P01 Cap00Romane-4a bozza · Orticaria/angioedema 4 Shock anafilattico 5 Asma 5 ... 5 Trattamento...

Gianfranco Favia

Eustachio Nettis

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Classificazione, diagnosi e protocolli di gestione

del paziente

In copertina:Vincent van Gogh, Marguerite Gachet nel giardino

Gli Autori ringraziano la Dr.ssa Mariagrazia Lacaita, ricercatore confermato MED-28 dell’Universitàdegli Studi di Bari, per aver selezionato i casi clinici di età infantile presentati nel testo e la Dr.ssa Do-minique Toscano, laureata in Odontoiatria e perfezionanda in Chirurgia Laser dell’Università di Bariper la raccolta bibliografica, la Revisione sistematica del testo e il collegamento interdisciplinare.

Un ringraziamento particolare viene espresso dagli Autori alla Dr.ssa Maria Cristina Colanardi e allaDr.ssa D’erasmo Maddalena, Cattedra di Allergologia e Immunologia Clinica dell’Università degliStudi di Bari, per la loro insostituibile collaborazione.

Con il patrocinio di

I diritti di traduzione, di riproduzione, di memorizzazione elettronica e di adattamento totale e par-ziale con qualsiasi mezzo (compresi i microfilm e le copie fotostatiche) sono riservati per tutti i Paesi.

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1a Edizione: Aprile 2009

Università degli Studi di Bari Società Italiana di Patologia e Medicina Orale

INDICE

Presentazioni al volume VIII

Il punto di vista dell’odontoiatra XIII

Introduzione XV

PARTE A: REAZIONI ALLERGICHE (RALL) 1

11 Reazioni allergiche (RALL) ad antibiotici, antinfiammatori, anestetici locali, mezzi di contrasto, anestetici generali 2Definizione ed eziopatogenesi 3Quadri clinici più comuni 4

RALL immediate 4Orticaria/angioedema 4Shock anafilattico 5Asma 5

RALL tardive 6Farmaci maggiormente responsabili di RALL 6

Antibiotici 6Antinfiammatori non streroidei 8Anestetici locali 8Mezzi di contrasto 9Anestetici generali 10

Diagnosi 11Anamnesi 11Esame obiettivo 12Prove allergiche cutanee 12Test di provocazione a farmaci 14Test in vitro 16

Diagnosi differenziale 16Terapia 16

Letture consigliate 16

22 Reazioni allergiche (RALL) da contatto 18Definizione 19Epidemiologia 19Classificazione e patogenesi 19Eziologia 19

Metalli e leghe metalliche 20Metalli puri 21Leghe metalliche 21

III

Resine 22Gomme 23Aromatizzanti 24Antimicrobici 24Anestetici locali 26Dentifrici e colluttori 26

Clinica 26Dermatite allergica da contatto 26Stomatite allergica da contatto 27

Diagnosi e diagnosi differenziale 27Prevenzione 29Terapia 29


33 Allergia al lattice della gomma 32Definizione 33Epidemiologia e gruppi a rischio di sensibilizzazione 33Fattori di rischio 34Patogenesi e clinica 34Diagnosi 35

Test in vivo 35Test in vitro 37

Prevenzione 37Gestione del paziente allergico al lattice 37

Procedure in ambulatorio di odontostomatologia 38Procedure in sala operatoria 41

Allestimento della sala operatoria 41Preparazione del paziente 41Programmazione dell’intervento 42

Terapia 42


44 Reazioni allergiche (RALL): quadri clinici particolari 44

A – Patologie allergiche da alimenti 45Sindrome orale allergica (SOA) 45

Definizione 45Eziopatogenesi 45Clinica 46Diagnosi e diagnosi differenziale 46Terapia 47

Patologia orodigestiva da Anisakis 47Definizione 47Eziopatogenesi 47Clinica 47Diagnosi e diagnosi differenziale 49

IV

INDICE

Terapia 49Letture consigliate 49

B – Lesioni lichenoidi (da farmaci, da materiali dentari) 50Definizione 50Eziopatogenesi 51Clinica 53Diagnosi e diagnosi differenziale 53Terapia 53


C – Glossite eritematosa migrante 55Definizione 55Eziopatogenesi 55Clinica 56Diagnosi e diagnosi differenziale 57Terapia 57


D – Sindrome della bocca bruciante o Burning Mouth Syndrome (DMS) 58

Definizione 58Eziopatogenesi e clinica 58Diagnosi e diagnosi differenziale 59Terapia 60


E – Angioedema ereditario (AEE) 60Definizione 60Eziopatogenesi 60Clinica 61Diagnosi e diagnosi differenziale 61Terapia 62


55 Trattamento delle emergenze allergologiche in odontostomatologia 64Trattamento iniziale dell’anafilassi 65Trattamento dell’asma acuto 67Trattamento dell’orticaria acuta 68


66 Protocolli di diagnosi e di gestione del paziente allergico 70Gestione del rischio 76

Pazienti a basso indice di rischio 76Pazienti a medio indice di rischio 76Pazienti ad alto indice di rischio 76

Protocolli di premedicazione 77Appendice – Protocolli da adottare in caso di RALL 78

V

INDICE

PARTE B: REAZIONI AVVERSE 81

77 Reazioni avverse a farmaci (RAF) 82Definizione ed eziopatogenesi 83Fattori di rischio 84Quadri clinici 88

Eritema multiforme (EM) 88Definizione 88Eziopatogenesi 88Clinica 89Diagnosi e diagnosi differenziale 91Terapia 91

Ulcerazioni orali da farmaci 91Definizione 91Eziopatogenesi 92Clinica 92Diagnosi e diagnosi differenziale 93Terapia 93

Angina bullosa emorragica 93Definizione 93Eziopatogenesi 93Clinica 93Diagnosi e diagnosi differenziale 93Terapia 94

Reazioni avverse a ipoclorito di sodio 94Definizione 94Eziopatogenesi 95Clinica 95Diagnosi e diagnosi differenziale 96Terapia 96

Diagnosi e diagnosi differenziale 96Terapia 96


88 Reazioni avverse a presidi da contatto 98Dermatite irritativa da contatto 99

Definizione 99Eziopatogenesi 99Clinica 100Diagnosi e diagnosi differenziale 100Terapia 100

Stomatite irritativa da contatto 100Definizione 100Eziopatogenesi 100Clinica 101Diagnosi e diagnosi differenziale 102Terapia 103

VI

INDICE


99 Protocollo di gestione delle reazioni avverse 104

Glossario 106

Indice analitico 110

VII

PRESENTAZIONI AL VOLUME

Ritengo di notevole interesse ed estrema utilità la pubblicazione del volume “Le allergie e le reazio-ni avverse in Odontostomatologia”, nel quale, con il consueto rigore scientifico e singolare capacitàesplicativa, il caro amico e stimato collega prof. Gianfranco Favia in collaborazione multidisciplina-re con l’allergologo dr. Eustachio Nettis affronta tematiche di confine, così importanti per la forma-zione e l’aggiornamento degli odontoiatri e degli studiosi di medicina orale.

L’esigenza da parte degli odontoiatri di avere un’adeguata conoscenza multidisciplinare su talemateria è dovuta essenzialmente a due importanti motivi: l’aumento dell’età media della popolazio-ne, che comporta una sempre più crescente necessità di dover fornire trattamenti odontostomatolo-gici a pazienti affetti da patologie sistemiche croniche e, quindi, obbligati all’assunzione cronica difarmaci (antipertensivi, antidiabetici, antidepressivi ecc.), e un utilizzo sempre maggiore di alcunidei farmaci principalmente responsabili di reazioni avverse (antibiotici, antinfiammatori non steroi-dei, anestetici) nella pratica odontoiatrica. In tale scenario, l’odontostomatologo risulta coinvoltonella problematica delle reazioni avverse ai farmaci secondo un duplice ruolo: sia come figura medi-ca deputata alla gestione e al trattamento di reazioni che si manifestano prevalentemente o esclusi-vamente nel cavo orale (come angioedema ereditario, eritema multiforme, lesioni lichenoidi, ulcereorali ricorrenti), sia come operatore sanitario responsabile della somministrazione di farmaci conpotenziali effetti avversi. Altro argomento trattato nel libro è l’allergia al lattice, problema emergen-te che coinvolge la classe medica e gli operatori sanitari in generale e che risulta di rilevante interes-se per l’odontoiatra sia come possibile malattia professionale sia come patologia che richiede l’assun-zione di specifiche e opportune accortezze per il trattamento odontoiatrico di pazienti che ne sonoaffetti; infine, di interesse prettamente odontostomatologico sono le patologie irritative e allergichedovute a materiali dentari (e.g. metalli, resine, dentifrici, collutori).

È indubbio che in questa sua opera il prof. Favia confermi le sue doti di appassionato clinico erigoroso studioso, riuscendo nell’ammirevole impresa di coniugare evidenza scientifica ed esperien-za clinica. Per tale motivo, presento con onore e piacere questo volume con l’auspicio che possa esse-re strumento condiviso per la formazione degli studenti e l’aggiornamento di professionisti e ricer-catori.

Prof. Lorenzo Lo MuzioPresidente SIPMO

(Società Italiana di Patologia e Medicina Orale)

IX

L’aggiornamento e l’indispensabile collaborazione con altri specialisti allergologi, immunologi, der-matologi e infettivologi rivestono un ruolo importante nella tutela della professionalità dell’odonto-iatra.

Chi svolge la propria attività lavorativa confrontandosi ogni giorno con i pazienti ha preciseresponsabilità non solo professionali, ma anche medico-legali e, pertanto, non deve mai sottovaluta-re i rischi e le insidie che la professione medica e di odontoiatra nascondono.

L’uso di anestetici locali o di farmaci in soggetti con riferite o non riportate allergie o intolleranzea presidi farmacologici, ovvero l’uso di dispositivi medico-chirurgici in gomma in pazienti con cela-ta allergia al lattice, o ancora il largo impiego di presidi odontoiatrici, alcuni dei quali responsabilidi allergie o irritazioni da contatto, sono tutti fonte di rischio.

Gli Autori hanno elaborato una serie di capitoli che fanno il punto sulle conoscenze attuali nel-l’ambito dell’epidemiologia, della patogenesi, della clinica, della terapia, delle allergie e delle reazio-ni avverse in ambito odontoiatrico, ponendo particolare attenzione alle attuali metodologie diagno-stiche.

Viene inoltre dedicato ampio spazio alle possibilità di prevenzione e ai protocolli di gestione deipazienti affetti da tali problematiche.

Lungi dall’essere un semplice concentrato di informazioni, questo libro, di agevole lettura e con-sultazione, rappresenta un sicuro e valido ausilio nella pratica quotidiana dell’odontoiatra che vogliaorganizzare razionalmente e trasferire al paziente le conoscenze offerte dal volume.

Va fatto un doveroso riconoscimento agli Autori che hanno collaborato alla stesura del volumeper la loro competenza, professionalità e per l’attenzione che hanno posto nel riportare le varie cono-scenze, non soltanto sul piano teorico, ma soprattutto sul piano pratico, delineando sia le possibili-tà applicative sia i limiti che ancora oggi esistono in questo settore.

Prof. Angelo VaccaOrdinario di Medicina Interna

Primario U.O. di Allergologia, Università Policlinico-Bari

XI

IL PUNTO DI VISTA DELL’ODONTOIATRA

Nella mia venticinquennale esperienza clinica ho potuto constatare come una delle più frequenti dia-gnosi, che vengono riferite dai pazienti durante l’anamnesi, sia quella di “allergia”.

Quest’ultima è una diagnosi che, molto spesso, viene posta con superficialità, senza osservare uniter determinato e basato sulle evidenze e può innescare nel paziente un senso di angoscia e nel-l’odontoiatra di disorientamento. Spesso si tratta infatti di patologie fantasma, senza corrisponden-ti quadri clinici tipici evidenziabili all’esame obiettivo.

Il continuo, costante e progressivo incremento dell’incidenza di tali fenomeni rende indispensa-bile un corretto inquadramento di queste patologie, onde poter pianificare con chiarezza e decisionele terapie odontostomatologiche.

L’odontostomatologia può imbattersi in lesioni orali evidenti correlate all’allergie o alle reazioniavverse, o può essere coinvolto nella gestione multi-specialistica di complessi quadri clinici sistemi-ci di allergie e di reazioni avverse, i quali vanno adeguatamente inseriti in appositi protocolli stan-dardizzati di diagnosi e terapia dei pazienti.

Prof. Gianfranco Favia

XIII

INTRODUZIONE

La patologia allergica in ambito odontoiatrico rappresenta un argomento di notevole importanza efrequente riscontro per il medico odontoiatra.

Nel testo sono descritte sia le patologie allergiche che interessano gli odontoiatri sia quelle cheinteressano i pazienti.

Data l’estrema complessità e vastità dell’argomento, si è voluto fornire al lettore uno specificoglossario, integrato con la seguente trattazione, al fine di precisare la terminologia del testo e guidar-ne dettagliatamente la lettura.

Il testo è stato diviso in due parti.La Parte A tratta le reazioni allergiche e consta di 6 capitoli: il primo risulta una presentazione

delle reazioni allergiche ai farmaci. Vengono quindi valutate le reazioni allergiche agli antibiotici,agli antinfiammatori non steroidei, mezzi di contrasto e agli anestetici locali e generali.

Nella descrizione di questi argomenti si è cercato di privilegiare gli aspetti applicativi e pratici,dedicando ampio spazio alle modalità di diagnosi delle reazioni da ipersensibilità allergica a farma-ci e, soprattutto, alle modalità di scelta razionale di un farmaco alternativo a quello responsabiledella reazione allergica.

Il secondo capitolo è dedicato alla descrizione delle dermatiti e stomatiti allergiche causate dalcontatto con i presidi odontoiatrici.

Nel terzo capitolo viene dedicato ampio spazio al problema dell’allergia al lattice, ormai di rile-vanza sociale; a un’impostazione generale, segue un’analisi particolareggiata delle manifestazionicliniche, della diagnosi e della gestione del paziente allergico al lattice.

In questi primi capitoli i temi trattati sono rinforzati e ampliati da dati derivanti dall’esperienzaclinica e di ricerca degli Autori.

Il quarto capitolo è dedicato alla descrizione concisa, ma altamente esplicativa, di alcune partico-lari forme morbose a patogenesi allergica che, per la loro importanza, devono essere riconosciutetempestivamente e gestite nella maniera più appropriata dallo specialista.

Il quinto capitolo è dedicato alla trattazione delle emergenze allergologiche che possono verificar-si durante l’esecuzione di una pratica odontoiatrica. Sono riportate le differenti espressioni clinichedi una reazione anafilattica, i segni e i sintomi che permettono in tempi brevi di riconoscerla, i com-portamenti da adottare e le terapie da attuare a seconda della gravità della reazione.

Il sesto capitolo si propone di schematizzare varie appendici, di facile e rapida consultazione, alfine di segnalare in modo semplificativo l’iter da seguire nella gestione dei pazienti affetti dallemanifestazioni allergiche più comuni.

La Parte B dell’opera tratta le reazioni avverse, le quali entrano in diagnosi differenziale con lereazioni allergiche da cui si distinguono per patogenesi, clinica, diagnosi e terapia. Consta di trecapitoli di cui il primo è dedicato alla trattazione delle reazioni avverse a farmaci, con particolareattenzione a peculiari quadri clinici, nelle quali insorgono manifestazioni orali che vanno distinte daquadri allergici.

Il secondo capitolo è dedicato alla descrizione delle reazioni avverse da contatto a presidi odon-toiatrici.

Il terzo capitolo, infine, si propone di fornire un’adeguata schematizzazione dei protocolli digestione delle reazioni avverse.

Alla fine di ogni capitolo c’è una bibliografia aggiornata e una serie di letture consigliate chepotranno consentire ulteriori approfondimenti degli argomenti trattati.

XV

Parte AReazioni allergiche

(RALL)

REAZIONI ALLERGICHE

(RALL) AD ANTIBIOTICI,ANTINFIAMMATORI,ANESTETICI LOCALI, MEZZI DI CONTRASTO,ANESTETICI GENERALI

1

DEFINIZIONE ED EZIOPATOGENESI

Le reazioni allergiche a farmaci sono manifestazioni cliniche di risposte anomale del sistema immu-nitario verso il farmaco, sostanza estranea ma normalmente innocua per l’organismo stesso.

Dati OMS calcolano che negli USA il 3-5% di tutti i ricoveri ospedalieri nei reparti di allergologiaè dovuto a reazioni ai farmaci; solo una minima quota (6-14%) di queste reazioni, però, è a patoge-nesi allergica, ovvero indotta da un meccanismo immunologico.

Le reazioni allergiche ai farmaci sono reazioni immunologiche (o da ipersensibilità allergica),avvengono cioè per coinvolgimento diretto del sistema immunitario.

Possono essere classificate secondo i quattro meccanismi eziopatologici di Gell e Coombs (TAB. 1.1). • Reazione IgE-mediata o di tipo I: dovuta alla produzione di anticorpi IgE che si legano su appo-

siti recettori presenti sulla membrana cellulare di mastociti o basofili. Il legame dell’allergene conle IgE specifiche legate a queste cellule determina la loro degranulazione e il rilascio di mediato-ri responsabili del quadro clinico.

• Reazione citolitica o citotossica o di tipo II: dovuta ad anticorpi IgG o IgM in grado di attivare ilcomplemento. Questi si legano ad apteni presenti sulla superficie cellulare, causando citolisi dacomplemento.

• Reazione da immunocomplessi o di tipo III: gli immunocomplessi sono formati da anticorpi,generalmente IgG, e antigeni che si depositano a livello della parete dei piccoli vasi, attivando ilcomplemento responsabile dei danni tissutali.

• Reazione cellulo-mediata o ritardata o di tipo IV: l’antigene penetrato attraverso l’epidermideviene inglobato dalle cellule di Langerhans, processato e presentato ai linfociti CD4+ che, attiva-ti, liberano sostanze responsabili dei sintomi. Si distinguono due classi di reazioni: di tipo ecze-matoso (dermatite allergica da contatto) e di tipo tubercolinico (reazioni autoimmuni con coinvol-gimento di più fattori come quelli citotossici o di complemento, per es. sindrome di Stevens-Johnson o necrolisi epidermica tossica).

3

TABELLA 1.1 Correlazioni tra meccanismo d’azione e manifestazione clinica (Classificazione di Gell e Coombs)

Classificazione secondo Gell e Coombs

Meccanismo Clinica

Reazione di tipo I IgE-mediata Anafilassi, asma, orticaria/angioedema

Reazione di tipo II Citotossica/citolitica Anemia emolitica, trombocitopenia, agranulocitosi

Reazione di tipo III Immunocomplessi Glomerulonefriti, vasculiti

Reazione di tipo IV Cellulo-mediata Esantemi, sindrome di Stevens-Johnson, necrolisi epidermicatossica

Solo alcuni farmaci, quali antisieri eterologhi, streptochinasi, insulina e altri estratti d’organo (peres. ACTH e calcitonina) sono antigeni completi in grado di indurre una risposta immune.

La maggior parte dei farmaci è costituita da sostanze chimiche di basso peso molecolare che, com-portandosi da apteni, si legano stabilmente a una molecola carrier (di solito proteine o glicoproteineplasmatiche e membrane cellulari) e stimolano una risposta immune specifica.

Molte sostanze farmacologiche non sono, tuttavia, sufficientemente reattive per formare un com-plesso aptene-carrier stabile e, quindi, non sono in grado di scatenare una reazione allergica. In que-sti casi sono alcuni metaboliti attivi del farmaco a fungere da apteni, provocando in tal modo la rea-zione allergica. Questo è il caso della penicillina e dei sulfamidici.

QUADRI CLINICI PIÙ COMUNI

Le reazioni da ipersensibilità allergica possono essere distinte in immediate e tardive in rapporto altempo di comparsa dopo la somministrazione del farmaco.

RALL immediate

Le reazioni immediate, più frequenti e generalmente più gravi rispetto alle reazioni tardive, compa-iono, di norma, entro pochi minuti dalla somministrazione e sono: l’orticaria/angioedema, lo shockanafilattico, l’asma e la rinite.

Orticaria/angioedema

L’orticaria/angioedema è tra le più frequenti reazioni allergiche ai farmaci con insorgenza acuta. Inalcuni casi, può essere anche legata a un meccanismo pseudoallergico.

L’orticaria è morfologicamente caratterizzata da un’eruzione rapida più o meno circoscritta, cuta-neo-mucosa con lesioni eritemato-papulose rilevate, solitamente di colore pallido, circondate da cutenormale o rosea e accompagnate da prurito più o meno intenso. Le lesioni sono fugaci, solitamentedella durata di qualche ora e si risolvono con completa restitutio ad integrum. L’orticaria è un’affezio-ne cutanea tra le più frequenti (FIG. 1.1). Si stima che il 20-30% degli individui abbia almeno un epi-sodio di orticaria acuta nella loro vita. Da un punto di vista evolutivo, distinguiamo l’orticaria acuta,che perdura massimo 6 settimane, e l’orticaria cronica, che si manifesta per almeno 6 settimane. Leforme acute sono frequentemente secondarie all’assunzione di farmaci, all’ingestione di alimen-ti (latte, uova, noci, pesce) e a punture di insetti. L’orticaria cronica quasi sempre è idiopatica. Ri-

4

CAPITOLO 1 REAZIONI ALLERGICHE AD ANTIBIOTICI, ANTINFIAMMATORI, ANESTETICI LOCALI

FIGURA 1.1 Orticaria acuta dopo assunzione diKetoprofene. Elementi eritemato-pomfoidi dif-fusi.

conosciamo, inoltre, le orticarie fisiche, le cui lesioni cliniche possono essere ripetutamente indotteda vari stimoli fisici, quali il caldo, il freddo, la pressione, la luce, l’acqua.

L’angioedema (FIGG. 1.2, 1.3), frequentemente associato all’orticaria, è caratterizzato da lesioniedematose, scarsamente eritematose e non pruriginose, a carico di cute e mucose, accompagnate dasenso di tensione e bruciore. Interessa prevalentemente il volto (edema labiale, tumefazione dellepalpebre) e le estremità (mani e piedi). Nel caso in cui vengano interessate le mucose dell’apparatodigerente, la malattia provoca dolori addominali intensi con vomito e, in alcuni casi, diarrea, similia quelli dell’“addome acuto”. Talvolta l’edema insorge a livello della glottide o della mucosa dellevie aeree superiori e può provocare difficoltà respiratoria di vario grado, fino a giungere all’asfissia,se non si interviene terapeuticamente.

L’orticaria/angioedema può rappresentare la sindrome prodromica di uno shock anafilattico e,per questo motivo, va trattata tempestivamente.

Shock anafilattico

È la manifestazione più temibile di una reazione allergica a farmaci poiché potenzialmente letale, senon si interviene con rapidità e competenza.

Il sistema cardiocircolatorio è il principale organo bersaglio della reazione anafilattica sistemica,con ipotensione secondaria alla caduta delle resistenze periferiche e ipovolemia, aritmie ventricola-ri fino all’arresto cardiaco. L’insieme di queste alterazioni può condurre allo shock.

L’interessamento dell’apparato respiratorio può essere, inizialmente, limitato alle vie superiori emanifestarsi con sintomi quali raucedine, stridore, disfonia e sensazione di “nodo alla gola”, dovutiall’edema orofaringeo; l’interessamento cutaneo si esplicita nella comparsa di orticaria e angioedema.

A carico dell’apparato gastrointestinale si possono riscontrare sintomi quali: nausea, vomito edolori addominali crampiformi.

Infine, come conseguenza della ridotta perfusione cerebrale e dell’effetto diretto di alcuni media-tori chimici, possono presentarsi sintomi neurologici quali: cefalea, vertigini, confusione mentale,perdita di coscienza e convulsioni.

Asma

Il sintomo tipico della malattia, il broncospasmo, consiste in una contrazione involontaria dellamuscolatura bronchiale che ostacola il passaggio dell’aria e rende difficoltosa la respirazione, conconseguente comparsa di dispnea di vario grado. Al momento della crisi i bronchi dell’asmaticosono ostruiti, è presente edema della mucosa bronchiale e abbondante secrezione di muco dalleghiandole bronchiali. Il paziente avverte una sensazione sempre più intensa e angosciante di soffo-camento e di “fame d’aria”. Il respiro diventa sibilante, ovvero si odono dei fischi. La tosse può pre-

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QUADRI CLINICI PIÙ COMUNI

FIGURA 1.2 Angioedema acuto del labbro successivoall’assunzione di FANS (ketoprofene).

FIGURA 1.3 Angioedema acuto del labbro successivoall’assunzione di amoxicillina.

cedere, accompagnare o segnare la fine dell’attacco asmatico. Le crisi durano da pochi minuti a qual-che ora; a volte si risolvono da sole ma, più spesso, per curare l’attacco, è necessario ricorrere ai far-maci broncodilatatori.

RALL tardive

Le reazioni tardive sono essenzialmente rappresentate da reazioni esantematiche, eruzioni orticarioi-di, alterazioni ematologiche, manifestazioni renali, polmonari e neurologiche (TAB. 1.2). Risultanomeno frequenti di quelle immediate.

FARMACI MAGGIORMENTE RESPONSABILI DI RALL

Antibiotici

Rappresentano (FIG. 1.4) tutt’oggi i farmaci più frequentemente implicati nelle reazioni allergiche.Tutte le classi antibiotiche sono potenzialmente in grado di suscitare reazioni avverse. In termini difrequenza, gli antibiotici b-lattamici costituiscono gli agenti antimicrobici maggiormente coinvolti;seguono, in ordine, i sulfamidici, i fluorchinolonici, gli aminoglicosidi, i macrolidi, le tetracicline.

b-lattamici. Le penicilline e le cefalosporine sono b-lattamine e rappresentano il 70% degli antibioti-ci venduti.

La prevalenza delle reazioni da penicillina è quantificabile in misura dello 0,7-8% per ciclo tera-peutico. La molecola più frequentemente coinvolta è l’amoxicillina, che da sola è responsabile dicirca il 30% dei casi di reazioni allergiche ai b-lattamici. Il meccanismo patogenetico coinvolto è ditipo immunologico. Sono stati, tuttavia, descritti casi di reazioni pseudoallergiche. Come la maggiorparte dei farmaci, questi antibiotici non sono in grado, da soli, di innescare una reazione immunolo-gica in quanto dotati di basso peso molecolare. Pertanto, la reazione immunopatogena è innescatada un determinante antigenico, a sua volta originato dall’unione di una proteina plasmatica conl’anello b-lattamico.

Il complesso prende il nome di BPO (penicilloide) e rappresenta il determinante antigenico maggio-re in quanto la maggioranza (95%) delle IgE specifiche per la penicillina interagisce con tale antige-ne. Solo il 5% delle penicilline viene metabolizzato nei cosiddetti determinanti antigenici minori, tra i

TABELLA 1.2 Principali reazioni tardive da ipersensibilità allergica a farmaci

Sindromi Manifestazione clinica

Manifestazioni cutanee Dermatite allergica da contatto, eritema polimorfo, eritema fisso, esantemi diffusi,eritrodermia esfoliativa, necrosi epidermica tossica, eritema nodoso, reazione foto-allergica, sindrome di Stevens-Johnson, vasculiti da farmaci

Emopatie Anemia, granulocitopenie, trombocitopenia

Malattia da siero Febbre, artralgia, lesioni cutanee solitamente di tipo orticarioide

Manifestazioni polmonari Alveoliti allergiche estrinseche, polmonite eosinofila

Nefropatie Glomerulonefrite, tubulopatia, nefrite interstiziale, vasculiti renali

Reazioni epatiche Colestasi, epatolisi

Reazioni neurologiche Meningite asettica

6


quali il penicilloato, penicillenato ecc. In realtà, le reazioni più severe appaiono connesse ai determi-nanti antigenici minori della penicillina.

L’anello b-lattamico è presente anche nelle cefalosporine ed è responsabile dell’allergia crociatatra queste e le penicilline.

Recentemente, si è rilevata l’importanza di altri determinanti antigenici, presenti nella molecolapenicillinica, nell’evocare la reazione allergica. Questi altri determinanti sono rappresentati dalgruppo tiazolidinico e dalle catene laterali, responsabili della diversità morfologica, funzionale eallergenica delle varie b-lattamine.

Pertanto, il problema della cross-reattività immunologica tra penicilline, penicilline semisinteti-che e cefalosporine (dovuta essenzialmente al nucleo tetra-atomico b-lattamico) è stato ridimensio-nato, soprattutto per le cefalosporine di terza generazione. La cross-reattività tra penicilline e cefalo-sporine può essere quantificata nel 10% per le cefalosporine di prima generazione e nel 2% per lecefalosporine di terza generazione. L’unica cefalosporina che sembra reagire con significatività sta-tistica è la cefalexina che cross-reagisce, nel 10% dei casi, con le aminopenicilline.

Macrolidi. Sino agli anni ’80 i macrolidi venivano considerati farmaci sicuri e consigliati sempre inalternativa alle penicilline. Si è osservato, viceversa, che anche i macrolidi possono sensibilizzareprovocando, essenzialmente, prurito e orticaria (claritromicina ed eritromicina), eccezionalmenteanafilassi. Sebbene non sia stata dimostrata, eccetto in rare segnalazioni, una cross-reattività tra i variantibiotici di questa famiglia, è preferibile, in caso di pregressa reazione ai macrolidi e considerandoun imprescindibile rischio teorico, utilizzare antibiotici appartenenti a famiglie diverse.

Chinolonici. Sono farmaci in genere ben tollerati. È stata, comunque, segnalata una cross-reattivitàtra i farmaci di questa famiglia. Per tale motivo, in caso di avvenuta reazione allergica con un qual-siasi chinolone, il paziente dovrà evitarli tutti.

Sulfonamidi. È una categoria di farmaci che negli ultimi tempi, a causa dell’aumento delle infezionida HIV e delle infezioni correlate, è stata usata in maniera più intensa. Questi antibiotici sono

7


FIGURA 1.4 Farmaci antibiotici, antinfiammatori non steroidei e farmaci per narcosi.

responsabili di un elevato numero di reazioni allergiche. Le manifestazioni anafilattiche sono rare,molto più comuni risultano, invece, le reazioni cutanee, quali orticaria e angioedema. Le cross-reat-tività tra farmaci appartenenti a questa famiglia sono frequenti e, pertanto, non possono essereassunti da pazienti con riferita storia di allergia a uno di essi. È stato, inoltre, dimostrato che più del20% dei soggetti con allergia alle b-lattamine può avere reazioni con il Bactrim®. Per tale motivo ilBactrim® non è indicato nei soggetti allergici agli antibiotici b-lattamici.

Antinfiammatori non steroidei

I farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS, vedi FIG. 1.4) rappresentano la categoria di medici-nali maggiormente prescritta al mondo. Il crescente numero di reazioni allergiche che si registra neiconfronti di questa categoria di farmaci è sostanzialmente imputabile al loro diffuso e abituale con-sumo. Ciò è favorito dal fatto che alcuni di essi, per esempio l’acido acetilsalicilico (ASA), il parace-tamolo e l’ibuprofene, sono ormai considerati farmaci per automedicazione, senza l’obbligo dellaricetta medica.

I sintomi clinici delle reazioni possono manifestarsi sia con episodi isolati sia con sintomi croniciche si riacutizzano all’assunzione di altri FANS. Per esempio, il 30% dei soggetti con orticaria croni-ca manifesta una riacutizzazione della sintomatologia a seguito dell’assunzione di un FANS che, seassunto dal paziente quando asintomatico, può essere perfettamente tollerato. L’ASA, inoltre, è ingrado di suscitare attacchi broncocostrittivi in circa il 20% dei soggetti asmatici. Il quadro più com-pleto e tipico dell’allergia da acido acetilsalicilico è l’ASA triad. È caratterizzata dalla progressionecronologica della patologia che inizia come rinite e si complica con poliposi nasale, asma e reazionida ipersensibilità non allergica dopo assunzione di ASA.

La maggior parte delle reazioni presenta, tuttavia, una patogenesi non immunologica. I FANScondividono, infatti, l’effetto farmacologico dell’inibizione della ciclossigenasi. Tale effetto è essen-ziale per la loro efficacia come antinfiammatori e analgesici, ma da questa azione scaturiscono alcu-ne reazioni avverse. L’ipotesi più convincente è quella di uno squilibrio del metabolismo dell’acidoarachidonico, provocato dall’inibizione delle ciclossigenasi, che devierebbe il metabolismo verso lalipossigenasi e, quindi, verso un accumulo di leucotrieni infiammatori.

Anestetici locali

Gli anestetici locali utilizzati nella pratica clinica sono dei composti azotati che possono essere suddi-visi in due gruppi (TAB. 1.3), secondo le rispettive caratteristiche chimiche. Al primo gruppo apparten-gono gli esteri dell’acido benzoico e dell’acido paraminobenzoico, di uso limitato, almeno in formainiettabile; al secondo i non esteri, tra cui le amidi dell’acido benzoico e altre sostanze di più recentee vasto impiego clinico. Gli anestetici locali bloccano la generazione dei potenziali d’azione e la condu-zione dell’impulso nervoso dolorifico, agendo primariamente a livello della membrana cellulare oveintervengono riducendo o prevenendo l’aumento della permeabilità al sodio, che normalmente è pro-dotto dalla depolarizzazione della membrana. Nella pratica clinica l’uso degli anestetici locali ha regi-strato un costante e continuo incremento, soprattutto per l’introduzione delle moderne tecniche mini-invasive e per la crescente diffusione della pratica odontoiatrica, che ha visto migliorare le possibilitàterapeutiche grazie all’utilizzo di questi farmaci. Le reazioni allergiche sono considerate di rara eve-nienza e rappresentano circa lo 0,6-1% di tutte le reazioni avverse agli anestetici locali (Cap. 7).

Analogamente alle reazioni allergiche agli altri farmaci, anche le reazioni allergiche agli anesteti-ci locali sono reazioni immunologiche (o da ipersensibilità allergica).

Possono essere classificate, secondo i quattro meccanismi eziopatologici di Gell e Coombs, in rea-zioni di tipo I o IgE-mediate, reazioni di tipo II o citolitiche o citotossiche, reazioni di tipo III o media-te da immunocomplessi, reazioni di tipo IV o cellulo-mediate (vedi TAB. 1.1).

Le preparazioni commerciali di anestetici locali contengono, oltre al principio attivo dotato di pro-prietà anestetiche, altre sostanze che, a loro volta, possono essere responsabili di reazioni allergiche

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e in generale di reazioni avverse (Cap. 7) la cui presenza deve essere considerata nella diagnosticadifferenziale delle manifestazioni cliniche in corso di reazioni ad anestetici locali.

I parabeni, oggi sostituiti, nella maggior parte delle formulazioni, dai solfiti come conservanti,sono stati ritenuti responsabili di occasionali reazioni allergiche locali di tipo ritardato e, in misuraancor minore, di reazioni IgE-mediate.

Le reazioni da ipersensibilità allergica o allergiche, pur essendo rare, sono rilevanti da un punto divista clinico sia per l’imprevedibilità, sia per i potenziali rischi di cui possono essere responsabili. Sideve sospettare una reazione verosimilmente allergica nei casi di orticaria, angioedema, broncospasmoed edema della glottide, che possono verificarsi entro 2 ore dalla somministrazione dell’anestetico.

Mezzi di contrasto

L’uso dei mezzi di contrasto per via endovenosa consente l’opacizzazione dei vasi e dei tessuti du-rante l’esecuzione dell’esame radiologico, fornendo, in tal modo, più informazioni per valutare ilproblema clinico del paziente.

I mezzi di contrasto radiologici, che possono essere, a seconda della struttura chimica, ionici o nonionici, sono considerati relativamente sicuri, anche se un significativo numero di pazienti va incontro areazioni da ipersensibilità sia allergica che non allergica. Queste reazioni possono essere distinte in im-mediate e ritardate. Le reazioni anafilattiche immediate, entro 1 ora dalla somministrazione, variano daorticaria e angiodema a edema laringeo, ipotensione e collasso cardiocircolatorio. Le reazioni ritardateai mezzi di contrasto iodato avvengono in un periodo compreso tra 1 ora e 1 settimana dopo la sommi-nistrazione e consistono, generalmente, in manifestazioni cutanee. Una precedente storia di reazioni aimezzi di contrasto e l’atopia sono fattori predisponenti alle reazioni ai mezzi di contrasto iodato.

In ragione di quanto detto sopra, tutti i pazienti che devono essere sottoposti a esami contrastogra-fici devono essere interrogati in maniera approfondita, questo sia per escludere eventuali reazioni aller-gica pregresse ai mezzi di contrasto, sia per individuare pazienti che hanno storia di diatesi allergica(oculorinite, orticaria, allergie alimentari o pregresse reazioni a farmaci) e che, pertanto, possano esse-re maggiormente predisposti a reazioni. In tutti questi pazienti, l’uso deve essere limitato ai soli casi incui esista una precisa indicazione clinica all’esame contrastografico, previo utilizzo di premedicazione.

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TABELLA 1.3 Classificazione chimica degli anestetici locali

Esteri Non esteri

Acido benzoico• Cocaina

• MeprilcainaAcido aminobenzoico• Benzocaina

• Butetamina• Butacaina• Cloroprocaina

• Procaina• TetracainaAcido metaminobenzoico• Metabutetamina

• Isobucaina

Amidi• Articaina

• Dibucaina• Bupivacaina• Lidocaina

• Mepivacaina• Prilocaina• Etidocaina

• Ropivacaina• FenacainaEteri• Pramoxina

Chetoni• Diclomina• Antistaminici• Clorfeniramina

La prevenzione nei pazienti a rischio di reazioni indesiderate da mezzi di contrasto si basa su alcunefondamentali norme (TAB. 1.4). L’utilizzo di una premedicazione farmacologica, unitamente all’impie-go di mezzi di contrasto non ionici, ha di fatto ridotto l’incidenza delle reazioni di tipo immediato,anche se ciò non sembra riferibile alle reazioni di tipo ritardato e a quelle più severe.

Anestetici generali

Molti farmaci o presidi impiegati in anestesia generale possono indurre reazioni da ipersensibilitàallergica e non allergica. Tali reazioni presentano frequenze variabili in diversi Paesi e nelle diversecasistiche tra 1/1000 e 1/20000-1/30000 pazienti; nel 3-9% dei casi risultano mortali. Ne sono preva-lentemente colpiti gli adulti tra 30 e 50 anni, per lo più di sesso femminile.

La sintomatologia può essere varia e, a seconda della severità, le reazioni sono classificate in cin-que gradi:• I grado (reazioni solo cutaneo-mucose): eritema, orticaria con o senza angioedema;• II grado: reazioni sistemiche moderate con manifestazioni cutaneo-mucose, ipotensione e tachi-

cardia, tosse, dispnea;• III grado: reazioni sistemiche severe, pericolose per la vita, con collasso, tachicardia o bradicardia,

aritmia cardiaca, broncospasmo severo;• IV grado: arresto respiratorio e/o circolatorio;• V grado: decesso.

La frequenza con cui i diversi farmaci o presidi impiegati in anestesia generale determinano rea-zioni da ipersensibilità varia nelle diverse casistiche. I miorilassanti risultano responsabili di piùdella metà delle reazioni, seguiti da ipnotici, succedanei colloidali del plasma, benzodiazepine eoppiacei. Un ruolo di notevole importanza lo sta acquistando, nel determinismo di queste reazioni,il lattice, implicato in oltre il 10% di reazioni intraoperatorie. Le reazioni da curarici (suxametonio,vecuronio, pancuronio, alcuronio, atracurium) sono per lo più gravi, colpiscono prevalentemente ilsesso femminile e sono conseguenti al meccanismo di ipersensibilità indotta dagli ioni ammonioquaternario, determinanti antigenici condivisi da tutti gli appartenenti a questa classe di farmaci. Lafrequenza e la gravità dell’anafilassi ai curarici trovano spiegazione nelle caratteristiche strutturalidelle molecole (molecole bivalenti in grado di legare a ponte anticorpi IgE, anche quando la loro con-centrazione è relativamente bassa) e nella facilità di contatto con gli ioni ammonio quaternario nel-l’ambiente (sensibilizzazione acquisita latente). Sostanze contenenti ioni ammonio quaternario sono,infatti, presenti in colliri, antisettici, detergenti per biancheria, conservanti alimentari e cosmetici. Daqui la possibilità di una reazione anche alla prima anestesia. Nell’ambito degli ipnotici, sono daricordare le reazioni al tiopentale, poco frequenti se riferite al largo impiego.

Sono oggetto tuttora di discussione i fattori favorenti le reazioni in anestesia generale. Tra questivanno ricordati:• età: compresa tra 30 e 50 anni;• sesso femminile: in particolare per quanto riguarda gli eventi anafilattici da miorilassanti, tiopen-

tone e lattice;

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TABELLA 1.4 Principali raccomandazioni nei pazienti a rischio di reazioni allergiche da mezzi di contrasto(MdC)

Considerare la possibilità di effettuare una procedura diagnostica che non richieda l’utilizzo di un MdC

Nel caso l’utilizzo del MdC si renda indispensabile• impiegare un protocollo di premedicazione• utilizzare un MdC non ionico a bassa osmolarità• eseguire l’esame contrastografico in presenza di un anestesista-rianimatore

• altre reazioni da ipersensibilità a farmaci;• anestesie ripetute: il loro ruolo è controverso e, in ogni caso, da considerarsi nell’anafilassi vera,

in particolare per tiopentale e lattice;• atopia.

Tra i fattori aggravanti vanno segnalati soprattutto la concomitante presenza di asma bronchialee l’uso di farmaci b-bloccanti.

DIAGNOSI

Alcune manifestazioni di ipersensibilità allergica a farmaci possono mettere a repentaglio la vita delpaziente e, per esse, si rende assolutamente necessario il tempestivo riconoscimento e inquadramen-to diagnostico, per un corretto trattamento terapeutico.

Il diverso periodo di latenza condiziona, poi, pesantemente, il sospetto diagnostico e la frequen-te polimedicazione impedisce, spesso, l’esatta identificazione del farmaco. Per la complessità dell’in-quadramento diagnostico e della gestione di un paziente con pregressa storia di reazioni da ipersen-sibilità allergica a farmaci, è opportuno che il paziente sia inviato presso una struttura ospedalieradi allergologia.

L’iter diagnostico, nei casi di sospetta reazione allergica a farmaci, prevede un’accurata anamne-si, l’esame obiettivo, i test allergologici in vivo e in vitro (TAB. 1.5).

Anamnesi

L’anamnesi rappresenta il cardine fondamentale e indispensabile nella diagnosi di reazioni allergi-che a farmaci e, pertanto, deve essere condotta nel modo più accurato e corretto possibile. Deve esse-re volta soprattutto ad accertare:• l’atopia personale e familiare;• la correlazione temporale tra l’assunzione del farmaco e la comparsa dei sintomi (immediata o

tardiva), la loro durata e la remissione, spontanea o terapeutica;• le caratteristiche cliniche delle manifestazioni, con una descrizione quanto più possibile parti-

colareggiata, soprattutto in caso di manifestazioni cutanee (tipo di manifestazione, sua esten-sione, coinvolgimento delle mucose, presenza di prurito o malessere generale e aspetto morfo-logico);

• le modalità di assunzione del farmaco (orale, rettale, topica, parenterale o intralesionale), la poso-logia, la durata del trattamento, le precedenti assunzioni del farmaco o di farmaci della stessafamiglia o chimicamente correlati;

• la mono- o pluri-assunzione di farmaci diversi;• le precedenti reazioni allergiche, ove presenti, e, in tal caso, la stazionarietà o il peggioramento dei

sintomi;• le condizioni patologiche, acute o croniche, che hanno condotto all’assunzione del farmaco;• l’elenco dei farmaci tollerati.

TABELLA 1.5 Iter diagnostico per reazioni allergiche a farmaci

• Anamnesi• Esame obiettivo

• Test cutanei (skin prick test, test intradermico, patch test)

• Test di provocazione orale con il farmaco sospetto o alternativo• Dosaggio delle IgE specifiche per il farmaco (RAST)

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DIAGNOSI

Esame obiettivo

L’esame obiettivo deve essere mirato a definire la natura e l’entità delle eventuali manifestazioniin atto, soprattutto nelle forme cutanee, valutando: l’aspetto morfologico delle lesioni, l’estensio-ne, l’interessamento delle mucose e di altri organi o apparati, la localizzazione in aree cutaneefotoesposte, la presenza di altre condizioni morbose quali le virosi (in corso di numerose malattieinfettive possono comparire rush cutanei su base infettiva che il paziente attribuisce ai farmaciassunti).

Prove allergiche cutanee

Nella pratica clinica la loro esecuzione va valutata caso per caso, a seconda delle caratteristiche cli-niche e della rapidità di insorgenza della sintomatologia, non trascurando la modalità di assunzio-ne del farmaco, l’emivita, la sua affinità per le proteine sieriche e l’intervallo di tempo intercorso frala sua somministrazione e la comparsa delle manifestazioni.

I test cutanei indicati nella diagnosi delle reazioni IgE-mediate da farmaci sono rappresentatidal prick test (FIG. 1.5), seguito, eventualmente, dal test intradermico (FIG. 1.6), utilizzando, inentrambi i casi, opportune diluizioni; vanno, inoltre, valutati tramite il confronto con il test conl’istamina. Per effettuare i test allergologici occorre adottare delle precauzioni, sia selezionando ipazienti da sottoporre alle prove allergologiche, sia predisponendo i presidi farmacologici e l’at-trezzatura necessaria per trattare una reazione anafilattica. È importante che tali test siano esegui-ti entro un anno dalla reazione allergica; è stato, infatti, osservato un aumento delle cuti-reazionifalsamente negative proporzionalmente all’intervallo di tempo intercorso tra manifestazione clini-ca ed esecuzione del test.

I prick test e i test intradermici sono risultati sufficientemente attendibili per i seguenti farmaci:• penicillina e suoi metaboliti;• cefalosporine;• sulfametossazolo (SMX-polilisina);• ormoni (insulina, ACTH, calcitonina, corticosteroidi ecc.);• miorilassanti;• enzimi (chimopapaina, streptochinasi, lisozima ecc.);• sieri immuni eterologhi e tossoide tetanico;• vaccini;• alcuni anti-neoplastici (carboplatino, cis-platino, ciclofosfamide, 5-fluorouracile ecc.).

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FIGURA 1.5 Skin prick test (SPT) in paziente con sospetta reazione allergica a farmaci antibiotici. Modalità di ese-cuzione del test e lettura dei risultati dopo pochi minuti.

In caso di reazione ritardata, in cui sia coinvolto un meccanismo cellulo-mediato (di tipo IV), sieseguono i test epicutanei o patch test (FIG. 1.7) su cute sana, il test intradermico, l’open test, loscratch patch test su cute opportunamente disepitelizzata, il foto patch test (quest’ultimo in caso difotodermatiti) con lettura a 48 ore e anche oltre.

La lettura dei test intradermici, quando questi sono effettuati nella diagnosi di reazioni allergichenon immediate, deve essere protratta a 48-96 ore dall’inizio del test stesso; generalmente i test intra-dermici si eseguono con b-lattamici, anticonvulsivanti ed eparina.

È assolutamente da evitarsi la pratica del cosiddetto pomfo di prova, purtroppo ancora in augein numerosi reparti, soprattutto chirurgici. Nonostante la valenza medico-legale che le viene attri-buita, tale metodica, peraltro molto pericolosa per il paziente, è del tutto priva di significato diagno-stico e predittivo.

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DIAGNOSI

FIGURA 1.6 Test intradermico (ID) in paziente con sospetta reazione allergica a farmaci antibiotici. Modalità diesecuzione con opportune diluizioni e confronto mediante test con istamina e soluzione di controllo. La letturadei risultati risulta immediata e tardiva.

FIGURA 1.7 Patch test (PT) o test epicutaneo in paziente con sospetta reazione allergica a farmaci antibiotici ditipo ritardato. Applicazione dell’allergene su cute integra, posizionato su cellette di supporto e mantenuto in sedemediante cerotti anallergici. Lettura effettuata a partire da 48-72 ore.

In caso di allergia ad anestetici locali, il protocollo seguito prevede, in primo luogo, l’esecuzionedel prick test e, successivamente, l’intradermoreazione. Il test cutaneo è, tuttavia, gravato da un eleva-to tasso di reazioni falsamente positive. Un modesto ma insoddisfacente valore predittivo, invece, loavrebbero solo le risposte cutanee a elevate diluizioni. Ne deriva l’esigenza di completare il test con ilchallenge test che deve sempre seguire il test cutaneo (TAB. 1.6). Esso prevede la somministrazione pervia sottocutanea di anestetico; le dosi, a intervalli di 20-30 minuti, devono garantire il raggiungimen-to della dose complessiva, compresa tra 0,6 e 3 ml. In caso di pregresse reazioni allergiche ritardate, ledosi devono essere somministrate ogni 24-48 ore. Il paziente, al termine del test, dovrà rimanere inosservazione per circa 2 ore. Nella pratica clinica, per l’esecuzione del test, usualmente si utilizza unanestetico diverso da quello sospettato di aver provocato reazione avversa o, in assenza di identifica-zione, un amide (generalmente mepivacaina o, in secondo luogo, lidocaina) privo di vasopressori econservanti. Secondo alcuni Autori, la mepivacaina e la lidocaina hanno un rischio inferiore, rispettoad altri anestetici, di provocare reazioni. In alcuni casi, per mettere in evidenza un’allergia ai conser-vanti contenuti nella fiala dell’anestetico, si esegue il test di provocazione orale con conservanti.

Il challenge test è a oggi considerato l’unico test sicuro e attendibile per l’identificazione di un ane-stetico locale “sicuro” in pazienti con riferita storia di reazioni allergiche ad anestetici locali. Ga-rantisce una buona sensibilità e specificità diagnostica e, quindi, una maggiore sicurezza all’odonto-iatra che lo deve somministrare. È, tuttavia, fondamentale che per la sua esecuzione ci sia una giustaindicazione, un consenso informato e che sia garantita la presenza di personale qualificato. Tutto ciògarantisce la corretta esecuzione del test e insigna questo di elevato potere predittivo, corroborato dalfatto che, negli studi di follow-up, non sono state segnalate reazioni a seguito dell’utilizzo dell’ane-stetico precedentemente testato. Altri test di provocazione mucosale non possono essere, sino a oggi,alternativi al challenge, in quanto non standardizzati, pericolosi e privi di potere predittivo.

Test di provocazione a farmaci

Il test di provocazione con il farmaco sospetto (FIG. 1.8), potenzialmente pericoloso per il paziente, ègiustificato solo in caso di reale necessità. Va eseguito con estrema cautela e dopo aver valutato atten-tamente le condizioni generali del paziente. Il test dovrebbe essere eseguito solo nel caso in cuil’anamnesi non sia dirimente e nei casi in cui si verifichino tre condizioni concomitanti:• il paziente è in terapia pluri-farmacologica;• la terapia non può essere sospesa;• per uno o più farmaci non esistono principi alternativi;• uno o più farmaci sono indispensabili o insostituibili.

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TABELLA 1.6 Test cutaneo e Incremental Challenge test con anestetici locali

Tempo Diluizione Test

Dopo 20-30 minutiDopo 20-30 minutiDopo 20-30 minutiDopo 20-30 minutiDopo 20-30 minutiDopo 20-30 minutiDopo 20-30 minutiDopo 20-30 minuti

1:1001:11:1001:1001:101:11:11:1

“prick”“prick”0,02 ml id0,1 ml sc0,1 ml sc0,1 ml sc0,5 ml sc1 ml sc

id: intradermo; sc: sottocute.

Il test consiste nella somministrazione di dosi crescenti del farmaco, a intervalli variabili da 60minuti a 7 giorni l’una dall’altra, fino al raggiungimento della posologia terapeutica, al fine diriprodurre il quadro sintomatologico riportato dal paziente. Deve essere praticato in ambiente spe-cializzato, con attrezzature e competenze specialistiche per far fronte a eventuali situazioni di emer-genza.

Al fine di individuare un farmaco da poter somministrare a un paziente con pregressa reazioneda ipersensibilità a farmaci, si esegue il test di provocazione con farmaco alternativo, in cui il farmaco datestare è strutturalmente differente dal farmaco sospettato e con medesime indicazioni. Il tipo di far-maco da testare deve essere scelto in base alla sua tollerabilità e in base all’azione desiderata.

Sono stati condotti diversi studi circa i test con farmaci alternativi in pazienti con storia di reazio-ni da ipersensibilità allergica cutanea, con antinfiammatori non steroidei e con antibiotici. In parti-colare, in caso di reazioni allergiche a FANS, soprattutto ad aspirina o, comunque, a inibitori nonselettivi delle ciclossigenasi 1 e 2, i farmaci maggiormente tollerati sono stati nimesulide, paraceta-molo, morniflumato, meloxicam, benzidamina, rofecoxib, etoricoxib e parecoxib (questi ultimi tresono inibitori altamente selettivi della ciclossigenasi 2).

Nel caso di reazioni da ipersensibilità allergica ad antibiotici, essenzialmente b-lattamici e cefalo-sporine, sono stati testati e, complessivamente, ben tollerati macrolidi, in particolare la rokitamici-na, chinolonici soprattutto la levofloxacina, e tetracicline, in particolar modo la doxiciclina.

Tutti gli studi hanno confermato come il test di provocazione con il farmaco alternativo rappre-senti il mezzo più sicuro per l’identificazione di un farmaco strutturalmente differente da quello cheha provocato la reazione, nei soggetti con storia di reazioni da ipersensibilità allergica a farmaci. Iltest di provocazione con il farmaco alternativo è, inoltre, dotato di elevato potere predittivo in quan-to studi di follow-up hanno dimostrato che la quasi totalità dei pazienti sottoposti a tale test hannoassunto successivamente il farmaco testato senza la comparsa di reazioni allergiche.

Per alcuni farmaci quali aspirina, alcuni antibiotici, anti-tumorali, insulina ed eparina, è possibi-le instaurare uno stato di desensibilizzazione temporaneo, ma solo quando vi sia la necessità asso-luta di utilizzare un farmaco specifico e insostituibile, già responsabile della reazione allergica, peril quale non esistono molecole terapeutiche alternative.

Il trattamento desensibilizzante deve essere effettuato in ambiente idoneo (per il rischio di reazio-ni allergiche anche gravi) e consiste nel somministrare gradualmente dosi crescenti del farmaco, perun periodo di tempo variabile da ore (metodica rush) a giorni.

Dopo la desensibilizzazione il farmaco può essere somministrato a dosi piene ma lo stato didesensibilizzazione è temporaneo e dura fino a quando il paziente assume il farmaco; in caso disospensione può ritornare uno stato di sensibilizzazione, per cui un successivo ciclo di terapia richie-de una nuova desensibilizzazione.

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DIAGNOSI

FIGURA 1.8 Test di provocazione a farmaci eseguito in paziente con sospetta reazione allergica a farmaci antin-fiammatori non steroidei.

Test in vitro

Nella procedura diagnostica per identificare una reazione allergica da farmaci sono stati messi a pun-to dosaggi radioimmunologici o immunoenzimatici (per es. RAST) per la determinazione delle IgEspecifiche, generalmente presenti in soggetti allergici. Sino a oggi, il RAST risulta valido solo per al-cuni farmaci (insulina, penicillina G, penicillina V, amoxicillina, ampicillina, cefoclor e miorilassanti).

Questi test possono essere considerati affidabili per farmaci che costituiscono un antigene com-pleto (per es. insulina) e, in tali casi, possono essere preferiti ai test cutanei.

Nel caso di farmaci che non costituiscono un antigene completo, la validità di questi test è limi-tata, in quanto non sono disponibili test per tutti i possibili determinanti antigenici del farmaco. In-fine, considerando che le IgE sieriche specifiche per un farmaco tendono spesso a ridursi a distan-za di tempo dall’episodio reattivo, anche questi test, in tale circostanza, possono risultare falsamen-te negativi.

Altri test, quali il test di trasformazione linfocitaria e il test di attivazione linfocitaria, trovanoimpiego, attualmente, soprattutto nel campo della ricerca.

Il dosaggio sierico della triptasi (proteasi liberata dai mastociti) può essere utile in caso di rea-zioni immediate da farmaci, considerando che, in tali casi, i livelli sierici del predetto enzima pos-sono risultare alterati in un intervallo di tempo che va da 1 a 24 ore dalla reazione.

DIAGNOSI DIFFERENZIALE

La diagnosi differenziale delle reazioni allergiche ai farmaci si pone con la totalità dei quadri pato-logici rappresentati dalle reazioni avverse agli stessi (Cap. 7).

TERAPIA

La terapia delle reazioni da ipersensibilità allergica a farmaci consiste prima di tutto nell’immediatasospensione del farmaco stesso e nella somministrazione di antistaminici e corticosteroidi sistemicio topici, a posologia variabile a seconda del quadro clinico.

In corso di shock anafilattico, naturalmente, è necessario mettere prontamente in atto tutti i pre-sidi farmacologici opportuni, innanzitutto la somministrazione di adrenalina (Cap. 5). Il pazientedeve essere, quindi, inviato dall’allergologo che imposterà un appropriato iter diagnostico e provve-derà, se necessario, ad eseguire test con farmaci alternativi. Una volta individuati, questi potrannoessere somministrati o prescritti senza l’ausilio di una premedicazione.

Quest’ultima va eseguita preventivamente con lo scopo di ridurre, ma non annullare, l’incidenzadelle reazioni da ipersensibilità (o la gravità delle stesse) alla somministrazione di mezzi di contra-sto in pazienti atopici e, come recentemente documentato, in pazienti che devono essere sottoposti ainterventi in anestesia generale, i quali, indipendentemente dalla presenza di uno stato atopico, rife-riscano pregresse reazioni a farmaci. La premedicazione viene eseguita secondo il seguente schema:• Prednisone (Deltacortene®) 50 mg/os 13 ore, 7 ore e 1 ora prima dell’intervento;• Ranitidina (Ranidil®) 300 mg/os 13 ore, 7 ore e 1 ora prima dell’intervento;• Clorfenamina maleato (Trimeton®) 10 mg/im 1 ora prima dell’intervento.

Letture consigliate

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LETTURE CONSIGLIATE

REAZIONI ALLERGICHE

(RALL) DA CONTATTO2

DEFINIZIONE

La patologia allergica da contatto è rappresentata da un’affezione cutanea e/o mucosa causata dalcontatto diretto con agenti esterni (apteni), nei confronti dei quali si realizza una risposta immunita-ria.

Quando è interessato il distretto cutaneo si parla di dermatite allergica da contatto, quando è inte-ressata la mucosa orale si parla di stomatite allergica da contatto.

EPIDEMIOLOGIA

Le reazioni da contatto possono essere di tipo allergico (20% delle reazioni) è, più frequentemente,di tipo irritativo (80%) (Cap. 8).

L’utilizzo di materiali e sostanze ad azione allergizzante in campo odontoiatrico ha favorito l’in-sorgenza di dermatiti professionali di tipo allergico e irritativo, che interessano il 40% degli odonto-iatri e il 43% degli odontotecnici.

CLASSIFICAZIONE E PATOGENESI

Si esprime clinicamente con due forme:• dermatite allergica da contatto: colpisce soprattutto il personale odontoiatrico;• stomatite allergica da contatto: interessa il paziente odontoiatrico ed è legata all’impiego di mate-

riali dentari.

L’incidenza della stomatite allergica da contatto è sottostimata, sia perché è difficoltoso testaretutte le sostanze responsabili della sensibilizzazione, sia perché i sintomi obiettivi sono frequente-mente assenti, inducendo errate diagnosi.

Entrambe le manifestazioni, da un punto di vista patogenetico, sono espressione di reazioni cel-lulo-mediate di tipo IV (secondo la classificazione di Gell e Coombs).

EZIOLOGIA

Gli allergeni causa di dermatiti e stomatiti allergiche da contatto si trovano nelle sostanze e nei pro-dotti che vengono utilizzati in campo odontostomatologico (Tab. 2.1).

Gli allergeni responsabili dei due quadri clinici sono gli stessi ma con una diversa incidenza, aseconda che interessino il personale odontoiatrico o il paziente odontoiatrico: metalli e leghemetalliche, gomme, resine, aromatizzanti, antimicrobici, anestetici locali, dentifrici e collutto-ri.

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Metalli e leghe metalliche

I metalli sono costituenti fondamentali di materiali odontoiatrici di tipo restaurativo, ortognato-dontico e protesico (protesi fisse e rimovibili, parziali e totali, riabilitazioni in metallo-ceramica ocostituzione di perni-moncone), in qualità di materiali puri o facenti parte della costituzione dinumerose leghe. Chimicamente le caratteristiche di questi materiali sono strettamente legate allacapacità di ionizzazione passiva in un mezzo, con conseguente liberazione di cationi, possibile gra-zie alla presenza della soluzione elettrolitica salivare che risulta essere ottima conduttrice chimica(TAB. 2.2).

Le corrosioni elettrochimiche nel cavo orale possono essere dovute a:• differenze nella composizione dei materiali metallici (differenza di potenziale creatosi tra una lega

d’oro e un’amalgama dentaria);• differenze nella composizione dell’elettrolita (differente concentrazione di ossigeno nella soluzio-

ne in zone diverse del restauro metallico);• differenze di sollecitazione dei materiali metallici (cella galvanica formatasi tra zone del metallo

che subiscono una lavorazione plastica a freddo e zone che non la subiscono).

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CAPITOLO 2 REAZIONI ALLERGICHE (RALL) DA CONTATTO

TABELLA 2.1 Prodotti utilizzati in ambito odontoiatrico spesso causa di allergie da contatto

• Metalli e leghe metalliche

• Gomme (lattice e additivi)• Resine (componenti, trasportatori, attivatori

e inibitori)• Aromatizzanti

• Anestetici locali (esteri e amidi)

• Antimicrobici (antisettici, disinfettanti, conservanti, antibiotici topici)

• Dentifrici • Colluttori

TABELLA 2.2 Alcuni esempi di leghe e materiali odontoiatrici del commercio

Lega nobile Carrara PdF (Elephant)

Au-Pt-Ag

Academy Gold

(Ivoclar)

Harmony PF

(Ivoclar Vivadent)

Maxigold

(Ivoclar Vivadent)

Pontor MFP

(Weber Dental)

Lega vile Fili dritti, rotondi, rettangolari,

intrecciati (SIA)Fe-Cr-C

NI-TI termici (SIA)Ni-Ti-Co

NI-TI superelastici(SIA)

Ni-Ti-Co

TRILOY (DENTAURUM)

Cr-Co-Mo

Pisces Plus (Ivoclar Vivadent)

Cr-Co

Perossido di benzoile

Prime & Bond NT(DENTSPLY)

Precision-dual onebase

(DENTALICA)

Precision-one Q-BOND CGT

(DENTALICA)

Clearfil majesty-flow-esthetic-

posterior (ISASAN)

Canforochinone Precision-dual one

base (DENTALICA)

Precision-one Q-

BOND CGT (DENTALICA)

Clearfil majesty-

flow-esthetic-posterior

(ISASAN)

BIS-GMA(Resinemetacriliche)

Prime & Bond NT

(DENTSPLY)

Precision-dual one

base

(DENTALICA)

Precision-one Q-

BOND CGT

(DENTALICA)

Clearfil majesty-

flow-esthetic-

posterior (ISASAN)

Metalli puri

A causa dei fenomeni sovracitati, delle caratteristiche chimiche e dell’interazione con l’ambiente cir-costante, sono raramente coinvolti in processi di corrosione elettrochimica. Mostrano, inoltre, unoscarso utilizzo nella pratica odontoiatrica.• Oro: è impiegato allo stato puro per le ricostruzioni dirette di tipo restaurativo. È un metallo nobi-

le e non subisce fenomeni di alterazione. Oggi risulta meno utilizzato, dati gli alti costi e le pro-prietà non estetiche del materiale. I casi di allergia sono poco frequenti.

• Platino: è impiegato sotto forma di lamine per la costruzione di cappette sulle quali effettuarecostruzione e cottura di corone a giacca. Sono rari i casi di allergia al platino.

• Mercurio: entra nella composizione delle amalgame dentarie usate per ricostruzioni dirette e neicementi dentari. Sono riportate riacutizzazioni di dermatiti in soggetti allergici al mercurio, dovu-te all’assorbimento in circolo del metallo presente nelle amalgame dentarie oppure, in coinciden-za con l’esecuzione di un’otturazione, per il rilascio di vapori mercuriali dall’amalgama.Quest’ultima è responsabile di pigmentazioni della mucosa in sede di contatto. Il mercurio pro-voca, negli individui già sensibilizzati, stomatiti allergiche da contatto o dermatiti allergiche dellemani, in relazione all’esposizione diretta al metallo. La prevalenza dell’allergia da contatto al mer-curio nel personale odontoiatrico presenta dati discordanti. Spesso, sono osservabili casi di pato-logia da intossicazione sistemica per inalazione del metallo.

Leghe metalliche

Sono i materiali maggiormente coinvolti in processi elettrogalvanici, considerando la concomitanteassociazione di componenti aventi differente potenziale di ossidoriduzione.

Le leghe metalliche, secondo la classificazione ADA Wataha 2002, si differenziano in:• leghe altamente nobili: con una percentuale in peso di Au >40;• leghe nobili: con una percentuale in peso di metalli nobili >25;• leghe con predominanza di metalli vili: con una percentuale in peso di metalli nobili <25.

Argento, Rame, Stagno e Zinco. Sono metalli costituenti l’amalgama dentaria, la quale si ottienemiscelando il mercurio (liquido a temperatura ambiente) con una lega in polvere, detta lega peramalgama. Si differenziano in leghe convenzionali a basso contenuto di rame e leghe ad alto conte-nuto. Nonostante l’elevata esposizione al rame, l’allergia a tale metallo è molto rara. Rara è anche lasensibilizzazione allo stagno mentre l’argento non è responsabile di allergie da contatto. Il nitrato diargento, usato come antisettico, può provocare dermatite allergica da contatto. Nel fenomeno dellacorrosione chimica, mostra maggiore tendenza all’ossidazione lo stagno, seguito dal rame.

Leghe ortodontiche. Le leghe di acciaio (ferro-cromo-carbonio) costituiscono i bracket in metallo, ifili ortodontici e le bande; una cella galvanica, formatasi tra le suddette specie, condurrà a una piùspiccata tendenza all’ossidazione del ferro, seguito dal cromo. Le leghe nichel-titanio-cobalto costi-tuiscono i fili ortodontici superelastici con memorie di forme utilizzati durante la prima fase di tera-pia di allineamento e livellamento e nell’ultima fase di completamento terapeutico; è il nichel a pre-sentare il potenziale di ossidoriduzione più basso, seguito dal cobalto. Il metallo maggiormenteincriminato quale responsabile di fenomeni allergici è, infatti, il nichel che nel cavo orale, una voltarilasciato come ione libero, forma composti salini (nichel solfato) solubili in acqua e ad alta attivitàsensibilizzante. Sebbene la sensibilizzazione a nichel, cobalto e cromo nella popolazione generale siaalta, in particolar modo nel sesso femminile, è stato dimostrato che questi metalli, liberandosi dalleprotesi dentarie, possono essere, tuttavia, infrequentemente responsabili di un’allergia da contatto alivello della mucosa adiacente la protesi. Inoltre, per assorbimento sistemico dell’aptene, possonoessere causa di aggravamento di eczemi allergici da contatto già pre-esistenti sulla cute e di eruzio-ni papulose delle pieghe dei gomiti e delle ginocchia, nei soggetti già sensibilizzati.

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EZIOLOGIA

Palladio, Titanio, Indio. Il palladio, utilizzato come lega per protesi dentali, può essere responsabiledi allergia da contatto. Considerata la concomitante allergia da contatto al nichel in numerosi sog-getti allergici al palladio, si ritiene che ci possa essere cross-reattività tra i due apteni. Secondo alcu-ni Autori, inoltre, il palladio può essere uno degli apteni responsabili della “sindrome della boccabruciante”, specialmente nei soggetti che presentano ipersensibilità al nichel, anche se il suo ruolo èstato in passato trascurato. È un metallo nobile e presenta un alto potenziale redox. Il titanio e l’in-dio, metalli di recente impiego, sembrano essere scarsamente sensibilizzanti. L’indio è la specie chi-mica maggiormente tendente all’ossidazione rispetto al titanio.

Cromo, Cobalto, Nichel, Molibdeno, Alluminio, Ferro. Sono leghe utilizzate per la costruzione diprotesi parziali rimovibili. Il cromo fornisce passività e ha una buona resistenza alla corrosione; ilcobalto garantisce la durezza e la rigidità della lega e il nichel ne incrementa la duttilità. L’alluminiorisulta essere il più facilmente ossidabile, seguito dal ferro, molibdeno, nichel, cobalto e cromo.

Resine

Le resine acriliche sono costituite dalla polimerizzazione di un monomero acrilico (metilmetacrilatoo MMA), composto acrilico ad alta azione sensibilizzante. Il MMA, che si presenta allo stato liqui-do associato a inibitori della polimerizzazione, viene aggiunto a una polvere in cui si trovano il pre-polimero, un catalizzatore o iniziatore (appartenente alla specie chimica dei perossidi, tra cui il piùutilizzato, in virtù della buona stabilità, risulta essere il perossido di benzoile, che catalizza una rea-zione di perossidazione radicalica) e un acceleratore (amina terziaria aromatica che, talvolta, con-duce a una reazione massiva, rapida, incontrollabile e incompatibile con le esigenze di tipo praticodel materiale). Si ottiene un impasto che polimerizza dopo essere stato lavorato dal personaleaddetto. La reazione di polimerizzazione può essere ottenuta con l’uso del calore, di sostanze chi-miche o della luce (visibile o UV). Le resine acriliche, dopo la polimerizzazione, vengono usatesoprattutto per costruire protesi totali o parziali, elementi provvisori o restauri dentari diretti oindiretti. L’allergia da contatto con questi composti è dovuta soprattutto al MMA che si liberadurante la fase di pre-polimerizzazione operata dall’odontoiatra o dal tecnico. Questi ultimi, chelavorano direttamente a contatto con il monomero acrilico, risultano più facilmente sensibilizzatirispetto ai pazienti portatori di protesi in resine acriliche (FIG. 2.1). La resina polimerizzata dellaprotesi, infatti, non libera il monomero acrilico in quanto è praticamente inerte. È utile, tuttavia,

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FIGURA 2.1 Reazione allergica da contatto: lesioni marcatamente eritematose a livello della mucosa del fornicevestibolare, del labbro superiore e della mucosa geniena, in seguito all’utilizzo di resina morbida finalizzata alribasamento delle flange protesiche. Paziente positivo al patch test per l’Hydro-cast.

porre in diagnosi differenziale tali forme a patogenesi allergica con le manifestazioni cliniche di sto-matite subprotesica che spesso colpiscono il paziente. Quest’ultima si localizza a diretto contattocon l’infradosso del manufatto, è dovuta al trauma meccanico di sfregamento delle mucose in casodi protesi incongrue e l’inadeguata igiene orale del paziente può peggiorare il quadro clinico consovrainfezione da Candida albicans. La dermatite allergica da contatto da acrilati colpisce, in gene-re, i polpastrelli delle mani di odontoiatri e odontotecnici ma, in alcuni casi, può interessare il volto.Ciò avviene per trasporto delle resine con le mani contaminate o per contatto aerotrasmesso con gliacrilati volatili.

Anche gli attivatori e gli inibitori utilizzati per la reazione di polimerizzazione delle resine acrili-che possono rivestire un ruolo tra gli agenti sensibilizzanti. Tra gli attivatori, si possono menzionareil benzoile perossido (catalizzatore), il canforochinone, la N,N-dimetil-p-toluidina (DMT, iniziatore)e la 4-tolil-dietanolamina; tra gli inibitori, l’idrochinone e il metil-idrochinone.

I materiali compositi utilizzati per restauri dentari sono più raramente allergizzanti, in particolareattraverso due loro componenti: il polimero bisfenolglicidilmetacrilato (BIS-GMA) e il trietilenglico-ledimetacrilato (TREGMA). Possono contenere come impurità una sostanza potenzialmente allergiz-zante ottenuta dalla combinazione tra bisfenolo A ed epicloridina (DGEBA-ER).

Gli adesivi smalto-dentinali, seppur raramente, sono causa di allergia da contatto, soprattutto condue sostanze sensibilizzanti che li contengono: il BIS-GMA e il 2-HEMA (2-idrossietilmetacrilato),forma idrosolubile di una resina metacrilica.

Esiste, infine, la possibilità (estremamente rara) di allergia da contatto ai trasportatori di resine qualil’N-etil-4-toluene sulfonamide e agli assorbenti di luce UV per materiale dentario (come il 2-idrossi-4-metossi-benzofenone).

Gomme

La gomma esercita il suo potere allergizzante tramite il lattice e gli additivi in essa contenuti. Guantiodontoiatrici, mascherine, aspirasaliva, dighe dentali, gommini per lucidatura e rifinitura di restau-ri estetici di tipo diretto e indiretto, elastici per apparecchi ortognatodontici, retainer in gomma vul-canica risultano essere dispositivi utilizzati comunemente durante la pratica clinica odontoiatrica epresentano la gomma come materiale costituente fondamentale.

Il lattice della gomma è responsabile di reazioni allergiche IgE-mediate di tipo I, anche severe, cheriguardano sia gli operatori sanitari che i pazienti (Cap. 3).

Gli additivi utilizzati nel processo di fabbricazione della gomma sono, spesso, causa di allergiada contatto di tipo IV negli utilizzatori di guanti in lattice (FIG. 2.2). La mucosa orale è raramente

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EZIOLOGIA

FIGURA 2.2 Dermatite allergica da contatto, infase acuta, associata all’utilizzo di guanti in lat-tice. Lesioni eritemato-vescicolari e desquamati-ve con sintomatologia pruriginosa correlata. Pa-ziente positivo al patch test per i tiurami (addi-tivi della gomma).

sede di stomatite allergica causata dagli allergeni liberati, a livello del cavo orale, dall’azione dellasaliva; è possibile, inoltre, che questi allergeni vengano assorbiti in circolo causando l’aggrava-mento o la cronicizzazione di eczemi allergici da contatto pre-esistenti sulla cute. L’allergia da con-tatto è da attribuire, soprattutto, agli acceleranti del processo di vulcanizzazione della gomma,quali tiurami e mercaptobenzotiazolo. Altri additivi meno spesso in causa sono antiossidanti,antiozonanti (gruppo della parafenilendiamina, fenoli e chinoline) e vulcanizzanti (benzoileperossido e 4,4-ditiodimorfolina); il metil-p-toluene sulfonato lo si ritrova nel materiale in gommautilizzato per impronte.

Aromatizzanti

L’eugenolo (C10H12O2) è un composto aromatico idrossilato, un guaiacolo con catena modificata. Sitratta di un liquido oleoso, di colore quasi trasparente o giallo chiaro, che viene estratto da alcuni oliiessenziali (specialmente dall’olio di chiodo di garofano e dalla cannella) e si estrae dai fiori conpotassa caustica. Ha un odore piacevole, speziato e viene comunemente aggiunto alla composizionedi prodotti dell’industria cosmetica. Quando viene utilizzato in preparazioni odontoiatriche (mate-riali da impronta e cementi all’ossido di zinco per il posizionamento di protesi fisse parziali e totali,provvisorie e definitive, impacchi parodontali, cementi endodontici e colluttori) può causare stoma-titi, cheiliti e dermatiti allergiche da contatto.Vi sono poi altri componenti (dotati di attività sensibilizzante) da citare.

Il mentolo è un alcol chirale e a temperatura ambiente si presenta come un solido bianco dall’odo-re caratteristico. Viene estratto dall’olio essenziale della menta piperita di cui è il principio attivomaggiore, è usato per confezionare preparati a utilizzo alimentare (gomme da masticare, gelati, spe-zie e bibite alla menta), estetico (profumi, creme idratanti e solari, lozioni rinfrescanti) e medicamen-toso (materiali da impronta, paste abrasive, dentifrici e colluttori).

L’eucaliptolo è una sostanza contenuta nell’olio di eucalipto, si presenta come liquido incolore, diodore simile alla canfora, è dotato di proprietà antisettiche, balsamiche e di una modesta azione ane-stetica locale.

L’isoeugenolo è un etere aromatico di origine naturale e dalla spiccata azione antisettica, contenu-to in cosmetici e colluttori medicati, di cui ben nota risulta la capacità allergizzante locale (dermati-ti e stomatiti allergiche da contatto) e sistemica (crisi asmatiche in prevalenza).

L’aldeide cinnamica e l’alcol cinnamico direttamente estratti dalle piante cinnamomum zeylanicum ecinnamomum aromaticum nees in qualità di olii essenziali, presentano un aroma secco e pungente chericorda quello dei chiodi di garofano con una nota pepata. Hanno proprietà astringenti, digestive,aromatizzanti, stimolanti; sono finalizzati a utilizzo alimentare, estetico (cosmetici e creme emollien-ti) e medicamentoso (in qualità di aromatizzanti di preparati medicinali, sciroppi per la tosse, collut-tori e paste dentifricie). Sono teratogeni e responsabili di reazioni allergiche.

Il balsamo del Perù viene prodotto dall’estratto della corteccia della pianta di myroxylon balsa-mum linn e successivamente purificato in un resinoide, dal vago profumo di vaniglia. È contenu-to in alimenti (dolci, cioccolata, canditi, gelati, gomme da masticare, aperitivi analcolici, bevandea base di cola, tè, agrumi), cosmetici (rossetti, matite per labbra, creme, saponi, shampoo, lozioni,profumi, deodoranti, repellenti, prodotti solari e abbronzanti) e medicamenti (sciroppi e pastiglieper la tosse, supposte, colluttori, dentifrici, paste abrasive odontoiatriche, cementi chirurgici). Puòdeterminare dermatiti e stomatiti allergiche da contatto, orticaria, fotosensibilità e comedogenesia livello cutaneo.

Antimicrobici

È nota l’attività sensibilizzante della formaldeide e della glutaraldeide presenti in soluzioni disinfettan-ti impiegate per la sterilizzazione di strumentario odontoiatrico non autoclavabile (FIG. 2.3).

La formaldeide viene commercializzata in soluzione acquosa, come liquido incolore di odore pun-

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gente; può essere indicata anche come formalina, formolo, E 240, metanale, ossimetilene, aldeide for-mica. La formalina è formaldeide al 37% in acqua, è utilizzata come conservante nei farmaci a usoparenterale (vaccini e vitamine) e persino come principio attivo in qualità di disinfettante in prepa-rati per il trattamento di affezioni settiche della cavità orale, faringea (Formitrol®, oggi ritirato dalcommercio) e delle vie urinarie (esametilentetramina). Viene, inoltre, utilizzata come fissatore e con-servante nella realizzazione di preparati istologici. Si trova nell’alcol denaturato, è, inoltre, presentein prodotti topici con azione fungicida, battericida e cheratolitica. È presente in preparati cosmeticiquali shampoo, dentifricio, latte e olio da bagno, deodoranti, mascara, maschere per la pulizia dellapelle, prodotti per le unghie; in campo alimentare ha funzione di conservante. Contenuta in moltiinchiostri idroresistenti, in vernici e collanti, nell’industria tessile è usata come apprettante, imper-meabilizzante, antipiega; nell’industria delle conciature è, inoltre, impiegata per la produzione dicere e lucidanti per pellame.

La glutaraldeide è un liquido incolore leggermente giallino, di odore pungente moderato in parteper la presenza di essenza di limone. Molti casi di dermatite allergica da contatto professionale dagluteraldeide sono stati riportati tra gli odontoiatri (FIG. 2.3).

Altri antisettici e disinfettanti possono essere responsabili di processi di sensibilizzazione (TAB.2.3). I parabeni (conservanti ad azione batteriostatica e micostatica), presenti nei farmaci per uso topi-co e nei dentifrici, possono causare allergie da contatto e quadri di cheilite angolare. In passato, anti-biotici topici come la tirotricina e la tirocidina sviluppavano stomatiti allergiche da contatto.

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EZIOLOGIA

FIGURA 2.3 Dermatite allergica da contatto con eczema in fase subacuta in seguito all’utilizzo di detergenti anti-settici di tipo aldeidico. Lesioni eritematose rosso-rosee, a contorni sfumati e accenno a desquamazione a picco-le lamelle, associate a sintomatologia pruriginosa. Tipica localizzazione a livello del dorso e dei palmi delle mani.Paziente positivo al patch test per formaldeide.

TABELLA 2.3 Antisettici e disinfettanti utilizzati in ambito odontoiatrico spesso causa di allergie da contatto

• Glutaraldeide• Benzalconio cloruro

• Formalina• Etanolo

• Derivati dei fenoli (diclorofene o G4, esaclorofene o G11,paraclorometaxilenolo, clorocresolo)

• Mercuriali (mertiolato o timerosal, mercurocromo o mer-bromina)

• Clorexidina

Anestetici locali

La benzocaina e la tetracaina sono due anestetici locali, spesso ritrovati in componenti odontoiatrici,che possono sensibilizzare l’odontostomatologo attraverso la manipolazione e il contatto dei pro-dotti che li contengono (garze, pomate, soluzioni). Appartengono al “gruppo para”, sostanzeimmunologicamente correlate che hanno una struttura chimica simile e che cross-reagiscono tra diloro. Al gruppo “para” fanno riferimento, oltre a benzocaina e tetracaina, altri anestetici locali qualila procaina e la piperocaina, coloranti per capelli, sulfamidici, diuretici benzotiazidici e ipoglicemiz-zanti orali.

L’allergia da contatto provocata da questi anestetici colpisce preferenzialmente i polpastrelli (chesi presentano ipercheratosici e fissurati) delle prime tre dita delle mani dei dentisti.

Gli altri anestetici locali sono meno frequentemente causa di sensibilizzazione da contatto; der-matiti allergiche da contatto alla lidocaina sono state occasionalmente riportate in letteratura conpossibili reazioni crociate alla mepicavacaina e alla dibucaina.

Dentifrici e colluttori

Contengono numerose sostanze a potere sensibilizzante (TAB. 2.4): antisettici e preservanti, miglio-ranti, coloranti anilinici o azo-derivati, detergenti, composti dell’ammonio quaternario, sostanzeantiplacca e anticarie. Le reazioni più comuni a questi prodotti sono senso di dolore o bruciore delcavo orale, afte della mucosa orale, cheiliti e dermatiti da contatto allergiche periorali, sostenutesoprattutto dall’aldeide cinnamica e dall’azulene.

CLINICA

Dermatite allergica da contatto

La dermatite allergica da contatto professionale, che riguarda il personale odontoiatrico, colpiscequasi sempre le mani, in particolar modo i palmi, il dorso, le dita o l’intera mano. Possono essereinteressati le unghie, anche da sole, e gli avambracci. Il viso è colpito in caso di allergeni aereotra-smessi (per es. vapori di mercurio). È caratterizzata da eritema, edema e vescicolazione in fase diacuzie oppure da ipercheratosi e fissurazioni localizzate soprattutto ai polpastrelli. Il processo puòassumere caratteristiche vescico-bollose quando si diffonde a tutta la mano. Spesso è presente pru-rito con fenomeni di ipoestesia.

Il metilmetacrilato, che è in grado determinare un eczema allergico professionale, penetra facilmen-te i guanti di gomma e può causare talvolta, oltre alla sensibilizzazione, anche una neuropatia, loca-lizzata solitamente alle dita, con tipiche manifestazioni parestesiche che possono durare anche mesi.Va ricordato, inoltre, che le particelle di cromo, rilasciate dalle leghe metalliche, possono determina-re, oltre a una dermatite allergica da contatto, anche la comparsa di lesioni ulcerative di piccoledimensioni che tendono a cronicizzare e che possono interessare non solo le articolazioni delle ditama anche il volto e il collo.

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TABELLA 2.4 Principali sostanze ad attività allergizzante contenute nei dentifrici e colluttori

• Antisettici e preservanti (mercuriali, formaldeide, diclorofene, parabeni)

• Miglioranti (aldeide cinnamica, eugenolo)• Coloranti anilinici o azo-derivati

• Detergenti (alchil-solfati)• Composti dell’ammonio quaternario

• Sostanze antiplacca e anticarie (floruri)

Stomatite allergica da contatto

La mucosa orale si sensibilizza in minor misura rispetto alla cute, in virtù dell’abbondante vascola-rizzazione che allontana rapidamente l’allergene, dell’azione della saliva che modifica la strutturachimica e diluisce l’allergene in concentrazioni non sensibilizzanti, della struttura della mucosa oralein cui è minore la disponibilità di proteine che si coniugano all’aptene e della breve durata di con-tatto della mucosa con le sostanze sensibilizzanti.

La sintomatologia della stomatite allergica è, in genere, sovrapponibile a quella della stomatite dacontatto irritante.

Il quadro clinico è caratterizzato da una sintomatologia soggettiva in cui prevale la sensazione dibruciore accompagnata da dolore, senso di torpore, disgeusia, ageusia e, in alcuni casi, xerostomia.

I segni obiettivi possono essere assenti o dar luogo a tre varianti cliniche delle stomatiti allergi-che:• le mucose del cavo orale interessate si presentano moderatamente iperemiche nelle forme lievi e

caratterizzate da un marcato eritema ed edema nelle forme più gravi e avanzate. L’edema rendela mucosa liscia, lucida e vi è, spesso, un limite netto fra la mucosa eritematosa coperta dalla pro-tesi e quella sana adiacente;

• nei soggetti sensibilizzati ad alcune sostanze (per es. il mercurio dell’amalgama), oltre alla stoma-tite in sede di contatto, si sviluppa o si riacutizza una dermatite allergica da contatto del volto odi altre regioni, dovuta all’assorbimento per via transmucosa dell’aptene. In linea generale, se unsoggetto presenta un’allergia cutanea a un dato aptene (per es. il nichel) che continua ad averecontatto con la pelle difficilmente andrà incontro a manifestazioni a carico della mucosa orale,mentre un soggetto con stomatite allergica da contatto, se persiste il contatto a livello orale conl’aptene responsabile, più facilmente potrà andare incontro a manifestazioni cutanee;

• le mucose sono interessate da erosioni e ulcerazioni ricoperte da detriti di tessuto necroticosovrapponibili ad afte. Sono colpiti i soggetti allergici a colluttori, dentifrici, monomeri acrilici emetalli di protesi mobili o fisse.

Il contatto di un aptene con la mucosa potrà elicitare o no una stomatite allergica; in questo casola manifestazione mucosa si svilupperà a distanza di tempo variabile, da settimane ad anni, dall’ini-zio del contatto.

DIAGNOSI E DIAGNOSI DIFFERENZIALE

La diagnosi della dermatite allergica da contatto e della stomatite allergica da contatto si basa su duecriteri: quello clinico-anamnestico e quello allergologico.

L’anamnesi deve tener conto della cronologia degli eventi, delle sedi, dell’evoluzione delle lesio-ni e delle modalità dell’eventuale diffusione. Si cercherà, inoltre, di identificare le sostanze in causa.In ambito professionale andranno indagati i prodotti manipolati, i mezzi di protezione, i mezzi didetersione e disinfezione. Nei soggetti con stomatite da contatto si valuteranno i prodotti a contattocon la mucosa orale (protesi, colluttori, dentifrici ecc.).

La clinica, insieme all’anamnesi, fornisce il sospetto di un’allergia da contatto che deve essere con-fermato attraverso il patch test o test epicutaneo.

Sarà cura del dermato-allergologo scegliere gli allergeni da testare. Nella TABELLA 2.5 sonoriportati gli apteni più rappresentativi da testare nel personale odontoiatrico con sospetta derma-tite allergica da contatto professionale o in soggetti con sospetta stomatite allergica da contatto. Isuddetti apteni fanno parte della cosiddetta “serie integrativa odontoiatrica”. Il patch test puòessere effettuato anche con il materiale portato dall’odontoiatra o dal paziente che si pensa possaessere causa di allergia da contatto. Gli apteni vengono posti, generalmente, a contatto con il dorsodella cute del paziente, mediante un apparato testante che consta di un cerotto e di un supportoche verranno rimossi dopo 48 ore; le letture vengono eseguite dopo 24-48 ore dalla rimozione eanche oltre. La positività del test a uno o più apteni identificherà l’avvenuta sensibilizzazione da

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contatto a quelle sostanze. Considerato che, da un punto di vista morfologico, dermatiti e stoma-titi da contatto irritanti sono sovrapponibili a quelle allergiche, si comprende come il patch test siaelemento fondamentale per distinguere le forme da irritazione da quelle da allergia. Un patch testpositivo con una storia clinica suggestiva depone per una forma allergica; un patch test negativoindirizza verso una forma irritativa.

La diagnosi differenziale delle reazioni allergiche da contatto si pone con le reazioni avverse dacontatto (Cap. 8), da cui esse vanno differenziate al fine di impostare un’adeguata terapia.

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TABELLA 2.5 Principali sostanze da testare in soggetti con sospetta patologia allergica da contatto in ambitoodontoiatrico

Apteri Concentrazione (%)

Potassio dicromatoNichel solfato Colofonia Formaldeide Cobalto cloruro Timerosal Benzoilperossido MercurioTiosolfato di oro e sodio Palladio cloruro Alluminio cloruro esaedrato Argento nitrato Titanio-oxideMentoloOlio cinnamicoBalsamo del PerùEugenolo Clorexidina digluconato Trietilenglicole dimetacrilato Etilenglicole dimetacrilato N.N-dimetilaminoetilmetacrilato 1,6-esandioldiacrilato Tetraidrofurfuril-2-metacrilatoMetilmetacrilato BIS-GMA Uretano dimetacrilato2-idrossi-4-metossi-benzofenoneN-etil-4-toluenesulfonamideTetraetilenglicoledimetacrilato Mercaptobenzotiazolo mix 2-Idrossietil metacrilato Tiurami mix Mercurio ammonio cloruroEsaclorofeneBenzocainaLidocainaProcaina

0,55

20

1

1

0,1

1

0,5

0,5

2

1

110

2

12520,5220,20,12222

100,1222111552,5

PREVENZIONE

Un’attenta valutazione nella preparazione dei vari materiali utilizzati in ambito odontoiatricodovrebbe prevedere anche un’analisi della loro capacità allergenica, la quale può arrecare danno siaal paziente sia agli odontostomatologi e ai loro collaboratori.

La prevenzione delle dermatiti allergiche da contatto negli operatori del settore dentale si basasull’allontanamento della noxa allergogena e sulla riduzione dei fattori irritanti che favoriscono pos-sibili ulteriori sensibilizzazioni. I soggetti predisposti allo sviluppo di una sensibilizzazione allergi-ca dovrebbero fare uso di detergenti e saponi idonei (Cap. 8); inoltre, quando possibile, dovrebberoevitare l’uso di guanti in lattice e preferire i guanti in nitrile o in polietilene.

L’uso di guanti di gomma, o in polivinilcloruro, in soggetti con allergie alle resine acriliche nonrappresenta un provvedimento preventivo idoneo in quanto il monomero acrilico è in grado di pene-trare attraverso i guanti stessi. Piuttosto che impiegare guanti più spessi, poco pratici in quanto inter-feriscono sui movimenti, sembra preferibile, in questi casi, effettuare un ricambio continuo dei guan-ti durante la manipolazione delle resine.

La prevenzione delle stomatiti allergiche da contatto prevede l’allontanamento dell’agente causa-le. In caso di sensibilità al cobalto possono essere scelti acciai senza questo elemento per la costru-zione di una protesi; in caso di allergia al nichel si può usare vitallium senza nichel; qualora vi siasensibilità al cobalto, al nichel e/o al cromo si può utilizzare il titanio.

È consigliabile, prima dell’applicazione di una protesi, effettuare un esame allergologico tramiteun patch test, con gli apteni della “serie odontoiatrica”, per evidenziare un’eventuale allergia da con-tatto.

TERAPIA

La terapia della dermatite allergica da contatto professionale può essere topica o generale.Il trattamento locale prevede, per lo stadio acuto essudante, gli impacchi astringenti (argento

nitrato 1-2%, permanganato di potassio 0,25%, acido borico 3%, infuso di camomilla) ripetuti 2-4volte al giorno e in un secondo tempo le paste assorbenti. Nelle fasi in cui prevalgono l’infiltrazionee la desquamazione si ricorre all’uso di paste semigrasse incorporandovi farmaci risolventi quali l’it-tiolo e il tumenolo a basse concentrazioni (1-2%). In caso di ipercheratosi giovano cheratolitici a basedi vaselina e acido salicilico al 3-10%. Oltre a questi validi galenici vanno prese in considerazione lepreparazioni cortisoniche che forniscono ottimi risultati nelle forme acute, episodiche e nelle formecroniche. L’uso prolungato di queste, in particolare di prodotti ad alta attività terapeutica, può peròprovocare gravi effetti secondari. I cortisonici per uso topico vanno impiegati per 5-7 giorni a cui faseguito l’uso di creme idratanti applicate per un’altra settimana. Si procede, pertanto, con prepara-zioni topiche steroidee e non steroidee alternate.

La terapia generale ricorre all’uso di antistaminici di sintesi di ultima generazione che, oltre aun’azione antiflogistica, esercitano una costante e spiccata azione sulla sintomatologia pruriginosa.Un trattamento di breve durata con cortisonici a dosi modicamente elevate è opportuno nelle formediffuse, specie ove non sia realizzabile l’eliminazione dell’aptene.

La terapia primaria della stomatite allergica da contatto consiste nella rimozione della sostanzaallergizzante e nella sostituzione con sostanze chimicamente non a essa correlate, segue poi un pro-tocollo prestabilito.

La terapia locale è rappresentata dalla disinfezione del sito mediante full mouth disinfection (FMD).Quest’ultima è un complesso di procedure mediche e strumentali non chirurgiche, finalizzate alladecontaminazione di tutti i tessuti duri e molli del cavo orale nell’ambito delle 24 ore.

Nel trattamento FMD del tessuto dento-parodontale si distinguono:• procedure strumentali: ablazione tartaro sopragengivale con ultrasuoni; scaling manuale (detar-

trasi sottogengivale); root planing (levigatura radicolare e rimozione del cemento necrotico);rimozione dei focolai flogistici attivi, dentali, protesici, traumatici;

29

TERAPIA

• procedure farmacologiche: applicazione topica di farmaci (antimicotici e antibiotici, quali il gel dimetronidazolo che, applicato nel solco gengivale, modifica la propria fluidità per trasformarsi inun gel colloidale stabile per 24-36 ore); minociclina con effetto >21 ore contro gli anaerobi obbli-gati; doxicillina con effetto antimicrobico prolungato per 4 mesi; tetraciclina batteriostatica, dispo-nibile in gel, soluzione o fibre; collutori medicati, antibatterici (clorexidina, benzidamina); antin-fiammatori (nimesulide).

Il trattamento FMD dei tessuti molli si attua mediante:• procedure strumentali: peculiare attenzione è da porre nei confronti dell’igiene linguale da attua-

re con appositi strumenti (spazzolini a setole medie e ansa nettalingua di metallo), con movimen-ti singoli ripetuti postero-anteriori dalla radice all’apice linguale; per il raggiungimento di sedidifficili è opportuno realizzare tray personalizzati per ogni singolo paziente, in resina dura di 1-2 mm di spessore che consentano l’alloggiamento del farmaco (antibiotico, antimicotico, cortiso-nico, antinfiammatorio) e la sua permanenza sulle mucose per tempi terapeuticamente validi;

• procedure farmacologiche: applicazione topica di farmaci (antibiotici e antimicotici); applicazio-ne di colluttori medicati, antibatterici (clx, benzidamina, soluzione iodata); applicazione di antin-fiammatori (nimesulide).

Risulta essere utile la terapia antiflogistica locale mediante collutorio (Erreflog coll®) a base dinimesulide 0,1%: 1 sq per 2/die.

In caso di lesioni erosive della mucosa orale agenti idratanti alleviano la sintomatologia e ripri-stinano l’integrità della mucosa. Il gel Aminogam® a base di acido jaluronico e aminoacidi ha dimo-strato, secondo la nostra esperienza clinica, una sorprendente accelerazione del processo di guari-gione delle forme ulcerative-produttive, in relazione alle proprietà modulatrici della flogosi e idra-tanti dovute alla struttura chimica dei suddetti principi attivi.

Nelle forme acute, episodiche e croniche può esser indicato l’utilizzo di corticosteroidi topiciquali:• clobetasolo dipropionato: gel/unguento 0,05%, da applicare sulla lesione 2 volte al giorno;• flucinonide: gel 0,05%/pomata 0,025%, da applicare sulla lesione 2 volte al giorno.

Vengono associati ad antimicotici topici quali:• amfotericina B: sospensione orale 100 mg/ml, 1 sciacquo ogni 6 ore per 14-21 giorni;• nistatina: sospensione orale 100.000 IU/ml, 1 sciacquo da 6 ml ogni 6 ore per 14-21 giorni.

La terapia generale si esplicita parimenti a quella sovracitata per la dermatite allergica da contatto.

Letture consigliate

Akhavan A, Alghaithi K, Rabach M, Mirchandani N, Cohen SR. Allergic contact stomatitis.Dermatitis. 2006 Jun;17(2):88-90.

Gates T. Atopic dermatitis: diagnosis, treatment, and aeromedical implications. Aviat Space EnvironMed. 2007 Jan;78(1):29-37.

Grange A, Roth B, Tortel MC, Guillaume JC. Chromium-induced vasculitis-like purpuric allergiccontact dermatitis. Ann Dermatol Venereol. 2005 Dec;132(12 Pt 1):993-5.

Hamann CP, DePaola LG, Rodgers PA. Occupation-related allergies in dentistry. J Am Dent Assoc.2005 Apr;136(4):500-10.

Nettis E, Assennato G, Ferrannini A, Tursi A. Type I allergy to natural rubber latex and type IV aller-gy to rubber chemicals in health care workers with glove-related skin symptoms. Clin Exp Allergy.2002;32(3):441-7.

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Nettis E, Marcandrea M, Colanardi MC, Paradiso MT, Ferrannini A, Tursi A. Results of standard seriespatch testing in patients with occupational allergic contact dermatitis. Allergig 2003 Dec;58(12):1304-7.

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Rycroft RJG, Mennè T, Frosch PJ (eds). Textbook of contact dermatitis, 2nd ed. Springer-Verlag, Berlin1995.

Sertoli A. Dermatologia allergologica professionale ed ambientale. Il Pensiero Scientifico Ed, Roma, 1991.Torgerson RR, Davis MD, Bruce AJ, Farmer SA, Rogers RS 3rd. Contact allergy in oral disease. J Am

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LETTURE CONSIGLIATE

ALLERGIA AL LATTICE

DELLA GOMMA3

DEFINIZIONE

L’allergia al lattice è una reazione a patogenesi IgE-mediata o di tipo I, talora con quadri clinici estre-mamente gravi, che si manifesta in pazienti sensibilizzati all’esposizione a proteine contenute nel lat-tice (un liquido lattiginoso che scorre nel tronco di un albero chiamato Hevea Brasiliensis). In alcunicasi l’allergia, di tipo cellulo-mediato o di tipo IV, può essere causata non dalle proteine del latticema dagli additivi utilizzati nella fabbricazione dei manufatti.

La sensibilizzazione al lattice, con conseguenti manifestazioni cliniche che, talvolta, possono esse-re anche molto gravi e rischiose per la vita, negli ultimi anni ha mostrato un notevole e rapido incre-mento della sua prevalenza e incidenza. Ciò è relazionabile al rapido e progressivo sviluppo di sem-pre nuovi manufatti contenenti lattice, immessi sul mercato per gli usi più svariati (dall’abbigliamen-to agli articoli di uso domestico, fino agli oggetti di impiego sanitario).

Tutto ciò ha portato, come conseguenza fortemente negativa, all’incremento della patologia dalattice, sia respiratoria che cutanea, che si configura come una vera e propria patologia “ambienta-le”, ulteriormente complicata dalla cross-reattività, che si dimostra sempre più frequente, con nume-rosi alimenti, soprattutto vari tipi di frutta.

EPIDEMIOLOGIA E GRUPPI A RISCHIO DI SENSIBILIZZAZIONE

Le prime descrizioni di reazioni IgE-mediate al lattice risalgono al 1927. Si trattò di un caso di orti-caria e angioedema del cavo orale da protesi dentale, contenente un substrato in lattice, e di un casodi asma occupazionale.

Sino ad oggi sono stati identificati nel lattice più di 200 polipeptidi, dei quali circa 50 sono staticaratterizzati come allergeni.

La prevalenza della sensibilizzazione al lattice nella popolazione generale, se si escludono gli ato-pici, è inferiore all’1%. Tra il 1992 e il 1998 la Food and Drug Administration (FDA) ha ricevuto oltre1000 segnalazioni di reazioni allergiche al lattice, di cui 15 mortali. In Francia il lattice è responsabi-le del 19% delle reazioni allergiche intra-operatorie. Gli studi epidemiologici si sono soprattutto con-centrati sulla stima della prevalenza dell’ipersensibilità allergica al lattice in gruppi di soggetti con-siderati a rischio per l’esposizione, lavorativa e non, al lattice.

Sulla base dei dati della letteratura si possono, quindi, identificare i seguenti gruppi a rischio:• personale sanitario: la prevalenza è riportata tra il 2,8 e il 12,1%;• addetti all’industria della gomma: la prevalenza varia da 1,5 a 11%;• soggetti che abbiano subito ripetuti interventi chirurgici: per esempio bambini affetti da spina

bifida o da anomalie urogenitali. La prevalenza della sensibilizzazione al lattice tra i bambini conspina bifida varia tra il 18 e il 72%;

• parrucchieri, casalinghe, cuochi: costituiscono un gruppo a rischio per il frequente uso di guantiin lattice.

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I pazienti allergici al lattice che, quando non riconosciuti come tali, vengono a contatto con manu-fatti in lattice in ambito lavorativo, in corso di interventi chirurgici o in corso di procedure diagno-stiche e terapeutiche (visite odontoiatriche o visite ginecologiche) possono sviluppare gravi reazionisistemiche.

FATTORI DI RISCHIO

Il fattore di rischio principale per la sensibilizzazione al lattice è il frequente e prolungato contatto inambito lavorativo ed extralavorativo. Oltre questo, ve ne sono altri che devono essere considerati:• appartenenza al sesso femminile;• interventi chirurgici: indipendentemente dalla patologia di base, rappresentano un fattore di

rischio per il contatto diretto tra lattice e mucose (attraverso i guanti o altri strumenti utilizzati insala operatoria);

• contatto del lattice con cute lesa: tutte le forme morbose sono accomunate dalla presenza di pic-cole soluzioni di continuo sulla cute, la quale, priva del film lipidico protettivo, favorisce la pene-trazione delle proteine idrosolubili del lattice;

• atopia: lo stato atopico, che predispone alla sensibilizzazione ai comuni aeroallergeni, e la presen-za di un’allergia respiratoria IgE-mediata, asma bronchiale e oculorinite allergica, rappresentanoun fattore predisponente;

• sensibilizzazione/allergia a determinati cibi: banana, castagna, avocado e kiwi in particolare, perla presenza nella struttura di questi alimenti di determinanti antigenici che si ritrovano nellastruttura del lattice stesso (cross-reattività).

PATOGENESI E CLINICA

L’esposizione ai manufatti in lattice provoca diversi tipi di reazione, sia di natura allergica che irritati-va. Le reazioni di tipo irritativo si manifestano soprattutto con il quadro clinico della dermatite da con-tatto irritante che compare, solitamente, in seguito al contatto con guanti in lattice. Le reazioni di natu-ra allergica sono, nella maggior parte dei casi, riconducibili a due diversi meccanismi patogeneticidescritti di seguito.• Da ipersensibilità allergica, di tipo I, immediata o IgE-mediata: comprendono i temibili quadri

morbosi dell’allergia al lattice ossia orticaria da contatto, orticaria generalizzata, angioedema,congiuntivite, rinite, asma e shock anafilattico. Sono le più frequenti e si verificano, essenzial-mente, in pazienti sensibilizzati alle proteine del lattice. Le manifestazioni delle reazioni di tipoI dipendono, essenzialmente, dalla modalità di esposizione al lattice. La manifestazione piùcomune di reazione IgE-mediata da guanti è l’orticaria da contatto (OC). L’OC da proteine dellattice inizia 10-30 minuti dopo l’esposizione ai guanti, può essere tardiva se l’assorbimentodegli allergeni è più lento o insorgere più rapidamente se si indossano guanti su mani umide.Clinicamente è caratterizzata da elementi cutanei rilevati, solitamente di colore pallido, circon-dati da cute normale o rosea e accompagnati da prurito più o meno intenso. Tipicamente le lesio-ni, simili a quelle provocate da una puntura di insetto, compaiono nella sede di contatto con iguanti, sono fugaci e si risolvono con completa restitutio ad integrum. Con il continuo uso deiguanti i sintomi tendono a manifestarsi sempre più precocemente. L’orticaria aumenta per inten-sità ed estensione sino a forme generalizzate, associate o meno ad angioedema del tessuto sotto-cutaneo. L’OC da guanti in lattice va, quindi, distinta dalle frequenti lesioni eczematose e erite-mato-vescicolari fisse, che durano molto tempo, caratteristiche di una dermatite da contatto irri-tante e che si possono verificare per un contatto continuo con i guanti in lattice (Cap. 8). Il con-tatto dei guanti dell’odontostomatologo con le labbra o la mucosa orale di un soggetto allergicoal lattice causa, quindi, tumefazione temporanea nella zona di contatto. In un paziente, un’orti-caria da contatto da lattice che si manifesta durante la somministrazione di un anestetico localepuò essere scambiata per una reazione causata dall’anestetico stesso. In un bambino, una storia

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CAPITOLO 3 ALLERGIA AL LATTICE DELLA GOMMA

di tumefazione delle labbra mentre gonfia un palloncino in gomma spesso sottintende un’aller-gia al lattice. Anche l’apposizione di dighe dentali può provocare la comparsa di OC. Se le pro-teine del lattice sono aerosolizzate (per esempio presenti nella polvere dei guanti di lattice che sidisperde nell’ambiente dopo averne aperta una confezione) possono essere inalate e possonoessere responsabili di orticaria generalizzata, di angioedema, di manifestazioni respiratorie eoculari. I sintomi oculari consistono in prurito e iperemia congiuntivale. La rinite si presenta conprurito nasale, starnutazione, ostruzione e rinorrea acquosa. La manifestazione respiratoria IgE-mediata più frequente negli operatori sanitari che inalano allergeni del lattice è l’asma. L’asma,inoltre, può essere l’unica manifestazione di reazione allergica al lattice o essere uno dei sintomiin corso di shock anafilattico, l’espressione più grave e drammatica della ipersensibilità allergi-ca al lattice. L’anafilassi può essere provocata dall’esposizione al lattice per via cutanea, muco-sale, inalatoria o, soprattutto, per via parenterale. Il rischio è essenzialmente legato alla rapiditàe alla quantità di allergeni che entrano nell’organismo. L’anafilassi intra-operatoria da lattice èdovuta al suo contatto durante l’intervento chirurgico con mucose o sangue. Le cause più comu-ni sono: guanti, cateteri e tubi endotracheali. L’individuazione dell’elemento responsabile del-l’anafilassi intra-operatoria è spesso difficile, sia perché vi sono altre cause che possono esserneresponsabili (antimicrobici, anestetici generali e miorilassanti), sia perché il quadro clinico puòessere modificato da farmaci utilizzati in corso di anestesia. In letteratura sono riportati alcunicasi di reazioni anafilattiche causate dal lattice presente in contenitori di preparazioni farmaceu-tiche, come, per esempio, nei tappini multi-perforabili di flaconi e fialoidi. In questo caso, il lat-tice può essere trasportato passivamente attraverso gli aghi delle siringhe. Le proteine idrosolu-bili possono anche contaminare direttamente il farmaco contenuto nei flaconi. Questo problemasembra destinato a scomparire in quanto l’industria farmaceutica è sempre più orientata all’uti-lizzo di materiale sintetico privo di lattice.

• Da ipersensibilità allergica di tipo IV, ritardata o cellulo-mediata: molto frequenti, generalmentecausate dal contatto con guanti, scarpe, abbigliamento sportivo o strumentazioni mediche. Si pre-sentano sotto forma di dermatite allergica da contatto e sono causate soprattutto dagli additiviimpiegati nella lavorazione della gomma o, molto di rado, dalle proteine del lattice. Compaionodopo circa 48 ore dall’esposizione all’antigene, a seguito dell’attivazione di numerose celluleinfiammatorie richiamate in sede.

DIAGNOSI

L’individuazione di soggetti allergici al lattice e di gruppi ad alto rischio rappresenta il cardine perlo sviluppo di tutte le procedure atte a prevenire e minimizzare le reazioni allergiche al lattice. Essasi basa su una raccolta attenta e particolareggiata dei dati anamnestici e sulla valutazione immuno-logica.

L’anamnesi deve evidenziare alcuni aspetti fondamentali della patologia da lattice: le modalità diesposizione ad articoli di gomma naturale, il tipo di manifestazione clinica, la sequenza dei sintomie l’associazione con l’esposizione al lattice. Si deve indagare anche su precedenti interventi chirurgi-ci, con eventuali loro complicanze, e sulla presenza di una storia familiare e/o personale (rinite, con-giuntivite, asma) di atopia. L’anamnesi, per quanto suggestiva, è solo indicativa di una possibileallergia al lattice in quanto i sintomi possono essere atipici o sfumati, quasi impercettibili, oppuremascherati dalla presenza di una concomitante dermatite irritativa come nelle forme provocate daguanti. La diagnosi si basa quindi su esami in vivo ed esami in vitro.

Test in vivo

Skin prick test (SPT, FIG. 3.1). Sono attualmente disponibili in commercio preparazioni standardiz-zate (Stallergenes, Alk-Abellò, Lofarma), sebbene il prick test possa anche essere eseguito con estrat-ti estemporanei da guanti di lattice. Vi è la possibilità di falsi positivi e di falsi negativi e sono state,

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DIAGNOSI

inoltre, segnalate reazioni sistemiche durante l’esecuzione dei test. Gli skin prick test e i test di pro-vocazione devono essere effettuati con estrema cautela, da personale esperto e in ambiente ospeda-liero attrezzato. In caso di storia di reazioni gravi è consigliabile cominciare l’iter diagnostico con ildosaggio sierico delle IgE specifiche e, quindi, procedere con cautela all’esecuzione di test in vivo, senecessario.

Test di provocazione (FIG. 3.2). L’unico test utile per dimostrare la responsabilità del lattice nellereazioni di ipersensibilità allergica è il test di provocazione. Il test d’uso con guanto di lattice è uti-lizzato per dimostrare, solitamente, le forme di allergia cutanea. Il test di provocazione nasale spe-cifico e bronchiale specifico si effettua di solito per la dimostrazione delle forme allergiche respi-ratorie.

Patch test. Esso viene, invece, eseguito dopo una diagnosi di eczema al fine di formulare una dia-gnosi differenziale fra una dermatite allergica (reazione di tipo IV) e una irritativa.

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FIGURA 3.1 Skin Prick Test positivo in paziente con allergiaal lattice della gomma. È preferibile eseguire tali test inambiente ospedaliero attrezzato e sotto stretto monitorag-gio.

FIGURA 3.2 Test di provocazione con guanto o test d’uso nel medesimo paziente. Si effettua invitando lo stessoa indossare un guanto (test) in lattice e un guanto (controllo) in vinile. Il test può esser limitato a un unico dito.La lettura viene eseguita entro pochi minuti dopo la rimozione del guanto che viene tenuto indossato solitamen-te dai 30 ai 120 minuti.

Test in vitro

Dosaggio delle IgE specifiche. Tale dosaggio è effettuato, solitamente, con la metodica RAST. Vieneeseguito un semplice prelievo su siero per evidenziare, in circolo, la presenza di eventuali anticorpiIgE specifici per il lattice. I test in vitro (ELISA, RAST) sono meno sensibili degli SPT.

PREVENZIONE

I soggetti con documentata allergia al lattice devono:• evitare l’impiego lavorativo ed extralavorativo di guanti in lattice;• evitare il contatto e l’esposizione a manufatti in lattice quali: mezzi anticoncezionali (condom, dia-

framma), oggetti per l’infanzia (giocattoli, palloncini, succhiotti), equipaggiamenti sportivi (pinne,maschere sub, accessori per la vela, palle e palloni sportivi), arredi e manufatti di uso domestico(tende per la doccia, borsa dell’acqua calda, adesivi, francobolli, gomma per cancellare);

• eliminare dagli ambienti piante di Ficus benjamina;• assumere con cautela gli alimenti con documentata cross-reattività con il lattice: kiwi, banana, casta-

gna ecc.• munirsi di una targhetta metallica da portare al collo in cui sia scritto: soggetto con allergia al lattice;• portare con sé una confezione di adrenalina autoiniettabile da utilizzare all’occorrenza.

GESTIONE DEL PAZIENTE ALLERGICO AL LATTICE

Poiché l’allergia al lattice può causare esiti anche fatali ed essendo questo materiale estremamentediffuso in ambienti ospedalieri e ambulatoriali (TAB. 3.1), è necessario porre particolare attenzioneall’assistenza dei soggetti allergici al lattice. Va, inoltre, considerato che la reazione allergica può esse-re provocata anche dall’esposizione a sostanze (aeroallergeni) disperse nell’ambiente e che, quindi,anche una piccola disattenzione può provocare una grave manifestazione anafilattica.

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TABELLA 3.1 Esempi di dispositivi medici contenenti lattice

• Apparecchi ortodontici in gomma

• Bende adesive

• Bende elastiche• Borse dell’acqua calda

• Borse delle urine• Cannule per uso endovenoso

• Catetere fogarty per disostruzionebiliare

• Catetere fogarty per embolectomia

arteriosa • Catetere prostatico • Catetere venoso centrale

• Cateteri per clisteri di bario

• Cateteri urinari

• Cateteri vescicali• Cerotti• Cerotto Albuplast

• Circuito anestesia

• Componenti in gomma delle siringhe

• Condom• Contenitori per liquidi infetti

• Copricapo e cuffie• Diaframmi

• Dighe dentali• Drenaggio aspirazione e sovrapubico

• Elastici per apparecchi dentali

• Emodializzatori• Guanti• Introduttore femorale

• Lacci emostatici

• Maschera aerosolterapia/ossigenote-

rapia • Maschere anestesiologiche• Palloni (per es. tipo Ambu)

• Raccordi per deflussori

• Rete elastica

• Sacche raccogliurina • Sensori

• Sfigmomanometri• Sonde

• Sondino naso-gastrico• Succhiotti in gomma

• Tappi di flaconi per farmaci

• Tettarelle in gomma• Tubi da flebo• Tubi endobronchiali

• Tubi endotracheali

• Unità respiratorie

• Valvole

Il paziente che giunge in una U.O. odontostomatologica o in un ambulatorio specialistico puòessere a conoscenza della sua condizione di allergico al lattice. Talvolta, tuttavia, ciò non accade e laprocedura medico-chirurgica a cui il paziente viene sottoposto può rappresentare la prima occasio-ne del manifestarsi di una reazione anafilattica.

In ogni struttura sanitaria il riconoscimento di un paziente che non sa di essere allergico al latticerappresenta un presupposto fondamentale, al fine di assicurare prestazioni sanitarie sicure. Pertanto,deve essere effettuata un’attenta e scrupolosa anamnesi che preveda la somministrazione di apposi-to questionario (TAB. 3.2) in tutti i pazienti sottoposti a visita medica con indicazione a interventochirurgico, o ad altra procedura diagnostica o terapeutica che richieda l’uso di dispositivi in lattice.Se dalle risposte al questionario risulterà una sospetta allergia al lattice, il paziente sarà indirizzato,per un approfondimento diagnostico, presso lo specialista allergologo.

Particolare attenzione deve essere posta ai pazienti appartenenti a gruppi ad alto rischio di svi-luppare un’allergia al lattice, quali i bambini affetti da spina bifida, malformazioni urogenitali, anoimperforato, fistola tracheo-esofagea, atresia esofagea e sindrome di VATER. Questi soggetti saran-no indirizzati verso le stesse procedure che vengono adottate per i pazienti con allergia al lattice,anche in assenza di documentata allergia, al fine di evitare l’istaurarsi di una precoce sensibilizza-zione.

Procedure in ambulatorio di odontostomatologia

È necessario sottolineare che i pazienti portatori di un’allergia al lattice e i pazienti con sospetta aller-gia al lattice, per i quali non è possibile effettuare un’appropriata diagnostica allergologica, devonoessere trattati in condizioni latex safe (FIG. 3.3). Per poter rendere possibile tutto questo si renderànecessario prendere alcuni importanti accorgimenti, come descritto di seguito.

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TABELLA 3.2 Quesiti per identificare un paziente con sospetta allergia al lattice

1. Il paziente ha avuto prurito buccale, difficoltà respiratorie, angioedema in seguito all’ingestione di particolari ali-menti quali banana, kiwi, avocado, castagna?

2. Il paziente è esposto a prodotti in lattice nel suo ambiente lavorativo e ha mai manifestato angioedema, ortica-ria, difficoltà respiratorie, tosse, rinocongiuntivite durante l’attività lavorativa?

3. Il paziente ha mai manifestato prurito, orticaria, angioedema, difficoltà respiratorie o rinocongiuntivite mentreindossa guanti in lattice?

4. Il paziente ha mai manifestato i sintomi su citati in seguito al contatto con guanti in lattice in corso di visite gine-cologiche, prelievi di sangue e altre manovre diagnostiche?

5. Il paziente ha mai manifestato gonfiore labiale, tosse, difficoltà respiratorie, rinocongiuntivite gonfiando un pal-loncino o in corso di visite odontoiatriche?

6. Il paziente ha mai manifestato orticaria, angioedema, prurito in seguito al contatto con profilattici o diaframmi odopo una visita rettale?

7. Il paziente è stato mai sottoposto a interventi chirurgici e ha avuto complicanze che hanno richiesto l’interventodell’unità di rianimazione?

8. Il paziente è affetto da spina bifida o da problemi del tratto urinario che abbiano richiesto interventi chirurgici ocateterizzazione?

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FIGURA 3.3 Simbologia latex free, dispositivi medicilatex free e carrello latex free in dotazione presso laSala Operatoria di Anestesia Generale della ClinicaOdontostomatologica del Policlinico di Bari.

• L’odontostomatologo e i suoi assistenti devono indossare guanti non in lattice, sebbene l’uso deiguanti in materiale alternativo comporti alcuni sacrifici in termini di protezione, performance(presa, flessibilità e indossabilità) e costi. Tra i guanti alternativi, sia per visita medica sia chirur-gici, possiamo annoverare guanti in vinile, guanti in neoprene, guanti in elastirene, guanti in nitri-le e guanti in tactylon. I guanti alternativi possono essere privi anche degli additivi della gomma,responsabili in alcuni casi di dermatiti allergiche da contatto.

• Il personale deve detergersi le mani in maniera accurata prima di accedere all’ambulatorio.• Nell’ambulatorio deve essere introdotto solo materiale latex free e devono essere eliminati tutti i

dispositivi che potrebbero contenere lattice. Nel caso in cui vi sia materiale insostituibile (per es.poltrone), questo deve essere ricoperto con teli di cotone o con pellicole in plastica tipo domo-pack.

• Nel caso di bracciali per la determinazione della pressione arteriosa, qualora non fosse possibileaverne a disposizione uno latex free, si può interporre, tra il braccio del paziente e il manicotto,un telo di cotone. La stessa precauzione deve essere seguita nell’impiego dei lacci emostatici, se,ovviamente, non latex free.

• Al di fuori dell’ambulatorio deve essere posto un carrello contenente camici monouso, i qualisaranno indossati da tutto il personale prima di entrare nella stanza. In alternativa, si possono uti-lizzare camici puliti non contaminati da particelle di lattice.

• I farmaci iniettabili devono essere aspirati, con una siringa latex free, da fiale in vetro o da flaco-ni che non contengano lattice, nemmeno come costituente del tappo. In tal caso il tappo (costitui-to da lattice) non va perforato ma eliminato completamente. Si tenga presente, inoltre, che esisto-no farmaci che contengono lattice nella confezione (TAB. 3.3).

• Nell’ambulatorio deve essere sempre garantita la presenza di un carrello con materiale latex freeadeguato alla tipologia di prestazione da erogare, al fine di evitare l’esposizione al lattice nei sog-getti allergici (TAB. 3.4). Il materiale deve essere chiuso in un involucro di plastica per evitare con-taminazioni per via aerea.

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TABELLA 3.4 Esempio di lista di materiale latex free, presente in carrello, disponibile in ambulatorio odonto-iatrico

• Aghi a farfalla• Aghi cannula

• Aghi intramuscolo

• Ambu Silicone

• Bulbo su contagocce

• Cerotti • Cerotti tnt • Contenitori per amalgama

• Dighe di gomma

• Dischetti lucidanti

• Elastici delle maschere facciali• Elastici per ortodonzia

• Fiale di anestetico locale senza gommino• Guanti chirurgici latex free

• Laccio emostatico latex free

• Maschere per ossigenoterapia

• Materiale per impronta

• Pistola spray aria e acqua• Sfigmomanometro • Siringhe

• Siringhe per anestetico (stantuffo)

• Tubi endotracheali

• Tubo del sistema di aspirazione

TABELLA 3.3 Esempi di farmaci che contengono lattice nella confezione

• Carboplatino Pharmacia ev fl• Cisplatino Pharmacia fl ev • Emagel fl

• Fragmin 2500 e 5000 U.I. fl sir• Fraxiparina sir • Vincristina ev

• È necessario assicurarsi che i dispositivi medici per la somministrazione dell’ossigeno (maschera,tubi e palloncino), siringhe e tutto il materiale per eseguire le flebo in dotazione della stanza sianolatex free.

• A seconda del tipo di prestazione da effettuare, si valuti l’opportunità che nella stanza vi sia ancheuno specifico carrello latex free dell’anestesia-rianimazione.

Per quanto riguarda l’allestimento di un ambiente operatorio, la preparazione del paziente all’in-tervento odontoiatrico e la programmazione dell’intervento, si veda il paragrafo successivo.

Procedure in sala operatoria

Allestimento della sala operatoria

Il responsabile del quartiere operatorio in cui si allestisce la sala operatoria deve assicurare il percor-so latex safe all’interno del quartiere operatorio stesso, l’allestimento della sala operatoria e la segna-lazione, con apposito cartello, dell’intervento in regime latex safe in corso. All’uopo si dovranno ese-guire le procedure di seguito indicate.• L’allestimento della sala operatoria, della stanza di preparazione e di risveglio deve essere con-

dotto da personale che non utilizzi guanti in lattice e che sia stato scrupolosamente istruito sullemodalità di allestimento. Va, inoltre, eseguito trasportando all’esterno tutto il materiale e le appa-recchiature, quando ciò sia possibile, e riammettendo solo il materiale essenziale, dopo aver veri-ficato che sia privo di lattice. Il materiale in lattice non sostituibile (per es. materassi) deve esserericoperto da pellicola trasparente tipo domopack o da teli di cotone. Nella preparazione delpaziente all’intervento chirurgico vanno evitati dispositivi in lattice (per es. uso di enteroclismicon parti in lattice).

• All’interno della sala deve essere posto un carrello con tutto il materiale latex free necessario perl’intervento. Tale carrello deve essere allestito in un locale separato dalle sale operatorie al fine dievitare qualsiasi contaminazione con particelle aerodisperse. Il materiale contenuto nel carrellodeve essere scelto e preparato appositamente per quel paziente e per quel tipo di intervento. Tuttii dispositivi, elencati in una check-list, sono scelti preventivamente dal chirurgo operatore che siavvale dell’ausilio del caposala. La check-list dovrà essere intestata con il nome del paziente, data-ta e firmata dall’operatore che l’ha stilata.

• Per gli interventi d’urgenza deve essere disponibile un carrello con materiali latex free stan-dard; è necessario che nella sala vi sia anche lo specifico carrello latex free dell’anestesia-riani-mazione.

• Nella sala operatoria è sempre opportuno affiggere l’elenco del materiale che assolutamente nondeve essere utilizzato (per es. guanti in lattice). Le gravi reazioni allergiche intra-operatorie sonolegate, soprattutto, al contatto dei guanti in lattice con le mucose di un paziente allergico.

• Tutto il personale coinvolto nella gestione del paziente deve essere adeguatamente informato cheil paziente è allergico; è, inoltre, tassativamente vietato l’ingresso nella sala al personale non diret-tamente coinvolto.

• Il personale deve, prima di entrare nella sala, indossare camici monouso e adoperare mascherineprive di elastici e copriscarpe, nel caso in cui gli zoccoli contengano lattice.

Preparazione del paziente

• È opportuno eseguire sia la preparazione che il risveglio in sala operatoria e solo quando ilpaziente è autosufficiente va posto a letto, senza l’aiuto del passamalati, se non latex free.

• Sebbene vi siano pareri discordanti, in caso di intervento chirurgico si preferisce trattare profilat-ticamente il paziente allergico al lattice utilizzando antistaminici e cortisonici come indicato diseguito:

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– prednisone (Deltacortene®) 50 mg/os 13 ore, 7 ore e 1 ora prima dell’intervento;– ranitidina (Ranidil®) 300 mg/os 13 ore, 7 ore e 1 ora prima del’intervento;– clorfenamina maleato (Trimeton®) 10 mg/im 1 ora prima dell’intervento.

Programmazione dell’intervento

• È importante programmare l’intervento chirurgico affinché non vi siano livelli elevati di allerge-ni del lattice aerodispersi nell’ambiente operatorio.

• Gli interventi di elezione dovrebbero, pertanto, essere programmati di lunedì mattina dopo averprovveduto alla preparazione della sala il venerdì, senza aver utilizzato la sala stessa nel fine set-timana. Se ciò non fosse realizzabile bisognerebbe effettuare la preparazione della sala con unadeguato ricambio d’aria nelle 6 ore precedenti l’intervento.

• Se tutto ciò non fosse possibile, si dovrebbe programmare l’intervento come primo della sedutaoperatoria del giorno, dopo aver accuratamente spolverato, con la tecnica a umido, tutte le super-fici della sala, con lo scopo di eliminare le particelle di lattice depositatesi durante la notte.

TERAPIA

L’immunoterapia allergene specifica per via sublinguale (vaccino) è efficace e ben tollerata nei sog-getti allergici al lattice.

La terapia di un’eventuale reazione allergica dipende dal tipo di manifestazione.Le reazioni eczematose di tipo IV vanno trattate solitamente con topici cortisonici e antistaminici

somministrati per os.Per l’ampio spettro di manifestazioni cliniche delle reazioni di tipo I, la terapia varia a seconda

del quadro clinico. È, generalmente, effettuata per via sistemica e si avvale di antistaminici e steroi-di, fino a un trattamento intensivo nello shock anafilattico.

Nel corso del trattamento dello shock anafilattico, nel paziente allergico al lattice, vanno allonta-nati tutti i dispositivi contenenti gomma e va utilizzato esclusivamente materiale latex free. In que-sti soggetti è indispensabile l’impiego di adrenalina quale farmaco di elezione, vista la sua efficaciaterapeutica nelle reazioni allergiche IgE-mediate (Cap. 5).

Letture consigliate

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LETTURE CONSIGLIATE

REAZIONI ALLERGICHE

(RALL): QUADRI CLINICI

PARTICOLARI4

Fondamentale nella pratica odontoiatrica è il riconoscimento precoce di quadri clinici a patogenesiallergica, al fine di impostare un adeguato protocollo diagnostico e terapeutico per il paziente.

A – PATOLOGIE ALLERGICHE DA ALIMENTI

SINDROME ORALE ALLERGICA (SOA)

Definizione

Complesso di sintomi indotti dall’esposizione della mucosa orale e orofaringea ad allergeni di tipoalimentare. I sintomi della stessa sono caratterizzati da una severità ingravescente.

Eziopatogenesi

La sindrome orale allergica può manifestarsi nel 20-40% dei pazienti pollinosici (FIGG. 4.1, 4.2).Il meccanismo patogenetico è di tipo IgE-mediato. Un soggetto allergico ai pollini produce IgE

specifiche capaci di legarsi ai mastociti localizzati a livello della mucosa orale. Gli allergeni alimen-tari di origine vegetale, che cross-reagiscono con i pollini, si legano alle IgE specifiche adese allemastcellule causando degranulazione con liberazione di mediatori chimici e conseguente esplicita-zione sintomatologica.

Le reazioni crociate tra alimenti e inalanti, filogeneticamente lontani, sono giustificate dalla pre-senza di panallergeni, molecole ubiquitarie di tipo proteico pressoché immutate nel corso dell’evo-luzione e dalla sequenza altamente conservata.

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FIGURA 4.1 SOA a insorgenza acuta in pazien-te pollinosico con skin prick test positivi perbanana e carota. Si noti il quadro clinico simi-le all’angioedema ma caratterizzato da lesionipiù superficiali: lesioni bollose, di piccolo dia-metro a livello della mucosa labiale inferiore edi diametro maggiore a livello labiale superio-re, con maggiore componente vascolare edesiti di devescicolazione della lesione.

Clinica

È caratterizzata da sintomi che interessano prevalentemente il cavo orale e insorgono da pochi minu-ti a un’ora dal contatto con l’alimento cui il soggetto è sensibile. Generalmente i sintomi orali si mani-festano entro pochi minuti dal contatto con l’alimento, mentre quelli che interessano altri organi pos-sono manifestarsi dopo 30-60 minuti.

Lo spettro dei sintomi è variabile e si distinguono classicamente quattro stadi in base alla gravità:• stadio 1: compaiono sintomi da contatto della mucosa orale quali prurito orofaringeo, edema

delle labbra, papule/vescicole e lesioni eritematose multifocali del cavo orale;• stadio 2: compaiono difficoltà alla deglutizione, vomito, gastralgia e diarrea;• stadio 3: compaiono sintomi generalizzati quali l’orticaria;• stadio 4: compaiono sintomi estremamente gravi quali edema della glottide sino allo shock ana-

filattico.

La sindrome orale allergica è di frequente riscontro tra i pazienti affetti da allergie a pollini; ilmotivo risiede nell’esistenza di una cross-reazione allergica tra pollini e alimenti vegetali quali frut-ta e verdure crude.

Le IgE polline-specifiche, seguendo un andamento stagionale, fanno sì che durante la stagionepollinica la sindrome orale allergica sia più frequente.

L’esempio più emblematico di reattività crociata, poiché più importante da un punto di vista clini-co, è quello mela-betulla. Essa è dovuta all’elevata omologia tra Bet v 1 (allergene maggiore della be-tulla) e Mal d 1 (allergene maggiore della mela), entrambi appartenenti alla famiglia delle pathogen-rela-ted-protein, proteine che vengono espresse dalla pianta quando viene attaccata da agenti infettivi.

Altre cross-reattività tra allergeni inalatori e alimentari sono:• nocciolo: mela, pesca, ciliegia, carota, limone;• parietaria: gelso, ciliegia, basilico, melone;• betulla: mela, pesca, pera, prugna, albicocca, noce, banana, nocciola, finocchio, carota, sedano;• graminacee: anguria, pomodoro, melone, frumento, arancia, kiwi;• compositae: melone, mela, anguria, sedano, pistacchio, camomilla, nocciole.

Diagnosi e diagnosi differenziale

Un valido aiuto è fornito da un’indagine anamnestica accurata che può dare utili indicazioni sull’ali-mento ingerito, sulle caratteristiche sintomatologiche e sull’intervallo di tempo intercorso tra l’inge-

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CAPITOLO 4 REAZIONI ALLERGICHE (RALL): QUADRI CLINICI PARTICOLARI

FIGURA 4.2 SOA a insorgenza acuta in paziente pollinosico con skin prick test positivi per melone. Glossite conlesioni multiple eritematose a livello del dorso e del ventre linguale, con sintomatologia disfagica, algica e urente.

stione e la comparsa delle manifestazioni. Per confermare i dati anamnestici si ricorre a test diagno-stici specifici: in vivo (skin prick test) e in vitro (dosaggio delle IgE specifiche sieriche o RAST). Se ilsospetto diagnostico viene confermato dai test si elimina dalla dieta l’alimento in questione.

Terapia

La terapia farmacologia generale è utile in fase acuta, successivamente a full mouth disinfection, median-te la somministrazione di cortisonici. È stato descritto in letteratura l’utilizzo, a scopo preventivo, didisodiocromoglicato per os. La terapia preventiva mediante antistaminici non è tutt’oggi consolidata davalidi supporti nella letteratura scientifica a causa della limitatezza del campione utilizzato e dell’impie-go di farmaci di vecchia generazione. Tuttavia, la totale e completa astinenza dall’alimento scatenanteconduce alla scomparsa delle manifestazioni cliniche e si dimostra la più efficace e adeguata scelta tera-peutica e preventiva.

PATOLOGIA ORODIGESTIVA ALLERGICA DA ANISAKIS

Definizione

Patologia allergica causata soprattutto dall’ingestione di nematodi (Anisakis simplex, Anisakis physe-teris o Pseudoterranova) appartenenti alla famiglia Anisakidae, presenti solitamente in qualità di paras-siti nell’intestino di pesci, di cefalopodi e di mammiferi marini.

Eziopatogenesi

Secondo le stime epidemiologiche più dell’85% delle aringhe, l’80% delle triglie e il 70% dei merluz-zi sono infestati dal parassita (FIG. 4.3) .

L’uomo risulta un ospite accidentale del nematode. La trasmissione dell’infezione avviene per viaalimentare, tramite l’ingestione di pesce infestato crudo, non completamente cotto o in salamoia. Ilparassita è particolarmente resistente agli acidi (aceto e limone) ma estremamente sensibile alla cot-tura e al congelamento che lo disattivano rapidamente ma talvolta non completamente. Successiva-mente all’ingestione, generalmente, essendo sensibile all’acido cloridrico gastrico, il parassitamuore, in genere, nell’apparato digerente umano senza poter completare il ciclo vitale. Le larve pos-sono, tuttavia, impiantarsi sulla parete dell’apparato gastrointestinale dello stomaco fino al largointestino. Per difendersi dai succhi gastrici attaccano le mucose con notevole capacità perforante.

L’eziologia molecolare sembra essere correlata a polipeptidi antigenici di peso molecolare com-preso fra 30 e 50 kd, non ancora completamente isolati e caratterizzati, localizzati sull’involucroesterno del nematode (FIGG. 4.4, 4.5). Questi ultimi sarebbero in grado di determinare un incremen-to di IgE specifiche, con conseguente degranulazione mastocitaria e comparsa di reazioni IgE-media-te come orticaria, angioedema, crisi asmatiche e anafilassi.

Nell’area mediterranea è stata stimata una prevalenza di sensibilizzazione all’Anisakis simplex parial 5% sul totale della popolazione generale.

Clinica

Variabilmente possono comparire (FIG. 4.6): • sindrome orticarioide acuta, con lesioni fugaci (pomfi) pruriginose insorgenti entro 4-6 ore dal

contatto con l’allergene scatenante;• tumefazioni angioedematose del cavo orale e della glottide, a livello delle mucose palpebrali, con

imminente pericolo di vita;

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FIGURA 4.3 Aspetto macroscopico di carne fre-sca di Nasello che mostra l’aspetto e le dimensio-ni dell’Anisakis, che può raggiungere alcuni mmdi lunghezza.

FIGURA 4.4 Sezione istologica trasversale diAnisakis che mostra la complessità strutturaledell’involucro esterno che contiene numerosissi-mi siti fortemente allergizzanti.

FIGURA 4.5 Il microscopio con focale laser evi-denzia maggiormente l’estrema irregolarità del-l’involucro esterno che assume aspetti simil-vil-losi (freccia).

• sintomi respiratori asmatici con dispnea, prevalentemente espiratoria, dovuta a broncocostrizione;• shock anafilattico, per interessamento dei basofili circolanti, con alterazione del sistema cadiocir-

colatorio, cutaneo e respiratorio, compromissione delle funzioni vitali e imminente pericolo divita del soggetto.

La sintomatologia allergica può, tuttavia, limitarsi a una sensibilizzazione locale con conseguen-ti disturbi gastrointestinali, nausea, vomito, diarrea, a volte sanguinolenta, e algia addominale diffu-sa associata a febbre.


La diagnosi si basa su una corretta indagine anamnestica nei confronti del paziente, indagando leabitudini alimentari e considerando la possibilità di una patologia professionale negli addetti alreperimento e alla lavorazione ittica. I test cutanei in vivo (skin prick test con estratti commerciali diAnisakis simplex) e quelli in vitro (dosaggio sierico delle IgE specifiche per Anisakis o RAST) fornisco-no un valido supporto diagnostico. Indagini strumentali endoscopiche ed ecografiche identificanoalterazioni macroscopiche e lesioni del tratto digestivo.

Terapia

La terapia è essenzialmente preventiva di elezione (evitare l’ingestione di pesce parassitato crudo opoco cotto) e sintomatica nelle forme acute. La cottura prolungata e il congelamento del pesce peralmeno 24 ore spesso sono sufficienti a inattivare gli allergeni del parassita.

Letture consigliate

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FIGURA 4.6 Glossite atrofica da carenza di ferro,con lesioni multiple, eritematose, ulcerative evescicole di 1-2 millimetri di diametro, a insor-genza acuta, in paziente con skin prick test posi-tivi per estratti commerciali di Anisakis simplex.Sintomatologia disfagica, algica e urente.

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B – LESIONI LICHENOIDI

(DA FARMACI, DA MATERIALI DENTARI)DEFINIZIONE

Le lesioni lichenoidi sono alterazioni a patogenesi disergica-allergica, clinicamente e istologicamentesimili al lichen planus orale (FIG. 4.7). Sono tipicamente localizzate a livello dei margini laterali dellalingua, della mucosa geniena e della gengiva aderente, spesso non bilaterali e asimmetriche, e guari-scono conseguentemente alla rimozione della noxa patogena scatenante (farmaci, materiali dentari).

I tatuaggi da amalgama risultano, invece, lesioni asintomatiche, incapaci di causare patologiaallergica o lesioni lichenoidi. Derivano da un impianto accidentale di amalgama nella mucosa oraledurante una procedura dentale, con conseguente area circoscritta scura e pigmentata. Sono costitui-ti da piccoli frammenti di amalgama o granuli di diverse dimensioni. I frammenti più grandi sonoincapsulati da fibre collagene e possono permanere immodificati per molti anni. Di contro, le parti-celle di più piccole dimensioni, intorno ai 35 mm, sono fagocitate dai macrofagi e, a seguito delladigestione intracellulare, vengono rilasciati mercurio e piccole particelle contenenti argento. I tatuag-gi possono essere associati a lesioni lichenoidi da materiali dentari.

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FIGURA 4.7 Paziente con documentata diagnosiistologica di lichen planus orale. Si noti la pre-senza di lesioni biancastre di aspetto reticolarein relazione a protesi parziale fissa in oro-cera-mica. Occorre valutare con peculiare attenzionetali casi, al fine di una corretta diagnosi diffe-renziale tra lesioni lichenoidi e lichen planusorale.

EZIOPATOGENESI

Le lesioni lichenoidi epidemiologicamente si rilevano nel 2% della popolazione adulta.Sono molteplici i fattori causali, capaci di predisporre o scatenare la comparsa di una lesione

lichenoide a livello orale. Fattori e cofattori genetici, agenti infettivi, molecole farmacologicamenteattive, agenti chimici, fattori stressogeni, fisici e psichici, traumi, alimenti, tossici locali, reazioni elet-trogalvaniche, malattie sistemiche come diabete, ipertensione, reazioni autoimmuni, malattie epati-che croniche e neoplasie maligne possono essere capaci di causare le lesioni. Interessante risulta, tut-tavia, l’ipotesi eziopatologica allergica dimostrata tramite test allergologici in vivo e in vitro, chedimostrano una iperattività dei linfociti T (CD4+) che si accumulano nella lamina propria subepite-liale con un infiltrato a banda (vedi FIG. 4.13).

Oggi si distinguono le lesioni lichenoidi, in base a eziologia e patogenesi, in due gruppi:• da farmaci: poco comuni e legate all’assunzione di farmaci ipoglicemizzanti orali, ACE-inibitori,

FANS, sali d’oro e penicillamina. Questi farmaci possono indurre, a livello della mucosa orale, lacomparsa di lesioni eritematose, atrofico-erosive o ulcerate e dolenti, associate a strie bianche, diaspetto reticolare e simmetrico, difficilmente distinguibili dalle lesioni del lichen planus orale. Lelesioni compaiono a distanza di tempo variabile, da pochi giorni a molti anni, dall’inizio dellaterapia e recedono con la sospensione del farmaco responsabile. La diagnosi di eruzioni lichenoi-di da farmaci si fonda sulle caratteristiche istopatologiche delle lesioni, valutate in associazioneall’anamnesi farmacologica del paziente e/o all’evoluzione delle lesioni in relazione alla reintro-duzione o sospensione del farmaco incriminato;

• da contatto: causate da una stomatite allergica da contatto (materiali dentari). Complesse sono leipotesi patogenetiche riguardo la capacità di materiali utilizzati per restauri dentari diretti di sca-tenare lesioni lichenoidi orali.

Le amalgame dentarie (FIGG. 4.8, 4.9) possono agire attraverso un meccanismo di allergia da con-tatto cellulo-mediato (tipo IV); inoltre, biodegradandosi attraverso processi di dissoluzione, evapo-razione e corrosione, possono determinare reazioni locali a livello orale con conseguente alterazionedi antigeni dei cheratinociti basali. Questi ultimi diventano target del danno autoimmune cellulo-mediato che si esplicita nella manifestazione clinica delle lesioni lichenoidi orali.

Nel caso di materiali compositi (FIGG. 4.10-4.12), il meccanismo patogenetico sembra esser cor-relato a episodi di allergia da contatto cellulo-mediato (tipo IV) alla formaldeide presente nel riem-pitivo o all’interazione tra il mercurio dell’amalgama e la formaldeide del composito.

Un ulteriore meccanismo è rappresentato dall’azione della placca batterica aderente alle super-fici di amalgama e composito; quest’ultima, inducendo reazioni chimiche e fenomeni di dissolu-

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B – LESIONI LICHENOIDI (DA FARMACI, DA MATERIALI DENTARI)

FIGURA 4.8 Lesioni lichenoidi stabili, di tipomisto (bianche ed eritematose) del margine po-steriore linguale, del trigono retromolare e dellamucosa geniena, in vicinanza di restauri in amal-gama, a margini debordanti, in paziente conpatch test positivo per un componente dell’amal-gama.

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FIGURA 4.10 Lesioni lichenoidi, bianche e eritematose, localizzate a livello della mucosa geniena, in vicinanza diprotesi parziale fissa in lega aurea a basso titolo e associata a fenomeni di polimetallismo, in paziente con patchtest positivi per la serie integrativa odontoiatrica. La colorazione di Lugol evidenzia la reale estensione delle lesioni.

FIGURA 4.11 A sinistra: lesione lichenoide biancastra, a placca, associata a capsula in oro-resina e a gancio me-tallico di protesi parziale rimovibile. A destra: controllo, successivo a terapia topica corticosteroidea, in pazientecon patch test positivi per la serie integrativa odontoiatrica e che rifiuta la sostituzione dei materiali protesici.

FIGURA 4.9 Lesioni lichenoidi monolaterali, in prossimità di otturazioni in amalgama. La paziente, dopo la rimo-zione di otturazioni in amalgama, ha sviluppato un lichen planus orale tipico, con lesioni bilaterali simmetriche.Tale caso fa comprendere la difficoltà della diagnosi differenziale delle due entità nel caso di esordio monolate-rale.

zione e corrosione del materiale, può essere responsabile di una risposta infiammatoria aspecificalocale.

Le lesioni lichenoidi potrebbero, inoltre, configurarsi quale manifestazione di patologia da contat-to irritativa o, più spesso, allergica, data la positività dei pazienti ai patch test specifici.

CLINICA

Clinicamente la patologia lichenoide da contatto, non bilaterale e asimmetrica, si presenta con lesio-ni ipercheratosiche bianche reticolari o a placca asintomatiche e/o con lesioni eritematose, erosive efrequentemente associate a sintomatologia urente lieve, sia spontanea che provocata da alimento.

Tali lesioni, istologicamente indistinguibili dal lichen planus orale (LPO), presentano, analoga-mente a esso, due fondamentali aspetti diagnostici rappresentati dalla degenerazione progressiva eliquefattiva delle cellule dello strato basale e dal tipico infiltrato linfocitario a banda (T linfociti).


La diagnosi delle lesioni lichenoidi risulta da un’indagine anamnestica accurata, dall’esame clinico-obiettivo del paziente che mira all’identificazione degli agenti scatenanti la patologia e dalla valuta-zione istopatologica. L’esecuzione del patch test risulta di valido ausilio.

L’esame istologico (FIG. 4.13), da solo non dirimente, identifica la presenza di ipercheratosi, iper-granulosi, spongiosi, degenerazione liquefattiva dello strato basale (con la caratteristica presenza deicorpi eosinofili di Civatte), perdita della continuità basale con degenerazione delle papille epiteliali“a dente di sega” e infiltrato flogistico linfocitario “a banda”; c’è una evidente componente eosino-fila nell’infiltrato subepiteliale.

Le lesioni si differenziano dal lichen planus orale per la risoluzione della patologia conseguente-mente all’allontanamento dell’agente causale e per essere spesso monolaterali.

TERAPIA

La terapia delle lesioni lichenoidi è primariamente finalizzata alla rimozione degli agenti eziologiciscatenanti. Non ci sono, tuttavia, a oggi, lavori della letteratura scientifica internazionale che provi-no i risultati a lungo termine della rimozione dei restauri dentali incriminati.

La percentuale di completa guarigione varia dal 37,5 al 100%, con follow-up a 3, 6 e 12 mesi.La combinazione tra patch test positivo e forte associazione clinica e topografica tra lesioni e

restauri odontoiatrici, specie in amalgama, è un eccellente fattore predittivo positivo di remissione

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B – LESIONI LICHENOIDI (DA FARMACI, DA MATERIALI DENTARI)

FIGURA 4.12 Lesioni lichenoidi biancastre, aplacca, associate a protesi fissa in oro-ceramica,in presenza di polimetallismo del cavo orale, inpaziente con patch test positivi per alcuni apte-ni della serie integrativa odontoiatrica.

della patologia, conseguentemente alla rimozione dei restauri. Tuttavia, esiste evidenza di lesionilichenoidi correlate con restauri in materiali compositi, associate a completa remissione clinica dellapatologia di conseguenza a rimozione degli stessi.

Risulta, pertanto, inutile e sconveniente intervenire nella sostituzione di restauri in amalgama intali pazienti, la cui predisposizione a reazioni di ipersensibilità allergica potrebbe ricondurre alla pre-sentazione del medesimo quadro clinico, in tal caso associato a materiali compositi. La liberazionedi vapori mercuriali rende, inoltre, la rimozione delle amalgame un processo lesivo, da un punto divista biologico, per il paziente e per l’odontoiatra.

In conclusione, valutando il rapporto costi biologico-economici/benefici, la sostituzione deirestauri non sembra essere particolarmente conveniente in qualità di scelta terapeutica.

Sono descritti in letteratura diversi casi di risoluzione spontanea della patologia.In rari casi, tali lesioni possono divenire precancerose.In fase acuta può esser utile una full mouth disinfection, una terapia antiflogistica e una terapia

antalgica locale.

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FIGURA 4.13 Aspetto istologico delle lesioni lichenodi:ipercheratosi, ipergranulosi, spongiosi, degenerazioneliquefattiva dello strato basale, perdita della continui-tà basale con degenerazione delle papille epiteliali “adente di sega” e infiltrato flogistico linfocitario “abanda”. I corpi eosinofili di Civatte, rappresentatividella degenerazione delle citocheratine dello stratobasale, risultano particolarmente caratteristici dellelesioni.

L’applicazione di corticosteroidi topici, mediante medicazioni occlusive, determina la remissionedelle lesioni. In casi più gravi l’utilizzo di corticosteroidi sistemici è terapeutico. Sono state descritteterapie alternative a base di retinoidi, LASER con effetto biostimolante, con risultati incostanti.

Letture consigliate

Al-Hashimi I, Schifter M, Lockhart PB, Wray D, Brennan M, Migliorati CA, Axéll T, Bruce AJ,Carpenter W, Eisenberg E, Epstein JB, Holmstrup P, Jontell M, Lozada-Nur F, Nair R, SilvermanB, Thongprasom K, Thornhill M, Warnakulasuriya S, van der Waal I. Oral lichen planus and orallichenoid lesions: diagnostic and therapeutic considerations. Oral Surg Oral Med Oral Pathol OralRadiol Endod. 2007 Mar;103 Suppl:S25.e1-12. Epub 2007 Jan 29.

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C – GLOSSITE ERITEMATOSA MIGRANTE

DEFINIZIONE

Patologia infiammatoria cronica disimmunitaria, prevalentemente localizzata a livello del dorso edei margini linguali, poco comune sulla superficie ventrale e in altri siti del cavo orale.

EZIOPATOGENESI

La prevalenza nella popolazione generale è stimata tra lo 0,28% e il 2,4%; epidemiologicamente risultaessere più frequente in soggetti giovani, non è, tuttavia, una condizione rara dopo la quarta decade divita. Alcuni Autori ritengono che la patologia sia più frequente nei soggetti di sesso femminile, altri chenon ci sia una particolare predilezione. Condizioni psicologico-fisiche stressanti presentano un ruoloeziologico nei pazienti con glossite migrante. Si ipotizza, altresì, una reazione irritativa da contattoverso sostanze contenute in cibi e bevande, che potrebbero riesacerbare la sintomatologia e che agi-rebbero attraverso stimoli chimici (alcol, acidi) o fisici (calore), capaci di scatenare una risposta abnor-me. Disturbi ormonali, utilizzo di contraccettivi orali, condizioni sistemiche come disordini gastrointe-stinali associati ad anemia, sindrome di Reiter e sindrome di Down si associano alla patologia.

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La glossite migrante è significativamente più frequente in pazienti psoriasici (14%) rispetto allapopolazione generale (6%). Alcuni Autori identificano l’importanza della familiarità ed ereditarietànella manifestazione della patologia; quest’ultima sembra, infatti, essere correlata a una maggioreespressione di antigeni HLA-B15, DR5 e DRW6, suggestivi di un’implicazione immunologica nel-l’eziopatogenesi della malattia. Tale patologia è molto frequente nei pazienti con diatesi allergica(atopici, pollinosici). Esiste la presenza di un’associazione positiva tra glossite migrante benigna,asma e rinite allergica. In tal caso, la patologia sarebbe espressione di un meccanismo di ipersensibi-lità allergica di tipo I o IV.

CLINICA

Clinicamente le lesioni della glossite migrante possono essere distinte secondo la seguente classifica-zione:• tipo I: lesioni limitate unicamente al dorso della lingua con fasi attive e di remissione (forma

migrante);• tipo II:

– a: lesioni ricorrenti nella stessa sede (forme fisse, non migranti),– b: macchie bianche giallastre ricorrenti nella stessa sede senza aree rosse;

• tipo III: come quelle tipo I ma con lesioni estese ad altre aree della mucosa orale (stomatite a cartageografica);

• tipo IV: come quelle di tipo III senza lesioni alla lingua (lingua a carta geografica ectopica).

La patologia si manifesta con aree multifocali, eritematose, circondate da un orletto biancastro erilevato (FIG. 4.14). La superficie centrale corrisponde alle zone di atrofia papillare. I bordi sono,invece, composti da papille filiformi rigenerate e neutrofili frammisti a cheratina. È caratterizzata daremissioni prive di esiti cicatriziali e riesacerbazioni, localizzate in siti immediatamente adiacentialla pregressa area colpita e atte a identificare il tipico pattern migratorio.

Solitamente asintomatica, talvolta la glossite migrante determina nel paziente sensazione di bru-ciore, algia localizzata o fastidio, riesacerbati dall’assunzione di alimenti speziati, acidi (succo dilimone, olio, pomodoro) o da bevande alcoliche. Ciò ha condotto Marks et al. a ipotizzare un’ezio-patogenesi flogistica, associata a uno stato di aspecifica atopia, capace di scatenare la patologia.

Il paziente può riferire sintomi di alterazione del gusto (disgeusia) e ipersalivazione. Istopatolo-gicamente (FIG. 4.15) si apprezza la riduzione in numero e dimensioni delle papille filiformi. A livel-lo dei margini delle lesioni sono presenti segni di ipercheratosi e acantosi. La perdita dello strato dicheratina è caratteristico delle aree centrali della lesione. Nell’epitelio sono presenti neutrofili e lin-fociti. È presente un infiltrato infiammatorio composto, a livello della lamina propria e nel connetti-vo sottostante, da plasmacellule, linfociti e neutrofili.

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FIGURA 4.14 Glossite eritematosa migrante cro-nica con tipiche lesioni figurate circondate daorletto biancastro a margini rilevati in pazienteprivo di sintomatologia e con familiarità per ato-pia.


La diagnosi clinica è semplice, risulta sufficiente valutare il caratteristico aspetto delle lesioni.L’esame bioptico è consigliato solo raramente.

TERAPIA

Le lesioni sono solitamente autolimitantesi. Si necessita unicamente di full mouth disinfection.Nel caso di documentata eziologia allergica la rimozione dell’antigene scatenante si mostra riso-

lutivo. L’evoluzione risulta essere completamente benigna. Nei casi più gravi è utile rimuovere tutti i fattori scatenanti sovracitati (alimentari e traumatici),

utilizzare colluttori medicati antiflogistici e, in rari casi, ricorrere a corticosteroidi topici. Si sconsiglial’applicazione di clorexidina, data l’assenza di noxae patogene di tipo microbico e la capacità dellastessa di riesacerbare la sintomatologia disgeusica e orale.

Letture consigliate

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FIGURA 4.15 Aspetto istologico della glossite migrante: ipotrofia delle papille filiformi, ipercheratosi e acantosiepiteliale, abbondante infiltrato infiammatorio di neutrofili, con i cosiddetti microascessi intraepiteliali diMunroe, linfociti e plasmacellule, maggiormente presenti nel chorion.

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D – SINDROME DELLA BOCCA BRUCIANTE

O BURNING MOUTH SYNDROME (BMS)DEFINIZIONE

La sindrome della bocca bruciante (BMS, FIG. 4.16), conosciuta anche come glossodinia, consiste inuna sensazione di bruciore limitata alla lingua (glossopirosi), o estesa ad altre regioni della cavitàorale (stomatopirosi), in assenza di lesioni muco-membranose e di alterazioni cliniche compatibilicon la sintomatologia riferita.

EZIOPATOGENESI E CLINICA

È una patologia di difficile inquadramento in quanto non è ancora stata riconosciuta una chiara ezio-logia e mancano schemi di trattamento riconosciuti ed efficaci.

Negli ultimi anni si rileva una sempre crescente attenzione nei confronti di questa patologia, sinoa considerarla un vero problema sociale con un numero sempre maggiore di pazienti colpiti. Studi

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FIGURA 4.16 Aspetto clinico del dorso lingualein paziente con riferita BMS: assenza di altera-zioni macroscopiche interessanti la mucosa spe-cializzata della lingua e completa integrità ana-tomica. Si osserva una lieve area iperemica alivello dell’apice linguale, con papilliti multiple;si osserva, inoltre, una serie di fissurazioni suldorso della lingua.

riportano una prevalenza del 5,1-15% nella pratica odontoiatrica generale condotta sulla popolazio-ne europea, con una predilezione per il sesso femminile.

Per facilitare l’inquadramento clinico della BMS, Lamey e Lewis nel 1989 proposero una classifi-cazione in cui definirono tre differenti forme cliniche in base a una differente variazione della sinto-matologia durante la giornata:• tipo 1: i pazienti non presentano la sintomatologia al risveglio ma durante la mattinata si ha la

comparsa del bruciore che tende ad acuirsi e ad aggravarsi fino a sera;• tipo 2: i pazienti riferiscono la presenza della sintomatologia durante tutto l’arco della giornata;• tipo 3: i pazienti riferiscono una sintomatologia intermittente con giornate di remissione e giorna-

te di esacerbazione del bruciore.

La forma più frequente risulta essere il tipo 2, molto spesso associata a uno stato ansioso e/odepressivo molto accentuato. La forma di tipo 1 sembra essere associata a fattori di natura non psi-cologica (per esempio deficit nutrizionali) mentre quella di tipo 3 è stata associata a particolari con-dizioni di allergia, in particolare allergie da contatto: vari alimenti e molecole farmacologicamenteattive sono stati riconosciuti come responsabili dell’insorgenza della sintomatologia urente al cavoorale. Tra questi hanno maggior rilievo l’aldeide cinnamica (3-fenil propenale), che fornisce ai cibil’aroma di cannella, il mentolo (alcol chirale), che risulta essere il più importante principio attivodella menta, il peppermint e i parabens. Questi ultimi, utilizzati nei cibi per impedire lo sviluppo deibatteri e prolungare la conservazione dei prodotti, sono riconosciuti capaci di scatenare sintomato-logia allergica cutanea, mucosa e sistemica in diversi pazienti. Anche farmaci quali enalapril, capto-pril, lisinopril, eprosartan e clonazepam vengono segnalati come responsabili di bruciore orale.

L’eziologia sembra essere correlata all’espressione di peculiari aplotipi HLA, i quali documenta-no la relazione tra fattori genetici predisponenti e reazioni allergiche. Sono in particolar modo l’HLADQA1 05 e l’HLA DQB1 02 a codificare per specifiche proteine strutturali delle cellule T e sarebberocapaci di scatenare risposte atopiche verso i suddetti antigeni, con conseguente sintomatologia asso-ciata di glossodinia, glossopirosi e stomatopirosi.

Il sintomo generalmente riferito è il bruciore che può essere più o meno intenso e distribuitodiversamente nell’arco della giornata. Inoltre, sovente, è riportata dai pazienti una sensazione pun-toria, pruriginosa, di dolore, di tensione o calore. Ad accompagnare il quadro di bruciore sono, spes-so, riferiti un senso di gonfiore, che interessa il cavo orale, una sensazione di xerostomia (40-50% deipazienti), ipogeusia e disgeusia (riferendo un sapore metallico nel 30% dei casi).

Le sedi maggiormente colpite sono il dorso linguale (soprattutto i 2/3 anteriori), il margine lin-guale e le labbra nella loro componente mucosa. Possono essere, comunque, interessati il palato, lamucosa geniena e, più raramente, il pavimento del cavo orale e l’orofaringe. Una volta che la sindro-me fa il suo esordio, i sintomi perdurano per lunghi periodi (anche anni).


A oggi non vi è un iter clinico-diagnostico-terapeutico scientificamente accettato per lo studio e iltrattamento della BMS. La maggior parte degli studi che affrontano tale patologia si basa su espe-rienze personali. I pazienti vengono sottoposti a un’accurata indagine anamnestica e, quindi, a patchtest utili per rilevare un’allergia da contatto, anche se, in realtà, la diagnosi della BMS è fondamen-talmente di esclusione.

È doveroso sempre escludere una candidosi, in special modo in caso di riferita sintomatologiaipogeusica e disgeusica (utile eseguire un tampone e uno striscio citologico orale). È, inoltre, oppor-tuno valutare l’assetto marziale del paziente (sideremia, transferrina, ferritina, vitamina B12 e folati)per eliminare ulteriori fattori sistemici che causano bruciore, quali modificazioni dell’equilibrioormonale, diabete, carenze vitaminiche, di oligoelementi o deficit nutrizionali di altra natura.

Dagli studi epidemiologici realizzati si evince la notevole frequenza, in tali pazienti, di disturbi del-l’umore (ansia, depressione), della personalità, ipocondria, cancerofobia, nevrosi e life events negativi.

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D – SINDROME DELLA BOCCA BRUCIANTE O BURNING MOUTH SYNDROME (BMS)

TERAPIA

Successivamente alla rassicurazione del paziente circa l’assoluta benignità della patologia, nono-stante, attualmente, non esistano terapie specifiche, la maggior parte dei pazienti trae beneficiodall’assunzione di benzodiazepine, da aumentare progressivamente ogni 4-7 giorni. La sommini-strazione di capsaicina a livello sistemico, con azione sulla sostanza P ed effetto anestetico seletti-vo periferico, benché abbia fornito buoni risultati terapeutici, determina effetti collaterali gastroin-testinali che ne limitano tutt’oggi l’utilizzo; acido a-lipoico con somministrazione 200-400 mg/dieper 2-3 mesi, dà buoni risultati in alcuni casi.

La terapia cognitivo-comportamentale e l’assunzione di antidepressivi è stata descritta in lettera-tura ma è da effettuarsi in collaborazione con lo psichiatra.

In letteratura viene riportato un 3% di remissione spontanea della patologia.Risulta controindicato l’utilizzo di colluttori a base di clorexidina, la quale tende a incrementare

la sintomatologia disgeusica e ageusica senza risolvere il quadro clinico.

Letture consigliate

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E – ANGIOEDEMA EREDITARIO (AEE)DEFINIZIONE

Episodi ricorrenti di angioedema a carico di cute e mucose causati dalla carente attività di una pro-teina, il C1 inibitore, che interviene nella regolazione del complemento e di altri sistemi coinvolti neiprocessi infiammatori (chinine, fibrinolisi, coagulazione).

EZIOPATOGENESI

L’angioedema o edema angioneurotico o edema di Quincke, spesso associato all’orticaria, consiste inuna localizzazione dell’edema più profondo rispetto a quello dell’orticaria.

Le tipiche alterazioni istologiche, quali edema e vasodilatazione, si localizzano, infatti, a livellodermo-ipodermico e non solo dermico, come, invece, accade nell’orticaria.

Stress e microtraumi evocati in corso di interventi odontoiatrici possono essere responsabili dellacomparsa di angioedemi non pruriginosi, in pazienti affetti dall’angioedema erediario.

L’angioedema ereditario, che si riscontra in meno dell’1% dei pazienti con angioedema, è causa-to da una mutazione nel gene per il C1 inibitore che è situato sul cromosoma 11. Le varie forme dimutazioni possono comportare la mancata trascrizione del gene (variante fenotipica nota comeangioedema ereditario di tipo 1), ovvero la sintesi di una proteina strutturalmente alterata e, pertan-to, non funzionante (angioedema ereditario di tipo 2). La malattia viene ereditata come carattereautosomico dominante. Il C1 inibitore interviene nella regolazione del complemento e di altri siste-

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mi coinvolti nei processi infiammatori (chinine, fibrinolisi, coagulazione). La sua carenza provoca ilrilascio di sostanze vasoattive con conseguente aumento della permeabilità dei vasi capillari e for-mazione di edemi.

Nonostante la condizione di deficit, l’organismo è in grado di mantenere un certo equilibrio traquesti sistemi, per cui, in assenza di fattori scatenanti, non si ha estrinsecazione della patologia.L’alterazione dell’equilibrio, indotto, per esempio, da un banale trauma, provoca la liberazione disostanze vasoattive, in primo luogo la bradichinina, responsabili della formazione di angioedema.Un ruolo importante è svolto anche dal complemento, in particolare dal fattore C2, dotato anch’es-so di azione vasopermeabilizzante e vasodilatante.

La gravità del quadro clinico non correla con l’entità del deficit di C1-INH, né è stata dimostratauna correlazione tra variabilità dell’espressione della malattia, o severità della stessa, e presenza diuna specifica mutazione genetica.

L’angioedema ereditario può associarsi a malattie autoimmuni quali lupus eritematoso sistemico,tiroidite, sclerodermia, sindrome di Sjögren, rettocolite ulcerosa e artrite reumatoide.

A volte, il deficit di C1-INH può essere acquisito e, sebbene sia simile, clinicamente, alla formaereditaria, insorge in età avanzata e si associa a malattie linfoproliferative monoclonali della lineaB (linfoma a cellule B, leucemia cronica linfocitaria e mieloma multiplo) e lupus eritematoso siste-mico.

CLINICA

L’AEE è una affezione caratterizzata da episodi ricorrenti di angioedemi localizzati e circoscritti alivello della sottomucosa e del sottocutaneo. Le lesioni sono, generalmente, solitarie, dolorose, maldelimitate e di colore uguale a quello della cute; si manifestano all’improvviso, anche se, spesso, ipazienti possono percepire il sopraggiungere dell’attacco, avvertendo un senso di tensione o un for-micolio. A seconda della localizzazione, le lesioni possono avere consistenza molle-elastica, a livellodel volto e genitali, oppure teso-elastica, a livello della regione palmo-plantare e cosce. Caratteristicaè l’assenza di prurito, mentre, in dipendenza dalla localizzazione, possono associarsi emicrania,artralgie, difficoltà respiratoria, addominoalgie, vomito e diarrea. Tutti i distretti cutanei o mucosipossono essere interessati ed è di particolare gravità l’impegno della mucosa della glottide; in talcaso, infatti, è ostacolata la pervietà delle vie aeree, causando asfissia.

I sintomi della malattia dipendono dal distretto corporeo colpito di volta in volta durante l’attac-co acuto. Nel caso in cui vengano interessate le mucose dell’apparato digerente, la malattia provocadolori addominali intensi con vomito, che mimano il quadro di un addome acuto e, talvolta, diarreache durano 24-48 ore. Se l’edema insorge a livello della glottide o della mucosa delle vie aeree supe-riori, può provocare difficoltà alla respirazione. L’età di esordio è molto variabile, in genere i primisintomi compaiono entro la seconda decade di vita e la gravità della malattia è molto variabile daindividuo a individuo e, anche nello stesso individuo, può modificarsi notevolmente durante la vita.


La diagnosi di AEE, generalmente, non pone particolari difficoltà, ma nella maggior parte dei casi, èformulata in ritardo a causa della sua rarità e della aspecificità dei sintomi, che simulano spesso unangioedema allergico, un’appendicite o una colica. Nell’iter diagnostico un ruolo fondamentale rive-ste l’anamnesi, che deve valutare:• la storia familiare, per individuare la presenza di casi analoghi, anche se una piccola percentuale

di casi è riconducibile a una mutazione ex-novo, risultando silente l’anamnesi familiare;• le manifestazioni cliniche;• la frequenza degli attacchi;• gli eventuali fattori scatenanti.

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E – ANGIOEDEMA EREDITARIO (AEE)

La diagnosi di certezza dell’angioedema da deficit di C1-INH prevede la valutazione quantitati-va e funzionale del C1-INH. Il deficit del C1-INH può essere sia funzionale sia quantitativo (tipo I),oppure con dosaggio quantitativo normale o aumentato o appena ridotto e riduzione funzionale(tipo II). A supporto del sospetto diagnostico, si deve valutare anche la complementemia, in quantoi livelli di C1 e C3 sono normali, mentre quelli di C4 e C2 risultano diminuiti.

L’AEE deve essere posto in diagnosi differenziale con la forma acquisita di deficit del C1-INH econ l’angioedema idiopatico, in cui non si individuano fatori scatenanti e caratteristica è la rispostaalla somministrazione di adrenalina, cortisonici o antistaminici.

TERAPIA

Gli attacchi acuti gravi vengono trattati con l’infusione endovenosa del concentrato plasmaticoumano di C1 inibitore. Gli attacchi acuti di lieve entità possono regredire più rapidamente con lasomministrazione di acido tranexamico. Esiste anche una terapia profilattica degli attacchi di angioe-dema, basata sull’utilizzo di androgenoderivati attenuati, come il danazolo (200-600 mg/die) e lostanozololo (0,5-2 mg/die), capaci di stimolare la sintesi di C1-INH. Queste terapie possono essereutilizzate come farmaco di scelta per i lunghi e i brevi periodi di profilassi (avulsioni dentarie).Risultano efficaci quando assunti continuativamente. Le forme dovute ad autoanticorpi beneficianomaggiormente di una terapia corticosteroidea.

Attualmente sono in fase di studio clinico farmaci in grado di inibire il meccanismo patologicoper vie differenti: il C1-INH ricombinante, un antagonista della callicreina e un antagonista recetto-riale della bradichinina (Icatibant), che ha ottenuto recentemente l’autorizzazione alla commercializ-zazione. Queste nuove molecole potrebbero, in futuro, modificare il trattamento dell’angioedemaereditario, rendendo più agevole il management del paziente.

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E – ANGIOEDEMA EREDITARIO (AEE)

TRATTAMENTO

DELLE EMERGENZE

ALLERGOLOGICHE IN

ODONTOSTOMATOLOGIA

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TRATTAMENTO INIZIALE DELL’ANAFILASSI (FIG. 5.1)

L’elemento patogenetico delle reazioni anafilattiche è la massiva liberazione di mediatori che deter-minano rapide e complesse modificazioni dell’apparato cardiovascolare e respiratorio. Questo deter-mina un rapido e importante passaggio di liquidi circolanti dallo spazio vascolare a quello extrava-scolare con conseguente ipotensione e shock.

La reazione anafilattica è caratterizzata, oltre che dalla rapidità dell’insorgenza e dell’evoluzione,dall’imprevedibilità del decorso clinico. Infatti, sebbene i bersagli principali dell’anafilassi sistemicasiano gli apparati cardiovascolare, respiratorio e cutaneo, questi possono essere coinvolti singolar-mente o in varie combinazioni.

Presupposto per la corretta terapia dell’anafilassi è la rapida valutazione dell’intensità e dellamodalità di insorgenza e progressione dei sintomi.

Una misura terapeutica preliminare fondamentale da attuare in un paziente con reazione anafi-lattica (CAP. 6, TAB. A.1) è il reperimento di un accesso venoso utilizzando un catetere di calibro paria 18 G, in previsione del fatto che l’eventuale collasso venoso periferico possa rendere difficile l’ac-cesso. Il paziente va, inoltre, posto con gli arti inferiori sollevati in posizione Trendelemburg.

Per trattare adeguatamente lo shock anafilattico è necessario contrastare l’aumentata vasoper-meabilizzazione, mantenere un’adeguata pressione di riempimento del ventricolo sinistro, sostene-re la funzione inotropa del cuore e assicurare adeguati livelli ematici di pO2.

Quando è possibile identificare la causa scatenante, questa va immediatamente rimossa. Nel casodi iniezione dell’allergene (per es. iniezione di un farmaco), si deve limitare al massimo la diffusio-ne dell’allergene.• Adrenalina: è il farmaco di prima scelta nelle reazioni anafilattiche. È in grado di inibire il rila-

scio dei mediatori dai mastociti e dai basofili e antagonizza gli effetti dei mediatori dell’anafi-lassi a livello degli organi bersaglio. Pertanto, nella maggior parte dei casi, l’effetto terapeuticodell’adrenalina è immediato e provoca la regressione della sintomatologia in pochi minuti. Ilpaziente deve, tuttavia, essere continuamente monitorato e deve essere somministrata terapiadi supporto. La via di somministrazione da preferire è quella sottocutanea (sc) o, meglio, intra-muscolare nell’adulto e quella intramuscolare nel bambino; la sede che assicura un assorbimen-to più rapido per via sc è la superficie esterna del braccio. Attraverso la via intramuscolare l’ef-fetto dell’adrenalina è più rapido rispetto alla via sottocutanea. La terapia con adrenalina vainiziata tempestivamente con un’iniezione di 0,3-0,5 ml di adrenalina 1:1000 monitorando lapressione arteriosa. L’obiettivo della terapia con adrenalina è, infatti, quello di riportare la pres-sione sistolica a valori adeguati (80-100 mmHg). Se entro 10 minuti dall’iniezione le condizio-ni cliniche appaiono stazionarie, o peggiorano, la dose di adrenalina (0,3-0,5 ml di una soluzio-ne 1:1000) può essere ripetuta. In caso di ulteriore mancata risposta entro 10 minuti, si devesomministrare nuovamente il farmaco per via im oppure per infusione ev con una dose, nel-l’adulto, di 2 mg/minuto. L’introduzione per via venosa deve essere molto lenta per evitare arit-mie cardiache. È consigliabile schermare la soluzione con carta argentata per evitare l’ossida-zione dell’adrenalina alla luce. Nei bambini è preferibile la via intramuscolare profonda: 0,1

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ml/10 kg di peso corporeo fino a un massimo di 0,3 ml (soluzione di adrenalina 1:1000). Ladose può essere ripetuta due volte ed eventualmente raddoppiata, in caso di mancata rispostaclinica, dopo 5-10 minuti; in alternativa, in caso di mancata risposta clinica, può essere sommi-nistrata per ev (in 10 ml di soluzione fisiologica). L’adrenalina viene iniettata per via sublingua-le nel terzo posteriore della lingua, se non c’è accesso venoso per eseguire la somministrazioneendovenosa. L’adrenalina va tenuta al buio (eventualmente avvolta nella carta stagnola) e puòessere conservata a temperatura ambiente (non necessariamente in frigorifero); scade dopo seimesi.Si rammenta la presenza in commercio dell’adrenalina in soluzione iniettabile intramuscolare perauto-somministrazione: l’autoiniettore da 330 mcg (Fastjekt® adrenalina) eroga una singola dosedi adrenalina di 0,33 mg (pari a circa 0,33 ml di una soluzione di adrenalina 1:1000) mentre l’au-toiniettore da 165 mcg (Fastjekt® junior adrenalina) eroga una singola dose di adrenalina di 0,165mg (pari a circa 0,185 ml di una soluzione di adrenalina 1:1000). Il Fastjekt® junior adrenalina è,pertanto, sottodosato per i bambini di 20-30 kg. L’autosomministrazione di adrenalina va fattanella superficie laterale della coscia (anche attraverso gli indumenti) con l’ago che deve restarenell’arto per almeno 10 secondi.

• Ossigeno: una delle cause di decesso nell’anafilassi sistemica è l’ostruzione acuta e severa dellevie aeree superiori e dei bronchi. Pertanto, dopo la somministrazione di adrenalina, che ha effet-to favorevole anche sul broncospasmo e sull’edema delle vie aeree superiori, è fondamentale assi-

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CAPITOLO 5 TRATTAMENTO DELLE EMERGENZE ALLERGOLOGICHE IN ODONTOSTOMATOLOGIA

FIGURA 5.1 Soluzione glucosata,riempitivi ematici, proteine plasma-tiche e molecole farmacologica-mente attive (bicarbonato di sodio,atropina, aminofillina, corticosteroi-di, antistaminici e broncodilatatori)utilizzati nel trattamento ambulato-riale e ospedaliero delle emergenze-urgenze in ambito odontoiatrico.

curare un adeguato apporto di ossigeno. Lo si deve erogare con maschera al 40-100% (2-5 l/min),in modo da mantenere la pO2>60 mmHg.

• Riempitivi ematici: al fine di ripristinare un’adeguata pressione arteriosa è necessaria, oltreall’adrenalina, la somministrazione rapida di liquidi per ev allo scopo di ricostituire il volumeplasmatico circolante (NaCl soluzione isotonica: per ev fino a 1000 ml ogni 20-30 minuti; nei bam-bini 20-30 ml/kg/ora). L’impiego di soluzioni saline isotoniche o di soluzioni colloidali è parteprimaria della terapia da attuare in corso di anafilassi, insieme all’uso di adrenalina e alla sommi-nistrazione di O2.

• Altri farmaci: l’impiego di farmaci secondari quali antistaminici, cortisonici e aminofillina haun’efficacia limitata nel trattamento acuto delle reazioni anafilattiche. Il loro utilizzo potrebbe, tuttavia, ridurre o prevenire l’insorgenza di reazioni anafilattiche bifasi-che o protratte.– Antistaminici: come anti-H1. Si può raccomandare la clorfenamina 10 mg (Trimeton®) da ripe-

tere ogni 6-8 ore (im o preferibilmente ev 0,30-0,35 mg/kg, circa due fiale in un soggetto di 70kg di peso; nei bambini si preferisce, per le iniezioni per ev, diluire il farmaco nella siringa con5-10 ml di NaCl 0,9%: 2,5-5 mg dai 2-5 anni, 5-10 mg dai 6-12 anni, 10-20 mg dai 12-18 anni).Per evitare l’insorgenza di effetti collaterali, la somministrazione per ev degli anti-H1 va ese-guita lentamente, in un tempo pari a 3-5 minuti. Come anti-H2 si può utilizzare la cimetidina300 mg (Ulcedin®), per ev o per os, ogni 6-8 ore o la ranitidina 100 mg (Ranitidina®) per ev nel-l’adulto e 1,5 mg/kg nei bambini.

– Corticosteroidi: esplicano la maggior parte dei loro effetti farmacologici dopo almeno 1-4 ore esono, pertanto, utili nel prevenire l’anafilassi bifasica e protratta e nell’inibire le reazioni ritar-date a livello cutaneo e bronchiale. Vanno somministrati per ev [metilprednisolone emisucci-nato 100-1000 mg per ev (Solu-Medrol®) e nei bambini 1-2 mg/kg, oppure idrocortisone emi-succinato 500-1000 mg per ev (Flebocortid®) e nei bambini 5-10 mg/kg].

– Aminofillina: se persiste il broncospasmo può essere utile la somministrazione di aminofillina[Aminomal® fiale 240 mg per ev: dose di carico di poco più di 5 mg/kg in 20-30 minuti (pari auna fiala e mezza in un paziente del peso di 70 kg) seguita da una dose di mantenimento con0,3-0,9 mg/kg/ora (corrispondente a poco più di 60 mg/ora in un soggetto del peso di 70 kg);nei bambini: dose di carico di 5 mg/kg fino a 12 anni e di 250-500 mg dai 12-18 anni in 20-30minuti, seguita da una dose di mantenimento con 1 mg/kg/ora fino a 12 anni e di 0,5mg/kg/ora dai 12-18 anni].

È fondamentale richiedere il trasferimento urgente del paziente presso una struttura ospedaliera,nonostante l’attuazione di tutte le procedure sopra indicate (FIGG. 5.2, 5.3).

TRATTAMENTO DELL’ASMA ACUTO

I principi del trattamento delle crisi di asma sono orientati essenzialmente al conseguimento di unarapida risoluzione dell’ostruzione delle vie aeree (CAP. 6, TAB. A.2). Il miglior trattamento consiste,quindi, nella somministrazione ripetuta di b2-agonisti a rapida insorgenza di azione per via inalato-ria [4-6 spruzzi di salbutamolo (Ventolin®) fino a 10 ogni 15-20 minuti nella prima ora, 100 µg perspruzzo, sia in adulti che in bambini].

Nelle forme di particolare intensità è utile l’impiego di corticosteroidi per via generale: metilpred-nisolone emisuccinato 40-80 mg per ev (Solu-Medrol®) e nei bambini 1-2 mg/kg oppure idrocortiso-ne emisuccinato 200-400 mg per ev (Flebocortid®) e nei bambini 5 mg/kg. È fondamentale riconosce-re tempestivamente i segni che richiedono il trasferimento urgente del paziente presso una struttu-ra ospedaliera.

Va rilevato, in particolare, che è assolutamente necessario trasferire il paziente quando, dopoun’ora circa dall’inizio del trattamento, la risposta clinica sia scarsa, quando nell’anamnesi sia pre-sente una storia di pregressi ricoveri in ospedale per crisi asmatiche e quando l’esame obiettivo evi-denzi sintomi gravi (sonnolenza, confusione mentale).

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TRATTAMENTO DELL’ASMA ACUTO

TRATTAMENTO DELL’ORTICARIA ACUTA

Gli antistaminici anti-H1 sono i farmaci di prima scelta nel trattamento dell’orticaria acuta (CAP. 6,TAB. A.3).

Si può utilizzare la clorfenamina 10 mg (Trimeton®) im o preferibilmente per ev 0,30-0,35 mg/kg,circa due fiale in un soggetto di 70 kg di peso; nei bambini si preferisce per le iniezioni per ev diluireil farmaco nella siringa con 5-10 ml di NaCl 0,9%: 2,5-5 mg dai 2-5 anni, 5-10 mg dai 6-12 anni, 10-20mg dai 12-18 anni. La somministrazione per ev va eseguita lentamente in un tempo pari a 3-5 minuti.Nei casi lievi si può utilizzare l’antistaminico per via orale: per esempio la desloratadina (Aerius® cp),o la levocetirizina (Xyzal® cp) o l’ebastina (Kestine Lio® cp), 1-2 cp al dì per almeno 5-7 giorni.

Gli steroidi possono essere utili nella fase acuta, quando si associa l’angioedema.Si possono somministrare: metilprednisolone emisuccinato 40-500 mg per ev (Solu-Medrol®) e nei

bambini 1-2 mg/kg, oppure idrocortisone emisuccinato 200-500 mg per ev (Flebocortid®) e nei bam-bini 5 mg/kg, oppure ancora betametasone sodio fosfato 4-8 mg im/ev (Bentelan®).

Se l’orticaria è inserita in un contesto di anafilassi si utilizzeranno l’adrenalina e i presidi terapeu-tici indicati nell’anafilassi.

Letture consigliate

AAAI Board of Directors (1994). Position statement. The use of epinephrine in the treatment of ana-phylaxis. J Allergy Clin Immunol. 94:666-668.

Bochner BS, Lichtenstein LM. Anaphylaxis. N Engl J Med. 1991;324:1785-1790.Chiu CY, Lin TY, Hsia SH, Lai SH, Wong KS. Systemic anaphylaxis following local lidocaine admin-

istration during a dental procedure. Pediatr Emerg Care. 2004 Mar;20(3):178-80.Coulthard P, Bridgman CM, Larkin A, Worthington HV. Appropriateness of a Resuscitation Council

(UK) advanced life support course for primary care dentists. Br Dent J. 2000 May 13;188(9):507-12.

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CAPITOLO 5 TRATTAMENTO DELLE EMERGENZE ALLERGOLOGICHE IN ODONTOSTOMATOLOGIA

FIGURA 5.3 Alimentatori di ossigeno e protossido diazoto.

FIGURA 5.2 Attrezzatura di Anestesia-Rianimazione,per il monitoraggio del paziente, presso la SalaOperatoria di Anestesia Generale della ClinicaOdontoiatrica del Policlinico di Bari.

Huber MA, Terezhalmy GT. Adverse reactions to latex products: preventive and therapeutic strate-gies. J Contemp Dent Pract. 2006 Feb 15;7(1):97-106.

Lorenzi P, Fabbri LP, Filoni M, Marsili M, Boncineli S. Reazioni di tipo anafilattico-anafilattoide aifarmaci di interesse odontoiatrico. Giornale di Anestesia Stomatologia. 24; 109-117, 1995.

Sale SR, Greenberger PA, Patterson R. Idiopathic anaphylactoid reactions. JAMA 1981;246:2336-2339.Worobec AS, Metcalfe DD. (1996) Systemic anaphylaxis. In: Lichtenstein LM, Fauci AS: Current Therapy

in Allergy, Immunology, and Rheumatology, 5th edition, Mosby-Year Book, St Louis, pp. 170-175.

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LETTURE CONSIGLIATE

PROTOCOLLI DI DIAGNOSI

E DI GESTIONE

DEL PAZIENTE ALLERGICO6

I più comuni tests allergologici in vivo sono rappresentati nella TABELLA 6.1.

TABELLA 6.1 Tests allergologici in vivo più comuni

Skin prick test (SPT)

A cosa serve Il test è utilizzato per la diagnostica delle allergie IgE-mediate. Si basa sulla degranulazione dei

mastociti cutanei, con adese le IgE specifiche, a seguito del contatto con lo specifico allergene.

Sino a oggi sono disponibili estratti standardizzati per allergeni alimentari, inalanti, lattice e

veleno di imenotteri; mancano, invece, estratti commerciali per farmaci. È un’indagine solita-

mente più sensibile rispetto al RAST.

Come si esegue Consiste nell’applicare una goccia dell’estratto allergenico sulla superficie volare dell’avam-

braccio e nel pungere poi, attraverso la goccia, gli strati superficiali della cute con una lancet-

ta sterile dotata di punta da 1 mm.

Interpretazione dei risultati Il test è considerato positivo quando il diametro del pomfo è maggiore di 3 mm rispetto al con-

trollo negativo. La lettura va eseguita dopo 15-30 minuti dall’applicazione dell’estratto. Agli SPT

non può essere attribuito un valore assoluto, il loro significato clinico deve essere sempre atten-

tamente e criticamente valutato. Infatti, un test cutaneo positivo per un dato allergene non impli-

ca necessariamente che questo rappresenti il fattore eziologico delle manifestazioni cliniche.

Reazioni indesiderate È possibile la comparsa di reazioni locali o, seppure molto raramente, sistemiche (orticaria gene-

ralizzata, asma, shock anafilattico) in corso di prick test. È sempre necessaria la presenza di un

medico pronto a intervenire e la disponibilità di farmaci e strumenti di emergenza per il tratta-

mento delle reazioni.

Test intradermico

A cosa serve Il test serve per la dimostrazione delle IgE specifiche nei confronti dello specifico allergene ino-

culato.

Come si esegue Si basa sulla iniezione di piccole quantità di estratto allergenico (0,02-0,03 ml) utilizzando sirin-

ghe del tipo tubercolinico, munite di ago sottile che viene orientato in direzione quasi parallela

alla superficie cutanea.

Interpretazione dei risultati Il test prevede una valutazione planimetrica o semiquantitativa mediante il confronto con il

pomfo elicitato dall’istamina, in ogni caso 15-30 minuti dopo la somministrazione dell’estratto.

In alcuni casi la lettura è a 48-72 ore. Come nel caso degli SPT non sempre l’intensità della rea-

zione clinica cutanea, che dipende da molte variabili individuali, è correlata al grado di sensibi-

lizzazione e, tanto meno, alla gravità della sindrome clinica. Si possono avere, quindi, allergopa-

tie severe con una modesta positività delle reazioni cutanee specifiche e, al contrario, sindromi

clinicamente modeste con intensa positività dei test cutanei.

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CAPITOLO 6 PROTOCOLLI DI DIAGNOSI E DI GESTIONE DEL PAZIENTE ALLERGICO

TABELLA 6.1 Test allergologici in vivo più comuni (segue)

Reazioni indesiderate In confronto all’SPT, il test intradermico presenta una maggiore sensibilità. Tuttavia, di contro,risulta essere meno specifico e maggiormente pericoloso per possibili reazioni generali e seve-re.

Patch test o test epicutaneo

A cosa serve Rappresenta la prova diagnostica elettiva nella dermatite allergica da contatto, riproducendonela modalità di sensibilizzazione.

Come si esegue Consiste nell’applicazione, sul dorso del paziente, di un cerotto contenente supporti su cui è ada-giato materiale aptenico (sostanze da testare). In base alla storia clinica possono essere utilizza-te serie precostituite standard, “per es. serie Sidapa” , serie aggiuntive, “per es. serie odontoiatri-ca”, o anche materiale aptenico preparato estemporaneamente.

Interpretazione dei risultati L’apparato testante viene rimosso dopo 48 ore dalla sua applicazione. La prima lettura viene ese-guita 30-60 minuti dopo la rimozione dei patch. Una seconda lettura si effettua a 72 ore (ungiorno dopo la rimozione dei cerotti) o a 96 ore (due giorni dopo la rimozione dei cerotti). Si può, infine, effettuare un’ultima lettura una settimana dopo l’applicazione del patch. Il moti-vo principale per cui si effettuano le letture a distanza di tempo variabile è che esiste una per-centuale importante di reazioni positive tardive che, al momento del distacco dei cerotti, 48 oredopo l’applicazione, si presentano come reazioni negative o dubbie. Inoltre, confrontare i risul-tati di una lettura tardiva con quelli della prima lettura può essere di aiuto per differenziare unaforma irritativa (evidente a 48 ore e in fase di regressione entro 1-2 giorni) da una forma aller-gica (evidente dopo 48-72 ore e anche oltre con fase di regressione di lunga durata).Tutte le positività devono essere valutate criticamente e di ciascuna bisogna stabilire la correla-zione con le manifestazioni cliniche in atto.

Reazioni indesiderate In corso di patch test si possono verificare reazioni anche di notevole entità. Tra queste, quellepiù severe sono le reazioni da assorbimento sistemico dell’aptene con riacutizzazione della der-matite esistente o pre-esistente. Si possono, inoltre, manifestare reazioni a carico di altri organi caratterizzate da asma bronchia-le e angioedema; sono reazioni IgE-mediate che compaiono dopo l’applicazione del test epicu-taneo in pazienti già sensibilizzati.

Test di provocazione orale/Incremental Challenge Test

A cosa serve Il test di provocazione e l’incremental challenge test con il farmaco sospetto serve per individua-re un farmaco responsabile di una reazione. Il test di provocazione orale e l’incremental challen-ge test con il farmaco alternativo è utilizzato per identificare farmaci alternativi in caso di pre-gresse reazioni a farmaci quali: antibiotici, antinfiammatori non steroidei e anestetici locali. Inquesto caso, il farmaco da testare deve essere strutturalmente differente da quello responsabi-le della reazione, non deve cross-reagire con questo e deve essere scelto in modo attento in basesia alla storia del paziente sia alla bassa incidenza di reazioni allergiche nella popolazione gene-rale.

Come si esegue Consiste nella somministrazione a dosi crescenti di un farmaco, sfruttando la via orale o quellacutanea, fino al raggiungimento della dose terapeutica.

I più comuni tests allergologici in vitro sono rappresentati nella TABELLA 6.2.

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TEST ALLERGOLOGICI

TABELLA 6.2 Tests allergologici in vitro più comuni

RAST

A cosa serve È utilizzato per la dimostrazione e il dosaggio di IgE specifiche sieriche verso un determinatoallergene. Rappresenta un’indagine solitamente meno sensibile rispetto allo skin prick test.

Come si esegue Si esegue mediante prelievo venoso. Differenti reagenti (radioimmunologici, immunoenzimati-ci, fluorimetrici) sono stati proposti per la ricerca delle IgE specifiche verso uno o più allergeni.Sono disponibili test per il dosaggio di IgE specifiche per allergeni alimentari, inalanti, lattice,veleno di imenotteri e alcuni farmaci.

Interpretazione dei risultati Possono verificarsi false negatività (per es. in casi non recenti di allergia alla penicillina) o, piùspesso, false positività per fenomeni di “binding aspecifico”. In altri casi, inoltre, possono verifi-carsi positività senza significato eziologico nei confronti della manifestazione in atto. Come peraltri test di laboratorio, il dosaggio delle IgE specifiche deve essere sempre valutato criticamen-te, a confronto con i dati anamnestici e clinici e soltanto quando vi sia concordanza con la cli-nica assume un chiaro significato in senso diagnostico-eziologico.

PRIST

A cosa serve Il test è utilizzato per il dosaggio delle IgE totali sieriche.

Come si esegue Si esegue mediante prelievo venoso, con successiva determinazione delle IgE totali mediantemetodiche radioimmunologiche o immunoenzimatiche.

Interpretazione dei risultati Le IgE totali risultano, generalmente, elevate nelle sindromi allergiche. Sebbene i valori massimidi IgE si riscontrino nelle allergopatie, è altrettanto vero che il riscontro di valori normali di IgEsieriche totali non esclude la diagnosi di allergopatia. Vi sono, infatti, molti casi di pazienti aller-gici con valori normali di IgE totali. Le IgE totali sono, inoltre, aumentate in varie condizionipatologiche non allergiche (connettiviti, parassitosi intestinali, plasmocitoma-IgE) e anche inalcune condizioni fisiologiche o parafisiologiche (per es. nei fumatori).Pertanto, non è assolutamente possibile formulare una diagnosi di reazione allergica sulla basedella sola determinazione delle IgE totali.

TABELLA 6.1 Tests allergologici in vivo più comuni (segue)

Interpretazione dei risultati Il test di provocazione orale è eseguito in singolo cieco e ha una durata di alcune ore durantele quali il paziente, assumendo le dosi del farmaco, è tenuto in stretta osservazione per la com-parsa di eventuali reazioni cutanee (orticaria, angioedema), respiratorie (asma, rinite) o sistemi-che sino allo shock anafilattico. L’osservazione del paziente, dopo ciascun test, deve protrarsi peralmeno 24-48 ore per escludere eventuali reazioni ritardate. Nell’incremental challenge test ilfarmaco viene somministrato solitamente per via sottocutanea a concentrazioni e dosaggi sem-pre maggiori.

Reazioni indesiderate I test con farmaci devono essere praticati con molta attenzione in soggetti ad alto rischio (peresempio in pazienti in cui il farmaco abbia prodotto uno shock anafilattico) e devono essere ese-guiti esclusivamente in ambiente ospedaliero, da personale specializzato in presenza di tutti idispositivi rianimatori.

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FIGURA 6.1 Algoritmo diagnostico dei pazienti con allergia a farmaci (antibiotici e FANS).

Anamnesi di reazioni da ipersensibilità allergica ad antibiotici o FANS

Il paziente ha già assunto dopo la reazioneda ipersensibilità allergica un farmaco alternativo

a quello riportato nell’anamnesi,senza comparsa di alcuna reazione avversa

Il paziente non ha assunto farmaci successivamentealla reazione da ipersensibilità allergica

o non è possibile identificare i farmaci assuntie tollerati dopo l’evento avverso riportato in anamnesi

Consigliare l’assunzionedel farmaco già assunto e tollerato

Inviare il pazientedall’allergologo

Test per la dimostrazione dell’allergia al farmaco e,se positivi, test di provocazione orale con farmaci

chimicamente distinti da quelli resposabilidella reazione allergica

Test di provocazioneorale negativo

Test di provocazioneorale positivo

Consigliare l’assunzione,in caso di necessità,dei farmaci testati

Riconsiderareun ulteriore farmaco

alternativo

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TEST ALLERGOLOGICI

FIGURA 6.2 Algoritmo diagnostico di pazienti con pregressa reazione da ipersensibilità allergica ad anesteticolocale.

Anamnesi di reazioni da ipersensibilità allergica ad anestetico locale

Il paziente è già stato sottopostoad anestesia locale

successivamente all’evento allergico,senza comparsa di alcuna reazione

Il paziente non è stato successivamente sottopostoad anestesia locale o non è possibile identificare

l’anestetico utilizzato dopo l’evento allergicoriportato nell’anamnesi

Utilizzare quest’ultimocome anestetico locale

Inviare il pazientedall’allergologo

Sottoporre il paziente a incremental challenge testcon anestestico locale alternativo

Incremental challengetest negativo

Incremental challengetest positivo

Somministrare,in caso di necessità,l’anestetico tollerato

senza l’utilizzodi un premedicazione

Riconsiderareun ulteriore anestetico

alternativo

GESTIONE DEL RISCHIO

Prima di intraprendere una procedura odontoiatrica in un paziente affetto da patologia allergica èbene stabilirne il grado di rischio. Possiamo distinguere: pazienti a basso indice, pazienti a medio epazienti ad alto indice di rischio.

Pazienti a basso indice di rischio

Rientrano i soggetti affetti da:• rinite, congiuntivite, oculorinite allergica;• dermatite e/o stomatite allergica da contatto;• allergia a farmaci di grado lieve (escluse le reazioni a mezzi di contrasto);• allergie ad alimenti;• pregressi orticaria/angioedema acuti o ricorrenti;• sindrome orale allergica;• lesioni lichenoidi da amalgama;• glossite migrante.

Procedure da attuare:• richiedere inquadramento specialistico allergologico;• non eseguire premedicazione;• avere disponibili le attrezzature e i farmaci utili per fronteggiare le situazioni di emergenza;• operare in ambiente ambulatoriale o ospedaliero.

Pazienti a medio indice di rischio

Rientrano i soggetti affetti da:• allergia a farmaci di grado moderato/severo;• pregresse reazioni ai mezzi di contrasto;• orticaria/angioedema cronici o in atto;• angioedema ereditario;• pregressi episodi di anafilassi;• allergia al lattice della gomma.

Procedure da attuare:• richiedere inquadramento specialistico allergologico;• eseguire premedicazione (non nei pazienti con angioedema ereditario, facoltativo nei pazienti

allergici al lattice);• eseguire profilassi specifica solo per pazienti con angioedema ereditario e allergia al lattice;• avere disponibili le attrezzature e i farmaci utili per fronteggiare le situazioni di emergenza;• operare in ambiente ambulatoriale od ospedaliero.

Pazienti ad alto indice di rischio

Rientrano i soggetti affetti da:• patologie allergiche in fase acuta associate a gravi patologie metaboliche e/o cardiopolmonari.

Procedure da attuare:• richiedere inquadramento specialistico allergologico;

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• eseguire premedicazione;• avere disponibili il saturimetro, il frequenzimetro e le cannule endovenose;• avere disponibili le attrezzature e i farmaci utili per fronteggiare le situazioni di emergenza;• operare in ambiente ospedaliero.

PROTOCOLLI DI PREMEDICAZIONE

Premedicazione in caso di intervento eseguito in elezione:• prednisone (Deltacortene®) 50 mg/os 13 ore, 7 ore e 1 ora prima dell’intervento;• ranitidina (Ranidil®) 300 mg/os 13 ore, 7 ore e 1 ora prima del’intervento;• clorfenamina maleato (Trimeton®) 10 mg/im 1 ora prima dell’intervento.

Premedicazione in caso di intervento eseguito in urgenza:• idrocortisone (Flebocortid®) 200 mg/ev, immediatamente prima dell’intervento;• clorfenamina maleato (Trimeton®) 10 mg/im, immediatamente prima dell’intervento.

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PROTOCOLLI DI PREMEDICAZIONE

APPENDICEPROTOCOLLI DA ADOTTARE

IN CASO DI REAZIONI ALLERGICHE (RALL)

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TABELLA A.1 Riassunto dei farmaci da somministrare in caso di anafilassi

Farmaco da somministrare Dose e frequenza di somministrazione

AAddrreennaalliinnaaAdrenalina fiale da 1 ml, im/ev, soluzione 1:1000 (1 mg in 1 ml)

Impiego sottocutaneo o, preferibilmente, intramuscolare: somministrareimmediatamente 0,3-0,5 ml, da ripetere in caso di effetto insoddisfacentedopo 5-10 min.Se l´impiego intramuscolare è inefficace si passa a un impiego endove-noso: diluire 1 ml di una soluzione 1:1000 in 500 ml di NaCl e sommini-strare nell´adulto alla velocità di 0,25-2,5 ml/minuto.Nei bambini si impiega la via intramuscolare: 0,1 ml/10 kg di peso cor-poreo fino a un massimo di 0,3 ml. La dose può essere ripetuta due volteed eventualmente raddoppiata in caso di mancata risposta clinica dopo5-10 minuti.

SSoolluuzziioonnii ccrriissttaallllooiiddiiNaCl isotonica o glucosata fl, ev 500 ml Impiego endovenoso: fino a 1000 ml ogni 20-30 minuti.

Nei bambini la velocità di infusione deve essere pari a 20-30 ml/kg/ora.

AAnnttiissttaammiinniicciiClorfenamina fiale, im/ev 10 mg (Trimeton®)

Ranitidina fiale, ev 100 mg (Ranitidina®)

Impiego intramuscolare o, preferibilmente, endovenoso: 0,30-0,35

mg/kg (equivalente a circa due fiale in un soggetto di 70 kg di peso) da

somministrare per ev in 3-5 minuti.

Nei bambini, per le iniezioni per ev, diluire il farmaco nella siringa con 5-10

ml di NaCl 0,9% e somministrare in 3-5 minuti con la seguente posologia:

2,5-5 mg dai 2-5 anni, 5-10 mg da 6-12 anni, 10-20 mg dai 12-18 anni.

Impiego endovenoso: 100 mg.

Nei bambini: 1,5 mg/kg.

CCoorrttiiccoosstteerrooiiddiiMetilprednisolone fiale, ev 40-125-500-1000-

2000 mg (Solu-Medrol®)

Impiego endovenoso: 100-1000 mg.

Nei bambini: 1-2 mg/kg.

AAmmiinnooffiilllliinnaaAminofillina fiale, im/ev 240 mg (Aminomal®) In caso di broncospasmo persistente.

Impiego endovenoso: dose di carico di poco più di 5 mg/kg in 20-30

minuti (pari a una fiala e mezza in un paziente del peso di kg 70), segui-

ta da una dose di mantenimento con 0,3-0,9 mg/kg/ora (corrisponden-

te a poco più di 60 mg/ora in un soggetto del peso di 70 kg).

Nei bambini: dose di carico per ev di 5 mg/kg fino a 12 anni e di 250-500

mg dai 12-18 anni in 20-30 minuti, seguita da una dose di mantenimen-

to con 1 mg/kg/ora fino a 12 anni o di 0,5 mg/kg/ora dai 12-18 anni.

È fondamentale stabilire immediatamente un accesso venoso con catetere

È fondamentale tenere il paziente in posizione supina con gli arti inferiori sollevati e somministrare ossigeno

È fondamentale il trasferimento del paziente presso un presidio ospedaliero

79

APPENDICE – PROTOCOLLI DA ADOTTARE IN CASO DI REAZIONI ALLERGICHE (RALL)

TABELLA A.2 Riassunto dei farmaci da somministrare in caso di accesso acuto asmatico


b22--aaggoonniissttiiSalbutamolo aerosol dosato (100 µg per spruzzo)

(Ventolin®)

4-6 spruzzi (fino a 10) di salbutamolo ogni 15-20 minuti nella prima ora,

in adulti o bambini.

CCoorrttiiccoosstteerrooiiddii Metilprednisolone fiale, ev 40-125-500-1000-2000mg (Solu-Medrol®)

Impiego endovenoso: 40-80 mg.Nei bambini: 1-2 mg/kg.

TABELLA A.3 Riassunto dei farmaci da somministrare in caso di orticaria acuta


AAnnttiissttaammiinniicciiClorfenamina fiale, im/ev 10 mg (Trimeton®)

Oppure nei casi lieviEbastina cp sublinguali, 10 mg (Kestine® lio)

Impiego intramuscolare o, preferibilmente, endovenoso: 0,30-0,35mg/kg (equivalente a circa due fiale in un soggetto di 70 kg di peso) dasomministrare per ev in 3-5 minuti.

Nei bambini, per le iniezioni ev, diluire il farmaco nella siringa con 5-10ml di NaCl 0,9% e somministrare con la seguente posologia: 2,5-5 mgdai 2-5 anni, 5-10 mg da 6-12 anni, 10-20 mg dai 12-18 anni.

1-2 cp da sciogliere sotto la lingua.

Proseguire per almeno 5-7 giorni l´assunzione di un antistaminico per

via orale

CCoorrttiiccoosstteerrooiiddiiMetilprednisolone fiale, ev 40-125-500-1000-

2000 mg (Solu-Medrol®)

Oppure

Betametasone fiale, im/ev 1-4 mg (Bentelan®)

Impiego endovenoso: 40-500 mg.

Nei bambini: 1-2 mg/kg.

Impiego endovenoso o intramuscolare: 4-8 mg.

Parte BReazioni avverse

Lo scopo dell’opera è quello di approfondire le reazioni allergiche, di cui, sinora, si è realizzataampia trattazione. Le reazioni allergiche, tuttavia, fanno parte di una serie di reazioni che, piùglobalmente, vengono definite reazioni avverse. Le reazioni avverse non allergiche devono, pertanto, entrare in diagnosi differenziale con quelleallergiche, in quanto non sono caratterizzate dalla medesima eziopatogenesi e, dunque, spessonecessitanti di differente terapia.

REAZIONI AVVERSE

A FARMACI (RAF)7

DEFINIZIONE ED EZIOPATOGENESI

Si definisce reazione avversa a farmaci (RAF) qualsiasi reazione non voluta e legata all’assunzionedi un farmaco a scopo terapeutico, profilattico e\o diagnostico. Reazione non dovuta alle proprietàdel farmaco stesso, né a situazioni patologiche e\o fisiologiche né a interferenze con altri farmaci.

Si comprende, dunque, dalla pregressa definizione, quanto le RAF comprendano reazioni a pato-genesi non immune (sovradosaggio, effetti collaterali, effetti secondari, interazioni farmacologiche,reazioni da intolleranza, reazioni pseudo-allergiche, idiosincrasia) e immune (reazioni allergichevere e proprie), di cui si è precedentemente discusso.

In uno studio retrospettivo, condotto presso la Cattedra di Allergologia e Immunologia Clinica delPoliclinico di Bari, è stata presa in considerazione una casistica di 2287 pazienti con RAF, osservatinegli ultimi 10 anni. I farmaci ritenuti sicuramente responsabili di tali reazioni sono stati identificatiin 1973 soggetti. I medicinali maggiormente coinvolti nel determinismo dell’affezione (TABB. 7.1-7.3)sono stati gli antinfiammatori non steroidei e gli antibiotici (soprattutto i b-lattamici, 34,2% dei casi).

In odontoiatria, gli studi epidemiologici riportano un’incidenza di reazioni avverse agli anesteti-ci locali pari al 2,5-10%.

L’andamento epidemiologico delle reazioni a farmaci ha mostrato, negli ultimi anni, la tendenzaa un costante incremento, soprattutto nelle donne durante la terza decade di vita.

Le reazioni avverse a farmaci possono essere classificate in due tipi (A e B).A. Reazioni di tipo A (Augmented): sono legate all’azione farmacologica della sostanza utilizzata,

sono molto frequenti (80% dei casi) e si verificano in soggetti predisposti. Si tratta di reazioni pre-vedibili e dose-dipendenti. Sono essenzialmente dovute a:• sovradosaggio: reazioni direttamente correlate alla quantità del farmaco assunta (eccessiva

rispetto al comune dosaggio) o dovute a un suo accumulo per anomalia escretoria o metaboli-ca nel paziente;

• effetti collaterali: per esempio la sonnolenza da antistaminici;• effetti secondari: possono, talora, simulare la comparsa di una nuova patologia sovrapposta

(per es. enterocolopatia per alterazione della normale flora batterica in corso di terapia antibio-tica protratta);

• interazioni farmacologiche: determinano un aumento o una diminuzione degli effetti di unodei farmaci o di entrambi (per es. l’uso contemporaneo di due o più farmaci con attività anti-colinergica, come un antipsicotico e un antidepressivo triciclico, produce comunemente effettianticolinergici esagerati, compresa la xerostomia e l’annebbiamento della vista).

Tutte le reazioni sopracitate si possono manifestare anche alla prima somministrazione del farmaco.B. Reazioni di tipo B (Bizarre): sono meno frequenti (20% dei casi), non correlate all’azione del far-

maco ma alla risposta individuale di soggetti predisposti. Sono reazioni imprevedibili e, spesso,dose-indipendenti. Sono di due tipi: extra-immunologiche e immunologiche:• reazioni extraimmunologiche: comprendono le reazioni da intolleranza, le reazioni da idiosin-

crasia [dovute ad alterazioni della costituzione genetica, per esempio: anemia emolitica da pri-machina in soggetti con deficit di G6PD (deficit enzimatico)] e le reazioni pseudoallergiche

83

(PAR) o da ipersensibilità non immune. Queste ultime sono reazioni che clinicamente mimanoi segni e i sintomi delle reazioni allergiche ma si verificano attraverso un meccanismo non-immunologico. Viene ipotizzata una liberazione diretta, non immunologica, di istamina e altrimediatori dai mastociti e basofili, elicitata da anafilatossine C3a e C5a (prodotte in corso di atti-vazione del complemento), da neuropeptidi (per es. sostanza P), da endorfine e da alterazioniosmotiche (mezzi di contrasto radiografici);

• reazioni immunologiche: comprendono le reazioni allergiche o da ipersensibilità allergica dicui si è precedentemente discusso (Cap. 1).

FATTORI DI RISCHIO

I fattori che aumentano il rischio di insorgenza di una RAF sono di tre tipi: correlati al paziente, alfarmaco e a terapie e malattie concomitanti.

Tra i fattori paziente-correlati bisogna considerare:• età: in genere tutte le reazioni avverse a farmaci sono maggiormente frequenti nei soggetti tra i 20

e i 40 anni, mentre sono piuttosto rare nei bambini e negli anziani, per la ridotta reattività immu-nologica degli stessi;

• sesso: risulta maggiormente colpito il sesso femminile; ciò, però, potrebbe essere in parte legatoal fatto che le donne assumono più farmaci, anche autoprescritti, e consultano più frequentemen-te i medici rispetto al sesso maschile;

• anamnesi familiare: per ipersensibilità allergica a farmaci.

84

CAPITOLO 7 REAZIONI AVVERSE A FARMACI

TABELLA 7.1 Farmaci antinfiammatori non steroidei e analgesici responsabili di 1100 casi di RAF su 2287pazienti analizzati

FarmacoPazienti

FarmacoPazienti

No. % No. %

Salicilati 412 37,45 Arilacetici 37 3,37• Acido acetilsalicilico 407 37 • Diclofenac 33 3,1

• Lisina acetilsalicilato 5 0,45 • Ketorolac 4 0,36

Pirazolonici 331 30,1 Oxicam 32 2,9• Noramidopirina 128 11,64 • Piroxicam 25 2,27

• Feprazone 115 10,45 • Tenoxicam 5 0,45

• Propifenazone 85 7,73 • Meloxicam 2 0,18

• Aminofenazone 3 0,28 Fenamati 7 0,64Arilpropionici 141 12,82 • Acido Mefenamico 3 0,28

• Naprossene 43 3,91 • Acido Niflumico 2 0,18

• Ibuprofene 43 3,91 • Morniflumato 2 0,18

• Ketoprofene 40 3,63 Indolici 4 0,36• Flurbiprofene 9 0,82 • Indometacina 3 0,28

• Acido Tiaprofenico 3 0,28 • Tolmetin 1 0,08

• Indoprofene 2 0,18 Altri 25 2,27• Suprofene 1 0,09 • Bromelina 8 0,73

Sulfonanilidi 60 5,45 • Benzidamina 4 0,36

• Nimesulide 60 5,45 • Glafenina 4 0,36

Fenetidinici 51 4,64 • Galattosaminoglucano 3 0,28

• Paracetamolo 51 4,64 • Diacerina 2 0,18

• Seaprose s 2 0,18

• Serrapeptasi 2 0,18

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FATTORI DI RISCHIO

TABELLA 7.2 Antibiotici responsabili di 674 casi di RAF su 2287 pazienti analizzati

Farmaco FarmacoNo. % No. %Penicilline 296 43,88 • Rokitamicina 6 0,89

• Amoxicillina 111 16,46 • Claritromicina 4 0,59

• Ampicillina 65 9,64 • Josamicina 3 0,45

• Bacampicillina 43 6,37 • Spiramicina 3 0,45

• Penicillina G 37 5,48 • Roxitromicina 3 0,45

• Piperacillina 20 2,96 • Azitromicina 3 0,45

• Diaminocillina 11 1,63 Chinolonici 27 4,02

• Cloxacillina 7 1,04 • Ofloxacina 9 1,34

• Dicloxacillina 2 0,3 • Cinoxacina 6 0,89

Cefalosporine 97 14,38 • Ciprofloxacina 5 0,74

I Generazione • Norfloxacina 3 0,45

Cefatrizina 11 1,63 • Pefloxacina 2 0,3

Cefaclor 10 1,48 • Ac. pipemidico 1 0,15

Cefalessina 9 1,34 • Ac. ossolinico 1 0,15

Cefazolina 7 1,04 Lincosamidi 15 2,22

Cefadroxil 2 0,3 • Lincomicina 14 2,07

II Generazione • Clindamicina 1 0,15

Cefuroxime 4 0,59 Tetracicline 11 1,64

Cefonicid 1 0,15 • Tetraciclina 6 0,89

III Generazione • Minociclina 3 0,45

Cefotaxime 17 2,51 • Clortetraciclina 2 0,3

Ceftriaxone 16 2,37 Rifamicine 9 1,34

Ceftazidime 13 1,92 • Rifampicina 7 1,04

Cefixima 3 0,45 • Rifaximina 2 0,3

Ceforidime 2 0,3 Carbapenemi 5 0,74

Cefoperazone 1 0,15 • Imipenem 5 0,74

Cefepime 1 0,15 Aminoglicosidi 5 0,74

Sulfamidi, Trimetoprim e analoghi 82 12,17 • Streptomicina 4 0,59

• Sulfametossazolo-Trimetoprim 74 10,98 • Netilmicina 1 0,15

• Sulfadiazina 7 1,04 Monobattami 2 0,3

• Brodimoprim 1 0,15 • Aztreonam 2 0,3

Combinazioni 66 9,79 Altri 8 1,2

• Amoxicillina-Ac. Clavulanico 59 8,75 • Tiamfenicolo 2 0,3

• Ampicillina-Sulbactam 6 0,89 • Tinidazolo 2 0,3

• Cefoperazone-Sulbactam 1 0,15 • Fosfomicina 1 0,15

Macrolidi 51 7,58 • Nitrofurantoina 1 0,15

• Eritromicina 20 2,96 • Metronidazolo 1 0,15

• Miocamicina 9 1,34 • Clofoctolum 1 0,15

Lo stato atopico (propensione a produrre IgE specifiche nei confronti di comuni allergeni) nonsembra, a oggi, un fattore di rischio per l’allergia a farmaci, eccetto che per le reazioni avverse aimezzi di contrasto iodati, sebbene sia stato ipotizzato che l’atopia possa predisporre il soggetto adeterminate manifestazioni cliniche di allergia ai farmaci.

I fattori di rischio farmaco-correlati sono rappresentati da:• struttura del farmaco: sostanze ad alto peso molecolare costituiscono antigeni completi e sono,

quindi, in grado di indurre più facilmente una sensibilizzazione rispetto a quelle a basso pesomolecolare;

• via di somministrazione del farmaco: in particolar modo sono ritenute maggiormente sensibiliz-zanti la somministrazione topica e quella intramuscolare; naturalmente, una volta che si è instau-rato uno stato di sensibilizzazione, la successiva somministrazione della sostanza è in grado dideterminare, anche in piccole dosi e indipendentemente dalla modalità di somministrazione, lacomparsa della reazione di ipersensibilità allergica;

• frequenza, durata e dose di somministrazione: in linea generale quanto maggiori sono i dosaggie più lungo il periodo di somministrazione, tanto più grande è la probabilità di sensibilizzazione;esistono eccezioni come la penicillina, che, per periodi lunghi di somministrazione ad alti dosag-gi, può causare l’insorgenza di anemia emolitica, mentre, per brevi e intermittenti periodi di som-ministrazione a basse dosi, può determinare l’insorgenza di reazioni IgE-mediate (per es. ortica-ria, angioedema).

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TABELLA 7.3 Altri farmaci (non antimicrobici, non FANS) responsabili di 199 casi di RAF su 2287 pazientianalizzati

FarmacoPazienti

FarmacoPazienti

No. % No. %

Anestetici locali 37 18,7 Vaccini, sieri immuni, immunoglobuline (Ig)

10 5

• Mepivacaina 24 12,1 • Ig antitetano 4 2

• Lidocaina 13 6,6 • Vaccino antinfluenzale 2 1

Gastrointestinali 36 18,1 • Altri 4 2

• Ioscina-Metilbromide 12 6 Mezzi di contrasto iodati 9 4,5• Butilscopolamina 9 4,6 Neuropsichiatrici 9 4,5• Altri 15 7,5 • Ganglosidi 2 1

Cardiovascolari 21 10,6 • Altri 7 3,5

• Nifedipina 5 2,5 Anestetici generali 5 2,5• Captopril 3 1,5 • Tiopentale 3 1,5

• Altri 13 6,6 • Succinilcolina 1 0,5

Vitamine, minerali, elettroliti 21 10,6 • Atracurio 1 0,5

• B1-B6-B12 6 3,1 Diuretici 4 2• B6 4 2 • Acetazolamide 1 0,5

• A-E 2 1 • Furosemide 1 0,5

• Altri 9 4,5 • Mannitolo 1 0,5

Broncopolmonari 19 9,5 • Idroclortiazide-amiloride 1 0,5

• Bromexina 4 2 Altri 12 6• Altri 15 7,5 • Allopurinolo 5 2,5

Ormoni 16 8 • Tiocolchicoside 3 1,5

• Calcitonina 5 2,5 • Metilergometrina 3 1,5

• Etilestradiolo 3 1,5 • Iodoformio 1 0,5

• Altri 8 4

Può accadere che il paziente possa sensibilizzarsi a un farmaco (soprattutto antibiotici) in segui-to a somministrazioni occulte dello stesso oppure in seguito a somministrazione di farmaci cross-reattivi (per es. penicilline-cefalosporine).

Terapie e malattie concomitanti possono rappresentare un fattore di rischio per l’insorgenza diuna RAF per esempio:• la mononucleosi infettiva e la leucemia linfatica cronica aumentano il rischio di rash maculo-

papulare dopo l’assunzione di amoxicillina e ampicillina;• un’infezione da HIV aumenta il rischio di ipersensibilità allergica nei confronti di trimetoprim-

sulfametossazolo (Bactrim®);• il concomitante uso di b-bloccanti incrementa il rischio di reazioni avverse a FANS, penicillina e

a mezzi di contrasto iodati.

Nel caso di anestetici locali, le reazioni avverse possono essere (TAB. 7.4):• di tipo tossico: dovute a iperdosaggio, errori di somministrazione (per esempio endovenosa),

rapido o eccessivo riassorbimento o, talora, metabolizzazione lenta o alterato assorbimento delfarmaco, cui consegue iperattivazione del sistema nervoso centrale con agitazione, ansia, convul-sioni, tremori e, a più alte dosi, depressione e coma;

• di tipo psico-somatico: è coinvolto il sistema nervoso autonomo, con sindrome da iperventilazio-ne e parestesie oppure, più frequentemente, con vertigini, pallore, ipotensione, sudore freddo,bradicardia e sincope;

• idiosincrasiche: da deficienze enzimatiche, dose-indipendenti, con convulsioni, blocco respirato-rio e metemoglobinemia;

• da ipersensibilità o allergiche: con orticaria, angioedema, asma bronchiale e shock (Cap. 1);• pseudollergiche: con espressioni cliniche sovrapponibili alle reazioni allergiche ma con meccani-

smi patogenetici non immunologici e prevalentemente dose-dipendenti.

Spesso tali reazioni sono associate alla presenza di sostanze aggiunte al principio attivo del far-maco nella preparazione commerciale.

I vasocostrittori (adrenalina) sono frequentemente associati all’anestetico locale allo scopo di pro-lungare la durata dell’anestesia regionale e di rendere ischemica la zona da operare, in modo daritardare l’assorbimento dell’anestetico e aumentare la concentrazione nel sito desiderato.

87

FATTORI DI RISCHIO

TABELLA 7.4 Classificazione delle reazioni avverse da anestetici locali

Reazioni non correlate all’anestetico locale• Risposte psicomotorie:

– Iperventilazione

– Sincope vaso-vagale

• Da stimolazione simpatica:– Endogena– Da somministrazione di adrenergico

Reazioni di tipo tossico• Effetti sul sistema nervoso centrale: agitazione, ansia, convulsioni, tremori e, a più alte dosi, depressione e coma• Effetti sull’apparato cardiovascolare: tachicardia, bradicardia, collasso cardiocircolatorio

• Effetti locali: necrosi ossea-mucosa

Reazioni imprevedibili• Tipo idiosincrasico (dose-indipendenti): convulsioni, blocco respiratorio, metemoglobinemia

• Tipo allergico (dose-indipendenti): orticaria, angioedema, asma bronchiale e shock• Tipo pseudoallergico (solitamente dose-dipendenti): reazioni da iperattivazione mastocitaria e complemento

Tuttavia, una parte del vasocostrittore può essere assorbito e può indurre eventi avversi, ancheclinicamente rilevanti, essenzialmente di tipo cardiovascolare in pazienti particolarmente suscettibi-li (per es. per concomitanti patologie cardiache). Nei soggetti sani le stesse reazioni si possono veri-ficare in caso di un’esagerata risposta individuale o un elevato e rapido passaggio in circolo, comesuccede nel caso di puntura accidentale di un vaso. È stato, tuttavia, dimostrato che l’infiltrazionelocale dei 18 mcg di adrenalina, presenti in una tubo-fiala di mepivacaina da 1,8 ml con adrenalina1:100.000, aumenta la concentrazione plasmatica di questa catecolamina in entità analoga a quellaconseguente alla liberazione di catecolamine endogene, causata dal solo stress dell’anestesia localeo dal solo intervento odontoiatrico. In ogni caso, i sintomi evocati dalla somministrazione del vaso-costrittore si riassumono in tremori, ansietà, tachicardia e crisi ipertensive.

Gli additivi quali i parabeni e i solfiti sono, rispettivamente, utilizzati come batteriostatici e antios-sidanti nelle preparazioni in cui è presente adrenalina. I metabisolfiti possono causare reazioni pre-valentemente pseudoallergiche clinicamente evidenti come rinite, congiuntivite, asma, orticaria,edema della glottide, sino all’anafilassi. Va, peraltro, sottolineato come tali reazioni siano general-mente dose-dipendenti e, quindi, scatenate da assunzioni di consistenti quantità di additivi qualiquelli presenti nei cibi. La modesta concentrazione di metabisolfito presente nelle tubo-fiale deglianestetici locali (0,5-2 mg/ml) risulta, generalmente, ben tollerata.

QUADRI CLINICI

Eritema multiforme (EM)

Definizione

Vasculite leucocitoclastica con necrosi ischemica dei tessuti da reazione di ipersensibilità acutamuco-cutanea non allergica, con linfociti CD8+ e cellule con azione citotossica che inducono l’apo-ptosi dei cheratinociti.

Eziopatogenesi

L’EM si riscontra con una maggiore prevalenza nei soggetti giovani adulti, in particolare tra la secon-da e quarta decade di vita. Circa il 20% dei casi si manifesta nei bambini.

Risulta più colpito il sesso maschile rispetto a quello femminile. Esistono fattori genetici predispo-nenti, i pazienti maggiormente colpiti presentano infatti gli epitopi HLA B15, 35, A33, DR53, DQB10301 come antigeni di istocompatibilità.

L’EM è dovuto alla somministrazione di farmaci quali: antibiotici (aminopenicilline, sulfamidici,cefalosporine), barbiturici, antinfluenzali, FANS, anticonvulsivanti, inibitori delle proteasi.

L’EM è scatenato anche da altre noxae patogene:• agenti infettivi: soprattutto Herpes simplex virus, Adenovirus, Coxachievirus, Echovirus, HAV,

HBV, HCV e Mycoplasma pneumoniae;• condizioni immunologiche: pazienti con trapianto di midollo, sarcoidosi, lupus sistemico erite-

matoso, poliartrite nodosa, morbo di Bowen;• sostanze chimiche: non dimostrato il ruolo di benzoati, nitrobenzene, profumi.

L’intimo meccanismo patogenetico dell’EM prevede che intervengano fattori cellulari e umorali,con una reazione immuno-mediata T-cellulare scatenata dalla precipitazione di un agente successi-vamente espresso dal cheratinocita basale o soprabasale dell’epidermide, capace di provocare unattacco immunologico verso lo stesso cheratinocita legato all’antigene not-self.

La reazione scatenata da antigeni virali determina produzione di INF-g con apoptosi del cherati-nocita basale, mentre la reazione conseguente al contatto con la molecola farmacologicamente attivascatena produzione di TNF-a e necrosi cellulare e tissutale.

88


Anatomopatologicamente (FIG. 7.1) le lesioni sono caratterizzate da infiltrato infiammatorio liche-noide aspecifico a ridosso della membrana basale, edematoso e spongiosico, linfociti e monociti alivello dell’epitelio ed in profondità nel chorion.

Si rilevano depositi granulari di IgM, C3 e fibrina in sede perivascolare, segno evidente di com-promissione della micro- e macro-circolazione.

Clinica

Nelle forme lievi si osservano solo ulcerazioni orali; nelle forme più gravi si osservano anche ulce-razioni cutanee, delle mucose orali e genitali (FIGG. 7.2-7.4). Queste varietà rappresentano la sin-drome di Stevens-Johnson e la sindrome di Lyell che possono avere una prognosi grave e un’evo-luzione mortale.

L’EM può essere ricorrente e manifestarsi ad ogni esposizione dell’organismo all’agente scate-nante; la gravità del quadro clinico peggiora progressivamente ad ogni episodio successivo.

Le lesioni orali si presentano con:• erosioni, bolle, ulcerazioni che progrediscono e si diffondono nel cavo orale;• edema labiale con formazione di bolle e croste;• lesioni della mucosa non cheratinizzata, soprattutto nella parte anteriore del cavo orale.

Possono essere interessate anche cute (lesioni simmetriche “a bersaglio”) e mucose oculari (lacri-mazione, fotofobia), genitali (dolore, bruciore), le zone faringo-esofagee (disfagia, bruciore) e renali(insufficienza renale).

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QUADRI CLINICI

FIGURA 7.1 Aspetto istologico dell’eritema multiforme: ulcerazione e degenerazione spongiosica epiteliale asso-ciata ad abbondante infiltrato infiammatorio a ridosso della membrana basale che invade l’epitelio.

90


FIGURA 7.2 Eritema multiforme: lesioni ulcerose progressive, a insorgenza acuta, localizzate a livello della simil-cute del labbro inferiore, superiore, della mucosa specializzata del dorso linguale, della mucosa geniena bilatera-le e del palato duro e molle, post assunzione di aminopenicilline.

FIGURA 7.3 Eritema multiforme: manifestazioni generalizzate, a insorgenza acuta, a livello della mucosa genita-le (ulcera dolente del glande) e a livello cutaneo, con tipico aspetto delle lesioni a coccarda e a bersaglio, dopoassunzione di FANS.


La diagnosi anamnestica e clinica deve essere confermata da test di laboratorio e dalla biopsia dellamucosa orale con immunofluorescenza. È importante identificare l’agente scatenante.

La diagnosi differenziale deve essere posta con stomatiti virali, pemfigo, pemfigoide bolloso,malattia lineare da IgA, epidermolisi bollosa acquisita.

Terapia

La terapia causale si basa sulla completa rimozione dell’agente scatenante. Nelle forme lievi la risoluzione, in genere spontanea, risulta essere un processo lento (2-3 settima-

ne). Nelle forme più gravi, si utilizzano corticosteroidi topici o sistemici (prednisone 0,5-1mg/kg/die); in quest’ultimo caso, la dose va diminuita gradualmente dopo la remissione clinicadella patologia, nonostante persistano discordanze riguardo l’utilizzo di tali farmaci. È, inoltre,descritto in letteratura l’utilizzo di ciclosporina o ciclofosfamide 1-2 mg/kg/die. Nei casi particolar-mente resistenti, si consiglia una terapia a base di ossigeno iperbarico, granulocyte colony stimula-ting factor e plasmaferesi.

Nei casi di episodi ricorrenti di EM, devono essere identificati i fattori scatenanti e, possibilmen-te, rimossi. Se l’EM è causato da Herpes simplex si somministra aciclovir orale 1 gr/die per 5 giorni e400 mg per 4/die per intervallati cicli settimanali per una durata anche di 6 mesi per prevenire lerecidive. In alternativa, è utile la somministrazione di valaciclovir 500 mg per 2/die.

Ulcerazioni orali da farmaci

Definizione

Le ulcere da farmaci (FIG. 7.5) sono lesioni a carico del cavo orale causate dalla somministrazione dialcuni medicamenti e si manifestano, da un punto di vista clinico, con dolore all’ingestione di ali-menti e sensazione di bocca che brucia, associati a dolenzia dei linfonodi satelliti.

Rappresenta una patologia scatenata dall’assunzione di molti farmaci di uso frequente quali: anti-biotici, immunosoppressori, chemioterapici antineoplastici, antinfiammatori non steroidei(FANS), antinfiammatori e antireumatici (penicillamine), bifosfonati (acido alendronico), vasodi-latatori (nitrati) e antipertensivi (calcio antagonisti), per un meccanismo vasculitico lisergico.

91

QUADRI CLINICI

FIGURA 7.4 Eritema multiforme: coinvolgimento degli arti inferiori e superiori nel medesimo paziente.

Eziopatogenesi

La patogenesi di tali lesioni è su base non immunologica: esiste evidenza scientifica della capacità diinibitori della ciclossigenasi di tipo 1, e, recentemente, anche di tipo 2, di determinare la comparsadi ulcerazioni dolenti, solitamente non sanguinanti, successivamente all’assunzione di tali farmaciper un periodo variabile da 4 a 6 mesi. Il probabile meccanismo risiede nell’alterazione del metabo-lismo dell’acido arachidonico indotto da tali farmaci, con accumulo di leucotrieni capaci di scatena-re reazioni flogistiche simil-allergiche, atopiche e ulcerative.

L’acido acetilsalicilico si è, inoltre, dimostrato capace di alterare i messaggi molecolari delle cellu-le epiteliali. Ciò avviene tramite l’interazione con il p38 mytogen activating protein-kinasi e causando,quindi, iperattivazione della risposta proflogistica con secrezione di TNF-a, IL-1, IL-6 e IL-8, upre-gulation apoptotica e inibizione della progressione del ciclo cellulare con arresto delle fasi G0/G1 eG2/M.

Clinica

Le lesioni orali consistono in ulcerazioni aftoidi (singole o multiple) a insorgenza rapida, ricoperteda una pseudomembrana biancastra e circondate da un alone eritematoso. Può essere interessataqualsiasi sede del cavo orale e, talvolta, si possono localizzare anche a livello cutaneo e delle muco-se genitali.

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FIGURA 7.5 B) ulcere aftoidi multiple del labbro in paziente in terapia conantinfluenzali (Zerinol®).

FIGURA 7.5 A) presenza di lesioni ulcerative a livello della mucosa geniena, labiale e del palato duro e molle, ainsorgenza acuta in paziente in terapia con antiflogistici (FANS).

Il paziente avverte una spiacevole sensazione di bocca urente, dolore all’ingestione di alimenti edolenzia dei linfonodi satelliti. Le lesioni compaiono durante o dopo il trattamento farmacologico enon sono solitamente dose-correlate. Le ulcerazioni aftoidi regrediscono dopo 7-15 giorni dallasospensione del farmaco; il paziente presenta difficoltà di alimentazione e deve eseguire dieta ido-nea, priva di acidi e di irritanti.


La diagnosi è anamnestica, clinica, istologica e si completa con test allergologici specifici.Le ulcerazioni orali da farmaci devono essere differenziate dalle lesioni presenti in corso di eritemamultiforme, lichen erosivo, ulcere aftosiche, pemfigoide, pemfigo, malattia da depositi di IgA, epi-dermolisi bollosa acquisita, lupus eritematoso.

Terapia

La terapia consiste nell’utilizzo di corticosteroidi topici e full mouth disinfection. La somministra-zione dei complessi vitaminici A e B può favorire una rapida risoluzione delle ulcere. Dieta ido-nea.

Angina bullosa emorragica

Definizione

Patologia acuta caratterizzata dall’insorgenza repentina, sulla mucosa orale, di bolle sottobasali con-tenenti sangue scuro coagulato.

Eziopatogenesi

Nonostante i traumi locali ripetuti sembrino predisporre alla patologia, è l’uso continuato di corti-costeroidi topici o di aerosol-terapia e l’uso di farmaci immunosoppressori che contribuisce all’insor-genza della patologia.

Clinica

Clinicamente le lesioni orali si presentano come bolle sottobasali emorragiche singole o multiple, dicolorito marrone scuro-brunastro, localizzate sul palato molle (FIG. 7.6), sulla lingua e sulle guance(FIG. 7.7). La rottura delle bolle provoca la fuoriuscita di sangue coagulato marrone scuro e la suc-cessiva evoluzione ulcerosa. Le lesioni hanno, solitamente, una risoluzione spontanea in circa 3-8giorni.


La diagnosi risulta essere clinica, anamnestica e istologica (bolle subepiteliali). L’immunofluo-rescenza diretta negativa è utile nella diagnosi differenziale con le altre patologie vescicolo-bollose.

È, pertanto, fondamentale escludere, durante il processo diagnostico, ulteriori malattie quali ilpemfigoide, pemfigo, malattia da depositi lineari di IgA, epidermolisi bollosa, amiloidosi, discrasiedel sangue, melanomi e nevi, angiomi e angiomatosi, eritroplachie.

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QUADRI CLINICI

Terapia

La condotta terapeutica mira, in senso preventivo, a evitare traumi sulla mucosa orale e i farmacimenzionati. La patologia è, solitamente, autolimitante; risulta essere utile la full mouth disinfection e,nei casi più severi, si raccomanda l’uso di corticosteroidi sistemici per os.

Reazioni avverse a ipoclorito di sodio

Definizione

L’ipoclorito di sodio è il sale di sodio dell’acido ipocloroso. Puro risulta un sale pentaidrato partico-larmente instabile. Viene utilizzato durante la terapia endodontica in ambito odontoiatrico, in solu-zione acquosa, con concentrazioni comprese tra lo 0,5 e il 5,25%, a temperatura ambiente o scaldatosino a 50 °C. Risulta essere battericida, sporicida, fungicida e virocida.

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FIGURA 7.7 Angina bullosa del margine linguale sinistro e della mucosa geniena, a insorgenza acuta, in pazienticon traumatismo della mucosa orale e in terapia con corticosteroidi topici con puff inalatori per bronchite cro-nica.

FIGURA 7.6 Angina bullosa emorragica localizzata alivello del palato molle, a insorgenza acuta, in pazien-te in terapia con farmaci immunosoppressori.

Eziopatogenesi

L’utilizzo dell’ipoclorito di sodio durante la terapia endodontica, in qualità di irrigante canalare, èlegato alla sua capacità di determinare dissoluzione dello smear layer prodotto durante la strumen-tazione dell’elemento dentario e del tessuto pulpare vitale o necrotico ivi presente, disinfezionemicrobica del sistema canalare, lubrificazione della strumentazione e sbiancamento del dente. Il suoeffetto è chimicamente legato al rilascio immediato di ioni cloro attivi, con azione ossidativa, dato ilsuo pH basico (11-12). Il meccanismo eziopatogenetico scatenante le reazioni avverse risulta essere,nella maggioranza dei casi, di tipo tossico e non allergico, data l’evidente negatività dei pazienti agliskin prick test (SPT) specifici per l’NaOCl.

Clinica

Le manifestazioni cliniche si esplicitano con emolisi, ematomi, ecchimosi, emorragia, edema, trisma,ipo- e/o iperestesia, ulcerazioni cutanee e mucose conseguenti a necrosi dei tessuti e successive ainoculazione endocanalare di ipoclorito di sodio (FIG. 7.8). Si associa sintomatologia algica e urentesevera del paziente. Si è presentato all’attenzione della Clinica Odontoiatrica del Policlinico di Bari,ed è stato descritto in letteratura, un caso di paziente con tumefazione localizzata a livello dell’emi-volto destro, ecchimosi diffuse a livello della regione periorbitraria destra, guancia, labbro superio-re, collo e mucosa orale, associati a dolore acuto, sviluppatisi rapidamente conseguentemente alavaggio radicolare con ipoclorito di sodio, finito oltre apice.

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QUADRI CLINICI

FIGURA 7.8 Reazione avversa a ipoclorito di sodio, aesordio acuto, conseguentemente all’utilizzo del sud-detto quale irrigante canalare durante terapia endo-dontica dell’11. Presenza di lesioni extraorali con ema-toma diffuso della regione perilabiale, mandibolare eperiorbitaria e intraorali eritematose, emorragiche enecrotiche, a livello della mucosa labiale superiore egeniena. (Cortesia dr. Vito Crincoli.)


La diagnosi risulta essere clinica, basata sulla correlazione causa-effetto tra la patologia e la noxapatogena scatenante. La diagnosi differenziale si pone con le reazioni allergiche all’ipoclorito disodio, escluse tramite test cutanei specifici.

Terapia

La prevenzione di tali reazioni, che risulta fondamentale, avviene tramite un’inoculazione a pressio-ne moderata dell’irrigante e aspirazione dello stesso a termine del lavaggio. Nel caso di episodiacuti, le reazioni avverse devono essere trattate con abbondanti lavaggi a mezzo di soluzione fisio-logica (con lo scopo di diluire e allontanare la noxa scatenante), adeguata analgesia (che può arriva-re all’utilizzo di anestetico locale per il blocco della conduzione nervosa), terapia antibiotica profilat-tica (per prevenire le sovrainfezioni associate al danno), terapia corticosteroidea e antistaminica(prednisone 25 mg/die e cetirizina dicloridrato 10 mg/die) in casi selezionati.

La rimozione completa dell’agente scatenante e la sua sostituzione, durante le pratiche endodonti-che, con perossido di idrogeno, clorexidina gluconato o acqua ossigenata attivata chimicamente sonorisolutive nel caso di pazienti con documentata reazione avversa pregressa all’ipoclorito di sodio.


La diagnosi delle RAF è anamnestica, clinica e istologica. La diagnosi differenziale delle reazioniavverse a farmaci si pone con le manifestazioni a eziopatogenesi allergica, identificate dagli specifi-ci test allergologici in vivo e in vitro (Cap. 1).

TERAPIA

La terapia delle reazioni avverse a farmaci risulta strettamente dipendente dall’eziopatogenesi corre-lata. Si basa sulla totale astinenza dal farmaco scatenante e la sostituzione dello stesso con farmacialternativi.

Letture consigliate

Al-Johani KA, Fedele S, Porter SR. Erythema multiforme and related disorders. Oral Surg Oral MedOral Pathol Oral Radiol Endod. 2007;103:642-54.

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LETTURE CONSIGLIATE

REAZIONI AVVERSE

A PRESIDI DA CONTATTO8

DERMATITE IRRITATIVA DA CONTATTO

Definizione

La dermatite irritativa da contatto (FIG. 8.1) è una reazione infiammatoria cutanea non immunologi-ca ad agenti esterni che agiscono producendo un danno cellulare diretto. Danno che rimane circo-scritto alla zona cutanea dove è avvenuto il contatto.

Eziopatogenesi

Interessa prevalentemente gli odontoiatri, gli odontotecnici e gli assistenti di poltrona ed è dovuta,soprattutto, al frequente lavaggio delle mani durante la giornata, specialmente quando vengonoimpiegati detergenti e saponi ad elevata attività irritante.

Altri agenti chimici presenti in ambiente lavorativo rappresentano ulteriori importanti cause. Ipiù rappresentativi sono i disinfettanti: glutaraldeide, clorexidina gluconata, benzalconio cloruro,alcol e perossido di idrogeno.

Anche i guanti di gomma e di vinile possono essere causa di irritazione da contatto. Il meccanismo patogenetico non è riferibile a meccanismi allergici.

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FIGURA 8.1 Dermatite irritativa da contatto (DIC) di tipo professionale da detergenti cutanei. Cute eritematosa,secca e desquamante. Presenza di sintomatologia algica-urente.

Clinica

Le sedi colpite sono le mani e, talvolta, gli avambracci. La cute interessata si presenta secca, prurigi-nosa e possono essere presenti fissurazioni di varia entità. Nelle fasi acute prevale l’eritema, la vesci-colazione e l’essudazione.


La diagnosi è anamnestica e clinica. La diagnosi differenziale si pone con quadri simili a eziologiaallergica.

Terapia

La prevenzione è di primaria importanza per le dermatiti da contatto professionali di tipo irritan-te e prevede, laddove possibile, l’identificazione e l’eliminazione degli irritanti presenti in ambien-te di lavoro o la sostituzione con sostanze meno irritanti. È, inoltre, previsto l’uso di guanti protet-tivi a scarso potere irritante. Si preferiscono disinfettanti con minore capacità irritante come i com-posti dell’ammonio e iodo-povidone, l’ipoclorito di sodio e la clorexidina a basse concentrazioni(non superiori all’1%). La prevenzione primaria e secondaria hanno come scopo, essenzialmente,il mantenimento dell’integrità del film idrolipidico acido di superficie e dello strato corneo dellacute. Si consiglia l’utilizzo di detergenti cutanei a scarso potere aggressivo e quanto più possibilelenitivi (liquidi a base di alchileteresolfati o esteri sulfosuccinati), oppure l’ordinario sapone dabucato (o di Marsiglia). Preparati emollienti, inoltre, dovrebbero essere impiegati giornalmente alfine di ridurre la secchezza cutanea. Anche se circa l’utilità delle creme barriera, “guanti invisibi-li”, vi sono pareri discordanti, la maggior parte degli Autori è sostanzialmente favorevole al lorouso regolare.

La terapia prevede impacchi freddi di soluzioni debolmente antisettiche e topici corticosteroideinelle fasi acute. Nelle forme secche sono utili le creme o gli unguenti emollienti. Nelle forme iper-cheratosiche si impiegano cheratolitici a base di vaselina e acido salicilico al 3-10%.

STOMATITE IRRITATIVA DA CONTATTO

Definizione

La stomatite irritativa da contatto rappresenta una particolare e fastidiosa localizzazione del proces-so flogistico nel cavo orale, da attribuire al contatto irritante con alcuni materiali. La mucosa orale èpiù resistente agli irritanti primari rispetto alla cute, tuttavia, si possono osservare quadri clinici dif-ferenti a seconda soprattutto del tipo di sostanze responsabili della stomatite da contatto.

Eziopatogenesi

La stomatite irritativa da contatto può essere legata all’azione di stimoli chimici (nitrato d’argento,fenolo). Arsenico e pasta iodoformica (FIGG. 8.2, 8.3), nel passato utilizzati durante la terapia endo-dontica quali agenti necrotizzanti, si sono dimostrati capaci di causare stomatiti irritative da contat-to, scatenate anche da presidi di disinfezione del cavo orale utilizzati per via topica (clorexidina gel)o contenuti in dentifrici e colluttori [colluttori iodati e contenenti clorexidina (FIGG. 8.4, 8.5)] e dalperossido di carbamide (FIG. 8.6). Quest’ultimo viene utilizzato nello sbiancamento dei denti vitali,attivando e sostenendo i processi di ossidoriduzione che degradano i pigmenti presenti nello smal-to interprismatico. Possono essere causa di stomatiti irritative da contatto anche i prodotti di cosme-

100

CAPITOLO 8 REAZIONI AVVERSE A PRESIDI DA CONTATTO

si [cera microcristallina contenuta negli stick-lip idratanti (FIG. 8.7)] e detergenti usati per le prote-si dentarie che, pertanto, vanno deterse con cura prima di essere utilizzate.

Clinica

La sintomatologia soggettiva consiste in sensazione di bruciore, intorpidimento, dolore e disgeusia.Le forme clinico-morfologiche più comuni sono le seguenti: la stomatite eritemato-edematosa in cuila sintomatologia obiettiva è caratterizzata da eritema della mucosa, solitamente di lieve entità, cono senza edema. La mucosa si presenta liscia e lucida e le papille della lingua possono scomparire.Con una netta linea di demarcazione tra parte sana e malata si evidenzia il fenomeno irritativo: è cir-coscritto e chiaramente indica che solo quella parte di mucosa lesa è entrata in contatto con la sostan-

101

STOMATITE IRRITATIVA DA CONTATTO

FIGURA 8.2 Stomatite irritativa da contatto ulcero-necrotizzante. Osteonecrosi da utilizzo di pasta arseni-cale come devitalizzante endodontico.

FIGURA 8.3 Stomatite irritativa da contatto grave,ulcero-necrotizzante, successiva all’utilizzo della pastaiodoformica, quale agente necrotizzante, durante laterapia endodontica. Si evidenzia estesa necrosi dellamucosa vestibolo-labiale superiore, associata a gravesintomatologia algica.

za irritante. La stomatite eritemato-vescicolo-bollosa, dovuta all’azione di sostanze irritanti forti ecaratterizzata dalla presenza di vescicole o bolle ma, più spesso, da abrasioni conseguenti alla rottu-ra delle stesse. La stomatite ulcerativo-necrotica, provocata da irritanti primari forti che agiscono adalta concentrazione o per un lungo periodo di tempo in cui si osservano lesioni di tipo ulcerativo earee di necrosi anche estese (FIG. 8.3).


La diagnosi è anamnestica e clinica. La diagnosi differenziale si pone con quadri simili a eziologiaallergica.

102

CAPITOLO 8 REAZIONI AVVERSE A PRESIDI DA CONTATTO

FIGURA 8.5 Stomatite irritativa da contatto in fasecronica, successiva all’utilizzo di colluttori a base diclorexidina.

FIGURA 8.4 Stomatite irritativa da contatto successivaall’utilizzo di colluttori iodati per il completamentodell’igiene orale. Necrosi della mucosa gengivale ade-rente, del vestibolo e della mucosa labiale superiore.

Terapia

L’allontanamento o la riduzione delle sostanze irritanti rappresenta, laddove possibile, una efficacemisura preventiva. La terapia prevede esecuzione di full mouth disinfection (FMD, Cap. 2) indipen-dentemente dalla noxa irritante, al fine di prevenire il peggioramento delle condizioni cliniche delpaziente come conseguenza di sovrainfezione microbica e mantenere l’omeostasi del cavo orale; siconsiglia l’utilizzo di corticosteroidi topici e antimicotici, nelle fasi acute della patologia, e di agentiidratanti, nelle forme desquamative.

Letture consigliate

Angelini G, Vena GA. Dermatologia professionale ed ambientale. Vol. 1, 2, 3 ISED, Brescia, 1997, 1999.Lachapelle JM, Frimat P, Tennstedtd, et al. Dermatologie professionelle et de l’environment. Masson, Paris

1992.

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LETTURE CONSIGLIATE

FIGURA 8.6 Stomatite irritativa da contatto ulcero-necrotizzante di media entità, insorta in seguito all’applica-zione topica di gel, rispettivamente, a base di clorexidina e perossido di carbamide. Necrosi della mucosa gengi-vale libera e aderente.

FIGURA 8.7 Stomatite irritativa da contatto lieve, echeilite in fase cronica, localizzata a livello della com-missura buccale e del vermilion, in seguito all’utilizzodi lip-sticks idratanti.

FIGURA 8.8 Glossite irritativa da contatto ulcerativasuperficiale secondaria all’applicazione sulla lingua dicompresse per la disinfezione del cavo orofaringeo(Dequadin).

PROTOCOLLO DI GESTIONE

DELLE REAZIONI AVVERSE9

• Anamnesi dettagliata del paziente (familiare, fisiologica, patologica remota e prossima).• Esame clinico obiettivo.• Diagnosi differenziale. Test di laboratorio, test allergologici, valutazione assetto genico (deficit

enzimatici ereditari), esame bioptico (specialmente per alcuni quadri morbosi quali EM, ulcera-zioni orali da farmaci, lesioni bollose e lesioni lichenoidi croniche refrattarie alle terapie).

• Esclusione di patologia allergica e/o patologia extraimmunologica (vedi glossario).• Diagnosi di reazione avversa e identificazione della noxa patogena.• Rimozione della noxa patogena. • Terapia medica specifica dell’evento patologico.

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GLOSSARIO

Agente sensibilizzante: molecola capace di indurre una sensibilizzazione.

Allergene o Agente allergizzante: sostanza estranea al nostro organismo in grado di indurre, nelpaziente sensibilizzato ad essa, una reazione allergica specifica, IgE-mediata, responsabile dei sinto-mi clinici.

Anafilassi o Reazione anafilattica: manifestazione clinica IgE-mediata molto grave, in cui è in peri-colo la vita.

Antigene: sostanza estranea al nostro organismo in grado di indurre, nel paziente sensibilizzato adessa, una reazione allergica specifica, anche non IgE-mediata, responsabile dei sintomi clinici.

Aptene: antigene incompleto, generalmente farmaci a basso peso molecolare o loro metaboliti, cheper poter indurre una reazione allergica specifica deve coniugarsi a un “carrier” (proteina o mem-brana cellulare). Una volta avvenuta la sensibilizzazione, l’aptene da solo è in grado di scatenare lareazione.

Atopia: predisposizione genetica a produrre una maggior quantità di IgE verso sostanze estranee,normalmente innocue, con tendenza a sviluppare manifestazioni cliniche allergiche, quali asma erinite.

Capacità allergenica: capacità della molecola di scatenare una reazione allergica.

Desensibilizzazione: perdita della capacità di un agente esterno di determinare una modificazionedel sistema immunitario, con conseguente reazione dello stesso.

Effetti collaterali: effetti indesiderati di un qualsiasi farmaco, legati alle proprietà farmacologichedel farmaco stesso (per es. sonnolenza da antistaminici, gastrite da FANS).

Effetti secondari: effetti indiretti correlati all’azione principale di un farmaco (per es. alterazionedella flora intestinale in corso di terapia antibiotica).

Epitopo o Determinante antigenico: struttura molecolare che interagisce direttamente con la singo-la molecola anticorpale.

Interazioni farmacologiche: la somministrazione contemporanea di due o più farmaci può aumen-tare o ridurre la concentrazione ematica dei farmaci stessi, potenziandone o riducendone gli effettifarmacologici.

Reagine: anticorpi IgE in grado di legarsi ai recettori presenti sulla superficie cellulare.

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Reazione allergica, immunologica, da ipersensibilità allergica o allergia: risposta anomala dell’or-ganismo umano verso sostanze estranee ad esso; normalmente innocue, queste sostanze sono ingrado di scatenare, nei pazienti divenuti sensibili ad esse, una reazione allergica specifica. Può mani-festarsi con diversi meccanismi (Gell e Coombs):• reazione IgE-mediata o di tipo I: dovuta alla produzione di anticorpi IgE i quali si legano su

appositi recettori presenti sulla membrana cellulare di mastociti o basofili. Il legame dell’allerge-ne con le IgE specifiche legate a queste cellule determina la loro degranulazione e il rilascio dimediatori responsabili del quadro clinico;

• reazione citolitica o citotossica o di tipo II: dovuta ad altri anticorpi, come IgG o IgM, in gradodi attivare il complemento. Questi si legano ad apteni presenti sulla superficie cellulare, causan-do citolisi da complemento;

• reazione da immunocomplessi o di tipo III: gli immunocomplessi sono formati da anticorpi,generalmente IgG e antigeni, che si depositano a livello della parete dei piccoli vasi, attivando ilcomplemento responsabile dei danni tissutali;

• reazione cellulo-mediata o ritardata o di tipo IV: l’antigene penetrato attraverso l’epidermideviene inglobato dalle cellule di Langherans, processato e presentato ai Linfociti CD4+ i quali, unavolta attivati, liberano sostanze responsabili dei sintomi.

Reazione avversa: qualsiasi reazione indesiderata scatenata da una sostanza esterna introdotta attra-verso l’alimentazione o attraverso l’assunzione di farmaci.

Reazione avversa agli alimenti: qualsiasi reazione indesiderata scatenata dall’ingestione di uno opiù alimenti. Possono essere di natura allergica, pseudoallergica, tossica o da intolleranza.

Reazione avversa ai farmaci: manifestazione clinica di una reazione non voluta, legata all’assunzio-ne di un farmaco a scopo terapeutico, profilattico e\o diagnostico. Non è dovuta alle proprietà delfarmaco stesso, né a situazioni patologiche e\o fisiologiche, né a interferenze con altri farmaci. Lecause sono molteplici: sovradosaggio, effetti collaterali e secondari, interazioni farmacologiche, rea-zioni da intolleranza, idiosincrasia, cause pseudoallergiche e allergiche. Il testo mirerà ad approfon-dire prevalentemente queste ultime.

Reazione crociata o cross-reazione o sensibilità crociata: reazione da parte del sistema immunita-rio dell’organismo, sensibilizzatosi in seguito al contatto con un determinato antigene, verso unsecondo antigene diverso dal primo ma con struttura chimica correlata.

Reazione da contatto: reazione cutanea o mucosa dovuta al contatto con agenti esterni causanti unalesione. Solitamente è circoscritta alla zona in cui è avvenuto il contatto:• reazione irritativa o irritante o da irritazione: reazione infiammatoria, a patogenesi non immu-

nologica, dovuta ad agenti che esplicano un danno cellulare diretto;• reazione allergica: reazione dovuta al contatto con agenti esterni (apteni) nei confronti dei quali

si realizza una risposta immunitaria.

Reazione extraimmunologica o non immunologica: reazione associata a patogenesi non riconduci-bile ai 4 meccanismi di Gell e Coombs:• reazione da idiosincrasia: alterata risposta a un farmaco somministrato, dovuta a deficit enzima-

tici su base genetica (per es. anemia emolitica con antimalarici da deficit di G6PDH);• reazione da intolleranza: possiamo distinguerne due tipi:

– intolleranza da farmaci: è la conseguenza di un abbassamento della soglia alla normale azio-ne farmacologia del prodotto, con effetto quantitativamente aumentato ma qualitativamentenormale. Si manifesta come un aumento in efficacia del farmaco (per es. il cinconismo a bassedosi di chinino);

– intolleranza da alimenti: è una reazione dovuta a un difetto enzimatico, congenito o acquisi-to (come nel caso dell’intolleranza al lattosio), o a ipersensibilità non allergica;

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GLOSSARIO

• reazione pseudo-allergica o da ipersensibilità non allergica: reazione clinicamente del tuttosimile a quella allergica ma su base non immunologica (attività istamino-liberatrice sui mastociti,attivazione del complemento, sbilanciamento del sistema ciclossigenasi\lipossigenasi).

Reazione tossica: reazione da sovradosaggio, se riferita a farmaci, o da avvelenamento, se riferita aalimenti, dovuta alla presenza naturale di sostanze tossiche negli alimenti (ne è un esempio la rea-zione tossica, e a volte mortale, dovuta all’ingestione di funghi non commestibili). Può essere, inol-tre, prodotta da batteri o funghi che hanno contaminato gli alimenti stessi.

Sensibilizzazione: interazione tra sistema immunitario dell’organismo e antigene esterno capace dimodificare il sistema immune e di determinare, o non determinare, una manifestazione clinicamen-te evidente della stessa.

Sovradosaggio: reazione avversa a un farmaco. È correlato alla dose del farmaco stesso, che risultaessere maggiore rispetto a quella prevista per aumentato dosaggio o per accumulo dovuto a patolo-gie a carico degli organi (fegato e reni) deputati alla metabolizzazione o escrezione. Reazione a cari-co di organi più suscettibili come cuore e SNC.

Tolleranza immunologica: capacità di peculiari molecole di non indurre una risposta immunitaria.Si tratta di una situazione instaurata dall’organismo verso i propri antigeni (che assumono denomi-nazione “self”) e verso antigeni estranei, i quali interagiscono con l’organismo stesso durante il pro-cesso di maturazione del sistema immune.

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GLOSSARIO

INDICE ANALITICO

Alimenti, patologie allergiche da, 45Anafilassi, trattamento iniziale dell’, 65Analgesici responsabili di RAF, 84Anestetici– generali, reazioni allergiche (RALL) agli, 2– locali, reazioni allergiche (RALL) ad, 2Angioedema ereditario (AAE), 60– clinica, 61– definizione, 60– diagnosi, 61–– differenziale, 61– eziopatogenesi, 60– terapia, 62Anisakis, patologia orodigestiva allergica da,

47– clinica, 47– definizione, 47– diagnosi, 49–– differenziale, 49– eziopatogenesi, 47– terapia, 49Anisakis physeteris, 47Anisakis simplex, 47Antibiotici– reazioni allergiche (RALL) ad, 2– responsabili di RAF, 85Antinfiammatori, reazioni allergiche

(RALL) ad, 2Asma acuto, trattamento dell’, 67

Bourning Mouth Syndrome (BMS), vediSindome della bocca bruciante, 58

Candida albicans, 23

Dermatite irritativa da contatto, 99– clinica, 100– definizione, 99– diagnosi, 100–– differenziale, 100

– eziopatogenesi, 99– terapia, 100

Farmaci, reazioni avverse a (RAF), 82-96– anestetici locali, 87–– classificazione delle reazioni avverse da, 87– antinfiammatori non steroidei, 84– definizione, 83– diagnosi, 96–– differenziale, 96– eziopatogenesi, 83– fattori di rischio, 84– quadri clinici, 88–– angina bullosa emorragica, 93––– clinica, 93––– definizione, 93––– diagnosi, 93–––– differenziale, 93––– eziopatogenesi, 93––– terapia, 94–– eritema multiforme (EM), 88––– clinica, 89––– definizione, 88––– diagnosi, 91–––– differenziale, 91––– eziopatogenesi, 88––– terapia, 91–– reazioni avverse a ipoclorito di sodio, 94––– clinica, 95––– definizione, 94––– diagnosi, 96–––– differenziale, 96––– eziopatogenesi, 95––– terapia, 96–– ulcerazioni orali da farmaci, 91––– clinica, 92––– definizione, 91––– diagnosi, 93–––– differenziale, 93––– eziopatogenesi, 92

111

––– terapia, 93– terapia, 96– vasocostrittori, 87

Gell e Coombs, classificazione di, 3Glossite eritematosa migrante, 55– clinica, 56– definizione, 55– diagnosi, 57–– differenziale, 57– eziopatogenesi, 55– terapia, 57

Lattice della gomma, reazioni al, 32-42– clinica, 34– definizione, 33– diagnosi, 35–– test in vitro, 37–– test in vivo, 35––– patch test, 36––– skin prick test, 35––– test di provocazione, 36– epidemiologia, 33– fattori di rischio, 34– gestione del paziente allergico al, 37–– procedure––– in ambulatorio di odontostomatologia,

38––– in sala operatoria, 41–––– allestimento della sala operatoria, 41–––– preparazione del paziente, 41–––– programmazione dell’intervento, 42– gruppi a rischio di sensibilizzazione, 33– patogenesi, 34– prevenzione, 37– terapia, 42Lesioni lichenoidi da materiali dentari, 50– clinica, 53– definizione, 50– diagnosi, 53–– differenziale, 53– eziopatogenesi, 51– terapia, 53

Mezzi di contrasto, reazioni allergiche (RALL)ai, 2

Odontostomatologia, trattamento delle emergenze allergologiche in, 64-68

Orticaria acuta, trattamento dell’, 68

Presidi da contatto, reazioni avverse a,98-103

Protocolli– da adottare in caso di RALL, 78-79– di diagnosi e di gestione del paziente

allergico, 70-77–– gestione del rischio, 76––– pazienti a basso indice di rischio, 76––– pazienti a medio indice di rischio, 76––– pazienti ad alto indice di rischio, 76– di premedicazione, 77Pseudoterranova, 47

RALL immediate, 4– angioedema, 4– asma, 5– orticaria, 4– shock anafilattico, 5RALL tardive, 6– principali reazioni da ipersensibilità allergica

a farmaci, 6RALL, farmaci responsabili di, 6– anestetici generali, 10–– benzodiazepine, 10–– curarici, 10–– ipnotici, 10–– miorilassanti, 10–– oppiacei, 10–– succedanei colloidali del plasma, 10– anestetici locali, 8– antibiotici, 6–– b-lattamici, 6–– chinolonici, 7–– macrolidi, 7–– sulfonamidi, 7– antinfiammatori non steroidei, 8– diagnosi, 11–– anamnesi, 11–– esame obiettivo, 12–– prove allergiche cutanee, 12––– pomfo di prova, 13–– test di provocazione, 14–– test in vitro, 16– diagnosi differenziale, 16– mezzi di contrasto, 9– terapia, 16RALL: quadri clinici particolari, 44-62Reazioni allergiche (RALL), 2-16– definizione, 3– eziopatogenesi, 3–– classificazione di Gell e Coombs, 3– quadri clinici piu comuni, 4Reazioni allergiche (RALL) da contatto, 18-30– classificazione e patogenesi, 19–– dermatite allergica da contatto, 19

112

INDICE ANALITICO

–– stomatite allergica da contatto, 19– clinica, 26–– dermatite allergica da contatto, 26–– stomatite allergica da contatto, 27– definizione, 19– diagnosi, 27–– differenziale, 27– epidemiologia, 19– eziologia, 19–– anestetici locali, 26–– antimicrobici, 24-25–– aromatizzanti, 24–– colluttori, 26–– dentifrici, 26–– gomme, 23-24–– leghe metalliche, 20, 21-22–– metalli, 20, 21–– resine, 22-23– prevenzione, 29– terapia, 29–– procedure––– farmacologiche, 30––– strumentali, 29, 30Reazioni avverse, protocollo delle,

104-105

Sindrome della bocca bruciante, 58– clinica, 58– definizione, 58– diagnosi, 59–– differenziale, 59– eziopatogenesi, 58– terapia, 60Sindrome orale allergica (SOA), 45– clinica, 46– definizione, 45– diagnosi, 46–– differenziale, 46– eziopatogenesi, 45– terapia, 47Stomatite irritativa da contatto, 100– clinica, 101– definizione, 100– diagnosi, 102–– differenziale, 102– eziopatogenesi, 100– terapia, 103

Test allergologici– in vitro, 73– in vivo, 71-73

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INDICE ANALITICO

Questa pubblicazione è stata resa possibile grazie a un contributo educazionale di Errekappa Euroterapici SpA

Finito di stamparenel mese di Aprile 2009

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P01 Cap00Romane-4a bozza · Orticaria/angioedema 4 Shock anafilattico 5 Asma 5 ... 5 Trattamento...

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