Angioedema ereditarioAngioedema ereditariomanifestazioni cliniche e diagnosi manifestazioni cliniche e diagnosi

differenzialedifferenziale

S.O.D. IMMUNOALLERGOLOGIA

(Prof. Fabio Almerigogna)

AOU CAREGGI - FIRENZE

Andrea Matucci

Firenze, 26 Giugno 2012Firenze, 26 Giugno 2012

Epidemiologia delle Emergenze Allergologiche

Gupta R, et al.Thorax 2007; 62: 91-6

100

200

500

600

700

- 100

Anafilassi

Allergiaalimentare

AngioedemaOrticaria

EczemaAsma

VARIAZIONE

%

Ammissioni ospedaliere UK 1994-2004

??

%%

HAE: EPIDEMIOLOGYHAE: EPIDEMIOLOGY

INCIDENCE 1:50.000 to 1:100.000 peoplesINCIDENCE 1:50.000 to 1:100.000 peoplesAutosomal dominant transmissionAutosomal dominant transmission

In ¼ of patients HAE is the result of a new mutationIn ¼ of patients HAE is the result of a new mutation

Passaggio di liquidi plasmatici nel compartimento extravascolare

ANGIOEDEMA EREDITARIOANGIOEDEMA EREDITARIO

Triggers of attcks as reported by 58 patients

Trigger N° of patientsStress 24Traumatic, total 33 Blow 27 Repetitive muscle contraction 14 Pressure sites 12Insect sting 15Foods, total 17 Beer 6 White wine 9Red wine 2Pineapple 7Apples 4Fruit juice 5Beans 5Lemons, oranges 2Walnuts 1No define 9

From: Winnewisser J, et al. 1997;241:39-46.From: Winnewisser J, et al. 1997;241:39-46.

Sintomi classici attesiSintomi classici attesi

Edema sottocutaneoEdema sottocutaneo:: - volto- volto - estremità- estremità - organi genitali- organi genitali - non pruriginoso- non pruriginosoEdema laringeo Edema laringeo ((30-50%)30-50%) :: - disfonia- disfonia - distress respiratorio- distress respiratorio

Sintomi tipici sottovalutati*Sintomi tipici sottovalutati*Edema tratto gastroenterico (Edema tratto gastroenterico (~80%)~80%):: - nausea- nausea - vomito- vomito - diarrea- diarrea - dolori addominali- dolori addominali

•Se in assenza di angioedema, causa di ritardata diagnosi

Sintomi prodromiciSintomi prodromiciIrritabilitàIrritabilitàAsteniaAstenia““Tensione” cutaneaTensione” cutanea

ANGIOEDEMA EREDITARIO

ISOLATO IN ASSOCIAZIOE A:

SEGNI SISTEMICINausea, Vomito

TachicardiaVertigini

Distress respiratorioIpotensione

EVOLUZIONE CLINICA DELL’ANGIOEDEMA

Distressrespiratorio

Vomitodiarrea

EVOLUZIONEFATALE

Angio-edema

Edemaglottide

- Impegno della glottide rappresenta la condizioneImpegno della glottide rappresenta la condizione che pone a rischio di vita.che pone a rischio di vita.- La mortalità dei pazienti con HAE nel La mortalità dei pazienti con HAE nel 30-40% dei 30-40% dei casi è causata da tale impegno casi è causata da tale impegno

HAE: IMPEGNO DELLE ALTE VIE AEREEHAE: IMPEGNO DELLE ALTE VIE AEREE

Insorgenza da pochi minuti a 12 h. Insorgenza da pochi minuti a 12 h. Può rappresentare la prima manifestazione clinica. Può rappresentare la prima manifestazione clinica.

- Senso di costrizione- Senso di costrizione- Tirage- Tirage- Segni di ipossiemiaSegni di ipossiemia- …… ……....- Evoluzione “fatale”Evoluzione “fatale”

- Impegno gastroenterico rappresenta la conseguenzaImpegno gastroenterico rappresenta la conseguenza dell’edema della parete.dell’edema della parete.- Tutto il tratto GE può essere interessato (esofago, Tutto il tratto GE può essere interessato (esofago, stomaco, intestino)stomaco, intestino)- La gravità dei sintomi (dolore, nausea, vomito), puòLa gravità dei sintomi (dolore, nausea, vomito), può mimare un addome acuto mimare un addome acuto

HAE: IMPEGNO GASTROENTERICOHAE: IMPEGNO GASTROENTERICO

In assenza di angioedema cutaneo, è causa di In assenza di angioedema cutaneo, è causa di errori diagnostici e interventi chirurgici errori diagnostici e interventi chirurgici

Laparoscopia esplorativaLaparoscopia esplorativaVideocapsula

Dilatazione anse intestinali Scomparsa del disegno mucoso

Ispessimento circonferenziale della parete del piccolo intestino Ascite del distretto pelvico

Frigas E. et al. Clin Rev All Immunol 2002

Urticaria (non HAE) Urticaria (non HAE)

HAE : altri possibili impegni HAE : altri possibili impegni d’organo e sintomi correlatid’organo e sintomi correlati

Cefalea;vertigini Cefalea;vertigini

Colica; difficoltà minzioneColica; difficoltà minzioneDolore addominale Dolore addominale

Eritema marginatumEritema marginatum

Signs and symptoms of patients withMast Cells Activation Syndrome (MCAS)

SIGN OR SYMPTOMSIGN OR SYMPTOM %%

Abdominal painAbdominal pain 9494DermotographismDermotographism 8989FlushingFlushing 8989HeadacheHeadache 8383Poor concentration and memoryPoor concentration and memory 6767DiarrheaDiarrhea 6767Naso-ocularNaso-ocular 3939AsthmaAsthma 3939AnaphylaxisAnaphylaxis 1717

Da: Hamilton MJ, et al. JACI 2011; 128:147-52Da: Hamilton MJ, et al. JACI 2011; 128:147-52

AngioedemaIdiopathic recurrent > 3 AE in 6-12 moAllergic (IgE-mediated) AEHAE: Type 1: deficiency of C1 INH protein Type 2: dysfunctional C1 INH protein Type 3: coagulation Factor XII gene mutation (no deficiency of C1 INH protein)AAE:Type 1: associated with lymphoproliferative diseases. Type 2: autoimmune (anti-C1 INH antibody)Medication-induced (eg, ACE inhibitors)Physically induced (cold, heat, vibration, trauma, emotional stress, ultraviolet light)Cytokine-associated AE syndrome (Gleich’s syndrome)Thyroid autoimmune disease-associated

Co-existent Urticaria and Angioedema

Chronic idiopathic urticaria/AE syndrome Allergic (IgE-mediated) AE

Aspirin or nonsteroidal anti-inflammatory drug-induced AE

Physically induced AE 

ACE inhibitor-associated AE

The American Journal of Medicine 121,282-286:2008

ANGIOEDEMADifferent “Phenotypes”

Deficit di C1inibitoreDeficit di C1inibitore

IdiopaticoIdiopaticonon-istaminergiconon-istaminergico

Dovuto ad Dovuto ad ACE-inibitoriACE-inibitori

ANGIOEDEMA NON ISTAMINERGICOANGIOEDEMA NON ISTAMINERGICO

ANGIOEDEMA SENZA ORTICARIAANGIOEDEMA SENZA ORTICARIA

BR

AD

ICH

ININ

AB

RA

DIC

HIN

INA

1.1. IncidenzaIncidenza: 0,1 - 1% dei pazienti trattati: 0,1 - 1% dei pazienti trattati

2.2. RischioRischio: non correlato a dose e durata della terapia, è 4-5 volte : non correlato a dose e durata della terapia, è 4-5 volte maggiore nella popolazione nera maggiore nella popolazione nera

3.3. Fattori genetici predisponentiFattori genetici predisponenti: variante C-2399A del gene : variante C-2399A del gene XPNPEP2 associata ad una ridotta attività di aminopeptidasi PXPNPEP2 associata ad una ridotta attività di aminopeptidasi P

CARATTERISTICHE DELL’ANGIOEDEMA CARATTERISTICHE DELL’ANGIOEDEMA DA ACE-INIBITORIDA ACE-INIBITORI

4.4. Può verificarsi anche dopo anni dall’inizio della terapiaPuò verificarsi anche dopo anni dall’inizio della terapia e e recidivare nel tempo in modo casuale recidivare nel tempo in modo casuale

5. Se la somministrazione non viene interrotta aumenta la 5. Se la somministrazione non viene interrotta aumenta la frequenza degli attacchi e la gravità dei sintomi frequenza degli attacchi e la gravità dei sintomi

ANGIOEDEMA DA DEFICIT DI C1-INH ACQUISITOANGIOEDEMA DA DEFICIT DI C1-INH ACQUISITO

• deficit acquisito del C1-INH, clinicamente deficit acquisito del C1-INH, clinicamente simile alla forma ereditariasimile alla forma ereditaria

• anticorpi anti C1-INHanticorpi anti C1-INH

• da sospettare quando l’angioedema compare da sospettare quando l’angioedema compare in età avanzata e quando manca una familiaritàin età avanzata e quando manca una familiarità

• spesso associata a malattie linfoproliferative e spesso associata a malattie linfoproliferative e malattie autoimmunimalattie autoimmuni

•dosaggio C1qdosaggio C1q

Sindrome di GleichEpisodic Angioedema with Eosinophilia

• Ipereosinofilia

• Angioedema e/o orticaria

• Aumento dal 10% al 20% del peso corporeo

• Elevati livelli di IgM