che possono essere applicate ai tests antimicrobici per ridurre gli errori
e seguire appropriate raccomandazioni per refertare particolari tipi di
resistenza
EUCAST
Expert rules
Resistenza intrinseca
egrave una resistenza connaturata non acquisita di
tutti o quasi tutti i rappresentanti della specie
Concentrazioni di antibiotico raggiungibili nei tessuti
Specie intrinsecamente resistenti (tutti i ceppi della specie sono
resistenti agllrsquoantibiotico)
MIC
Numero di isolati
Resistenza intrinseca
Enterobacteriaceae resistenza intrinseca
Resistenze intrinseche nei batteri Gram-positivi
Nota bene
i batteri Gram-positivi sono intrinsecamente resistenti ad aztreonam temocillina
polimixina Bcolistina ed acido nalidixico
Gli stafilococchi sono intrinsecamente resistenti al ceftazidime
Fenotipi eccezionali di resistenza
Potrebbero indicare un errore nella identificazione o nella esecuzione
dei test di chemiosensibilitagrave
Se entrambi sono confermati bisognerebbe inviare lrsquoisolato ad un
laboratorio di riferimento
Tali fenotipi di resistenza possono cambiare con il tempo e variano in
relazione a differenze geografiche
Fenotipi eccezionali di resistenza
REGOLE INTERPRETATIVE
Sulla base della resistenza ad un particolare antibiotico e alla
identificazione di un isolato egrave possibile dedurre un meccanismo di
resistenza e predire la resistenza ad un altro antibiotico
Lrsquoevidenza e il significato clinico di queste regole hanno gradi diversi
A Esistono evidenze cliniche che correlano la interpretazione di
sensibilitagrave al fallimento clinico
B Evidenza debole e basata su pochi casi o su modelli sperimentali
C Evidenza clinica inesistente ma i dati microbiologici suggeriscono
che lrsquouso clinico del farmaco deve essere sconsigliato
REGOLE INTERPRETATIVE
Evidence for this rule is A only for STyphi (B for other salmonella)
EUCAST rule 136 (Salmonella spp)
IF ciprofloxacin MIC is gt006 mgL
THEN
report as resistant to all fluoroquinolones
Evidence for clinical failure of fluoroquinolones in cases of resistance
caused by the acquisition of at least one target mutation in gyrA
REGOLE INTERPRETATIVE
EUCAST rule 113 (Streptococcus spp)
IF resistant to erythromycin but susceptible to clindamycin THEN
Test for inducible MLSB resistance
If positive report as susceptible to clindamycin with a warning that
resistance may develop during treatment
Evidence for this rule is C
Dalla valutazione
delle resistenze intrinseche dei fenotipi eccezionali e
con lrsquoausilio delle regole interpretative egrave possibile intraprendere una terapia antibiotica razionale
Conoscendo lrsquoagente etiologico
Paziente XXXXXXXXXXX data di nascita XXXXXXXXX
Richiesta ndeg XXXXXXXXXXX del XXXXXXXXXXXXXXXXXX
URINOCOLTURA Urine da mitto intermedio
Ricerca di -1- Escherichia coli 100000 UFC mL germi non esigenti
Antibiogramma RSI MIC Break Point MIC (SENS)
ESBL -
AMPICILLINA R gt32 8
AMOXICAC CLAV S 8 8
PIPERACILLINA R gt64 8
CEFOTAXIME S lt=1 1
GENTAMICINA S lt=1 2
NITROFURANTOINA S 4 64
NORFOLXACINA S lt=05 05
CIPROFOLXACINA S lt=05 05
AMIKACINA S lt=2 8
CEFTAZIDIME S 1 2
IMIPENEM S 05 2
CEFEPIME S lt=1 1
TRIMETHOSULFAM R gt320 40 Legenda RSI= Resistente Sensibile Intermedio
MIC= Concentrazione Minima Inibente (gml)
Break-point MIC SENS = Limite di sensibilitagrave (gml) Dal 3 ottobre 2011 lrsquointerpretazione dellrsquoantibiogramma segue I criteri dellrsquoEuropean Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing (EUCAST)
AZIENDA OSPEDALIERA DI COSENZA UOC di Microbiologia e Virologia Clinica e Molecolare
Direttore Dr Cristina Giraldi
Conseguenze dellrsquoantibiotico-resistenza
82
Gli antibiotici sono essenziali per la medicina moderna hellip
Chirurgia
Trapianti drsquoorgano
Chemioterapia oncologica
Terapia intensiva
Cura dei neonati pretermine
Fonte Prof Otto Cars Director of Strama (The Swedish Strategic Programme Against Antibiotic Resistance)
grazie Grazie
CARBAPENEMASI (CPE)
Penicilline
Cefalosporine
Inibitori β lattamasi
Carbapenemi
resistenza
Il 2010 il problema ldquoemergenterdquo si complica
Klebsiella pneumoniae NDM-I (New Dehli Metallo B-lattamasi tipo I)
Enzima capace di trasferirsi con estrema facilitagrave ad diversi generi di microorganismi
l plasmide NDM-I egrave stato isolato in Ecoli e Kpneumoniae in USA Canada Europa
India e Pakistan
Efficaci solo Colistina e Tigeciclina
Lancet Infect Dis 2009 Apr9(4)228-36
The real threat of Klebsiella pneumoniae carbapenemase-producing bacteria
Nordmann P Cuzon G Naas T
J Infect Dev Ctries 2012 May 146(5)457-61
Detection of carbapenem-resistant Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae
producing NDM-1 in Lebanon
El-Herte RI Araj GF Matar GM Baroud M Kanafani ZA Kanj SS
Gram-positivi
Evoluzione dellrsquoantibioticoresistenza
S aureus
Penicillina
[1940s] S aureus penicillino-resistente
Meticillina
[1960s] S aureus (MRSA) meticillino-resistente
Enterococco (VRE) resistente
alla vancomicina
Vancomicina
1997
S aureus (VISAGISA) intermedio o resistente
a vancomicinaglicopeptidi
S aureus (VRSA) resistente
alla vancomicina
2002
[1960s]
1986
Cocchi Gram-positivi
Evoluzione dellrsquoantibioticoresistenza
CDC Prevent Antimicrobial Resistance Aprile 2002
Come si identificano
Kpneumoniae Ecoli Pmirabilis Koxytoca ESBL +
test di conferma
Test di screening e di conferma ai fini epidemiologici per la valutazione della presenza di ESBL
Kpneumoniae Ecoli Pmirabilis Koxitoca
Ceftazidime
eo
Cefotaxime
MIC
ge 2mgL ESBL -
si
no
Screening positivo
per la produzione di
ESBL
Produzione di Carbapenemasi nelle Enterobacteriaceae
test di conferma
Meropenem ge 05 mgL o diametro alone di inibizione le 25 mm
Screening positivo
Test di screening e di conferma ai fini epidemiologici della presenza di
carbapenemasi
AMCLI Marzo 2012
Indicazioni per la conferma fenotipica della produzione di carbapenemasi
nelle Enterobacteriaceae
Ecoli ATCC 25922
Alone di
inibizione
Alone di inibizione
modificato evidenzia solo la
presenza di attivitarsquo carbapenemasica
(es OXA-48)
Test di Hodge
Kpneumoniae MBL+
Test di sinergia con EDTA
EDTA ndash
AcBOR +
K pneumoniae KPC+
Test di sinergia con Ac Boronico
test di conferma
Staphyococcus aureus hVISA e VISA
VSSA VISA
VSSA
VSSA
VISA
hVISA
Esempi di cambiamento nella morfologia delle colonie che si ha nei ceppi
hVISA VISA VSSA
Nota A bull breakpoint per vancomicina egrave stato portato a 2 mgL
bull il test di diffusione da disco non egrave raccomandato
hVISA
Etest vancomicina
Cosa si nasconde dietro una MIC
compresa tra 1 e 2 mgL
APPROCCI FENOTIPICI
basati su attivitagrave antimicrobica e breakpoint bull Determinazione della MIC (brodo agar Etest MICE) bull Altre determinazioni quantitative (MBC MPC) bull Diffusione da dischetto (EUCAST CLSI BSAC CA-SFM ) bull Sistemi automatici (Vitek Phoenix MicroScan Wider )
APPROCCI GENOTIPICI
basati sulla ricerca di un gene di resistenza o di un suo prodotto bull mecA bull blaZ bull vanA bull vanB bull PBP2a bull β-lattamasi
APPROCCI DEDUTTIVI
lettura interpretativa (expert rules) bull Se mecA-positivo riportare come resistente ai β-lattamici (Stafilococchi)
bull Se ESBL- positivo riportare come resistente ai β-lattamici (Enterobacteriaceae)
bull Se eritromicino resistente riportare come resistente anche a claritromicina e azitromicina ( Streptococchi)
Antibiogramma Metodi
Sono una raccolta di conoscenze di esperti su
resistenze intrinseche
fenotipi eccezionali di resistenza
regole interpretative
che possono essere applicate ai tests antimicrobici per ridurre gli errori
e seguire appropriate raccomandazioni per refertare particolari tipi di
resistenza
EUCAST
Expert rules
Resistenza intrinseca
egrave una resistenza connaturata non acquisita di
tutti o quasi tutti i rappresentanti della specie
Concentrazioni di antibiotico raggiungibili nei tessuti
Specie intrinsecamente resistenti (tutti i ceppi della specie sono
resistenti agllrsquoantibiotico)
MIC
Numero di isolati
Resistenza intrinseca
Enterobacteriaceae resistenza intrinseca
Resistenze intrinseche nei batteri Gram-positivi
Nota bene
i batteri Gram-positivi sono intrinsecamente resistenti ad aztreonam temocillina
polimixina Bcolistina ed acido nalidixico
Gli stafilococchi sono intrinsecamente resistenti al ceftazidime
Fenotipi eccezionali di resistenza
Potrebbero indicare un errore nella identificazione o nella esecuzione
dei test di chemiosensibilitagrave
Se entrambi sono confermati bisognerebbe inviare lrsquoisolato ad un
laboratorio di riferimento
Tali fenotipi di resistenza possono cambiare con il tempo e variano in
relazione a differenze geografiche
Fenotipi eccezionali di resistenza
REGOLE INTERPRETATIVE
Sulla base della resistenza ad un particolare antibiotico e alla
identificazione di un isolato egrave possibile dedurre un meccanismo di
resistenza e predire la resistenza ad un altro antibiotico
Lrsquoevidenza e il significato clinico di queste regole hanno gradi diversi
A Esistono evidenze cliniche che correlano la interpretazione di
sensibilitagrave al fallimento clinico
B Evidenza debole e basata su pochi casi o su modelli sperimentali
C Evidenza clinica inesistente ma i dati microbiologici suggeriscono
che lrsquouso clinico del farmaco deve essere sconsigliato
REGOLE INTERPRETATIVE
Evidence for this rule is A only for STyphi (B for other salmonella)
EUCAST rule 136 (Salmonella spp)
IF ciprofloxacin MIC is gt006 mgL
THEN
report as resistant to all fluoroquinolones
Evidence for clinical failure of fluoroquinolones in cases of resistance
caused by the acquisition of at least one target mutation in gyrA
REGOLE INTERPRETATIVE
EUCAST rule 113 (Streptococcus spp)
IF resistant to erythromycin but susceptible to clindamycin THEN
Test for inducible MLSB resistance
If positive report as susceptible to clindamycin with a warning that
resistance may develop during treatment
Evidence for this rule is C
Dalla valutazione
delle resistenze intrinseche dei fenotipi eccezionali e
con lrsquoausilio delle regole interpretative egrave possibile intraprendere una terapia antibiotica razionale
Conoscendo lrsquoagente etiologico
Paziente XXXXXXXXXXX data di nascita XXXXXXXXX
Richiesta ndeg XXXXXXXXXXX del XXXXXXXXXXXXXXXXXX
URINOCOLTURA Urine da mitto intermedio
Ricerca di -1- Escherichia coli 100000 UFC mL germi non esigenti
Antibiogramma RSI MIC Break Point MIC (SENS)
ESBL -
AMPICILLINA R gt32 8
AMOXICAC CLAV S 8 8
PIPERACILLINA R gt64 8
CEFOTAXIME S lt=1 1
GENTAMICINA S lt=1 2
NITROFURANTOINA S 4 64
NORFOLXACINA S lt=05 05
CIPROFOLXACINA S lt=05 05
AMIKACINA S lt=2 8
CEFTAZIDIME S 1 2
IMIPENEM S 05 2
CEFEPIME S lt=1 1
TRIMETHOSULFAM R gt320 40 Legenda RSI= Resistente Sensibile Intermedio
MIC= Concentrazione Minima Inibente (gml)
Break-point MIC SENS = Limite di sensibilitagrave (gml) Dal 3 ottobre 2011 lrsquointerpretazione dellrsquoantibiogramma segue I criteri dellrsquoEuropean Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing (EUCAST)
AZIENDA OSPEDALIERA DI COSENZA UOC di Microbiologia e Virologia Clinica e Molecolare
Direttore Dr Cristina Giraldi
Conseguenze dellrsquoantibiotico-resistenza
82
Gli antibiotici sono essenziali per la medicina moderna hellip
Chirurgia
Trapianti drsquoorgano
Chemioterapia oncologica
Terapia intensiva
Cura dei neonati pretermine
Fonte Prof Otto Cars Director of Strama (The Swedish Strategic Programme Against Antibiotic Resistance)
grazie Grazie
Il 2010 il problema ldquoemergenterdquo si complica
Klebsiella pneumoniae NDM-I (New Dehli Metallo B-lattamasi tipo I)
Enzima capace di trasferirsi con estrema facilitagrave ad diversi generi di microorganismi
l plasmide NDM-I egrave stato isolato in Ecoli e Kpneumoniae in USA Canada Europa
India e Pakistan
Efficaci solo Colistina e Tigeciclina
Lancet Infect Dis 2009 Apr9(4)228-36
The real threat of Klebsiella pneumoniae carbapenemase-producing bacteria
Nordmann P Cuzon G Naas T
J Infect Dev Ctries 2012 May 146(5)457-61
Detection of carbapenem-resistant Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae
producing NDM-1 in Lebanon
El-Herte RI Araj GF Matar GM Baroud M Kanafani ZA Kanj SS
Gram-positivi
Evoluzione dellrsquoantibioticoresistenza
S aureus
Penicillina
[1940s] S aureus penicillino-resistente
Meticillina
[1960s] S aureus (MRSA) meticillino-resistente
Enterococco (VRE) resistente
alla vancomicina
Vancomicina
1997
S aureus (VISAGISA) intermedio o resistente
a vancomicinaglicopeptidi
S aureus (VRSA) resistente
alla vancomicina
2002
[1960s]
1986
Cocchi Gram-positivi
Evoluzione dellrsquoantibioticoresistenza
CDC Prevent Antimicrobial Resistance Aprile 2002
Come si identificano
Kpneumoniae Ecoli Pmirabilis Koxytoca ESBL +
test di conferma
Test di screening e di conferma ai fini epidemiologici per la valutazione della presenza di ESBL
Kpneumoniae Ecoli Pmirabilis Koxitoca
Ceftazidime
eo
Cefotaxime
MIC
ge 2mgL ESBL -
si
no
Screening positivo
per la produzione di
ESBL
Produzione di Carbapenemasi nelle Enterobacteriaceae
test di conferma
Meropenem ge 05 mgL o diametro alone di inibizione le 25 mm
Screening positivo
Test di screening e di conferma ai fini epidemiologici della presenza di
carbapenemasi
AMCLI Marzo 2012
Indicazioni per la conferma fenotipica della produzione di carbapenemasi
nelle Enterobacteriaceae
Ecoli ATCC 25922
Alone di
inibizione
Alone di inibizione
modificato evidenzia solo la
presenza di attivitarsquo carbapenemasica
(es OXA-48)
Test di Hodge
Kpneumoniae MBL+
Test di sinergia con EDTA
EDTA ndash
AcBOR +
K pneumoniae KPC+
Test di sinergia con Ac Boronico
test di conferma
Staphyococcus aureus hVISA e VISA
VSSA VISA
VSSA
VSSA
VISA
hVISA
Esempi di cambiamento nella morfologia delle colonie che si ha nei ceppi
hVISA VISA VSSA
Nota A bull breakpoint per vancomicina egrave stato portato a 2 mgL
bull il test di diffusione da disco non egrave raccomandato
hVISA
Etest vancomicina
Cosa si nasconde dietro una MIC
compresa tra 1 e 2 mgL
APPROCCI FENOTIPICI
basati su attivitagrave antimicrobica e breakpoint bull Determinazione della MIC (brodo agar Etest MICE) bull Altre determinazioni quantitative (MBC MPC) bull Diffusione da dischetto (EUCAST CLSI BSAC CA-SFM ) bull Sistemi automatici (Vitek Phoenix MicroScan Wider )
APPROCCI GENOTIPICI
basati sulla ricerca di un gene di resistenza o di un suo prodotto bull mecA bull blaZ bull vanA bull vanB bull PBP2a bull β-lattamasi
APPROCCI DEDUTTIVI
lettura interpretativa (expert rules) bull Se mecA-positivo riportare come resistente ai β-lattamici (Stafilococchi)
bull Se ESBL- positivo riportare come resistente ai β-lattamici (Enterobacteriaceae)
bull Se eritromicino resistente riportare come resistente anche a claritromicina e azitromicina ( Streptococchi)
Antibiogramma Metodi
Sono una raccolta di conoscenze di esperti su
resistenze intrinseche
fenotipi eccezionali di resistenza
regole interpretative
che possono essere applicate ai tests antimicrobici per ridurre gli errori
e seguire appropriate raccomandazioni per refertare particolari tipi di
resistenza
EUCAST
Expert rules
Resistenza intrinseca
egrave una resistenza connaturata non acquisita di
tutti o quasi tutti i rappresentanti della specie
Concentrazioni di antibiotico raggiungibili nei tessuti
Specie intrinsecamente resistenti (tutti i ceppi della specie sono
resistenti agllrsquoantibiotico)
MIC
Numero di isolati
Resistenza intrinseca
Enterobacteriaceae resistenza intrinseca
Resistenze intrinseche nei batteri Gram-positivi
Nota bene
i batteri Gram-positivi sono intrinsecamente resistenti ad aztreonam temocillina
polimixina Bcolistina ed acido nalidixico
Gli stafilococchi sono intrinsecamente resistenti al ceftazidime
Fenotipi eccezionali di resistenza
Potrebbero indicare un errore nella identificazione o nella esecuzione
dei test di chemiosensibilitagrave
Se entrambi sono confermati bisognerebbe inviare lrsquoisolato ad un
laboratorio di riferimento
Tali fenotipi di resistenza possono cambiare con il tempo e variano in
relazione a differenze geografiche
Fenotipi eccezionali di resistenza
REGOLE INTERPRETATIVE
Sulla base della resistenza ad un particolare antibiotico e alla
identificazione di un isolato egrave possibile dedurre un meccanismo di
resistenza e predire la resistenza ad un altro antibiotico
Lrsquoevidenza e il significato clinico di queste regole hanno gradi diversi
A Esistono evidenze cliniche che correlano la interpretazione di
sensibilitagrave al fallimento clinico
B Evidenza debole e basata su pochi casi o su modelli sperimentali
C Evidenza clinica inesistente ma i dati microbiologici suggeriscono
che lrsquouso clinico del farmaco deve essere sconsigliato
REGOLE INTERPRETATIVE
Evidence for this rule is A only for STyphi (B for other salmonella)
EUCAST rule 136 (Salmonella spp)
IF ciprofloxacin MIC is gt006 mgL
THEN
report as resistant to all fluoroquinolones
Evidence for clinical failure of fluoroquinolones in cases of resistance
caused by the acquisition of at least one target mutation in gyrA
REGOLE INTERPRETATIVE
EUCAST rule 113 (Streptococcus spp)
IF resistant to erythromycin but susceptible to clindamycin THEN
Test for inducible MLSB resistance
If positive report as susceptible to clindamycin with a warning that
resistance may develop during treatment
Evidence for this rule is C
Dalla valutazione
delle resistenze intrinseche dei fenotipi eccezionali e
con lrsquoausilio delle regole interpretative egrave possibile intraprendere una terapia antibiotica razionale
Conoscendo lrsquoagente etiologico
Paziente XXXXXXXXXXX data di nascita XXXXXXXXX
Richiesta ndeg XXXXXXXXXXX del XXXXXXXXXXXXXXXXXX
URINOCOLTURA Urine da mitto intermedio
Ricerca di -1- Escherichia coli 100000 UFC mL germi non esigenti
Antibiogramma RSI MIC Break Point MIC (SENS)
ESBL -
AMPICILLINA R gt32 8
AMOXICAC CLAV S 8 8
PIPERACILLINA R gt64 8
CEFOTAXIME S lt=1 1
GENTAMICINA S lt=1 2
NITROFURANTOINA S 4 64
NORFOLXACINA S lt=05 05
CIPROFOLXACINA S lt=05 05
AMIKACINA S lt=2 8
CEFTAZIDIME S 1 2
IMIPENEM S 05 2
CEFEPIME S lt=1 1
TRIMETHOSULFAM R gt320 40 Legenda RSI= Resistente Sensibile Intermedio
MIC= Concentrazione Minima Inibente (gml)
Break-point MIC SENS = Limite di sensibilitagrave (gml) Dal 3 ottobre 2011 lrsquointerpretazione dellrsquoantibiogramma segue I criteri dellrsquoEuropean Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing (EUCAST)
AZIENDA OSPEDALIERA DI COSENZA UOC di Microbiologia e Virologia Clinica e Molecolare
Direttore Dr Cristina Giraldi
Conseguenze dellrsquoantibiotico-resistenza
82
Gli antibiotici sono essenziali per la medicina moderna hellip
Chirurgia
Trapianti drsquoorgano
Chemioterapia oncologica
Terapia intensiva
Cura dei neonati pretermine
Fonte Prof Otto Cars Director of Strama (The Swedish Strategic Programme Against Antibiotic Resistance)
grazie Grazie
Gram-positivi
Evoluzione dellrsquoantibioticoresistenza
S aureus
Penicillina
[1940s] S aureus penicillino-resistente
Meticillina
[1960s] S aureus (MRSA) meticillino-resistente
Enterococco (VRE) resistente
alla vancomicina
Vancomicina
1997
S aureus (VISAGISA) intermedio o resistente
a vancomicinaglicopeptidi
S aureus (VRSA) resistente
alla vancomicina
2002
[1960s]
1986
Cocchi Gram-positivi
Evoluzione dellrsquoantibioticoresistenza
CDC Prevent Antimicrobial Resistance Aprile 2002
Come si identificano
Kpneumoniae Ecoli Pmirabilis Koxytoca ESBL +
test di conferma
Test di screening e di conferma ai fini epidemiologici per la valutazione della presenza di ESBL
Kpneumoniae Ecoli Pmirabilis Koxitoca
Ceftazidime
eo
Cefotaxime
MIC
ge 2mgL ESBL -
si
no
Screening positivo
per la produzione di
ESBL
Produzione di Carbapenemasi nelle Enterobacteriaceae
test di conferma
Meropenem ge 05 mgL o diametro alone di inibizione le 25 mm
Screening positivo
Test di screening e di conferma ai fini epidemiologici della presenza di
carbapenemasi
AMCLI Marzo 2012
Indicazioni per la conferma fenotipica della produzione di carbapenemasi
nelle Enterobacteriaceae
Ecoli ATCC 25922
Alone di
inibizione
Alone di inibizione
modificato evidenzia solo la
presenza di attivitarsquo carbapenemasica
(es OXA-48)
Test di Hodge
Kpneumoniae MBL+
Test di sinergia con EDTA
EDTA ndash
AcBOR +
K pneumoniae KPC+
Test di sinergia con Ac Boronico
test di conferma
Staphyococcus aureus hVISA e VISA
VSSA VISA
VSSA
VSSA
VISA
hVISA
Esempi di cambiamento nella morfologia delle colonie che si ha nei ceppi
hVISA VISA VSSA
Nota A bull breakpoint per vancomicina egrave stato portato a 2 mgL
bull il test di diffusione da disco non egrave raccomandato
hVISA
Etest vancomicina
Cosa si nasconde dietro una MIC
compresa tra 1 e 2 mgL
APPROCCI FENOTIPICI
basati su attivitagrave antimicrobica e breakpoint bull Determinazione della MIC (brodo agar Etest MICE) bull Altre determinazioni quantitative (MBC MPC) bull Diffusione da dischetto (EUCAST CLSI BSAC CA-SFM ) bull Sistemi automatici (Vitek Phoenix MicroScan Wider )
APPROCCI GENOTIPICI
basati sulla ricerca di un gene di resistenza o di un suo prodotto bull mecA bull blaZ bull vanA bull vanB bull PBP2a bull β-lattamasi
APPROCCI DEDUTTIVI
lettura interpretativa (expert rules) bull Se mecA-positivo riportare come resistente ai β-lattamici (Stafilococchi)
bull Se ESBL- positivo riportare come resistente ai β-lattamici (Enterobacteriaceae)
bull Se eritromicino resistente riportare come resistente anche a claritromicina e azitromicina ( Streptococchi)
Antibiogramma Metodi
Sono una raccolta di conoscenze di esperti su
resistenze intrinseche
fenotipi eccezionali di resistenza
regole interpretative
che possono essere applicate ai tests antimicrobici per ridurre gli errori
e seguire appropriate raccomandazioni per refertare particolari tipi di
resistenza
EUCAST
Expert rules
Resistenza intrinseca
egrave una resistenza connaturata non acquisita di
tutti o quasi tutti i rappresentanti della specie
Concentrazioni di antibiotico raggiungibili nei tessuti
Specie intrinsecamente resistenti (tutti i ceppi della specie sono
resistenti agllrsquoantibiotico)
MIC
Numero di isolati
Resistenza intrinseca
Enterobacteriaceae resistenza intrinseca
Resistenze intrinseche nei batteri Gram-positivi
Nota bene
i batteri Gram-positivi sono intrinsecamente resistenti ad aztreonam temocillina
polimixina Bcolistina ed acido nalidixico
Gli stafilococchi sono intrinsecamente resistenti al ceftazidime
Fenotipi eccezionali di resistenza
Potrebbero indicare un errore nella identificazione o nella esecuzione
dei test di chemiosensibilitagrave
Se entrambi sono confermati bisognerebbe inviare lrsquoisolato ad un
laboratorio di riferimento
Tali fenotipi di resistenza possono cambiare con il tempo e variano in
relazione a differenze geografiche
Fenotipi eccezionali di resistenza
REGOLE INTERPRETATIVE
Sulla base della resistenza ad un particolare antibiotico e alla
identificazione di un isolato egrave possibile dedurre un meccanismo di
resistenza e predire la resistenza ad un altro antibiotico
Lrsquoevidenza e il significato clinico di queste regole hanno gradi diversi
A Esistono evidenze cliniche che correlano la interpretazione di
sensibilitagrave al fallimento clinico
B Evidenza debole e basata su pochi casi o su modelli sperimentali
C Evidenza clinica inesistente ma i dati microbiologici suggeriscono
che lrsquouso clinico del farmaco deve essere sconsigliato
REGOLE INTERPRETATIVE
Evidence for this rule is A only for STyphi (B for other salmonella)
EUCAST rule 136 (Salmonella spp)
IF ciprofloxacin MIC is gt006 mgL
THEN
report as resistant to all fluoroquinolones
Evidence for clinical failure of fluoroquinolones in cases of resistance
caused by the acquisition of at least one target mutation in gyrA
REGOLE INTERPRETATIVE
EUCAST rule 113 (Streptococcus spp)
IF resistant to erythromycin but susceptible to clindamycin THEN
Test for inducible MLSB resistance
If positive report as susceptible to clindamycin with a warning that
resistance may develop during treatment
Evidence for this rule is C
Dalla valutazione
delle resistenze intrinseche dei fenotipi eccezionali e
con lrsquoausilio delle regole interpretative egrave possibile intraprendere una terapia antibiotica razionale
Conoscendo lrsquoagente etiologico
Paziente XXXXXXXXXXX data di nascita XXXXXXXXX
Richiesta ndeg XXXXXXXXXXX del XXXXXXXXXXXXXXXXXX
URINOCOLTURA Urine da mitto intermedio
Ricerca di -1- Escherichia coli 100000 UFC mL germi non esigenti
Antibiogramma RSI MIC Break Point MIC (SENS)
ESBL -
AMPICILLINA R gt32 8
AMOXICAC CLAV S 8 8
PIPERACILLINA R gt64 8
CEFOTAXIME S lt=1 1
GENTAMICINA S lt=1 2
NITROFURANTOINA S 4 64
NORFOLXACINA S lt=05 05
CIPROFOLXACINA S lt=05 05
AMIKACINA S lt=2 8
CEFTAZIDIME S 1 2
IMIPENEM S 05 2
CEFEPIME S lt=1 1
TRIMETHOSULFAM R gt320 40 Legenda RSI= Resistente Sensibile Intermedio
MIC= Concentrazione Minima Inibente (gml)
Break-point MIC SENS = Limite di sensibilitagrave (gml) Dal 3 ottobre 2011 lrsquointerpretazione dellrsquoantibiogramma segue I criteri dellrsquoEuropean Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing (EUCAST)
AZIENDA OSPEDALIERA DI COSENZA UOC di Microbiologia e Virologia Clinica e Molecolare
Direttore Dr Cristina Giraldi
Conseguenze dellrsquoantibiotico-resistenza
82
Gli antibiotici sono essenziali per la medicina moderna hellip
Chirurgia
Trapianti drsquoorgano
Chemioterapia oncologica
Terapia intensiva
Cura dei neonati pretermine
Fonte Prof Otto Cars Director of Strama (The Swedish Strategic Programme Against Antibiotic Resistance)
grazie Grazie
S aureus
Penicillina
[1940s] S aureus penicillino-resistente
Meticillina
[1960s] S aureus (MRSA) meticillino-resistente
Enterococco (VRE) resistente
alla vancomicina
Vancomicina
1997
S aureus (VISAGISA) intermedio o resistente
a vancomicinaglicopeptidi
S aureus (VRSA) resistente
alla vancomicina
2002
[1960s]
1986
Cocchi Gram-positivi
Evoluzione dellrsquoantibioticoresistenza
CDC Prevent Antimicrobial Resistance Aprile 2002
Come si identificano
Kpneumoniae Ecoli Pmirabilis Koxytoca ESBL +
test di conferma
Test di screening e di conferma ai fini epidemiologici per la valutazione della presenza di ESBL
Kpneumoniae Ecoli Pmirabilis Koxitoca
Ceftazidime
eo
Cefotaxime
MIC
ge 2mgL ESBL -
si
no
Screening positivo
per la produzione di
ESBL
Produzione di Carbapenemasi nelle Enterobacteriaceae
test di conferma
Meropenem ge 05 mgL o diametro alone di inibizione le 25 mm
Screening positivo
Test di screening e di conferma ai fini epidemiologici della presenza di
carbapenemasi
AMCLI Marzo 2012
Indicazioni per la conferma fenotipica della produzione di carbapenemasi
nelle Enterobacteriaceae
Ecoli ATCC 25922
Alone di
inibizione
Alone di inibizione
modificato evidenzia solo la
presenza di attivitarsquo carbapenemasica
(es OXA-48)
Test di Hodge
Kpneumoniae MBL+
Test di sinergia con EDTA
EDTA ndash
AcBOR +
K pneumoniae KPC+
Test di sinergia con Ac Boronico
test di conferma
Staphyococcus aureus hVISA e VISA
VSSA VISA
VSSA
VSSA
VISA
hVISA
Esempi di cambiamento nella morfologia delle colonie che si ha nei ceppi
hVISA VISA VSSA
Nota A bull breakpoint per vancomicina egrave stato portato a 2 mgL
bull il test di diffusione da disco non egrave raccomandato
hVISA
Etest vancomicina
Cosa si nasconde dietro una MIC
compresa tra 1 e 2 mgL
APPROCCI FENOTIPICI
basati su attivitagrave antimicrobica e breakpoint bull Determinazione della MIC (brodo agar Etest MICE) bull Altre determinazioni quantitative (MBC MPC) bull Diffusione da dischetto (EUCAST CLSI BSAC CA-SFM ) bull Sistemi automatici (Vitek Phoenix MicroScan Wider )
APPROCCI GENOTIPICI
basati sulla ricerca di un gene di resistenza o di un suo prodotto bull mecA bull blaZ bull vanA bull vanB bull PBP2a bull β-lattamasi
APPROCCI DEDUTTIVI
lettura interpretativa (expert rules) bull Se mecA-positivo riportare come resistente ai β-lattamici (Stafilococchi)
bull Se ESBL- positivo riportare come resistente ai β-lattamici (Enterobacteriaceae)
bull Se eritromicino resistente riportare come resistente anche a claritromicina e azitromicina ( Streptococchi)
Antibiogramma Metodi
Sono una raccolta di conoscenze di esperti su
resistenze intrinseche
fenotipi eccezionali di resistenza
regole interpretative
che possono essere applicate ai tests antimicrobici per ridurre gli errori
e seguire appropriate raccomandazioni per refertare particolari tipi di
resistenza
EUCAST
Expert rules
Resistenza intrinseca
egrave una resistenza connaturata non acquisita di
tutti o quasi tutti i rappresentanti della specie
Concentrazioni di antibiotico raggiungibili nei tessuti
Specie intrinsecamente resistenti (tutti i ceppi della specie sono
resistenti agllrsquoantibiotico)
MIC
Numero di isolati
Resistenza intrinseca
Enterobacteriaceae resistenza intrinseca
Resistenze intrinseche nei batteri Gram-positivi
Nota bene
i batteri Gram-positivi sono intrinsecamente resistenti ad aztreonam temocillina
polimixina Bcolistina ed acido nalidixico
Gli stafilococchi sono intrinsecamente resistenti al ceftazidime
Fenotipi eccezionali di resistenza
Potrebbero indicare un errore nella identificazione o nella esecuzione
dei test di chemiosensibilitagrave
Se entrambi sono confermati bisognerebbe inviare lrsquoisolato ad un
laboratorio di riferimento
Tali fenotipi di resistenza possono cambiare con il tempo e variano in
relazione a differenze geografiche
Fenotipi eccezionali di resistenza
REGOLE INTERPRETATIVE
Sulla base della resistenza ad un particolare antibiotico e alla
identificazione di un isolato egrave possibile dedurre un meccanismo di
resistenza e predire la resistenza ad un altro antibiotico
Lrsquoevidenza e il significato clinico di queste regole hanno gradi diversi
A Esistono evidenze cliniche che correlano la interpretazione di
sensibilitagrave al fallimento clinico
B Evidenza debole e basata su pochi casi o su modelli sperimentali
C Evidenza clinica inesistente ma i dati microbiologici suggeriscono
che lrsquouso clinico del farmaco deve essere sconsigliato
REGOLE INTERPRETATIVE
Evidence for this rule is A only for STyphi (B for other salmonella)
EUCAST rule 136 (Salmonella spp)
IF ciprofloxacin MIC is gt006 mgL
THEN
report as resistant to all fluoroquinolones
Evidence for clinical failure of fluoroquinolones in cases of resistance
caused by the acquisition of at least one target mutation in gyrA
REGOLE INTERPRETATIVE
EUCAST rule 113 (Streptococcus spp)
IF resistant to erythromycin but susceptible to clindamycin THEN
Test for inducible MLSB resistance
If positive report as susceptible to clindamycin with a warning that
resistance may develop during treatment
Evidence for this rule is C
Dalla valutazione
delle resistenze intrinseche dei fenotipi eccezionali e
con lrsquoausilio delle regole interpretative egrave possibile intraprendere una terapia antibiotica razionale
Conoscendo lrsquoagente etiologico
Paziente XXXXXXXXXXX data di nascita XXXXXXXXX
Richiesta ndeg XXXXXXXXXXX del XXXXXXXXXXXXXXXXXX
URINOCOLTURA Urine da mitto intermedio
Ricerca di -1- Escherichia coli 100000 UFC mL germi non esigenti
Antibiogramma RSI MIC Break Point MIC (SENS)
ESBL -
AMPICILLINA R gt32 8
AMOXICAC CLAV S 8 8
PIPERACILLINA R gt64 8
CEFOTAXIME S lt=1 1
GENTAMICINA S lt=1 2
NITROFURANTOINA S 4 64
NORFOLXACINA S lt=05 05
CIPROFOLXACINA S lt=05 05
AMIKACINA S lt=2 8
CEFTAZIDIME S 1 2
IMIPENEM S 05 2
CEFEPIME S lt=1 1
TRIMETHOSULFAM R gt320 40 Legenda RSI= Resistente Sensibile Intermedio
MIC= Concentrazione Minima Inibente (gml)
Break-point MIC SENS = Limite di sensibilitagrave (gml) Dal 3 ottobre 2011 lrsquointerpretazione dellrsquoantibiogramma segue I criteri dellrsquoEuropean Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing (EUCAST)
AZIENDA OSPEDALIERA DI COSENZA UOC di Microbiologia e Virologia Clinica e Molecolare
Direttore Dr Cristina Giraldi
Conseguenze dellrsquoantibiotico-resistenza
82
Gli antibiotici sono essenziali per la medicina moderna hellip
Chirurgia
Trapianti drsquoorgano
Chemioterapia oncologica
Terapia intensiva
Cura dei neonati pretermine
Fonte Prof Otto Cars Director of Strama (The Swedish Strategic Programme Against Antibiotic Resistance)
grazie Grazie
Come si identificano
Kpneumoniae Ecoli Pmirabilis Koxytoca ESBL +
test di conferma
Test di screening e di conferma ai fini epidemiologici per la valutazione della presenza di ESBL
Kpneumoniae Ecoli Pmirabilis Koxitoca
Ceftazidime
eo
Cefotaxime
MIC
ge 2mgL ESBL -
si
no
Screening positivo
per la produzione di
ESBL
Produzione di Carbapenemasi nelle Enterobacteriaceae
test di conferma
Meropenem ge 05 mgL o diametro alone di inibizione le 25 mm
Screening positivo
Test di screening e di conferma ai fini epidemiologici della presenza di
carbapenemasi
AMCLI Marzo 2012
Indicazioni per la conferma fenotipica della produzione di carbapenemasi
nelle Enterobacteriaceae
Ecoli ATCC 25922
Alone di
inibizione
Alone di inibizione
modificato evidenzia solo la
presenza di attivitarsquo carbapenemasica
(es OXA-48)
Test di Hodge
Kpneumoniae MBL+
Test di sinergia con EDTA
EDTA ndash
AcBOR +
K pneumoniae KPC+
Test di sinergia con Ac Boronico
test di conferma
Staphyococcus aureus hVISA e VISA
VSSA VISA
VSSA
VSSA
VISA
hVISA
Esempi di cambiamento nella morfologia delle colonie che si ha nei ceppi
hVISA VISA VSSA
Nota A bull breakpoint per vancomicina egrave stato portato a 2 mgL
bull il test di diffusione da disco non egrave raccomandato
hVISA
Etest vancomicina
Cosa si nasconde dietro una MIC
compresa tra 1 e 2 mgL
APPROCCI FENOTIPICI
basati su attivitagrave antimicrobica e breakpoint bull Determinazione della MIC (brodo agar Etest MICE) bull Altre determinazioni quantitative (MBC MPC) bull Diffusione da dischetto (EUCAST CLSI BSAC CA-SFM ) bull Sistemi automatici (Vitek Phoenix MicroScan Wider )
APPROCCI GENOTIPICI
basati sulla ricerca di un gene di resistenza o di un suo prodotto bull mecA bull blaZ bull vanA bull vanB bull PBP2a bull β-lattamasi
APPROCCI DEDUTTIVI
lettura interpretativa (expert rules) bull Se mecA-positivo riportare come resistente ai β-lattamici (Stafilococchi)
bull Se ESBL- positivo riportare come resistente ai β-lattamici (Enterobacteriaceae)
bull Se eritromicino resistente riportare come resistente anche a claritromicina e azitromicina ( Streptococchi)
Antibiogramma Metodi
Sono una raccolta di conoscenze di esperti su
resistenze intrinseche
fenotipi eccezionali di resistenza
regole interpretative
che possono essere applicate ai tests antimicrobici per ridurre gli errori
e seguire appropriate raccomandazioni per refertare particolari tipi di
resistenza
EUCAST
Expert rules
Resistenza intrinseca
egrave una resistenza connaturata non acquisita di
tutti o quasi tutti i rappresentanti della specie
Concentrazioni di antibiotico raggiungibili nei tessuti
Specie intrinsecamente resistenti (tutti i ceppi della specie sono
resistenti agllrsquoantibiotico)
MIC
Numero di isolati
Resistenza intrinseca
Enterobacteriaceae resistenza intrinseca
Resistenze intrinseche nei batteri Gram-positivi
Nota bene
i batteri Gram-positivi sono intrinsecamente resistenti ad aztreonam temocillina
polimixina Bcolistina ed acido nalidixico
Gli stafilococchi sono intrinsecamente resistenti al ceftazidime
Fenotipi eccezionali di resistenza
Potrebbero indicare un errore nella identificazione o nella esecuzione
dei test di chemiosensibilitagrave
Se entrambi sono confermati bisognerebbe inviare lrsquoisolato ad un
laboratorio di riferimento
Tali fenotipi di resistenza possono cambiare con il tempo e variano in
relazione a differenze geografiche
Fenotipi eccezionali di resistenza
REGOLE INTERPRETATIVE
Sulla base della resistenza ad un particolare antibiotico e alla
identificazione di un isolato egrave possibile dedurre un meccanismo di
resistenza e predire la resistenza ad un altro antibiotico
Lrsquoevidenza e il significato clinico di queste regole hanno gradi diversi
A Esistono evidenze cliniche che correlano la interpretazione di
sensibilitagrave al fallimento clinico
B Evidenza debole e basata su pochi casi o su modelli sperimentali
C Evidenza clinica inesistente ma i dati microbiologici suggeriscono
che lrsquouso clinico del farmaco deve essere sconsigliato
REGOLE INTERPRETATIVE
Evidence for this rule is A only for STyphi (B for other salmonella)
EUCAST rule 136 (Salmonella spp)
IF ciprofloxacin MIC is gt006 mgL
THEN
report as resistant to all fluoroquinolones
Evidence for clinical failure of fluoroquinolones in cases of resistance
caused by the acquisition of at least one target mutation in gyrA
REGOLE INTERPRETATIVE
EUCAST rule 113 (Streptococcus spp)
IF resistant to erythromycin but susceptible to clindamycin THEN
Test for inducible MLSB resistance
If positive report as susceptible to clindamycin with a warning that
resistance may develop during treatment
Evidence for this rule is C
Dalla valutazione
delle resistenze intrinseche dei fenotipi eccezionali e
con lrsquoausilio delle regole interpretative egrave possibile intraprendere una terapia antibiotica razionale
Conoscendo lrsquoagente etiologico
Paziente XXXXXXXXXXX data di nascita XXXXXXXXX
Richiesta ndeg XXXXXXXXXXX del XXXXXXXXXXXXXXXXXX
URINOCOLTURA Urine da mitto intermedio
Ricerca di -1- Escherichia coli 100000 UFC mL germi non esigenti
Antibiogramma RSI MIC Break Point MIC (SENS)
ESBL -
AMPICILLINA R gt32 8
AMOXICAC CLAV S 8 8
PIPERACILLINA R gt64 8
CEFOTAXIME S lt=1 1
GENTAMICINA S lt=1 2
NITROFURANTOINA S 4 64
NORFOLXACINA S lt=05 05
CIPROFOLXACINA S lt=05 05
AMIKACINA S lt=2 8
CEFTAZIDIME S 1 2
IMIPENEM S 05 2
CEFEPIME S lt=1 1
TRIMETHOSULFAM R gt320 40 Legenda RSI= Resistente Sensibile Intermedio
MIC= Concentrazione Minima Inibente (gml)
Break-point MIC SENS = Limite di sensibilitagrave (gml) Dal 3 ottobre 2011 lrsquointerpretazione dellrsquoantibiogramma segue I criteri dellrsquoEuropean Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing (EUCAST)
AZIENDA OSPEDALIERA DI COSENZA UOC di Microbiologia e Virologia Clinica e Molecolare
Direttore Dr Cristina Giraldi
Conseguenze dellrsquoantibiotico-resistenza
82
Gli antibiotici sono essenziali per la medicina moderna hellip
Chirurgia
Trapianti drsquoorgano
Chemioterapia oncologica
Terapia intensiva
Cura dei neonati pretermine
Fonte Prof Otto Cars Director of Strama (The Swedish Strategic Programme Against Antibiotic Resistance)
grazie Grazie
Kpneumoniae Ecoli Pmirabilis Koxytoca ESBL +
test di conferma
Test di screening e di conferma ai fini epidemiologici per la valutazione della presenza di ESBL
Kpneumoniae Ecoli Pmirabilis Koxitoca
Ceftazidime
eo
Cefotaxime
MIC
ge 2mgL ESBL -
si
no
Screening positivo
per la produzione di
ESBL
Produzione di Carbapenemasi nelle Enterobacteriaceae
test di conferma
Meropenem ge 05 mgL o diametro alone di inibizione le 25 mm
Screening positivo
Test di screening e di conferma ai fini epidemiologici della presenza di
carbapenemasi
AMCLI Marzo 2012
Indicazioni per la conferma fenotipica della produzione di carbapenemasi
nelle Enterobacteriaceae
Ecoli ATCC 25922
Alone di
inibizione
Alone di inibizione
modificato evidenzia solo la
presenza di attivitarsquo carbapenemasica
(es OXA-48)
Test di Hodge
Kpneumoniae MBL+
Test di sinergia con EDTA
EDTA ndash
AcBOR +
K pneumoniae KPC+
Test di sinergia con Ac Boronico
test di conferma
Staphyococcus aureus hVISA e VISA
VSSA VISA
VSSA
VSSA
VISA
hVISA
Esempi di cambiamento nella morfologia delle colonie che si ha nei ceppi
hVISA VISA VSSA
Nota A bull breakpoint per vancomicina egrave stato portato a 2 mgL
bull il test di diffusione da disco non egrave raccomandato
hVISA
Etest vancomicina
Cosa si nasconde dietro una MIC
compresa tra 1 e 2 mgL
APPROCCI FENOTIPICI
basati su attivitagrave antimicrobica e breakpoint bull Determinazione della MIC (brodo agar Etest MICE) bull Altre determinazioni quantitative (MBC MPC) bull Diffusione da dischetto (EUCAST CLSI BSAC CA-SFM ) bull Sistemi automatici (Vitek Phoenix MicroScan Wider )
APPROCCI GENOTIPICI
basati sulla ricerca di un gene di resistenza o di un suo prodotto bull mecA bull blaZ bull vanA bull vanB bull PBP2a bull β-lattamasi
APPROCCI DEDUTTIVI
lettura interpretativa (expert rules) bull Se mecA-positivo riportare come resistente ai β-lattamici (Stafilococchi)
bull Se ESBL- positivo riportare come resistente ai β-lattamici (Enterobacteriaceae)
bull Se eritromicino resistente riportare come resistente anche a claritromicina e azitromicina ( Streptococchi)
Antibiogramma Metodi
Sono una raccolta di conoscenze di esperti su
resistenze intrinseche
fenotipi eccezionali di resistenza
regole interpretative
che possono essere applicate ai tests antimicrobici per ridurre gli errori
e seguire appropriate raccomandazioni per refertare particolari tipi di
resistenza
EUCAST
Expert rules
Resistenza intrinseca
egrave una resistenza connaturata non acquisita di
tutti o quasi tutti i rappresentanti della specie
Concentrazioni di antibiotico raggiungibili nei tessuti
Specie intrinsecamente resistenti (tutti i ceppi della specie sono
resistenti agllrsquoantibiotico)
MIC
Numero di isolati
Resistenza intrinseca
Enterobacteriaceae resistenza intrinseca
Resistenze intrinseche nei batteri Gram-positivi
Nota bene
i batteri Gram-positivi sono intrinsecamente resistenti ad aztreonam temocillina
polimixina Bcolistina ed acido nalidixico
Gli stafilococchi sono intrinsecamente resistenti al ceftazidime
Fenotipi eccezionali di resistenza
Potrebbero indicare un errore nella identificazione o nella esecuzione
dei test di chemiosensibilitagrave
Se entrambi sono confermati bisognerebbe inviare lrsquoisolato ad un
laboratorio di riferimento
Tali fenotipi di resistenza possono cambiare con il tempo e variano in
relazione a differenze geografiche
Fenotipi eccezionali di resistenza
REGOLE INTERPRETATIVE
Sulla base della resistenza ad un particolare antibiotico e alla
identificazione di un isolato egrave possibile dedurre un meccanismo di
resistenza e predire la resistenza ad un altro antibiotico
Lrsquoevidenza e il significato clinico di queste regole hanno gradi diversi
A Esistono evidenze cliniche che correlano la interpretazione di
sensibilitagrave al fallimento clinico
B Evidenza debole e basata su pochi casi o su modelli sperimentali
C Evidenza clinica inesistente ma i dati microbiologici suggeriscono
che lrsquouso clinico del farmaco deve essere sconsigliato
REGOLE INTERPRETATIVE
Evidence for this rule is A only for STyphi (B for other salmonella)
EUCAST rule 136 (Salmonella spp)
IF ciprofloxacin MIC is gt006 mgL
THEN
report as resistant to all fluoroquinolones
Evidence for clinical failure of fluoroquinolones in cases of resistance
caused by the acquisition of at least one target mutation in gyrA
REGOLE INTERPRETATIVE
EUCAST rule 113 (Streptococcus spp)
IF resistant to erythromycin but susceptible to clindamycin THEN
Test for inducible MLSB resistance
If positive report as susceptible to clindamycin with a warning that
resistance may develop during treatment
Evidence for this rule is C
Dalla valutazione
delle resistenze intrinseche dei fenotipi eccezionali e
con lrsquoausilio delle regole interpretative egrave possibile intraprendere una terapia antibiotica razionale
Conoscendo lrsquoagente etiologico
Paziente XXXXXXXXXXX data di nascita XXXXXXXXX
Richiesta ndeg XXXXXXXXXXX del XXXXXXXXXXXXXXXXXX
URINOCOLTURA Urine da mitto intermedio
Ricerca di -1- Escherichia coli 100000 UFC mL germi non esigenti
Antibiogramma RSI MIC Break Point MIC (SENS)
ESBL -
AMPICILLINA R gt32 8
AMOXICAC CLAV S 8 8
PIPERACILLINA R gt64 8
CEFOTAXIME S lt=1 1
GENTAMICINA S lt=1 2
NITROFURANTOINA S 4 64
NORFOLXACINA S lt=05 05
CIPROFOLXACINA S lt=05 05
AMIKACINA S lt=2 8
CEFTAZIDIME S 1 2
IMIPENEM S 05 2
CEFEPIME S lt=1 1
TRIMETHOSULFAM R gt320 40 Legenda RSI= Resistente Sensibile Intermedio
MIC= Concentrazione Minima Inibente (gml)
Break-point MIC SENS = Limite di sensibilitagrave (gml) Dal 3 ottobre 2011 lrsquointerpretazione dellrsquoantibiogramma segue I criteri dellrsquoEuropean Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing (EUCAST)
AZIENDA OSPEDALIERA DI COSENZA UOC di Microbiologia e Virologia Clinica e Molecolare
Direttore Dr Cristina Giraldi
Conseguenze dellrsquoantibiotico-resistenza
82
Gli antibiotici sono essenziali per la medicina moderna hellip
Chirurgia
Trapianti drsquoorgano
Chemioterapia oncologica
Terapia intensiva
Cura dei neonati pretermine
Fonte Prof Otto Cars Director of Strama (The Swedish Strategic Programme Against Antibiotic Resistance)
grazie Grazie
test di conferma
Test di screening e di conferma ai fini epidemiologici per la valutazione della presenza di ESBL
Kpneumoniae Ecoli Pmirabilis Koxitoca
Ceftazidime
eo
Cefotaxime
MIC
ge 2mgL ESBL -
si
no
Screening positivo
per la produzione di
ESBL
Produzione di Carbapenemasi nelle Enterobacteriaceae
test di conferma
Meropenem ge 05 mgL o diametro alone di inibizione le 25 mm
Screening positivo
Test di screening e di conferma ai fini epidemiologici della presenza di
carbapenemasi
AMCLI Marzo 2012
Indicazioni per la conferma fenotipica della produzione di carbapenemasi
nelle Enterobacteriaceae
Ecoli ATCC 25922
Alone di
inibizione
Alone di inibizione
modificato evidenzia solo la
presenza di attivitarsquo carbapenemasica
(es OXA-48)
Test di Hodge
Kpneumoniae MBL+
Test di sinergia con EDTA
EDTA ndash
AcBOR +
K pneumoniae KPC+
Test di sinergia con Ac Boronico
test di conferma
Staphyococcus aureus hVISA e VISA
VSSA VISA
VSSA
VSSA
VISA
hVISA
Esempi di cambiamento nella morfologia delle colonie che si ha nei ceppi
hVISA VISA VSSA
Nota A bull breakpoint per vancomicina egrave stato portato a 2 mgL
bull il test di diffusione da disco non egrave raccomandato
hVISA
Etest vancomicina
Cosa si nasconde dietro una MIC
compresa tra 1 e 2 mgL
APPROCCI FENOTIPICI
basati su attivitagrave antimicrobica e breakpoint bull Determinazione della MIC (brodo agar Etest MICE) bull Altre determinazioni quantitative (MBC MPC) bull Diffusione da dischetto (EUCAST CLSI BSAC CA-SFM ) bull Sistemi automatici (Vitek Phoenix MicroScan Wider )
APPROCCI GENOTIPICI
basati sulla ricerca di un gene di resistenza o di un suo prodotto bull mecA bull blaZ bull vanA bull vanB bull PBP2a bull β-lattamasi
APPROCCI DEDUTTIVI
lettura interpretativa (expert rules) bull Se mecA-positivo riportare come resistente ai β-lattamici (Stafilococchi)
bull Se ESBL- positivo riportare come resistente ai β-lattamici (Enterobacteriaceae)
bull Se eritromicino resistente riportare come resistente anche a claritromicina e azitromicina ( Streptococchi)
Antibiogramma Metodi
Sono una raccolta di conoscenze di esperti su
resistenze intrinseche
fenotipi eccezionali di resistenza
regole interpretative
che possono essere applicate ai tests antimicrobici per ridurre gli errori
e seguire appropriate raccomandazioni per refertare particolari tipi di
resistenza
EUCAST
Expert rules
Resistenza intrinseca
egrave una resistenza connaturata non acquisita di
tutti o quasi tutti i rappresentanti della specie
Concentrazioni di antibiotico raggiungibili nei tessuti
Specie intrinsecamente resistenti (tutti i ceppi della specie sono
resistenti agllrsquoantibiotico)
MIC
Numero di isolati
Resistenza intrinseca
Enterobacteriaceae resistenza intrinseca
Resistenze intrinseche nei batteri Gram-positivi
Nota bene
i batteri Gram-positivi sono intrinsecamente resistenti ad aztreonam temocillina
polimixina Bcolistina ed acido nalidixico
Gli stafilococchi sono intrinsecamente resistenti al ceftazidime
Fenotipi eccezionali di resistenza
Potrebbero indicare un errore nella identificazione o nella esecuzione
dei test di chemiosensibilitagrave
Se entrambi sono confermati bisognerebbe inviare lrsquoisolato ad un
laboratorio di riferimento
Tali fenotipi di resistenza possono cambiare con il tempo e variano in
relazione a differenze geografiche
Fenotipi eccezionali di resistenza
REGOLE INTERPRETATIVE
Sulla base della resistenza ad un particolare antibiotico e alla
identificazione di un isolato egrave possibile dedurre un meccanismo di
resistenza e predire la resistenza ad un altro antibiotico
Lrsquoevidenza e il significato clinico di queste regole hanno gradi diversi
A Esistono evidenze cliniche che correlano la interpretazione di
sensibilitagrave al fallimento clinico
B Evidenza debole e basata su pochi casi o su modelli sperimentali
C Evidenza clinica inesistente ma i dati microbiologici suggeriscono
che lrsquouso clinico del farmaco deve essere sconsigliato
REGOLE INTERPRETATIVE
Evidence for this rule is A only for STyphi (B for other salmonella)
EUCAST rule 136 (Salmonella spp)
IF ciprofloxacin MIC is gt006 mgL
THEN
report as resistant to all fluoroquinolones
Evidence for clinical failure of fluoroquinolones in cases of resistance
caused by the acquisition of at least one target mutation in gyrA
REGOLE INTERPRETATIVE
EUCAST rule 113 (Streptococcus spp)
IF resistant to erythromycin but susceptible to clindamycin THEN
Test for inducible MLSB resistance
If positive report as susceptible to clindamycin with a warning that
resistance may develop during treatment
Evidence for this rule is C
Dalla valutazione
delle resistenze intrinseche dei fenotipi eccezionali e
con lrsquoausilio delle regole interpretative egrave possibile intraprendere una terapia antibiotica razionale
Conoscendo lrsquoagente etiologico
Paziente XXXXXXXXXXX data di nascita XXXXXXXXX
Richiesta ndeg XXXXXXXXXXX del XXXXXXXXXXXXXXXXXX
URINOCOLTURA Urine da mitto intermedio
Ricerca di -1- Escherichia coli 100000 UFC mL germi non esigenti
Antibiogramma RSI MIC Break Point MIC (SENS)
ESBL -
AMPICILLINA R gt32 8
AMOXICAC CLAV S 8 8
PIPERACILLINA R gt64 8
CEFOTAXIME S lt=1 1
GENTAMICINA S lt=1 2
NITROFURANTOINA S 4 64
NORFOLXACINA S lt=05 05
CIPROFOLXACINA S lt=05 05
AMIKACINA S lt=2 8
CEFTAZIDIME S 1 2
IMIPENEM S 05 2
CEFEPIME S lt=1 1
TRIMETHOSULFAM R gt320 40 Legenda RSI= Resistente Sensibile Intermedio
MIC= Concentrazione Minima Inibente (gml)
Break-point MIC SENS = Limite di sensibilitagrave (gml) Dal 3 ottobre 2011 lrsquointerpretazione dellrsquoantibiogramma segue I criteri dellrsquoEuropean Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing (EUCAST)
AZIENDA OSPEDALIERA DI COSENZA UOC di Microbiologia e Virologia Clinica e Molecolare
Direttore Dr Cristina Giraldi
Conseguenze dellrsquoantibiotico-resistenza
82
Gli antibiotici sono essenziali per la medicina moderna hellip
Chirurgia
Trapianti drsquoorgano
Chemioterapia oncologica
Terapia intensiva
Cura dei neonati pretermine
Fonte Prof Otto Cars Director of Strama (The Swedish Strategic Programme Against Antibiotic Resistance)
grazie Grazie
Produzione di Carbapenemasi nelle Enterobacteriaceae
test di conferma
Meropenem ge 05 mgL o diametro alone di inibizione le 25 mm
Screening positivo
Test di screening e di conferma ai fini epidemiologici della presenza di
carbapenemasi
AMCLI Marzo 2012
Indicazioni per la conferma fenotipica della produzione di carbapenemasi
nelle Enterobacteriaceae
Ecoli ATCC 25922
Alone di
inibizione
Alone di inibizione
modificato evidenzia solo la
presenza di attivitarsquo carbapenemasica
(es OXA-48)
Test di Hodge
Kpneumoniae MBL+
Test di sinergia con EDTA
EDTA ndash
AcBOR +
K pneumoniae KPC+
Test di sinergia con Ac Boronico
test di conferma
Staphyococcus aureus hVISA e VISA
VSSA VISA
VSSA
VSSA
VISA
hVISA
Esempi di cambiamento nella morfologia delle colonie che si ha nei ceppi
hVISA VISA VSSA
Nota A bull breakpoint per vancomicina egrave stato portato a 2 mgL
bull il test di diffusione da disco non egrave raccomandato
hVISA
Etest vancomicina
Cosa si nasconde dietro una MIC
compresa tra 1 e 2 mgL
APPROCCI FENOTIPICI
basati su attivitagrave antimicrobica e breakpoint bull Determinazione della MIC (brodo agar Etest MICE) bull Altre determinazioni quantitative (MBC MPC) bull Diffusione da dischetto (EUCAST CLSI BSAC CA-SFM ) bull Sistemi automatici (Vitek Phoenix MicroScan Wider )
APPROCCI GENOTIPICI
basati sulla ricerca di un gene di resistenza o di un suo prodotto bull mecA bull blaZ bull vanA bull vanB bull PBP2a bull β-lattamasi
APPROCCI DEDUTTIVI
lettura interpretativa (expert rules) bull Se mecA-positivo riportare come resistente ai β-lattamici (Stafilococchi)
bull Se ESBL- positivo riportare come resistente ai β-lattamici (Enterobacteriaceae)
bull Se eritromicino resistente riportare come resistente anche a claritromicina e azitromicina ( Streptococchi)
Antibiogramma Metodi
Sono una raccolta di conoscenze di esperti su
resistenze intrinseche
fenotipi eccezionali di resistenza
regole interpretative
che possono essere applicate ai tests antimicrobici per ridurre gli errori
e seguire appropriate raccomandazioni per refertare particolari tipi di
resistenza
EUCAST
Expert rules
Resistenza intrinseca
egrave una resistenza connaturata non acquisita di
tutti o quasi tutti i rappresentanti della specie
Concentrazioni di antibiotico raggiungibili nei tessuti
Specie intrinsecamente resistenti (tutti i ceppi della specie sono
resistenti agllrsquoantibiotico)
MIC
Numero di isolati
Resistenza intrinseca
Enterobacteriaceae resistenza intrinseca
Resistenze intrinseche nei batteri Gram-positivi
Nota bene
i batteri Gram-positivi sono intrinsecamente resistenti ad aztreonam temocillina
polimixina Bcolistina ed acido nalidixico
Gli stafilococchi sono intrinsecamente resistenti al ceftazidime
Fenotipi eccezionali di resistenza
Potrebbero indicare un errore nella identificazione o nella esecuzione
dei test di chemiosensibilitagrave
Se entrambi sono confermati bisognerebbe inviare lrsquoisolato ad un
laboratorio di riferimento
Tali fenotipi di resistenza possono cambiare con il tempo e variano in
relazione a differenze geografiche
Fenotipi eccezionali di resistenza
REGOLE INTERPRETATIVE
Sulla base della resistenza ad un particolare antibiotico e alla
identificazione di un isolato egrave possibile dedurre un meccanismo di
resistenza e predire la resistenza ad un altro antibiotico
Lrsquoevidenza e il significato clinico di queste regole hanno gradi diversi
A Esistono evidenze cliniche che correlano la interpretazione di
sensibilitagrave al fallimento clinico
B Evidenza debole e basata su pochi casi o su modelli sperimentali
C Evidenza clinica inesistente ma i dati microbiologici suggeriscono
che lrsquouso clinico del farmaco deve essere sconsigliato
REGOLE INTERPRETATIVE
Evidence for this rule is A only for STyphi (B for other salmonella)
EUCAST rule 136 (Salmonella spp)
IF ciprofloxacin MIC is gt006 mgL
THEN
report as resistant to all fluoroquinolones
Evidence for clinical failure of fluoroquinolones in cases of resistance
caused by the acquisition of at least one target mutation in gyrA
REGOLE INTERPRETATIVE
EUCAST rule 113 (Streptococcus spp)
IF resistant to erythromycin but susceptible to clindamycin THEN
Test for inducible MLSB resistance
If positive report as susceptible to clindamycin with a warning that
resistance may develop during treatment
Evidence for this rule is C
Dalla valutazione
delle resistenze intrinseche dei fenotipi eccezionali e
con lrsquoausilio delle regole interpretative egrave possibile intraprendere una terapia antibiotica razionale
Conoscendo lrsquoagente etiologico
Paziente XXXXXXXXXXX data di nascita XXXXXXXXX
Richiesta ndeg XXXXXXXXXXX del XXXXXXXXXXXXXXXXXX
URINOCOLTURA Urine da mitto intermedio
Ricerca di -1- Escherichia coli 100000 UFC mL germi non esigenti
Antibiogramma RSI MIC Break Point MIC (SENS)
ESBL -
AMPICILLINA R gt32 8
AMOXICAC CLAV S 8 8
PIPERACILLINA R gt64 8
CEFOTAXIME S lt=1 1
GENTAMICINA S lt=1 2
NITROFURANTOINA S 4 64
NORFOLXACINA S lt=05 05
CIPROFOLXACINA S lt=05 05
AMIKACINA S lt=2 8
CEFTAZIDIME S 1 2
IMIPENEM S 05 2
CEFEPIME S lt=1 1
TRIMETHOSULFAM R gt320 40 Legenda RSI= Resistente Sensibile Intermedio
MIC= Concentrazione Minima Inibente (gml)
Break-point MIC SENS = Limite di sensibilitagrave (gml) Dal 3 ottobre 2011 lrsquointerpretazione dellrsquoantibiogramma segue I criteri dellrsquoEuropean Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing (EUCAST)
AZIENDA OSPEDALIERA DI COSENZA UOC di Microbiologia e Virologia Clinica e Molecolare
Direttore Dr Cristina Giraldi
Conseguenze dellrsquoantibiotico-resistenza
82
Gli antibiotici sono essenziali per la medicina moderna hellip
Chirurgia
Trapianti drsquoorgano
Chemioterapia oncologica
Terapia intensiva
Cura dei neonati pretermine
Fonte Prof Otto Cars Director of Strama (The Swedish Strategic Programme Against Antibiotic Resistance)
grazie Grazie
test di conferma
Meropenem ge 05 mgL o diametro alone di inibizione le 25 mm
Screening positivo
Test di screening e di conferma ai fini epidemiologici della presenza di
carbapenemasi
AMCLI Marzo 2012
Indicazioni per la conferma fenotipica della produzione di carbapenemasi
nelle Enterobacteriaceae
Ecoli ATCC 25922
Alone di
inibizione
Alone di inibizione
modificato evidenzia solo la
presenza di attivitarsquo carbapenemasica
(es OXA-48)
Test di Hodge
Kpneumoniae MBL+
Test di sinergia con EDTA
EDTA ndash
AcBOR +
K pneumoniae KPC+
Test di sinergia con Ac Boronico
test di conferma
Staphyococcus aureus hVISA e VISA
VSSA VISA
VSSA
VSSA
VISA
hVISA
Esempi di cambiamento nella morfologia delle colonie che si ha nei ceppi
hVISA VISA VSSA
Nota A bull breakpoint per vancomicina egrave stato portato a 2 mgL
bull il test di diffusione da disco non egrave raccomandato
hVISA
Etest vancomicina
Cosa si nasconde dietro una MIC
compresa tra 1 e 2 mgL
APPROCCI FENOTIPICI
basati su attivitagrave antimicrobica e breakpoint bull Determinazione della MIC (brodo agar Etest MICE) bull Altre determinazioni quantitative (MBC MPC) bull Diffusione da dischetto (EUCAST CLSI BSAC CA-SFM ) bull Sistemi automatici (Vitek Phoenix MicroScan Wider )
APPROCCI GENOTIPICI
basati sulla ricerca di un gene di resistenza o di un suo prodotto bull mecA bull blaZ bull vanA bull vanB bull PBP2a bull β-lattamasi
APPROCCI DEDUTTIVI
lettura interpretativa (expert rules) bull Se mecA-positivo riportare come resistente ai β-lattamici (Stafilococchi)
bull Se ESBL- positivo riportare come resistente ai β-lattamici (Enterobacteriaceae)
bull Se eritromicino resistente riportare come resistente anche a claritromicina e azitromicina ( Streptococchi)
Antibiogramma Metodi
Sono una raccolta di conoscenze di esperti su
resistenze intrinseche
fenotipi eccezionali di resistenza
regole interpretative
che possono essere applicate ai tests antimicrobici per ridurre gli errori
e seguire appropriate raccomandazioni per refertare particolari tipi di
resistenza
EUCAST
Expert rules
Resistenza intrinseca
egrave una resistenza connaturata non acquisita di
tutti o quasi tutti i rappresentanti della specie
Concentrazioni di antibiotico raggiungibili nei tessuti
Specie intrinsecamente resistenti (tutti i ceppi della specie sono
resistenti agllrsquoantibiotico)
MIC
Numero di isolati
Resistenza intrinseca
Enterobacteriaceae resistenza intrinseca
Resistenze intrinseche nei batteri Gram-positivi
Nota bene
i batteri Gram-positivi sono intrinsecamente resistenti ad aztreonam temocillina
polimixina Bcolistina ed acido nalidixico
Gli stafilococchi sono intrinsecamente resistenti al ceftazidime
Fenotipi eccezionali di resistenza
Potrebbero indicare un errore nella identificazione o nella esecuzione
dei test di chemiosensibilitagrave
Se entrambi sono confermati bisognerebbe inviare lrsquoisolato ad un
laboratorio di riferimento
Tali fenotipi di resistenza possono cambiare con il tempo e variano in
relazione a differenze geografiche
Fenotipi eccezionali di resistenza
REGOLE INTERPRETATIVE
Sulla base della resistenza ad un particolare antibiotico e alla
identificazione di un isolato egrave possibile dedurre un meccanismo di
resistenza e predire la resistenza ad un altro antibiotico
Lrsquoevidenza e il significato clinico di queste regole hanno gradi diversi
A Esistono evidenze cliniche che correlano la interpretazione di
sensibilitagrave al fallimento clinico
B Evidenza debole e basata su pochi casi o su modelli sperimentali
C Evidenza clinica inesistente ma i dati microbiologici suggeriscono
che lrsquouso clinico del farmaco deve essere sconsigliato
REGOLE INTERPRETATIVE
Evidence for this rule is A only for STyphi (B for other salmonella)
EUCAST rule 136 (Salmonella spp)
IF ciprofloxacin MIC is gt006 mgL
THEN
report as resistant to all fluoroquinolones
Evidence for clinical failure of fluoroquinolones in cases of resistance
caused by the acquisition of at least one target mutation in gyrA
REGOLE INTERPRETATIVE
EUCAST rule 113 (Streptococcus spp)
IF resistant to erythromycin but susceptible to clindamycin THEN
Test for inducible MLSB resistance
If positive report as susceptible to clindamycin with a warning that
resistance may develop during treatment
Evidence for this rule is C
Dalla valutazione
delle resistenze intrinseche dei fenotipi eccezionali e
con lrsquoausilio delle regole interpretative egrave possibile intraprendere una terapia antibiotica razionale
Conoscendo lrsquoagente etiologico
Paziente XXXXXXXXXXX data di nascita XXXXXXXXX
Richiesta ndeg XXXXXXXXXXX del XXXXXXXXXXXXXXXXXX
URINOCOLTURA Urine da mitto intermedio
Ricerca di -1- Escherichia coli 100000 UFC mL germi non esigenti
Antibiogramma RSI MIC Break Point MIC (SENS)
ESBL -
AMPICILLINA R gt32 8
AMOXICAC CLAV S 8 8
PIPERACILLINA R gt64 8
CEFOTAXIME S lt=1 1
GENTAMICINA S lt=1 2
NITROFURANTOINA S 4 64
NORFOLXACINA S lt=05 05
CIPROFOLXACINA S lt=05 05
AMIKACINA S lt=2 8
CEFTAZIDIME S 1 2
IMIPENEM S 05 2
CEFEPIME S lt=1 1
TRIMETHOSULFAM R gt320 40 Legenda RSI= Resistente Sensibile Intermedio
MIC= Concentrazione Minima Inibente (gml)
Break-point MIC SENS = Limite di sensibilitagrave (gml) Dal 3 ottobre 2011 lrsquointerpretazione dellrsquoantibiogramma segue I criteri dellrsquoEuropean Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing (EUCAST)
AZIENDA OSPEDALIERA DI COSENZA UOC di Microbiologia e Virologia Clinica e Molecolare
Direttore Dr Cristina Giraldi
Conseguenze dellrsquoantibiotico-resistenza
82
Gli antibiotici sono essenziali per la medicina moderna hellip
Chirurgia
Trapianti drsquoorgano
Chemioterapia oncologica
Terapia intensiva
Cura dei neonati pretermine
Fonte Prof Otto Cars Director of Strama (The Swedish Strategic Programme Against Antibiotic Resistance)
grazie Grazie
Ecoli ATCC 25922
Alone di
inibizione
Alone di inibizione
modificato evidenzia solo la
presenza di attivitarsquo carbapenemasica
(es OXA-48)
Test di Hodge
Kpneumoniae MBL+
Test di sinergia con EDTA
EDTA ndash
AcBOR +
K pneumoniae KPC+
Test di sinergia con Ac Boronico
test di conferma
Staphyococcus aureus hVISA e VISA
VSSA VISA
VSSA
VSSA
VISA
hVISA
Esempi di cambiamento nella morfologia delle colonie che si ha nei ceppi
hVISA VISA VSSA
Nota A bull breakpoint per vancomicina egrave stato portato a 2 mgL
bull il test di diffusione da disco non egrave raccomandato
hVISA
Etest vancomicina
Cosa si nasconde dietro una MIC
compresa tra 1 e 2 mgL
APPROCCI FENOTIPICI
basati su attivitagrave antimicrobica e breakpoint bull Determinazione della MIC (brodo agar Etest MICE) bull Altre determinazioni quantitative (MBC MPC) bull Diffusione da dischetto (EUCAST CLSI BSAC CA-SFM ) bull Sistemi automatici (Vitek Phoenix MicroScan Wider )
APPROCCI GENOTIPICI
basati sulla ricerca di un gene di resistenza o di un suo prodotto bull mecA bull blaZ bull vanA bull vanB bull PBP2a bull β-lattamasi
APPROCCI DEDUTTIVI
lettura interpretativa (expert rules) bull Se mecA-positivo riportare come resistente ai β-lattamici (Stafilococchi)
bull Se ESBL- positivo riportare come resistente ai β-lattamici (Enterobacteriaceae)
bull Se eritromicino resistente riportare come resistente anche a claritromicina e azitromicina ( Streptococchi)
Antibiogramma Metodi
Sono una raccolta di conoscenze di esperti su
resistenze intrinseche
fenotipi eccezionali di resistenza
regole interpretative
che possono essere applicate ai tests antimicrobici per ridurre gli errori
e seguire appropriate raccomandazioni per refertare particolari tipi di
resistenza
EUCAST
Expert rules
Resistenza intrinseca
egrave una resistenza connaturata non acquisita di
tutti o quasi tutti i rappresentanti della specie
Concentrazioni di antibiotico raggiungibili nei tessuti
Specie intrinsecamente resistenti (tutti i ceppi della specie sono
resistenti agllrsquoantibiotico)
MIC
Numero di isolati
Resistenza intrinseca
Enterobacteriaceae resistenza intrinseca
Resistenze intrinseche nei batteri Gram-positivi
Nota bene
i batteri Gram-positivi sono intrinsecamente resistenti ad aztreonam temocillina
polimixina Bcolistina ed acido nalidixico
Gli stafilococchi sono intrinsecamente resistenti al ceftazidime
Fenotipi eccezionali di resistenza
Potrebbero indicare un errore nella identificazione o nella esecuzione
dei test di chemiosensibilitagrave
Se entrambi sono confermati bisognerebbe inviare lrsquoisolato ad un
laboratorio di riferimento
Tali fenotipi di resistenza possono cambiare con il tempo e variano in
relazione a differenze geografiche
Fenotipi eccezionali di resistenza
REGOLE INTERPRETATIVE
Sulla base della resistenza ad un particolare antibiotico e alla
identificazione di un isolato egrave possibile dedurre un meccanismo di
resistenza e predire la resistenza ad un altro antibiotico
Lrsquoevidenza e il significato clinico di queste regole hanno gradi diversi
A Esistono evidenze cliniche che correlano la interpretazione di
sensibilitagrave al fallimento clinico
B Evidenza debole e basata su pochi casi o su modelli sperimentali
C Evidenza clinica inesistente ma i dati microbiologici suggeriscono
che lrsquouso clinico del farmaco deve essere sconsigliato
REGOLE INTERPRETATIVE
Evidence for this rule is A only for STyphi (B for other salmonella)
EUCAST rule 136 (Salmonella spp)
IF ciprofloxacin MIC is gt006 mgL
THEN
report as resistant to all fluoroquinolones
Evidence for clinical failure of fluoroquinolones in cases of resistance
caused by the acquisition of at least one target mutation in gyrA
REGOLE INTERPRETATIVE
EUCAST rule 113 (Streptococcus spp)
IF resistant to erythromycin but susceptible to clindamycin THEN
Test for inducible MLSB resistance
If positive report as susceptible to clindamycin with a warning that
resistance may develop during treatment
Evidence for this rule is C
Dalla valutazione
delle resistenze intrinseche dei fenotipi eccezionali e
con lrsquoausilio delle regole interpretative egrave possibile intraprendere una terapia antibiotica razionale
Conoscendo lrsquoagente etiologico
Paziente XXXXXXXXXXX data di nascita XXXXXXXXX
Richiesta ndeg XXXXXXXXXXX del XXXXXXXXXXXXXXXXXX
URINOCOLTURA Urine da mitto intermedio
Ricerca di -1- Escherichia coli 100000 UFC mL germi non esigenti
Antibiogramma RSI MIC Break Point MIC (SENS)
ESBL -
AMPICILLINA R gt32 8
AMOXICAC CLAV S 8 8
PIPERACILLINA R gt64 8
CEFOTAXIME S lt=1 1
GENTAMICINA S lt=1 2
NITROFURANTOINA S 4 64
NORFOLXACINA S lt=05 05
CIPROFOLXACINA S lt=05 05
AMIKACINA S lt=2 8
CEFTAZIDIME S 1 2
IMIPENEM S 05 2
CEFEPIME S lt=1 1
TRIMETHOSULFAM R gt320 40 Legenda RSI= Resistente Sensibile Intermedio
MIC= Concentrazione Minima Inibente (gml)
Break-point MIC SENS = Limite di sensibilitagrave (gml) Dal 3 ottobre 2011 lrsquointerpretazione dellrsquoantibiogramma segue I criteri dellrsquoEuropean Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing (EUCAST)
AZIENDA OSPEDALIERA DI COSENZA UOC di Microbiologia e Virologia Clinica e Molecolare
Direttore Dr Cristina Giraldi
Conseguenze dellrsquoantibiotico-resistenza
82
Gli antibiotici sono essenziali per la medicina moderna hellip
Chirurgia
Trapianti drsquoorgano
Chemioterapia oncologica
Terapia intensiva
Cura dei neonati pretermine
Fonte Prof Otto Cars Director of Strama (The Swedish Strategic Programme Against Antibiotic Resistance)
grazie Grazie
Staphyococcus aureus hVISA e VISA
VSSA VISA
VSSA
VSSA
VISA
hVISA
Esempi di cambiamento nella morfologia delle colonie che si ha nei ceppi
hVISA VISA VSSA
Nota A bull breakpoint per vancomicina egrave stato portato a 2 mgL
bull il test di diffusione da disco non egrave raccomandato
hVISA
Etest vancomicina
Cosa si nasconde dietro una MIC
compresa tra 1 e 2 mgL
APPROCCI FENOTIPICI
basati su attivitagrave antimicrobica e breakpoint bull Determinazione della MIC (brodo agar Etest MICE) bull Altre determinazioni quantitative (MBC MPC) bull Diffusione da dischetto (EUCAST CLSI BSAC CA-SFM ) bull Sistemi automatici (Vitek Phoenix MicroScan Wider )
APPROCCI GENOTIPICI
basati sulla ricerca di un gene di resistenza o di un suo prodotto bull mecA bull blaZ bull vanA bull vanB bull PBP2a bull β-lattamasi
APPROCCI DEDUTTIVI
lettura interpretativa (expert rules) bull Se mecA-positivo riportare come resistente ai β-lattamici (Stafilococchi)
bull Se ESBL- positivo riportare come resistente ai β-lattamici (Enterobacteriaceae)
bull Se eritromicino resistente riportare come resistente anche a claritromicina e azitromicina ( Streptococchi)
Antibiogramma Metodi
Sono una raccolta di conoscenze di esperti su
resistenze intrinseche
fenotipi eccezionali di resistenza
regole interpretative
che possono essere applicate ai tests antimicrobici per ridurre gli errori
e seguire appropriate raccomandazioni per refertare particolari tipi di
resistenza
EUCAST
Expert rules
Resistenza intrinseca
egrave una resistenza connaturata non acquisita di
tutti o quasi tutti i rappresentanti della specie
Concentrazioni di antibiotico raggiungibili nei tessuti
Specie intrinsecamente resistenti (tutti i ceppi della specie sono
resistenti agllrsquoantibiotico)
MIC
Numero di isolati
Resistenza intrinseca
Enterobacteriaceae resistenza intrinseca
Resistenze intrinseche nei batteri Gram-positivi
Nota bene
i batteri Gram-positivi sono intrinsecamente resistenti ad aztreonam temocillina
polimixina Bcolistina ed acido nalidixico
Gli stafilococchi sono intrinsecamente resistenti al ceftazidime
Fenotipi eccezionali di resistenza
Potrebbero indicare un errore nella identificazione o nella esecuzione
dei test di chemiosensibilitagrave
Se entrambi sono confermati bisognerebbe inviare lrsquoisolato ad un
laboratorio di riferimento
Tali fenotipi di resistenza possono cambiare con il tempo e variano in
relazione a differenze geografiche
Fenotipi eccezionali di resistenza
REGOLE INTERPRETATIVE
Sulla base della resistenza ad un particolare antibiotico e alla
identificazione di un isolato egrave possibile dedurre un meccanismo di
resistenza e predire la resistenza ad un altro antibiotico
Lrsquoevidenza e il significato clinico di queste regole hanno gradi diversi
A Esistono evidenze cliniche che correlano la interpretazione di
sensibilitagrave al fallimento clinico
B Evidenza debole e basata su pochi casi o su modelli sperimentali
C Evidenza clinica inesistente ma i dati microbiologici suggeriscono
che lrsquouso clinico del farmaco deve essere sconsigliato
REGOLE INTERPRETATIVE
Evidence for this rule is A only for STyphi (B for other salmonella)
EUCAST rule 136 (Salmonella spp)
IF ciprofloxacin MIC is gt006 mgL
THEN
report as resistant to all fluoroquinolones
Evidence for clinical failure of fluoroquinolones in cases of resistance
caused by the acquisition of at least one target mutation in gyrA
REGOLE INTERPRETATIVE
EUCAST rule 113 (Streptococcus spp)
IF resistant to erythromycin but susceptible to clindamycin THEN
Test for inducible MLSB resistance
If positive report as susceptible to clindamycin with a warning that
resistance may develop during treatment
Evidence for this rule is C
Dalla valutazione
delle resistenze intrinseche dei fenotipi eccezionali e
con lrsquoausilio delle regole interpretative egrave possibile intraprendere una terapia antibiotica razionale
Conoscendo lrsquoagente etiologico
Paziente XXXXXXXXXXX data di nascita XXXXXXXXX
Richiesta ndeg XXXXXXXXXXX del XXXXXXXXXXXXXXXXXX
URINOCOLTURA Urine da mitto intermedio
Ricerca di -1- Escherichia coli 100000 UFC mL germi non esigenti
Antibiogramma RSI MIC Break Point MIC (SENS)
ESBL -
AMPICILLINA R gt32 8
AMOXICAC CLAV S 8 8
PIPERACILLINA R gt64 8
CEFOTAXIME S lt=1 1
GENTAMICINA S lt=1 2
NITROFURANTOINA S 4 64
NORFOLXACINA S lt=05 05
CIPROFOLXACINA S lt=05 05
AMIKACINA S lt=2 8
CEFTAZIDIME S 1 2
IMIPENEM S 05 2
CEFEPIME S lt=1 1
TRIMETHOSULFAM R gt320 40 Legenda RSI= Resistente Sensibile Intermedio
MIC= Concentrazione Minima Inibente (gml)
Break-point MIC SENS = Limite di sensibilitagrave (gml) Dal 3 ottobre 2011 lrsquointerpretazione dellrsquoantibiogramma segue I criteri dellrsquoEuropean Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing (EUCAST)
AZIENDA OSPEDALIERA DI COSENZA UOC di Microbiologia e Virologia Clinica e Molecolare
Direttore Dr Cristina Giraldi
Conseguenze dellrsquoantibiotico-resistenza
82
Gli antibiotici sono essenziali per la medicina moderna hellip
Chirurgia
Trapianti drsquoorgano
Chemioterapia oncologica
Terapia intensiva
Cura dei neonati pretermine
Fonte Prof Otto Cars Director of Strama (The Swedish Strategic Programme Against Antibiotic Resistance)
grazie Grazie
VSSA VISA
VSSA
VSSA
VISA
hVISA
Esempi di cambiamento nella morfologia delle colonie che si ha nei ceppi
hVISA VISA VSSA
Nota A bull breakpoint per vancomicina egrave stato portato a 2 mgL
bull il test di diffusione da disco non egrave raccomandato
hVISA
Etest vancomicina
Cosa si nasconde dietro una MIC
compresa tra 1 e 2 mgL
APPROCCI FENOTIPICI
basati su attivitagrave antimicrobica e breakpoint bull Determinazione della MIC (brodo agar Etest MICE) bull Altre determinazioni quantitative (MBC MPC) bull Diffusione da dischetto (EUCAST CLSI BSAC CA-SFM ) bull Sistemi automatici (Vitek Phoenix MicroScan Wider )
APPROCCI GENOTIPICI
basati sulla ricerca di un gene di resistenza o di un suo prodotto bull mecA bull blaZ bull vanA bull vanB bull PBP2a bull β-lattamasi
APPROCCI DEDUTTIVI
lettura interpretativa (expert rules) bull Se mecA-positivo riportare come resistente ai β-lattamici (Stafilococchi)
bull Se ESBL- positivo riportare come resistente ai β-lattamici (Enterobacteriaceae)
bull Se eritromicino resistente riportare come resistente anche a claritromicina e azitromicina ( Streptococchi)
Antibiogramma Metodi
Sono una raccolta di conoscenze di esperti su
resistenze intrinseche
fenotipi eccezionali di resistenza
regole interpretative
che possono essere applicate ai tests antimicrobici per ridurre gli errori
e seguire appropriate raccomandazioni per refertare particolari tipi di
resistenza
EUCAST
Expert rules
Resistenza intrinseca
egrave una resistenza connaturata non acquisita di
tutti o quasi tutti i rappresentanti della specie
Concentrazioni di antibiotico raggiungibili nei tessuti
Specie intrinsecamente resistenti (tutti i ceppi della specie sono
resistenti agllrsquoantibiotico)
MIC
Numero di isolati
Resistenza intrinseca
Enterobacteriaceae resistenza intrinseca
Resistenze intrinseche nei batteri Gram-positivi
Nota bene
i batteri Gram-positivi sono intrinsecamente resistenti ad aztreonam temocillina
polimixina Bcolistina ed acido nalidixico
Gli stafilococchi sono intrinsecamente resistenti al ceftazidime
Fenotipi eccezionali di resistenza
Potrebbero indicare un errore nella identificazione o nella esecuzione
dei test di chemiosensibilitagrave
Se entrambi sono confermati bisognerebbe inviare lrsquoisolato ad un
laboratorio di riferimento
Tali fenotipi di resistenza possono cambiare con il tempo e variano in
relazione a differenze geografiche
Fenotipi eccezionali di resistenza
REGOLE INTERPRETATIVE
Sulla base della resistenza ad un particolare antibiotico e alla
identificazione di un isolato egrave possibile dedurre un meccanismo di
resistenza e predire la resistenza ad un altro antibiotico
Lrsquoevidenza e il significato clinico di queste regole hanno gradi diversi
A Esistono evidenze cliniche che correlano la interpretazione di
sensibilitagrave al fallimento clinico
B Evidenza debole e basata su pochi casi o su modelli sperimentali
C Evidenza clinica inesistente ma i dati microbiologici suggeriscono
che lrsquouso clinico del farmaco deve essere sconsigliato
REGOLE INTERPRETATIVE
Evidence for this rule is A only for STyphi (B for other salmonella)
EUCAST rule 136 (Salmonella spp)
IF ciprofloxacin MIC is gt006 mgL
THEN
report as resistant to all fluoroquinolones
Evidence for clinical failure of fluoroquinolones in cases of resistance
caused by the acquisition of at least one target mutation in gyrA
REGOLE INTERPRETATIVE
EUCAST rule 113 (Streptococcus spp)
IF resistant to erythromycin but susceptible to clindamycin THEN
Test for inducible MLSB resistance
If positive report as susceptible to clindamycin with a warning that
resistance may develop during treatment
Evidence for this rule is C
Dalla valutazione
delle resistenze intrinseche dei fenotipi eccezionali e
con lrsquoausilio delle regole interpretative egrave possibile intraprendere una terapia antibiotica razionale
Conoscendo lrsquoagente etiologico
Paziente XXXXXXXXXXX data di nascita XXXXXXXXX
Richiesta ndeg XXXXXXXXXXX del XXXXXXXXXXXXXXXXXX
URINOCOLTURA Urine da mitto intermedio
Ricerca di -1- Escherichia coli 100000 UFC mL germi non esigenti
Antibiogramma RSI MIC Break Point MIC (SENS)
ESBL -
AMPICILLINA R gt32 8
AMOXICAC CLAV S 8 8
PIPERACILLINA R gt64 8
CEFOTAXIME S lt=1 1
GENTAMICINA S lt=1 2
NITROFURANTOINA S 4 64
NORFOLXACINA S lt=05 05
CIPROFOLXACINA S lt=05 05
AMIKACINA S lt=2 8
CEFTAZIDIME S 1 2
IMIPENEM S 05 2
CEFEPIME S lt=1 1
TRIMETHOSULFAM R gt320 40 Legenda RSI= Resistente Sensibile Intermedio
MIC= Concentrazione Minima Inibente (gml)
Break-point MIC SENS = Limite di sensibilitagrave (gml) Dal 3 ottobre 2011 lrsquointerpretazione dellrsquoantibiogramma segue I criteri dellrsquoEuropean Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing (EUCAST)
AZIENDA OSPEDALIERA DI COSENZA UOC di Microbiologia e Virologia Clinica e Molecolare
Direttore Dr Cristina Giraldi
Conseguenze dellrsquoantibiotico-resistenza
82
Gli antibiotici sono essenziali per la medicina moderna hellip
Chirurgia
Trapianti drsquoorgano
Chemioterapia oncologica
Terapia intensiva
Cura dei neonati pretermine
Fonte Prof Otto Cars Director of Strama (The Swedish Strategic Programme Against Antibiotic Resistance)
grazie Grazie
Nota A bull breakpoint per vancomicina egrave stato portato a 2 mgL
bull il test di diffusione da disco non egrave raccomandato
hVISA
Etest vancomicina
Cosa si nasconde dietro una MIC
compresa tra 1 e 2 mgL
APPROCCI FENOTIPICI
basati su attivitagrave antimicrobica e breakpoint bull Determinazione della MIC (brodo agar Etest MICE) bull Altre determinazioni quantitative (MBC MPC) bull Diffusione da dischetto (EUCAST CLSI BSAC CA-SFM ) bull Sistemi automatici (Vitek Phoenix MicroScan Wider )
APPROCCI GENOTIPICI
basati sulla ricerca di un gene di resistenza o di un suo prodotto bull mecA bull blaZ bull vanA bull vanB bull PBP2a bull β-lattamasi
APPROCCI DEDUTTIVI
lettura interpretativa (expert rules) bull Se mecA-positivo riportare come resistente ai β-lattamici (Stafilococchi)
bull Se ESBL- positivo riportare come resistente ai β-lattamici (Enterobacteriaceae)
bull Se eritromicino resistente riportare come resistente anche a claritromicina e azitromicina ( Streptococchi)
Antibiogramma Metodi
Sono una raccolta di conoscenze di esperti su
resistenze intrinseche
fenotipi eccezionali di resistenza
regole interpretative
che possono essere applicate ai tests antimicrobici per ridurre gli errori
e seguire appropriate raccomandazioni per refertare particolari tipi di
resistenza
EUCAST
Expert rules
Resistenza intrinseca
egrave una resistenza connaturata non acquisita di
tutti o quasi tutti i rappresentanti della specie
Concentrazioni di antibiotico raggiungibili nei tessuti
Specie intrinsecamente resistenti (tutti i ceppi della specie sono
resistenti agllrsquoantibiotico)
MIC
Numero di isolati
Resistenza intrinseca
Enterobacteriaceae resistenza intrinseca
Resistenze intrinseche nei batteri Gram-positivi
Nota bene
i batteri Gram-positivi sono intrinsecamente resistenti ad aztreonam temocillina
polimixina Bcolistina ed acido nalidixico
Gli stafilococchi sono intrinsecamente resistenti al ceftazidime
Fenotipi eccezionali di resistenza
Potrebbero indicare un errore nella identificazione o nella esecuzione
dei test di chemiosensibilitagrave
Se entrambi sono confermati bisognerebbe inviare lrsquoisolato ad un
laboratorio di riferimento
Tali fenotipi di resistenza possono cambiare con il tempo e variano in
relazione a differenze geografiche
Fenotipi eccezionali di resistenza
REGOLE INTERPRETATIVE
Sulla base della resistenza ad un particolare antibiotico e alla
identificazione di un isolato egrave possibile dedurre un meccanismo di
resistenza e predire la resistenza ad un altro antibiotico
Lrsquoevidenza e il significato clinico di queste regole hanno gradi diversi
A Esistono evidenze cliniche che correlano la interpretazione di
sensibilitagrave al fallimento clinico
B Evidenza debole e basata su pochi casi o su modelli sperimentali
C Evidenza clinica inesistente ma i dati microbiologici suggeriscono
che lrsquouso clinico del farmaco deve essere sconsigliato
REGOLE INTERPRETATIVE
Evidence for this rule is A only for STyphi (B for other salmonella)
EUCAST rule 136 (Salmonella spp)
IF ciprofloxacin MIC is gt006 mgL
THEN
report as resistant to all fluoroquinolones
Evidence for clinical failure of fluoroquinolones in cases of resistance
caused by the acquisition of at least one target mutation in gyrA
REGOLE INTERPRETATIVE
EUCAST rule 113 (Streptococcus spp)
IF resistant to erythromycin but susceptible to clindamycin THEN
Test for inducible MLSB resistance
If positive report as susceptible to clindamycin with a warning that
resistance may develop during treatment
Evidence for this rule is C
Dalla valutazione
delle resistenze intrinseche dei fenotipi eccezionali e
con lrsquoausilio delle regole interpretative egrave possibile intraprendere una terapia antibiotica razionale
Conoscendo lrsquoagente etiologico
Paziente XXXXXXXXXXX data di nascita XXXXXXXXX
Richiesta ndeg XXXXXXXXXXX del XXXXXXXXXXXXXXXXXX
URINOCOLTURA Urine da mitto intermedio
Ricerca di -1- Escherichia coli 100000 UFC mL germi non esigenti
Antibiogramma RSI MIC Break Point MIC (SENS)
ESBL -
AMPICILLINA R gt32 8
AMOXICAC CLAV S 8 8
PIPERACILLINA R gt64 8
CEFOTAXIME S lt=1 1
GENTAMICINA S lt=1 2
NITROFURANTOINA S 4 64
NORFOLXACINA S lt=05 05
CIPROFOLXACINA S lt=05 05
AMIKACINA S lt=2 8
CEFTAZIDIME S 1 2
IMIPENEM S 05 2
CEFEPIME S lt=1 1
TRIMETHOSULFAM R gt320 40 Legenda RSI= Resistente Sensibile Intermedio
MIC= Concentrazione Minima Inibente (gml)
Break-point MIC SENS = Limite di sensibilitagrave (gml) Dal 3 ottobre 2011 lrsquointerpretazione dellrsquoantibiogramma segue I criteri dellrsquoEuropean Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing (EUCAST)
AZIENDA OSPEDALIERA DI COSENZA UOC di Microbiologia e Virologia Clinica e Molecolare
Direttore Dr Cristina Giraldi
Conseguenze dellrsquoantibiotico-resistenza
82
Gli antibiotici sono essenziali per la medicina moderna hellip
Chirurgia
Trapianti drsquoorgano
Chemioterapia oncologica
Terapia intensiva
Cura dei neonati pretermine
Fonte Prof Otto Cars Director of Strama (The Swedish Strategic Programme Against Antibiotic Resistance)
grazie Grazie
hVISA
Etest vancomicina
Cosa si nasconde dietro una MIC
compresa tra 1 e 2 mgL
APPROCCI FENOTIPICI
basati su attivitagrave antimicrobica e breakpoint bull Determinazione della MIC (brodo agar Etest MICE) bull Altre determinazioni quantitative (MBC MPC) bull Diffusione da dischetto (EUCAST CLSI BSAC CA-SFM ) bull Sistemi automatici (Vitek Phoenix MicroScan Wider )
APPROCCI GENOTIPICI
basati sulla ricerca di un gene di resistenza o di un suo prodotto bull mecA bull blaZ bull vanA bull vanB bull PBP2a bull β-lattamasi
APPROCCI DEDUTTIVI
lettura interpretativa (expert rules) bull Se mecA-positivo riportare come resistente ai β-lattamici (Stafilococchi)
bull Se ESBL- positivo riportare come resistente ai β-lattamici (Enterobacteriaceae)
bull Se eritromicino resistente riportare come resistente anche a claritromicina e azitromicina ( Streptococchi)
Antibiogramma Metodi
Sono una raccolta di conoscenze di esperti su
resistenze intrinseche
fenotipi eccezionali di resistenza
regole interpretative
che possono essere applicate ai tests antimicrobici per ridurre gli errori
e seguire appropriate raccomandazioni per refertare particolari tipi di
resistenza
EUCAST
Expert rules
Resistenza intrinseca
egrave una resistenza connaturata non acquisita di
tutti o quasi tutti i rappresentanti della specie
Concentrazioni di antibiotico raggiungibili nei tessuti
Specie intrinsecamente resistenti (tutti i ceppi della specie sono
resistenti agllrsquoantibiotico)
MIC
Numero di isolati
Resistenza intrinseca
Enterobacteriaceae resistenza intrinseca
Resistenze intrinseche nei batteri Gram-positivi
Nota bene
i batteri Gram-positivi sono intrinsecamente resistenti ad aztreonam temocillina
polimixina Bcolistina ed acido nalidixico
Gli stafilococchi sono intrinsecamente resistenti al ceftazidime
Fenotipi eccezionali di resistenza
Potrebbero indicare un errore nella identificazione o nella esecuzione
dei test di chemiosensibilitagrave
Se entrambi sono confermati bisognerebbe inviare lrsquoisolato ad un
laboratorio di riferimento
Tali fenotipi di resistenza possono cambiare con il tempo e variano in
relazione a differenze geografiche
Fenotipi eccezionali di resistenza
REGOLE INTERPRETATIVE
Sulla base della resistenza ad un particolare antibiotico e alla
identificazione di un isolato egrave possibile dedurre un meccanismo di
resistenza e predire la resistenza ad un altro antibiotico
Lrsquoevidenza e il significato clinico di queste regole hanno gradi diversi
A Esistono evidenze cliniche che correlano la interpretazione di
sensibilitagrave al fallimento clinico
B Evidenza debole e basata su pochi casi o su modelli sperimentali
C Evidenza clinica inesistente ma i dati microbiologici suggeriscono
che lrsquouso clinico del farmaco deve essere sconsigliato
REGOLE INTERPRETATIVE
Evidence for this rule is A only for STyphi (B for other salmonella)
EUCAST rule 136 (Salmonella spp)
IF ciprofloxacin MIC is gt006 mgL
THEN
report as resistant to all fluoroquinolones
Evidence for clinical failure of fluoroquinolones in cases of resistance
caused by the acquisition of at least one target mutation in gyrA
REGOLE INTERPRETATIVE
EUCAST rule 113 (Streptococcus spp)
IF resistant to erythromycin but susceptible to clindamycin THEN
Test for inducible MLSB resistance
If positive report as susceptible to clindamycin with a warning that
resistance may develop during treatment
Evidence for this rule is C
Dalla valutazione
delle resistenze intrinseche dei fenotipi eccezionali e
con lrsquoausilio delle regole interpretative egrave possibile intraprendere una terapia antibiotica razionale
Conoscendo lrsquoagente etiologico
Paziente XXXXXXXXXXX data di nascita XXXXXXXXX
Richiesta ndeg XXXXXXXXXXX del XXXXXXXXXXXXXXXXXX
URINOCOLTURA Urine da mitto intermedio
Ricerca di -1- Escherichia coli 100000 UFC mL germi non esigenti
Antibiogramma RSI MIC Break Point MIC (SENS)
ESBL -
AMPICILLINA R gt32 8
AMOXICAC CLAV S 8 8
PIPERACILLINA R gt64 8
CEFOTAXIME S lt=1 1
GENTAMICINA S lt=1 2
NITROFURANTOINA S 4 64
NORFOLXACINA S lt=05 05
CIPROFOLXACINA S lt=05 05
AMIKACINA S lt=2 8
CEFTAZIDIME S 1 2
IMIPENEM S 05 2
CEFEPIME S lt=1 1
TRIMETHOSULFAM R gt320 40 Legenda RSI= Resistente Sensibile Intermedio
MIC= Concentrazione Minima Inibente (gml)
Break-point MIC SENS = Limite di sensibilitagrave (gml) Dal 3 ottobre 2011 lrsquointerpretazione dellrsquoantibiogramma segue I criteri dellrsquoEuropean Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing (EUCAST)
AZIENDA OSPEDALIERA DI COSENZA UOC di Microbiologia e Virologia Clinica e Molecolare
Direttore Dr Cristina Giraldi
Conseguenze dellrsquoantibiotico-resistenza
82
Gli antibiotici sono essenziali per la medicina moderna hellip
Chirurgia
Trapianti drsquoorgano
Chemioterapia oncologica
Terapia intensiva
Cura dei neonati pretermine
Fonte Prof Otto Cars Director of Strama (The Swedish Strategic Programme Against Antibiotic Resistance)
grazie Grazie
APPROCCI FENOTIPICI
basati su attivitagrave antimicrobica e breakpoint bull Determinazione della MIC (brodo agar Etest MICE) bull Altre determinazioni quantitative (MBC MPC) bull Diffusione da dischetto (EUCAST CLSI BSAC CA-SFM ) bull Sistemi automatici (Vitek Phoenix MicroScan Wider )
APPROCCI GENOTIPICI
basati sulla ricerca di un gene di resistenza o di un suo prodotto bull mecA bull blaZ bull vanA bull vanB bull PBP2a bull β-lattamasi
APPROCCI DEDUTTIVI
lettura interpretativa (expert rules) bull Se mecA-positivo riportare come resistente ai β-lattamici (Stafilococchi)
bull Se ESBL- positivo riportare come resistente ai β-lattamici (Enterobacteriaceae)
bull Se eritromicino resistente riportare come resistente anche a claritromicina e azitromicina ( Streptococchi)
Antibiogramma Metodi
Sono una raccolta di conoscenze di esperti su
resistenze intrinseche
fenotipi eccezionali di resistenza
regole interpretative
che possono essere applicate ai tests antimicrobici per ridurre gli errori
e seguire appropriate raccomandazioni per refertare particolari tipi di
resistenza
EUCAST
Expert rules
Resistenza intrinseca
egrave una resistenza connaturata non acquisita di
tutti o quasi tutti i rappresentanti della specie
Concentrazioni di antibiotico raggiungibili nei tessuti
Specie intrinsecamente resistenti (tutti i ceppi della specie sono
resistenti agllrsquoantibiotico)
MIC
Numero di isolati
Resistenza intrinseca
Enterobacteriaceae resistenza intrinseca
Resistenze intrinseche nei batteri Gram-positivi
Nota bene
i batteri Gram-positivi sono intrinsecamente resistenti ad aztreonam temocillina
polimixina Bcolistina ed acido nalidixico
Gli stafilococchi sono intrinsecamente resistenti al ceftazidime
Fenotipi eccezionali di resistenza
Potrebbero indicare un errore nella identificazione o nella esecuzione
dei test di chemiosensibilitagrave
Se entrambi sono confermati bisognerebbe inviare lrsquoisolato ad un
laboratorio di riferimento
Tali fenotipi di resistenza possono cambiare con il tempo e variano in
relazione a differenze geografiche
Fenotipi eccezionali di resistenza
REGOLE INTERPRETATIVE
Sulla base della resistenza ad un particolare antibiotico e alla
identificazione di un isolato egrave possibile dedurre un meccanismo di
resistenza e predire la resistenza ad un altro antibiotico
Lrsquoevidenza e il significato clinico di queste regole hanno gradi diversi
A Esistono evidenze cliniche che correlano la interpretazione di
sensibilitagrave al fallimento clinico
B Evidenza debole e basata su pochi casi o su modelli sperimentali
C Evidenza clinica inesistente ma i dati microbiologici suggeriscono
che lrsquouso clinico del farmaco deve essere sconsigliato
REGOLE INTERPRETATIVE
Evidence for this rule is A only for STyphi (B for other salmonella)
EUCAST rule 136 (Salmonella spp)
IF ciprofloxacin MIC is gt006 mgL
THEN
report as resistant to all fluoroquinolones
Evidence for clinical failure of fluoroquinolones in cases of resistance
caused by the acquisition of at least one target mutation in gyrA
REGOLE INTERPRETATIVE
EUCAST rule 113 (Streptococcus spp)
IF resistant to erythromycin but susceptible to clindamycin THEN
Test for inducible MLSB resistance
If positive report as susceptible to clindamycin with a warning that
resistance may develop during treatment
Evidence for this rule is C
Dalla valutazione
delle resistenze intrinseche dei fenotipi eccezionali e
con lrsquoausilio delle regole interpretative egrave possibile intraprendere una terapia antibiotica razionale
Conoscendo lrsquoagente etiologico
Paziente XXXXXXXXXXX data di nascita XXXXXXXXX
Richiesta ndeg XXXXXXXXXXX del XXXXXXXXXXXXXXXXXX
URINOCOLTURA Urine da mitto intermedio
Ricerca di -1- Escherichia coli 100000 UFC mL germi non esigenti
Antibiogramma RSI MIC Break Point MIC (SENS)
ESBL -
AMPICILLINA R gt32 8
AMOXICAC CLAV S 8 8
PIPERACILLINA R gt64 8
CEFOTAXIME S lt=1 1
GENTAMICINA S lt=1 2
NITROFURANTOINA S 4 64
NORFOLXACINA S lt=05 05
CIPROFOLXACINA S lt=05 05
AMIKACINA S lt=2 8
CEFTAZIDIME S 1 2
IMIPENEM S 05 2
CEFEPIME S lt=1 1
TRIMETHOSULFAM R gt320 40 Legenda RSI= Resistente Sensibile Intermedio
MIC= Concentrazione Minima Inibente (gml)
Break-point MIC SENS = Limite di sensibilitagrave (gml) Dal 3 ottobre 2011 lrsquointerpretazione dellrsquoantibiogramma segue I criteri dellrsquoEuropean Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing (EUCAST)
AZIENDA OSPEDALIERA DI COSENZA UOC di Microbiologia e Virologia Clinica e Molecolare
Direttore Dr Cristina Giraldi
Conseguenze dellrsquoantibiotico-resistenza
82
Gli antibiotici sono essenziali per la medicina moderna hellip
Chirurgia
Trapianti drsquoorgano
Chemioterapia oncologica
Terapia intensiva
Cura dei neonati pretermine
Fonte Prof Otto Cars Director of Strama (The Swedish Strategic Programme Against Antibiotic Resistance)
grazie Grazie
Sono una raccolta di conoscenze di esperti su
resistenze intrinseche
fenotipi eccezionali di resistenza
regole interpretative
che possono essere applicate ai tests antimicrobici per ridurre gli errori
e seguire appropriate raccomandazioni per refertare particolari tipi di
resistenza
EUCAST
Expert rules
Resistenza intrinseca
egrave una resistenza connaturata non acquisita di
tutti o quasi tutti i rappresentanti della specie
Concentrazioni di antibiotico raggiungibili nei tessuti
Specie intrinsecamente resistenti (tutti i ceppi della specie sono
resistenti agllrsquoantibiotico)
MIC
Numero di isolati
Resistenza intrinseca
Enterobacteriaceae resistenza intrinseca
Resistenze intrinseche nei batteri Gram-positivi
Nota bene
i batteri Gram-positivi sono intrinsecamente resistenti ad aztreonam temocillina
polimixina Bcolistina ed acido nalidixico
Gli stafilococchi sono intrinsecamente resistenti al ceftazidime
Fenotipi eccezionali di resistenza
Potrebbero indicare un errore nella identificazione o nella esecuzione
dei test di chemiosensibilitagrave
Se entrambi sono confermati bisognerebbe inviare lrsquoisolato ad un
laboratorio di riferimento
Tali fenotipi di resistenza possono cambiare con il tempo e variano in
relazione a differenze geografiche
Fenotipi eccezionali di resistenza
REGOLE INTERPRETATIVE
Sulla base della resistenza ad un particolare antibiotico e alla
identificazione di un isolato egrave possibile dedurre un meccanismo di
resistenza e predire la resistenza ad un altro antibiotico
Lrsquoevidenza e il significato clinico di queste regole hanno gradi diversi
A Esistono evidenze cliniche che correlano la interpretazione di
sensibilitagrave al fallimento clinico
B Evidenza debole e basata su pochi casi o su modelli sperimentali
C Evidenza clinica inesistente ma i dati microbiologici suggeriscono
che lrsquouso clinico del farmaco deve essere sconsigliato
REGOLE INTERPRETATIVE
Evidence for this rule is A only for STyphi (B for other salmonella)
EUCAST rule 136 (Salmonella spp)
IF ciprofloxacin MIC is gt006 mgL
THEN
report as resistant to all fluoroquinolones
Evidence for clinical failure of fluoroquinolones in cases of resistance
caused by the acquisition of at least one target mutation in gyrA
REGOLE INTERPRETATIVE
EUCAST rule 113 (Streptococcus spp)
IF resistant to erythromycin but susceptible to clindamycin THEN
Test for inducible MLSB resistance
If positive report as susceptible to clindamycin with a warning that
resistance may develop during treatment
Evidence for this rule is C
Dalla valutazione
delle resistenze intrinseche dei fenotipi eccezionali e
con lrsquoausilio delle regole interpretative egrave possibile intraprendere una terapia antibiotica razionale
Conoscendo lrsquoagente etiologico
Paziente XXXXXXXXXXX data di nascita XXXXXXXXX
Richiesta ndeg XXXXXXXXXXX del XXXXXXXXXXXXXXXXXX
URINOCOLTURA Urine da mitto intermedio
Ricerca di -1- Escherichia coli 100000 UFC mL germi non esigenti
Antibiogramma RSI MIC Break Point MIC (SENS)
ESBL -
AMPICILLINA R gt32 8
AMOXICAC CLAV S 8 8
PIPERACILLINA R gt64 8
CEFOTAXIME S lt=1 1
GENTAMICINA S lt=1 2
NITROFURANTOINA S 4 64
NORFOLXACINA S lt=05 05
CIPROFOLXACINA S lt=05 05
AMIKACINA S lt=2 8
CEFTAZIDIME S 1 2
IMIPENEM S 05 2
CEFEPIME S lt=1 1
TRIMETHOSULFAM R gt320 40 Legenda RSI= Resistente Sensibile Intermedio
MIC= Concentrazione Minima Inibente (gml)
Break-point MIC SENS = Limite di sensibilitagrave (gml) Dal 3 ottobre 2011 lrsquointerpretazione dellrsquoantibiogramma segue I criteri dellrsquoEuropean Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing (EUCAST)
AZIENDA OSPEDALIERA DI COSENZA UOC di Microbiologia e Virologia Clinica e Molecolare
Direttore Dr Cristina Giraldi
Conseguenze dellrsquoantibiotico-resistenza
82
Gli antibiotici sono essenziali per la medicina moderna hellip
Chirurgia
Trapianti drsquoorgano
Chemioterapia oncologica
Terapia intensiva
Cura dei neonati pretermine
Fonte Prof Otto Cars Director of Strama (The Swedish Strategic Programme Against Antibiotic Resistance)
grazie Grazie
Resistenza intrinseca
egrave una resistenza connaturata non acquisita di
tutti o quasi tutti i rappresentanti della specie
Concentrazioni di antibiotico raggiungibili nei tessuti
Specie intrinsecamente resistenti (tutti i ceppi della specie sono
resistenti agllrsquoantibiotico)
MIC
Numero di isolati
Resistenza intrinseca
Enterobacteriaceae resistenza intrinseca
Resistenze intrinseche nei batteri Gram-positivi
Nota bene
i batteri Gram-positivi sono intrinsecamente resistenti ad aztreonam temocillina
polimixina Bcolistina ed acido nalidixico
Gli stafilococchi sono intrinsecamente resistenti al ceftazidime
Fenotipi eccezionali di resistenza
Potrebbero indicare un errore nella identificazione o nella esecuzione
dei test di chemiosensibilitagrave
Se entrambi sono confermati bisognerebbe inviare lrsquoisolato ad un
laboratorio di riferimento
Tali fenotipi di resistenza possono cambiare con il tempo e variano in
relazione a differenze geografiche
Fenotipi eccezionali di resistenza
REGOLE INTERPRETATIVE
Sulla base della resistenza ad un particolare antibiotico e alla
identificazione di un isolato egrave possibile dedurre un meccanismo di
resistenza e predire la resistenza ad un altro antibiotico
Lrsquoevidenza e il significato clinico di queste regole hanno gradi diversi
A Esistono evidenze cliniche che correlano la interpretazione di
sensibilitagrave al fallimento clinico
B Evidenza debole e basata su pochi casi o su modelli sperimentali
C Evidenza clinica inesistente ma i dati microbiologici suggeriscono
che lrsquouso clinico del farmaco deve essere sconsigliato
REGOLE INTERPRETATIVE
Evidence for this rule is A only for STyphi (B for other salmonella)
EUCAST rule 136 (Salmonella spp)
IF ciprofloxacin MIC is gt006 mgL
THEN
report as resistant to all fluoroquinolones
Evidence for clinical failure of fluoroquinolones in cases of resistance
caused by the acquisition of at least one target mutation in gyrA
REGOLE INTERPRETATIVE
EUCAST rule 113 (Streptococcus spp)
IF resistant to erythromycin but susceptible to clindamycin THEN
Test for inducible MLSB resistance
If positive report as susceptible to clindamycin with a warning that
resistance may develop during treatment
Evidence for this rule is C
Dalla valutazione
delle resistenze intrinseche dei fenotipi eccezionali e
con lrsquoausilio delle regole interpretative egrave possibile intraprendere una terapia antibiotica razionale
Conoscendo lrsquoagente etiologico
Paziente XXXXXXXXXXX data di nascita XXXXXXXXX
Richiesta ndeg XXXXXXXXXXX del XXXXXXXXXXXXXXXXXX
URINOCOLTURA Urine da mitto intermedio
Ricerca di -1- Escherichia coli 100000 UFC mL germi non esigenti
Antibiogramma RSI MIC Break Point MIC (SENS)
ESBL -
AMPICILLINA R gt32 8
AMOXICAC CLAV S 8 8
PIPERACILLINA R gt64 8
CEFOTAXIME S lt=1 1
GENTAMICINA S lt=1 2
NITROFURANTOINA S 4 64
NORFOLXACINA S lt=05 05
CIPROFOLXACINA S lt=05 05
AMIKACINA S lt=2 8
CEFTAZIDIME S 1 2
IMIPENEM S 05 2
CEFEPIME S lt=1 1
TRIMETHOSULFAM R gt320 40 Legenda RSI= Resistente Sensibile Intermedio
MIC= Concentrazione Minima Inibente (gml)
Break-point MIC SENS = Limite di sensibilitagrave (gml) Dal 3 ottobre 2011 lrsquointerpretazione dellrsquoantibiogramma segue I criteri dellrsquoEuropean Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing (EUCAST)
AZIENDA OSPEDALIERA DI COSENZA UOC di Microbiologia e Virologia Clinica e Molecolare
Direttore Dr Cristina Giraldi
Conseguenze dellrsquoantibiotico-resistenza
82
Gli antibiotici sono essenziali per la medicina moderna hellip
Chirurgia
Trapianti drsquoorgano
Chemioterapia oncologica
Terapia intensiva
Cura dei neonati pretermine
Fonte Prof Otto Cars Director of Strama (The Swedish Strategic Programme Against Antibiotic Resistance)
grazie Grazie
Concentrazioni di antibiotico raggiungibili nei tessuti
Specie intrinsecamente resistenti (tutti i ceppi della specie sono
resistenti agllrsquoantibiotico)
MIC
Numero di isolati
Resistenza intrinseca
Enterobacteriaceae resistenza intrinseca
Resistenze intrinseche nei batteri Gram-positivi
Nota bene
i batteri Gram-positivi sono intrinsecamente resistenti ad aztreonam temocillina
polimixina Bcolistina ed acido nalidixico
Gli stafilococchi sono intrinsecamente resistenti al ceftazidime
Fenotipi eccezionali di resistenza
Potrebbero indicare un errore nella identificazione o nella esecuzione
dei test di chemiosensibilitagrave
Se entrambi sono confermati bisognerebbe inviare lrsquoisolato ad un
laboratorio di riferimento
Tali fenotipi di resistenza possono cambiare con il tempo e variano in
relazione a differenze geografiche
Fenotipi eccezionali di resistenza
REGOLE INTERPRETATIVE
Sulla base della resistenza ad un particolare antibiotico e alla
identificazione di un isolato egrave possibile dedurre un meccanismo di
resistenza e predire la resistenza ad un altro antibiotico
Lrsquoevidenza e il significato clinico di queste regole hanno gradi diversi
A Esistono evidenze cliniche che correlano la interpretazione di
sensibilitagrave al fallimento clinico
B Evidenza debole e basata su pochi casi o su modelli sperimentali
C Evidenza clinica inesistente ma i dati microbiologici suggeriscono
che lrsquouso clinico del farmaco deve essere sconsigliato
REGOLE INTERPRETATIVE
Evidence for this rule is A only for STyphi (B for other salmonella)
EUCAST rule 136 (Salmonella spp)
IF ciprofloxacin MIC is gt006 mgL
THEN
report as resistant to all fluoroquinolones
Evidence for clinical failure of fluoroquinolones in cases of resistance
caused by the acquisition of at least one target mutation in gyrA
REGOLE INTERPRETATIVE
EUCAST rule 113 (Streptococcus spp)
IF resistant to erythromycin but susceptible to clindamycin THEN
Test for inducible MLSB resistance
If positive report as susceptible to clindamycin with a warning that
resistance may develop during treatment
Evidence for this rule is C
Dalla valutazione
delle resistenze intrinseche dei fenotipi eccezionali e
con lrsquoausilio delle regole interpretative egrave possibile intraprendere una terapia antibiotica razionale
Conoscendo lrsquoagente etiologico
Paziente XXXXXXXXXXX data di nascita XXXXXXXXX
Richiesta ndeg XXXXXXXXXXX del XXXXXXXXXXXXXXXXXX
URINOCOLTURA Urine da mitto intermedio
Ricerca di -1- Escherichia coli 100000 UFC mL germi non esigenti
Antibiogramma RSI MIC Break Point MIC (SENS)
ESBL -
AMPICILLINA R gt32 8
AMOXICAC CLAV S 8 8
PIPERACILLINA R gt64 8
CEFOTAXIME S lt=1 1
GENTAMICINA S lt=1 2
NITROFURANTOINA S 4 64
NORFOLXACINA S lt=05 05
CIPROFOLXACINA S lt=05 05
AMIKACINA S lt=2 8
CEFTAZIDIME S 1 2
IMIPENEM S 05 2
CEFEPIME S lt=1 1
TRIMETHOSULFAM R gt320 40 Legenda RSI= Resistente Sensibile Intermedio
MIC= Concentrazione Minima Inibente (gml)
Break-point MIC SENS = Limite di sensibilitagrave (gml) Dal 3 ottobre 2011 lrsquointerpretazione dellrsquoantibiogramma segue I criteri dellrsquoEuropean Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing (EUCAST)
AZIENDA OSPEDALIERA DI COSENZA UOC di Microbiologia e Virologia Clinica e Molecolare
Direttore Dr Cristina Giraldi
Conseguenze dellrsquoantibiotico-resistenza
82
Gli antibiotici sono essenziali per la medicina moderna hellip
Chirurgia
Trapianti drsquoorgano
Chemioterapia oncologica
Terapia intensiva
Cura dei neonati pretermine
Fonte Prof Otto Cars Director of Strama (The Swedish Strategic Programme Against Antibiotic Resistance)
grazie Grazie
Enterobacteriaceae resistenza intrinseca
Resistenze intrinseche nei batteri Gram-positivi
Nota bene
i batteri Gram-positivi sono intrinsecamente resistenti ad aztreonam temocillina
polimixina Bcolistina ed acido nalidixico
Gli stafilococchi sono intrinsecamente resistenti al ceftazidime
Fenotipi eccezionali di resistenza
Potrebbero indicare un errore nella identificazione o nella esecuzione
dei test di chemiosensibilitagrave
Se entrambi sono confermati bisognerebbe inviare lrsquoisolato ad un
laboratorio di riferimento
Tali fenotipi di resistenza possono cambiare con il tempo e variano in
relazione a differenze geografiche
Fenotipi eccezionali di resistenza
REGOLE INTERPRETATIVE
Sulla base della resistenza ad un particolare antibiotico e alla
identificazione di un isolato egrave possibile dedurre un meccanismo di
resistenza e predire la resistenza ad un altro antibiotico
Lrsquoevidenza e il significato clinico di queste regole hanno gradi diversi
A Esistono evidenze cliniche che correlano la interpretazione di
sensibilitagrave al fallimento clinico
B Evidenza debole e basata su pochi casi o su modelli sperimentali
C Evidenza clinica inesistente ma i dati microbiologici suggeriscono
che lrsquouso clinico del farmaco deve essere sconsigliato
REGOLE INTERPRETATIVE
Evidence for this rule is A only for STyphi (B for other salmonella)
EUCAST rule 136 (Salmonella spp)
IF ciprofloxacin MIC is gt006 mgL
THEN
report as resistant to all fluoroquinolones
Evidence for clinical failure of fluoroquinolones in cases of resistance
caused by the acquisition of at least one target mutation in gyrA
REGOLE INTERPRETATIVE
EUCAST rule 113 (Streptococcus spp)
IF resistant to erythromycin but susceptible to clindamycin THEN
Test for inducible MLSB resistance
If positive report as susceptible to clindamycin with a warning that
resistance may develop during treatment
Evidence for this rule is C
Dalla valutazione
delle resistenze intrinseche dei fenotipi eccezionali e
con lrsquoausilio delle regole interpretative egrave possibile intraprendere una terapia antibiotica razionale
Conoscendo lrsquoagente etiologico
Paziente XXXXXXXXXXX data di nascita XXXXXXXXX
Richiesta ndeg XXXXXXXXXXX del XXXXXXXXXXXXXXXXXX
URINOCOLTURA Urine da mitto intermedio
Ricerca di -1- Escherichia coli 100000 UFC mL germi non esigenti
Antibiogramma RSI MIC Break Point MIC (SENS)
ESBL -
AMPICILLINA R gt32 8
AMOXICAC CLAV S 8 8
PIPERACILLINA R gt64 8
CEFOTAXIME S lt=1 1
GENTAMICINA S lt=1 2
NITROFURANTOINA S 4 64
NORFOLXACINA S lt=05 05
CIPROFOLXACINA S lt=05 05
AMIKACINA S lt=2 8
CEFTAZIDIME S 1 2
IMIPENEM S 05 2
CEFEPIME S lt=1 1
TRIMETHOSULFAM R gt320 40 Legenda RSI= Resistente Sensibile Intermedio
MIC= Concentrazione Minima Inibente (gml)
Break-point MIC SENS = Limite di sensibilitagrave (gml) Dal 3 ottobre 2011 lrsquointerpretazione dellrsquoantibiogramma segue I criteri dellrsquoEuropean Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing (EUCAST)
AZIENDA OSPEDALIERA DI COSENZA UOC di Microbiologia e Virologia Clinica e Molecolare
Direttore Dr Cristina Giraldi
Conseguenze dellrsquoantibiotico-resistenza
82
Gli antibiotici sono essenziali per la medicina moderna hellip
Chirurgia
Trapianti drsquoorgano
Chemioterapia oncologica
Terapia intensiva
Cura dei neonati pretermine
Fonte Prof Otto Cars Director of Strama (The Swedish Strategic Programme Against Antibiotic Resistance)
grazie Grazie
Resistenze intrinseche nei batteri Gram-positivi
Nota bene
i batteri Gram-positivi sono intrinsecamente resistenti ad aztreonam temocillina
polimixina Bcolistina ed acido nalidixico
Gli stafilococchi sono intrinsecamente resistenti al ceftazidime
Fenotipi eccezionali di resistenza
Potrebbero indicare un errore nella identificazione o nella esecuzione
dei test di chemiosensibilitagrave
Se entrambi sono confermati bisognerebbe inviare lrsquoisolato ad un
laboratorio di riferimento
Tali fenotipi di resistenza possono cambiare con il tempo e variano in
relazione a differenze geografiche
Fenotipi eccezionali di resistenza
REGOLE INTERPRETATIVE
Sulla base della resistenza ad un particolare antibiotico e alla
identificazione di un isolato egrave possibile dedurre un meccanismo di
resistenza e predire la resistenza ad un altro antibiotico
Lrsquoevidenza e il significato clinico di queste regole hanno gradi diversi
A Esistono evidenze cliniche che correlano la interpretazione di
sensibilitagrave al fallimento clinico
B Evidenza debole e basata su pochi casi o su modelli sperimentali
C Evidenza clinica inesistente ma i dati microbiologici suggeriscono
che lrsquouso clinico del farmaco deve essere sconsigliato
REGOLE INTERPRETATIVE
Evidence for this rule is A only for STyphi (B for other salmonella)
EUCAST rule 136 (Salmonella spp)
IF ciprofloxacin MIC is gt006 mgL
THEN
report as resistant to all fluoroquinolones
Evidence for clinical failure of fluoroquinolones in cases of resistance
caused by the acquisition of at least one target mutation in gyrA
REGOLE INTERPRETATIVE
EUCAST rule 113 (Streptococcus spp)
IF resistant to erythromycin but susceptible to clindamycin THEN
Test for inducible MLSB resistance
If positive report as susceptible to clindamycin with a warning that
resistance may develop during treatment
Evidence for this rule is C
Dalla valutazione
delle resistenze intrinseche dei fenotipi eccezionali e
con lrsquoausilio delle regole interpretative egrave possibile intraprendere una terapia antibiotica razionale
Conoscendo lrsquoagente etiologico
Paziente XXXXXXXXXXX data di nascita XXXXXXXXX
Richiesta ndeg XXXXXXXXXXX del XXXXXXXXXXXXXXXXXX
URINOCOLTURA Urine da mitto intermedio
Ricerca di -1- Escherichia coli 100000 UFC mL germi non esigenti
Antibiogramma RSI MIC Break Point MIC (SENS)
ESBL -
AMPICILLINA R gt32 8
AMOXICAC CLAV S 8 8
PIPERACILLINA R gt64 8
CEFOTAXIME S lt=1 1
GENTAMICINA S lt=1 2
NITROFURANTOINA S 4 64
NORFOLXACINA S lt=05 05
CIPROFOLXACINA S lt=05 05
AMIKACINA S lt=2 8
CEFTAZIDIME S 1 2
IMIPENEM S 05 2
CEFEPIME S lt=1 1
TRIMETHOSULFAM R gt320 40 Legenda RSI= Resistente Sensibile Intermedio
MIC= Concentrazione Minima Inibente (gml)
Break-point MIC SENS = Limite di sensibilitagrave (gml) Dal 3 ottobre 2011 lrsquointerpretazione dellrsquoantibiogramma segue I criteri dellrsquoEuropean Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing (EUCAST)
AZIENDA OSPEDALIERA DI COSENZA UOC di Microbiologia e Virologia Clinica e Molecolare
Direttore Dr Cristina Giraldi
Conseguenze dellrsquoantibiotico-resistenza
82
Gli antibiotici sono essenziali per la medicina moderna hellip
Chirurgia
Trapianti drsquoorgano
Chemioterapia oncologica
Terapia intensiva
Cura dei neonati pretermine
Fonte Prof Otto Cars Director of Strama (The Swedish Strategic Programme Against Antibiotic Resistance)
grazie Grazie
Fenotipi eccezionali di resistenza
Potrebbero indicare un errore nella identificazione o nella esecuzione
dei test di chemiosensibilitagrave
Se entrambi sono confermati bisognerebbe inviare lrsquoisolato ad un
laboratorio di riferimento
Tali fenotipi di resistenza possono cambiare con il tempo e variano in
relazione a differenze geografiche
Fenotipi eccezionali di resistenza
REGOLE INTERPRETATIVE
Sulla base della resistenza ad un particolare antibiotico e alla
identificazione di un isolato egrave possibile dedurre un meccanismo di
resistenza e predire la resistenza ad un altro antibiotico
Lrsquoevidenza e il significato clinico di queste regole hanno gradi diversi
A Esistono evidenze cliniche che correlano la interpretazione di
sensibilitagrave al fallimento clinico
B Evidenza debole e basata su pochi casi o su modelli sperimentali
C Evidenza clinica inesistente ma i dati microbiologici suggeriscono
che lrsquouso clinico del farmaco deve essere sconsigliato
REGOLE INTERPRETATIVE
Evidence for this rule is A only for STyphi (B for other salmonella)
EUCAST rule 136 (Salmonella spp)
IF ciprofloxacin MIC is gt006 mgL
THEN
report as resistant to all fluoroquinolones
Evidence for clinical failure of fluoroquinolones in cases of resistance
caused by the acquisition of at least one target mutation in gyrA
REGOLE INTERPRETATIVE
EUCAST rule 113 (Streptococcus spp)
IF resistant to erythromycin but susceptible to clindamycin THEN
Test for inducible MLSB resistance
If positive report as susceptible to clindamycin with a warning that
resistance may develop during treatment
Evidence for this rule is C
Dalla valutazione
delle resistenze intrinseche dei fenotipi eccezionali e
con lrsquoausilio delle regole interpretative egrave possibile intraprendere una terapia antibiotica razionale
Conoscendo lrsquoagente etiologico
Paziente XXXXXXXXXXX data di nascita XXXXXXXXX
Richiesta ndeg XXXXXXXXXXX del XXXXXXXXXXXXXXXXXX
URINOCOLTURA Urine da mitto intermedio
Ricerca di -1- Escherichia coli 100000 UFC mL germi non esigenti
Antibiogramma RSI MIC Break Point MIC (SENS)
ESBL -
AMPICILLINA R gt32 8
AMOXICAC CLAV S 8 8
PIPERACILLINA R gt64 8
CEFOTAXIME S lt=1 1
GENTAMICINA S lt=1 2
NITROFURANTOINA S 4 64
NORFOLXACINA S lt=05 05
CIPROFOLXACINA S lt=05 05
AMIKACINA S lt=2 8
CEFTAZIDIME S 1 2
IMIPENEM S 05 2
CEFEPIME S lt=1 1
TRIMETHOSULFAM R gt320 40 Legenda RSI= Resistente Sensibile Intermedio
MIC= Concentrazione Minima Inibente (gml)
Break-point MIC SENS = Limite di sensibilitagrave (gml) Dal 3 ottobre 2011 lrsquointerpretazione dellrsquoantibiogramma segue I criteri dellrsquoEuropean Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing (EUCAST)
AZIENDA OSPEDALIERA DI COSENZA UOC di Microbiologia e Virologia Clinica e Molecolare
Direttore Dr Cristina Giraldi
Conseguenze dellrsquoantibiotico-resistenza
82
Gli antibiotici sono essenziali per la medicina moderna hellip
Chirurgia
Trapianti drsquoorgano
Chemioterapia oncologica
Terapia intensiva
Cura dei neonati pretermine
Fonte Prof Otto Cars Director of Strama (The Swedish Strategic Programme Against Antibiotic Resistance)
grazie Grazie
Fenotipi eccezionali di resistenza
REGOLE INTERPRETATIVE
Sulla base della resistenza ad un particolare antibiotico e alla
identificazione di un isolato egrave possibile dedurre un meccanismo di
resistenza e predire la resistenza ad un altro antibiotico
Lrsquoevidenza e il significato clinico di queste regole hanno gradi diversi
A Esistono evidenze cliniche che correlano la interpretazione di
sensibilitagrave al fallimento clinico
B Evidenza debole e basata su pochi casi o su modelli sperimentali
C Evidenza clinica inesistente ma i dati microbiologici suggeriscono
che lrsquouso clinico del farmaco deve essere sconsigliato
REGOLE INTERPRETATIVE
Evidence for this rule is A only for STyphi (B for other salmonella)
EUCAST rule 136 (Salmonella spp)
IF ciprofloxacin MIC is gt006 mgL
THEN
report as resistant to all fluoroquinolones
Evidence for clinical failure of fluoroquinolones in cases of resistance
caused by the acquisition of at least one target mutation in gyrA
REGOLE INTERPRETATIVE
EUCAST rule 113 (Streptococcus spp)
IF resistant to erythromycin but susceptible to clindamycin THEN
Test for inducible MLSB resistance
If positive report as susceptible to clindamycin with a warning that
resistance may develop during treatment
Evidence for this rule is C
Dalla valutazione
delle resistenze intrinseche dei fenotipi eccezionali e
con lrsquoausilio delle regole interpretative egrave possibile intraprendere una terapia antibiotica razionale
Conoscendo lrsquoagente etiologico
Paziente XXXXXXXXXXX data di nascita XXXXXXXXX
Richiesta ndeg XXXXXXXXXXX del XXXXXXXXXXXXXXXXXX
URINOCOLTURA Urine da mitto intermedio
Ricerca di -1- Escherichia coli 100000 UFC mL germi non esigenti
Antibiogramma RSI MIC Break Point MIC (SENS)
ESBL -
AMPICILLINA R gt32 8
AMOXICAC CLAV S 8 8
PIPERACILLINA R gt64 8
CEFOTAXIME S lt=1 1
GENTAMICINA S lt=1 2
NITROFURANTOINA S 4 64
NORFOLXACINA S lt=05 05
CIPROFOLXACINA S lt=05 05
AMIKACINA S lt=2 8
CEFTAZIDIME S 1 2
IMIPENEM S 05 2
CEFEPIME S lt=1 1
TRIMETHOSULFAM R gt320 40 Legenda RSI= Resistente Sensibile Intermedio
MIC= Concentrazione Minima Inibente (gml)
Break-point MIC SENS = Limite di sensibilitagrave (gml) Dal 3 ottobre 2011 lrsquointerpretazione dellrsquoantibiogramma segue I criteri dellrsquoEuropean Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing (EUCAST)
AZIENDA OSPEDALIERA DI COSENZA UOC di Microbiologia e Virologia Clinica e Molecolare
Direttore Dr Cristina Giraldi
Conseguenze dellrsquoantibiotico-resistenza
82
Gli antibiotici sono essenziali per la medicina moderna hellip
Chirurgia
Trapianti drsquoorgano
Chemioterapia oncologica
Terapia intensiva
Cura dei neonati pretermine
Fonte Prof Otto Cars Director of Strama (The Swedish Strategic Programme Against Antibiotic Resistance)
grazie Grazie
REGOLE INTERPRETATIVE
Sulla base della resistenza ad un particolare antibiotico e alla
identificazione di un isolato egrave possibile dedurre un meccanismo di
resistenza e predire la resistenza ad un altro antibiotico
Lrsquoevidenza e il significato clinico di queste regole hanno gradi diversi
A Esistono evidenze cliniche che correlano la interpretazione di
sensibilitagrave al fallimento clinico
B Evidenza debole e basata su pochi casi o su modelli sperimentali
C Evidenza clinica inesistente ma i dati microbiologici suggeriscono
che lrsquouso clinico del farmaco deve essere sconsigliato
REGOLE INTERPRETATIVE
Evidence for this rule is A only for STyphi (B for other salmonella)
EUCAST rule 136 (Salmonella spp)
IF ciprofloxacin MIC is gt006 mgL
THEN
report as resistant to all fluoroquinolones
Evidence for clinical failure of fluoroquinolones in cases of resistance
caused by the acquisition of at least one target mutation in gyrA
REGOLE INTERPRETATIVE
EUCAST rule 113 (Streptococcus spp)
IF resistant to erythromycin but susceptible to clindamycin THEN
Test for inducible MLSB resistance
If positive report as susceptible to clindamycin with a warning that
resistance may develop during treatment
Evidence for this rule is C
Dalla valutazione
delle resistenze intrinseche dei fenotipi eccezionali e
con lrsquoausilio delle regole interpretative egrave possibile intraprendere una terapia antibiotica razionale
Conoscendo lrsquoagente etiologico
Paziente XXXXXXXXXXX data di nascita XXXXXXXXX
Richiesta ndeg XXXXXXXXXXX del XXXXXXXXXXXXXXXXXX
URINOCOLTURA Urine da mitto intermedio
Ricerca di -1- Escherichia coli 100000 UFC mL germi non esigenti
Antibiogramma RSI MIC Break Point MIC (SENS)
ESBL -
AMPICILLINA R gt32 8
AMOXICAC CLAV S 8 8
PIPERACILLINA R gt64 8
CEFOTAXIME S lt=1 1
GENTAMICINA S lt=1 2
NITROFURANTOINA S 4 64
NORFOLXACINA S lt=05 05
CIPROFOLXACINA S lt=05 05
AMIKACINA S lt=2 8
CEFTAZIDIME S 1 2
IMIPENEM S 05 2
CEFEPIME S lt=1 1
TRIMETHOSULFAM R gt320 40 Legenda RSI= Resistente Sensibile Intermedio
MIC= Concentrazione Minima Inibente (gml)
Break-point MIC SENS = Limite di sensibilitagrave (gml) Dal 3 ottobre 2011 lrsquointerpretazione dellrsquoantibiogramma segue I criteri dellrsquoEuropean Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing (EUCAST)
AZIENDA OSPEDALIERA DI COSENZA UOC di Microbiologia e Virologia Clinica e Molecolare
Direttore Dr Cristina Giraldi
Conseguenze dellrsquoantibiotico-resistenza
82
Gli antibiotici sono essenziali per la medicina moderna hellip
Chirurgia
Trapianti drsquoorgano
Chemioterapia oncologica
Terapia intensiva
Cura dei neonati pretermine
Fonte Prof Otto Cars Director of Strama (The Swedish Strategic Programme Against Antibiotic Resistance)
grazie Grazie
REGOLE INTERPRETATIVE
Evidence for this rule is A only for STyphi (B for other salmonella)
EUCAST rule 136 (Salmonella spp)
IF ciprofloxacin MIC is gt006 mgL
THEN
report as resistant to all fluoroquinolones
Evidence for clinical failure of fluoroquinolones in cases of resistance
caused by the acquisition of at least one target mutation in gyrA
REGOLE INTERPRETATIVE
EUCAST rule 113 (Streptococcus spp)
IF resistant to erythromycin but susceptible to clindamycin THEN
Test for inducible MLSB resistance
If positive report as susceptible to clindamycin with a warning that
resistance may develop during treatment
Evidence for this rule is C
Dalla valutazione
delle resistenze intrinseche dei fenotipi eccezionali e
con lrsquoausilio delle regole interpretative egrave possibile intraprendere una terapia antibiotica razionale
Conoscendo lrsquoagente etiologico
Paziente XXXXXXXXXXX data di nascita XXXXXXXXX
Richiesta ndeg XXXXXXXXXXX del XXXXXXXXXXXXXXXXXX
URINOCOLTURA Urine da mitto intermedio
Ricerca di -1- Escherichia coli 100000 UFC mL germi non esigenti
Antibiogramma RSI MIC Break Point MIC (SENS)
ESBL -
AMPICILLINA R gt32 8
AMOXICAC CLAV S 8 8
PIPERACILLINA R gt64 8
CEFOTAXIME S lt=1 1
GENTAMICINA S lt=1 2
NITROFURANTOINA S 4 64
NORFOLXACINA S lt=05 05
CIPROFOLXACINA S lt=05 05
AMIKACINA S lt=2 8
CEFTAZIDIME S 1 2
IMIPENEM S 05 2
CEFEPIME S lt=1 1
TRIMETHOSULFAM R gt320 40 Legenda RSI= Resistente Sensibile Intermedio
MIC= Concentrazione Minima Inibente (gml)
Break-point MIC SENS = Limite di sensibilitagrave (gml) Dal 3 ottobre 2011 lrsquointerpretazione dellrsquoantibiogramma segue I criteri dellrsquoEuropean Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing (EUCAST)
AZIENDA OSPEDALIERA DI COSENZA UOC di Microbiologia e Virologia Clinica e Molecolare
Direttore Dr Cristina Giraldi
Conseguenze dellrsquoantibiotico-resistenza
82
Gli antibiotici sono essenziali per la medicina moderna hellip
Chirurgia
Trapianti drsquoorgano
Chemioterapia oncologica
Terapia intensiva
Cura dei neonati pretermine
Fonte Prof Otto Cars Director of Strama (The Swedish Strategic Programme Against Antibiotic Resistance)
grazie Grazie
REGOLE INTERPRETATIVE
EUCAST rule 113 (Streptococcus spp)
IF resistant to erythromycin but susceptible to clindamycin THEN
Test for inducible MLSB resistance
If positive report as susceptible to clindamycin with a warning that
resistance may develop during treatment
Evidence for this rule is C
Dalla valutazione
delle resistenze intrinseche dei fenotipi eccezionali e
con lrsquoausilio delle regole interpretative egrave possibile intraprendere una terapia antibiotica razionale
Conoscendo lrsquoagente etiologico
Paziente XXXXXXXXXXX data di nascita XXXXXXXXX
Richiesta ndeg XXXXXXXXXXX del XXXXXXXXXXXXXXXXXX
URINOCOLTURA Urine da mitto intermedio
Ricerca di -1- Escherichia coli 100000 UFC mL germi non esigenti
Antibiogramma RSI MIC Break Point MIC (SENS)
ESBL -
AMPICILLINA R gt32 8
AMOXICAC CLAV S 8 8
PIPERACILLINA R gt64 8
CEFOTAXIME S lt=1 1
GENTAMICINA S lt=1 2
NITROFURANTOINA S 4 64
NORFOLXACINA S lt=05 05
CIPROFOLXACINA S lt=05 05
AMIKACINA S lt=2 8
CEFTAZIDIME S 1 2
IMIPENEM S 05 2
CEFEPIME S lt=1 1
TRIMETHOSULFAM R gt320 40 Legenda RSI= Resistente Sensibile Intermedio
MIC= Concentrazione Minima Inibente (gml)
Break-point MIC SENS = Limite di sensibilitagrave (gml) Dal 3 ottobre 2011 lrsquointerpretazione dellrsquoantibiogramma segue I criteri dellrsquoEuropean Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing (EUCAST)
AZIENDA OSPEDALIERA DI COSENZA UOC di Microbiologia e Virologia Clinica e Molecolare
Direttore Dr Cristina Giraldi
Conseguenze dellrsquoantibiotico-resistenza
82
Gli antibiotici sono essenziali per la medicina moderna hellip
Chirurgia
Trapianti drsquoorgano
Chemioterapia oncologica
Terapia intensiva
Cura dei neonati pretermine
Fonte Prof Otto Cars Director of Strama (The Swedish Strategic Programme Against Antibiotic Resistance)
grazie Grazie
Dalla valutazione
delle resistenze intrinseche dei fenotipi eccezionali e
con lrsquoausilio delle regole interpretative egrave possibile intraprendere una terapia antibiotica razionale
Conoscendo lrsquoagente etiologico
Paziente XXXXXXXXXXX data di nascita XXXXXXXXX
Richiesta ndeg XXXXXXXXXXX del XXXXXXXXXXXXXXXXXX
URINOCOLTURA Urine da mitto intermedio
Ricerca di -1- Escherichia coli 100000 UFC mL germi non esigenti
Antibiogramma RSI MIC Break Point MIC (SENS)
ESBL -
AMPICILLINA R gt32 8
AMOXICAC CLAV S 8 8
PIPERACILLINA R gt64 8
CEFOTAXIME S lt=1 1
GENTAMICINA S lt=1 2
NITROFURANTOINA S 4 64
NORFOLXACINA S lt=05 05
CIPROFOLXACINA S lt=05 05
AMIKACINA S lt=2 8
CEFTAZIDIME S 1 2
IMIPENEM S 05 2
CEFEPIME S lt=1 1
TRIMETHOSULFAM R gt320 40 Legenda RSI= Resistente Sensibile Intermedio
MIC= Concentrazione Minima Inibente (gml)
Break-point MIC SENS = Limite di sensibilitagrave (gml) Dal 3 ottobre 2011 lrsquointerpretazione dellrsquoantibiogramma segue I criteri dellrsquoEuropean Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing (EUCAST)
AZIENDA OSPEDALIERA DI COSENZA UOC di Microbiologia e Virologia Clinica e Molecolare
Direttore Dr Cristina Giraldi
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Chirurgia
Trapianti drsquoorgano
Chemioterapia oncologica
Terapia intensiva
Cura dei neonati pretermine
Fonte Prof Otto Cars Director of Strama (The Swedish Strategic Programme Against Antibiotic Resistance)
grazie Grazie
Paziente XXXXXXXXXXX data di nascita XXXXXXXXX
Richiesta ndeg XXXXXXXXXXX del XXXXXXXXXXXXXXXXXX
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Antibiogramma RSI MIC Break Point MIC (SENS)
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AMOXICAC CLAV S 8 8
PIPERACILLINA R gt64 8
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GENTAMICINA S lt=1 2
NITROFURANTOINA S 4 64
NORFOLXACINA S lt=05 05
CIPROFOLXACINA S lt=05 05
AMIKACINA S lt=2 8
CEFTAZIDIME S 1 2
IMIPENEM S 05 2
CEFEPIME S lt=1 1
TRIMETHOSULFAM R gt320 40 Legenda RSI= Resistente Sensibile Intermedio
MIC= Concentrazione Minima Inibente (gml)
Break-point MIC SENS = Limite di sensibilitagrave (gml) Dal 3 ottobre 2011 lrsquointerpretazione dellrsquoantibiogramma segue I criteri dellrsquoEuropean Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing (EUCAST)
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