Anestesia in Chirurgia Vascolare · PDF fileENDOPROTESI 6 S. di LERICHE 2 BY-PASS 37 AAA 13 A....

Antonella Buccarella Benevento Nov.2003

Anestesia in Chirurgia VascolareUn anno di esperienza


Visita Anestesiologica

Il primo obiettivo della valutazione preoperatoria è quello di determinare il “rischio individuale”


Rischio individuale

Probabilità che da una data azione derivi un danno o una perdita di funzione d’organo.

Azione: chirurgia vascolare

Rischio di lesione: morbilità operatoria

Danno: mortalità operatoria


La frequenza di complicanze nei pazienti sottoposti a chirurgia

vascolare, è 2 - 3 volte maggiore di quella prevista in pazienti sottoposti ad altre procedure

chirurgiche

R.D.Miller


Malattie concomitanti

• Ipertensione

• Cardiopatia

Angina

Pregresso IMA

Insufficienza Cardiaca Congestizia

• Diabete mellito

• BPCO

• Insufficienza Renale

40-60%

50-70%

10-20%

40-60%

5-15%

8-12%

25-50%

5-25%


Scopo della valutazione e del trattamento preoperatorio, è

l’identificazione, la quantificazione e la modifica dei rischi connessi all’esistenza di

malattie concomitanti e di disfunzioni organiche


Il tentativo di intervenire su pazienti non opportunamente

valutati e preparati all’intervento, è giustificabile solo in condizioni di

emergenza vascolare tali da implicare pericolo per la vita del

paziente stesso


Rischio anestesiologico

Il paziente “vascolare” è un paziente con

patologia sistemica

ASA > II


Visita Anestesiologica

Per i motivi su esposti è consigliabile effettuare la visita non meno di 5 – 7 giorni prima dell’intervento chirurgico


Visita anestesiologicaEsami pre-operatori

Routine:Azotemia, Creatininemia, Glicemia, Elettrolitemia (Na, K,Ca),

CPK, LDH, GPT, GOT, PT, PTT, Fibrinogeno, Emocromo, Proteine Totali, QSPE, Bilirubinemia Totale, Pseudocolinesterasi, Numero di Dibucaina, Markers Epatite (con eventuale test di conferma HCV), Gruppo sanguigno; Rx torace; ECG.

Mini routine: Azotemia, Cretininemia, Glicemia, Elettrolitemia (Na, K), CPK, GPT, GOT, PT, PTT, Fibrinogeno, Emocromo, Proteine

Totali, Pseudocolinesterasi, Numero di Dibucaina; ECG.

Esami particolari: ECOcardiogramma, ECOstress, TC cranio, Es.spirometrico, Visita ORL, Altro.


Consenso informato

Per le procedure chirurgiche, anestesiologiche, e per la somministrazione di sangue ed emoderivati


CAROTIDI 94

ENDOPROTESI 6

S. di LERICHE 2

BY-PASS 37

AAA 13

A. MINORI 3


SAFENECTOMIE E VARICECTOMIE

93

AMPUTAZIONI 28

SIMPATICECTOMIE LOMBARI

8

VARICOCELI 2

TEA FEMORALE COMUNE SX

1

FAV 11


Interventi più frequenti

• Varicectomia e Safenectomia: attenz. estroprogestinici

• By-pass periferici: 3 PFC e 3 Emazie• Endoarteriectomia Carotidea: monitoraggio

neurologico• AAA, AAT e By-pass Aorta: Linea calda; 6 PFC e

6 Emazie + recupero• Endoprotesi: recupero in stand by; se toracica usa

esmololo


Quale Anestesia?

• Varicectomia e Safenectomia: ASA

• Endoarteriectomia Carotidea: Blocco Plesso cervicale Superficiale e Profondo

• By-pass periferici: Peridurale continua

• AAA, ATA e By-pass aortici: Blended

• Endoprotesi: Peridurale continua


Anestesia Plessica

Il vantaggio dell’anestesia plessica è legato alla semplicità della procedura anestesiologica e al monitoraggio neurologico estremamente ridotto rispetto a quello necessario in anestesia generale (potenziali evocati, EEG).


Anestesia Plessica

• TECNICA DI BLOCCO ANESTETICO:• Blocco del plesso cervicaleprofondo (innerva la

muscolatura del collo da C2 a C4), con la tecnicadelle tre punture a livello di C2, C3, C4 conmepivacaina 2% (1.5 mg/Kg per punto) oropivacaina 1% (1.5 mg/kg).

• Blocco del plesso cervicalesuperficiale, costituitoda fibre nervose sensitive, in sede sottofascialedietro il m. sternocleidomastoideo e infiltrazionein sede di incisione con Mepivacaina 1%.


CHASSAIGNAC


Vantaggi della Tecnica

• E’ di semplice esecuzione;• Garantisce una minore tossicità farmacologica generale;• Non interferisce sull’apparato respiratorio come richiesto

dall’anestesia generale;• Garantisce la totale vigilanza e collaborazione del paziente

con implicazioni positive sul monitoraggio neurologico durante il periodo intra e post-operatorio;

• Riduce la percentuale di shunt intraoperatori;• Abbrevia la durata dell'intervento;• La "stress response" del paziente è inferiore rispetto a

quella misurata in corso di anestesia generale;


• Sembra garantire una maggiore stabilità cardiocircolatoria senza brusche variazioni del lavoro cardiaco e del consumo di ossigeno ;

• E’ tassata da una bassa percentuale di complicanze peri-operatorie;

• Consente una migliore analgesia post-operatoria, riducendo così fenomeni riflessi quali la tachicardia e l’ipertensione ;

• Gode di un buon indice di gradimento da parte dei pazienti ;• Richiede una minore ospedalizzazione del paziente,

soprattutto nei Reparti Intensivi ;• Richiede un utilizzo minore di risorse e pertanto è più

economica;• E’ da utilizzare solamente dopo un parere decisionale tra

paziente, anestesista e chirurgo.


MONITORAGGIO:- Elettrocardiogramma a due derivazioni (DII-V5)

- PA cruenta- Pulsossimetria

- Valutazione clinica dello stato di coscienza, della mimica facciale e della forza dell’arto

superiore controlaterale alla sede di intervento.- Elettroencefalografia- Ossimetria transcranica


POSSIBILI EFFETTI COLLATERALI E COMPLICANZE:Complicanze del Blocco del Plesso Cervicale:

* sovradosaggio: - confusione mentale- obnubilamento del sensorio- - agitazione psico-motoria

*iniezione intravascolare: - arteria carotide (tremori, segni di eccitazione corticale, convulsioni)- arteria vertebrale (arresto respiratorio, arresto cardiocircolatorio)

*iniezione subaracnoidea: perdita di coscienza, bradicardia, ipotensione, arresto respiratorio, arresto cardiocircolatorio

*volumi troppo elevati di anestetico: - C2 blocco del nervo pneumogastricoblocco del ganglio cervicale superioreblocco del nervo glossofaringeo: disfagiablocco del nervo ipoglosso: disfagia

- C3-C4 blocco del nervo frenico: dispneablocco del n. laringeo ricorrente: disfonia

- Perdita di coscienza al clampaggio carotideo (necessario posizionamento dello shunt di Javid)- Deficit neurologici per embolie, ostruzione o dissecazione della carotide.- Disturbi emodinamici alla manipolazione del glomo carotideo.- Disturbi ischemici cardiaci (nei pazienti cardiopatici) - Nel periodo post-operatorio, insufficienza respiratoria da compressione di ematoma in sede chirurgica o da edema dei tessuti molli del collo conseguente alla manipolazione chirurgica.


Peridurale continua

La Peridurale continua da sola o in associazione all’anestesia generale offre il vantaggio di una riduzione dei dosaggi di farmaci anestetici, il controllo ottimale del dolore post-operatorio e una diminuzione dei tempi di degenza.


Seduta Operatoria

• Orario di inizio

8:15

• Tempi di preparazione del paziente

da 30 min. a 90 min.

• Carichi di lavoro

es. accesso venoso centrale = 30 min.

• Durata seduta operatoria ?


Carrello Anestesia

• Interventi venosi

Atropina

• Interventi arteriosi

Atropina, Efedrina, Midazolam, Vasodilatatore, Stupefacenti, Eparina, Solfato di Protamina


Carrello Anestesia

• Varici: Bupivacaina iperbarica

• Carotidi: Vasodilatatori, Mepivacaina, Ropivacaina

• AAA, ATA ed Endoprotesi:

Propofol, Cisatracurio, Succinilcolina, Ropivacaina, Remifentanyl, Lidocaina, Esmololo


Monitoraggio

• ECG (non deve ridursi ad un semplice monitoraggio della F.C.)

2 derivazioni: I (parete laterale)

II, III o aVF (parete inferiore)

• Saturimetria: l’arto deve essere caldo

• ETCO2

• Mon. Neurologico

• P.A. cruenta per gli interventi arteriosi

• PVC


Monitoraggio

• ECOdoppler Transesofageo• ECOcardio transesofageo• Ossimetria Transcranica


Tempi di Degenza

• Varici: Day Hospital

• Carotidi: 48 ore

• By-pass perif.: II giornata

• AAA: 4-5 gg

• Endoprotesi: 3-4 gg


Se conosci l’emergenza

l’emergenza cessa di esistere !


Fissurazione o Rottura di AA

La rianimazione del paziente in shock ipovolemico e l’intervento chirurgico diventano improcrastinabili, per cui tali eventi richiedono il coordinamento degli sforzi dell’Anestesista e del Chirurgo Vascolare.


Fissurazione e Rottura di AA

I pazienti con tale patologia devono essere rianimati in Sala Operatoria alla presenza del Chirurgo.

La mortalità è direttamente proporzionale al tempo necessario al controllo chirurgico del moncone aortico prossimale


Emergenza

• Catetere venoso di grosso calibro (periferica + CVC)

• Ematocrito, Gruppo Sanguigno e prove crociate per 10-12 unità di Emazie concentrate e 10- 12 Unità di PFC

• Ev. 5 sacche di emazie gruppo specifico o O Neg.

• Cristalloidi in dosi suff. Per P.A.S. 80-100 mm Hg


Emergenza

• Ossigeno 100%

• Campo operatorio

• Narcosi: NO MIORISOLUZIONE

• Monitoraggio:

CVC pref. in Succlavia

P.A. cruenta (arteria radiale)


Conclusioni

• Valutazione corretta ed approfondita del paziente che affronta un intervento di chirurgia specialistica e ad alto rischio

• Manualità con le specifiche tecniche loco-regionali

• Monitoraggio completo ed accurato

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